THEMEN DER ZEIT

ARZTBRIEF

Die Kommunikation
optimieren
Der Arztbrief als wichtiges Kommunikationsmittel wird
in seiner Bedeutung fr die Patientenversorgung in
Forschung und Lehre nicht adquat widergespiegelt.

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Markus Unnewehr, Bernhard Schaaf, Hendrik Friederichs

ede fachrztliche Behandlung

in der Praxis oder Klinik erfordert einen Bericht an den Hausarzt
und an andere weiterbehandelnde
rzte. Diese Kommunikation findet
meist in Form des Arztbriefs statt und
nur vereinzelt in Kombination mit
einem persnlichen Gesprch. Form
und Inhalt dieses aufwendigen rztlichen Berichts gehen dabei in der
Regel ber die Anforderungen an die
eigene Dokumentation hinaus (1).
Viele Arztbriefe weisen erhebliche Defizite auf. Bemerkenswert
ist, dass das Thema Arztbrief
gemessen an Bedeutung und Arbeitsaufwand einen auffllig geringen Stellenwert in der rztlichen
Fachwelt sowie in Aus-, Weiterund Fortbildung hat. Das Verfassen
von Arztbriefen ist als Lernziel weder im Medizinstudium noch in der
rztlichen Weiterbildung fester Bestandteil. Fortbildungen der rztekammern zum Arztbrief sind selten
und fokussieren auf die elektronische Erstellung und Versendung.
Deutsche Leitlinien oder Empfehlungen von Fachgesellschaften zum
Arztbrief gibt es nicht (27).
Funktion und Ziele
Der Zeitdruck in Klinik und Praxis
lsst das Studium langer, unbersichtlicher und nicht sofort verstndlicher Arztbriefe kaum zu. Eine fehlende Struktur erschwert das
Lesen ebenso wie eine komplizierte
Sprache, unleserliche Handschrift

Klinikum Dortmund,
Medizinische Klinik
Nord Pneumologie,
Infektiologie,
Intensivmedizin:
Dr. med. Unnewehr,
Dr. med. Schaaf
Westflische
Wilhelms-Universitt
Mnster, Institut fr
Ausbildung und
Studienangelegenheiten,
Studienhospital:
Dr. med. Friederichs

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und unbekannte Abkrzungen. Lesbarkeit ist kein triviales, sondern

ein bergeordnete Ziel, ohne das alle nachfolgenden Ziele nicht erreicht werden knnen (8).
Die bermittlung von verstndlichen Diagnose- und Behandlungsinformationen von Arzt zu Arzt ist
die wesentliche Funktion des rztlichen Berichts. Der Arztbrief ist zumeist die umfangreichste und detaillierteste Darstellung des Behandlungsverlaufs. Somit spielt er
auch in der Dokumentation, besonders bei der Versorgung von Patienten mit langen Krankheitsverlufen,
eine wichtige Rolle (9).
Das Verfassen des Arztbriefs,
speziell das Diktieren, zwingt zu einem erneuten Durchdenken des Patientenfalls. Nicht selten knnen
jetzt noch rechtzeitig unklare Zusammenhnge oder fehlende Informationen geklrt werden. Da ein
Arztbrief Facharztstandard erfllen
sollte, wird er im Krankenhaus in
der Regel vom Arzt in Weiterbildung erstellt und vom Oberarzt
und/oder Chefarzt korrigiert und
validiert. Dieses Verfahren ist ein
wichtiges Lernelement und Mittel
der Qualittssicherung. Der Arztbrief ist zudem wichtig fr die Auendarstellung der eigenen Praxis,
Klinik und Person er ist sozusagen die Visitenkarte (1012).
Inhalt, Struktur und Form
Die inhaltliche Gewichtung eines
Arztbriefes ist natrlich abhngig
vom Fach und von der Einrichtung.
rztliche Berichte werden in der
Regel in Form eines Briefes erstellt;
tabellarische oder andere Darstellungen sind ebenfalls blich (13).

Folgende Punkte sollte der Arztbrief enthalten:

