Sndrome confusional en el anciano

El sndrome confusional o delirium es un cuadro frecuente y en general grave en

pacientes ancianos hospitalizados. Tal como se define en el Manual diagnstico
y estadstico de los trastornos mentales(DSM-IV), se caracteriza por una
alteracin del nivel de conciencia y trastornos cognitivos que se instauran en un
perodo breve (en general horas o das) y que tienden a fluctuar a lo largo del
da. Es un sndrome cerebral orgnico de etiologa multifactorial, caracterizado
por alteraciones de la conciencia, atencin, percepcin, pensamiento, memoria,
conducta psicomotriz, emocin y ciclo sueo-vigilia. Se debe a los efectos
fisiolgicos directos de una enfermedad mdica, de la intoxicacin por o la
abstinencia de sustancias, del consumo de frmacos o de la exposicin a
txicos, o bien a una combinacin de estos factores 1.
Se trata de un sndrome que incide muy negativamente en la calidad de vida y
que, a pesar de su elevada incidencia, es difcil de diagnosticar y tratar. Aunque
los factores de riesgo del delirium estn bien documentados, se conoce muy
poco acerca de su fisiopatologa y pronstico a largo plazo o acerca de la
relacin entre delirium y demencia. El fracaso en la prevencin y diagnstico
del deliriumtiene como consecuencia un mayor nmero de complicaciones
posquirrgicas, el retraso en la recuperacin funcional, el aumento de la estancia
hospitalaria, una mayor utilizacin de los recursos hospitalarios, un mayor riesgo
de institucionalizacin y un aumento de la mortalidad 2.
Debido a que el trmino sndrome confusional no tiene un significado mdico
preciso, es preferible utilizar el trmino diagnstico de delirium, que est mejor
definido y aceptado en la clasificacin de los trastornos mentales 3.
Incidencia
La prevalencia y la incidencia del delirium varan en funcin de la poblacin
estudiada. Posiblemente est infradiagnosticado y no se recojan los casos leves
y que supongan poco impacto en la carga asistencial. De hecho, el diagnstico
slo se incluye en el 50% de los informes de alta. En pacientes ancianos
hospitalizados oscila entre el 10 y el 40%. En pacientes terminales, la incidencia
puede llegar al 80%. En ancianos sometidos a intervencin quirrgica por
fractura de fmur, la incidencia se acerca al 50% y se asocia con una mala
recuperacin funcional4. De los pacientes ingresados en una unidad de cuidado
intensivo (UCI) y sometidos a ventilacin mecnica, el 86% cumpla criterios
diagnsticos de delirium5.
En una minora significativa de los pacientes persiste un deterioro cognitivo
residual4,6. En algunos estudios se ha descrito una persistencia del delirium muy

elevada, pues el 42% de los pacientes mantiene sntomas de delirium 6 meses

despus de la hospitalizacin7.
Etiologa
En ancianos la etiologa suele ser multifactorial e implica la interaccin de
situaciones clnicas especficas (tabla 1) en un paciente vulnerable que presenta
una serie de factores predisponentes. En la tabla 2 se definen los factores de
vulnerabilidad y los factores precipitantes que hay que tener en cuenta en el
anciano hospitalizado. Los pacientes con una vulnerabilidad basal elevada (p. ej.,
deterioro cognitivo previo y enfermedad mdica grave) pueden desarrollar
un delirium sin factores precipitantes9.
Es importante identificar las causas del delirium porque muchas de ellas son
fcilmente tratables y, sin tratamiento, pueden provocar mortalidad y morbilidad
significativas. El tratamiento y la resolucin precoz de los sntomas se
correlacionan con una evolucin ms favorable 10.
Los principales factores de riesgo son la edad avanzada, el deterioro cognitivo
previo, una enfermedad crnica grave, el deterioro funcional y la utilizacin de
psicofrmacos. En un estudio de Inouye y Charpentier 9 se identificaron 5 factores
precipitantes independientes: contencin mecnica, desnutricin, catter urinario,
cualquier acontecimiento iatrognico y la utilizacin de ms de tres frmacos. En
otro trabajo de Inouye et al 8 se aislaron 6 factores de riesgo: deterioro cognitivo,
privacin de sueo, inmovilidad, dficit visual y auditivo y deshidratacin. La
intervencin en estas reas disminuy la incidencia de delirium del 15 al 9,9%.
En otros estudios se han detectado factores de riesgo distintos, como los
antecedentes de hipertensin arterial y de dependencia de nicotina o la
utilizacin de opiceos como analgsicos11.
Los frmacos con efectos anticolinrgicos son una de las causas ms
importantes de delirium en el anciano. Es frecuente que muchos pacientes sigan
tratamiento con diferentes frmacos anticolinrgicos. Los ms utilizados son los
antidepresivos tricclicos, antibiticos como la tobramicina y la clindamicina, y
neurolpticos empleados en el tratamiento de los trastornos conductuales de las
demencias, como la tioridazina, la clorpromazina y la olanzapina 12. Otros
frmacos que pueden desencadenar un delirium son los opiceos,
benzodiacepinas, cimetidina, ranitidina y corticoides. Debido a que la etiologa
del delirium suele ser multifactorial, no debe suponerse que un nico frmaco
sea su causa y que su supresin resolver el cuadro clnico. Lo ms importante
es tener en cuenta que debe limitarse al mximo el nmero de frmacos o
sustituirlos por aquellos que tienen menos efectos secundarios 13,14.
Fisiopatologa

