Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
RESUMEN
Este Estudio de Caso revisa la situacin actual de las Enfermedades Transmitidas
por Alimentos (ETA) en Costa Rica. Se incluye informacin sobre la organizacin
institucional para la vigilancia, estadsticas de casos relacionados e investigaciones
epidemiolgicas a fin de identificar algunas de las fortalezas y debilidades del pas en
esta materia. Se presenta un enfoque metodolgico para establecer la magnitud del
costo econmico que las Enfermedades Trasmitidas por Alimentos tienen para el pas.
Se revis la documentacin existente y disponible en instituciones vinculadas al
Sistema de Vigilancia de la Salud, a saber: Ministerio de Salud, Caja Costarricense
del Seguro Social, Instituto Costarricense de Acueductos y Alcantarillados, Instituto
Costarricense de Investigacin y Enseanza en Nutricin y Salud, Laboratorio Nacional
de Servicios Veterinarios, Universidad de Costa Rica, Comisin Intersectorial de
Inocuidad de Alimentos y Centro Nacional de Investigaciones en Ciencia y Tecnologa
de Alimentos. Se realizaron entrevistas y consultas con personal tcnico y profesionales
especialistas en los diferentes temas. Adems, se realiz una revisin bibliogrfica
del tema que incluy publicaciones de investigaciones cientficas y documentos de
organismos nacionales e internacionales.
Se destaca el esfuerzo realizado por Costa Rica para establecer un Sistema de
Vigilancia Epidemiolgica de la Salud que incluye las Enfermedades Transmitidas
por Alimentos. El Sistema presenta an algunas debilidades en su funcionamiento
que impiden tener un registro completo, centralizado y actualizado de las ETA en
el pas. Resulta imperativo continuar y ampliar las actividades de capacitacin de los
actores que participan en las distintas etapas de la cadena alimentaria, especialmente
sobre buenas prcticas agrcolas, buenas prcticas de manufactura, higiene y control
de alimentos.
El actual Sistema de Salud de Costa Rica cubre prcticamente a toda la poblacin y,
dado el alto nivel educativo y el crecimiento econmico sostenible del pas, el futuro
previsible se puede estimar como moderadamente optimista. Es probable que el pas
est en condiciones de asignar recursos modestos pero razonables para seguir diseando
polticas y realizando actividades preventivas y correctivas tendientes a disminuir
gradualmente la tasa de incidencia, la severidad y el impacto social de las ETA.
INTRODUCCIN
Un derecho fundamental de todas las personas es tener acceso a una alimentacin
saludable e inocua para asegurar su crecimiento y desarrollo normal y mantener
su salud a lo largo de toda la vida. El Artculo 5 de la Declaracin Universal de los
14
Derechos Humanos establece que ...toda persona tiene derecho a un nivel de vida
adecuado que le asegure, as como a su familia, la salud y el bienestar y en especial la
alimentacin, el vestido y la vivienda. La inocuidad de los alimentos es, por lo tanto,
un elemento prioritario que involucra la salud pblica, el bienestar de la poblacin y la
economa de todos los pases.
Es un hecho real que, por distintos medios, los alimentos se pueden contaminar y as
convertir en transmisores de enfermedades, en detrimento de su funcin esencial como
fuente de nutrimentos para una buena salud de quien los consume. Las enfermedades
transmitidas por alimentos constituyen un problema real, tanto en los pases desarrollados
como en aquellos en vas de desarrollo, causando sufrimiento humano y prdidas
econmicas importantes. En las ltimas dcadas el problema mundial de las ETA se ha
agudizado a causa de varios factores: se sealan como factores asociados: el crecimiento de
la poblacin, la pobreza, la urbanizacin en los pases desarrollados, el mayor y creciente
comercio internacional de alimentos para seres humanos y animales y la aparicin de
nuevos patgenos o de cepas microbianas con mayor resistencia (Prez et al., 2004; IFT,
2004). La alta incidencia de enfermedades diarreicas en los pases en desarrollo sugiere un
problema en expansin respecto a la inocuidad de los alimentos que incluye la incidencia
directa de otros factores tales como la limitada disponibilidad de agua potable y de
servicios de saneamiento, la desnutricin, el analfabetismo, entre otros.
Si bien es difcil estimar con certeza la incidencia mundial de las enfermedades
transmitidas por los alimentos, la importancia del problema es evidente debido al
nmero de personas enfermas o que mueren por haber ingerido alimentos no aptos
para el consumo. Sin embargo, la dimensin real del problema sigue siendo desconocida
dado que no se informa sobre la mayora de los casos de ETA (IFT, 2004). Solamente
en el ao 2004 la OMS informa acerca 2,2 millones de muertes por enfermedades
diarreicas, 1,8 millones de las cuales ocurrieron en nios menores de cinco aos. En
el conjunto del continente americano las enfermedades diarreicas causadas por aguas
y alimentos contaminados son una de las principales causas de morbilidad en todas las
edades y de mortalidad en los nios (FAO/WHO, 2005).
El problema tambin es importante en los pases desarrollados ya que no se logran
conocer cabalmente la incidencia real y los costos asociados debido a la insuficiencia de
la informacin disponible sobre las ETA y a la falta de informacin asociada a patgenos
especficos (Butzby et al., 1996; Morten et al., 2003; Rocourt et al., 2003). Por ejemplo,
en los Estados Unidos de Amrica ocurren alrededor de 76 millones de casos que dan
lugar a 325 000 hospitalizaciones y a 5 000 muertes anuales. Se estima que estos eventos
tuvieron un costo superior a los 7 000 millones de dlares estadounidenses (IFT 2004;
Rocourt et al., 2003; Smith y Pillai, 2004).
En Amrica Latina y el Caribe existe, en general, alguna deficiencia en la vigilancia
epidemiolgica por lo que es difcil evaluar la situacin prevalente: una de las principales
preocupaciones es la falta de datos confiables sobre las ETA y los contaminantes de los
alimentos. Segn FAO et al., (2005), la tarea de estimar con cierta precisin la incidencia
de las ETA es difcil ya que en muchos pases los sistemas de vigilancia epidemiolgica
son inadecuados, los brotes son registrados de manera insatisfactoria y solo una mnima
parte se notifica a los servicios de salud; aunado a esto, las investigaciones sobre los
brotes son limitadas, debido tambin a la escasez de recursos disponibles para la gestin
de la inocuidad alimentaria y la inspeccin de los alimentos. Segn los registros del
Sistema de Informacin de la OPS para la Vigilancia de las Enfermedades Transmitidas
por Alimentos (SIRVETA) citados por Prez et al., (2004), durante los ltimos nueve
aos se informaron solo 6 511 brotes de ETA en 22 pases de la regin. Cerca de
250 000 personas se enfermaron en estos brotes y fallecieron 317. Se considera que
una de las causas principales por las cuales la informacin resulta insuficiente es que la
mayora de los pases renen datos de sndromes y en gran parte de los casos no existe
vigilancia formal de laboratorio.
