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THEMEN DER ZEIT

ARZTBRIEF

Die Kommunikation optimieren

Der Arztbrief als wichtiges Kommunikationsmittel wird in seiner Bedeutung für die Patientenversorgung in Forschung und Lehre nicht adäquat widergespiegelt.

Markus Unnewehr, Bernhard Schaaf, Hendrik Friederichs

Klinikum Dortmund, Medizinische Klinik Nord – Pneumologie, Infektiologie, Intensivmedizin:

Dr. med. Unnewehr, Dr. med. Schaaf

Westfälische Wilhelms-Universität Münster, Institut für Ausbildung und Studienangelegenheiten, Studienhospital:

Dr. med. Friederichs

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J ede fachärztliche Behandlung in der Praxis oder Klinik erfor-

dert einen Bericht an den Hausarzt und an andere weiterbehandelnde Ärzte. Diese Kommunikation findet meist in Form des Arztbriefs statt und nur vereinzelt in Kombination mit

einem persönlichen Gespräch. Form und Inhalt dieses aufwendigen ärzt- lichen Berichts gehen dabei in der Regel über die Anforderungen an die eigene Dokumentation hinaus (1). Viele Arztbriefe weisen erhebli- che Defizite auf. Bemerkenswert ist, dass das Thema „Arztbrief“ – gemessen an Bedeutung und Ar- beitsaufwand – einen auffällig ge- ringen Stellenwert in der ärztlichen Fachwelt sowie in Aus-, Weiter- und Fortbildung hat. Das Verfassen von Arztbriefen ist als Lernziel we- der im Medizinstudium noch in der ärztlichen Weiterbildung fester Be- standteil. Fortbildungen der Ärzte- kammern zum Arztbrief sind selten und fokussieren auf die elektroni- sche Erstellung und Versendung. Deutsche Leitlinien oder Empfeh- lungen von Fachgesellschaften zum Arztbrief gibt es nicht (2–7).

Funktion und Ziele

Der Zeitdruck in Klinik und Praxis lässt das Studium langer, unüber- sichtlicher und nicht sofort ver- ständlicher Arztbriefe kaum zu. Ei- ne fehlende Struktur erschwert das Lesen ebenso wie eine komplizierte Sprache, unleserliche Handschrift

und unbekannte Abkürzungen. Les- barkeit ist kein triviales, sondern ein übergeordnete Ziel, ohne das al- le nachfolgenden Ziele nicht er- reicht werden können (8). Die Übermittlung von verständ- lichen Diagnose- und Behandlungs- informationen von Arzt zu Arzt ist die wesentliche Funktion des ärztli- chen Berichts. Der Arztbrief ist zu- meist die umfangreichste und de- taillierteste Darstellung des Be- handlungsverlaufs. Somit spielt er auch in der Dokumentation, beson- ders bei der Versorgung von Patien- ten mit langen Krankheitsverläufen, eine wichtige Rolle (9). Das Verfassen des Arztbriefs, speziell das Diktieren, zwingt zu ei- nem erneuten Durchdenken des Pa- tientenfalls. Nicht selten können jetzt noch rechtzeitig unklare Zu- sammenhänge oder fehlende Infor- mationen geklärt werden. Da ein Arztbrief Facharztstandard erfüllen sollte, wird er im Krankenhaus in der Regel vom Arzt in Weiterbil- dung erstellt und vom Oberarzt und/oder Chefarzt korrigiert und validiert. Dieses Verfahren ist ein wichtiges Lernelement und Mittel der Qualitätssicherung. Der Arzt- brief ist zudem wichtig für die Au- ßendarstellung der eigenen Praxis, Klinik und Person – er ist sozusa- gen die „Visitenkarte“ (10–12).

Inhalt, Struktur und Form

Die inhaltliche Gewichtung eines Arztbriefes ist natürlich abhängig vom Fach und von der Einrichtung. Ärztliche Berichte werden in der Regel in Form eines Briefes erstellt; tabellarische oder andere Darstel- lungen sind ebenfalls üblich (13).

Folgende Punkte sollte der Arzt- brief enthalten:

1. Adressaten

2. Patientendaten einschließlich Auf- enthaltszeit

3. Diagnosen, Eingriffe, Operationen

4. Epikrise

5. Therapieempfehlung

6. Befunde im Anhang.

Diese Reihenfolge ist sinnvoll, weil sie dem logischen Gedanken- verlauf des Lesers folgt, den vor al- lem das Ergebnis der fachärztlichen Untersuchung interessiert (14).

