HISTORIA DE LA GERIATRA

La mayora de edad en Geriatra

Dr. Salgado Alba
Geriatra Espaol
Nacimiento de la Geriatra
El trmino de Geriatra aparece por primera vez en el ao 1909 de la mano de I. L.
Nascher que escribi su obra en EE.UU. titulada Geriatrics: The Diseases of old
Age and Their, Treatment. La Geriatra moderna nace en Gran Bretaa en los
aos 1930-1935 con la gran intuicin de Marjorie Warren que trabaj como
enfermera en el West Middleex Hospital y se gradu en Medicina en el Royal Free
Hospital. En las salas de crnicos de estos hospitales se encontr con muchos
ancianos que presentaban varias enfermedades no diagnosticadas ni tratadas.
Tanto ella como el resto de los pioneros de la Geriatra comprobaron que muchos
de aquellos ancianos crnicos e invlidos se recuperaban total o parcialmente con
cuidados clnicos y de rehabilitacin adecuados y que se les poda integrar de
nuevo en la familia y la comunidad.
El bacterilogo ruso Vladimir Korenchevski fue el promotor de la creacin de la
Asociacin Internacional de Gerontologa (IAG) y convoc una reunin en Lieja
(Blgica) el 12 de julio de 1950 en la que estuvieron presentes las Sociedades de
Geriatra de once pases, entre ellas la de Espaa, donde se celebr el Primer
Congreso Internacional de Gerontologa y se firm el acta constitucional de la IAG.
En 1946 el National Health Service britnico propici una nueva especialidad
mdica: la Geriatra. El Bamcose Hospital convoc la primera plaza de mdico
geriatra. En los 25 aos siguientes se lleg a la cifra de 300 geriatric consultants,
geriatras de la primera generacin que, en general, procedan de la medicina
interna.

Causas que han favorecido el desarrollo de la Geriatra y la Gerontologa

La primera causa es el progresivo envejecimiento individual. La esperanza de vida
al nacer alcanza en nuestros pas 73 aos para los hombres y 79 para las mujeres,
y esto tiene como consecuencia el progresivo envejecimiento de las poblaciones
(en Espaa el nmero de personas mayores de 65 aos se sita alrededor del 13%
y en muchos pases europeos llega al 15-16%). Especial inters tiene el aumento
del nmero de personas mayores de 80 aos que requieren ms atencin mdica y
social, y cura cifra se elevar de 32 millones en 1975 a 60 millones en el ao 2000
(tabla l).
Las poblaciones han envejecido debido a la disminucin de la tasa de natalidad,
mejor alimentacin, mejor atencin sanitaria y al control de muchas enfermedades
infecciosas. En los prximos aos se va a originar un envejecimiento por el vrtice
Jefe de Servicio Geriatra Hospital Central de la Cruz Roja.
Madrid.

de la pirmide y la disminucin de la mortalidad tendr lugar en las dcadas de los

50, 60, 70 y 80 aos 1.
La jubilacin determina una disminucin de los ingresos de las personas mayores
que va a ser causa de gran parte de sus problemas sociofamiliares y sanitarios.
De la familia rural y patriarcal se ha pasado a la familia nuclear urbana en la que se
prescinde de los ancianos. Esta prdida de vnculos familiares y sociales con
frecuencia conduce a los ancianos a situaciones de aislamiento y soledad, a la
marginacin.
La expresin clnica de sus enfermedades (comienza insidioso, sntomas poco
claros), la asistencia continuada y la rehabilitacin presentan en los ancianos
caractersticas especiales. La frecuencia con que padecen procesos degenerativos
(cardiovasculares, cncer, trastornos mentales y del aparato locomotor),
metablicos (diabetes, trastornos de la nutricin), alteraciones de la vista, odo,
boca, pies, cadas y accidentes les conduce con frecuencia a la pluripatologa,
cronicidad e invalidez.
Las cifras medias obtenidas en las diferentes encuestas de salud realizadas en
Espaa son las siguientes:
1. En personas de 65 aos: incapacidad fsica parcial, 15%; incapacidad fsica
total, 5%; incapacidad psquica parcial, 6%; incapacidad psquica total, 0,3'Yo.
2. En personas de 80 aos y ms: incapacidad fsica parcial, 35% incapacidad
fsica total, 12%; incapacidad psquica parcial, 20%; incapacidad psquica total,
10%2.
TABLA 1. Proyeccin demogrfica de personas de 60 aos o ms en todo el
mundo desde el ao 1950 al 2025
Edad

1950

1975 2000 2025

60-69 aos
70-79
80 aos o ms
Total: 60 aos o ms

133
65
15
213

208
106
32
346

338
193
60
591

656
354
111
1.121

Datos proporcionados por la ONU sobre el rea total mundial. Nmero en millones.

