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DOI: 10.5935/0104-7795.

20130015

Neuropatias - Sndrome de Guillain-Barr: reabilitao

Participantes: Tatiana Amadeo Tuacek, Gracinda Rodrigues Tsukimoto, Carmen Silvia Figliolia, Maiara Celina
de Carvalho Cardoso, Denise Rodrigues Tsukimoto, Chennyfer Dobbins Paes da Rosa, Marta Imamura,
Linamara Rizzo Battistella

DESCRIO DO MTODO DE COLETA DE

ARTIGO ORIGINAL

Autoria: Associao Brasileira de Medicina Fsica e Reabilitao


Elaborao Final: 30 de julho de 2012

vice, Assistive OR Devices, Assistive OR daily activities OR daily activity OR activity of daily living OR activities of daily living OR activities of
self care OR activity of self care OR usual activities OR usual activity
OR usual activity of daily living OR usual activities of daily living OR
Patient Positioning OR Patient Positionings OR Positioning, Patient OR
Positionings, Patient OR pressure ulcer OR pressure ulcer/prevention
& control OR Guillain-Barre OR Guillain-Barre Syndrome/therapy* OR
Guillain-Barre Syndrome/rehabilitation* OR Nursing care OR Pressure Ulcer OR Pressure Ulcers OR Pressure Sore OR Pressure Sores
OR Decubitus ulcer OR Bed sore OR Bedsore OR Weaning Mechanical
Ventilation OR Extubation OR Mechanical Ventilation Predictors OR
Weaning Mechanical Ventilator Predictors OR Extubation Predictors.

EVIDNCIA
Foram revisados artigos nas bases de dados do MedLine (PubMed)
e outras fontes de pesquisa, sem limite de tempo.
A estratgia de busca utilizada baseou-se em perguntas estruturadas na forma P.I.C.O. (das iniciais Paciente, Interveno, Controle, Outcome). Foram utilizados como descritores: Exercise,
Physical OR Physical Exercise OR Physical Exercises OR prevention
and control OR preventive therapy OR preventive measures OR prophylaxis OR preventions OR control OR Guillain-Barre Syndrome OR
Syndrome, Guillain-Barre OR Guillaine-Barre Syndrome OR Guillaine
Barre Syndrome OR Syndrome, Guillain Barre OR Polyneuropathy,
Acute Inflammatory OR Acute Autoimmune Neuropathy OR Acute Autoimmune Neuropathies OR Plasmaphereses OR Plasmapheresis OR
Plasma Exchange OR Immunoglobulins/therapeutic use OR Immunoglobulins/administration and dosage OR Exercise Therapy OR Physical Therapy OR Physical Therapies OR Exercise therapies OR Resistant
Training OR Strength Training OR rehabilitation OR Splints OR Splint
OR Orthopedic Fixation Devices OR Orthotic Devices OR device orthotic OR devices orthotic OR Orthoses OR Orthosis OR Upper Extremity
OR Upper Extremities OR Upper Limb OR Upper limbs OR Membrum
Superius OR Extremities, Upper OR Limb, Upper OR Limbs, Upper OR
hand deformities OR Hand Deformities, acquired OR Rehabilitation
OR Lower Extremity OR Extremities, Lower OR Lower Extremities OR
Lower Limb OR Limb, Lower OR Lower Limbs OR Membrum Inferius OR
Walking OR Ambulation OR dependent ambulation OR Ambulation,
Dependent OR gait OR gaits OR Functional Electrical Stimulation OR
Electrical Stimulation, Functional OR Fes OR Electric Stimulation Therapy OR Stimulation Therapy, Electric OR Therapeutic Electrical Stimulation OR Electrical Stimulation, Therapeutic OR Stimulation, Therapeutic Electrical OR Therapy, Electric Stimulation OR Therapeutic Electric Stimulation OR Electric Stimulation, Therapeutic OR Stimulation,
Therapeutic Electric OR Electrical Stimulation Therapy OR Stimulation
Therapy, Electrical OR Therapy, Electrical Stimulation OR Self-help
devices OR Self-help device OR Device, Self-Help device OR Assistive
Technology OR Assistive Technologies OR Technologies, Assistive OR
Technology, Assistive OR Assistive Devices OR Assistive Device OR De-

GRAU DE RECOMENDAO E FORA DE EVIDNCIA:


A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia.
B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistncia.
C: Relatos de casos (estudos no controlados).
D: Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos,
estudos fisiolgicos ou modelos animais.
OBJETIVO:
Oferecer informaes sobre o tratamento de reabilitao de pacientes com distonias.
PROCEDIMENTOS:
Intervenes teraputicas de reabilitao para as principais manifestaes clnicas que comprometem a qualidade de vida, funcionalidade e atividades da vida cotidiana dos pacientes com distonia.
CONFLITO DE INTERESSE:
Nenhum conflito de interesse declarado.

