Trastorno por estrs post- traumtico y la naturaleza

del trauma
Bessel A. van der Kolk

La respuesta humana al trauma psicolgico es uno de los problemas

de salud pblica ms importante en el mundo. Eventos traumticos, como
violencia familiar y social, violaciones y asaltos, desastres, guerras,
accidentes y violencia predatoria enfrenta a las personas a tal horror y
amenaza, que puede de manera temporal o permanentemente, alterar su
capacidad de enfrentar las cosas, su percepcin de la amenaza biolgica, y
los conceptos de si mismos. Individuos traumatizados frecuentemente
desarrollan trastorno por estrs post-traumtico, en el que la memoria del
evento traumtico llega a dominar los conocimientos de la vctima,
agotando sus vidas de significado y placer (van der Kolk & van der Hart,
1991). El trauma no solamente afecta las funciones psicolgicas; por
ejemplo, un estudio de casi 10.000 pacientes en un encuadre mdico (Felitti
et al., 1998) report que personas con historias de haber sido maltratadas
severamente cuando nios mostr que tienen un riesgo entre 4 a 12 veces
mayor de desarrollar alcoholismo, depresin y abuso de drogas, intentos de
suicidio, un riesgo de entre 2 a 4 veces ms de fumar, tener por lo menos
50 parejas sexuales, adquirir enfermedades de transmisin sexual, entre
1,4 a 1,6 veces ms riesgo de tener inactividad fsica y obesidad, y entre 1,6
a 2,9 veces ms riesgo de padecer enfermedad cardiaca isqumica, cncer,
enfermedad crnica pulmonar, fracturas seas, hepatitis, apopleja,
diabetes, y enfermedad heptica.

Prevalencia
Eventos traumticos son muy comunes en la mayora de las
sociedades, aunque la prevalencia ha sido mejor estudiada en sociedades
industrializadas, particularmente en los Estados Unidos. Kessler y colegas de
l (1995) encontraron que en los Estados Unidos por lo menos el 15% de la
poblacin ha reportado haber sido abusados, atacados fsicamente,
violados, o involucrados en algn combate. Los hombres son atacados
fsicamente ms seguido que las mujeres (11,1% vs. 10,3%), mientras que
las mujeres reportan mayor tasa de asaltos sexuales (7,3% vs. 1,3%). La
mitad de todas las vctimas de violencia en los Estados Unidos son menores
de 25 aos; 29% de toda violacin forzada ocurre antes de los 11 aos.
Entre los adolescentes de Estados Unidos entre la edad de 12 y 17, 8% son
estimados de haber sido vctimas de asaltos sexuales serios; 17% de haber
sido vctimas de asaltos fsicos serios; y 40% han sido testigos de violencia
seria (Kilpatrick et al., 2000). 22% de las violaciones son perpetradas por un
extrao, mientras que esposos y novios son responsables del 19% y otros

parientes cuentan a 38%. Los hombres sostienen el doble de veces de

heridas graves que las mujeres. Para las mujeres y los nios, pero no para
los hombres, el trauma que resulta de violencia dentro de una relacin
intima es un problema mucho ms grave que un evento traumtico infligido
por extraos o por accidentes. En 1994, 62% de casi 3 millones de ataques
en mujeres americanas fueron hechos por personas a quienes conocan,
mientras 63% de casi 4 millones de asaltos en hombres fueron perpetrados
por extraos. 4 de 5 asaltos en nios son bajo la mano de sus propios
padres. Mas del tercio de las vctimas de asaltos domsticos experimentan
heridas graves, comparado a la cuarta parte de las vctimas asaltadas por
un extrao (van der Kolk, 2000). Esto ilustra que un asalto por alguien
conocido es no menos prevalente que un asalto por un extrao. Abusos
domsticos y de nios estn estrechamente relacionados, en hogares donde
se supone ocurre el abuso, nios son abusados en una tasa de 1500%
mayor que el promedio nacional (Centro Nacional de Victimas, 1993).
Mucha gente que es traumatizada por eventos horrendos no parece
desarrollar efectos duraderos. Los efectos ms comunes de traumas son
incluidos en esquema de sntomas descritos en el diagnostico de trastorno
por estrs post-traumtico. Aunque, depresin, aumento de agresin hacia
s mismo y otros, despersonalizacin, disociacin, comportamiento
compulsivo de repeticin de escenarios traumticos, al igual que una
disminucin en el funcionamiento familiar y ocupacional, puede ocurrir sin
que estas vctimas conozcan el criterio completamente estallado para el
trastorno por estrs post-traumtico. La causa ms comn del trastorno por
estrs post-traumtico en los hombres es el combate y siendo testigo de
alguna muerte o de una herida grave, mientras abuso sexual y violacin son
las causas ms comunes de trastorno por estrs post-traumtico para las
mujeres. La capacidad de estos eventos para producir el trastorno vara
significativamente, siendo tasado desde 56% en pacientes que recuperan
conciencia en la mitad de un procedimiento quirrgico, a 48.4% de
violaciones a vctimas femeninas y 10,7% de hombres siendo testigos de
alguna muerte o una herida grave. Las mujeres tienen el doble de riesgo de
desarrollar trastorno por estrs post-traumtico despus de un trauma que
un hombre.

La sintomatologa de la respuesta ante un trauma

Cuando la gente es enfrentada con una experiencia de riesgo vital o
traumtica, primero se enfocan en sobrevivir y en autoprotegerse. Ellos
experimentan una mezcla de aturdimiento, disociacin, confusin, shock y
terror silencioso. Algunas vctimas tratan de hacer frente el trauma tomando
accin, mientras otros se disocian. Ninguna de estas respuestas evita
absolutamente el desarrollo posterior del trastorno por estrs posttraumtico, aunque el hacerle frente enfocndose en el problema reduce las
posibilidades de desarrollar el trastorno por estrs post-traumtico. El

disociarse durante un evento traumtico es un importante predictor del

desarrollo posterior del trastorno por estrs post-traumtico (Shalev et al.,
1995). Mientras ms largo sea el evento traumtico, ms posibilidades de
que la victima reaccione disocindose.
Cuando el evento traumtico es un resultado de un ataque por un
miembro familiar o que la vctima dependa econmicamente o de otra
forma de seguridad (como ocurre con las vctimas de abuso intrafamiliar) las
vctimas estn propensasa a responder al asalto con un aumento de
dependencia y con parlisis en su proceso de tomar decisiones. Aunque,
algunos aspectos de cmo la persona responda al trauma son bastante
predecibles pero individualmente, situacionalmente y factores sociales
juegan un mayor rol en la formacin de la sintomatologa.
Vctimas de violaciones, nios y mujeres abusadas por su pareja
masculina desarrollan frecuentemente una reaccin a largo plazo, que
incluye miedo, ansiedad, fatiga, desordenes alimentarios y del sueo,
reacciones de sobresaltos intensos, complejos fsicos. Ellos a menudo
continan disocindose en la fase amenazante, sufren de un profundo
sentimiento de estar indefensos, y tienen dificultad de planificar una accin
efectiva. Esto los hace vulnerables al desarrollo de enfrentamiento
centrado en las emociones, un estilo en el que la meta es alterar el estado
emocional propio, en vez de las circunstancias que elevan estos estados
emocionales. La estrategia de enfrentamiento centrado en las emociones
apuntan hacia la vulnerabilidad de estas vctimas con respecto al desarrollo
de problemas con el alcohol y el abuso de sustancias. Entre el 25% y el 50%
de todos los pacientes que buscan tratarse por abuso de sustancias,
tambin sufren de un diagnostico comrbido de trastorno por estrs posttraumtico. La relacin entre el abuso de sustancias y el trastorno por estrs
post-traumtico es recproco: el abuso de drogas lleva al asalto, el asalto
lleva al uso de sustancias.

