INTRODUCCIN

JUSTIFICACIN

La aplicacin del Proceso de Atencin Enfermera (P.A.E) es de vital importancia

para mantener el continuo de salud en las personas, ya que este sistema
metodolgico de atencin y asistencia enfermero permite identificar y tratar de
forma integral y holstica las necesidades de una persona esto es con el fin de
mantener un continuo de salud y as mismo una cultura de autocuidado.
Se pueden identificar no solo las necesidades de carcter objetivo si no tambin
las subjetivas ya que el P.A.E abarca todas las esferas de la vida de una persona,
y con esto la correccin y tratamiento de conductas o necesidades que alteran su
salud.
Por tal razn este proceso est diseado para ser utilizado y analizado por los
estudiantes de Enfermera, con base a las etapas que presenta el PAE que son:
valoracin, diagnostico, planeacin, ejecucin y evaluacin. Promocin y
prevencin de la salud, que de acuerdo a las etiquetas diagnosticas presento la
paciente.
El estudio de caso se realiza con el propsito de ampliar conocimientos y de esta
manera poder brindar una atencin de calidad y los cuidados de acuerdo a sus
necesidades, aplicando el mtodo cientfico y pensamiento critico.
Permitiendo la organizacin y gestin de las unidades asistenciales, la
organizacin de sistemas de informacin, asegurar la calidad de atencin y mejor
gestin de recursos.

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL
Elaborar un pal de cuidados de Enfermera individualizado en un paciente con DM
tipo 2 descompensada, hospitalizada en el hospital General Ajusco Medio de
asistencia pblica en el D.F. con base a las 14 necesidades de Virginia
Henderson.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

Realizar una valoracin clnica de Enfermera de la paciente para conocer

los datos objetivos y subjetivos.
Elaborar un plan de cuidados jerarquizando los diagnsticos de Enfermera
identificados.
Guiar a la paciente al mantenimiento de su salud por medio de la educacin
para la salud.
Disminuir los problemas que presenta la paciente.

METODOLOGA

MARCO TEORICO

6. DESARROLLO DEL PROCESO ATENCIN ENFERMEA

6.1 VALORACION
HISTORIA CLINICA

1. Cetoacidosis diabtica
Se trata de femenino de 52 aos de edad, originaria y residente del DF,
tabaquismo, alcoholismo otras toxicomanas se refieren negativas.
APP: DM 2 de 10 aos de evolucin, en tratamiento con insulina lantus 22 UI y
huma log 5-10-5 UI. Metformina 850 mg v.o. c/12hras (tratamiento irregular). Cx
cesrea, alrgicos, traumticos, transfusionales, se refieren negativos.
PA. Lo inicia el 21 de Mayo del 2015, con cuadro caracterizado por nauseas,
vomito (no refieren caractersticas), somnolencia, ataque al estado general, por lo
cual acuden a un consultorio particular.
Diagnosticando descompensacin de DM. Pb infeccin de vas urinaria y
pulmonares, iniciando manejo medico. (Desconocen cul).
Con evaluacin trpida, motivo por el cual deciden llevarla al Hospital General
Ajusco Medio a la sala de urgencias.
Donde a su llegada y al tratar de colocarle catter central, presenta PCR, iniciando
maniobras de RCP bsico y avanzado, tres ciclos con un total de 7 minutos segn
nota de urgencias, posterior mente por gasometra arterial con acidosis metablica
sebera, con anin GAP elevado, glicemia capilar no detectada, inician manejo y
por indicacin de su mdico tratante se traslada a la unidad de pacientes
intensivos, para soporte multiorganico.
SIGNOS VITALES

