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18/06/2015

DIABETES MELITO

INSULINA
GLICOSE

Medicina 6 perodo / Setembro


2011

18/06/2015

Controle da glicemia
Fonte obrigatria para o crebro  Importante manter
suprimentos constantes frente a ingesto intermitente e
exigncias metablicas variveis

Se excesso de ingesto  armazm de glicognio /


gordura

Jejum  mobilizao dos depsitos

Se hipoglicemia  Resposta de hormnios contraregulatrios:


Adrenalina, glucagon, glicocorticides, hormnio do crescimento

Hiperglicemia matutina pode ser resposta a hipoglicemia


noturna

18/06/2015

Medicina 6 perodo / Setembro


2011

DEFINIO DE DIABETES MELITO


Grupo heterogneo de manifestaes
Hiperglicemia
Alteraes em lipdeos e protenas
Alteraes em secreo / ao da insulina
Disfuno de rgos: rins, olhos, nervos, vasos
sanguneos.

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PREVALNCIA
(1995) 4% da populao mundial.
Brasil (1980) 8% da populao entre 30-70 anos.
Ribero Preto (2006)  12%
Subgrupo de ascendncia japonesa  dobro

Metade dos indivduos diagnosticados diabticos


desconhece sua condio

IMPORTANTE...

Primeira causa de
Insuficincia Renal
Amputaes
Cegueira.

Importante para as doenas CV  Grupo C

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ATENO PRIMRIA

Identificar indivduos em risco (Preveno Primria)

Identificar diabticos no diagnosticados (Prev.


Secundria)

Tratar as complicaes (Prev. Terciria)

SINTOMAS E SINAIS CLSICOS: a


sndrome dos 4 P.
Poliria
Polidipsia
Polifagia
Perda de peso

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POLIRIA (osmtica)
(desidratao  sede) POLIDIPSIA

Protenas e tecido adiposo

Diminui captao de aminocidos e cidos graxos


Aumenta liplise
Aumenta degradao de protenas
Diminui sntese de protenas

POLIFAGIA
EMAGRECIMENTO

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Aparecem na DM tipo 1

DM tipo 2, muito insidiosa

Sintomas inespecficos: fraqueza, letargia, viso turva, prurido


vulvar...

Descoberta pelas complicaes  Check-up

DIAGNSTICO

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DEVEM SER INVESTIGADOS...

> 45 anos

Obesos (CC> 102 cm - 88 cm)

Familiares em 1 grau diabticos

Diabetes gestacional / Histria obsttrica suspeita:


Ganho excessivo de peso
RN com peso > 4 kg
Abortamentos repetidos

TAMBM ESTES OUTROS...

Hipertensos.

HiperTG e hipo c-HDL

Ovrios policsticos
Usurios de medicamentos diabetgenos (corticosterides)

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EXAMES PARA DIAGNSTICO

Glicemia casual

Glicemia em jejum
Consenso SBD

TTOG 75 g em 2 horas

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CRITRIOS DE DM
Glicemia casual > 200 mg / dl em paciente com
sintomas
Glicemia em jejum 126 mg / dl
Glicemia aps 2 horas de refeio > 200 mg / dl

SEMPRE: CONFIRMAR

Consenso SBD

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JEJUM

2 H APS REFEIES

timo: < 100 mg/dL

timo < 140 mg/dL

100 -110 mg/dL

100 - 140 mg/dL


Tolerncia Glicose
diminuida

Glicemia de jejum
alterada

126 mg/dL
DM

200 mg/dL
DM

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SUSPEITA DE DM
(SINTOMAS)

GLICEMIA DE JEJUM
(mg/dl)

GLICEMIA CASUAL

(mg/dl)

>200

< 200

DM

>126

GLICEMIA DE JEJUM

<126

< 100 -110

DM

TTOG ?

> 100-110

GLICEMIA DE
JEJUM
GJA
ALTERADA

TTOG ?

