MANUAL

Residente

Psiquiatra

Tomo 2
Preliminares Tomo 2Libro Residente.indb 1

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MDULO 3. Tratamientos e Investigacin en psiquiatra (Formacin longitudinal)

psicoterapias

62. PSICOTERAPIA II: ABORDAJE PSICOTERAPUTICO

DESDE LAS DIFERENTES PERSPECTIVAS
Autoras: Susana Cebolla Lorenzo y Ma Eva Romn Mazuecos
Tutora: ngela Palao Tarrero
Hospital Universitario La Paz. Madrid

Conceptos esenciales
Conocimiento de las ideas centrales de los principales modelos de psicoterapia:
Dinmicos.
Cognitivos.
Conductuales.
Sistmicos.
Humanstico- existenciales.
Integradores.
Somatosensoriales o centrados en la corporalidad.

1. MODELOS DINMICOS
1.1. PSICOANLISIS CLSICO
Psicoanlisis es un neologismo creado por Freud
para definir:
Un proceso de investigacin de los procesos

psquicos inconscientes.
Un mtodo teraputico basado en esta inves-

tigacin.
Una nueva disciplina cientfica constituida por

la sistematizacin de los datos aportados por

el mtodo psicoanaltico de investigacin y tratamiento.
Freud desarrolla dos modelos explicativos del aparato psquico o tpicas. En su Primera tpica (1900)
define:

Consciente. Los contenidos conscientes res-

ponden a las leyes de la lgica y estn gobernados por el principio de realidad, por lo que
buscan la adaptacin al mundo exterior.
Inconsciente. Los contenidos inconscientes

slo pueden ser inferidos ya que el sujeto no

es consciente de ellos. No les afectan las leyes
de la lgica ni categoras como el tiempo y el
espacio. El inconsciente freudiano est constituido por contenidos reprimidos. Estos ltimos
son representaciones de impulsos o deseos
(deseos infantiles) que seran amenazantes o
inaceptables para el sujeto. Slo pueden acceder al sistema preconsciente-consciente a
travs de los sntomas.
Preconsciente. Los preconscientes son conte-

nidos inconscientes pero que en un momento

dado pueden transformarse en conscientes
porque no son reprimidos por el sujeto.
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psicoterapias

El propsito del psicoanlisis consistira en la ampliacin del psiquismo consciente a costa del inconsciente y preconsciente. En palabras de Freud Donde
hubo Ello habr Yo
Durante la ltima etapa (1914-1939), publica El Yo
y el Ello en el que describe su Segunda Tpica, a
travs de la cual sostiene que el aparato psquico
se estructura en:
Yo: se identifica con el consciente y represen-

tara a la razn y al sentido comn, ya que es

gobernado por el principio de realidad.
Ello: se corresponde con el inconsciente, y es

gobernado por el principio del placer, siendo

por lo tanto depositario de los instintos. La libido es una forma de energa que habita en el
ello, expresada desde el nacimiento hasta la
adolescencia a travs de diversas fuentes de
placer como lo son la boca en la fase oral, el
ano en la fase anal, el pene en la fase flica y
los genitales en la fase genital.
Super-Yo: procede de la introyeccinde las

figuras de referencia tal como eran vividas en

la niez y depositarias de lo que est bien y
mal. Incluye elementos tanto conscientes como
inconscientes. Auto-observacin, censura, culpabilidad, ideal del yo y complejo de inferioridad
residen en este apartado.
Si bien el psicoanlisis clsico se centra en resolver
el conflicto surgido entre estas instancias disipando as la enfermedad, en las ltimas dcadas, han
surgido nuevos modelos que abogan por distintas
dinmicas psquicas para explicar los sntomas.
As por ejemplo, el Modelo de Dficit encontrara su
causa en una carencia en el desarrollo del paciente,
con existencia de estructuras psquicas debilitadas o
ausentes, mientras que otros autores, como Bleichmar, niegan el carcter innato del desear; sostienen
que el deseo se construye a partir de una figura de
referencia con fuerza en el desear, y que por tanto,
con estos pacientes no habra nada que des-reprimir, sino algo que crear en la terapia.
Basada en las relaciones inconscientes objetales
surgen algunas corrientes psicodinmicas actuales,
como lo es la Terapia Basada en la Transferencia