INTRODUO
A Sndrome de Guillain-Barr (SGB) consiste em um dos mais frequentes subtipos de polineuropatia perifrica aguda (A). Afeta anualmente 02 pessoas a cada 100.000 de forma aleatria. H indcios de
maior ocorrncia da doena entre a populao masculina e pessoas
entre 50 a 74 anos, porm ela pode atingir indivduos de todas as faixas

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etrias, ambos sexos ou raa (C). Entre 04 a 15% dos pacientes com
SGB morrem durante o tratamento e cerca de 20% ficaro com alguma
deficincia (A).
A SGB enquanto inflamao aguda adquirida leva desmielinizao dos nervos perifricos, consequentemente fraqueza motora e
alteraes sensoriais. Sua causa ainda no foi identificada, no entanto se observa em parte dos pacientes, a relao com doenas agudas
causadas por bactrias ou vrus. Entre os agentes infecciosos mais comuns que precedem a SGB, encontramos citomegalovirus, Campylobacter jejuni, Epstein-Barr vrus, entre outros (C). Embora seja uma
situao incomum, alguns vrus hepatotrficos (hepatite A, B, C) tm
sido reconhecidos como potenciais agentes para o desenvolvimento
de SGB (D). Nesses casos, a SGB normalmente ocorre 01 a 03 semanas
aps o evento infeccioso. A evoluo clnica se caracteriza por progressiva perda motora simtrica ascendente (de membros inferiores para
os superiores) e hiporreflexia ou arreflexia, com comprometimento do
nervo cranino (C). A progresso da fraqueza motora se d de forma
rpida. A fase aguda comea com os primeiros sintomas at a estabilizao da desmielinizao, a qual pode durar dias e atingir semanas.
Aps esse perodo inicia-se a fase de recuperao, que pode durar
cerca de 2 anos e coincide com a remielinizao e regenerao dos
axnios (C). H dois tipos principais de SGB: a Polineutopatia Inflamatria Aguda Desmielinizante (PIAD), que afeta a bainha de mielina, e a Neuropatia Motora Axonal Aguda (NMAA), conhecida por ser
puramente motora (A).
As terapias mais utilizadas para tratar SGB em sua fase aguda so a
Plasmaferese (PE) e a Imunoglobulina Intravenosa (IVIg). A PE consiste
em realizar uma dilise, em que o sangue do paciente processado
por mquina a qual separa e retira anticorpos do paciente e os substitui por fludo com 5% de albumina. Na IVIg, mtodo de tratamento
considerado mais seguro e mais utilizado, utilizada uma matriz de
anticorpos com sorologia normal, que aplicada via intravenosa em
pacientes com SGB (C).
Sintomas comuns na fase aguda da SGB so: fraqueza muscular, paralisia, falta de sensibilidade, formigamento, dor que inicia em pernas
e atinge todo o corpo e diminuio dos reflexos. A fraqueza em tronco
e membros superiores pode atingir a musculatura relativa a respirao
e levar a necessidade de ventilao mecnica, cerca de 25% dos casos.
O envolvimento do sistema autonmico frequente e pode causar reteno de urina, taquicardia, hipertenso, hipotenso postural e arritmia cardaca (A). Outras complicaes associadas fase aguda da
doena de Guillain-Barr so insnia, formao de lceras de presso,
dificuldade de comunicao, deficincia nutricional, imobilismo e
trombose venosa (C).
Estudos afirmam que o tratamento de SGB deve ser realizado por
uma equipe multidisciplinar, propiciando a preveno das complicaes e manejo dos sintomas durante a fase aguda da doena (A). O
tratamento de reabilitao fsica necessrio em 40% dos casos de
SGB, a ao da equipe interdisciplinar essencial para minimizar as
sequelas e promover a independncia e autonomia dos pacientes (D).

imunoglobulina humana durante 05 dias. No h diferenas estatsticas


quanto aos resultados de cada terapia, tanto na melhora no grau de
deficincia em 04 semanas e padro de recuperao funcional, como
no tempo para recuperao da marcha independente (mdia de dias
para retomar a marcha sem apoio foi de 49 dias para os pacientes que
realizaram de PE e 51 dias para os que foram tratados com IVIg). Tambm similar o tempo para abandonar o uso da ventilao mecnica
nos pacientes que necessitam deste tipo de recurso (mdia de 29 dias
entre indivduos que passaram pela PE e 26 dias para os submetidos
a IVIg). O nmero de mortes durante ambas as terapias semelhante,
cerca de 1,7% entre os submetidos a PE e 2.30% dos pacientes tratados
com IVIg (com Relative Risk Redution, RRR, -35%, Absolute Risk Reduction, ARR, -0,006, com Intervalo de confiana, IC, de 95%).
Complicaes que podem ser observadas com o uso da PE so:
hipotenso, septicemia, pneumonia, mal-estar, coagulao anormal,
hipocalcemia. Durante a aplicao de IVIg podem ocorrer nusea e
vmitos, meningismo, piora de insuficincia renal, possvel infarto do
miocardio e eritrema doloroso na regio da infuso. A combinao entre PE seguida por IVIg (05 sesses de troca de plasma, 50ml/kg, seguidas por 05 aplicaes dirias de 0,4g/kg de sandoglobulin iniciando
logo aps o ltimo dia de PE), tambm mostra resultados semelhantes
aos citados acima (A).
A aplicao de IVIg em dosagem de 0,5 g/kg em 04 doses dirias,
quando comparada a terapia de PE (200 a 250 ml/kg em 05 sesses distribudas no intervalo de 07 a 10 dias, usando as tcnicas de centrifugao ou separao da membrana celular), tambm mostra resultados
semelhantes na recuperao motora em um ms desde o incio do tratamento. O tempo mdio para melhora do grau de funcionalidade em
escala especfica para mensurar grau de deficincia, apresenta pequena diferena favorvel ao uso da PE (16,5 dias para 14,0 dias ao utilizar
IVIg), sendo que os pacientes tratados com PE apresentam em mdia
um ponto a mais do que os submetidos a IVIg. Quanto s complicaes relacionadas a ambas terapias, possvel observar: hipotenso,
arritmia cardaca, pneumonia, trombose venosa profunda/embolismo
pulmonar, sepse, flebite local e infeces do trato urinrio. H uma
tendncia de menor ocorrncia dessas complicaes favorvel a IVIg
(p = 0,07) (B).
J, quando comparadas a PE (200 a 250 ml/kg em 05 sesses realizadas entre 07 e 14 dias, sendo que o fluido reposto no continha IgG
e foi utilizada 5% de albumina, com a utilizao duas tcnicas de manejo: ultrafiltrao e a centrifugao) e a aplicao de IVIg (05 sesses
dirias de 0,4 ml/kg), h resultados favorveis a utilizao de IVIg,
como: melhora nos nveis de funcionalidade durante as 04 primeiras
semanas aps incio do tratamento, cerca de 53% dos tratados com
IVIg contra 34% dos submetidos a PE, com p = 0,024. A mdia de dias
necessrios para recuperar a marcha independente tambm favorvel a terapia de IVIg, 55 dias contra 69 dias para a PE, com p = 0,07. As
complicaes mais observadas em ambos os grupos so: pneumonia,
atelectasia, trombose e alteraes hemodinmicas. Verifica-se maior
nmero de eventos desse tipo nos pacientes tratados com PE, assim
como maior a proporo de indivduos que precisaram ventilao
mecnica nessa populao (48% contra 27% dos pacientes tratados
com IVIg, p < 0,05) (A).
Em relao a pacientes com a SGB que apresentam contraindicao
para a PE (devido a sepse no controlada, severas alteraes de homeoestase, hemodinmica instvel), o uso de IVIg em doses de 0,4 g/kg
por 12 horas dirias durante 06 dias mostra-se mais eficaz do que esta
mesma dose de IVIg distribudas em 03 dias. No primeiro tem-se mdia
menor de dias para recuperar a marcha (84 dias para andar com assis-

