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Luis Landaeta
C.I: 22343097
HISTORIA CLINICA
DATOS PERSONALES
Nombres y Apellidos: Leonel Diaz
Edad: 52aos
Sexo: Masculino Fecha de Nacimiento: 13/03/62
Lugar de Nacimiento: Maracay
Cdula de Identidad: V-9419301 Nacionalidad: Venezolano Grupo tnico: ----------------Estado Civil:
Religin: catlico
Profesin: --------Ocupacin: Albail
Soltero
Direccin Actual:
Telfono: (
)
Rosario de Paya, Turmero. Edo Aragua
Avisar en caso de emergencia a: Maria Borges
Parentesco: Sobrina
Direccin Actual:
Telfono: ( 0424 ) 3756375
Rosario de Paya, Turmero. Edo. Aragua
MOTIVO DE CONSULTA
Fiebre, dificultad para respirar y dolor en el torax
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente masculino de 52aos de edad, natural de Maracay y procedente de Tumero edo. Aragua, cuyo
familiar refiere inicio de la enfermedad actual aproximadamente el 15/01/2015, presentando fiebre
cuantificada en 40C, que no cede con la administracin de acetaminofn y Disnea a moderados
esfuerzos, concomitantemente presenta tos con expectoracin y dolor de aparicin insidiosa, localizado en
Regin retroesternal de intensidad moderada de carcter punzante, sin irradiacin que no alivia y se
Exacerba con la tos, motivo por el cual el dia 24/01/2015 acude a la emergencia del Hospital Central de
Maracay donde se valora y posteriormente se decide su ingreso.
DIAGNOSTICO SINDROMATICO:
Sindrome Febril
Sindrome Respiratorio ( Neumonia )
Hijos: No refiere
Abuelos: No refiere
Pareja u otros: No refiere pareja
No refiere
2.7.6.1) Chagas
2.7.6.2) Paludismo
2.7.6.3) Parasitosis
intestinales
2.7.6.4) Gripe
2.7.6.5) Influenza
2.7.6.6) Bilharziasis
2.7.6.7) Amibiasis
2.7.6.8) Otras
3.2) Cabeza
3.2.1) Cefalea
3.2.2) Mareos y Vrtigos
3.2.3) Sncope
3.2.4) Traumatismos
3.2.5) Otros
3.3) Ojos
3.3.1) Agudeza Visual
3.3.2) Diplopa
3.3.3) Ambliopa
3.3.4) Escotoma
3.3.5) Epfora
3.3.6) Escotomas Centellantes
3.3.7) Fotofobia
3.3.8) Secrecin serosa o
purulenta
3.3.9) Resequedad de los
Glbulos oculares
3.3.10) Dolor en Globos oculares
3.3.11) Cansancio ocular
3.3.12) Nistagmus
3.3.13) Amaurosis
3.3.14) Ceguera a los colores
3.3.15) Glaucoma
3.3.16) Cataratas
3.3.17) Otros
3.4) Odos
3.4.1) Agudeza auditiva
3.4.2) Otalgia
3.4.3) Tonofobia
3.4.4) Secrecin
3.4.5) Tinnitus o acfenos
3.4.6) Mareos o vrtigos
3.4.7) Otorragia
3.4.8) Otros
3.5) Nariz
3.5.1) Hiperosmia
3.5.2) Hiposmia
3.5.3) Anosmia
3.5.4) Cacosmia
3.5.5) Epistaxis
3.5.6) Rinorrea
3.5.7) Sinusitis
3.5.8) Obstrucciones nasales
3.5.9) Prurito nasal
3.5.10) Traumatismo
3.5.11) Otros
3.7) Cuello
3.7.1) Dolor a la movilizacin
3.7.2) Aumento de volumen
3.7.3) Presencia de bocio
3.7.4) Latidos
3.7.5) Inflamacin
3.7.6) Adenomegalias
3.7.8) Otros
No refiere
3.12) Neurolgico
3.12.1) Nerviosismo
3.12.2) Prdida de memoria
3.12.3) Desorientacin
3.12.4) Marcha
3.12.5) Personalidad
3.12.6) Parlisis
3.12.7) Convulsiones
3.12.8) Sueo-vigilia
3.12.9) Desordenes psiquitricos
3.12.10) Astenia
3.12.11) Tics
3.12.12) Otros
3.13) Musculoesqueletico
3.13.1) Debilidad
3.13.2) Paresia
3.13.3) Fracturas
3.13.4) Artralgia
3.13.5) Deformaciones en las
articulaciones
3.13.6) Osteoporosis
3.13.7) Ostealgia
3.13.8) Artritis
3.13.9) Anquilosis
3.13.10) Mialgia
3.13.11) Atrofia
3.13.12) Calambres musculares
Pulso:
Frecuencia respiratoria:
Presin arterial:
Temperatura:
4.2) PESO:
4.3) TALLA:
4.4) ASPECTO GENERAL:
Estado de conciencia:
Facies:
Actitud:
Marcha:
Habito o tipo constitucional :
Estado nutricional:
4.5) PIEL:
Examen de la cara.
Examen Ocular
Examen de la boca
Examen de la Nariz.
1) Pares Craneales
Par I o Nervio Olfatorio
Par III o Nervio Motor Ocular Comn Pattico y Motor Ocular Externo