GUA DE PRCTICA CLNICA

GPC

Deteccin de

R ETINOPATA D IABTICA
en Primer Nivel de Atencin

Gua de Referencia Rpida

Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-735-14

Deteccin de Retinopata Diabtica en Primer Nivel de Atencin

ndice

1.

Clasificacin ............................................................................................................................ 3

2.

Definicin y Contexto ............................................................................................................ 4

3.

Deteccin de Retinopata Diabtica .................................................................................... 5

4.

Escalas de Clasificacin Clnica............................................................................................. 8

5.

Diagramas de Flujo .............................................................................................................. 14

Deteccin de Retinopata Diabtica en Primer Nivel de Atencin

1.

Clasificacin

CIE- 10: H36.0 RETINOPATA DIABTICA

GPC: DETECCIN DE RETINOPATA DIABTICA EN PRIMER
NIVEL DE ATENCIN

Deteccin de Retinopata Diabtica en Primer Nivel de Atencin

2.

Definicin y Contexto

La diabetes es una enfermedad crnica que requiere atencin mdica continua y educacin al
paciente para su propio manejo; para prevenir complicaciones agudas y reducir el riesgo de
complicaciones a largo plazo. La retinopata diabtica se presenta hasta en 40% de los pacientes
con diabetes, es la principal causa de ceguera legal en poblacin econmicamente activa, se
presenta en el 27% de los pacientes que tiene entre los 5 y 10 aos de evolucin, en el 71 a 90%
de aquellos con ms de 10 aos y en el 95% despus de 20 aos; de estos entre el 30 y 50%
desarrollan una etapa proliferativa. La Organizacin Mundial de la Salud calcula que en el mundo
hay ms de 180 millones de pacientes diabticos y es probable que esta cifra aumente a ms del
doble para el ao 2030. Aproximadamente un 2% de pacientes diabticos estarn ciegos despus
de 15 aos y un 80% presentarn algn grado de retinopata diabtica.
En Mxico, los resultados de la Encuesta Nacional de Salud y Nutricin en el ao 2012, muestran
que 3 de cada 4 diabticos, requieren de un mayor control del padecimiento de diabetes mellitus
que permita reducir las complicaciones que se presentan a largo plazo. Las ms frecuentes son
baja visual con 3 millones (47.6%) y daos a la retina con 889 mil (13.9%) (ENSANUT 2012). En
todas las instituciones de salud, el costo en el manejo integral de las principales complicaciones de
la diabetes, tiene el mayor impacto en el manejo de nefropata diabtica, siguindole de mayor a
menor retinopata, enfermedad cardiovascular, neuropata diabtica y finalmente enfermedad
vascular perifrica.
La insuficiencia en los servicios de salud, el desconocimiento de la enfermedad y el mal control
genera complicaciones visuales que se detectan tardamente, lo que ocasiona deterioro
importante de la visin y pobres resultados visuales que obligan a buscar alternativas, que
mejoren los resultados y que les permitan a estos pacientes conservar una visin til, mantener
calidad de vida y productividad laboral. Encontrar una alternativa representa conservar la visin
as como la calidad de vida y reduccin de los casos de pensin por retinopata diabtica, as como
menos casos de dependencia y trastorno a la dinmica familiar. Por todo esto es necesario un
sistema de deteccin temprana que nos ayude a prevenir el desarrollo de retinopata diabtica y
prdida visual permanente.
La retinopata diabtica es una microangiopatia crnica que produce dilataciones saculares en los
capilares venosos cercanos a zonas de pobre perfusin, que conforman los primeros cambios
oftalmoscpicos llamados microaneurismas, tambin existen cortocircuitos arterio-venosos,
oclusiones microvasculares y neovascularizacion. Adems se genera extravasacin microvascular
de los componentes plasmticos por dao de la barrera hematorretiniana, edema intrarretiniano,
hemorragias y fenmenos exudativos cuya severidad, unida a las anormalidades de la
microvasculatura intrarretiniana, topografa, y nmero de cuadrantes afectados en el polo
posterior, determinan la severidad y gravedad del tipo no proliferativo. En la variedad proliferativa,
el principal elemento fisiopatolgico es la formacin de neovasos, como resultado de la isquemia
del tejido retiniano, dichos vasos pueden formarse en la papila o en cualquier otro lugar de la
retina, y que al romperse determinan hemorragias vtreas, prerretinianas y proliferacin fibrosa
que ejerce traccin sobre la misma retina y que ocasiona su desprendimiento.
4

