Manual de Controle Das Doenças Sexualmente Transmissíveis Min - Saúde 2006

Coleo DST Aids Srie Manuais 68 4a Edio
Coleo DST Aids Srie Manuais 68 4a Edio
Programa Nacional
de DST Aids
ria gonorrhoeae Treponema p

Haemophilus
ducreyi
Citomeg
Haemophilus
ducreyi
H.
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Chlamydia
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Varicela
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Klebsiella
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Neisseria gonorrhoeae
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Neisseria gonorrhoe
Treponema pallidum
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H. ducreyi herpes sim Haemophilus ducre
Treponema pallidum Barr vrus6MANUAL
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DE
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SEXUALMENTE
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TRANSMISSVEIS
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(HSV2) Klebsiella gran
Haemophilus ducrey
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Treponema pallidum
4a Edio
Manual de Controle das

Doenas Sexualmente Transmissveis
DST
Ministrio da Sade
Secretaria de Vigilncia em Sade
Programa Nacional de DST e Aids
Manual de Controle
Doenas Sexualmente Transmissveis
DST
Srie Manuais n 68
4a edio
Braslia, DF
2006
2006. Ministrio da Sade

permitida a reproduo parcial ou total desta obra,
desde que citada a fonte.
Tiragem: 10.000 exemplares
PRESIDENTE DA REPBLICA
Luiz Incio Lula da Silva
MINISTRO DE ESTADO DA SADE
Saraiva Felipe
SECRETRIO DE VIGILNCIA EM SADE
Jarbas Barbosa
Diretor do Programa Nacional de DST e Aids
Pedro Chequer
Diretora-adjunta do Programa Nacional de DST e Aids
Maringela Simo
Produo, distribuio e informaes
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Vigilncia em Sade
Programa Nacional de DST e Aids
Av. W3 Norte, SEPN 511, Bloco C
CEP 70750-543 Braslia, DF
Disque Sade / Pergunte aids: 0800 61 1997
Home page: www.aids.gov.br
Srie Manuais n 68 PN-DST/AIDS
Publicao financiada com recursos do Projeto 914/BRA 59 UNESCO

Responsvel pela Unidade de DST
Valdir Monteiro Pinto
Assessor de Comunicao/PN-DST/AIDS
Alexandre Magno de A. Amorim
Editor
Dario Noleto
Projeto Grfico
Alexsandro de Brito Almeida
Capa e Diagramao
Bruno Imbroisi e Alexsandro de Brito Almeida
FICHA CATALOGRFICA
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de DST e Aids. Manual
de Controle das Doenas Sexualmente Transmissveis / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia
em Sade, Programa Nacional de DST e Aids. Braslia: Ministrio da Sade. 2005.
140p. Srie Manuais n.o 68
4.ed.
1.Doenas Sexualmente Transmissveis. 2. Sndrome da Imunodeficincia Adquirida. 3.
Medicamentos anti-retrovirais. 4. SUS.
I. Brasil. Ministrio da Sade. II. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de DST e
Aids. III. Ttulo. IV. Srie.
Impresso no Brasil / Printed in Brazil
Apresentao
As Doenas Sexualmente Transmissveis (DST) esto entre os
problemas de sade pblica mais comuns em todo o mundo.
Entre suas conseqncias esto a infertilidade feminina e
masculina, a transmisso da me para o filho, determinando
perdas gestacionais ou doena congnita e o aumento do risco
para a infeco pelo HIV.
O Programa Nacional de DST e Aids (PN-DST/AIDS) se prope,
com o apoio e participao de estados, municpios, organizaes
no governamentais e demais instituies envolvidas, a retomar
as aes frente as DST como objetivo prioritrio. Para isso, leva
em conta a alta incidncia estimada dessas doenas em nosso
meio, as graves conseqncias sobre a sade da populao e
pela existncia de meios para o seu controle. Para atingir esse
objetivo, compartilha a responsabilidade com reas afins do
Ministrio da Sade, estados, municpios e com a sociedade civil
organizada.
Foi pactuada, entre as trs esferas de gesto da sade, a
responsabilidade dos estados e municpios pela proviso integral
de medicamentos para DST, estando sob responsabilidade do
nvel federal o provimento dos medicamentos anti-retrovirais.
Cabe aos gestores locais implement-la integralmente; aos
profissionais de sade, usurios e sociedade civil organizada
colaborar na sua implementao e acompanhar sua execuo.
Nesse contexto, o Manual
de Doenas Sexualmente
Transmissveis DST tem o objetivo de contribuir para melhorar
a qualidade de ateno s pessoas com as infeces do trato
reprodutivo e sexualmente transmissveis mais freqentes em
todo pas. Espera-se que o produto final desse trabalho de
reviso traga, da forma concreta e didtica, o estado atual dos
conhecimentos para os profissionais de sade da rede pblica.
Este texto traz as principais recomendaes para o diagnstico,
tratamento e controle das DST, baseados na reviso da literatura
e consensos de especialistas, compilados atravs da colaborao
de um conjunto de profissionais e instituies assessoras.
Pedro Chequer
Diretor do Programa Nacional de DST e Aids
Sumrio
DST NO BRASIL .................................................................................................................... 10

INTRODUO ................................................................................................................ 11
EPIDEMIOLOGIA DAS DST NO BRASIL ..........................................................................12
INFORMAES SOBRE PREVENO E O USO DE PRESERVATIVO ...............................13
DST E O SISTEMA NICO DE SADE (SUS) ....................................................................13
ABORDAGEM INTEGRAL AO PORTADOR DE DST ..............................................................16
ATENDIMENTO
....................................................................................................... 17
ACONSELHAMENTO ...................................................................................................... 18
OFERTA DE PRESERVATIVOS ......................................................................................... 20
ABORDAGEM DOS PARCEIROS SEXUAIS ........................................................................... 25
PRINCPIOS DA CONVOCAO DE PARCEIROS ........................................................... 25
PROCEDIMENTOS PARA COMUNICAO DE PARCEIROS ............................................26
MANEJO CLNICO DE PARCEIROS ..................................................................................27
VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA DE DST/HIV/AIDS ..............................................................31
OPERACIONALIZAO DO SISTEMA DE NOTIFICAO .....................................................31
VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA DA SFILIS EM GESTANTE.................................................. 32
VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA DA SFILIS CONGNITA .................................................... 33
SNDROMES CLNICAS PRINCIPAIS ..................................................................................... 37
AES ESSENCIAIS COMPLEMENTARES: ...................................................................... 38
LCERAS GENITAIS ........................................................................................................ 38
Abordagem sindrmica ..................................................................................................38
Abordagem etiolgica ...................................................................................................41
CORRIMENTO URETRAL ................................................................................................ 51
Abordagem sindrmica ................................................................................................ 51
Abordagem etiolgica ................................................................................................. 52
CORRIMENTO VAGINAL E CERVICITE ........................................................................... 55

Abordagem sindrmica .......................................................................................... 55
Abordagem etiolgica ............................................................................................ 59
DOR PLVICA ................................................................................................................. 64
Abordagem sindrmica .......................................................................................... 64
Doena Inflamatria Plvica (DIP) ......................................................................... 66
OFTALMIA NEONATAL .................................................................................................. 69
HEPATITES VIRAIS ............................................................................................................... 73
INFECO PELO VRUS T-LINFOTRPICO HUMANO (HTLV) ............................................. 83
INFECO PELO PAPILOMAVRUS HUMANO (HPV) .......................................................... 87
PREVENO DAS DST NA VIOLNCIA SEXUAL ................................................................. 99
DIAGNSTICO SOROLGICO DA INFECO PELO HIV ...................................................107
QUIMIOPROFILAXIA APS A EXPOSIO OCUPACIONAL A MATERIAL BIOLGICO ... 113
ORGANIZAO DE SERVIOS PARA ATENDIMENTO DE PORTADORES DE DST ........... 117
BIBLIOGRAFIA..................................................................................................................... 119
ANEXOS ............................................................................................................................. 124
ANEXO I: ORIENTAO PARA EXAME FSICO ........................................................... 125
ANEXO II: ROTEIROS PARA ACONSELHAMENTO ...................................................... 127
ANEXO III : CARTO PARA NOTIFICAO DOS PARCEIROS ........................................... 130
ANEXO IV: FICHA DE NOTIFICAO DE CASOS DE DST SINAN ............................. 131
ANEXO V TESTES CUTNEOS PARA ALERGIA A PENICILINA ................................. 132
ANEXO VI - ESQUEMA DE DESSENSIBILIZAO ORAL PENICILINA ...................... 133
ANEXO VII: FICHA DE NOTIFICAO DE SFILIS CONGNITA ......................................... 134
ANEXO VIII: FICHA DE NOTIFICAO DE SFILIS EM GESTANTE ..................................... 136
ANEXO IX: FLUXOGRAMA PARA DETECO DE ANTICORPOS
ANTI-HIV EM INDIVDUOS > 2 ANOS ............................................................................... 137
DST no Brasil
1 - Introduo
2 - Epidemiologia das DST no Brasil
3 - Informaes sobre preveno e o uso de preservativo
4 - DST e o Sistema nico de Sade (SUS)
11
DST no Brasil
Introduo
Em 1999, a Organizao Mundial de Sade (OMS) estimou um total de 340 milhes
de casos novos por ano de DST curveis em todo o mundo, entre 15 e 49 anos, 10 a
12 milhes destes casos no Brasil. Outros tantos milhes de DST no curveis (virais),
incluindo o herpes genital (HSV-2), infeces pelo papilomavirus humano (HPV),
hepatite B (HBV) e infeco pelo HIV ocorrem anualmente (WHO 2005).
Dentre mulheres com infeces no tratadas por gonorria e/ou clamdia, 10 a 40%
desenvolvem doena inamatria plvica (DIP). Destas, mais de 25% se tornaro
infrteis. Para efeito de comparao, observa-se que a taxa de infertilidade por causas
no infecciosas estimada em 3 a 7%. Dados de pases desenvolvidos indicam que
mulheres que tiveram DIP tm probabilidade 6 a 10 vezes maior de desenvolver
gravidez ectpica. Nos pases em desenvolvimento, a gravidez ectpica contribui com
mais de 15% das mortes maternas (WHO, 2004).
Abortos espontneos, natimortos, baixo peso ao nascer, infeco congnita e perinatal
esto associados s DST no tratadas em gestantes (Gutman 1999). Entre homens, a
clamdia tambm pode causar infertilidade (Karinen et al., 2004, Mardh 2004, Elley
et al., 2005). Outras conseqncias associadas ao HPV incluem carcinoma de colo
uterino, de pnis e de nus.
Apesar disso, as DST s voltaram a readquirir importncia como problema de sade
pblica aps a epidemia de Aids. Estudos mostraram que pessoas com DST e infeces
do trato reprodutivo no ulcerativas tm um risco aumentado em 3 a 10 vezes de se
infectar pelo HIV, o que sobe para 18 vezes se a doena cursa com lceras genitais
(Fleming & Wasserheit 1999). Evidncias recentes sugerem que o herpes genital pode
ser responsvel pela maior proporo de novas infeces por HIV (Rodrigues et al.,
2002). Sua prevalncia elevada no Brasil, apesar do baixo percentual de indivduos
que relatam sintoma prvio (Carvalho et al., 1999).
Por outro lado, se o portador de HIV tambm portador de alguma DST, mais
facilmente transmitir o HIV aos seus parceiros sexuais. A concentrao mdia de
HIV no lquido seminal oito vezes maior em homens com uretrite, sem diferena
na concentrao sangunea; aps o tratamento, a concentrao seminal volta a ser
comparvel (Cohen et al., 1997). O HIV tambm est presente na secreo crvicovaginal numa freqncia duas vezes maior entre mulheres com gonorria, trs vezes
maior na presena de clamdia e quatro vezes maior se existe ulcerao no colo uterino ou
na vagina (Ghys et al., 1997). A vaginose bacteriana, uma infeco do trato reprodutivo
12
Manual de Controle das Doenas Sexualmente Transmissveis DST

Ministrio da Sade - SVS - Programa Nacional de DST/ Aids
(ITR) de origem endgena, dobra o risco de infeco pelo HIV (Sewamkambo et al.,
1997). Tem importantes implicaes no perodo gestacional, com aumento do risco de
prematuridade e infeco puerperal (Klebano et al., 2004; Leitich et al., 2003).
As DST de noticao compulsria so: AIDS, HIV na gestante/criana exposta, slis
na gestao e slis congnita. Para as outras DST, no h um sistema de noticao
compulsria e a ausncia de estudos de base populacional diculta a visibilidade do
problema e implantao de intervenes prioritrias, avaliao de sua efetividade e seu
re-direcionamento. necessrio um esforo coletivo para divulgar a situao das DST e
capacitar os servios para atender os clientes. O sistema de sade precisa estar preparado
para implementar estratgias de preveno e pronto-atendimento com interveno
teraputica imediata, disponibilizao de insumos, mantendo condencialidade e
ausncia de discriminao.
Epidemiologia das DST no Brasil

Nos dados preliminares de um estudo realizado em seis capitais (Porto Alegre, So
Paulo, Rio de Janeiro, Goinia, Fortaleza e Manaus) para avaliar a prevalncia das DST
em diferentes populaes, encontrou-se:
Tabela 1: Prevalncia das principais DST segundo estudo multicntrico (Brasil, 2004a
-dados parciais no publicados)
Prevalncias (%)
Grupos
populacionais
Slis
HIV
HBV
VB
Candida
HSV2
Gono
CT
HPV
16/18
Gestantes
3600
1,9
0,5
0,5
31,7
25,2
22,7
1,5
9,3
33,4
Industririos
3600
2,2
0,9
12,5
0,9
3,5
O mesmo estudo tambm avaliou a prevalncia de algumas destas DST em clientes

com sndromes clnicas, conforme os resultados abaixo:
Tabela 2: Prevalncia das principais DST segundo estudo multicntrico (Brasil, 2004a
-dados parciais no publicados)
Prevalncias (%)
Grupos
populacionais
Slis
HIV
HBV
HSV2
Gono
CT
HPV
16/18
Mulheres com
queixa de DST
3,6
0,9
2,4
39,0
0,4
2,2
36,2
Homens com queixa

de DST
4,2
1,5
3,4
18,3
2,4
4,5
3,2
Entre jovens que se apresentam para seleo do servio militar (conscritos), 15,8%
relataram j ter tido algum problema relacionado s DST (como corrimento no canal
da urina, bolhas ou feridas ou verrugas no pnis), sendo as taxas mais altas nas regies
Norte e Nordeste (Brasil, 2002). A prevalncia de clamdia em conscritos assintomticos
de Goinia foi 5% (Fioravante et al., 2005).
13
Num inqurito populacional entre homens que apresentaram corrimento uretral e
tiveram tratamento, 57,8% foram atendidos em estabelecimento pblico de sade,
sendo que 46,2% deles adquiriram os medicamentos no prprio estabelecimento de
sade, enquanto os outros adquiriram na farmcia. Entre os homens que tiveram o
problema e que no buscaram servios de sade, 65,4% procuraram, diretamente, o
atendente de uma farmcia. (CEBRAP & Ministrio da Sade 2000).
Em relao as mulheres, encontrou-se numa populao de adolescentes assintomticas
atendidas pelo Programa de Sade da Famlia de Vitria, 12,2% de clamdia e 1,9% de
infeco gonoccica (Miranda et al., 2004). No Estudo Sentinela em Parturientes de
abrangncia nacional, observou-se que a prevalncia de soropositividade para slis
1,6%, correspondendo a cerca de 48.000 gestantes/ano e 0,41% de HIV, cerca de 12.300
casos/ano (Brasil, 2005).
Informaes sobre preveno e o uso de preservativo

alto o nvel de informao da populao de 15 a 24 anos quanto aos meios de preveno
da transmisso do HIV por via sexual 95% identicam o uso do preservativo como
ecaz nesta condio.
Estudo realizado em 2004 revelou que o uso do preservativo na primeira relao sexual
foi referido por 53,2% dos entrevistados, sendo menor nas regies Norte e Nordeste;
o uso na ltima relao sexual foi de 57,3%. Tambm foi referido por 74,1% dos
entrevistados o uso do preservativo na ltima relao sexual com parceria eventual,
sendo menor quanto mais baixa a escolaridade. (Brasil, 2004b).
DST e o Sistema nico de Sade (SUS)

Sabe-se que as estratgias de preveno primria (uso do preservativo) e secundria
(diagnstico e tratamento) podem permitir o controle das DST e suas consequncias. As
aes nessa direo existem no pas de forma pulverizada, com importantes diferenas
regionais.
As diretrizes para diagnstico e tratamento precoces, incluindo a avaliao das
parcerias sexuais, so pouco conhecidas ou implementadas pelo sistema de sade.
No existe disponibilidade contnua de medicamentos padronizados para portadores
de DST, bem como de preservativos. A pactuao entre os trs nveis de governo
estabelece que a aquisio dos medicamentos para as DST de responsabilidade dos
estados e municpios, e a aquisio de preservativos compartilhada, sendo de 80% de
responsabilidade do nvel federal nas regies sul e sudeste e de 90% nas regies norte,
nordeste e centro-oeste. Porm esta pactuao vem sendo cumprida com diculdades.
Pouco se valoriza a preveno especicamente dirigida ao controle das DST (educao
em sade, disseminao da informao para reconhecimento de sinais e sintomas, busca
precoce por assistncia, convocao de parceiros, campanha em mdia, etc). H nfase
no diagnstico etiolgico, pouco se conhece o manejo sindrmico e os prossionais
capacitados so insucientes.
Apesar dos avanos na ateno bsica nos ltimos anos, muitas unidades de sade
tm restrita capacidade resolutiva e trabalham com agendamento de consultas,
destinando pouco ou nenhum espao para atendimento demanda espontnea, no
reconhecendo a DST sintomtica como uma emergncia. Isso restringe a acessibilidade
aos servios, levando os homens portadores de DST a continuar procurando prontos
14

socorros, farmcias, curandeiros ou auto-medicao. As mulheres, frequentemente

assintomticas, no so rastreadas ou orientadas no seu atendimento ginecolgico.
Finalmente, os servios que atendem DST tendem a ser clnicas especializadas, o que
estigmatiza a populao que as procura.
Pela sua magnitude, transcendncia, vulnerabilidade s aes e factibilidade de controle,
as DST devem ser priorizadas. A assistncia s DST deve ser realizada de forma integrada
pelo Programa de Sade da Famlia, Unidades Bsicas de Sade (UBS) e servios de
referncia regionalizados. O primeiro, pelas suas caractersitcas, pode facilitar o acesso
ao cuidado e a busca de parceiros sexuais, enquanto as UBS e os ltimos devem exercer
um papel fundamental no tratamento adequado e seguimento clnico.
Deve haver participao e controle de aes pelas organizaes da sociedade civil no
acesso aos servios, no cumprimento da pactuao para aquisio de medicamentos,
na disponibilizao de insumos laboratoriais, na disponibilidade de preservativos e
outros insumos.
Abordagem integral ao
portador de DST
1 - Atendimento
2 - Aconselhamento
3 - Oferta de preservativos
17
Abordagem integral ao portador de DST
O atendimento imediato de uma DST no apenas uma ao curativa; tambm uma

ao preventiva da transmisso e do surgimento de outras complicaes. Ao agendar a
consulta para outro dia, pode ocorrer o desaparecimento dos sintomas desestimulando
a busca por tratamento. Como conseqncia, a infeco pode evoluir para formas
crnicas graves e se mantm a transmisso. A espera em longas las, o agendamento para
nova data, a falta de medicamentos e a discriminao e/ou falta de condencialidade
so fatores que induzem busca de resoluo fora do sistema formal de sade.
Para propiciar o diagnstico precoce e tratamento imediato, prope-se o uso de
abordagem sindrmica, que se baseia em uxogramas de conduta. A literatura mostra
que os uxogramas para lceras genitais e corrimentos uretrais so bastante ecientes.
Entretanto, no se observa o mesmo desempenho para corrimentos vaginal e cervical
(Sangani et al., 2004, Vuylsteke 2004). Para aumentar sua capacidade preditiva dos
verdadeiros casos de infeco, prope-se a incluso de insumos como tas de pH
vaginal e hidrxido de potssio (KOH) na diferenciao das causas de corrimento e a
utilizao de critrios de risco para endocervicite (WHO 2005).
Atendimento
O tempo de espera dever ser o menor possvel, devendo ser aproveitado para realizao
de aes de educao em sade individual e coletiva, esta ltima atravs de vdeos
educativos, dinmicas de grupo, abordagens de questes de cidadania, entre outras.
A anamnese do paciente, a identicao das diferentes vulnerabilidades e o exame fsico
devem se constituir nos principais elementos diagnsticos das DST. O atendimento do
paciente com DST visa curar as infeces possveis, cessar os sintomas, colaborando
para evitar as complicaes advindas da(s) DST e interromper a cadeia de transmisso.
Portanto, uma nica consulta deve prover diagnstico, tratamento e aconselhamento,
alm do acesso aos insumos de preveno, quando necessrios. Os exames laboratoriais
devem ser colhidos na mesma oportunidade, sempre que possvel, mas a conduta no
deve ser postergada aguardando seus resultados. Os exames laboratoriais, quando
realizados, vo conrmar a adequao dos tratamentos prescritos, contribuir na
vigilncia do perl etiolgico das diferentes sndromes clnicas e da sensibilidade aos
medicamentos preconizados.
Nesta etapa, tambm se recomenda a vacinao contra hepatite B para todos os
portadores de DST com menos de 30 anos, exceto em zonas endmicas, onde s est
indicada para os indivduos suscetveis identicados por sorologia.
18

necessrio estabelecer uma relao de conana entre o prossional de sade e o

indivduo para garantir a qualidade do processo de aconselhamento e a adeso ao
tratamento e ao servio. Para tanto, necessrio assegurar um ambiente de privacidade
para a consulta, tempo e disponibilidade interna do prossional para o dilogo,
assegurando para o cliente a condencialidade das informaes.
O aconselhamento, a avaliao de situaes de risco e a educao para sade das pessoas
com DST e seus parceiros so atividades nas quais vrios prossionais podem atuar,
alm de mdicos(as) e enfermeiros(as).
Tambm outras doenas (como diabetes, dermatoses, imunodecincias), o uso de
medicamentos e questes scio-econmicas e culturais que podem interferir tanto no
diagnstico como no tratamento das DST devem ser abordadas durante a anamnese.
Fluxogramas de conduta especcos, desenvolvidos e testados nacional e
internacionalmente, so os instrumentos que auxiliaro o prossional que realiza o
atendimento e sero apresentados nos captulos seguintes para cada sndrome clnica:
lcera genital, corrimento uretral masculino, corrimento feminino e dor plvica. Os
uxogramas contm as informaes bsicas necessrias ao manejo dos pacientes. Para
us-lo, o prossional identica a sndrome que se encontra no topo do quadro e segue
os passos, tomando as decises de acordo com os achados clnicos. Aps o uxograma
de cada sndrome, so apresentadas as notas explicativas correspondentes a cada
polgono de deciso e ao. Informaes mais especcas sobre as doenas abrangidas
por cada sndrome so oferecidas imediatamente aps as notas de esclarecimento
de cada uxograma. As DST que no fazem parte das sndromes so apresentadas
em captulos posteriores. Diferentemente dos homens, entre as mulheres comum
observar a presena da infeco sem ou com poucos sintomas ou queixas. Nestes casos,
o uxograma pode ser aplicado ao serem identicados sinais ao exame genital, apesar
de se esperar uma menor sensibilidade.
No atendimento motivado por DST, os prossionais de sade devem conhecer
anatomia e siologia do trato genital masculino e feminino e um exame clnico e
genital minuciosos so recomendados (ver anexo I). Durante o exame fsico, devem ser
feitas as coletas das secrees e material de leses para exame laboratorial, sempre que
disponveis, incluindo o material para a colpocitologia oncolgica.
A consulta clnica se completa com a prescrio e orientao para tratamento, as aes
complementares (oferta e realizao da triagem sorolgica para slis, HIV, alm de
hepatite B e C se possvel, precedidas de aconselhamento) e o seguimento. Nas aes
complementares, recomenda-se a vacinao contra hepatite B para indivduos abaixo
de 30 anos (idade limitada pela reduo da resposta imunognica). Para as regies
endmicas, como a regio Norte, recomenda-se a sorologia para hepatite B prvia e
vacinao dos suscetveis. A vacina est disponvel nas unidades bsicas de sade. O
aconselhamento para reduo de risco, as intervenes para adeso ao tratamento e a
estratgia de comunicao e tratamento de parceiros complementam as aes.
Aconselhamento
Aconselhamento um dilogo baseado em uma relao de conana que visa
proporcionar pessoa condies para que avalie seus prprios riscos, tome decises
e encontre maneiras realistas de enfrentar seus problemas relacionados s DST/HIV/
Aids. um instrumento importante para a quebra na cadeia de transmisso das DST
19
porque auxilia o cliente a compreender a relao existente entre o seu comportamento
e o problema de sade que est apresentando e a reconhecer os recursos que tem para
cuidar da sua sade e evitar novas infeces. Implica na participao ativa do cliente no
processo teraputico e na promoo de um dilogo no qual a mensagem do prossional
contextualizada pelas caractersticas e vivncias do primeiro e o sucesso depende da
qualidade da interao, da troca entre ambos.
H necessidade de conversar sobre aspectos da intimidade do indivduo, como
suas prticas sexuais, a dinmica de seus relacionamentos, delidade prpria e dos
parceiros, violncia e coero sexual. Deve-se procurar entender as idias do indivduo
a respeito de riscos, doena e sade. O cliente dever ser visto como um todo, incluindo
sentimentos, crenas, valores, determinantes das prticas de risco e atitudes (adeso)
diante do tratamento prescrito. Preconceito, juzos de valor e imposio de condutas
devero ser evitados, e o dilogo franco deve ser garantido. Caso contrrio, pode
ocorrer omisso de informaes necessrias para avaliar a real gravidade da doena
ou, por outro lado, superdimensionamento.
medida que as necessidades, dvidas, preocupaes e angstias do cliente
relacionadas ao seu problema de sade so identicadas e acolhidas, torna-se possvel
o desenvolvimento de uma relao de conana e a promoo de apoio emocional,
facilitando:
a troca de informaes sobre DST, HIV e Aids, suas formas de transmisso,
preveno e tratamento;
a avaliao de riscos, permitindo a compreenso e conscincia a respeito dos
riscos pessoais de infeco para a DST atual e para o HIV;
a identificao dos limites e as possibilidades existentes para a adoo de medidas
preventivas, estimulando o cuidado de si e dos parceiros;
a adeso ao tratamento; e
a comunicao e tratamento do(s) parceiro(s) sexual(is).
O aconselhamento pode ser realizado tanto em grupo como individualmente. No
grupo, as questes trazidas pelos participantes devem nortear o contedo e as pessoas
tm a oportunidade de dimensionar seus riscos e suas diculdades ao compartilhar
dvidas, sentimentos, conhecimentos. Essa abordagem pode provocar alvio do
estresse emocional para o cliente e favorecer a percepo de sua prpria demanda,
reconhecendo o que sabe e sente e estimulando sua participao nos atendimentos
individuais subseqentes. Os grupos de sala de espera, exemplo dessa abordagem,
otimizam o tempo que o usurio passa no servio de sade. importante, entretanto,
que o prossional esteja atento para perceber os limites que separam as questes
que devem ser abordadas no grupo daquelas pertinentes ao atendimento individual,
tambm necessrio.
No existe um mtodo ideal para se fazer aconselhamento, um processo difcil para os
dois envolvidos cliente e prossional. Durante sua formao, os prossionais no so
preparados para enfrentar situaes similares. Na maior parte das vezes, o prossional
evitam-se questionamentos sobre o(s) parceiro(s) sexuais por auto-proteo do
prossional, falta de tempo, ou falta de condies de privacidade e segurana. A maioria
dos prossionais adquire a habilidade de lidar com esta situao no exerccio de sua
atividade. Durante tal processo, deve aprender a ser imparcial, ouvir e questionar fatos
que, por diversas vezes, podem colocar em risco relaes aparentemente estveis, ou
20

revelar particularidades at ento mantidas em segredo por preconceito ou diculdade

do cliente para lidar com a situao.
Todos os prossionais da equipe de sade devem estar aptos a desenvolver o
aconselhamento com informaes atualizadas sobre DST/Aids. Cabe equipe do servio
de sade organizar-se para garantir que o aconselhamento seja realizado durante o
processo de atendimento dos usurios. O contedo a ser abordado no aconselhamento
e o contedo especco referente oferta da sorologia anti-HIV consentida encontrase no (Anexo II).
Oferta de preservativos
O uso de preservativos, masculinos ou femininos, por pessoas sexualmente ativas
o mtodo mais ecaz para a reduo do risco de transmisso do HIV e de outros
agentes sexualmente transmissveis. o nico mtodo que oferece dupla-proteo,
ou seja, ecaz tanto para a reduo do risco de transmisso do HIV e outras DST,
quanto para contracepo. A disponibilidade do preservativo distribudo pelo sistema
pblico de sade, entretanto, nem sempre suciente para suprir as necessidades dos
usurios. Assim, importante fortalecer a idia de co-responsabilidade no suprimento
deste insumo para o cuidado da sade sexual e reprodutiva por parte de homens e
mulheres.
A disponibilizao do preservativo feminino objetiva ampliar as possibilidades de
preveno para as mulheres, considerando as diculdades existentes na negociao do
uso do preservativo masculino com o parceiro.
A eccia e segurana do preservativo dependem de seu uso correto e consistente em
todas as relaes sexuais e da tcnica de uso e conservao, prprias deste insumo.
O uso regular aperfeioa a tcnica de utilizao, reduzindo a freqncia de ruptura
e escape, aumentando sua eccia. Devem ser promovidos e disponibilizados como
parte da rotina de atendimento. As orientaes adequadas para uso e conservao dos
preservativos masculino e feminino esto nos quadros abaixo.
Quadro 1: Cuidados com o preservativo masculino:

deve ser armazenado afastado do calor (como bolso de cala, porta-luvas,
amassado em bolsas)
observar integridade da embalagem, bem como o prazo de validade;
deve ser colocado antes da penetrao, durante ereo peniana;
receptculo existente na extremidade do preservativo deve ser mantido apertado
entre os dedos durante a colocao, retirando todo o ar do seu interior;
ainda segurando a ponta do preservativo, desenrol-lo at a base do pnis;
devem ser usados apenas lubricantes de base aquosa (gel lubricante), pois o
uso de lubricantes oleosos (como vaselina ou leos alimentares) danica o ltex,
ocasionando sua ruptura;
no caso de ruptura, o preservativo deve ser substitudo imediatamente;
aps a ejaculao, retirar o pnis ainda ereto, segurando o preservativo pela base
para que no haja vazamento de esperma;
o preservativo no pode ser reutilizado e deve ser descartado no lixo (no no vaso
sanitrio) aps o uso.
21
Quadro 2: Fatores de risco para ruptura ou escape do preservativo masculino:
ms condies de armazenamento;
no observao do prazo de validade;
danicao da embalagem;
lubricao vaginal insuciente;
sexo anal sem lubricao adequada;
uso de lubricantes oleosos;
presena de ar e/ou ausncia de espao para recolher o esperma na extremidade
do preservativo;
tamanho inadequado em relao ao pnis;
perda de ereo durante o ato sexual;
contrao da musculatura vaginal durante a retirada do pnis;
retirada do pnis sem que se segure rmemente a base do preservativo;
uso de dois preservativos (devido frico que ocorre entre eles);
uso de um mesmo preservativo durante coito prolongado.
Figura 1: Colocao do preservativo masculino
22

