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Med Clin (Barc). 2009;132(18):712718

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Revision

El fenomeno de Raynaud
Carles Tolosa Vilella a,, Carmen Pilar Simeon Aznar b y Lourdes Gabarro Julia` a
a
b

noma de Barcelona, Barcelona, Espan

a
Servicio de Medicina Interna, Hospital de Sabadell, Institut Universitari Parc Taul, Universidad Auto
n, Barcelona, Espan
a
Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Vall dHebro

N D E L A R T I C U L O
INFORMACIO

R E S U M E N

Historia del artculo:

Recibido el 30 de septiembre de 2008
Aceptado el 5 de noviembre de 2008
On-line el 6 de marzo de 2009

El fenomeno de Raynaud (FR) es un motivo de atencion medica frecuente ya que afecta del 3 al 5% de la
poblacion general. Se caracteriza por episodios subitos, transitorios y recurrentes de palidez o cianosis
digital, desencadenados por el fro o por situaciones de estres emocional. En el 80% de los casos no se
identica ninguna causa desencadenante y se denomina FR primario. Entre las multiples causas
secundarias que lo pueden provocar destacan las enfermedades autoinmunitarias sistemicas, en particular
la esclerodermia. Por tanto, ademas de la anamnesis y de la exploracion fsica, las exploraciones
complementarias mas utiles para identicar una causa subyacente son la capilaroscopia periungueal y la
determinacion de los anticuerpos antinucleares. Las crisis leves de FR suelen mejorar con la aplicacion de
medidas generales basicas. Sin embargo, cuando aparece una afectacion vascular importante, es preciso un
tratamiento vasodilatador de una potencia adecuada al grado de isquemia tisular. Cuando la isquemia es
crtica, el tratamiento intravenoso con analogos de las prostaglandinas y la ciruga pueden ser de utilidad.
a, S.L. Todos los derechos reservados.
& 2008 Elsevier Espan

Palabras clave:
Fenomeno de Raynaud
Anticuerpos antinucleares
Capilaroscopia
Diagnostico
Tratamiento

Raynauds phenomenon
A B S T R A C T

Keywords:
Raynauds phenomenon
Antinuclear antibodies
Capillaroscopy
Diagnosis
Treatment

Raynauds phenomenon is a frequent reason for seeking of medical attention, since it affects 35% of the
population. It is characterized by sudden, transient and recurrent episodes of pallor and/or digital cyanosis,
after exposure to cold or stressful situations. No known underlying illness is identied in over 80% of
cases and consequently these cases are classied as primary Raynauds phenomenon. Connective tissue
diseases, particularly systemic sclerosis, are the main causes of the phenomenon. Once a complete clinical
and physical evaluation rule out other causes, a nailfold capillaroscopy and antinuclear antibodies
determination are the most useful adjunctive tests. Mild Raynauds phenomenon can be managed almost
exclusively with conservative non-pharmacological lifestyle modications. However, if a patient develops a
severe vascular condition a suitable vasodilator treatment is needed. When critical digital ischemia
develops, intravenous treatment with prostaglandin analogues and surgery may be useful.
a, S.L. All rights reserved.
& 2008 Elsevier Espan

En 1862, Maurice Raynaud publico en su tesis doctoral la

primera descripcion del fenomeno que lleva su nombre; este
fenomeno se caracteriza por episodios subitos, transitorios y
recurrentes de un cambio de coloracion de los dedos de las manos
y de los pies, aunque tambien puede afectar a otras zonas acras,
como las orejas, los pezones o la nariz1. Fisiologicamente, cuando
la circulacion arterial cutanea se expone a un ambiente fro,
intenta minimizar la perdida de calor corporal a traves de una
reduccion del ujo sanguneo, que se maniesta como palidez
cutanea. El fenomeno de Raynaud (FR) es la traduccion clnica de
una respuesta vasoespastica exagerada de las arterias digitales,
arteriolas precapilares y shunts arteriovenosos subcutaneos
desencadenada por el fro o por situaciones de estres emocional2,3.

 Autor para correspondencia.

nico: ctolosa@tauli.cat (C. Tolosa Vilella).