TABLA II. Medios y mtodos de la Geriatra

Equipo multidisciplinario: geriatras, enfermeras, auxiliares de clnica, fisioterapeutas,
terapeutas ocupacionales y asistentes sociales.
Colaborar con todos los servicios del hospital Medicina interna
Psiquiatra (psicogeriatra)
Rehabilitacin
Especialidades mdicas
Especialidades quirrgicas
Dietista, farmaclogo clnico
Colaborar con los mdicos de familia (medicina preventiva, temas monogrficos.
valoracin conjunta en domicilio, centro de salud, hospital, problemas sociales).

TABLA III. Geriatra hospitalaria: niveles asistenciales

Unidad geritrica, 10 camas x 1.100 habitantes
mayores de 65 aos
Agudos 25%
Intermedios 25%
Larga estancia 50%
Unidad psicogeritrica
Dispensario geritrico
Hospital de da, 1 x 4.000 habitantes Ayuda mdica domiciliaria
Por lo dicho anteriormente, los ancianos requieren un mayor nmero de visitas
mdicas domiciliarias, un elevado gasto de farmacia y, sobre todo, ocupan un
porcentaje cada vez mayor de camas hospitalarias.
Esta amplia problemtica, referida sucintamente, que presentan los ancianos ha
sido motivo, desde hace aos, de atencin preferente por parte de las principales
organizaciones internacionales (OMS, ONU, CEE) que se refieren a ella como uno
de los ms importantes imperativos de la poltica pblica de este Siglo 3-6.

Objetivos de la Geriatra:
medios y mtodos
La Geriatra persigue evitar la aparicin de la enfermedad mediante la prevencin,
promocin y proteccin de la salud, en ntima colaboracin con los mdicos de
familia. Si la enfermedad aparece, debe prevenir que evolucione hacia la cronicidad
e invalidez y conseguir que los pacientes que lleguen a la dependencia total sean
slo los estrictamente inevitables.
La organizacin de la asistencia integral de los pacientes ancianos es su objetivo
prioritario Y debe ocuparse de toda su problemtica orgnica, funcional, mental y
social, as como de su rehabilitacin tanto fsica como psquica y social. Para
conseguir los objetivos anteriores es imprescindible que la accin geritrica sea
multidisciplinaria (tabla II), realizada en un equipo integrado por todo el personal
mdico y paramdico (geratras. enfermeras, auxiliares de clnica, fisioterapeutas,
terapeutas ocupacionales, asistentes sociales, etc.), que cuente con una serie de
niveles asistenciales (unidad de agudos, unidad de media estancia, unidad de larga
estancia, hospital de da, consulta externa o dispensario geritrico y asistencia
geritrica a domicilio (tabla III) y que se realice en colaboracin con los mdicos de
familia de los centros de salud y con los especialistas del hospital general del rea
(psiquiatras. rehabilitadores, internistas, especialistas mdicos y quirrgicos). La
Geriatra debe valorar las necesidades de los ancianos (mdicas y sociales) para
proporcionarles, con los recursos existentes una asistencia integral. Valorar las
necesidades de los ancianos, marcando prioridades de accin, para la toma de
decisiones, es la labor diaria ms importante del geriatra que deba realizarla en
todo lugar: en el domicilio del anciano, en los centros de salud y niveles
asistenciales del servicio de Geriatra hospitalario. La valoracin integral es la
esencia de la Geriatra7.

