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Mdico: ________________________________.
DATOS PERSONALES
Apellido y Nombre:
Sexo: Fecha de Nacimiento: Estado Civil: Ocupacin:
MOTIVO DE CONSULTA
ANAMNESIS SISTEMICA
1- Sntomas Generales: fiebre,
perdida de peso, astenia, fatiga,
otros.
2 - Piel y faneras: prurito, lesiones
primarias y secundarias,
alteraciones de uas y cabellos,
otros.
3 - TCS: edema, tumoraciones,
otros.
4 - SOMA: dolor, tumefaccin,
fuerza muscular, limitacin del
movimiento, otros.
5 - Ap. Cardiovascular: disnea,
palpitaciones, dolor precordial,
sncope, claudicacin intermitente,
otros.
6 - Ap.Respiratorio: epistaxis, tos,
expectoracin, hemptisis, dolor
torcico, cianosis, otros.
7 - Ap. Digestivo: halitosis,
disfagia, regurgitacin, acidez,
pirosis, nauseas y vmitos,
hematemesis, alteraciones del
hbito intestinal, otros.
8 - Ap. Genitourinario: disuria,
polaquiuria, nicturia, hematuria,
incontinencia, dolor, alteraciones
ciclo menstrual, alteraciones
sexuales, otros
9 - Sistema Nervioso: cefalea,
mareos, vrtigo, sensibilidad,
motricidad, temblor, alteraciones
de la visin, audicin, otros.
ANTECEDENTES PERSONALES
1-Fisiolgicos : menarca, ciclo
menstrual, fecha ltima
menstruacin, embarazos, partos,
alimentacin, actividad fsica,
sueo, diuresis y catarsis, actividad
sexual, otros.
2- Inmunizaciones.
3- Vivienda y medio ambiente.
4- Socioeconmicos.
5- Patolgicos: mdicos, alrgicos,
quirrgicos, traumticos.
6-Txico-Medicamentosos: tabaco,
alcohol, sustancias de uso
indebido, medicamentos, otros.
7-Epidemiolgicos: Chagas,
HIV/Sida, Brucelosis,
Toxoplasmosis, transfusiones,
residencias anteriores, otros.
8-Heredo-Familiares.
9- Estudios preventivos.
10- Otros.
1-Inspeccin General
2-Mediciones y Controles
EXAMEN FISICO
Examen General
Estado de conciencia: __________________________________________.
Actitud: _____________________________________________________.
Decbito: ____________________________________________________.
Marcha: _____________________________________________________.
Facie: _______________________________________________________.
FC: TA: FR: T:
Peso: Altura: IMC:
LISTADO DE PROBLEMAS
LISTADO DE DIAGNOSTICOS
TRATAMIENTO INICIAL
EVOLUCIONES
EPICRISIS