MDG FR

2000
2005
2015
tenir les promesses
La sant et les objectifs du Millnaire pour le dveloppement
Remerciements
Le prsent rapport a t labor conjointement par le Dpartement OMD, Sant et politique de dveloppement
(HDP), et le Dpartement Systmes de mesure et dinformation sanitaire (MHI). Rebecca Dodd en a t le rdacteur
en chef et des contributions ont t fournies par Michel Thieren et Michel Beusenberg (chapitre 1) ; Andrew Cassels
(chapitre 2) ; Rebecca Dodd (chapitres 3, 5 et 6) ; Kenji Shibuya et Colin Mathers (chapitre 4) ; et Carla Abou-Zahr
et Michel Thieren (chapitre 7).
La supervision gnrale a t assure par Carla Abou-Zahr, Michel Beusenberg, Ties Boerma et Andrew Cassels.
Denis Daumerie, Cecil Haverkamp, Amine Kb, Brenda Killen, Dermot Maher, Paolo Piva, Heide Richter-Airijoki,
Jacqueline Toupin, Phyllida Travis, Eugenio Villar et Diana Weil ont bien voulu adresser leurs avis et observations.
Des remerciements sont galement adresss aux nombreux bureaux rgionaux de lOMS et dpartements de ces
bureaux pour les textes, commentaires et ides quils ont communiqus. Nos remerciements vont aussi Catherine
Browne et Marie-Claude van Holten pour leur soutien administratif et Christian Stenersen et Marie-Claude van
Holten pour la mise au point rdactionnelle de la version franaise.
Catalogage la source : Bibliothque de lOMS

Organisation mondiale de la Sant
1.Sant mondiale 2.Priorits en sant 3.Dlivrance soins 4.Cot maladie 5.Dveloppement 6.Objectif 7.Justice sociale I.Titre
Numro ISBN 92 4 256298 6
(Classification NLM : WA 530.1)
Organisation mondiale de la Sant 2005

Tous droits rservs. Les publications de lOrganisation mondiale de la Sant peuvent tre obtenues sur demande aux Editions de lOMS, Organisation mondiale
de la Sant, 20 avenue Appia, 1211 Genve 27 (Suisse) (tl. : +41 22 791 2476 ; tlcopie : +41 22 791 4857 ; courriel : bookorders@who.int). Prire dadresser les
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Sant aucune prise de position quant au statut juridique des pays, territoires, villes ou zones, ou de leurs autorits, ni quant au trac de leurs frontires ou limites.
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La mention de firmes et de produits commerciaux ne signifie pas que ces firmes et ces produits commerciaux sont agrs ou recommands par l'Organisation
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L'Organisation mondiale de la Sant a pris toutes les prcautions voulues pour vrifier les informations contenues dans la prsente publication. Toutefois, ces
donnes sont publies sans garantie daucune sorte, expresse ou implicite. Le lecteur est responsable de leur interprtation et de leur utilisation. LOrganisation
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Photographies : OMS/Virot P. OMS/TBP/Davenport, Falise, Hampton, Van der Hombergh, Colors magazine/Langvad J.
Organisation internationale du Travail/Crozet M., Deloche P., Derrien J.M., Lissac P., Maillard J.
Avant-propos
Les huit objectifs du Millnaire pour le dveloppement constituent un pacte mondial
sans quivalent. Issus de la Dclaration du Millnaire signe par 189 pays, les OMD
bnficient dun soutien politique international. En tant que tels, ils sont lexpression
de lengagement sans prcdent pris par les dirigeants mondiaux de combattre
les formes les plus lmentaires de linjustice et de lingalit de notre univers :
la pauvret, lanalphabtisme et la maladie.
Les OMD lis la sant ne couvrent pas toutes les questions de sant importantes
pour les personnes et les pays dmunis. Ils servent toutefois de marqueurs des
difficults les plus fondamentales rsoudre : faire en sorte que les femmes ne
meurent plus pendant la grossesse et laccouchement, protger les jeunes enfants
de la maladie et de la mort, et combattre les principales maladies transmissibles,
en particulier le VIH/SIDA. Tant que nous ne pouvons pas surmonter ces problmes
essentiels, comment esprer russir dans dautres domaines tout aussi importants
pour la sant ?
Lanne 2005 est dterminante pour les OMD, la date cible de 2015 ntant plus
qu 10 ans de l. Si des progrs, lvidence, ont t raliss, trop nombreux sont
les pays en particulier les plus dmunis qui ont pris du retard au plan de la sant.
Dautres domaines notamment lducation, lgalit entre les sexes et la rduction
de la pauvret, pourraient en ptir. En bref, lidal des OMD crer un monde
meilleur et plus juste est menac si nous ne faisons pas davantage pour amliorer
la sant des pauvres.
Ce rapport explique en partie pourquoi les progrs sont lents et propose des solutions.
Au-del des statistiques, il examine les zones stratgiques et les domaines daction des
pouvoirs publics o des changements simposent et qui ncessitent un soutien. Ainsi,
il rsume la contribution de lOMS aux dbats sur les OMD et au Sommet mondial de
septembre 2005.
Des progrs beaucoup plus rapides dans le domaine de la sant sont possibles et
les exemples de russites dont nous pouvons nous inspirer sont nombreux. Nous
disposons des connaissances et des outils, et nous pouvons obtenir les ressources
ncessaires. Cest la volont politique qui est indispensable et notre dtermination
intensifier sensiblement nos actions. Si nous voulons russir, nous devons nous
atteler la tche sans dlai. Peu denjeux sont plus essentiels et plus urgents.
LEE Jong-wook
Directeur gnral
Table des matires

07
Introduction
12
OMD lis la sant : les progrs raliss
15
16
18
20
26
29
Objectif
Objectif
Objectif
Objectif
Objectif
Objectif
30
Un pralable pour atteindre les OMD lis la sant :

des systmes de sant parfaitement oprationnels et quitables
33
34
36
36
Programme d'action pour les systmes de sant

Ressources humaines pour la sant
Un financement quitable et durable
Mdicaments, matriel de diagnostic et infrastructure de base ncessaires
la fourniture des services
Evaluation des progrs et suivi des rsultats
Organiser des services de sant plus quitables et mieux axs sur les besoins des pauvres
Dfinir les rgles de l'engagement : tutelle et rle de l'Etat
Conclusion
01
1
4
5
6
7
8
:
:
:
:
:
:
Rduire lextrme pauvret et la faim

Rduire la mortalit de lenfant
Amliorer la sant maternelle
Combattre le VIH/SIDA, le paludisme et dautres maladies
Assurer un environnement durable
Mettre en place un partenariat mondial pour le dveloppement
02
37
38
40
41
03
42
Au-del de la prestation des services de sant :

la place de la sant dans le dveloppement
45
46
48
49
Sant et dveloppement : qu'en est-il dans la pratique ?

Accorder plus de place la sant dans les processus nationaux de dveloppement
Approches programmatiques
Conclusion
50
S'occuper de l'volution des problmes de sant

dans le monde en dveloppement
52
53
57
59
Aggravation de la fracture sanitaire

Complexit croissante de la charge de la mortalit
Les effets de la mondialisation
Conclusion
04
05
60
Mobiliser les ressources
63
63
64
65
Objectif 8
Quel sera le cot de la ralisation des OMD lis la sant ?
L'incidence conomique d'une intensification de l'aide
Conclusion
66
Amliorer l'efficacit de l'aide alloue l'action de sant
68
70
70
73
Appropriation, harmonisation, alignement et rsultats

La sant : un secteur de plus en plus complexe
Coopration pour le dveloppement dans les Etats fragiles
Conclusion
06
07
74
Problmes lis au suivi des progrs et la mesure des ralisations
76
76
79
80
81
Les enjeux au niveau des politiques

Les enjeux techniques
Les enjeux oprationnels
Rseau de mtrologie sanitaire
Conclusion
82
Sigles et acronymes
La sant et les objectifs du Millnaire

pour le dveloppement
2000
2005
2015
tenir les promesses
Introduction
En
2000, la communaut mondiale a pris lengagement historique dradiquer en 15 ans

lextrme pauvret et damliorer la sant et le bien-tre des populations les plus
pauvres. Cet engagement sest concrtis par la Dclaration du Millnaire (1), cadre
gnral dans lequel sont noncs huit objectifs assortis dun calendrier prcis, les
objectifs du Millnaire pour le dveloppement (OMD ; voir le tableau p. 11).
Les objectifs du Millnaire pour le dveloppement ont recueilli lapprobation gnralise
de tous les pays, riches et pauvres. On considre quils constituent un cadre global
pour les activits de dveloppement et quils offrent des repres permettant dvaluer
les rsultats obtenus. A 10 ans peine de lchance de 2015, lheure est venue
dexaminer les progrs accomplis, de dresser un bilan des ralisations et de prendre
la mesure des obstacles surmonter. Du point de vue de la sant, les OMD sont
importants cinq titres au moins.
Premirement, les objectifs du Millnaire dfinissent un ensemble de priorits
communes sur les moyens mettre en uvre pour lutter contre la pauvret.
Le consensus sans prcdent qui sest form entre les Etats, les institutions
internationales et le systme des Nations Unies assure une vritable mobilisation
politique et fait une large place aux activits de dveloppement.
Deuximement, la sant est au cur des OMD, ce qui revient dire quelle est
galement au cur du programme mondial dattnuation de la pauvret et quelle
constitue un outil prcieux de mesure du bien-tre. La sant, qui figure dans trois des
huit objectifs, joue un rle dcisif dans la ralisation des autres objectifs, en particulier
de ceux qui concernent lradication de lextrme pauvret et de la faim, lducation et
lgalit des sexes. Il importe galement de relever que les objectifs lis la sant visent
des problmes qui affectent de manire disproportionne les populations dmunies.
Troisimement, les OMD dfinissent un certain nombre de cibles ambitieuses et
quantifiables qui permettent de mesurer les progrs accomplis et de vrifier si
les activits sont sur la bonne voie ; elles permettront aussi de mettre en jeu la
responsabilit des dcideurs.
Quatrimement, en calculant les dpenses qui devront tre engages pour atteindre
les OMD, on comprend quil existe un norme foss entre les ressources ncessaires et
les ressources effectivement disponibles. Un tel constat ne peut que donner davantage
de poids aux appels que le secteur de la sant lance depuis des annes pour une
augmentation radicale de ses ressources.
Cinquimement, lune des spcificits des OMD rside dans le fait que le huitime
objectif demande la mise en place dun partenariat mondial pour le dveloppement,
ce qui implique quil incombe aux pays riches de prendre un certain nombre
dinitiatives pour permettre aux pays pauvres datteindre les objectifs 1 7.
Le huitime objectif nous rappelle que la scurit et la prosprit mondiales passent

par ltablissement dun monde plus quitable pour tous.
Fait plus important encore, les OMD ont galement permis de mettre en vidence les
vritables enjeux du secteur de la sant. En effet, cest en commenant examiner
soigneusement ce quil faudrait entreprendre pour atteindre les OMD que les pays
dvelopps et les pays en dveloppement ont pu discerner clairement les obstacles qui
se dressaient sur leur route. Ce sont ces enjeux l aussi, nous en avons dnombr
cinq qui constituent lobjet du prsent rapport ; ils sont galement des pices
matresses de la stratgie mise en uvre par lOrganisation mondiale de la Sant pour
atteindre les objectifs du Millnaire pour le dveloppement.
Le premier enjeu consiste renforcer les systmes de sant. Sans des systmes plus
efficaces et plus quitables, les pays ne pourront pas intensifier les programmes de
prvention et de lutte contre les maladies qui sont ncessaires pour atteindre les
objectifs spcifiquement lis la sant, savoir rduire la mortalit de la mre et
de lenfant et faire reculer le VIH/SIDA, la tuberculose et le paludisme. Le chapitre 2
dfinit un programme daction pour amliorer les systmes de sant et leur permettre
de mieux rpondre aux besoins des plus dmunis.
Le deuxime enjeu est de veiller ce que la sant devienne lune des priorits des
politiques de dveloppement et des grandes orientations conomiques. Cela signifie
quil faut regarder au-del du systme de sant proprement dit et sintresser aux
principaux dterminants de la maladie faible niveau dinstruction, pauvret, ingalits
dans les relations entre les hommes et les femmes, comportements risque, milieu
insalubre , et accorder une plus grande place la sant dans les processus nationaux
de rduction de la pauvret et de rforme de lEtat. Le chapitre 3 examine les mesures
concrtes prendre pour intgrer la sant dans la lutte contre la pauvret, en partant
du principe que les antcdents et les besoins des pays en dveloppement diffrent
fortement dun pays lautre. Une attention toute particulire doit tre accorde aux
Etats fragiliss ainsi qu ceux qui sortent dun conflit arm.
Le troisime enjeu consiste laborer des stratgies sanitaires qui rpondent aux
besoins varis et fluctuants des pays. Il sagira de concevoir des stratgies efficaces par
rapport au cot, axes sur les maladies et les affections qui reprsentent et continueront de reprsenter la plus grande part de la charge de morbidit. A ct des priorits
dfinies dans les OMD, les soins de sant gnsique joueront un rle essentiel dans
tous les pays. Les mesures visant rduire la violence et les traumatismes ainsi que
des maladies non transmissibles, comme celles qui sont lies aux maladies cardiovasculaires et au tabagisme revtent une importance quasi universelle. Comme il est dit au
chapitre 4, les OMD dfinissent les rsultats souhaitables du point de vue de lamlioration globale du bien-tre. Tout un ventail dactivits, notamment de nombreuses
interventions sanitaires, sera videmment ncessaire pour atteindre ces rsultats.
Le quatrime enjeu est de mobiliser davantage de ressources pour la sant dans les
pays pauvres. En effet, raliser les objectifs du Millnaire pour le dveloppement est
actuellement trop onreux pour les pays bas revenu et laide ne comble pas le
foss qui existe. Le chapitre 5 porte sur les investissements ncessaires pour atteindre
les OMD lis la sant ; le chapitre 6 examine comment laide au dveloppement
consacre la sant pourrait tre fournie de manire plus efficace et plus quitable.
Le cinquime enjeu consiste amliorer la qualit des donnes sanitaires. Il incombe au
premier chef aux Etats de mesurer les progrs raliss en vue datteindre les OMD ; lune
des fonctions les plus importantes du systme des Nations Unies est de veiller, lchelle
plantaire, au suivi ncessaire llaboration des politiques mondiales et nationales.

Au niveau mondial, le simple constat des progrs raliss peut aider dgager de
nouvelles ressources et entretenir llan politique. Au niveau national, cest la fiabilit
des renseignements qui peut garantir la bonne orientation des politiques afin quelles
soient vritablement axes sur les besoins les plus urgents. Plusieurs problmes existent :
renseignements lacunaires, faiblesse des systmes dinformation sanitaire, excs danalyse des donnes ; sy ajoutent les difficults rencontres pour obtenir des donnes
dsagrges ncessaires la prise en compte des diffrences entre les hommes et
les femmes, ou entre les riches et les pauvres. Le chapitre 7 examine certaines des
difficults auxquelles se heurte le suivi des OMD et propose des solutions.
Dans son examen de ces cinq enjeux, le prsent rapport privilgie les grandes
orientations qui intressent le secteur de la sant dans son
ensemble. De ce fait, il ne fait pas ressortir tel ou tel
domaine technique particulier, pas plus quil ne
sintresse aux progrs raliss par chaque
pays en vue datteindre les objectifs du
Millnaire pour le dveloppement.
On trouvera toutefois au chapitre 1
une vue densemble des progrs
enregistrs jusqu prsent, des
initiatives couronnes de succs et
des nombreux domaines dans
lesquels les avances sont moins
rapides que prvu.
Lutter contre les maladies et les affections qui touchent dune faon anormalement
importante les pauvres est au cur de laction de lOrganisation mondiale de la Sant.
Les efforts dploys pour atteindre les OMD sintgrent donc dans les activits essentielles de lOMS, qui a mis en uvre des programmes denvergure pour aider les pays
lutter contre le VIH/SIDA, la tuberculose et le paludisme, amliorer la sant et la
nutrition de la mre et de lenfant et intensifier laccs aux mdicaments essentiels.
Ladhsion de lOMS la Dclaration du Millnaire a t raffirme par les organes
directeurs de lOrganisation (2, 3) ; il a en outre t dcid que le prochain programme
gnral de travail porterait sur la priode 2006-2015, de manire correspondre
lchance de 2015 fixe pour les OMD. Si ces derniers ne recouvrent pas la totalit
des activits de lOMS, ils sont cependant au cur du programme daide aux Etats
Membres et constituent galement des repres importants permettant de mesurer
la contribution globale de lOrganisation aux progrs de la sant.
Quant la voie suivre pour atteindre les OMD lis la sant, les gouvernements
des pays riches et des pays pauvres, les organisations de dveloppement et les
organes de la socit civile attendent beaucoup de limpulsion et des conseils de
lOMS. Ce rapport recense les lments essentiels les stratgies et les activits
susceptibles daider la communaut internationale, mobilise dans un effort collectif,
faire face la crise sanitaire qui menace de nombreux pays pauvres et, ce faisant,
contribuer rduire la pauvret.
Le choix des questions examines dans le prsent rapport a t effectu lors dune
runion interrgionale de lOMS organise en novembre 2004 au Costa Rica. Des
reprsentants des six Rgions de lOMS, des membres du personnel du Sige et de
quelques bureaux rgionaux taient runis pour analyser les principaux problmes
dterminants rsoudre pour atteindre les OMD. Leurs travaux ont abouti un
document soumis au Conseil excutif et une rsolution prsente en mai 2005
lAssemble mondiale de la Sant (4, 5) ; ces deux documents dfinissaient les
grands axes de la stratgie que lOMS juge indispensable pour parvenir aux OMD lis
la sant. Ce rapport tudie plus avant les thmes de la runion du Costa Rica en
faisant ressortir davantage la richesse et la profondeur de vues des dbats.
1 - Dclaration du Millnaire de l'Organisation des Nations Unies. New York, N.Y., Organisation des Nations Unies, 2000 (A/RES/55/2;
http://daccessdds.un.org/doc/UNDOC/GEN/N00/559/52/PDF/N0055952.pdf?OpenElement, consult le 22 avril 2005).
2 - Contribution de l'OMS la ralisation des objectifs de dveloppement de la Dclaration du Millnaire des Nations Unies. Note du
Directeur gnral. In: Cinquante-cinquime Assemble mondiale de la Sant, Genve, 13-18 mai 2002. Genve, Organisation
mondiale de la Sant, 2002 (A55/6 ; http://www.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA55/fa556.pdf, consult le 22 avril 2005).
3 - Rsolution EB109.R3. Contribution de lOMS la ralisation des objectifs de dveloppement de la Dclaration du Millnaire des
Nations Unies. In: EB109/2002/REC/1 - Organisation mondiale de la Sant. Conseil excutif. Cent neuvime session, Genve,
14-21 janvier 2002. Rsolutions, dcisions et annexes. Genve, Organisation mondiale de la Sant, 2002 (EB109.R3 ;
http://policy.who.int/cgi-bin/om_isapi.dll?infobase=Eb-fr&softpage=Browse_Frame_Pg42, consult le 22 avril 2005).
4 - Ralisation des objectifs du Millnaire pour le dveloppement lis la sant : rapport de situation. In: Conseil excutif.
Cent quinzime session, Genve, 17-24 janvier 2005. Genve, Organisation mondiale de la Sant, 2005 (EB115/5 ;
http://www.who.int/gb/ebwha/pdf_files/EB115/B115_5-fr.pdf, consult le 1er juin 2005).
5 - Rsolution WHA58.30. Acclrer la ralisation des objectifs de dveloppement lis la sant convenus sur le plan international,
y compris ceux noncs dans la Dclaration du Millnaire. In: WHA58/2005/REC/1 - Organisation mondiale de la Sant. CinquanteHuitime Assemble mondiale de la Sant, Genve, 16-25 mai 2005. Rsolutions, dcisions et annexes. Genve, Organisation
mondiale de la Sant (en prparation) (WHA58.30 ; http://www.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA58/WHA58_30-fr.pdf
(version non dite), consult le 1er juin 2005).
La sant dans les objectifs du Millnaire

pour le dveloppement
Cibles
Indicateurs
Objectif 1 : rduire lextrme pauvret et de la faim

Cible 1
Rduire de moiti, entre 1990 et 2015, la proportion de la population dont le revenu est infrieur un dollar par jour
Cible 2
Rduire de moiti, entre 1990 et 2015,

la proportion de la population qui
souffre de la faim
4. Pourcentage denfants (de moins de 5 ans) prsentant une

insuffisance pondrale
5. Proportion de la population natteignant pas le niveau minimal
dapport calorique
Objectif 2 : assurer lducation primaire pour tous

Cible 3
Dici 2015, donner tous les enfants, garons et filles, partout dans le monde, les moyens dachever un cycle
complet dtudes primaires
Objectif 3 : promouvoir lgalit des sexes et lautonomisation des femmes

Cible 4
Eliminer les disparits entre les sexes dans les enseignements primaire et secondaire dici 2005 si possible,
et tous les niveaux de lenseignement en 2015 au plus tard
Objectif 4 : rduire la mortalit des enfants de moins de 5 ans

Cible 5
Rduire de deux tiers, entre 1990 et

2015, le taux de mortalit des enfants
de moins de 5 ans
13. Taux de mortalit des enfants de moins de 5 ans

14. Taux de mortalit infantile
15. Proportion denfants de 1 an vaccins contre la rougeole
Objectif 5 : amliorer la sant maternelle

Cible 6
Rduire de trois quarts, entre 1990 et

2015, le taux de mortalit maternelle
16. Taux de mortalit maternelle

17. Proportion daccouchements assists par du personnel
de sant qualifi
Objectif 6 : combattre le VIH/SIDA, le paludisme et dautres maladies

Cible 7
Dici 2015, avoir stopp la

propagation du VIH/SIDA et commenc
inverser la tendance actuelle
18. Taux de prvalence du VIH parmi les femmes enceintes ges

de 15 24 ans
19. Taux dutilisation de la contraception
20. Taux de scolarisation des orphelins par rapport au taux de scolarisation
des autres enfants non orphelins gs de 10 14 ans
Cible 8
Dici 2015, avoir matris le paludisme 21. Taux de prvalence du paludisme et taux de mortalit li cette maladie
22. Proportion de la population vivant dans les zones risque qui utilise des
et dautres grandes maladies, et avoir
moyens de protection et des traitements efficaces contre le paludisme
commenc inverser la tendance
actuelle
23. Taux de prvalence de la tuberculose et taux de mortalit li
cette maladie
24. Proportion de cas de tuberculose dtects et soigns dans le cadre
DOTS (traitement de brve dure sous surveillance directe)
Objectif 7 : assurer un environnement durable

Cible 9
Intgrer les principes du dveloppement 29. Proportion de la population utilisant des combustibles solides
durable dans les politiques nationales et
inverser la tendance actuelle la
dperdition des ressources
environnementales
Cible 10
Rduire de moiti, dici 2015, le

pourcentage de la population qui na pas
accs de faon durable un approvisionnement en eau de boisson salubre et
des services dassainissement de base
Russir, dici 2020, amliorer
sensiblement la vie dau moins
100 millions dhabitants de taudis
Cible 11
30. Proportion de la population urbaine et rurale ayant accs

une source deau meilleure
31. Proportion de la population ayant accs un meilleur systme

dassainissement (zones urbaines et rurales)
Objectif 8 : mettre en place un partenariat mondial pour le dveloppement

