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foco da Ateno
Bsica Sade
Cibele Alves Chapadeiro
Helga Yuri Silva Okano Andrade
Maria Rizoneide Negreiros de Arajo
A famlia como
foco da Ateno
Bsica Sade
Cibele Alves Chapadeiro
Helga Yuri Silva Okano Andrade
Maria Rizoneide Negreiros de Arajo
Belo Horizonte
Nescon UFMG
2012
Faculdade de Educao
Diretora: Samira Zaidan
Escola de Educao Fsica, Fisioterapia e Terapia Ocupacional
Diretor: Emerson Silami Garcia
Faculdade de Medicina
Diretor: Francisco Jos Penna
Escola de Enfermagem
Diretora: Maria Imaculada de Ftima Freitas
Faculdade de Odontologia
Diretor: Evandro Neves Abdo
Projeto Grfico
Marco Severo, Rachel Barreto e Romero Ronconi
Diagramao
Adriana Janurio
Sumrio
......................................................... 14
Psicloga, professora do Curso de Psicologia da Universidade Federal do Tringulo Mineiro (UFTM). Doutora em Psicologia pelo Instituto de Psicologia da Universidade de So Paulo (SP.). Professora do Internato
de Medicina Geral e Comunitria do Curso de Medicina
da UFTM. Tutora do Programa de Educao pelo Trabalho - Sade (PET-MS) e do Curso de Especializao
em Ateno Bsica em Sade da Famlia. Diretora do
Instituto de Educao, Letras, Artes, Cincias Sociais e
Humanas da UFTM.
Enfermeira, professora emrita da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais. Doutora em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da
Universidade de So Paulo (SP.) Gerente da Ateno
Primria Sade da Secretaria de Estado da Sade de
Minas Gerais de 1999 a 2008. Coordenao do Curso
de Especializao em Ateno Bsica em Sade da Famlia/Programa gora/UFMG.
Colaboradores
Apresentao da Unidade
Didtica II
Disciplinas optativas
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Introduo ao Mdulo
A famlia como foco da ateno primria sade
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Seo 1
A famlia como foco das polticas pblicas
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Poltica Social aquela que busca reduzir as desigualdades sociais, por isso ela
deve ser preventiva para ir s razes do problema (DEMO, 2000).
Vamos pensar como a famlia vem sendo considerada na criao e aplicao das polticas pblicas e como ela se tornou o foco das polticas de
sade atuais no Brasil. Desde o ps-guerra de 1944, nos pases capitalistas, a oferta de bens e servios pelo Estado pareceu descartar a famlia,
privilegiando o indivduo-cidado. A informao, o consumo e a urbanizao fortaleceram o indivduo portador de direitos. Apostava-se que a
famlia seria prescindvel, substituvel por um Estado protetor. Nas ltimas
dcadas, a famlia voltou a ser pensada como corresponsvel pelo desenvolvimento dos cidados.
O boom econmico dos anos 1960 e 1970, a carncia de mo-de-obra,
a emergncia do movimento feminista, a liberao sexual, juntamente
com o desejo e a possibilidade de controlar o tamanho da famlia, levaram
o foco para a mulher e a famlia. Os movimentos sociais que se seguiram
eram compostos, em sua maioria, de mulheres.
A famlia e o estado so instituies que levam ao bom funcionamento
das sociedades capitalistas. Os indivduos precisam consumir servios
que o mercado no pode oferecer, alguns promovidos pelo Estado e outros que a famlia fornece afeto, socializao, apoio mtuo e proteo. A
solidariedade familiar e o servio coletivo funcionam em complementaridade e no podem substituir-se um ao outro (ACOSTA e VITALE, 2005).
Assim, as polticas de sade e de assistncia social tm introduzido servios voltados para a famlia e a comunidade. Hoje, fala-se mais em internao domiciliar, equipe de Sade da Famlia, cuidador domiciliar, centros
de convivncia, etc.
Tambm as polticas de combate pobreza elegeram a famlia e a comunidade como parceiras. Os programas de renda mnima buscam garantir, ao grupo familiar, recursos suficientes para a alimentao bsica
e a manuteno dos filhos na escola. As polticas de habitao tambm
elegeram a famlia como coparticipante na melhoria habitacional.
Pensa-se a famlia tambm como condio de incluso social. Se o
indivduo possui trabalho e vnculos sociofamiliares, encontra-se potencialmente includo nas redes de integrao e pertencimento social. Se falta
um ou outro, pode ficar em vulnerabilidade.