Si bien Costa Rica cuenta con un sistema de salud pblica que cubre a toda la
poblacin, no est exenta de esta realidad latinoamericana. El sistema de vigilancia
epidemiolgica est en proceso de implementacin y presenta diversas limitaciones
y debilidades, por lo cual el registro de la incidencia real de las ETA es inferior a la
realidad (Senz, 2001).
LAS ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS (ETA)
Las ETA son aquellas enfermedades que se originan por la ingestin de alimentos
infectados con contaminantes en cantidades suficientes para afectar la salud del
consumidor. Existen numerosos tipos de ETA que presentan diferentes sintomatologas,
dependientes del tipo de contaminacin y de la cantidad de alimento contaminado
consumido. Los signos ms comunes son vmitos y diarreas pero tambin pueden
presentarse dolores abdominales, dolor de cabeza, fiebre, sntomas neurolgicos,
visin doble y otros. Adems, ciertas ETA pueden generar enfermedades crnicas a
largo plazo tales como daos renales, artritis, meningitis, aborto y, en casos extremos,
la muerte (Butzby et al,, 1996; Gua VETA, INPPAZ, 2001; Rocourt et al., 2001).
Segn Butzby et al., (1996) las ETA se pueden manifestar de diversas formas y se debe
distinguir entre infeccin alimentaria e intoxicacin.
Las infecciones alimentarias
Son enfermedades causadas por la ingestin de alimentos que contienen microorganismos
vivos perjudiciales. En general, son determinadas por la invasin, multiplicacin y
alteraciones de los tejidos del husped producidas por los grmenes transportados por
los alimentos. Ejemplos tpicos de las infecciones alimentarias son la salmonelosis, la
listeriosis, la triquinosis, la hepatitis A y la toxoplasmosis, entre otras (Butzby et al.,
1996; Jay, 2002a).
Una infeccin de origen alimentario puede ocurrir de dos maneras (Gua VETA,
INPPAZ, 2001).
r $VBOEP VO NJDSPPSHBOJTNP FT USBOTQPSUBEP QPS VO BMJNFOUP DPOUBNJOBEP FT
ingerido, se establece en el organismo de la persona y se multiplica. Las bacterias,
en general, penetran la mucosa intestinal y all se multiplican. Algunas permanecen
solamente en esa mucosa y otras invaden el sistema circulatorio y se diseminan
por distintos rganos. Las bacterias poseen factores de adherencia o colonizacin
que les permiten multiplicarse en sitios especficos no siendo alteradas ni por el
peristaltismo ni por el flujo de mucus o alimentos en suspensin. Es importante
destacar que no todos los alimentos contaminados llegan a ser infecciosos.
r 4JFMBMJNFOUPDPOUBNJOBEPDPOTUJUVZFVOTVTUSBUPBEFDVBEPQBSBMBNVMUJQMJDBDJO
del microorganismo y tiene las condiciones ambientales adecuadas se transforma
en infeccioso porque la dosis es suficiente para causar una enfermedad. Los virus y
Toxoplasma gondii, por ser parsitos intracelulares, no se replican en los alimentos.
Las intoxicaciones alimentarias
Son las enfermedades generadas al ingerir un alimento en el que se encuentra la
toxina o veneno formado en tejidos de plantas o animales o como metabolito de
los microorganismos. Ejemplos de intoxicaciones son el botulismo, la intoxicacin
estafiloccica o por toxinas producidas por hongos o especies marinas como ciguatonina,
saxitonina y otras (Jay, 2002a). Tambin se incluyen las intoxicaciones causadas por
sustancias qumicas incorporadas al alimento en forma accidental o intencionalmente,
como plaguicidas, metales pesados u otras. Existen plantas y hongos especialmente
venenosos que, por desconocimiento, generan problemas en caso de consumo. Por
ejemplo, la fruta de Ackee (Blighia sapida), que es consumida popularmente en los
pases caribeos, deja de ser venenosa nicamente cuando madura en el rbol; los
brotes de bamb (Bambusa spp.) y la raz de la mandioca o yuca (Manihot esculenta)
15
16
deben cocinarse antes de ser consumidos para eliminar el glucsido cianognico que
contienen (Pariza, 1996; Annimo, 2005).
Un alimento puede ser intoxicante (Jay, 2002a; Pariza, 1996; Annimo, 2005)
cuando:
r DPOUJFOFOBUVSBMNFOUFMBUPYJOBFTFMDBTPEFMBTPMBOJOBFOMBTQBQBT
MBTUPYJOBT
de macrohongos, las biotoxinas marinas;
r DPOUJFOFSFTJEVPTRVNJDPTUYJDPTDPNPNFUBMFT
QMBHVJDJEBT
EJPYJOBTVPUSPT
estos elementos pueden estar presentes en el alimento por contaminacin directa
o llegar a travs de la cadena alimentaria, pasar de los pastos o raciones al animal,
la leche o la carne;
r IB TJEP DPOUBNJOBEP DPO NJDSPPSHBOJTNPT RVF BM NVMUJQMJDBSTF QSPEVDFO VOB
exotoxina (Clostridium botulinum, Staphylococcus aureus, Bacillus cereus tipo
emtico); en estos casos el alimento debe presentar condiciones apropiadas para
permitir la reproduccin del microorganismo y la liberacin de toxinas. En esta
categora tambin pueden considerarse los alimentos contaminados con bacterias
de los gneros Proteus y Klebsiella que degradan la histidina y producen histamina
tal como ocurre con la escombrotoxina en pescado.
Existe otro tipo de enfermedades transmitidas por alimentos que combina la
intoxicacin con la infeccin (Diagrama 1 y 2). Las toxiinfecciones resultan de la infeccin
de alimentos con cierta cantidad de microorganismos patgenos que son capaces de
producir o liberar toxinas una vez que han sido ingeridos; es decir, son generadas por
bacterias que no son invasivas y que producen toxinas durante su desarrollo en el intestino.
El perodo de infeccin es generalmente menor al de las infecciones pero mayor al
perodo de las intoxicaciones. En
esta categora se encuentran los
microorganismos capaces de
DIAGRAMA 1
producir toxinas in vivo como,
Esquema general de las intoxicaciones alimentarias ms
por ejemplo, la diarrea infantil, la
frecuentes
diarrea por Bacillus cereus y Vibrio
cholerae. Otro grupo est formado
INTOXICACIONES ALIMENTARIAS
por los microorganismos capaces
de producir la invasin hstica y a
su vez producir toxinas como es el
caso de Vibrio parahaemolyticus y
QUMICAS
MICROBIANAS
ANIMALES
VEGETALES/HONGOS
Yersinia enterocolitica (Butzby et
al., 1996).