Quadro 3: Cuidados com o preservativo feminino

armazenar afastado do calor, observando-se a integridade da embalagem e prazo
de validade;
no usar junto com o preservativo masculino;
ao contrrio do preservativo masculino, o feminino pode ser colocado at oito
horas antes da relao e retirado com tranqilidade aps a relao, de preferncia
antes da mulher levantar-se, para evitar que o esperma escorra do interior do
preservativo;
j vem lubricado; no entanto, se for preciso, devem ser usados lubricantes de
base oleosa na na parte interna.
para coloc-lo corretamente, a mulher deve encontrar uma posio confortvel
(em p com um dos ps em cima de uma cadeira, sentada com os joelhos afastados,
agachada ou deitada).
o anel mvel deve ser apertado e introduzido na vagina. Com o dedo indicador
ele deve ser empurrado o mais profundamente possvel para alcanar o colo
do tero; a argola xa (externa) deve car aproximadamente 3 cm para fora
da vagina; durante a penetrao o pnis deve ser guiado para o centro do anel
externo;
deve ser utilizado um novo preservativo a cada nova relao.
Figura 2: Colocao do preservativo feminino
Abordagem dos
parceiros sexuais
1 - Princpios da convocao de parceiros

2 - Procedimentos para comunicao de parceiros
3 - Manejo clnico de parceiros
25
Abordagem dos parceiros sexuais
O ideal que os parceiros sejam trazidos para aconselhamento, diagnstico e tratamento

pelos prprios clientes. No caso do no comparecimento dos parceiros convidados,
outras atividades podero ser desenvolvidas, de acordo com as possibilidades de cada
servio. Pode-se realizar a comunicao por correspondncia ou busca consentida, por
meio de prossionais habilitados, por equipe de vigilncia epidemiolgica ou de sade
da famlia da rea de abragncia.
Princpios da convocao de parceiros

Para que se rompa a cadeia de transmisso das DST, fundamental que os contatos
sexuais dos indivduos infectados sejam tratados. O prossional deve aconselhar o
cliente que:
a natureza confidencial de suas informaes;

a possibilidade de parceiros sem sintomas estarem infectados;
a possibilidade de reinfeco se um parceiro permanece infectado;
as conseqncias para o parceiro, se no tratado;
as conseqncias para outros contatos do parceiro, se esse no for tratado;
formas de transmisso e risco da infeco;
a necessidade de pronto atendimento mdico e os locais onde consegui-lo;
a necessidade de evitar contato sexual at que seja tratado e/ou aconselhado;
na impossibilidade de evitar contato sexual, a necessidade de uso consistente do
preservativo.
Qualquer que seja o mtodo usado na comunicao, essa deve ser baseada nos princpios
de condencialidade, ausncia de coero, proteo contra discriminao e legalidade
da ao.
Condencialidade: A comunicao deve ser realizada de modo que toda a informao
permanea condencial. Qualquer informao sobre o cliente-ndice, incluindo
identidade, no deve ser revelada ao(s) parceiro(s) e vice-versa. O prossional de
sade explicar que a informao sobre um cliente no pode ser dada a outro. Toda
informao escrita deve permanecer condencial. H menor relutncia em utilizar o
servio de sade se os clientes e a comunidade percebem que o sistema de comunicao
de parceiros mantm e garante a condencialidade.
Ausncia de coero: A comunicao de parceiros deve ser voluntria e os clientesndice devem continuar tendo acesso aos servios, mesmo que no cooperem com
26

estas atividades. Podem ocorrer situaes nas quais um cliente-ndice se recusa a

comunicar ou a permitir a convocao de um parceiro conhecido pelo prossional de
sade. Se esse prossional sentir que o risco sade do parceiro e/ou outros (como um
feto) to elevado que seria antitico deixar de inform-lo, poder faz-lo, em ltimo
caso, esgotadas todas as possibilidades. A deciso sobre a convocao do parceiro deve
ser tomada aps aconselhamento do cliente, que deve ser informado da inteno do
prossional de sade em agir de acordo com princpios ticos.
Proteo contra discriminao: A comunicao de parceiros dever ser realizada
respeitando-se os direitos humanos e a dignidade dos envolvidos, principalmente
naqueles lugares onde a estigmatizao e a discriminao possam se seguir ao
diagnstico, tratamento ou noticao. Lembrar que a discriminao dentro do
prprio servio de sade, por qualquer prossional na cadeia de atendimento uma
atitude ainda freqente, mas tica e prossionalmente inaceitvel que repercute
negativamente na adeso e compromete o trabalho de toda a equipe. Discusses com
todos os prossionais so essenciais para homogeneizar as aes.
Procedimentos para comunicao de parceiros

Sero considerados parceiros, para ns de comunicao ou convocao, os indivduos
com quem o cliente relacionou-se sexualmente entre 30 e 90 dias, segundo a tabela
abaixo, excluindo-se os parceiros de mulheres com corrimento por vaginose bacteriana
e candidase. O uso de cartes para convocao de parceiros sexuais recomendado
(Anexo III). Sero emitidos cartes de convocao para todos os parceiros identicados
pelo cliente.
Tabela 3: Condies clnicas e tempo de contato sexual para comunicao aos parceiros.
Tempo do
contato sexual
lceras
Corrimento
uretral ou
infeco
cervical
DIPA
Slis
Tricomonase
90 dias
60 dias
60 dias
Secundria= 6m
Latente = 1 ano
Parceiro atual
Fonte: WHO 2005
imprescindvel convocar as parceiras grvidas de homens portadores de qualquer

DST pelos riscos de transmisso congnita de diversas destas infeces. Os parceiros
de gestantes com slis e DST no viral e as parceiras gestantes que no atenderem
ao chamado para tratamento devem ser objeto de busca ativa consentida, atravs da
equipe de vigilncia epidemiolgica ou sade da famlia da rea de abrangncia de sua
residncia.
A comunicao pelo paciente pode ser usada em qualquer situao e deve fazer parte
da rotina de prossionais que atendem pacientes com DST. o mtodo segundo o qual
um cliente estimulado a comunicar o(s) parceiro(s) sem o envolvimento direto dos
prossionais de sade. Neste mtodo, o cliente-ndice pode oferecer informao ao
parceiro, acompanh-lo ao servio ou simplesmente entregar um carto de comunicao
para que procure atendimento.
A comunicao pelo prossional de sade o mtodo segundo o qual os prossionais
27
de sade convocam os parceiros do cliente-ndice, reservada para os parceiros que no
sero comunicados pelo prprio, aps inform-lo de sua obrigao tica prossional.
A comunicao dos parceiros pode ser realizada por meio dos seguintes mtodos:
Comunicao por carto: O prossional de sade que estiver atendendo o cliente
deve obter o nome, endereo e outras informaes de identicao do parceiro, para o
preenchimento do carto de comunicao (Anexo I). O carto consiste de 2 partes: a
parte A retida pela unidade que preencheu, e a parte B entregue ao cliente-ndice que,
por sua vez, a entregar ao parceiro. Deve ser preenchido um novo carto para cada
parceiro.
A parte A do carto deve conter: cdigo alfanumrico (que identicar a doena ou
sndrome do caso-ndice, de acordo com o CID); um nmero de ordem dos cartes
emitidos naquele centro; nome do cliente-ndice; dados do parceiro (nome, endereo);
data do preenchimento e assinatura do prossional de sade que preencheu o carto. A
parte B deve conter o mesmo cdigo alfanumrico j mencionado, o nome do parceiro,
mensagem solicitando seu comparecimento a servio de sade, nome do centro de
sade no qual poder ser atendido, data do preenchimento e assinatura do prossional
de sade.
Quando o parceiro apresenta a parte B, o prossional de sade identica, por meio do
cdigo alfanumrico, o tipo de DST que ocasionou a comunicao e o centro que emitiu
o carto. Procede ento o tratamento de acordo com as orientaes deste Manual. O
atendimento a portadores de cartes emitidos por outros centros deve ser informado ao
centro de origem. Todos os cartes devem ser mantidos condenciais e guardados em
locais de acesso controlado pelo prossional responsvel pelo sistema de convocao.
Comunicao por aerograma: Caso os parceiros no atendam convocao por carto
em um prazo de at 15 dias, ou o cliente-ndice no queira entregar os cartes (mas
fornea dados de identicao dos parceiros), deve-se realizar a comunicao por meio
de aerogramas.
Comunicao por busca ativa: Essa modalidade s poder ser executada quando
forem esgotados todos os recursos disponveis, havendo acesso a endereo. Cada
unidade deve implementar as atividades do sistema progressivamente, de acordo com
a disponibilidade de recursos humanos e materiais.
Manejo clnico de parceiros

Ao chegar no servio de sade, o parceiro deve ser considerado um portador da mesma
sndrome ou doena que acometeu o cliente-ndice, mesmo que no apresente nenhum
sintoma ou sinal, e receber o mesmo tratamento recomendado para a sua condio
clnica.
28

Vigilncia
epidemiolgica de
DST/HIV/aids
1 - Operacionalizao do sistema de noticao

2 - Vigilncia epidemiolgica da slis em gestante
3 - Vigilncia epidemiolgica da slis congnita
31
Vigilncia epidemiolgica de DST/HIV/aids
Apenas a slis em gestante, slis congnita, a AIDS e a infeco pelo HIV em gestantes/
crianas expostas so doenas de transmisso sexual de noticao compulsria. Para
as outras DST, recomenda-se a noticao universal baseada em sndromes, via SINAN,
que aumenta a sensibilidade e a agilidade do sistema (WHO 1997).
Propem-se atividades diferenciadas de Vigilancia Epidemiolgica (VE) nos trs nveis
hierrquicos do SUS:
Nvel Municipal/Local:
Os dados de DST (usando abordagem sindrmica) devem ser colhidos por meio da
cha do SINAN, sendo utilizados no nvel municipal/local, para orientar as aes.
Nvel Estadual:
Os dados gerais de DST devem ser repassados para o estado, de forma agregada, de
modo que esse possa acompanhar, supervisionar e propor o re-direcionamento das
aes de sade a partir de seu nvel de atuao.
Nvel Nacional:
Deve acompanhar os relatrios agregados dos Estados e promover estudos peridicos
para avaliar a magnitude das DST do pas, em consonncia com o nvel estadual.
Operacionalizao do sistema de noticao

Embora no sejam agravos de noticao compulsria nacional, a noticao das
sndromes e condies clnicas pelo SINAN, utilizando-se os cdigos apresentados no
(Anexo IV) e as denies abaixo:
SNDROME DA LCERA GENITAL (EXCLUDO HERPES GENITAL): presena
de leso anogenital ulcerada, de origem no traumtica, excluda a evidncia clnica ou
antecedente de pequenas leses vesiculosas, em homem ou mulher, associada ou no
bacterioscopia pelo Gram (com presena de bacilos Gram negativos sugestivos de H.
ducreyi) e/ou Treponema pallidum em campo escuro positiva, ou sorologia reagente
para slis.
SNDROME DO CORRIMENTO URETRAL EM HOMEM: presena de corrimento
uretral vericado com o prepcio retrado ou aps compresso da base do pnis em
direo glande (ordenha), associado ou no bacterioscopia com diplococos
32

Gram negativos intracelulares ou cultura positiva para Neisseria gonorrhoeae e/ou

exame ELISA ou imunouorescncia direta reagente ou captura hbrida ou reao de
polimerase em cadeia (PCR) positiva para clamdia.
SNDROME DO CORRIMENTO CERVICAL: presena de mucopus cervical
associado ou no hiperemia, friabilidade ou colpite, vericada obrigatoriamente ao
exame com espculo vaginal.
SFILIS (EXCLUDA A FORMA PRIMRIA): presena de siflides papulosas
disseminadas (principalmente palmo-plantares), e/ou condiloma plano, acompanhados
ou no por poliadenomegalia, e sorologia positiva (slis secundria); ou sorologia
positiva em portador assintomtico de slis (slis latente); ou presena de leses
cutneo-mucosas (tubrculos ou gomas), neurolgicas (demncia), cardiovasculares
(aneurismas) ou articulares (artropatia de Charcot) e sorologia positiva (slis
terciria).
HERPES GENITAL (APENAS O PRIMEIRO EPISDIO): evidncia de pequenas
leses ulcerativas na regio anogenital, que foram precedidas por leses vesiculosas
isoladas ou agrupadas em cacho, sobre base eritematosa, cujo aparecimento, por sua
vez, foi precedido de ardor ou prurido, associado ou no presena de clulas gigantes
com incluses intranucleares de diagnstico citolgico Tzanck ao exame microscpico
direto do lquido vesiculoso.
CONDILOMA ACUMINADO: presena de leso vegetante caracterstica, conrmada
ou no por bipsia .
Vigilncia epidemiolgica da slis em Gestante

A portaria n33, de 14 de julho de 2005 inclui Slis em gestante na lista de agravos de
noticao compulsria . (anexo VIII)
Objetivos
Controlar a transmisso vertical do Treponema pallidum ;
Acompanhar, adequadamente, o comportamento da infeco nas gestantes, para
planejamento e avaliao das medidas de tratamento, de preveno e controle.
Denio de caso de slis em gestantes para ns de vigilncia epidemiolgica
Devem ser noticadas:
Todas gestantes com evidncia clnica de sfilis e/ou com sorologia no
treponmica reagente, com qualquer titulao, mesmo na ausncia de resultado
de teste treponmico, realizada no pr-natal ou no momento do parto ou
curetagem.
Operacionalizao
Sistema de informao SINAN Gestante com Slis
Instrumento de notificao/investigao: ficha de notificao padronizada.
Locais de noticao
Servios de pr-natal e maternidades.
33
Fluxo de informao
Segue o mesmo fluxo dos outros agravos de notificao compulsria nacional.
Vigilncia epidemiolgica da Slis Congnita

A slis congnita tornou-se uma doena de noticao compulsria pela portaria
542 de 22 de dezembro de 1986 (Brasil, 1986). Em 1993, os pases latino-americanos
propuseram a Eliminao da Slis Congnita como um Problema de Sade Pblica.
Embora os guias clnicos, testes diagnsticos e terapia da slis na gestante estejam
disponveis, ainda no se atingiu a incidncia de 1 ou menos casos em 1000 nascidos
vivos, compatvel com o controle da doena congnita proposto. Alm disso, apesar de
ser doena de noticao compulsria, h muita subnoticao da slis congnita.
Os casos conrmados de slis congnita devem ser digitados no SINAN, depois
de preenchimento das chas de investigao conforme modelo do (Anexo VII). A
investigao de slis congnita ser desencadeada nas seguintes situaes:
todas as crianas nascidas de me com sfilis (evidncia clnica e/ou laboratorial),
diagnosticadas durante a gestao, parto ou puerprio;
todo indivduo com menos de 13 anos com suspeita clnica e/ou epidemiolgica
de sfilis congnita.
Denio de Casos de Slis Congnita (2004):
Quatro critrios compem a denio de caso de slis congnita, mas detalhados no
Manual de Princpios e Diretrizes para a Eliminao da Slis Congnita :
Primeiro Critrio: Toda criana, ou aborto1 , ou natimorto2 de me com evidncia
clnica para slis e/ou com sorologia no treponmica reagente para slis com
qualquer titulao, na ausncia de teste conrmatrio treponmico realizada no prnatal ou no momento do parto ou curetagem, que no tenha sido tratada ou tenha
recebido tratamento inadequado.
Segundo Critrio: Todo indivduo com menos de 13 anos de idade e achados
sorolgicos:
titulaes ascendentes (testes no treponmicos); e/ou
testes no treponmicos reagentes aps seis meses de idade (exceto em situao
de seguimento teraputico); e/ou
testes treponmicos reagentes aps 18 meses de idade; e/ou
ttulos em teste no treponmico maiores do que os da me.
Em caso de evidncia sorolgica apenas, deve ser afastada a possibilidade de slis
adquirida.
Terceiro Critrio: Todo indivduo com menos de 13 anos, com teste no treponmico
reagente e: evidncia clnica ou liqurica ou radiolgica de slis congnita.
Quarto Critrio: Toda situao de evidncia de infeco pelo T. pallidum na placenta
ou no cordo umbilical e/ou em amostras da leso, bipsia ou necropsia de criana,
produto de aborto ou natimorto, por meio de exames microbiolgicos.
1
Aborto: perda gestacional at 22 semanas de gestao ou com peso menos ou igual a 500 gramas.
Natimorto: feto morto, aps 22 semanas de gestao ou com peso maior que 500 gramas
34

Tratamento inadequado para a gestante

todo tratamento feito com qualquer medicamento que no a penicilina; ou tratamento
incompleto, mesmo tendo sido feito com penicilina; ou tratamento no adequado para
a fase clnica da doena; ou a administrao do tratamento com menos de 30 dias antes
do parto; ou elevao dos ttulos aps o tratamento, no seguimento. Se o(s) parceiro(s)
no foi(ram) tratado(s) ou foi(ram) tratado(s) inadequadamente, dene-se tratamento
inadequado para a gestante; o mesmo se aplica quando no se tem essa informao ou
ausncia de documentao ou da queda dos ttulos do parceiro aps tratamento.
Sndromes clnicas
principais
1 - Aes essenciais complementares

2 - lceras genitais
3 - Corrimento uretral
4 - Corrimento vaginal e cervicite
5 - Dor plvica
6 - Oftalmia Neonatal
37
Sndromes clnicas principais
As sndromes so apresentadas, a seguir, com seus uxogramas, propostas teraputicas,

seguidas por esclarecimentos e orientaes para situaes especiais. Finalmente,
apresentam-se, em sub-captulos, as infeces mais importantes de cada sndrome.
Quadro 4: Sndromes clnicas, seus agentes, transmisso e cura.
Transmisso
Curavel
Sexual
Sndrome
DST
Agente
Tipo
lceras
Slis
Treponema
pallidum
bactria
sim
sim
Crancro Mole
Haemophilus
ducreyi
bactria
sim
sim
Herpes
Herpes simplex
vrus (HSV-2)
vrus
sim
no
Donovanose
Klebsiella
granulomatis
bactria
sim
sim
Linfogranuloma
Chlamydia
trachomatis
bactria
sim
sim
Vaginose
bacteriana
mltiplos
bactria
no
sim
Candidase
Candida
albicans
fungo
no
sim
Gonorria
Neisseria
gonorrhoeae
bactria
sim
sim
Clamdia
Chlamydia
trachomatis
bactria
sim
sim
Tricomonase
Trichomonas
vaginalis
protozorio
sim
sim
Condiloma
Papilomavrus
Humano
vrus
sim
no
Corrimentos
Verrugas
Para qualquer atendimento de uma DST (das quais se excluem os casos de corrimento
vaginal por vaginose bacteriana e candidase se perl epidemiolgico de baixo risco
para DST), deve ser oferecido um conjunto de aes essenciais complementares.
38

Aes essenciais complementares:

Incluem as seguintes medidas gerais:
Aconselhar e oferecer sorologias anti-HIV, VDRL, hepatite B e C se disponveis
Vacinar contra hepatite B, se a idade for < 30 anos (restrito por disponibilidade
da vacina)
Enfatizar a adeso ao tratamento
Orientar para que a pessoa conclua o tratamento mesmo se os sintomas ou sinais
tiverem desaparecidos;
Interromper as relaes sexuais at a concluso do tratamento e o desaparecimento
dos sintomas;
Oferecer preservativos, orientando sobre as tcnicas de uso; e
Encorajar o paciente a comunicar a todos os seus parceiros(as) sexuais do ltimo
ms, para que possam ser atendidos e tratados. Fornecer ao paciente cartes de
convocao para parceiros(as) devidamente preenchidos.
Notificar o caso no formulrio apropriado.
Marcar o retorno para conhecimento dos resultados dos exames solicitados e
para o controle de cura em 7 dias.
Recomendar o retorno ao servio de sade se voltar a ter problemas genitais.
Aps a cura, usar preservativo em todas as relaes sexuais, caso no exista o
desejo de engravidar, ou adotar outras formas de sexo mais seguro;
lceras genitais
Abordagem sindrmica
Figura 3: Fluxograma de lceras genitais
PACIENTE COM QUEIXA DE LCERA GENITAL
ANAMNESE E EXAME FSICO
HISTRIA OU EVIDNCIA
DE LESES VESICULOSAS?
SIM
NO
TRATAR
HERPES
GENITAL*
T R ATA R
SFILIS
E
CANCRO
MOLE**
ACONSELHAR, OFERECER ANTI-HIV,

VDRL, SOROLOGIA PARA HEPATITE B
e C. VACINAR CONTRA HEPATITE B,
ENFATIZAR ADESO AO TRATAMENTO,
NOTIFICAR, CONVOCAR PARCEIROS E
AGENDAR RETORNO
LESES COM MAIS

DE 4 SEMANAS?
NO
SIM
TRATAR SFILIS E CANCRO

MOLE. FAZER BIPSIA+
TRATAMENTO PARA
DONOVANOSE
* Em casos de herpes, tratar slis se VDRL ou RPR forem reagentes, o que ser visto no retorno. Se o quadro
no sugestivo de herpes, tratar slis e cancro mole.
** Se forem leses ulcerosas mltiplas e soroprevalncia de herpes for igual ou maior que 30% na regio,
deve-se tratar herpes concomitantemente slis e cancro mole.
39
Para o 1o episdio de herpes genital, iniciar o tratamento o mais precocemente possvel
com:
Aciclovir 200 mg, 4/4 hs, 5x/dia, por 7 dias ou 400 mg, VO, 8/8 horas, por 7 dias
ou
Valaciclovir 1 g, VO, 12/12, horas por 7 dias; ou
Famciclovir 250 mg, VO, 8/8 horas, por 7 dias.
Nas recorrncias de herpes genital, o tratamento deve ser iniciado de preferncia ao
aparecimento dos primeiros prdromos (aumento de sensibilidade, ardor, dor, prurido)
com:
Aciclovir 400 mg, VO, 8/8 horas, por 5 dias (ou 200 mg, 4/4hs, 5x/dia, 5 dias);
ou
Valaciclovir 500 mg, VO, 12/12 horas, por 5 dias; ou 1 g dose nica diria, 5 dias
ou
Famciclovir 125 mg, VO, 12/12 horas, por 5 dias.
Casos recidivantes (6 ou mais episdios/ano) podem se beneciar com terapia
supressiva:
Aciclovir 400 mg, 12/12 hs, por at 6 anos ou
Valaciclovir 500 mg por dia por at 1 ano; ou
Famciclovir 250 mg 12/12 hs por dia por at 1 ano.
Gestantes: tratar o primeiro episdio em qualquer trimestre da gestao.
Herpes e HIV: No caso de manifestaes severas com leses mais extensas, pensar na
presena de infeco pelo HIV, quando se recomenda tratamento injetvel:
Aciclovir 5 a 10 mg por Kg de peso EV de 8/8 horas, por 5 a 7 dias, ou at
resoluo clnica.
40

Na ausncia de leses vesiculosas, recomenda-se o tratamento presuntivo para as duas

causas mais freqentes de lcera genital, a slis primria e o cancro mole:
Quadro 5: Opes teraputicas para lceras genitais (exceto herpes).
Agente
1 opo
2 opo
Outras situaes
Slis
Penicilna G Benzatina,
2.4 milhes UI, via IM,
em dose nica (1,2
milho UI em cada
ndega), ou
Doxiciclina 100 mg,

VO de 12/12 horas,
por 14 dias ou
at a cura clnica
(contra-indicado
para gestantes e
nutrizes);
Alergia a penicilina eritromicina (estearato)

500 mg, VO, 6/6
horas por 15 dias (ver
captulo especco)
Cancro mole
Azitromicina 1 g VO
em dose nica,
ou
Ciprooxacina 500 mg,
VO, 12/12 horas, por 3
dias (contra-indicado
para gestantes,
nutrizes e menores de
18 anos) ou
Eritromicina
(estearato) 500 mg,
VO, de 6/6 horas, por
7 dias.
Ceftriaxona 250
mg, IM, dose nica;
Gestantes contraindicado uso de

ciprooxacina. Usar
eritromicina ou
ceftriaxona Obs: devido
aos efeitos adversos
da eritromicina tais
com intolerncia
gstrica , utilizar a
ceftriaxona pode ser
uma alternativa
eritromicina
Se a leso ou leses tiverem mais de 4 semanas, deve-se suspeitar de donovanose,

linfogranuloma venreo ou neoplasias. Encaminhar o paciente ou, se houver condies,
realizar bipsia para investigar. Ao mesmo tempo, iniciar tratamento para donovanose,
com:
Doxiciclina 100 mg, VO, 12/12 horas por, no mnimo, 3 semanas ou at cura
clnica; ou
Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 horas por, no mnimo, 3 semanas
ou at a cura clnica; ou.
Sulfametoxazol/Trimetoprim (800 mg e 160 mg), VO, 12/12 horas por, no
mnimo, 3 semanas, ou at a cura clnica
Tetraciclina 500 mg, de 6/6 horas, durante 3 semanas ou at cura clnica ; ou
Azitromicina 1 g VO em dose nica, seguido por 500mg VO/dia por 3 semanas
ou at cicatrizr as leses .
Alertar o paciente para a longa durao do tratamento para donovanose e solicitar
retornos semanais para avaliao da evoluo clnica. No havendo melhora do quadro,
e de posse do diagnstico histopatolgico, encaminhar o paciente para o tratamento
adequado.
No esquecer as aes complementares essenciais - aconselhar, oferecer testes antiHIV, VDRL, sorologia para Hepatite B e C, vacinar contra hepatite B. Enfatizar adeso
ao tratamento, noticar, convocar parceiros, agendar retorno.
41
Abordagem etiolgica
Sfilis
A slis uma doena infecciosa sistmica, de evoluo crnica, sujeita a surtos
de agudizao e perodos de latncia quando no tratada. causada pelo
Treponema pallidum, um espiroqueta de transmisso sexual ou vertical, que
pode produzir, respectivamente, as formas adquirida ou congnita da doena.
O risco de infeco em um intercurso sexual 60% nas leses de cancro duro e
condiloma plano.
Classica-se em:
Sfilis adquirida
recente (menos de um ano de evoluo): primria, secundria e latente
recente;
tardia (com mais de um ano de evoluo): latente tardia e terciria;
Sfilis congnita
recente (casos diagnosticados at o 2 ano de vida);
tardia (casos diagnosticados aps o 2 ano de vida);
O cancro duro uma leso erosada ou ulcerada, geralmente nica, indolor,
com bordos endurecidos, fundo liso, brilhante e secreo serosa escassa. A
leso aparece entre 10 e 90 dias (mdia de 21) aps o contato sexual infectante.
acompanhada de adenopatia regional no supurativa, mvel, indolor e
mltipla.
No homem, a leso aparece com maior freqncia na glande e sulco blanoprepucial. Na mulher, dicilmente detectada nesta fase; quando aparece mais
comumumente observada nos pequenos lbios, paredes vaginais e colo uterino.
Pela localizao, pode passar desapercebida. So raras, porm ocorrem, as leses
de inoculao em outras reas que no a genital. A leso altamente infectante,
sempre rica em treponemas que podem ser visualizados ao microscpio ptico
com campo escuro.
De 6 a 8 semanas do aparecimento do cancro duro e aps sua cicatrizao
espontnea, podem ocorrer leses cutneo-mucosas, no ulceradas, geralmente
acompanhadas de micropoliadenopatia generalizada e, ocasionalmente,
de artralgias, febrcula, cefalia e adinamia. Mais raramente observa-se
comprometimento heptico e at ocular, como uvete. Tambm so leses ricas
em treponemas como o cancro duro, mas j existem anticorpos circulantes,
em seus maiores ttulos, que permitem a identicao sorolgica da infeco.
Dentre estas leses, so comuns:
manchas eritematosas (rosolas), de aparecimento precoce, podendo formar
exantema morbiliforme;
ppulas de colorao eritemato-acastanhada, lisas a princpio e posteriormente
escamosas, conhecidas como siflides papulosas. Sua localizao nas
superfcies palmo-plantares sugere fortemente o diagnstico de sfilis no
secundarismo;
alopcia, mais observada no couro cabeludo e nas pores distais das
sobrancelhas;
42

leses elevadas em plat, de superfcie lisa, nas mucosas (placas mucosas);

leses ppulo-hipertrficas nas regies de dobras ou de atrito, tambm
chamadas de condiloma plano.
A slis latente (recente e tardia) a forma da slis adquirida na qual no se
observam sinais e sintomas clnicos. Seu diagnstico feito exclusivamente por
meio de testes sorolgicos, com ttulos menores do que na fase secundria. Sua
durao varivel e seu curso poder ser interrompido por sinais e sintomas da
forma secundria ou terciria.
A slis tardia pode ter sinais e sintomas aps 3 a 12 anos de infeco,
principalmente leses cutneo-mucosas (tubrculos ou gomas), neurolgicas
(tabes dorsalis, demncia), cardiovasculares (aneurisma artico) e articulares
(artropatia de Charcot). Na maiorira das vezes, entretanto, so assintomticas.
No se observam treponemas nas leses e as reaes sorolgicas tm ttulos
baixos.
Os diagnsticos diferenciais dependem da fase da infeco:
Sfilis primria: cancro mole, herpes genital, donovanose, linfogranuloma
venreo, cncer.
Sfilis secundria: farmacodermias, doenas exantemticas no vesiculosas,
hansenase virchowiana, colagenoses.
O diagnstico laboratorial se faz por tcnicas variadas, tambm dependentes
da fase da infeco. A pesquisa direta s se aplica a leses das fases primria
e secundria. Exige colher a linfa em lmina, adicionar algumas gotas de
soro siolgico e observar por microscopia em campo escuro o movimento
dos treponemas. Indicada para material de leso ulcerada suspeita, podendo
tambm ser positiva para material do condiloma plano e das placas mucosas da
fase secundria.
Os testes sorolgicos no treponmicos como VDRL (Venereal Disease Research
Laboratory) e RPR (Rapid Plasm Reagin) so testes quantitativos, importantes
para o diagnstico e seguimento ps-teraputico. Devem ser solicitados sempre
que se suspeitar de slis em qualquer de suas fases, para todos os pacientes
portadores de DST e na rotina do pr-natal. Tendem a se tornar reativos a partir
da segunda semana aps o aparecimento do cancro (slis primria) esto mais
elevados na fase secundria da doena. Os ttulos sofrem reduo natural no
primeiro ano de evoluo. Institudo o tratamento correto, tende a negativar-se
em 6-12 meses, podendo, no entanto, permanecer com ttulos baixos por longos
perodos de tempo ou at por toda a vida; o que se denomina memria ou
cicatriz sorolgica. Ttulos baixos podem tambm representar reao falsopositiva (pesquisar doena do colgeno), slis muito recente (em ascenso) ou
at muito antiga, tratada ou no.
As sorologias treponmicas incluem a imunouorescncia com o FTAAbs (Fluorescent Treponema Antibody Absorvent Test), o MH-TP (Microhemaglutinao para Treponema pallidum) ou TPHA, Elisa (teste
imunoenzimtico) e, atualmente, os testes rpidos. So testes especcos e
qualitativos, importantes para a conrmao da infeco. Em geral, tornamse reativos a partir do 15 dia da infeco. O FTA-Abs o que positiva mais
43
rapidamente. A sorologia com anticorpos treponmicos, que tendem a
permanecer no soro mais longamente do que os anticorpos no treponmicos
ou lipdicos, no so teis para o acompanhamento.
Figura 4: Perfil sorolgico e manifestaes clnicas e laboratoriais da sfilis
Curso da Sfilis No Tratada