Problemas de diagnstico
En 1980, el diagnstico del trastorno por estrs post-traumtico fue
construido para le inclusin de la tercera edicin del Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders (DSM III, Asociacin Psiquitrica
Americana) para capturar la psicopatologa asociada con la traumatizacin
en adultos. A travs de los aos, numerosos estudios han demostrado que
el diagnostico construido del trastorno por estrs post-traumtico es
clnicamente relevante para individuos que han sufrido incidentes
traumticos aislados como violacin, asaltos con tortura fsica, y accidentes
vehiculares. Sin embargo, tambin se ha hecho claro que en settings
clnicos la mayora de los pacientes en bsqueda de tratamiento, han sido
expuestos a un rango de eventos traumticos diferentes a lo largo de sus
vidas, y sufren de variados problemas psicolgicos solo alguno de los
cuales son cubiertos en la definicin del trauma por estrs post-traumtico.

Estos incluyen desregulacin afectiva, auto agresin o hacia otros, amnesia

y disociacin, somatizacin, depresin, desconfianza, vergenza, y odio
hacia ellos mismos. Estos otros problemas pueden ser o conceptualizados
como condiciones co-mrbidas, o como parte del espectro de los problemas
relacionados con el trauma, que ocurren dependiendo de la edad en que
ocurri el trauma, la relacin hacia el individuo o la situacin responsable
del trauma, el soporte social recibido, y la duracin de la(s) experiencia(s)
traumtica(s).
El diagnostico del trauma por estrs post-traumtico es caracterizado por
tres elementos mayores:
1. El revivir reiteradamente los recuerdos de la experiencia traumtica.
Esto tiende a implicar recuerdos intensos sensorial y visualmente del
evento, a menudo acompaada por extrema angustia fisiolgicos y
psicolgicos, y a veces por una sensacin de aturdimiento emocional,
durante el cual usualmente no hay excitacin fisiolgica. Estos
recuerdos intrusivos pueden ocurrir espontneamente, o pueden ser
gatillados por una serie de similitudes reales o simblicas.
2. La evitacin de recordatorios del trauma, y el aturdimiento,
desapego, y embotamiento emocional que frecuentemente coexisten
con recuerdos intrusivos. Esto est asociado con la inhabilidad de
experimentar goce y placer, y con retraccin generalizada hacia el
compromiso con la vida. Con el tiempo, estas caractersticas se
pueden convertir en sntomas dominantes del trastorno por estrs
post-traumtico.
3. El tercer elemento del trastorno por estrs post-traumtico consiste
en un patrn de aumento de la excitacin, expresada por
hipervigilancia, irritabilidad, problemas de memoria y concentracin,
problemas para dormir, y una exagerada respuesta al sobresalto. En
las formas ms crnicas del desorden, este patrn hiperexcitacin
como es el de evitar descrito en el nmero (1), puede ser la
caracterstica clnica dominante. Hiperexcitacin causa a las personas
traumatizadas angustiarse fcilmente por similitudes inesperadas. Su
tendencia a ser gatilladas a revivir recuerdos traumticos ilustra
cmo su percepcin se ha convertido excesivamente enfocada en la
bsqueda involuntaria de similitudes entre su presente y su pasado
traumtico. En consecuencia, muchas experiencias neutrales se
reinterpretan y se convierten en una asociacin con el pasado
traumtico.

Efectos secundarios del desarrollo del trastorno por estrs post-traumtico

Una vez que las personas desarrollan el trastorno por estrs posttraumtico, el recurrente, espontaneo revivir del trauma en imgenes

visuales, estados emocionales, o en pesadillas produce una constante reexposicin del terror del trauma. En contraste con el trauma actual, que
tiene un principio, una mitad y un final, los sntomas del trastorno por
estrs pos-traumtico toman un carcter de atemporal. Las intrusiones del
trauma son horrorficas, intervienen con el enfrentamiento con el pasado,
mientras distraen del ser capaz de atender el presente. Esta exposicin
impredecible de recuerdos espontneos del trauma, usualmente lleva a una
variedad de (usualmente desadaptativas) maniobras evitativas, que van
desde evadir a las personas o acciones que les recuerden el trauma, a
abuso de drogas y alcohol, a retraimiento emocional de los amigos o
actividades que potencialmente provean fuentes de consuelo. Problemas
con la atencin y concentracin los mantiene alejados de comprometerse
con su alrededor con nimo y energa. Actividades no complicadas como
leer, conversar con otros, y ver televisin requiere esfuerzo extra. Esta
prdida de habilidad para enfocarse, a su vez, frecuentemente lleva a
problemas de hacer una cosa a la vez y se entromete en el camino para
reorganizar su vida y volver a encarrilarse.

Trastorno de estrs extremo (DESNOS)

El DSM IV pruebas en terreno (van der Kolk et al., 1996) demostr que no
sonla prevalencia de los propios sntomas del trastorno por estrs posttraumtico, pero depresin, ataques de ira, comportamientos
autodestructivos, y el sentimiento de vergenza, sentimiento de culpa y
desconfianza que distinguen al ejemplo que busca tratamiento a los que no
buscan tratamiento dentro d la comunidad que padece de trastorno por
estrs post-traumtico. La mayora de las personas en bsqueda de
tratamiento por problemas relacionados con trauma, tienen historias de
mltiples traumas. Un muestra reciente de un buscador de tratamiento (van
der Kolk, 2000) sufri de una variedad de otros problemas psicolgicos que
en la mayora de los casos fueron el reclamo principal de presentacin,
adicionalmente a sus sntomas del trastorno por estrs post-traumtico:
77% sufran de una conducta impulsiva, labilidad afectiva, y agresin hacia
s mismos y hacia otros; 84% sufran de despersonalizacin y otros sntomas
de disociacin; 75% estaban plagados de sentimientos crnicos de
vergenza, culposos y siendo daados permanentemente, y 83% se
quejaban de ser incapaces de negociar relaciones satisfactorias con otros.
Estos problemas contribuyen significativamente hacia la deficiencia y
discapacidad por sobre y ms all de los sntomas del trastorno por estrs
post-traumtico (Green et al., 1992, Davidson et al., 1991, Kulka et al.,
1990). Enfocndose exclusivamente en el trastorno por estrs posttraumtico o en la depresin, disociacin y carcter patolgico impide una
evaluacin adecuada y tratamiento por una poblacin traumatizada.
Como parte del DSM IV pruebas en terreno, miembros del grupo de
trabajo del trastorno por estrs pos-traumtico delinearon un sndrome de

problemas psicolgicos que han mostrado ser frecuentemente asociados

con las historias de abuso prolongado y grave. Ellos lo llaman el complejo
del trastorno por estrs post-traumtico, o Trastornos por Estrs Extremo No
Especificado (DESNOS)(Heman, 1992, van der Kolk et al., 1996). DESNOS
delinea una asociacin de sntomas complejos con un trauma interpersonal
temprano:
1. Alteraciones en la regulacin de impulsos afectivos, incluyendo
dificultad con la modulacin de la ira y el ser auto destructivos,
2. Alteraciones en la atencin y consecuencias, llevando a amnesia y
episodios de disociatividad y despersonalizacin,
3. Alteraciones en la propia percepcin, tal como un sentimiento
crnico de culpa y responsabilidad, y sentirse crnicamente
avergonzados,
4. Alteraciones en las relaciones con los otros, como no poder confiar y
no poder sentir la sensacin de intimidad con las personas,
5. Somatizando el problema: Sintiendo sntomas a un nivel estomacal,
cuando explicaciones medicas no pueden ser encontradas, y
6. Alteraciones en el sistema de significados. Estos son ahora enlistados
en la DSM bajo caractersticas asociadas al trastorno por estrs posttraumtico.