Adressaten, Patientendaten

Die heutzutage übliche elektroni- sche Form der Berichterstellung fügt diese Informationen automa- tisch ein. Es ist selbstverständlich, die Adressaten mit ihren vollständi- gen und korrekten Bezeichnungen anzugeben. Neben dem Hausarzt sind dies in erster Linie weiterbe- handelnde Fachärzte und der ein- weisende Arzt. Es hat sich bewährt, dem Patienten eine Kopie des Arzt- briefes zukommen zu lassen (15).

Diagnosen

Die Liste aller im Behandlungsver- lauf erhobenen Diagnosen sollte vollständig und korrekt sein. Sta- dien und Schweregrade sind nach den aktuellen Einteilungen zu be- rücksichtigen. An erster Stelle steht in der Regel die Hauptdiagnose, da der logische Lesefluss dies erwar-

tet. Die weiteren Diagnosen werden nach klinischer Bedeutung geglie- dert, um dem Leser das Zurechtfin- den zu erleichtern. Kausal klar zu- sammenhängende Diagnosen soll- ten in der Gliederung erkennbar sein. Ebenfalls sollten relevante Operationen und Eingriffe hier er-

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wähnt werden, gegebenenfalls in einem zusätzlichen Absatz unter den Diagnosen. Bei komplexen und langen Behandlungsverläufen muss im Sinne der Übersichtlichkeit ab- gewogen werden, was in der Dia- gnoseliste aufgeführt wird. Befunde und Symptome sollten hier nur ge- nannt werden, wenn sich keine Dia- gnose stellen lässt; dies muss in der Epikrise näher erläutert werden.

Epikrise

Die zusammenfassende Beurteilung ist der aufwendigste Teil des Arzt- briefes. Es hat sich bewährt, die Epi- krise mit dem Aufnahmeanlass in Form eines kurzen Begriffs oder Satzes einzuleiten („Die stationäre Aufnahme erfolgte wegen akuter Dyspnoe.“). Die ausführliche Ana- mnese wird aus Gründen der Lesbar- keit nicht an dieser Stelle, son- dern im Befundteil wiedergegeben. Die richtungsweisenden Befun- de, die zur Diagnose führten, wer- den nun logisch nachvollziehbar abstrahiert zusammengefasst und gegebenenfalls abwägend bewertet. Spezielle Therapieentscheidungen und Unklarheiten müssen diskutiert werden. Eine Aneinanderreihung aller nicht relevanten auffälligen und unauffälligen Befunde sowie Verlaufsdetails sind entbehrlich. Dem Leser bekannte übliche Stan- dardtherapien müssen meistens nicht en detail beschrieben werden. Wichtig ist eine Stellungnahme, inwieweit die erhobenen Befunde die Beschwerden oder den Grund der Behandlung erklären. Denn dies ist der Arbeitsauftrag, den der Pa- tient oder der zuweisende Arzt stel- len. Es ist ärgerlich und nicht selten patientengefährdend, wenn Fach- ärzte sich einer Beurteilung schwie- riger und unklarer Symptome durch eine fehlende Erklärung entziehen.

Therapieempfehlung

Die vorgeschlagenen Behandlun- gen sind Empfehlungen und sollten so formuliert werden: adressatenbe- zogen, verständlich und für den weiterbehandelnden Kollegen prak- tikabel. Schließlich muss er die Therapie inhaltlich und auch wirt- schaftlich vertreten. Eine Medika- mentenliste muss vollständig sein und gegebenenfalls die Einnahme- dauer und Besonderheiten umfassen.

Anhang mit Befunden

Die wesentlichen Informationen er- hält der Leser aus den oben genann- ten Absätzen. Im Anhang befinden sich die detaillierten Befunde, wie Anamnese, körperlicher Untersu- chungsbefund, Befunde von Bild- gebungen, Histologien et cetera in einer übersichtlichen Ansicht. Ein- richtungen, die ganz auf die Be- funddarstellung verzichten, bieten

oft den Versand der Befunde auf Anfrage an. Hilfreich ist es, kom- plizierte Originalbefunde, wie zum Beispiel Laborergebnisse, dem Brief in Kopie beizulegen (14).