Em 2007, aproximadamente um tero das famlias brasileiras vivia com
rendimento de salrio mnimo per capita. Nesse mesmo ano, o Brasil
contava com 14,1 milhes de analfabetos, entre pessoas de 15 anos ou
mais de idade. Na desagregao por regio geogrfica, o Nordeste con-
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centrava 52,0% do total dos analfabetos do pas. Segundo dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (BRASIL, 2008a), apesar de
ter havido melhoras nas condies de vida da populao, ainda baixo
o nmero de domiclios com crianas de at seis anos de idade que possuem saneamento bsico em condies adequadas. A relevncia desse
dado se d pelo fato de que boa parte dos bitos infantis tem causas
relacionadas falta de saneamento bsico, como, por exemplo, a diarreia.
consenso que a situao de vulnerabilidade em que se encontram
as famlias brasileiras est diretamente associada s condies de pobreza a que esto expostas. Por essa razo, demandam polticas pblicas
e programas prprios que atendam a essas especificidades (FERRARI;
KALOUSTIAN, 1994).
As desigualdades sociais, acrescidas de outros componentes estruturais determinados pela sociedade contempornea, levam as famlias a
buscarem novas maneiras de viver dentro das linhas de excluso. Essas
so estratgias de sobrevivncia, em que se inclui grande parcela da populao brasileira.
Os aspectos significativos que no podem ser negligenciados, quando
se pretende compor o retrato da situao social das famlias brasileiras,
so aqueles ligados a educao, saneamento bsico, condies de moradia, traba- lho, renda familiar, lazer e acesso aos servios de sade. Todos
esses aspectos no se apresentam com muita nitidez nas estatsticas,
dada a precariedade dos dados que alimentam os sistemas de informao
em sade e pelo fato de os indicadores de avaliao de sade sempre se
ancorarem no evento doena.
No resta dvida de que as regras esto postas, mas a universalidade
das mesmas que, ainda, precisa ser entendida e incorporada nos servios de sade como um direito de cidadania.
A Poltica Nacional de Ateno Bsica de Sade do Ministrio da
Sade, publicada em 2006, reafirma a famlia como sujeito do processo de
cuidado e define o domiclio como o contexto social em que se constroem
as relaes intra e extrafamiliares e se efetiva a luta pela sobrevivncia e
pelas condies de vida (BRASIL, 2006).
As famlias ocupam espaos diferenciados em sua luta pela sobrevivncia e
pela reproduo da vida. [...] estabelecem relaes de convivncia, conflituosas ou no, trocam experincias, acumulam saberes, habilidades, hbitos e
costumes, produzindo e reproduzindo concepes e cultura (BASTOS e TRAD,
1998, p.107).
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O acesso aos benefcios das polticas sociais pode se dar pelos mecanismos de articulao e prontido que o gestor municipal utiliza para insero dos seus muncipes nessas estratgias de melhoria da qualidade de
vida, atento sempre ao princpio de equidade. Tm-se, por exemplo, aes
que buscam resgatar a cidadania das famlias, em diferentes municpios
em situao de vulnerabilidade, demarcadas pelos indicadores sociais: Programa Bolsa Famlia, Programa Erradicao do Trabalho Infantil, Programa
Poupana Jovem, entre outros. Na rea da sade, a maior poltica pblica
de incluso social a Estratgia Sade da Famlia. No Quadro 1 descrevemse de forma sucinta alguns programas sociais da esfera federal.
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Quadro 1 - Programas sociais do governo federal brasileiro voltados para as famlias em situao
de vulnerabilidade (jul/2011)
Programas
Programa Bolsa
Famlia (PBF)
Governo Federal
Condicionalidades
um programa de transferncia direta de renda com condicionalidades, que beneficia famlias em situao de pobreza.
Os valores pagos variam de R$ 20,00 a R$ 182,00, de acordo com a renda mensal por pessoa da famlia e o
nmero de crianas e adolescentes at 17 anos.