La fisiopatologa del delirium no est bien definida. Es un trastorno funcional en

el que habra algunas reas anatmicas ms implicadas que otras: corteza
prefrontal, tlamo, corteza parietal posterior y los ganglios de la base 15. Se ha
observado que los pacientes con infartos subcorticales en el tlamo y ganglios de
la base tienen un mayor riesgo de presentar delirium2.
Diversos trabajos experimentales demuestran que las alteraciones de los
neurotransmisores justificaran la presentacin de los diferentes sntomas. Tanto
la disminucin de la funcin colinrgica como el exceso de dopamina, adrenalina
y glutamato estaran en la base de las distintas alteraciones cognitivas y
conductuales que se producen durante el episodio de delirium. As, el dficit de
acetilcolina sera la causa de la semiologa de disfuncin cognitiva, y la
hiperactividad dopaminrgica justificara la presencia de sntomas psicticos.
Tambin tendran su papel las alteraciones del cido * -aminobutrico (GABA) y la
serotonina. Esta ltima estara implicada en el cuadro clnico, tanto en
concentraciones aumentadas como disminuidas16.
Clnicamente existen situaciones que apoyan las hiptesis apuntadas. El uso de
frmacos anticolinrgicos se ha considerado repetidamente como causante
de delirium. La hipoglucemia, situacin que cursa con confusin, provoca una
disminucin de la sntesis de acetilcolina, posiblemente causa de los sntomas. El
tratamiento con dopamina en la enfermedad de Parkinson puede desencadenar
delirios y alucinaciones. El haloperidol, agente inhibidor de la dopamina, reduce
estos sntomas.
Aunque la evidencia cientfica es en la actualidad insuficiente, parece ser que la
secrecin cerebral aumentada de citocinas tiene un papel importante en la
gnesis del delirium. Estas hormonas polipeptdicas relacionadas con la
inflamacin se encuentran habitualmente en concentraciones extracelulares
bajas en el cerebro. Muchas condiciones como la infeccin, el crecimiento
tumoral o traumatismos pueden aumentar su concentracin y, a travs de la
interaccin con los sistemas de neurotransmisin, desencadenar los sntomas
confusionales17.
Se han descrito tambin alteraciones en el eje hipotlamo-hipfisis-adrenal en
pacientes afectados de sndrome confusional agudo. Los aumentos de cortisol en
respuesta al estrs podran tener una importancia posiblemente relevante en el
desarrollo de los sntomas mediados por los neurotransmisores 18.
Diagnstico
El diagnstico es fundamentalmente clnico. Las principales caractersticas son el
inicio agudo, el curso fluctuante, la dificultad para mantener la atencin, el
pensamiento desorganizado y la alteracin del nivel de conciencia. Mientras que