1. Adressaten
2. Patientendaten einschlielich Aufenthaltszeit
3. Diagnosen, Eingriffe, Operationen
4. Epikrise
5. Therapieempfehlung
6. Befunde im Anhang.
Diese Reihenfolge ist sinnvoll,
weil sie dem logischen Gedankenverlauf des Lesers folgt, den vor allem das Ergebnis der fachrztlichen
Untersuchung interessiert (14).
Adressaten, Patientendaten
Die heutzutage bliche elektronische Form der Berichterstellung
fgt diese Informationen automatisch ein. Es ist selbstverstndlich,
die Adressaten mit ihren vollstndigen und korrekten Bezeichnungen
anzugeben. Neben dem Hausarzt
sind dies in erster Linie weiterbehandelnde Fachrzte und der einweisende Arzt. Es hat sich bewhrt,
dem Patienten eine Kopie des Arztbriefes zukommen zu lassen (15).
Diagnosen
Die Liste aller im Behandlungsverlauf erhobenen Diagnosen sollte
vollstndig und korrekt sein. Stadien und Schweregrade sind nach
den aktuellen Einteilungen zu bercksichtigen. An erster Stelle steht
in der Regel die Hauptdiagnose, da
der logische Lesefluss dies erwartet. Die weiteren Diagnosen werden
nach klinischer Bedeutung gegliedert, um dem Leser das Zurechtfinden zu erleichtern. Kausal klar zusammenhngende Diagnosen sollten in der Gliederung erkennbar
sein. Ebenfalls sollten relevante
Operationen und Eingriffe hier er-

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whnt werden, gegebenenfalls in

einem zustzlichen Absatz unter
den Diagnosen. Bei komplexen und
langen Behandlungsverlufen muss
im Sinne der bersichtlichkeit abgewogen werden, was in der Diagnoseliste aufgefhrt wird. Befunde
und Symptome sollten hier nur genannt werden, wenn sich keine Diagnose stellen lsst; dies muss in der
Epikrise nher erlutert werden.
Epikrise
Die zusammenfassende Beurteilung
ist der aufwendigste Teil des Arztbriefes. Es hat sich bewhrt, die Epikrise mit dem Aufnahmeanlass in
Form eines kurzen Begriffs oder
Satzes einzuleiten (Die stationre
Aufnahme erfolgte wegen akuter
Dyspnoe.). Die ausfhrliche Anamnese wird aus Grnden der Lesbarkeit nicht an dieser Stelle, sondern im Befundteil wiedergegeben.
Die richtungsweisenden Befunde, die zur Diagnose fhrten, werden nun logisch nachvollziehbar
abstrahiert zusammengefasst und
gegebenenfalls abwgend bewertet.
Spezielle Therapieentscheidungen
und Unklarheiten mssen diskutiert
werden. Eine Aneinanderreihung
aller nicht relevanten aufflligen
und unaufflligen Befunde sowie
Verlaufsdetails sind entbehrlich.
Dem Leser bekannte bliche Standardtherapien mssen meistens
nicht en detail beschrieben werden.
Wichtig ist eine Stellungnahme,
inwieweit die erhobenen Befunde
die Beschwerden oder den Grund
der Behandlung erklren. Denn dies
ist der Arbeitsauftrag, den der Patient oder der zuweisende Arzt stellen. Es ist rgerlich und nicht selten
patientengefhrdend, wenn Fachrzte sich einer Beurteilung schwieriger und unklarer Symptome durch
eine fehlende Erklrung entziehen.
Therapieempfehlung
Die vorgeschlagenen Behandlungen sind Empfehlungen und sollten
so formuliert werden: adressatenbezogen, verstndlich und fr den
weiterbehandelnden Kollegen praktikabel. Schlielich muss er die
Therapie inhaltlich und auch wirtschaftlich vertreten. Eine Medikamentenliste muss vollstndig sein
und gegebenenfalls die Einnahmedauer und Besonderheiten umfassen.

Anhang mit Befunden

Die wesentlichen Informationen erhlt der Leser aus den oben genannten Abstzen. Im Anhang befinden
sich die detaillierten Befunde, wie
Anamnese, krperlicher Untersuchungsbefund, Befunde von Bildgebungen, Histologien et cetera in
einer bersichtlichen Ansicht. Einrichtungen, die ganz auf die Befunddarstellung verzichten, bieten
oft den Versand der Befunde auf
Anfrage an. Hilfreich ist es, komplizierte Originalbefunde, wie zum
Beispiel Laborergebnisse, dem
Brief in Kopie beizulegen (14).
Erstellung
Nach der Krankenhausentlassung
oder dem Facharztbesuch sucht der
Patient blicherweise schon sehr
bald seinen Hausarzt auf. Da jetzt
die Entscheidungen fr das weitere
Vorgehen gefllt werden, sollte der
Patient einen Bericht mit mglichst
allen Informationen fr den weiterbehandelnden Arzt erhalten haben.
Einen Kurzbrief zu schreiben und
wenig spter einen zweiten, ausfhrlichen Bericht nachzuschicken, ist
sehr arbeitsaufwendig. Bewhrt hat
es sich, den Arztbrief vor der geplan-