Concepto de Geriatra
Segn la Comisin Nacional de la especialidad de Geriatra, que dirige la docencia
a postgraduados: es la rama de la medicina que se ocupa de los aspectos
clnicos, teraputicos, preventivos Y sociales en la salud y enfermedad de los
ancianos. Busca en todas las circunstancias la mxima integracin del anciano en
la familia y la comunidad, con la calidad de vida ms digna posible- En esta
definicin debera incluirse un aspecto negativo: la Geriatra no es slo la medicina
interna de los ancianos.
Organizacin asistencia geritrica
El primer modelo asistencias, el ms extendido y el que propone la OMS en su
informe nmero 584 del ao 1974 es el modelo del Reino Unido.8

En este modelo, la asistencia geritrica forma parte y est absolutamente integrada

dentro de la asistencia sanitaria general del pas, est sectorzada en reas
geogrficas que coinciden con las reas sanitarias del pas, es integral y en ella
estn perfectamente conexionados y coordinados los servicios
mdicos
asistenciales y los servicios sociales gerontolgicos que deben estar orientados e
integrados en la familia y la comunidad. Tres son, por tanto, las premisas de esta
planificacin geronto-geritrica: la sectorizacin, la coordinacin y la integracin en
la comunidad.
En cada rea o sector geronto-geritrico debe existir una comisin sectorial
integrada por las autoridades sanitarias y locales, asociaciones de voluntarios y
asociaciones de ancianos, encargadas de poner en prctica las normas o
directrices del plan geritrico nacional, as como investigar las necesidades de los
ancianos del sector y los recursos existentes para su una accin racional y
coordinada (fig. l).
Todo sector geronto-geritrico, como las reas sanitarias donde estn
encuadrados, est habitado por alrededor de unos 150.000 a 250.000 habitantes,
es decir, unas 20.000 a 30.000 personas mayores de 65 aos. El hecho ms
sobresaliente de este modelo asistencias es que en el hospital general de rea
existe un servicio de Geriatra (geriatric unit) coordinado con los mdicos de familiar
de los centros de salud y los socios sociales de la comunidad, servicios en el
domicilio (asistencia social a domicilio) servicios residenciales (residencias para
vlidos y asistidas) y servicios en la comunidad (centros de da) (fig. 2). Este
servicio de Geriatra debe contar con una unidad de agudos o asesoramiento y el
resto de las unidad
GERIATRIA (I)
des para el tratamiento continuado de los pacientes ancianos:
unidad de media estancia, hospital de da, asistencia geritrica a domicilio y unidad
de larga estancia que, en muchas ocasiones, est situada en otro hospital de
apoyo, pero dentro del rea sanitaria.
La unidad geritrica de agudos es imprescindible para configurar la autntica
Geriatra. En esta unidad ingresan los pacientes mayores de 70 aos, con
pluripatologa, a los que su evolucin natural les va a conducir a la invalidez y
dependencia y que presentan una problemtica mental y/o social asociada. Este
tipo de pacientes recibe el nombre de paciente geritrico agudo y a ellos, desde
el primer momento de su ingreso, es preciso hacerles una valoracin integral, un
diagnstico cudruple utilizando instrumentos vlidos y fiables: diagnstico
orgnico (para lo que es preciso tener en cuenta la expresin clnica diferente de
sus enfermedades y seleccionar con criterios geritricos las pruebas diagnosticas),
funcional (determinar el funcionamiento cognitivo y afectivo) y social (escalas
sociales).
La teraputica ha de ser tambin cudruple y precoz para lo que es imprescindible
contar con un equipo multidisciplinario que aplique una teraputica orgnica
(siguiendo prioridades teraputicas, seleccin de medicamentos y dosis
adecuadas), funcional (rehabilitacin precoz v continuada), mental (limitacin y
seleccin de os psicofrmacos) y social (tratamiento de la problemtica social del
paciente anciano y de su familia). Para el manejo adecuado de estos pacientes es
preciso contar con las unidades o niveles del tratamiento continuado a donde se les
trasladar en el preciso momento que lo necesiten para continuar su tratamiento
mdico, de enfermera y rehabilitador9.
Desde la unidad geritrica de agudos se atiende, adems, a todos los partes de
interconsulta de los ancianos que lo precisen, ingresados en el resto de los