Deteccin de Retinopata Diabtica en Primer Nivel de Atencin

3.

Deteccin de Retinopata Diabtica

PREVENCIN
Los pacientes con antecedente de enfermedad renal, hipertensin sistmica y alteraciones en el
control de los lpidos pueden tener mejor evolucin al controlar estas variables que incrementan el
riesgo de desarrollo y progresin de retinopata diabtica
Todos los pacientes debern ser informados de la importancia de mantener buen control de
glucosa y monitoreo de los niveles de hemoglobina glucosilada
La evidencia muestra que el control del riesgo cardiovascular en la diabetes reduce el riesgo de
desarrollo de retinopata diabtica.

FACTORES DE RIESGO
El control de factores de riesgo como: glucosa, presin sangunea y lpidos en sangre es
indispensable para retrasar el desarrollo de retinopata diabtica.
La progresin de retinopata diabtica avanzada est relacionada con el control de la diabetes, el
riesgo puede reducirse a travs del control intensivo de los niveles de glucosa en sangre, presin
arterial e ndice de masa corporal
La duracin de la diabetes y la severidad de la hiperglicemia son los principales factores de riesgo
para el desarrollo de la retinopata. Una vez que la retinopata est presente, la duracin de la
diabetes parece menos importante que la hiperglicemia para progresin de la retinopata.
Nios y adolescentes con diabetes, deben tener monitoneo contino de presin arterial, ndice de
masa corporal, consejo diettico y asesoramiento en materia de tabaquismo y embarazo.

DETECCIN
Al momento de establecer el seguimiento del paciente diabtico es importante considerar el
tiempo de evolucin, control metablico, compromiso de autocuidado y el acceso a los servicios de
salud

Deteccin de Retinopata Diabtica en Primer Nivel de Atencin

Para conocer los criterios sobre control metablico, consultar gua de prctica clnica de
diagnstico, metas de control ambulatorio y referencia oportuna de prediabetes, y diabetes
mellitus tipo 2 en el adulto en el primer nivel de atencin. (SS-093-08)

DIABETICOS TIPO 1
Para las personas diagnosticadas con diabetes tipo 1 antes de la pubertad, la deteccin de
retinopata diabtica se debe iniciar en la pubertad con seguimiento anual, a menos que existan
otras consideraciones que sugieran la necesidad de un examen antes.
Para las personas con diabetes tipo 1 diagnosticada despus de la pubertad, la deteccin de
retinopata diabtica debe iniciarse 3-5 aos despus del diagnstico de la diabetes y
posteriormente cada ao o antes de ser necesario.

DIABETICOS TIPO 2
Las personas con diabetes y buen control metablico que no tengar lesiones por retinopata
diabtica en el examen inicial (al momento del diagnstico), deben hacerse un examen de fondo
de ojo bajo midriasis medicamentosa por lo menos cada dos aos.
En pacientes conocidos portadores de diabetes mellitus con revisin inicial (al momento del
diagnstico) sin retinopata diabtica y que tienen mal control metablico deber ser evaluados
una vez cada ao.