ten Entlassung zu erstellen und dem

Patienten mit dem Vermerk vorlufiger Entlassungsbericht mitzugeben. Fehlende Befunde werden ergnzt; der vollstndige Brief wird
gegebenenfalls nach der hausblichen Korrektur und Vidierung innerhalb der nchsten Tage versandt.
Verzgerungen fhren zu einer
schlechteren Versorgungsqualitt.
Unleserliche handgeschriebene
Arztbriefe sind obsolet. Das Diktat
ist nach einer kurzen Eingewhnungsphase deutlich effizienter, als
selbst zu schreiben. Der didaktische
Aspekt ist vor allem fr rzte in
Weiterbildung wichtig: Das Diktat
als eine mndliche Kurzvorstellung
des Patientenfalls schult strukturiertes medizinisches Denken, Verbalisierungskompetenz und Prsentationsfhigkeit. Diese Fhigkeiten
mssen erst erlernt werden; daher
bereitet das Arztbriefschreiben Berufsanfngern oft groe Schwierigkeiten und wird als ungeliebte Aufgabe empfunden. Zustzlich fhrt
das Fehlen systematischer Lehrinhalte zu einem unstrukturierten, ineffizienten und zunchst auch fehlerhaften Learning-by-doing. Hilf-

TABELLE 1
Dortmunder Arztbrief-Checkliste
(Wenn alle Fragen mit Ja beantwortet sind, kann der Brief zum Oberarzt/Chefarzt weitergeleitet werden.)
Ja/Nein?
Form
Sind Daten, Adressaten, Anrede, Unterzeichner vollstndig und korrekt?
Diagnosen
Sind die Diagnosen vollstndig, aktuell und przise (Stadien, Klassifikation etc.)?
Ist die Diagnoseliste sinnvoll strukturiert und bersichtlich?
Enthlt die Liste Diagnosen und keine Befunde, Verlufe und Therapieempfehlungen?
Epikrise
Wurden die wegweisenden Befunde, berlegungen, Entscheidungen und Unklarheiten
logisch nachvollziehbar dargestellt?
Wurde die Ursache der Aufnahmebeschwerden genannt und diskutiert?
Ist die Epikrise krzer als 1/2 bis 1 Seite?
Wurde auf berflssige Verlaufsdetails und Wiederholungen verzichtet?
Therapieempfehlung
Wurden Therapie-/Medikationsvorschlge vollstndig, verstndlich und in einem
empfehlenden Ton genannt?
Sprache
Wurde ein verstndliches und lesbares Deutsch ohne berflssige Wrter,
Schachtelstze, Abkrzungen und (klinikeigenen) Jargon verwendet?
Sind Rechtschreib- und Grammatikfehler (ggf. vom Schreibdienst) korrigiert worden?
Inhalt

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Enthlt der Brief alle Befunde und Untersuchungsergebnisse in einer bersichtlichen Form?

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reich sind hier ein strukturiertes

Vorgehen, spezielle Schulungen
und die Verwendung einer Checkliste (5, 1820) (Tabelle 1).
Ein lesbarer Arztbrief sollte immer mglichst kurz sein. Besonders betrifft dies die fr den Leser
wichtigsten Teile Diagnosen, Epikrise und Therapieempfehlung.
Fr Leser und Ersteller des Briefes
gleichermaen bedeutet ein knapper Stil einen Zeitgewinn. Ohne
auf Informationen zu verzichten,
lassen sich selbst lngere Behandlungsverlufe mit einer Epikrise
von einer halben bis einer Textseite zusammenfassen, indem der

Text sprachlich optimiert wird. Indem Redundanzen und berflssiges weggelassen werden, lsst sich
der Arztbrief problemlos krzen.
Prgnante, przise und passende
Formulierungen sind gleichzeitig
effizient, da sie zeitintensive
Nachfragen vermeiden. Es gibt
keine hohen Anforderungen an seine stilistische Schnheit. Allerdings wirkt das oft zu beobachtende Abgleiten in einen pseudo-juristischen gestelzten Stil mit vielen
Substantiven, Schachtelstzen und
Blhwrtern unprofessionell und
nicht selten albern (11, 14, 2123,
29) (Tabelle 2).

TABELLE 2
Typische sprachliche Schwierigkeiten in Arztbriefen (11, 22, 23, 28, 29)
(Probleme und Verbesserungsvorschlge, jeweils mit Beispielen)
Problem

Verbesserungsvorschlag

Ausschweifende Darstellung nicht relevanter Informationen Wegweisende relevante Informationen und

fr den Leser
Befunde abstrahiert zusammenfassen
Der Patient stellt sich in unserer Aufnahme vor. Dann wurde
er auf die Station NA4 aufgenommen. In der am nchsten
Tag von uns durchgefhrten Bronchoskopie zeigte sich eine
Schleimhautunregelmigkeit im Bereich des rechten Hauptbronchus. Bei Verdacht auf endobronchiales Tumorwachstum
entnahmen wir Proben, die wir an die hiesige Pathologie versandten. In der histologischen Untersuchung zeigte sich ein
niedrig differenziertes Adenokarzinom.