1.

No tratamento da sndrome de Guillain-Barr em sua fase


aguda, qual estratgia mais eficaz? O tratamento por plasmaferese (pe) ou a administrao intravenosa de imunoglobulinas (IVIG)?
Ao ser utilizada plasmaferese (PE) em 05 sesses de troca plasmtica de 50 ml/kg na populao adulta com Sndrome de Guillain-Barr
(SGB), sem doenas pr-existentes, tem-se resultados semelhantes terapia com imunoglobulina intravenosa (IVIg), 0,4 g/kg de

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tncia, comparado a 131 dias nos pacientes tratados com IVIg por 03
dias, e 97 versus 152 dias em mdia para alcanar marcha independente respectivamente, com p = 0,39). Esta tendncia favorvel a
aplicao de IVIg durante seis dias tambm se verifica ao se avaliar a
melhora funcional em 04 semanas atravs de escala especfica para
mensurar funo em Sndrome de Guillain-Barr (44% versus 22%,
com p = 0,27) (A).

treino de marcha, e na Terapia Ocupacional, buscou-se melhorar o


desempenho nas AVDs, dirigir e trabalhar. Nos programas de baixa intensidade, foram desenvolvidos os atendimentos em domiclio
com exerccios de manuteno (caminhadas e alongamento) e educao para o auto-cuidado em sesses de 30 minutos duas vezes por
semana. Para analisar os resultados obtidos com esta interveno
foram utilizadas as seguintes escalas: MIF (Medida de independncia Funcional), o World Health Organization Quality of Life
(WHOQoL-BREF), DASS (Escala de Ansiedade, Depresso e Estresse),
e o instrumento PIPP (Perfil da Percepo do Impacto do Problema)10 (A).
Aps 12 semanas de tratamento, 68.6% dos pacientes que
receberam o programa de reabilitao de alta intensidade apresentaram melhora funcional, contra 32,4% do grupo de baixa intensidade. Foi maior o nmero de indivduos que relataram deteriorao de
funo no grupo que foi submetido ao programa de baixa intensidade (41,2% versus 2,9% dos indivduos que receberam tratamento de
reabilitao intensivo, com p < 0.001). Nos pacientes deste ltimo
grupo, 80% melhorou 03 pontos na MIF motora comparado a 08%
dos indivduos do programa de baixa intensidade. Nas reas de autocuidado e mobilidade, o grupo de tratamento com alta intensidade apresentou melhora em 54,8% e 41,9% respectivamente (versus
5,3% e 2,6% no grupo de baixa intensidade). Esta diferena positiva
para os indivduos do programa mais intenso de reabilitao tambm foi percebida, embora de forma mais discreta, nas habilidades
de andar e controle intestinal10 (A).
No foi houve mudana significativa nos scores obtidos na aplicao do DASS, WHO-QoL e PIPP em ambos os grupos, exceto para a
subescala de relacionamentos deste ltimo instrumento10 (A).