RASTREAMENTO

Se > 45 anos ou
Com fatores de risco ou
Com sndrome metablica

GLICEMIA DE JEJUM

>126

< 100 -110

>100 -110 E < 126

TTGO 75g

< 140
Intervenes
preventivas
140-200
Intervenes
preventivas

DM
Repetir em 3-5 anos

>200
DM

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CLASSIFICAO DO DIABETES MELITO


TIPO 1

TIPO 2

OUTRAS

GESTACIONAL

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CLASSIFICAO ETIOLGICA
DO DIABETES MELITO

DM 1
Prevalncia de 10%
Clulas beta destrudas  deficincia absoluta de
insulina.
1A: auto-imune
1B: idioptica

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Caractersticas do Paciente DM tipo 1

Jovem (criana)

Emagrecido e com sintomas cardinais, abruptos

Tendncia cetoacidose

Caractersticas
doTIPO
Paciente
DM tipo 2
DM
2

90%

Deficincia relativa de insulina: (resistncia insulina)


- secreo diminuda
- deficincia no receptor
- alterao nos receptores

> 40 anos, obeso.

MODY (Maturity-onset diabetes of the young): em crianas.

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OUTROS TIPOS DE DIABETES MELLITO

Alteraes congnitas nas clulas beta


Alteraes congnitas na forma de insulina
Alteraes congnitas nos receptores

Doenas pancreticas: pancreatite, fibrose cstica...

Doenas endcrinas: Cushing, feocromocitoma...

Frmacos: corticides, beta-mimticos, tiazidas...

Infeces: rubola, CMV

DM GESTACIONAL
S durante a gravidez

Tendncia DM aps a gestao

Acompanhamento aps parto

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AVALIAO DO PACIENTE COM


DIABETES MELITO

AVALIAO INICIAL: ANAMNESE

AVALIAO INICIAL: ANAMNESE

Classificar tipo 1 ou 2

Histria pessoal da doena:

Tempo de diagnstico
Forma de diagnstico
Valores habituais
Tratamento
ltimos controles

Complicaes agudas
Histria obsttrica

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AVALIAR RISCOS E COMPLICAES

Complicaes crnicas.

Neuropatia
Retinopatia
Nefropatia
Infeco em dentes, pele
Problemas nos ps

Outras doenas e risco cardiovascular


HAS
Dislipidemia
Tabagismo

Estilo de vida

Alimentao
Exerccio
Fumo
lcool

EXAME FSICO

Ectoscopia (Cushing, acromegalia...)

IMC CC
PA

Tireide

Pulsos perifricos
Pele- ps
Boca
Olhos

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EXAME FSICO

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LEMBRAR QUE........................

DM TIPO 1  Endcrino
Complicaes aps 5 anos

DM TIPO 2:
Complicaes j presentes no diagnstico?

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EXAMES COMPLEMENTARES

Glicemia
HbA1C (hemoglobina glicada)
Lipidograma completo

Creatinina
EAS
Microalbuminria (preditor de proteinra e doena renal)

ECG

Fundoscopia  oftalmologista

TSH (se for DM tipo 1)

TRATAMENTO

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OBJETIVOS DO TRATAMENTO

O TRATAMENTO BASEADO EM
TRS EIXOS
DIETA + ATIVIDADE FSICA

FRMACOS (evitar complicaes agudas)

ACOMPANHAMENTO E CONTROLE (evitar


complicaes crnicas)

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CRITRIOS DE CONTROLE GLICMICO


Pr-prandial: 90-130 mg/dl

Ps-prandial: < 180 mg/dl

HbAc1 < 1% acima do teto do laboratrio (hoje, < 7%)

CONTROLE GLICMICO

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ATITUDE HABITUAL

80% so obesos  reduzir peso

Esperamos 3 meses.

Iniciamos frmaco.