Correo electro

Este cambio cromatico cutaneo es secuencial y suele desarrollarse

en 3 fases, aunque una de estas puede faltar o ser poco aparente.
Habitualmente, las crisis comienzan con una fase de palidez cerea
bien delimitada en los dedos (como si de un corte transversal se
tratara) provocada por la vasoconstriccion arterial. Al poco
tiempo, la lentitud circulatoria produce una progresiva desoxigenacion local de la hemoglobina y se desarrolla la fase cianotica
(g. 1). La tercera fase, de hiperemia por reperfusion vascular, se
a de una rubicundez digital y da por nalizada la
acompan
isquemia digital. La mayora de los episodios de FR leve tienen
una duracion de 15 a 20 min, aunque pueden ser mas duraderos si
subyace una vasculopata. Es tpico que los episodios comiencen
en uno o en varios dedos de una mano y que luego se
extendiendan de forma simetrica al resto de los dedos de ambas
manos. Con frecuencia participan los dedos ndice, medio y
anular, y es poco habitual que afecte al pulgar. Clnicamente, el
sujeto presenta una combinacion variable de entumecimiento,

a, S.L. Todos los derechos reservados.

0025-7753/$ - see front matter & 2008 Elsevier Espan
doi:10.1016/j.medcli.2008.11.017

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Figura 1. Fenomeno de Raynaud. a) Fase de palidez cutanea tpica, de aspecto cereo y bien delimitado; b) Fase de cianosis, producida por la desoxigenacion de la
hemoglobina.

parestesias, quemazon y dolor distal, que depende de la

intensidad del vasoespasmo y de la coexistencia de una lesion
vascular estructural. Si la isquemia digital es lo sucientemente
intensa y prolongada, puede originar infartos o ulceraciones
superciales en los pulpejos de los dedos o agravarse con la
necrosis de tejidos mas profundos, lo que facilita la infeccion local.
En ocasiones, la progresion a gangrena puede hacer necesaria la
amputacion de alguna falange26.

Epidemiologa
El FR tiene una distribucion mundial con prevalencia variable
segun regiones, que es signicativamente mas alta en climas fros,
donde el riesgo de exposicion a una temperatura ambiental baja
es mayor. Estudios poblacionales realizados en areas con temperatura templada estiman una prevalencia de FR del 4,1 al 5,8% y,
caractersticamente, la cifra es siempre algo mayor en el sexo
femenino7. Esta prevalencia es similar a las publicadas para el
a, donde afecta de un 3,4 a un 4,7%
litoral mediterraneo de Espan
de las mujeres y de un 2,8 a un 3,2% de los varones8,9. En regiones
con una temperatura media inferior, la prevalencia puede alcanzar
hasta el 20% de la poblacion7,10.
Se ha descrito una tendencia a la agregacion familiar del FR, as
como una mayor susceptibilidad de este fenomeno en gemelos
monocigotos, lo que pone de maniesto que tambien participa un
sustrato genetico11,12.

Diagnostico
El diagnostico del FR es siempre clnico y requiere solo la
respuesta armativa a estas 3 preguntas: a) sus dedos son
especialmente sensibles al fro?; b) cambian de color cuando los
expone al fro?, y c) se vuelven blancos o azules?2. Es frecuente
que el cambio cromatico de la piel que dene al FR llame la
atencion de los individuos que lo experimentan. Sin embargo, es
habitual que no le den mayor importancia al no interferir con su
os hasta que soliciten
actividad diaria y pueden pasar varios an
atencion medica1316.
En raras ocasiones se pueden albergar dudas sobre el
diagnostico de FR y corresponde realizar un diagnostico diferencial con otros acrosndromes vasomotores, con signos o sntomas
superponibles. La acrocianosis se caracteriza por una coloracion

cianotica persistente, a veces moteada, que suele afectar de forma

a de
simetrica y por completo a manos y pies, y que se acompan
frialdad y sudoracion. Nunca le precede una fase palida y, aunque
el fro agrava las crisis, no suele provocar dolor intenso ni lesiones
isquemicas distales. Es mas frecuente en mujeres y suele aparecer
os17. La eritromelalgia es un sndrome raro que
antes de los 20 an
predomina en mujeres adultas y se caracteriza por episodios
recurrentes de rubicundez, hipertermia y dolor urente que afecta
principalmente a las extremidades inferiores. Al contrario del FR,
el calor ambiental, el ejercicio y la ingesta de alcohol o farmacos
vasodilatadores pueden precipitar o empeorar las crisis; mas aun,
la eritromelalgia mejora en ambientes fros y con la elevacion de
ar a multiples
las extremidades afectadas. Aunque puede acompan
enfermedades, es mas frecuente la forma idiopatica18. Finalmente,
la livedo reticularis se maniesta como una na retcula
eritematocianotica que predomina en las extremidades inferiores
mas que en el tronco o el abdomen y es mas o menos persistente
segun la causa que la origine. En la forma siologica, el cambio de
coloracion suele ser tenue y transitorio en relacion con ambientes
fros. Sin embargo, se ha descrito una mirada de entidades que
provocan un cambio cromatico mas intenso y persistente, y que
comparten la reduccion del ujo arterial local o general como base
patogenica. Entre ellas, deben destacarse las enfermedades autoinmunitarias sistemicas en general, el sndrome antifosfolipdico y
las vasculitis, en particular19. Aunque en ocasiones puede persistir
la duda sobre el diagnostico del FR, no se recomienda realizar
pruebas de provocacion (como la inmersion de las manos en agua
fra) ni otras pruebas diagnosticas mas complejas (como la
termografa o el laser Doppler) debido a que suelen ofrecer
resultados poco consistentes o estan aun en fase de investigacion6,20.