FTA - ABS
100
80
%
Casos
Reativos
70
VDRL
Campo Escuro
Positivo
60
0
Leses 2rias
Curso
Clnico
Cancro 1
rio
Cicatriz.
3-8 sem
10-90 d
Exposio
6 sem - 6 m
Interv. entre
doena
Terciria
Recrudescimento
das leses 2rias Latente
recente
4-12 sem
Cicatriz. das
leses 2rias
Latente
tardio
2 a. aps
a 1ria
10 a. aps a
1ria
As dvidas de interpretao da sorologia podero ser esclarecidas pela anamnese,

pelo exame fsico e pela repetio peridica dos testes no treponmicos. Dois
ttulos baixos em intervalo de 30 dias excluem slis recente. Se as provas de
sorologia treponmica qualitativas (FTA-Abs ou TPHA) forem negativas,
exclui-se slis atual ou prvia e o diagnstico de reao falso positivo que
pode ocorrer quando h hansenase, malria, mononucleose, leptospirose, lupus
eritematoso sistmico.
Se ambas as tcnicas forem positivas (no treponmicas e treponmicas), a
dvida sobre doena antiga ou adequadamente tratada permanece, sendo
recomendvel, ento, repetir o tratamento. O paciente poder receber alta e
dever ser esclarecido para o fato de que por muito tempo, ou at por toda
a vida, apresentar sorologia treponmica e no treponmica reativa. Desta
forma, em qualquer situao, ca o servio ou o prossional de sade com a
responsabilidade, se necessrio, de emitir atestado explicando o fenmeno e a
inexistncia de doena ativa.
Tambm o tratamento dependente da fase da infeco:
Slis primria: penicilina benzatina 2,4 milhes UI, IM, em dose nica (1,2
milho U.I. em cada glteo).
Slis recente secundria e latente: penicilina benzatina 2,4 milhes UI, IM,
repetida aps 1 semana. Dose total de 4,8 milhes U.I.
Slis tardia (latente e terciria): penicilina benzatina 2,4 milhes UI, IM,
semanal, por 3 semanas. Dose total de 7,2 milhes U.I.
44

Alguns autores sugerem o uso de azitromicina para tratamento de slis, porm

h relatos de falha teraputica (CDC 2004a; Holmes KK, 2005).
Aps a dose teraputica inicial na doena recente, poder surgir a reao febril
de Jarisch-Herxheimer, com exacerbao das leses cutneas e involuo
espontnea em 12 a 48 horas. Geralmente exige apenas cuidado sintomtico e
no se justica a interrupo do esquema teraputico. Essa reao no signica
hipersensibilidade droga; todo paciente com slis submetido teraputica
penicilnica deve ser alertado quanto possibilidade de desenvolver tal reao.
Os pacientes com manifestaes neurolgicas e cardiovasculares devem ser
hospitalizados e receber esquemas especiais de penicilinoterapia intravenosa.
Com o objetivo de prevenir leses irreversveis da slis terciria, recomendase que os casos de slis latente com perodo de evoluo desconhecido e os
portadores do HIV sejam tratados como slis latente tardia.
Os pacientes com histria comprovada de alergia penicilina (evento raro no
caso da penicilina benzatina) podem ser dessensibilizados ou ento receberem
tratamento com eritromicina na forma de estearato ou estolato, 500 mg,
VO, de 6/6 horas, por 15 dias para a slis recente, e por 30 dias para a slis
tardia; a tetraciclina indicada na mesma dosagem. Tambm pode ser usada a
doxiciclina, 100 mg, VO, de 12/12 horas, por 15 dias, na slis recente, e por 30
dias na slis tardia; porm esses medicamentos, com exceo da eritromicina
(estearato), so contra-indicados em gestantes e nutrizes. Todas essas drogas
exigem estreita vigilncia, por apresentarem menor eccia.
Aps o tratamento da slis, recomenda-se o seguimento sorolgico por
teste no treponmico quantitativo de 3 em 3 meses, durante o primeiro ano
e, se ainda houver reatividade em titulaes decrescentes, deve-se manter
o acompanhamento de 6 em 6 meses at estabilizar. Se ttulo baixo e estvel
em duas oportunidades, aps um ano, pode ser dada alta. Elevao de duas
diluies acima do ltimo ttulo do VDRL justica novo tratamento, mesmo na
ausncia de sintomas. Estabilizao, sem queda, pode ser sinal de neurosslis
assintomtica, devendo ser realizada puno liqurica para avaliar celularidade
e sorologia.
As gestantes tratadas requerem seguimento sorolgico quantitativo mensal
durante a gestao, devendo ser novamente tratadas se no houver resposta
ou se houver aumento de pelo menos duas diluies na titulao. As gestantes
com histria comprovada de alergia penicilina devem ser dessensibilizadas
(Anexo V). Na impossibilidade, deve ser administrada a eritromicina na forma
de estearato, mas o feto ser considerado no tratado e dever ser noticado
caso de slis congnita.
Embora haja publicaes sugerindo que a azitromicina seja ecaz no tratamento
da slis, j foi mostrada resistncia do Treponema a este antimicrobiano
macroldeo e seu uso no foi estudado na preveno de slis congnita (Passos
et al., 2004; CDC 2004a; Kiddugavu et al., 2005). At que evidncias mais claras
estejam disponveis, no se recomenda seu uso em substituio penicilina.
Portadores do HIV podem ter a histria natural da slis modicada,
desenvolvendo neurosslis mais precoce e facilmente. Para esses pacientes
45
sempre indicada a puno lombar. Quando comparados aos HIV negativos,
podem estar sob maior risco para complicaes neurolgicas e podem apresentar
maior falha no tratamento com os esquemas recomendados. A magnitude
desse risco, embora no denida precisamente, provavelmente pequena.
importante observar que aps o tratamento, essencial fazer-se um seguimento
cuidadoso nesses pacientes.
Alergia penicilina
O diagnstico de alergia penicilina deve ser adequadamente avaliado antes
de se indicar outro medicamento para o tratamento da slis. Essa avaliao
compreende, em primeiro lugar, um interrogatrio eciente que oriente para a
real necessidade da realizao dos testes de sensibilidade penicilina. Na grande
maioria dos casos, no so necessrios porque o antecedente da alergia no
se conrma por reaes urticariformes ou mais graves ps uso de derivados
penicilnicos.
A maioria das reaes s penicilinas de natureza relativamente benigna.
As reaes analticas ocorrem em 10 a 40 por 100.000 injees aplicadas,
com aproximadamente 2 bitos por 100.000. Muitos autores defendem a no
realizao dos testes de sensibilidade penicilina. No entanto, muito comum,
a prescrio de penicilina aps teste que, na maioria dos casos, so realizados
de forma incorreta, expondo o paciente ao mesmo risco de reao a que seria
submetido caso recebesse a injeo da penicilina prescrita. A histria de alergia
penicilina s pode ser conrmada com a realizao de testes adequados de
sensibilidade. Tais testes cutneos podem fazer parte da rotina de atividades de
qualquer unidade de sade, seguindo-se protocolo especco (Anexo V).
A dessensibilizao feita com a administrao oral de penicilina V
(fenoximetilpenicilina potssica) em diluies gradativamente menores e em
volumes inversamente maiores. Todo o processo deve ser realizado em ambiente
hospitalar ou onde se possa assegurar atendimento de urgncia caso ocorram
manifestaes de alergia. Nesse caso, a dessensibilizao ser interrompida e
o tratamento alternativo institudo. O perodo de observao dever ser de 30
minutos aps o trmino do processo para que se possa proceder administrao
parenteral de penicilina. (Anexo VI).
Cancro mole
uma afeco de transmisso exclusivamente sexual, provocada pelo
Haemophilus ducreyi, mais freqente nas regies tropicais. Caracteriza-se por
leses mltiplas (podendo ser nica) e habitualmente dolorosas, muito mais
freqentes no sexo masculino. Denomina-se tambm de cancride, cancro
venreo, cancro de Ducrey. O perodo de incubao geralmente de 3 a 5 dias,
podendo se estender por at 2 semanas. O risco de infeco em um intercurso
sexual de 80%.
So leses dolorosas, geralmente mltiplas devido auto-inoculao. A borda
irregular, apresentando contornos eritemato-edematosos e fundo irregular
recoberto por exsudato necrtico, amarelado, com odor ftido que, quando
removido, revela tecido de granulao com sangramento fcil. No homem,
as localizaes mais freqentes so no frnulo e sulco blano-prepucial; na
mulher, na frcula e face interna dos pequenos e grandes lbios. Em 30 a 50%
46

dos pacientes, o bacilo atinge os linfonodos inguino-crurais (bubo), sendo

unilaterais em 2/3 dos casos, observados quase que exclusivamente no sexo
masculino pelas caractersticas anatmicas da drenagem linftica. No incio,
ocorre tumefao slida e dolorosa, evoluindo para liquefao e stulizao em
50% dos casos, tipicamente por orifcio nico.
O diagnstico diferencial feito com cancro duro (slis primria), herpes
simples, linfogranuloma venreo, donovanose, eroses traumticas infectadas.
No rara a ocorrncia do Cancro Misto de Rollet (cancro mole e cancro duro
da slis primria).
O diagnstico laboratorial feito utilizando-se a colorao pelo mtodo
de Gram em esfregaos de secreo da base da lcera ou do material obtido
por aspirao do bubo. Observam-se bacilos Gram negativos intracelulares,
geralmente aparecendo em cadeias paralelas, acompanhadas de cocos Gram
positivos (fenmeno de satelitismo). A cultura, mtodo diagnstico mais
sensvel, de realizao difcil. O PCR o padro-ouro, embora ainda de custo
elevado, apenas disponvel em alguns laboratrios de referncia, para pesquisa.
A bipsia no recomendada, pois no conrma a doena.
Aparentemente a doena no apresenta uma ameaa ao feto ou ao neonato.
Lembrar da possibilidade de associao entre H. ducreyi e T. pallidum, que ocorre,
em 5% das leses tpicas do cancro mole (Passos, 2005) , quando a prolaxia
da doena congnita essencial e urgente. Usar eritromicina (estearato) 500
mg, VO, de 6/6 horas, por 10 dias. Nas pacientes que no responderem ao
tratamento , com m adeso ou com intolerncia gstrica eritromicina optar
por ceftriaxona .
Pacientes HIV positivos, com cancro mole, devem ser monitorados
cuidadosamente, visto que podem necessitar de maior tempo de tratamento,
alm do que a cura pode ser retardada e a falha teraputica pode ocorrer em
qualquer dos esquemas recomendados.
Recomendaes
O tratamento sistmico deve ser sempre acompanhado por medidas de
higiene local.
O paciente deve ser reexaminado 7 dias aps incio da terapia, devendo, ao
fim desse perodo, haver melhora dos sintomas e da prpria leso.
O seguimento deve ser feito at a involuo total das leses.
O tratamento dos parceiros sexuais at 10 dias antes da est recomendado
mesmo que a doena clnica no seja demonstrada, pela possibilidade de
existirem portadores assintomticos, principalmente entre mulheres.
muito importante excluir a possibilidade da existncia de sfilis associada
pela pesquisa de Treponema pallidum na leso genital e/ou por reao
sorolgica para sfilis, no momento e 30 dias aps o aparecimento da leso.
A aspirao, com agulha de grosso calibre, dos gnglios linfticos regionais
comprometidos pode ser indicada para alvio de linfonodos tensos e com
flutuao. So contra-indicadas a inciso com drenagem ou exciso dos
linfonodos acometidos.
47
Herpes genital
uma virose transmitida predominantemente pelo contato sexual (inclusive
oro-genital). A transmisso pode-se dar, tambm, pelo contato direto com
leses ou objetos contaminados. Caracteriza-se pelo aparecimento de leses
vesiculosas que, em poucos dias, transformam-se em pequenas lceras,
precedidas de sintomas de ardncia, prurido e dor. Acredita-se que a maioria
dos casos de transmisso ocorre a partir de pessoas que no sabem que esto
infectadas ou so assintomticas (CDC, 2002; Leone, 2004). Mais recentemente,
tem sido reconhecida a importncia do herpes na etiologia de lceras genitais,
respondendo por grande percentual dos casos de transmisso do HIV, o que
coloca o controle do herpes como uma prioridade (Rodriguez et al., 2002).
Os herpes simplex virus (HSV), tipos 1 e 2 pertencem famlia Herpesviridae,
da qual fazem parte o Citomegalovrus (CMV), o Varicela zoster vrus (VZV), o
Epstein-Barr vrus (EBV), o Epstein-Barr vrus (HHV-6) e o Herpesvrus humano
8 (HHV 8). Embora os HSV 1 e 2 possam provocar leses em qualquer parte
do corpo, h predomnio do tipo 2 nas leses genitais e do tipo 1 nas leses
periorais. So DNA vrus que variam quanto composio qumica e podem
ser diferenciados por tcnicas imunolgicas.
Quadro clnico: O vrus transmitido mais freqentemente por contato
direto com leses ou objetos contaminados. necessrio que haja soluo de
continuidade, pois no h penetrao do vrus em pele ou mucosas ntegras. Pode
no produzir sintomatologia ou prdromos como aumento de sensibilidade,
formigamento, mialgias, ardncia ou prurido antecedendo o aparecimento das
leses. No homem, localiza-se mais freqentemente na glande e prepcio; na
mulher, nos pequenos lbios, clitris, grandes lbios, frcula e colo do tero.
As leses so inicialmente ppulas eritematosas de 2 a 3 mm, seguindo-se por
vesculas agrupadas com contedo citrino, que se rompem dando origem a
ulceraes. A adenopatia inguinal dolorosa bilateral pode estar presente em
50% dos casos. As leses cervicais (cervicite herptica), freqentes na primoinfeco podem estar associadas a corrimento genital aquoso. No homem,
no raramente, pode haver secreo uretral hialina, acompanhada de ardncia
miccional. Podem ocorrer sintomas gerais, como febre e mal-estar. Com ou
sem sintomatologia, aps a infeco primria, o HSV ascende pelos nervos
perifricos sensoriais, penetra nos ncleos das clulas ganglionares e entra em
latncia.
Aps a infeco genital primria por HSV 2 ou HSV 1, respectivamente, 90%
e 60% dos pacientes desenvolvem novos episdios nos primeiros 12 meses,
por reativao dos vrus. A recorrncia das leses pode estar associada a febre,
exposio radiao ultravioleta, traumatismos, menstruao, estresse fsico ou
emocional, antibioticoterapia prolongada e imunodecincia. O quadro clnico
das recorrncias menos intenso que o observado na primo-infeco, precedido
de prdromos caractersticos: aumento de sensibilidade, prurido, queimao,
mialgias, e sgadas nas pernas, quadris e regio anogenital.
O diagnstico diferencial deve ser feito com o cancro mole, a slis, o
linfogranuloma venreo, a donovanose e as ulceraes traumticas. O
diagnstico citolgico de Tzanck (visualizao de multinucleao e balonizao
celulares em lmina xada com lcool 70%) pode ser utilizado. A colorao
48

pelo Papanicolaou permite a observao de incluses virais na fase de vesculas,

porm tem baixa sensibilidade. O isolamento do vrus em cultura de tecido
a tcnica mais especca para diagnstico da infeco herptica, mas no
um mtodo disponvel na prtica diria, sua sensibilidade maior nas leses
vesculosas e progressivamente menor nas fases de pstulas, lceras e crostas.
O PCR altamente sensvel, embora seja pouco acessvel, disponvel em alguns
laboratrios de refrencia, para pesquisa. A sorologia s tem seu papel na
identicao da soroprevalncia ou conrmao de soroconverso, porm no
se aplica na rotina.
A dor pode ser aliviada com analgsicos e anti-inamatrios. O tratamento local
consiste em: soluo siolgica ou gua boricada a 3%, para limpeza das leses.
No existe tratamento que proporcione a cura denitiva do herpes genital, mas os
antivirais so ecientes em reduzir a durao do episdio e reduzir as recidivas,
alm de reduzir a transmisso vertical e horizontal. Deve haver retorno aps
uma semana para avaliao.
Nas gestantes portadoras de herpes simples, deve ser considerado o risco de
complicaes obsttricas. A infeco primria materna, no nal da gestao,
oferece maior risco de infeco neonatal do que o herpes genital recorrente.
A transmisso fetal transplacentria observada em uma a cada 3500
gestaes e o abortamento espontneo s ocorre se a infeco materna se
der nos primeiros meses da gestao. O maior risco de transmisso do vrus
ao feto se d no momento da passagem desse pelo canal do parto, resultando
em aproximadamente 50% de infeco se a leso for ativa. Mesmo na forma
assintomtica, pode haver a transmisso do vrus por meio do canal de parto.
Recomenda-se, portanto, a realizao de cesariana, toda vez que houver leses
herpticas ativas. A infeco herptica neonatal consiste em quadro grave, que
exige cuidados hospitalares especializados. O tratamento das leses herpticas,
no decorrer da gestao, deve ser realizado nos casos de primo-infeco. Pode
ser considerada a prolaxia peri-parto por 10 dias, a partir da 36 semana com
400mg 3 x/dia se ocorreu a primo-infeco na gestao ou se recidivas foram
frequentes no perodo gestacional (Watts et al., 2003).
Os portadores de HIV podem apresentar episdios da infeco mais prolongados
e mais graves. A dosagem das drogas similar, embora experincias isoladas
sugiram benefcio com doses maiores. O tratamento deve ser mantido at que
haja resoluo clnica do quadro. Em leses extensas, o tratamento endovenoso
sob internao recomendado.
Linfogranuloma venreo
uma doena infecciosa de transmisso exclusivamente sexual, caracterizada
pela presena de bubo inguinal, com perodo de incubao entre 3 e 30 dias.
Mais observada nas Regies Norte e Nordeste do pas, embora tenha se tornado
uma preocupao internacional devido a surto da doena na Holanda, entre
homens que fazem sexo com homens (CDC 2004; Nieuwenhuis et al., 2004). O
agente causal a Chlamydia trachomatis - sorotipos L 1, L2 e L3.
A evoluo da doena ocorre em 3 fases: leso de inoculao, disseminao
linftica regional e seqelas. A leso de inoculao inicia-se por ppula, pstula
ou exulcerao indolor, que desaparece sem deixar seqela. Freqentemente
49
no notada pelo paciente e raramente observada pelo mdico. Localiza-se,
no homem, no sulco coronal, frnulo e prepcio; na mulher, na parede vaginal
posterior, colo uterino, frcula e outras partes da genitlia externa.
Segue-se a disseminao linftica regional. No homem, a linfadenopatia inguinal
desenvolve-se entre 1 a 6 semanas aps a leso inicial, sendo geralmente unilateral
(em 70% dos casos) e constituindo-se o principal motivo da consulta. Na mulher,
a localizao da adenopatia depende do local da leso de inoculao.
O comprometimento ganglionar evolui com supurao e stulizao por orifcios
mltiplos, que correspondem a linfonodos individualizados, parcialmente
fundidos numa grande massa. A leso da regio anal pode levar proctite e
proctocolite hemorrgica. O contato orogenital pode causar glossite ulcerativa
difusa, com linfadenopatia regional. Pode ser acompanhado de sintomas
gerais: febre, mal-estar, anorexia, emagrecimento, artralgia, sudorese noturna
e meningismo.
As seqelas ocorrem mais freqente na mulher e homossexuais masculinos,
devido ao acometimento do reto. A obstruo linftica crnica leva elefantase
genital, que na mulher denominada estimene. Podem ocorrer fstulas retais,
vaginais, vesicais e estenose retal.
O diagnstico de linfogranuloma venreo (LGV) deve ser considerado em
todos os casos de adenite inguinal, elefantase genital, estenose uretral ou retal.
Raramente vai entrar no diagnstico de doenas ulceradas agudas, a menos que
esteja em sua fase inicial. Na maioria dos casos, o diagnstico feito em bases
clnicas, no sendo rotineira a comprovao laboratorial. O teste laboratorial
identica anticorpos contra todas as infeces por clamdia, havendo, portanto,
reao cruzada com uretrite, cervicite, conjuntivite, tracoma e psitacose. O teste
torna-se positivo aps 4 semanas de infeco. Um aumento de 4 vezes nos ttulos
de anticorpos tem valor diagnstico e altos ttulos (>1:64) so sugestivos de
infeco atual. O teste positivo em 80 a 90% dos casos de LGV; quanto maior
o tempo de durao da doena, maior a positividade, que pode permanecer
pelo resto da vida. O teste de microimunouorescncia pode ser realizado
utilizando-se imunoglobulinas anti-lgG e anti-lgM humanas e a presena de
IgM indicadora de resposta imune primria. O exame de linfonodos retirados
ou de material colhido por bipsia retal no especco, mas sugestivo.
Os parceiros sexuais devem ser examinados e tratados se tiver havido contato
sexual com o paciente nos 30 dias anteriores ao incio dos sintomas.
Observaes
A antibioticoterapia no apresenta um efeito dramtico na durao da
linfoadenopatia inguinal, mas os sintomas agudos so freqentemente
erradicados de modo rpido.
Os antibiticos no revertem as seqelas como estenose retal ou elefantase
genital.
A adequada teraputica associada ao declnio dos ttulos de anticorpos.
Se no houver resposta clnica ou sorolgica aps 3 semanas de tratamento,
deve ser reiniciado o tratamento com outro medicamento.
Aqueles bubes que se tornarem flutuantes, podem ser aspirados com agulha
50

calibrosa, no devendo ser incisados cirurgicamente.

Donovanose
Doena crnica progressiva que acomete preferencialmente pele e mucosas
das regies genitais, perianais e inguinais. A donovanose (granuloma inguinal)
freqentemente associada transmisso sexual, embora os mecanismos de
transmisso no sejam bem conhecidos, com contagiosidade baixa. pouco
freqente e ocorre mais comumente em climas tropicais e subtropicais. O
perodo de incubao de 30 dias a 6 meses.
O quadro clnico inicia-se com ulcerao de borda plana ou hipertrca, bem
delimitada, com fundo granuloso, de aspecto vermelho vivo e de sangramento
fcil. A ulcerao evolui lenta e progressivamente, podendo se tornar vegetante
ou lcero-vegetante. As leses podem ser mltiplas, sendo freqente a sua
congurao em espelho, em bordas cutneas e/ou mucosas. H predileo
pelas regies de dobras e regio perianal. No h adenite na donovanose,
embora raramente possam se formar pseudobubes (granulaes subcutneas)
na regio inguinal, quase sempre unilaterais. Na mulher, a forma elefantisica
observada quando h predomnio de fenmenos obstrutivos linfticos. A
localizao extragenital rara e, quase sempre, ocorre a partir de leses genitais
ou perigenitais primrias.
A identicao dos corpsculos de Donovan no material de bipsia pode ser
feita pelas coloraes de Wright, Giemsa ou Leishman. O diagnstico diferencial
inclui slis, cancro mole, tuberculose cutnea, amebase cutnea, neoplasias
ulceradas, leishmaniose tegumentar americana e outras doenas cutneas
ulcerativas e granulomatosas.
Recomendaes
O critrio de cura o desaparecimento da leso.
As seqelas da destruio tecidual ou obstruo linftica podem exigir
correo cirrgica.
Devido baixa infectividade, no necessrio fazer o tratamento dos
parceiros sexuais.
No havendo resposta na aparncia da leso nos primeiros dias de tratamento
com a ciprofloxacina ou a eritromicina, recomenda-se adicionar um
aminoglicosdeo como a gentamicina 1 mg/kg/dia, EV, de 8 em 8 horas.
No foi relatada infeco congnita resultante de infeco fetal. A gestante
deve ser tratada com eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 horas,
at a cura clnica (no mnimo por 3 semanas). No tratamento da gestante,
considerar a adio da gentamicina desde o incio.
Pacientes HIV-positivos devem ser tratados seguindo os esquemas citados.
O uso da terapia parenteral com a gentamicina deve ser considerado nos
casos mais graves.
51
Corrimento Uretral
Abordagem sindrmica
5: Fluxograma de corrimentos uretrais
PACIENTE COM QUEIXA DE CORRIMENTO URETRAL
ANAMNESE E EXAME FSICO
BACTERIOSCOPIA DISPONVEL NO
MOMENTO DA CONSULTA?
SIM
NO
DIPLOCOCOS GRAM NEGATIVOS

INTRACELULARES PRESENTES?
SIM
TRATAR CLAMDIA E
GONORRIA
NO
TRATAR S
CLAMDIA
Aconselhar, oferecer anti-HIV, VDRL, hepatites B e C se disponvel, vacinar

contra hepatite B, enfatizar a adeso ao tratamento, notificar, convocar e
tratar parceiros e agendar retorno
O diagnstico da uretrite baseado em presena de corrimento uretral purulento

ou mucopurulento e, se for realizar exame bacterioscpico do corrimento como
colorao de Gram (durante a consulta), deve-se considerar a inuncia de utilizao
prvia de antibiticos ou mico imediatamente anterior coleta do material, o
que poderia comprometer sua qualidade (falso-negativo). Presena de 5 ou mais
leuccitos por campo de grande aumento (x 1000) indica uretrite se a coleta da
amostra for adequada.
Como no se pode descartar a possibilidade de co-infeco pela clamdia, cujo
diagnstico laboratorial exige tcnicas raramente disponveis, recomenda-se,
sempre, o tratamento concomitante para as duas infeces (co-infeco presente
em 10-30%).
Se estiverem ausentes os diplococos intracelulares, deve-se tratar o paciente apenas
para clamdia como indicado no quadro abaixo.
52

Quadro 6: Opes teraputicas para corrimentos uretrais.

Agente
1 opo
2 opo
Outras situaes
Clamdia
Azitromicina 1 g,
VO, em dose nica,
ou
Doxicilina 100 mg,
VO de 12/12 horas,
durante 7 dias;
Eritromicina (estearato)
500 mg, VO, de 6/6
horas, durante 7 dias ou
Tetraciclina 500mg oral,
4x/dia, 7 dias ou
Ooxacina 400mg oral,
2x/dia, 7 dias
Em menores de 18
anos contra-indicar
ooxacina
Gonorria
Ciprooxacina 500
mg, VO dose nica;
ou
Ceftriaxona
250mg, IM, dose
nica
Cexima 400 mg, VO,

dose nica; ou
Ooxacina 400 mg, VO,
dose nica, ou
Espectinomicina 2g IM
dose nica
Em menores de 18
anos est contraindicado o uso de
ciprooxacina,
ooxacina.
Orientaes especcas:
No ordenhar a uretra durante ou aps tratamento.
Se houver opo por uso de ofloxacina para ambas, lembrar que deve ser
usado 400mg por 7 dias.
No retorno (7 a 10 dias), em caso de existncia do corrimento ou recidiva,
se o tratamento para gonorria e clamdia do paciente e de seus parceiros foi
adequado, dever ser oferecido tratamento para agentes menos freqentes
(micoplasma, ureaplasma, T. vaginalis).
Quadro 7: Teraputica para agentes menos freqentes de corrimentos uretrais.
Eritromicina (estearato) 500 mg,
VO, 6/6 horas por 7 dias
Metronidazol 2 g,VO,dose nica
Atentar para a possibilidade de resistncia medicamentosa ou diminuio de

sensibilidade no Brasil e outros pases.
Abordagem etiolgica
Uretrite gonoccica
um processo infeccioso e inamatrio da mucosa uretral causado pela
Neisseria gonorrhoeae (diplococo Gram negativo intracelular). Consiste num
dos tipos mais freqentes de uretrite masculina. essencialmente transmitida
pelo contato sexual. O perodo de incubao curto, de 2 a 5 dias. O risco de
transmisso de um parceiro infectado a outro de 50% por ato .
O sintoma mais precoce da uretrite uma sensao de prurido na fossa navicular
que vai se estendendo para toda a uretra. Aps um a trs dias o doente j se queixa
de ardncia miccional (disria), seguida por corrimento, inicialmente mucide
que, com o tempo, vai se tornando, s vezes, mais abundante e purulento. Em
alguns pacientes pode haver febre e outras manifestaes de infeco aguda
53
sistmica. Se no houver tratamento, ou se esse for tardio ou inadequado, o
processo se propaga ao restante da uretra, com o aparecimento de polaciria e
sensao de peso no perneo; raramente h hematria no nal da mico.
Dentre as complicaes da uretrite gonoccica no homem destacam-se:
balanopostite, prostatite, epididimite, estenose uretral (rara), artrite, meningite,
faringite, pielonefrite, miocardite, pericardite, septicemia. A conjuntivite
gonoccica em adultos no um quadro raro e ocorre basicamente por
auto-inoculao. Tambm pode ocorrer peri-hepatite gonoccica na doena
sistmica.
A resistncia do gonococo aos antibiticos um determinante importante da
proposta teraputica. Na frica do Sul mais de 40% de cepas foram resistentes
Ciprooxacina (Moodley & Sturm, 2005). Em Manaus, 85% das cepas isoladas
eram resistentes a tetraciclina, penicilina ou ambos e houve suscetibilidade
reduzida a azitromicina em 21% das amostras. Por outro lado, as mesmas cepas
eram suscetveis a ciprooxacina, a espectinomicina e j se observava reduo
da sensibilidade ceftriaxona (Ferreira et al., 2004).
O exame de amostras uretrais, colhidas por meio de alas de platina ou swab com
a utilizao da colorao Gram, constitui-se em excelente mtodo de diagnstico
para o homem. O achado de diplococos Gram negativos intracelulares tpicos
faz o diagnstico em cerca de 95% dos casos em homens. A cultura em meio
especco de Thayer-Martin deve ser utilizada nos casos suspeitos de resistncia
penicilina(caso esteja-se fazendo estudos de resistncia), quando no foi
possvel obter material para a colorao. Seu desempenho dependente da
coleta e semeadura do material em condies de anaerobiose.
O diagnstico diferencial realizado com os agentes e/ou processos causadores
das uretrites no gonoccicas (UNG), clamdia, micoplasma, ureaplasma e
trichomonas. Desconforto uretral tambm pode acompanhar quadros de
candidase e herpes genital.
Pacientes infectados pelo HIV com uretrite gonoccica recebem o mesmo
tratamento que os no infectados por esse vrus.
Uretrite no gonoccica
So denominadas uretrites no gonoccicas (UNG) as uretrites sintomticas
cujas bacterioscopias pela colorao de Gram e/ou cultura so negativas para
o gonococo. Vrios agentes tm sido responsabilizados por essas infeces:
Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis,
Trichomonas vaginalis, dentre outros.
A C. trachomatis o agente mais comum de UNG. uma bactria,
obrigatoriamente intracelular, que tambm causa o tracoma, a conjuntivite por
incluso no recm-nascido e o linfogranuloma venreo. A transmisso se faz
pelo contato sexual (risco de 20% por ato), sendo o perodo de incubao, no
homem, de 14 a 21 dias. Estima-se que dois teros das parceiras estveis de
homens com UNG hospedem a C. trachomatis no endocrvix. Podem reinfectar
seu parceiro sexual e desenvolver quadro de DIP (Doena Inamatria Plvica)
se permanecerem sem tratamento.
54