Cible 12
Cible 13
Cible 14
Cible 15
Cible 16
Poursuivre la mise en place dun systme commercial et financier multilatral ouvert, fond sur des rgles, prvisible
et non discriminatoire
Sattaquer aux besoins particuliers des pays les moins avancs
Rpondre aux besoins particuliers des pays sans littoral et des petits Etats insulaires en dveloppement
Traiter globalement le problme de la dette des pays en dveloppement par des mesures dordre national et
international propres rendre leur endettement viable long terme
En coopration avec les pays en dveloppement, formuler et appliquer des stratgies qui permettent aux jeunes
de trouver un travail dcent et utile
Cible 17
En coopration avec lindustrie pharmaceutique, rendre les mdicaments

essentiels disponibles et abordables
dans les pays en dveloppement
46. Proportion de la population ayant durablement accs des

mdicaments de base dun cot abordable
Cible 18
En coopration avec le secteur priv, faire en sorte que les avantages des nouvelles technologies, en particulier des
technologies de linformation et de la communication, soient accords tous
Sources: Implementation of the United Nations Millennium Declaration, Report of the Secretary-General, A/57/270 (31 July 2002), first
annual report based on the Road map towards the implementation of the United Nations Millennium Declaration, Report of the
Secretary-General, A/56/326 (6 September 2001); United Nations Statistics Division, Millennium Indicators Database, verified in July 2004;
World Health Organization, Department of MDGs, Health and Development Policy (HDP).
11
OMD lis la sant :

les progrs raliss
Ce chapitre propose une vue densemble des
progrs
01 02 03 04 05 06 07
chapitre
raliss en vue datteindre les cibles et les objectifs du Millnaire pour le dveloppement lis la santi. Ces donnes ont t fixes pour 2015 sur la base d'indices
concernant 1990 ; or, en 2005, un peu plus de la moiti de la priode considre est
dj coule. Les rsultats prsents ici ne sont gure encourageants : si lvolution
observe au cours des annes 90 se poursuit, la majorit des pays pauvres natteindront pas les OMD lis la sant.
Pour lheure, aucune des rgions les plus pauvres du monde en dveloppement nest
en mesure datteindre lobjectif relatif la mortalit de lenfant. Il y a certes eu un
recul de la mortalit maternelle, mais uniquement dans les pays o elle tait dj
faible ; par contre, dans les pays o elle est leve, la situation a stagn, voire empir.
Les donnes concernant la couverture de quelques interventions sanitaires sont en
revanche plus encourageantes. Dans certaines rgions, et notamment en Asie (o
le niveau de dpart tait trs bas), on constate par exemple une rapide augmentation du nombre de femmes assistes par une personne qualifie lors de
laccouchement, une progression de lutilisation de moustiquaires imprgnes
dinsecticide, et un accroissement du nombre de personnes soignes efficacement
contre la tuberculose. D'autres renseignements (qui ne figureront pas dans ce
chapitre) semblent toutefois indiquer que cette volution favorable ne concerne pas
les interventions dans le domaine de la sant de lenfant : le taux de couverture
mdian des actions prventives ou curatives destines assurer la survie de lenfant
reste en effet compris dans une fourchette de 20 % 25 %.
i - Les donnes prsentes dans le prsent rapport ont t fournies par lOMS, lONUSIDA et lUNICEF. Les graphiques et
les cartes ont t tablis par la Division de statistique de lONU dans le cadre du rapport de 2005 sur les progrs
accomplis dans la ralisation des OMD. Les sections du rapport de lONU consacres aux questions de sant ont
galement bnfici des donnes fournies par la Banque mondiale, le FNUAP et lOCDE.
13

Dun point de vue technique et oprationnel, le calcul des moyennes nationales des
17 indicateurs de sant associs aux OMD sest rvl complexe (voir le chapitre 7).
Le suivi des OMD a toutefois permis de mettre au point, pour la premire fois, un
ensemble de statistiques nationales de sant fiables et comparables et dune utilit
avre, tant pour llaboration des grandes orientations que pour le travail de sensibilisation. Si ce suivi permet dobtenir des renseignements intressants sur les progrs
raliss en vue datteindre des cibles en matire de sant, le travail danalyse reste
quant lui insuffisant.
En tant que telles, les statistiques ne sauraient expliquer laugmentation ou la
diminution des taux de mortalit ou de couverture, ni proposer des orientations
suivre. Le but des chapitres 2 7, par-del les renseignements relatifs telle ou telle
cible, est de dceler les points faibles et les points forts de lensemble du secteur de
la sant et de cerner les grands traits de son volution. Certains des problmes
essentiels sont en gnral lis la pauvret et linsuffisance de dveloppement,
mais nombre dentre eux sont propres la sant. LOrganisation mondiale de la
Sant estime que, cest seulement en sattaquant aux multiples problmes qui
engagent la totalit dun secteur, quon pourra progresser dans tous les domaines de
la sant, et qu lavenir les statistiques sanitaires relatives aux OMD nous donneront
davantage de raisons desprer.
OBJECTIF 1 :
REDUIRE LEXTREME PAUVRETE ET LA FAIM
Cible 2. Rduire de moiti, entre
1990 et 2015, la proportion de la
population qui souffre de la faim
Figure 1 : Pourcentage d'enfants de moins de cinq ans

prsentant une insuffisance pondrale, 1990 et 2003
53
Asie du Sud
47
Indicateur 4. Pourcentage denfants

de moins de cinq ans prsentant
une insuffisance pondrale
32
31
Afrique subsaharienne
38
Asie du Sud-Est
29
La malnutrition infantile mesure en retard

de croissance de lenfant est un indicateur
important de sant publique reconnu au
plan international. Le jeune enfant est particulirement expos au risque de malnutrition
et ses consquences nfastes.
La malnutrition est cause non seulement par
un manque de nourriture, mais aussi par les
effets dbilitants de maladies infectieuses
telles que la diarrhe et la pneumonie et par
labsence de soins. Elle est responsable de
plus de la moiti des dcs denfants. Les progrs visant rduire la malnutrition chez les
enfants ont t lents (figure 1).
Plus de 150 millions denfants de moins de
cinq ans dans le monde en dveloppement
sont mal nourris (insuffisance pondrale),
notamment prs de la moiti des enfants
dAsie du Sud. En Afrique subsaharienne, le
nombre denfants trop maigres est pass de
29 millions en 1990 37 millions en 2003. Par
contre, en Asie de lEst, le nombre denfants
mal nourris a flchi, passant de 24 millions
10 millions.
Les stratgies visant combattre la malnutrition des enfants comprennent lallaitement
maternel exclusif les six premiers mois, une
augmentation de lusage des supplments de
micronutriments, une diminution des maladies infectieuses et lamlioration de laccs
une eau saine et une meilleure hygine.
19
Asie de l'Est
10
11
10
Asie occidentale
10
8
Afrique du Nord
11
7
Amrique latine
et Carabes
33
28
1990
Rgions en dveloppement
2003
Sources : OMS, UNICEF
Indicateur 5. Proportion de
la population natteignant pas le
niveau minimal dapport calorique
01 02 03 04 05 06 07
chapitre
En 2002, 815 millions de personnes avaient

faim dans le monde en dveloppement.
Dans les rgions les plus touches, ce nombre a augment par dizaines de millions
(figure 2). La croissance dmographique et
une pitre productivit agricole sont les principales causes de pnurie alimentaire dans ces
rgions. La faim a tendance se concentrer
dans les campagnes chez les sans-terre ou
chez les fermiers dont les parcelles sont trop
petites pour subvenir leurs besoins.
Figure 2 : Changements dans le nombre de

personnes n'ayant pas suffisamment de
nourriture entre 1990 et 2002 (en millions)
Asie de l'Est
- 47
-12 Asie du Sud-Est

-7 Amrique latine
et Carabes
Afrique du Nord +1
Asie occidentale +8
Asie du Sud
Afrique
subsaharienne
Progrs
Source : FAO
+15
+34
Recul
15
OBJECTIF 4 :
REDUIRE LA MORTALITE DE LENFANT
Cible 5. Rduire de deux tiers,
entre 1990 et 2015, le taux de
mortalit des enfants de moins de
cinq ans
Indicateur 13. Taux de mortalit
des enfants de moins de cinq ans
Entre 1960 et 1990, la mortalit de lenfant
dans les rgions en dveloppement a diminu de moiti, un enfant sur 10 mourant
avant cinq ans. Le but recherch est de
rduire cette mortalit de deux tiers.
Chez les enfants de moins de cinq ans, 73 %
des 10,6 millions de dcs sont dus la
pneumonie, la diarrhe, au paludisme, la
pneumonie nonatale, laccouchement
prmatur et lasphyxie la naissance.
Figure 3 : Taux de mortalit des enfants de

moins de cinq ans pour 1000 naissances
vivantes en 1990 et 2003
185
172
126
Asie du Sud
90
83
78
Pays de la Communaut
dEtats indpendants, Asie
86
77
Ocanie
68
60
Asie occidentale
Asie du Sud-Est
Afrique du Nord
Asie de lEst
Amrique latine
et Carabes
dEtats indpendants, Europe
78
46
87
38
48
37
54
32
21
21
105
88
1990
2003
Cible de 2015
Plus dun dcs sur cinq parmi les enfants

de moins de cinq ans est survenu au cours
de la premire semaine dexistence et, dans
la plupart des cas, suite un problme de
malnutrition de la mre et du ftus qui a
entran linsuffisance pondrale la naissance problme aggrav par la mdiocrit
des soins prnatals et labsence daccoucheuse comptente.
Les estimations par rgion du taux de mortalit des enfants de moins de cinq ans
pour lan 2003 varient entre neuf pour
1000 naissances vivantes dans les pays
dvelopps et 172 pour 1000 en Afrique
subsaharienne (figure 3). Eu gard lobjectif, lcart entre rgions pendant la dcennie 1990-2003 est saisissant : lAfrique du
Nord, lAmrique latine et les Carabes et
lAsie du Sud-Est ont fait de nets progrs,
mais dautres rgions sont manifestement
en retard. Pour certains pays dAfrique subsaharienne ayant des niveaux levs dinfection au VIH, cette situation peut sexpliquer,
en partie du moins, par la transmission du
VIH de la mre lenfant.
Dans la plupart des pays, toutefois, la diminution de la mortalit de lenfant a ralenti
parce que les efforts visant rduire la
malnutrition et assurer une couverture
complte avec des interventions contre la
diarrhe, la pneumonie, les maladies prvention vaccinale et le paludisme ont t
insuffisants. Si la tendance observe pendant les annes 90 reste inchange jusquen
2015, la rduction du taux de mortalit
des enfants de moins de cinq ans opre au
niveau mondial pendant la priode 19902015 ne sera que dun quart environ, ce qui
est loin des deux tiers initialement viss.
Mme si lon parvenait quintupler ce
taux de rduction, lobjectif une rduction
de deux tiers ne pourra pas tre atteint
dici 2015.
Indicateur 15. Proportion denfants

dun an vaccins contre la rougeole
Bien quil existe depuis plus de 40 ans un vaccin contre la rougeole sans danger, efficace
et relativement bon march, cette maladie
reste parmi les maladies prvention vaccinale celle qui tue le plus denfants. Environ
4 % des dcs denfants de moins de
cinq ans sont dus la rougeole.
Figure 4 : Taux de couverture vaccinale

contre la rougeole : volution par rgion
(en pourcentage)
70
Ocanie
57
56
61
58
Asie du Sud
69
71
Asie du Sud-Est
79
80
84
Asie occidentale
98
Asie de lEst
85
85
Afrique du Nord
La figure 4 indique la progression du taux de

couverture vaccinale contre la rougeole dans
diverses rgions depuis 1990.
Bien que la couverture vaccinale systmatique contre la rougeole soit reste relativement constante dans lensemble des pays
en dveloppement entre 1990 (71%) et
2003 (75 %), des carts considrables sont
constats entre les rgions. Les pays dvelopps conomie de march, lEurope
centrale et orientale, la Communaut dEtats
indpendants, lAmrique latine et les
Carabes, le Moyen-Orient et lAfrique du
Nord affichent des chiffres stables, avec une
couverture suprieure 85%. Cette dernire
reste infrieure 80 % en Asie du Sud, mais
une amlioration est en cours, principalement en raison de laugmentation du taux
de couverture en Inde. LAsie de lEst a enregistr un recul sensible entre 1990 (98 %) et
2003 (85 %) ; cette baisse est due avant tout
un changement de mthode de mesure de
la couverture vaccinale en Rpublique populaire de Chine. En Afrique subsaharienne,
une amlioration progressive est observe,
mais elle est de faible ampleur : le taux est
pass de 56% en 1990 61 % en 2003.
01 02 03 04 05 06 07
chapitre
93
76
Amrique latine
et Carabes
93
85
dEtats indpendants, Europe
97
71
75
1990
2003
17
OBJECTIF 5 :
AMELIORER LA SANTE MATERNELLE
Cible 6. Rduire de trois quarts,
entre 1990 et 2015, le taux de
mortalit maternelle
Indicateur 16. Taux de mortalit
maternelle
Dans les pays en dveloppement, les complications de la grossesse ou de laccouchement sont la principale cause de dcs ou
dinvalidit chez les femmes en ge de procrer ; en 2000, plus de 500 000 femmes
en sont mortes ; plusieurs millions de femmes ont souffert ou sont devenues invalides.
En 2000, plus de la moiti de ces dcs
(251 000) sont survenus en Afrique, prs de
48 % (253 000) en Asie, 4 % environ
(22 000) en Amrique latine et dans les
Carabes, et moins de 1 % (2500) dans les
rgions dveloppes.
Un accs universel aux soins de sant de la
procration, notamment la planification
familiale, est le point de dpart de la sant
maternelle. Cest dune importance particulire si on veut rpondre aux besoins de
1,3 milliard de jeunes sur le point de commencer leur vie reproductive. Actuellement
200 millions de femmes ne bnficient pas
de services de contraception srs et efficaces.
Le taux de mortalit maternelle, qui mesure
le risque obsttrical li chaque grossesse,
est estim 400 pour 100 000 naissances
vivantes dans le monde. LAfrique dtient le
taux le plus lev (830) ; elle est suivie par
lAsie (330), lOcanie (240), lAmrique
latine et les Carabes (190) et les pays dvelopps (20). Dans les pays forte fcondit,
les femmes sont exposes ce risque plusieurs fois au cours de leur existence, ce qui
fait que, cumul sur une vie entire, le risque
de dcs encouru par la mre peut atteindre
un sur 16, contre un sur 2800 dans les pays
dvelopps. En labsence de registre dtaill
des dcs ou de certificat mdical attestant
la cause du dcs, il est difficile dobtenir une
mesure fiable de la mortalit maternelle dans
la plupart des pays en dveloppement.
Une autre possibilit consiste effectuer des
enqutes auprs des mnages ; mais, dans

ce cas, les exigences concernant la taille des
chantillons sont telles que les estimations
comportent de larges intervalles de confiance
et sont de ce fait de peu dutilit pour apprhender une volution dans la dure. Cest la
raison pour laquelle nous navons que peu de
donnes sur les tendances de la mortalit
maternelle. Il semblerait que bien que cette
mortalit ait diminu dans certains pays, ces
baisses nont pas eu lieu dans des pays o la
grossesse et laccouchement sont trs risqus. La figure 5 prsente la situation de la
mortalit maternelle dans le monde.
Figure 5 : Taux de mortalit maternelle, pour 100 000 naissances vivantes, 2000
Indicateur 17. Proportion

daccouchements assists par du
personnel de sant qualifi
Des soins professionnels la naissance contribuent rduire la mortalit maternelle.
La proportion de femmes assistes lors de
laccouchement par du personnel soignant
qualifi mdecin, infirmire, sage-femme
est un indicateur troitement corrl avec
les taux de mortalit maternelle.
Les tendances de cet indicateur pendant
les annes 90 permettent de constater les
importants progrs accomplis dans les pays
en dveloppement, o la proportion
daccouchements assists par du personnel
qualifi est passe de 41 % 57 % entre
1990 et 2003. On constate cependant
(figure 6) dimportants carts entre les
rgions. Aucune volution notable nest
signaler en Afrique subsaharienne, le taux
restant proche des 40 % pendant toute
cette priode. En Asie occidentale, de mme,
les progrs restent peu sensibles (la hausse
nest que de 2 %), avec cependant des taux
gnralement plus levs quen Afrique
subsaharienne. Les chiffres ont en revanche enregistr une hausse significative en
Afrique du Nord et en Asie du Sud-Est : en
lan 2003, entre deux tiers et trois quarts des
femmes de ces rgions ont bnfici de
lassistance dune personne qualifie pendant
laccouchement. Ce nest le cas que pour
une femme sur trois en Asie du Sud, rgion
Pas de donnes
Faible (<100)
Moyen (100-299)
Elev (300-549)
Trs lev (>=550)
o le taux reste trs bas, malgr un certain

progrs au cours de la dcennie considre.
En Amrique latine et dans les Carabes,
la prsence de soignants qualifis lors de
laccouchement a augment de 16 % pendant ces 10 annes, alors que la rgion enregistre dj les meilleurs rsultats dans ce
domaine (avec 86 % de femmes assistes par
du personnel comptent en 2003). Prcisons toutefois qu lintrieur dune rgion
donne, il existe dimportantes diffrences
entre pays et lintrieur mme des pays.
01 02 03 04 05 06 07
chapitre
Figure 6 : Accouchement assist par une

personne qualifie (en pourcentage)
28
Asie
du Sud
37
40
41
Afrique
subsaharienne
61
62
Asie
occidentale
34
Asie
du Sud-Est
64
41
Afrique
du Nord
76
51
Asie
de lEst
82
74
Amrique latine
et Carabes
86
41
Rgions en
dveloppement
57
0
10
1990
20
30
2003
40
50
60
70
80
90
100
19
OBJECTIF 6 :
COMBATTRE LE VIH/SIDA, LE PALUDISME
ET DAUTRES MALADIES
Cible 7. D'ici 2015, avoir stopp
la propagation du VIH/SIDA
et commenc inverser la
tendance actuelle
Indicateur 18. Taux de prvalence
du VIH parmi les femmes enceintes
ges de 15 24 ans
Le VIH/SIDA est de loin la principale cause des
dcs prmaturs en Afrique subsaharienne ;
lchelon mondial, il est le quatrime facteur
de mortalit. Fin 2004, on estimait 39 millions le nombre de personnes vivant avec le
VIH dans le monde. En 2004, 3,1 millions de
personnes sont mortes du SIDA, dont 510 000
enfants. En Afrique subsaharienne, le taux de
prvalence chez les adultes a atteint environ
7,4 %, atteignant mme dans certains cas,
plus de 20 %. Les taux de prvalence semblent stre stabiliss
dans la plupart des sous-rgions
de lAfrique subsaharienne. La
deuxime rgion la plus touche
est les Carabes, avec un taux de
prvalence denviron 2,3 % chez
les adultes. Ces dernires annes,
dans plusieurs pays dEurope de
lEst, lpidmie a enregistr une progression
rapide. Dans les pays dAsie et du Pacifique,
la maladie sest rapidement propage parmi
les populations ayant un comportement
haut risque, avec le danger dune contamination progressive de la population gnrale ; certains pays ont toutefois prouv quil
tait possible denrayer une pidmie gn-
ralise en prenant des mesures rigoureuses.

On a estim que le taux de prvalence du VIH
chez les adultes en Asie du Sud et du Sud-Est
tait de 0,6 % en 2004. Dans les pays
revenu lev dAmrique du Nord, dEurope
occidentale et en Australie, la progression
du taux de personnes contamines dans certains groupes permet de penser que les progrs dans le domaine du traitement et des
soins nont pas t systmatiquement accompagns par des mesures de prvention.
Dans lensemble, prs de la moiti des
personnes vivant avec le VIH sont des femmes,
mais lpidmie empirant, le nombre de
femmes et de jeunes filles va augmenter.
Pour des raisons physiologiques et surtout
parce quelles nont pas de pouvoirs en
matire de relations sexuelles vis--vis des
hommes, les femmes et les jeunes filles sont
plus vulnrables devant linfection VIH. En
Afrique subsaharienne, 57 % des personnes
infectes sont des femmes (figure 7). Il faudrait
renforcer les services qui protgent les femmes
du VIH ; enseignement et prvention sont
ncessaires pour contrecarrer les facteurs qui
contribuent accrotre la vulnrabilit et les
risques chez les femmes.
La prvalence du VIH chez les femmes enceintes ges de 15 24 ans est utilise comme
indicateur OMD du nouveau taux dinfection
dans une population. Or on ne dispose pas
lheure actuelle de donnes suffisantes
pour effectuer une vritable analyse de lvolution de la tendance pour cet indicateur.
Figure 7 : Pourcentage de femmes adultes ges de 15 49 ans vivant avec le VIH ;

diverses rgions en dveloppement, 1985-2004
60
%Pourcentage
of population
50
Carabes
40
Amrique latine
Europe de lEst et Asie centrale
30
Asie
20
10
0
1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
Sources : OMS, ONUSIDA
Indicateur 19. Taux dutilisation du

prservatif sur le taux de
prvalence des contraceptifsii
Les pays avoir recueilli des donnes sur
lutilisation du prservatif au cours du dernier rapport sexuel avec un partenaire occasionnel sont encore relativement rares.
Toutefois, dans les pays dAfrique subsaharienne (19 pays sur 48) dont les donnes
sont reprsentatives, 41% des jeunes hommes, contre 23 % seulement des jeunes
femmes, dclarent avoir utilis un prservatif lors de leur dernier rapport sexuel avec
un partenaire occasionnel.
Indicateur 20. Taux de scolarisation

des orphelins par rapport au taux
de scolarisation des autres enfants
non orphelins gs de 10 14 ans
On estime que le SIDA a tu 3,1 millions de
personnes en 2004. Dans certains pays dAfrique, dAsie, dAmrique latine et dans les
Carabes, environ 15 millions denfants de
moins de 15 ans avaient perdu leur pre ou
leur mre, voire les deux, en 2003. Dans les
pays fortement touchs par le VIH/SIDA, on
estime que, toutes causes confondues, les
orphelins de moins de 15 ans reprsentent
jusqu 17 % de lensemble de la population
enfantine. Plus lpidmie progresse, plus le
nombre dorphelins de pre et de mre augmente. Lindicateur 20 des OMD mesure le
rapport de scolarisation actuelle entre les
01 02 03 04 05 06 07
chapitre
ii - Cet indicateur, mentionn dans la liste des OMD, nest pas systmatiquement suivi. En lieu et place, les pays rassemblent
des donnes sur lutilisation du prservatif lors du dernier rapport sexuel avec un partenaire occasionnel.
21
orphelins et les non-orphelins gs de 10