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Dx de DM tipo II2

Exerccio, controle do peso, parar fumo,


reduzir lcool

Metas alcanadas?

sim

Reconsulta a cada 3-6 meses

no

Hipoglicemiante

Hipoglicemiante oral

Metas alcanadas?

sim

Reconsulta a cada 3-6 meses

no

2 Hipoglicemiante

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2 Hipoglicemiantes

Metas alcanadas?

sim

Reconsulta a cada 3-6 meses

no

3 Hipoglicemiante

Insulina noturna

Insulina plena

ORIENTAES PARA O PACIENTE

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DIETA

Fracionada (6 refeies)
Hipocalrica?  se obesidade
Diminuir picos ps-prandiais (acarbosa e dieta rica em
fibras)
Vigilncia dos lipdeos (TG e c-HDL)

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ATIVIDADE FSICA
Caminhada 3-4 vezes / semana
30  podem ser fracionados

Cuidado com esportes: afastar complicaes (olhos,


ps, rins).

Medir glicemia antes:


> 300 mg/ dl ou cetonria  esperar
< 100 mg/ dl  comer

HIPOGLICEMIANTES ORAIS

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TIPOS

BIGUANIDAS

SULFONILURIAS

INIBIDORES DA -GLICOSIDASE

GLINIDAS

GLITAZONAS

INCRETINAS

OS MAIS UTILIZADOS
Metformina (biguanida)
Em obesos (sd. Plurimetablica- resistncia
perifrica insulina)
Glicemia < 150 mg/dl

Glibenclamida (sulfoniluria)
Magro, com perda de peso (pouca secreo)
Glicemia > 150 mg/dl

> 270 mg /dl  INSULINA

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1-BIGUANIDAS

METFORMINA (500 e 850 mg)

Mecanismo de ao complexo, no totalmente compreendido


Aumenta a captao de glicose no msculo esqueltico  reduz a
resistncia insulina
Reduz a neoglicognese
heptica

METIFORMINA

No causa hipoglicemias  sem problemas nos


idosos e puladores de jantas
Reduz as LDL  ideal para diminuir o risco global
cardiovascular  demonstrado que salva vidas
Foi tentada preveno primria da DM com metformina
 os melhores resultados, com dieta e exerccio dirio

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Problemas

Freqentes: gastrintestinais
Diarria, flatulncia,
epigastralgia, nuseas
Normalmente, transitrios 
pacincia e esperar 1-2
semanas

Raridade, mas muito grave:


acidose ltica
Evitar em circunstncias que a
favoream
Insuficincias renal / heptica
/ cardaca / respiratria
Gravidez
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Uso clnico
Pacientes com DM tipo 2
Obesos, com sndrome
plurimetablica (HAS,
dislipmicos...)
Aps falha da dieta
Diminuem apetite

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2-SULFONILURIAS

CLORPROPAMIDA de 1 gerao (antiga)


Durao muito longa e eliminao pela urina  Crises
hipoglicmicas graves, prolongadas (internar sempre).
Cuidado nos idosos, pela insuficincia renal.

GLIBENCLAMIDA, GLIPIZIDA e GLIMEPIRIDA so de 2 gerao.

Equivalentes na ao hipoglicemiante
Diferenas de farmacocintica
Glipizida se metaboliza no fgado  timo na insuficincia renal e
pacientes > 65 anos
Glimepirida pode ser tomado em tomada nica diria

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3-GLINIDAS

REPAGLINIDA e NATEGLINIDA

Atuam igual s sulfonilurias, no canal KATP

Nateglinida compete com glibenclamida no mesmo ponto

4-TIAZOLIDINADIONAS (GLITAZONAS)

ROSIGLITAZONA e PIOGLITAZONA

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Mecanismo de ao
Efeitos anlogos metformina  SEM
HIPOGLICEMIAS
Evitam a produo de glicose no fgado
Favorecem a captao de glicose no msculo
Aumentam a eficcia da insulina endgena (reduzem a
resistncia perifrica) em 30%

6-INIBIDORES DA -GLICOSIDASE
ACARBOSE
Retarda absoro de carboidratos  reduz o pico psprandial
Produzem flatulncia, fezes amolecidas, dor abdominal
Pode ser administrada com outros
hipoglicemiantes

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