para el tratamiento del trastorno de la personalidad,

desarrollado por Otto Kernberg. Segn esta teora
dinmica, todo individuo lleva dentro de s diferentes representaciones mentales de s mismo y de los
dems, a partir de las cuales se relaciona con el
exterior (relaciones inconscientes objetales). Estos
patrones se establecen a partir de sus relaciones
con los cuidadores principales en la infancia (sistema
de apego).
En 1895 Freud ya habl del fenmeno de la Transferencia para referirse a lo que ocurre cuando el
paciente experimenta al terapeuta como una figura
significativa de su pasado. Las cualidades de esta
figura del pasado sern atribuidas al terapeuta y
las emociones asociadas a tal figura sern experimentadas de la misma manera con el terapeuta,
aportando una informacin muy importante sobre
sus relaciones pasadas y cmo influyen sobre las
actuales.

De igual forma, el terapeuta, lleva a la entrevista

expectativas, temores y problemas desde su pasado, que son aplicados al entrevistado generando la
Contratransferencia. Hoy en da es entendida como
una herramienta ms de acercamiento al mundo
interno del paciente. Por ello que el analista habr de estar extremadamente atento a sus propias
emociones y reacciones, tratando de diferenciar el
material aportado por el paciente del suyo propio
en la relacin teraputica.
Otro concepto clave del psicoanlisis es el de Mecanismo de Defensa para referirse a aquellos procesos
psquicos dirigidos a contrarrestar estados emocionales displacenteros: represin, desplazamiento,
negacin, regresin, formacin reactiva, aislamiento
afectivo, proyeccin, introyeccin, idealizacin, racionalizacin, escisin En los manuales citados
al final del captulo se pueden encontrar excelentes
definiciones de cada uno de ellos.
Tema Nuclear Del Conflicto Relacional

(TNCR)

Luborsky (1984,1988) representa el intento ms

importante para fundamentar en investigacin los
conceptos y prctica de la psicoterapia psicoanaltica. Plantea que, a pesar de que los sntomas son
resultado de conflictos intrapsquicos (inconscientes

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y no observables), stos se expresan en forma de

problemas relacionales que s son observables.

Componente emocional: se siente frustrada,

insatisfecha consigo misma y enfadada.

De esta forma, el problema del paciente puede ser

expresado en forma de Conflicto Relacional a travs de un Episodio Relacional. Los componentes
de ste ltimo son:

La sintomatologa por la que consulta (ansiedad, consumo de alcohol) refleja el mecanismo

desadaptativo puesto en marcha para manejar
conflicto entre el deseo y la respuesta del otro
(en definitiva, la estrategia para aliviar la respuesta del yo).

Deseos o intenciones del paciente (D).

Consecuencias en trminos de respuesta del

otro (RO).
Consecuencias en trminos de respuesta del

yo (RY), distinguiendo un componente emocional y otro conductual.

Ante una narracin que sugiere la existencia de uno
de los elementos de un episodio relacional, el terapeuta dirigir la conversacin de modo que puedan
aparecer los otros. En una entrevista estndar pueden identificarse entre 5 y 10 episodios relacionales. El trabajo con el TNCR consiste en mostrar su
ubicuidad, hacindolo consciente en las relaciones
pasadas del paciente, en las actuales significativas
y en la relacin con el terapeuta. De esta forma, puede comenzar a trabajarse sobre la construccin de
narrativas alternativas.
Ejemplo. Marta acudi a consulta por un cuadro ansioso refractario al tratamiento farmacolgico pautado
por su mdico de atencin primaria. Haba empezado
a consumir alcohol a diario. Tras una evaluacin del
caso, se pone de manifiesto que Marta acta en el
trabajo, en la relacin con sus superiores, un patrn
relacional que se haba repetido a lo largo de su vida.
Cada vez que ella necesitara pedir ayuda, por temor
a decepcionar a los dems con tal actitud, oculta sus
deseos, tratando de ser autosuficiente, y sintindose
frustrada, insatisfecha y enfadada consigo misma.
En este caso tendramos:

2. MODELOS CONDUCTISTAS
La terapia conductual surge a principios del siglo XX,
hacindose eco de la fe en el progreso cientfico.
Watson, considerado el fundador del conductismo,
describe as el objeto de estudio de esta corriente: ...la psicologa desde el punto de vista de los
conductistas se preocupa de la prediccin y el control de la accin humana sin mediar el anlisis de la
conciencia.
Por tanto, la terapia de conducta pretende ser un
procedimiento cientfico que promueva el cambio
sobre el comportamiento. Se utilizan tcnicas fundamentadas en la psicologa experimental y se aplican
las leyes de aprendizaje normal para comprender
tambin la conducta anormal, pues se considera que
ambas siguen los mismos principios. La resolucin
del problema consiste en desaprender o eliminar los
comportamientos desadaptativos y aprender otros
nuevos que faciliten la adaptacin. Se descarta el
anlisis de conflictos subyacentes, interesando,
exclusivamente, el comportamiento directamente
observable.
Basndose en las leyes de aprendizaje (los aprendizajes asociativos y el modelado, entre otros), la terapia de conducta desarrolla tcnicas de intervencin
psicolgica: de control de la activacin, desensibilizacin sistemtica, de exposicin, de autocontrol, de
modelado y entrenamiento en habilidades sociales.
Existen excelentes manuales que describen las tcnicas pormenorizadamente.

Deseo (D): expresar sus necesidades y poder

pedir ayuda a los dems para satisfacerlas.

Respuesta del otro (RO): sentirse molesto o

decepcionado con la peticin.

Respuesta del yo (RY).

Componente conductual: oculta sus deseos

y se somete a los dems.

3. MODELOS COGNITIVOS
Epcteto en el siglo I afirm que los hombres no se
perturban por las cosas sino por la opinin que tienen
de stas, siendo sta mxima la base para la terapia
cognitiva desarrollada por Albert Ellis y Aarn Beck
a mediados de los 60.
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El procesamiento de la informacin es una caracterstica que define al ser humano, y que permite a los
individuos realizar representaciones de s mismos y
de su mundo. El ser humano est en un continuo procesamiento de informacin, tanto del interior como
del exterior, recibiendo, codificando, interpretando,
almacenando y recuperando dicha informacin, con
un papel fundamental en la adaptacin y la supervivencia. (D.A. Clark et al 1999).
Podramos decir, por tanto, que nuestra respuesta
ante un determinado acontecimiento vital est condicionada por nuestros esquemas cognitivos (Beck,
1976) o por nuestras creencias irracionales (Ellis,
1958). Estas asunciones o supuestos son adquiridos
en etapas tempranas de la vida, y permanecen a
nivel no consciente, activndose posteriormente por
diversos eventos y generando determinadas interpretaciones que desfiguran dichos acontecimientos
(distorsiones cognitivas) y originan problemas emocionales, conductuales y relacionales.
La Terapia Cognitiva asume que el cambio en el modo
de procesar e interpretar la informacin as como de
los esquemas cognitivos que resultan maladaptativos
mejora el malestar psicolgico.
La realizacin de un autorregistro de pensamientos
automticos que acompaan a las reacciones emocionales, permite mostrar al sujeto las distorsiones
del pensamiento que utiliza, facilitando su cambio.

A continuacin se muestran los errores cognitivos

ms comunes:
Inferencia
arbitraria
Sobregeneralizacin
Abstraccin
selectiva

Extraer conclusiones en
ausencia de evidencia.
Tendencia a sacar conclusiones
generalizadas en base a uno o
ms incidentes aislados.
Focalizacin en un
detalle fuera de contexto,
ignorando otros hechos ms
importantes.

Errores de
polarizacin.
Pensamiento
dicotmico

Tendencia a clasificar las

experiencias en categoras
extremas.

Personalizacin

Tendencia a relacionar algo

del ambiente consigo mismo.

Las terapias cognitivas, lo mismo que las conductuales, se han preocupado de evaluar su eficacia
y, por ello, son de los modelos ms contrastados
empricamente y ms ampliamente aceptados por
la comunidad cientfica.