Bronchoskopisch fanden wir eine tumorverdchtige Raumforderung im rechten

Hauptbronchus. Histologisch wiesen wir
ein niedrig differenziertes Adenokarzinom
nach.

bei

Liegt eine Kausalitt vor?

Durch das Wort bei wird die Interpretation, ob ein kausaler

Zusammenhang besteht, dem Leser zugeschoben.
Pneumonie bei Candida-Nachweis

Pneumonie durch Candida oder

Pneumonie und (normale) Candida-Flora

Behrdendeutsch

Normale verstndliche Sprache

Bezglich der peripheren deme wurde eine Therapie mit

Schleifendiuretika initiiert. Unter diesem Therapieregime kam
es zu einer Regredienz der o. g. deme.
Einer diesbezglichen Therapie stand der Patient ablehnend
gegenber, so dass wir eine Entlassung in die husliche Umgebung vornahmen.

Die Kncheldeme behandelten wir

erfolgreich mit Furosemid.

Selbstverstndlichkeiten, Redundanzen und Floskeln

Weglassen

Die Anamnese des Patienten drfen wir freundlicherweise

als bekannt voraussetzen.
Wir entlieen den Patienten in Ihre ambulante weitere
Behandlung und Therapie.

Abkrzungen, klinikeigener Jargon

Korrigieren oder weglassen

Nach der bernahme aus dem KLZ-Mitte machte der

Patienten ber mehrere d feuchte Nase und wurde dann auf
die IMC verlegt.

Jargon, Neologismen, falsche und umstndliche Begriffe

Korrekte Begriffe verwenden

durchuntersuchen

untersuchen

ausschleichen

schrittweise beenden

Schmerzsymptomatik im Bereich der unteren Extremitten

Beinschmerzen

Verkalkungsstruktur

Verkalkung

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Eine Therapie der Erkrankung wnschte

der Patient nicht, so dass wir ihn nach
Hause entlieen.

Auerdem lsst sich mit einer Beschftigung mit der Sprache die eigene medizinische Denkweise verbessern. Interesse und Motivation
fr das Arztbriefschreiben steigen
dadurch. Da dem Thema Arztbrief
die kontinuierliche kritische Weiterentwicklung in der Fachwelt fehlt,
setzen sich inhaltliche und stilistische Fehler leider fort: Der schlechte Stil ist tradiert. (21, 22). Der Dokumentationsaufwand im rztlichen
Alltag ist enorm und geht zulasten
der Patientenversorgung. So ist es
nur konsequent, sich neben berlegungen zur Reduktion des allgemeinen Dokumentationsaufwandes
auch Gedanken zur inhaltlichen Optimierung und effizienteren Erstellung von Arztbriefen zu machen. Ein
Schritt in die richtige Richtung wre
der Entwurf eines nationalen Lernzielkatalogs fr das Medizinstudium
in Deutschland, in dem das Schreiben oder Diktieren von Epikrisen/
Arztbriefen als Kernlernziel gefordert wird (2426).
Nicht zuletzt ist der Aspekt der
Patientensicherheit relevant. Eine
bessere Qualitt des Arztbriefes
hilft, Fehler zu vermeiden und die
Versorgungsqualitt zu steigern.
Ebenfalls hat der Arztbrief juristische Bedeutung. Nach der gngigen
Rechtsprechung darf sich der weiterbehandelnde Arzt auf die Richtigkeit
des Arztbriefs verlassen. Der vorbehandelnde Arzt darf von der Befolgung seiner Empfehlungen ausgehen. Ist der Arztbrief falsch, unklar, nicht vollstndig oder zu spt
erstellt, haftet der Ersteller des Briefes, falls dem Patienten ein Schaden
entsteht. Mit einer wachsenden Bedeutung des Arztbriefs fr medizinjuristische Auseinandersetzungen ist
zu rechnen (9, 18, 27).

Zitierweise dieses Beitrags:

Dtsch Arztebl 2013; 110(37): A 16726

Anschrift fr die Verfasser

Dr. med. Markus Unnewehr
Medizinische Klinik Nord Pneumologie,
Infektiologie, Intensivmedizin
Klinikum Dortmund gGmbH, Mnsterstrae 240,
44145 Dortmund
markus.unnewehr@klinikumdo.de

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit3713

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LITERATURVERZEICHNIS HEFT 37/2013, ZU:

ARZTBRIEF

Die Kommunikation optimieren

Der Arztbrief als wichtiges Kommunikationsmittel wird in seiner Bedeutung fr die
Patientenversorgung in Forschung und Lehre nicht adquat widergespiegelt.
Markus Unnewehr, Bernhard Schaaf, Hendrik Friederichs

LITERATUR:
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