MICOTOXINAS
TOXINAS
BACTERIANAS
ALGAS
NEUROTOXINA
ENTEROTOXINA
DIARREICA
EMTICA
Transmisin y prevencin
de las enfermedades
transmitidas por los
alimentos
Las ETA son el resultado de
la interaccin entre un agente
etiolgico de tipo biolgico
o qumico y un husped
susceptible. Para que ocurra una
ETA debe haber convergencia
del husped, del agente y de
los factores ambientales. Si no
se produce esa convergencia
bajo condiciones adecuadas no
habr enfermedad y cualquier
accin que tienda a separarlos
17
DIAGRAMA 3
Husped
Agente
Husped
Agente
Transmisin
Ambiente
Ambiente
Prevencin
18
19
CUADRO 2
2000
2001
2002
2003
2004
2005
Agua potable
76,0
75,8
78,5
79,5
82,8
82,2
Servicios elctricos
97,1
97,3
97,5
97,7
97,9
98,1
Seguro de salud
98,9
98,9
98,9
99,0
99,1
99,3
4 062,4
4 092,4
4 118,8
4 200,4
4 367,9
4 628,2
56 622,2
58 572,4
61 996,7
64 698,4
58 445,6
56 814,1
20
21
22
CUADRO 3
23
24
comunidad de Santa Ana.
Las
intoxicaciones
por
alimentos
son
la
ETA
de
mayor
incidencia en Costa Rica. Sin
embargo, la estructura de los
registros actuales no ofrece
informacin sobre los agentes
causantes. Esta clasificacin es muy
amplia e incluye intoxicaciones
por agentes qumicos diversos,
!
biotoxinas (bacterianas, micticas
Salmonelosis
Shigelosis
Productos marinos
Intoxicaciones alimentarias
u otras) y toxiinfecciones, por lo
que no es posible profundizar en
Fuente: Badilla, 2007b.
la dimensin del problema.
La incidencia de salmonelosis
ocupa
el tercer lugar entre las
FIGURA 4
Agentes causantes de las principales ETA notificadas en el ao
ETA en el pas en el ao 2006.
2006 en Costa Rica
Esta situacin difiere de lo que se
informa en pases desarrollados
66
donde la Salmonella sp. es la
causa principal de las ETA
423
(Butzby et al., 1996). Las ETA
causadas por productos marinos
son sorprendentemente las de
menor incidencia en el pas; es de
722
recordar la posicin geogrfica
tropical de Costa Rica, baada por
dos ocenos y que las condiciones
higinicas de los sistemas de
56
pesca y su comercializacin son
Casos de enfermedades transmitidas por alimentos y agua 2006
mediocres (Senz, 2001).
Fuente: Badilla, 2007b.
En la Figura 5 se presenta
informacin especfica sobre la
distribucin geogrfica de los casos de shigelosis en Costa Rica durante al ao 2006. La
provincia de San Jos presenta el mayor nmero de casos debido, probablemente, a su
mayor poblacin.
El Sistema de Informacin Epidemiolgica inform que en el ao 2006 se presentaron
cuatro incrementos importantes en la notificacin de casos de Shigella sp., el tercero de
los cuales pertenece a Pavas, una zona urbana del casco metroplitano de San Jos. En
este brote (Figura 6) la mayora de los casos fueron personas adultas de 20 a 59 aos,
con una incidencia mayor en mujeres, seguida por nios de uno a cuatro aos y una
incidencia mayor en varones. No se asoci a ningn alimento ni se cont con el informe
de aguas (Badilla, 2007a).
Existen numerosas referencias que asocian los brotes de diarreas por shigelosis
al consumo de aguas contaminadas (Bolaos et al., 2005; Ministerio de Salud,
FIGURA 3
FIGURA 5
"
#
25
$
"!
" !
!
%# !
Fuente: Badilla, 2007a.
FIGURA 6
Casos
Estudios de evidencia de
40
contaminacin de alimentos
20
0
de consumo popular en Costa
<1
1a4
5a9
10 a 14
15 19
20 a 59
Rica
Grupo edad
Los alimentos son un medio
> 60 a
26
FIGURA 7
en forma artesanal por pequeos
productores que en la mayora
de los casos carecen de controles
Fuente: LANASEVE, registros 2004, 2005, 2006.
de calidad que garanticen su
inocuidad.
Estudios llevados a cabo en colaboracin entre el Ministerio de Salud, INCIENSA
e INISA han mostrado que el consumo de queso fresco representa un riesgo para
la salud del consumidor al encontrarse niveles de Staphylococcus aureus, Listeria
monocytogenes y coliformes fecales por encima de los lmites aceptables establecidos
por la normativa vigente (Acua et al., 2004a). Estos datos fueron obtenidos en quesos
frescos muestreados en expendios y puestos de Ferias del Agricultor en la Regin
Central Norte del pas. El estudio tambin puso en evidencia la falta de controles
y registros por parte de las autoridades responsables ya que el 70 por ciento de los
quesos comercializados en las Ferias del Agricultor y el 48 por ciento de los quesos
que se venden en los expendios (pulperas, minisuper y supermercados) no cuentan con
registro sanitario del Ministerio de Salud.
Acua et al., (2004a) concluyeron que los altos niveles de contaminacin de los
quesos se asocian a la manipulacin y al almacenamiento inadecuados. En la gran
mayora de los casos los quesos son reenvasados para su venta en condiciones sanitarias
deficientes y se mantienen a temperaturas superiores a 6 C. En el momento de este
estudio, solamente el 16 por ciento de las muestras se encontraban a temperaturas
comprendidas entre 0 y 5 C, mientras que el 35 por ciento estaban entre 6 y 10 C
y el 49 por ciento a ms de 15 C. Se resalt tambin el alto riesgo de los quesos
artesanales debido a la elaboracin con leche cruda con altos niveles de contaminacin.
En investigaciones realizadas en el ao 2003, Reuben et al. aislaron Escherichia coli
0157:H7 y Listeria monocytogenes en leche cruda procedente de productores del
rea metropolitana de San Jos. La presencia de Escherichia coli 0157:H7 confirma la
importancia de consumir leche pasteurizada a fin de reducir el riesgo de transmisin de
patgenos. En el ao 1998 se inform de siete casos de nios afectados por Escherichia
coli 0157:H7, dos de los cuales fallecieron.
Acua et al., (2004a) investigaron las condiciones de los establecimientos que
venden queso fresco en la Regin Central Norte y evidenciaron prcticas inadecuadas
en el manejo del proceso que favorecen la contaminacin cruzada. Se destacan entre
otras las siguientes:
r SFFOWBTFEFMRVFTPFODPOEJDJPOFTTBOJUBSJBTEFGJDJFOUFT
r BMNBDFOBNJFOUPEFMRVFTPKVOUPBQSPEVDUPTDSOJDPT
r VTPEFCPMTBTVTBEBTDPNPFOWBTF
r FNQMFPEFVUFOTJMJPTTJOMBWBS
r NBOJQVMBDJOEFMRVFTPDPOMBTNBOPTTJOHVBOUFTZTJOMBWBS
Acua et al., (2004a) encontraron que muchos de los establecimientos que venden
queso fresco desconocen el nombre del proveedor y la procedencia de los quesos,
lo cual impide la trazabilidad del producto en el caso de brotes de ETA. Tal como
en el caso anterior, destacan la falta de control de los permisos sanitarios para el
funcionamiento y la conveniencia de exigirlos para los establecimientos pequeos que
venden productos de alto riesgo como queso y carnes. Los puestos de venta de quesos
en las Ferias del Agricultor no tienen las condiciones higinicas adecuadas, carecen
de lavamanos y solo unos pocos tienen piletas exclusivas para lavar utensilios. En los
otros establecimientos muestreados (supermercados, minisuper y pulperas) tambin
aparecen serias deficiencias en las construcciones que faciliten la manipulacin higinica
de los alimentos. En menos del 50 por ciento de los establecimientos muestreados los
responsables recibieron capacitacin especfica sobre manipulacin de alimentos
indicando claramente la necesidad de realizar cursos de capacitacin sobre buenas
prcticas de manipulacin.