Clasicacion
En alrededor del 80% de las personas diagnosticadas de FR no
se identica ninguna causa y se denomina FR primario. Previamente, es imprescindible haber realizado una anamnesis y una
exploracion fsica minuciosas que ayuden a descartar todas las
etiologas que lo pueden desencadenar (tabla 1) y que lo clasican
como FR secundario2,3,14,15,2130. As pues, deben ser de interes la
edad de inicio y la gravedad de las crisis, la profesion y la
medicacion que recibe, as como la exploracion de los pulsos
arteriales perifericos y la auscultacion de los territorios arteriales

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Tabla 1
Causas de fenomeno de Raynaud secundarioa

Tabla 2
Criterios para el diagnostico de fenomeno de Raynaud primarioa

Enfermedades autoinmunes Esclerodermia

Enfermedad mixta del tejido conjuntivo
Lupus eritematoso sistemico
Sndrome de Sjogren
Dermatomiositis y polimiositis
Artritis reumatoide
Cirrosis biliar primaria
Farmacos y toxicos
Derivados ergotamnicos, metisergida
Bleomicina, cisplatino, vinblastina, tegafur
Ciclosporina, interferon a y b
Bloqueadores b, clonidina
Anfetamina, cocaine
Exposicion al cloruro de polivinilo
Nicotina
Endocrinopatas
Feocronocitoma
Hipotiroidismo
Sndrome carcinoide
Diabetes mellitus
Enfermedad arterial
Arteriosclerosis
Sndrome del operculo toracico superior
a, angina de prinzmetal)
Vasoespasticas (migran
Vasculitis sistemicas (p. ej.: enfermedad de
Takayasu, enfermedad de Horton)
Tromboangitis obliterante (enfermedad de Buerger)
Tromboembolismo arterial
Traumatismos
Martillo neumatico
Maquinas pulidoras o moledoras
Enfermedades
Policitemia vera, trombocitosis
hematologicas y
neoplasicas
Leucemias, linfomas
Metaplasia mieloide
Mieloma multiple, macroglobulinemia
Crioglobulinemia, criobrinogenemia,
crioaglutininas
Neoplasias malignas (pulmon, ovario, etcetera)
Coagulopata de consumo
Infecciones
Parvovirus B19
Helicobacter pylori
Miscelanea
Sndrome del tunel carpiano
Sndrome de dolor regional complejo

Crisis simetricas de palidez o cianosis acra, desencadenadas por el fro o el estres

Pulsos perifericos simetricos e intensos
Ausencia de lesiones cutaneas que indiquen edema, necrosis o gangrena local o de
cualquier proceso subyacente, segun la tabla 1
Capilaroscopia periungueal normal
Anticuerpos antinucleareso1: 100
Velocidad de sedimentacion globularo20

Segun referencias2,3,14,15,2130.

en busca de soplos. Se ha de tener en cuenta que las enfermedades

autoinmunitarias sistemicas (en particular la esclerodermia
y la enfermedad mixta del tejido conectivo) son las entidades
con mayor prevalencia de FR14,2225 y, por tanto, las que provocan
habitualmente un FR secundario. Es frecuente que este sntoma
sea la primera manifestacion clnica de una enfermedad autoinmunitaria sistemica y, por tanto, obliga a investigar si el sujeto
presenta alguna manifestacion clnica que lo demuestre, como
fotosensibilidad, erupcion malar o discoide, artralgias, edema o
esclerosis cutanea de manos, roces tendinosos, ulceraciones
o cicatrices digitales, telangiectasias, disfagia o regurgitacion
gastroesofagica, sndrome seco o problemas cardiorrespiratorios.
El hallazgo de algun dato indicativo de enfermedad ayuda a
dirigir las exploraciones complementarias, en las que no debe
faltar una analtica que incluya hemograma, bioqumica renal y
hepatica, proteinograma, velocidad de sedimentacion globular,
factor reumatoide, determinacion de anticuerpos antinucleares
(ANA), sedimento urinario, radiografa de torax y de manos y una
capilaroscopia periungueal.
La distincion entre FR primario y secundario es trascendental,
dado que la intensidad de la isquemia digital y, por tanto, el
pronostico y el tratamiento, suelen diferir notablemente entre
ambas formas clnicas25,20,31. En este sentido, LeRoy y Medsger
propusieron algunos criterios para catalogar a los sujetos con FR
primario (tabla 2)32. Este grupo esta formado mayoritariamente
por mujeres jovenes que reeren el inicio del fenomeno a una

Adaptado de LeRoy y Medsger32.

