Institut de Formation en Ergothrapie de Rennes

Lergothrapie
en Unit pour Malades Difficiles
Un vecteur dintgration dhabilets sociales ?

En vue de lobtention de Diplme dEtat dErgothrapeute

BOURGIN Elise
Juin 2010

 LHomme est un animal social

Aristote

Les murs sont en eux mmes thrapeutiques sinon il ny aurait pas de maisons
Bernard Guiter

Je tiens remercier dans le cadre de llaboration de ce mmoire :

Jean-Philippe GUIHARD, mon maitre de mmoire, pour mavoir guid avec patience et
humour
Toute lquipe de lUnit pour Malades Difficiles de Cadillac pour son accompagnement lors
de mes recherches sur le terrain
Ma famille pour ses encouragements et relectures
Mes amis pour leur soutien et leur patience

SOMMAIRE
I.

INTRODUCTION..................................................................................................................... 1

II.

LUNITE POUR MALADES DIFFICILES ....................................................................................... 3

1.

LUNITE POUR MALADES DIFFICILES, UN MILIEU DENFERMEMENT ........................................................ 3

2.

LUNITE POUR MALADES DIFFICILES, UN LIEU DENFERMEMENT THERAPEUTIQUE ! .................................. 6

3.

POPULATION ................................................................................................................................... 8
a.

Origine ..................................................................................................................................... 8

b.

Pathologies .............................................................................................................................. 9

4.

LES OBJECTIFS DE LUMD .................................................................................................................. 9

III.

LERGOTHERAPIE ............................................................................................................. 12

1.

LERGOTHERAPIE AU SEIN DUNE SOCIETE ........................................................................................... 12

2.

LERGOTHERAPIE EN UMD .............................................................................................................. 12

a.

Mettre en place un espace transitionnel o lobjet est un mdiateur la relation .............. 13

b.

Travailler des objectifs travers une mise en activit........................................................... 15

IV.

UN OBJECTIF DE LERGOTHERAPIE : LOUVERTURE A LAUTRE, AVEC LAUTRE ................... 17

1.

LES LOIS SOCIALES .......................................................................................................................... 17

2.

LE PROCESSUS DE PARTAGE DES CONNAISSANCES ................................................................................. 18

3.

LE PARTAGE DHABILETES SOCIALES LORS DUNE ACTIVITE ERGOTHERAPIQUE ............................................ 20

V.

PATHOLOGIE ....................................................................................................................... 22
1.

LES DIFFERENTS MECANISMES DE LA PSYCHOSE.................................................................................... 22

2.

LA SCHIZOPHRENIE, UNE ALTERATION DE LA RELATION ....................................................................... 23

3.

POUVANT ENGENDRER DES RELATIONS INEFFICACES .......................................................................... 25

VI.

METHODOLOGIE ............................................................................................................. 27

1.

LA MISE EN PLACE DE LETUDE DE CAS ................................................................................................ 27

a.

Critres retenus ..................................................................................................................... 27

b.

Le guide dobservation .......................................................................................................... 28

2.

3.

ANALYSE DE LETUDE DE CAS ............................................................................................................ 29

a.

Prsentation de Mr X ............................................................................................................. 29

b.

Prise en charge en ergothrapie............................................................................................ 31

c.

Lactivit cuir : un vecteur dintgration dhabilets sociales ? ............................................. 37

SYNTHESE DE LANALYSE .................................................................................................................. 42

4.

DEVELOPPEMENT PROFESSIONNEL .................................................................................................... 44

a.

Limites de la mthode ........................................................................................................... 44

b.

Apports professionnels .......................................................................................................... 44

CONCLUSION.............................................................................................................................. 46
LEXIQUE ..................................................................................................................................... 50
BIBLIOGRAPHIE .......................................................................................................................... 51
ANNEXES....................................................................................................................................... I

I. INTRODUCTION
Lunit pour malades difficiles : de lextrieur des grands murs qui enferment,
lintrieur des malades psychiatriques en grande souffrance qui peuvent tre dangereux
pour les autres et pour eux mme. Une profession : lergothrapie qui a pour fonction de
donner la possibilit de devenir autonome et indpendant avec son handicap. Une
pathologie : la schizophrnie qui modifie la perception du sujet du monde qui lentoure pour
y mler une no-ralit.
Lindpendance et lautonomie, un fondement du mtier dergothrapeute. Mais quand il y a
un enfermement entre quatre murs, que peut-on mettre en place comme rducation et
comme compensations ? Voila do je suis partie pour ce mmoire. Mintressant au dpart
au travail de lergothrapeute dans le milieu carcral auprs de malades psychiatriques, jai
ax mes recherches sur le travail de lergothrapeute en Unit pour Malades Difficiles (UMD)
car cela me semblait sensiblement identique. Ce qui, et jinsiste sur ce point, sest rvl
comme une belle erreur.
LUMD mintriguait. Les mdias ont beaucoup parl de ces tablissements ces dernires
annes, les meurtres de schizophrnes sont dactualit Comment ne pas frmir lcoute
de faits macabres et la vue dimages accablantes le tout envelopp dune petite musique
angoissante ? Les journalistes font surement bien leur travail mais beaucoup font des
raccourcis.
Il y a 5 units pour malades difficiles sur le territoire Franais. Les pathologies y sont
complexes, les problmatiques nombreuses. A la vue de ces tablissements dans les
reportages je me suis demande si ces hauts murs taient bien utiles pour du soin, sils
ntaient pas une source de souffrance Et puis, quel rle a lergothrapeute dans un lieu
ferm o la scurit est trs leve ? A-t-il les moyens pour agir ? Et agir sur quoi ?
Aprs de nombreuses recherches je me suis rendue compte que lhospitalisation en UMD
tait, oui, un enfermement mais un enfermement thrapeutique . Un des objectifs tant :
rinsrer le malade dans une loi humaine et sociale1 je me suis interroge : Comment
peut-on vouloir rinsrer quelquun dans une socit alors quil est enferm ? Jai compris
travers mon exprience de stage lUnit pour Malades Difficiles de Cadillac que lUMD
navait pas la prtention de vouloir faire acqurir une loi que lon peut appeler socitale
1

ROTH E-M et HEITZMANN. E., Les ateliers dergothrapie dans un service psychiatrique ferm
(Unit pour malades difficiles) in Travailler, dition Martin Media, janvier 2008, n 19, p.81-102

mais plutt de sensibiliser le malade des codes sociaux pour quil puisse les utiliser: les
habilets sociales ou comptences sociales. Pour restreindre mon sujet, jai tudi une
pathologie particulire prsente en UMD et qui me semblait bien correspondre avec le thme
des habilets sociales : la schizophrnie.
Et lergothrapeute dans tout cela ? Lactivit est son mdiateur de relation, de travail et
lUMD, les ateliers thrapeutiques ont une place importante dans la prise en charge dun
patient. Je me suis alors interroge : Comment lergothrapeute peut il accompagner un
patient schizophrne difficile se rinsrer dans une loi sociale ?
Pour rpondre cette question je vais dans une premire partie thorique prsenter tout
dabord lUnit pour Malade Difficile en dcrivant laspect de lenfermement, le soin qui y est
apport et les objectifs de ltablissement. Je parlerai ensuite de lergothrapie et de son rle
dans cet tablissement ferm. Dans un troisime temps je dcrierai un des objectifs de
lUMD et donc de lergothrapeute : la rinsertion du malade dans une loi sociale. A ce
moment l, pour comprendre comment lergothrapeute peut aider un patient intgrer des
habilets sociales je me suis appuyer sur une thorie qui me semblait intressante : le
processus de partage des connaissances dIkujiro Nonaka et Hirotaka Takeuchi. Enfin je
finirai cette partie en parlant de la schizophrnie et donnerai mon hypothse.
Dans une deuxime partie je prsenterai le cas de Mr X, patient hbodophrne, suivit lors
de mon stage lUMD de Cadillac. Janalyserai ses comportements lors de sa vie au
pavillon, en atelier thrapeutique et lors dune mise en activit ergothrapique. Mes
conclusions me permettront daffirmer ou infirmer mon hypothse et de me projeter en tant
que professionnel.

II. LUNITE POUR MALADES DIFFICILES

Les units pour malades difficiles (UMD) sont encore mal connues. On en parle brivement
dans les mdias lors de fugues ou de passages lacte qui ncessitent une
hospitalisation en UMD. La socit y associe alors les mots de fous dangereux , de
psychopathes fugitifs, de schizophrnes tueurs . Elle voit lUMD comme une prison
psychiatrique qui punie et qui parque ces fous . A telle raison ?
Il ny a que 5 units pour malades difficiles en France (Villejuif, cr en 1910, Montfavet en
1947, Sarreguemines en 1957, Cadillac en 1963 et Plouguernvel en 2008). Cela explique
peut tre pourquoi ces tablissements sont si mal connus. Ils sont dfinis par larrt du 14
octobre 1986 comme des services psychiatriques spcialiss accueillant des patients
malades psychiatriques. Larrt prcise ce titre que les patients relevant dune unit
pour malades difficiles doivent prsenter pour autrui un danger tel quils ncessitent des
protocoles thrapeutiques intensifs adapts et des mesures de sret particulires, mis en
uvre dans une unit spcialement organise cet effet 2.
Vu de lextrieur lUMD fait peur. Les hauts murs et les barreaux laissent celui qui sen
approche le loisir de simaginer les pires scnarios. Je suis moi-mme partie sur ce mmoire
avec beaucoup dides reues, avec le sentiment rvolt que lUMD tait dabord un lieu
denfermement avant dtre un tablissement de soin et que ces murs ne pouvaient qutre
ngatifs et punitifs. Jillustrerai mes premires recherches thoriques par mes observations
sur le terrain et des cas de patients de mon stage lUMD de Cadillac.

1. LUnit pour Malades Difficiles, un milieu denfermement

Lenfermement a une connotation ngative pour beaucoup. Dans ma rflexion, jai dailleurs
dans un premier temps compar les murs aux membres paralyss dune personne
handicape. Ce mot rsonnait en moi dune manire pjorative, je me suis indigne contre
ces murs avant de me rendre compte que la notion denfermement tait un terme bien plus
vaste que ce que je pensais. De lenfermement entre les murs, lenfermement dans son
corps ou dans sa tte, de lenfermement subit lenfermement voulu, de lenfermement pour
protger ou pour punir. Tant de notions diffrentes de lenfermement que je vais essayer de
dfinir ici.

Cf. Annexe I, p.II, arrt du 14 octobre 1986

Daprs le Grand Robert3, Lenfermement regroupe deux tats. Il peut tre le fait dtre
enferm ou de faire enfermer, ainsi une personne peut subir un enfermement ou senfermer
volontairement.
Alors que signifie le mot enfermer ?
Etymologiquement, enfermer vient du mot en- et fermer . Le premier sens de ce mot
est lenfermement subi : Mettre, en gnral de force, (qqn) en un lieu d'o il est impossible
de sortir . Le lieu peut tre alors une pice, une maison, une prison ou une cage pour un
animal. Lunit pour malades difficiles est aussi un lieu denfermement. Si je dcortique cette
dfinition, il ny a pas le moindre doute.
Les patients hospitaliss en UMD sont sous hospitalisations doffice (HO). Ce mode
dhospitalisation est ralis sous la contrainte on met un patient de force lUMD. Cest la
plus lourde des hospitalisations et elle est donc trs rglemente. La loi du 27 juin 1990
stipule ainsi que lhospitalisation doffice est un placement administratif qui nest envisag
que pour des personnes dont les troubles mentaux compromettent lordre publique ou la
suret des personnes. Et suivant larticle L.3213-1 du code de la sant publique,
lhospitalisation doffice est prononce par les reprsentants de l'tat par arrt, au vu d'un
certificat mdical circonstanci de plus le certificat mdical circonstanci ne peut maner
d'un psychiatre exerant dans l'tablissement accueillant le malade. Les arrts prfectoraux
sont motivs et noncent avec prcision les circonstances qui ont rendu l'hospitalisation
ncessaire. Ensuite, en cours dhospitalisation, un premier certificat mdical faisant ltat
de la personne doit tre rdig dans les 24h par un psychiatre du centre et envoy au prfet
et la Commission Dpartementale des Hospitalisations Psychiatriques (CDHP). Des envois
rguliers de certificats montreront lvolution de la maladie du patient hospitalis.
Les patients sont ainsi hospitaliss sous contrainte dans un tablissement do il leur est
impossible de sortir deux mme. LUMD de Cadillac a dailleurs t inaugure en 1963
avec comme but premier jusquen 1986 : la scurit. Larchitecture en est la preuve. Deux
sas de scurit permettent de rentrer dans ltablissement, lui-mme doublement cloisonn
par un grand mur et un grillage. Le docteur Lachaud explique que lUMD de Villejuif avait
historiquement des sauts de loup mais tant considrs comme un traitement
inhumain ils ont t remplac par des grillages ajours 4.

3
4

Le Grand Robert 2005

MESSAGER. D., Reportage diffus sur France inter, 4/02/2010

A lintrieur de lUMD de Cadillac5, quatre units sont implantes autour dune place centrale,
elles sont appeles lunit Claude, lunit Henry hey, lunit Moreau et lunit Minkowski.
Chacune accueille 19 patients. Une 5me unit est mise lcart, cest le pavillon
Clrambault qui a 10 lits et accueille plus particulirement des personnes psychotiques
dficitaires avec des troubles majeurs du comportement. Toutes les portes des units sont
fermes, le patient est donc entour de murs et ne peut pas sortir de son pavillon sans tre
accompagn. La vie de tous les jours est rythme strictement par les infirmiers et les
patients sont au courant des rgles de vie du pavillon. Chaque soignant possde un
exemplaire de la clef ouvrant toutes les portes et un systme dalarme fix la ceinture qui
lui permet, sil se sent en danger, de demander du renfort. De plus, chaque pavillon possde
3 ou 4 chambres disolement qui permettent de mettre au calme un patient quand il est trop
dispers ou quand il a dpass les limites poses.
Par le mot enfermer on peut aussi parler de mettre et placer quelque chose dans un lieu
clos pour le ranger, le retrouver ou le protger 6, comme de largent dans un coffre par
exemple. Lhpital psychiatrique a eu cet objectif, c'est--dire de protger le fou des
bourgeois drangs par le fou qui drange 7. Concernant LUMD, elle permet de protger la
socit contre le malade mais aussi de protger le malade contre lui-mme.
Oui lUMD peut tre qualifie de lieu denfermement . Le malade psychiatrique y est
hospitalis de force, entour par des murs et il ne peut pas en sortir de lui-mme.
Nous avons parl de lhospitalisation doffice , le mot office se rapporte
lenfermement et le mot hospitalisation que veut-il dire ?
Lhospitalisation doffice se fait dans un tablissement de soin psychiatrique, lhpital
psychiatrique du secteur dans des units fermes ou comme ici en units pour malades
difficiles. Je vais montrer maintenant que derrire ces murs lobjectif principal est le soin et
non la peine. Que ces murs sont utiles dans la prise en charge et quils peuvent tre vcus
comme scurisant pour le patient.

