FISIOPATOLOGA DE HIPERTENSIN PORTAL

El sndrome de HTP se caracteriza por la existencia de un aumento patolgico de la presin

hidrosttica en el territorio venoso portal. Este aumento sostenido de la presin portal provoca
la formacin de una extensa red de vasos colaterales que intentan descomprimir el sistema,
derivando parte del flujo sanguneo portal a la circulacin sistmica sin pasar por el hgado. De
estas colaterales, las varices esofgicas tienen especial relevancia. Segn la ley de Ohm, que
rige cualquier sistema hidrodinmico, la diferencia de presin hidrosttica entre los dos
extremos de un vaso (presin de perfusin) viene determinada por la interrelacin entre dos
factores: el flujo sanguneo a travs del mismo (Q) y la resistencia vascular que se enfrenta a
este flujo (R). Esta relacin se expresa por la ecuacin: Gradiente de presin = Q x R. Aplicada
al sistema portal, el gradiente de presin portal (la diferencia entre la presin portal y la pr esin
de la vena cava inferior) sera igual al producto del flujo sanguneo portal y la resistencia
vascular del sistema venoso portal.
Los factores que influyen en la resistencia vascular vienen relacionados por la ley de Poiseuille:
R = (8 n L) / r4, donde n es el coeficiente de viscosidad de la sangre, r es el radio del vaso y
L su longitud.
Dado que la longitud de los vasos usualmente no cambia y la viscosidad de la sangre se
mantiene relativamente constante con un hematocrito estable, el factor que ms influye en la
resistencia vascular es el radio del vaso. As, pequeos cambios en el calibre del mismo
pueden provocar una marcada modificacin de la resistencia vascular y del gradiente de
presin, en especial si no se acompaan de un aumento simultneo del flujo sanguneo. De
todo ello se deduce que la presin portal puede aumentar como consecuencia de un aumento
del flujo portal, un aumento en la resistencia vascular intraheptica (RVIH) o una combinacin
de ambos .
El incremento de la RViH es el mecanismo patognico inicial de la HTP, que se mantiene y
agrava por el aumento del flujo sanguneo esplcnico, secundario a vasodilatacin arteriolar.
inicialmente se consider que el incremento de la RViH era irreversible, ocasionado por
cambios estructurales en la arquitectura heptica. En la actualidad, se conoce que este
aumento no slo se debe a lo anteriormente citado, sino tambin a un componente dinmico1
debido al aumento reversible del tono sinusoidal, con el resultado de un desequilibrio entre los
estmulos vasoconstrictores y vasodilatadores, que es el responsable del 20-30% del
incremento de la RViH. Las estructuras responsables de dicho componente dinmico son los
miofibroblastos portales y septales, las clulas estrelladas y las vnulas portales.
Estudios recientes han demostrado que existe un dficit en la produccin de xido ntrico (NO)
en el hgado cirrtico, y ste parece ser el principal factor responsable del desarrollo de HTP en
la cirrosis. En el hgado sano, las clulas del endotelio sinusoidal aumentan la produccin basal
de NO en respuesta al aumento de flujo portal. En la cirrosis, en cambio, estas clulas no son
capaces de llevar a cabo esta induccin por unin de la isoforma constitutiva (eNOS) a la
protena inhibitoria caveolina-1. Adems existe una disminucin en la actividad de la
proteincinasa B, la cual fosforila e incrementa la actividad de eNOS4. Otras sustancias
vasoactivas que parecen influir en el tono vascular intraheptico y que contribuyen al aumento
de la presin portal son vasoconstrictores como endotelina-1, noradrenalina, angiotensina II,
leucotrienos y tromboxano A y vasodilatadores como monxido de carbono y prostaciclina.

El segundo factor que constituye el sndrome de HTP es el estado de hiperemia esplcnica que
contribuye y perpeta la hipertensin del sistema. La teora ms aceptada para explicar el
desarrollo de las alteraciones circulatorias es la teora de la vasodilatacin arterial56. La HTP
inducira un aumento de la sntesis de factores vasodilatadores en el territorio esplcnico, por
un mecanismo no del todo conocido, que producira una vasodilatacin arteriolar a este nivel.
En las etapas iniciales de la cirrosis las resistencias vasculares perifricas en otros territorios
(rin, cerebro, msculo y piel) son normales, pero con la progresin de la enfermedad se
observa una vasodilatacin arterial perifrica que produce una disminucin del volumen arterial
efectivo. De forma compensadora, se desencadenara un aumento de actividad de los
mecanismos presores centrales: sistema renina-angiotensina-aldosterona, sistema nervioso
simptico y sistema arginina-vasopresina que agrava el componente dinmico de la HTP.
La actuacin sobre los distintos mecanismos que producen el sndrome de HTP condiciona la
base racional de su tratamiento farmacolgico.