El DSM IV pruebas en terreno del trastorno por estrs post-traumtico

encontraron que DESNOS tena una alta validez construida (Pelcovitz, 1998).
A principios, a comienzos del trauma y cuan larga su duracin, mayor la
probabilidad que las personas sufran de un grado alto de todos los sntomas
que comprenden el diagnstico DESNOS (Roth et al., 1997,van der Kolk et
al., 1996, Ford, 1999, Ford & Kidd, 1998). Estos estudios mostraron que un
trauma interpersonal, especialmente abuso en la niez, predice un alto
riesgo de desarrollar DESNOS. Pacientes con DESNOS altamente utilizan la
atencin psiquitrica en crisis (Ford, 1999) y son usualmente refractarios al
tratamiento convencional para el trastorno por estrs post-traumtico (Ford
& Kidd, 1998). Estudios recientes (McDonagh-Coyle & Ford, 1999) mostraron
que estos pacientes pueden reaccionar adversamente a los tratamientos
actales y estandarizados para el trastorno por estrs post-traumtico, y
que un tratamiento efectivo necesita enfocarse en dficit de auto regulacin
ms que en procesar el trauma.
El trastorno por estrs post-traumtico se ha convertido en un diagnostico
comn en personas que se convierten en pacientes en hospitales
psiquitricos. Una exanimacin de los archivos de 384.000 recetas mdicas
en Massachusetts entre 1997 y 1998 (Macy et al., 1998) revelaron que el

trastorno por estrs post-traumtico, junto con la depresin, tienen el

diagnostico psiquitrico ms comn. Aunque, pacientes con el diagnostico
de trastorno por estrs post-traumtico, gastan 10 veces ms tiempo en el
hospital que pacientes con el diagnostico de depresin solamente. Es
inconcebible que los 22.800 recetas mdicas en Massachusetts que fueron
admitidos en hospitales psiquitricos y diagnosticados con trastorno por
estrs post-traumtico fuesen admitidos tras un incidente traumtico
aislado, como violacin o accidente vehicular. Lo ms probable que los
pacientes que sufrieron una compleja constelacin de sntomas. Aunque,
porque el impacto psiquitrico a largo plazo de crnicos, mltiples traumas,
reciban el mismo diagnostico (trastorno por estrs post-traumtico) que el
de los efectos de un incidente aislado, este diagnostico falla en capturar la
complejidad de ambos problemas psiquitricos que resultaron a partir del
trastorno por estrs post-traumtico, y el tratamiento de los mismos.

Antecedentes histricos
El darse cuenta del rol del trauma psicolgico como un factor que
contribuye en el disturbio psiquitrico a tenido altos y bajos a travs del
siglo pasado. El estudio del origen traumtico de la angustia emocional
comenz durante las ltimas dcadas del siglo 19. En el Hpital du
Salptrire en Paris, Charcot (1887) fue el primero en proponer que los
sntomas de los que llamaban pacientes histricos tena sus orgenes en
historias traumticas. En su primero de cuatro libros, la estudiante de
Charcot, Janet describi 591 pacientes, 157 de los cuales haban tenido un
origen traumtico a su psicopatologa (Crocq & Le Verbizier, 1989). Janet fue
la primera en proponer que durante los eventos traumticos, las personas
experimentan emociones vehementes que interfieren con la integracin
de la experiencia fsicamente abrumadora. En lugar, los recuerdos
traumticos (y la accin relacionada con ellos) son divididos (disociados) de
las consecuencias diarias y del control voluntario: ellos son incapaces de
recitar lo que nosotros llamamos memoria narrativa, y an as ellos
permanecen confrontados por la situacin difcil (Janet 1919/1925, p. 661).
El describi como los recuerdos de estos traumas tienden a volver, no como
historias de algo que ha pasado, pero como recreaciones en la forma de
reacciones de intensidad emocional, comportamiento agresivo, dolor fsico,
y estados corporales que pudiesen ser todos entendidos como el regreso de
elementos de la experiencia traumtica.
Janet primero observ que pacientes traumatizados parecan
reaccionar hacia recordatorios del trauma, con respuestas que eran
relevantes a la amenaza original, pero que actualmente no tenan un valor
adaptativo. En exposicin a recordatorios, el trauma era reactivado en forma
de imgenes, sentimientos, y sensaciones fsicas relacionadas al trauma
(Janet, 1889/1973). El propuso que cuando pacientes fallaban en integrar la
experiencia traumtica dentro de la totalidad de la conciencia personal,

ellos parecan desarrollar problemas asimilando experiencias nuevas

tambin. Es como si sus personalidades hubiesen parado definitivamente
en cierto punto, y no pudiesen alargar nada ms por adiciones o
asimilaciones de elementos nuevos (Janet 1911, p. 532). Y pareciera que
todo paciente [traumatizado] tuviese la evolucin de sus vidas lista, ellos
estn anclados a un obstculo insuperable (Janet, 1919/1925, p. 660). Janet
propuso que los esfuerzos de mantener los fragmentos de recuerdos
traumticos fuera de sus conciencias, erosionando la energa psicolgica de
estos pacientes. Esto, a su vez, interfiere con la capacidad de
comprometerse en alguna accin focalizada y de aprender de las
experiencias. A menos que los elementos disociados del trauma fueron
integrados a la consciencia personal, el paciente probablemente
experiment un lento descenso en funciones personales y ocupacionales
(van der Kolk & van der Hart, 1989).
Como un mdico joven, durante los 1880s, Freud hizo dos rotaciones
clnicas en el Salptrire. A penas regres a Vienna, l se uni a un
internista mayor, Breuer, con quien empez un estudio cuidadoso de
sntomas de los pacientes histricos y el origen de sus sntomas, que
frecuentemente eran caracterizados por marcadas anormalidades motoras y
sensoriales. Ellos resumieron su primer conjunto de descubrimientos en un
paper en 1893 titulado, En el mecanismo fsico del fenmeno histrico
(Breuer & Freud, 1893-1895/1955). Como sus observaciones fueron tan
astutas, es til citar parte de su reporte:
El recuerdo del trauma acta como un cuerpo ajeno que
mucho despus de que entra debe ser resguardado como un agente
que todava est en el trabajo.
A primera vista parece extraordinario que eventos
experimentados hace tanto tiempo, pudiesen continuar operar tan
intensamente- que sus recuerdos no deberan ser responsables de su
proceso de desgaste el cual, despus de todo, vemos que todos
nuestros recuerdos sucumben. La siguiente consideracin puede a lo
mejor hacer esto un poco ms entendible.
El descubrimiento de un recuerdo o la prdida de su efecto
depende de varios factores. El ms importante de estos es que haya
habido una reaccin enrgica al evento que provoca un efecto. Por
reaccin entendemos toda clase de reflejos, voluntarios e
involuntarios en cual los efectos son descargados. Si esta
reaccin toma lugar en una cantidad suficiente, una gran parte del
efecto desaparece como resultado Si la reaccin es reprimida el
efecto se queda adherido a la memoria La reaccin de la persona
lastimada hacia el trauma lo nico que hace es ejercer un efecto de
completo catarsis, si es una reaccin adecuada como, por ejemplo,
venganza. Pero el lenguaje sirve como un substituto para la accin:
con su ayuda, un efecto puede abreaccionar casi tan

efectivamente Si es que no hay tal reaccin, ni en el actuar ni en

palabras, cualquier recordatorio del evento retine el tono afectivo
para comenzar.
Abreaccionar, sin embargo, no es el nico mtodo de
enfrentar la situacin que se abre para una persona normal que haya
experimentado algn trauma psicolgico. El recuerdo de aquel
trauma, aunque no haya sido abreaccionado, entra a la asociacin
muy compleja, vienen junto con otras experiencias, que pueden
contradecirlo, y es sujeto a ser rectificado por otras ideas En este
sentido una persona normal es capaz de producir la desaparicin del
efecto que lo acompaa a travs del proceso de asociacin
Nosotros debemos, sin embargo, mencionar otro hecho
importante a saber, que estos recuerdos, no como el resto de los
recuerdos de sus vidas, no estn a la disposicin del paciente. Por el
contrario, estas experiencias estn completamente ausente de la
memoria del paciente cuando ellos estn en un estado psicolgico
normal, o solamente estn presente en una forma muy resumida
Se puede decir, por lo tanto, que las ideas que se convierten
patolgicas pueden persistir con tal frescura y fuerza afectiva, porque
ellos se han negado al proceso de desgaste normal por modos de
abreaccion y en reproducir los estados de asociacin inhibida.(1893,
pp. 7-11)
Todo estudio contemporneo de recuerdos traumticos han
corroborado esencialmente la observacin inicial de Janet y Freud, que los
recuerdos traumticos persisten principalmente como implcito, conductual
y recuerdos somticos, y solamente secundariamente como vago, de
manera generalizado, fragmentado, incompleto, y narrativas
desorganizadas. El trabajo previo por Foa (1995) y nosotros (Hopper & van
der Kolk, 2000, este volumen) sugieren que estos recuerdos cambian a lo
largo que las personas se recuperan de su trastorno por estrs posttraumtico.
A travs del tiempo, Freud empez a no creer en la veracidad de los
cuentos del trauma de los pacientes. En su Estudio Autobiogrfico escribi
yo creo en estas historias y consecuentemente supongo que he
descubierto la raz de su neurosis subsecuente Si el lector se siente
inclinado a sacudir su cabeza ante mi credibilidad, no puedo culparlo del
todoyo tuve al final obligado a reconocer que estas escenas de seduccin
nunca se haban llevado a cabo, y que eran solo fantasas que mis pacientes
haban inventado (1925/1959 p. 34). Sin embargo, como Janet antes que
l, Freud sigui fascinado con los problemas de la aparente compulsin del
paciente de arreglar sus vidas de tal manera que ellos repiten sus traumas
una y otra vez. Freud (1925/1959) propuso que la compulsin de repeticin
era una funcin de la represin: porque estos recuerdos reprimidos, el
paciente repite este material reprimido como si fuera una experiencia