Cf., Annexe II, p.VI, plan de lUMD de Cadillac

Ibid. p.4
7
o
GUITER.B, L'enfermement, VST - Vie sociale et traitements 1/2001 (n 69), p. 25-28.
6

2. LUnit pour Malades Difficiles, un lieu denfermement

thrapeutique !
Alors quon parle de scurit indispensable cest le soin, encore et toujours le soin qui est
mis en avant 8
Je pense que Goffman9 parlerait de lUMD comme un type dinstitution totalitaire et dirait
quelle accapare une part du temps et des intrts de ceux qui en font partie et leur
procure une sorte dunivers spcifique qui tend les envelopper. Ainsi il classerait peut
tre lUMD dans le 2me type dtablissement quil dcrit dans Asiles c'est--dire un
tablissement dont la fonction est de prendre en charge les personnes juges la fois
incapables de soccuper delles-mmes et dangereuses pour la communaut, mme si cette
nocivit est involontaire.
Quel est cet univers spcifique dont parle Goffman et quels sont les protocoles
thrapeutiques intensifs adapts que jai cit plus haut en faisant rfrence larrt du 14
octobre 1986 ?10 Sont-ils quivalent ce qui est mis en place en prison ? Non, et jinsisterai
bien sur ce point car lUMD traine trop souvent une tiquette de milieu carcral . En effet
malgr les murs, les serrures et le fait que lUMD apparait comme un lieu dexclusion pour
une spcialit mdicale11, elle ne peut pas tre compare une prison. Mme si certains
patients peuvent tre des dtenus, le but de lUMD est le soin et non la punition, il ny a pas
de rdemption en sortant.
Lunit pour malades difficiles est un lieu de soins intensifs en psychiatrie. Intensifs par le
nombre important du personnel soignant qualifi, des thrapeutes et des moyens utiliss. Au
sein de lUMD de Cadillac il y a 3 praticiens hospitalier, 1,25 internes, 104 infirmiers (1 pour 6
patients le jour, 1 pour 10 la nuit), 21 aides soignants ainsi quune quipe thrapeutique
importante.12
La prise en charge dun patient est ponctue rgulirement par des entretiens avec le
mdecin et les infirmiers rfrents. Le mdecin va mettre en place des traitements
mdicamenteux qui se veulent les plus adapts possible, il les change dailleurs
8

Op. cit (p.4) MESSAGER

GOFFMAN.E, Asiles, tudes sur la condition sociale des malades mentaux, Les ditions de minuit,
1990, p.45-46
10
Cf. p.3
11
LAVOINE. P-L., Le malade mental dangereux - Etude clinique, Hospitalires, 1998, p.60
12
Dr LE BIHAN, Place des Units pour Malades Difficiles dans le dispositif de soin, DIU psychiatrie
criminelle et mdico-lgale, Poitiers, 10/01/2008
9

rgulirement pour trouver ceux qui seront les plus adquats. Les patients pourront aussi
avoir accs une lctroconvulsivothrapie13 et tre suivis par une assistante sociale et un
psychologue.
En plus dun traitement mdicamenteux et dun suivi au jour le jour par lquipe soignante au
sein du pavillon, le patient aura accs, sous prescription mdicale, des ateliers
thrapeutiques. Ces ateliers ont vu le jour lUMD de Cadillac ds 1993 et les patients y
sont pris en charge aujourdhui par trois ergothrapeutes, deux psychomotriciennes, un
ducateur spcialis, un animateur sportif, un art thrapeute et un kinsithrapeute. Cette
quipe pluridisciplinaire propose un panel trs important dactivits telles que les activits
cuir, poterie, vannerie, marqueterie, mosaque et jardin encadres par les ergothrapeutes,
lactivit veil encadre par lducateur spcialis qui propose une remise niveau
scolaire, un travail sur informatique, des jeux ducatifs ou le visionnage de reportages. Il y a
aussi de la psychomotricit, du sport, de lart-thrapie, une demi-journe chanson par groupe
de 12 patients, de la musico-thrapie en un groupe ferm de 4 patients sur 10 sances et
une demi-journe mimes avec 5 patients.
Un musicien professionnel, un enseignant de Tai Chi Chuan et une enseignante de yoga
interviennent aussi au sein de ltablissement. Pour finir les infirmiers ont mont ce quils
appellent le doc bidule un atelier de cration auquel les patients peuvent avoir accs
sur demande les week-ends et hors sances thrapeutiques.
Alors oui, vu tous les moyens prsents je pense que lon peut parler pour lUMD
denfermement thrapeutique. Mais le mot denfermement nest pas prendre la lgre car
il faut bien comprendre, comme le dit Stphan Hendrick, que Lenfermement dun tre
humain, quelle quen soit la justification, est quelque chose de violent. Ceci nest pas un
jugement de valeur mais un constat. 14 Mais un enfermement nest pas anti thrapeutique et
je cite : Le psychopathe y trouve la frontire entre le principe de plaisir et celui de la ralit
; le paranoaque y trouve une conomie gracieuse : protg et emmur, il na plus peur et il a
lalibi perscutoire. Le schizophrne y vient collecter les clats conceptuels de sa
dissociation. Les murs sont en eux mmes thrapeutiques sinon il ny aurait pas de
maisons. 15
13

Cf. Lexique lctroconvulsivothrapie

14

HENDRICK. S, Le contexte de l'hospitalisation sous contrainte de patients psychotiques, Cahiers

critiques de thrapie familiale et de pratiques de rseaux, 1/2001 (no 26), p. 79-108.

15

Op.cit.(p.5), GUITER

LUMD est donc un milieu denfermement thrapeutique, mais pour soigner qui ?

3. Population
Qui sont ses patients hospitaliss en UMD ? Do viennent-ils ? Quelle est leur
problmatique ?

a. Origine
Les patients sont atteints dune maladie psychiatrique et peuvent venir de diffrents
endroits :
-

Il y a ceux qui viennent des hpitaux psychiatriques de secteur, que lon entend
souvent appeler perturbateurs de service . Ces patients viennent lUMD la
suite de menaces, de violences verbales et/ou gestuelles sur des patients ou
soignants. Les quipes nayant pas les moyens ni les effectifs ncessaires pour faire
face cet tat dagitation extrme peuvent demander une place en UMD. En 2008
70% des patients lUMD de Cadillac relvent de cette catgorie.

Il y a aussi ceux qui ont bnfici dun non lieu aprs un acte mdico-lgal. Le patient
est jug irresponsable car il tait atteint, au moment des faits, d'un trouble
psychique ou neuropsychique ayant aboli son discernement ou le contrle de ses
actes 16. En 2008 ils reprsentent 20% des patients de lUMD de Cadillac.

Plus rarement il y a des dtenus en cours de peine qui ont donc t jugs
responsables. (en application de larticle D398 du code de procdure pnal17).
Souvent la peine tient compte du fait que la maladie psychiatrique du dtenu a
altr son discernement ou le contrle de ses actes 18 Il y a 5 lits prvus cet effet
lUMD de Cadillac pour 86 patients.

16

Article 122-1 du code pnal

17

Les dtenus atteints des troubles mentaux viss larticle L. 342 du code de la sant publique ne
peuvent tre maintenus dans un tablissement pnitentiaire. Au vu dun certificat mdical
circonstanci et conformment la lgislation en vigueur, il appartient lautorit prfectorale de faire
procder, dans les meilleurs dlais, leur hospitalisation doffice dans un tablissement de sant
habilit au titre de larticle L. 331 du code de la sant publique. (art D398 du code procdure pnal)
18

Article 122-1 du code pnal

b. Pathologies
Il est noter que la population des malades a chang depuis les annes 70 et la cration
des Services mdico-psychologiques rgionaux19 (SMPR) qui ont pour mission dassurer la
prvention et la prise en charge des soins psychiatriques en milieu carcral. En 2008, le Dr
Le Bihan20 parle, suivant la classification CIM 1021 de 58% de schizophrnies, troubles
schizotypiques et dlirants, 23% de troubles de la personnalit, 10% de troubles
envahissants du dveloppement, 6% de retard mental, 4% de troubles mentaux organiques,
3% de troubles lis des substances psychoactives et 2% de troubles de la prfrence
sexuelle. Pour faire plus simple on peut dire quil y a principalement des patients ayant des
troubles psychotiques, des troubles psychopathiques et des troubles de perversion.
Ainsi, les patients prsents lUMD sont en grande souffrance. Certains sont dans la toute
puissance, intrusifs ou paranoaques, dautres sont dpressifs, impulsifs ou clats. Mr O,
hospitalis lUMD de Cadillac, interprte tous les regards et paroles contre lui, Mr S est
tellement parasit quil ne peut pas tenir plus de 5 minutes sur une activit et Mr F dpasse
les limites constamment pour alimenter son plaisir. Les problmatiques sont nombreuses, les
patients ont souvent un long pass psychiatrique derrire eux et certains sont lourdement
affaiblis intellectuellement et physiquement par la maladie.
Je me demande alors quels sont les objectifs de lUMD. Devant de telles problmatiques,
quelles sont ses priorits ?

4. Les objectifs de lUMD

La liste dattente est longue pour avoir des places lUMD, une quipe dun hpital de
secteur peut alors attendre plusieurs mois avant que le patient en question soit hospitalis.
Ce phnomne amne souvent une mise en isolement longue donnant une place dexclu
au patient et brisant toute confiance avec les thrapeutes. En effet les traumatismes
physiques et psychiques secondaires une agression provoquent une contre attitude 22de
la part du soignant et du patient. Larrive en UMD par les sas de scurit, au sein de ces
hauts murs peut aussi tre vcue difficilement par le patient qui a lui-mme des troubles du

19

Voir lexique SMPR

Op.cit.(p.6), Dr LE BIHAN,
21
CIM 10 : 10me rvision de la Classification internationale des maladies, publie par l'Organisation
mondiale de la sant
22
LAVOINE. P-L., Le malade mental dangereux- Etude clinique, Hospitalires, 1998, p.59
20

comportement et du discernement absolument considrables23. Un gros travail va devoir

dbuter avec lquipe soignante de lUMD, centr sur la parole et le bien tre. A lUMD de
Cadillac, une priode disolement de quelques jours donne la possibilit au patient de
prendre un bain et de se soigner corporellement accompagn par un infirmier. Des
entretiens avec deux infirmiers rfrents et le mdecin permettent dobserver le patient et
dtablir un premier lien, en douceur. Le patient va pouvoir ensuite, plus ou moins
rapidement suivant son tat psychique, faire connaissance avec les autres patients et tre
intgr au sein de son pavillon. Un projet thrapeutique peut alors tre mis en place suivant
la problmatique du patient.
Pour mieux comprendre les objectifs de lUMD, je me suis appuye sur les crits des
docteurs Eve-Marie Roth et Edmond Heitzmann24 . Ils dfinissent ainsi trois objectifs
lUMD :
-

Essayer de rintgrer le patient dans lordre dune loi de vie humaine et dune loi
sociale et non pas dune loi du plus fort.

Assurer un contenant psychique et matriel pour des patients souffrant dun vcu
de dissociation, dclatement ou dinflation du moi.

Faire acqurir des rgles de vie lmentaires des patients immatures ou

dstructurs.

La prise en charge varie bien sr suivant le patient, sa pathologie et son histoire de vie.
Pour mon mmoire, je me suis intresse plus prcisment au premier objectif dcrit ici. Et
je me suis demander comment lUMD peut-elle rintgrer le patient dans une loi
sociale ? Pour viter toute ambigit, je prcise qu la diffrence des hpitaux
psychiatriques de secteurs qui sont plus axs sur la rinsertion sociale au sein dune
socit, lUMD travaille, en amont, sur les lois de relations sociales et non socitales . Je
dvelopperai ce principe plus tard25.
En fait, on peut parler de lUMD comme dun passage dans une vie. Cest une rupture avec
le reste du monde qui dure en moyenne 12 mois (on ne parle pas ici des rares qui y restent
des annes voire toute leur vie) et qui permet au patient de se restructurer au maximum et
23

Dr LACHAUD, chef de ple lUMD de Villejuif dans : Messager. D., Reportage diffus sur France
inter, 4/02/2010
24
ROTH E-M et HEITZMANN. E., Les ateliers dergothrapie dans un service psychiatrique ferm
(Unit pour malades difficiles) in Travailler, dition Martin Media, janvier 2008, n 19, p.81-102
25
Partie III-1)

10

de se stabiliser assez pour retourner dans son hpital dorigine sans tre dangereux pour
autrui. LUMD souhaite ainsi accompagner le patient dans lintgration des rgles et
lutilisation de codes sociaux, lui faire prendre conscience des limites et des autres malgr
ses dlires et lenvie quil a de combler ses propres plaisirs. Lquipe soignante et
thrapeutique accueille ainsi la souffrance psychique du patient dans toute sa violence et
travaille ensemble pour instaurer un lien de confiance avec le patient.

Nous avons vu dans cette partie que les murs de lUMD sont ncessaires pour
protger la socit du patient, le patient de lui-mme mais aussi pour faire une
coupure avec le monde extrieur. Cette rupture peut donner la possibilit au patient
de se stabiliser, de se sentir mieux et lquipe de lhpital dorigine de sorganiser
pour r accueillir le patient dans les meilleures conditions possibles. Le soin est
intensif en UMD.
Il est noter que beaucoup de patients trouvent un confort de vie au sein de lUMD. Mr V
exprime quil est bien ici, quil a un travail (en parlant des ateliers thrapeutiques) et quil a
donc lesprit occup. Mr C est ambivalent, il affirme son envie de sortir puis fait exprs de
mal se tenir devant les experts lors de la commission afin de ne pas sortir de ltablissement.
Les patients sont pourtant prpars sortir quand le mdecin prsente un patient la
commission de suivi mdicale26, mais beaucoup expriment leurs angoisses de retourner
dans leur hpital dorigine, dautres parlent du fait quils nont pas autant dactivits
lextrieur, quils vont dconner .
LUMD a donc des objectifs thrapeutiques prcis, voyons maintenant le rle de
lergothrapeute au sein de cet tablissement ferm.

26

Cf. lexique

11

III. LERGOTHERAPIE
Commenons par dfinir lergothrapie en gnral. Lergothrapie est un mtier du
paramdical. Cest une thrapie par lactivit. Son but est de rendre le patient le plus
autonome et indpendant possible avec ce quil est. Lergothrapie sadresse des
personnes ayant des dficiences corporelles, psychiques ou intellectuelles. Par leurs
dficiences ces personnes prsentent peut tre des incapacits qui auront des
consquences sur leur vie quotidienne : les situations de handicaps. Lergothrapeute a
alors un rle daccompagnateur dans lamlioration et la compensation de dficiences
permettant la personne dacqurir le maximum dindpendance et dautonomie dans sa vie
quotidienne.

1. Lergothrapie au sein dune socit

Daprs Pibarot27, lergothrapie fait partie dun systme social et cest cette socit ellemme qui donne un statut de malade . La structure sociale est maintenue par ceux de
ses membres qui se reconnaissent et sont reconnus en bonne sant . Dautres sont
considrs en mauvaise sant et ils sont alors soigns dans des institutions de soins []
ou isolment . LUMD fait partie de ces institutions de soins.

2. Lergothrapie en UMD
Dans le secteur psychiatrique en gnral, le travail de lautonomie a une place
prpondrante. Lergothrapeute travaille avec le patient au travers de diverses activits
manuelles ou de vie quotidienne. Son but final est que le patient, qui a des incapacits,
puisse grer sa vie au maximum seul en se sentant bien, au sein de la socit. La notion
dactivit est importante, elle se dfinie par un ensemble de phnomnes par lesquels se
manifestent certaines formes de vie, un processus, un fonctionnement 28 . Pourquoi soigner
par lactivit ? Parce que cest lessence mme de lHomme et les thologues laffirment :
Lhomme est un animal actif 29. En effet lhomme est constamment en activit. Il se
dplace, travaille, se fait manger, fait du sport, gre ses papiers administratifs Ces
activits sont reconnues par la socit et permettent lHomme dtre acteur, de faire partie
dun groupe social et de participer sa construction.
27

PIBAROT.I, Dynamique de lergothrapie essai conceptuel, 1977, tir part

Le grand Larousse en 5 volumes, vol. 1, p.30
29
o
BAILLY-SALIN.P, Le soin et l'activit, VST - Vie sociale et traitements 3/2004 (n 83), p. 41-49.
28

12

Comme nous lavons vu, lUMD est un lieu psychiatrique particulier dont le but final est plus
restreint que dans le milieu psychiatrique de secteur. En effet elle souhaite lintgration de loi
de vie humaine et sociale, de limites et de rgles de vie lmentaire. Lergothrapeute rentre
dans cette dmarche de soin et va donc pouvoir, avec ses comptences :
-

Mettre en place un espace transitionnel o lobjet est un mdiateur la relation.