Recomendao

semelhante a eficcia da aplicao das terapias de plasmaferese (PE), em 05 sesses dirias de troca de plasma de 50 ml/kg, e imunoglobulina intravenosa (IVIg), na dose de 0,4 g/kg de imunoglobulina humana durante 05 dias, em pacientes adultos com Sndrome de
Guillain-Barr (SGB) sem doenas pr-existentes ou contraindicao
para esses procedimentos. Isto em relao a melhora funcional em
04 semanas, ao tempo para a recuperao da marcha independente,
mortalidade e ao perodo necessrio de ventilao mecnica em
pacientes que necessitam desse recurso. A combinao de PE e IVIg
(05 sesses de troca de plasma, 50ml/kg, seguidas por 05 aplicaes
dirias de 0,4 g/kg de sandoglobulin iniciando logo aps o ltimo dia
de PE) no traz maiores benefcios do que a aplicao de PE ou IVIg
isolados (A).
Mantm-se a semelhana de resultados entre a plasmaferese e
a IVIg ao se utilizar as seguintes dosagens: 200 a 250 ml/kg em 05
sesses distribudas no intervalo de 07 a 10 dias, usando as tcnicas
de centrifugao ou separao da membrana celular e 04 doses de
0.5 g/kg em 04 dias consecutivos, respectivamente. No entanto, a
IVIg demonstra-se ligeiramente mais segura em relao a PE no que
diz respeito a complicaes no decorrer do tratamento (B).
No entanto, a terapia IVIg (aplicao de 0,4 ml/kg em 05 sesses
dirias) se mostra mais eficaz do que a terapia de PE (200 a 250 ml/kg
em 05 sesses realizadas entre 07 e 14 dias, sem IgG no fludo e
com 5% de albumina, preparado com as tcnicas de ultrafiltrao
e centrifugao), no que tange a recuperao funcional no perodo
de 04 semanas e a segurana de aplicao, visto o menor nmero
de complicaes e menor necessidade de ventilao mecnica (A).
Para os pacientes que apresentam contraindicao para a PE,
devido a sepse no controlada, severas alteraes de homeoestase
ou hemodinamica instvel, a terapia com IVIg (0.4 g/kg durante 12
horas dirias por 06 dias) eficaz e tem melhores resultados quanto
a recuperao funcional em 04 semanas e da marcha independente do que o mesmo protocolo reduzido a 03 dias de aplicao. A
ocorrncia das reaes adversas so semelhantes nas duas formas
de tratamento (A).

Recomendao

Em pacientes adultos com Sndrome de Guillain-Barr (SGB) considerados crnicos, com mais de 3 anos aps incio do quadro agudo
e sem participar de atividade reabilitativa nos ltimos 24 meses, o
desenvolvimento de programa de reabilitao multidisciplinar promove melhora funcional motora e do desempenho das Atividades
de Vida Diria, aumento da pontuao da Medida de Independncia Funcional (MIF), alm de prevenir a deteriorao da funo. Este
programa composto por sesses de Terapia Ocupacional (melhora
do desempenho nas AVDs, dirigir e trabalhar), Fisioterapia (fortalecimento, resistncia muscular e treino de marcha), Psicologia e
Fonoaudiologia. Estes atendimentos devem estar organizados de 2 a
3 vezes por semana em blocos de 02 atendimentos por dia, sesses
de 30 minutos cada, durante 12 semanas10 (A).
3.

O uso de rtese de posicionamento para punho e dedos em


pacientes com sndrome de guillain-barr previne deformidades e contribui para a melhora funcional?
As rteses, por definio, so dispositivos utilizados nos membros superiores (MMSS) e membros inferiores (MMII) que exercem
foras externas ao segmento. Pode ter o objetivo de estabilizar e/ou
promover repouso s estruturas anatmicas, manter o alinhamento
sseo, prevenir deformidades e contraturas, evitar movimentao
indesejada, aumentar amplitude de movimento, promover alongamento muscular e de partes moles dos sistema msculo-esqueltico,
substituir a funo muscular perdida ou prejudicada, alviar a dor,
restaurar funo e/ou auxiliar no manuseio de cicatrizes. Desta
maneira as rteses podem auxiliar no tratamento de pacientes
ortopdicos, neurolgicos, reumatolgicos, entre outros. Na prtica,
as rteses a disposio da populao podem ser pr-fabricada em

2.

Quais tcnicas de estmulo da movimentao ativa e fortalecimento so indicadas para a melhora da funo e diminuio das sequelas motoras em pacientes com sndrome
de Guillain-Barr?
Em pacientes adultos com Sndrome de Guillain-Barr (SGB) considerados crnicos, com mais de trs anos aps quadro agudo inicial,
e sem participar de atividade reabilitativa nos ltimos 24 meses, foram comparados os resultados de programa de reabilitao de baixa
e de alta intensidade. O programa de alta intensidade foi desenvolvido de modo individual aps avaliao clnica, sendo composto por
sesses de uma hora at 3 vezes por semana. Os atendimentos se
distriburam em 12 semanas, organizados em blocos de 30 minutos
de Terapia Ocupacional, Fisioterapia, Psicologia e Fonoaudiologia.
Na Fisioterapia trabalhou-se fortalecimento, resistncia muscular e

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material termomoldvel de altas temperaturas ou confeccionadas


sob medida na maioria das vezes em termoplstico moldado em
baixas temperaturas (D).
No h determinado o tipo de rtese a ser utilizado, mas sim a
finalidade da mesma na fase aguda da Sindrome de Guillan-Barrm:
promover o posicionamento da articulao em posio neutra como
opo preventiva e/ou corretiva para contraturas musculares quer
para tornozelo e p ou mesmo para punho e dedos. Esta conduta
busca reduzir as sequelas da perda de fora muscular inerente a Sndrome de Guillan- Barr e a manuteno adequada das estruturas
para otimizar a reabilitao do paciente (D).

es e equipamentos so classificados segundo diferentes reas:


nas Atividades de Vida Diria, sistemas de Comunicao Alternativa,
Unidades de Controle Ambiental, Ambiente domstico, Informtica,
Cadeiras de Rodas e Dispositivos de Mobilidade, Adaptaes de Veculos, entre outros14 (D).
Na medida em que o paciente com Sndrome de Guillain-Barr
passa por um perodo que pode variar de semanas a meses de fraqueza motora, com hiporreflexia ou arreflexia, ele vivncia incapacidade em diferentes reas de sua vida e cotidiano. Cerca de 20%
desta populao apresentar alguma deficincia aps um ano do incio da doena e, mesmo nos que tem uma boa recuperao motora
neste perodo, comum a presena de residual fraqueza e fadiga
muscular (A).