Windrantz y Arias (2000) evaluaron la calidad microbiolgica (coliformes totales y
fecales, Escherichia coli, Listeria sp. y Salmonella sp.) de helados comerciales y caseros.
Un importante porcentaje de ambas muestras no cumplen las normas internacionales
para coliformes totales. El 82,9 por ciento de los helados caseros y el 56,7 por ciento de
los helados comerciales presentaron coliformes fecales. Escherichia coli fue aislada en el
51,4 por ciento de los helados caseros y en el 26,7 por ciento de los helados comerciales.
En las muestras de helados caseros se aislaron Listeria monocytogenes y Listeria innocua
y no se encontr Salmonella sp. An cuando los resultados muestran un mejoramiento
con respecto a situaciones anteriores, es evidente la necesidad de un mayor esfuerzo
para poder cumplir con las normas nacionales y ofrecer productos inocuos a los
consumidores. Tambin es evidente la diferencia de la calidad microbiolgica de los
helados comerciales y de los helados caseros, siendo ms contaminados estos ltimos
y dando lugar a un producto de alto riesgo para la salud de los consumidores. Los
autores indican como posibles fuentes de contaminacin de Listeria spp. en los helados
caseros, el rea de proceso, las heladeras, los ingredientes saborizantes, las cucharas de
servir y las manos de los operadores junto con la omisin de prcticas adecuadas de
manipulacin.
Pollo y huevos
Segn las estadsticas de LANASEVE durante el perodo 2004-2006 (Figura 8)
se comprueba el riesgo existente en el pollo con respecto a la contaminacin por
Escherichia coli y Salmonella sp. ya que fueron los agentes aislados en el mayor nmero
de muestras.
En investigaciones realizadas en el ao 2003, Reuben et al., aislaron Escherichia
coli 0157:H7 en muestras de vsceras de pollo adquiridas en supermercados detallistas
de San Jos. Es el primer informe del aislamiento de esta bacteria patognica a partir
de muestras de alimentos en el pas y en la regin mesoamericana. Si bien las vsceras
de pollo reciben una coccin intensa para su consumo, son un foco potencial de
contaminacin cruzada durante el procesamiento, la manipulacin y el mercadeo del
producto. Los autores tambin encontraron Salmonella sp. en las vsceras de pollo.
Arias et al., (1996) evaluaron la calidad microbiolgica de huevos de gallina, frescos,
frtiles, infrtiles o fracturados vendidos en Costa Rica durante los meses de julio 1993 a
marzo 1994. Aislaron Salmonella sp. en la cscara del 25,3 por ciento de los huevos y en
el contenido de los mismos en el 18,7 por ciento de los casos. Tambin determinaron una
27
28
FIGURA 8
Pescado
El pescado es una fuente de
contaminacin
tanto
por
microorganismos
patgenos
como por sustancias txicas,
metales pesados y metabolitos
de dinoflagelados que generan
la conocida marea roja. En el
LANASEVE
se
analizan
rutinariamente muestras de
pescado antes de la comercializacin con el fin de asegurar
su inocuidad. En las Figuras 9
y 10 se muestran los resultados
de muestras con contaminacin
durante los aos 2004 al 2006. En
todos los casos se ha notado una
disminucin de las muestras con
resultados positivos, lo cual podra
Fuente: LANASEVE, registros 2004, 2005, 2006.
indicar que los establecimientos
han mejorado los sistemas para
asegurar
la inocuidad de sus
FIGURA 9
productos.
Contaminacin toxicolgica en pescado procedente de barcos
Bianchini et al. (1999)
pesqueros, centros de acopio y plantas de procesamiento
encontraron Listeria spp. en el
65 por ciento de las muestras
de pescado fresco fileteado
expendido en diversas pescaderas
del rea metropolitana de San
Jos. Los autores informaron que
el 52,3 por ciento de las mismas
fueron Listeria monocytogenes,
42,3 por ciento de L. innocua, 3,4
por ciento de L. ivanovil y 1,1 por
ciento de L. seeligeri. En el 88,9
por ciento de las pescaderas se
aisl L. monocytogenes en por lo
menos una ocasin. La presencia
de estas bacterias indica una
higiene y manipulacin deficientes
Fuente: LANASEVE, registros 2004, 2005, 2006.
del pescado fresco fileteado. La
bacteria L. monocytogenes se
ha logrado aislar del suelo, alcantarillados, desages, excrementos y ambientes de
procesamiento de alimentos pero es poco comn en el agua de mar, salvo cuando la costa
est sujeta a contaminacin por efluentes industriales, humanos o animales. Los autores
destacan la relacin significativa entre la incidencia de Listeria sp. y las deficientes
condiciones higinicas de los puestos de venta en el Mercado Central. Tambin se
29
30
Re
po
lla
bo
Ce
ug
ch
nt
ro
Le
la
pi
no
Ci
Pe
pa
Pa
at
ca
To
m
ni
r
n
Va
i
or
pi
Porcentaje
FIGURA 11
Los festejos populares son una antigua tradicin costarricense; en estas fiestas hay
una innumerable cantidad de puestos callejeros de ventas de comidas preparadas que
ofrecen una gran variedad de alimentos tradicionales. Investigadores de la Universidad
de Costa Rica organizaron durante dos aos consecutivos un estudio sobre la calidad
de los alimentos que se expenden con mayor frecuencia en estas fiestas. En el primer
ao Monge y Arias (1991) analizaron arroz chino, chop suey, churros, tacos de papa
con carne molida, tortas de carne, tacos de salchichn y galleta suiza (oblea con dulce de
leche). Encontraron que ms del 40 por ciento de la mayora de los alimentos analizados
presentaban altos recuentos de coliformes fecales y de Escherichia coli. Tambin
encontraron Staphylococcus aureus en el 86 por ciento de los alimentos muestreados
pero no se aislaron Salmonella sp. ni Shigella sp. En el estudio del segundo ao, Monge
et al., (1991) analizaron nicamente chop suey, arroz chino y el hielo y encontraron
una mejor inocuidad de los alimentos con respecto al ao anterior: solamente el 6,7
por ciento y el 8,4 por ciento de las muestras de chop suey y de hielo, respectivamente,
presentaron contaminacin fecal. La mejora con respecto al ao anterior puede ser
debida al estricto control sanitario llevado a cabo por el Departamento de Control de
Alimentos del Ministerio de Salud.
