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FICHA PSICOPEDAGOGICA
AO LECTIVO 2014-2015
1. DATOS DE IDENTIFICACION / INFORMACION
APELLIDOS Y NOMBRES DEL ESTUDIANTE:
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:
NUMERO DE CEDULA:
DIRECCION DOMICILIO:
TELEFONOS:
FOTO
SECTOR:
2. DATOS FAMILIARES
Nombre de la Madre
Edad
Estado Civil
Instruccin
Profesin u
Ocupacin
Lugar de Trabajo
Telfonos de Contacto
Convencional: ___________________ Celular: _____________________ Trabajo: _________________
Mail: ___________________________________
Nombre del Padre
Edad
Estado Civil
Instruccin
Profesin u
Ocupacin
Lugar de Trabajo
Telfonos de Contacto
Convencional: ___________________ Celular: _____________________ Trabajo: _________________
Mail: ___________________________________
Especificar el Nombre del Representante Legal: __________________________________
Esta casilla se completa solamente si el estudiante se encuentra bajo el cuidado de otra persona que
no sean sus progenitores.
Nombre
Representante
Legal/Cuidador/Tutor
Parentesco
Edad
Profesin u
Ocupacin
Telfono de
Contacto
Lugar de Trabajo
Funcional
Disfuncional
Numero de Hermanos: ____ Numero de Hermanas: ____ Lugar que ocupa el estudiante: ______
Edad de Hermanos: _________________ Edad de Hermanas: _________________
Nmero de Hermanos/as que estudian en la Institucin: _______
Grado o Curso de Hermanos/as que estudian en la Institucin: ________________________________
Familiares con algn tipo de discapacidad: SI
NO
Parentesco: _________________________
Observaciones: ________________________________________________________________________
Velasco 24 - 38 yVeloz
Aptdo: 06-01-105
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4. DATOS DE SALUD.
El estudiante tiene algn tipo de Discapacidad: _________________
Determinar cul: ___________________________________________
SI
NO
SI
NO
SI
NO
DD
MM
AA
Menor
Desempeo
Preferencia
No
Preferencia
Aptdo: 06-01-105
NO
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7. DATOS DE LA INFANCIA.
Peso al nacer: ___________________
Talla al nacer: ___________________
Gateo:
SI
NO
Edad en que empez a caminar: ________________
Edad a la que hablo por primera vez: ____________
Periodo de lactancia: _________________________
Edad hasta la cual utilizo bibern: ______________
Edad en la que aprendi a controlar esfnteres: ____________
Antecedentes patolgicos familiares
Patologa
Obesidad
Diabetes
Enfermedades Cardiacas
Hipertensin
Enfermedades Mentales
Problemas de Lenguaje
Epilepsia
Parlisis cerebral
Miembro Familiar
Patologa
Dificultades de Atencin
Drogadiccin
Alcoholismo
Problemas de Aprendizaje
Retraso escolar
Retraso mental
Sndrome de Down
Problemas motrices
Miembro Familiar
Nunca
Algunas Veces
Muchas
Veces
Casi Siempre
Actividad
Tranquilo
Inquieto
Destructivo
Agresivo
Atencin
Constante
Corta
Nula
Variable
Crisis Colricas
Berrinches
Avienta cosas cuando se enoja
Arremete verbalmente
Irascible
Adaptacin
Se separa de los padres
Se adecua a la situacin
Reacciones catastrficas
Labilidad Emocional
Llora
Pasa del llanto a la risa
Se emociona
Velasco 24 - 38 yVeloz
Aptdo: 06-01-105
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Relaciones Familiares
Dificultad en la relacin con Mam
Dificultad en la relacin con Pap
Dificultad con Hermanos/as
Sueo
Promedio de sueo en la noche
Sonambulismo
Duerme siesta
Pesadillas o terrores nocturnos
Dificultad para conciliar el sueo
Difcil despertar
Sueo continuo
Comportamiento a la hora de comer
Permanece sentado
Juega con los cubiertos
Derrama los alimentos
Come sin distraccin
Hbitos alimenticios
Cuantas comidas al da realiza (n.__)
Es selectivo en los alimentos
Tiempo Libre
TV
Juegos electrnicos
Computadora
Juegos al aire libre
Juegos de fantasa
Lectura
Juegos colectivos
Juegos de construccin
Socializacin
Retrado
Abierto
Aislado
Facilidad para hacer amigos
Sus amigos son
De su edad
Mayores a su edad
Menores a su edad
Otros
N. Horas: _____
________________________________
Firma
Representante Legal
Velasco 24 - 38 yVeloz
_______________________________
Firma del Psiclogo
Departamento de Consejera Estudiantil
Aptdo: 06-01-105
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