Tabla 3
Criterios que ayudan en la diferenciacion del fenomeno de Raynaud primario y
secundario

Prevalencia
Edad de inicio
Isquemia
Gravedad
Etiologa
Exploracion
Analticac
Capilaroscopia
Evolucion
Tratamiento

Fenomeno de Raynaud
primario

Fenomeno de Raynaud
secundario

2,54%
os
p30 an
Simetrica, con parestesias
Raramente es grave la isquemia
No es evidente
No es concluyente
Normal
Normal
Estabilizacion o mejora
Ocasionalmente

0,4%
os
430 an
Asimetricaa, dolor intenso
lceras o cicatrices en pulpejo
U
S es evidente
Orientativa
Anormal
Anormalb
Empeoramiento frecuente
Frecuentemente

Demuestra arteriopata obstructiva regional.

Demuestra enfermedad autoinmune sistemica.
Incluye velocidad de sedimentacion globular, hemograma, bioqumica renal y
hepatica, proteinograma, factor reumatoide, anticuerpos antinucleares y sedimento urinario.
b
c

os, aunque en un 27% de los casos aparece a

edad media de 14 an
partir de la cuarta decada33. En un 26% de los sujetos se recoge el
antecedente de FR en algun familiar de primer grado11. Las crisis
suelen tener un curso benigno, con episodios leves y recurrentes
que no intereren con la actividad diaria y que, en un 10 a un 64%
de los casos, pueden llegar a desaparecer. Esto ocurre particularmente en aquellos individuos que trasladan su lugar de
residencia a zonas mas calidas11,13,15,26,27,33. No obstante, es
recomendable realizar un seguimiento clnico de las personas
con FR primario por un perodo prolongado y con una frecuencia
anual, ya que aparece una causa secundaria en el 9,2 al 14,7% de
os del diagnostico de FR
los casos, bien de los 2,4 a los 5 an
os del inicio del sntoma.
primario o bien de los 10,4 a los 11,9 an
En el 73 al 98% de los casos, el diagnostico nal sera el de FR
secundario a una enfermedad autoinmunitaria sistemica, en
particular la esclerodermia15,26,28,34. En la tabla 3 se recogen
algunas caractersticas que ayudan a distinguir entre sujetos con
FR primario y pacientes con FR secundario.

Pruebas complementarias utiles en el fenomeno de Raynaud

Las exploraciones complementarias que mas ayudan a identicar una causa secundaria en individuos diagnosticados de FR son
la determinacion de los ANA y la capilaroscopia periungueal. Esto
se debe a que a la mayora de los FR secundarios los causa una
enfermedad autoinmunitaria sistemica15,2628,31.
Los ANA se detectan con frecuencia en enfermos con
enfermedad autoinmunitaria sistemica. Son positivos casi siempre
en pacientes con lupus eritematoso sistemico pero tambien en
un alto porcentaje de sujetos con esclerodermia y enfermedad
mixta del tejido conjuntivo, que son las entidades que mas se
an de FR14,25,35,36. No obstante, la determinacion de los
acompan

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Figura 2. Imagenes obtenidas por capilaroscopia periungueal. Patrones de capilaroscopia: a) Patron normal, con capilares dispuestos en empalizada, en numero y
morfologa normal; b) Patron esclerodermiforme lento, con dilataciones capilares (*) y mnima desestructuracion; c) Patron esclerodermiforme activo, en el que
predominan la destruccion capilar y las areas avasculares (k) sobre la dilatacion capilar.