Travailler des objectifs travers une mise en activit

a. Mettre en place un espace transitionnel o lobjet est un

mdiateur la relation
Pour quun atelier devienne un espace transitionnel de relation, il est ncessaire que le
patient sy sente bien et quil y ait un lien de confiance entre le thrapeute et le malade.
Pibarot reprend les ides de D. Winnicott et parle de holding . Cest ce qui donne une
impression de scurit pour le patient 30. En effet le holding consiste apporter au patient le
sentiment dtre port physiquement et psychologiquement. De plus, pour que lactivit
permette la construction de ltre humain, lhomme doit tre demandeur de cette activit, elle
doit tre voulue. A cette condition, lactivit pourra devenir une source de plaisir, de
productivit et de ressourcement. Or, comme le dit un soignant : LUMD quand les
patients arrivent, ils ont un manque de dsir total. Cest un peu comme si leur me tait
teinte. Il faut rallumer tout a 31
Il va donc falloir accompagner le patient dans la recherche de son dsir.
Nous venons de voir que latelier dergothrapie doit tre un lieu suffisamment bon pour le
patient , en voici une illustration.
Pour prparer les rencontres nationales entre les diffrentes UMD, les thrapeutes de
Cadillac ont demand aux patients comment ils qualifieraient les ateliers thrapeutiques.
Beaucoup dadjectifs se rapportaient lvasion et au bien tre comme la bulle
doxygne , la parenthse , l chappatoire , l vasion mentale ou l oasis . Je
me demande alors pourquoi sy sentent ils bien ?
Voici plusieurs observations. Premirement, latelier dergothrapie est situ hors des
pavillons lUMD de Cadillac. Cest un btiment o sont regroupes toutes les activits
30

31

Op. cit. (p.12), PIBAROT.I

Op. cit. (p.10), ROTH. D-M. et HEITZMANN.E

13

thrapeutiques. Les ergothrapeutes et les autres thrapeutes vont chercher les patients
pour les activits puis les raccompagnent eux mme dans les pavillons en passant par une
cours, en plein air. Symboliquement ce passage du pavillon aux ateliers est important. Il
permet au patient de laisser la vie quil a en communaut au sein du pavillon, ses conflits et
frustrations de la journe, pour aller passer deux heures dans un lieu o il pourra tre acteur.
Il est important de prciser que les activits thrapeutiques ne sont pas imposes aux
patients. Elles sont prescrites par le mdecin et encourages par lquipe. Une premire
visite permet au patient de dcouvrir les diffrents ateliers pour quil puisse faire un choix. La
venue en activit part donc dune envie du patient. Maintenant, quand une activit est
choisie, il est important que le patient vienne chaque foi, ceci est clairement dit par les
thrapeutes. En effet les ateliers thrapeutiques sont des lieux de soin o les patients
sengagent, cest le premier pas pour devenir acteur de sa prise en charge !
Ces ateliers permettent aussi dtre en petit groupe et de rencontrer des patients des autres
pavillons, ce qui est trs apprci par ces derniers. Enfin, lergothrapie propose de raliser
des objets que les patients pourront emporter pour eux ou pour offrir. Cette ralisation va
pouvoir tre valorisante leurs yeux, aux yeux des autres patients et des thrapeutes. Mais
il faut noter que le patient na pas toujours la possibilit de confectionner quelque chose et
que les temps o le patient ne fait rien sont tout aussi importants que lactivit en elle-mme.
Mr O est parasit par ses dlires et se sent extrmement perscut, il est trs renferm au
pavillon. Aprs avoir hsit pour venir lactivit, il passe tout le dbut de la sance isol
dans un coin fixer le vide, le regard noir. Lergothrapeute titulaire et moi-mme respectons
son besoin disolement tout en linterpellant de temps en temps sur les thmes abords avec
les autres patients, ainsi peu peu nous essayons daider Mr O se raccrocher la ralit.
Lors du moment de pause Mr O prend son caf avec les autres, coute les conversations
mais ny participe pas. A la fin de la sance il vient sinstaller autour de la table avec les
autres et me demande ce quil peut faire. Nous y rflchissons ensemble. La sance se
terminera sans que Mr O ait ralis quelque chose mais le fait quil soit juste venu en activit
a dj t thrapeutique. Le fait de stre rapproch des autres et davoir formul une
demande montre que Mr O sest raccroch la ralit et a eu un dsir, ce qui est dj
beaucoup.
Il faut aussi noter que les ergothrapeutes ne portent pas de blouse blanche comme le reste
du personnel soignant. Je pense que cela permet de faciliter la rupture avec le pavillon et
damorcer une relation. Le patient sait que lergothrapeute est un soignant mais cela ne le
renvoie pas constamment au processus de soin.
14

Les ateliers dergothrapie peuvent donc tre perus comme une bulle doxygne mais il
est important de dire quils peuvent aussi tre ressentis comme une bulle dangoisse . En
effet beaucoup de patients expriment de langoisse la vue de loutillage32 lors de la
premire visite et des premires sances. On peut simaginer leur surprise de voir ces outils
car ils connaissent le danger quils peuvent reprsenter, sils sont utiliss, comme ils ont pu
le faire eux mme, comme des armes. Certains ont conscience aussi que les patients qui les
entourent lors de lactivit peuvent tre imprvisibles et dangereux tout comme eux. De
plus il faut noter que pour un patient psychotique qui est trs referm sur lui-mme et trs
parasit, le simple fait de sortir du pavillon peut tre trs difficile. Les ateliers thrapeutiques
peuvent alors devenir une source dangoisse et de souffrance. Pour finir, les ateliers peuvent
tre sources de frustrations. Le thrapeute nest pas dans une relation exclusive avec le
patient, il y a un cadre et des rgles respecter comme au pavillon et latelier se faisant en
groupe cela peut provoquer des conflits. Lergothrapeute se doit donc dtre extrmement
vigilant car un patient dj trs dstructur ressentant de la frustration, de langoisse ou de la
souffrance passe facilement lacte sur lui-mme ou sur les autres.
Pibarot parle de cet espace que je viens de dcrire comme dun terrain de jeu . La
matire qui va pouvoir se transformer reprsente le lien, la relation qui existe entre le
malade et lergothrapeute. 33 Cela va permettre de crer un espace triangulaire o il y aura
des relations, dans la confiance et la scurit, entre lergothrapeute, le malade et la matire
transformable. A ce moment l, latelier dergothrapie va pouvoir devenir une aire de
crativit 34.

b. Travailler des objectifs travers une mise en activit

La mise en activit en ergothrapie permet de crer un objet et ainsi de travailler plusieurs
objectifs avec le patient.
Tout dabord, la production dun objet demande de la rflexion, de lorganisation ainsi quune
maitrise de la technique choisie. Cette dmarche permet de travailler plusieurs choses. Dans
un premier temps le patient va devoir tre dans une dmarche de demande , en effet les
32

Les ateliers dergothrapie lUMD de Cadillac ont deux armoires remplies doutils. On y trouve des
cutters, rgles, ciseaux, pointes pour la vannerie, marteau pour le cuir et le bois etc Il y a aussi des
machines imposantes comme une perceuse fixe et une scie champ tourne. Le petit matriel est
compt et enferm dans les armoires chaque fin de sances. Le dessin des contours des outils
permet davoir une vision de lensemble rapide.
33
34

Op. cit,(p.13) PIBAROT.I

Ibid.

15

activits ne sont pas obligatoires. Puis il va devoir faire des choix sur la technique utilise, il
faudra, encourag par lergothrapeute, quil pse le pour et le contre, quil coute ses
dsirs, quil entre dans une dmarche dimagination dun potentiel rsultat. Ensuite le patient
va devoir acqurir la maitrise de la technique. Cette maitrise demande du temps et le patient
peut tre face de la frustration. Ensuite le travail demande un temps dorganisation, de
planification et de rflexion, ce qui amorce la vritable phase de cration. Cest ce moment
l que ltre va pouvoir sexprimer et passer lacte sur la matire dans une activit
signifiante et significative. Le projet imagin va pouvoir se concrtiser. Cette notion de
passage lacte sur de la matire me parait importante. En effet lorsque lon parle de
passage lacte , que ce soit un acte accompli par un malade psychiatrique ou une action
mene lors dune activit, cela se passe toujours sur de la matire. On passe lacte, on
transforme quelque chose, il y a alors la notion daction. Dans lactivit artisanale ou
projective, on transforme la matire brute en un objet significateur. Cette transformation peut
tre violente, impulsive, agressive. Le crateur peut attaquer le matriau, le couper, le taper,
le rper, mais celui-ci ne se plaindra pas et restera neutre.
On peut dire que la matire joue ici un rle dexpulseur et dexercice . En effet ltre
humain qui a du mal maitriser le cours de sa vie et qui est en proie de grandes
souffrances aura la possibilit dexpulser ses douleurs et de sentrainer, travers une mise
en activit, devenir un crateur, donc un sujet acteur.
Latelier dergothrapie dans une UMD est donc un lieu bien spcifique et reconnu par
les patients. Beaucoup de patients sont demandeurs des activits proposes. Latelier
est souvent peru comme un lieu agrable, mais peut aussi devenir un vecteur
dangoisse insupportable.

Lergothrapeute,

en tant

vigilant aux angoisses

accompagne les patients au sein dune relation de confiance pour quils trouvent du
dsir faire quelque chose . Lorsque cette activit est mise en route elle permet de
devenir un vecteur la relation, de travailler des objectifs spcifiques chaque patient
et de donner la possibilit ce dernier de devenir acteur au sein dun tablissement
ferm.
Revenons maintenant lobjectif que je souhaite approfondir pour ce mmoire : rintgrer
le patient dans une loi sociale .

16

IV. UN OBJECTIF DE LERGOTHERAPIE :

LOUVERTURE A LAUTRE, AVEC LAUTRE
Aristote affirme : LHomme est un animal social . LHomme doit vivre en socit pour
pouvoir saccomplir totalement. Vivre en socit cest avoir intgr en amont des lois
sociales pour pouvoir cohabiter en harmonie avec les autres.
Je vais ici prciser ce que lon peut appeler les lois sociales et comment lergothrapeute
peut aider le patient intgrer des connaissances.

1. Les lois sociales

La loi peut tre dfinie par une rgle de conduite, obligation impose par certains tats, par
la conscience, par la vie sociale. 35Je peux donc dfinir les lois sociales comme des rgles
de conduite imposes par la vie sociale. Est-ce que cest ce que lon peut appeler plus
couramment les codes sociaux ?
J'ai trouv plusieurs termes dans les ouvrages. Certains auteurs parlent de comptences
sociales d'autres d'habilets sociales , Ces deux termes sont traduit de l'anglais social
skills .
Raynal.F et Rieunier.A (1997) dfinissent le terme comptence comme l'ensemble des
comportements potentiels (affectifs, cognitifs et psychomoteurs) qui permettent l'individu
d'exercer efficacement une activit considre gnralement comme complexe 36
Ici l'ajout du qualitatif social montre que les comptences que je dveloppe ici sont en
relation avec autrui. L' activit complexe serait donc la relation l'autre. Ainsi d'aprs
Michael Argyle (1996) les comptences sociales sont dfinies comme des patterns de
comportement social qui rendent les individus socialement comptents, c'est--dire capables
de produire les effets dsirs sur dautres individus. 37
Les comptences ou habilets sociales s'expriment par l'individu en tant qu'tre individuel
dans des situations interpersonnelles de la vie courante. Elles permettent d'agir, de ragir
35

Larousse 3 volumes, 1977

PEYRE.P, Comptences sociales et relations autrui Une approche complexe, LHarmattan,
2000, p.24
37
Ibid.
36

17

des situations donnes. Maintenant ces comptences sont plus compliques qu'elles
peuvent paratre, je ne pourrai pas dcrire ici des rgles prcises suivre pour devenir
comptent socialement . Peyr.P insiste bien que toute identification de comptence,
sociale ou autre est affaire de jugements personnels et sociaux 38, chacun ses propres
mthodes pour rendre une relation efficace. Maintenant on peut exposer de grands
principes. Certains sont soumis des lois et sont donc rfrencs comme l'interdiction de
meurtres et d'inceste, ne pas faire de bruit en plein milieu de la nuit pour ne pas gner ses
voisins ou sont plus gnraux et peuvent dpendre de chacun comme, savoir couter ,
ne pas couper la parole et mme tenir la porte en sortant , savoir demander son
chemin . Ce sont des savoir-tre et des savoir-faire dont on a conscience si on les a
compris et intgrs.
Je pense que c'est en ayant conscience des consquences de son action que chaque
individu peut juger si son comportement permet d'tre efficace dans sa relation l'autre.
Voici un exemple parlant : Lors d'une conversation, je coupe la parole mon interlocuteur
alors qu'il tait en pleine explication... qui ne l'a pas dj fait ? Le fait est l. Moi mme si je
n'aime pas que l'on me coupe la parole et que j'ai conscience que cela puisse tre
dsagrable, je vais tre dans la capacit (si j'en ai envie) d'adapter mon comportement pour
modifier la situation.
Cette conscience et la capacit d'adaptation de l'individu s'acquirent tout au long de la vie
travers l'cole, les relais institutionnels et les expriences. Pour des individus immatures ou
dont la conscience est altre comme les malades psychiatriques qui sont hospitaliss en
UMD, il va falloir leur donner la possibilit de prendre conscience de ces savoir-tre et
savoir-faire.
Maintenant, comment en tant qu'ergothrapeute pouvons-nous partager nos connaissances
en matire d'habilets sociales ?

2. Le processus de partage des connaissances

Pour comprendre le processus de partage des connaissances je suis donc partie de la
thorie dIkujiro Nonaka et Hirotaka Takeuchi39. Pour illustrer plus facilement les diffrents

38

Op.cit, (p.17) PEYRE.P

IKUJIRO NONAKA et HIROTAKA TAKEUCHI, La connaissance cratrice La dynamique de
lentreprise apprenante, De Boeck Universit, Bruxelles, 1997

39

18

concepts, je propose ici de transposer directement cette thorie pour le partage de

connaissances entre un ergothrapeute et un patient.
En rgle gnrale, pour partager des connaissances, il faut tout dabord que le thrapeute ait
intgr les connaissances quil souhaite apporter, c'est--dire ici des comptences ou
habilets sociales. Ces rgles sont pour lui implicites, ce sont des intuitions qui sont
appeles des connaissances tacites . Lorsque nous disons bonjour , merci ou,
pour reprendre l'exemple de tout l'heure, que nous attendons que notre interlocuteur ait fini
de parler pour exposer nos arguments, nous le faisons intuitivement. Intuitivement
condition que ce soit quelque chose que nous avons intgr lors du processus
dapprentissage que nous recevons tout au long de notre vie et que nous trouvons cela
important dans notre relation l'autre. Le thrapeute va donc pouvoir partager les habilets
sociales quil a lui-mme intgrs.
Ikujiro Nonaka et Hirotaka Takeuchi dcrivent diffrents processus dapprentissage, je me
suis appuye sur lide qui me paraissait la plus pertinente compte tenu de la manire de
fonctionner de lergothrapeute avec un patient.

Connaissance tacite

Connaissance explicite

Connaissance tacite

Socialisation

extriorisation

Connaissance explicite

Intriorisation

Combinaison

Pour que ces connaissances puissent tre comprises et intgres par un patient il faut
dabord que le thrapeute rende les connaissances tacites qui sont logiques pour lui en
connaissances explicites . Spender (1996) nommait cela des connaissances devenue
conscientes . Le passage du tacite lexplicite est appel lextriorisation.
Ce processus darticulation des connaissances tacites en concepts explicites se ralise par
la formulation, les mtaphores et les analogies. Le thrapeute va donc devoir formuler les
rgles de socialisation pour les rendre accessibles chaque patient, il devra le faire dune
manire adapte chaque patient, suivant ses capacits, son histoire et sa propre
reprsentation de ses rgles. Cest ce qui va permettre de conduire la deuxime tape, celle
19

de la combinaison , le patient pouvant alors intgrer tout ou une partie des rgles
explicites qui lui sont proposes, dans son propre rfrentiel.
En simprgnant de ces rgles elles deviendront pour lui innes il pourra ainsi les rutiliser.
Le patient intgre donc les connaissances explicites donnes par le thrapeute en
connaissances tacites, pour lui. Ce processus sappelle lintriorisation, il est lie
lapprentissage en faisant et se ralise par la verbalisation, grce aux documents et par
lapprentissage.
Enfin, il faudra sassurer que ces rgles sancrent dans la pratique, sans avoir besoin dtre
chaque fois explicites, cest ltape dite de socialisation .
Cette thorie permet de comprendre que l'intriorisation de connaissances est un long
processus qui peut tre inefficace voir dangereux si l'ergothrapeute saute des tapes et
impose au patient des connaissances qui font partie de son rfrentiel personnel !
En tant que thrapeute il faut donc accompagner le patient prendre conscience de nos
connaissances et de leurs consquences pour qu'il puisse se crer son propre rfrentiel.
Pierre Peyr explique que la comptence sociale est l'art de se grer soi-mme dans ses
reprsentations des autres et des choses, jusque dans ses relations interpersonnelles les
plus quotidiennes, pour changer tout en restant le mme. 40
Dans ce mmoire, je vais donc me positionner en tant que futur ergothrapeute et je
dvelopperai des habilets sociales qui me semblent importantes et donc que jai moi-mme
intgr.