servicios mdicos y quirrgicos del hospital. A estos pacientes se les realiza,

igualmente, la valoracin geritrica integral y, si fuera preciso, se les indica el
traslado a alguno de los niveles geritricos.
La eficacia de la valoracin geritrica integral y del tratamiento continuado est
demostrada con numerosos estudios retrospectivos, de caso control (grupo
Frengley), y controlados fortuitos prospectivos (Rubestein)10 con lo que se ha
llegado a la conclusin de que la estancia media hospitalaria de los pacientes
ingresados en las unidades geritricas de agudos es menor, la situacin funcional
intrahospitalaria y a los seis meses del alta es mejor, se da una reduccin
significativa de la mortalidad en un ao y de la utilizacin de servicios sociales
institucionales y un ahorro evidente de los costes con relacin a los pacientes
control de un servicio convencional de medicina interna. Las recadas y nuevos
ingresos en el hospital son tambin menores (tabla IV).
Las unidades geritricas de agudos son igualmente imprescindibles para la
formacin de personal geritrico mdico y paramdico, y tambin para la
investigacin biomdica y epidemiolgica de los ancianos.
TABLA IV. Eficacia de la valoracin segn estudios prospectivos (Rubenstein)
Estancia media hospitalaria menor Mejora de la situacin funcional
intrahospitalaria y a los seis meses de alta Reduccin significativa de la mortalidad
en un ao
Reduccin de la utilizacin de servicios institucionales
Ahorro evidente de costes sanitarios en relacin con casos control
Es importante insistir en que el porcentaje de <pacientes geritricos agudos es
muy pequeo y que la inmensa mayora de los ancianos con edades comprendidas
entre los 65 y 90 aos deben ingresar en los servicios de Medicina Interna y en los
restantes servicios mdicos y quirrgicos del hospital.
Los cuidados asistenciales que debe proporcionar todo servicio de Geriatra
hospitalario son: cuidado preventivo, cuidado progresivo (desde la fase de mxima
dependencia y gravedad en la unidad de agudos, a la fase de mayor independencia
y mejora en el hospital de da, asistencia geritrica a domicilio, etc.) cuidado
integral (orgnico, funcional, mental y social), y cuidado continuado. En el Reino
Unido todas las facultades de Medicina cuentan con departamento de Geriatra v
existen alrededor de 240 servicios de Geriatra en los hospitales generales de rea
o de distrito. Este modelo asistencias geritrico se ha reproducido total o
parcialmente en la mayora de los pases desarrollados. En algunos del Centro y
Sur de Europa se ha introducido un modelo donde todos los niveles asistenciales
geritricos (unidad de agudos y niveles de tratamiento continuado) estn situados
en un hospital de apoyo en ntima conexin y cercana geogrfica con el hospital
general del rea del que utilizan los servicios centrales sofisticados y las distintas
especialidades mdicas y quirrgica; es el caso del hospital geritrico del Cantn
de Ginebra o del hospital Nuestra Seora del Valle de Toledo.
En otros pases (Francia, Norte de Europa) la unidad geritrica de agudos est
integrada en el servicio de Medicina Interna y presta una gran atencin a las
unidades de media estancia de rehabilitacin y a las de larga estancia. Pocos
pases cuentan con un hospital general geritrico dedicado exclusivamente a los
ancianos y dotado con todos los servicios centrales, hasta los ms sofisticados, y
con las principales especialidades mdicas y quirrgicas. As ocurre en Le Rayon
de Soleil de Charleni (Blgica) el Geriatric Metropolitan Hospital de Tokio, etc.,