A UNG caracteriza-se, habitualmente, pela presena de corrimentos mucides,

discretos, com disria leve e intermitente. A uretrite subaguda a forma de
apresentao de cerca de 50% dos pacientes com uretrite causada por C.
trachomatis. Entretanto, em alguns casos, os corrimentos das UNG podem
simular, clinicamente, os da gonorria. As uretrites causadas por C. trachomatis
podem evoluir para: prostatite, epididimite, balanites, conjuntivites (por autoinoculao) e a Sndrome uretro-conjuntivo-sinovial ou Sndrome de FiessingerLeroy-Reiter.
O diagnstico denitivo da C. trachomatis feito por cultura celular, por
imunouorescncia direta, Elisa e PCR (Polimerase Chain Reaction), que so
tcnicas pouco acessveis na ateno primria do sistema pblico de sade.
Outras tcnicas mais simples, embora no conrmatrias, podem ter utilidade
para o clnico. O achado de cinco picitos ou mais por campo, em esfregaos
uretrais corados pelo Gram, ou de 10 ou mais picitos por campo em grande
aumento no sedimento do primeiro jato urinrio, somados ausncia de
gonococos e aos sinais clnicos, justicam o tratamento como UNG. Em
pacientes sintomticos, cujos primeiros exames forem negativos, deve-se colher
nova amostra, orientando-os para que quem sem urinar durante, no mnimo,
quatro horas antes de repetirem o teste e em abstinncia sexual.
55
CORRIMENTO VAGINAL E CERVICITE
Abordagem sindrmica
Figura 6: Fluxograma de corrimento vaginal sem microscopia
Parceiro com sintoma
Paciente com queixa de corrimento vaginal
Paciente com mltiplos

parceiros sem proteo
Paciente pensa ter sido exposta
a uma DST
Paciente proveniente de
regio de alta prevalncia de
gonococo e clamdia
Anamnese e avaliao de risco + exame ginecolgico
Critrios de risco positivo e/ou sinais de cervicite

com mucopus/teste do cotonete/friabilidade/
sangramento do colo
Sim
No
Tratar Gonorria e Clamdia

pH vaginal Teste de KOH a 10%
pH > 4,5 e/ou KOH (+)
Tratar vaginose bacteriana

e tricomonase
pH < 4,5 e KOH (-)
Aspecto do corrimento:
grumoso ou eritema vulvar
Sim
No
Tratar candidase
Causa fisiolgica

contra hepatite B, enfatizar a adeso ao tratamento, notificar, convocar e tratar
parceiros e agendar retorno
56

Figura 7: Fluxograma de corrimento vaginal com microscopia
Paciente com queixa de corrimento vaginal
Parceiro com sintoma
Paciente com mltiplos

parceiros sem proteo
Paciente pensa ter sido exposta
a uma DST
Paciente proveniente de
regio de alta prevalncia de
gonococo e clamdia
Anamnese e avaliao de risco

+ exame ginecolgico
Critrios de risco positivo e/ou sinais de

cervicite com mucopus/teste do cotonete/
friabilidade/sangramento do colo
No
Sim
Coleta de material para microscopia
Tratar Gonorria e
Clamdia
Presena de hifas
Presena de clue cels
Presena de tricomonas
Tratar candidase
Tratar vaginose
Tratar tricomonase

contra hepatite B, enfatizar a adeso ao tratamento, notificar, convocar e
tratar parceiros e agendar retorno
Realizar anamnese incluindo os critrios de risco para identicao das mulheres

com maior possibilidade de infeco cervical por gonococo e/ou clamdia. A presena
de qualquer critrio suciente para indicar tratamento. Nestes casos, mesmo na
ausncia dos sinais clnicos para cervicite ao exame ginecolgico, a paciente ser
considerada como portadora assintomtica e deve receber o tratamento.
Quadro 6: Critrios de risco para infeco cervical (WHO. RTI 2005, modicado)
Parceiro com sintomas

Paciente com mltiplos parceiros, sem proteo
Paciente acredita ter se exposto a DST
Paciente proveniente de reas de alta prevalncia de gonococo e clamdia
O exame ginecolgico parte essencial do uxograma de conduta e deve ser

realizado segundo os passos abaixo:
Examinar a genitlia externa e regio anal;
Separar os lbios vaginais para visualizar o intrito vaginal integralmente.
57
Introduzir o espculo para examinar a vagina, suas paredes, fundo de saco e
colo uterino.
Fazer o teste de pH vaginal, colocando, por um minuto, a fita de papel
indicador na parede vaginal lateral (evitar tocar o colo).
Colher material para realizao da bacterioscopia quando disponvel e para
o teste de Whiff (teste das aminas ou do cheiro = lmina com uma gota de
KOH 10% sobre uma gota de contedo vaginal, considerando o resultado
positivo se o cheiro for de peixe podre).
Fazer teste do cotonete do contedo cervical (colher swab endocervical com
cotonete e observar se muco purulento contrapondo em papel branco).
Havendo possibilidade de realizao no local ou em referncia, coletar
material para cultura de gonococos, pesquisa de clamdia.
Se houver mucopus endocervical (teste do cotonete positivo) ou colo frivel ou
dor mobilizao do colo ou presena de algum critrio de risco, recomenda-se o
tratamento como cervicite (gonorria e clamdia).
Quadro 7: Opes teraputicas para cervicite.
Agente
1 opo
2 opo
Outras situaes
Clamdia
Azitromicina 1 g,
VO, em dose nica,
ou
Doxicilina 100 mg,
VO de 12/12 horas,
durante 7 dias
Eritromicina
(estearato) 500 mg,
VO, de 6/6 horas,
durante 7 dias ou
Tetraciclina 500mg
oral, 4x/dia, 7 dias ou
Ooxacina 400mg
oral, 2x/dia, 7 dias
Em menores de 18 anos e
gestantes, contra-indicar
ooxacina. Indicar
azitromicina, eritromicina
ou amoxacilina (500 mg,
VO de 8/8 horas, por 7
dias)
Gonorria
Ciprooxacina 500
mg, VO dose nica;
ou
Ceftriaxona
250mg, IM, dose
nica;
Cexima 400 mg, VO,

dose nica; ou
Ooxacina 400 mg,
VO, dose nica ou
Espectinomicina 2g
IM dose nica
Em menores de 18
anos e gestantes, est
contra-indicado o uso de
ciprooxacina, ooxacina
Parceiros sexuais: devem ser tratados, preferencialmente com medicamentos de

dose nica.
Pacientes portadores de HIV: devem ser tratadas com os mesmos esquemas acima
referidos.
Citologia oncolgica: deve ser colhido se houver indicao conforme padronizado
pelo Programa de Controle de Cncer do Ministrio da Sade.
58

Quadro 8: Opes teraputicas para corrimentos vaginais.
Agente
1 opo
2 opo
Outras opes
(gestantes aps o 1
trimestre e durante a
amamentao)
Tricomonase
Metronidazol 2g
VO dose nica ou
Metronidazol 400500mg 12/12hs VO 7
dias
Secnidazol 2g,
VO, dose nica ou
Tinidazol 2g VO
dose nica
Metronidazol 2 g
VO dose nica ou
Metronidazol 400mg
12/12hs VO 7 dias ou
250 mg VO 3 vezes
ao dia por 7 dias
Vaginose
bacteriana
Metronidazol 400500mg 12/12hs VO 7

dias
Metronidazol 2 g
VO dose nica ou
Metronidazol
gel 0,75%, uma
aplicao vaginal
(5 g), 2 vezes ao
dia, por 5 dias; ou
Clindamicina 300
mg, VO, de 12/12
horas, por 7 dias; ou
Clindamicina
creme 2%, uma
aplicao noite,
por 7 dias.
Metronidazol 250
mg 3 vezes ao dia
durante 7 dias
ou
Metronidazol
400mg 12/12hs VO
7 dias
ou
Clindamicina 300
mg, VO, de 12/12
horas, por 7 dias
Candidase
Miconazol, creme a
2%, via vaginal, uma
aplicao noite ao
deitar-se, por 7 dias;ou
Clotrimazol, creme
vaginal a 1%, uma
aplicao via vaginal,
noite ao deitar-se,
durante 6 a 12 dias; ou
Clotrimazol, vulos de
100 mg, uma aplicao
via vaginal, noite ao
deitar-se, por 7 dias; ou
Tioconazol creme a
6,5%, ou vulos de
300mg, uma aplicao
nica, via vaginal ao
deitar-se; ou
Nistatina 100.000 UI,
uma aplicao, via
vaginal, noite ao
deitar-se, por 14 dias.
Fluconazol- 150 mg
VO em dose nica
ou
Itraconazol 200mg
VO 12/12 hs em 1
dia
ou
Cetoconazol 400mg
VO/dia por 5 dias
Miconazol, creme a
2%, via vaginal, uma
aplicao noite ao
deitar-se, por 7 dias;
ou
Clotrimazol, creme
vaginal a 1%, uma
noite ao deitar-se,
durante 6 a 12 dias;
ou
Clotrimazol, vulos
de 100 mg, uma
noite ao deitarse, por 7 dias; ou
Nistatina 100.000 UI,
uma aplicao, via
vaginal, noite ao
deitar-se, por 14 dias
A vaginose bacteriana e a candidase so infeces endgenas. Assim, apenas

os parceiros de mulheres com tricomonase, devem ser tratados com o mesmo
medicamento em dose nica, porque esta considerada uma DST.
Mulheres vivendo com HIV/aids: devem ser tratadas com os mesmos esquemas
recomendados acima.
59
Durante o tratamento para tricomonase, deve-se evitar a ingesto de lcool (efeito
antabuse, devido interao de derivados imidazlicos com lcool, caracterizado
por mal-estar, nuseas, tonturas, gosto metlico na boca).
A tricomonase vaginal pode alterar a classe da citologia oncolgica. Por isso, nos
casos em que houver alteraes morfolgicas celulares e tricomonase, deve-se
realizar o tratamento e repetir a citologia aps 3 meses, para avaliar se as alteraes
persistem.
Durante o tratamento, devem ser suspensas as relaes sexuais.
Manter o tratamento se a paciente menstruar.
Na vaginose bacteriana os parceiros no precisam ser tratados.
O tratamento sistmico para candidase deve ser feito somente nos casos de
difcil controle ou recorrentes (4 ou mais episdios/ano). Nesses casos, devemse oferecer sorologia anti-HIV e investigar causas sistmicas predisponentes
(diabetes, imunodepresso, inclusive a infeco pelo HIV, uso de corticides
e outros).
Os parceiros sexuais de portadores de candidase no precisam ser tratados, exceto
os sintomticos. Alguns autores recomendam o tratamento via oral de parceiros
apenas para os casos recidivantes.
Abordagem etiolgica
Cervicite por clamdia e/ou gonococo
Cervicite mucopurulenta ou endocervicite a inamaodamucosaendocervical
(epitlio colunar do colo uterino). Estudos tm demonstrado que a etiologia das
cervicites est relacionada com Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis.
Embora a infeco seja assintomtica em 70-80% dos casos, a mulher portadora
de cervicite poder vir a ter srias complicaes se no for tratada. Uma cervicite
prolongada, sem o tratamento adequado, pode-se estender ao endomtrio e s
trompas, causando Doena Inamatria Plvica (DIP), sendo a esterilidade,
a gravidez ectpica e a dor plvica crnica, as principais seqelas. Por isso,
importante, como rotina, a avaliao de critrios de riscos pela realizao
da anamnese e sinais observveis pelo exame ginecolgico. Alguns sintomas
genitais leves, como corrimento vaginal, dispareunia ou disria, podem ocorrer
na presena de cervicite mucopurulenta. O colo uterino pode car edemaciado,
sangrando facilmente ao toque da esptula. Pode ser vericada a presena de
mucopus no orifcio externo do colo.
O mtodo ideal para o diagnstico da cervicite gonoccica a cultura do
gonococo em meio seletivo (Thayer-Martin modicado), a partir de amostras
endocervicais, visto que, na mulher diferentemente do homem, a colorao pelo
mtodo de Gram tem uma sensibilidade de apenas 30%, no sendo indicada.
O PCR (Polymerase Chain Reaction) para diagnstico da cervicite por gonococo,
considerada juntamente com a cultura como padro ouro, entretanto s est
disponvel em alguns laboratrios de referncia para pesquisa. O diagnstico
denitivo da cervicite causada por Chlamydia trachomatis tambm feito pela
60

cultura (pouco acessvel na prtica), pela imunouorescncia direta de material

colhido de colo uterino (a leitura do resultado subjetiva e a conabilidade
depende do tcnico, com sensibilidade e especicidade semelhante ao ELISA).
Os testes de triagem de clamdia mais sensveis para populaes de baixo risco
so aqueles que se baseiam em DNA de amostra urinria. O PCR e o ELISA de
material endocervical tm 88,6% e 65% de sensibilidade, enquanto em amostra
urinria atingem 96,5% e 38% de sensibilidade, respectivamente (Watson et al.,
2002).
A captura hbrida pode ser utilizada para diagnstico de gonorreia e clamdia,
porm, s est disponvel em alguns laboratrios de referncia para pesquisa.
A infeco gonoccica na gestante poder estar associada a um maior risco
de prematuridade, ruptura prematura de membrana, perdas fetais, retardo de
crescimento intra-uterino e febre puerperal. No recm-nascido, a principal
manifestao clnica a conjuntivite, podendo haver septicemia, artrite, abcessos
de couro cabeludo, pneumonia, meningite, endocardite e estomatite.
A infeco por clamdia durante a gravidez poder estar relacionada a partos
pr-termo , ruptura prematura de membranas, endometrite puerperal, alm de
conjuntivite e pneumonias do recm-nascido. O recm-nascido de me com
infeco da crvice por clamdia corre alto risco de adquirir a infeco durante a
passagem pelo canal de parto. A transmisso intra-uterina no sucientemente
conhecida.
A triagem da infeco por Clamdia, independente dos sintomas, para grupos
e/ou situaes clnicas especcas outra estratgia a ser buscada, a depender de
recursos nanceiros, materiais e pessoais. Entre estes grupos, devem-se priorizar
as gestantes (pelo risco de complicaes) e as adolescentes (para prevenir a
infertilidade futura, no grupo com maior prevalncia).
Vulvovaginites
Considera-se como vulvovaginite toda manifestao inamatria e/ou
infecciosa do trato genital feminino inferior, ou seja, vulva, vagina e epitlio
escamoso do colo uterino (ectocrvice). As vulvovaginites se manifestam por
meio de corrimento vaginal, associado a um ou mais dos seguintes sintomas
inespeccos: prurido vulvovaginal, dor ou ardor ao urinar e sensao
de desconforto plvico. Entretanto, muitas infeces genitais podem ser
completamente assintomticas.
O prossional de sade deve diferenciar o contedo vaginal siolgico
do patolgico. O contedo vaginal siolgico resulta de: muco cervical,
descamao do epitlio vaginal (ao estrognica); transudao vaginal;
secreo das glndulas vestibulares (de Bartholin e de Skene). bacterioscopia
ou exame a fresco nota-se a predominncia de ora vaginal contendo bacilos de
Doderlein sobre as outras possveis bactrias, alm de pequena quantidade de
polimorfonucleares.
As vulvovaginites podem ser causadas por agentes infecciosos endgenos
(ex: vaginose bacteriana e candidase), por agentes sexualmente trasmitidos
(tricomonase), ou com fatores fsicos (traumas), qumicos (uso de lubricantes
e de absorventes internos e externos), hormonais (hiper e hipoestrogenismo),
61
anatmicos e orgnicos (imunodepresso secundria doena sistmica, ou
outras imunodepresses). A prtica de coito vaginal imediatamente aps o coito
anal e o uso de DIU, podem favorecer as vulvovaginites modicando a ora
vaginal.
Vaginose bacteriana
A vaginose bacteriana caracterizada por um desequilbrio da ora
vaginal normal, devido ao aumento exagerado de bactrias, em especial as
anaerbias (Gardnerella vaginalis, Bacteroides sp, Mobiluncus sp, micoplasmas,
peptoestreptococos), associado a uma ausncia ou diminuio acentuada dos
lactobacilos acidlos (que so os agentes predominantes na vagina normal).
No se trata de infeco de transmisso sexual, apenas pode ser desencadeada
pela relao sexual em mulheres predispostas, ao terem contato com smen de
pH elevado.
Suas caractersticas clnicas incluem:
corrimento vaginal com odor ftido, mais acentuado aps o coito e durante
o perodo menstrual;
corrimento vaginal branco-acinzentado, de aspecto fluido ou cremoso,
algumas vezes bolhoso; dor s relaes sexuais (pouco freqente);
Embora o corrimento seja o sintoma mais freqente, quase a metade das
mulheres com vaginose bacteriana so completamente assintomticas.
Diagnstico (Schwebke 1999):
Exame a fresco ou esfregao corado do contedo vaginal, que mostra a
presena de clulas-chave ou clue-cells;
pH da secreo vaginal em papel indicador colocado em contato com a
parede vaginal, durante um minuto, sem tocar o colo. Na vaginose bacteriana
sempre maior que 4,5.
teste das aminas: particularmente na presena de vaginose bacteriana,
ocorre a liberao de aminas produzidos por germes anaerbios exalando
odor ftido, semelhante ao odor de peixe podre quando o contedo vaginal
misturado com 1 ou 2 gotas de KOH a 10%.
O diagnstico da vaginose bacteriana se conrma quando estiverem presentes
trs dos seguintes critrios (critrios de Amsel):
corrimento vaginal homogneo, geralmente acinzentado e de quantidade
varivel;
pH vaginal maior que 4,5,
teste das aminas positivo,
presena de clue cells no exame bacterioscpico.
O esperma, por seu pH elevado, contribui para desequilibrar a ora vaginal em
algumas mulheres suscetveis. O uso de preservativo pode ter algum benefcio
nos casos recidivantes.
H suciente evidncia na literatura para recomendar triagem e tratamento da
62

vaginose bacteriana em gestantes de alto risco para parto pr-termo (ex: prtermo prvio), para reduo dos efeitos adversos perinatais. O mesmo no se
pode armar em gestao de baixo risco (McDonald et al., 2005). O tratamento
deve ser prolongado e por via oral, no em dose nica.
Candidase vulvovaginal
uma infeco da vulva e vagina, causada por um fungo comensal que habita
a mucosa vaginal e a mucosa digestiva, que cresce quando o meio torna-se
favorvel para o seu desenvolvimento. A relao sexual no a principal forma
de transmisso visto que esses organismos podem fazer parte da ora endgena
em at 50% das mulheres assintomticas. Cerca de 80 a 90% dos casos so devidos
Candida albicans e de 10 a 20% a outras espcies chamadas no- albicans (C.
tropicalis, C. glabrata, C. krusei, C. parapsilosis).
Os fatores predisponentes da candidase vulvovaginal so:
gravidez;
Diabetes Mellitus (descompensado);
obesidade;
uso de contraceptivos orais de altas dosagens;
uso de antibiticos, corticides ou imunossupressores;
hbitos de higiene e vesturio inadequados (diminuem a ventilao e
aumentam a umidade e o calor local);
contato com substncias alrgenas e/ou irritantes (por exemplo: talco,
perfume, desodorantes);
alteraes na resposta imunolgica (imunodeficincia), inclusive a infeco
pelo HIV.
Sinais e sintomas dependero do grau de infeco e da localizao do tecido
inamado; podem se apresentar isolados ou associados, e incluem:
prurido vulvovaginal (principal sintoma, e de intensidade varivel); .
ardor ou dor mico;
corrimento branco, grumoso, inodoro e com aspecto caseoso (leite
coalhado);
hiperemia, edema vulvar, fissuras e macerao da vulva;
dispareunia;
fissuras e macerao da pele; e
vagina e colo recobertos por placas brancas ou branco acinzentadas, aderidas
mucosa.
O exame direto do contedo vaginal, adicionando-se KOH a 10% revela a
presena de miclios (hifas) e/ou de esporos (pequenas formaes arredondadas)
birrefringentes. No teste do pH vaginal, so mais comuns valores menores que
4. Cultura s tem valor quando realizada em meios especcos (Saboraud); deve
ser restrita aos casos nos quais a sintomatologia muito sugestiva e todos os
exames anteriores forem negativos. Tambm indicada nos casos recorrentes,
para identicar a espcie de candida responsvel. O simples achado de candida
na citologia oncolgica em uma paciente assintomtica, no justica o
63
tratamento.
Tricomonase
uma infeco causada pelo Trichomonas vaginalis (protozorio agelado),
tendo como reservatrio a crvice uterina, a vagina e a uretra. Sua principal
forma de transmisso a sexual.O risco de transmisso por ato de 60 a 80%
(Bowden & Garnett, 2000). Pode permanecer assintomtica no homem e, na
mulher, principalmente aps a menopausa. Na mulher, pode acometer a vulva,
a vagina e a crvice uterina, causando cervicovaginite. Excepcionalmente causa
corrimento uretral masculino. Suas caractersticas clnicas so:
corrimento abundante, amarelado ou amarelo esverdeado, bolhoso;

prurido e/ou irritao vulvar;
dor plvica (ocasionalmente);
sintomas urinrios (disria, polaciria);
hiperemia da mucosa, com placas avermelhadas (colpite difusa e/ou focal,
com aspecto de framboesa);
teste de Schiller aspecto tigride .
Utiliza-se o exame direto (a fresco) do contedo vaginal ao microscpio, de fcil
interpretao e realizao. Colhe-se uma gota do corrimento, coloca-se sobre
a lmina com uma gota de soluo siolgica e observa-se ao microscpio,
com o condensador baixo e objetiva de 10-40x, buscando o parasita agelado
movimentando-se ativamente entre as clulas epiteliais e os leuccitos. O
achado de Trichomonas vaginalis em uma citologia oncolgica de rotina impe
o tratamento da mulher e tambm do seu parceiro sexual, j que se trata de uma
DST.
A tricomonase vaginal pode alterar o resultado da citologia oncolgica. Por
isso, nos casos em que houver alteraes morfolgicas celulares, deve-se
realizar o tratamento e repetir a citologia para avaliar se h persistncia dessas
alteraes. O teste do pH vaginal freqentemente mostra valores acima de 4,5.
A cultura valiosa em crianas, em casos suspeitos e com exame a fresco e
esfregao repetidamente negativos. muito difcil de ser realizada, pois requer
meio especco e condies de anaerobiose (meio de Diamond). Deve ser
recomendada em casos de difcil diagnstico. O PCR o padro-ouro para
diagnstico, mas de difcil acesso.
64

Dor Plvica
Abordagem sindrmica
Figura 8: Fluxograma para desconforto e dor plvica
Paciente com queixa de desconforto ou dor plvica
Anamnese e exame clnico-ginecolgico
Sim
Sangramento vaginal ou atraso menstrual ou parto/aborto recente?
No
Sim
Quadro abdominal grave: defesa muscular

ou dor descompresso ou febre > 37,5C?
No
Suspeita de DIP: dor mobilizao
do colo e dor ao toque vaginal?
No
Sim
Investigar
outras causas
Iniciar tratamento para DIP

Agendar retorno para avaliao
aps 3 dias ou antes se necessrio
Encaminhar para
servio de referncia
hospitalar
Aps a alta: encaminhar para

seguimento ambulatorial
No
Houve
melhora?
Sim
Manter conduta
Enfatizar adeso ao
tratamento
Aconselhar, oferecer anti-HIV, VDRL, hepatites B e C se disponvel,

vacinar contra hepatite B, enfatizar a adeso ao tratamento,
notificar, convocar e tratar parceiros e agendar retorno
O exame ginecolgico deve seguir os mesmos passos j descritos no uxograma

de corrimento vaginal. Se houver corrimento, medir pH e testes das aminas, e
havendo possibilidade de apoio laboratorial, coletar material para realizao de
bacterioscopia. Em seguida, limpar o colo uterino e observar se existe mucopus
endocervical (teste do cotonete) ou friabilidade do colo. Aps exame da vulva,
vagina, colo uterino e contedo vaginal, realizar o exame plvico bimanual. Ao
toque vaginal, pesquisar hipersensibilidade do fundo de saco, dor mobilizao do
colo ou anexos, e a presena de massas ou colees.
Pacientes com atraso menstrual, parto ou aborto recente, com perda de sangue
pela vagina podem vir a desenvolver um quadro grave e, portanto, devem ser
65
encaminhadas imediatamente para um servio de referncia. Ao exame, vericar se
existe abertura do orifcio cervical e/ou fragmentos fetais residuais.
Quadro abdominal grave: se a paciente apresenta defesa muscular ou dor, de
intensidade forte ou moderada, descompresso brusca, durante o exame abdominal,
ou apresentar hipertermia maior ou igual a 37,5C, dever ser encaminhada
para servio de referncia a m de possibilitar o seu diagnstico, tratamento e
acompanhamento.
Quando, ao exame clnico-ginecolgico, houver presena de discreta defesa
muscular ou dor descompresso e/ou dor mobilizao do colo, deve-se iniciar o
tratamento para DIP. Havendo condies para realizar o diagnstico, tratamento e
acompanhamento da paciente em nvel ambulatorial, poder ser realizado conforme
esquema (Quadro 9).
Outras possveis causas da dor ou desconforto plvicos devem ser investigadas:
infeces do trato urinrio, endometriose, varizes plvicas, aderncias plvicas,
tumores plvicos, alteraes gastro-intestinais (verminoses, constipao intestinal,
doenas da vescula). Nesses casos, encaminhar, se necessrio, ao especialista.
Ao iniciar o tratamento para DIP no ambulatrio, deve-se recomendar paciente
o retorno para avaliao aps 3 dias, ou antes, se no houver melhora ou se houver
piora do quadro. Se a paciente for usuria de DIU, esse deve ser retirado.
Quadro 9: Opes teraputicas para DIP leve, sem sinais de peritonismo ou febre
(tratamento ambulatorial).
Esquema 1
Ceftriaxona 250 mg, IM,

dose nica
Esquema 2
Ooxacina 400 mg, VO

de 12/12 horas por 14
dias
Ou
Ciprooxacina 500 mg
12/12horas por 14 dias.
Doxiciclina
100 mg, VO
de 12/12
horas, por
14 dias
Doxiciclina
100 mg, VO
de 12/12
horas por 14
dias
Metronidazol
500 mg, VO,
de 12/12
horas, por 14
dias
Metronidazol
500 mg, VO
de 12/12
horas, por 14
dias
Medidas gerais: Repouso, abstinncia sexual, retirar o DIU se usuria (aps pelo
menos 6h de cobertura com antibitico), tratamento sintomtico (analgsicos,
antitrmicos e anti-inamatrios no hormonais).
Se, ao retornar em 3 dias, a paciente estiver apresentando melhora do quadro, o
tratamento institudo deve ser mantido, recomendando-se sempre a necessidade de
complet-lo. No havendo melhora do quadro, a paciente dever ser encaminhada
para tratamento hospitalar com antibitico endovenoso.
Incluir as aes complementares: aconselhar, oferecer VDRL, sorologia hepatite B e
C anti-HIV, convocar parceiro(as), noticar, agendar retorno
Encorajar a paciente a comunicar sobre sua doena a todas as pessoas com as
quais manteve contato sexual durante os ltimos dois meses. Fornecer s pacientes
66

cartes de convocao para parceiros devidamente preenchidos. Essa medida

fundamental para romper a cadeia de transmisso e evitar que a paciente se
reinfecte. No havendo suspeita de DIP, e afastada a possibilidade de cervicite, essa
recomendao no se aplica.
A dor plvica classicamente dividida em aguda e crnica. A aguda tem incio sbito
e geralmente intensa o suciente para que a paciente procure cuidados imediatos.
A dor plvica dita crnica quando tem pelo menos seis meses de durao, e requer
uma propedutica cuidadosa. De acordo com a etiologia, pode ser dividida em dois
grandes grupos:
Causas ginecolgicas
aborto;
gravidez ectpica;
rotura ou toro de cisto de ovrio;
sangramento de corpo lteo;
dor do meio do ciclo menstrual (irritao peritoneal causada por discreto
sangramento na cavidade quando ocorre a ovulao);
degenerao de miomas; e
doena inflamatria plvica (DIP).
Causas no-ginecolgicas
apendicite;
diverticulite;
linfadenite mesentrica;
obstruo intestinal;
infeco urinria;
litase urinria; e
outras alteraes intestinais (verminoses, constipao intestinal).
Doena Inamatria Plvica (DIP)

uma sndrome clnica atribuda ascenso de microorganismos do trato genital
inferior, espontnea ou devida manipulao (insero de DIU, bipsia de
endomtrio, curetagem etc.), comprometendo endomtrio (endometrite), trompas,
anexos uterinos e/ou estruturas contguas (salpingite, miometrite, ooforite,
parametrite, pelviperitonite).
A DIP um processo agudo, salvo nos casos em que provocada por microorganismos,
como os causadores da tuberculose, actinomicose e outros. Os agentes mais comuns
so a Neisseria gonorrhoeae e a Chlamydia trachomatis, seguindo-se o Micoplasma
hominis, Ureaplasma urealyticum, Streptococus Hemoltico grupo A, anaerbios
(em especial o Bacterioides fragilis) e outros aerbios. So infeces freqentemente
polimicrobianas, com envolvimento de bactrias anaerbias e facultativas, sendo
90% originrias de agentes sexualmente transmissveis.
67
Fatores correlacionados com DIP:
DST prvias ou atuais: pacientes portadoras de infeco por clamdia, micoplasmas
e/ou gonococos na crvice uterina apresentam um risco aumentado de DIP.
Estima-se um caso de DIP para cada 8 a 10 casos de pacientes com cervicite por
algum desses patgenos;
Ter mltiplos parceiros sexuais ou parceiro recente: em mulheres com mais de
um parceiro ou cujo parceiro tenha mais de uma parceira, a probabilidade de
ocorrer salpingite aumenta de 4 a 6 vezes;
Usar mtodo anticoncepcional: o dispositivo intra-uterino (DIU) pode
representar um risco trs a cinco vezes maior para o desenvolvimento de uma
DIP se a paciente for portadora de cervicite ;
J ter tido DIP: pacientes com salpingite prvia tm uma chance aumentada em
23% de desenvolver um novo episdio infeccioso;
Ter parceiro sexual portador de uretrite.
Para o diagnstico clnico, necessria a presena de:
trs critrios maiores mais um critrio menor; ou
um critrio elaborado.
Critrios maiores
dor no abdmen inferior
dor palpao dos anexos
dor mobilizao do colo uterino
Critrios menores
temperatura axilar maior que 37,5OC
contedo vaginal ou secreo endo-cervical anormal
massa plvica
mais de 5 leuccitos por campo de imerso em secreo de endocrvice
leucocitose
protena C reativa ou velocidade de hemossedimentao elevada
comprovao laboratorial de infeco cervical pelo gonococo, clamdia ou
micoplasmas
Critrios elaborados
evidncia histopatolgica de endometrite
presena de abscesso tubo-ovariano ou de fundo de saco de Douglas em estudo
de imagem (ultra-sonografia plvica)
laparoscopia com evidncias de DIP
Exames Laboratoriais
hemograma completo
velocidade de hemossedimentao
exame bacterioscpico com cultura e antibiograma de material obtido do
orifcio crvico-uterino, da uretra, de laparoscopia ou de puno do fundo de
saco posterior
68