T/A: 66/29 mmHg, TAM: 44 mmHg, FC: 142 x min, FR: 23 x min, SpO 2: 96%, T:
36.8, PVC: 18 mmH2O.
NEUROLOGICO
Ingresa con efectos de midazolam y fentanil en infusin, pupilas isomtricas 2 mm
sin respuesta a la luz, sin reflejos patolgicos aparentemente.
CARDIO-HEMODINAMICO
Inestable con apoyo de aminas vasopresores del tipo norepinefrina a 30 ml/hr.
0.36 mcg/kg/min, se inicia reanimacin hdrica con cristaloides con lo cual se
incrementa PAM a 50 mmHg. Ruidos cardiacos de buen tono e intensividad
aumentando en frecuencia sin soplos agregados, por monitor en taquicardia
sinusal, CPK MB 10.9 ng/ml, mioglobina 179.4 ng/ml, troponina 54.3 pg/ml.
RESPIRATORIO
Intubada, con tubo endotraqueal 7.5 mm de dimetro interno, permeable, 24 cm a
la comisura labial, con apoyo mecnico ventilatorio en modo VC con VT 500 ml,
Fio2 45%, FR 14 pm, relacin I:E 1:2, campos pulmonares con buena entrada y
salida de aire, no se auscultan estertores ni sibilancias sin datos para integrar
algn sndrome pleuro pulmonar, GAA 23:09 hras. PH 7.1, lactato 1.2 mmol/l,
PCO2 18.9 mmHg, PO2 46.4 mmPg, BE 20.5 mmol/l, HCO3 6.5 mmol/l, SO2 63.65.
DIGESTIVO
Se encuentra en ayuno, abdomen globoso a expensas de panculo adiposo
abundante, blando, depreciable sin dolor aparente a la palpacin media y
profunda, peristalsis presente, CPK 401 u/l, lipasa 61 u/l, PT 5.0 g/dl, albumina 2.3
g/dl, globulinas 2.7 g/dl, BT 0.16 mg/dl, BD 0.10 mg/dl, DL 0.06 mg/dl, amilasa 372
u/l, colesterol 132 mg/dl, lpidos totales 728 mg/dl.
HIDROELECTROLITICO Y METABOLICO
Mucosas deshidratadas, metablicamente descontrolada, glicemia central 387
mg/dl, na 136.59 meq/l, K 2.78 meq/l, CL 105 meq/l, MG 1.9 mg/dl, CA 6.5 mg/dl,
P 3.45 mg/dl.
RENAL
Se inicia cuantificacin de uresis cetonas 150 mg/dl, PH 8.0, densidad 1.025,
glucosa 300 mg.
HEMATOLOGICO

Sin datos de sangrado activo a ningn nivel, hb 11.9 g/dl, plaquetas 132000, TP
segundos, INR, TPT segundos.
INFECCIOSO
Se encuentra afebril a su iongre4so, con foco probable infeccioso a nivel renal,
leucositos13740, NS 78%, linfocitos 11%, monocitos 7%, eosinofilos 0%, bandas
4%, procalcitonina 0.47 ng/ml.
DIAGNOSTICO DE INGRESO: Cetoacidosis Diabtica.
PRONOSTICO: SOFA, APACHE II
PLAN: correccin hdrica, electroltica, metablica y hemodinmica, control de foco
infeccioso, ya cubierto con antibitico y antimictico.
ESTADO DE SALUD: muy grave.
VALORACION DE ENFERMERIA.
Paciente femenino se encuentra estuporosa, con palidez de tegumentos, con
sonda nasogastrica conectada a infusin de solucin glucosada, con tubo
endotraqueal conectado a ventilacin mecnica, con acceso venoso central
yugular derecho funcional, equimosis en miembro superior izquierdo en rea
clavicular, con lnea arterial en miembro superior izquierdo permeable y funcional,
monitorizada, micosis en pliegues de trax y abdomen, con sonda vesical a
derivacin, drenado orina clara, con ulcera por presin en rea sacra,
escoriaciones en ambas rodillas, con medias de compresin, miembros inferiores
sin compromiso vascular evidente.
SIGNOS VITALES
T/A: 102/66, FC: 104, T: 36, FR: 17, SAT O2 99, PVC: 14, PAM: 78, FLO2 40,
PEEP 4.
SOMATOMETRIA
Peso: 110 kg. Talla: 1.58

TRATAMIENTO

MEDICAMENTO
Elequine
Fluconazol
Omeprazol
Clexane
Nizoral
Gluconato de Ca
Gluconato de
magnesio
DFH