Tambin es frecuente la venta de alimentos en los parques de diversiones. En estos
casos los principales consumidores son los nios por lo que el riesgo de contraer una
enfermedad puede ser mayor. Para evaluar la calidad microbiolgica y el riesgo que
presentan algunos alimentos que se expenden en el Parque Nacional de Diversiones
de San Jos, Cordero et al. (1993) analizaron refrescos naturales, ensaladas de frutas y
granizados. Los resultados sealaron que ms del 75 por ciento de las muestras tenan
coliformes totales. Las ensaladas de frutas y los refrescos naturales presentaron 96 y
74 por ciento, respectivamente, de contaminacin con coliformes fecales. Tambin se
detect la presencia de Escherichia coli en el 72 por ciento de las ensaladas y en el cuatro
por ciento de los refrescos naturales.
Es evidente que en el pas existe un alto riesgo de contraer alguna enfermedad
por ingestin de alimentos contaminados. Las deficientes prcticas higinicas y de
manipulacin de alimentos se reflejan en los niveles de las diversas contaminaciones
detectadas en las investigaciones. Las autoridades responsables deben hacer un
esfuerzo significativo para capacitar en la aplicacin de buenas prcticas agrcolas y
de manipulacin a todas las personas involucradas en alguna etapa de la produccin,
preparacin y comercializacin de alimentos a fin de reducir la incidencia de las ETA
en el pas y contribuir a mejorar la salud de la poblacin.
Estudios de evidencia de patgenos en aguas para consumo humano
Desde la antigedad el papel del agua para consumo humano ha sido fundamental para la
prevencin y la transmisin de agentes causantes de diarreas y otras enfermedades tales
como la hepatitis A y diversas parasitosis como amebiasis, giardasis, cryptosporidiasis
y helmintiasis. El agua para consumo humano participa en la transmisin de
enfermedades por varias vas: la ingesta de microorganismos patgenos o sustancias
txicas, por contacto directo con el agua contaminada, por la escasez o ausencia de agua
para la higiene personal y de los alimentos o por la transmisin de enfermedades por
vectores acuticos (Valiente y Mora, 2002).
La evidencia de patgenos en las aguas para consumo humano de Costa Rica est
documentada y registrada. En la gran mayora de los casos, cuando el agua ha causado
un brote de diarrea se ha podido confirmar mediante la supervisin permanente que
mantiene el Servicio de Vigilancia de Aguas del ICAA. Si bien las diarreas pueden tener
mltiples causas, es decir pueden ser causadas por la ingestin de agua o alimentos
contaminados, en muchos casos se ha podido establecer una relacin epidemiolgica
entre el agua y el respectivo brote de diarrea (Valiente y Mora, 2002).
31
32
33
CUADRO 4
Relacin entre el grado de riesgo de los acueductos y los brotes de diarrea. Costa Rica 2000-2003
Fecha del brote
Nmero de
personas
afectadas
Microorganismos aislados
24/02/2000
211
Palmares, Alajuela*
Riesgo: MUY ALTO
18/02/2000
300
12/05/2000
> 80
31/05/2000
> 118
11/07/2000
10
Monteverde de Puntarenas*
Riesgo: INTERMEDIO
08/08/2000
Ro Segundo de Alajuela
Riesgo: INTERMEDIO
21/09/2000
41
21/09/2000
22
Guayabal de Dota*
Riesgo: ALTO
21/09/2000
17
Aeromonas hydrophila
08/12/2000
40
23/02/2001
> 700
02/03/2001
58
02/03/2001
32
San Rafael
Riesgo: MUY ALTO
16/03/2001
160
Centro de Adaptacin
Riesgo: INTERMEDIO
19/09/2002
10
Oros de Cartago
Riesgo: INTERMEDIO
02/10/2002
22
09/10/2002
> 50
Salamanca*
Riesgo: MUY ALTO
26/02/2003
199
02/03/2003
61
02/09/2003
70
Turrubares*
Riesgo: MUY ALTO
34
35
36
CUADRO 5
riqueza econmica entre ambos pases representada por el Producto Interno Bruto
(PIB) per capita. En 1987 el PIB per capita en Croacia fue de $EE.UU. 3 419.
Razem y Katusin-Razem (1994) estimaron que el costo total de los casos
registrados de ETA, cerca de 8 500, fue del orden de $EE.UU. 2 000 000 y,
por lo tanto, el costo por caso fue de $EE.UU. 235. De acuerdo a los estudios
que los autores citaron para los casos de referencia (Canad, Estados Unidos
de Amrica, Reino Unido y Suecia), el costo por caso en esos pases vari entre
$EE.UU. 1 160 y $EE.UU. 1 710.
37
38
CUADRO 6
Datos para estimar el impacto socioeconmico de las ETA en Costa Rica, 1995-2006
Poblacin (2005) (1)
Gasto social real per capita (2005) en salud (Colones de 1999) (1)
Costo anual, atencin de enfermedades seleccionadas en hospitales 520 610 millones de Colones
de la CCSS (1995) (3)
($EE.UU. 2,9 millones $EE.UU. 3,4 millones)
Costo anual de manejo de ambulatorio, enfermedades
seleccionadas en clnicas de la CCSS: 53 416 consultas (3)
1 276
CUADRO 7
~ $EE.UU. 225
~ 40
Enfermedades principales
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Las enfermedades transmitidas por los alimentos constituyen un problema mundial.
En los pases desarrollados y en los pases en desarrollo se encuentran dificultades
considerables para estimar con certeza la incidencia real y los costos asociados a las ETA.
Por esa razn, las instituciones sanitarias y los organismos internacionales responsables
del tema mantienen programas permanentes y destinan recursos significativos para
abordar el problema.
El registro incompleto de casos de ETA constituye una desventaja considerable para
el anlisis y la interpretacin de la informacin, incluso en los pases desarrollados. Esto
es debido principalmente a que los sistemas de vigilancia por lo general son pasivos, en
la gran mayora de los casos no se hace consulta mdica, el mdico general no siempre
solicita un coprocultivo, el laboratorio no siempre identifica el agente etiolgico y
raramente se informan los resultados positivos a las instituciones de salud pblica
responsables de la vigilancia. Este panorama se repite con mayor frecuencia en los
pases en desarrollo.
Costa Rica no est exenta de esta realidad. Si bien cuenta con un sistema de salud
pblica que cubre a toda la poblacin, el sistema de vigilancia epidemiolgica est en
proceso de implementacin y presenta diversas limitaciones y debilidades por lo que es
evidente el subregistro de la incidencia real de las ETA.
Desde el ao 2003 se estableci la obligatoriedad del registro de ms de 45
enfermedades, entre las cuales se incluyen, por primera vez en el pas, las intoxicaciones
alimentarias, la salmonelosis, la shigelosis y las enfermedades transmitidas por
alimentos marinos, pretendiendo con ello establecer con mayor claridad la incidencia
de algunas ETA. Si bien es necesario, hasta el momento no se han logrado realizar los
anlisis correspondientes para identificar los patgenos ni el vehculo responsable (agua
o alimento) para cada uno de los brotes informados en Costa Rica.