donde la Geriatra se realiza a un nivel clnico alto, se da formacin al personal

mdico y paramdico y se fomenta la investigacin clnica. Presenta numerosos
inconvenientes pues no son tiles para una asistencia sectorizada, duplica los
servicios hospitalarios, para a los ancianos de los pacientes con otras edades y a
los geriatras de otros especialistas11.
La Geriatra, por tanto, es una autntica especialidad, que trata mejor a los
denominados pacientes geritricos agudos, gracias al empleo de los instrumentos
de valoracin geritrica, la utilizacin de un equipo multidisciplinario y de unos
niveles asistenciales especficamente geritricos. Se trata de una especialidad
independiente en todos los pases europeos, excepto en cinco, donde existe un
diploma de Geriatra. Asimismo, es una especialidad oficial en Australia, Japn,
Canad y Estados Unidos donde a partir de 1988 la American Board de Medicina
Interna y Medicina de Familia propuso un examen para la obtencin del iboard en
Geriatra.
Las revistas de Medicina Interna de mayor impacto, como el British Medicall
Journal, Lancet, Archives of Interna] Medicine, Annals of Interna] Medicine o New
England Journal of Medicine proporcionan una visin muy objetiva del estado
actual de la Geriatra. As, durante 1989 han aparecido entre 7 y 20 artculos en
cada una de estas revistas cuyos ttulos hacen referencia especfica a temas de
Geriatra o Gerontologa. Como ejemplo significativo, el New England Journal of
Medicine (nmero 19, enero de 1989) public un editorial sobre La Madurez de la
Geriatra, en el que mantiene unas ideas que estn presentes tambin en los
artculos de las distintas revistas a que nos hemos referido. Estas son sus
afirmaciones ms interesantes: a) las nuevas series de trabajos publicados en esta
revista han puesto en evidencia que la medicina acadmica ha empezado a
reconocer la base justa del reconocimiento cientfico que subyace bajo la prctica
clnica de la Geriatra; b) la Geriatra no consiste simplemente en aplicar la
medicina interna, la ciruga o la psiquiatra al paciente geritrico; c) futuros artculos
de la revista harn revisiones sobre la depresin, el delirio, las lceras por decbito,
la hipertensin, las cadas y otros temas importantes de la medicina geritrica; d) la
Geriatra es un campo nuevo en la investigacin mdica, docencia y asistencia. Es
urgente que se formen mdicos en Geriatra en las facultades de Medicina para el
ao 2000.
En el mbito de la docencia, la Geriatra esta plenamente introducida en el perodo
de pregrado y postgrado; as en la licenciatura de Medicina se contempla un amplio
temario de las asignaturas bsicas y/o clnicas de todos los pases europeos
excepto en Irlanda, Austria, Grecia y Espaa. La URSS y Checoslovaquia cuentan
con tres ctedras, Alemania con cuatro, Francia con ocho, Italia con doce y el
Reino Unido con 26 (en todas sus facultades de Medicina), en el resto de los
pases europeos existen una o dos ctedras.
La IAG organiza congresos internacionales, europeos y del resto de los continentes
cada dos a cuatro aos y los 50 pases que forman parte de la misma celebran
congresos anuales.
Las publicaciones sobre Geriatra (tratados, manuales, monografas) ocupan un
lugar destacado dentro de las especialidades mdicas. En todos los pases
desarrollados se publican entre dos Y cuatro revistas de esta especialidad y
muchas de ellas presentan un lento pero progresivo impacto en la literatura
mdica.
Los estudios epidemiolgicos sobre envejecimiento estn adquiriendo una gran
importancia en todo el mundo, pues han demostrado ser un poderoso mtodo para

identificar aquellos factores de riesgo que influyen negativamente sobre el proceso

de envejecimiento, as como para deteminar el estado de salud mdica Y social de
la poblacin envejecida. Con el estudio de los datos obtenidos de esta manera se
puede llegar a estrategias preventivas, intervenciones sanitarias, mdicas v
sociales y a la adecuada planificacin de servicios e instituciones para ancianos.
Entre los trabajos ms trascendentales en este campo se encuentran el estudio
epidemiolgico longitudinal de Baltimore, el de Duke, el del Instituto Nacional del
Envejecimiento (EE.UU.), el de Paul Verzar (Suiza), el de Goteburg (Suecia), el de
Bonn, el SPRA del OMS, etc2.
Se han realizado -y se siguen llevando a cabo en la actualidad- numerossimos
trabajos biomdicos y bsicos en animales de laboratorio o cultivos celulares que
permiten el estudio de las distintas facetas del envejecimiento (N.W. Shock, L.
Hayflick, A. Confort, E. Orgel, B.L. Estreler, Mc Keown. etc.).