DIABETICAS EMBARAZADAS
Las pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2 estn considerando embarazarse deben ser aconsejadas
para someterse a una evaluacin oftalmolgica antes de intentar concebir. Adems deben llevarse
a cabo evaluaciones durante el primer trimestre y como se indica por la etapa de la retinopata y la
tasa de progresin durante el resto del embarazo y durante el primer ao posparto.
La literatura coincide en que aquellas pacientes diabticas que desean embarazarse deben
realizarse la primera evaluacin de fondo de ojo como parte del protocolo de inicio del embarazo y
el seguimiento ser de la siguiente manera de acuerdo al resultado de esa evaluacin inicial:

Sin retinopata, evaluacin a las 28 semanas

Con retinopata leve a moderada, evaluacin entre la semana 16 y 20
Con retinopata severa o proliferativa evaluacin a las 12 semanas

En pacientes con retinopata diagnosticada durante el embarazo deben tener una evaluacin de
fondo de ojo 6 meses despus del nacimiento del beb.

DIAGNSTICO
Las personas que se diagnostican diabticas deben someterse a su primer examen de retina al
momento de confirmar ser portadoras de diabetes mellitus.

Deteccin de Retinopata Diabtica en Primer Nivel de Atencin

Durante la deteccin de la retinopata diabtica se debe:

1. Considerar intencionadamente la duracin de la diabetes, los niveles de Hb A1c y los niveles
de presin arterial
2. Evaluar siempre la agudeza visual
3. Revisar la retina bajo midriasis medicamentosa
4. Cuando se detecte retinopata diabtica se deber especificar siempre el nivel de severidad
de la enfermedad ( con base en la clasificacin y fotografas estndar), para determinar la
necesidad de derivacin al especialista, seguimiento y tratamiento.

ACTIVIDADES A REALIZAR POR EL MEDICO FAMILIAR

El mdico familiar deber lograr el control metablico del paciente diabtico, a traves de:
Lograr control de glucemia con Hb A1c de 6.5%
Obtener niveles normales de presin arterial y colesterol (LDL,HDL y total)
Deteccin temprana y manejo de microalbuminuria
Evaluacin de fondo de ojo bajo midriasis medicamentosa:
Evaluacin de fondo de ojo de acuerdo a los esquemas sealados en recomendaciones
previas.
3. Fondo de ojo con lesiones leves a moderadas (fotos de ETDRS 1, 2A, 2B y 3 ) permanecen
en vigilancia en primer nivel
4. Fondo de ojo con lesiones ms significativas (fotos ETDRS de la 4 a la 13) enviar a
oftalmologa para evaluacin
Evaluar retina en las pacientes diabeticas que se embarazan como parte del protocolo de
embarazo, en caso de observar lesiones enviar a valoracin por oftalmologa.

1.
2.

Deteccin de Retinopata Diabtica en Primer Nivel de Atencin

4.

Escalas de Clasificacin Clnica

Escala clnica internacional de severidad de la retinopata diabtica

Grados
de
recomendacin

Interpretacin

No proliferativa
leve

Al menos un microaneurisma.
No se renen los criterios para retinopata no proliferativa moderada, severa,
proliferativa o proliferativa de alto riesgo (vase ms adelante)

No proliferativa
moderada

Hemorragias y / o microaneurismas que la fotografa estndar 2A*; y / o

definitivamente presentes: exudados blandos, rosarios venosos (RV), o anormalidades
microvasculares intrarretinianas (AMIR);
No se renen los criterios para retinopata no proliferativa severa, retinopata
proliferativa o retinopata proliferativa de alto riesgo (vase ms adelante)

No proliferativa
severa

Exudados blandos, RV y AMIR, todos sin duda presente en al menos dos de los campos
de cuatro a siete; o dos de los tres lesiones precedentes presente en al menos dos de
los campos a travs de cuatro de siete y hemorragias y microaneurismas presentes en
estos cuatro campos, igual o superior al 2A foto estndar en al menos uno de ellos; o
AMIR presentes en cada uno de los campos de cuatro al siete y valor igual o superior
8A fotografa estndar en al menos dos de ellos; y la definicin no se reuni para la
retinopata proliferativa temprana o retinopata proliferativa de alto riesgo (vase ms
adelante