Tipos de benefcios: o benefcio bsico, de R$ 62,00, pago s famlias consideradas extremamente
pobres, aquelas com renda mensal de at R$ 69,00 por pessoa (pago s famlias mesmo que elas no tenham crianas, adolescentes ou jovens). O benefcio varivel, de R$ 20,00, pago s famlias pobres, com
renda mensal de at R$ 137,00 por pessoa, desde que tenham crianas e adolescentes at 15 anos. Cada
famlia pode receber at trs benefcios variveis, ou seja, at R$ 60,00. O benefcio varivel vinculado ao
adolescente (BVJ), de R$ 30,00, pago a todas as famlias do PBF que tenham adolescentes de 16 e 17
anos frequentando a escola. Cada famlia pode receber at dois benefcios, ou seja, at R$ 60,00.
Objetiva contribuir para a erradicao de todas as formas de trabalho infantil no pas, atendendo famlias
cujas crianas e adolescentes com idade inferior a 16 anos se encontrem em situao de trabalho. O
Programa est inserido em um processo de resgate da cidadania e promoo de direitos de seus usurios,
Programa de Erradibem como de incluso social de suas famlias.
cao do Trabalho
O PETI compe o Sistema nico de Assistncia Social (SUAS) com duas aes articuladas o Servio
Infantil (PETI)
Socioeducativo ofertado para as crianas e adolescentes afastadas do trabalho precoce e a Transferncia
Governo Federal
de Renda para suas famlias, alm de prever aes socioassistenciais com foco na famlia, potencializando
sua funo protetiva e os vnculos familiares e comunitrios.
Outros programas
Programa da Descentralizao da Merenda Escolar, Programa TV Escola, Bolsa-Escola (MEC), BolsaAlimentao (MS), Programa do Agente Jovem (MPAS), Bolsa-Qualificao (MT); Benefcio Mensal Idoso
(MPAS),BenefcioMensalPortadoresdeDeficincia(MPAS),RendaMensalVitalcia(MPAS),Bolsa-Renda
(seguro-safra) (MA), Auxlio-gs (MME), Aposentadorias Rurais (MPAS), Abono Salarial PIS/PASEP (CEF),
Seguro-desemprego (MT), Luz para Todos, Brasil Alfabetizado e Educao de Jovens e Adultos, Pro Uni,
Primeiro Emprego e Minha Casa, Minha Vida.
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Seo 2
A famlia como organizao social
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A inveno da famlia
Parece ser uma boa proposta apresentar a famlia como inveno,
como uma construo humana. Ao longo da histria da humanidade ela
vem se mantendo como uma instituio passvel de adaptaes e mudanas impostas pela sociedade. Na Idade Mdia, a misso da famlia centrava-se na conservao dos bens, na prtica de um ofcio, na ajuda mtua e
na proteo da honra e da vida, sob a conduo de um chefe ou senhor.
At a Revoluo Industrial (meados do sculo XVIII), no havia separao
entre o trabalho e a casa, o trabalho e a famlia. O trabalho era feito dentro
ou junto da casa nos escritrios dos profissionais liberais ou na oficina
dos artesos. Entre os camponeses, a famlia no era um grupo social significativo, pois no teria condies de sobreviver: tudo era partilhado pela
aldeia, inclusive eventos sociais como casamentos, batizados e funerais.
A evoluo e as mudanas que caracterizaram o mundo na modernidade levaram tambm a famlia, como uma instituio privada, a se locomover em diferentes espaos/territrios. Famlias que eram, na Idade Mdia, de ambincia rural, passaram para um espao urbano. A velocidade
com que essas mudanas aconteceram est ligada a fatores econmicos,
sociais, culturais e tecnolgicos advindos da prpria modernidade (ACOSTA; VITALE, 2005).
Com o progresso da Revoluo Industrial (sculo XIX e XX), as relaes no trabalho ficaram impessoais: o homem foi trabalhar fora de casa,
com as caractersticas adequadas: frieza, objetividade e agressividade. E
a mulher ficou em casa, como guardi do que o homem no podia levar:
emoo, afeto e fragilidade. Tinha a misso fundamental de cuidar dos
filhos, em rigorosa diviso dos papis de gnero na famlia dita tradicional.
As relaes familiares, entre pais e filhos, na famlia, passaram a ser mais
definidas pela autoridade interna, o chefe de famlia, o pai.