4. MODELOS HUMANISTASEXISTENCIALES
Surgen a principios de los aos sesenta y se denominan a s mismos la tercera fuerza, pues intentan
ofrecer una alternativa al psicoanlisis y al conductismo. Provienen tanto de la tradicin fenomenolgicaexistencial europea como del fenmeno americano
de la psicologa humanista.
Conciben a la persona como un todo y consideran
que la conducta humana es intencional; conceden
mucha importancia a la bsqueda de sentido y a
las motivaciones axiolgicas como la libertad o la
dignidad. De esta forma proponen un modelo para
ayudar a las personas a alcanzar su mayor potencial
y trabajan con los aspectos positivos.
Aplicado al estudio de la experiencia humana, la fenomenologa, cuyos mximos exponentes son Brentano y Husserl, resalta la necesidad de poner entre
parntesis las concepciones individuales para poder
entrar sin prejuicios en la experiencia del otro. Heidegger, discpulo de Husserl, sostiene que los seres
humanos tenemos la libertad de elegir el modo en
que queremos vivir, definiendo como vida autntica
aquella existencia con sentido y crecimiento personal. Binswanger pretende la comprensin de las
categoras funcionales (temporalidad, espacialidad,
causalidad y materialidad), que el Dasein (ser-enel-mundo) proyecta en el mundo de la experiencia.
Frankl otorga una gran importancia a la prdida de
significado (sentido) en la vida o vaco existencial,
siendo la tarea del terapeuta ayudar al paciente a
encontrar significado a su vida.
Los modelos humanistas introducen cambios tiles en el marco psicoteraputico. Confan en que
el paciente es capaz de dirigir su propia vida y de
encontrar un camino hacia la autorrealizacin, por lo
que rechazan la posicin de autoridad y de saber
del terapeuta. Ayudan al paciente a conectarse con
sus emociones genuinas en una atmsfera de aceptacin, centrndose en trabajar con la experiencia en
el aqu y ahora.

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Dentro de estos modelos encontramos:

Psicoterapia centrada en el cliente de Rogers,

basaba en la no-directividad, y en la confianza

de que el cliente sabra desarrollar su propio
potencial.
Terapia guestltica de Perls, en la que se en-

fatiza el aqu y ahora y los elementos emocionales, tratando de evitar las especulaciones e
interpretaciones sin fin.
Psicologa del ser de Maslow, quien enfatiza la

tendencia al crecimiento, con el objetivo de la

autorrealizacin.
Anlisis transaccional de Berne, cuyo fin es

ayudar a la persona a restaurar o potenciar la

posicin existencial original: yo estoy bien, t
ests bien.
Psicodrama de Moreno, que propone la repre-

sentacin de roles, ya que la espontaneidad

y la creatividad pueden ayudar a la persona a
librarse de roles rgidos y crear nuevos roles.

5. MODELOS SISTMICOS
Se caracterizan por su visin de la familia como un
sistema transaccional, en el que el sntoma de uno
de los miembros de la familia es considerado como
el emergente de una dinmica familiar disfuncional
y no como un problema derivado de un conflicto
intrapsquico.
La dcada de los 60, supuso, para los autores sistmicos, un alejamiento de los planteamientos psicoanalticos y un predominio de la teora de la comunicacin. Por un lado, en EE.UU., Bateson publica su
teora del doble vnculo que explica la esquizofrenia
como un intento lmite para adaptarse a un sistema
familiar con estilos de comunicacin incongruentes
o paradjicos, mientras que Minuchin postula que
los sistemas familiares se organizan como alianzas
(mayor cercana afectiva entre dos miembros de la
familia) o coaliciones (alianzas de dos en contra de
un tercero).
En la misma dcada en Europa aparece el llamado
grupo de Miln (Mara Selvini-Palazzoli, Boscolo, Cecchin y Prata) que describe a las familias llamadas de
Transaccin Psictica, como sistemas de relacin

muy rgidos. Un aspecto destacado de este enfoque

es el llamado Anlisis de la Demanda de tratamiento
a travs del cual el terapeuta elabora su primera hiptesis sobre el papel que cumple el llamado Paciente
Identificado en el funcionamiento familiar y la pone a
prueba durante la entrevista teraputica. El grupo de
Miln describi los principios para la conduccin de
la entrevista basados en la Hipotetizacin, la Circularidad y la Neutralidad.
Aunque los mtodos teraputicos empleados varan
segn la escuela, hay una serie de elementos comunes, como por ejemplo, el proceso diagnstico, que
suele requerir entrevistas con toda la familia, existiendo cuatro aspectos centrales del funcionamiento
familiar (Foster y Gurman, 1988) que el terapeuta
sistmico deber explorar como una parte ms de
la historia clnica:
Estructura: grado de claridad de los lmites