el estado mental en la demencia no cambia bruscamente, eldelirium por

definicin representa un cambio agudo de la funcin cognitiva.
A pesar de su elevada incidencia, se calcula que cerca de la mitad de los
episodios de delirium no llega a diagnosticarse 13,19. Frecuentemente se
diagnostica como demencia o enfermedad psiquitrica (p. ej., depresin) o es
atribuido a la edad como parte normal del proceso de envejecimiento. Hay
diversas causas por las que resulta difcil el diagnstico. Ante todo, con
frecuencia se desconoce que el delirium puede ser la nica manifestacin de una
enfermedad grave como una sepsis o un infarto agudo de miocardio. Adems, en
general se cree que el delirium se manifiesta con agitacin, alucinaciones y
trastornos conductuales, mientras que en el anciano es frecuente la letargia y la
disminucin de la actividad (forma hipoactiva del delirium). Por ltimo, su
naturaleza fluctuante puede confundir el diagnstico, ya que frecuentemente se
desconoce que los intervalos de lucidez son una caracterstica del delirium.
Durante la evaluacin mdica bsica no suele hacerse una valoracin cognitiva
del paciente y, en general, se desconoce el estado cognitivo previo o si hay
fluctuaciones de ste19,20.
No diagnosticar un episodio de delirium puede tener consecuencias mdicas
significativas debido a las frecuentes complicaciones postoperatorias, el retraso
en la recuperacin funcional y las estancias hospitalarias ms prolongadas.
Existen algunas escalas que son tiles para el diagnstico clnico. La ms
utilizada es el Confusion Assessment Method (CAM), desarrollado por Inouye et
al (tabla 4)21, que tiene una sensibilidad superior al 90%. El curso evolutivo y la
cuantificacin de la gravedad de los sntomas del deliriumpueden establecerse
utilizando la Delirium Rating Scale22.
Tambin puede ser til la exploracin de la funcin cognitiva mediante escalas
breves como el Mini-Mental State Examination de Folstein 23.
El principal diagnstico diferencial debe hacerse con la demencia. sta suele
iniciarse de forma insidiosa, tener un curso progresivo y el nivel de conciencia
acostumbra a estar conservado. Por el contrario, en el delirium el inicio suele ser
sbito, la evolucin fluctuante, y el nivel de conciencia por lo general est
alterado. Hay que tener presente que el delirium puede producirse en el curso de
una demencia, cuyo diagnstico no excluye, pues, la posibilidad de que exista un
sndrome confusional agudo.
En la historia clnica del paciente afectado de delirium habr que insistir en los
antecedentes de consumo de alcohol o de sustancias que puedan relacionarse
cronolgicamente con los trastornos conductuales. En la entrevista ser
importante recoger informacin sobre el estado cognitivo basal y el grado de
independencia previo para las actividades bsicas e instrumentales de la vida

diaria. La exploracin fsica y neurolgica se deber completar con una

cuidadosa exploracin de los sentidos. A todos los pacientes con delirium debera
realizrseles una batera bsica de pruebas complementarias que incluyera
radiografa de trax, electrocardiograma, hemograma, bioqumica general,
urinoanlisis y gasometra arterial o determinacin de la saturacin de oxgeno.
Otras exploraciones como el estudio del lquido cefalorraqudeo, la tomografa
computarizada cerebral o el electroencefalograma debern reservarse en funcin
de la sospecha clnica. Ante la sospecha de intoxicacin por sustancias o
reaccin adversa medicamentosa, ser necesaria su identificacin en orina o la
determinacin de concentraciones sricas.
Curso y pronstico
El curso clnico de un paciente con delirium es muy variable. Puede haber una
recuperacin completa, evolucin a estupor, coma y muerte, deterioro cognitivo
crnico y enfermedad asociada, tales como fracturas o hematoma subdural por
cadas.
El delirium tiene mal pronstico. Varios estudios han hallado que la mortalidad en
los pacientes que lo presentan es el doble que la de los pacientes sin delirium24.
De los pacientes que fueron valorados por un servicio de psiquiatra y
diagnosticados de delirium, el 24% falleci durante el ingreso hospitalario 25.
Aunque la creencia general es que la mayora de los pacientes que presentan un
sndrome confusional agudo se recupera por completo, no todos los estudios lo
confirman. En un trabajo de Kelly et al 26 con una muestra de sujetos ancianos
con delirium a los que se realiz un seguimiento de tres meses durante y tras la
hospitalizacin mdica aguda, el 72% de los pacientes segua cumpliendo
criterios diagnsticos de delirium al alta hospitalaria, a pesar de un adecuado
tratamiento de los problemas mdicos que motivaron el ingreso. Adems, un 46 y
un 13% de los supervivientes seguan cumpliendo criterios de delirium al ser
valorados al mes y a los tres meses de seguimiento, respectivamente. En este
estudio tambin se confirma la elevada mortalidad de este trastorno, ya que casi
la mitad del grupo haba fallecido tras tres meses de seguimiento.
La persistencia de los dficit cognitivos puede tener repercusiones muy negativas
en lo referente a la rehabilitacin funcional del paciente y al riesgo de
institucionalizacin.
Tratamiento
En el abordaje teraputico de un paciente con delirium, se debe tener en cuenta
tanto el tratamiento de la causa o factores precipitantes y de los sntomas
psiquitricos asociados como el tratamiento general del enfermo. Son
fundamentales las medidas preventivas como la identificacin y tratamiento de
problemas mdicos subyacentes; evitar frmacos que pueden precipitar