14 ans. Les donnes associes cet indicateur sont rassembles par lUNICEF. En
Afrique subsaharienne, les enfants sans pre
ni mre ont en moyenne 17 % de moins de
chances de pouvoir tre scolariss que les
enfants dont les deux parents sont en vie et
qui vivent chez lun au moins de ces parents.
Cible 8. D'ici 2015 avoir matris

le paludisme et d'autres grandes
maladies, et avoir commenc
inverser la tendance actuelle
du paludisme et taux de mortalit
li cette maladie
Les estimations du nombre de cas de paludisme aigu varient fortement, les plus leves
pouvant atteindre 500 millions. La maladie
tue chaque anne au moins un million de personnes, et constitue vraisemblablement un
facteur dterminant dans la mort de deux
autres millions. Environ 80 % des victimes
sont de jeunes enfants dAfrique subsaharienne. En 2002, on estime que le paludisme
a entran la mort de plus de 800 000 enfants
gs de zro quatre ans dans les pays
dAfrique subsaharienne. Aujourdhui, 40 %
de la population mondiale principalement
ceux vivant dans les pays les plus pauvres

risquent de contracter la maladie. Dans de
nombreuses rgions dAfrique, les enfants
sont exposs au moins trois fois des infections susceptibles de mettre leur vie en danger pendant leur premire anne ; ceux qui
survivent risquent davoir des difficults dapprentissage ou de souffrir de lsions crbrales. Les femmes enceintes et leurs enfants
natre sont aussi particulirement exposs
au paludisme, qui est une cause de mortalit prinatale, dinsuffisance pondrale la
naissance et danmie maternelle.
La figure 8 indique le risque de transmission
du paludisme.
Indicateur 22. Proportion de la

population vivant dans les zones
risque qui utilise des moyens
de protection et des traitements
efficaces contre le paludisme
Les mesures actuelles de surveillance du paludisme concernent surtout les enfants africains
de moins de cinq ans, car ils sont les plus
durement touchs. Aujourdhui, 15 % seulement dentre eux dorment protgs par une
moustiquaire, et 2 % seulement par une
moustiquaire imprgne dinsecticide. Dans
la majorit des pays dAfrique pour lesquel-
Figure 8 : Risque de transmission du paludisme dans le monde
Pas de risque
Risque limit
Risque lev
Source : OMS
les nous disposons de donnes, 50 % au

moins des enfants de moins de cinq ans
ayant subi une rcente pousse de fivre
sont traits aux antipaludens. Or ces chiffres
ne tiennent pas compte de certains facteurs
traitements trop tardifs, erreurs de posoFigure 9 : Moustiquaires vendues ou distribues en Afrique
subsaharienne, 1999-2003 (en millions)
4
Afrique centrale
Afrique de lEst
logie, mauvaise qualit de certains mdicaments, rsistance du parasite. Il est donc

probable que les taux de couverture avec
un traitement qui protge efficacement la vie
des populations impaludes seront nettement plus bas. On peut cependant observer
que la livraison de moustiquaires et dinsecticides aux pays endmiques dAfrique subsaharienne a fait de rapides progrs. Comme
le montre la figure 9, lachat ou la distribution de moustiquaires a quadrupl dans cette
rgion au cours des cinq dernires annes.
Millions
Afrique australe
1
Afrique de lOuest
0
1999
2000
2001
2002
2003
Source : UNICEF
Figure 10 : Prvalence de la tuberculose, nombre de cas sur

100 000 personnes ( lexclusion des personnes sropositives)
323
485
726
Asie du Sud-Est
446
569
Ocanie
369
493
Asie du Sud
306
325
Asie de lEst
239
Pays de la CEI situs en Europe
77
147
Pays de la CEI situs en Asie
99
146
156
Amrique latine et Carabes
89
117
78
Asie occidentale
Afrique du Nord
125
52

de la tuberculose et taux de
mortalit li cette maladie
La tuberculose tue chaque anne 1,7 million
de personnes, la plupart au dbut de leur vie
active. Sa propagation sexplique par divers
facteurs apparition de souches pharmacorsistantes, propagation du VIH/SIDA qui
renforce la prdisposition la tuberculose,
augmentation du nombre de rfugis et de
personnes dplaces. Le nombre de nouveaux cas slverait en 2003 8,8 millions,
dont 674 000 chez des personnes infectes
par le VIH. Le nombre de nouveaux cas de
tuberculose a augment denviron 1 % par
an, surtout en raison de lpidmie de SIDA
en Afrique subsaharienne. Il se peut en revanche que les taux de prvalence et de mortalit aient dj amorc un certain recul dans
dautres rgions (voir figure 10). Quant
savoir sil sera possible de faire suffisamment
reculer la tuberculose pour atteindre les OMD
dici 2015, tout dpendra, dune part, de
la rapidit de mise en uvre des programmes de traitement par les diffrents prestataires de soins de sant et, dautre part, du
degr defficacit avec lequel il sera possible
dadapter ces programmes aux problmes
poss par la coinfection par le VIH (surtout
en Afrique) et la pharmacorsistance (principalement en Europe de lEst).
01 02 03 04 05 06 07
chapitre
308
Rgions dveloppes
240
200
1990
400
2003
600
800
Source : OMS
23
Indicateur 24. Proportion de cas de

tuberculose dtects et soigns
dans le cadre DOTS
Pour atteindre
le taux de russite
de 85 %, un effort
spcial doit tre fait
pour amliorer les
taux de gurison
en Afrique et en
Europe de lEst.
Le succs du programme DOTSiii est subordonn deux conditions : le dveloppement

du dpistage et un taux lev de russite du
traitement. Un bon nombre des 182 programmes DOTS nationaux, en cours la fin
de 2003, ont affich cet gard des rsultats satisfaisants, avec un taux de russite
approchant ou dpassant mme la cible des
85 % fixe par le partenariat Halte la tuberculose. Sagissant de la cohorte de patients
enregistrs en 2002, le taux mondial de traitements russis dans le cadre des programmes DOTS a atteint 82 %, chiffre qui conforte
les rsultats levs atteints en 2001. On note
cependant une baisse du taux de gurison et
une augmentation du taux de mortalit lorsque la pharmacorsistance est frquente ou
que le taux de prvalence du VIH est lev.
En revanche, les programmes DOTS
atteignent moins des deux tiers de lobjectif
fix en matire de dpistage qui est de 70%.
En 2003, 45 % des nouveaux cas de tuberculose frottis positifs ont t notifis dans
le cadre de DOTS. Il y a cependant lieu de
croire que le dpistage ainsi opr au niveau
mondial sest acclr au cours des trois
dernires annes (en augmentation par
rapport au niveau de 28 % enregistr en
2000). Entre 1995 et 2000, le nombre de cas
de frottis positifs notifis dans le cadre des
programmes DOTS a progress en moyenne
de 134 000 units par an. Entre 2002
et 2003, 324 000 nouveaux cas ont t
signals. Si les progrs enregistrs entre 2002
et 2003 dans le domaine du dpistage
peuvent se poursuivre au mme rythme, le
taux de dtection sera de 60 % en 2005.
Pour atteindre lobjectif de 70 %, les
programmes DOTS devront recruter des
malades dans des dispensaires et hpitaux qui
ne participent pas aux programmes,
notamment dans le secteur priv en Asie et,
pour ce qui est de lAfrique, en dehors des
systmes de sant publique actuels.
iii - Le programme DOTS (traitement de brve dure sous surveillance directe) est la stratgie de lutte
contre la tuberculose recommande par lOMS.
01 02 03 04 05 06 07
chapitre
25
OBJECTIF 7 :
ASSURER UN ENVIRONNEMENT DURABLE
Cible 9. Intgrer les principes du
dveloppement durable dans les
politiques nationales et inverser la
tendance actuelle la dperdition
des ressources environnementales
qui disposent d'un revenu journalier compris

entre US$ 1 et US$ 2 ont respectivement sept
et quatre fois plus de chances dtre des utilisateurs de combustibles solides que ceux
dont le revenu est suprieur US$ 2 par
jour. Dans certains pays, la tendance laffranchissement des mnages lgard de la
biomasse sest ralentie au cours des annes
90, et sest mme parfois inverse, notamment parmi les mnages les plus pauvres.
De ce fait, les progrs de la rduction de la
consommation de combustibles solides dans
les rgions urbaines de la Chine ont t
annuls par laugmentation enregistre dans
dautres endroits. Dans lensemble, les habitudes des mnages en matire de consommation de combustibles solides sont restes
relativement stables entre 1990 et 2000 dans
les pays en dveloppement (figure 11).

la population utilisant des
combustibles solides
Pour approximativement la moiti de la population mondiale, la biomasse (bois, charbon
de bois, rsidus de rcoltes et djections animales) et le charbon reprsentent la principale source dnergie domestique pour la
cuisine et le chauffage. Si les combustibles
solides ont pratiquement cess dtre la principale source dnergie domestique dans les
pays conomie de march, ils sont en
revanche utiliss par plus de la moiti des
mnages en Afrique et en Asie du Sud-Est,
et restent notamment dun usage trs
courant dans les foyers les plus dmunis.
En Amrique latine et dans les Carabes, par
exemple, les mnages disposant dun revenu
par habitant infrieur US$ 1 par jour et ceux
Figure 11 : Utilisation domestique de

combustibles solides : tendances dans les
pays en dveloppement iv (en pourcentage)
Afrique du Nord et
Moyen-Orient
Asie
Afrique
subsaharienne
Pays en
dveloppement
10
1990
20
30
40
2000
50
60
70
80
90
100
Source : OMS
iv - Les donnes relatives lAmrique latine et les Carabes taient insuffisantes.
Cible 10. Rduire de moiti, dici

2015, le pourcentage de la population qui na pas accs de faon
durable un approvisionnement en
eau de boisson salubre et des
services dassainissement de base
Figure 12 : Accs une eau de meilleure

qualit : tendances rgionales
(en pourcentage)
88
90
49
Afrique du Nord
58

population urbaine et rurale ayant
accs de faon durable une
source deau de meilleure qualit
83
89
72
Asie de lEst
78
71
Pendant la priode 1990-2002, le taux de

couverture dapprovisionnement en eau de
qualit est pass de 71 % 79 % dans les
rgions en dveloppement. Comme lindique
la figure 12, lamlioration la plus sensible a
t enregistre en Asie du Sud (de 71 %
84 %) ; les chiffres les plus bas restent ceux
de lAfrique subsaharienne o seulement
58 % de la population a accs leau. Compares aux villes, cest dans les campagnes
que lamlioration a t la plus forte (7 %
contre 1 %). Etant parties dun niveau extrmement bas, les zones rurales restent largement dfavorises, pour ce qui est de laccs
une eau salubre. Cest en Afrique subsaharienne que lcart entre la ville et la campagne est le plus marqu : en effet, 83 % de
la population urbaine a accs une eau de
meilleure qualit contre seulement 45 % de
la population rurale. On note galement des
disparits trs fortes (28 %) en Amrique
Amrique latine
et Carabes
84
73
79
83
88
71
79
1990
2002
Asie du Sud
Asie du Sud-Est
Asie occidentale
Rgions en
dveloppement
latine et en Asie de lEst. En 2002, 1,1 milliard de personnes environ soit le sixime
de la population mondiale navaient toujours pas accs une eau de boisson de
qualit ; la majorit de ces personnes vivent
en Afrique et en Asie. Si lon parvient maintenir la progression densemble enregistre
pendant la priode 1990-2002 (une rduction denviron un tiers du pourcentage de la
population sans accs), il sera possible datteindre lOMD, exprim en termes daccs
une eau de meilleure qualit. Toutefois, il
est peu probable que lAfrique subsaharienne atteigne cette cible. Compte tenu de
la croissance dmographique mondiale, environ 1,5 milliard de personnes devront tre
desservies, ce qui, concrtement, ncessite la
mise en place quotidienne, jusquen 2015, de
nouveaux services dapprovisionnement en
eau pour 275 000 personnes.
01 02 03 04 05 06 07
chapitre
27

la population ayant accs un
meilleur systme d'assainissement
(zones urbaines et rurales)
Il y a de grandes diffrences entre les villes et
les campagnes pour ce qui est des services
dassainissement. Les campagnes ont moins
de la moiti de ceux disponibles dans les villes (figure 13). Mais les statistiques urbaines
cachent les malheurs des bidonvilles. Leau
salubre et lassainissement de base sont extrmement rares dans les taudis qui prolifrent
dans le monde en dveloppement.
Et cest dans ce monde-l que 20 % des
mnages les plus riches ont deux fois plus de
possibilits davoir de leau potable que les
20 % des mnages les plus pauvres, et quatre fois plus de chances de disposer dun
systme dassainissement de qualit.
Figure 13 : Proportion de la population utilisant un

meilleur systme d'assainissement dans les zones rurales
et urbaines, 2002 (en pourcentage)
24
Asie du Sud
66
26
55
30
Asie de l'Est
69
44
Amrique latine
et Carabes
84
46
Ocanie
84
49
Asie du Sud-Est
79
49
95
57
89
65
92
31
73
Rural
Asie occidentale
Afrique du Nord
Communaut d'Etats
indpendants
Rgions en
dveloppement
Urbain
OBJECTIF 8 :
METTRE EN PLACE UN PARTENARIAT MONDIAL
POUR LE DEVELOPPEMENT
Cible 17. En coopration avec
lindustrie pharmaceutique, rendre
les mdicaments essentiels
disponibles et abordables dans les
pays en dveloppement
population ayant durablement
accs des mdicaments essentiels
dun cot abordable
Grce aux efforts des gouvernements, des
donateurs, du secteur priv et dautres
acteurs, les rgions en dveloppement ont
de plus en plus accs aux mdicaments
essentiels. Ces efforts ont bnfici de limpulsion donne par lOrganisation mondiale du Commerce (OMC) qui, en 2001, a
dclar que lAccord sur les aspects des
droits de proprit intellectuelle qui touchent au commerce (ADPIC), destin protger, entre autres, les brevets de produits
pharmaceutiques, devrait tre interprt
de manire appuyer le droit des pays de
prserver la sant publique et de promouvoir laccs de tous aux mdicaments.
En 2003, lOMC a dcid dassouplir les
restrictions limportation, par les pays les
plus pauvres, de mdicaments gnriques

destins au traitement de maladies propagation rapide et cot lev, comme le
SIDA, le paludisme et la tuberculose.
Mme sil ne va pas ncessairement de pair
avec laccs aux mdicaments essentiels,
laccs aux antirtroviraux (figure 14) est
une question essentielle dans le monde
entier. Le nombre de personnes recevant
des antirtroviraux est pass de 400 000 au
dbut de 2004 prs dun million la mi2005. Mais cela ne correspond qu une
couverture de 15 % parmi les 6,5 millions de
personnes, dont les trois quarts vivent en
Afrique subsaharienne, qui ont besoin de ce
type de traitement. Malgr la chute spectaculaire du prix des gnriques, le cot de ces
mdicaments et les difficults rencontres
pour les rendre accessibles, dans des zones
sans systmes de sant performants et o il
est difficile datteindre les malades, constituent les principaux obstacles au traitement.
01 02 03 04 05 06 07
chapitre
Figure 14 : Accs la thrapie antirtrovirale (en pourcentage)
Source : OMS
75 - 100
50 - 74
25 - 49
10 - 24
Moins de 10
Pas de renseignements sur
les personnes traites
Estimation du pourcentage de personnes pouvant bnficier dune thrapie antirtrovirale

(situation en dcembre 2004).
29
Un pralable pour atteindre les OMD

lis la sant : des systmes de sant
parfaitement oprationnels et quitables
Les rsultats en matire de
sant
01
02 03 04 05 06 07
chapitre
dans une grande partie du tiers monde sont par trop insuffisants. On a vu au
chapitre premier que lAfrique subsaharienne est la rgion la plus touche, mais il
y a dans toutes les rgions des zones o la maladie svit de manire extrmement
grave. Limpuissance des systmes de sant qui sont incapables de protger les plus
dmunis des consquences de la maladie et qui contribuent mme parfois une
dsagrgation plus tendue du tissu social est au cur de ce drame humain.
On peut aujourdhui prvenir ou soigner la plupart des maladies laide de
techniques connues et peu coteuses. Le problme est ailleurs : il faut russir
fournir du personnel, des mdicaments, des vaccins et des informations ceux
qui en ont besoin, et cela au moment opportun, en quantit suffisante, de manire
fiable et durable, et pour un cot acceptable. Dans de trop nombreux pays, les
systmes de sant ncessaires pour atteindre ces objectifs nexistent tout simplement
pas, ou sont sur le point de seffondrer. On sait toutefois que certaines stratgies
sanitaires utilises grande chelle dans des pays bas revenu et revenu
intermdiaire pour lutter contre telle ou telle maladie ont t couronnes de succs
(voir p. 32). La difficult est de parvenir des rsultats similaires pour toutes les
causes de maladie et dinvalidit.
31
Utilisation des synergies pour renforcer les systmes de sant

et amliorer les rsultats sanitaires : quelques exemples tirs de
la lutte contre la tuberculose
Dans les pays o la prestation des soins de sant est assure principalement par le
secteur priv, le renforcement de la collaboration entre le secteur priv et le secteur
public dans la lutte contre la tuberculose permet damliorer laccs des soins de
qualit et de limiter les pratiques dangereuses qui favorisent la propagation de
maladies pharmacorsistantes.
Dans de nombreux pays, en particulier en Asie, on assiste au dveloppement de divers
partenariats entre acteurs publics et privs, qui proposent des services antituberculeux
efficaces et peu coteux. En Inde, les autorits nationales ont fix des normes contractuelles pour les services antituberculeux grs en collaboration avec le secteur priv.
En Indonsie, le dveloppement des programmes DOTSi sacclre : les partenariats qui
stablissent dans le secteur public entre les programmes de lutte contre la tuberculose
et de grands hpitaux publics permettent dacclrer le recrutement des patients. Cette
orientation ncessite davantage dinvestissements dans la supervision des services et
suppose que lon encourage les dirigeants locaux fournir leur appui.
Aux Philippines, le renforcement des services antituberculeux dans les systmes de soins
de sant primaires est lun des volets de la rforme du secteur de la sant qui prvoit
aussi des mesures de dcentralisation, la participation des collectivits locales et la mise
en place de nouveaux rgimes dassurances. Au Pakistan, le programme Lady Health
Worker et les prestataires privs fournissent chacun une plate-forme en vue dtendre
la couverture du programme DOTS et de renforcer le suivi du traitement.
En Chine, chez les agents de sant villageois, dans les hpitaux et les provinces,
on supprime les obstacles financiers qui paralysent la lutte contre la tuberculose
en offrant une indemnit ceux qui soignent gratuitement les tuberculeux et en
augmentant les subventions consacres par lEtat la lutte contre la maladie.
Dans les pays de lex-Union sovitique, on resserre les liens entre les services de sant
des ministres de la sant et de la justice. Les prisons ont t lun des foyers de la
rsurgence de la tuberculose, en raison de ltat de sant des dtenus, de la surpopulation et des difficults antrieures dapprovisionnement en mdicaments. Il faudra
entreprendre des rformes plus importantes pour rduire ces risques sous-jacents et
pour que les soins soient davantage pris en charge par les collectivits locales.
En Bolivie, le ministre de la sant sefforce de toucher les communauts indignes
dmunies, de fournir une plate-forme pour la mobilisation sociale, des mesures actives
de dpistage de la tuberculose et une rapide prise en charge des personnes vulnrables. Le Kenya et le Malawi ont galement labor des stratgies pour tendre laccs
des services de sant aux personnes les plus dmunies en offrant, par exemple un
traitement antituberculeux dans des postes de sant loigns, voire dans des magasins. En Rpublique-Unie de Tanzanie, la lutte contre la tuberculose, totalement
tributaire de financements extrieurs pendant 10 ans, est dsormais prise en charge
par le budget de la sant.
i - Le programme DOTS est la stratgie de lutte contre la tuberculose recommande par lOMS.
Partout dans le monde, les systmes de sant

nationaux se sont transforms sous la pression de lvolution historique, conomique et
sociale. Il nest donc pas surprenant que ces
systmes refltent souvent les grands problmes de socit, notamment en matire de
gouvernance, dadministration, de financement et dintgration sociale. Linverse est
galement vrai : dans les pays dont le systme
de sant risque de seffondrer, les causes du
problme un sous-investissement chronique, ou les incidences du VIH/SIDA, par
exemple naffectent pas seulement le secteur de la sant. Si lon veut prendre en main
lefficacit des systmes de sant, il faut
commencer par dfinir les lments dun
programme bien conu et fonctionnel capable de diagnostiquer les insuffisances du secteur et de prendre les mesures ncessaires
pour y remdier, tout en reconnaissant que
la russite est fonction dun ensemble de
facteurs sociaux, au sens large du terme.
Programme daction
pour les systmes de sant
La cration de systmes de sant performants nest pas une fin en soi, mais un
moyen permettant damliorer les rsultats
en matire de sant. Des systmes efficaces
et quitables sont indispensables la ralisation des OMD ou de tout autre objectif li
la sant, notamment en matire de sant

gnsique et de vaccination. On estime quun
accs universel des services de sant de
grande ampleur permettrait datteindre entre
60 % et 70 % de lOMD relatif la mortalit de lenfant et entre 70 % et 80 % de
lOMD portant sur la mortalit maternelle (1).
Il est en outre essentiel de renforcer ces systmes, si lon veut que laide destine laction
sanitaire, actuellement en augmentation (voir
le chapitre 5), soit judicieusement investie
aujourdhui et reste disponible lavenir.
Le premier enjeu est de dfinir clairement un
ensemble de mesures prioritaires visant
amliorer le fonctionnement du systme de
sant, tout en tenant compte de linterdpendance des principales composantes de ce
systme comme dailleurs de tout autre systme. Une modification dans la stratgie de
financement, par exemple une initiative qui
ferait que les revenus des dispensaires seraient
davantage lis la participation financire des
usagers, aura invitablement des rpercussions sur le comportement des prestataires,
sur lquilibre entre les soins curatifs et les
soins prventifs, sur la demande des clients,
etc. A linverse, la gratuit des soins pourrait
favoriser une frquentation accrue des plus
dmunis, ce qui aura des consquences inattendues sur la demande de produits, sur la
motivation des agents de sant et sur la qua-
01
02 03 04 05 06 07
chapitre
Figure 1 : Ressources humaines pour la sant, par rgion de lOMS, 1995-2004
15-29
30+
Infirmires et sages-femmes pour 10 000 habitants

Pourcentage de la population dans la rgion
<5
5-14
Pourcentage de la population dans la rgion
Mdecins pour 10 000 habitants

100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
l
s
t
e
pe
ue
ta
Es
al
ue
ro
den
nt
iq
riq
ie
id
Eu
Su
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r
c
c
o
o
du
Am
e
e
ie
n
qu
As
rra
ifi
c
ti e
Pa
d
M
100
<5
90
80
5-19
70
20-49
60
50+
50
40
30
20
10
0
l
t
s
e
pe
ue
ta
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al
ue
ro
den
nt
iq
riq
ie
id
Eu
Su
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Af
c
c
or
o
du
Am
e
e
ie
n
qu
As
rra
ifi
c
ti e
Pa
d
M
Source : OMS
33
lit des soins. On comprend par consquent

quil faille considrer le renforcement des
systmes de sant comme faisant partie intgrante de la politique nationale de sant.
Les mesures visant redresser ces systmes
seront relativement homognes, mais les
priorits spcifiques et les tapes de leur
mise en uvre seront dictes par les particularits du contexte national.
Il convient de faire remarquer quil y a bien
des manires de prendre en considration la
relation entres les objectifs, les fonctions et
les composantes du systme de sant on
trouvera dans le Rapport sur la sant dans le
monde 2000 une approche de cette question (2). Lobjet de ce chapitre nest pas de
poursuivre lexamen de ce thme, mais de
rappeler limportance de systmes de sant
fiables pour la ralisation des OMD, didentifier certains des facteurs qui ont une incidence sur la performance densemble et
dinsister sur la ncessit de faire voluer les
choses au plan national.
Ressources humaines pour la sant