Recomendao

No h evidncias que certifiquem o uso de rtese em membros


superiores de pacientes com Sndrome de Guillain Barr (SGB). Este
recurso, ao posicionar a articulao em posio neutra, promove a
preveno de deformidades articulares e/ou encurtamentos musculares, de modo a otimizar o processo de reabilitao dessa populao, visto que os pacientes com SGB permanecem algumas semanas
restritos ao leito e apresentam um quadro de perda de fora muscular importante. indubitvel a necessidade de desenvolver estudos
que forneam maiores evidncias para indicao de rteses nesta
populao, (D).

Recomendao

No h evidncias cientficas de que o uso de tecnologias assistivas e adaptaes possam melhorar o desempenho funcional
de pacientes com Sndrome de Guillain-Barr (SGB). Entretanto, ao
constatar que os pacientes com SGB vivenciam a incapacidade em
diversas reas de sua vida e que parte dos indivduos ficaro com alguma deficincia, o uso de adaptaes e tecnologia assistiva podem
contribuir para a maior independncia, autonomia e incluso desta
populao14 (D). Ressaltamos a importncia de realizar estudos cientficos na rea.

4.

O uso de rtese para mmii de pacientes com sndrome de


Guillain-Barr favorece a deambulao e contribui para a
melhora funcional?
O uso de rtese para estabilizar p e tornozelo em pacientes que
apresentam quadro de p cado visa melhorar a funo do sistema
musculoesqueltico. Esta uma condio comum a parte da populao com Sndrome de Guillain-Barr (SGB) que pode ser beneficiada com a utilizao de rtese que promova a dorsiflexo aplicada
externamente ao tornozelo e p, melhorando a funo de marcha
(D). O uso de rtese visando manuteno da articulao de p e
tornozelo em posio neutra, garante a preveno e/ou correo de
contraturas musculares e deformidades (D).

6.

As abordagens para alongamento e mobilizao passiva


so eficazes para a preveno de contraturas e promoo da melhora funcional em pacientes com sndrome de
Guillain-Barr na fase aguda?
Os pacientes com Sndrome de Guillain Barr (SGB) em sua fase
aguda experimentam um prolongado perodo de imobilizao que
pode gerar complicaes e prejudicar a recuperao e reabilitao
do indivduo. Entre os fenmenos que podem ser dar neste curso
agudo da doena e perodo de internao, temos a hipotenso postural, o aumento nos nveis de serum calcium, as lceras de presso,
a compresso de nervos e a calcificao heterotpica com o aumento do nvel de clcio. A mobilizao precoce deste paciente permite diminuir os nveis de serum calcium e evitar a hipercalcemia por
imobilidade5 (C).
Essa imobilidade vivenciada pelos pacientes de SGB, devido paralisia e fraqueza muscular, tambm os expem a desenvolver trombose venosa profunda. Entre os tratamentos preventivos, a mobilizao passiva tem sido utilizada para reduzir a incidncia da trombose
venosa nesta populao. A fisioterapia regular, incluindo exerccios
de mobilizao passiva, tambm auxilia na preveno de contraturas
e, somado a exerccios isomtricos e isotnicos, promove reduo da
perda de fora muscular em pacientes com SGB na fase aguda (C).
H poucas produes cientficas gerando evidncia para basear
as prticas e mtodos na rea de reabilitao multiprofissional. Os
estudos se relacionam mais a experincias individuais e institucionais. No entanto, a reabilitao se mostra to importante quanto o
tratamento mdico farmacolgico (A).

Recomendao

No h estudos que forneam evidncia cientfica para basear a


prtica de indicar os dispositivos de rtese para o membro inferior
em pacientes com sndrome de Guillain-Barr, durante os programas
de reabilitao. Na populao com SGB, cuja funo de marcha
prejudicada pela presena de fraqueza motora em membros inferiores e comum a presena do quadro de p cado, o uso de rtese
aplicada externamente em p e tornozelo de modo a promover a
dorsiflexo, demonstra benefcios como melhora da funo de marcha, preveno e/ou correo de contraturas e deformidades, assim
como, maior independncia12,13 (D).
5.