ANA tiene mas interes por su alto valor predictivo negativo de

transicion a una enfermedad autoinmunitaria sistemica (cifrado
en el 93%) que por su escaso valor predictivo positivo (solo alcanza
el 30%)15,31. En el caso de sospecha clnica de alguna enfermedad
autoinmunitaria sistemica en particular, no debe olvidarse que la
positividad de algunas especicidades antigenicas aumenta
signicativamente el valor predictivo positivo. Esto ocurre con
los anticuerpos anticentromero y antitopoisomerasa I para la
esclerodermia (en sus formas limitada y difusa, respectivamente)
y con los anticuerpos contra el acido desoxirribonucleico
bicatenario y anti-Sm para el lupus eritematoso sistemico.
Tambien puede ser util la determinacion de los anticuerpos
contra la ribonucleoprotena, anti-Ro y anti-La3538.
La capilaroscopia periungueal es una tecnica sencilla, segura,
no invasiva y con una buena relacion entre coste y benecio que
permite el estudio detallado de la microcirculacion periungueal in
vivo. Habitualmente, se realiza en una habitacion tranquila, a una
temperatura de entre 20 y 23 1C, tras un perodo mnimo de
aclimatacion de 15 min. Se utiliza un capilaroscopio, que es un
estereomicroscopio con capacidad para magnicar la imagen de
10 a 200 veces. Este instrumento requiere de una fuente de luz
fra, con un eje de iluminacion a 451 para evitar la vasodilatacion
capilar y los reejos luminosos. Con el sujeto sentado, se situa la
mano a la altura del corazon, se aplica una gota de aceite de cedro
o de inmersion en la zona que se va a evaluar y se examinan todos
los dedos, excepto el pulgar. La investigacion debe centrarse en la
hilera de capilares mas distal y cercana al pliegue ungueal, que es
donde mejor y con mas frecuencia se observan alteraciones. La
indicacion fundamental de la capilaroscopia es la valoracion
de sujetos con FR aislado, dado que sirve de ayuda en la
diferenciacion entre la forma primaria y la forma secundaria39.
La visualizacion de un patron capilaroscopico normal tiene un
valor predictivo negativo del 93% y orienta a que el sujeto tiene un
FR primario. En cambio, la visualizacion de un patron capilar
alterado identica a un grupo de sujetos con probabilidad de tener
FR secundario, y supone un riesgo de transicion a enfermedad
autoinmunitaria sistemica del 47%15,32,34,39. Se ha descrito una
variedad de patrones morfologicos en distintas enfermedades,
tanto de origen autoinmunitario como de origen no autoinmunitario39. Sin embargo, es en la esclerodermia donde el examen de
los capilares tiene una mayor utilidad, dado que la incidencia del
FR en estos sujetos supera el 90% y, en la mayora de los casos,
suele ser la primera manifestacion de la enfermedad15,16,26,33,39.
o microvascular
La capilaroscopia pone de maniesto el dan
caracterstico en mas del 80% de los pacientes con esclerodermia,
bien al mostrar un predominio de la dilatacion capilar (mas propio
de la forma cutanea limitada), bien al identicar un predominio de
la perdida capilar y de la desorganizacion del lecho vascular, que

suele indicar una mayor intensidad de la enfermedad con

presencia de esclerosis cutanea difusa y afectacion visceral precoz
(g. 2)39,40. Aunque muy indicativos, estos cambios estructurales
del lecho capilar no son patognomonicos de la esclerodermia, ya
que pueden estar presentes en el 86% de los individuos con
dermatomiositis, en el 56% de los sujetos con enfermedad mixta
del tejido conectivo y, en ocasiones, en trabajadores con martillo
neumatico39.
La combinacion de un patron capilaroscopico anormal y unos
ANA positivos (en particular, si son anticuerpos anticentromero o
antitopoisomerasa I) identica a un grupo de sujetos con alta
probabilidad clnica de desarrollar una enfermedad autoinmunitaria sistemica15,31,35. En la mayora de los casos, el diagnostico
nal es esclerodermia en alguna de sus formas clnicas:
preesclerodermia (cuando no hay esclerosis cutanea ni lesion
organica indicativa de la enfermedad), sine scleroderma (cuando
se observa alguna afeccion organica caracterstica pero no se
detecta esclerosis cutanea), o bien las formas cutaneas limitada y
difusa (su catalogacion depende del grado de extension de la
esclerosis cutanea)3. Contrariamente, la normalidad del estudio
capilaroscopico y la negatividad de los ANA en un sujeto con FR
indican que la probabilidad de que se desarrolle una enfermedad
autoinmunitaria sistemica es muy baja15,28,31,34.
Patogenesis
La circulacion arterial regula el ujo sanguneo mediante un
complejo equilibrio entre sistemas vasoconstrictores y sistemas
vasodilatadores. Es muy probable que el FR sea el reejo de un
desequilibrio entre factores vasculares, neurogenos y humorales,
que favorece la vasoconstriccion arterial. La implicacion de cada
uno de estos factores diere si el fenomeno es primario o es
secundario y, en este caso, segun la etiologa subyacente20,41,42.
Factores vasculares
En el FR primario, la alteracion vascular es fundamentalmente
funcional debido a una alteracion endotelial. Hay datos que
demuestran que el predominio del sistema vasoconstrictor esta
inducido por una hiperactividad de los sistemas vasoespasticos
potentes, como el alfa-2-adrenergico y la endotelina 1, y tambien
de la tirosina cinasa, la angiotensina II y la serotonina. Este
desequilibrio esta amplicado al coexistir una afectacion en los
sistemas vasodilatadores, principalmente del oxido ntrico y la
prostaciclina. Contrariamente, en los sujetos con FR secundario
(en particular el asociado a esclerodermia), la vasculopata
estructural predomina sobre la disfuncion endotelial, como es