Dans de nombreux pays, en particulier en
Afrique, la pnurie de personnel dans les
services de sant est devenu lun des principaux obstacles lintensification de la lutte
contre le VIH/SIDA et la ralisation des
autres OMD lis la sant. Les agents de
sant meurent ; ils quittent le service public
parce que les conditions de travail y sont
mauvaises et saggravent dans nombre de
pays, ils vivent eux-mmes au-dessous du
seuil de pauvret ; ils quittent les campagnes pour les villes, migrent vers les pays o
ils sont mieux rmunrs, voire renoncent
totalement leur mtier. Comme lindique la
figure 1, prs de 90 % de la population africaine vit dans des zones o lon compte
moins de cinq mdecins pour 10 000 habitants ; plus de 60 % de la population y dispose de moins de cinq infirmires ou
sages-femmes pour 10 000 habitants.
Le programme daction est donc clair. Pour

rsoudre le problme des ressources humaines, il faudra faire le ncessaire pour augmenter les salaires et les primes, et motiver
davantage le personnel qui travaille dans les
rgions les plus pauvres ; il faudra galement amliorer lventail des qualifications
des agents de sant renforcer notamment
les comptences pour les services durgence,
la chirurgie et les soins de sant primaires ;
il faudra tablir des partenariats plus efficaces avec les prestataires privs, les organisations non gouvernementales (ONG) et les
partenaires locaux.
Il faudra galement rvaluer les attributions
et les responsabilits et rexaminer les descriptifs de postes, de manire ce que les
agents de sant de diverses catgories se
voient confier les tches pour lesquelles ils
sont le mieux forms, et cela tous les
niveaux du systme, du centre de sant local
lhpital de district. Dans la plupart des
rgions du monde, le problme majeur est
la pnurie de personnel. Cependant, mme
dans ceux des pays dEurope de lEst et dAsie
centrale qui ne sont pas confronts ce problme, il importe de mener une action
plusieurs niveaux pour accrotre lefficacit et
la rentabilit des systmes de sant.
Dans les rgions o les migrations amputent
les effectifs dun personnel de sant indispensable, il faut grer la mobilit du personnel,
tant au plan national quau plan international, sans porter atteinte aux droits de chacun.
Limportant est de comprendre que la crise
ncessite des solutions politiques mais galement techniques : elle est en effet troitement
lie ltablissement des priorits nationales
(pourquoi, par exemple, les agents de sant
devraient-ils bnficier dun traitement spcial, diffrent de celui des autres personnels
du secteur public ?) et elle suppose souvent
que lon sache matriser les conflits dintrt
qui se logent au cur des processus nationaux
et internationaux (3, 4, 5, 6).
Il est essentiel, particulirement en Afrique,

de prendre des mesures pour empcher
que le VIH/SIDA ne fasse des victimes
parmi le personnel de sant.
01
02 03 04 05 06 07
chapter
35
Dans les pays les plus durement touchs par

la crise des ressources humaines, il faut prendre des dispositions tant nationales que mondiales. Il faut aussi instituer une vritable
coopration, aux niveaux national et international, entre de multiples acteurs. Les institutions internationales notamment celles
qui traitent avec les organes de dcision et
de rglementation chargs du commerce, de
limmigration et de lemploi doivent galement jouer leur rle. LOrganisation mondiale de la Sant, en collaboration avec
dautres acteurs, essaie de sensibiliser lopinion aux problmes qui se posent et milite
pour que lon prenne davantage en considration la crise des ressources humaines. LOMS
aide galement les ministres de la sant
renforcer et mieux former leurs effectifs, et
sattache promouvoir la cohrence des
politiques des ressources humaines dans tous
les organes administratifs ainsi que chez les
partenaires du dveloppement.
Un financement quitable et durable

Les estimations du montant des investissements quil conviendrait de consacrer aux
systmes de sant sont gnralement assez
prcises, mais rares sont les pays en dveloppement capables dassumer un tel niveau
de dpenses (voir le chapitre 5). Outre le
niveau de dpenses, les questions cls concernent la faon dont le systme de sant est
financ et la proportion des contributions
qui provient des usagers eux-mmes quil
sagisse de paiement direct (formule frquente dans la plupart des pays pauvres) ou
de remboursement par lassurance-maladie.
Ce chapitre ne porte pas sur les avantages et
les inconvnients des diverses formules
participation aux cots, recouvrement des
cots, frais la charge des usagers, assurances prives ou communautaires. Il sattache
plutt promouvoir le principe selon lequel,
quel que soit le mode de financement adopt
par un pays, il ne doit pas dissuader les particuliers de se faire soigner. Dans la plupart
des cas, cela passera par la suppression des
paiements effectus sur le lieu de prestation
du service ou, tout le moins, ncessitera que

le paiement soit proportionn aux capacits
financires du patient. Le systme de financement devrait galement au minimum
permettre dviter aux malades des dpenses excessives, promouvoir les traitements
en fonction des besoins, et inciter les prestataires offrir un ventail correctement dos
de soins curatifs et prventifs.
Une fois dfinies les grandes orientations, le
choix de la stratgie entre un financement
assur uniquement par limpt et les diffrentes formes dassurances sociales, par exemple
dpendra de divers facteurs. La russite ne
sera pas uniquement fonction des atouts techniques pour ou contre une stratgie donne,
mais aussi de la capacit mobiliser un appui
politique et valuer correctement les capacits en matire de gestion et dadministration.
Lexprience montre par exemple que lexpansion des petits systmes dassurances communautaires devient problmatique lorsque
leur couverture stend. De mme, lorsque
les systmes de sant disposent de peu de
ressources, la cration dun systme national
dassurance-maladie durable devient une
tche complexe, dont lexcution ncessite
un appui politique actif de la part du lgislateur, des ministres des finances et du
travail, des employeurs et des syndicats, ainsi
que des systmes fiables de gestion des cotisations et des remboursements.
Mdicaments, matriel de diagnostic

et infrastructure de base ncessaires
la fourniture des services
Pour assurer des services de sant, il faut
pouvoir compter sur un approvisionnement
rgulier en mdicaments et en matriel, et
disposer dune infrastructure approprie.
Dans nombre de pays en dveloppement, il
y a trop dtablissements de sant qui nont
ni eau potable ni lectricit, dont le matriel
est hors dusage, o les mdicaments et
autres fournitures sont fournis de manire
irrgulire ou en quantits insuffisantes, et o
il est difficile dtablir un diagnostic.
L'approvisionnement en mdicaments et en
vaccins ne suffit pas constituer un systme
de sant et ne garantit pas davantage la
qualit des soins, mais sans locaux et sans
matriel, les professionnels de la sant ne
peuvent exercer leur profession. Un systme
de sant incapable dassurer ses prestations
perd de sa crdibilit et contraint les usagers
sadresser ailleurs, faisant alors gnralement appel des agents qui ne sont pas
qualifis, ce qui rduit leurs chances dtre
soigns correctement. Un pitre systme
dapprovisionnement en fournitures mdicales peut aussi tre lorigine de problmes
de pharmacorsistance.
systmes fiables dachat et de distribution

de mdicaments capables, le cas chant,
de matriser la corruption ncessite la prise
en compte de tout un ensemble de questions
administratives, gestionnaires et politiques.
Evaluation des progrs

et suivi des rsultats
Dans la plupart des pays bas revenu, les systmes de sant sont court de produits de
base indispensables la vie. La pnurie de ressources contribue sans doute cette situation,
mais on constate que les problmes persistent
mme lorsque les fonds augmentent de faon
substantielle (comme cest le cas actuellement, avec les ressources du Fonds mondial
de lutte contre le SIDA, la tuberculose et le
paludisme). La cration de systmes nationaux
efficaces et srieux dachat et de gestion des
mdicaments devient de ce fait une composante de plus en plus importante du programme daction des systmes de santii.
Pour assurer lexpansion et lentretien des services de soins de sant, il faut pouvoir produire et utiliser des donnes fiables sur les
moyens mis en uvre, les activits, les prestations et les rsultats des systmes de sant.
Si, premire vue, linformation ne semble
pas tre une question de nature politique, elle
le devient pourtant quand elle est rattache
la responsabilit et la transparence
(notamment pour ce qui est de lallocation
des ressources). Le public tient tre rassur
quant la fiabilit de la politique sanitaire
nationale ; il veut aussi tre certain que la
distribution des nergies et des ressources se
fait de manire rationnelle, efficace et quitable. Des donnes sanitaires fiables permettent aussi dapprcier correctement le
progrs social et le niveau densemble de
dveloppement ; en effet, les taux de mortalit de la mre et de lenfant sont souvent
utiliss comme indicateurs de la pauvret.
Aprs les pnuries de personnel, ce sont la lenteur et le dysfonctionnement des systmes

dachat qui peuvent constituer les principaux
obstacles lexpansion des systmes de sant.
Lidal est de crer et de consolider les systmes nationaux, et non pas, comme certains
donateurs ont tendance le faire actuellement, court-circuiter ces systmes ou utiliser des mcanismes extrieurs. Etablir des
Pour pouvoir donner au public les assurances

quil rclame, il faut disposer de systmes
dinformation sanitaire fonctionnels. Or la
grande majorit des pays les plus pauvres ne
parviennent mme pas recenser leurs morts.
En Afrique subsaharienne, moins de 10 pays
possdent des systmes denregistrement
des faits dtat civil aptes fournir des
donnes fiables. Dans nombre de pays
pauvres, les dossiers mdicaux des patients
la base de tout systme dinformation sont
si mal tenus quils empchent tout progrs des
soins cliniques et toute amlioration des
systmes dinformation. La production de
donnes dsagrges, malgr les difficults
quelle comporte, est indispensable pour
disposer des renseignements ncessaires
llaboration dune politique sanitaire destine
ceux qui sont dans le besoin.
ii - Pour davantage de renseignements, voir le site OMS Mdicaments essentiels et politiques pharmaceutiques
(http://www.who.int/medecines/, consult le 28 avril 2005).
01
02 03 04 05 06 07
chapitre
37
Pour soccuper de ces questions, il faut mener

une action sur deux fronts. Tout dabord,
faire le ncessaire pour renforcer les systmes
dinformation sanitaire, et point essentiel
assurer un lien entre les donnes et la prise
de dcision et la responsabilit. Si ces systmes ne sont pas suffisamment financs et
fonctionnent mal, cest en partie en raison du
dsintrt, ou du manque de confiance des
dcideurs lgard des renseignements quils
fournissent : souvent, en effet, les donnes
sont de pitre qualit et incompltes, et ne
sont pas non plus synthtises de manire
tre comprises par les dcideurs. Il faudra
ensuite sattacher instaurer un consensus
international sur lobjet des activits de suivi
et, en particulier, dfinir lensemble dindicateurs les plus aptes mesurer la performance des systmes de sant. Le Rseau de
mtrologie sanitaire, bas lOMS, a t
cr pour permettre de rpondre ces deux
impratifs (voir le chapitre 7).
Organiser des services de sant

plus quitables et mieux axs sur
les besoins des pauvres
Les mesures de renforcement des systmes de
sant doivent sancrer dans une stratgie sanitaire globale visant notamment amliorer la
sant des populations pauvres et vulnrables.
Lingalit entre riches et pauvres sur le plan
sanitaire est un problme dans tous les pays,
mais cest dans les pays les plus pauvres quelle
prend les proportions les plus inquitantes
(voir le chapitre 4). Les maigres ressources du
secteur de la sant sont gnralement consacres la cration, dans les zones urbaines,
d'tablissements de soins pour satisfaire les
besoins de populations relativement aises et
sachant mieux faire entendre leurs revendications ; les pauvres des zones rurales et les
habitants des bidonvilles sont quant eux
gnralement contraints de faire appel aux
services onreux de prestataires privs. Le
systme de sant peut donc par lui-mme
contribuer aggraver la pauvret si les soins
de sant reprsentent un cot exorbitant pour
les pauvres ou les personnes disposant de
peu de ressources, ou si,
faute daccs aux
soins, des personnes
se retrouvent handicapes vie et condamnes

avoir un revenu moins important.
Le dbat sur la fourniture des services de
sant tend gnralement ne porter que sur
les soins primaires relevant du secteur public.
Un programme daction plus complet se doit
denvisager le systme de sant dans sa totalit, et reconnatre notamment le rle des
prestataires privs et la contribution des organisations assise communautaire, des ONG et
des soins domicile. De fait, dans nombre de
pays bas revenu, les soins ambulatoires sont
assurs par toute une gamme de prestataires
mdecins privs, bnvoles, mdecins traditionnels et agents de sant communautaires.
Il est crucial damener ces divers prestataires
collaborer pour proposer des services rguliers et de qualit. Le franchisage et dautres
formes de rseaux grs dans le cadre
desquels des entreprises prives, comme les
pharmacies, mnent des actions de sant
publique en se conformant aux directives
tablies par le franchiseur donnent de bons
rsultats pour certains services, comme la
planification familiale ou le traitement des
maladies sexuellement transmissibles et de la
tuberculose. Cette formule est toutefois
moins satisfaisante en ce qui concerne les
soins gnraux.
Dans de nombreux pays, la cration dun
systme ax sur les besoins des pauvres va
vraisemblablement ncessiter une augmentation des ressources ou leur raffectation aux
soins primaires et aux services de consultation externe. Toutefois, dans certains cas
urgences obsttriques, traumatismes ou
accidents , il faut pouvoir accder aux soins
hospitaliers. Dans les pays en crise, lhpital
peut constituer lun des rares endroits o
peuvent se rfugier ceux qui se trouvent pris
dans les combats. Laccessibilit physique de
lhpital doit saccompagner dune accessibilit financire : il arrive en effet que pour
payer les frais dhpital, des familles pauvres
soient forces de vendre jusqu leurs derniers biens, ce qui ne peut videmment
quaggraver leur pauvret.
Dans de nombreux pays, la dcentralisation

administrative vise rapprocher la population
de la gestion des services de sant. Lexprience montre cependant que les pouvoirs
publics doivent veiller utiliser avec soin les
mesures dincitation, financires ou autres, de
manire assurer le maintien des priorits
nationales (par exemple pour des services
comme la vaccination) et obtenir que les services grs localement soient vritablement
plus efficaces et rpondent mieux aux besoins,
notamment de ceux qui sont les plus dmunis. A ce propos, il importe dassurer la qualit des soins, ce qui peut se rvler
problmatique mme dans les pays relativement riches comme ceux de lEurope de lEst
jadis rattachs lex-Union sovitique. La
qualit et laptitude rpondre aux attentes
sont les deux lments cls susceptibles daccrotre la demande des services. Pour les pauvres en particulier, une visite mdicale dans un
dispensaire peut constituer une exprience
dvalorisante et humiliante. Il importe donc,
dans le cadre des mesures prises pour renforcer les systmes de sant, dinciter les
prestataires amliorer la qualit de leurs
services. Il faut galement tenir compte des
diffrences entre les sexes au sein des groupes les plus dmunis ; en effet, la pauvret ne
touche pas les hommes et les femmes de la
mme manire, et ils y ragissent diffremment. Les femmes, par exemple, sont davantage exposes un certain nombre de risques
violences, spoliations, sgrgation professionnelle susceptibles de compromettre
leur sant et celle de leurs familles.
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chapitre
Il faut tenir galement compte dun lment

important du mme ordre mais, que lon a
pourtant tendance ngliger : fournir des
services dans les rgions pauvres risque de coter plus cher ; il faudra par exemple remettre
en place une infrastructure et rmunrer le personnel suffisamment pour linciter travailler
dans des localits loignes. Cela dit, il importe
de comparer ces cots leffort financier
ncessaire pour fournir des soins tertiaires
la classe moyenne urbaine soins qui, comme
nous lavons vu plus haut, absorbent lessentiel du budget de la sant des pays pauvres.
39
Pour rsumer, une approche axe sur les

besoins des populations dfavorises nexige
pas la cration de services de sant pour les
pauvres bien que des services de consultation externe bien cibls se rvlent souvent
trs utiles pour atteindre les communauts
dmunies , mais suppose plutt que lon
remdie au caractre inquitable de lallocation des ressources et du personnel en les
affectant aux services et aux activits qui
profitent aux plus dmunis et aux groupes
marginaliss. Dans nombre de pays, cette
approche en faveur des pauvres consistera
principalement renouveler ou donner une
nouvelle impulsion aux soins de sant
primaires, en investissant dans des services de
sant publique et des soins de qualit et en
amliorant laccs aux hpitaux. Il est galement essentiel de mettre en place des mcanismes de financement quitables et de nouer
des liens avec dautres secteurs ducation,
approvisionnement en eau, environnement,
par exemple qui exercent une influence sur
les rsultats en matire de sant.
Dfinir les rgles de lengagement :

tutelle et rle de lEtat
Par tutelle nous entendons ici le rle de
supervision qui incombe lEtat dans llaboration, la rglementation et la gestion des
systmes de sant. Les pouvoirs publics sont
en effet censs fournir des orientations gnrales aux responsables des systmes de sant,
tant publics que privs ; crer les conditions
favorables lexercice de leur profession ;
assurer la supervision de lensemble du systme, en accordant une attention toute particulire aux questions dquit ; enfin, arbitrer
les demandes concurrentes de ressources.
Le fait que le financement des initiatives privilgiant telle ou telle maladie soit de plus en
plus assur par des sources extrieures entrave
fortement la fonction de contrle des pouvoirs
publics (voir le chapitre 6).
On utilise souvent, par facilit, le mot de
tutelle pour dsigner la dimension strictement politique des interventions des pouvoirs publics dans le domaine de la sant, ce
qui pourrait laisser entendre que les autres
aspects sont essentiellement dordre technique. Nous avons pu constater que cest loin
dtre le cas. La fonction de tutelle comporte
en effet plusieurs tches administratives
importantes (rglementation des marchs
des assurances, tablissement et protection
des normes professionnelles, gestion des
tablissements et logistique, par exemple).
La fonction de tutelle touche galement des
secteurs cls qui relvent des grandes orientations de politique du gouvernement et
sont donc soumises aux points de vue divergents des groupes concurrents. Le contrle
des ressources humaines du secteur de la
sant, le mode dorganisation du financement, les relations entre le secteur priv et
les organisations bnvoles, les stratgies
mettre en uvre pour garantir tous un
accs quitable font partie de ces questions.
Malgr une dcentralisation accrue, ces fonctions restent lapanage du secteur public et
relvent de lconomie politique, au mme
titre que toute autre composante du systme de sant. Il importe que les ministres
de la sant se dotent des comptences ncessaires pour grer ces questions et pour
parvenir, dans le cadre des ressources disponibles, aux meilleurs rsultats possibles.
Conclusion
Renforcer
les systmes de sant permettra dobtenir de meilleurs rsultats sanitaires et, notamment, datteindre les OMD
lis la sant. Tous les efforts visant lutter contre les maladies transmissibles, rduire la mortalit de la mre
et de lenfant et accrotre laccs aux traitements contre le VIH/SIDA se heurtent ce mme obstacle : il nest
pas possible daccrotre la fourniture de services de qualit tant que les systmes de sant restent fragiles,
fragmentaires et inquitables. La ralisation des autres OMD est pour sa part fonction de la capacit du secteur
de la sant assurer ses prestations. Des systmes de sant fiables et performants sont donc dterminants pour
tous les efforts en vue datteindre les objectifs du Millnaire pour le dveloppement.
Il est certes vident que le renforcement des systmes de sant est un pralable indispensable la ralisation
des OMD, mais ni les donateurs, ni les responsables nationaux de la planification sanitaire nont accord
suffisamment dattention cet aspect. Presss par la ncessit dobtenir des rsultats tangibles en matire dOMD,
de nombreux acteurs ont choisi de privilgier leur objectif sanitaire prioritaire, en partant du principe que la
mise en uvre dinterventions spcifiques bnficierait lensemble du systme (7). Pourtant, pour que laide
la sant soit judicieusement investie et dbouche sur des rsultats sanitaires quitables, il faut renforcer les
systmes de sant, ce qui implique en fait que lon ne se contente pas de rsoudre les difficults techniques
lies tel ou tel type dinterventions, mais que lon prenne en considration les contraintes politiques,
organisationnelles et gestionnaires.
Le fait que toutes les priorits sanitaires souffrent des contraintes qui psent sur les systmes de sant permet
dlaborer des stratgies qui tirent profit des synergies potentielles, de rduire autant que possible les
doubles emplois et de maximiser les conomies de porte et dchelle. Bien que les contraintes varient
fortement dun endroit lautre, il est vident, quel que soit le contexte, que la ralisation des OMD ncessite
la mise en place de systmes qui prennent en compte les ralits sociales, conomiques, culturelles et politiques
des populations pauvres et des pays bas revenu.
1 - The Bellagio Study Group on Child Survival. Knowledge into action for child survival, Lancet, 2003, 362 : 323-327.
2 - Rapport sur la sant dans le monde, 2000 - Pour un systme de sant plus performant. Genve, Organisation mondiale de la Sant, 2000
(http://www.who.int/whr/2000/en/whr00_fr.pdf, consult le 28 avril 2005).
3 - Addressing Africas health workforce crisis : an avenue for action. Document prsent au Forum de haut niveau sur les objectifs du
Millnaire pour le dveloppement en matire de sant, Abuja, 2-3 dcembre 2004
(http://www.hlfhealthmdgs.org/Documents/HealthWorkforceChallenges - Final.pdf, consult le 28 avril 2005).
4 - Health workforce challenges: lessons from country experiences. Document prsent au Forum de haut niveau sur les objectifs du
Millnaire pour le dveloppement en matire de sant, Abuja, 2-3 dcembre 2004
(http://www.hlfhealthmdgs.org/Documents/HealthWorkforceChallenges - Final.pdf, consult le 28 avril 2005).
5 - Addressing the human resources crisis in health in Africa : a call to action. Oslo, Agence norvgienne pour la coopration au
dveloppement 2005 (http://www.norad.no/default.asp?FILE=items/3011/108/OSLO%20CALL%20FINAL, consult le 28 avril 2005).
6 - Joint Learning Initiative. Human resources for health : overcoming the crisis. Cambridge, MA, Harvard University Press, 2004
(http://www.globalhealthtrust.org/Report.html, consult le 28 avril 2005).
7 - Travis P et al. Overcoming the health-systems constraints to achieve the Millennium Development Goals. Lancet, 2004, 364 : 900-906.
41
Au-del de la prestation des services

de sant : la place de la sant
dans le dveloppement
Le dveloppement est un
processus
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chapitre
intersectoriel et interdpendant.
Les huit OMD ncessitent quant eux une action coordonne et ne sauraient tre
poursuivis isolment. Cela vaut particulirement pour les objectifs lis la sant :
ce nest pas en se contentant dlargir la couverture des interventions que lon
pourra amliorer les rsultats sur le plan sanitaire qui sont fonction de divers
facteurs politiques, sociaux et conomiques.
Il importe aussi que les stratgies mises en uvre pour amliorer la sant ne se
limitent pas la prestation des services et comprennent des mesures qui tiennent
compte des grands dterminants de la sant (voir p. 45), savoir la parit hommesfemmes (question qui intresse la mortalit maternelle et la propagation du
VIH/SIDA) ; lapprovisionnement en eau et lassainissement, la salubrit des aliments
et la nutrition (lenjeu tant la sant de lenfant et la propagation des maladies
transmissibles) ; et lducation (facteur qui a une incidence sur la sant de la mre
notamment sur sa fcondit et de lenfant). Le huitime objectif, dont la ralisation
ncessite la mise en place dun partenariat mondial pour le dveloppement, repose
sur le principe quune approche intgre doit galement inclure les initiatives des
pays riches (voir le chapitre 5).
43
Sant et dveloppement :
quen est-il dans la pratique ?
Les principaux dterminants

de la sant
53 % des dcs annuels denfants
de moins de cinq ans sont lis
la malnutrition.
Lanmie ferriprive est la deuxime
grande cause d'invalidit et peut tre
responsable de 20 % de la mortalit
maternelle.
Au moins 25 % de la charge de
morbidit mondiale peut tre attribue
des facteurs environnementaux :
un enfant meurt de diarrhe toutes les
15 secondes, principalement cause
de problmes dinsalubrit de leau et
dassainissement ; selon les estimations,
la pollution de lair dans les habitations
tue chaque anne deux millions de
personnes ; les femmes sont plus
frquemment exposes la nocivit
des fumes de cuisine.
Il existe une troite corrlation entre
le degr dinstruction des mres et la
mortalit de lenfant : une tude ralise en Inde semble indiquer quune
rduction de 10 % du taux danalphabtisme fminin permettrait de
rduire la mortalit infantile de 12,5
pour 1000 (1).
La connaissance, dj ancienne, de la dimension intersectorielle des dterminants de la