A famlia continuou se modificando. No sculo XX, vrios fatores
contriburam para que as mudanas se expressassem, o que culminou
nas configuraes familiares que se tm hoje. As pesquisas do IBGE do
perodo de 1997-2009 demonstram os dados seguintes (BRASIL, 2008b;
BRASIL, 2009):
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1. Diminuio do nmero de nascimentos, especialmente das gestantes nas faixas etrias de 15 a 24 anos. A faixa de 20 a 24 anos a de
mais fecundidade. A taxa de fecundidade de 1,95. A modificao no
comportamento reprodutivo das mulheres se reflete no nmero mdio
de integrantes por famlia. A mdia de moradores por domiclio, em 2006,
foi de 3,4 pessoas e de 3,1 em 2009. Ressalta-se que o nmero de filhos
de mes adolescentes caiu nos ltimos 10 anos, embora os riscos dos
nascimentos nessa faixa continuem. Os nascimentos ocorreram quase
totalmente (98,5%) nos estabelecimentos de sade.
2. Aumento da expectativa de vida: passamos a viver mais. No s o
nmero de anos acrescentado, mas h mudana na qualidade de vida,
gerando mais expectativas e desejo de viver com intensidade. Isso tem
consequncia na durao de casamentos e unies; felizes para sempre
no to frequente nas geraes atuais como nas anteriores.
A expectativa de vida do brasileiro ao nascer cresceu mais de trs anos na
ltima dcada e passou de 70,0 para 73,1 anos, de 1999 a 2009. As mulheres
ainda vivem mais tempo: de 73,9 para 77 anos, em mdia, contra a expectativa
de 63,3 para 69,4 anos para os homens (BRASIL, 2009).
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7. Aumento proporcional dos recasamentos, em todas as faixas: homens divorciados que casaram com mulheres solteiras, mulheres divorciadas que casaram com homens solteiros e mulheres divorciadas com
homens divorciados (IBGE, 2008b). Os homens divorciados recasam mais
do que as mulheres, 7,4 e 4,1%, respectivamente. Um dos fatores que
contribuem pode ser a maior concesso de responsabilidade dos filhos s
mulheres (88,7%) aps divrcio ou separao.
8. Aumento das mulheres (21,8%) e homens (9,8%) que chefiam sozinhos a famlia (IBGE, 2008b).
9. Aumento de casais sem filhos - 16% (IBGE, 2008b).
10. Aumento das adoes.
11. Elevado nmero de pessoas morando sozinhas 11,1% (BRASIL,
2008b). Os fatores a que podem se relacionar so: culto ao individualismo, menos investimento nas relaes amorosas, alta expectativa de
gratificao e baixa tolerncia frustrao; no ter desejo de estabelecer
relaes se no forem gratificantes; no conseguir um parceiro, pois, destas pessoas, 40,8% tm 60 anos ou mais e a maioria mulher.
12. Mudana no Cdigo Civil brasileiro, em que o ptrio poder foi
modificado para poder familiar. Segundo o IBGE (BRASIL, 2008a), o
homem a pessoa de referncia em 50,1% das famlias e a mulher em
49,9%, referncia definida pela prpria famlia, o que demonstra igualdade
de poder.
13. Fim da diferena legal entre filho legtimo e ilegtimo.
14. Possibilidade de gravidez independente de relao sexual, pelas
tecnologias reprodutivas controladas (inseminaes artificiais e fertilizaes in vitro), desde a dcada de 80.
15. Determinao da paternidade por teste de DNA dcada de 90: a
identificao segura gera mais responsabilizao do pai.
16. Aprovao do Estatuto da Criana e do Adolescente, que estabelece a convivncia familiar como direito bsico e, tambm, a proteo contra abusos familiares, entre outras regulaes inerentes s famlias.
17. Gerao de imagens sociais da famlia, pelos meios de comunicao, que determinam modelos estruturas familiares veiculadas pela
mdia, comportamentos de artistas, valores associados famlia, padres
de consumo ou de felicidade familiar, entre outros.
18. Diminuio da fora norteadora das religies como fator de ma-
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Configuraes familiares
Nesta parte, vamos iniciar observando uma situao bastante frequente, hoje em dia, qual chamaremos de a famlia de Mariana.
w
Mariana, de 14 anos, filha de Marcos e Sandra, atualmente separados. Ma- riana tem trs irms, Flvia (32), Renata (31) e Paula (28), que so
filhas do seu pai Marcos com Dbora, de quem j se separou h tempos.
Marcos, atualmente, mora com sua me viva, Ester (80). Mariana mora
com sua me e Fernando (46), segundo marido de sua me, em uma unio
estvel. Dessa relao, nasceram Ricardo (7) e Cludia (6). Fernando, por
sua vez, do casamento com Ktia, tem os filhos Felipe (14) e Fernanda
(15). Ento, Felipe e Fernanda so irmos da Mariana?