Proliferativa
temprana (es
decir, la
retinopata
proliferativa sin
caractersticas de
alto riesgo)

Neovasos; y la definicin no se cumplen para la retinopata proliferativa de alto riesgo

(vase ms adelante)

Proliferativa de
alto riesgo de
(con
caractersticas de
alto riesgo)

Los nuevos vasos en o dentro de un dimetro de disco del disco ptico (NVD) norma
fotografa 10A * (alrededor de un cuarto a la zona de un tercio del disco), con o sin
hemorragia vtrea o prerretinal; o / o hemorragia prerretinal acompaado de nuevos
buques, ya sea NVD <10A fotografa estndar o nuevos vasos en otros lugares (NVE)
rea vtreo y un cuarto disco

*Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Grading diabetic retinopathy from stereoscopic color fundus
photographs--an extension of the modified Airlie House classification. ETDRS report number 10. Ophthalmology 1991;98:786-806.
Adapted from the Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study design
and baseline patient characteristics. ETDRS report number 7. Ophthalmology 1991;98:742.
http://one.aao.org/preferred-practice-pattern/diabetic-retinopathy-ppp--september-2008-4thprint#APPENDIX5.CLASSIFICATIONOFDIABETICRETINOPATHYINTHEEARLYTREATMENTOFDIABETICRETINOPATHYSTUDY

Deteccin de Retinopata Diabtica en Primer Nivel de Atencin

Protocolo de graduacin de la fotografa estndar

-Lesiones no proliferativas
Aunque las lesiones no proliferativas pueden ser desde muy leves a muy graves, por lo general no requieren
tratamiento (con la excepcin de "EMCS. La determinacin de gravedad de la retinopata diabtica es difcil,
pero en general est determinada la extensin o rea fsica abarcan las siguientes lesiones. Las siguientes
fotografas de retina corresponden a las utilizadas para el tratamiento precoz de la retinopata diabtica
(ETDRS), que se utiliza como el estndar de oro para la clasificacin de la gravedad en el mbito clnico y de
la investigacin.

2A
Fotografa estndar 2A de ETDRS. Muestra Ma y
hemorragias (H): puntos rojos ms grandes dentro
de la fotografa. Es posible observar algunos Ma y H
en esta fotografa. Estas lesiones frecuentemente
ocurren juntas.
Hemorragias de retina (microhemorragias) (H) Estas lesiones representan sangrado real dentro de
la retina, y/o son el resultado de la ruptura de Ma o
cuando los capilares se vuelven lo suficientemente
permeables para permitir que la sangre de los vasos
sanguneos fluya hacia el exterior de stos.
Estas hemorragias pueden ser de una gran variedad
de formas, incluyendo punto, mancha y en forma de
flama. Generalmente ms grandes que los Ma, con
bordes irregulares / mal definidos.

1
Fotografa estndar 1 de ETDRS. Muestra
microaneurismas (Ma): puntos rojos ms pequeos
en el centro de la foto.

Microaneurismas (Ma): Son las primeras lesiones que

aparecen en la retinopata diabtica. Son dilataciones
de los capilares. Estas lesiones aparecen como
pequeos puntos rojos circulares que tienen
mrgenes bien definidos y no son ms grandes que el
grueso de los vasos sanguneos en el margen del
nervio ptico.

2B

Deteccin de Retinopata Diabtica en Primer Nivel de Atencin

4
Fotografa estndar 4 ETDRS. Muestra lesiones en la
mcula.
Los exudados duros: son lesiones blanco / amarillas
por depsitos de colesterol que usualmente se
originan por fugas de Ma. Estas lesiones son de forma
irregular, afilados, varan en tamao y tienen una
apariencia "grasa". Con frecuencia estn asociados
con acumulacin de lquido (edema retinal) dentro de
la retina.
*Los exudados duros y el edema pueden ocurrir
adyacente a la mcula. Cuando el edema se extiende
en o muy cerca de la mcula (edema macular
clnicamente significativo [EMCS]), la visin puede
verse afectada y har que la visin central se vuelva
constantemente borrosa. El EMCS puede ocurrir en
cualquier etapa de la retinopata (no proliferativa o
proliferativa), y por lo general se trata con lser.