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evidente en los cambios proliferativos de la ntima y en la brosis

de la media y adventicia descritos en estudios histologicos. En
realidad, ambos factores vasculares tienen una evidente relacion
de interdependencia, dado que la lesion endotelial altera su propio
funcionamiento y algunos peptidos vasoactivos secretados por el
endotelio son capaces de inducir cambios estructurales en la
pared del vaso20,41,42.
genos
Factores neuro
a un papel imporEl sistema nervioso autonomico desempen
tante en la termorregulacion. Actualmente, se considera que la
disfuncion de los sistemas simpatico y parasimpatico y de las
bras sensitivas aferentes en la zona de la union neurovascular,
promueve una menor liberacion de neuropeptidos vasodilatadores (peptido relacionado con el gen de la calcitonina [CGRP], la
sustancia P, la neurocinina A, el peptido intestinal vasoactivo y el
neuropeptido Y) con un resultado favorable a la vasoconstriccion.
En el mismo sentido, tambien se ha comprobado una mayor
respuesta vascular de los receptores alfa-2c-adrenergicos frente a
estmulos adrenergicos, lo que incrementa la vasoespasticidad.
Aunque se han descrito mecanismos neurogenos centrales que
contribuyen a la patogenesis del FR, estos tienen menor
importancia que los mecanismos perifericos comentados20,41,42.
Factores humorales
En sujetos con FR secundario a esclerodermia y en trabajadores
con martillo neumatico se han implicado algunos factores
intravasculares que pueden comprometer el ujo de la microcirculacion arterial, como la hipobrinolisis, la hiperactividad
plaquetaria, la reducida deformidad de los hemates y la
hiperviscosidad, la activacion leucocitaria y el estres oxidativo.
Sin embargo, la implicacion de estos factores humorales tiene
menor trascendencia20,41,42.
En la actualidad no hay una prueba clara de que el tabaquismo
o el uso de estrogenos contribuya al desarrollo de FR, aunque el
consumo de cigarrillos puede incrementar la gravedad de las
crisis29,30,43,44.

Tratamiento
El tratamiento del FR debe ir dirigido, siempre que sea
posible, a evitar la causa que lo desencadena y a reducir al
mnimo el numero, la intensidad y la duracion de los episodios de
vasoespasmo36.
Medidas generales
La mayora de los sujetos con FR primario, y mas raramente
aquellos con FR secundario, suelen presentar crisis leves. En estos
casos, es esencial la aplicacion de medidas generales basicas,
como evitar los ambientes fros o protegerse con guantes,
calcetines y ropa de abrigo adecuados. Es igualmente importante
evitar realizar trabajos que puedan desencadenar crisis de FR,
as como evitar la toma de farmacos o sustancias con accion
vasoconstrictora, como los bloqueadores betaadrenergicos, los
ergotamnicos, la cafena, la cocana o la nicotina, entre otros
(tabla 1). Por este motivo, tambien se debe aconsejar la supresion
del habito tabaquico. Un estudio reciente indica que las mujeres
con una ingesta importante de alcohol tienen un mayor riesgo de
vasoespasmo. Sin embargo, el consumo moderado suele ser
benecioso44. En sujetos con crisis de FR con un claro desencadenante emocional, las tecnicas de relajacion pueden ser de