3. Le partage dhabilets sociales lors dune activit ergothrapique

Dans le cas de partage de connaissances entre lergothrapeute et un patient en UMD, voici,
suivant le modle prcdent, un dbut de travail dextriorisation.
J'ai conscience ici qu'il ne pourra pas y avoir au sein de l'UMD de travail avec l'extrieur. Je
ne parlerai donc pas des habilets sociales qui permettent d'tre autonome l'extrieur. Je
me demande donc ce dont on a besoin en tant quindividu pour pouvoir interagir avec les

40

Op.cit.(p.17), PEYRE.P, p.178

20

autres dans le respect de soi mme et des autres, sans transgresser les limites fixes par
les lois.
Tout dabord, je pense quil est ncessaire que la personne se soit construite elle-mme en
tant que personne, entit part entire avant de pouvoir partager des choses avec dautres.
Vivre au sein dun groupe demande ensuite de savoir communiquer avec les autres, savoir
comprendre les autres et se faire comprendre, prendre des initiatives, avoir la notion du
partage et de la confiance en lautre. Pour cela la personne doit apprendre se dtacher
delle-mme pour pouvoir prendre en considration son environnement et lautre qui a lui
aussi un caractre, des dsirs, des attentes, des capacits et incapacits. Se confronter aux
autres cest aussi faire face des frustrations et ne pas vivre dans le tout, tout de suite ,
lHomme doit ainsi apprendre ne pas agir seulement selon ses propres dsirs et plaisirs. Il
doit avoir conscience des consquences de ses actions sur les autres et sur lui-mme. Pour
cela il doit savoir se projeter dans le futur, avoir lesprit critique et conscience de ce qui est
bien ou mal pour lui et les autres. A ce moment l, la personne va pouvoir faire des
choix et faire la diffrence entre la notion de plaisir et de ralit.
Mme sil y en a bien dautres, je pense avoir ici dcrit les principales habilets sociales qui
me semblent ncessaires lindividu.
L'ergothrapeute possdant l'activit comme outil de relation et de travail, la mise en
activit peut elle permettre de mettre en place un processus de partage des
connaissances en termes d'habilets sociales ?
Il me semble ncessaire ici de recentrer mon sujet sur une pathologie en particulier. Jai
choisi dtudier une psychose : la schizophrnie, car cest une pathologie, comme nous
allons le voir maintenant, qui peut lourdement parasiter et modifier la perception du malade
des autres et de son environnement.

21

V.

PATHOLOGIE
1. Les diffrents mcanismes de la psychose

La psychose est un syndrome dlirant qui se traduit par une profonde modification de la
relation du sujet au monde extrieur. Ce dernier ne voit plus le monde extrieur tel quil est, il
le supprime pour y mler une no-ralit quil a produite, ne faisant plus la diffrence entre
les deux. 41 Cette dformation du monde extrieur est accompagne de la conviction
inbranlable du sujet. Pourquoi y a-t-il une telle adhrence de la part du sujet ? Le Dr Michel
Hanus explique que la personne psychotique surinvestit sa ralit psychique parce quelle
lui est plus intressante que la ralit extrieure42. Ce dlire devient un conte, un mythe,
qui, plus vrai que la ralit, lui donne un moyen de satisfaire ses dsirs.
Ce dlire nest quun symptme, certes primordial dans la pathologie mais alatoire. En effet
il nest pas constitutif de la structure psychotique. Il montre une dsorganisation dune
personnalit psychotique et la tentative de renouer avec la ralit dune manire dforme.
Grce une analyse du syndrome dlirant, on peut dj avoir une ide de la personnalit du
sujet, de lvolution de la pathologie et du caractre dangereux ou non de la personne. Cette
analyse passe par la connaissance du thme, du mcanisme, de lorganisation, du vcu et
du mode de dbut du dlire. Cest ce que je vais dvelopper maintenant.
Le dlire du psychotique peut se prsenter sous plusieurs thmes. Les plus courants sont la
mgalomanie c'est--dire un sentiment de toute-puissance, les ides de perscution et de
prjudice, le dlire passionnel qui se caractrise par de la jalousie ou de lrotomanie, le
dlire fantastique, de parentalit, de dpersonnalisation comme la zoopathie qui est le
sentiment davoir un animal dans son corps, lhypocondrie et le dlire connotation
dpressive.
Ces dlires peuvent se manifester par plusieurs mcanismes.
-

Il peut y avoir des hallucinations qui sont des perceptions sans objet. Il y a
lhallucination psychosensorielle qui peut tre sentie par les quatre sens et
lhallucination intrapsychique qui se traduit par des penses imposes et des voix
intrieures.

41
42

LANDRU. Cours de psychiatrie - Anne 2008-2009 - IFE de Rennes

me
HANUS.M, Psychiatrie de ltudiant 9
dition, Maloine, 1996

22

Il peut y avoir aussi des illusions qui sont la perception dforme dun objet rel.

Les intuitions dlirantes qui sont un mcanisme intuitif qui donne une conviction
dlirante, immdiate et absolue, une rvlation intrieure, indpendante de toute
donne objective et de toute dduction logique.

Et enfin les interprtations qui donnent accs une conviction dlirante par un
raisonnement inductif, paralogique qui a comme point de dpart une perception relle
ou un fait exact.

En plus des mcanismes, le dlire a une organisation. On dit quil est systmatis lorsque le
dlire est stable, avec des rapports entre les diffrents thmes. Cest alors un dlire qui se
base sur de la ralit. Au contraire on parle de dlire non systmatis lorsquil est totalement
incohrent. Plus le dlire est organis, plus la personne et son entourage vont y adhrer.
Ensuite on peut observer comment la personne vit son dlire. Plus le vcu est intense et
insupportable plus il faut faire attention un possible passage lacte.
Enfin le mode de dbut donne des indications sur la pathologie. Il peut tre soudain ou
progressif. Il faut savoir que plus il sest instaur lentement, plus la pathologie va tre difficile
soigner43.
On voit donc que la psychose peut se traduire de diffrentes faons. Pour mon mmoire je
vais me concentrer sur une de ces psychoses, la schizophrnie.

2. La schizophrnie, une altration de la relation

La schizophrnie est une psychose chronique dissociative caractrise par trois grands
syndromes. Un syndrome dissociatif, un syndrome paranode et un syndrome autistique qui
sexpriment diffrents degrs suivant le malade.
Le syndrome dissociatif se dfinit par laltration fondamentale, la perte dunit de la pense,
de la personnalit, des diverses manires dprouver les motions et des relations que lon a
avec le monde environnant. On parlera alors de bizarreries et dimpntrabilit du
malade. Ce syndrome peut tre caractris par plusieurs symptmes comme des troubles
du cours de la pense, du langage, une altration du systme logique, une dsorganisation
de la vie affective et une discordance psychomotrice. Mr S a souvent un discours discordant,
dsorganis quil met en forme par drivation dides en utilisant souvent des nologismes.
43

Le terme soigner nest ici pas synonyme de gurir

23

Ce syndrome, sil est trs prsent peut rendre la relation difficile. En effet le malade va
pouvoir partir dans des explications qui, mme si elles lui semblent logiques, peuvent tre
non construites, sautant du coq lne et donc incomprhensibles pour son interlocuteur.
Des bizarreries du comportement peuvent aussi rendre une relation inadapte. Un malade
peut aussi dambuler, avoir des gestes incoordonnes ou des mimiques ambivalentes.
Le syndrome paranode appel aussi dlirant est caractris par la prsence dun dlire
thmes multiples se manifestant par un ou plusieurs mcanismes. Ce dlire est une perte
des limites entre soi et le monde extrieur. Tous les mcanismes vus prcdemment
peuvent tre prsents avec plus frquemment des hallucinations, plus souvent acousticoverbale, et lautomatisme mental. Le patient aura alors limpression que sa pense est
devine, tlguide, soumise des influences extrieures. Le dlire du schizophrne est
souvent mal structur, il peut tre abstrait, imprcis et contradictoire linverse de celui du
paranoaque. Mr F lors dun exercice dcriture a eu un mouvement de rsistance du bras. Il
a exprim que quelquun lempchait dcrire et a accus le soignant qui tait un mtre de
lui. Mr V, lui, exprime son angoisse de voir Mme C, sa psychomotricienne, avec juste une
grande bouche dente prenant toute sa figure. Cette hallucination visuelle est tellement
angoissante quil bafouille, trpigne, se renferme sur lui-mme et fuit la relation lors de la
sance. Mr K a un dlire drotomanie paranoaque, il est persuad quune femme quil a
rencontre lors dune de ses hospitalisations lhpital psychiatrique de secteur est
amoureuse de lui. Il a fait cette conclusion en interprtant tous ses gestes et paroles comme
des signes de son amour.
Par ces trois exemples on voit bien que le dlire peut parasiter une relation. Ces malades ne
se rendent pas compte de leur dlire, ils nen ont pas conscience.
Enfin, le syndrome autistique se caractrise par un repli du patient sur lui-mme. La
dissociation est telle que la ralit extrieure na plus demprise sur le malade qui sisole et
se dsintresse de tout. Nous sommes ici face un malade qui a de grandes difficults
communiquer. Mr G est depuis 3 mois lUMD de Cadillac. Refusant daller aux activits
thrapeutiques, il reste toute la journe assis en face de la fentre.
Il y a plusieurs formes cliniques de schizophrnie. On distingue ainsi lhbphrnique
caractris au premier plan par un syndrome dissociatif, par des lments du syndrome
autistique et par un dlire peu labor. Il y a ensuite la schizophrnie paranode caractrise
par un important dlire, cette forme de schizophrnie est souvent plus sensible aux
traitements et prsente un meilleur pronostic social. On trouve galement lhbodophrnie
24

qui en plus dun dlire paranode prsente une discordance et des comportements
antisociaux de type psychopathique. La schizophrnie dysthymique est, elle caractrise par
des troubles important de lhumeur. Enfin la schizophrnie rsiduelle est une forme clinique
o lon retrouve les trois syndromes mais minima.

3. Pouvant engendrer des relations inefficaces

Ces patients (schizophrnes) pensent au fond d'eux-mmes que ce monde n'est pas fait
pour eux, qu'ils n'y ont aucune place, que toute tentative de leur part pour s'y adapter par
des voies normales , en utilisant la logique consensuelle concernant la vie quotidienne,
est voue l'chec. Ils se vivent comme fondamentalement insuffisants comme tre humain,
et vivent avec la connaissance assure de leurs checs passs, prsents et futurs. [] Ces
sujets peuvent aussi renoncer utiliser la logique consensuelle et les rgles sociales, pour
laborer leur propre logique prive, utilisant leurs propres productions autistiques et leurs
rveries, refusant toute communication ayant pour base la ralit d'autrui. 44
La schizophrnie est donc une maladie dont les symptmes, perturbent la relation lautre.
Le malade va peut tre crer sa propre logique de relation, se dfendre contre des
angoisses ou des menaces, en cohrence avec la no-ralit dans laquelle il vit. Comme
ses ractions ne sont pas toujours en cohrence avec les rgles sociales, ses relations
lautre ne vont donc pas toujours tre efficaces et peuvent devenir, lextrme, dangereuses
pour autrui. Maintenant il faut noter que cette dangerosit nest pas forcment que due la
maladie.
En effet J.L Senninger et V. Fontaa45 expliquent bien que lagressivit dun schizophrne ne
sexprime pas dune faon spcifique la maladie et ils mettent en avant 3 types de
passages lacte. Tout dabord, il y a les actes violents qui ne sont pas directement lis la
pathologie. Jai en effet pu remarquer lors de mon stage que certains psychotiques
relativement stabiliss pouvaient avoir des actes violents en toute lucidit sans lien direct
avec leurs dlires ou leurs incapacits. Cette violence peut tre lie un manque de
connaissance des limites, une envie ou un manque de contrle, elle nest donc pas en
lien direct avec le monde psychiatrique. Un deuxime type de passage lacte peut se
44

CHAMBON.O, LAURENT.N, MARIE-CARDINE.M, Les approches comportementales et cognitives

de la radaptation sociale des patients schizophrnes, in La rhabilitation psychosociale en
psychiatrie sous la direction de VIDON.G, Edition Frison-Roche, 1995, p.352-353

45

SENNINGER. JL et FONTAA.V, psychopathologie des malades mentales dangereux, dition

Dunod, p.55-56

25

justifier par une incapacit manant des symptmes de la maladie comme par exemple ne
pas grer ses frustrations , ce moment l le passage lacte est en lien avec la maladie
psychiatrique. Le troisime type de passage lacte est le plus caractristique du malade
schizophrne. Il survient sans raison cohrente et parait immotiv et incomprhensible .
Le malade nlabore pas de stratgie et semble ne pas pouvoir rsister une force
instinctive et inflexible . Le malade schizophrne peut ainsi expliquer par exemple quil a
rpondu des ordres divins donc des hallucinations auditives ou quil avait lintime
conviction que sa victime devait mourir sans quoi le monde aurait disparu.
Il nest pas ais de dfinir prcisment lors dune relation ce qui est de lordre du caractre,
de la maladie, de lhistoire de vie, de la culture ou de lenvironnement. En tout cas, on peut
dire ici que si le malade a des relations inadaptes avec les autres et quil ne semble pas en
avoir conscience, cest quil manque, entre autres, dhabilets sociales.

LUMD accueille des patients que la socit qualifie de difficiles. Ces personnes ont
commis un ou des passages lacte, ont donc transgress des limites, des lois dune
faon excessive. Ces malades sont tellement dstructurs quil est ncessaire pour
eux et pour la socit quils soient soigns dans une structure adapte et scurise.
Le but de l'UMD est de stabiliser assez le patient pour qu'il puisse retourner ensuite
dans son hpital d'origine, un des objectifs est ainsi de rintgrer le patient dans une
loi sociale donc de donner la possibilit au malade d'intgrer des habilets
sociales pour avoir des relations efficaces avec les autres. Dans ce contexte,
lergothrapeute va proposer un espace relationnel et une mise en activit adapts
chaque patient.
Une personne atteinte de schizophrnie arrivant en UMD est dans un tat psychique
complexe. Sachant quelle, avoir tendance se couper du monde, avoir des relations
altres avec les autres cause de ses dlires et quelle manque de certaines
habilets sociales, comment lergothrapeute peut-il accompagner un patient
schizophrne intgrer des habilets sociales pour avoir une relation plus adapte
avec lautre ?
Sachant que lergothrapeute utilise lactivit dans sa pratique, je pose lhypothse quune
mise en activit en ergothrapie permet lintgration dhabilets sociales pour un
patient schizophrne difficile.
26

VI. METHODOLOGIE
Pour vrifier mon hypothse, jai choisi de raliser ltude dun cas clinique lors de mon stage
lUMD de Cadillac. En effet, pour pouvoir analyser si une mise en activit en ergothrapie
est un vecteur dintriorisation dhabilets sociales, il ma sembl pertinent de me baser sur
des observations faites directement sur le terrain. Je vais ainsi pouvoir voir, pour un patient
en particulier, dans une activit en ergothrapie particulire, si ce dernier pu intrioriser
des habilets sociales et travers quels mcanismes ? Je vais pouvoir apprcier les
volutions ou rgressions durant deux mois, et avoir les avis de professionnels sur la prise
en charge globale du patient. Cette tude me permettra donc de faire des conclusions sur
mon sujet. Il est certain que cette mthode a aussi des limites, car je raliserai des
conclusions en me basant sur une seule tude de cas.

1. La mise en place de ltude de cas

Ltude dun cas clinique est lobservation dun patient dans un temps prcis suivant un
guide dobservation dfini lavance. Il est important de partir de lhypothse nonce et
den faire dcouler des critres quil faudra observer puis analyser pour pouvoir affirmer ou
infirmer lhypothse.
Ici, pour mettre en place cette tude, je dois dabord dfinir les critres que doit avoir le
patient que je compte observer. Les critres ne doivent pas tre trop restrictifs pour que je
sois sure de trouver un patient et assez prcis pour que mon analyse soit pertinente. Il me
faut ensuite faire une grille dobservation qui me permettra de cibler ce que je devrai
regarder lors de mon tude.
Lorsque le patient sera choisi, il me semble indispensable de le mettre au courant de ma
dmarche et quil me donne son accord pour lobserver. Cela permettra dviter de
potentielles angoisses pour le patient.

a. Critres retenus
Dans la premire partie de ce mmoire, je me suis intresse un type de population
particulier : les personnes atteintes de schizophrnie. Cette pathologie, fortement prsente
en Unit pour Malade Difficile, a des caractristiques, comme nous lavons vu plus haut,
donnant lieu des difficults dans la relation lautre. Pour que mon tude soit la plus
pertinente possible voici quelques critres simples pour le choix du patient :
27

Il faut que le patient soit atteint dun type de schizophrnie.

Le patient ne doit pas tre la fin de son hospitalisation pour que je puisse avoir la
possibilit dobserver des changements. Le mieux serait aussi que le patient soit
hospitalis depuis quelques mois dj pour que les professionnels aient du recul sur
la prise en charge et quil y ait eu des volutions. En effet, je ne suis pas certaine de
pouvoir observer des volutions sur une dure courte de deux mois.

Le patient doit tre pris en charge par les ergothrapeutes et donc participer , au
moins, un atelier thrapeutique.

Il doit participer dautres activits pour que je puisse lobserver dans des
circonstances varies. Cela me permettra de faire des comparaisons entre une
activit o il y a la cration dun objet et une activit o il ny a pas de cration dobjet.