contempornea, en vez de colocarlo en el pasado.

En Ms All del Placer Principal (1920/1955) Freud describe como
pacientes sufren de neurosis traumtica a menudo experimentan una falta
de una preocupacin consciente con los recuerdos de sus accidentes. El
postul que a lo mejor ellos estaban ms preocupados de NO pensar al
respecto. An, al parecer Freud tambin estaba preocupado con no pensar
acerca de la horrible experiencia de la vida real que puede destruir la
capacidad de las personas a funcionar. l lo hizo enfocndose en la realidad
intrapsiquica del paciente: interesado en el significado personal
desplazando el inters de la realidad externa que han sido elevados a este
sistema de significados. La psiquiatra, como disciplina, sigui a Freud en su
exploracin de cmo funciona las psiquis de un ser humano normal: el
trauma de la vida real fue ignorado a favor de esta fantasa.
Se le dio poca atencin en explorar ms all estas neurosis
traumticas hasta el desatamiento de la Segunda Guerra Mundial, cuando
Kardiner escribi sus experiencias tratando veteranos de la Primera Guerra
Mundial en La Neurosis Traumtica de la Guerra(1941). En este libro, l
empasta la naturaleza psicobiolgica del estrs traumtico. l se dio cuenta
quienes sufran de neurosis traumtica desarrollan una vigilancia
permanente y una sensibilidad hacia la amenaza del ambiente, y declaro
que el ncleo de esta neurosis es una fisioneurosis. Esto est presente en
el campo de batalla y durante todo el proceso de organizacin, sobrevive
todo elemento intermediario acomodativo, y persiste de manera crnica. El
sndrome traumtico est siempre presente y desencadenado. l describe
estmulos psicolgicos extremos en estos pacientes, ellos sufren de
sensibilidad a la temperatura, dolor, y estimulacin tctil repentina. Estos
pacientes no pueden soportar una abrupta palmada en la espalda, ellos no
toleran un mal paso o un tropiezo. Desde el punto de vista psicolgico una
disminucin del umbral de estimulacin, y desde el punto de vista
psicolgico un estado preparado para la reaccin ante el miedo (p. 95). Es
central para pensamiento de Kardiner, as como lo haba sido para Janet y
Freud, es el factor de: el actuar del personaje es como si la situacin
traumtica original, an existiera y compromete elementos de proteccin
que fallaron en la ocasin original. En efecto, esto significa que su
concepcin del mundo exterior y la concepcin de si mismo han sido
permanentemente alterados (p. 82).
Al final de la Segunda Guerra Mundial, Kardiner (Kardiner & Spiegel,
1946) lament que estas condiciones [neurosis traumtica] no son objeto
de estudio continuo pero slo los esfuerzos peridicos que no pueden ser
caracterizados como muy diligentes. Aunque no es cierto en la psiquiatra
generalmente, es un factor deplorable que cada investigador que
compromete al estudio [neurosis traumtica] lo considere su temida
obligacin para empezar desde cero y trabajar el problema como si nadie
hubiese hecho algo antes. Esto prob cierto subsecuentemente 30 aos,
hasta que los problemas de la neurosis traumtica haya sido redescubierto

con el comienzo de la Guerra Vietnam y la aparicin del movimiento

femenino. Cuando la importancia del trauma fue redescubierto, partiendo
alrededor de 1978, muchas de las formulaciones de antes que haban sido
olvidadas hacia tiempo, probaba ser muy precisas. Sin embargo, el progreso
del entendimiento las funciones apegadas a la formacin del individuo y el
rpido desarrollo en la neurociencia le dieron nueva forma a estos antiguos
puntos de vistas.

La psicobiologa del trauma

Durante las ltimas dos dcadas, ha habido avances importantes en
el entendimiento de la naturaleza y tratamiento del trastorno por estrs
post-traumtico. Probablemente el progreso ms importante ha sido en el
rea del entendimiento de las bases de neurociencia y en el area del
tratamiento. Investigaciones modernas han elucidado el grado en el cual el
trastorno por estrs post-traumtico es, ciertamente, una fisioneurosis, un
trastorno mental basado en la persistencia de la respuesta biolgica hacia la
emergencia.
Para entender como el trauma afecta la actividad psicobiologica, es til
que brevemente revises algunos principios bsicos de la neurobiologa.
McLean (1990) define el cerebro como un instrumento que detecta,
amplifica, y analiza para mantenernos en nuestro ambiente interno y
externo. Estas funciones van desde regulacin visceral a inspiracin de
oxigeno y balance de la temperatura a la categorizacin de nueva
informacin necesaria para hacer una decisin compleja, duradera
afectando a ambos sistemas el individual y el social. En el camino hacia la
evolucin, el cerebro humano a desarrollado tres subanalizadores
interdependientes, cada uno con diferente anatmicamente y de substratos
neuroqumicos:
1. El tallo y el hipotlamo del cerebro, que son primariamente asociados
con la regulacin de la homeostasis interna,
2. El sistema lmbico, que est encargado de mantener el balance entre
el mundo interno y la realidad externa, y
3. La corteza neural, que es responsable de analizar y de interactuar con
el mundo externo.
Es generalmente pensado que el circuito del tallo e hipotlamo cerebral
es mas innato e estable, que el sistema lmbico contiene a ambos circuitos
innato y modificables por la experiencia, y que la estructura de la corteza
neural es ms afectada por el medio ambiente (Damasio, 1995). Si eso es
cierto, se esperara que el trauma dejara los cambios ms profundos en las
funciones de la corteza neural, afectar de menor manera las funciones de
regulacin bsicas. Sin embargo, mientras esto puede ser cierto para la

respuesta ante el estrs ordinario, trauma estrs que sobrepasa al

organismo- parece afectar a las personas en un amplio espectro de sus
funciones biolgicas, involucrando una vasta variedad de estructuras del
cerebro y del sistema de neurotransmisores.