ecografia abdominoplvica
radiografia simples do abdmen
laparoscopia
sumrio de urina e urocultura (para afastar infeco do trato urinrio)
teste de gravidez (para afastar gravidez ectpica)
O diagnstico diferencial inclue gravidez ectpica, apendicite aguda, infeco do

trato urinrio, litase ureteral, toro de tumor cstico de ovrio, toro de mioma
uterino, rotura de cisto ovariano, endometriose (endometrioma roto).
Em mulheres jovens, sexualmente ativas, com queixa de desconforto ou dor
plvica, e preenchendo os critrios acima descritos, deve-se iniciar imediatamente
o tratamento, pois um retardo poder acarretar danos irreversveis no seu sistema
reprodutor. A deciso de tratar a paciente, ou referi-la para unidade de maior
complexidade, deve ser baseada na gravidade do quadro (seguir uxograma) e das
condies locais de trabalho para avaliao, diagnstico, tratamento e seguimento
da paciente.
Os esquemas teraputicos devem visar os germes mais comumente envolvidos
e devero ser ecazes contra Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis e os
anaerbios, em especial o Bacteroides fragilis (que podem causar leso tubria),
mesmo que esses no tenham sido conrmados nos exames laboratoriais. Os
esquemas tambm devem contemplar a vaginose bacteriana, freqentemente
associada DIP, bactrias gram negativas, bactrias facultativas e estreptococos.
O tratamento ambulatorial aplica-se a mulheres que apresentam quadro clnico leve,
exame abdominal e ginecolgico sem sinais de pelviperitonite, e que no estejam
includas nos critrios para tratamento hospitalar, assim resumidos:
caso em emergncia cirrgica (por exemplo, abcesso tubo-ovariano roto);

quadro grave com sinais de peritonite, nusea, vmito ou febre alta;
paciente grvida;
paciente imunodeficiente (portadora do HIV com nveis baixos de CD4, ou em
uso de terapia imunossupressiva, ou outros quadros debilitantes);
paciente no apresenta resposta adequada ao tratamento ambulatorial; e
paciente no tolera ou incapaz de aderir ao tratamento ambulatorial.
Observaes:
Indicaes do tratamento cirrgico:
Falha do tratamento clnico
Presena de massa plvica que persiste ou aumenta, apesar do tratamento
clnico
Suspeita de rotura de abscesso tubo-ovariano
Hemoperitnio
Abcesso de fundo de saco de Douglas
Nos casos mais graves ou de resposta inadequada, deve-se avaliar a necessidade
de associar outro antibitico. Alm disso, tambm pensar na possibilidade (rara)
de tromboflebite plvica associada.
Tratar todos os parceiros com Azitromicina 1 g, VO, dose nica mais
69
Ciprofloxacina a 500 mg, VO, dose nica.
Colher, sempre que possvel, e aps orientao e aconselhamento, sorologia para
sfilis, hepatite B, C e HIV.
Portadora do HIV: so mais propensas a apresentar quadros graves com
necessidade de tratamento cirrgico.
Oftalmia Neonatal
Oftalmia neonatal denida como uma conjuntivite purulenta do recm-nascido, no
primeiro ms de vida, usualmente contrada durante o seu nascimento, a partir do
contato com secrees genitais maternas contaminadas. A oftalmia neonatal pode levar
cegueira, especialmente quando causada pela N. gonorrhoeae.
Os agentes etiolgicos mais importantes so: Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia
trachomatis. A freqncia relativa de infeces com os dois agentes depende da
prevalncia dessas infeces em gestantes e do uso da prolaxia ocular na primeira
hora aps o nascimento, a qual efetiva contra N. gonorrhoeae, mas freqentemente
no contra C. trachomatis.
Se a me estiver infectada, por ocasio do parto vaginal, o risco de transmisso
para o recm-nascido est entre 30 e 50%, tanto para N. gonorrhoeae como para C.
trachomatis.
Estima-se que, nos pases em desenvolvimento, a incidncia de oftalmia neonatal
gonoccica varie entre 5 e 50 por 1.000 nascidos vivos, enquanto a incidncia de
conjuntivite por clamdia, a qual provoca menos sintomas, provavelmente a mesma.
Em pases industrializados, taxas de incidncia de oftalmia neonatal gonoccica variam
entre 0,1 e 0,6 por 1.000 nascidos vivos, e para conjuntivite por clamdia entre 5 e 60
por 1.000 nascidos vivos.
Geralmente o recm-nascido trazido ao servio de sade por causa de eritema e
edemaciamento das plpebras/e/ou existncia de secreo nos olhos. Conjuntivite
severa que se desenvolva na primeira semana de vida , mais provavelmente, de origem
gonoccica. A conjuntivite por clamdia bem menos severa e o seu perodo de
incubao varia de 5 a 14 dias.
Os achados objetivos incluem:
secreo, que pode ser purulenta;
eritema e edema da conjuntiva; e
edema e eritema das plpebras.
O uso do esfregao corado de exsudato conjuntival para detectar diplococos intracelulares
fornece um mtodo de diagnstico da oftalmia neonatal gonoccica altamente sensvel
e especco. O uso do corante Giemsa em clulas epiteliais da conjuntiva, permite o
reconhecimento de incluses intracitoplasmticas da C. trachomatis, porm, essa
tcnica de difcil aplicao na rede primria de ateno.
Estando disponvel apenas o diagnstico clnico, toda oftalmia neonatal deve receber
tratamento para gonococo (principalmente) e clamdia. A me e o(s) parceiro(s) deve(m)
sempre ser tratado(s) para gonorria e infeco por clamdia e submetido(s) a exame
genital e exame sorolgico para slis, anti-HIV, hepatite B e C, aps aconselhamento.
70

A oftalmia neonatal pode ser classicada como gonoccica ou no gonoccica. Quando

houver condies para o estabelecimento desse diagnstico pelo esfregao corado (azul
de metileno ou Gram), deve-se fazer o tratamento especco.
A oftalmia gonoccica precisa ser tratada imediatamente, para prevenir dano ocular. A
conjuntivite pode ser, tambm, um marcador de uma infeco neonatal generalizada.
Devem ser institudos procedimentos de isolamento do caso, quando em instituies,
para prevenir a transmisso da infeco. essencial que os prossionais que tratam
das crianas infectadas lavem cuidadosamente as mos. A terapia recomendada a
seguinte:
Ceftriaxona 25 a 50 mg/kg/dia, IM, no mximo 125 mg em dose nica;
Observaes:
Recomenda-se instilao local de soluo fisiolgica, de hora em hora.
No se recomenda a instilao local de Penicilina.
Nos casos de resposta teraputica no satisfatria, considerar a hiptese de
infeco por clamdia simultanea.
A prolaxia ocular, no perodo ps-neonatal, deve ser feita rotineiramente, independente
do tipo de parto com:
Nitrato de prata a 1% (Mtodo de Crede), aplicao nica, na 1 hora aps o
nascimento,
ou
Eritromicina a 0,5% (colrio), aplicao nica, na 1 hora aps o nascimento,
ou
Tetraciclina a 1% (colrio), aplicao nica, na 1 hora aps o nascimento.
Hepatites virais
73
Hepatites virais
As hepatites virais so doenas provocadas por diferentes agentes etiolgicos, com

tropismo primrio pelo tecido heptico, que apresentam caractersticas epidemiolgicas,
clnicas e laboratoriais semelhantes e importantes particularidades. As hepatites virais
tm grande importncia pelo nmero de indivduos atingidos e pela possibilidade de
complicaes das formas agudas e crnicas.
A distribuio das hepatites virais universal, sendo que a magnitude dos diferentes
tipos varia de regio para regio. No Brasil, h grande variao regional na prevalncia
de cada um dos agentes etiolgicos; devem existir cerca de dois milhes de portadores
crnicos de hepatite B e trs milhes de portadores da hepatite C. A maioria das pessoas
desconhece seu estado de portador e constitui elo importante na cadeia de transmisso
do vrus da hepatite B (HBV) ou do vrus da hepatite C (HCV), que perpetua as duas
infeces.
A principal via de contgio do vrus da hepatite A (HBA) a fecal-oral; por contato
inter-humano ou atravs de gua e alimentos contaminados. H grande quantidade de
vrus presente nas fezes dos indivduos infectados. A prtica de sexo oro-anal pode ser
responsvel por alguns casos. A transmisso parenteral rara, mas pode ocorrer se o
doador estiver na fase de viremia dentro do perodo de incubao. A disseminao est
relacionada com o nvel socioeconmico da populao, e grau de saneamento bsico,
de educao sanitria e condies de higiene e da populao. A doena autolimitada
e de carter benigno. Cerca de 0,1% dos casos pode evoluir para hepatite fulminante,
percentual que maior acima dos 65 anos. Pacientes que j tiveram hepatite A adquirem
imunidade para esta, mas permanecem susceptveis s outras hepatites.
A transmisso do vrus da hepatite B (HBV) se faz por via parenteral, e, sobretudo, pela
via sexual, sendo considerada doena sexualmente transmissvel. A transmisso vertical
(materno-infantil) tambm causa freqente de disseminao do vrus. De maneira
semelhante s outras hepatites, as infeces causadas pelo HBV so habitualmente
anictricas. Apenas 30% dos indivduos apresentam a forma ictrica da doena,
reconhecida clinicamente. Aproximadamente 5% a 10% dos indivduos infectados
tornam-se portadores crnicos do HBV. Caso a infeco ocorra por transmisso
vertical, a chance de cronicao de cerca de 70 a 90%. Cerca de 20 a 25% dos casos
crnicos com replicao viral evoluem para doena heptica avanada (cirrose).
O vrus da hepatite C o principal agente etiolgico da hepatite crnica anteriormente
denominada no-A no-B. Sua transmisso ocorre principalmente por via parenteral.
Em percentual signicativo de casos no possvel identicar a via de infeco. So
consideradas populaes de risco acrescido para a infeco pelo HCV por via parenteral:
74

indivduos que receberam transfuso de sangue e/ou hemoderivados antes de 1993,

usurios de drogas intravenosas ou usurios de cocana inalada que compartilham os
equipamentos de uso, pessoas com tatuagem, piercing ou que apresentem outras formas
de exposio percutnea (por exemplo: atendentes de consultrios odontolgicos,
podlogos, manicures, etc que no obedecem s normas de biossegurana). A
transmisso sexual pouco freqente (risco de 2 a 6% para parceiros estveis) e, ocorre
principalmente em pessoas com mltiplos parceiros e com prtica sexual de risco (sem
uso de preservativo). A coexistncia de alguma DST inclusive o HIV constitui-se em
um importante facilitador dessa transmisso. A transmisso da hepatite C de me para
lho (vertical) ocorre em 3-5% dos casos. Entretanto, j se demonstrou que gestantes
com carga viral do HCV elevada ou co-infectadas pelo HIV apresentam maior risco de
transmisso da doena para os recm-nascidos. Aps contato com o HCV a chance de
cronicao da infeco de 70 a 85% dos casos, sendo que, em mdia, um quarto a
um tero deles evolui para formas histolgicas graves no perodo de 20 anos. O restante
evolui de forma mais lenta e talvez nunca desenvolva hepatopatia grave.
O Vrus Delta (HDV) um vrus defectivo, satlite do HBV, que precisa do HBsAg
(antgeno de superfcie do HBV) para realizar sua replicao. A hepatite delta crnica
ocorre em reas endmicas da Itlia, Inglaterra e Brasil (Regio Amaznica). Devido
a sua dependncia funcional do vrus da hepatite B, o vrus delta tem mecanismos
de transmisso idnticos aos do HBV. Desta forma, pode ser transmitida atravs de
soluo de continuidade (pele e mucosa), relaes sexuais desprotegidas, via parenteral
(compartilhamento de agulhas e seringas, tatuagens, piercings, procedimentos
odontolgicos ou cirrgicos, etc). A transmisso vertical (me-lho) pode ocorrer e
depende da replicao do HBV.
O vrus da hepatite E (HEV) de transmisso fecal-oral. Essa via de transmisso favorece
a disseminao da infeco nos pases em desenvolvimento onde a contaminao dos
reservatrios de gua perpetua a doena. A transmisso interpessoal no comum. Em
alguns casos os fatores de risco no so identicados. A doena autolimitada e pode
apresentar formas clnicas graves principalmente em gestantes.
As seguintes situaes clnicas devem ser consideradas como suspeitas de hepatite
viral:
Ictercia aguda e colria;
Ictercia aguda, colria, e aminotransferases (transaminases) > 3 vezes o limite
superior da normalidade;
Aminotransferases (transaminases) > 3 vezes o limite superior da normalidade;
Histria de exposio percutnea ou de mucosa a sangue e/ou secrees de
pessoas portadoras ou com suspeita de infeco pelo HBV ou HCV;
Histria de contato sexual ou domiciliar com indivduo sabidamente HBsAg
reagente e/ou anti-HBc reagente;
Exames sorolgicos de triagem reagentes para hepatites (doadores de sangue
e/ou rgos, usurios de hemodilise e ambulatrios de DST).
A histria pregressa detalhada do paciente com suspeita de hepatite pode auxiliar
bastante na orientao do diagnstico etiolgico. A condio de saneamento bsico
e o local de residncia/procedncia tambm devem ser pesquisados. Ao exame fsico,
deve-se pesquisar a presena de leses sugestivas de uso de drogas injetveis, tatuagens
e piercings.
75
Quadro 10: Caractersticas das hepatites virais.
Agente
etiolgico
Perodo de incubao
Forma ictrica
Cronicao
HAV
15 a 50 dias (mdia de 30 dias)
5% a 10% em
< 6 anos70%
a 80% nos
adultos
No existem
relatos de formas
crnicas
HBV
15 a 180 dias
30%
90% em RN5% a
10% aps 5 anos
HCV
Cerca de 20%
70 a 85%
HDV
Semelhante ao da hepatite B,
porm menor na superinfeco:
14 a 56 dias.
Varivel
Varivel
HEV
Varivel
No existem
relatos de formas
crnicas
Os testes de funo heptica, especialmente os nveis sricos da ALT/TGP e AST/

TGO, apesar de serem indicadores sensveis do dano do parnquima heptico, no so
especcos para hepatites. Os exames especcos para o diagnstico so sorolgicos e
de biologia molecular
Quadro 11: Interpretao dos resultados sorolgicos da hepatite A.
Anti-HAV Total
Anti-HAV IgM
Interpretao
(+)
(+)
Infeco recente pelo vrus da hepatite A.
(+)
(-)
Infeco passada pelo vrus da hepatite A.
(-)
(-)
Ausncia de contacto com o vrus da

hepatite A, no imune.
Quadro 12: Hepatite B aguda: Significado dos marcadores sorolgico.

Marcador
Signicado
HBsAg
o primeiro marcador que aparece no curso da infeco pelo HBV.

Na hepatite aguda, ele declina a nveis indetectveis rapidamente.
Anti-HBc IgM
marcador de infeco recente, encontrado no soro at seis meses

aps a infeco.
Anti-HBc IgG
marcador de longa durao, presente nas infeces agudas e

crnicas. Representa contato prvio com o vrus.
HBeAg
marcador de replicao viral. Sua positividade indica alta

infecciosidade.
Anti-HBe
Surge aps o desaparecimento do HBeAg, indica o m da fase

replicativa.
Anti-HBs
o nico anticorpo que confere imunidade ao HBV. Est presente

no soro aps o desaparecimento do HBsAg, sendo indicador de cura
e imunidade. Est presente isoladamente em pessoas vacinadas.
76

Quadro 13: Hepatite B crnica: Significado dos marcadores sorolgicos.

Marcador
Signicado
HbsAg
Sua presena por mais de seis meses indicativa de hepatite

crnica
HbeAg
Na infeco crnica est presente enquanto ocorrer replicao

viral, exceto nas cepas com mutao pr-core (no produtoras da
protena e).
Anti-Hbe
Sua presena sugere reduo ou ausncia de replicao viral.
Quadro 14: Hepatite B: Interpretao dos resultados sorolgicos e fase de infeco*.

Interpretao
HBsAg
HBeAg
Anti-HBc
IgM
Anti-HBc
IgG**
Anti-HBe
Anti-HBs
Susceptvel
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
Incubao
(+)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
Fase aguda
(+)
(+)
(+)
(+)
(-)
(-)
Fase aguda nal

ou hepatite
crnica
(+)
(+)
(+)
(+)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(+)
(+)
(+)
(-)
(+)
(-)
(-)
(-)
(-)
Incio fase
convalescente
(-)
(-)
(+)
(+)
(-)
(-)
Imunidade,
infeco passada
recente.
(-)
(-)
(-)
(+)
(+)
(+)
Imunidade,
infeco passada
(-)
(-)
(-)
(+)
(-)
(+)
Imunidade,
resposta vacinal
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(+)
*Pers sorolgicos atpicos podem ser encontrados no curso da infeco pelo HBV, tais circunstncias
necessitam da avaliao de um especialista (Hepatologista ou Infectologista).
**Devido pequena disponibilidade comercial desse marcador, pode-se utilizar o anti-HBc total em seu lugar.
Quadro 15: Hepatite C: Significado do marcador sorolgico.

Marcador
Signicado
Anti-HCV
Indica contato prvio com o vrus da hepatite C, mas no dene

se recente ou tardio. O diagnstico de infeco aguda s pode
ser feito com a viragem sorolgica documentada.
Os testes de biologia molecular so utilizados para detectar a presena do acido

nuclico do vrus (DNA para o vrus da hepatite B e RNA para os demais vrus da
hepatite). Os testes podem ser qualitativos (indicam a presena ou ausncia do vrus
na amostra pesquisada), quantitativos (indicam a carga viral presente na amostra)
ou de genotipagem (indicam o gentipo do vrus). Na prtica, os testes de biologia
molecular so utilizados pelos especialistas, sobretudo, para conrmao diagnstica
e acompanhamento teraputico da hepatite crnica pelo vrus C. A utilizao de tais
testes para hepatite B restringe-se a situaes especicas de suspeita de mutaes do
77
vrus. Para os outros tipos de hepatites, com raras excees, a biologia molecular
utilizada apenas no campo das pesquisas.
FLUXOGRAMAS LABORATORAIS DAS HEPATITES VIRAIS
Figura 9: Fluxograma diagnstico para hepatite A
Nvel I
Ateno Bsica
Suspeita de hepatite aguda
Solicitar anti-HAV IgM*
Anti-HAV IgM (+)
Anti-HAV IgM (-)
Hepatite A aguda **
Solicitar sorologia para HBV e HCV
Fugura 10: Fluxograma de propedutica para hepatite B aguda.
Paciente
HBsAg +
anti-HBc total acompanhamento
HBsAg +
anti-HBc total +
HBsAg anti-HBc total +
HBsAg anti-HBc total -
anti-HBc IgM
anti-HBs
indivduo
suscetvel
negativo
infeco crnica?
acompanhamento
positivo
infeco aguda
positivo
negativo
anti-HBc IgM
negativo
HBeAg/anti-HBe
acompanhamento
contato prvio
positivo
infeco aguda
(janela imunolgica)
78

Figura 11: Fluxograma de diagnstico da infeco pelo VHC .

Paciente
anti-HCV
Anti-HCV (NR)
Anti-HCV (R)
Liberar
Encaminhar
RN: NO REAGENTE
R: REAGENTE
HCV-RNA
Servio de Referncia
TRATAMENTO
HEPATITE AGUDA
No existe tratamento especco para as formas agudas das hepatites virais. O
prognstico muito bom para hepatite A e E e a evoluo resulta em recuperao
completa. O uso de medicaes sintomticas para vmitos e febre deve ser realizado
quando pertinente. Entretanto, faz-se necessria a mxima ateno quanto s
medicaes utilizadas, j que deve-se evitar o emprego de drogas que tenham potencial
hepatotxico. Recomenda-se repouso relativo at praticamente a normalizao das
aminotransferases, liberando-se progressivamente o paciente para atividades fsicas.
Deve ser recomendado que o prprio paciente dena sua dieta de acordo com seu
apetite e aceitao alimentar. A nica restrio est relacionada ingesto de lcool,
que deve ser suspensa por seis meses no mnimo e, preferencialmente, por um ano. As
drogas consideradas hepatoprotetoras, associadas ou no a complexos vitamnicos,
no tem nenhum valor teraputico. A administrao de corticosteride totalmente
contra-indicada.
O acompanhamento clnico de pacientes com hepatite aguda deve compreender
consultas mdicas quinzenais no primeiro ms e consultas mensais at a resoluo do
quadro esses intervalos devem ser reduzidos caso o prossional julgue necessrio um
acompanhamento mais intenso em funo das alteraes clinicas e laboratoriais. Do
ponto de vista laboratorial, deve-se dosar aminotranferases, bilirrubinas, albumina e
tempo de protrombina a cada consulta mdica. Em todas as consultas deve-se checar
a presena de critrios de gravidade. Caso presente algum critrio de gravidade, que
se estiver presente indica encaminhamento com urgncia para Nvel III (Centro de
referncia). Os aspectos clnicos que indicam gravidade so: vmitos repetidos,
febre prolongada, hlito heptico, hemorragias espontneas e sinais de encefalopatia
heptica (sonolncia e/ou agitao psicomotora, asterixe apping, torpor e coma).
Laboratorialmente pode-se avaliar a gravidade pela queda do tempo de protrombina
que no responde ao uso de vitamina K por via parenteral; tambm se pode notar
leucocitose e queda da albumina. De modo geral, o quadro clinico de uma hepatite
A benigna se resolve em um perodo inferior a 6 meses (freqentemente inferior a 3
meses).
79
Deve-se realizar seguimento laboratorial com dosagem de aminotransferases, TP,
bilirrubinas e albumina, at a deteco de duas dosagens normais com intervalo de
quatro semanas. No incio do acompanhamento, realiza-se adicionalmente a dosagem,
gama-GT, fosfatase alcalina e protenas totais e fraes, repetidos a cada quatro semanas,
ou em intervalos menores de acordo com o quadro clnico do paciente. O critrio de
alta inclui:
Remisso dos sintomas, podendo persistir discreta adinamia e sintomas
digestivos vagos;
Normalizao das bilirrubinas;
Normalizao do tempo de protrombina;
Normalizao das aminotransferases, com pelo menos duas dosagens normais
com intervalo de quatro semanas devido possibilidade de recrudescncia
HEPATITE CRNICA
importante que no mbito da ateno bsica o atendimento seja, desde o incio,
voltado para aes simples que reduzam a chance de progresso para cirrose ou cncer
de fgado, modicando ou desacelerando a histria natural da doena. Nesse sentido a
orientao para o no consumo de bebidas alcolicas, preveno da co-infeco com
HIV, controle de distrbios metablicos como a hiperlipidemia, obesidade e diabetes
so essenciais. Cabe diagnstico precoce, adequado encaminhamento (quando existir
alteraes clinicas e/ ou laboratoriais) e orientao para evitar a transmisso domiciliar
no compartilhamento de utenslios e objetos de higiene contaminados com sangue
(escova de dentes, barbeadores). Uma parcela dos casos de hepatite crnica necessitar
de tratamento e, cuja indicao baseia-se no grau de acometimento heptico observado
por bipsia. Os principais marcadores de leso heptica so as aminotransferases.
Pacientes sem manifestaes de hepatopatia e com aminotransferases normais
devem ser avaliados clinicamente e repetir os exames a cada seis meses. A elevao
das aminotransferases em pelo menos duas datas distintas, com no mnimo 30 dias
de diferena, no intervalo de seis meses, pode ser indicativo de leso heptica. Nesta
situao necessria a realizao de bipsia heptica para avaliar a indicao de
tratamento especco (servio de referncia).
IMUNIZAO
VACINA CONTRA HEPATITE B
A vacina contra hepatite B est disponvel no SUS para as seguintes situaes:
Menores de um ano de idade, a partir do nascimento, preferencialmente nas
primeiras 12 horas aps o parto (Caso no tenha sido possvel, iniciar o esquema
de vacina nas primeiras 12 horas de vida, faz-lo o mais precocemente possvel,
na unidade neonatal ou na primeira visita ao Posto de Sade. A vacina contra
hepatite B pode ser administrada em qualquer idade e simultaneamente com
outras vacinas do calendrio bsico).
crianas e adolescentes entre um a 19 anos de idade;
nos doadores regulares de sangue;
portadores de hepatite C;
usurios de hemodilise;
politransfundidos;
80

hemoflicos;
talassmicos;
profissionais de sade;
populaes indgenas (todas as faixas etrias);
comunicantes domiciliares de portadores do vrus da hepatite B;
portadores de neoplasias;
pessoas reclusas (presdios, hospitais psiquitricos, instituies de menores,
foras armadas, etc);
populao de assentamentos e acampamentos;
homens que praticam sexo com homens;
profissionais do sexo
para portadores de DST at 30 anos de idade.
A imunizao contra a hepatite B realizada em trs doses, com intervalo de um ms

entre a primeira e a segunda dose e de seis meses entre a primeira e a terceira dose (0,
1 e 6 meses).
IMUNOGLOBULINA HUMANA ANTI-HEPATITE TIPO B
A imunoglobulina humana anti-hepatite tipo B (IGHAB), disponvel nos Centro
de Referncia em Imunobiolgicos Especiais (CRIE), indicada para pessoas no
vacinadas aps exposio ao vrus da hepatite B nas seguintes situaes:
Vtimas de abuso sexual;
Comunicantes sexuais de caso agudo de hepatite B;
Vtimas de exposio sangnea (acidente prfuro-cortante ou exposio de
mucosas), quando o caso fonte for portador do HBV ou de alto risco;
Recm-nascidos de me sabidamente portadora do HBV.
Pacientes que receberam a IGHAB devem iniciar ou completar o esquema de imunizao
contra a hepatite B.
Infeco pelo vrus

T-linfotrpico humano
(HTLV)
83
Infeco pelo vrus T-linfotrpico humano (HTLV)
Os human T-lymphotrophic viruses ou vrus linfotrpicos de clulas T humanas do

tipo (HTLV) fazem parte do grupo dos retrovrus. Pertencem famlia Retroviridae,
sub-famlia Oncovirinae, em que se incluem os primeiros vrus conhecidos pela sua
associao com doenas malignas, desordens neurolgicas e imunodecincias,
ocasionando viremia de longo tempo. O HTLV I foi descoberto em 1981 em um paciente
com linfoma cutneo. Posteriormente, estudos moleculares identicaram um outro
retrovrus, com algumas caractersticas diferentes do HTLV-I, que veio a ser chamado
de HTLV-II. Como o HIV, tm tropismo pelos linfcitos T, causando destruio dessas
clulas, linfopenia e inverso da relao CD4/CD8. Causam transformaes nos
linfcitos T, resultando no desenvolvimento, dentre outras, de leucemia ou linfoma,
depois de um perodo mdio de incubao dede 20 a 30 anos, numa minoria dos
pacientes infectados.
O principal modo de transmisso sexual, de homem para mulher, via linfcitos do
smen infectados em que a concentrao maior. Como outras DST, a presena de
lceras genitais aumenta o risco de infeco. Outra forma de transmisso sangunea na
utilizao de drogas injetveis com compartilhamento de agulhas e seringas. Produtos
sangneos contaminados por HTLV I, como concentrado de hemcias, plaquetas e
leuccitos so importantes na transmisso e no perl epidemiolgico da infeco. A
transmisso ainda pode ocorrer de forma vertical por passagem transplacentria ou
pela amamentao. Foram detectados linfcitos infectados em abundncia no leite
materno de mes soropositivas para HTLV.
A prevalncia de anticorpos anti-HTLV I/II moderada. Em Belm, entre 78.080
doadores de sangue do perodo de 1996-1998, observaram-se 0,15% de anticorpos
para HTLVI/II. Em Salvador a prevalncia foi maior (0,5 a 2%), sendo elevada em
portadores de hemopatias, mielopatias e risco maior nos portadores de doenas
sexualmente transmissveis (DST). Entretanto, a prevalncia alta na populao
indgena da Amaznia (0,7% de positividade para HTLV I e 7,8% para HTLV II em
ndios Kayap, 3,6% de anticorpos entre ndios Tiryi, 12,2% entre Mekranoiti e at
13,9% entre os Xikrin).
A leucemia de linfcitos T do adulto (LLTA) foi reconhecida como um evento clnico
associado com HTLV-1 em quase 100% dos casos. Entretanto, supe-se que, em regies
endmicas, a doena se desenvolve em apenas 2% a 4% dos indivduos com HTLV-I,
aps um perodo de latncia que pode durar de 10 a 60 anos. O HTLV considerado
como causador de mielopatia associada ao HTLV-I (MAH) e paraparesia espstica
tropical (PET) sendo utilizado o termo MAH/PET. Outras doenas ou sndromes
84

como artropatia, uvete, hipereosinolia e alguns tipos de dermatite foram associadas

ao HTLV-I.
Embora a patogenicidade do HTLV-I parea ser maior que a do HTLV-II, esse ltimo
tem sido isolado ou detectado em pacientes com leucemia linfoctica crnica com
neutropenia, leucemia prolinfoctica, linfoma cutneo, sndrome de Szary, dermatite
esfoliativa, sndrome da fadiga crnica e distrbios neurodegenerativos sbitos.
Entretanto, o exato papel do HTLV-II no est claro.
No h proposta de triagem de HTLV no atendimento primrio s DST devido s
restries de acesso a diagnstico e tratamento.
Infeco pelo
papilomavrus humano
(HPV)
87
Infeco pelo papilomavrus humano (HPV)
O Papilomavrus humano (HPV) um DNA-vrus do grupo papovavrus, com mais

de 100 tipos reconhecidos atualmente, 20 dos quais podem infectar o trato genital.
Esto divididos em 2 grupos, de acordo com seu potencial de oncogenicidade. Os tipos
de alto risco oncognico, quando associados a outros co-fatores, tm relao com o
desenvolvimento das neoplasias intra-epiteliais e do cncer invasor do colo uterino, da
vulva, da vagina e da regio anal.
Quadro 16: Associao de subtipos HPV e doenas neoplsicas e seus precursores.
Classicao
Tipos de HPV
Baixo risco: Esto associados s infeces benignas do trato

genital como o condiloma acuminado ou plano e leses
intra-epiteliais de baixo grau. Esto presentes na maioria das
infeces clinicamente aparentes (verrugas genitais visveis) e
podem aparecer na vulva , no colo uterino, na vagina, no pnis,
no escroto, na uretra e no nus.
6, 11, 42, 43 e 44
Alto risco: Possuem uma alta correlao com as leses intraepiteliais de alto grau e carcinomas do colo uterino, da vulva,
do nus e do pnis (raro).
16, 18, 31, 33, 35,

39, 45 , 46, 51, 52 ,
56 ,58, 59 e 68
A maioria das infeces so assintomticas ou inaparentes. Outras podem apresentarse sob a forma de leses exofticas, os chamados condilomas acuminados, verrugas
genitais ou cristas de galo. Pode tambm assumir uma forma subclnica, visvel apenas
sob tcnicas de magnicao (lentes) e aps aplicao de reagentes, como o cido
actico. Quando assintomtico, pode ser detectvel por meio de tcnicas moleculares.
De transmisso sexual, vertical (me-lho) ou raramente por fmites, no conhecido
o tempo que o vrus pode permanecer quiescente e que fatores so responsveis pelo
desenvolvimento de leses. Pode permanecer por muitos anos no estado latente.
A recidiva das leses do HPV est mais provavelmente relacionada ativao de
reservatrios de vrus do que reinfeco pelo parceiro sexual. Assim, no possvel
estabelecer o intervalo mnimo entre a contaminao e o desenvolvimento de leses
(incubao), variando de semanas a dcadas. Os fatores que determinam a persistncia
da infeco e sua progresso para neoplasias intraepiteliais de alto grau (neoplasia
intra-epitelial moderada, grave ou carcinoma in situ) so os tipos virais presentes e cofatores como o estado imunolgico e tabagismo.
88