Le patient doit tre daccord pour que jobserve sa prise en charge et que cela ne
parasite pas ses vcus.

b. Le guide dobservation
Voici maintenant un guide dobservation qui va me permettre de cibler mes recherches
durant ces deux mois. Ce guide me permettra par la suite danalyser mes recherches suivant
un plan prcis puis den tirer des conclusions.
1/ Trouver un patient correspondant aux critres noncs.
2/ Recueillir les donnes concernant son histoire et sa prise en charge lUnit pour Malade
Difficile auprs du patient lui-mme, des professionnels et de son dossier.
3/ Faire de premires observations lors de la vie au pavillon du patient et lors des diffrentes
activits thrapeutiques.
4/ Daprs mes observations et les lments de son dossier, noncer la problmatique du
patient et les objectifs mis en place en ergothrapie.
5/ Trouver les habilets sociales qui ne sont pas bien intriorises chez ce patient, les lister
et mettre en avant celles que je trouve les plus problmatiques. Trouver les capacits du
patient pour pouvoir y baser la prise en charge.
6/ Trouver une activit thrapeutique qui ncessite dutiliser les habilets sociales listes.
Mettre ces dernires en relation avec les diffrentes tapes de lactivit.
28

7/ Observer le patient lors de cette activit et noter ses comportements, ses attitudes, son
vcu et ses relations chaque sance. A-t-il des comportements plus ou moins
adapts dans ces sances ? Si oui quest ce qui a chang ?
8/ Suivre en parallle ce mme patient dans les autres activits auxquelles il participe et
dans son pavillon. Noter ses comportements, attitudes et relations. Y a-t-il des diffrences
avec ce que jai pu observer en atelier dergothrapie ?
9/ Demander Mr X ce que lui apporte la mise en activit en ergothrapie et ce quil
recherche quand il vient. A-t-il conscience de ses troubles et que ses ractions ne sont pas
toujours socialement acceptables ?
10/ Observer sur deux mois, lvolution du comportement de Mr X lors de lactivit
thrapeutique. Semble t-il avoir intgr certaines des habilets sociales nonces au dbut ?
Si oui lesquelles et est ce bien grce la mise en activit ? Si non, pourquoi ?

2. Analyse de ltude de cas46

Jai rencontr Mr X ds le dbut de mon stage, aprs avoir rflchi avec lquipe
thrapeutique du patient que je pouvais suivre, une des ergothrapeutes lui a demand sil
tait daccord que je suive sa prise en charge durant les 2 mois de mon stage. Mr X a tout de
suite t daccord et il na jamais refus ma prsence tout le long de mon tude.

a. Prsentation de Mr X
Commenons par prsenter brivement Mr X daprs les lments de son dossier.
Mr X a 39 ans, il est clibataire, sans enfants. Ses parents sont divorcs, il na plus de
contact avec eux, ni avec son frre. Il garde le contact avec une demi-sur et sa mre
nourricire Mme H.
A lUMD, Mr X a t diagnostiqu comme ayant une hbodophrnie47 rsistante.
Histoire de la maladie
La maladie de Mr X sest manifeste ds son adolescence par de nombreux actes
antisociaux. Il a t lev par sa nourrice Mme H et a pass les week-ends chez sa mre
jusqu lge de 5 ans. Plac en pension vers 10 ans, il fugua et arrta lcole 15 ans. Il
46
47

Cf. Annexe III, pVII-XII, Prises de notes Observations de Mr X lors dun stage lUMD de Cadillac
Cf. lexique

29

commena une formation de mcanicien mais ne la finit pas. A 18 ans il fut mis la porte du
domicile familial o il avait des altercations physiques violentes avec son beau-pre. Il alla
alors vivre chez Mme H qui laida trouver un appartement et un travail. Il travailla dans la
restauration mais fut mis la porte aprs quelques mois cause dabsences et de mauvais
comportements. Mr X de gros problmes dargent, Mme H laccompagne alors pour
demander une mesure de protection. Depuis, il est sous curatelle.
Mr X prsente alors une instabilit professionnelle, prend des toxiques, a des conduites
antisociales et transgressives ce qui lui a valu, jusquen 2009 de trs nombreuses
hospitalisations en psychiatrie (167 environ). Lors de ses hospitalisations, Mr X fait de
nombreux passages lacte sur des patients et des soignants. Sa dernire hospitalisation a
dure plus dun an et demi et a t initialise la demande dun tiers, suite une
dcompensation dlirante paranoaque avec troubles du comportement voluant depuis
son adolescence . Il est une moyenne de deux passages lacte par semaines lors de
cette dernire hospitalisation, il est alors admis lUMD. Ces passages lacte se
manifestaient par des violences verbales et physiques.
Mr X est donc reu lUMD de Cadillac en hospitalisation doffice en juin 2009. Il participe
aux activits cuir, veil , sport et chanson depuis Juillet 2009.
Mr X a une hbodophrnie, il nest pas la fin de sa prise en charge, participe une
activit ergothrapique et dautre activit thrapeutiques, il accepte aussi que je
suive sa prise en charge durant 2 mois. Mr X rpond donc bien aux critres retenus
prcdemment.
Problmatique gnrale de Mr X
Mr X a une hbodophrnie avec au premier plan un syndrome dlirant paranode et
dissociatif. Ses activits dlirantes sont de types mystiques, de spoliation et de perscution,
se traduisant par des mcanismes le plus souvent intuitifs et interprtatifs. Le quotidien de
Mr X est parasit par une instabilit motionnelle importante avec des priodes dpressives
et euphoriques. Avant son hospitalisation Mr X avait tendance agir trs impulsivement face
la frustration et utiliser la violence verbale et physique. Pour finir, Mr X est dans le dni
de ses troubles et refuse rgulirement la prise de ses mdicaments et une ventuelle
lctroconvulsivothrapie.

30

b. Prise en charge en ergothrapie

Jai pu suivre Mr X durant les mois de janvier et fvrier 2010, six mois aprs son entre
lUMD. Jai t prsente toutes les activits thrapeutiques auxquelles Mr X participait pour
faire mes observations durant sept semaines. Mr X participait aux activits veil , cuir,
sport et chanson une foi par semaine, jai donc pu lobserver 7h par semaine environ sachant
que certaines activits ont saut durant les deux mois. Pour complter mes observations, jai
pris connaissance des entretiens rguliers que Mr X avait avec le mdecin psychiatre
(environ un par semaine) et je me suis renseigne rgulirement auprs des infirmiers du
comportement de Mr X lors de la vie au pavillon.
La prise en charge en ergothrapie slabore partir des lments du dossier et des
observations du patient en activit. Avec tous les renseignements que jai pu rcolter jai fait
une analyse des comportements de Mr X. Jen ai ressorti ses difficults qui, pour moi,
peuvent rendre une relation inefficace, donc qui entrainent un manque dhabilets sociales,
et ses capacits relationnelles. Ce travail me permettra par la suite de faire un plan de prise
en charge en ergothrapie. Jai class les difficults dans un ordre de priorit dans sa prise
en charge.

Difficults et capacits

Difficults en matire dhabilets sociales

Mr X a des difficults reconnaitre ses propres besoins
Depuis son entre lUMD, lors des entretiens avec le mdecin, Mr X demande toujours ce
quil fait l. Il fait la demande de sortir de ltablissement car il dit quil nest pas malade.
Rgulirement depuis Juin il dit tre ici cause dun infirmier de son hpital dorigine qui le
perscute et que ce sont des dauphins qui lont accompagn. En fvrier, Mr X voit le
procureur suite la demande de leve dhospitalisation doffice. Mr X refuse davoir un
avocat car pense pouvoir exposer ses arguments seul, ce que, le jour venu, il narrive pas
faire. Il ne ressent ainsi pas le besoin dtre soign, refuse quelque fois de prendre ses

31

mdicaments disant quon le drogue ou quon lempoisonne. On peut dire que Mr X a peu
dinsight48 .
Mr X prsente des difficults grer, de faon adapte, les frustrations
Je ne dispose pas de renseignements sur ses agissements lextrieur de lUMD mais au
sein de ltablissement, plusieurs vnements me permettent daffirmer que Mr X a de temps
en temps du mal grer ses frustrations.
Lors dune pause o les patients prennent le caf ensemble, Mr X veut finir le caf qui reste
dans la cafetire. La rgle tant un seul verre par personne dans un souci dquit,
lergothrapeute refuse, met le caf dans un verre vide et le pose cot. Mr X snerve,
hausse la voix en disant quon le perscute et quil doit absolument boire le verre car il ne
faut pas jeter du caf. Le thrapeute le rassure en lui disant quon le boira et va mettre le
verre dans le bureau. Mr X se renferme sur lui-mme trs tendu puis se lve dun coup, va
dans le bureau et vide dun trait le verre de caf alors quil est froid. Lergothrapeute essaye
de reprendre avec lui ce quil sest pass mais Mr X semble ne pas se rendre compte que
son geste tait inappropri. Cet pisode montre limpulsivit de Mr X.
Son impulsivit a pu aussi se traduire physiquement, comme au pavillon, o il a mis un coup
de poing dans une vitre suite linterdiction dune cigarette ou verbalement comme lors dun
entretien avec le mdecin. Celui-ci venant de lui refuser larrt dun traitement, Mr X snerve
et crie des ttes vont tomber ! . Il faut quand mme noter que Mr X a quand mme des
ractions adaptes, il na pas agit impulsivement lorsquil a perdu un jeu ou a cass un
objet quil avait mis longtemps crer.
Je pense que certains pisodes dagressivit sont dus lactivit dlirante de Mr X car il se
sent souvent perscut et menac mais quelles peuvent tre dus une habilet sociale de
contrle de ses frustrations pas totalement intgre.
Il est important de noter que depuis son entre lUMD Mr X nest jamais pass lacte
physiquement sur une personne et a eu peu dpisodes daltercations verbales. Compte tenu
du grand nombre de passage lacte quil faisait dans son hpital dorigine, je peux en
dduire que lenvironnement est aussi un facteur de sa violence. Peut tre que la
contenance induite par lUMD lui permet de mieux grer ses frustrations, le protge de
stresseurs ?
48

Insight : la conscience quun malade mental peut avoir du caractre pathologique de ses
symptmes in BOTTERO.A. Insight et psychose, Neuropsychiatrie, Tendances et Dbats 2008 ; 33 :
9 - 11

32

Mr X prsente des difficults pour contrler ses motions et angoisses

Que ce soit de la tristesse ou de la joie, Mr X prsente une grande instabilit motionnelle.
Rgulirement lors de lactivit chanson, Mr X se met pleurer dun coup, il se prend la tte
dans les mains et sarrte au moment de la pause. Mr X peut ensuite exprimer des pisodes
joyeux mais ne fait jamais allusion ses pleurs. Au pavillon, les infirmiers mexpliquent aussi
que Mr X a toujours un pic dactivit dlirante vers 18h. Il est exalt, euphorique, trs
dsorient avec une hypermotricit. Il se calme vite mais a une monte dangoisse au
crpuscule accompagne de pleurs et dides sombres. Le coucher est alors toujours
difficile. Pour finir, lors dune sance de cuir, Mr X qui avait la mine sombre et qui disait ne
pas aller bien sest lev dun coup et sest mis tournoyer et sauter en riant , lcoute dune
chanson quil aimait bien.
Ces exemples montrent bien une grande instabilit. Mr X est pris de fortes angoisses et de
dlires de perscution. Je pense donc que cette difficult de contrle est due la maladie
qui entraine des angoisses, une activit dlirante et une perte dusage de gestion de ses
motions, mais quelle est aussi due lenvironnement stressant .
Mr X prsente des difficults se dcentrer de lui et avoir de lintrt pour lautre
Mr X a dj prsent un certain gosme. Lors de lactivit sport par exemple, pendant un
match de basket, Mr X na pas su faire de passes. Il ne pensait qu aller marquer lorsquil
avait le ballon, ne pensant pas aux autres membres de son quipe. De plus, lors de lactivit
chanson, Mr X montre quand il naime pas la chanson choisie par un autre patient. Il exprime
son dsaccord tout fort, jette son cahier et boude durant la chanson. Ces ractions
montrent une immaturit dans les comportements. Il prsente ainsi des difficults pour
souvrir aux autres et donc voir les besoins des autres et les respecter.
Mr X prsente des difficults envisager diffrentes options face un problme
Lors de lactivit cuir, Mr X tait en train de faire de la couture sur un porte monnaie. Il a
plusieurs fois fait des fautes et fait des nuds avec le fil. Je lai aid les premires fois
rectifier les fautes en lui expliquant comment faire. Mr X na pas essay de mettre en
applications mes conseils quand il a refait les mmes fautes. Il a de nouveau eu une attitude
passive, demandant de laide, sans prendre linitiative dessayer seul, mme sous mes
conseils verbaux.

33

Par ailleurs, lors de la participation de Mr X un groupe de parole sur les toxiques, Mr X a

voulu partir car des personnes du groupe le contredisaient.
Ces exemples montrent que Mr X peut rester but sur une ide sans essayer de la changer
alors que ce serait bnfique pour lui et les autres. Cela peut montrer aussi une difficult
se projeter dans le futur dut une impulsivit et une difficult se dcentrer de soi et se
remettre en question.
Mr X prsente des difficults pour faire confiance lautre
Jai pu remarquer que Mr X tait assez mfiant et souvrait peu aux autres. Il a une relation
de confiance avec Mr O et les thrapeutes qui le suivent depuis longtemps mais est trs
referm auprs des nouveaux arrivants. Cest au bout des deux mois que jai senti que Mr X
me faisait un peu plus confiance car nous avons pu avoir des discutions deux. Cette
difficult peut tre due une perte dusage mais aussi la mfiance quinduit les activits
dlirantes de perscutions et de spoliation. Depuis son adolescence Mr X a pass son temps
faire la navette entre diffrents hpitaux psychiatriques de plus, il a mal vcu son entre en
UMD, se sentant perscut. Il a pu y avoir une rupture de relation avec le corps mdical
encourageant cette mfiance.
Mr X prsente des difficults changer sur un sujet et couter les autres
Les difficults de Mr X sur cette habilet sociale dcoulent des prcdentes. Mais Mr X a
dj fait beaucoup de progrs depuis Juin. En effet les thrapeutes me font part quil tait
impossible de parler avec Mr X au dbut de son hospitalisation. Il tait tellement parasit
quil faisait des monologues incomprhensifs que personne narrivait arrter. En janvier, Mr
X prsente encore des activits dlirantes qui prennent quelquefois le dessus dans des
conversations mais cela ne dure pas aussi longtemps. Par exemple lors de lactivit cuir il
part dans un dlire mystique alors quil tait en train de parler avec Mr S du tatouage que ce
dernier a sur le bras. Le tatouage faisant penser un signe religieux, Mr X part dans un
monologue : la religion cest la vie [] Il y a un numro pour Dieu, cest le 27, car cest le
numro de la rgion ou tout a commenc [] . Mr S ne comprenant rien, continue faire
son objet sans couter Mr X.
Mr X prsente des difficults tablir et maintenir des relations
Je remarque tout dabord, suivant son histoire de vie, que Mr X a des problmes de relations
depuis son adolescence. Il a eu des altercations violentes avec son beau pre, il rompt les
liens avec ses parents et son frre et il a des liens fluctuants avec sa demi-sur. Seule sa
34

relation avec Mme H parait saine. A lUMD Mr X ne parle pas damis quil aurait au dehors.
Au sein de son pavillon il est plutt renferm, passe beaucoup de temps devant la tlvision
et va peu vers les autres. Une seule relation semble tre importante pour lui cest avec Mr O.
Mr O est une personne en qui il semble avoir confiance. Les thrapeutes layant remarqu
Mr X et Mr O sont souvent ensemble lors des activits. Ils changent beaucoup lors de
lactivit cuir notamment. Mr O arrive rgulirement calmer Mr X quand ce dernier rentre
dans une grande envole dlirante. Maintenant il est important de noter que Mr X a dj fait
du tort Mr O lors de lactivit cuir. Il lui a dit : Tu es un canard Et moi je suis un
cygne . Il a continu sans prendre en compte que Mr O se sentait insult en haussant la
voix : Tu mas vol, tu es entr dans ma maison, tu as foutu le bordel ! Toi tu es une limace
et je suis un escargot .
Ces difficults peuvent avoir plusieurs raisons. La plus vidente au sein de lUMD est celle
de lactivit dlirante intense de Mr X. En effet Mr X a rgulirement, comme avec Mr O, un
discours inadapt et discordant qui peut amener des quiproquos et altrer la relation si la
personne concerne le prend mal. La deuxime raison peut tre son repli autistique
remarqu son pavillon la troisime peut tre la perte dusage concernant le contrle de soi
et la relation en gnral.
Mr X prsente des difficults pour laborer un plan daction et se projeter dans le
futur
Du fait de ses difficults souvrir aux autres et au monde, il est trs difficile pour Mr X de se
projeter dans le futur. Lors de lactivit cuir, alors quil a dj fait plusieurs objets et connait
les techniques, Mr X prend peu dinitiatives et attend que lergothrapeute lui dise quoi faire.
Mr X agit de la mme manire en sport. Cela montre que Mr X narrive pas se projeter.
Est-ce que cela est du un manque denvie et dintrt ? Mr X est pourtant trs demandeur
des activits. Je peux quand mme dire que certaines fois, lactivit dlirante de Mr X le
parasite trop. Mais cela traduit surtout un manque dautonomie dans les activits et rejoint
limmaturit cite plus haut.
Je viens de dmontrer plusieurs incapacits en terme dhabilets sociales pour Mr X, voici
maintenant ses capacits.