ayuda, aunque su potencial efecto benecioso no siempre es

evidente45.
gico
Tratamiento farmacolo
El tratamiento vasodilatador esta indicado cuando el FR se
a de una afectacion vascular mas importante y aparecen
acompan
sntomas que intereren con la actividad diaria del individuo,
como dolor o lesiones isquemicas. En general, los vasodilatadores
son mas efectivos en sujetos con FR primario que en sujetos con
FR secundario, en gran parte debido a la ausencia de vasculopata
os se ha asistido a
subyacente en el primero3,4,6. En los ultimos an
un incremento signicativo del arsenal terapeutico y se dispone
de varios grupos farmacologicos que permiten aliviar tanto los
sntomas como las complicaciones del FR grave:
1. Antagonistas de los canales del calcio: aun son los farmacos
de primera eleccion en el tratamiento del FR. Es un grupo
heterogeneo de medicamentos con diferente poder vasodilatador, pero los derivados de la dihidropiridina destacan por su
gran actividad sobre el sistema arterial periferico. La nifedipina, la amlodipina y la felodipina son de uso habitual, pero el
primero es el representante que mas se ha estudiado de este
grupo y el que ha demostrado una mayor ecacia. Su potente
accion vasodilatadora en la zona arteriolar consigue reducir el
numero y la intensidad de las crisis de vasoespasmo en un 66%
y un 35%, respectivamente. El tratamiento se inicia con una
dosis baja, de 10 a 20 mg/24 h, y se incrementa hasta conseguir
la ecacia terapeutica o la aparicion de efectos secundarios. En
general, se preeren las presentaciones de liberacion retardada, hasta una dosis maxima de 120 mg/24 h, debido a su mejor
tolerancia4,6,20,4547.
2. Inhibidores del sistema renina-angiotensina: son una buena
alternativa cuando los antagonistas de los canales del calcio no
son ecaces o provocan efectos adversos. El captopril en dosis
de 25 mg/8 h o, mejor aun, el losartan en dosis de 12,5 a 50 mg/
24 h son capaces de reducir el numero y la intensidad de las
crisis de FR, con una tasa menor de efectos adversos. Sin
embargo, la experiencia con estos medicamentos aun es
limitada6,48,49.
3. Antagonistas de los receptores de la endotelina 1: la endotelina
1 es uno de los peptidos vasoconstrictores mas potentes que se
a un papel importante a
conocen y, ademas, desempen
diferentes escalas en la patogenesis de la vasculopata de
pacientes con esclerodermia. Bosentan es un potente farmaco
antagonista dual de los receptores de la endotelina 1 tipo A y
tipo B. Aunque no se ha demostrado que reduzca el tiempo de
curacion de las ulceras digitales existentes, s se ha demostrado
que es ecaz en la reduccion del numero, la duracion y la
gravedad de las crisis de FR, as como en la prevencion de las
ulceras digitales en sujetos con FR secundario a esclerodermia5,20,50. Por este motivo, en 2007, la Agencia Europea del
Medicamento (EMEA) aprobo la indicacion de bosentan por va
oral en la prevencion de las ulceras digitales en la esclerodermia, con una posologa inicial de 62,5 mg/12 h durante 4
semanas que continua con 125 mg/12 h.
4. Inhibidores de la fosfodiesterasa: el sildenalo es un inhibidor
potente y selectivo de la fosfodiesterasa 5, y su efecto
vasodilatador se produce a traves de un aumento de la
concentracion del monofosfato de guanosina cclico y del
oxido ntrico. En un estudio reciente, la administracion oral del
sildenalo en dosis de 50 mg/12 h consiguio un incremento 4
veces superior de la velocidad del ujo capilar digital que se
reejo, clnicamente, en una disminucion signicativa de la
frecuencia, la duracion y la gravedad de los episodios de

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FR secundario resistente a otros tratamientos vasodilatadores.

El tadalalo y el vardenalo son otros representantes de
este grupo farmacologico, con una ecacia probablemente
similar al sildenalo, pero la informacion sobre ellos es aun
limitada51,52.
5. Analogos de las prostaglandinas: la prostaciclina y la prostaglandina E1 son potentes vasodilatadores y, ademas, inhiben la
agregacion plaquetaria, disminuyen la migracion leucocitaria y
poseen un efecto brinoltico. Sus respectivos analogos
(iloprost y alprostadil) tienen como indicacion principal el
tratamiento de individuos con FR grave que cursa con dolor
mantenido, ulceracion o gangrena digital. En esta situacion de
urgencia medica se recomienda la administracion de prostanoides por va intravenosa en ambito hospitalario (iloprost en
dosis de 0.5 a 2 ng/kg/min en perfusion de 6 h diarias durante 5
a o alprostadil en dosis de 40 mg/12 horas o 60 mg/24 h en
perfusion de 3 a 5 ng/Kg/min durante 3 a 4 semanas), y
mantener un control estrecho de la presion arterial y de la
frecuencia cardaca durante la perfusion25,20. Un estudio
comparativo concluyo que la ecacia de ambos analogos para
mejorar los sntomas del FR grave era similar, pero una menor
tasa de efectos secundarios y un menor coste aventajaban al
alprostadil53. Ninguno de los analogos de las prostaglandinas
por va oral (iloprost, beraprost, cicaprost y misoprostol) han
demostrado su ecacia en esta situacion clnica2,3,5,20.
gicos
Otros tratamientos farmacolo
En sujetos con FR grave y dolor es esencial prescribir un
tratamiento con analgesicos potentes para evitar que este actue
perpetuando el deterioro vascular. De la misma manera, no debe
olvidarse el uso de antibioticos en caso de observar indicios de
infeccion en las lesiones isquemicas.
Los nitratos topicos de liberacion sostenida ayudan a mejorar
los sntomas provocados por el vasoespasmo pero su efecto
adverso mas frecuente (la cefalea) suele limitar su uso. Otros
vasodilatadores directos, como los antagonistas alfaadrenergicos
(prazosina), o indirectos, como los antagonistas de la serotonina
(quetanserina) o los inhibidores de la recaptacion de serotonina
(uoxetina) ofrecen una mejora clnica modesta en determinados
sujetos. Sin embargo, algunos estudios muestran resultados
discordantes y, en ocasiones, los efectos secundarios provocados
por estos farmacos restringen su uso26,20.
Se han probado otros farmacos, como la pentoxilina, la
timoxamina, el naftidrofurilo, la relaxina y el nicotin-inositol, pero
no hay estudios contrastados que avalen su ecacia2,5. Tampoco
hay pruebas sucientes para recomendar el uso sistematico de
antiagregantes, anticoagulantes o brinolticos en casos graves de
FR. Sin embargo, en sujetos con isquemia crtica o refractaria a
otros tratamientos, no parece una medida desorbitada la administracion de antiagregantes en dosis baja, o de heparina de bajo
peso molecular en dosis anticoagulante durante un perodo de
tiempo prudencial5,6,54.