Infeco clnica pelo HPV na genitlia (com leso macroscpica)

Na forma clnica condilomatosa, as leses podem ser nicas ou mltiplas, restritas
ou difusas e de tamanho varivel, localizando-se, mais freqentemente, no homem,
na glande, sulco blano-prepucial e regio perianal, e na mulher, na vulva, perneo,
regio perianal, vagina e colo. Menos freqentemente podem estar presentes em reas
extragenitais como conjuntivas, mucosa nasal, oral e larngea. Dependendo do tamanho
e localizao anatmica, podem ser dolorosos, friveis e/ou pruriginosos.
Os tipos 6 e 11 raramente se associam com carcinoma invasivo de clulas escamosas;
so mais associados aos condilomas (leses clnicas). Os tipos 16, 18, 31, 33, 35, 45, 51,
52, 56 e 58, so encontrados ocasionalmente na forma clnica da infeco (verrugas
genitais), mas tm sido associados com leses externas (vulva, pnis e nus) e leses
intra-epiteliais ou invasivas do colo uterino e vagina. Quando na genitlia externa, esto
associados a carcinoma in situ de clulas escamosas, Papulose Bowenide, Eritroplasia
de Queyrat e Doena de Bowen da genitlia. Pacientes que tm verrugas genitais podem
estar infectados simultaneamente com vrios tipos de HPV.
O diagnstico do condiloma basicamente clnico, podendo ser conrmado por
bipsia. A bipsia est indicada quando:
Existir dvida diagnstica ou suspeita de neoplasia (leses pigmentadas,
endurecidas, fixas ou ulceradas);
as leses no responderem ao tratamento convencional;
as leses aumentarem de tamanho durante ou aps o tratamento;
o paciente for imunodeficiente.
As leses cervicais, subclnicas, so geralmente detectadas pela citologia onctica,
devendo ser avaliadas pela colposcopia, teste de Schiller (iodo) e bipsias dirigidas.
O diagnstico denitivo da infeco pelo HPV feito pela identicao da presena
do DNA viral por meio de testes de hibridizao molecular (hibridizao in situ, PCR,
Captura Hbrida II). As alteraes celulares causadas pelo HPV no colo uterino tm o
mesmo signicado clnico que as observadas nas displasias leves ou neoplasias intraepitelial de grau I. Juntas constituem a leso intra-epitelial escamosa de baixo grau
(Low Grade Squamous Intraepithelial Lesion LSIL), com grande chance de regresso
sem tratamento. Existem testes que identicam vrios tipos de HPV, mas no est claro
seu valor na prtica clnica e as decises quanto a condutas clnicas no devem ser
feitas com base nesses testes, mas sim baseadas nas alteraes celulares observadas pela
colpocitologia oncolgica. Assim no recomendvel, na rotina, o rastreio de infeco
subclnica pelo HPV.
O objetivo principal do tratamento da infeco pelo HPV a remoo das leses
condilomatosas, o que leva a cura da maioria dos pacientes. Nenhuma evidncia indica
que os tratamentos disponveis erradicam ou afetam a histria da infeco natural do
HPV. Se deixados sem tratamento, os condilomas podem desaparecer, permanecerem
inalterados, ou aumentar em tamanho ou nmero.
Nenhum dos tratamentos disponveis superior aos outros, e nenhum tratamento ser
o ideal para todos os pacientes nem para todas as verrugas, ou seja, cada caso dever
ser avaliado para a escolha da conduta mais adequada. Fatores que podem inuenciar a
escolha do tratamento so: o tamanho, nmero e local da leso, alm de sua morfologia
89
e preferncia do paciente, custos, disponibilidade de recursos, convenincia, efeitos
adversos e a experincia do prossional de sade. Em geral, verrugas localizadas em
superfcies midas e/ou nas reas intertriginosas respondem melhor a teraputica
tpica (ATA, podolina) que as verrugas em superfcies secas. Deve-se mudar de
opo teraputica quando um paciente no melhorar substancialmente depois de trs
aplicaes ou se as verrugas no desaparecerem aps seis sesses.
Mais recentemente, foram publicados os primeiros resultados que demonstram a
eccia da vacina contra HPV 16 (Harper et al., 2004).
Opes teraputicas
Podofilina 10-25% em soluo alcolica ou em tintura de Benjoim: A
podofilina contm uma srie de substncias com ao antimittica. Alm da
irritao local, sua absoro em grandes quantidades pode ser txica para o
corao, rins e sistema nervoso. Nunca usar durante a gravidez. Aplicar em cada
verruga, e deixar secar. Repetir semanalmente se necessrio. Recomenda-se a
utilizao de at 0,5 ml em cada aplicao ou a limitao da rea tratada a 10 cm2
por sesso. Outros sugerem que a soluo seja retirada por lavagem em 1-4 horas
depois da aplicao.
cido tricloroactico (ATA) a 80-90% em soluo alcolica: O ATA um
agente custico que promove destruio dos condilomas pela coagulao qumica
de seu contedo protico. Aplicar pequena quantidade somente nos condilomas
e deixar secar, aps o que a leso ficar branca. Deve ser aplicada com cuidado,
deixando secar antes mesmo do paciente mudar sua posio para que a soluo
no se espalhe. Se a dor for intensa, o cido pode ser neutralizado com sabo ou
bicarbonato de sdio ou talco. Repetir semanalmente se necessrio. Esse mtodo
poder ser usado durante a gestao, quando a rea lesionada no for muito
extensa. Do contrrio, dever ser associado a exrese cirrgica.
Podofilotoxina 0,15% creme: indicada para auto-aplicao, a podofilotoxina tem
o mecanismo de ao semelhante ao da podofilina. O efeito mximo alcanado
entre 3 e 5 dias aps a aplicao. Aplica-se duas vezes ao dia, somente sobre as
leses, por 3 dias. Se necessrio, o ciclo poder ser repetido por no mais que 4
vezes, com intervalos de 4 dias de repouso. O volume do medicamento no deve
ultrapassar 0,5ml por dia. reas superiores a 10 cm2 devem ter o tratamento
realizado pelo mdico assistente. Est contra-indicado o uso em crianas e
mulheres grvidas. Irritao no local da aplicao poder ocorrer porm so de
leve intensidade na maioria dos casos, tendendo a minimizar em intensidade
com a repetio do uso. Lavar a rea das leses antes da aplicao, assim como a
pele s em caso de contato acidental, com gua e sabo.
Imiquimod 5% creme: Imiquimod (imidazolquinolina) um medicamento
tpico de auto-aplicao que estimula a produo local de interferon e outras
citoquinas, sendo a principal delas o interferon alfa.
Deve ser feita aplicao tpica noite, ao deitar, trs vezes por semana, em
dias alternados, por 16 semanas no mximo. A rea de tratamento deve ser
lavada com sabo neutro e gua 6 a 10 horas depois da aplicao. Aps o uso,
reaes inflamatrias locais so comuns, porm variam de leves a moderadas. A
segurana de imiquimod durante gravidez no foi estabelecida e por isso no se
recomenda o seu uso na gravidez. O tratamento prolongado e de alto custo.
Interferon: Age reprimindo a multiplicao virtica , inibindo a multiplicao
90

celullar e a proliferao epitelial . O intereferon mais indicado como

tratamento adjuvante em leses persistentes ou recidivantes sobretudo em
imunodeprimidos . No h relatos de teratogenicidade, porem a droga deve
ser evitada na gravidez e na amamentao . Deve se evitada na tambem em
pacientes cardiopatas , hepatopatas e renais crnicos . Podem ser usados por
forma sistemica (intramuscular , endovenosa ou subcutnea ), intralesional
ou tpica . Os efeitos colaterais mais comuns so estado gripal (astenia , febre,
calafrios , cefalia , mialgia e artralgia ) . O tratamento deve ser monitorado
com hemograma e bioquimico . O custo elevado da droga e os efeitos colaterais
limitam a sua utilizao .
Eletrocauterizao ou Eletrocoagulao ou Eletrofulgurao: utiliza um
eletrocautrio para remover ou fulgurar leses isoladas. Exige equipamento
especfico e anestesia local. No se aplica nas leses vaginais, cervicais e anais,
visto que o controle da profundidade do efeito difcil, podendo levar necrose
tecidual extensa e estenose em estruturas tubulares, como canal anal e vagina.
Sempre deve ser realizado aps anestesia local.
Criocauterizao ou Crioterapia ou Criocoagulao: promove a destruio
trmica por dispositivos metlicos resfriados por CO2 (criocautrios), atravs
de equipamento especfico e elimina as verrugas por induzir citlise trmica.
til quando h poucas leses ou nas leses muito ceratinizadas. Podem ser
necessrias mais de uma sesso teraputica, respeitando um intervalo de 1 a 2
semanas. Raramente necessita anestesia. Pode facilitar o tratamento se muitas
leses ou uma extensa rea envolvida.
Vaporizao LASER: Mtodo que pode ser empregado em ambulatrio com
anestesia local e que apresenta bons resultados em leses vulvares, freqentemente
queratinizadas e que muitas vezes no respondem adequadamente a agentes
qumicos. Apresenta um bom resultado no tratamento de leses vaginais, pois
possibilita a interveno em reas de difcil manejo por outros mtodos, como
por exemplo, leses em frnices e nas pregas vaginais. Produz escassa perda
sangnea e bons resultados estticos, principalmente na vulva e vagina. A
necessidade de treinamento especial do mdico e o alto custo do equipamento,
limitam o seu uso.
Exrese cirrgica: mtodo apropriado para o tratamento de poucas leses
quando desejvel exame histopatolgico do espcime. Os condilomas podem
ser retirados por meio de uma inciso tangencial com tesoura delicada, bisturi
ou cureta. A hemostasia pode ser obtida por eletrocoagulao. Normalmente a
sutura no necessria. Esse mtodo traz maiores benefcios aos pacientes que
tenham grande nmero de leses ou extensa rea acometida, ou ainda, em casos
resistentes a outras formas de tratamento.
Na presena de leso vegetante no colo uterino, deve-se excluir a possibilidade de tratarse de uma neoplasia intra-epitelial antes de iniciar o tratamento. Essas pacientes devem
ser referidas a um servio de colposcopia para diagnstico diferencial e tratamento.
Seguimento
Aps o desaparecimento dos condilomas, no necessrio controle. Os pacientes
devem ser noticados das possibilidades de recorrncia, que freqentemente ocorre
nos trs primeiros meses.
As mulheres devem ser aconselhadas quanto necessidade de submeterem-se ao
91
rastreio de doenas pr-invasivas do colo uterino. A presena de condilomas genitais
sem leso macroscpica cervical ou suspeita colpocitolgica (Papanicolaou) de leso
pr-invasiva, ou teste de Schiller (+) no indicao para colposcopia. As mulheres
tratadas por leses cervicais devem ser seguidas de rotina, aps tratamento, pelo exame
ginecolgico com cido actico 2%, teste de Schiller e citologia oncolgica a cada 3
meses, por 6 meses; em seguida, a cada 6 meses, por 12 meses e aps este perodo,
anualmente, se no houver recorrncia.
Conduta para os parceiros sexuais
Os parceiros sexuais de pacientes com condilomas devem ser buscados, uma vez que
podero se beneciar de exame clnico para avaliao da presena de condilomas
no suspeitados, ou de outras DST, e pela avaliao de leses sub clnicas como NIP.
Eventualmente, podem ser transmissores de condiloma para novas parcerias sexuais.
Como o tratamento de condilomas no elimina o HPV, os pacientes e seus parceiros
devem ser cienticados de que podem ser infectantes, mesmo na ausncia de leses
visveis. O uso de preservativos pode reduzir, o risco de transmisso para parceiros
no infectados. No se recomenda a triagem de leses por HPV nos homens quando as
parceiras forem diagnosticadas apenas por leses citolgicas ou sub-clnicas.
Gestantes
Na gestao, as leses condilomatosas podero atingir grandes propores, seja
pelo aumento da vascularizao, seja pelas alteraes hormonais e imunolgicas
que ocorrem nesse perodo. Como as leses durante a gestao podem proliferar e
tornarem-se friveis, muitos especialistas indicam a sua remoo, se possvel, na 1
metade da gestao.
Os tipos 6 e 11 podem causar papilomatose laringeal em recm-nascidos e crianas, mas
uma situao clnica muito rara. No se sabe, at o momento, se a via de transmisso
transplacentria, perinatal ou ps-natal. No h nenhuma sugesto de que a operao
cesareana tenha algum valor preventivo. Portanto, no deve ser realizada para preveno
da transmisso do HPV para o recm-nascido. Apenas quando o tamanho e localizao
das leses esto causando obstruo do canal de parto, ou quando o parto vaginal possa
ocasionar sangramento excessivo, a operao cesariana dever ser indicada.
A escolha do tratamento vai se basear no tamanho e nmero das leses:
Nunca usar Podofilina durante qualquer fase da gravidez.
Leses pequenas, isoladas e externas: ATA, eletro ou criocauterizao em
qualquer fase.
Leses condilomatosas grandes (excluindo colo uterino e vagina): resseco com
eletrocautrio ou cirurgia de alta freqncia ou exrese por ala diatrmica ou
LEEP (Loop Excison Electrosurgical Procedure), em qualquer fase da gravidez.
Esse procedimento exige profissional habilitado, visto que pode provocar
sangramento importante e deve restringir-se leso propriamente dita.
Leses pequenas, colo, vagina e vulva: ATA, eletro ou criocauterizao, a partir
do 2 trimestre.
Mulheres com condilomatose durante a gravidez devero ser seguidas com
citologia oncolgica aps o parto.
Leses subclnicas intra-epiteliais no devem ser tratadas na gravidez. Em casos
92

excepcionais, quando h suspeita de cncer invasor, impe-se diagnstico por

bipsia.
Infeco subclnica pelo HPV na genitlia (sem leso macroscpica)
A infeco subclnica pelo HPV mais freqente do que as leses macroscpicas, tanto
em homens quanto em mulheres. O diagnstico, quase sempre, ocorre de forma indireta
pela observao de reas que se tornam brancas aps aplicao do cido actico sob
viso colposcpica ou outras tcnicas de magnicao, e que, biopsiadas, apresentam
alteraes citolgicas compatveis com infeco pelo HPV. Podem ser encontradas em
qualquer local da genitlia masculina ou feminina. Todavia, a aplicao de tcnicas
de magnicao e uso do cido actico exclusivamente para rastreio da infeco
subclnica pelo HPV no recomendvel. A reao ao cido actico no um indicador
especco da infeco pelo HPV e, desta forma, muitos testes falso-positivos podem ser
encontrados em populaes de baixo risco.
Na ausncia de leso intra-epitelial, no recomendvel tratar as leses subclnicas
pelo HPV diagnosticadas por colpocitologia, colposcopia, bipsia, testes com cido
actico ou testes de identicao do DNA viral. Freqentemente, seu diagnstico
questionvel, e nenhuma terapia foi capaz de erradicar o vrus. O HPV foi identicado
em reas adjacentes a neoplasias intra-epiteliais tratadas por laser e vaporizadas, com o
objetivo de eliminar a infeco.
Na presena de leso intra-epitelial, o paciente deve ser referido a servio especializado
e o tratamento ser feito em funo do grau da doena.
No existe um teste simples e prtico para detectar a infeco subclnica pelo HPV.
O uso de preservativos pode reduzir a chance de transmisso do HPV para parceiros
provavelmente no infectados (novos parceiros). No se sabe se a contagiosidade dessa
forma de infeco similar das leses exofticas.
Pessoas imunossuprimidas (ex: HIV, transplantados) podem no responder ao
tratamento para o HPV como as imunocompetentes e podem acontecer recidivas
mais freqentes. Como o carcinoma escamoso pode surgir mais freqentemente em
imunossuprimidos, valoriza-se a bipsia de leses nesse grupo. O tratamento deve
basear-se nos mesmos princpios referidos para os HIV negativos.
Pacientes com leses intraepiteliais de alto grau (High Grade Squamous Intraepithelial
Lesion - HSIL) ou displasias moderada ou acentuada, ou carcinoma in situ NIC II ou NIC
III devem ser referidos a servio especializado para conrmao diagnstica, para afastar
possibilidade de carcinoma invasivo e realizao de tratamento especializado. O risco
dessas leses progredirem para carcinoma invasivo em pacientes imunocompetentes,
aps tratamento efetivo, reduz-se signicativamente.
Rastreio de Cncer Crvico-uterino em mulheres que tm ou tiveram DST
Mulheres com histria ou portadoras de DST apresentam risco maior para cncer
crvico-uterino e para outros fatores que aumentam esse risco, como a infeco pelo
HPV. Estudos de prevalncia mostram que as leses precursoras do cncer crvicouterino so cinco vezes mais freqentes em mulheres portadoras de DST do que
naquelas que procuram outros servios mdicos como, por exemplo, para planejamento
familiar.
93
O consenso brasileiro recomenda a realizao da colpocitologia a cada trs anos, aps
duas colpocitologias consecutivas negativas, com intervalo de um ano em mulheres
sexualmente ativas. razovel que mulheres portadoras de DST sejam submetidas
citopatologia mais freqentemente pelo seu maior risco de serem portadoras de cncer
crvico-uterino ou de seus precursores. Essa recomendao reforada por dados
obtidos em inquritos que mostraram que essas mulheres no compreendem a real
importncia da citopatologia e que, muitas vezes, acreditavam terem sido submetidas
a esse exame quando haviam sido apenas submetidas ao exame ginecolgico (toque
bimanual).
Ao atender a portadora de DST, o prossional de sade deve perguntar sobre o resultado
de sua ltima citopatologia e a poca em que foi realizada. Se a paciente portadora de
DST no se submeteu a uma citopatologia nos ltimos 12 meses:
a coleta dever ser realizada to logo a DST seja controlada;
se a DST uma infeco pelo HPV, a coleta deve fazer parte do exame
ginecolgico;
a coleta deve ser feita quando a paciente no souber informar quanto ao resultado
do teste, seja por desinformao ou por no ter buscado seu resultado. Se possvel,
fornecer cpia ou transcrio do resultado deste teste prpria paciente para
que faa parte de seus documentos mdicos.
Seguimento
Prossionais de sade devem preferir laboratrios de citopatologia que utilizem
o Sistema Bethesda de classicao. Se o resultado da colpocitologia for anormal, a
paciente deve ser referida a servio especializado de patologia cervical uterina. Nesses
servios, a paciente ser submetida colposcopia para orientao de bipsias e tratada
conforme o grau de leso precursora ou se presente o cncer cervical. Em casos que a
colpocitologia conclui pela presena de LSIL ou atipias de signicado indeterminado em
clulas escamosas (Atypical Squamous Cells of Undeterminated Signicance ASCUS),
a indicao da colposcopia pode ser postergada, especialmente quando existir processo
inamatrio associado ou o citopatologista sugere que as atipias esto provavelmente
relacionadas a processo reacional. Esses casos podem incluir processos inamatrios,
reacionais, LSIL ou, menos freqentemente, HSIL e uma conduta adequada seria tratar
possveis processos inamatrios associados e repetir a colpocitologia a cada 4 a 6
meses, por 2 anos , at que o resultado de 3 exames consecutivos seja negativo. Caso
persistam atipias, ou seja, sugerida presena de leso mais grave, somente ento deve
ser indicada a colposcopia e a bipsia dirigida. Os casos que persistem com atipias
tm maior probabilidade de serem portadores de leses precursoras do cncer crvicouterino. Os demais representam falso-positivos do teste inicial ou casos em que pode
ter havido remisso espontnea.
Servios e prossionais de sade que se proponham a realizar a colpocitologia devem
estabelecer previamente quais sero os servios para onde sero referidas as mulheres
com atipias colpocitolgicas. Os mesmos servios e prossionais devem tambm
estabelecer mecanismos pelos quais as mulheres que no retornem para receber seu
resultado ou que, mantidas em seguimento citolgico (como as portadoras de LSIL/
ASCUS), deixem de comparecer para novas coletas, sejam buscadas ativamente.
importante lembrar que:
94

a citopatologia no um teste efetivo para rastreamento de DST;

se a mulher estiver em perodo menstrual, a coleta da citopatologia deve ser
adiada e a mesma aconselhada a submeter-se ao exame to logo seja possvel;
a presena de colpites, corrimentos ou colpocervicites pode comprometer
a interpretao da citopatologia . Nesses casos, a mulher deve ser tratada
especificamente e retornar para coleta. Se for improvvel o seu retorno, a
oportunidade da coleta no deve ser desperdiada. Neste caso, o excesso
de secreo pode ser retirado com algodo ou gaze, embebidos em soro
fisiolgico;
deve-se observar que numa investigao de DST, quando sero colhidos
espcimes para diagnstico bacteriolgico, o material para citopatologia deve
ser colhido por ltimo;
mulheres portadoras de condilomas no necessitam de coletas mais freqentes de
citopatologia do que as demais, salvo nos casos comentados acima de anomalias
ao diagnstico citolgico e em pacientes imunossuprimidas;
profissionais de sade capacitados e servios que adotem medidas para assegurar
uma boa amostra citopatologia obtm poucos esfregaos insatisfatrios. Essas
medidas incluem: identificao adequada da(s) lmina(s), com iniciais da
paciente e seu registro na Unidade de Sade e, na embalagem, nome completo,
registro, data da coleta e nome do profissional que colheu a amostra; coleta ecto
e endocervical; uso de escova endocervical; fixao logo aps a realizao do
esfregao;
apesar de identificarem os tipos de HPV de alto risco para cncer crvicouterino, os testes para sua identificao tm discutida aplicao clnica e no so
recomendados.
SITUAES ESPECIAIS
Coleta durante a gravidez: mulheres grvidas devem submeter-se como as
demais ao exame colpocitolgico, excluindo a coleta endocervical como parte
da rotina pr-natal.
Mulheres infectadas pelo HIV: h maior prevalncia de leso intra-epitelial
em portadoras do HIV, com tempos muito curtos (meses) de progresso para
leses pr-invasivas graves e recidivas frequentes. Quando houver atipias
na colpocitologia, encaminhar para servio especializado, para investigao
colposcopia e bipsia dirigida, quando indicado, e tratadas como recomendado.
Para rastreio de cncer crvico-uterino e de seus precursores em portadora do
HIV, deve-se obter histria ginecolgica prvia sobre doenas do colo uterino;
fazer a colpocitologia aps o diagnstico inicial do HIV e, caso negativa, devese repeti-la seis meses depois. Mantida a ausncia de evidncias de leso
intra-epitelial, repetir a colpocitologia anualmente. Somente as portadoras de
atipias colpocitologia devem ser referidas para colposcopia e bipsia dirigida.
Considerando a elevada prevalncia de leso intra-epitelial em portadoras do
HIV (at 10 vezes maior), algumas mulheres portadoras de leso intra-epitelial
podem ser portadoras do HIV ainda sem diagnstico. Dado o benefcio que
essas mulheres tero pelo diagnstico sorolgico da presena do HIV, esse teste
deve ser oferecido aps aconselhamento a todas as portadoras de HSIL (displasia
moderada, acentuada e carcinoma in situ, NIC II ou III).
95
Mulheres Imunodeprimidas: As mulheres imunodeprimidas com resultado
citolgico alterado tm risco aumentado de apresentarem leso histopatolgica
mais grave, ou progresso da leso, incluindo a evoluo para o cncer do
colo do tero. Recomenda-se, portanto, encaminhar Unidade Secundria
de Mdia Complexidade, para colposcopia imediata. Considera-se paciente
imunodeprimida quela portadora do HIV, usuria de corticides, transplantada
entre outras. Nas mulheres portadoras do HIV as leses precursoras apresentam
envolvimento cervical mais extenso e com mais freqncia envolvem outros
rgos do trato genital inferior, tais como, a vagina, a vulva e a regio perianal.
Quando de retorno Unidade Bsica de Sade devero ser rastreadas anualmente
por toda a vida, em decorrncia de maior risco de recidiva.
96

Preveno das DST na

Violncia Sexual
99
Preveno das DST na Violncia Sexual

Dene-se como estupro o ato de constranger a mulher de qualquer idade ou condio
conjuno carnal (relao com penetrao vaginal, anal), por meio de violncia ou grave
ameaa, sendo crime previsto no artigo 213 do Cdigo Penal Brasileiro. O estupro deve
ser diferenciado do atentado violento ao pudor, que consiste em constranger algum
mediante violncia ou grave ameaa a praticar ou permitir que se pratique ato libidinoso
diverso da conjugao carnal, o que tambm crime (artigo 214). Sua real freqncia
desconhecida porque as vtimas hesitam em informar, devido humilhao, medo,
sentimentos de culpa, desconhecimento sobre as leis e descrdito no sistema judicial.
O abuso sexual est ligado a problemas de sade pblica e reprodutiva tais como,
doenas sexualmente transmissveis e gravidez indesejada, alm das disfunes sexuais
que podem produzir. A violncia sexual praticada durante a gravidez representa fator
de risco para sade da mulher e do feto, por aumentar a possibilidade de complicaes
obsttricas, abortamento e de recm-nascidos de baixo peso. As infeces de transmisso
sexual, adquiridas durante o estupro, quando no tratadas, podem levar a quadros
de doena inamatria plvica e esterilidade; dentre estas pode estar a infeco pelo
HIV.
O trauma emocional do abuso sexual resulta da violncia em si e tambm do medo
de gravidez ou de ter adquirido uma DST, inclusive o HIV. A reao imediata de
medo persistente, perda de auto-estima e diculdade de relacionamento. Os efeitos
psicolgicos crnicos do abuso sexual se enquadram no distrbio de estresse pstraumtico. O medo de ter contrado infeco pelo HIV aumenta a ansiedade da vtima.
O grau de risco de contrair HIV depende da condio clnica e sorolgica do agressor,
do tipo de trauma e das freqncias das agresses. O tipo de exposio sexual (vaginal,
anal ou oral), o trauma associado, a presena de outra DST inamatria ou ulcerativa,
e a exposio a secrees sexuais e/ou sangue, so relevantes na avaliao do risco de
transmisso do HIV.
O atendimento vtima de estupro complexo, necessitando idealmente de cuidados de
uma equipe multidisciplinar familiarizada com casos similares. As vtimas de estupro
necessitam de diagnstico e acompanhamento cuidadosos para uma multiplicidade
de condies clnicas, incluindo apoio psicolgico, amparo forense, preveno da
gravidez indesejada e prolaxia das DST. Cabe ao mdico atender a vtima da violncia,
no sendo aceitvel a recusa que pode gerar infrao segundo o artigo 13, 2 do
Cdigo Penal Brasileiro (qualquer conseqncia para sade fsica e mental decorrente
da omisso de atendimento). Os casos de violncia sexual contra a mulher devem ser
noticados pelos servios que prestam atendimento segundo Lei 10.778/03.
Os pacientes devem ser informados sobre os efeitos fsicos e psicolgicos do abuso
sexual e da necessidade de:
100

profilaxia da gravidez (nos casos de coito desprotegido para mulheres em perodo

frtil);
incio da antibioticoprofilaxia para DST;
coleta imediata de sangue para sorologia para sfilis, HIV, hepatite B e C (para
conhecimento do estado sorolgico no momento do atendimento para posterior
comparao); e
agendamento do retorno para acompanhamento psicolgico e realizao de
sorologia para sfilis (aps 30 dias) e para o HIV (aps no mnimo 3 meses).
Vacina e imunoterapia passiva para hepatite B .
Profilaxia do HIV.
No atendimento mulher, que corresponde maioria dos casos, devero ser colhidos
espcimes de contedo vaginal para exame direto fresco e corado pelo Gram,
endocrvice e reto para cultura em meio Thayer-Martin (gonococo) e endocrvice para
imunouorescncia direta (clamdia) quando disponveis.
A prevalncia de DST em situaes de violncia sexual pode ser elevada e o risco de
infeco depende de diversas variveis, incluindo o tipo de violncia sofrida (vaginal,
anal ou oral), o nmero de agressores, a ocorrncia de traumatismos genitais, a idade e
suscetibilidade da mulher, a condio himenal e a presena de DST ou lcera genital prvia.
Entre 16 a 58% das mulheres que sofrem violncia sexual so infectadas por pelo menos
uma DST, com taxas variveis de infeco para cada agente especco. Entre grvidas que
sofrem abuso sexual a prevalncia de DST duas vezes maior quando comparada com
grvidas no violentadas. Da mesma forma, crianas apresentam maior vulnerabilidade
para as DST pela imaturidade anatmica e siolgica da mucosa vaginal.
A prolaxia das DST no virais em mulheres que sofrem violncia sexual visa os agentes
mais prevalentes e de repercusso clnica relevante. Est indicada nas situaes de
exposio com risco de transmisso, independente da presena ou gravidade das leses
fsicas e idade da mulher. No devero receber prolaxia de DST no virais casos de
violncia sexual em que ocorra exposio crnica e repetida ao agressor, situao comum
em violncia sexual intrafamiliar, ou quando ocorrer uso de preservativo, masculino
ou feminino, durante todo o crime sexual. Diferente do que ocorre na prolaxia da
infeco pelo HIV, a preveno das DST no virais pode ser eventualmente postergada,
em funo das condies de ades da mulher, mas recomenda-se que seja realizada
imediatamente, sempre que possvel. O esquema de associao de medicamentos para
a prolaxia das DST no virais para mulheres adultas e adolescentes com peso igual ou
maior que 45 Kg encontra-se no quadro 1 abaixo.
Observaes
1. O uso de ceftriaxona e da azitromicina para a profilaxia da sfilis est sendo
investigado, mas doses adequadas ainda no foram estabelecidas e h relatos de
falha teraputica na sfilis (CDC 2003).
2. Considerando-se o baixo impacto da tricomonase para a sade reprodutiva, a
administrao profiltica do metronidazol facultativa. Em casos de gravidez ou
de intolerncia gastrintestinal conhecida ao medicamento sua prescrio poder
ser reservada aos casos de doena ou ministrada no retorno da paciente .
Prolaxia para gestantes e crianas
101
A gravidez, em qualquer idade gestacional, no contra-indica a prolaxia para as DST
no virais. Nesses casos, visando a segurana fetal, deve-se proceder com a substituio
de parte dos medicamentos (Quadro 2). O uso do metronidazol e de suas alternativas
(tinidazol e secnidazol) devem ser evitados durante o primeiro trimestre da gravidez.
QUADRO 17. PROFILAXIA DAS DST NO VIRAIS EM ADULTOS E ADOLESCENTES COM
MAIS DE 45 kg
Prolaxia da slis
2,4 milhes UI
IM
dose nica
PENICILINA G BENZATINA
aplicar 1,2 milhes UI em cada ndega
+
Prolaxia da gonorria
CIPROFLOXACINA/OFLOXA
500/400 mg
VO
dose nica
VO
dose nica
VO
dose nica
+
Prolaxia da clamdia e do cancro mole
AZITROMICINA
1g
ou
Prolaxia da tricomonase
METRONIDAZOL
2g
QUADRO 18. PROFILAXIA DAS DST NO VIRAIS EM GESTANTES, CRIANAS E