sant a rcemment permis dlaborer une
approche plus globale, qui sattache replacer la sant dans un cadre conomique et politique largi. Concrtement, il sagit, au moyen
dune valuation de lincidence sur la sant,
dexaminer comment les systmes publics
et, le plus souvent, laction des pouvoirs
publics influent sur la sant et sont leur
tour influencs par celle-ci. Une telle approche prsente de lintrt pour des processus
tels que la rforme de la fonction publique et
la dcentralisation, pour les initiatives visant
rduire la pauvret et, dune manire gnrale, pour la politique conomique. Bien que
la relation entre la sant et les dterminants sociaux comme le revenu et lemploi,
ait dj fait lobjet de nombreuses tudes, ce
chapitre se propose dexaminer si, et comment, les gouvernements des pays en dveloppement peuvent utiliser une srie de
moyens dintervention pour amliorer la sant.
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chapitre
Comme nous lavons vu au chapitre 2, intgrer la sant dans un cadre gnral de

dveloppement doit tre judicieusement
concili avec un appui la cration de systmes de sant axs sur les besoins des pauvres.
Des systmes plus quitables sont un pralable indispensable la ralisation des OMD.
Ils contribuent aussi la protection sociale,
favorisent lmancipation des groupes marginaliss et lexercice des droits de lhomme, et,
ce titre, reprsentent une dimension essentielle de la lutte contre la pauvret.
Il est vident quil convient de moduler cette
approche en fonction des spcificits nationales. Les Etats fragiliss (les pays sortant
dun conflit ou ceux dont les institutions et
les structures manquent de solidit, par exemple) ne bnficieront pas des mmes politiques que des pays pauvres, mais bien
gouverns, la situation de ces derniers diffrant quant elle de celle des pays revenu
45
intermdiaire o subsistent dimportantes

poches de pauvret. De mme, les partenaires internationaux du dveloppement ont
un rle important jouer pour donner la
sant la place qui lui revient dans les activits de dveloppement. Ces deux questions
fragilit de certains Etats et coopration
pour le dveloppement seront abordes au
chapitre 5.
Accorder plus de place la sant

dans les processus nationaux de
dveloppement
La bonne sant, la fois droit de lhomme et
mesure du bien-tre de ltre humain, est
galement un moteur de croissance, en raison des retombes conomiques positives des
investissements dans la sant (2). Pendant la
priode 1965-1990, le diffrentiel de croissance entre lAfrique et le reste du monde est
imputable pour moiti aux facteurs sant
et variables dmographiques (3). Des
populations en meilleure sant et lradication de maladies sont galement de nature
encourager les investisseurs privs et
favoriser le tourisme.
De mme, des politiques conomiques et
des programmes de rforme lchelle de
lEtat peuvent influer profondment sur le
fonctionnement du ministre de la sant et
la fourniture des services sanitaires. Ces
questions sont pourtant rarement prises en
considration lors de la conception et de
lexcution de ces programmes, auxquelles
les professionnels de la sant participent
dailleurs relativement peu. Une telle situation
sexplique par plusieurs facteurs : insuffisance des capacits au sein des ministres de
la sant dj assaillis de difficults ; absence
traditionnelle de consultation entre les grands
ministres (des finances et du plan par
exemple) et les ministres plus techniques ;
enfin, absence de procdures de consultation
clairement dfinies.
Parmi les exemples de processus tendus
ayant une incidence directe sur la sant,
on citera :
La rforme de la fonction publique, qui

influe sur les effectifs des agents de sant.
Des salaires peu levs ne sont gure faits
pour motiver et fidliser le personnel, en
particulier dans les campagnes loignes,
et sont en outre susceptibles dalimenter
la corruption. Dans la plupart des pays, il est
impossible daugmenter les salaires du
personnel de sant selon un barme diffrent de celui qui s'applique aux autres agents
du secteur public ; toutefois, en raison de la
crise actuelle des ressources humaines du
secteur de la sant (voir le chapitre 2), il serait
peut-tre justifi de procder ainsi. Le secteur de la sant doit participer la rforme
de la fonction publique sil entend faire
valoir ce point de vue.
Le budget et la dpense publique. Au

problme de linsuffisance des ressources
peut sajouter celui dune allocation capricieuse ou tardive du budget (pour les salaires, les mdicaments, etc.) do des difficults
de gestion et dadministration qui contribuent une dgradation de la qualit des services. Ces problmes trs courants dans le
secteur public ne peuvent tre rsolus que par
une rforme globale de ladministration. Les
examens des dpenses publiques peuvent
aider diagnostiquer les principaux problmes et formuler les recommandations qui inspireront les mesures prendre.
La dcentralisation peut avoir un important
retentissement sur la prestation des services
de sant. Elle peut en effet contribuer rapprocher les administrateurs sanitaires des
populations desservies, ce qui permettra de

rpondre plus adquatement aux besoins
locaux. Mais il arrive galement que les autorits locales, dsormais responsables des
deniers publics, dtournent les maigres ressources qui devraient servir la ralisation des
priorits sanitaires nationales. La dcentralisation de lautorit administrative et budgtaire complique galement la fourniture et
la coordination de laide (voir le chapitre 5).
Les stratgies nationales de rduction de
la pauvret et les cadres de dpenses
moyen terme. Accorder la sant un degr
de priorit lev dans les stratgies nationales
de rduction de la pauvret et dans les budgets correspondants est un moyen de garantir aux stratgies sanitaires lappui politique,
la coordination avec dautres secteurs et le
financement appropri.
quelle manire les actions recommandes

permettront datteindre les rsultats escompts. Il est en outre frquent que les priorits
dfinies dans les stratgies et les principaux
postes de dpenses des budgets ne correspondent pas ; par exemple, le plus souvent
les stratgies donnent peu dexplications sur
la manire de rduire les dpenses non prioritaires afin de financer lexpansion moyen
terme des services de sant destins aux
pauvres. Enfin, les stratgies de rduction
de la pauvret ne tirent pas parti de leur
potentiel dinstrument intersectoriel pour
favoriser laction sanitaire dans les autres
secteurs ; elles privilgient plutt le seul fonctionnement des services de sant pour amliorer la situation sanitaire.
Il ressort des constatations qui prcdent
quil importe de mener une triple action :
Les mcanismes de participation, notamment ceux qui sont lis aux stratgies nationales de rduction de la pauvret, sont
importants pour permettre aux communauts dfavorises et leurs reprsentants
de participer llaboration du programme
national de dveloppement (on soulignera
la pertinence cet gard du troisime OMD,
qui comporte un indicateur sur la participation politique des femmes). Au lieu de traiter les dfavoriss comme un groupe
indiffrenci, les responsables des politiques
sanitaires auraient intrt sappuyer sur les
rsultats de ces mcanismes, qui peuvent
les aider recenser les besoins spcifiques
des diffrents groupes dfavoriss en fonction, par exemple, du sexe, de lge ou de
lorigine ethnique.
Doter les ministres de la sant de cadres

chargs de sadresser aux ministres des
finances et du plan ; cela exigera une meilleure comprhension des politiques conomiques (y compris macroconomiques)
et les diverses modalits de la rforme de
lappareil dEtat voques plus haut.
On peut se faire une ide des difficults que

pose lintgration des questions de sant
dans le contexte global des politiques conomiques et de laction publique en observant
la place accorde la sant dans les stratgies de rduction de la pauvret. Les donnes
disponibles (4) indiquent en effet que les
lments des stratgies de rduction de la
pauvret relatifs la sant sont insuffisamment labors et ne prcisent pas de
Cette triple action permettra de plaider plus

facilement en faveur dune augmentation
des budgets de la sant, dont le financement est double : ressources nationales et
sources extrieures. Les recherches conduites par lOMS et la Banque mondiale (4)
indiquent en effet que, dans la plupart des
pays bas revenu, les prvisions budgtaires
ne tablent que sur une progression modeste
de laide pendant la priode de mise en
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chapitre
Renforcer les processus de planification

dans les ministres de la sant, et veiller
notamment une meilleure adquation entre
les plans et les budgets.
Amliorer les mcanismes et les processus du dialogue intersectoriel et tayer celuici par une collaboration accrue entre les
partenaires du dveloppement qui apportent
leur aide aux divers secteurs.
47
uvre de la stratgie de rduction de la

pauvret. Toute nouvelle augmentation de
laide semble de ce fait bien improbable. On
constate galement que les dpenses de
sant relles naugmentent que lentement,
trop lentement pour permettre datteindre les
objectifs sanitaires dfinis dans les stratgies
de rduction de la pauvret. Il semble donc
que les vises ne soient pas assez ambitieuses : les ministres de la sant et les pouvoirs
publics ne prvoient que des hausses minimes des dpenses de sant, et les donateurs
se contentent galement de fournir une aide
trs rduite. On trouvera au chapitre 5
une analyse plus dtaille de ces questions
de financement.
Approches programmatiques
Les stratgies de rduction de la pauvret
sont loin dtre des outils qui permettent une
planification dtaille au niveau sectoriel. Si lon
veut que la sant devienne lune des priorits
des pouvoirs publics, il faut que le ministre de
la sant commence par mettre de lordre chez
lui, se rorganise au mieux, ce qui suppose
llaboration dun plan sectoriel rigoureux,
ainsi que la cration dun cadre rationnel de
financement et de dpense, et dun mcanisme fiable de suivi. Leur laboration et leur
adoption par les gouvernements et les donateurs devront se faire dans le cadre dapproches programmatiques ou sectorielles.
Toute l'aide fournie par les donateurs y

compris celle des organismes non gouvernementaux et des fonds mondiaux devra
donc tre verse en respectant les priorits et
les stratgies dfinies dans le plan.
Bien que le concept de l'approche sectorielle
d'ensemble connu par son acronyme
SWAp existe depuis plus dune dcennie et quil soit communment admis, on ne
trouve que peu dexemples de SWAps vritablement oprationnels dans le secteur de
la sant. Une analyse rcente (5) de la situation de lapproche sectorielle de la sant
indique que sept pays seulement disposent
de versions oprationnelles et que huit autres
ont mis en place des mcanismes communs
de financement. Une autre tude de lOMS
et de la Banque mondiale montre que le
montant de laide fournie la sant des
conditions souples est tonnamment bas :
dans 14 pays, 20 % seulement de laide
est apporte au titre de laide budgtaire,
une partie de cette dernire tant en outre
affecte des secteurs ou des postes budgtaires spcifiques (4). Lune des leons
que lon peut tirer de ces observations est
que la russite dun SWAp ne doit pas ncessairement se juger sa capacit dattirer un
financement commun : llaboration de
cadres concerts en matire de politique, de
suivi et de gestion pourrait revtir davantage
dimportance.
Conclusion
Tous
les partenaires, notamment les pouvoirs publics, les donateurs et la socit civile, doivent se
rallier autour dun ensemble convenu dinstruments et dapproches devant permettre
datteindre les objectifs sectoriels et obtenir un financement sectoriel suffisant ; ils veilleront
aussi ce que ces instruments et approches soient associs, l'chelon national, aux stratgies
de rduction de la pauvret et aux cadres des dpenses moyen terme. Pour atteindre les
OMD lis la sant, il faudra appuyer des stratgies plus quitables dans le secteur de la sant
(comme nous lavons vu au chapitre 2) et sefforcer de donner la sant une place plus
importante dans les politiques conomiques et de dveloppement. Pour cela il faudra tout
dabord renforcer les comptences des ministres de la sant tant du point de vue de
lencadrement que de linstitution , notamment en matire danalyse macroconomique et
de planification et budgtisation stratgiques, puis amliorer le dialogue avec les grands
ministres, comme ceux des finances et du plan.
1 - Gokhale MK, Rao SS, Garole VR. Infant mortality in India : use of maternal and child health services in relation
to literacy status. Journal of Health Population and Nutrition, 2002, 20 : 138-147 (http://202.136.7.26/images/infant.pdf,
consult le 26 avril 2005).
2 - Macroconomie et sant : investir dans la sant pour le dveloppement conomique. Rapport de la Commission
Macroconomie et Sant. Genve, Organisation mondiale de la Sant, 2001
(http://www3.who.int/whosis/cmh/cmh_report/report.cfm?path=cmh,cmh_report&language=french, consult le 26 avril 2005).
3 - Bloom DE, Sachs JD. Geography, demography and economic growth in Africa. Brooking Papers on Economic Activity,
1998, 2 : 207-295.
4 - MDG-oriented sector and poverty reduction strategies : lessons from experience in health. Document prsent au Forum
de haut niveau sur les objectifs du Millnaire pour le dveloppement en matire de sant, Abuja, 2-3 dcembre 2004
(http://www.hlfhealthmdgs.org/Documents/MDGorientedPRSPs-Final.pdf, consult le 26 avril 2005).
5 - Institute for Health Sector Development. An analysis of the current status of health sector wide approaches in PRSP
countries. Londres ( paratre) (http://www.ihsd.org).
49
Soccuper de lvolution
des problmes de sant
dans le monde en dveloppement
Sagissant de la sant des adultes, la situation actuelle

se caractrise par trois grandes
tendances
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chapitre
un ralentissement des progrs sanitaires dans les pays pauvres, qui se traduit par
un largissement du foss qui spare les nations riches et les nations pauvres sur
le plan sanitaire ;
une augmentation de la complexit de la charge de morbidit ;
la mondialisation des risques pour la sant des adultes (1).
Chacune de ces tendances, qui seront analyses ci-dessous, prsente de graves
risques pour la sant, tant aux niveaux national quinternational, et ncessite une
action rapide et coordonne.
51
Aggravation de la fracture sanitaire

La Dclaration du Millnaire adopte par
lONU et les objectifs du Millnaire pour le
dveloppement qui en dcoulent marquent
la ferme volont de rduire la pauvret dans
le monde et dattnuer les disparits entre les
riches et les pauvres (2). Lvolution de la
situation sanitaire semble indiquer que cest
le contraire qui est entrain de se passer.
Lesprance de vie augmente progressivement
depuis une cinquantaine dannes : lchelon mondial, la dure moyenne de vie dpasse
dsormais les 65 ans, ce qui correspond au
niveau moyen atteint par les pays europens
en 1950. Cette progression sest toutefois
ralentie au cours des dernires dcennies.
Probabilit de dcs avant lge de cinq ans
Figure 1 : Diffrences entre la mortalit de lenfant

dans trois pays en dveloppement en fonction de
la situation socio-conomique
0.40
0.35
Une analyse rcente montre que les ingalits desprance de vie ont diminu jusqu
la fin des annes 80 mais ont augment
pendant les annes 90, principalement en raison de la hausse du taux de mortalit des
adultes en Afrique subsaharienne (hausse
imputable lpidmie de VIH/SIDA) et dans
les anciens pays socialistes europens (3).
Globalement, les taux de mortalit de lenfant ne cessent de diminuer dans toutes
les rgions en dveloppement (3). On note
cependant que cette tendance la baisse
sest inverse dans de nombreux pays dAfrique subsaharienne au cours des 10 dernires annes. Pour 35 % des enfants
africains, le risque de dcs est aujourdhui
plus lev quil ne ltait il y a 10 ans (1). La
moiti environ des dcs enregistrs chez les
enfants de moins de cinq ans se produit
dans cette rgion, o divers facteurs
absence de traitements et de soins prventifs, fragilit des systmes de sant, marasme
socio-conomique rsultant des conflits, de
linstabilit et du VIH/SIDA ont enray
tout progrs sanitaire (4, 5). Les enfants qui
russissent survivre seront, une fois adultes, confronts des taux de mortalit plus
levs quil y a 30 ans.
0.30
0.25
0.20
0.15
0.10
0.05
0.00
Pauvres
Nonpauvres
Niger
Pauvres
Nonpauvres
Bangladesh
Pauvres
Nonpauvres
Bolivie
Source : OMS, 2003

Note : seront considres comme pauvres les personnes appartenant au quintile au
revenu le plus bas, les non pauvres constituant le restant. Laxe des ordonnes
reprsente la probabilit dun dcs au cours de lenfance (sur une chelle de
0 1). Laxe des abscisses dsagrge les renseignements en pauvres et nonpauvres. Lidentification des populations pauvres et non-pauvres se fait partir
dune chelle globale fonde sur une estimation du revenu permanent,
estimation elle-mme effectue partir de renseignements relatifs aux avoirs
de lintress, laccs aux services et aux caractristiques du mnage.
Cette approche prsente lavantage de permettre une comparaison
internationale du niveau socio-conomique; cest ainsi que les personnes
dfinies comme pauvres au Bangladesh auront la mme situation
conomique que la population dsigne comme pauvre au Niger.
Cette volution aggrave la fracture sanitaire

dans les populations et entre elles (3). On
constate par ailleurs des carts considrables de mortalit entre les riches et les pauvres dans chaque pays. Les donnes recueillies
dans plus de 60 pays indiquent que le risque
de mourir avant lge de cinq ans est beaucoup plus lev pour les enfants issus de
foyers dfavoriss que pour ceux qui sont
issus de familles plus favorises. La figure 1,
tablie partir des donnes de trois pays de
rgions diffrentes, illustre cette tendance (6).
Lanalyse montre aussi que si le taux de mortalit de lenfant a augment dans les pays
africains considrs, lcart entre les pauvres
et les non-pauvres est rest constant (6).
En revanche, on a observ dans les Amriques

un accroissement de lcart de mortalit entre
les riches et les pauvres ainsi quun recul global de la mortalit de lenfant. On peut en
conclure que la hausse des taux de survie
enregistre dans de nombreuses rgions a
profit aux groupes les plus favoriss, et cela
au dtriment des plus dmunis. Une autre
analyse rcente confirme cette conclusion, en
montrant que la rduction de la mortalit
de lenfant a t beaucoup plus lente dans
les campagnes que dans les villes (6).
figure 2). Le graphique indique que 32 % de

la mortalit mondiale est imputable aux
vises en priorit par les OMD - VIH, paludisme, tuberculose et autres maladies transmissibles ainsi que la mortalit maternelle.
Les interventions sanitaires de ces 10 dernires annes nont semble-t-il pas permis de
toucher les populations pauvres aussi efficacement quon le souhaitait. Il importe que
ceux qui laborent les stratgies visant
atteindre les OMD lis la sant tirent les
leons de cet chec et mettent tout en
uvre pour rduire ces ingalits sanitaires.
Concrtement, cela signifie quil faut se
consacrer en priorit aux pays dont les
besoins sont les plus urgents et, dans ces
pays, aux populations les plus dfavorises.
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chapitre
Complexit croissante
de la charge de morbidit
En 2002, 57 millions de personnes sont mortes. Lanalyse des causes de ces dcs et de
lge auquel ils sont survenus rvle la complexit croissante du tableau sanitaire (voir la
Figure 2 : Rpartition mondiale des causes de dcs Ensemble des ges, en 2002
Mortalit mondiale : 57 millions de dcs en 2002

VIH, tuberculose, paludisme 10 %
Autres maladies transmissibles
(y compris les causes maternelles)
22 %
Traumatismes 9 %
Maladies non
transmissibles 59 %
Source : OMS, 2004
53
Figure 3 : Principales causes de mortalit chez

les enfants de moins de cinq ans et les nouveau-ns
Moyenne annuelle pour 2002-2003
Pneumonie 19 %
Paludisme 8 %
Traumatismes 3 %
Autres 10 %
Rougeole 4 %
Diarrhe 17 %
VIH/SIDA 3 %
Mortalit des nouveau-ns 37 %
Naissance avant terme 28 % - Causes congnitales 8 % - Asphyxie 23 %
Infection/Pneumonie 26 % - Diarrhe 3 % - Ttanos 7 % - Autres 7 %
La sous-nutrition joue un rle dterminant

dans 53 % des dcs denfants
de moins de cinq ans
Sources : Bryce et al., 2005 ; OMS, 2005
Nombre de dcs ( en millions)
Figure 4 : Rpartition, par classe dge

de la mortalit mondiale, en 2002
60
50
40
30
20
10
0
e
nt
nt
p
me it
me it
lop
pe rtal
pe rtal
p
p
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o
o
l
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ve m ve te m
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d ible
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en fa n en fo
R
n
gio
gio
R
R
0-4
5-14
de
on
M
15-59
60+
Source : OMS, 2003
Les pays en dveloppement affichent des

taux de mortalit plus levs dans toutes les
classes dge. La mortalit de lenfant est
particulirement proccupante : les dcs
denfants de moins de cinq ans reprsentent
environ 20 % de la mortalit mondiale, et
99 % de ces dcs sont enregistrs dans les
pays en dveloppement. Selon lestimation
la plus rcente (7), 90 % environ des dcs
denfants sont imputables seulement six
maladies (figure 3) et il serait possible dviter la plupart de ces dcs en gnralisant

certaines mesures sanitaires simples, conomiques et efficacesi (8, 9). Pour rduire la
mortalit, les stratgies labores pour
atteindre les OMD lis la sant auraient
tout intrt sappuyer davantage sur ces
interventions qui ont fait leurs preuves, et
veiller ce que la mre et lenfant bnficient dune continuit de soins, par une
prise en charge qui commencerait avant la
grossesse et se poursuivrait, aprs laccouchement, pendant les premires annes
de lenfant (8).
La mort prmature des adultes est un problme qui, sil retient moins lattention, est
tout aussi inquitant. Comme lindique la
figure 4, le taux de mortalit des adultes de
15 59 ans est comparativement plus lev
dans les pays en dveloppement (10). Plus de
30 % des dcs enregistrs dans les pays en
dveloppement surviennent dans cette tranche dge, contre 15 % dans les rgions
riches. Par ailleurs, presque 70 % des dcs
surviennent aprs 70 ans dans les pays dvelopps contre approximativement 30 % dans
les pays en dveloppement.
De plus, dans les pays pauvres, la charge de
morbidit due aux maladies chroniques et
non transmissibles augmente. Rcemment
encore, on pensait que les principaux facteurs
de risque tension artrielle, cholestrol,
tabac, alcool, obsit, et les maladies chroniques qui leur sont lies ne menaaient que
les pays revenu lev ; or il apparat quune
grande partie de la mortalit due ces divers
facteurs touche les pays bas revenu et
revenu intermdiaire (figure 5) (10). Cette
nouvelle rpartition des risques tmoigne
de la transformation du mode de vie et des
rgimes alimentaires qui se produit actuellement dans les pays en dveloppement.
i - Notamment : thrapie de rhydratation orale, antibiotiques, antipaludens, moustiquaires imprgnes dinsecticide, vitamine A et
autres micronutriments, promotion de lallaitement maternel, vaccination, soins qualifis pendant la grossesse et laccouchement.
Au niveau mondial, on constate un recul des

maladies transmissibles chez les adultes,
bien que le VIH/SIDA soit devenu lune des
principales causes de mortalit dans la tranche d'ge de 16 59 ans la maladie tue
chaque anne plus de 2,2 millions de personnes, ce qui reprsente 14 % de la mortalit mondiale dans cette classe dge. Dans
ce mme groupe dge, un nombre presque
aussi important de dcs est d, dune part
aux cardiopathies ischmiques et maladies
crbrovasculaires combines, dautre part
aux accidents de la route et aux blessures
intentionnelles (homicides, suicides, guerres).
Quatre des 10 causes de dcs les plus importantes sont lies au tabac, do limportance
de la lutte contre le tabagisme pour prvenir des dcs prmaturs chez les adultes.
Relevons galement que le tabac a une incidence sur chacun des OMD (voir p. 56).
Compte tenu de la rapide expansion des

pathologies lies au vieillissement de la population et aux transitions sanitaires des pays en
dveloppement, la mortalit adulte devient un
problme denvergure mondiale. La base de
donnes de lOMS sur la mortalit indique
cependant quun tiers seulement des dcs
dadultes sont recenss, la plupart du temps
dans les pays revenu lev et revenu intermdiaire (11). En outre, les statistiques de
mortalit sous-estiment largement la charge
des maladies non transmissibles touchant les
adultes, dans la mesure o elles excluent certaines pathologies non mortelles comme les
problmes neuropsychiatriques, la ccit et la
surdit. Il importe de disposer de donnes plus
compltes sur ces pathologies non mortelles
afin dvaluer, lchelon mondial, lampleur
de la charge due la morbidit et linvalidit, en particulier chez les adultes.
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chapitre
Figure 5 : Rpartition mondiale de la mortalit imputable