Erstellung

Nach der Krankenhausentlassung oder dem Facharztbesuch sucht der Patient üblicherweise schon sehr bald seinen Hausarzt auf. Da jetzt die Entscheidungen für das weitere Vorgehen gefällt werden, sollte der Patient einen Bericht mit möglichst allen Informationen für den weiter- behandelnden Arzt erhalten haben. Einen „Kurzbrief“ zu schreiben und wenig später einen zweiten, ausführ- lichen Bericht nachzuschicken, ist sehr arbeitsaufwendig. Bewährt hat es sich, den Arztbrief vor der geplan-

ten Entlassung zu erstellen und dem Patienten mit dem Vermerk „vorläu- figer Entlassungsbericht“ mitzuge- ben. Fehlende Befunde werden er- gänzt; der vollständige Brief wird gegebenenfalls nach der hausübli- chen Korrektur und Vidierung inner- halb der nächsten Tage versandt. Verzögerungen führen zu einer schlechteren Versorgungsqualität. Unleserliche handgeschriebene Arztbriefe sind obsolet. Das Diktat ist nach einer kurzen Eingewöh- nungsphase deutlich effizienter, als selbst zu schreiben. Der didaktische Aspekt ist vor allem für Ärzte in Weiterbildung wichtig: Das Diktat als eine mündliche Kurzvorstellung des Patientenfalls schult strukturier- tes medizinisches Denken, Verbali- sierungskompetenz und Präsentati- onsfähigkeit. Diese Fähigkeiten müssen erst erlernt werden; daher bereitet das Arztbriefschreiben Be- rufsanfängern oft große Schwierig- keiten und wird als ungeliebte Auf- gabe empfunden. Zusätzlich führt das Fehlen systematischer Lehrin- halte zu einem unstrukturierten, in- effizienten und zunächst auch feh- lerhaften „Learning-by-doing“. Hilf-

TABELLE 1 Dortmunder Arztbrief-Checkliste (Wenn alle Fragen mit „Ja“ beantwortet sind, kann der Brief
TABELLE 1
Dortmunder Arztbrief-Checkliste
(Wenn alle Fragen mit „Ja“ beantwortet sind, kann der Brief zumOberarzt/Chefarzt weitergeleitet werden.)
Ja/Nein?
Form
Sind Daten, Adressaten, Anrede, Unterzeichner vollständig und korrekt?
Diagnosen
Sind die Diagnosen vollständig, aktuell und präzise (Stadien, Klassifikation etc.)?
Ist die Diagnoseliste sinnvoll strukturiert und übersichtlich?
Enthält die Liste Diagnosen und keine Befunde, Verläufe und Therapieempfehlungen?
Epikrise
Wurden die wegweisenden Befunde, Überlegungen, Entscheidungen und Unklarheiten
logisch nachvollziehbar dargestellt?
Wurde die Ursache der Aufnahmebeschwerden genannt und diskutiert?
Ist die Epikrise kürzer als 1/2 bis 1 Seite?
Wurde auf überflüssige Verlaufsdetails und Wiederholungen verzichtet?
Therapieempfehlung
Wurden Therapie-/Medikationsvorschläge vollständig, verständlich und in einem
empfehlenden Ton genannt?
Sprache
Wurde ein verständliches und lesbares Deutsch ohne überflüssige Wörter,
Schachtelsätze, Abkürzungen und (klinikeigenen) Jargon verwendet?
Sind Rechtschreib- und Grammatikfehler (ggf. vom Schreibdienst) korrigiert worden?
Inhalt
Enthält der Brief alle Befunde und Untersuchungsergebnisse in einer übersichtlichen Form?

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reich sind hier ein strukturiertes Vorgehen, spezielle Schulungen und die Verwendung einer Check- liste (5, 18–20) (Tabelle 1). Ein lesbarer Arztbrief sollte im- mer möglichst kurz sein. Beson- ders betrifft dies die für den Leser wichtigsten Teile Diagnosen, Epi- krise und Therapieempfehlung. Für Leser und Ersteller des Briefes gleichermaßen bedeutet ein knap- per Stil einen Zeitgewinn. Ohne auf Informationen zu verzichten, lassen sich selbst längere Behand- lungsverläufe mit einer Epikrise von einer halben bis einer Textsei- te zusammenfassen, indem der

Text sprachlich optimiert wird. In- dem Redundanzen und Überflüssi- ges weggelassen werden, lässt sich der Arztbrief problemlos kürzen. Prägnante, präzise und passende Formulierungen sind gleichzeitig effizient, da sie zeitintensive Nachfragen vermeiden. Es gibt keine hohen Anforderungen an sei- ne stilistische Schönheit. Aller- dings wirkt das oft zu beobachten- de Abgleiten in einen pseudo-juris- tischen gestelzten Stil mit vielen Substantiven, Schachtelsätzen und Blähwörtern unprofessionell und nicht selten albern (11, 14, 21–23, 29) (Tabelle 2).