O uso de tecnologias assistivas e adaptaes melhora


o desempenho funcional do paciente com sndrome de
Guillain-Barr?
A Tecnologia Assistiva se caracteriza por envolver recursos, estratgias, metodologias e prticas no sentido de promover a funcionalidade e participao de pessoas com incapacidade visando
autonomia, qualidade de vida e incluso social. Abrange tanto a
tecnologia concreta, que o objeto e o equipamento em si, quanto
tecnologia terica, ou seja, o conhecimento que necessrio para
avaliar, criar, escolher e prescrever estes instrumentos. As adapta-

Recomendao

H poucas evidncias cientficas que indiquem o uso e certifiquem os benefcios de exerccios de alongamento e mobilizao passiva em pacientes com Sndrome de Guillain-Barr durante a fase
aguda, seja no sentido de prevenir deformidades ou de melhorar a
funo motora. No entanto, atravs da prtica, a abordagem precoce

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de mobilizao passiva articular e exerccios isomtricos e isotnicos


auxiliam tanto na preveno de contraturas e de deformidades,
como nas complicaes relacionadas ao imobilismo e na reduo da
perda de fora e manuteno do trofismo muscular. necessrio o
desenvolvimento de estudos com maior evidncia cientfica1,2,5 (C).

fez uso de placebo mostrou: reduo significativa da mdia de pontuao em escala numrica de dor (na qual 10 a pontuao equivalente
a intensidade mxima de dor) de 8,0 para 2,0, com uso do Gabapentina, de 8,0 a 3,0 com o Carbamazepina, sendo p < 0,05, enquanto o
grupo controle teve reduo de 8,0 a 6,0 sem significncia estatstica.
Quanto mdia do score em escala Ramsay de nvel de sedao, a utilizao da Gabapentina e Carbamazepina proporcionou menores ndices de sedao em relao ao grupo placebo, com p < 0,05, apresentando mdia final de (2,0; 3,0; 4,0; respectivamente). J a necessidade
mdia diria de aplicao de analgsico IV fentanyl (2 g) diminuiu,
tanto com o uso das medicaes como com o placebo. No entanto,
ao fim do tratamento foi maior a quantidade de analgsico mdia diria utilizada em pacientes que receberam placebo (350,7 34,2), com
p < 0,05, em relao ao grupo de Gabapentina, 126,0 26,2, e o de
Carbamazepina, 174,5 30,0. Os pacientes no apresentaram efeitos
colaterais no perodo de tratamento17 (A).

7.

O uso dos medicamentos carbamazepina e gabapentina


indicado para o manejo da dor em pacientes com sndrome
de Guillain-Barr na fase aguda? H melhor resultado de
uma droga comparada outra?
A Carbamazepina (em 03 dias de tratamento, 100 mg a cada
08 horas atravs do tubo de alimentao) foi comparada a uso de
placebo no controle da dor em pacientes na fase de recuperao
da Sndrome de Guillain-Barr (SGB) que fazem uso de ventilao
mecnica em Unidade de Terapia Intensiva. Ao fim da terapia, obteve-se reduo mdia da necessidade de uso de analgsico Pethidine Intravenosa (0,5-1 mg/kg), com um consumo mdio de 1,1
1,0 mg/kg/dia durante a utilizao da Carbamazepina, contra 3,7
0,9 mg/kg/dia dos indivduos que receberam o placebo, com
p < 0,001. Quanto a pontuao em escala de dor (0 a 10, sendo
dez o pior nvel de dor), percebe-se diminuio da intensidade lgica no perodo de uso da Carbamazepina, 1,7 0,8, em relao
utilizao do placebo 3,1 0,9, p < 0,001. O score de sedao
dos pacientes em uso da Carbamazepina tambm se apresentou
melhor em relao ao placebo, manteve-se 2,3 0,9 contra 4,2
0,9 respectivamente, com p < 0,001. No foram observados efeitos
colaterais significantes. Foram mantidas as terapias de suporte durante o tratamento com a Carbamazepina, tais como nutrio enteral, cobertura de antibiticos para prevenir infeces, fisioterapia
respiratria, fisioterapia motora, proteo do aparelho digestivo,
profilaxia a trombose venosa, sedao durante a noite para manter
o padro de sono15 (A).
A aplicao da Gabapentina em 03 doses divididas de 15 mg.
kg. d durante 07 dias dissolvidas em 05 ml de gua e ministrada
atravs de tubo Ryle, comparada a medicao placebo, mostrou-se
capaz de reduzir a mdia de score da dor de 7,22 0,83 em avaliao inicial, para 2,06 0,63, com p < 0,001. Apesar de tambm
haver diminuio dessa pontuao ao se utilizar placebo, esta no
foi significante. A necessidade de analgsico, avaliando a quantidade consumida, tambm sofreu reduo significativa no perodo da
aplicao de Gabapentina, caiu de 211,11 21,38 (g) no primeiro dia para 65,55 16,17 (g) ao final do perodo de tratamento,
com p < 0,001. Quanto ao placebo, no houve alterao significativa
no consumo de analgsico, 319,44 25,08 (g) no primeiro dia e
316,67 24,25 (g) ao fim de 07 dias. Os pacientes submetidos
aplicao de Gabapentina passaram, em mdia, de um nvel de agitao e ansiedade para orientado e cooperativo ou respondendo a
comandos em escala Ramsay de nvel sedao (1,38 0,5 para 2,44
0,5 ao fim do tratamento). No entanto com o uso do placebo, os
indivduos passaram do estado de agitao para diminuio da conscincia, numa queda de 1,44 0,51 a 3,63 0,5 na escala Ramsay.
Foram registrados poucos efeitos colaterais no uso da Gabapentina
em relao aplicao do placebo, sugerindo a relao destes com a
utilizao do analgsico fentanyl, que provavelmente causou nusea
e constipao16 (A).
A comparao dos resultados do uso do medicamento Carbamazepina em 03 doses dirias de 100 mg durante semana e do Gabapentina 300 mg em 03 doses dirias por 07 dias (dissolvidos em 10 mL de
gua ministrado atravs de tubo Ryle), havendo grupo controle que

