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quel curage?
Runion DESC/ SCVO
Brest, Juin 2005
Thibault Desurmont
Position du problme
pronostic essentiellement li lenvahissement local et lymphatique
Envahissement ganglionnaire prsent dans 60 80% des cas au moment du
diagnostic*
Extension lymphatique de proche en proche:
gg prigastriques > gg second ordre > gg distaux (mtastases)
curage largi nest justifi que sil emporte les relais situs au-del du
dernier groupe envahi
Objectif chirurgical de la gastrectomie pour cancer:
- rsection R0
- staging tumoral optimal ( TNM )
* EMC, Mutter 2001
Exprience japonaise
Type de curage = sujet actuellement trs dbattu
1981: Japanese Research Society for Gastric Cancer (JRSGC)
F ralisation systmatique dune lymphadnectomie largie
Des rsultats remarquables*: - Survie 5 ans > 50 %
- mortalit < 2 %
- morbidit faible
Des rsultats bien suprieurs ceux observs en Occident
Anatomie lymphatique
Anatomie topographique dtaill en 1932 par Rouvire
Japanese Research Society for Gastric Cancer (1962):
description chirurgicale du drainage lymphatique
= dfinie des groupes denvahissement ganglionnaire de gravit croissante
classification des relais ganglionnaires gastriques
Relais loco-rgionaux:
N1: relais prigastriques
N2: relais rgionaux
Selon la JRSGC:
- Gg droits: 4d
- Gg gauches: 4s
proximaux 4sa
distaux 4sb
- Gg 4a au contact des vaisseaux courts
6
Exrse des groupes 1 6 ( N1)
de la classification japonaise
= rgle classique occidentale de la gastrectomie
Exrse N1
+ curage du pdicule hpatique ( gpes 8 et 12)
+ curage splnique (gpe 10)
= gastrectomie totale largie
Anatomie lymphatique:
les seconds relais ganglionnaires prigastriques rgionaux (N2)
Groupe 2 : Gg la partie gauche du cardia
Groupes 7,8,9:
8
7: gg au contact de lartre gastrique
gauche
8: longe lartre hpatique commune
jusqu lorigine de lartre gastroduodnale
9: gg entourant le tronc coeliaque
Majore sensiblement la
morbidit opratoire
F Diffusion de techniques dexrse des groupes 10
et 11 conservant la queue du pancras
( selon Maruyama )
Groupe 15:
Gg le long de lart. colique mdiane
Groupe16:
Gg satellites de laorte et de la VCI
Groupe 13:
Gg la face post.de la tte du pancras
Curage D2:
Curage D1 + exrses des relais N2
( groupes 7,8,9,10,11)
11
Curage D3:
Curage D2 + exrse
des Relais N3
(groupes 12,13,14)
10
Curage D4:
Curage D3 +
Exrse des relais N4
(groupes 15,16)
Curage D2:
(gpes 3,4,5,6)
( gpes 7,8,9,1)
Nombre de ganglions ?
Classification TNM:
Le curage doit comporter au moins 15 ganglions rgionaux
- pN0: absence dadnopathie rgionales
- pN1: 1 6 adnopathies rgionales envahies
- pN2: 7 15 adnopathies rgionales envahies
- pN3: plus de 15 adnopathies rgionales envahies
Un curage D2 doit comporter > 25 ganglions
Intrt du rapport nb de ganglions envahis / nb de ganglions prlevs
D4 ?
D3 ?
D2 ?
D1 ?
D1 (%)
D2 (%)
Morbidit
mortalit
25
4
43
10
p < 0,001
p = 0,004
Dure de
sjour
14
16
p < 0,001
Survie 5 ans
45
47
p > 0, 05
Rsultats:
- complications post-opratoires majores aprs splnectomie ( p < 0,05)
- mortalit identique
- survie 5 ans identique
Curages D3 et D4 ?
* * SOR 2003
Conclusion:
recommandations pour la pratique clinique 2003
( publis en janvier 2004)
Standard
un curage de type D1 doit tre ralis selon la topographie de la tumeur.
Option
Un curage de type D2 sans splnectomie ni pancratectomie peut-tre envisag.
Recommandations
Des essais randomiss valuant le curage D2 sans splnectomie sont recommands.
Une splnectomie est indique en cas dadnopathies de lartre splnique ou de
cancer de la grosse tubrosit atteignant la sreuse.