un delirium(anticolinrgicos e hipnticos); mantener un buen estado de

hidratacin; tratar el dolor; favorecer la deambulacin temprana, y por ltimo
asegurar un entorno tranquilo y familiar 2. Adems del tratamiento sintomtico
(tratamiento de las infecciones, evitar la deshidratacin y la desnutricin), es
importante evitar el exceso de estimulacin sensorial, estimular la actividad
cognitiva y aportar ayudas para mejorar la capacidad de orientacin del paciente.
El rgimen de visitas y el apoyo social deben ser adecuados. Es conveniente
evitar determinados frmacos ya comentados y procurar que el paciente duerma
correctamente por la noche. Para estimular la movilidad del paciente tambin es
recomendable evitar tanto como sea posible la utilizacin de catteres o la
perfusin intravenosa continua13.
Aunque debera evitarse siempre que fuera posible, si los problemas
comportamentales que presenta el enfermo aconsejan el uso de algn tipo de
restriccin fsica, sta debe ser proporcional a las necesidades de contencin. Es
aconsejable que se detallen el mtodo, los horarios y los criterios de
mantenimiento o cese de la misma. La contencin fsica se ha relacionado con
empeoramiento de la funcin cognitiva y aumento del riesgo de lesiones, incluso
el fallecimiento del enfermo, y por tanto debera utilizarse nicamente cuando
otras formas de control no son eficaces o resultan inadecuadas 8.
El tratamiento farmacolgico de eleccin para los trastornos conductuales que
suelen acompaar aldelirium son los antipsicticos. El ms usado es el
haloperidol debido a que tiene pocos efectos secundarios anticolinrgicos o
cardiovasculares; adems, es poco sedante y, por tanto, es menos probable que
tenga lugar una exacerbacin del delirium. El riesgo de depresin respiratoria es
mnimo. Entre sus efectos adversos se incluyen la distona y un empeoramiento
inicial del delirium. Utilizado por va oral, se alcanza una concentracin mxima
en 3 a 6 h. Por va intramuscular, sta se alcanza en 20 min 27. El haloperidol
tambin puede utilizarse por va subcutnea, especialmente en pacientes
terminales.
La administracin de fenotiazinas como clorpromazina o levomepromazina
debera reservarse para casos de extrema agitacin, ya que provocan
hipotensin acusada, hipotermia y efectos anticolinrgicos difciles de tratar en
estos pacientes28.
Aunque parece ser que los nuevos antipsicticos atpicos pueden ser de utilidad
en este sndrome (risperidona y olanzapina), no existen todava suficientes
estudios controlados que hayan demostrado su eficacia frente a los antipsicticos
clsicos como el haloperidol.
Las benzodiacepinas como diazepam o lorazepam son los frmacos de eleccin
en el delirium por abstinencia de alcohol y sedantes. Tambin son de utilidad
como tratamiento coadyuvante de los neurolpticos para reducir los efectos

secundarios extrapiramidales. Algunas benzodiacepinas como el alprazolam

pueden resultar eficaces para el control de la agitacin en pacientes ancianos,
pero persiste la confusin y, por tanto, no mejoran la funcin cognitiva como lo
hace el haloperidol.
De lo comentado anteriormente se desprende que las posibilidades actuales de
tratamiento deldelirium establecido son fundamentalmente sintomticas. Hoy da
se barajan unas hiptesis que tal vez puedan demostrar su eficacia en el futuro.
Es probable que la somatostatina y el IGF-I (factor de crecimiento insulina-like I)
sean pptidos con propiedades neurotrficas importantes, y al parecer tienen una
relacin importante con la funcin cognitiva. Ttulos elevados de IGF-I y de
somatostatina pueden representar una respuesta neuroprotectora a las lesiones
cerebrales. Si as fuera, podran tener un papel importante en el tratamiento o
prevencin del delirium, al igual que en el tratamiento de la demencia de
Alzheimer y del accidente vascular cerebral29.
Dado que en algunos casos la alteracin del sistema colinrgico est en relacin
con la presentacin de un cuadro confusional agudo, es posible que los frmacos
inhibidores de la enzima acetilcolinesterasa causante de la degradacin de la
acetilcolina pudieran tener igualmente un papel relevante en el tratamiento del
sndrome.
Conclusiones
Se hacen necesarias mayores investigaciones dirigidas a completar el
conocimiento de los mecanismos fisiopatognicos que conducen a la aparicin
de esta insuficiencia de la funcin cerebral que es el delirium. A partir de aqu se
podr, tal vez, establecer protocolos de tratamiento encaminados no slo al
tratamiento sintomtico, sino tambin a la prevencin y al tratamiento propio de
la entidad.
El sndrome confusional agudo es un problema asistencial de primer orden,
especialmente en el mbito hospitalario, tanto por su alta prevalencia como por el
impacto que supone sobre el estado de salud de la persona que lo padece. La
evaluacin clnica debe ser exhaustiva y atender al reconocimiento de los
factores de riesgo y a los posibles factores desencadenantes. La intervencin
debe ser interdisciplinaria y multidimensional utilizando elementos
farmacolgicos y no farmacolgicos.
Los pacientes que han sufrido un delirium deben ser seguidos a medio plazo
para descartar las frecuentes cronificaciones y persistencia del deterioro
cognitivo. Posiblemente el delirium no sea la causa de una evolucin hacia un
sndrome demencial, pero s puede ser su primera manifestacin.