Las boletas epidemiolgicas desarrolladas en Costa Rica para registrar los brotes
en forma digital y automatizada son completas respecto a la informacin del paciente
(edad, residencia, atencin recibida, entre otras) pero deben ser complementadas con
los resultados de los laboratorios de alimentos y aguas. Estas fallas limitan la realizacin
de diagnsticos precisos que permitan disear polticas y realizar acciones preventivas
y correctivas para reducir el posible impacto de las ETA sobre la salud y la economa.
A lo anterior se suma la insuficiente organizacin sistemtica y la actualizacin de
la informacin sobre brotes. La coordinacin entre las distintas entidades tampoco est
implementada en forma satisfactoria dificultando la recopilacin y la centralizacin
de la informacin sobre los brotes de ETA. Para corregir estas deficiencias, el pas
deber destinar mayores recursos para la capacitacin de personal en las distintas
entidades a fin de poner a punto el sistema de vigilancia epidemiolgica, as como
para mejorar la infraestructura de los laboratorios de anlisis. Todos los elementos
del sistema son fundamentales para su buen funcionamiento, por lo cual las
funciones y responsabilidades deben asumirse con compromiso y sin impedimentos
organizacionales.
Las intoxicaciones alimentarias aparecen como las ETA de mayor incidencia
informada en Costa Rica en el ao 2006. Sin embargo, tal como estn registradas
actualmente y ante la falta de investigaciones epidemiolgicas, no se disponde de
informacin sobre los agentes causantes. Esta clasificacin es amplia e incluye
intoxicaciones por agentes qumicos diversos, biotoxinas (bacterianas o micticas) y
toxiinfecciones, por lo que no es posible profundizar en la dimensin del problema.
La shigelosis es la segunda ETA en incidencia de las ETA de declaracin obligatoria.
Existen numerosas referencias que asocian los brotes de diarreas por shigelosis al
consumo de aguas contaminadas. Tambin se ha aislado la bacteria en una amplia
variedad de alimentos, con lo cual podra relacionarse a algunos brotes; sin embargo, no
se dispone de informacin sobre investigaciones que confirmen esos hechos.
39
40
41
43
Referencias
Acua, M.T., Duarte, F., Madriz, C. Vargas, C., Calvo, J.C., Barrantes, K., Campos, E.,
Bolaos, H., Dittel, I. y Snchez, O. 2004a. Calidad microbiolgica del queso fresco en
expendios de la Regin Central Norte, Costa Rica. Instituto Costarricense de Investigacin
y Enseanza en Nutricin y Salud. Centro de Referencia en Bacteriologa. Tres Ros, Costa
Rica.
Acua, M.T., Duarte, F., Madriz, C. Vargas, C., Calvo, J.C., Vargas, J.L., Campos, E.,
Bolaos, H., Dittel, I. y Sanchez, O. 2004b. Condiciones de los establecimientos que
expenden queso fresco en la Regin Central Norte, Costa Rica. Instituto Costarricense de
Investigacin y Enseanza en Nutricin y Salud. Centro de Referencia en Bacteriologa. Tres
Ros, Costa Rica.
Adak, G.K., Long, S.M. y OBrien, S.J. 2002. Trends in indigenous foodborne disease and
deaths, England and Wales: 1992-2000. Gut 51(6): 832-841.
Annimo. 2004. La intoxicacin por pescado. La Medicina para el Viajero. University of
Virginia Health System. Charlottesville, VA, EE.UU.A. Disponible en:
http://www.healthsystem.virginia.edu/UVAHealth/adult_travel_sp/fish.cfm
Annimo. 2005. Natural Toxins in Fresh Fruit and Vegetables. Canadian Food Inspection
Agency. Disponible en: http://www.inspection.gc.ca/english/fssa/concen/specif/fruvegtoxe.
shtml
Arias, M.L., Utzinger, D., Antilln, F. y Glenn, E. 1996. Natural presence of the bacterium
Salmonella sp. in hen eggs consumed in Costa Rica. Rev. Biol. Trop. 44(2): 891-893.
Badilla, X. 2004. Sistema de Informacin para la Vigilancia Epidemiolgica. Programa de
Anlisis y Vigilancia Epidemiolgica. Ministerio de Salud. Caja Costarricense del Seguro
Social. Costa Rica. Conferencia dictada en Tampa, FL, EE.UU.A. Presentacin en Power
Point.
Badilla, X. 2007a. Datos estadsticos de brotes de ETA 2006. Informacin recopilada del Sistema
de Informacin del Sisve 2006. (sin publicar).
Badilla, X. 2007b. Datos estadsticos de brotes de ETA 2006. Informacin recopilada del Sistema
de Informacin del Sisve 2006. (sin publicar).
Banco Mundial. 2007. Costa Rica data profile for 2005. Disponible en: http://worldbank.org
Bianchini, M., Arias, M.L., Herrera, C. y Ziga, C. 1999. Incidencia de Listeria monocytogenes
y evaluacin de la calidad sanitaria del pescado fresco fileteado del rea Metropolitana de
San Jos. Arch. Latinoam. Nutr. 49(4): 358-362.
Bolaos, H.M. 2006. Centro Nacional de Referencia en Bacteriologa. Tres Ros, Costa Rica.
(sin publicar)
Bolaos, H., Acua, M., Duarte, F., Salazar, W., Oropeza, G., Snchez, L.M. y Campos, E.
2005. Brotes de diarrea e intoxicaciones alimentarias en Costa Rica. Instituto Costarricense
de Investigacin y Enseanza en Nutricin y Salud. Centro de Referencia en Bacteriologa.
Tres Ros, Costa Rica.
Butzby, J.C. y Roberts, T. 1996. ERS Updates U.S. Foodborne Disease Costs for Seven
Pathogens. Food Review, USDA, ERS, 19(3):20-25.
Butzby, J.C., Roberts, T., Lin, J.C.-T y MacDonald, J.M. 1996. Bacterial foodborne disease:
medical costs and productivity losses. U.S. Dept. of Agr., Econ. Res. Serv., AER No. 741.
Butzby, J.C., Roberts, J.A., Roberts, T. y Upton, P.A. 2001. Foodborne Escherichia O157:H7
Disease Costs in the United States and Scotland. Collaborative Centre for Economics of
Infectious Disease (CCEID) Website, London School of Hygiene and Tropical Medicine.
http://palin.lshtm.ac.uk/hsru/cceid/ecolijfpj01_prn.pdf.
44
Calvo, M., Carazo, M., Arias, M.L., Chaves, C., Monge, R. y Chinchilla, M. 2004. Prevalencia
de Cyclospora sp., Cryptosporidium sp., microsporidos y determinacin de coliformes fecales
en frutas y vegetales frescos de consumo crudo en Costa Rica. Arch. Latinoam. Nutr. 54(4):
428-432.