La interrelacin entre las funciones regulatorias

El tallo cerebral, hipotlamo, sistema lmbico, y la corteza neural en
conjunto monitorizan las relaciones entre el mundo externo y la evaluacin
de lo nuevo, peligroso, o gratificante. Para lograr esta evaluacin, el cerebro
necesita tener ms informacin sensorial, categorizando su importancia, e
integrndolo con el conocimiento previamente guardado. Ms importante,
necesita determinar lo que es significativo, y filtrar informacin irrelevante.
Despus de haber categorizado el significado de la seal entrante, el
cerebro (usualmente inconsciente) necesita formular un plan de accin
apropiado, mientras atiende las consecuencias tanto de corto y largo plazo.
Esta evaluacin, luego, necesita ser llevada a la iniciacin de una respuesta
apropiada, que necesita ser terminada una vez que el desafo ya no est
(Panksepp, 1998, Damasio, 1996). Por otra parte, para mantener el estado
de estabilidad relativa, la persona necesita aprender a participar en
actividades sostenidas sin ser distrados por una estimulacin irrelevante.
El organismo necesita aprender desde las experiencias y ser capaz
tener un rango de alternativas sin desorganizarse, o actuar a partir de ellas.
Para hacer esto, ellos necesitan aprender a discriminar estmulos relevantes
de los irrelevantes, y solamente seleccionar lo que es apropiado para
conseguir la meta. Mucha de la evolucin del cerebro ha consistido en el
desarrollo de la capacidad de formular imgenes mentales muy complejas y
relaciones sociales colaborativas que permiten pensamientos complejos en
el contexto del sistema social. Para que esto fuese exitoso, el organismo
necesita integrar su inmediato inters con la capacidad de adherirse a las
complejas reglas de la sociedad (Donald, 1991). Personas con trastorno por
ests post-traumtico usualmente tienen serios problemas para llevar a
cabo estas funciones. El grado de impedimento es determinado no solo por
la severidad de la sintomatologa del trastorno por estrs post-traumtico,
pero tambin por la edad en que ocurri el trauma, la duracin del evento
traumtico, y el grado de soporte social que recibi el individuo.
Hace un siglo atrs, James not que el poder de nuestro intelecto est
determinado por el estilo que uno procesa lo que percibe. La habilidad de
comprender (comprender, retener, entender- del Latn cum-prendere)
depende de la estimulacin del ejemplar y de la formacin de la
representacin semntica de la realidad (Pribam, 1987). Parece haber una
diferencia significativamente cualitativa entre las personas con trastorno por
estrs post-traumtico ejemplifica y categoriza sus experiencias, y la
manera en que las personas no traumatizadas lo hacen (van der Kolk &
Ducey, 1989, McFarlance et al., 1993). El fallar en la compresin de la

experiencia (disociar) juega un rol critico en hacer la experiencia traumtica

estresante (van der Kolk, van der Hart, & Marmar, 1996).

La Aparente singularidad del recuerdo traumtico

Un siglo del estudio de los recuerdos traumticos nos muestra que
1. Ellos son ante todo son grabados de manera sensorial y emocional,
aunque una representacin semntica del recuerdo puede co-existir
con flashbacks sensoriales (van der Kolk & Fisler, 1995),
2. Estas experiencias sensoriales a menudo permanecen estables a
travs del tiempo y sin alteraciones por otras experiencias vividas
(Janet, 1893, van der Kolk & van der Hart, 1991),
3. Pueden regresar, gatillados por recordatorios, en cualquier momento
de la vida de la persona, con la intensidad como si la persona
estuviese teniendo la experiencia de nuevo (DSM IV),
4. Estos grabados sensoriales tienden a ocurrir en un estado mentar en
el que la victima pueda articular de manera precisa lo que sienten y
piensan (Rivers, 1918, Blank, 1985).
Mientras que la transformacin de recuerdos de experiencias del da a
da es la norma, los flashbacks y otras experiencias sensoriales del trauma
por estrs post-traumtico parecieran no haber sida actualizadas o
adheridas a otras experiencias. Gatillados por recordatorios, el pasado
puede ser revivido con una sensacin inmediata e intensidad emocional que
hace sentir a la vctima como si estuviera sucediendo el evento
nuevamente. Pacientes con trastorno por estrs post-traumtico parecieran
seguir incrustados en su trauma como si fuese una experiencia
contempornea y a menudo se obsesionan con el trauma (Kardiner,
1941). Mientras que la mayora de los pacientes con trastorno por estrs
post-traumtico construyen una narracin de su trauma con el tiempo, es
algo caracterstico del trastorno por estrs post-traumtico que los mismos
elementos sensoriales del trauma continen inmiscuyndose como
flashbacks o pesadillas, estados alterados de la conciencia en cual el trauma
es revivido, no integrado con el sentido de un todo de s mismo. Porque los
recuerdos traumticos son tan fragmentados, parece razonable postular que
estmulos extremadamente emocionales lleva a fracaso del sistema
nervioso central (SNC) a sintetizar las sensaciones relacionadas al trauma e
integrarlas como un todo.
La disponibilidad de estudios de neuroimagen de pacientes con trastorno
por estrs post-traumtico ha dado la oportunidad de determinar que
estructuras cerebrales fueron afectadas por la experiencia traumtica y por
lo tanto, como estas estructuras se movilizan de manera diferente en

respuesta a recordatorios traumticos, comparado con sus respuestas a un

estimulo neutro. Esto ha facilitado a un rpido incremento de nuestro
entendimiento hacia el potencial del mecanismo del trastorno por estrs
post-traumtico, y promueve la exploracin hacia nuevas tcnicas
teraputicas.

Efectos Psicofisiologos del Trauma

Una de las principales contribuciones del estudio del trauma para la
psiquiatra ha sido la clarificacin que el desarrollo de un trastorno crnico
basado en un trauma es cualitativamente diferente que una simple
respuestas exagerada frente a un estrs normal (Yehuda & McFarlane,
1996). Tambin se ha vuelto claro que el trastorno por estrs posttraumtico no es un problema de un condicionamiento simple: Mucha gente
que no ha sufrido un trastorno por estrs post-traumtico, pero que han sido
expuestos a un estrs extremo, sufrirn de nuevo angustia cuando se
vuelvan a enfrentar con la tragedia. Pitman (Pitman et al., 1993) ha
sealado que el problema crtico en el trastorno por estrs post-traumtico
es que el estmulo que causa la sobrerreaccin puede no ser lo
suficientemente condicionado, una variedad de recordatorios que no estn
directamente relacionados a la experiencia traumtica, pueden precipitar
reacciones extremas.
Reacciones psicofisiologicas anormales en el trastorno por estrs
post-traumtico ocurren en dos, muy diferentes, niveles: (1) en respuesta a
un recordatorio especifico del trama, y (2) en respuesta a un intenso, pero
neutral estimulo, como un ruido fuerte significa una prdida de
discriminacin frente a estmulos.

Respuestas condicionadas frente a un estmulo especfico

El trastorno por estrs post-traumtico sufre de experiencias que
aumentan la excitacin psicologa en respuesta a sonidos, imgenes, y
pensamientos relacionados con incidentes traumticos especficos. Un gran
nmero de estudios han confirmado que personas con trastorno por estrs
post-traumtico, pero no controlan a quienes no desarrollan el trastorno por
estrs post-traumtico, responde a dichos recordatorios con un aumento
significativo de la frecuencia cardiaca, conductancia hacia la piel, y presin
sangunea (Dobbs & Wilson, 1960, Blanchard et al., 1986, Pitman et al.,
1987). La respuesta autonmica altamente elevada hacia recordatorios de
la experiencia traumtica que pas hace aos atrs, y a veces dcadas
atrs, ilustra la intensidad y la intemporalidad con los cuales estos
recuerdos continan afectando experiencias actuales (Pitman et al., 1993).
Post y colegas (1992) han demostrado que eventos de la vida juegan un rol
crtico en los primeros episodios de grandes trastornos afectivos, pero

menos pertinentes en el desencadenamiento de los sucesos posteriores.

Esta capacidad de desencadenantes con disminucin de fuerza para
producir la misma respuesta una y otra vez se llama kindling.
Medicamentos que disminuyen el estmulo autonmico, como un
bloqueadores de receptores - adrenrgicos y benzodiacepinas, tienden a
disminuir la intromisiones traumticas, mientras que drogas que estimulan
el estmulo autonmico puede precipitar imgenes visuales y afectar
estados asociados con experiencias traumticas anteriores, en personas con
el trastorno por estrs post-traumtico, pero no en control. Por ejemplo, en
pacientes con trastorno por estrs post-traumtico, la inyeccin de drogas
como lactato (Rainey et al., 1987, Jensen, 1998) y yohimbina (Southwick et.
Al., 1993) tienden precipitar ataques de pnico, flashbacks (revivir
exactamente la experiencia) de un trauma anterior, o los dos. En nuestro
propio laboratorio, aproximadamente el 20% de sujetos con trastorno por
estrs post-traumtico, responden con un flashback de la experiencia
traumtica cuando a ellos se les presentaba un estmulo acstico
inesperado y fuerte.