Vamos ver os registros fotogrficos dessas pessoas na Figura 1.
Figura 1: Representao da configurao familiar: famlia de Mariana
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Conceito de famlia
O tema famlia um daqueles sobre os quais todas as pessoas tm
uma opinio. Entretanto, para qualquer pessoa complicado delimitar o
significado da palavra famlia e, ainda mais, reunir e expor de forma conceitual os aspectos que a envolvem. Nem sempre tal resposta bem
estruturada, mas, geralmente, ela nos d uma imagem, isto , a representao do que para ns ou deveria ser uma famlia.
No se tem conhecimento de alguma sociedade em que no estivessem presentes modelos de organizao familiar em sua estrutura social.
Mas, ao mesmo tempo, h forte tendncia a expressarmos nossa concepo de famlia a partir de um tipo ideal, de um modelo, de uma abstrao
que corresponda a um padro de normalidade. A conscincia coletiva, o
conjunto de representaes da sociedade, impe s pessoas esse padro,
mesmo que no corresponda s realidades individuais, ao nosso modelo
ou experincia de famlia da qual fazemos parte.
O termo famlia, que provm do latim famulus (criado, servidor), aplicava-se originalmente ao conjunto de empregados de um senhor e, mais tarde, passou a ser utilizado para denominar o grupo de pessoas que vivem
numa casa, unidas por laos de sangue e submetidas autoridade de um
chefe comum (PRADO, 1986). Por essa razo, a famlia representada,
tanto popularmente como em dicionrios, como grupo de pessoas aparentadas, que vivem, em ge- ral, na mesma casa, particularmente o pai, a me
e os filhos. Da mesma forma, pode significar pessoas unidas por laos de
parentesco, linhagem, ascendncia, estirpe, sangue e por adoo.
Pode-se, portanto, dizer que a entidade famlia de existncia incontest- vel. Verifica-se, contudo, que independentemente da conceituao
formal ou do sentido etimolgico da palavra, alguns elementos, ao longo
da existncia da humanidade, identificam um grupo familiar:
Espao de apoio sobrevivncia e proteo integral dos filhos e demais membros.
Espao dos extremos da vida: do nascimento morte, vivncia das
emoes e dos afetos extremos.
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Conhecendo a famlia
Nesta parte vamos discutir as variaes wdas estruturas familiares, as
funes que ela exerce na sociedade, as transformaes da famlia contempornea, as influncias e fluxos de estresses e, ainda, a famlia como
sistema.
4.1. Estruturas familiares
Verifica-se ampla variao de organizao familiar de uma sociedade
para outra ou mesmo no interior de uma dada sociedade. Contudo, encontram-se, principalmente, as seguintes organizaes:
Famlia nuclear, conjugal ou elementar: pai,w me e filhos nascidos
dessa unio; os irmos, filhos do mesmo pai e da mesma me, habitando
o mesmo espao e tendo sua unio reconhecida pelos demais membros
da comunidade.
Famlia composta: compreende o conjunto de cnjuges e de seus
filhos na sociedade poligmica, sob duas modalidades: a poliginia (um
homem com mais de uma esposa) ou a poliandria (uma mulher com vrios
maridos).
Famlia extensa: rede familiar ligando consanguneos, aliados e descendentes, ao longo de pelo menos trs geraes, correspondendo, em
geral, a uma unidade domstica (propriedade da terra e das habitaes).
Pode-se afirmar que o modelo de famlia mais conhecido e reconhecido socialmente seja o denominado de nuclear, hoje adquirindo tambm
as denominaes de natal-conjugal, simples, imediata, primria
ou normal.
Vale referenciar que para os pais no casados a unio foi denominada
at recentemente de concubinato. Hoje se denomina unio estvel, com
reconhecimento nas normas jurdicas. Este tipo de unio conjugal legitimada socialmente e implicando uma quantidade de direitos e deveres
mais ou menos bem demarcados tida como uma forma distinta ao casamento, embora os elementos que servem para sua definio estejam sujeitos a variaes, de acordo com cada sociedade.