5
Fotografa estndar 5 ETDRS. Muestra exudados
blandos.

En esta fotografa se aprecian exudados blandos

justo por encima del centro de la foto, a las 3 horas
(a la derecha extrema de la foto) y a las 9:30 (justo
por encima de la parte extrema izquierda de la
foto).

Los exudados blandos, (tambin conocidos como

"manchas
algodonosas"):
son
formaciones
redondeadas u ovales, blanco amarillentas, (a veces
muy pequeos, discretamente grisceas) de bordes
imprecisos y localizados superficialmente. Son de
tamao variable y generalmente de mayor tamao
que los exudados duros.

6B

6A

Fotografa estndar 6B ETDRS: Muestra AMIR y RV

muy evidentes.
6A. Fotografa estndar 6A. Muestra RV. Define el
lmite inferior de la categora no proliferativa
moderada.

10

AMIR Se observan en el centro de la fotografa,

pequeos vasos sanguneos en forma de telaraa
AMIR tempranos- son muy sutiles, pero este es un
ejemplo clsico y obvio.

Deteccin de Retinopata Diabtica en Primer Nivel de Atencin

RV Obsrvese el vaso principal a su paso por el

centro de la foto y todo su trayecto izquierdo,
(posicin 9 del reloj).
AMIR- ocurren en la retinopata no proliferativa,
stos aparecen como vasos anormales (telaraas)
que aparecen dentro de la retina. Por lo general con
apariencia retorcida con esquinas agudas, a menudo
cruzando sobre s mismos.
RV - Tambin ocurren en las ltimas etapas de la
enfermedad no proliferativa, cuando las paredes de
las venas pierden su alineacin normal paralela y
comienzan a parecer ms como una fila de
salchichas. Esta lesin es fuerte predictor de
progresin a enfermedad proliferativa.

8A

7
Fotografa estndar 7 ETDRS. Muestra neovasos.
Los nuevos vasos - tambin conocidos como
neovasos (NV) o "neovascularizacin." La formacin
de neovasos define la fase proliferativa de la
enfermedad. Estos neovasos nacen en la retina o en
el nervio ptico y pueden extenderse sobre la retina o
hacia el centro del ojo (vtreo). Representan la
respuesta del ojo al proceso isqumico, son
delicados, con alto riesgo de fuga y hemorragia.
Pueden cruzar los principales vasos sanguneos de la
retina. A menudo parecen el botn de una flor con la
parte exterior ms dilatada que la interior (tambin
llamados penachos). Tambin pueden aparecer
dentro de un rea de fibrosis.

11

Fotografa estndar 8A ETDRS. Muestra AMIR

moderados. Define el lmite inferior de la categora
moderada para AMIR. Los pacientes con retinopata
diabtica no proliferativa severa tienen AMIR
moderados en al menos un cuadrante.

Deteccin de Retinopata Diabtica en Primer Nivel de Atencin

8B

Las lesiones proliferativas

Las lesiones proliferativas son signos avanzados de retinopata diabtica y en general, requieren
tratamiento, as como un seguimiento cercano. El objetivo del tratamiento en este estadio de la enfermedad
es para reducir la necesidad de oxgeno, lo que genera regresin de las lesiones proliferativas y evita la
prdida grave de la visin.

10A
Fotografa estndar 10A ETDRS. Define el lmite
inferior de la neovascularizacin moderada en el
nervio ptico, (NVD) los neovasos cubren
aproximadamente un tercio del rea del nervio
ptico. Esta caracterstica de NVD sita al paciente
en retinopata diabtica proliferativa de alto riesgo.