familiares, jerarquas y la diferenciacin de los

miembros.
Regulacin: secuencia tpica de interaccin

o de relacin familiar, que suele ser habitual

y predecible. El llamado Paciente Identificado
que es aquella persona etiquetada por la familia
como conflictivo y portador del sntoma y contribuye a mantener un equilibrio precario en el
sistema familiar.
Informacin: manera en que se comunican

los miembros de la familia. El terapeuta tratar de identificar y distinguir los distintos tipos
de reglas que rigen el funcionamiento familiar,
diferenciando por lo tanto entre las reglas reconocidas (verbalizadas), las reglas implcitas
(sobreentendidas y no verbalizadas), y las reglas secretas (modos de obrar con los que un
miembro, por ejemplo, bloquea las acciones
de otro miembro). Igualmente el terapeuta tendr que estar alerta para identificar un posible
Doble Vnculo, por el que una persona estara
recibiendo, de modo implcito, mensajes contradictorios o paradjicos por otro miembro familiar; o situaciones en las que se establezca una
Triangulacin, comprendida como el intento de
resolver los conflictos interpersonales de dos
personas involucrando a una tercera, lo que
conlleva en ocasiones a alianzas o coaliciones
entre los distintos miembros familiares.
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Capacidad de adaptacin: grado en que

la familia es competente a la hora de asimilar

cambios y desarrollar un nuevo equilibrio en
respuesta a una crisis o reto familiar (como la
adquisicin de independencia por parte de los
hijos o el fallecimiento de un cnyuge). Cuando una familia tiene una pobre capacidad de
adaptacin sobreviene el peligro de generar
un paciente para asegurar la frgil homeostasis familiar.

tercera generacin que recupera el anlisis funcional

y enfatiza el planteamiento contextualista.
Son conceptos clave de estas intervenciones la aceptacin, la bsqueda de valores vitales, la conciencia
plena, la dialctica y la autocompasin. Se parte del
uso de tcnicas que ayuden a los pacientes a aceptar
sus experiencias tal y como son, en lugar de luchar
contra ellas o intentar evitarlas. Se consideran terapias dentro de esta corriente, entre otras:

La siguiente fase consiste en introducir un

cambio en la estructura y funcionamiento familiar, que se supone aumentar la capacidad
del sistema para manejar la nueva situacin.
Dicho cambio se dirige a modificar patrones
de relacin familiares disfuncionales. Para ello
el terapeuta dispone de una serie de recursos
tcnicos, destacando:

Terapia de aceptacin y compromiso

Preguntas circulares: preguntas que realiza

el terapeuta sobre el juego familiar.

Terapia conductual dialctica (Linehan,

Reformulacin del problema: explicacin alternativa de lo que est ocurriendo para posibilitar un cambio.

Se basa en la teora biosocial del funcionamiento de la personalidad. El trastorno lmite de la

personalidad se contempla como un trastorno
biolgico de la regulacin emocional, caracterizado por una elevada sensibilidad emocional,
aumento de la intensidad de las emociones y
lento retorno a la emotividad basal.

Esculturas familiares: tcnica por medio de la

cual se recrean en el espacio las relaciones
entre los miembros de la familia y se discute
sobre ellas.
Uso de analogas, mediante las cuales el terapeuta expone una metfora que relata una
situacin similar a la vivida por la familia, y
explora sus reacciones.
Prescripcin de tareas.
Uso de la resistencia o la intervencin paradjica, a travs de las cuales el terapeuta se ala
con la resistencia familiar al cambio, al proponerles como opcin el mantener la situacin
actual. En ocasiones la familia responde a la
provocacin mediante el cambio.

6. TERAPIAS DE TERCERA GENERACIN

Tras una primera generacin de terapias basada en
los principios del anlisis experimental, principalmente en el condicionamiento clsico y operante,
y una segunda que se centr, fundamentalmente,
en tcnicas cognitivas, hoy podemos hablar de una

(Hayes, Strosahl y Houts, 2005).

El paciente se expone a los eventos desagradables que ha evitado anteriormente, adoptando

una postura de observador de la experiencia
sin crtica, con una actitud de amabilidad hacia
uno mismo.
1993; Garca Palacios, 2006).