Cordero, C., Arias, M.L y Utzinger, D. 1993. Anlisis bacteriolgico de ensaladas de frutas,
granizados y refrescos naturales expendidos en el Parque Nacional de Diversiones. Rev.
Cost. Cienc. Med. 15 (3,4).
Crutchfield, S., Butzby, J., Frenzen, P., Allshouse, J. y Roberts, D. 2000. The Economics of
Food Safety and International Trade in Food Products. Disponible en:
http://www.oregonstate.edu/Dept/IIFET/2000/papers/crutchfield1.pdf.
FAO/WHO. 2005. Proposed PAHO/WHO Plan of action for Technical Cooperation in Food
Safety 2006-2007. Regional Conference on Food Safety for the Americas and the Caribbean.
Document 37. San Jos 6-9 December.
FAO, OPS/OMS, IICA, OIRSA. 2005. Cooperacin Internacional y Regional en la Inocuidad
de los Alimentos. Conferencia Regional FAO/OMS sobre Inocuidad de los Alimentos para
las Amricas y el Caribe. San Jos, 6-9 de diciembre.
Hall, G. 2004. How much gastroenteritis in Australia is due to food? Estimating the incidence
of foodborne gastroenteritis in Australia. NECPH Working Paper No. 51. National Centre
for Epidemiology & Population Health. The Australian National University. Disponible en:
http://nceph.anu.edu.au/Publications/working_papers.php
INPPAZ, OPS, OMS. Divisin de Prevencin y Control de Enfermedades. 2001. Gua VETA.
Gua de Sistemas de Vigilancia de las Enfermedades Transmitidas por Alimentos (VETA) y
la Investigacin de Brotes. Costa Rica.
IFT. 2004. Bacteria Associated with Foodborne Diseases. Scientific Status Summary, Institute of
Food Technologists, Chicago, IL, Estados Unidos de Amrica.
Instituto Panamericano de Proteccin de Alimentos y Zoonosis (INPPAZ). 2002. Qu son
las enfermedades transmitidas por alimentos? Disponible en:
http://www.alimentosargentinos.gov.ar/programa_calidad/ME%20%20ETA%20INPPAZ.pdf
Instituto Panamericano de Proteccin de Alimentos y Zoonosis (INPPAZ). Gua para la
deteccin de casos y brotes de ETA. Oficina Sanitaria Panamericana OPS/OMS.
Jay, J.M. 2000a. Taxonomy, Role, and Significance of Microorganisms in Foods. Captulo 1 en:
Modern Food Microbiology, 6a Edicin. Aspen Publishers, Inc., Gaithersburg, MD, Estados
Unidos de Amrica.
Jay, J.M. 2000b. Viruses and Some Other Proven and Suspected Foodborne Biohazards.
Captulo 31 en: Modern Food Microbiology, 6a Edicin. Aspen Publishers, Inc., Gaithersburg,
MD, Estados Unidos de Amrica.
Jay, J.M. 2000c. Fresh Meats and Poultry. Captulo 4 en: Modern Food Microbiology, 6a Edicin.
Aspen Publishers, Inc., Gaithersburg, MD, Estados Unidos de Amrica.
Jay, J.M. 2000d. Seafoods. Captulo 6 en: Modern Food Microbiology, 6a Edicin. Aspen
Publishers, Inc., Gaithersburg, MD, Estados Unidos de Amrica.
Jensen, H.H. 2002. The Costs of Foodborne Illness. Iowa Ag Review 28(3): 9. Estados Unidos
de Amrica.
Kopper G. 2002. Food Safety Perspectives in Costa Rica: Export and Local Markets for Fresh
Produce. En: E. Hanak, E. Boutrif, P. Fabre, M. Pieiro (Scientific Editors), Food Safety
Management in Developing Countries. Proceedings of the International Workshop.
CIRAD-FAO Montepellier, France.
Ley General del Servicio Nacional de Salud Animal (SENASA). Asamblea Legislativa de la
Repblica de Costa Rica , La Gaceta No. 93, 16 de mayo 2006.
Lindqvist, R., Andersson, Y., Lindbck, J., Wegscheider, M., Eriksson, Y., Tidestrm, L.,
Lagerqvist-Widh, A., Hedlund, K-O., Lfdahl, S., Svensson, L. y Norinder, A. 2001. A
One-Year Study of Foodborne Illnesses in the Municipality of Uppsala, Suecia. Emerg. Infect.
Dis. 7(3): 588-592.
Referencias
Mead, P.S., Slutsker, L., Dietz, V., McCaig, L.F., Bresee, J.S., Shapiro, C., Griffin, P.M. y
Tauxe, R.V. 1999. Food-Related Illness and Death in the United States. Emerg. Infect. Dis.
5(5): 607-625.
Ministerio de Salud. 2006. Comportamiento de la enfermedad diarreica en Costa Rica, 1970 al
2005. Direccin Vigilancia de la Salud. Costa Rica.
Ministerio de Salud. CCSS, INCIENSA. 2002a. Boletn Epidemiolgico. Sistema Nacional de
Vigilancia de la Salud, 2(6).
Ministerio de Salud, CCSS, INCIENSA. 2002b. Boletn Epidemiolgico. Sistema Nacional de
Vigilancia de la Salud, 2(24). Costa Rica.
Ministerio de Salud, CCSS, INCIENSA. 2002c. Boletn Epidemiolgico. Sistema Nacional de
Vigilancia de la Salud, 2(52). Costa Rica.
Monge, R. y Arias, M.L. 1991. Calidad microbiolgica de los alimentos vendidos en las fiestas
populares. Rev. Cost. Cienc. Med. 12 (1,2). Costa Rica.
Monge, R. y Arias, M.L. 1996. Presencia de microorganismos patgenos en hortalizas de
consumo crudo en Costa Rica. Arch. Latinoam. Nutr. 46(4): 292-294.
Monge, R., Arias, M.L. y Utzinger, D. 1991. Contaminacin fecal de los alimentos expendidos
en los festejos populares de fin de ao. Rev. Cost. Cienc. Med. 12 (3,4). Costa Rica.
Mora-Mora, M., Soto, L. y Salvador, G. Diarreas asociadas a Shigella con un patrn de
resistencia antimicrobiana alto en el cantn de Coto Brus, Costa Rica. Rev. Costarric.
Cienc. Md., ene 2003, vol 24, No. 1-2. Disponible en: http://www.scielo.sa.cr/scielo.
php?script=sci_arttext&pid=S0253-29482003000100006&lng=es&nrm=iso
Morales, G., Blanco, L., Arias, M.L. y Chaves, C. 2004. Evaluacin de la calidad bacteriolgica
de tilapia fresca (Orechromis niloticus) proveniente de la Zona Norte de Costa Rica. Arch.
Latinoam. Nutr. 54 (4): 433-437.