35

Capacits en matire dhabilets sociales

Mr X est capable dinteragir et dtre laise pour communiquer
Les pauses dans les activits sont des moments importants et apprcis pour Mr X. Arrivant
souvent renferm lactivit, la pause lui permet dentrer en interaction avec les autres. Mr X
aime participer aux conversations de groupe mme sil se met un peu en retrait. Il rit avec les
autres et fait des blagues. Ce nest pas souvent lui qui lance un sujet mais il aime y ragir.
Mr X est capable dmettre un avis
Lors des discussions de groupe, Mr X sait se positionner et dire son avis, mme si ce dernier
est souvent trs arrt et quil nouvre pas le dbat.
Mr X est capable de partager
Mr X est souvent volontaire lorsquil faut prparer des choses ou ranger. Lors des activits, il
partage ses outils et lattention du thrapeute.
Mr X est capable de raliser une activit en suivant des tapes, guid par le
thrapeute
Mr X est demandeur dactivits. Mme sil ne semble pas trs bien lorsque le thrapeute va
le chercher au pavillon, il y vient spontanment. Lors de latelier cuir, il arrive mener bien
des tapes pour crer un objet, guid par le thrapeute. Lactivit en ergothrapie va donc
pouvoir tre un terrain de prise en charge pour Mr X.

Mr X prsente de grosses difficults en termes dhabilets sociales mais possde

aussi des capacits. Comme nous lavons vu plus haut, je ne peux pas conclure sur
les raisons de ces incapacits, il y a surement des difficults dues la maladie,
lenvironnement, au caractre de Mr X ou des pertes dusages dues linactivit. Les
capacits de Mr X permettent de conclure quune prise en charge peut tre entreprise
travers une activit en groupe, vu que cest quelque chose que Mr X apprcie.

36

Objectifs en ergothrapie

Dans notre prise en charge, il est important de partir des souhaits du patient et des habilets
intgres pour pouvoir faciliter la mise en place dune relation de confiance, la prise de
conscience de ce qui rend les relations inadapts et donc lintgration dhabilets dficientes.
Voici 4 objectifs que lon pourrait travailler lors dune activit thrapeutique en ergothrapie :
Aider Mr X sencrer dans la ralit et prendre conscience de ses troubles
Aider Mr X grer ses frustrations et ne plus agir impulsivement
Aider Mr X se dcentrer de lui-mme et avoir des relations avec les autres de
manire adapte
Aider Mr X prendre des initiatives et faire des choix pour devenir acteur de sa
prise en charge
Mr X tant demandeur pour aller aux activits. Lactivit en ergothrapie va donc pouvoir
tre utilise pour travailler ces objectifs. Mr X a choisi au dbut de sa prise en charge
lactivit cuir. Jutiliserai donc cette activit lors de mon analyse.

c. Lactivit cuir : un vecteur dintgration dhabilets

sociales ?
Dans cette partie je vais faire une analyse du comportement de Mr X lors de lactivit cuir et
lors des autres activits. Cela va me permettre de voir si lactivit cuir a permis de travailler
les objectifs cits plus haut et grce quoi.
Lactivit cuir est rgulirement demande par les patients de lUMD. Elle permet de crer
facilement des objets directement utilisables comme la blague tabac, le porte feuille, le
porte clef, les boites ou objets dcoratifs comme les bracelets. Cette activit demande
lacquisition de techniques particulires. Il faut suivre des tapes prcises pour arriver
lobjet final.
A lUMD de Cadillac, lactivit cuir est ralise en groupes ferms de 4-5 patients et
accompagne par un ergothrapeute. Chaque patient cre son propre objet sur plusieurs
sances et doit partager les outils et lattention du thrapeute. La sance dure 2h avec un
temps de pause de 15 30 minutes suivant les jours o les patients peuvent fumer une
cigarette et boire un caf.
37

En partant de chaque objectif, voici mes observations et conclusions.

Objectif 1 : Aider Mr X sancrer dans la ralit et prendre conscience de ses troubles

Lors de lactivit cuir jai pu remarquer que sur 7 sances, Mr X nexprime des dlires que
lors de 4 sances de cuir alors quil en exprime systmatiquement toutes les sances
dactivit Eveil et Chanson.
Lors de lactivit Eveil, Mr X est trs dlirant quand on ne le stimule pas faire une activit, il
reste le plus souvent devant la tlvision, sans envies et exprime de grandes envoles
dlirantes. Mr X a russi se concentrer et de pas exprimer de dlires pendant 30 minutes
environ lors de deux activits que jai proposes et quil a acceptes : une partie de scrabble
et une partie de Yams. Lors de ces deux moments Mr X a eu un comportement relationnel
adapt, ne sest pas tromp dans les rgles et a fait des mots jusqu 5 lettres au scrabble
sans fautes dorthographes. Lors de lactivit Chanson, le fait de chanter et de lire des
paroles ne semble pas permettre Mr X de se raccrocher la ralit. Cela permet de
conclure que pour Mr X, la participation une activit qui demande de la concentration dans
le but dun rsultat lui permet dtre moins dlirant.
En activit cuir, Mr X arrive le plus souvent se concentrer sur son objet et ralise les
diffrentes tapes accompagn par lergothrapeute. Lors des sances o il a t dlirant et
dissoci, il a russi passer autre chose et se raccrocher la ralit dans 3 dentres
elles. Cela grce :
-

Aux autres patients : Le fait que lactivit se fasse en groupe, tous autour de la mme
table, permet aux patients de sautorguler. Mr O canalise Mr X en lui disant quil dit
des conneries .

A lergothrapeute : Lors dune envol dlirante, lergothrapeute demande a Mr X de

sarrter et lui explique que ce quil dit nest pas la ralit. Mr X se calme sur le coup
mais recommence quelques temps aprs.

A lactivit : Aprs sa premire intervention, lergothrapeute fait driver la

conversation sur lobjet ralis, elle dit quil faut quil se dpche sil veut finir son
objet la fin de lheure. Cette intervention semble avoir de leffet car Mr X arrte son
monologue, se concentre sur son objet et le fini dans les temps. Lors dune autre
sance alors quil parle a un autre patient dun de ses dlires quil a sur la religion, il
38

se trompe dans sa couture ce qui lamne demander de laide et se concentrer,

de nouveau, sur son objet.
Lactivit se faisant en groupe, Mr X est face des patients ayant des pathologies diverses.
Certaines conversations tournent autour des pathologies ou des passages lacte de
certains. Mr X coute les conversations mais na jamais exprim le fait quil tait malade ni
pourquoi il tait ici. Il parle quelque fois dvnements du pass, mais jamais de ses
nombreuses hospitalisations. Je me dis que cette dynamique de groupe peut faire un effet
miroir pour Mr X.
Il est important de noter que lors de ma dernire semaine dobservation, au moment dune
pause, Mr X a dit lducateur spcialis sans que cela ait un rapport avec la conversation
en cours : Tout a cause dun coup de poing. Jai frapp un infirmier voila pourquoi je
suis l. Me voila reparti la case dpart. Jentendais des voix ce moment l ! Des choses
gentilles et dautres mchantes, je narrivais pas les diffrencier. Les mdicaments mont
permis de ne plus entendre ces voix et cest bien plus agrable. Je ne peux pas conclure
que Mr X a eu une prise de conscience. En tout cas cest la premire fois quil exprime de
cette manire, depuis le dbut de son hospitalisation, la relle raison de son hospitalisation.
Maintenant cela ne prouve pas quil ait conscience de sa maladie, mais cette dclaration
montre quand mme une volution.
Cela permet de conclure que pour Mr X, la participation une activit qui
demande de la concentration dans le but dun rsultat, lui permet dtre moins
dlirant. Lors de lactivit cuir, ce rsultat est particulirement observable
grce la confection dun objet en lui-mme : cest la fabrication dun objet rel
et non une fabrication de lesprit.
La dynamique de groupe et lergothrapeute permettent Mr X de se reconcentrer rapidement lorsquil est en proie des dlires.
Mr X a exprim, pour la premire fois, les relles raisons de son hospitalisation.
Est-ce le dbut dune prise de conscience de sa maladie ? Est-ce que la mise
en activit a jou un rle dans cette volution ? Je ne peux rien conclure. Mais
je peux quand mme dire que la mise en situation dactivit, donne la
possibilit Mr X de sexprimer.

39

Objectif 2 : Aider Mr X grer ses frustrations et ne plus agir impulsivement

Lors de la confection dun porte-monnaie en cuir, Mr X a eu des difficults pour coudre les
bords. Il faisait des nuds et narrivait plus les dfaire. Il a demand de laide les
premires fois sans snerver puis a commenc simpatienter. Il ma demand de le faire
ce que jai refus. Mr X a alors arrt son objet et a attendu la pause avec impatience. Aprs
la pause, il a recommenc coudre et a essay, calmement, de rsoudre les problmes, ce
quil na pas russi. Il ne sest pas nerv pour autant.
Lors dune autre sance, Jai donn des conseils Mr X concernant la pose des pressions
pour son objet. Mr X avait son ide en tte et na pas voulu mcouter. Il ma rpliqu
agressivement quil savait comment faire et quil ferait comme il en avait envie .
Aprs avoir teint un morceau de cuir qui allait servir faire un porte clef, Mr X a demand sil
pouvait y faire un dessin. Lergothrapeute lui a dit que ce ntait pas possible, en effet il faut
faire le dessin avant de teindre le cuir. Mr X a russi sadapter cette condition.
Lactivit cuir donne la possibilit Mr X dtre face des frustrations et y
ragir. Lactivit cuir permet donc de travailler cette habilet sociale,
maintenant je nai pas assez de recul pour dire que la mise en activit permet
lintgration de cette habilet sociale.

Objectif 3 : Accompagner Mr X se dcentrer de lui-mme et avoir des relations avec les

autres de manire adapte
Le dbut des activits est toujours difficile pour Mr X. Dj lorsquon va le chercher au
pavillon, il semble trs parasit et a le regard sombre. Les activits cuir et sport lui
permettent de souvrir aux autres plus facilement que lactivit Eveil . (Je ne peux pas
comparer avec lactivit chanson vue que cest une activit qui ne se prte pas un change
entre les patients, sauf au moment de la pause.) Lors de lactivit cuir et du sport, Mr X
commence changer avec les autres patients ds 5-10 minutes aprs le dbut de lactivit,
ce que je nobserve pas du tout lors de lactivit Eveil . Il se trouve que la communication
est plus labore lors de lactivit cuir que pour le sport. La diffrence notable que je trouve
entre les deux activits est que le sport est ralis en salle, chacun est sur son vlo ou
appareil de musculation. Les vlos sont positionns les uns cot des autres. Sur 7
semaines, Mr X a fait seulement 2 parties de sport deux : du ping pong, un sport qui
demande trop de concentration pour pouvoir engager une conversation.
40

Lactivit cuir se droule quand elle autour dune unique table. Les patients peuvent
changer puisquils sont face face. Mr X a demand des outils aux autres, a partag les
siens. Il a pris part des conversations entre patients mais a moins engag la conversation
avec lergothrapeute ou avec moi. Lorganisation de lespace permet donc une bonne
dynamique de groupe et encourage la relation.
Aussi, lors de certaines sances, Mr X a russi souvrir aux autres grce la musique. En
effet, plusieurs fois, Mr X se met chanter lcoute dune chanson connue la radio. La
musique est un thme sur lequel il aime bien changer. Il connait beaucoup de chanson par
cur.
Pour finir, les thrapeutes me font part que ce nest pas la confection dun objet que Mr X
recherche lorsquil vient en sance mais bien la relation lautre. Je remarque cela car Mr X
ne sapproprie pas son objet comme dautres patients. Il peut dailleurs offrir facilement ce
quil a fait un patient. De plus il na pas beaucoup lesprit critique et est toujours content du
rsultat, mme si il y a une tache ou un problme de couture.
Ce nest pas lactivit en elle-mme qui intresse Mr X mais bien la relation que
cela induit. Lactivit est donc un bon prtexte la relation. Cette activit
est quand mme importante car elle permet justement Mr X de se dcentrer
de lui-mme et dengager des conversations. Autre que lactivit en elle-mme,
lorganisation spatiale de lactivit et latmosphre musicale sont des vecteurs
de relation pour Mr X.

Objectif 4 : Aider Mr X prendre des initiatives et faire des choix pour devenir acteur de
sa prise en charge
La confection dun objet en cuir demande de respecter des tapes prcises. Au dbut de la
sance, Mr X va chercher son objet en cuir seul puis attend les recommandations de
lergothrapeute pour commencer. Il ne dbute pas une tape sans laide du thrapeute. Mr
X a donc du mal prendre des initiatives, bien quil connaisse parfaitement latelier et les
tapes. Jencourage donc Mr X lors des sances rflchir la suite des tapes en lui
posant des questions comme : que faut-il faire aprs avoir teint le cuir ? ou O sont les
outils permettant de coudre ? . Ces questions permettent damorcer laction pour Mr X. Il
arrive y rpondre et y ragir en allant chercher les outils dans lendroit quil a indiqu par
exemple. Jai commenc cette mthode 4 semaines avant la fin, je nai donc pas pu voir de
41

rsultats. Mais je pense quau fur et mesure les questions pourront tre plus vasives pour
amorcer laction comme : et maintenant ? jusqu ce que Mr X nen ait plus besoin pour
prendre linitiative de raliser les tapes seul. Cette mthode permettrait dautomatiser les
gestes dans cette technique.
Cette activit, mme si elle est trs cadre, permet Mr X de faire quelques choix. En effet,
il doit choisir lobjet raliser, les couleurs des teintures et du fil. Il a la possibilit de faire un
dessin sur le cuir, soit il en dcalque un dans les modles, soit il en dessine un. Mr X a du
mal choisir les objets raliser seul, part la blague tabac quil voulait absolument
raliser. Lergothrapeute le guide alors dans ses choix en lui montrant des modles. Pour
les couleurs des teintures, des fils et les dessins, Mr X fait les choix seul. Il est possible de
faire voluer lactivit pour que Mr X fasse plus de choix. Sachant que Mr X choisi toujours
un dessin dcalquer, on pourra lui demander de faire un dessin de lui-mme par exemple.
Lactivit cuir donne la possibilit Mr X de faire des choix simples, ce quil
na pas lhabitude de faire et il est possible de faire voluer lactivit pour que
Mr X puisse faire plus de choix. Le fait que lactivit soit cadre avec des
tapes prcises, pourrait peut tre la longue, permettre une automatisation
des gestes et donc une prise dinitiative ? Cette automatisation est amorce par
lergothrapeute.