La Geriatra en Espaa.
En 1941- el profesor Beltrn Bguena crea, en la Facultad de Medicina de
Valencia, la primera ctedra de Geriatra de Espaa y de Europa, en el perodo del
doctorado. En el mismo ao se crea un servicio de Geriatra en el Hospital de
Nuestra Seora de la Esperanza, en Barcelona, del que fue jefe el Dr. Panella
Casas hasta su jubilacin. El 17 de Mayo de 1948 se funda la Sociedad Espaola
de Gerontologa bajo la presidencia de honor de los profesores Tefilo Hernando y
Gregorio Maran y la presidencia efectiva del, Profesor Beltrn Baguena.
En 1966 se funda la revista de la Sociedad Espaola de Gerontologa y Geriatra
como rgano oficial de la sociedad.
En 1978 se reconoce como oficial la especialidad mdica de Geriatra en Espaa,
se nombra la comisin nacional de la especialidad y desde el primer momento se
forman especialistas en Geriatra por el sistema MIR. Desde esta fecha un gran
nmero de mdicos han trabajado por la implantacin de dicha especialidad en
Espaa; ante la imposibilidad de citar a todos recordar dos nombres que los
pueden representar muy bien: el Dr. Calvo Melendro, presidente de honor de la
Sociedad Espaola de Geriatra desde el Hospital Provincial de Soria, y el Dr.
Jimnez Herrero expresidente de la Sociedad Espaola de Geriatra desde la
Facultad de Medicina de Santiago y la Cruz Roja de la Corua.

La asistencia geritrica hospitalaria en Espaa ha seguido el modelo ingls:

servicio de Geriatra en un hospital general; o una variante: el servicio de Geriatra
con todos sus niveles asistenciales en un hospital de apoyo, en intima coordinacin
con el hospital general del rea. El primer servicio que comenz a funcionar en
Espaa con estos criterios fue el de Geriatra del Hospital Central de la Cruz Roja
de Madrid y, posteriormente, el del Hospital de San Jorge de Zaragoza. Ms
adelante se inauguraron el servicio de Geriatra del Hospital General de Navarra, el
de la Fundacin Matfa de San Sebastin y el de la Cruz Roja de Almera. Otros
servicios con acreditacin para la docencia MIR son el del Hospital Clnico de
Madrid, el del Hospital General de Granollers, el del Hospital Nuestra Seora del
Valle de Toledo, el del Hospital Clnico de Sevilla y el del Hospital General de
Guadalajara. El servicio de Geriatra del Hospital de Nuestra Seora de la
Candelaria de Tenerife y el del Hospital Policlnico de Segovia tambin estn
integrados en la red del Insalud. Durante el presente ao est prevista la
inauguracin de otros cuatro servicios de Geriatra en Vigo, Getafe, Cceres y
Albacete.
En la actualidad, aproximadamente 150 mdicos tienen el ttulo de especialistas en
Geriatra, de los cuales cerca de 50 se han formado a travs del sistema MIR; en
los prximos tres aos se llegar a los 200 especialistas y en el ao 2000 se pueda
calcular que el nmero estar alrededor de 400.
La docencia de la Geriatra en las facultades de Medicina de nuestro pas presenta
una grave laguna, que en la reforma de la licenciatura en curso se solucionar en
algunas de estas facultades.
La Sociedad Espaola y las sociedades autonmicas de Geriatra celebran todos
los aos congresos de la especialidad. Se publican tres revistas y numerosos
artculos de la especialidad en revistas de Medicina Interna. En estos ltimos aos
han visto la luz varios tratados, manuales y monografas sobre este tema escritos
por especialistas espaoles.
La investigacin bsica sobre el envejecimiento a nivel celular y molecular se lleva
a cabo por numerosos departamentos de biologa molecular y bioqumica de varias
universidades (Autnoma de Madrid, Valencia, Sevilla), la unidad de
Neurogerontologa de la Facultad de Medicina de la Universidad de Alicante que
dirige el Dr. Miguel Calatayud y en el Instituto de Investigaciones Gerontolgicas de
la Universidad Autnoma de Madrid del que es jefe el Dr. Ruiz Torres.
La investigacin gerontolgica tanto sobre estudios del envejecimiento como sobre
aspectos clnicos, teraputicos y sociales, presenta un nivel medio parecido al de
muchos pases europeos.
Con los argumentos Y hechos expuestos pienso que podemos concluir que la
Geriatra ha llegado a su mayora de edad en muchos pases, en otros est a muy
pocos aos de conseguirlo. Es necesario tener presente que su definitivo arraigo
depende del colectivo mdico, de la actitud de las autoridades acadmicas
(Facultades de Medicina), de las autoridades sanitarias de la administracin central
y de las autonmicas y del deseo de su implantacin de los propios ancianos. sus
familiares y la sociedad. Y, sobre todo, de la eficacia de los servicios de Geriatra
hospitalarios bien contrastada va en muchos pases del mundo.

BIBLIOGRAFA

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