DOSIS
500 mg
200 mg
40 mg
40 mg
vulos
1 amp.
Crema

VIA
IV
IV
IV
SC
Vaginal
IV
Pliegues

FRECUENCIA
c/12 horas
c/24 horas
c/24 horas
c/24 horas
c/24 horas
c/8 horas
c/8 horas

125 mg

IV

c/8 horas

233
18.5
39.5

Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl

70 - 110
5.0 - 25.0
10.7 53.5

1.25
139
3.94
115

Mg/dl
mEq/l
mEq/l
mEq/l

0.57 1.11
135 145
3.50 5.30
95 - 114

16.50

Segundos

11.00 15.00

14.0
1.26
1.13
31.50

Segundos
Segundos

0.39 1.68

Segundos

24.00 37.00

32.4

Segundos

ESTUDIOS DE LABORATORIO
QUIMICA SANGUINEA
Glucosa
Nitrgeno
Ureico
Urea
Creatinina
Sodio
Potasio
Cloro
Tiempo de
protrombina
Testigo
I.N.R
ISI
Tiempo parcial de
tromboplastina
testigo

BIOMETRIA HEMATICA

SERIE ROJA
Eritrocitos
Hemoglobina
Hematocrito
Volumen
corpuscular
medio
Hemoglobina
corpuscular
media
Concentracin
media de
hemoglobina
Amplitud
eritrocitaria
Plaquetas
Volumen
plaquetario
medio
SERIE BLANCA
Leucocitos
Neutrofilos
segmentados
Linfocitos
Monocitos
Eosinofilos
Basofilos
Bandas
Neutrofilos
Linfocitos
Monocitos
Eosinofilos
Basofilos

3.82*
11.4*
33.4*
87.4*

10.6 / UL
g/dl
%
F1

4.20 5.40
12.0 16.0
37.0 48.0
80.0 99.0

29.8

Pg

25.0 33.0

34.1

g/dl %

33.0 37.0

14.2

10.3/ul

13.0 17.0

123*
11.2*

F1

130 400
6.0 10.0

8.6
80*

10.3/ul
%

3.8 11.2
40 70

15*
5
0
0
0
6.90
1.29
430
0
0

V
%
%
%
%
10.3/ul
10.3/ul

20 40
0 10
04
02
04
38
14
100 700
50 - 500
25 - 100

GASOMETRA Y ELECTROLITOS
PARAMETROS
MEDIDOS
PH
HCt
Ca 2
K
Na
Cl
tHb
S02
02Hb
Co ocimetria
COHb
HHb
Met Hb
Glucosa
Lactato
Pco2
P02
PARAMETROS
CALCULADOS
BE
BEecf
chCO3
chCO3 st
So2 (c)
RI
a/AO2t
CtCO2 (P)
AaDO2
PAO2

7.34
37.8
1.08
3.32
142.9
107.50
13.1
98.0
96.3

%
Mmol/l
Mmol/l
Mmol/l
Mmol/l
g/dl
%
%

7.35 7.45
35.0 50.0
1.12 1.32
3.50 4.50
135.0 148.0
98.0 107.0
11.0 18.0
95.0 98.0
95.0 99.0

0.9
2.0
0.8
214.0
1.60
17.2
115.7

%
%
%
Mg/dl
Mmol/l
Mmhg
Mmhg

0.5 2.5
1.0 5.0
0.40 1.50
60.0 110.0
0.4 2.2
35.0 45.0
80.0 100.0

-14.1
-17.7
9.1
13.0
97.7
0
100.0
9.6
0.0
115.7

Mmol/l
Mmol/l
Mmol/l
Mmol/l
%
%
%
Mmol/l
Mmhg
Mmhg

VALORACION MEDIANTE LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA

HENDERSON
1. Necesidad de respirar (Oxigenacin)
Estilo de vida = sedentaria (x) activa ( )
realiza sus actividades cotidianas sin fatigarse (disnea)
SI ( )
NO (x)
Patrn respiratorio, ritmo, regularidad y profundidad:
Adecuados
SI
X

NO
X
X
X

Secreciones
Tos
Aleteo nasal
Dolor asociado a la respiracin

Cuantos cigarrillos fuma al da, desde cundo: Ninguno.

ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES

SI

NO
X
X
X
X
X
X
X

cardiopatias
Dolor precordial
Asma
taquicardia
Hipertensin
Anemia
varices

2. Necesidad de beber y comer (nutricin e hidratacin)

Se alimenta:

Solo (x)

Con ayuda ( )

Horario y nmero de comidas habituales: de 3 a 5 veces al da.

Cantidad y tipo de lquidos que ingiere al da: toma refresco aproximadamente 1

litro diario y 1 litro de agua.
Observaciones: refiere a su esposo que hay ocasiones en las que la paciente no
ingiere agua y solo ingiere bebidas gaseosas (coca-cola)
Patrones de aumento/perdida de peso:
Supelementos de aliemntacion:

NO

Conocimiento de factores que favorecen la digestin: Ninguno.

SI

NO
X

Anorexia
Nauseas
Vomito
Indigestin
Hiperacidez

X
X
X
X

Medidas para purificar el agua: hierve ( )

Revisin=

Peso: 110kg

Talla: 1.58cm

Boca (capacidad para): Hablar (X)

Lengua: hidratacin (X)
Encas: color: rosadas
Dientes: caries (X)
Labios: calor: rosado

desinfecta

edema (X)

prtesis ( )

garrafn (X)

IMC: 44.1

masticar ( )

ulceras ( )

( )

deglutir ( )

inflamacin ( )
hemorragia ( )

dolor ( )

sensibilidad al frio o calor

hidratacin ( )

grietas ( )

3. Neceidad de eliminar
Frecuencia y cantidad en 24 horas: heces/orina
Color
Amaillo claro
Tiopo 3 - 4

Consistenci
a

Ardor

Por escala

de

Estreimiento: si ( )

no ( X )

Hemorroides: si ( )

no ( X )

Dolor

bristol

Orina
Heces

Ayudas: lquidos ( ) alimentos ( )

Problemas de: urgencia ( )
SI
x

medicamentos ( )

retencin ( )

enema ( )

infecciones ( X )

NO
x
x

x
x

Dolor
Diarrea
Flatulencia
Heridas
Estomas

Intestino/genitales
SI
x
x
x
x

NO
Erupciones perineales
Irritaciones perineales
Lesiones
Secrecin anormal

Observaciones: le diagnostican Pb infeccin de vas urinarias.

4. Necesidad de moverse y mantener una buena postura
Patrones de actividad y ejercicio
Casa
Trabajo
Tiempo liebre

Ninguno
No aplica
En las tardes ve televisin

Medidas higinicas para moverse y tener una buena postura

SI

NO
x
x

CUAL
sedentarismo
Ejercicio activo
para mejorar tono
muscular
Ejercicio pasivo
para mejorar tono
muscular
Calzado adecuado

Limitaciones en la deambulacin: si ( X )
encamada.

no ( )

cual: la paciente esta

Postura habitual: semifowler

SI

NO
X
X
x

Dolor muscular
Inflamacin de articulaciones
Defectos seos.

Revisin
Capacidad funcional
Mano dominante
Utilizacin de brazo
Utilizacin de piernas
Utilizacin de manos
Fuerza
Presin
Marcha
Utilizacin de aparatos

Falla multiorganica
Derecha

Debilidad
Deambula anterior a su patologa
Ventilacin mecanica

5. Necesidad de dormir y descansar.

Patrones de:
SI
X

NO

TIEMPO
Cada que
Reposo
termine sus
actividades de
hogar. Y
actualmente por
que se
encuentra
hospitalizada.
Fisiolgico 10
Sueo
horas
anteriores a
patologa
presente.
2 horas anterior Siesta
a patologa
actual.

Alteraciones por estados emocionales.

Uso de reductores de tensin: si ( )

no ( ) cual:

Facilitadores de sueo: masaje ( ) relajacin ( ) msica ( )

Refiere a su esposo que no presenta ninguna alteracin de tensin.

6. Necesidad de vestirse y desvestirse.

Distingue relaciones entre higiene personal y salud: si ( X )
Necesita ayuda para vestise o desvestirse: si ( X )

no ( )

no ( )

Habitos sobre la higine personal y del vestido: diarios.