Hiperestimulacin a estmulos intensos, pero neutrales.

Perdida de discriminacin a los estmulos
Una excesiva estimulacin del SNC al momento del trauma puede
provocar cambios neuronales permanentes que tienen un efecto negativo
en el aprendizaje, habituacin, y discriminacin de estmulos. Estos cambios
neuronales no dependen de la exposicin real de recordatorios del trauma
por expresin. La respuesta anormal de sobresalto (RAS) caracterstico de
trastorno por estrs post-traumtico (Asociacin Psiquitrica de America,
1993) es uno de los ejemplos de estos fenmenos. Muchos estudios han
demostrado en la habituacin anormal a RAS en el trastorno por estrs posttraumtico (Shalev et al., 1993, Ornitz & Pynoos, 1989). Interesantemente,
personas que previamente encajaban con los criterios del trastorno por
estrs post-traumtico pero ya no, continan mostrando fallar en la
habituacin de la RAS (van der Kolk et al., informacin no publicada, Pitman
et al., informacin no publicada).
El fallar en habituarse al sonido sobresaltado sugiere que las personas
traumatizadas tienen dificultad de evaluar el estimulo sensorial, y de
movilizar niveles apropiados de estmulos psicolgicos (Shalev & RogelFunchs, 1993). Aunque, los problemas que tienen estas personas con el
trastorno por estrs post-traumtico tienen que ver con la integracin
adecuada de recuerdos del trauma y quedarse atascados reviviendo
continuamente el pasado, es reflejado psicolgicamente, en la mala
interpretacin de estmulos innocuos como potenciales amenazas. Para
compensar estas personas tienden a cerrarse. Aunque, el precio de
encerrarse es la disminucin de compromiso con lo ordinario, el da a da.

La Respuesta Hormonal en Trastorno por Estrs Post-Traumtico

En personas que funcionan adecuadamente, el estrs produce una
rpida y pronunciada respuesta hormonal. Aunque, el estrs crnico y
persistente inhibe la eficacia de la respuesta al estrs e induce una
desensibilidad (Axerlrod, 1984). El trastorno por estrs post-traumtico
desarrolla seguir exponindose a eventos que sobrepasan la capacidad del
individuo para restablecer homeostasis. En vez de regresar al estado basal,
hay una progresiva kindling a la respuesta hacia el estrs del individuo.
Inicialmente, solo el estrs intenso es acompaado por la liberacin de
neurohormonas endgenas, que responden al estrs como cortisol,
epinefrina, y norepinefrina (NE), vasopresina, oxitocina, y opiodes
endgenos. En el trastorno por estrs post-traumtico, aun el menor
recordatorio del trauma puede precipitar una completa neuroendocrina
reaccin hacia el estrs: Altera permanentemente como el organismo trata
con su medio ambiente en base al da a da, y interfiere en cmo se enfrenta
a un agudo estrs posteriormente.
Mientras un agudo estrs activa el eje HPA y aumenta los niveles de
glucocorticode, el organismo se adapta al estrs crnico al activar un loop
de feedback negativo. Contraintuitivamente, personas con trastorno por
estrs post-traumtico tienen bajo su nivel de cotisol srico. En un estudio
de Resnick y colegas (1998), los investigadores coleccionaron muestra de
sangre de 20 vctimas gravemente violados y midieron la respuesta del
cortisol ante la sala de emergencia. Tres meses despus, historias con
traumas previos, y los sujetos fueron evaluados por la presencia del
trastorno por estrs post-traumtico. Victimas con historias de abuso sexual
previas fueron significativamente ms probables de haber desarrollado
trastorno por estrs post-traumtico tres meses despus de haber sido
violado que vctimas de violacin que no hayan desarrollado trastorno por
estrs post-traumtico. Los niveles de cortisol poco despus de haber sido
violados eran correlacionados con historias de asaltos anteriores: el nivel
inicial de individuos con historias de asaltos previos fue de 15g/dl,
comparado con 30g/dl en individuos sin semejantes historias. Estos
descubrimientos pueden ser interpretados de que eventos traumticos
previos hace que traumas posteriores haya una respuesta embotada de
cortisol, o en un retorno ms rpido de cortisol basal despus de un estrs.
Estos resultados muestran que el cortisol bsicamente funciona como
una hormona de anti-estrs. Apaga a otras respuestas biolgicas que
estaban inicialmente por la respuesta al estrs. La activacin simultanea de
catecolaminas y glucocorticoides estimula comportamientos activos de
enfrentamiento, mientras aumenta la estimulacin en la presencia de
niveles bajos de glucocorticoides podra provocar una indiferenciada
respuesta de fight o flight (pelear o volar).

Trauma y el sistema nervioso central

La desintegracin de la experiencia
En una serie de estudios hemos demostrado que los recuerdos
traumticos inicialmente tienen pocos elementos narrativos. Cuando los
pacientes con PTSD tienen sus flashbacks, el trauma es revivido como
huellas sensoriales, emocionales y motoras aisladas del trauma sin una
historia. Hemos mostrado esto en vctimas de abuso infantil (van der Kolk &
Fisler, 1995), asaltos y accidentes en la adultez (van der Kolk, Burbridge &
Susuki, 1997), y en pacientes que obtuvieron conciencia durante
procedimientos quirrgicos (van der Kolk, Hooper & Osterman, 2001). Estos
estudios apoyados por las observaciones de Janet 1889 confirman la nocin
de que qu hace los recuerdos traumticos, es una falla del SNC en
sintetizar la sensacin relacionada al recuerdo traumtico en una memoria
semntica integrada. Elementos sensoriales de la experiencia son
registrados separadamente y son frecuentemente obtenidos sin que el
paciente pueda apreciar el contexto al cual esa sensacin o emocin se
refiere.
Esta observacin lleva a la nocin que en TEPT, la habilidad natural
del cerebro para integrar experiencias se rompe. Una variedad de
estructuras del SNC han sido implicadas en este proceso integrativo:
1. Se cree que el lbulo parietal integra informacin entre diferentes
reas de informacin cortical (Damasio, 1989)
2. Se cree que el hipocampo crea un mapa cognitivo que permite la
categorizacin de la experiencia y sus conecciones con otra
informacin autobiogrfica (OKeefe & Nadel, 1978)
3. El cuerpo calloso permite la transferencia de informacin entre los
dos hemisferios (Joseph, 1988), integrando aspectos emocionales
y cognitivos de la experiencia
4. El giro cingulado se cree que juega un rol en ambos, amplificar y
filtrar, que ayuda a integrar los componentes emocional y
cognitivo de la mente (Devinky et al. 1985), y
5. La corteza frontal dorsolateral, que es donde las sensaciones e
impulsos son tenidos en cuenta y comparados con informacin
previa para planear acciones
apropiadas.
El lbulo frontal, en general, se cree que funciona como un sistema
de supervisin para la integracin de la experiencia (Shallice, 1988).
Recientes estudios de neuroimgenes de pacientes con TEPT han sugerido

un rol para muchas de estas estructuras en la neurobiologa del TEPT.