TABELLE 2

Typische sprachliche Schwierigkeiten in Arztbriefen (11, 22, 23, 28, 29) (Probleme und Verbesserungsvorschläge, jeweils mit Beispielen)

Problem

Verbesserungsvorschlag

Ausschweifende Darstellung nicht relevanter Informationen für den Leser

Wegweisende relevante Informationen und Befunde abstrahiert zusammenfassen

„Der Patient stellt sich in unserer Aufnahme vor. Dann wurde er auf die Station NA4 aufgenommen. In der am nächsten Tag von uns durchgeführten Bronchoskopie zeigte sich eine Schleimhautunregelmäßigkeit im Bereich des rechten Haupt- bronchus. Bei Verdacht auf endobronchiales Tumorwachstum entnahmen wir Proben, die wir an die hiesige Pathologie ver- sandten. In der histologischen Untersuchung zeigte sich ein niedrig differenziertes Adenokarzinom.“

„Bronchoskopisch fanden wir eine tumor- verdächtige Raumforderung im rechten Hauptbronchus. Histologisch wiesen wir ein niedrig differenziertes Adenokarzinom nach.“

 

„bei“

Liegt eine Kausalität vor?

Durch das Wort „bei“ wird die Interpretation, ob ein kausaler Zusammenhang besteht, dem Leser zugeschoben.

„Pneumonie bei Candida-Nachweis“

„Pneumonie durch Candida“ oder

 

„Pneumonie und (normale) Candida-Flora“

„Behördendeutsch“

Normale verständliche Sprache

„Bezüglich der peripheren Ödeme wurde eine Therapie mit Schleifendiuretika initiiert. Unter diesem Therapieregime kam es zu einer Regredienz der o. g. Ödeme.“

„Die Knöchelödeme behandelten wir erfolgreich mit Furosemid.“

„Einer diesbezüglichen Therapie stand der Patient ablehnend gegenüber, so dass wir eine Entlassung in die häusliche Um- gebung vornahmen.“

„Eine Therapie der Erkrankung wünschte der Patient nicht, so dass wir ihn nach Hause entließen.“

Selbstverständlichkeiten, Redundanzen und Floskeln

Weglassen

„Die Anamnese des Patienten dürfen wir freundlicherweise als bekannt voraussetzen.“

„Wir entließen den Patienten in Ihre ambulante weitere Behandlung und Therapie.“

Abkürzungen, klinikeigener Jargon

Korrigieren oder weglassen

„Nach der Übernahme aus dem KLZ-Mitte machte der Patienten über mehrere d feuchte Nase und wurde dann auf die IMC verlegt.“

Jargon, Neologismen, falsche und umständliche Begriffe

Korrekte Begriffe verwenden

durchuntersuchen

untersuchen

ausschleichen

schrittweise beenden

Schmerzsymptomatik im Bereich der unteren Extremitäten

Beinschmerzen

Verkalkungsstruktur

Verkalkung

im Bereich der unteren Extremitäten ● Beinschmerzen ● Verkalkungsstruktur ● Verkalkung

Außerdem lässt sich mit einer Be- schäftigung mit der Sprache die ei- gene medizinische Denkweise ver- bessern. Interesse und Motivation für das Arztbriefschreiben steigen dadurch. Da dem Thema Arztbrief die kontinuierliche kritische Weiter- entwicklung in der Fachwelt fehlt, setzen sich inhaltliche und stilisti- sche Fehler leider fort: „Der schlech- te Stil ist tradiert.“ (21, 22). Der Do- kumentationsaufwand im ärztlichen Alltag ist enorm und geht zulasten der Patientenversorgung. So ist es nur konsequent, sich neben Über- legungen zur Reduktion des allge- meinen Dokumentationsaufwandes auch Gedanken zur inhaltlichen Op- timierung und effizienteren Erstel- lung von Arztbriefen zu machen. Ein Schritt in die richtige Richtung wäre der Entwurf eines nationalen Lern- zielkatalogs für das Medizinstudium in Deutschland, in dem das „Schrei- ben oder Diktieren von Epikrisen/ Arztbriefen“ als Kernlernziel gefor-