Tiene los recursos econmicos para vestir ropa limpia y que concerve el calor:
si ( X ) no ( )
7. Necesidad de mantener la temperatura corporal dentro de los limites
normales.
Se protege en los cambios de temperatura hambiente: si ( X ) no ( )
Sensibilidad extrema al frio o al calor: si ( X )

no ( ) cual: al calor

8. Necesidades de estar limpio, aseado y proteger sus tegumentos.

Habitos higienicos diarios que quieren mantener.
Oral: si ( X )
SI
X
X
X

no ( )
NO

FRECUENCIA
2 veces al dia.
Con frecuencia
al da
Diario.

Aseo de dientes
Lavado de manos
baarse

Observaciones: actualmente no lo puede realizar puesto que esta bajo

efectos de sedacin y la poya el personal de Enfermera.
Uso de algn producto especifico: colonia ( ) crema (X)

otros ( )

Revisin de piel
DESCRIPCIN
Pigmentacin
Temperatura
Textura
Turgencia
Lesiones
Contusiones
Hemorragias
Cicatrices
Masas
Prurito
Edema

Palidez
Normotermica
normal
Normal
Escoriaciones en rodilla
Ninguna
Ninguna
Ninguna
.......
.......
MSI
Mucosa oral: integra ( )

deshidratada: ( X )

hidratada: ( )

9. Necesidad de evitar los peligros.

Practicas que afectan las seguridad personal
SI

NO
X
X
X

NIVEL DE CONSUMO
Alcohol
Drogas
Tabaco
Todos los das 2 Caf
veces.
Todos los das
Bebidas de cola
las veces
necesarias.

X
x

Recursos de salud
mdicos: si ( X )

NO ( )

Odontolgicos: si ( )
Hospitales: si ( X )

Auto examen de:

no ( )
no ( )

porque:

SI

NO
x

PORQUE
No se realiza
No aplica

FRECUENCIA
Mama
testculos

Hogar: (caractersticas que cosntituyen peligros para la seguridad)

SI

NO
X
X
X
X
X
x

CARACTERISTICA
Pisos
Escaleras
Aislamiento
Entorno fsico
Vecindario
Presencia de los
peligros
ambientales

10. Necesidad de comunicarse.

Facilidad para expresar sentimientos y pensamientos:
Relacin con la familia y otras personas:
Su familiar refiere que la paciente es muy sociable y adecuada con las
personas.
Facilitadores de la relacin.
SI
x
X
X
x

NO

PORQUE
Confianza
Receptividad
Empata
disponibilidad

11. Necesidad segn sus creencias y sus valores.

Religin a la que pertenece: catlica.
Ritos que debe practicar de acuerdo a su religin: asistir a misa.
Frecuencia de algn servicio religioso: nunguno.
Valores que ah integrado en su estilo de vida: respeto.

En que medida sus valores se han alterado por su situacin actual de salud: no
referido.
12. Necesidad de ocuparse para realizarse.
Historia laboral, tipo de trabajo, duracin: Siempre a sido ama de casa.
La enfermedad, que tipo de problemas le ah trado:
SI

NO
X
X
X
x

PORQUE
Psicolgicos
Econmicos
Laborales
Otros

NO

PORQUE
Olfato
Gusto
Tacto
Odo
Vista
Memoria
Orientacin

Problemas en:
SI
X
X
X
X
X
x
x

Las alteraciones antes mencionadas son por que la paciente se encuentra

sedada y no esta consiente como para mostrar sus necesidades
biolgicas.
13. Necesidad de recrearse
Intereses, pasatiempos y actividades recreativas que desarrola en su tiempo
libre: leer revistas, por su patologa no puede seguir desempeando ese
pasatiempo.

14. Necesidad de aprender

DESCRIPCIN
Actualmente no sabe
Grave
Adecuado
Totalmente dependiente

Conocimientos sobre si mismo

Estado de salud actual
Tratamiento
Autocuidado que necesita

JERARQUIZACIN DE NECESIDADES ALTERADAS