Recomendao

O uso da Carbamazepina (100 mg a cada 08 horas administrada por tubo de alimentao enteral, dissolvidas em 10 mL de gua)
e a utilizao anticonvulsivante Gabapentina (3 doses divididas de
15 mg. kg. d durante 07 dias ministrada atravs de tubo Ryle
dissolvidas em 05 mL de gua) so eficazes no tratamento da algia
em pacientes com Sndrome de Guillain-Barr adultos, internados
em UTI e fazendo uso de ventilao mecnica. Ambas so eficazes
na reduo da intensidade mdia de dor e do uso de analgsicos,
como tambm na melhora do nvel de sedao15,16 (A). J o uso do
Gabapentina em dosagem de 300mg em 03 doses dirias durante
uma semana, se mostra mais eficaz em relao a Carbamazepina,
100 mg em 03 doses dirias durante o mesmo perodo (ambos dissolvidos em 10 mL de gua ministrados atravs de tubo Ryle), quanto
a reduo da intensidade da algia em escala numrica de dor e da
necessidade de uso de medicao analgsica, assim como melhora
no nvel de sedao desses pacientes17 (A).
8.

A mudana de decbito do paciente com sndrome de


Guillain-Barr durante a fase aguda eficaz para prevenir
o desenvolvimento de lcera de presso?
O paciente com Sndrome de Guillain-Barr (SGB), durante a fase
aguda da doena, experimenta fraqueza motora progressiva, em sua
maioria com padro ascendente e simtrico. Entre os sintomas apresentados esto: fraqueza muscular, dormncia, formigamento e dor.
Devido completa ou parcial paralisia e o precrio estado nutricional
(em vista das complicaes que afetam a alimentao dos indivduos
nesta situao, como disfagia, perda da movimentao ativa), a pele
desta populao torna-se bastante vulnervel a leses da integridade cutnea. Entre as medidas utilizadas para manter a integridade da
pele, pontua-se: a frequente mudana de decbito e posicionamento
(a cada 30 minutos), aplicar loes em proeminncias sseas, a massagem, a realizao de movimentos e exerccios passivos, assim como
manter a pele dos pacientes secas e uso de lenis sem rugas. Colches de ar, camas especiais e almofadas para calcanhar e cotovelos
tambm so teis para evitar a formao das lceras2 (C).
necessrio o envolvimento e a interao de diferentes
profissionais da equipe para evitar a formao de lceras de presso
na fase aguda de SGB. A mudana frequente de decbito somada
avaliao da condio cutnea recomendada, assim como os
exerccios de movimentao passiva realizados por terapeutas ou
pelos cuidadores18 (C).

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Neuropatias - Sndrome de Guillain-Barr: reabilitao

Tambm necessrio encorajar o paciente a mudar sua posio frequentemente desde o incio do tratamento e internao.
Havendo a presena da imobilidade, necessrio orientar os familiares e cuidadores em como estar realizando estas manobras para trocas posturais do paciente. A fixao de um cronograma de mudanas
de posicionamento pode ser colocado prximo a cama e vista do
paciente e familiares para facilitar a realizao das mesmas. Camas
especiais tambm podem auxiliar na preveno de lceras19 (C).

as na presena de conduo nervosa em bloco tambm. Ao analisar


esses dados, definiu-se que a combinao de ausncia da flexo em
p na admisso UTI e ao trmino do tratamento de imunoterapia e
a presena da conduo nervosa motora em bloco do nervo citico
com sensitividade de 0,56, como valor positivo preditivo de 01 para a
necessidade de maior tempo de ventilao mecnica, p < 0,00120 (B).
J, quanto aos fatores que predizem o sucesso do processo de
desmame da intubao nessa populao, foram avaliados 44 pacientes com SGB submetidos ventilao mecnica de controle assistido ou intermitente. Destes, 31,8% tiveram sucesso no processo
de extubao, em 13,6% o desmame falhou e 45,5% dos indivduos
foram submetidos a traqueostomia sem tentativas de desmame. No
houve diferena significativa entre os pacientes que tiveram xito na
extubao e os demais, em relao a dados demogrficos e caractersticas clnicas. O tempo de internao foi maior entre os pacientes
cujo desmame falhou ou que foram submetidos a traqueostomia
(21,5 11,1 dias contra 12,5 8,7 dias nos sujeitos que obtiveram
sucesso na extubao, com p = 0,005). No dia do desmame da intubao, a apresentao de ndice de CV (Capacidade Vital) igual ou maior
que 20 mL/kg (com 70% de valor preditor positivo para sucesso da
extubao), a diminuio da fora inspiratria negativa alcanando
cerca de -50.0 cm H2O, a melhora na CV de forma que ela alcance o
ndice anterior mensurado ao momento da realizao de intubao
ou aumento de 4 mL/kg entre o momento da pr-intubao para o de
extubao e a ausncia de comorbidades pulmonares, so fatores que
demonstram poder em predizer e facilitar a avaliao do momento
ideal do desmame da ventilao mecnica nessa populao analisada.
Outro fator que, embora no tenha demonstrado importncia estatstica, tambm deve ser considerado tanto na intubao como no seu
desmame a presena de disfuno autonmica21 (B).

Recomendao

A frequente mudana de decbito, a cada 30 minutos, indicada


como mtodo principal para prevenir a formao de lceras de presso em pacientes com Sndrome de Guillain-Barr2,18 (C). No entanto,
preciso realizar mais estudos cientficos com maior evidncia que
avaliem e comprovem a utilizao da mudana de decbito nesta
populao. Assim como verificar o uso de outros equipamentos e
recursos na preveno e tratamento de lceras cutneas, como as
camas especiais, uso de cremes de hidratao cutnea especficos,
massagem, colches de ar e as almofadas2,19 (C).
9.