Terapia cognitiva basada en mindful-

ness (Segal, Williams, Teasdale, 2002).

Se refiere a la actitud intencional de entrar en

contacto con la propia experiencia, centrndose en el momento presente y suspendiendo el
juicio. Uno debe dirigirse a s mismo, en trminos de Kabat-Zinn, con mente de principiante,
con propsito y sin juzgar. A modo de ejemplo,
uno de los ejercicios ms habituales consiste
en centrar la atencin sobre la propia respiracin, como si se observara sta por primera
vez. Aparecen pensamientos o imgenes en la
mente, entonces se toma conciencia de estos
y se vuelve la atencin a la respiracin, sin criticarse ni juzgarse, sin pretender modificarlos,
simplemente se vuelve una y otra vez la atencin
a la respiracin. Se adquiere, por tanto, una
forma de estar en el mundo centrada en el ser,
ms que en el hacer (Kabat-Zinn), fomentando
la autocompasin.

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7. MODELOS INTEGRADORES
Los movimientos hacia la integracin de las psicoterapias han experimentado un importante crecimiento
en los ltimos veinte aos, surgidos de la insatisfaccin con una nica escuela y un deseo de mirar
ms all de los lmites entre las diferentes escuelas y
aprender de otras formas de entender la psicoterapia
y el cambio.

Arkowitz (1992, 1997) identifica tres direcciones

principales que caracterizan el campo de la psicoterapia de integracin:

Eclecticismo tcnico: busca mejorar nuestra ca-

pacidad para seleccionar el mejor tratamiento

para cada paciente y cada problema, sin que
por el momento pueda disponer de una teora
que explique cmo pueden ser tiles, a la vez,
intervenciones basadas en planteamientos epistemolgicos, a veces, incompatibles.
Integracin terica: construir una teora que per-

mita explicar a la vez cmo actan intervenciones originalmente concebidas desde escuelas
diferentes, y combinarlas en el tratamiento de
pacientes concretos con la pretensin de potenciar su eficacia.
Factores comunes: bsqueda de elementos co-

munes de las distintas terapias. Para Gerome

Frank (1974), los ingredientes comunes a todas
las psicoterapias son: una relacin de confianza
cargada emocionalmente con el profesional de

ayuda, un encuadre de curacin, un esquema

conceptual o mito para explicar los sntomas,
y un ritual para ayudar a resolverlos. Rogers
(1957) afirm que la psicoterapia es efectiva
no por las tcnicas especficas que utiliza sino
porque facilita un tipo de relacin humana en
la que el cambio puede tener lugar.
La corriente de las narrativas teraputicas: la

llegada de las ideas constructivistas a la terapia,

en las que toda realidad es la construccin de
quienes creen que descubren e investigan la
realidad, ponen en duda la existencia de una
nica realidad, mostrando un nuevo camino para
la integracin de las psicoterapias. As Freedman (1996) distingue cuatro ideas fundamentales sobre las que asienta el constructivismo:
las realidades son construidas socialmente, se
construyen a travs del lenguaje, se organizan
y se mantienen a travs de historias y, lo que es
ms importante, no hay verdades esenciales. La
narrativa es la descripcin de la experiencia del
paciente a travs del lenguaje, en un contexto
determinado de tiempo y espacio. La corriente
narrativa ha supuesto un marco de integracin
de ideas provenientes de diferentes escuelas.
Si consideramos los trastornos mentales como
narrativas, la psicoterapia sera un procedimiento
de participacin teraputica en estas historias de
sufrimiento, que busca la generacin de narrativas
alternativas a travs de un proceso de comunicacin
interpersonal.

RECOMENDACIONES CLAVE
Conocer conceptos claves y tcnicas bsicas de cada modelo.
Un mismo caso puede plantearse de forma diferente desde las distintas orientaciones
psicoteraputicas.
No existe una nica forma vlida de abordar un caso, sino tantas como combinaciones
paciente-terapeuta puedan darse.

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psicoterapias

8. BIBLIOGRAFA BSICA

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Klerman GL, Rousanville B, Chevron E, Neu C,

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Minuchin, S. Familias y terapia familiar. 2nd ed. Barcelona: Ed. Gedisa. 1979.
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