Estudios de neuroimgenes en TEPT

A partir de 1999, ha habido 7 estudios publicados utilizando
neuroimgenes en pacientes con TEPT (Ruch et al, 1996, Gurvits el al,
1998; Bremner et al. 1995, 1999;Stein et al 1996; Liberson , 1999; Shin et
al. 1999). Cuatro estudios han utilizado Resonancia Nuclear Magntica,
RNM, para medir el vulmen hipocampal en individuos con TEPT y trs
estudios han utilizado Tomografa por Emisn de Positrones (PET) (Rauch et
al. 1996, Shin et al. 1999; Bremmen, 1999) para medir activacin diferencal
del SNC en respuesta a guiones traumticos y no traumticos en pacientes
con TEPT.
Volmen hipocampal
Tres estudios diferentes han mostrado que personas con TEPT crnico
han disminuido el volumen hipocampal, en rangos de 8% (Bremmen et al.
1995; Stein, 1997) a 26% (Gurvitz et al. 1998). El hecho que el nico estudio
prospectivo de individuos agudamente traumatizados (Shalev,
comunicacin personal, 1999) fallara en identificar correlacin entre
volumen hipocampal y severidad de TEPT, sugiriendo que esta disminucin
del hipocampo est en funcin a la cronicidad. Estudios recientes sugieren
que los cambios hipocampales pueden no ser irreversibles, (McEwen, 1999;
Starkman & Cushing, 1999). En animales, el funcionamiento con la
disminucin hipocampal ha mostrado causar desinhibicin en la conducta
(Gray, 1982), y hace que los animales ms frecuentemente definan los
estmulos nuevos como emergencias y reacciones con miedo o conducta de
huda. Si lo mismo es verdadero para los humanos, esto podra contribur a
los problemas de los pacientes con TEPT con tomar y procesar informacin
excitante, y aprender desde dicha experiencia. El tamao disminuido del
hipocampo puede jugar un rol en el curso de disociacin y mala
interpretacin o tergiversacin de la informacin en la direccin de la
amenaza. Su alteracin biolgica podra hacerlos vulnerables a reaccionar a
nuevos estmulos excitantes como amenaza, y reaccionar con agresin, o
retirada, dependiendo de su personalidad premrbida (Ademac et al. 1991).

Estudios de provocacin de sntomas.

Rauch, van der Kolk y colegas condujeron un estudio PET scan en el
cual pacientes con TEPT fueron expuestos a detallada y vvida narrativa de
su propia experiencia traumtica (Rauch et al. 1996). Durante la exposicin
al guin de su experiencia traumtica, estos sujetos mostraron mayor
actividad solo en sus hemisferios derechos- especficamente, en las reas
que estn ms involucradas en excitacin emocional: la amgdala, la nsula

y el lbulo medial temporal. Durante la exposicin al guin de sus

experiencias traumticas hubo una disminucin significativa de activacin
en el lbulo frontal inferior izquierdo: el rea de Broca, que se piensa es
responsable de traducir las experiencias personales en lenguaje
comunicable. Un estudio de Shin y colegas (1999) utilizando un paradigma
ligeramente diferente, escencialmente, confirm estos hallazgos en una
poblacin con trauma diferente. En otro estudio, Lanius y colegas
(presentado) expuso a seis sujetos con TEPT y seis controles a un guin
traumtico, midiendo sus respuestas con RNM scan. Este investigador
encontr consistentemente disminuda activacin en el tlamo y en la
corteza prefrontal dorsolateral en pacientes con TEPT durante la exposicin
a los guiones de sus traumas.
Estos primeros estudios de neuroimgenes en pacientes con TEPT
nos presentan un rango de hallazgos sorprendentes que nos fuerzan a
reevaluar nuestros conceptos previos de patofisiologa del TEPT. De los
varios hallazgos de activacin incrementada de la amgdala en respuesta a
los guiones traumticos es lo menos sorprendente. Despus de todo, ha
sido bien establecido que la amgdala est centralmente envuelta en la
interpretacin de la valencia emocional de la informacin entrante, y esa
confrontacin con el estmulo temido activa la amgdala y estructuras
relacionadas (LeDoux, 1992). La exposicin a los guiones traumticos
frecuentemente provoca activacin autonmica de los pacientes con TEPT
(e. g. Pitman et al, 1987; Keane, 1998) y esto es probablemente mediante la
activacin de la amgdala y estructuras relacionadas. Es bien entendido que
la informacin evaluada por la amgdala es pasada a las reas del tallo
cerebral que controla el sistema de respuesta autonmico y neurohormonal.
A travs de estas conecciones, la amgdala transforma el estmulo sensorial
en signos emocionales y hormonales, de este modo iniciando y controlando
la respuesta emocional.
El alto nivel de estimulacin de la amgdala, puede tambin interferir
con el funcionamiento hipocampal (Ademac, 1991; Squire & Zola-Morgan,
1991). As, excitacin emocional extrema puede impedir la adecuada
evaluacin y categorizacin de la experiencia, al interferir con el
funcionamiento del hipocampo. Es posible que cuando esto ocurre,
impresiones sensoriales de experiencia estn almacenadas, sin embargo,
porque el hipocampo est impedido para el cumplimiento de su funcin
integrativa, estas varias experiencias no se combinan en un todo unificado
(van der Kolk, 1994). La experiencia es establecida, y posteriormente
obtenida como imgenes aisladas, sensaciones corporales, olores, sonidos
que se sienten ajenos y separados de otras experiencias de vida.
Disminucin del funcionamiento hipocampal es probable que interfiera con
la localizacin de la informacin entrante en tiempo y espacio, y que cause
continua fragmentacin de la experiencia. Los recientes hallazgos de
disminucin de la activacin del cortex frontal dorsolateral mas que ofrecer
una explicacin neurobiolgica de porqu personas con TEPT caen en
reexperienciar el trauma con conciencia limitada, ellos estn simplemente

recordando elementos de experiencias que pertenecen al pasado. En

nuestro estudio piloto, usando Tomografa por Emisin de Positrones (SPECT)
como una medida de resultado de Desesibilizacin y reprocesamiento a
travs de los Movimientos Oculares (EMDR), sujetos tratados han
incrementado activacin de la corteza prefrontal despus de un tratamiento
eficaz.

Lateralizacin hemisfrica.
Los hallazgos de lateralizacin hemisfrica en sujetos expuestos a
guiones de sus traumas personales indican que hay participacin
hemisfrica diferenciada en el procesamiento de las memorias traumticas.
Esto puede tener importantes implicancias en la comprensin de la
naturaleza del TEPT. El hemisferio derecho, que durante el desarrollo viene
conectado antes que el hemisferio izquierdo, est envuelto en la
expresin y comprensin de la comunicacin emocional no verbal global
(i.e. tono de voz, expresin facial, comunicacin viso espacial) y permite una
integracin dinmica y holstica a travs de las modalidades sensoriales
(Davidson, 1989). Este hemisferio est particularmente integrado con la
amgdala, que asigna significado emocional a los estmulos entrantes y
ayuda a regular la respuesta autonmica y hormonal a tal informacin.
Mientras es exquisitamente sensitivo a matices emocionales, tiene, al
menos, una rudimentaria capacidad de pensar o comunicar analticamente,
a emplear sintaxis o a razonar (Henninger, 1992; Davidson, 1989).
En contraste, el hemisferio izquierdo, que media comunicacin verbal
y organiza tareas de resolucin de problemas en un bien ordenado set de
operaciones y procesa informacin en una forma secuencial (Davidson,
1989), parece ser menos activo en TEPT. Es en el rea de categorizacin y
etiquetado de estados internos que la gente con TEPT parece tener
particularmente problemas (Krystal, 1978; van der Kolk, McFarlana &
Weisaeth, 1996). Es concebible que la falta del funcionamiento del
hemisferio izquierdo durante estados de extrema excitacin sea responsable
de la desrealizacin y despersonalizacin reportadas en TEPT agudos
(Marmar et al. 1995; Shalev et al. 1996).