dert wird (24–26). Nicht zuletzt ist der Aspekt der Patientensicherheit relevant. Eine bessere Qualität des Arztbriefes hilft, Fehler zu vermeiden und die Versorgungsqualität zu steigern. Ebenfalls hat der Arztbrief juristi- sche Bedeutung. Nach der gängigen Rechtsprechung darf sich der weiter- behandelnde Arzt auf die Richtigkeit

des Arztbriefs verlassen. Der vor-

behandelnde Arzt darf von der Be- folgung seiner Empfehlungen aus-

gehen. Ist der Arztbrief falsch, un- klar, nicht vollständig oder zu spät erstellt, haftet der Ersteller des Brie-

fes, falls dem Patienten ein Schaden entsteht. Mit einer wachsenden Be- deutung des Arztbriefs für medizin- juristische Auseinandersetzungen ist

zu rechnen (9, 18, 27).

Zitierweise dieses Beitrags:

Dtsch Arztebl 2013; 110(37): A 1672−6

Anschrift für die Verfasser Dr. med. Markus Unnewehr Medizinische Klinik Nord – Pneumologie, Infektiologie, Intensivmedizin

Klinikum Dortmund gGmbH, Münsterstraße 240, 44145 Dortmund

markus.unnewehr@klinikumdo.de

@

Literatur im Internet:

www.aerzteblatt.de/lit3713

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LITERATURVERZEICHNIS HEFT 37/2013, ZU:

ARZTBRIEF

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Die Kommunikation optimieren

Der Arztbrief als wichtiges Kommunikationsmittel wird in seiner Bedeutung für die Patientenversorgung in Forschung und Lehre nicht adäquat widergespiegelt.

Markus Unnewehr, Bernhard Schaaf, Hendrik Friederichs

LITERATUR:

1. Die Begriffe „Arztbrief“, „ärztlicher Entlas- sungsbericht“ und „Arztbericht“ werden synonym verwendet.

2. Kripalani S, LeFevre F, Phillips CO, Wil- liams MV, Basaviah P, Baker DW: Deficits in communication and information transfer between hospital-based and primary care physicians: implications for patient safety and continuity of care. JAMA 2007; 297(8): 831–4.

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6. Approbationsordnung für Ärzte vom 27. Juni 2002 (BGBl. I S. 2405), die zuletzt durch Artikel 2 der Verordnung vom 7. Ja- nuar 2013 (BGBl. I S. 34) geändert wor- den ist.

7. Institut für medizinische und pharmazeuti- sche Prüfungsfragen Mainz: Gegen- standskatalog (IMPP-GK 2) für den schrift- lichen Teil des Zweiten Abschnitts der Ärztlichen Prüfung. Mainz: Eigenverlag 2011.

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14. Spiessl H, Cording C: Kurz, strukturiert und rasch übermittelt: Der »optimale« Arztbrief. Dtsch Med Wschr 2001; 126:

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18. Eekhof JA, Heijmans M, Meskers-van Geel AA, Assendelft WJ: A snail leaves trails—how delayed provision of infor-

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21. „Den Stil verbessern — das heißt den Ge- danken verbessern, und gar Nichts weiter! — Wer dies nicht sofort zugibt, ist auch

nie davon zu überzeugen.“ Nietzsche F:

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22. Heckl R W: Mit kollegialen Grüßen … Sprachdummheiten in der Medizin, Berlin,

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23. Schneider W: Deutsch für Kenner – Die neue Stilkunde. München: Piper 2010.

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26. Schnabel K, Boldt PD, Breuer G et al.: A consensus statement on practical skills in medical school – a position paper by the

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27. Erdogan-Griese B: Arztbrief: mehr als eine ungeliebte Pflicht. Rheinisches Ärzteblatt 2010; 12: 23–4.

28. Parvaiz MA, Subramanian A, Kendall NS:

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29. Anonym: Anleitung zum Schreiben von

Arztbriefen. Dtsch Arztebl 2003; 100(40):

60.