20 principaux facteurs de risque, en 2000
Hypertension
Tabagisme
Hypercholestrolmie
Insuffisance pondrale
Rapports sexuels non protgs
Faible consommation de fruits et de lgumes
Surcharge pondrale
Inactivit physique
Alcoolisme
Eau insalubre, assainissement et hygine
Rgion en dveloppement forte mortalit
Fume de combustibles solides dans les habitations
Rgion en dveloppement faible mortalit
Carence en fer
Rgion dveloppe
Pollution de lair urbaine

Carence en zinc
Carence en vitamine A
Injections mdicales sans prcautions
Particules inhales sur le lieu de travail
Accidents du travail
Exposition au plomb
Drogues illicites
0
Source : OMS, 2002
Mortalit attribuable une cause (en millions)
55
Le tabac et les OMD

La lutte antitabac peut avoir une incidence positive
sur la ralisation de chaque OMDi
Rduire lextrme pauvret et la faim OBJECTIF 1
Les donnes de nombreux pays indiquent que les pauvres ont davantage tendance fumer. En fait, de
nombreuses familles dpensent plus pour lachat de tabac que pour la sant et lducation. Lusage du tabac
peut aussi contribuer lappauvrissement dun pays. Aux Etats-Unis, par exemple, les dcs prmaturs
imputables au tabac reprsentent, en termes de productivit, un cot de 82 milliards de dollars par anii.
Assurer lducation primaire pour tous OBJECTIF 2

Le cot dopportunit de la consommation de tabac est trs lev pour les familles pauvres.
Quand une part importante du revenu familial est consacre au tabac, les ressources destines
lducation des enfants et aux soins de sant sont limites. En outre, lindustrie du tabac
emploie des enfants, ce qui contribue abaisser le niveau de linstruction.
Promouvoir lgalit des sexes et lautonomisation des femmes OBJECTIF 3

Les filles fument presque autant que les garons et sont galement galit avec ces derniers pour la
consommation dautres produits base de tabac comme le tabac priser, les bidis ou le narguil. Lindustrie
du tabac adresse aux jeunes filles et aux femmes des messages tout aussi sduisants que trompeurs vantant
la vitalit, la minceur, lmancipation, le raffinement et lattrait sexuel. Dans les pays dvelopps, mais
galement de plus en plus dans les rgions o les rles des femmes commencent changer, la publicit
exploite le thme de la libration de la femme, de son autonomie, voire de lamiti entre femmes. Il importe
donc dintgrer cette ralit sexospcifique dans la lutte contre le tabagisme.
Rduire la mortalit de lenfant OBJECTIF 4

Amliorer la sant maternelle OBJECTIF 5
Les problmes de sant et de nutrition maternelles sont les principaux responsbles de la mortalit infantile.
Largent dpens en tabac ampute le budget qui devrait tre consacr lalimentation et aux soins
mdicaux des mres et des enfants. Les enfants de fumeuses risquent davantage de prsenter une
insuffisance pondrale la naissance et sont, de ce fait, davantage exposs des problmes de sant,
ventuellement mortels. Les femmes et les enfants sont les principales victimes du tabagisme passif,
qui augmente les maladies respiratoires et autres problmes de sant chez lenfant.
Combattre le VIH/SIDA, le paludisme et dautres maladies OBJECTIF 6

Le tabac provoque dautres maladies chez les personnes atteintes par le VIH/SIDA, notamment des
pneumopathies bactriennes et la dmence associe au SIDA. Le tabagisme peut faire progresser
la tuberculose du stade infraclinique au stade clinique et augmente le nombre de dcs.
En Inde, le tabagisme joue un rle majeur dans 50 % des dcs dus la tuberculose.
Assurer un environnement durable OBJECTIF 7

Selon les estimations, on rase chaque anne 200 000 hectares de forts et de zones boises
pour la culture du tabac ; dans les pays en dveloppement producteurs de tabac,
5 % du dboisement est d la culture du tabaciii.
Il serait en outre possible de nourrir entre 10 et 20 millions de personnes en remplaant le tabac
par des cultures vivrires iv. La culture du tabac contribue la dgradation des sols,
les pesticides utiliss pour cette culture dgradent lenvironnement et lindustrie du tabac
produit chaque anne 2,5 milliards de kilos de dchets.
Mettre en place un partenariat mondial pour le dveloppement OBJECTIF 8

Le tabac, problme qui touche lensemble de la plante, doit donc tre abord
dans une perspective mondiale. La convention-cadre de lOMS pour la lutte antitabac
est un instrument qui vise lutter contre le tabagisme lchelon mondial.
i - The millennium development goals and tobacco control. An opportunity for global partnership. Executive Summary. Genve, Organisation mondiale de la Sant, 2005.
ii - Centers for Disease Control. Annual smoking-attributable mortality, years of potential life lost, and economic costs --- United States, 1995--1999. Morbidity and
Mortality Weekly Report, 2002, 51 : 300-303 (http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5114a2.htm, consult le 28 avril 2005).
iii - Geist HJ. Global assessment of deforestation related to tobacco farming. Tobacco Control, 1999; 8 : 18-28 (http://tc.bmjjournals.com/cgi/reprint/8/1/18, consult le 28 avril 2005).
iv - Barry M. The influence of the US Tobacco industry on the health, economy, and environment of developing countries. The New England Journal of Medicine, 1991, 324 : 917-920.
Les effets de la mondialisation

La mondialisation, cest--dire le processus
dintgration conomique et sociale en cours
sur lensemble de la plante, sest acclre
ces 10 dernires annes. Elle a eu des consquences directes et indirectes sur la sant.
Tout dabord, lintensification des mouvements de biens et de personnes lie la
mondialisation facilite la propagation des
maladies transmissibles. Au cours de lhistoire, les prils sanitaires ont dferl sur les
continents sans se soucier des frontires
nationales (12). Au XXIe sicle, les maladies
peuvent se propager encore plus rapidement et toucher des communauts partout
dans le monde ainsi que lont prouv
rcemment lpidmie de SRAS et les flambes de grippe aviaire.
Ensuite, la mondialisation a galement favoris des transformations du mode de vie
notamment la mauvaise alimentation et
linactivit physique prjudiciables la
sant. Un exemple : dans les rgions en
dveloppement, laugmentation des importations de produits alimentaires entrane
une consommation accrue daliments transforms teneur leve en sel et riches en
graisses satures. Cette transformation du
rgime alimentaire, de plus en plus marque dans les pays bas revenu et revenu
intermdiaire, se conjugue au manque
dexercice pour accrotre la prvalence des
facteurs de risque (tension artrielle, taux de
cholestrol lev, obsit, par exemple) et
favoriser lessor des maladies non transmissibles voques plus haut (13).
Enfin, labaissement des droits de douane
dont la ngociation est lun des enjeux de la
mondialisation peut tre positif dans la
mesure o il rduit le cot du matriel et des
produits mdicaux. En revanche, les modifications de la rglementation internationale en matire de protection des brevets
compromettent laccs aux mdicaments
essentiels (14).
Les maladies
tropicales ngliges
Les OMD ont contribu attirer lattention de
lopinion internationale sur le VIH/SIDA, la
tuberculose et le paludisme et mobiliser les
ressources ncessaires pour combattre ces trois
maladies, qui comptent parmi les plus dvastatrices. Lobjectif 6 reconnat cependant quil existe
dautres maladies graves, qui touchent au moins un
milliard de personnes : lulcre de Buruli, la maladie
de Chagas, la filariose lymphatique (lphantiasis),
la schistosomiase, la parasitose intestinale, la lpre,
la leishmaniose, la maladie du sommeil (trypanosomiase africaine), et autres. Ces maladies, appeles
parfois ngliges en raison du peu dintrt
qu'elles suscitent auprs des instances internationales et des maigres ressources qui leur sont
consacres, se dveloppent tout particulirement
dans les milieux pauvres en ressources et touchent
gnralement les groupes les plus dmunis ou
marginaliss. Les personnes les plus exposes sont
celles qui vivent dans des contres recules, des
zones de conflits, ou des taudis urbains cest-dire les endroits o laccs aux services de sant,
aux autres services et lapprovisionnement en
eau sont limits, voire inexistants.
01 02 03
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chapitre
Les pathologies et invalidits lies aux maladies

tropicales ngliges ont des incidences sociales et
conomiques considrables. Dans le monde en
dveloppement, ce sont ces maladies qui dsorganisent le plus gravement les activits conomiques
et sociales, et ce sont les populations les plus
dmunies qui sont touches.
Il est heureusement possible de lutter contre
plusieurs de ces maladies laide de technologies
peu coteuses, sans risques, efficaces trs court
terme, et faciles utiliser dans des milieux dots de
peu de ressources. Appliques grande chelle, les
stratgies de lutte peuvent enrayer la transmission
et contribuer de ce fait rduire, pour un temps,
le risque de propagation de linfection. Dans le
cadre dinterventions qui, comme la lutte antivectorielle ou la distribution massive de mdicaments,
sont conduites lchelon dune population tout
entire, aucune distinction nest faite entre les
riches et les pauvres, ce qui carte le risque dune
aggravation de la situation des groupes
marginaliss.
Laction mene pour atteindre les OMD devrait
faire du renforcement de la lutte contre les maladies tropicales ngliges un impratif prioritaire.
Cette orientation permettra de contribuer directement la rduction des maladies transmissibles
(objectif 6) et indirectement aux initiatives visant
rduire la pauvret et la faim (objectif 1).
57
La mondialisation souligne galement linadquation des mesures prises au plan national pour faire face aux risques sanitaires qui
menacent la plante. Il est vident quil faut
disposer de nouvelles rgles de coopration
internationale pour mieux soccuper de ces
risques sanitaires qui sont dsormais mondiaux. La communaut internationale sengage chaque jour davantage dans la mise en
place des mcanismes qui permettront de
rsister au danger.
Le vaste rseau de surveillance mondiale, par
exemple, permet aux autorits davoir davantage de temps pour se prparer faire face
aux flambes de maladies transmissibles. Toutefois, ces donnes collectives sont gnralement trop fragmentaires, do la ncessit :
de disposer de donnes plus fiables sur la

dimension mondiale des dfis sanitaires et sur
lefficacit des stratgies recommandes pour
sy attaquer ;
de poursuivre la cration de mcanismes
permettant de venir bout des risques sanitaires mondiaux et, notamment, damliorer
les rgles et rglements internationaux (12).
LOrganisation mondiale de la Sant sefforce daller dans ce sens en intensifiant la
lutte internationale contre la maladie (par
exemple au moyen de la Convention-cadre
de lOMS pour la lutte antitabac et de la
rvision du Rglement sanitaire international)
et en renforant les mesures de surveillance
et de lutte (15).
1- Rapport sur la sant dans le monde 2004 Changer le cours de lhistoire. Genve, Organisation mondiale de la Sant,
2004 (http://www.who.int/whr/2004/en/report04_fr.pdf, consult le 28 avril 2005).
2 - Sachs JD, McArthur JW. The Millennium Project: a plan for meeting the Millennium Development Goals, Lancet, 2005,
365 : 347-353.
3 - Moser K, Shkolnikov V, Leon DA. Mortalit mondiale sur la priode 1950-2000 [Mortalit mondiale sur la priode
1950-2000 : la convergence laisse place la divergence depuis la fin des annes 80]. Bulletin of the World Health
Organization, 2005, 83 : 202-209 (rsum en franais) (http://www.who.int/bulletin/volumes/83/3moser0305abstract/en/,
4 - Walker N, Schwartlander B, Bryce J. Meeting international goals in child survival and HIV/AIDS. Lancet, 2002, 360 : 284-289.
5 - Black RE, Morris SS, Bryce J. Where and why are 10 million children dying every year? Lancet, 2003, 361 : 2226-2234.
6 - Rapport sur la sant dans le monde 2003 Faonner lavenir. Genve, Organisation mondiale de la Sant, 2003
(http://www.who.int/whr/2003/fr/index.html, consult le 28 avril 2005).
7 - Bryce J et al. et le Groupe de rfrence pour lpidmiologie de la sant de lenfant. WHO estimates of the causes of
death in children. Lancet, 2005, 365 : 1147-1152.
8 - Rapport sur la sant dans le monde 2005 - Donnons sa chance chaque mre et chaque enfant. Genve, Organisation
mondiale de la Sant, 2005 (http://www.who.int/whr/2005/fr/index.html, consult le 28 avril 2005).
9 - Jones G et al. How many child deaths can we prevent this year? Lancet, 2003, 362 : 65-71.
10 - Rapport sur la sant dans le monde 2002 Rduire les risques et promouvoir une vie saine. Genve, Organisation
mondiale de la Sant, 2002 (http://www.who.int/whr/2002/fr/index.html, consult le 28 avril 2005).
11 - WHO Mortality Database 2004. Genve, Organisation mondiale de la Sant, janvier 2005
(http://www3.who.int/whosis/menu.cfm?path=whosis,mort, consult le 28 avril 2005).
12 - Store JG. Health and human security: politics, policies, and global institutions. In: Chen LC, Leaning J, Narasimhan V
(sous la dir. de). Global health challenges for human security. Cambridge, Massachusetts (Etats-Unis d'Amrique),
Harvard University Press, 2003.
13 - Popkin BM. Nutrition in transition: the changing global nutrition challenge. Asia pacific Journal of Clinical Nutrition, 2001,
10 : S13-S1 8 (6) (http://www.ingentaconnect.com/content/bsc/ajc/2001/00000010/A00100s1/art00211, consult le 28 avril 2005).
14 - Les accords de lOMC et la sant publique. Etude conjointe de lOMS et du Secrtariat de lOMC. Genve,
Organisation mondiale de la Sant et Organisation mondiale du Commerce, 2002
http://www.who.int/trade/resource/en/who_wto_f.pdf, consult le 28 avril 2005).
15 - Shibuya K et al. WHO Framework Convention on Tobacco Control: development of an evidence-based global public
health treaty. British Medical Journal, 2003, 327 : 154-157
(http://bmj.bmjjournals.com/cgi/reprint/327/7407/154?maxtoshow=&HITS=10&hits=10&RESULTFORMAT=&author1=shibuya&
andorexactfulltext=and&searchid=1114691928822_974&stored_search=&FIRSTINDEX=0&sortspec=relevance&resourcetype=1,
Conclusion
Les OMD lis la sant
insistent
sur quelques-unes des principales causes de dcs et de maladies affectant les pays pauvres
et les populations dfavorises. Le VIH/SIDA, la tuberculose et le paludisme, ainsi que dautres
maladies transmissibles et la mortalit maternelle sont lorigine dun tiers environ de la
mortalit mondiale (figure 2).
De plus, lvolution dmographique et les transitions sanitaires associes aux changements
dans la rpartition des facteurs de risque ont acclr une pidmie de maladies non
transmissibles dans les pays en dveloppement (10). De nombreux pays pauvres se trouvent
ds lors confronts une double charge de morbidit : les maladies lies la pauvret et aux
retards du dveloppement dune part, et les maladies chroniques rsultant du tabagisme, de
lobsit, de rgimes alimentaires dsquilibrs et de linactivit physique, dautre part.
Les stratgies visant amliorer la sant devraient donc tenir compte de la totalit de
la charge de morbidit supporte par les pays pauvres. Cela ncessitera parfois une modification
substantielle de la porte des systmes et des services de sant, ainsi quune amlioration sensible
des donnes sur lvolution des niveaux et des causes de la mortalit adulte. Les OMD
constituent cet gard un cadre daction. Lobjectif 6, par exemple, Combattre le VIH/SIDA,
le paludisme et dautres maladies , reconnat la ncessit de sattaquer dautres maladies
et facteurs de risque importants comme les maladies tropicales ngliges auxquelles on a jusqu
prsent peu prt attention, malgr leur prvalence dans les communauts pauvres et leur
importante contribution la charge de morbidit (voir p. 57).
LOMS continue de rassembler et danalyser les donnes sur lvolution de la charge de morbidit
et a labor, cet effet, une stratgie de dveloppement long terme dindicateurs de sant
de base (voir le chapitre 7) destins complter les indicateurs de sant utiliss dans le cadre des
OMD. Ces indicateurs feront lobjet de rapports priodiques. Le but de la stratgie est de crer
progressivement des indicateurs essentiels concernant la sant, la performance des systmes de
sant, et les domaines dont il nest pas suffisamment tenu compte dans les objectifs de
dveloppement. Les indicateurs recommands dans le cadre dinitiatives internationales telles
que le Fonds mondial de lutte contre le SIDA, la tuberculose et le paludisme et lAlliance
mondiale pour les vaccins et la vaccination, seront galement pris en considration.
Cette analyse saccompagne dune valuation des interventions potentielles qui peuvent
tre utilises pour faire face des dfis sanitaires en pleine volution (10). Comme dans
le domaine de la survie de lenfant (9), nous savons dsormais que certaines stratgies
permettent de rduire la charge de morbidit chez les adultes notamment la prvention et
le traitement du VIH/SIDA, la rduction de la consommation de tabac et dalcool, la prvention
des maladies cardiovasculaires et le traitement des maladies mentales.
LOMS doit jouer un rle de premier plan pour aider les pays se prparer, en renforant leur
infrastructure sanitaire et leurs systmes de sant, faire face des menaces sanitaires
mondiales mergentes en pleine volution. Des politiques purement nationales ne permettront
pas de lutter contre les pidmies de maladies transmissibles et non transmissibles ; de fait,
pour pouvoir rsister aux menaces qui se jouent des frontires nationales, il est ncessaire de
mettre en place des mcanismes spcifiques.
LOMS peut contribuer la ralisation des OMD, dune part en fournissant des donnes plus
fiables sur la nature mondiale des dfis sanitaires et les stratgies recommandes pour les relever
et, dautre part en appuyant les pays qui sefforcent de faire face ces menaces.
59
La sant et les objectifs du Millnaire pour le dveloppement 60
Mobiliser les ressources
Lorsque
01 02 03 04
05 06 07
chapitre
des pays en dveloppement adoptent les OMD et que des pays riches
sengagent les soutenir , les incidences au plan des ressources doivent tre
claires pour tous. Bien que les montants requis soient relativement faibles en
termes mondiaux, ils dpassent sensiblement les niveaux actuels des
investissements dans le secteur de la sant.
Les gouvernements des pays faible revenu devront aussi fournir des ressources ;
mme les pays les plus dmunis ont une certaine marge pour dpenser davantage
pour la sant. Cela, pourtant, ne suffira pas. La ralisation des objectifs lis la
sant ncessitera une augmentation spectaculaire de laide pour la sant. Comme
cela a t dit prcdemment, les pays en dveloppement qui veulent attirer ces
ressources devront amliorer la qualit de leurs plans et de leurs stratgies de
sant, et renforcer leurs systmes de sant.
Ce chapitre examine ce que cotera la ralisation des OMD lis la sant, et tente
de rpondre aux arguments opposs une augmentation de laide. Le chapitre 6
traitera des questions relatives lefficacit de laide, savoir les moyens dassurer
que laide est fournie sous la forme la plus utile et la plus efficace pour les pays.
61
Suivi de lobjectif 8
La ralisation des objectifs 1 7 du
Millnaire pour le dveloppement
dpendra largement des mesures prises
par les pays en dveloppement. Les
mesures nonces dans lobjectif 8,
dcrivant ce que les pays riches doivent
faire pour fournir le soutien ncessaire,
en sont le complment. Tandis que
lobjectif 8 recense les principaux
lments dun vritable partenariat
mondial pour le dveloppement
principalement laide, le commerce et
lallgement de la dette , il ne fixe pas
de cibles quantifies spcifiques pour
mesurer les efforts des pays donateurs.
Labsence de cibles spcifiques pour les
mesures des pays riches est considre
comme une faiblesse majeure des OMD,
les pays en dveloppement ntant pas
les derniers de cet avis. En raction,
certains pays donateurs ont tabli leurs
propres rapports sur les OMD
compltant ceux qui sont publis par les
pays en dveloppement qui sont axs
sur la qualit et la quantit de leur aide,
sur leur rle dans le commerce mondial,
lallgement de la dette, les transferts de
technologies ainsi que sur leur opinion
concernant ces questions, et la cohrence gnrale des politiques publiques.
Ces donateurs sont notamment
la Commission europenne,
le Danemark, la Finlande, lIrlande, la
Norvge, les Pays-Bas, le Royaume-Uni et
la Sude. Dautres rapports sont dj
annoncs pour 2005, et notamment
un rapport conjoint des pays de
lUnion europenne.
La dette
Pour les pays classs comme trs
endetts , lallgement de la dette
pourrait tre une source de fonds plus
importante que laide traditionnelle.
Au Malawi et au Mozambique, une
annulation de 100 % de la dette
dbloquerait immdiatement
US$ 600 millions de ressources
supplmentaires par pays pour la priode
2000-2015. En Ouganda, US$ 1 milliard
pourrait ainsi tre dbloqu et
US$ 700 millions en Rpublique-Unie de
Tanzanie. Mme aprs un allgement
maximum de la dette au titre de linitiative
Pays pauvres trs endetts (PPTE)
renforce, ces pays paieraient
US$ 3 milliards pour le service de la dette
entre 2000 et 2015 ; ce chiffre exclut
les paiements lis aux dettes contractes
plus rcemment (6). Outre le volume des
ressources dbloques, lannulation de
la dette pourrait tre un moyen efficace
de fournir des ressources : elle dbloque
des fonds pour le budget gnral et elle
constitue une source de revenu durable,
permettant aux gouvernements de
planifier long terme lutilisation des
ressources supplmentaires. Des efforts
doivent donc tre faits pour accrotre et
tendre lallgement de la dette,
notamment en faveur des pays qui
ne remplissent pas actuellement les
conditions requises par les systmes
existants pour bnficier dun allgement.
Lannonce faite par les ministres des
finances du G7 en fvrier 2005, selon
laquelle ils accorderaient des allgements
pouvant atteindre 100 % sur les sommes
dues aux institutions internationales telles
que le Fonds montaire international, est
encourageante cet gard.
Objectif 8
Le huitime objectif des OMD est de Mettre
en place un partenariat mondial pour le dveloppement . Cest lobjectif qui fait loriginalit des OMD, les assimilant un pacte entre
les pays riches et les pays pauvres, et tablissant
explicitement que les progrs dans les pays
pauvres dpendront des actions des pays riches.
Lobjectif 8 (voir ci-contre) reprsente le ct des
donateurs dans laccord sur les OMD et rappelle
que la scurit et la prosprit mondiales passent par la cration dun monde plus quitable pour tous.
La teneur du partenariat mondial a t labore de diffrentes manires. Le Consensus de
Monterrey rsultat de la Confrence des
Nations Unies sur le financement du dveloppement de 2002 apparat comme nonant
les principaux lments de ce partenariat qui
comprennent la libralisation du commerce,
les flux financiers privs, la dette (voir ci-contre),
la mobilisation de ressources nationales et laide
au dveloppement.
Il est vident que tous ces aspects influencent
profondment la capacit des pays raliser les
sept premiers OMD. Laide est particulirement
importante pour le secteur de la sant (comme
pour les autres secteurs sociaux) car une large
part de ses ressources provient des caisses de
lEtat et, vu labsence dintrts raliss sur les
investissements dans la sant publique, ils ne
peuvent tre remplacs par des investissements
privs. Laide est donc souvent la seule solution
de remplacement fiable en cas de pnurie de
fonds publics pour la sant.
Quel sera le cot de la ralisation des

