S1,ilA,r

$nffi rEw.{rcmM.

IE

&$r{AlyEr&s6ftu0ltBirs

SOLICITUD DE REPORTE DE VALORES EMITIDOS

PENDIENTES DE PAGO
(Procedimiento 59 delTUPA sUNAT aprobado por Decreto Supremo N.176-2013-EF)

RUc

||IIII|||I||

FEcHA

_;-.t

Yo,

como

contribuyente

(apellidos y nombres) o representante legal de

(denominacin o razn social) solicito el REPoRTE DE vALoREs EMlTlDos PENDIENTES
DE PAGO (rdenes de
1

pago, Resoluciones de Multa, Resoluciones de Determinaein y Resoluciones

de lntendencia).

Marqueconuna"x"siautorizaonoaotra

,Firma del

titular

personaapresentar y/orecoger estasolcitud:

representante legal

t,

*O

Tipo y N" de documento de identidad

IDENTIFICACION DE LA PERSONA AUTORIZADA:

Nro. Documento de ldentidad

Apellidos y Nombres

gl rnmrg sE REALIZARA DE MANERA PERSoNAL

PoR
DE AuroRlzAR

A uN

TERCERO,

otssR

EL DEUDon

PRESENTAR PoDER

rnleiltnro o REnRESENTANTE LEGAL

coN

ACREDTTADo EN Et

FTRMA tEGALtzADA NoTARIAIMENTE

ADM|NlsrRATlvo, ADICIONALMENTE sre oeRA txHtBtR Y PRESEIJTAR ForocoptA

oBsERVAcloNEs: A TRAVES DE SUNAT oPERAcloNEs eru lrun

Firma

lsol rnuatru

DE

Rug

EN Er

cAso

o AUTENTTCADA poR FEDATARIo

su DocuMENTo NActoNAL DE tDENTtDAD.

sE puEDE coNsuLTAR

Reuctw

ELLO ES NECESARIO CONTAR CON SU CLAVE SOL SINO LA TIENE LA PUEDE

SOLICITAR EN NUESTRAS OFICINAS

DE

vALoREs EMrlDos, pARA

NIVEL NACIONAL.