ADOLESCENTES (< 45 kg)
PENICILINA G BENZATINA
IM
dose nica
Gestantes
2,4 milhes UI
(1,2 milhes em cada ndega)
Crianas e Adolescentes
50 mil UI/Kg
(dose mxima: 2,4 milhes UI)
+
CEFTRIAXONA
Gestantes
IM
dose nica
250 mg
125 mg
+
AZITROMICINA
Gestantes ver quadro 5
VO
20 mg/kg
dose nica
1g
(dose mxima: 1 g)
+ ou METRONIDAZOL
Gestantes
VO
250 mg
3 vezes /dia
7 dias
15 mg/kg/dia (8/8 horas, por 7 dias, mximo: 2 g)
O uso da ooxacina contra-indicado em crianas , em adolescentes e com peso menor

que 45 Kg. Em grvidas contra-indicam-se tianfenicol e quinolonas.
Em indivduos com histria comprovada de hipersensibilidade aos medicamentos de
primeira escolha, especialmente penicilina, as drogas de primeira escolha, podero ser
substitudas por alternativas em caso de contra-indicao, conforme o quadro.
102

QUADRO 19. ALTERNATIVAS PARA A PROFILAXIA DAS DST NO VIRAIS

PROFILAXIA
GESTANTES
CRIANAS E
ADOLESCENTES
ADULTOS
Penicilina
Benzatina (slis)
Estearato de
Eritromicina 500
mg VO cada 6 horas
durante 15 dias
Estearato de
Eritromicina 50
mg/Kg/dia VO cada
6 horas por 15 dias
Estearato de
Eritromicina 500
mg VO cada 6
horas durante 15
dias
Ooxacina
(gonorria)
Ceftriaxona 250mg
IM dose nica
Ceftriaxona 125 mg
IM dose nica
Ceftriaxona 250
mg IM dose nica
Tianfenicol2,5 g VO
dose nica
Azitromicina
(clamidase)
Estearato de
Eritromicina 500
mg VO cada 6 horas
durente 7 dias
Estearato de
Eritromicina 50
mg/Kg/dia VO cada
6 horas por 10 a 14
dias
Amoxicilina 500 mg
VO cada 8 horas
durante 7 dias
Azitromicina
(cancro mole)
Ceftriaxona 250 mg
IM dose nica, ou
Estearato de
Eritromicina 500
mg VO cada 6 horas
durante 7 dias
Ceftriaxona125 mg
IM dose nica
Ceftriaxona 250
mg IM dose nica
Metronidazol
(tricomonase)
Secnidazol
ou
Tinidazol2,0 g VO
dose nica
Secnidazol10mg/kg
VO dose nica
Secnidazol
ou
Tinidazol 2,0 g VO
dose nica
Prolaxia da hepatite B:
Os individuos em situao de violncia sexual tambm devem receber dose nica de
Imunoglobulina hiperimune para hepatite B (IGHAHB), 0,06 ml/kg, IM, dose nica,
em extremidade diferente da vacina e se a dose da vacina ultrapassar 5ml, deve-se dividir
a aplicao em duas reas corporais diferentes. A IGHAHB pode ser administrada at,
no mximo, 14 dias aps a violncia sexual, embora se recomende o uso nas primeiras
48 horas. A IGHAHB est disponvel nos Centros de Referncia para Imunobiolgicos
Especiais - CRIE.
A vacina para hepatite B deve ser aplicada no msculo deltide ou na regio do vasto
lateral da coxa. O Programa Nacional de Imunizaes e o Programa Nacional de
Hepatites Virais recomendam o uso de IGHAHB em todos as mulheres em situao de
violncia sexual no imunizadas ou com esquema vacinal incompleto. Cabe lembrar
que para a hepatite C no existem alternativas de imunoprolaxia. A gravidez, em
qualquer idade gestacional, no contra-indica a imunizao para a hepatite B e nem a
oferta de IGHAHB.
No devero receber a imunoprolaxia para hepatite B casos de violncia sexual
onde o individuo apresente exposio crnica e repetida com mesmo agressor,
situao freqente em casos de violncia sexual intrafamiliar. No devero receber a
imunoprolaxia para hepatite B os individuos cujo agressor seja sabidamente vacinado
ou quando ocorrer uso de preservativo, masculino ou feminino, durante o crime sexual.
103
Como a vacinao para hepatite B j est includa no calendrio vacinal, dever ser
considerada a vacinao das crianas no vacinadas previamente.
Preveno da Gravidez Indesejada
A possibilidade de ocorrer concepo em um nico coito sem proteo num dia
qualquer do ciclo menstrual de 2 a 4%, sendo esse risco aumentado no perodo frtil.
Recomenda-se, como primeira escolha, o uso de progestgeno puro levonorgestrel
0,75 mg/comprimido, usando-se 2 comprimidos VO dose nica ou 1 comprimido
VO cada 12 horas O mtodo de Yuzpe, segunda opo, consiste na administrao
oral da associao de estrognios e progestagnios, iniciados at 72 horas aps o coito
desprotegido. Prescreve-se anticoncepcional hormonal oral contendo 50 mg de etinilestradiol e 250 mg de levonorgestrel / comprimido, 2 comprimidos VO cada 12 horas
ou 4 comprimidos VO dose nica, ou anticoncepcionais orais com 30 mg de etinilestradiol e 150 mg de levonorgestrel / comprimido, usando-se 4 comprimidos VO cada
12 horas ou 8 comprimidos VO dose nica.
Em caso de gravidez indesejada, resultado de estupro, o abortamento previsto em Lei
e poder ser feito pelo Sistema nico de Sade (SUS).
Prolaxia da Infeco pelo HIV
Nas situaes em que o estado sorolgico do agressor no pode ser conhecido em
tempo elegvel, a prolaxia do HIV deve ser indicada quando ocorrer penetrao
vaginal e/ou anal, associada ou no ao coito oral. Essa condio corresponde maioria
dos casos de violncia sexual atendidos pelos servios de sade. No entanto, tratandose de penetrao vaginal ou anal, a deciso de iniciar a prolaxia no deve se basear
em critrios de gravidade. Em situaes de violncia sexual com sexo oral exclusivo,
no existem evidncias para assegurar a indicao proltica dos anti-retrovirais, at
o momento, mesmo com ejaculao dentro da cavidade oral. Nesses casos, riscos e
benefcios devem ser cuidadosamente ponderados e a deciso deve ser individualizada.
No devem receber a prolaxia para o HIV casos de violncia sexual em que a mulher,
criana ou adolescente apresente exposio crnica e repetida ao mesmo agressor.
No dever ser realizada a prolaxia para o HIV quando ocorrer uso de preservativo,
masculino ou feminino, durante todo o crime sexual.
Algumas situaes excepcionais merecem ateno. A realizao do teste anti-HIV no
agressor deve ser feita sempre que possvel, mesmo aps o incio da quimioprolaxia,
com o objetivo de suspender a medicao anti-retroviral se o resultado for negativo.
Tambm o uso de teste rpido pode ser indicado para a tomada de deciso teraputica,
quando a condio sorolgica do agressor desconhecida, mas o mesmo identicvel
e existindo tempo para sua avaliao em menos de 72 horas da violncia.
Nos casos em que o agressor sabidamente HIV positivo e est em tratamento com uso
de anti-retrovirais, a deciso do tipo de combinao de medicamentos para prolaxia
dever ser individualizada, idealmente sob orientao de um infectologista. Nesses
casos, recomenda-se o uso dos esquemas habituais, como AZT (zidovudina) + 3TC
(lamivudina) + Nelnavir ou Indinavir/ritonavir ou Lopinavir /ritonavir , o Efavirens
no deve ser utilizado em adolescentes devido ao potencial teratognico .
A prescrio da quimioprolaxia ps-exposio sexual ao HIV exige avaliao
cuidadosa quanto ao tipo e grau de risco da ato violento, bem como o tempo decorrido
104

at a chegada da pessoa agredida ao servio de referncia aps o crime. A deciso nal

deve considerar a motivao e o desejo da mulher de se submeter ao tratamento.
A prolaxia do HIV, com o uso de anti-retrovirais, deve ser iniciada no menor prazo
possvel, com limite de 72 horas da violncia sexual. Os medicamentos devem ser
mantidos, sem interrupo, por 4 semanas consecutivas. O prazo de 72 horas no deve
ser ultrapassado, mesmo em situaes de mltiplos e elevados fatores de risco e agravo
de exposio ao HIV.
Embora no existam esquemas denitivos de anti-retrovirais para essa nalidade,
recomenda-se o emprego de drogas potentes, do ponto de vista virolgico, com baixo
potencial de toxicidade e boa perspectiva de adeso. O esquema de primeira escolha
deve combinar trs drogas, pela reconhecida maior eccia na reduo da carga viral
plasmtica.
Quando o esquema anti-retroviral selecionado incluir o nelnavir ou o ritonavir,
a anticoncepo de emergncia deve ser realizada com levonorgestrel. Esses antiretrovirais reduzem signicativamente os nveis sricos dos estrognios devido a
interao medicamentosa que ocorre no sistema microssomal heptico.
Prolaxia do HIV em adultas
Em mulheres adultas e adolescentes, recomenda-se usar a associao da Zidovudina
(AZT) 300mg e Lamivudina (3TC) 150 mg (inibidores da transcriptase reversa), 1
comprimido a cada 12 horas, preferentemente combinados na mesma formulao. A
terceira droga, Nelnavir (NFV) 750 mg ou Indinavir (IDV) 800 mg (inibidores da
protease), deve ser administrada a cada 8 horas, por 30 dias.
O indinavir pode ser, eventualmente, associado com um quarto medicamento, o
Ritonavir (RTV), como adjuvante farmacolgico. Neste caso, usa-se Indinavir (IDV)
800 mg + Ritonavir (RTV) 100-200 mg a cada 12 horas com ou sem alimento.
Entretanto, o ritonavir interage de forma importante com o metronidazol e seus
substitutos, utilizados como parte da prolaxia de DST no virais. Deve-se preferir
o nelnavir, sempre que possvel, ou suspender o metronidazol quando o ritonavir
for indispensvel. Em gestantes o esquema preferencial deve considerar a associao
de AZT, 3TC e NFV nas mesmas doses acima indicadas. No se recomenda o uso da
nevirapina ou de outros anlogos no nucleosdeos.
Para as crianas recomenda-se a associao de AZT e 3TC, com a possibilidade de
escolha da terceira droga entre o NFV e o RTV, todas disponveis em soluo oral
(quadro 10). A dose de AZT de 90 a 180 mg/m cada 8 horas (mximo de 600 mg/
dia). Para o 3TC a dose de 4 mg/Kg cada 12 horas (mximo de 150 mg cada 12 horas).
O NFV deve ser usado na dose de 30 mg/Kg cada 8 horas (dose mxima de 750 mg
cada 8 horas). Por m, o RTV usado de 350 a 400 mg/m cada 12 horas (dose mxima
de 600 mg cada 12 horas). Mais informaes podem ser obtidas na Norma Tcnica de
Preveno e Tratamento dos Agravos Resultantes da Violncia Sexual contra Mulheres
e Adolescentes, do Ministrio da Sade (Brasil, 2004c).
10
Diagnstico sorolgico
da infeco pelo HIV
107
Diagnstico sorolgico da infeco pelo HIV
Com o objetivo da realizao do diagnstico laboratorial da infeco pelo HIV nos

laboratrios pblicos e privados, o Ministrio da Sade, por meio da Portaria de No 59,
de 28 de janeiro de 2003, estabelece a obrigatoriedade de um conjunto de procedimentos
seqenciados para os testes que visam detectar anticorpos anti-HIV em indivduos
com idade acima de 2 (dois) anos. (anexo IX)
A amostra deve inicialmente ser submetida primeira etapa do conjunto de
procedimentos seqenciados, denominada de triagem sorolgica (Etapa I), utilizandose um imunoensaio, como por exemplo o Elisa (ensaio imunoenzimtico). importante
ressaltar que o teste no poder ser de avaliao rpida (teste rpido) e dever ser capaz
de detectar anticorpos denominados anti-HIV-1 e anti-HIV-2. Todos os conjuntos de
diagnstico (kits) utilizados para a realizao dos testes, devem estar obrigatoriamente
registrados no Ministrio da Sade.
Aps a realizao da etapa de triagem sorolgica, podemos encontrar as seguintes
situaes:
1. a amostra que apresentar resultado no reagente no teste realizado, ter seu
resultado definido como Amostra negativa para HIV . Nesse caso, o resultado
entregue ao paciente acompanhado do aconselhamento ps-teste, e
2. a amostra que apresentar resultado reagente ou inconclusivo no teste, dever ser
submetida etapa de confirmao sorolgica.
A etapa de conrmao sorolgica pode ser realizada de duas maneiras:
1. por meio de um segundo imunoensaio em paralelo ao teste de Imunofluorescncia
Indireta (IFI) para HIV-1 ou ao teste de Imunoblot (IB) para o HIV (etapa II).
O segundo imunoensaio dever ter princpio metodolgico e/ou antgenos
distintos do primeiro imunoensaio utilizado.
2. por meio do teste de Western blot (WB) etapa III.
Caso o laboratrio adote prioritariamente a realizao da etapa de conrmao com
um segundo imunoensaio acompanhado da IFI ou IB, quatro diferentes situaes
podero ocorrer:
1. amostra no reagente no segundo imunoensaio e negativa no teste de IFI ou IB,
ter seu resultado definido como Amostra negativa para HIV-1, ou Amostra
negativa para HIV , respectivamente, de acordo com o ensaio realizado.
108

2. amostra reagente no segundo imunoensaio e positiva no teste de IFI ou IB, ter

seu resultado definido como Amostra positiva para HIV-1 , ou Amostra
positiva para HIV , respectivamente, de acordo com o ensaio realizado.
obrigatria a coleta de uma segunda amostra para repetir somente a etapa de
triagem sorolgica, visando confirmar a positividade da primeira amostra.
3. amostra no reagente ou inconclusiva no segundo imunoensaio e positiva ou
indeterminada no teste de IFI ou IB dever ser submetida ao teste Western blot
(etapa III).
4. amostra reagente ou inconclusiva no segundo imunoensaio e negativa ou
indeterminada no teste de IFI ou IB, dever ser submetida ao teste Western blot
(etapa III).
Aps a realizao do teste Western blot , podemos encontrar as seguintes situaes:
1. amostra negativa nesse teste ter seu resultado definido como Amostra negativa
para HIV-1. Nesse caso, dever se proceder a investigao de soroconverso ou
pesquisa de anticorpos anti-HIV-2.
2. amostra positiva nesse teste ter seu resultado definido como Amostra positiva
para HIV-1 . Nesse caso, ser obrigatria a coleta de uma segunda amostra
para repetir a etapa de triagem sorolgica, visando confirmar a positividade da
primeira amostra.
3. amostra indeterminada nesse teste ter seu resultado definido como Amostra
indeterminada para HIV-1. Nesse caso, dever se proceder a investigao de
soroconverso ou pesquisa de anticorpos anti-HIV-2.
Para a investigao de soroconverso por meio da deteco de anticorpos, recomendase proceder a coleta de uma segunda amostra em trinta dias aps a emisso do resultado
da primeira amostra e repetir todo o conjunto de procedimentos seqenciados. Pode-se
tambm utilizar outros testes baseados na deteco de antgenos ou de cido nuclico.
O resultado denitivo da infeco deve ser baseado na soroconverso completa.
Recomenda-se realizar a investigao do HIV-2 em amostras com resultados
indeterminados para o HIV-1, quando os dados epidemiolgicos forem sugestivos de
infeco pelo HIV-2 ou se os dados clnicos forem compatveis com a infeco HIV/
aids.
Convm observar que obrigatria a coleta de uma segunda amostra e a repetio da
etapa de triagem sorolgica (Etapa I) sempre que uma amostra apresentar resultado
denido como positivo aps a etapa de conrmao sorolgica (Etapas II ou III),
preferencialmente em um intervalo de trinta dias aps a emisso do resultado referente
primeira amostra.
As amostras com resultado denido como positivo devero ter o resultado da primeira
amostra liberado com a ressalva, por escrito, de que se trata um resultado parcial e que
somente ser considerado como denitivo aps a anlise da segunda amostra.
Caso o resultado do teste (Etapa I) na segunda amostra seja no reagente ou inconclusivo,
devero ser cumpridas todas as etapas do conjunto de procedimentos seqenciados.
Se aps a realizao da etapa de conrmao sorolgica, os resultados da primeira
e segunda amostra forem discordantes, dever ser coletada uma terceira amostra e
109
realizadas todas as etapas para a concluso do diagnstico.
Sempre que os resultados conclusivos da segunda amostra forem diferentes dos obtidos
com a primeira amostra, ser preciso considerar a possibilidade de ter havido troca de
amostra ou algum erro inerente aos procedimentos de realizao dos testes..
Resultados falso-positivos podem ser decorrentes de problemas tcnicos no
procedimento do exame ou alteraes biolgicas no indivduo, que determinam
reatividade, independente da condio investigada. Entre as causas de origem tcnica
podemos citar: contaminao de ponteiras, contaminao da reao por soros
vizinhos positivos, troca de amostras, pipetagens de baixa acurcia e transporte ou
armazenamento inadequado das amostras ou dos kits.
As semelhanas antignicas entre microrganismos, as doenas auto-imunes, as infeces
por outros vrus, a aquisio passiva de anticorpos anti-HIV (da me para o lho),
tambm podem ser consideradas como possveis causas de resultados falso-positivos.
Com relao aos resultados falso-negativos, pode ocorrer devido baixa sensibilidade do
conjunto de diagnstico utilizado, coleta da amostra no perodo de janela imunolgica,
ou problemas tcnicos durante a realizao do ensaio (incluindo troca de amostras,
uso de reagentes fora do prazo de validade, utilizao de equipamentos desajustados,
pipetagem incorreta e transporte ou armazenamento inadequado das amostras ou dos
kits).
Em locais onde h a ausncia de uma rede de laboratrios que permita um atendimento
eciente e integral da demanda de testes anti-HIV existente, uma alternativa eciente
a utilizao dos testes rpidos. Os testes rpidos apresentam resultados em um tempo
inferior a 30 minutos e podem ser realizados no momento da consulta, por meio da
coleta de uma amostra por puno da polpa digital do indivduo. A utilizao desses
testes permite que em um mesmo momento - o da consulta - o paciente receba o
aconselhamento pr e ps-teste, tenha o seu teste realizado e obtenha conhecimento do
resultado do mesmo. Trata-se de uma estratgia de grande efetividade principalmente
em locais de difcil acesso e em situaes em que necessrio o conhecimento imediato
do estado sorolgico. No Brasil, o uso dos testes rpidos anti-HIV recomendado em
situaes denidas pelo Ministrio da Sade, que incluem a triagem de gestantes sem
sorologia pr-natal disponvel no momento do parto e para triagem sorolgica de
clientes-ndice em acidentes prossionais.
importante enfatizar que, alm do cuidado na coleta e execuo dos testes,
fundamental que o processo de aconselhamento antes e depois do teste seja feito de
forma cuidadosa, para que o resultado seja corretamente interpretado, tanto pelo
prossional de sade como pelo paciente, gerando atitudes que visem a promoo da
sade nos indivduos testados.
110

11
Quimioprolaxia aps a
exposio ocupacional a
material biolgico
113
Quimioprolaxia aps a exposio ocupacional a

material biolgico
O prossional de sade exposto dever ser encaminhado para um Servio de Assistncia

Especializado (SAE) nas primeiras horas (idealmente dentro de 1 a 2 horas) aps o
acidente, quando houver indicao para a quimioprolaxia. Estudos em animais
sugerem que a quimioprolaxia no ecaz quando iniciada de 24 a 36 horas aps o
acidente. O incio da medicao aps largos intervalos de tempo (1 a 2 semanas) pode
ser considerado somente para exposio com elevado risco de transmisso do HIV. Para
maiores informaes sobre quimioprolaxia para o HIV aps a exposio ocupacional
material biolgico, consultar o manual de condutas Exposio Ocupacional a Material
Biolgico: Hepatite e HIV do Ministrio da Sade.
114

12
Organizao de servios
para atendimento de
portadores de DST
117
Organizao de servios para atendimento de

portadores de DST
Construindo a qualidade na assistncia

No contexto da ateno integral sade, o atendimento aos portadores de DST deve
ser organizado de forma a no perder a oportunidade do diagnstico, tratamento e
aconselhamento desses usurios, bem como contribuir para diminuir sua vulnerabilidade
a esses agravos, utilizando conhecimentos tcnico-cientcos atualizados e os recursos
disponveis mais adequados para cada caso.
Ateno aos portadores de DST no Sistema nico de Sade (SUS)

A ateno sade funciona, na maioria dos municpios, com agendamento de consultas
e h pouco ou nenhum espao para procuras espontneas , resultando em falta de
acessibilidade aos servios. Visando a quebra da cadeia de transmisso das DST e do
HIV, deve-se considerar que os portadores de DST no podem esperar pela consulta
agendada. Portanto, a Unidade de Sade deve garantir o acolhimento adequado, com
privacidade, garantindo atendimento o mais rpido possvel.
Medicamentos para DST

Para o atendimento adequado s pessoas com DST, fundamental a disponibilidade
de medicamentos para o tratamento oportuno. Os medicamentos para abordagem
sindrmica das DST foram padronizados e a aquisio dos mesmos foi pactuada, sendo
de responsabilidade dos Estados e Municpios.
Nveis de atendimento
A organizao do servio de sade para prestar atendimento bsico (nvel 1 de
complexidade) a portadores de DST, requer uma equipe mnima composta de: um
mdico clnico, um/a enfermeiro/a e um auxiliar de enfermagem e/ou um outro
prossional de nvel tcnico vinculado assistncia e, pelo menos, um prossional
administrativo.
O nvel intermedirio de ateno (nvel 2) inclui o atendimento ginecolgico e/ou uma
ou mais especialidades clnicas, alm de enfermeiros e/ou psiclogos e/ou assistentes
sociais, sem acessso imediato a recursos laboratoriais para diagnstico de DST.
Finalmente, os servios de maior complexidade (nvel 3) geralmente ambulatrios
especializados, devem ser equipados com recursos laboratoriais e constituir-se na
118

referncia tcnica do sistema de ateno para diagnstico etiolgico das DST.

Atividades do nvel 1:
Realizar consulta mdica emergencial das lceras genitais, dos corrimentos
genitais masculinos e femininos e das verrugas ano-genitais externas, utilizando
a abordagem sindrmica, conforme normas estabelecidas pelos fluxogramas
propostos do Programa Nacional e Estadual de DST/AIDS.
Realizar o aconselhamento incorporado na consulta mdica.
Realizar coleta de sangue e/ou solicitao de exames para Sfilis, Hepatite B e
HIV, nos casos de lceras, corrimentos e verrugas genitais.
Realizar tratamento de sfilis.
Notificar a sndrome genital , sfilis na gestao, sfilis congnita e HIV na
gestante/criana exposta.
Notificar os(as) parceiros(as) das pessoas com sndromes genitais para
investigao e/ou tratamento epidemiolgico.
Referir os casos suspeitos de DST com manifestaes cutneas extra-genitais
para unidades que disponham de dermatologista.
Referir os casos de DST complicadas para unidades que disponham de
especialistas e recursos laboratoriais.
Referir os casos de DST no resolvidos pelo tratamento sindrmico para unidades
que tenham laboratrio.
Referir os casos de dor plvica com sangramento ou quadros mais graves para
unidades com ginecologista.
Atividades do nvel 2
Realizar todas as atividades do nvel elementar, alm do diagnstico e tratamento
clnico-epidemiolgico, dentro da competncia das especialidades disponveis.
Realizar tratamento sindrmico e/ou clnico-epidemiolgico dos corrimentos
genitais femininos.
Realizar coleta de material crvico-vaginal para exames laboratoriais.
Realizar o aconselhamento dentro e/ou fora da consulta.
Realizar colposcopia, se disponvel ou encaminhar a paciente para servios
de referncia que disponham de colposcpio e profissional habilitado quando
indicado.
Realizar procedimentos cirrgicos ambulatoriais.
Notificar as sndromes genitais, sfilis na gestao, sfilis congnita e HIV na
gesntante/criana exposta.
Notificar os(as) parceiros(as) e tratar.
Promover treinamentos em abordagem sindrmica para UBS de nvel
primrio.
Atividades do nvel 3 (Centros de referncia)
Realizar todas as atividades dos nveis elementar e intermedirio
Realizar diagnstico etiolgico das DST, vigilncia de resistncia microbiana aos
frmacos da abordagem sindrmica.
Realizar treinamentos em abordagem sindrmica para Unidades de nvel
intermedirio e de abordagem etiolgica para as que tenham recursos laboratoriais
prprios.
119
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Anexos
Anexo 1
-
Orientaes para exame fsico
Anexo 2
-
Roteiros para aconselhamento
Anexo 3
-
Carto para noticao dos parceiros
Anexo 4
-
Ficha de noticao de casos de dst - SINAN
Anexo 5
-
Testes cutneos para alergia a penicilina
Anexo 6
-
Esquema de dessensibilizao oral penicilina
Anexo 7
-
Ficha de noticao slis congnita
Anexo 8
-
Ficha de noticao de slis na gestante
Anexo 9
-
Fluxograma para deteco de anticorpos antiHIV em indivduos > 2 anos
125
Anexos
ANEXO I: Orientao para exame fsico

Geral
Observar a pele, mucosas, particularmente, a palma das mos, plantas dos ps, mucosa
orofarngea e dos genitais, palpar os gnglios de todos os segmentos corporais (cabea,
tronco e membros),. Quaisquer leses (ulceradas ou no, em baixo ou alto relevo,
avermelhada, hipercrmica, circular, irregular, circinada etc.), no abdmen, dorso,
couro cabeludo e principalmente na regio perineal, devero ser anotadas buscando
correlacionar com a histria em questo. Sempre que possvel, dever ser feita aferio
de presso arterial e freqncia cardaca, palpao de mamas e toque retal. A citologia
oncolgica de colo de tero dever ser realizada quando houver indicao por ocasio
do retorno da paciente.
Exame Genital Masculino
Para uma melhor inspeo tanto da regio inguinal quanto dos rgos genitais
externos, o paciente dever estar em p, com as pernas afastadas, e o clnico sentado.
Para a regio ano-retal, o paciente dever curvar-se para frente, afastando as ndegas
com suas prprias mos ou, melhor, deve estar deitado em decbito lateral com leve
anteexo do tronco e da coxa. Observar e palpar cadeias ganglionares e quaisquer
outras tumoraes, ulceraes, fstulas, ssuras etc. Notar possveis desvios do eixo
peniano, aberturas anmalas da uretra, assimetria testicular, processo inamatrio da
bolsa escrotal. Quando for efetuado o toque retal procura de tumoraes, salincias
e de alteraes da prstata, recomenda-se o uso de lubicantes.
Exame Genital Feminino
O clnico deve buscar a cooperao da paciente, captando sua conana atravs da
descrio antecipada de todos os procedimentos a serem realizados. Durante o exame,
a paciente deve estar em posio ginecolgica, usando-se material esterilizado, o que
tambm deve ser informado pacientes por ser freqente fonte de temor.
No exame esttico genital, deve-se observar a disposio dos plos, conformaes
anatmicas (grandes e pequenos lbios, clitris, hmen, monte de Vnus, perneo,
borda anal), distroas, discromias, hiperemias, tumoraes, ulceraes. Com luvas de
procedimento, deve-se colocar os dedos indicador e mdio bilateralmente na regio que
corresponde s glndulas de Bartholin (aproximadamente s 5 e 7 horas) e tracion-las
126

para baixo e para fora. Com isso pode-se entreabrir a vulva, que car completamente
exposta.
O exame especular dever ser feito, aps breve explicao sobre o instrumento
paciente. Se for colher material, deve ser evitada a colocao de vaselina ou outro
lubricante no espculo. Coloca-se o espculo esterilizado sempre em uma inclinao
de 75o, pressionando a parede posterior da vagina, usando o dedo indicador e mdio
da outra mo para expor o intrito vaginal, evitando o traumatismo de uretra e bexiga.
Observar colorao e pregueamento vaginal e possveis leses. Em seguida observar
aspecto do colo uterino, principalmente as caractersticas do muco cervical Por meio
do teste do cotonete (colher material endocervical para ver se purulento); notar a
presena ou no de secrees, tumoraes, ulceraes e roturas. Em seguida, medir pH
vaginal e colher material vaginal para teste de Whi (odor ou das aminas) e esfregao
para bacterioscopia por colorao de Gram, se disponvel. Aps procedimento efetuar
a limpeza do orifcio externo do colo com cido actico 5% e fazer o teste de Schiller
(lugol) para evidenciar leses do colo uterino e vagina. A retirada do espculo dever
ser to cuidadosa quanto a sua colocao, evitando-se prender o colo entre as lminas
do espculo ou retirando-o aberto, o que causar dor e traumatismo uretral. Durante a
retirada, lenta e cuidadosa, observar as paredes vaginais. Se possvel, realizar o exame
colposcpico observando toda a genitlia: ectocrvice, vagina, vulva e nus.
O toque vaginal tambm dever ser previamente explicado paciente e realizado
com luva estril. Deve-se usar inicialmente o dedo indicador para deprimir o perneo
posterior, o que contribui para o relaxamento da musculatura. Introduz-se os dedos
mdios e indicador (previamente lubricados), procurando sentir a elasticidade
vaginal, presena de tumoraes e/ou abaulamentos, consistncia e tamanho do colo e
aberturas do canal cervical. Movendo-se o colo para um lado e outro, so tracionados
os ligamentos cardinais e largo podendo-se evidenciar processos inamatrios atravs
da dor referida e reduo da mobilidade. Aps todas estas manobras deve-se realizar
o toque bimanual, com a outra mo pressionando a parede abdominal da paciente,
aproveitando a expirao para a palpao profunda. A mo vaginal empurra o colo e
o tero para cima para que o fundo do mesmo possa ser palpado entre esta e a mo
abdominal. Durante a palpao uterina, notar seu tamanho, consistncia, mobilidade,
regularidade, superfcie e forma, o ngulo entre corpo e colo uterino e a dor referida.
As regies anexias so palpadas inserindo os dedos vaginais lateralmente ao colo, at o
fundo do frnix, buscando-se as estruturas entre as duas mos. Apenas os ovrios podem
ser palpveis em mulheres magras e durante o menacme. Estas estruturas raramente
sero palpveis em mulheres aps a menopausa ou obesas. Deve-se procurar por massas
e alteraes da sensibilidade. O tamanho, a forma, a consistncia e a sensibilidade de
qualquer massa tambm devem ser determinados.
Toque retal
Quando necessria a sua realizao, dever ser explicado para a paciente, e realizado
com uso de lubricante. Facilita o exame pedir paciente para fazer fora durante a
insero do dedo examinador. Palpa-se o canal anal procura de massas. Utilizando a
mesma tcnica abdomino-vaginal, as estruturas plvicas so novamente palpadas. Devese prestar ateno especial ao septo retovaginal, aos ligamentos uterossacrais, ao fundo
de saco e ao fundo uterino posterior. durante este exame que melhor se encontram
massas do fundo de saco de Douglas, sendo indicado na suspeita de abscesso plvico.
127
ANEXO II: Roteiros para aconselhamento
ACONSELHAMENTO PARA DST:
apresentar-se e buscar a construo de vnculo com o cliente

acolher e situar o cliente no servio
reafirmar o carter confidencial e o sigilo das informaes
identificar com clareza as necessidades do usurio ou do grupo;
facilitar a expresso de sentimentos e prestar apoio emocional;
explorar as situaes de risco do usurio ou grupo (prticas sexuais de risco, uso
de drogas, histrico de DST) e medidas de preveno especficas;
enfatizar a relao entre DST e HIV;
reforar a necessidade do atendimento do(s) parceiro(s) sexual(is) e/ou daquele(s)
que compartilha(m) os materiais para uso de drogas;
ajudar a pessoa a reconhecer suas responsabilidades e identificar dificuldades para
a adoo de prticas mais seguras, reforando sua auto-estima e autoconfiana;
informar sobre a disponibilizao de insumos de preveno no servio e em
outros locais;
encaminhar o paciente para outros servios, quando necessrio, incluindo
atendimento psicoterpico e/ou grupos comunitrios de apoio.
No caso de oferta do teste anti-HIV:

Aconselhamento pr-teste:
Alm das questes acima recomendadas, necessrio, ainda:
trocar informaes sobre o significado dos possveis resultados do teste antiHIV e o impacto na vida de cada usurio;
considerar as possveis reaes emocionais que venham a ocorrer durante o
perodo de espera do resultado do teste e reforar medidas de preveno neste
perodo;
identificar a rede de apoio disponvel (famlia, parceiros, amigos, trabalho,
outros);
oferecer o teste anti-HIV e solicit-lo, com o consentimento do usurio;
para gestantes, alm das informaes referidas acima, explicar os benefcios do
diagnstico precoce na gravidez, tanto para o controle da infeco materna,
quanto para a preveno da transmisso vertical;
no caso de profissional de sade envolvido em acidente ocupacional com risco
de infeco para o HIV e outras DST deve-se considerar a especificidade do
acidente, realizar o encaminhamento ao servio de referncia para avaliao de
risco e inicio de terapia anti-retroviral (TARV), quando indicada, e reforar a
necessidade de retorno para a busca do resultado do teste.
128

Aconselhamento Ps-Teste Anti-Hiv

Diante de Resultado Negativo
informar que um resultado negativo pode significar duas situaes: a pessoa no
est infectada, ou foi infectada to recentemente que seu organismo no produziu
anticorpos numa quantidade que possa ser detectada pelo teste utilizado (janela
imunolgica) ;
na hiptese de janela imunolgica, orientar sobre a necessidade de um novo
teste, e reforar a necessidade de no-exposio ao risco de infeco para o HIV
e outras DST ;
lembrar que um resultado negativo no significa imunidade;
discutir estratgias de reduo de riscos que levem em conta questes de gnero,
vulnerabilidade, direitos reprodutivos, diversidade sexual e uso de drogas;
com os usurios de drogas, reforar os benefcios do uso exclusivo de materiais
para o consumo de drogas injetveis e disponibilizar o kit de reduo de danos;
lembrar que o uso de algumas drogas, mesmo lcitas, podem alterar a percepo
de risco, prejudicando a adoo de prticas seguras.
Diante de Resultado Positivo
reafirmar o carter confidencial e voluntrio da testagem anti-HIV;
garantir pessoa o tempo necessrio para que ela assimile o impacto do
diagnstico e expresse dvidas, sentimentos (raiva, ansiedade, depresso, medo,
negao, etc);
lembrar que o resultado positivo no significa morte, ressaltando que a infeco
tratvel;
ressaltando a importncia de acompanhamento mdico e psicossocial para o
controle da infeco;
encaminhar o paciente para o servio especializado, com atendimento
multidisciplinar e grupos comunitrios de apoio;
discutir estratgias de reduo de riscos que levem em conta questes de gnero,
vulnerabilidade, direitos reprodutivos, diversidade sexual e uso de drogas.
reforar a necessidade do uso de preservativo e do no compartilhamento de
seringas e agulhas para usurios de drogas injetveis, lembrando a necessidade
de reduo de riscos de reinfeco e transmisso para outros.
Para gestante, alm das informaes acima, informar que:
a transmisso vertical do HIV (transmisso do HIV de me para filho) pode
ocorrer durante a gestao, o trabalho de parto, o parto e pela amamentao;
pode-se reduzir a transmisso vertical do HIV com o uso de terapia antiretroviral (TARV), instituda aps avaliao clnica e laboratorial (avaliao de
sua situao imunolgica, pela contagem de clulas T-CD4+ e de sua carga viral
circulante) em servio especializado;
em caso de carga viral alta no momento do parto, recomenda-se a cesariana
eletiva* para prevenir a transmisso da infeco para o beb, o que refora a
importncia da adeso a TARV;
para o recm-nascido estar indicado o uso do AZT soluo oral logo aps seu
nascimento, e mantido durante as primeiras seis semanas de vida (42 dias);
129
existe o risco de transmisso pela amamentao, tanto pela me quanto por outra
mulher (amamentao pela ama de leite), sendo indicado apenas o uso de leite
artificial (frmula infantil) ou humano de bancos de leite;
toda criana exposta ao HIV ter, ao nascer, o resultado do teste anti-HIV
positivo, pela presena de anticorpos maternos. Portanto, ser necessrio o
acompanhamento em servio especializado de pediatria;
necessrio que o(s) parceiro(s) realize(m) o teste anti-HIV;
importante o uso correto do preservativo (masculino ou feminino) durante
todas as relaes sexuais, com vistas preveno de transmisso e/ou reinfeco
pelo HIV e de outras DST;
indicado realizar o teste de todos os filhos.
* Operao cesariana eletiva aquela realizada antes do incio do trabalho de parto,
encontrando-se as membranas amniticas ntegras.
O prossional de sade dever apoiar a portadora de HIV quanto recomendao de no
amamentar, colaborando para o fortalecimento do vnculo afetivo com seu lho. Dever
orientar quanto ao preparo e administrao da frmula infantil e sobre a introduo
gradativa de outros alimentos (consultar o Guia de preparo de alimentos para crianas
menores de 12 meses que no podem ser amamentadas. O prossional de sade dever,
ainda, subsidiar a mulher com argumentos lgicos que lhe possibilitem explicar para
familiares e outras pessoas, o fato de no estar amamentando, possibilitando-lhe assim,
atender a sua vontade de manter em sigilo seu estado sorolgico de portadora do
HIV.
Diante de resultado indeterminado
explicar que um resultado indeterminado pode significar: um falso positivo ou
um verdadeiro positivo de uma infeco recente, cujos anticorpos no esto em
quantidade suficiente para serem detectados pelos testes diagnsticos (janela
imunolgica). (ver captulo 6 - Diagnstico Laboratorial)
orientar a realizao de nova coleta para refazer o teste no perodo de 30
dias da emisso do resultado da primeira amostra, para verificar se houve
soroconverso;
discutir as possveis reaes emocionais no perodo de espera do resultado do
teste, referindo-se a sua disponibilidade para o atendimento sem agendamento
prvio; se necessrio, encaminhar o usurio para atendimento psicoterpico;
reforar a adoo de prticas seguras para a reduo de riscos de infeco pelo
HIV, hepatites e outras DST.
130

ANEXO III : Carto para noticao dos parceiros

Parte A (fica na Unidade de Sade)
N do Pronturio
Paciente ndice
Nome
Contato(a)
Nome
Endereo
Cidade
UF
CEP
Telefone
Responsvel pelo Preenchimento

Nome
Assinatura
Data
Parte B (para o paciente entregar ao contato)

N do Pronturio
Contato(a)
Nome
Endereo
Cidade
UF
CEP
Telefone
Solicitamos seu comparecimento urgente Unidade de Sade indicada abaixo para

tratar de assunto de seu interesse (traga junto esse carto), 2 a 6 feira, em horrio
comercial. Entregar na recepo.
Atenciosamente,
__________________________________________
Assinatura do Prossional
Unidade de Sade
Endereo
Cidade
Responsvel pelo Preenchimento
Nome
UF
CEP
Telefone
Data
131
ANEXO IV: Ficha de Noticao de Casos de DST SINAN
DST
SNDROME DA ULCERA GENITAL (EXCLUDO HERPES GENITAL)
CDIGO (CID 10)

N48.5
SNDROME DO CORRIMENTO URETRAL
R36
SNDROME DO CORRIMENTO CERVICAL (SINTOMTICO)
N72
SFILIS EM ADULTOS (EXCLUDA A FORMA PRIMRIA)
A53
HERPES GENITAL (APENAS O PRIMEIRO EPISDIO)
A60
CONDILOMA ACUMINADO (VERRUGAS ANOGENITAIS)
A63.0
SFILIS NA GESTANTE
O98.1
132

ANEXO V Testes cutneos para alergia a penicilina

Os testes so baseados na administrao cutnea de volumes mnimos de penicilina G
cristalina, na concentrao de 10.000 UI/ml. So de dois tipos:
Teste de puntura (ou prick test):
Deve ser realizado pingando-se uma gota da soluo na face anterior do antebrao
e pressionar a pele .no centro da gota com um puntor plstico descartvel ou com a
ponta de uma agulha tipo insulina; o mesmo procedimento dever ser feito no outro
antebrao (ou no mesmo, mantendo-se uma distncia mnima de 2 cm) utilizando-se
soro siolgico (teste controle); esperar 30 minutos;
negativo: sem alteraes locais quanto cor da pele, prurido ou outro sinal; neste
caso proceder em seguida ao teste intradrmico;
positivo: formao de ppula, eritema e/ou prurido locais; no indicado fazer
o teste intradrmico; neste caso necessria a dessensibilizao;
Teste intradrmico:
Deve ser realizado apenas no caso do teste de puntura ser negativo. feito injetandose 0,02 ml da soluo na derme da face anterior do antebrao, com agulha de insulina,
dever aparecer imediatamente no local uma pequena ppula. O mesmo procedimento
dever ser feito no outro antebrao (ou no mesmo mantendo-se uma distncia mnima
de 2 cm), utilizando-se soro siolgico (teste controle). Esperar 30 minutos;
negativo: sem alteraes locais quanto cor da pele, prurido ou outro sinal;
neste caso estar descartada a possibilidade de reao alrgica imediata e grave e
portanto poder ser aplicada a penicilina;
positivo: aumento da ppula inicial, com ou sem eritema e/ou prurido locais;
neste caso necessria a dessensibilizao.
133
ANEXO VI - Esquema de dessensibilizao oral penicilina
Dose da suspenso de
Penicilina V
Quantidade
(UI/ml)
MI
UI
Dose
cumulativa (UI)
1.000
0,1
100
100
1.000
0,2
200
300
1.000
0,4
400
700
1.000
0,8
800
1.500
1.000
3,2
3.200
6.300
1.000
3,2
3.200
6.300
1.000
6,4
6.400
12.700
10.000
1,2
12.000
24.700
10.000
2,4
24.000
48.700
10
10.000
4,8
48.000
96.700
11
80.000
1,0
80.000
176.700
12
80.000
2,0
160.000
336.700
13
80.000
4,0
320.000
656.700
14
80.000
8,0
640.000
1.296.700
Intervalo entre as doses = 15 minutos; tempo total necessrio = 3 horas e 45 minutos.
Preparo da soluo de penicilina V

para a concentrao de 1:80.000: reconstituir um frasco de penicilina V colocando
gua filtrada diretamente dentro do frasco, aos poucos, ir agitando at que a
soluo atinja a marca indicada no rtulo. O frasco conter 60 ml.
Cada 5 ml = 400.000 UI de fenoximetilpenicilina potssica; cada 1 ml = 80.000
UI de fenoximetilpenicilina potssica;
para a concentrao de 1 :10.000: aspirar 1 ml da soluo acima e diluir em
7 ml de gua filtrada, resultando numa concentrao de 1 ml = 10.000 UI de
fenoximetilpenicilina potssica;
para concentrao de 1 :1.000: aspirar 1 ml da soluo acima e diluir em
9 ml de gua filtrada, resultando numa concentrao de 1 ml = 1.000 UI de
fenoximetilpenicilina potssica.

ANEXO VII: Ficha de Noticao Slis Congnita

SINAN
Repblica Federativa do Brasil

Ministrio da Sade
SISTEMA DE INFORMAO DE AGRAVOS DE NOTIFICAO N

FICHA DE INVESTIGAO SFILIS CONGNITA
2 Data da Notificao
Dados Gerais
1 Tipo de Notificao
Dados do Caso
2- Individual
3 Municpio de Notificao
Cdigo
| | | | |
Cdigo (CID10)
SFILIS CONGNITA
A509
(ou) Idade
D - dias
M - meses
A - anos
10 Sexo
11 Raa/Cor
M - Masculino
F - Feminino
I - Ignorado
1-Branca 2-Preta 3-Amarela

4-Parda 5-Indgena 9-Ignorado
6 Data dos Primeiros Sintomas
| | | |
| | | |
8 Data de Nascimento
7 Nome do Paciente
| | | |
| | | | | |
4 Unidade de Sade (ou outra fonte notificadora)
13 Nmero do Carto SUS
12 Escolaridade (em anos de estudo concludos)

1-Nenhuma 2-De 1 a 3 3-De 4 a 7 4-De 8 a 11
5-De 12 e mais 6- No se aplica 9-Ignorado
14 Nome da me
| | | | | | | | | | | | | | |
Cdigo
15 Logradouro (rua, avenida,...)

Dados de Residncia
Cdigo (IBGE)
5 Agravo
Cdigo (IBGE)
20 Municpio de Residncia
| | | | | |
| | | | | |
24 Zona 1 - Urbana
22 CEP
| | | | -
| |
Cdigo
25 Pas (se residente fora do Brasil)
2 - Rural
3 - Urbana/Rural 9 - Ignorado
| | | | | | | | |
19 UF
Distrito
Cdigo (IBGE)
21 Bairro
16 Nmero
| | |
18 Ponto de Referncia
17 Complemento (apto., casa, ...)
23 (DDD) Telefone
| |
Dados do Laboratrio da
Gestante
Antecedentes Epid.
da Gestante
Dados Complementares
26 Data da Investigao
27 Data de Nascimento da Me
| | |
| | | | |
30 Realizou Pr-Natal nesta gestao

1-Sim 2-No 9-Ignorado
Antecedentes Epidem. Trat. da

Gestante
da Criana
29 Escolaridade da me (em anos de estudo concludos)

1-Nenhuma 2-De 1 a 3
3-De 4 a 7
4-De 8 a 11 5-De 12 e mais 9- ignorado
33 Parceiro(s) Tratado(s)
Concomitantemente
1-Sim
2-No
9-Ignorado
Resultado dos Exames

1-Reagente 2-No Reagente
36 Ttulo
35 1 Teste no treponmico
(1 consulta do pr-natal)
1:
41 Teste no treponmico
no parto
Anos
31 Pr-Natal, Especificar o Local
32 Sfilis Diagnosticada Durante a Gravidez

(3 trimestre do pr-natal)
28 Idade
3-No Realizado
34 Evidncia clnica para sfilis

9-Ignorado
37 Data
| | | |
| | | |
| | | |
39 Ttulo
1:
40 Data
42 Ttulo
43 Data
1:
44 Teste confirmatrio treponmico no parto

1-Reagente
Dados Cln.
da Criana
134
2-No reagente
3-No realizado
45 Esquema de tratamento
1- Adequado
46 Data do Incio do Tratamento
2- Inadequado
3- No realizado
53 Aborto
Sfilis Congnita
| | | |
49 Local de Nascimento (Maternidade/Hospital)
51 Peso ao Nascer (em gramas)
50 Idade Gestacional ao Nascer
9- Ignorado
47 UF 48 Municpio de Nascimento
56 Diagnstico
clnico:
1-Assintomtico
2-Sintomtico
3-No se aplica
9-Ignorado
9-Ignorado
| | |
S (semanas)
54 bito
9999 se ignorado
52 Natimorto
55 Data de bito
| | | |
57 Presena de Sinais e Sintomas
Ictercia
Anemia
Esplenomegalia
Osteocondrite
Rinite Muco-Sanguinolenta
Hepatomegalia
Leses Cutneas
Pseudoparalisia
OBS: Esta ficha deve ser utilizada para casos

notificados a partir de 01/01/2004
Outro
____________________
SVS 14/01/04
135
Dados do Laboratrio da
Criana
Diagnstico Laboratorial
2-No Reagente 3-No Realizado

59 Ttulo
1:
9-Ignorado
63 Teste no treponmico - Lquor
66 Evidncia de T. pallidum
2 - No
60 Data
| | | |
| | | |
| | | |
62 Data
61 Teste treponmico - Sangue Perifrico
1 - Sim
Diag.
Rad.
1-Reagente
58 Teste no treponmico - Sangue Perifrico
|
65 Data
64 Ttulo
1:
67 Alterao Liqurica
9 - Ignorado
68 Diagnstico Radiolgico da Criana: Alterao no Exame dos Ossos Longos
1 - Sim
2 - No
9 - Ignorado
1 - Sim
2 - No
9 - Ignorado
Intrues para preenchimento da ficha
Investigador
Observaes Gerais
69 Municpio/Unidade de Sade
71 Nome
70 Cdigo da Unid. de Sade
72 Funo
| | | | | |
73 Assinatura
Nenhum campo dever ficar em branco. Na ausncia de informao, usar categoria ignorada. As instrues sobre
codificao de cada item devero ser rigorosamente seguidas.
7 - Nome do Paciente: preencher com o nome completo do paciente (sem abreviaes); se desconhecido, preencher com
filho de: o nome da me.
8 - Data do nascimento: dever ser anotada em nmeros correspondentes ao dia, ms e ano.
9 - Idade: anotar a idade somente se a data de nascimento for desconhecida.
33- Parceiro(s) tratado(s) concomitantemente: informe se o tratamento do(s) parceiro(s) foi realizado no mesmo perodo
que o tratamento da gestante;
34- Registrar a evidncia clnica para sfilis na gestao: sfilis primria - cancro duro; sfilis secundria - leses
cutneo-mucosas (rosolas, siflides papulosas, condiloma plano, alopcia); sfilis terciria - leses
cutneo-mucosas (tubrculos ou gomas); alteraes neurolgicas (tabes dorsalis, demncia); alteraes cardiovasculares
(aneurisma artico); alteraes articulares (artropatia de Charcot).
35-38-41-58-63- Sorologia no treponmica: VDRL (Veneral Diseases Research Laboratory) e RPR (Rapid Plasma Reagin):
indicados para a triagem e seguimento teraputico.
44-61-FTA-Abs (Fluorescent Treponemal Antibody-absorption), MHA-Tp (Microhemaglutination Treponema pallidum), TPHA
(Treponema pallidum Hemaglutination), ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay): indicados na confirmao diagnstica
e excluso de resultados de testes no treponmicos falsos positivos. Em crianas, menores 18 meses de idade,
a perfomance dos testes treponmicos pode no ser adequada para definio diagnstica .
45- Esquema de Tratamento:
ADEQUADO:
todo tratamento completo, com penicilina e institudo pelo menos 30 dias antes do parto e parceiro tratado concomitantemente com a gestante. De acordo com as seguintes especificaes:
Sfilis primria: Penicilina Benzatina 2,4 milhes UI, IM, em dose nica (1,2 milho U.I. em cada glteo).
Sfilis recente (secundria e latente): Penicilina Benzatina 2,4 milhes UI, IM, repetida aps 1 semana. Dose total de
4,8 milhes U.I.
Sfilis tardia (latente e terciria): Penicilina Benzatina 2,4 milhes UI, IM, semanal, por 3 semanas. Dose total de
7,2 milhes U.I.
INADEQUADO:
todo tratamento feito com qualquer medicamento que no a penicilina; ou
tratamento incompleto, mesmo tendo sido feito com penicilina; ou
tratamento no adequado para a fase clnica da doena; ou
a instituio do tratamento com menos de 30 dias antes do parto; ou
elevao dos ttulos aps o tratamento, no seguimento; ou
quando o(s) parceiro(s) no foi(ram) tratado(s) ou foi(ram) tratado(s) inadequadamente, ou quando no se tem essa
informao disponvel.
52 - Natimorto todo feto morto, aps 22 semanas de gestao ou com peso maior que 500g.
53 - Aborto toda perda gestacional at 22 semanas de gestao ou com peso menor ou igual a 500g.
54 - Considera-se bito por sfilis o caso de morte do recm-nato, aps o nascimento com vida, filho de me com sfilis no
tratada ou tratada inadequadamente;
56 - No se aplica em caso de aborto e natimorto;
66 - Registrar a identificao do Treponema pallidum por microscopia em material colhido em placenta, leses
cutneo-mucosas da criana, cordo umbilical, ou necrpsia, pela tcnica de campo escuro, imunofluorescncia ou outro
mtodo especfico.
67 - Informar deteco de alteraes na celularidade e/ou protenas ou outra alterao especfica no lquor do paciente;
68 - Informe se houve alterao de ossos longos no paciente compatvel com sfilis congnita.
Sfilis Congnita
OBS: Esta ficha deve ser utilizada para casos

notificados a partir de 01/01/2004
SVS
14/01/04

ANEXO VIII: Ficha de Noticao de Slis em Gestante

SINAN
Repblica Federativa do Brasil

Ministrio da Sade
SISTEMA DE INFORMAO DE AGRAVOS DE NOTIFICAO
SFILIS EM GESTANTE
FICHA DE INVESTIGAO
Definio de caso : aquela com evidncia clnica de sfilis e/ou com sorologia no treponmica reagente, com qualquer ttulo,
mesmo na ausncia de resultado de teste treponmico, realizada no pr-natal ou no momento do parto ou curetagem.
D ados G er ai s
1 Tipo de Notificao
2 - Individual
Cdigo (CID10) 3 Data da Notificao
Agravo/doena
SFILIS EM GESTANTE
4 UF
| | | |
O98.1
N oti f i cao I ndi vi dual
14 Escolaridade
| |
7 Data do Diagnstico
Cdigo
| |
| | | |
| | |
9 Data de Nascimento
8 Nome do Paciente
10 (ou) Idade
| | |
Cdigo (IBGE)
5 Municpio de Notificao
6 Unidade de Sade (ou outra fonte notificadora)
1 - Hora
2 - Dia
3 - Ms
4 - Ano
| |
12 Gestante
11 Sexo M - Masculino
1-1Trimestre 2-2Trimestre 3-3Trimestre

4- Idade gestacional Ignorada 5-No 6- No se aplica
9-I gnorado
F - Feminino
I - Ignorado
| |
| | |
13 Raa/Cor
1-Branca
4-Parda
2-Preta
3-Amarela
5-Ind gena 9- I gnorado
0-Analfabeto 1-1 a 4 srie incompleta do EF (antigo primrio ou 1 grau) 2-4 srie completa do EF (antigo primrio ou 1 grau)
3-5 8 srie incompleta do EF (antigo ginsio ou 1 grau) 4-Ensino fundamental completo (antigo ginsio ou 1 grau) 5-Ensino mdio incompleto (antigo colegial ou 2 grau )
6-Ensino mdio completo (antigo colegial ou 2 grau ) 7-Educao superior incompleta 8-Educao superior completa 9-Ignorado 10- No se aplica
Nmero do Carto SUS
15
16 Nome da me
| | | | | | | | | | | | | | |
Cdigo (IBGE)
17 UF 18 Municpio de Residncia
D ados de R esi dnci a
20 Bairro
22 Nmero
23 Complemento (apto., casa, ...)
25 Geo campo 2
19 Distrito
| | | |
21 Logradouro (rua, avenida,...)
Cdigo
27 CEP
29 Zona 1 - Urbana 2 - Rural

3 - Periurbana 9 - Ignorado
| | | | | | | | |
24 Geo campo 1
26 Ponto de Referncia
28 (DDD) Telefone
| | | | - | |
30 Pas (se residente fora do Brasil)
Dados Complementares do Caso

32 Fez/ Faz pr-natal
1 - sim 2 - no 9 - ignorado
T r atamento /
encer r amento
D ados l abor ator i ai s
A nt. epi d. gestante
31 Ocupao
I nvesti gador
136
33 UF 34 Municpio de realizao do Pr-Natal
Cdigo (IBGE)
36 N da Gestante no SISPRENATAL
| | | | | | | | | |
3-No Realizado
9-Ignorado
Sfilis em gestante
| | |
| | |
| | |
|
1:
9-Ignorado
3-No realizado
4 - Outro esquema ____________________

5 - No realizado
6 - Tratamento anterior adequado
9 - Ignorado
3 - no teve mais contato com a gestante
Municpio/Unidade de Sade
Nome
48 Data
47 Ttulo
52 Parceiro tratado concomitantemente e adequadamente

- no
45 Data
49 Teste confirmatrio treponmico no pr-natal/parto/curetagem

1-Reagente 2-No reagente
50 Esquema de tratamento
1 - Penicilina G benzantina 2.400.000 UI
42 Data
44 Ttulo
1:
46 Teste no treponmico no parto/curetagem

1-Reagente 2-No reagente 3-No realizado
39 Evidncia clnica para sfilis

1 - Primria 2 - Secundria 3 - Terciria 4 - No (latente) 9 - Ignorado
Resultado dos Exames

1-Reagente 2-No Reagente
41 Ttulo
(1 consulta do pr-natal)
1:
1 - sim
Cdigo
37 Diagnstico de sfilis
1 - Antes do pr-natal 2 - Durante o pr-natal 3 - No parto ou puerprio
38 Histria anterior de aborto ou natimorto

1 - sim 2 - no 9 - ignorado
(3 trimestre do pr-natal)
35 Unidade de realizao do pr-natal:
Funo
|
9-Ignorado
51 Data de incio do tratamento

materno
| | |
53 Data de encerramento
9 - ignorado
| | |
Cd. da Unid. de Sade
| | | | | |
Assinatura
SVS
27/09/2005
137
(-)
( + ) / ( Ic ) )
AMOSTRA NEGATIVA
PARA HIV
EIA 2 e IFI ou IB
EIA 2 ( - ) e
IFI ( - )
ou
IB ( - )
EIA 2 ( - ) / (Ic ) e
IFI ( + ) / ( I )
ou
IB ( + ) / ( I )
AMOSTRA NEGATIVA
PARA HIV -1
(-)
AMOSTRA NEGATIVA
PARA HIV -1
EIA=ENSAIO IMUNOENZIMTICO
IFI= IMUNOFLUORESCNCIA INDIRETA
IB= IMUNOBLOT
IC = INCONCLUSIVO
I = INDETERMINADO
( - ) = NO REAGENTE
( + ) = REAGENTE
(*) De acordo com o ensaio realizado (IFI ou IB)
EIA 2 ( + ) e
IFI ( + )
ou
IB ( + )
WESTERN BLOT
AMOSTRA POSITIVA
PARA HIV 1 / HIV (*)
COLETAR NOVA
AMOSTRA REPETIR
A ETAPA I
(I)
AMOSTRA
INDETERMINADA
PARA HIV -1
(+)
AMOSTRA
POSITIVA
PARA HIV -1
INVESTIGAR SOROCONVERSO
E/OU PESQUISAR HIV -2
LEGENDA:
EIA 2 ( + ) / (Ic ) e
IFI ( - ) / ( I )
ou
IB ( - ) / ( I )
ETAPA III
EIA 1
ETAPA II
ETAPA I
AMOSTRA
( SORO OU PLASMA)
COLETAR NOVA AMOSTRA

E REPETIR A ETAPA I
138

Revisores da 4 edio:
Ministrio da Sade
Ana Lcia R. de Vasconcelos UAT - PN-DST e Aids/SVS/MS
Angela Donini PREV PN-DST e Aids/SVS/MS
Berardo Nunan - Departamento de Ateno Bsica/SAS/MS
Cristine Ferreira ULAB - PN-DST e Aids/SVS/MS
Cristiane Gonalves Meireles da Silva PREV - PN-DST e Aids/SVS/MS
Denis Ribeiro - UDST - PN-DST e Aids/SVS/MS
Denise Seram PREV - PN-DST e Aids/SVS/MS
Dmitri Araujo da Silva Departamento de Ateno Bsica/SAS/MS
Eduardo Campos de Oliveira UDST - PN-DST e Aids/SVS/MS
Gerson Fernando Mendes Pereira UIV - PN-DST e Aids/SVS/MS
Gerusa Figueiredo - Programa Nacional de Hepatites Virais/SVS/MS
Henriette Ahrens PREV - PN-DST e Aids/SVS/MS
Laura Alves de Souza - Programa Nacional de Hepatites Virais/SVS/MS
Leidijany Paz UIV - PN-DST e Aids/SVS/MS
Lillian Inocncio - ULAB - PN-DST e Aids/SVS/MS
Liliana Pittaluga PREV - PN-DST e Aids/SVS/MS
Luciana Teodoro de Rezende Lara - Programa Nacional de Hepatites
Virais/SVS/MS
Marcelo Joaquim Barbosa - UDST - PN-DST e Aids/SVS/MS
Maria Goretti F. Medeiros UIV - PN-DST e Aids/SVS/MS
Maria de Lourdes de Sousa Maia Programa Nacional de
Imunizaes/SVS/MS
Mie Okamura UAT - PN-DST e Aids/SVS/MS
Roberto Brant Campos SCDH - PN-DST e Aids/SVS/MS
Sirlene de Ftima Pereira - Programa Nacional de Imunizaes/SVS/
MS
Valdir Monteiro Pinto UDST - PN-DST e Aids/SVS/MS
Vernica Batista Reis - Sade da Mulher/DAPE/SAS/MS
Comit Assessor Nacional de DST

Presidente: Pedro Chequer - Programa Nacional de DST/Aids/SVS/MS
Suplente : Valdir Monteiro Pinto - Programa Nacional de DST/AIDS/SVS/ - MS
Adele Schwartz Benzaken - Fundao Alfredo da Matta - AM
Anglica Espinosa Miranda Universidade Federal do Esprito Santo ES
Berardo Nunan Departamento de Ateno Bsica /SAS/MS
Eliana Amaral - Universidade Estadual de Campinas SP
Elisabete Taeko Onaga Secretaria Estadual da sade SP
Geraldo Duarte - Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade
de So Paulo - SP
Guida Silva - Secretaria Municipal de Sade - RJ
Helena Andrade Brgido Universidade Federal do Par -PA
Ivo Castelo Branco Coelho - Universidade Federal do Cear - CE
Maria Luiza Bazzo - Universidade Federal de Santa Catarina - SC
Maria Luiza Bezerra Menezes FCM/UPE
Mauro Cunha Ramos - Secretaria Estadual de Sade e Meio Ambiente - RS
Paulo Cesar Giraldo - Universidade Estadual de Campinas SP
Telma Regia B. S. Queiroz - Secretaria Estadual de Sade - CE
Roberto Kaiser - Instituto de Cidadania 28 de Junho - PR
Rodrigo Ribeiro Rodrigues Universidade Federal do Esprito Santo ES
Vernica Batista Reis - Sade da Mulher/DAPE/SAS/MS
Wilza Villela - Instituto de Sade - SP
Associaes Mdicas
Federao Brasileira de Ginecologia e Obstetrcia
Sociedade Brasileira de Dermatologia
Sociedade Brasileira de Infectologia
Sociedade Brasileira de Doenas Sexualmente Transmissveis

Manual de Controle Das Doenças Sexualmente Transmissíveis Min - Saúde 2006

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