Nuevas Direcciones para Tratamiento

Por ms de un siglo se ha entendido que las experiencias traumticas

pueden dejar recuerdos emocionales indelebles. Estudios contemporneos
de cmo la amgdala es activada por experiencias extremas encajan con la
observacin de laboratorio que la memoria emocional puede ser para
siempre (LeDoux et al. 1991). El acumulado cuerpo de investigacin

sugiere que pacientes con TEPT sufren de deterioro de control cortical sobre
reas subcorticales responsables de aprendizaje, habituacin y
discriminacin de estmulos. El concepto de respuesta emocional subcortical
indeleble, que mantiene a raya los diferentes grados de actividad cortical e
hipocampal, haba llevado a la especulacin que retraso en la aparicin de
TEPT poda ser la expresin respuesta emocional mediada subcorticalmete
que escapa el control inhibitorio cortical y posiblemente hipocampal (van
der Kohk&van der Hart, 1991; Pitman et al. 1993; Shalev et al. 1992)
Los estudios primeros de neuroimgenes de TEPT mostraron que,
durante la exposicin a guiones traumticos, hubo disminucin en las reas
de procesamiento de Brocae incremento en la activacin del hemisferio
derecho. Esto podra implicar que es c difcil para individuos traumatizados
verbalizar con precisin que es lo que han experimentado, particularmente
cuando son emocionalmente excitados. Ellos pueden experimentar
excitacin fisiolgica, y fragmentos de memoria pueden ser activados, pero
ellos parecen frecuentemente ser muy hiper o hipo excitados para ses
capaces de procesar y comunicar que es lo que estn experimentando.
Una relativa disminucin en la representacin en el hemisferio izquierdo
provee de una explicacin de por qu los recuerdos traumticos son
experimentados como atemporales y ajenos al yo. La parte del cerebro
necesaria para generar secuencias y para el anlisis cognitivo de
experiencias no funciona adecuadamente. Nuestra investigacin (Rauch et
al, 1996) puede ser interpretada como mostrando que, durante la activacin
de la memoria traumtica, el cerebro est teniendo esa experiencia. La
persona puede sentir, ver o escuchar elementos sensoriales de la
experiencia traumtica, pero l o ella puede estar fisiolgicamente
prevenido para ser capaz de traducir su experiencia en lenguaje
comunicable. Cuando ellos estn teniendo su recuerdo traumtico, las
vctimas pueden sufrir de un mudo terror en el cual ellos literalmente
pueden estar fuera de contacto de sus sentimientos. Fisiolgicamente
ellos pueden responder como si estuvieran siendo traumatizados de nuevo.
Particularmente cuando una vctima experimenta despersonalizacin y
desrealizacin ellos no pueden ser dueos de lo que est pasando y por lo
tanto no pueden tomar medidas para hacer nada al respecto.
Para ayudar a individuos traumatizados a que procesen sus recuerdos
traumticos, es crtico que ellos tomen suficiente distancia de sus
impresiones sensoriales y emociones traumatizadas, as ellos pueden
observar y analizar estas sensaciones y emociones sin tornarse
hiperexcitado o siendo atrado por maniobras de evasin. Los inhibidores
selectivos de recaptacin de serotonina (SSRIs) parecen ser capaces de
cumplir exactamente eso. Estudios en nuestro laboratorio han mostrado que
SSRIs pueden ayudar en el TEPT, los pacientes pueden ganar distancia
emocional respecto a los estmulos traumticos y dar sentido a sus
intrusiones traumticas (van der Kolk et al. 1995). El aparentemente relativo
decremento en la activacin del hemisferio izquierdo mientras se
reexperimeta el trauma, sugiere que es importante ayudar a la gente con

TEPT encontrar un lenguaje en el cual ellos puedan comprender y comunicar

su experiencia. Es posible que algunas de las nuevas terapias orientadas al
cuerpo, terapia conductual dialctica o EDMR puede producir beneficios que
las tradicionales terapias orientadas al insight pueden carecer.
Encontrar el significado de la experiencia traumtica usualmente no
es suficiente. Individuos traumatizados necesitan tener experiencias que
directamente contradigan la desesperanza emocional y la parlisis fsica
que acompaa a la experiencia traumtica. En muchas personas con TEPT,
la indefensin y la parlisis se transforman en la manera habitual de
responder a los estmulos estresantes, debilitando su sentimiento de control
sobre su destino. Los pasos crticos tratando TEPT pueden ser resumidos
como sigue (para mas detalles ver: van der Kolk, McFarlane, & van der Hart,
1996):

1.Seguridad. Cuando los propios recursos de la gente son

inadecuados para lidiar con la amenaza, ellos necesitan creer en otros
que le provean con seguridad y cuidado. Despus de haber sido
traumatizado, es crtico que la vctima reestablezca contacto con su
natural sistema de apoyo social. Si este sistema es inadecuadopara
asegurar la seguridad del paciente, se necesita movilizar recursos
institucionales para ayudar al paciente a encontrar un lugar donde
recobrarse.
2.Manejo de la ansiedad: Despus que ha sido asegurada la
seguridad del paciente, ellos pueden necesitar una variedad de
intervenciones psicolgicas. La necesidad de aprender a nombrar el
problema que enfrentan y a aprender a formular soluciones
apropiadas. Vctimas de asalto deben aprender a distinguir entre las
amenazas de la vida real y los obsesivos, irracionales miedos que son
parte del TEPT. Si domina la ansiedad, las vctimas necesitan ser
ayudadas a fortalecer su s habilidades de afrontamiento.
Entrenamiento de destrezas de manejo prctico de la ansiedad
pueden incluir profunda relajacin muscular, control de la respiracin,
role-playing, modelado encubierto, detencin del pensamiento y auto
dilogo guiado.
3.Procesamiento emocional: Poner el evento en perspectiva, la
vctima necesita reexperienciar el evento sin sentirse indefenso.
Tradicionalmente, siguiendo las nociones de Freud (Breuer & Freud,
1893-1895/1955)que las palabras pueden sustitur a la accin para
resolver un trauma, eso ha sido hecho para ayudar a las personas a
habla acerca de la experiencia completa. Se les pide que articulen
que piensan ellos que pas, y lo que condujo a ello, su propia
contribucin a lo que pas; sus pensamientos y fantasas durante el
evento, cual fue la peor parte de ello, y su reaccin al evento en
detalle, incluyendo como ello ha afectado sus percepciones de ellos

mismos y de otros. La terapia de exposicin est pensada para

promover la reduccin de sntomas a travs de permitir al paciente
darse cuenta que: (a) recordar el trauma no es equivalente a
experienciarlo de nuevo, (b) que la experiencia tuvo un principio, un
perodo medio y un final y que el evento ahora pertenece a la historia
personal.

En los aos recientes, una variedad de nuevas tcnicas que tienen el

potencial de desensibilizar pacientes con TEPT ha sido desarrollada, sin la
participacin plena de un revivir verbal de la experiencia traumtica. De
esos tratamientos, el EMDR ha sido mejor estudiado (Chembtob et al. 2000).
Aunque la terapia de exposicin tradicional puede ser de mucha ayuda para
superar intrusiones traumticas, necesita ser aplicada con cuidado. Algunos
pacientes, recordando su trauma, pueden llegar a inundarse con las dos el
recuerdo del trauma y recuerdos de traumas previos olvidados. El
incremento de activacin de recuerdos traumticos puede ser asociado con
aumento de vergenza, culpa, agresin e incremento en el uso de alcohol y
drogas.

Conclusiones

El redescubrimiento del trauma es un factor etiolgico en trastornos

mentales solo acerca de 20 aos. Durante este tiempo ha habido una
explosin de conocimientos acerca de como la experiencia da forma al SNC
y a la formacin del self. El desarrollo de las neurociencias ha comenzado a
hacer una contribucin significativa a nuestra comprensin de cmo el
cerebro se forma a partir de experiencias, y cmo la vida misma contina
transformando la forma en que la biologa se organiza. El estudio del trauma
ha sido probablemente el rea individual ms frtil entre las disciplinas de
psiquiatra y psicologa en ayudar a desarrollar una profunda comprensin
de la interrelacin entre las fuerzas emocional, cognitiva, social y biolgica
que dan forma al desarrollo humano. Comenzando con TEPT en adultos pero
expandiendo al apego temprano y enfrentamiento de experiencias
abrumadoras en la infancia, nuestro campo ha descubierto como ciertas
experiencias pueden establecer expectativas psicolgicas y selectividad
biolgica. La investigacin en esa rea ha abierto perspectivas
enteramente nuevas acerca de cmo experiencias extremas a travs del
ciclo vital pueden tener profundos efectos en nuestra memoria, regulacin
de los afectos, modulacin biolgica al stress y relaciones interpersonales.
Estos hallazgos, en el contexto del desarrollo de un rango de
aproximaciones a nuevas terapias, estn empezando a abrir perspectivas
completamente nuevas y cmo individuos traumatizados pueden ser
ayudados a superar su pasado.