OMD lis la sant ?
Laide au dveloppement en faveur de la sant
a t value US$ 8,1 milliards ( 6,3 milliards)
en 2002, anne la plus rcente pour laquelle on
dispose de chiffresi (1). Cest l une progression
importante par rapport aux US$ 6,4 milliards en
moyenne entre 1997 et 1999 qui tmoigne
de la tendance la hausse des niveaux daide
gnraux. Le montant total de laide fournie par
les membres de lOCDE a augment de 7 % en
termes rels entre 2001 et 2002 et de 3,9 %
supplmentaires en 2003 (2, 3). Laugmentation

entre 2002 et 2003 tait due en grande partie
aux premiers apports daide la reconstruction de lIrak, tandis quune grande partie de
laugmentation de laide en faveur de la sant
est due aux nouveaux crdits promis au Fonds
mondial de lutte contre le SIDA, la tuberculose
et le paludisme, en majorit destins lAfrique
subsaharienne.
Si positives soient ces augmentations, elles
restent trs en de des besoins. Selon une estimation rcente du Projet du Millnaire, la ralisation de tous les OMD ncessitera environ
US$ 135 milliards daide publique au dveloppement en 2006, et jusqu US$ 195 milliards
dici 2015. Fait important, le Projet du Millnaire note que ces augmentations demeurent nettement en de de la cible adopte en
1970 par lAssemble gnrale des Nations
Unies, et renouvele rcemment Monterrey,
savoir lallocation par les pays riches de
0,7 % de leur PNB laide au dveloppement :
or US$ 135 milliards reprsentent 0,44 % du
PNB de ces pays.
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05 06 07
chapitre
Dans le domaine de la sant, plusieurs tudes

ont port sur la ncessit daccrotre les dpenses. En 2001, la Commission Macroconomie
et Sant a estim quun ensemble dinterventions minimales et les infrastructures ncessaires pour les mettre en uvre coteraient
entre US$ 30 et US$ 40 par habitantii (4). Selon
dautres estimations, ce cot pourrait atteindre
US$ 60 par habitant (5). Si ces chiffres diffrent
sensiblement, le message dominant est clair :
dans les pays les plus dmunis, le niveau des
dpenses de sant, qui ne dpasse gure actuellement US$ 8 US$ 10 par habitant, dans les
pays les moins avancs, doit tre relev.
Les chiffres mondiaux doivent maintenant tre
harmoniss avec les estimations par pays du cot
de lintensification de laide. Le calcul du cot
de lextension de certains programmes de lutte
contre la maladie est utile aux fins de la sensibilisation, mais il doit tre complt par des
estimations qui tiennent compte des incidences
financires de lextension et du renforcement du
secteur dans son ensemble. De cette faon, le
calcul des cots aidera plaider en faveur de
laugmentation des budgets de la sant.
i Ce chiffre inclut les contributions dorganismes bilatraux et multilatraux, de lOrganisation des Nations Unies et de la Banque
mondiale, de la Fondation Bill and Melinda Gates et du Fonds mondial de lutte contre le SIDA, la tuberculose et le paludisme.
ii Ce chiffre ne tient pas compte de la planification familiale, des hpitaux tertiaires et des situations durgence.
63
Lincidence conomique
dune intensification de laide
Or lattention porte dsormais, non plus sur le
calcul des cots, mais sur la difficile question de
savoir comment mobiliser un soutien pour les
investissements long terme en faveur de la
sant. Un dbat est maintenant ouvert au sujet
des ventuels effets macroconomiques quaurait un accroissement rapide des flux daide
aux pays pauvres. Certains sont opposs un
accroissement rapide car ils estiment que lorsque laide est utilise pour payer des biens et des
services locaux (salaires, matriaux de construction, etc.) on court le risque de voir les prix de
ces ressources slever sans que les approvisionnements augmentent pour autant (7). Cette
question affecte le secteur de la sant, o les
cots locaux reprsentent en gnral 70-75 %
des dpenses totales (8) et o les effectifs de
personnel qualifi ne peuvent pas tre renforcs rapidement. Dautres problmes se posent :
lorsque laide est apporte sous forme de
prts, elle alourdit le poids de la dette et peut
menacer la viabilit de lendettement ;
les flux daide tant gnralement volatiles,
ils risquent daccentuer linstabilit macroconomique et daffecter la viabilit de laugmentation des cots rcurrents comme les salaires,
suscitant des inquitudes quant la viabilit budgtaire moyen terme ;
laccroissement des flux daide peut provoquer une volatilit passagre des taux de change
et des taux dintrts, ce qui est susceptible de
porter prjudice aux investissements du secteur priv.
Toutefois, les donnes sur lesquelles reposent ces
inquitudes sont pour la plupart insuffisantes,
ou ont t recueillies dans les annes 80 et 90 ;
elles ne sont donc peut-tre plus applicables dans
les pays qui ont entrepris des rformes macroconomiques dans le domaine des dpenses
publiques. De plus, de nombreuses proccupations concernent les modalits de la fourniture
de laide la prvisibilit pose un problme
particulier, de mme que la synchronisation
des paiements avec les cycles budgtaires nationaux. Ainsi, des niveaux daide levs ne sont
pas ncessairement problmatiques en soi.
Des apports daide raisonnablement prvisibles
et continus ne sont pas non plus intrinsquement inflationnistes, ni ncessairement

cause dinstabilit macroconomique.
Le plus important est de comparer les inconvnients potentiels dun accroissement de laide
aux avantages probables, et au cot dune
absence de mesures. Dans les pays pauvres qui
parviennent amliorer quelque peu la sant
et qui connaissent une certaine stabilit conomique, et o les pouvoirs publics sont prts
entamer un processus daccroissement de laide,
la communaut internationale doit apporter
son soutien. Il pourra enfin tre ncessaire de
repousser les plafonds financiers et les normes
de gestion des dpenses, et les institutions
financires internationales devront imprativement exercer un suivi troit. On saura ainsi
ce qui fonctionne et des leons pourront tre retires pour les oprations futures.
Il appartient aux pays eux-mmes de dcider
du montant exact de laide qui pourra tre
absorbe utilement et de sa destination. Dans
certains endroits, les dpenses peuvent augmenter immdiatement dans des secteurs tels
que la construction routire et lassainissement (qui peuvent influer de faon positive sur
la sant sils sont bien choisis) pendant que le
secteur de la sant se dote de systmes de base
qui lui permettront dabsorber davantage de
ressources. Lessentiel est de veiller ce que
laccroissement des investissements aide
faire des progrs quitables sur la voie de la
ralisation de tous les OMD, compte tenu de
la nature synergique des objectifs.
Ayant dj collabor avec les ministres de la
sant, lOMS sait que de nombreux pays reoivent des avis divergents quant aux incidences
macroconomiques potentielles dune augmentation de laide au dveloppement. Les donateurs
(et en particulier les institutions financires
internationales) doivent travailler de concert
pour viter ces contradictions et, le cas chant,
encourager les pays rechercher des avis
indpendants. LOMS semploiera, avec ses
partenaires, construire une argumentation
conomiquement solide en faveur dune augmentation de laide afin dencourager ladoption
dune approche beaucoup plus ambitieuse du
relvement du niveau et de la prvisibilit des
ressources fournies aux pays pauvres, y compris
aux Etats fragiles et aux pays en situation de crise.
Conclusion
Il existe un
consensus
international croissant au sujet de la ncessit daugmenter sensiblement laide au
dveloppement en faveur de la sant pour permettre la ralisation des OMD. Les rcentes
dclarations du G8 selon lesquelles laide destine lAfrique sera double dici 2010 sont
fort encourageantes, mais il faut maintenant que ces promesses se transforment en
dcaissements. Si le secteur de la sant veut attirer sa juste part de ces nouvelles ressources,
il lui faudra tablir des plans et des stratgies sanitaires amliors (comme nous lavons
indiqu au chapitre 2) et recueillir davantage de donnes sur les effets positifs dune
intensification de laide aux pays faible revenu et sur les avantages et les inconvnients
dune absence daction. Pour leur part, les donateurs devraient amliorer la prvisibilit et
la souplesse des apports daide pour aider les ministres de la sant planifier les dpenses
rcurrentes comme les salaires et le traitement vie du VIH/SIDA. En mme temps, les pays
pourraient avoir besoin daide pour grer et absorber une augmentation de ressources.
Dautres questions relatives lefficacit de laide au dveloppement sont examines plus
avant dans le chapitre suivant.
1 - Michaud C. Development assistance for health (DAH): recent trends and resource allocation. In: Investir davantage en
faveur de la sant des plus dmunis. Deuxime consultation sur le thme Macroconomie et Sant, Genve,
29-30 octobre 2003, (Annexe 5). Genve, Organisation mondiale de la Sant, 2003
(http ://www.who.int/macrohealth/events/health_for_poor/en/dah_trends_nov10.pdf, consult le 26 avril 2005).
2 - Donnes finales sur l'aide publique au dveloppement (APD) pour 2003. Paris, Organisation de Coopration et de
Dveloppement conomiques, Comit d'Aide au Dveloppement, 2003
(http://www.oecd.org/dataoecd/19/51/34352612.pdf, consult le 26 avril 2005).
3 - Application de la Dclaration du Millnaire adopte par l'Organisation des Nations Unies. Rapport du Secrtaire
gnral. New York, Organisation des Nations Unies, 2004 (A/59/282 ;
http://millenniumindicators.un.org/unsd/mi/pdf/a59_282f.pdf, consult le 26 avril 2005).
4 - Macroconomie et sant : investir dans la sant pour le dveloppement conomique. Rapport de la Commission
Macroconomie et Sant. Genve, Organisation mondiale de la Sant, 2001
(http://www3.who.int/whosis/cmh/cmh_report/report.cfm?path=cmh,cmh_report&language=french,
5 - Rapport sur la sant dans le monde 2000 - Pour un systme de sant plus performant. Genve, Organisation
mondiale de la Sant, 2000 (http://www.who.int/whr/2000/en/whr00_fr.pdf, consult le 25 avril 2005).
6 - Kapoor S. Resource rich BWIs, 100% debt cancellation and the MDGs. Londres, Jubilee Research and New Economics
Foundation, juin 2004 (http://www.jubileeplus.org/latest/mdgpaper.pdf, consult le 26 avril 2005).
7 - Macroeconomic issues for scaling-up aid flows. Londres, Department for International Development, 2004
(Macroeconomics Note No. 2).
8 - MDG-orientated sector and poverty reduction strategies: lessons from experience in health. Document prsent au
Forum de haut niveau sur les objectifs du Millnaire pour le dveloppement en matire de sant, Abuja, 2-3
dcembre 2004 (http://www.hlfhealthmdgs.org/Documents/MDGorientedPRSPs-Final.pdf, consult le 26 avril 2005).
65
Amliorer lefficacit de laide

alloue laction de sant
Les modalits de
laide
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06 07
chapitre
ainsi que les priorits et les conditions dont elle est assortie influencent dans une
large mesure les politiques de sant et la prestation des services. Le prsent chapitre
traite de la validit des mesures prises pour accrotre lefficacit de laide alloue au
secteur de la sant, et de lmergence de nouveaux mcanismes daide savoir les
initiatives mondiales en faveur de la sant. Il explore galement des approches de la
coopration pour le dveloppement dans les Etats fragiles.
67
Appropriation, harmonisation,
alignement et rsultats
Lharmonisation et la simplification des politiques des diffrents donateurs, de mme que
leur alignement sur les priorits et les systmes des pays, sont des lments cls de
toute action visant accrotre lefficacit de
laide. Lexprience du Viet Nam est un
rsum des problmes affronter. En 2003,
le Viet Nam a accueilli quelque 400 missions
de donateurs distinctes, dont 2% seulement
ont t excutes en collaboration. Les donateurs ne font que trs peu appel aux systmes en place dans le pays : le pourcentage
de projets utilisant les systmes nationaux
existants est de 13 % seulement pour les
systmes de surveillance et dvaluation, de
18 % pour les systmes dachats et de 9 %
pour les systmes de vrification des comptes. Dans le secteur de la sant, la coordination entre les nombreux donateurs est
apparemment mauvaise et il nexiste aucun
systme dharmonisation des activits.
En outre, aucun donateur nutilise les systmes nationaux de surveillance sanitaire (1).
Le cas du Viet Nam nest ni atypique ni nouveau. Ds les annes 80, on craignait que la
prolifration des projets dassistance sans
parler des diffrences entre les politiques
des donateurs, les procdures dexcution et
les mcanismes de notification non seulement nuisait lefficacit de laide, mais
aussi faisait obstacle au dveloppement en
imposant un fardeau excessif aux systmes
administratifs et aux mcanismes de notification des pays et en leur enlevant le sentiment dtre parties prenantes ces projets.
Cette prise de conscience a conduit, la fin
des annes 80 et au dbut des annes 90,
imaginer de nouvelles modalits pour la
coopration au dveloppement. Loctroi
daides budgtaires des ressources alloues
directement aux ministres des finances, soit
sous forme de fonds objet non dsign, soit
affectes un secteur spcifique comme la
sant a t considr comme un moyen

plus efficace dacheminer laide dans la
mesure o cette faon de procder donne
aux gouvernements la possibilit de rpartir
les fonds comme ils lentendent et rduit les
cots de transaction. De mme, les approches
sectorielles (voir le chapitre 3) se sont imposes comme un moyen de coordonner les
activits des partenaires pour le dveloppement autour dobjectifs politiques communs
lchelon sectoriel.
A la fin des annes 90, le document de stratgie de rduction de la pauvret tait
devenu le principal instrument du dveloppement : il offrait en effet des possibilits
dactions coordonnes et cohrentes en
regroupant la fois les institutions financires internationales et les donateurs bilatraux, il assurait les gouvernements dun
soutien financier direct et il confiait aux pays
le soin dlaborer eux-mmes leurs stratgies
de dveloppement.
Les Forums de haut niveau sur lharmonisation (Rome, fvrier 2003) et sur lefficacit
de laide (Paris, mars 2005), ont donn une
impulsion nouvelle aux mesures prises pour
rendre laide plus efficace. Cest Rome
quont t nonces pour la premire fois
les incidences concrtes du programme
dharmonisation et dalignement cependant qu Paris, les partenaires du dveloppement ont lanc le processus important
de fixation de cibles et dindicateurs qui
viennent sajouter aux efforts visant amliorer laide (voir ci-contre).
Un enjeu important pour lavenir sera de
dterminer comment associer au dbat sur
lefficacit de laide les nouveaux donateurs.
Au cours des 10 annes venir, les nouveaux
Etats membres de lUnion europenne, ainsi
que le Brsil, la Chine, la Rpublique de Core
et la Russie deviendront sans doute des donateurs importants, et il sera essentiel de les
convaincre dadopter, ds le dpart, des pratiques garantes dune coopration fructueuse.
Par la Dclaration de Rome sur lharmonisation (2),

les donateurs sengagent :
veiller ce que laide au dveloppement soit fournie conformment aux priorits des
pays partenaires, y compris leurs stratgies dattnuation de la pauvret ;
rduire leurs missions, examens et rapports, allger les conditionnalits, simplifier et
harmoniser la documentation ;
renforcer leurs efforts en matire de coopration dlgue lchelon national et
accrotre la marge de manoeuvre du personnel en poste dans les pays pour quil gre de
faon plus efficace les programmes et les projets ;
appuyer le travail danalyse dans les pays de faon renforcer la capacit de direction
des gouvernements et favoriser leur appropriation des rsultats obtenus ;
fournir une aide budgtaire, ou sectorielle, ou un appui la balance des paiements
lorsque cela est conforme au mandat du donateur et lorsque des politiques appropries et
des modalits fiduciaires existent. Les critres ou principes qui rgissent les bonnes pratiques
notamment lalignement sur les cycles budgtaires des pays et les examens de la stratgie
nationale de rduction de la pauvret doivent tre utiliss pour fournir cette aidei.
01 02 03 04 05
06 07
chapitre
Au Forum de Paris sur lefficacit de laide (3),

les donateurs se sont fix des objectifs provisoires
pour 2010, en spcifiant notamment que :
75 % de laide serait accorde selon des calendriers convenus ;
85 % de laide serait comptabilise dans les budgets ;
au moins 25 % de laide serait accorde sous la forme dapproches fondes sur
les programmes.
Pour leur part, les pays en dveloppement sont convenus :
dlaborer des stratgies nationales de dveloppement ayant des objectifs statistiques
prioritaires clairement dfinis, correspondant aux cadres de dpenses moyen terme et
comptabilises dans les budgets annuels ;
dtablir des cadres de suivi axs sur les rsultats (75 % des pays partenaires les auront
dici 2010).
Des cibles correspondant sept autres indicateurs seront labores dici septembre 2005,
avant le Sommet des Nations Unies charg de faire le point des progrs accomplis en vue
des objectifs du Millnaire pour le dveloppement. Ces indicateurs concernent notamment
le pourcentage de laide non lie, le recours aux systmes nationaux, le nombre de missions
conjointes des donateurs et la diminution de lutilisation de structures dexcution parallles
comme les units dexcution de projets.
i - Ces points sont un rsum des dispositions de la Dclaration de Rome sur lharmonisation.
69
La sant : un secteur de plus en

plus complexe
Les efforts visant accrotre lefficacit de la
coopration pour le dveloppement sont
particulirement indiqus dans le cas du secteur de la sant qui se caractrise par le
nombre lev de ses acteurs, tant nationaux
quextrieurs, et surtout dans les pays les
plus pauvres par une trs forte dpendance lgard de laide.
Laugmentation du volume de laide au dveloppement en faveur de la sant mentionne
au chapitre 5 sest accompagne de lapparition dinitiatives et de partenaires nouveaux
dont beaucoup ont leurs propres mandats, priorits et procdures administratives.
Il est possible de distinguer au moins trois
grands groupes dinitiatives mondiales en
faveur de la sant :
les actions axes sur la recherche et le
dveloppement de technologies nouvelles (vaccins, mdicaments, preuves diagnostiques, etc.) pour combattre des maladies
ngliges par le secteur commercial ;
les fonds mondiaux, comme le Fonds
pour les vaccins et la vaccination et le Fonds
mondial de lutte contre le SIDA, la tuberculose et le paludisme, qui apportent des ressources nouvelles mais imposent aussi des
charges supplmentaires en matire dadministration et dtablissement de rapports ;
les partenariats mondiaux, comme les
partenariats Faire reculer le paludisme et Halte
la tuberculose, dont le but est de coordonner les actions menes par diffrents partenaires contre des maladies dtermines.
Ces initiatives mondiales en faveur de la sant
contribuent sensibiliser le public et mobiliser des ressources trs attendues. En lespace
de trois ans peine, le Fonds mondial de
lutte contre le SIDA a approuv loctroi de subventions totalisant US$ 3,1 milliards pour
127 pays (un montant de US$ 1 milliard avait
t dcaiss en mars 2005) (4). De plus, les
initiatives mondiales offrent souvent un

excellent moyen de nouer des liens avec des
groupes de la socit civile, ce qui est
particulirement important pour lutter contre
le VIH/SIDA.
Toutefois, ces nouvelles initiatives ont aussi
suscit des inquitudes et pos des dfis.
Premirement, on constate que, dans certains
pays, les priorits sont fausses par lampleur des engagements, par exemple quand
une part insoutenable de ressources est
alloue aux mdicaments contre le VIH/SIDA.
Deuximement, ces initiatives peuvent affaiblir les systmes de sant en dtournant du
personnel et des ressources au profit de programmes verticaux dont le cot est galement insoutenable terme au plan intrieur,
lsant ainsi les institutions nationales et
dautres programmes de sant tout aussi
essentiels. Troisimement, elles peuvent, en
fonction des fonds allous, tablir des arrangements distincts pour la coordination, lexcution et le suivi, et imposer de ce fait un
fardeau supplmentaire aux administrations
nationales charges de grer les flux de laide.
Les auteurs de ces initiatives sont eux-mmes
dans bien des cas conscients de ces problmes et sattachent de plus en plus faire en
sorte que leurs activits soient conformes
aux stratgies et aux politiques nationales
de sant et puissent aider renforcer les systmes de sant. LOMS prend activement
part nombre de ces initiatives sanitaires et
accueille plusieurs partenariats mondiaux.
Elle semploie associer davantage les pays
aux initiatives mondiales en faveur de la sant
et faciliter laccs aux ressources en fonction
des besoins et des priorits des pays.
Coopration pour le dveloppement

dans les Etats fragiles
Lide qui veut que laide soit plus efficace
dans les pays correctement gouverns est
la fois une intuition et le fruit de lexprience. Le problme est que les pays bien gouverns ne sont pas ceux qui ont le plus besoin
daide. Les Etats fragiles ceux dont les
systmes de gestion publique et les institutions sont faibles reprsentent un sixime

de la population du monde en dveloppement et un tiers des individus qui vivent
avec moins de US$ 1 par jour. Ces pays sont
ceux qui ont le moins de chances datteindre
les objectifs du Millnaire pour le dveloppement : un tiers des dcs maternels et prs
de la moiti des dcs denfants de moins de
cinq ans enregistrs dans les pays en dveloppement surviennent dans les Etats fragiles.
Il est de plus en plus largement admis quaider ces Etats nest pas seulement ncessaire,
mais galement rentable par rapport ce
quil en coterait de ne pas intervenir. Il est
prfrable daider des pays ne pas se dsintgrer ou ne pas sombrer dans des conflits
plutt que de ragir aprs coup. Daprs une
tude rcente (5), chaque dollar investi dans
la prvention de conflits rapporte en moyenne
plus de US$ 4 dconomie la communaut
internationale. Laide peut en outre tre un
puissant moyen de stabiliser des pays au sortir dune crise et de hter leur rintgration
dans le processus de dveloppement.
Toutefois, oprer dans des Etats fragiles nest
pas chose aise pour les organismes de dveloppement, si bien que laide accorde ces
Etats est denviron 40 % moins leve, par
habitant, que laide dont bnficient les
autres pays (non fragiles) faible revenu.
Laide accorde aux Etats fragiles tend
aussi tre plus irrgulire. Les donateurs qui interviennent dans ces
pays y mettent souvent en place
des systmes parallles pour
pallier les insuffisances des
01 02 03 04 05
06 07
chapitre
Il est prfrable daider des

pays ne pas () sombrer
dans des conflits plutt que
de ragir aprs coup.
71
institutions nationales ; cela risque de fragiliser encore plus les Etats et de rendre plus difficiles dventuelles oprations de
renforcement des capacits. Lalignement
fantme sur les priorits et les systmes
nationaux (en fondant par exemple les systmes des donateurs sur les frontires administratives locales ou sur les cycles locaux de
planification et de budgtisation) est un
moyen daller de lavant.
Dans le domaine de la sant, les Etats fragiles posent aux donateurs des problmes
particuliers, mais offrent aussi des opportunits. Si les actions de sant cotent en
gnral plus cher dans ces pays que dans les
autres pays faible revenu cause du manque dinfrastructures, de linscurit et de la
ncessit dagir petite chelle, elles constituent nanmoins lun des meilleurs moyens
dtablir des contacts durables avec la population dans la mesure o elles lui apportent un rconfort dont elle a grandement
besoin et contribuent redonner confiance
dans lEtat.
Dautres problmes se posent, notamment :