Quais fatores preditores para a necessidade de ventilao


mecnica e o sucesso no processo de desmame em pacientes
com Guillain-Barr?
Para prever e avaliar a necessidade da utilizao de suporte para
ventilao mecnica por perodo prolongado em paciente com Sndrome de Guillain-Barr(SGB) com falha respiratria aguda, observou-se
que em 61 indivduos admitidos em Unidade de Tratamento Intensivo
(UTI) de 1996 a 2009: 65,57% dos pacientes necessitaram de suporte
ventilatrio com mdia de durao de 24 dias. Destes, 70% passaram
por traqueostomia, com 14 dias de intervalo, em mdia, entre a intubao traqueal e o procedimento de traqueostomia. Os pacientes
que foram submetidos ventilao mecnica apresentaram maior
pontuao em teste especfico de severidade da doena (Simplified
Acute Physiologic Score II- SAPS II) em relao aos que no precisaram desta, score de 28,2 18,6 e 14,1 6,8 respectivamente, com p
= 0,0052. O ndice glicmico apresentou-se significativamente maior
entre os que precisaram desse suporte respiratrio, 8,07 em mdia
versus 6,51 mmol/L, p < 0,01. Cerca de 60% dos pacientes com ventilao mecnica apresentaram disfuno autonmica contra 14% nos
no ventilados, p = 0,0006. Atravs de modelo mltiplo de regresso
logstica, verificou-se que o risco necessidade de ventilao mecnica aumentou significantemente quando o indivduo com SGB exibiu,
pelo menos, um sinal de disfuno cardiovascular autonmica e incapacidade de levantar ativamente a cabea quando deitado (odds ratio
10.66, 95% de intervalo de confiana [IC] 2,4 a 49; p < 0.05, e 9.86, 95%
de IC 1,7 a 56; p < 0,05, respectivamente)20 (B).
Quanto aos fatores que podem auxiliar a determinar a necessidade de ventilao mecnica por tempo prolongado, verificou-se
menor ndice de capacidade vital (CV) entre os que precisaram de
suporte ventilatrio por mais de 15 dias ao serem admitidos em UTI,
46% contra 63% entre pacientes com ventilao por perodo < 15
dias, com p < 0,01. A concentrao plasmtica de sdio encontravase significantemente diminuda nos pacientes ventilados por tempo
maior que 15 dias (p < 0,05) e foi verificada frequente ausncia da
habilidade de flexionar p nesses indivduos, 64,2% versus 33,3%
dos pacientes que precisaram de ventilao por perodo menor,
p < 0,004. Essa diferena manteve-se ao fim da aplicao da imunoterapia, 82,1% em relao a 41,6%, respectivamente, p = 0,001. Com
o trmino do tratamento imunoterpico, foram observadas diferen-

Recomendao

A presena de, pelo menos um sinal de disfuno cardiovascular


autonmica e de incapacidade para levantar ativamente a cabea quando deitado so fatores preditores da necessidade de ventilao mecnica em pacientes com Sndrome de Guillain-Barr, (odds ratio 10,66,
95% de intervalo de confiana [IC] 2,4 a 49; p < 0.05, e 9.86, 95% de
IC 1,7 a 56; p < 0.05, respectivamente)20 (B). Para predizer a realizao
da ventilao mecnica por perodo prolongado, recomenda-se considerar a combinao entre a ausncia da flexo em p, na admisso
Unidade de Tratamento Intensivo (UTI) e ao trmino do tratamento
imunoterpico, e a presena da conduo nervosa motora em bloco do
nervo citico com sensitividade de 0.56, valor positivo preditivo de 01,
p < 0,00120 (B). Quanto ao desmame da intubao importante considerar a apresentao de ndice de Capacidade Vital (CV) igual ou maior
que 20 mL/kg no momento de realizao do procedimento, a diminuio da fora inspiratria negativa alcanando cerca de -50.0 cm HO, a
melhora na CV de forma que alcance o ndice anterior a realizao de
intubao ou aumento de 4 mL/kg entre o momento da pr-intubao
para o de extubao e/ou ausncia de comorbidades pulmonares21 (B).
10. A aplicao da estimulao eltrica funcional (functional
electrical stimulation - fes) em membros superiores ou
inferiores indicada para estimular movimentao ativa e
ganho de fora pacientes com sndrome de Guillain-Barr?
No h artigos que abordem o uso da aplicao de FES
(Functional Electrical Stimulation) na populao de Sndrome de
Guillain-Barr ou com Polineuropatias Agudas, durante a reabilitao
e recuperao funcional.

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Tuacek TA, Tsukimoto GR, Figliolia CS, Cardoso MCC, Tsukimoto DR, Rosa CDP, et al.
Neuropatias - Sndrome de Guillain-Barr: reabilitao

Recomendao

10.

No h evidncias que comprovem o uso de FES (Functional


Electrical Stimulation), aplicada a musculatura de Membros
superiores ou inferiores em pacientes com Sndrome de
Guillain-Barr. A FES um recurso amplamente utilizado na reabilitao de pacientes com leses neurolgicas, desta forma faz-se
necessrio o desenvolvimento de estudos na rea. (D)

11.
12.

13.

REFERNCIAS
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