Morice, A. y M. Acho. 2003. Tendencias, costos y desafos para la atencin de las enfermedades
crnicas en Costa Rica. Rev. Cienc. Adm. Financ. Segur. Soc. 11(1):18-34. Costa Rica.
Morten, H., Vastrup, P., Gerner-Smidt, P., Mlbak, K. y Evans, S. 2003. Short and long term
mortality associated with foodborne bacterial gastrointestinal infections: registry based study.
Br. Med. J. 326(7385): 357-360.
Murphy, P.A., Hendrich, S., Landgren, C. y Bryant, C.M. 2006. Food Mycotoxins: An Update.
J. Food Sci. 71(5): R51-R65.
Organizacin Panamericana de la Salud, Ministerio de Salud de Costa Rica. 2004. Perfil del
sistema de servicios de salud de Costa Rica. OPS. Disponible en: www.netsalud.sa.cr y www.
cor.ops-oms.org.
Organizacin Panamericana de la Salud. 2004. Estrategia de Cooperacin con Costa Rica. San
Jos, 170p. Disponible en: http://www.paho.org/spanish/d/csu/CCSCOR-Cap6.pdf
Orlandi, P.A., Chu, D-M. T., Bier, J.W. y Jackson, J.G. 2002. Parasites and the Food Supply.
Food Technol. 56(4): 72-81.
Pariza, M. 1996. Toxic Substances. En: Captulo 13. Fennema, O. (Editor) Food Chemistry, 3rd
ed., Marcel Dekker, Inc., New York, Estados Unidos de Amrica.
Prez, E., Aguiar, P., Salvatella, R., Ribetto, A. y Castro, A. 2004. Vigilancia de las enfermedades
transmitidas por alimentos (ETA): su importancia en la caracterizacin de riesgos. Asociacin
Argentina de Microbiologa. Disponible en: www.aam.org.ar/actividades/T_ETA.pdf
Poltica Nacional de Salud 2002-2006. San Jos, Costa Rica. Marzo 2003.
Powell, M., Ebel, E. y Schlosser, W. 2001. Considering uncertainty in comparing the burden of
illness due to foodborne microbial pathogens. Int. J. Food Microbiol. 69: 209-215.
Programa Estado de la Nacin. Duodcimo Informe. 2006. Costa Rica. Disponible en: http://
www.estadonacion.or.cr/
Programa Estado de la Nacin. 2005. Estado de la Nacin en Desarrollo Humano Sostenible
12 Informe. San Jos, Costa Rica.
Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo. 2004. Informe de Desarrollo Humano.
Disponible en: http://hdr.undp.org/reports/global/2004/espanol/
45
46
Rayner, M. y Scarborough, P. 2005. The burden of food related ill health in the UK. J.
Epidemiol. Community Health 59: 1054-1057.
Razem, D. y Katusin-Razem, B. 1994. The Incidence and Costs of Foodborne Diseases in
Croatia. J. Food Prot. 57(8): 746-753.
Reuben, A., Treminio, H., Arias. M.L. y Chaves, C. 2003. Presencia de Escherichia coli
O157:H7, Listeria monocytogenes y Salmonella spp. en alimentos de origen animal en Costa
Rica. Arch. Latinoam. Nutr. 53(4): 389-392.
Repblica de Costa Rica. 2003. Decreto Ejecutivo 30945-S: Reglamento de Organizacin y
Funcionamiento del Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud. Diario Oficial La Gaceta
No. 18, 27 de enero.
Rice, D.P. 2000. Cost of illness studies: what is good about them? Inj. Prev. 6:177179.
Roberts, J.A., Cumberland, P., Sockett, P.N., Wheeler, J., Rodrigues, L.C., Sethi, D. y
Roderick, P.J. 2003. The study of infectious intestinal disease in England: socio-economic
impact. Epidemiol. Infect. 130:1-11.
Rocourt, J., Moy, G., Vierk, K. y Schlundt, J. 2003. The present state of foodborne disease in
OECD countries. Food Safety Department, World Health Organization, Geneva, Suiza.
Senz, M.V. 2001. Diagnstico General sobre la situacin de inocuidad de alimentos en Costa
Rica. Editores: Rocabado, F. y Murillo, S. OPS-INCAP. San Jos.
Scallan, E., Majowicz, S.E., Hall, G., Banerjee, A., Bowman, C.L., Daly, L., Jones, T., Kirk,
M.D., Fitzgerald, M. y Angulo, F.J. 2005. Prevalence of diarrhoea in the community in
Australia, Canada, Ireland, and the United States. Int. J. Epidemiol. 34(2): 454-460.
Scott W.G., Scott, H.M., Lake, R.J. y Baker, M.G. 2000. Economic cost to New Zealand of
foodborne infectious diseases. N. Z. Med. J. 113(1113): 281-284.
Singh, R.P. y Anderson, B.A. 2004. The Major Types of Food Spoilage: An Overview. Captulo
1 en: Steele, R. (Editor): Understanding and Measuring the Shelf Life of Food. Woodhead
Publishing Ltd., Cambridge, Reino Unido.
Smith, J.S. y Pillai, S. 2004. Irradiation and Food Safety. Scientific Status Summary. Food
Technol. 58(11): 48-55.
Tijerino, A., Acua, M.T., Snchez, L.M y Cascante, J. 2005. Vigilancia de laboratorio de
Salmonella en alimentos de consumo humano o animal. Centro Nacional de Referencia en
Bacteriologa, Instituto Costarricense de Investigacin y Enseanza en Nutricin y Salud
(INCIENSA) y LANASEVE, Ministerio de Agricultura y Ganadera (MAG), Costa Rica.
(sin publicar)
Todd, E.C. 1989. Costs of acute bacterial foodborne disease in Canada and the United States. Int.
J. Food Microbiol. 9(4): 313-326.
Utzinger, D., Arias, M.L., Monge, R y Antilln, F. 1992. Calidad microbiolgica y valor
nutricional de frutas frescas que se venden en puestos callejeros. Rev. Cost. Cienc. Med. 13
(1-2).
Valiente, C. 2005. Grado de riesgo sanitario en acueductos y su impacto en la salud de la
poblacin costarricense. Revista Evolucin 3(1). Instituto Costarricense de Acueductos y
Alcantarillados. San Jos. ISSN 1409-4207
Valiente, C. 2007. Gua del Programa de Vigilancia Sanitaria para Sistemas de Abastecimiento
de Agua. (sin publicar).
Valiente, C. y Mora, D. 2002. El papel del agua para consumo humano en los brotes de diarrea
reportados en el periodo 1999-2001 en Costa Rica. Revista Evolucin Ao11,No 20.
Instituto Costarricense de Acueductos y Alcantarillados. San Jos. ISSN 1409-1429.
World Health Organization. 2002. Food Safety and Foodborne Illness. Media Centre Fact Sheet
No. 237. www.who.int/mediacentre/factsheets/fs237/en
Windrantz, P. y Arias, M.L. 2000. Evaluation of the bacteriological quality of ice cream sold in
San Jose, Costa Rica. Arch. Latinoam. Nutr. 50(3): 301-303.