comment tirer le meilleur parti possible de
prestataires non publics tout en renforant
lautorit et les capacits de rglementation
du ministre de la sant ?
comment former, quiper et rmunrer
des agents de sant lorsque le rservoir de la
main-d'uvre qualifie est puis ?
comment viter que le financement des
services de sant ne soit interrompu au cours
de la priode de transition entre le conflit et
laprs-conflit ?
Il faut que les donateurs trouvent et institutionnalisent des moyens plus efficaces de
travailler avec les Etats fragiles. Il nexiste
pas de recette miracle, mais une aide bien
cible et correctement enchane en particulier pour la prestation de services et le renforcement des capacits nationales (publiques
et prives) peut favoriser des initiatives de
consolidation de la paix, prvenir lapparition
de crises et rduire la fragilit.
Conclusion
Les flux de laide augmentant, les partenaires du dveloppement
devraient apporter une
attention
particulire aux mcanismes oprationnels du secteur de la sant, dont la complexit
va croissant, et sattacher en priorit renforcer les institutions et les structures
gestionnaires des Etats. Tout aussi importants sont la cohrence des politiques ainsi que
le sentiment dappropriation et lautorit des gouvernements. Comme il est indiqu dans
la Dclaration de Paris, il faudrait pour cela que beaucoup plus d'aide soit accorde sous
la forme dun soutien budgtaire afin que les gouvernements aient la possibilit
dapporter les amliorations sectorielles notamment de renforcer les fonctions
essentielles des systmes de sant sans lesquelles les objectifs du Millnaire pour le
dveloppement ne pourront tre atteints.
Les initiatives mondiales en faveur de la sant peuvent faciliter une hausse spectaculaire
et rapide des ressources alloues la sant et aider les acteurs de la socit civile mieux
se faire entendre. Elles reprsentent aussi des dfis bien particuliers eu gard aux
efforts fournis pour harmoniser laide laction de sant, allger les tches administratives
et le travail de notification qui incombent aux pays bnficiaires, respecter les priorits
des pays et renforcer les systmes de sant.
Il faut que les partenaires du dveloppement se mobilisent davantage en faveur des Etats
fragiles et acceptent les difficults et les quelques risques de ce type dengagement. Un
travail supplmentaire simpose aussi pour rduire les cots et les incertitudes du travail
dans les Etats fragiles. Cela suppose notamment que soient mis au point des instruments
plus efficaces pour lharmonisation et lalignement ; que soit constitue une base de
donnes factuelles plus solide offrant des modles de prestations de sant et des
moyens de reconstituer la main-d'uvre dans des Etats fragiles ; et que soient enfin
recueillies des donnes supplmentaires sur le moyen de tirer le meilleur parti possible
des ressources des Etats et des donateurs en vue du financement du secteur de la sant.
1 - Survey on harmonisation and alignment. Measuring and harmonisation and alignment in 14 partner countries.
Edition prliminaire. Paris, Organisation de Coopration et de Dveloppement conomiques - Comit d'Aide au
Dveloppement, 2005 (version franaise en prparation) (http://www.oecd.org/dataoecd/31/37/33981948.pdf,
2 - Dclaration de Rome sur lharmonisation. Rome, 24-25 fvrier 2003
(http://www1.worldbank.org/harmonization/romehlf/Documents/languages/FR%20-%20Rome_Declaration.pdf,
3 - Forum de haut niveau sur l'efficacit de l'aide. Paris, 28 fvrier - 2 mars 2005 (http://www.aidharmonization.org/,
4 - Rapport de situation 14 mars 2005. Genve, Fonds mondial de lutte contre le SIDA, la tuberculose et le
paludisme, 2005 (http://www.theglobalfund.org/en/files/factsheets/progressreport_fr.pdf, consult le 27 avril 2005).
5 - Why we need to work more effectively in fragile states. Londres, Department for International Development,
janvier 2005 (http://www.dfid.gov.uk/pubs/files/fragilestates-paper.pdf, consult le 27 avril 2005).
73
Problmes lis au suivi des progrs

et la mesure des ralisations
Les OMD ont un
atout
important : leur association des indicateurs mesurables de progrs et un systme

institutionnalis de notification. Lexercice global du suivi des OMD a conduit rendre
public un ensemble fiable et comparable de statistiques sanitaires relatives aux pays. Il
est dsormais possible en effet davoir accs des donnes concernant la mortalit de
lenfant et la couverture des interventions sanitaires pour une vaste majorit de pays.
En outre, ces donnes sont souvent accompagnes dinformations explicatives
concernant les dfinitions, les sources, les mthodologies utilises pour lestimation et
les sources possibles derreurs.
01 02 03 04 05 06
07
chapitre
Toutefois, limportance accrue porte l'examen des progrs a attir lattention sur
plusieurs problmes interdpendants qui se posent aux plans politique, technique et
oprationnel, ainsi que sur les insuffisances sous-jacentes des systmes dinformation
sanitaire des pays, dont dpend un suivi fiable. Par exemple, si le suivi des OMD
permet dobtenir des donnes descriptives de bonne qualit concernant un progrs ou
une stagnation, il ne permet pas leur analyse. On ne peut pas bien comprendre la
mesure dans laquelle une diminution des ressources destines aux soins de sant est
associe en totalit ou en partie une dtrioration des rsultats sur le plan sanitaire.
Labsence de donnes sanitaires infranationales limite galement la possibilit dtudier
les changements relatifs et de cartographier les ingalits lchelon du pays.
75
Les enjeux au niveau des politiques

Par rapport aux grandes orientations, les
cibles et les indicateurs prvus dans les OMD
ont jou un rle important en appelant lattention sur des besoins essentiels en matire
de sant et de dveloppement, et en permettant le suivi des ractions aux niveaux mondial et national. Il existe cependant des
tensions inhrentes au processus de suivi quil
faut grer. Lune delles concerne lquilibre
entre la notification aux niveaux mondial et
national. Dun point de vue mondial, laccent est mis sur la comparabilit entre pays
afin de dterminer ceux qui sont sur la bonne
voie pour atteindre les objectifs et ceux qui ny
parviendront pas. De ce point de vue, il est
essentiel que les indicateurs soient labors
en utilisant des dfinitions et une collecte de
donnes normalises et que lon soit daccord
sur les mthodes utiliser pour combler les
lacunes dans les donnes.
Toutefois, vu sous langle national, la comparabilit entre les pays est moins pertinente
que le sentiment dappropriation, la reprsentativit et les variations entre les divers
groupes de population. Les responsables
des grandes orientations nationales doivent
aussi tre capables de contrler lefficacit
de politiques et de programmes pour lesquels les donnes factuelles sont encore
relativement limites.
Lidal serait que la dfinition et la production
dindicateurs mondiaux rpondent aux
besoins des pays et manent des systmes
nationaux dinformation sanitaire. Dans la
pratique, toutefois, les besoins nationaux et
les besoins mondiaux ne font pas toujours
lobjet des mmes indicateurs. Une partie
de la difficult rside dans le fait que de
nombreux indicateurs ceux qui sont le plus
ncessaires dans les pays et qui sont le plus
utiles pour amliorer les rsultats peuvent
ne pas tre les mmes que les indicateurs
dont on a besoin pour le suivi mondial.
Un autre facteur de complexit rside dans

la pertinence des OMD au niveau infranational. Cette question a donn lieu un
vaste dbat dans le contexte de lquit.
Comme la soulign Gwatkin (1), la ralisation des OMD au niveau national et leur
ralisation au niveau mondial sont deux
choses diffrentes. Bien que la communaut
mondiale de la sant ait ncessairement
largement privilgi lchelon national dans
le cadre de la notification mondiale, dans les
pays, il faut durgence suivre les progrs
dans des groupes spcifiques de population
ou dans des zones particulires du pays.
Les enjeux techniques

Dun point de vue technique, la simplicit et
la spcificit des indicateurs OMD masquent
certains problmes importants. La plupart
des indicateurs OMD lis la sant sont
complexes et difficiles mesurer car les
systmes dinformation sanitaire des pays
sont souvent insuffisants et fragmentaires,
ayant souffert depuis longtemps dun manque dinvestissement.
Ainsi, il nest possible de rendre compte
annuellement de manire fiable de la mortalit des adultes nombre de dcs par
ge, par sexe et par cause que sil existe un
systme denregistrement complet et exact
des dcs et une certification mdicale de la
cause de dcs. Or cela nexiste que dans
78 pays qui reprsentent environ un tiers
de la population mondiale, pour la plupart
des pays revenu lev. Pour les pays restants, les estimations de la mortalit ne sont
en effet que des estimations cest--dire
quelles reposent sur des donnes incompltes, sur lextrapolation de tendances et sur
la modlisation. Et cest prcisment dans ces
pays que la charge densemble de morbidit
est la plus leve et que des donnes valables sont ncessaires durgence pour orienter llaboration des politiques et la mise en
uvre des programmes.
Des tentatives sont faites pour amliorer

la notification de la cause de dcs en utilisant des techniques dautopsie verbale,
cest--dire que les renseignements non
mdicaux sur les causes et les circonstances
du dcs sont fournis par les membres de la
famille ou dautres personnes, ces renseignements tant ensuite examins par un
mdecin qui tablit la cause du dcs. Toutefois, la fiabilit et la validit des autopsies
verbales restent dmontrer, surtout en ce
qui concerne la mortalit des nouveau-ns et
la mortalit prmature des adultes.
un test diagnostic fiable pour la pathologie (un test clinique, une question denqute
ou un ensemble de signes et de symptmes) ;
Lestimation de lincidence et de la prvalence

de maladies comme le VIH/SIDA, la tuberculose et le paludisme pose galement problme. Trois conditions pralables doivent
tre remplies pour que lon puisse obtenir des
donnes valables sur les maladies :
Malheureusement, il est rare que toutes ces

conditions soient remplies. Par exemple,
bien quil existe un test de diagnostic fiable
pour le VIH et quil puisse tre administr
dans des sites de surveillance ou de plus en
plus travers des enqutes en population ,
des moyens fiables dadministrer des tests

des groupes de population reprsentatifs
par exemple dans le cadre denqutes ou
dune surveillance portant sur les mnages ;
des moyens convenus de procder aux
ajustements voulus pour tenir compte des
biais connus dans linformation, ou combler
les lacunes des donnes.
01 02 03 04 05 06
07
chapitre
77
Les OMD sont parvenus

centrer lattention
sur limportance de donnes
valables en tant que base
de la prise de dcision en
matire de politique
gouvernementale.
des incertitudes demeurent quant la faon
de corriger les biais inhrents ces deux
mthodes de collecte des donnes.
La situation est plus difficile en ce qui concerne les autres maladies transmissibles comme
le paludisme, pour lesquelles il ny a pas de
test diagnostic fiable ou de moyen efficace
dadministrer un test lensemble de la
population. Lidentification de nombreuses
affections repose essentiellement sur le
dpistage chez les personnes qui viennent
delles-mmes se faire soigner, alors que
lon sait quelles ne reprsentent quune
petite partie des malades dans les pays
en dveloppement.
Une autre complication tient au fait que
les indicateurs de ltat de sant, tels que la
mortalit et la prvalence, ne ragissent
que lentement lexcution des programmes car ils sont le reflet de divers facteurs
programmatiques, environnementaux, ou
lis au contexte, ce qui les rend peu sensibles au changement. Les rductions de la
mortalit de la mre ou de lenfant, par
exemple, exigent des efforts multisectoriels
long terme portant non seulement sur
des besoins du systme de sant en matire
de prvention et de soins, mais aussi sur des
dterminants indirects comme les pratiques
familiales et communautaires et le contexte
socio-conomique et culturel.
Heureusement, en plus des indicateurs de
ltat de sant qui sont difficiles mesurer,
les indicateurs OMD comportent plusieurs
indicateurs de couverture des programmes
tels que la couverture vaccinale, lutilisation

des soins maternels et lemploi des prservatifs. Les indicateurs programmatiques ont
plusieurs avantages sur les indicateurs de
rsultat, dont le fait quils soient gnralement plus faciles mesurer en interrogeant directement les gens eux-mmes
par des enqutes dans les mnages nest
pas le moindre.
En outre, dans la mesure o il a t tabli
que les indicateurs de couverture taient
associs des rsultats difficiles quantifier,
ils peuvent tre utiliss comme des indices
intermdiaires de progrs. Ainsi, par exemple, si la mortalit palustre est trs difficile
mesurer avec prcision, la proportion de
mnages utilisant des moustiquaires imprgnes dinsecticide peut tre estime
laide denqutes dans les mnages et
lemploi des moustiquaires est, on le sait,
troitement associe aussi bien la prvalence du paludisme qu la mortalit provoque par cette maladie.
Par ailleurs, sen remettre en grande partie
aux enqutes dans les mnages signifie que
le cot du suivi rgulier peut tre prohibitif.
Pour un suivi frquent, il est essentiel didentifier des indicateurs intermdiaires facilement mesurables, peu onreux, et sensibles
au changement. Le choix de ces indicateurs
est un exercice dlicat : certes, lindicateur
doit tre simple et facilement mesurable,
mais il ne doit pas trop compromettre la
spcificit, cest--dire quil doit conserver
une forte valeur prdictive pour le rsultat
sanitaire en question.
Au-del des complexits techniques que

reprsente la mesure dindicateurs sanitaires
spcifiques, il faut tre capable simultanment de suivre la performance de lensemble
du systme de sant. Mais il sagit l dun exercice difficile et il ny a actuellement aucun indicateur universellement agr concernant la
performance des systmes de sant qui puisse
tre suivi au mme titre que les indicateurs
axs sur les maladies particulires.
Dans le secteur de lducation, un seul indicateur linscription dans les coles primaires est utilis comme indicateur de
substitution pour la performance densemble du secteur. Pouvoir disposer dune mesure
unique et reconnue des progrs est utile des
fins de sensibilisation et peut faciliter la communication avec les non spcialistes de lducation tels que les ministres des finances (2).
Des travaux sont en cours lOMS, et parmi
ses partenaires, pour dfinir un ensemble cl
dinformations mtrologiques pour le systme de sant, comprenant la situation gographique et la rpartition des tablissements
de sant ; la situation et la rpartition des services essentiels (cartographie de sant
publique) ; le niveau et la rpartition des
ressources humaines ; des informations
financires (dpenses, budgets et comptes
de la sant) ; et les mdicaments, le matriel et les fournitures (prestation de services).
La plupart des informations devraient tre
tires des dossiers administratifs et donc
tre facilement accessibles de faon rgulire
et peu coteuse.
Les enjeux oprationnels

La notification dinformations statistiques
sur les OMD est souvent perue comme une
charge pour le systme dinformation sanitaire national. Un grand nombre dindicateurs
sont dun usage limit au niveau national et
la recherche de la comparabilit entre pays
aux fins du compte rendu mondial exige des
moyens statistiques qui ne sont pas toujours
disponibles. De plus, la quantit et la qualit
des donnes sanitaires disponibles varient
considrablement selon les pays, de mme

que et cest plus alarmant leur volont de
produire et dutiliser des donnes valables
pour la prise de dcision. Il a mme t suggr que de nouvelles approches et de nouveaux mcanismes sont ncessaires pour
surmonter les risques de conflits dintrts
lorsque des programmes ou des pays sont
chargs du suivi de leur propre progrs (3).
Malgr les difficults pratiques et les rpercussions politiques, les OMD sont parvenus
centrer lattention sur limportance de
donnes valables en tant que base de la
prise de dcision en matire de politique
gouvernementale. Il est universellement
reconnu qu'une bonne utilisation des
donnes sanitaires permettra d'laborer des
politiques appropries et donc d'obtenir de
meilleurs rsultats en matire de sant, y
compris dans les domaines actuellement
non couverts par les OMD (comme les maladies non transmissibles). Plus important, le
fait de mettre disposition des renseignements concernant la situation, le fonctionnement et la performance des services de
sant devrait galement amliorer la transparence et la responsabilit dans la gestion
du secteur de la sant.
01 02 03 04 05 06
07
chapitre
Les obligations internationales des Etats Membres en matire de notification y compris

celle qui est relative aux OMD crent des
possibilits de mobiliser des investissements
en faveur des systmes dinformation nationaux et sont un bon point de dpart pour des
rformes. La pression exerce pour que soient
mises en vidence la performance du secteur
et la responsabilit vis--vis des rsultats favorise de meilleurs liens entre la collecte de
donnes, leur analyse et leur utilisation pour
amliorer la performance et la responsabilit
en particulier au niveau du district (4).
Les programmes de sant publique qui ont
tabli des systmes solides de notification
systmatique, par exemple pour la vaccination, lradication de la poliomylite et le
traitement antituberculeux, sont des bases
partir desquelles on peut mettre en place
des systmes plus intgrs.
79
Rseau de mtrologie sanitaire

Au-del de la cration de systmes dinformation portant sur les maladies spcifiques,
le renforcement des systmes nationaux
dinformation sanitaire dans son ensemble
exige la mobilisation de tous les partenaires
aux niveaux national, rgional et mondial :
do la cration du Rseau de mtrologie
sanitaire, conu pour tirer parti de divers
savoir-faire et ressources. Le but du Rseau
est de crer une synergie entre les donateurs
et les organismes dexcution de faon renverser la tendance passe au sous-investissement dans les systmes dinformation
sanitaire et en soutenir la modernisation
et la rforme ; il vise plus prcisment traiter les problmes qui se posent aux plans
technique, oprationnel et politique :
en favorisant un consensus autour des
moyens techniques : outils, indicateurs et
analyses, afin de promouvoir le dveloppement des systmes dinformation sanitaire de
pays, et damliorer laccs aux donnes et
la qualit de celles-ci ;
en apportant un soutien technique et

financier aux pays afin quils puissent renforcer leurs systmes dinformation sanitaire ;
en laborant des politiques, des systmes et des incitations afin dassurer laccs
linformation et son utilisation pour la prise
de dcision tant au niveau des pays quau
niveau mondial.
La philosophie du Rseau de mtrologie sanitaire repose sur le principe suivant : le renforcement des systmes dinformation sanitaire
dun pays exige une action commune de
lensemble des partenaires, aussi bien dans
le pays que dans la communaut des donateurs, autour dun ensemble convenu de
normes qui privilgient laction et guident la
rforme. En rassemblant tous les partenaires
(y compris les donateurs et les organismes
techniques) autour dun plan dinformation
sanitaire propre aux pays, il sera possible de
rduire les chevauchements et les doubles
emplois et de traiter srieusement certains des
obstacles politiques, techniques et oprationnels qui entravent un suivi efficace aux
niveaux national et mondial y compris celui
des OMD.
Conclusion
En matire de
sant
linformation est importante, non seulement pour le secteur de la sant, mais aussi pour les autres
secteurs. Des efforts supplmentaires pour rationaliser la production des donnes dans les
diffrents secteurs tant sur le plan technique quoprationnel permettront damliorer la
comparabilit des progrs et des ralisations. En outre, lexamen des donnes relatives aux
objectifs du Millnaire pour le dveloppement ne doit pas tre un exercice monolithique. En effet,
seuls des tableaux multiple entre et une comparaison des tendances des indicateurs
concernant les divers buts et cibles des OMD, pris individuellement ou ensemble peuvent
permettre de dfinir des priorits.
1 - Gwatkin DR. How much would the poor gain from faster progress towards the Millennium Development Goals for health?
Lancet, 365: 813-817 (http://www.thelancet.com/, consult le 27 avril 2005).
2 - Health Metrics Network funding proposal. Annexe A, 1er septembre 2004.
3 - Murray CJL et al. Monitoring global health: time for new solutions. British Medical Journal, 2004, 329:1096-1100
(http://bmj.bmjjournals.com/cgi/reprint/329/7474/1096?maxtoshow=&HITS=10&hits=10&RESULTFORMAT=&andorexactfull-text= and&
searchid=1112876550903_8943&stored_search=&FIRSTINDEX=0&sortspec=relevance&volume=329&firstpage=1096&resourcetype=1,
4 - Le Projet dinterventions essentielles en sant en Tanzanie. Dodoma (prcdemment Dar es Salaam), info@tehip.or.tz
(http://web.idrc.ca/fr/ev-3170-201-1-DO_TOPIC.html, consult le 27 avril 2005).
81
Sigles et acronymes
ADPIC
Accord sur les aspects des droits de proprit intellectuelle

qui touchent au commerce
CEI
Communaut dEtats indpendants
FNUAP
Fonds des Nations Unies pour la Population
OCDE
Organisation de Coopration et de Dveloppement conomiques
OMC
Organisation mondiale du Commerce
OMD
Objectifs du Millnaire pour le dveloppement
OMS
ONG
Organisation non gouvernementale
ONU
Organisation des Nations Unies
ONUSIDA Programme commun des Nations Unies sur le VIH/SIDA

PPTE
Pays pauvres trs endetts
SRAS
Syndrome respiratoire aigu svre
SWAp
Sector-wide approach ; approche sectorielle
UNICEF
Fonds des Nations Unies pour lEnfance
VIH/SIDA
Virus de limmunodficience humaine/syndrome dimmunodficience

acquise
OMD, sant et politique de dveloppement

Systmes de mesure et dinformation sanitaire
Organisation mondiale de la Sant Avenue Appia 20 1211 Genve 27 Suisse
Courriel : HDPMDGNews@who.int
www.who.int/mdg
www.who.int/hdp
ISBN 92 4 256298 6

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2000

tenir les promesses

La sant et les objectifs du Millnaire pour le dveloppement

Catalogage la source : Bibliothque de lOMS

Numro ISBN 92 4 256298 6

(Classification NLM : WA 530.1)

Organisation mondiale de la Sant 2005

Table des matires

OMD lis la sant : les progrs raliss

Un pralable pour atteindre les OMD lis la sant :

Programme d'action pour les systmes de sant

Rduire lextrme pauvret et la faim

Au-del de la prestation des services de sant :

Sant et dveloppement : qu'en est-il dans la pratique ?

S'occuper de l'volution des problmes de sant

Aggravation de la fracture sanitaire

Mobiliser les ressources

Amliorer l'efficacit de l'aide alloue l'action de sant

Appropriation, harmonisation, alignement et rsultats

Problmes lis au suivi des progrs et la mesure des ralisations

Les enjeux au niveau des politiques

La sant et les objectifs du Millnaire

tenir les promesses

La sant et les objectifs du Millnaire pour le dveloppement

2000, la communaut mondiale a pris lengagement historique dradiquer en 15 ans

Le huitime objectif nous rappelle que la scurit et la prosprit mondiales passent

La sant et les objectifs du Millnaire pour le dveloppement

plantaire, au suivi ncessaire llaboration des politiques mondiales et nationales.

La sant et les objectifs du Millnaire pour le dveloppement

La sant dans les objectifs du Millnaire

Objectif 1 : rduire lextrme pauvret et de la faim

Rduire de moiti, entre 1990 et 2015,

4. Pourcentage denfants (de moins de 5 ans) prsentant une

Objectif 2 : assurer lducation primaire pour tous

Objectif 3 : promouvoir lgalit des sexes et lautonomisation des femmes

Objectif 4 : rduire la mortalit des enfants de moins de 5 ans

Rduire de deux tiers, entre 1990 et

13. Taux de mortalit des enfants de moins de 5 ans

Objectif 5 : amliorer la sant maternelle

Rduire de trois quarts, entre 1990 et

16. Taux de mortalit maternelle

Objectif 6 : combattre le VIH/SIDA, le paludisme et dautres maladies

Dici 2015, avoir stopp la

18. Taux de prvalence du VIH parmi les femmes enceintes ges

Objectif 7 : assurer un environnement durable

Rduire de moiti, dici 2015, le

30. Proportion de la population urbaine et rurale ayant accs

31. Proportion de la population ayant accs un meilleur systme

Objectif 8 : mettre en place un partenariat mondial pour le dveloppement

En coopration avec lindustrie pharmaceutique, rendre les mdicaments

46. Proportion de la population ayant durablement accs des

La sant et les objectifs du Millnaire pour le dveloppement

OMD lis la sant :

Ce chapitre propose une vue densemble des

La sant et les objectifs du Millnaire pour le dveloppement

Figure 1 : Pourcentage d'enfants de moins de cinq ans

Indicateur 4. Pourcentage denfants

La malnutrition infantile mesure en retard

Sources : OMS, UNICEF

En 2002, 815 millions de personnes avaient

Figure 2 : Changements dans le nombre de

-12 Asie du Sud-Est

Figure 3 : Taux de mortalit des enfants de