rgico
Tratamiento quiru
La intervencion quirurgica mas habitual en el FR grave es el
desbridamiento del tejido necrotico o infectado. Sin embargo,
algunos sujetos con FR invalidante y refractario al tratamiento
medico pueden beneciarse con tecnicas quirurgicas, como la
simpatectoma cervical o, mejor aun, el abordaje selectivo digital,
la microciruga revascularizadora de la mano y la reconstruccion
de las arterias digitales. Estos procedimientos pueden incrementar
con rapidez el ujo arterial digital y conseguir un alivio del
dolor, as como la curacion de las ulceras y la prevencion de

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nuevas lesiones isquemicas. Actualmente, se considera que la

revascularizacion precoz (mediante tecnicas de descompresion
vascular realizada en centros especializados) ofrece mayor
benecio que la simpatectoma por s misma. Lamentablemente,
las complicaciones posquirurgicas son frecuentes y no son raras ni
la recurrencia de la isquemia ni la necesidad de amputacion de
alguna falange2,5,6,55.

Conclusiones y protocolo terapeutico

El FR es un motivo de atencion medica frecuente que se
caracteriza por episodios subitos, transitorios y recurrentes de
palidez o cianosis digital, desencadenados por el fro o por
situaciones de estres emocional. En el 80% de los casos no se
identica ninguna causa desencadenante; este tipo se denomina
FR primario. Entre las multiples causas secundarias que lo pueden
provocar destacan las enfermedades autoinmunitarias sistemicas,
en particular la esclerodermia. Por tanto, ademas de la anamnesis
y la exploracion fsica, las exploraciones complementarias mas
utiles para identicar una causa subyacente son la capilaroscopia
periungueal y la determinacion de los ANA. El tratamiento del FR
debe adecuarse a la gravedad del deterioro vascular y a sus
complicaciones. En sujetos con crisis leves, la aplicacion de
medidas generales basicas suele ser suciente. Si la intensidad
de las crisis aconseja iniciar un tratamiento vasodilatador, los
antagonistas de los canales del calcio son los farmacos de eleccion.
En caso de intolerancia al tratamiento, el cambio a losartan es una
buena opcion. Sin embargo, si el problema es una respuesta
clnica insuciente puede ser util la adicion de losartan, nitratos
topicos o uoxetina. Las formas graves de FR, con dolor persistente
y ulceras digitales, requieren un tratamiento mas energico. Estos
sujetos suelen beneciarse con un tratamiento vasodilatador
combinado que incluya bosentan, y puede valorarse la indicacion
de antiagregantes. Si el deterioro vascular fuese aun notorio
se puede probar la asociacion con sildenalo, y plantear la
necesidad de anticoagulacion con heparina de bajo peso molecular. No obstante, cuando la respuesta clnica a la escalada
terapeutica propuesta no es la esperada y persisten los signos
de necrosis hstica, es recomendable la prescripcion de prostanoides por va intravenosa en ambito hospitalario. En cualquiera
de estas situaciones, debe tenerse en cuenta el tratamiento
adecuado del dolor y el uso de antibioticos si se detectan signos
de infeccion.
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