3. Synthse de lanalyse
Reprenons chaque tape de la thorie de partage des connaissances49 dveloppe dans la
premire partie pour tirer quelques conclusions.
L'tape d'extriorisation a t ralise. En effet par le recueil de donnes et l'observation,
j'ai pu faire ressortir la problmatique de Mr X, les situations de relations qui posaient
problmes et donc les habilets sociales qui me semblaient en dficit. La mise en place de
l'activit cuir rentre aussi dans cette tape.
L'tape de combinaison est difficilement valuable. Je pense que le fait davoir des
entretiens rguliers avec Mr X aurait pu tre intressant. a aurait peut-tre permis de
discuter de ce qu'il pouvait ressentir lors des sances, comment il percevait les choses et ce
qu'il trouvait important dans ses relations l'autre. A ce moment l on aurait peut tre pu voir
ce dont Mr X avait conscience ou non en terme d'habilets sociales et ce qu'il avait dcid
49

Partie p.18-19

42

d'intgrer. Maintenant j'mets des rserves sur la faisabilit de tels entretiens vu le dni de
Mr X sur ses troubles et la difficult que l'on peut avoir d'changer avec lui lorsqu'il n'est pas
en activit.
Je vais maintenant parler de l'tape de socialisation car cela me permettra de tirer des
conclusions sur l'tape d'intriorisation que je n'ai pas pu observer sur le terrain.
Concernant les habilets sociales permettant de mettre en place une relation efficace. Ce qui
est frappant dans le cas de Mr X, est que lactivit cuir est rellement un moyen pour lui de
se raccrocher la ralit et de souvrir lautre. Je me suis donc rendu compte que
certaines habilets sociales que je pensais non comprises et intgres par Mr X pouvaient
s'exprimer mais dans certaines conditions. En effet je viens de montrer que la mise en
activit cuir, latmosphre qui en dcoule, lorganisation spatiale de lactivit, la dynamique
de groupe et la relation avec lergothrapeute donne la possibilit Mr X de mettre en
application certains de ses potentiels pour avoir des relations adaptes avec les autres. Mr X
est en recherche de relation, il va vers l'autre, arrive se dcentrer de lui mme et avoir
des relations adapts avec les autres quand il est en situation d'activit cuir, ce qui n'est pas
forcment le cas lors des autres activits et au pavillon. Je peux ainsi dire que, dans le cas
de Mr X, cest la mise en situation dactivit et non la mise en activit seule qui est
vecteur dexpression dhabilets sociales. Pour ces habilets sociales je peux donc dire que
l'tape de socialisation n'est pas acheve car elles n'entrent pas encore dans la pratique
sans certaines conditions.
Il ne me semble pas facile de faire des conclusions sur l'tape d'intriorisation. En partant
de mes observations de l'tape de socialisation je peux dire que Mr X a bien intgr des
habilets sociales. Maintenant je ne peux pas affirmer que la mise en situation d'activit en
ergothrapie a permis l'intriorisation de ces dernires.
Mais sachant quau dbut de sa prise en charge en Juin, Mr X tait incapable dentrer en
relation et de tenir une conversation avec quelquun et vu comment il a investi lactivit cuir,
je pense, sans pouvoir le prouver exactement, que la mise en situation dactivit en
ergothrapie a t un vecteur, parmi d'autres, dintgration dhabilets sociales au cours de
sa prise en charge. Ce vecteur ne peut pas tre dissoci de la prise en charge dans les
autres ateliers thrapeutiques, au pavillon, la prise en charge mdicamenteuse et
psychothrapique qui lui a permis dtre moins dlirant et plus accessible.

43

Reprenons lhypothse que javais pose : Une mise en activit en ergothrapie permet
lintgration dhabilets sociales pour un patient schizophrne difficile.
Je peux, aprs cette analyse dire que : Une mise en situation dactivit en ergothrapie
permet lexpression dhabilets sociales et peut tre un vecteur dintgration de
certaines habilets sociales pour un patient schizophrne difficile.

4. Dveloppement professionnel
a. Limites de la mthode
Comme les habilets sociales qui sont personnelles chaque individu, la manire dont jai
tourn ce sujet mappartient. Jai choisi les apports thoriques suivant ma manire de penser
et je conois que dautres recherches aboutiraient dautres conclusions. Je pense que des
entretiens avec des professionnels au sein de ma recherche mauraient permis dlargir ma
vision du sujet.
Je pense aussi que jaurai pu utiliser dune meilleure faon le temps de mon stage pour bien
mettre en place les quatre tapes du processus de partage des connaissances. A ce
moment l, jaurai pu enrichir mon mmoire avec des entretiens rguliers avec Mr X qui
mauraient permis dapprcier lvolution de la prise en charge et davoir des rsultats plus
aboutis. Pour finir le fait davoir bas cette recherche sur une unique tude de cas limite les
rsultats obtenus.

b. Apports professionnels
Cette recherche ma permis douvrir les yeux sur de nouveaux horizons. Je ne pensais pas
que ltude dun patient me permettrait de faire ressortir autant de choses. Cela me confirme
quen tant que professionnel nous devons nous remettre constamment en question et en
recherche pour ne pas travailler avec des illres. En ergothrapie, il y a beaucoup plus que
la matire qui est mise en jeux, il y a les interactions avec elle et toute latmosphre que
lergothrapeute amorce autour de cette activit. Aujourdhui je pense que je parlerai de
lergothrapie comme dune mise en situation dactivit et non comme une mise en
activit . En effet on donne la possibilit de au patient, on lui laisse la place de se mettre
en activit ou non avec ce qui se joue autour, cest lui dtre acteur de sa prise en charge.

44

Ce mmoire ma ainsi donn loccasion davoir plus conscience quil faut faire attention ne
pas donner des solutions toutes faites au patient. Lergothrapeute doit lui donner la
possibilit de comprendre ce qui lentoure et lencourager dans la recherche de ses propres
dsirs et de sa volont dans les limites de la loi sociale et humaine.
Ce travail de recherche na pas t facile. Je suis partie avec beaucoup dillusions et dides
reues. La psychiatrie est un monde passionnant et effrayant la foi o je me suis heurte
des ralits mdicales, sociales et conomiques.

45

CONCLUSION
Je suis partie pour ce mmoire avec la conviction que l'Unit pour Malades Difficiles tait un
milieu plus d'enfermement que de soin, aujourd'hui je pense le contraire mme s'il faut
garder l'esprit que l'enfermement est quelque chose de violent 50. L'UMD est un monde
hors du temps, une bulle de soin concentr o l'on veut grer la dangerosit. A l'UMD de
Cadillac les moyens sont l. Il ne faut pas rougir de ce qu'on peut apporter aux patients
dit un des mdecins psychiatres, mme si en sortant certains ne retrouveront pas le bientre de l'UMD.
Cinq nouvelles UMD vont bientt voir le jour, j'espre qu'elles ressembleront moins des
prisons. A l'UMD, on lit la psychiatrie comme dans un livre ouvert tellement les patients
sont dstructurs et clats. Oui il y a besoin de scurit. D'ailleurs, grce cela, il y a
moins de passage l'acte que dans les hpitaux de secteurs. Mais n'oublions pas qu'il y a
surtout besoin dhumanit. La plupart de ces patients sont dj catgoriss, ils ont meurtri
dautres personnes physiquement ou verbalement, certains ont tu, bless, menac en proie
leurs angoisses et leurs folies. Mais ils sont eux mme meurtris, se sentent incompris et
certains perscuts. Quand un malade passe la commission mdicale et qu'elle est
favorable, l'hpital d'origine 21 jours pour retrouver une place pour le patient. Certains
hpitaux font tout ce qu'ils peuvent pour ne pas reprendre le patient. Ont-ils peur ? Je les
comprends quelque part, car le foss est grand entre la contenance de l'UMD et celle de
l'hpital de secteur. Le risque n'est pas de zro. Il y a toujours un risque que le malade
repasse l'acte.
Que dire de cette volont de faire intgrer des lois sociales ? Ici je suis partie de l'ide
qu'en tant que soignant, on ne pouvait pas imposer l'intgration d'habilets sociales. Car les
habilets sociales que nous trouvons en dficit chez un patient sont des comptences
faisant parties de notre propre rfrentiel. Par mon ducation, mon parcours de vie, ma
formation d'ergothrapeute, je me suis cre mon propre rfrentiel. J'ai pu tirer partie de mes
expriences en les analysant ma manire pour adapter ma faon d'tre et m'intgrer dans
la socit.
Je pense aujourd'hui que l'tre humain, lorsqu'il a pris conscience des consquences de ses
actions a alors, s'il a les capacits ncessaires, la possibilit de modifier son comportement

50

Op. cit, (p.7), HENDRICK. S

46

pour avoir des relations que l'on peut dire efficaces . Mr X a compris certaines
consquences de ses actes, il a trouv des faons de faire pour avoir des relations efficaces,
maintenant a t-il toutes les capacits ncessaires pour les mettre en uvre seul ? Nous
avons vu que non. Alors quoi sont dues ces incapacits ? Un manque dentrainement ?
Des dficiences cognitives ? Cest dans ce sens que vont les modles cognitivocomportemental et cognitif.
En tant quergothrapeute, nous avons notre rle jouer dans la prise en charge des
malades schizophrnes difficiles . Nous devons les accompagner dans la recherche de
leur identit. Au sein de lUnit pour Malades Difficiles, par tout ce qui se joue dans une mise
en situation dactivit, nous pouvons donner la possibilit au malade schizophrne de
comprendre des habilets sociales et de mettre en uvre des potentiels pour avoir des
relations efficaces.
Dans notre pratique, il peut tre intressant d'utiliser la thorie de partage des
connaissances dIkujiro Nonaka et Hirotaka Takeuchie51 que j'ai dcrite dans ce mmoire. En
effet, cette thorie permet de nous poser ici des questions essentielles :

quelles sont les habilets sociales que nous avons nous-mmes intgres ?

Comment passer dune connaissance tacite pour nous une connaissance

explicite pour ce patient ? sous entendu quelles sont les conditions et lactivit qui
vont permettre pour ce patient dexprimenter des connaissances ?

Quelles connaissances ce patient a-til dcid dintgrer ? sous entendu sont

elles bien efficaces dans une relation ?

Peut-il

mettre

en

application

ses

habilets

sociales

intgres

hors

de

latelier dergothrapie, sans que lon ait besoin dexpliciter les connaissances
correspondantes ?
Ces questions donnent une trame l'ergothrapeute, des tapes pouvant l'aider structurer
sa prise en charge et lui rappeler que ses habilets sociales n'tant pas universelles, le
patient prendra ce qu'il estime tre pertinent pour lui.
Quelles sont les limites la volont dintgration d'habilets sociales ? Vu lanalyse de
Mr X, je pense quune des limites est quil est difficile de bien diffrencier les habilets
51

Op.cit (p.18)

47

sociales non intgres des traits de caractres de chacun, de la culture et des

consquences de lenvironnement. Do la ncessit dune bonne connaissance et
observation du patient lors des ateliers thrapeutiques mais aussi lors de la vie au pavillon. Il
me parait important galement dtre en contact avec lquipe de lhpital dorigine qui a des
renseignements sur lui.
Finalement, cette volont de faire comprenne le sens d'une relation au patient, est la
premire tape pour s'insrer dans la socit. Sinsrer dans la socit, c'est lobjectif de
l'hpital psychiatrique de secteur.
La tendance est l... rinsrons le malade psychiatrique dans notre socit, dans notre
logique, celle des plus nombreux ! Pour beaucoup cela marche, ils ne pourront pas
forcment travailler mais ils vivent leur vie, stabiliss par un traitement, accepts (plus ou
moins ?) par la socit. Mais pour les autres, ceux qui, comme Mr X en sont un nombre
important d'hospitalisations ?
David, 30 ans, diagnostiqu d'une schizophrnie depuis 10 ans explique 52: j'ai peur de
l'agression de l'extrieur. La vie trpidante de l'extrieur ce nest pas fait pour moi dans
certaines situations [] C'est les schizophrnes qui sont les plus terrifis l'ide d'affronter
un monde comme a, on ne le comprend pas ce monde. Concernant sa maladie il
explique :
-

C'est une plante qui pousse dans ma tte avec une terre propice, je ne sais pas

qu'elle type de plante.

-

Et quand a pousse fort a se traduit comment ? demande le journaliste

Par des crises de nerfs. Je vais tre trs en colre, dire des mots trs blessants

mon entourage, c'est les nerfs qui lchent. J'ai des sentiments de perscution, a met une
pression supplmentaire et a devient trop fort.
David habite chez ses parents, et c'est eux qui s'adaptent lui. Ils essayent de limiter les
stresseurs . David a conscience de sa maladie, il a conscience des consquences de ses
mots, de ses actions. David a donc intgr les habilets sociales ncessaires pour avoir des
relations sociales les plus efficaces possibles avec ce qu'il est. Mais il y a des fois o comme
il le dit a lche , il ne le contrle pas.

52

DELACROIX.O, schizophrnie : entre lenfer et la lumire, France 4 le 19/03/2010, 2009, 55

48

Essayer tout prix de faire comprendre certains malades un systme trop compliqu et
incomprhensible pour eux, n'est ce pas les condamner vivre en souffrance entre un
monde qui les terrifie, qui a peur deux, les institutions psychiatriques qui veulent les faire
sortir parce qu'elles n'ont de toute manire pas assez de place et pour certain lUnit pour
Malades Difficiles ? Que faire pour ces malades difficiles ? Que souhaitent-ils eux aussi ?
J'en viens ouvrir ici sur la psychothrapie institutionnelle. Cette ide que le milieu
hospitalier est un facteur thrapeutique o la relation et la rencontre sont au centre des
prises en charges. Je me rends compte que lUMD utilise dj plusieurs outils inspirs de la
psychothrapie institutionnelle : les activits thrapeutiques, les activits au sein des
pavillons, la caftria, les sorties thrapeutiques et nous avons vu aussi que les murs euxmmes taient soignants car contenants.

49

LEXIQUE
Electroconvulsivothrapie (ECT) ou sismothrapie53 : Thrapie que lon appelle dans la
langue courante les lectrochocs . Cette pratique a beaucoup volu et sest amliore
pour le confort du patient et viter les risques de traumatismes. Elle est prconise par le
psychiatre et consiste provoquer une crise convulsive (crise dpilepsie) par un courant
lectrique grce des lectrodes de part et dautre du crne. Le patient est sous anesthsie
gnrale et sous curarisation (Les muscles sont ainsi totalement relchs), ce qui limite
lanxit, les convulsions et de potentiels traumatismes physiques. Les effets secondaires
les plus remarqus sont des troubles mnsiques, des confusions et des cphales.
Llctroconvulsivothrapie est prconise dans des formes de dpressions svres mais
aussi pour les schizophrnies chimio-rsistantes. Il y a une amlioration pour 80% des
patients sil y a une dpression majeure.
Services mdicaux psychologiques rgionaux (SMPR) : Les SMPR sont des services de
soins psychiatriques au sein dun tablissement pnitentiaire. Ils prennent en charge les
dtenues sous hospitalisation volontaire.
Commission de suivi mdical54 : Commission compose de 4 membres nomms par le prfet
pour 3 ans : le mdecin inspecteur de la Direction Dpartementale des Affaires Sanitaire et
Sociale (DDAS) et de 3 psychiatres. Ils ont un avis sur lentre et la sortie des patients et font
un examen des dossiers tous les 6 mois. La commission peut prononcer la sortie avec retour
dans le service dorigine, une sortie immdiate et dfinitive (rare) ou une sortie dessai.
Hbodophrnie55 : Lhbodophrnie fait partie des formes cliniques de la schizophrnie.
Cest une psychose chronique dissociative caractrise par 3 grands syndromes : dissociatif,
paranode et autistique. En plus de ces 3 syndromes, lhbodophrnie est caractrise par
la prsence de comportements antisociaux de type psychopathique. Les troubles
commencent la pubert et on retrouve chez ces jeunes une intolrance la frustration, une
impulsivit avec une succession dactes antisociaux avec perte progressive du sens moral.
On retrouve souvent une instabilit professionnelle, un alcoolisme et/ou toxicomanie, des
fugues, des haines interfamiliales, des dlinquances sexuelles, des vols et parfois de la
criminalit. A la diffrence des psychopathes, leurs troubles sont peu utilitaires.
53

Op.cit LE BIHAN
Ibid
55
Nervure, journal de psychiatrie, tome VIII numro spcial, novembre 1995, p24-25
54

50

BIBLIOGRAPHIE
Livres
GOFFMAN.E, Asiles, tudes sur la condition sociale des malades mentaux, Les ditions de
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1996, 173p
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Articles
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Cahiers critiques de thrapie familiale et de pratiques de rseaux, 1/2001 (no 26), p. 79-108.
PIBAROT.I, Dynamique de lergothrapie essai conceptuel, 1977, tir part
ROTH D-M. et HEITZMANN.E., Les ateliers dergothrapie dans un service psychiatrique
ferm (Unit pour malades difficiles), Travailler, 2008/1, (n 19), p.81-102
51

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MORESTIN.F, Par-del, le mur, Ergothrapies, juin 2004 (n14), p. 31-35

Documentaires tlviss ou radio

MESSAGER. D., Reportage diffus sur France inter, 4/02/2010
DELACROIX.O, Schizophrnie : entre lenfer et la lumire, France 4, diffus le19 mars 2010,
2009, 55
Journal19/20h National, Les units pour malades difficiles, France 3, diffus le13 mai 2009
BONNET.P/ FAURE.F/ FERRE.L, Reportage sur lUMD de Sarguemine, France 2, diffus le
1er fvrier 2010
Emission Sept Huit, folies meurtrires, TF1, diffus le 11 avril 2010.