10C
Fotografa estndar 10C ETDRS. Muestra NVD

10B

11
Fotografa estndar 11 ETDRS. Muestra proliferacin
fibrosa fuera del nervio ptico (PFE) asociada con
neovasos fuera del nervio ptico (NVE)
12

Deteccin de Retinopata Diabtica en Primer Nivel de Atencin

12
Fotografa
estndar
12
ETDRS.
Muestra
proliferacin fibrosa (en el nervio ptico, FPD - o en
otra parte, FPE) - Despus de la aparicin de NV, un
tejido fibroso blanco crece adyacente o entrelazado
con los nuevos vasos, la proliferacin fibrosa (PF)
tiende a adherirse a la retina y a los NV lo que les da
la estructura para apoyo y crecimiento hacia la
cavidad vtrea.
Este tejido puede traccionar
accidentalmente los NV y generar hemorragia o
puede traccionar la retina y provocar un
desprendimiento traccional.

13
Fotografa estndar 13 ETDRS. Muestra
una
hemorragia prerretinal. Ntese cmo el sangrado
cubre los grandes vasos, lo que indica que se
encuentra anterior a la retina, por lo tanto
prerretiniana.
Hemorragia vtrea (HV) y/o prerretiniana (HPR) - Se
produce cuando el NV se rompe y la sangre se filtra.
Estas dos lesiones se separan en el nombre por su
ubicacin anatmica. Si esta sangre se filtra en el
espacio potencial entre la retina y la membrana
limitante interna, que recubre la superficie de la
retina, se llama una hemorragia prerretinal. Si la
sangre se filtra en el vtreo o en la cmara posterior,
se llama hemorragia vtrea.

14

15
Fotografa estndar 15 ETDRS. Muestra FPD con
NVD asociada
Fundus Photograph Reading Center Dept. of Ophthalmology & Visual Sciences University of Wisconsin Madison http://eyephoto.ophth.wisc.edu/ResearchAreas/Diabetes/Diabetes.ht
Tabla1. Parmetros clnicos a controlar para reducir el riesgo de retinopata diabtica
Parmetro clnico
Cifras buscadas para control
HbA1c
< 6.5 %
Colesterol
Menos de 200 mg/dl
LDL
< 2.5 mmol/ L
Triglicridos
< 2.0 mmol/L
Tensin arterial
130/80 mmHg

13

Deteccin de Retinopata Diabtica en Primer Nivel de Atencin

5.

Diagramas de Flujo
Esquema de evaluacin de retina para diabticos tipo 1.

14

Deteccin de Retinopata Diabtica en Primer Nivel de Atencin

Esquema de evaluacin de retina para diabticos tipo 2.

Para conocer los criterios sobre control metablico,
consultar gua de prctica clnica de diagnstico,
metas de control ambulatorio y referencia oportuna
de prediabetes, y diabetes mellitus tipo 2 en el
adulto en el primer nivel de atencin. (SS-093-08)

Diabtico tipo 2

Revisin de fondo de ojo al

momento del diagnstico

Sin retinopata

Con retinopata

No proliferativa
leve

Cada 2 aos
Si tiene control
metablico
continuo

No proliferativa
moderada

Cada ao cuando su
control metablico
no sea continuo

Proliferativa

No proliferativa
severa
La etapa de retinopata debe ser
establecida con base en las
caractersticas clnicas descritas en la
clasificacin y fotografas estndar
que se localizan en los anexos de esta
gua de practica clnica

Revisin de fondo
de ojo cada 6 meses

Envo a valoracin por

oftalmologa para decidir
esquema de seguimiento
o tratamiento

Revisin anual y buscar el

control metablico estricto y
continuo

15

Deteccin de Retinopata Diabtica en Primer Nivel de Atencin

Esquema de evaluacin de retina para diabticas embarazadas

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Deteccin de Retinopata Diabtica en Primer Nivel de Atencin

Avenida Paseo de la Reforma 450, piso 13,

Colonia Jurez, Delegacin Cuauhtmoc, C. P. 06600, Mxico D. F.
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de Autor
Editor General
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
2014
ISBN en trmite

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