Cours thoriques
Dr LE BIHAN, Place des Units pour Malades Difficiles dans le dispositif de soin, DIU
psychiatrie criminelle et mdico-lgale, Poitiers, 10/01/2008
52

LANDRU. Cours de psychiatrie - Anne 2008-2009 - IFE de Rennes

Dictionnaires
Le Grand Robert 2005
Le Grand Larousse en 5 volumes
Larousse 3 volumes, 1977

Site internet
www.legifrance.gouv.fr site du service public de la diffusion du droit franais, consult le 20
dcembre 2009

53

ANNEXES

Annexe I : Arrt du 14 octobre 1986 relatif au rglement intrieur type

des units pour malades difficiles
Annexe II : Plan de lunit pour malades difficiles de Cadillac
Annexe III : Prises de notes - Observations de Mr X lors dun stage
lUMD de Cadillac du 5 janvier au 27 fvrier 2010

Anexe I : Arrt du 14 octobre 1986

II

III

IV

Anexe II : Plan de lUnit pour Malades Difficiles de Cadillac

VI

Annexe III : Prises de notes - Observations de Mr X lors dun stage

lUMD de Cadillac du 5 janvier au 27 fvrier 2010

Lors de la pause caf dbut janvier 2010:

Un des thrapeutes distribue le caf, et sachant quil en reste dans la cafetire Mr X veut un
deuxime verre, il dit quil ne faut pas jeter a. Le thrapeute refuse, met le caf dans un
verre vide, le pose cot. Mr X snerve, hausse la voie en disant quon le perscute, il dit
quil faut absolument quil boive le verre. Le thrapeute va mettre le verre dans le bureau et
lui dit quon le boira. Mr X semble se calmer mais reste tendu, puis se lve dun coup, va
dans le bureau et vide dun trait le verre de caf alors quil est froid. Mr X vient se rassoir
disant que ctait bon, mme froid. Le thrapeute essaye de reprendre lincident avec Mr X
qui ne semble pas comprendre que son geste tait inadapt.
Lors de lactivit cuir :
Observations gnrales : Mr X est toujours prsent en activit cuir mme sil semble ferm
quand on vient le chercher pour lactivit. 1 foi sur 2 il vient notre rencontre, le manteau
dj enfil pour aller lactivit.
Sance du 14 janvier : Jessaye de donner des conseils Mr X pour la pose des pressions.
Mr X ne veut pas mcouter. Me rplique agressivement quil sait comment faire et quil
fera comme il en a envie .
Demande de faire un dessin alors quil a dj teint son objet. Lergothrapeute lui dit que ce
nest pas possible. Ne snerve pas.
Sance du 21 janvier :
- Objet en cours de ralisation : porte monnaie
- Fait ce jour : Traces des trous, trous, couture.
Mr X se prsente en ergothrapie trs renferm, il parle peu et le regard sombre. Le dbut
de lactivit lui permet de souvrir un peu, il ragit tout de suite lcoute dune musique
connue qui passe la radio. Il se met chanter.
-Vis--vis de lactivit : Mr X demande de laide la moindre difficult. Mais essaye de faire
les choses quand on lui demande. En effet je lui demande de mettre le fil dans le chat de
laiguille. Il essaye mais choue plusieurs fois. Il commence snerver. Aprs la pause, vu
quil ny arrive toujours pas, je lui mets le fil.
VII

La couture est difficile pour lui quand il est dans une activit dlirante. A ce moment l il fait
des nuds et semble ne plus savoir faire. Jai remarqu que lorsquil tait dans de bonnes
dispositions, peu dlirant, il arrivait trs bien coudre. Quand il y a des problmes, il attend
patiemment lergothrapeute.
Aujourdhui, lors de lactivit, Mr X part dans un dlire mystique alors quil tait en train de
parler avec Mr S du tatouage quil a sur le bras. Il dit : la religion cest la vie [] Il y a un
numro pour Dieu, cest le 27, car cest le numro de la rgion ou tout commenc .Mr S
ne semble pas comprendre, ne ragit pas et ne lui rpond pas.
Lors de la sance Mr O est extrmement tendu cause dun dlire paranoaque, Mr X ne
semble pas le remarquer et lembte.
Mr X a fait des choix lors de la sance : couleur des fils.
Sance du 4 fvrier 2010 : Mr X finit la couture de son objet mais ne sinvestit pas beaucoup.
Sance du 18 fvrier :
Dlirant +++ lergothrapeute le rappelle la ralit en lui disant : stop, vous voyez bien
que ce vous dites nest pas rel Mr X se calme un moment, semble se rendre compte de
sa production dlirante, il essaye de se concentrer sur sa production. Puis repart dans son
activit dlirante. Il dit Mr O : Tu es un canard. Et moi je suis un cygne . A ce moment
l Mr O se vexe en disant que ce nest pas sympa de dire a que cest une insulte. Mr X se
dfend en disant qutre un canard nest pas une insulte puis dit : tu ma vol, tu es entr
dans ma maison, tu as foutu le bordel, tu es une limace et je suis un escargot .
Lergothrapeute essaye de canaliser Mr X et de dtourner son dlire en le faisant se
concentrer sur son objet. a ne marche pas bien. Il dit : Je perois des penses
spirituelles, je les perois dans le silence . Je lui demande ce quil veut mettre comme
fermeture son bracelet, il arrive a se reconcentrer sur lobjet.
Lors de cette sance : ralisation dun bracelet en cuir comme Mr O. Dcoupe du cuir, choix
de la couleur, teinture, teint tranche, tressage, trouer, mettre les attaches.
Sance du 25 fvrier :
Dbut difficile. Mr X exprime ne pas tre bien, comme dhabitude et ne sais pas
pourquoi. Je lui demande si le fait dtre en activit ne lui fait pas du bien. Il rpond que non,
que a ne va pas et quil ne sait pas ce quil veut faire. Je lui montre des modles, il regarde
la sandale. Il faut initier lactivit pour quil se mette dedans. Finalement, il fait la sandale en
cuir. Il choisi les couleurs mais se rapporte au modle. On voit quil na pas envie de

VIII

chercher plus loin. Il ne sapplique pas dans sa production, met de la teinture partout. Il va
vite sans sappliquer.
Il dit quil a limpression que le monde est lenvers et que Mr O le perscute. Puis dun coup
Mr X se lve et se met danser en tournoyant sur lui-mme, en sautant et en riant, avec de
la teinture dans les mains. Ceci lcoute dune chanson quil aime.
Sur 7 sances, exprime dlire sur 4 sances.
Le 25/02 Lors de la pause parle avec lducateur spcialis.
Mr X dit : Tout a cause dun coup de poing. Jai frapp un infirmier voila pourquoi je suis
l. Me voila reparti la case dpart. Jentendais des voix ce moment l ! Des choses
gentilles et dautres mchantes. Les mdicaments mont permis de ne plus entendre ces voix
et cest bien plus agrable.
Moment de Lucidit ! Lducateur est trs surpris, cest la premire fois quil exprime les
vraies raisons de sa venue sans dlirer.
Lors de lactivit chanson :
Janvier 2010 : Mr X se met pleurer ds la 1re chanson. Il est agit. Il se prend la tte dans
les mains. La pause lui permet de passer autre chose et il ne parle pas de ces pleurs.
Fvrier 2010 : Mr X pleure suite une chanson triste. Il est trs agit. A la suite dune
chanson dont il ne connait pas les paroles et qui semble le frustrer, Mr X dit que la chanson
est nulle il lance son classeur lors de la chanson, et boude. Il fait ensuite le signe de croix
puis se jette au sol pour se prosterner. La psychomotricienne lui demande de se relever. Il se
calme et continue la sance normalement.
Au moment de la pause, Mr X exprime des ides suicidaires un patient. Aprs 10 minutes il
fait une blague un autre patient. Cette sance se finit et il me dit avoir la maladie
dAlzheimer. Il dit en tre persuad car il a des troubles de mmoire. Dit ne pas toujours se
rappeler se quil a dit lors dune conversation. Lart-thrapeute essaye de le rassurer en lui
disant que a arrive tout le monde de ne pas se souvenir de certaines choses. Mr X ne
semble pas convaincu et dit quil ira voir le mdecin.
Mr X pleure la suite de la chanson Mon fils, ma bataille : Y a-t-il un lien avec son dlire
de filiation ? Un infirmier met cette hypothse.
Exprime des dlires toutes les sances

IX

 Lors de la vie en pavillon :

Les infirmiers mexpliquent que Mr X a toujours un pic de dlire vers 18h. Il est ce moment
l exalt, trs dsorient, avec une hypermotricit, limite agressif. Il se calme en dbut de
soire et le crpuscule lui provoque une monte dangoisse. Le coucher est toujours difficile
avec des pleurs et des ides sombres.
Gnralement Mr X regarde la tlvision dans une petite salle ferme. Il change peu avec
les autres patients. Il est surtout proche de Mr O avec qui il parle et en qui il semble avoir
confiance.
Groupe de parole sur les Toxiques : Est en confrontation avec dautres sur un
sujet, souhaite partir car on le contredit.
Entretien avec le mdecin et un infirmier (sur dossier)
Novembre-dcembre : Mr X prsente une grande instabilit. Son dlire est prsent mais pas
toujours exprim. Mr X est sujet de trs grandes angoisses et pleure rgulirement, surtout
le matin ou avant les activits. Dit se sentir trs mal, a souvent la tte dans les mains. Lors
des activits, il arrive se contenir, elles ont un effet restructurant. Mr X ragit vite face la
frustration : soit il en rigole, soit il snerve : Instabilit motionnelle.
Il a toujours un dlire de spoliation, perscutif, filiation, mystique. Quand il est impulsif il est
impossible raisonner : dangerosit. Il a donn un coup de poing dans une vitre dans un
moment de frustration au pavillon suite une interdiction de cigarette.
Le 17 fvrier 2010 : Exprime un dlire de filiation. Il dit tre le fils de Bashung un chanteur. Il
dit avoir 6 enfants dont un de 25 ans (Pablo) avec 6 femmes diffrentes quil a perdu de vu.
Changement de traitement. Augmentation de la Clozapine. Baisse de l Haldol pour le mettre
sous Solian. Mise en place de Lepticur.
Le 22 fvrier 2010 : Mr X dit avoir besoin que de lepticur . Que les autres mdicaments le
rendent malade et lui font perdre la mmoire. Mr X na pas conscience de ses troubles, il ne
comprend pas ce quil fait l. Il demande avoir des comprims et non des gouttes car il
pense que les soignants rajoutent quelque chose. Il a refus de prendre ses mdicaments.
Il devient agressif lors de lentretien aprs que le mdecin lui refuse larrt dun traitement, il
nomme le mdecin et linfirmier comme ses perscuteurs. Il devient menaant et dit des
ttes vont tomber .
Le 24 fvrier 2010 : A vu le juge pour sa leve dhospitalisation doffice. Il est triste, sombre,
verbalise peu devant le Juge. Il na pas davocat car avait exprim quelques mois avant quil
X

pourrait sexprimer seul. Retour au pavillon en pleurs, le mdecin dit quil y a un risque de
passage lacte. Faire attention !
Activit sport :
Sance du 4 fvrier : exprime peu dactivit dlirante. Accepte de jouer au Ping Pong avec
moi, il perd mais ne se frustre pas. Il semble content de sa sance.
Sance du 11 fvrier : Partie de basket par quipe de 3. Mr X est impulsif, joue tout seul et
ne fait pas de passe. Ds quil a le ballon il court vers le panier pour essayer de marquer.
Son quipe gagne, il exprime sa joie davoir gagn, bruyamment.
Sance du 18 fvrier : Mr X dit au dbut de la sance : Je suis le fils de Bashung je le sais,
je lai vu la tl, cest sur, il me ressemble trop. Jai un beau pre italien, un autre grec.
Exprime son activit dlirante tout en faisant du vlo de salle. Parle dune guerre entre
lUkraine et URSS mais il ne sait pas pourquoi. Il dit avoir t chang la naissance : je
devais tre grec, allemand, italien, on ma mis franais. Recrudescence des dlires. Parle
des dauphins comme au dbut de son hospitalisation et dit que cest cause dun infirmier
de son hpital dorigine quil est ici.

Activit Eveil :
Sance du 1 fvrier : Est trs renferm en dbut de sance. Reste assis fixer la tlvision.
Jessaye de rentrer en contact avec Mr X, il ne me rpond pas. Il semble compltement dans
ses penses. Aprs 15 min, je lui propose de faire un jeu. Il nest pas contre mais ne veut
pas en faire avant la pause. Aprs la pause je lui propose de nouveau. Il accepte mme sil
ne semble pas trs motiv. Il demande faire un scrabble. Mr X connait les rgles, il dit avoir
beaucoup jou avec sa sur. Il forme des mots de 4-5 lettres. Il joue rapidement sans se
demander si il peut faire mieux mais forme de bons mots. Mr X sinvestit bien, il arrive se
concentrer durant 30 minutes environ.
Sance du 8 fvrier : Mr X ne souhaite rien faire de la sance. Il regarde les clips la
tlvision et change avec les autres patients. Aprs la pause il a une activit dlirante :
Dieu est une femme elle sappelle , Les vampires existent . Mr X a une
dsorientation temporelle, se croit en 1800 et dit que le temps recule. Exprime la fin de la
sance vouloir apprendre langlais. Projet pour la sance suivante, ce quil ne tiendra pas.
Sance du 22 fvrier : Ne veut rien faire dautre que regarder les clips avec Mr O. Puis
demande tout dun coup si il peut faire des recherches sur de la mythologie. Je laide
sinstaller lordinateur et mettre en marche le logiciel (ne sait pas comment a marche). A
XI

de lintrt pour Cronos, il lit un article puis se dsintresse et retourne sassoir devant la
tl. Il revient lordinateur quelques minutes plus tard voyant que je mintresse dautres
Dieux. Je lui raconte lhistoire de Zeus. Il naccroche pas ce que je lui raconte et me coupe.
Il me dit alors quil est Cronos, que la femme est lavenir de lhomme et que lhomme est
lavenir de rien. Il parle ensuite de lapocalypse o il y a une femme et une sorcire en lan
5000. Aprs la pause on lui propose de regarder un livre sur la mythologie gyptienne. Il sen
dsintresse tout de suite disant ne rien y comprendre. Il me parle ensuite des 3 pyramides
dEgypte et dit tre enterr 150m dans le sol, sous la pyramide de Kops.
Il narrive pas se concentrer plus de 5 minutes sur un support. Il est vite dispers, trs
dlirant !!! Passe du coq lne.
2me partie de sance : Yazze avec Mr O et moi. Cest moi qui ai propos le jeu. Aucun
dlire, discours correct, adapt. Mr X arrive se concentrer, cest lui qui compte les points et
fait les calculs.
Cet tat trs dlirant de la fin du mois de fvrier est du en partie au changement de
traitement.
Exprime des dlires toutes les sances.

Sortie thrapeutique :
Mi fvrier : Sort de lUMD avec 2 infirmiers. A choisi daller visiter le chteau de Cadillac. La
visite se passe bien sauf la fin dans les souterrains servant de prison. Il dit tre angoiss et
se tend. A la sortie, il rpond sur le cahier une petite fille qui a crit quelle avait eu peur
en inscrivant : ne tinquite pas, moi aussi jai eu peur . Mr X a aussi fait les magasins. Il a
achet un blouson en cuir et une casquette. Les infirmiers disent quil a eu un comportement
tout fait adapt.
Ce que lon ma dit :
Educateur spcialis : Mr X tait tellement parasit au dbut de sa prise en charge que lon
ne pouvait pas parler avec lui. Il faisait des monologues et tait incapable de sintresser
ce qui se passait autour de lui Mr X tait logorrhique, on ne pouvait pas le dtourner de
ses dlires et larrter.
Mdecin psychiatre : Mr X a beaucoup progress mais il faut que lon trouve le traitement
adapt pour stabiliser ses expressions dlirantes, on envisagera peut tre le traitement par
ECT plus tard.

XII

RESUME

Une Unit pour Malades Difficiles (UMD) est un tablissement de soins psychiatriques
scuris. On y prend en charge des patients ayant eu des comportements inadapts et qui
prsentent un danger pour autrui ou pour eux mme. Ces malades sont tellement
dstructurs et en souffrance quils ncessitent des soins et une surveillance intensifs. De
lextrieur lUMD ne parait tre quun lieu denfermement mais lintrieur cest le soin qui
est mis en avant. Lergothrapeute fait partie intgrante de lquipe pluridisciplinaire lUMD.
Les ateliers dergothrapie sont des lieux de rencontres, de relations et donnent la possibilit
au patient dagir sur de la matire. Un des objectifs de lUMD est de rintgrer le patient
dans une loi sociale . De donner ainsi la possibilit au patient dintgrer les habilets
sociales ncessaires pour avoir des relations efficaces avec les autres. Ce qui, pour le
malade schizophrne, est problmatique.
Ainsi ce travail de recherche tend savoir si lergothrapie peut tre un vecteur dintgration
dhabilets sociales pour un malade schizophrne difficile , et cela, travers quoi.

Mots cls

Unit pour Malades Difficiles

Ergothrapie
Habilets sociales
Activit
Schizophrnie