A famlia nuclear estabelece a base de nossa estrutura social, dela
que se originam as formas mais elementares de parentesco. O modelo
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de famlia nuclear pode ser verificado em quase todas as formas de organizao social, como forma dominante ou como unidade complementar s
famlias extensas ou compostas. Entretanto, os padres ocidentais de organizao familiar tendem a representar a famlia nuclear como o tipo ideal, em virtude da influncia dos valores judaico-cristos, da monogamia,
do costume ou prtica social no qual no permitido ao indivduo (homem
ou mulher) ter mais de um cnjuge. A famlia nuclear tida como a forma
legtima, mesmo que os casos de unidades familiares poligmicas (consideradas desvios, formas estranhas ou imorais) floresam em seu meio.
Apesar de todas as definies cientficas dos modelos de famlia existentes, o que no se pode esquecer que a famlia no um mero
fenmeno de origem natural, como as correntes cientficas evolucionistas
ou biologicistas possam vir a interpret-la. A famlia , acima de tudo, uma
instituio social e, assim sendo, historicamente produzida, variando de
acordo com o tempo e o espao. As diversas configuraes esto em
conformidade com as condies materiais e socioculturais de sua poca.
4.2 Funes da famlia
A famlia, como instituio social, varia em composio e comportamento, segundo determinantes sociais, econmicos, polticos, religiosos
ou ideolgicos. Modifica-se, ainda, em funo da localizao territorial
do grupo social em que se insere e da poca histrica considerada (ANDRADE et al., 2001).
Mesmo diante dessa diversidade de aspectos, Prado (1986) identifica,
na atualidade, como funes da famlia:
Sexual: atendimento das necessidades sexuais tornadas lcitas a partir da institucionalizao de uma unio ou casamento, que visa a estabelecer um pai legal para os filhos.
Reprodutiva: perpetuao da famlia e da sociedade a partir da descendncia.
Econmica: garantia do sustento e proteo da prole, estabelecendo
a participao dos pais e a diviso e organizao do trabalho entre os mesmos.
Socializadora/educativa: transmisso de um conjunto de hbitos,
costumes e valores e o cuidado com as crianas, reconhecidos universalmente como de extrema importncia e de responsabilidade da famlia.
compreensvel que a famlia, como primeira instituio social com a
qual os indivduos tm contato, busque se reproduzir em vrios sentidos,
por meio do processo de socializao, que transmite os modos de agir,
pensar e sentir prprios da ordem social envolvente. A educao dos filhos papel desempenhado tanto pelo pai como pela me e exercido de
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que estabelece vnculo afetivo o estabelecimento de um ambiente marcado pelas expectativas de aconchego, carinho, etc. Contudo, pesquisas
recentes revelam que quase 20% das mulheres brasileiras j sofreram
algum tipo de violncia (fsica, sexual, moral ou psicolgica) por parte de
algum homem, sendo que em 50 a 70% dos casos esse homem era o
marido ou o parceiro (MINAYO; SILVA, 2005).
2. Cuidado e educao dos filhos: ao estabelecer o lao afetivo, esperase que um casal, mais cedo ou mais tarde, tenha filhos e, principalmente,
que cuide deles e os eduque. H dados, contudo, que indicam que aproximadamente 12% das crianas (at 14 anos) sofrem algum tipo de violncia domstica no Brasil. Isto corresponde mdia de 18 mil crianas por
dia sofrendo algum tipo de abuso. Alm disso, por volta de 80% dos casos
o agressor algum parente prximo.
3. Segurana na velhice: aps uma vida inteira de contribuio sociedade, espera-se que as pessoas gozem a ltima etapa de sua vida em
paz e segurana. No existem dados completos e precisos, mas h fortssimos indcios de que a maioria da violncia praticada contra idosos (maustratos, abandono, abuso econmico, entre outros) o por parentes prximos, principalmente filhos, netos e cnjuges (MINAYO; SOUZA, 2005).
Desse modo, a violncia domstica contra mulheres, crianas e idosos
e o abandono das crianas pelos pais que deveriam proteg-las do indicaes que distorcem a imagem de segurana e proteo atribuda famlia.
Tendo em vista a frequncia dessas ocorrncias, que vo em direo
contrria viso ideal de famlia compartilhada pela maioria das pessoas,
necessrio buscar e identificar pelo menos os principais fenmenos que
ajudam a compreender as transformaes pelas quais a famlia tem passado no Brasil.
Para entender melhor tais transformaes contemporneas, necessrio levar em considerao que elas so fruto do cruzamento de pelo
menos trs fenmenos distintos:
1. A concepo tradicional de famlia, herana do modelo patriarcal de
famlia, dominante desde h muito tempo no Brasil.
2. O processo de urbanizao e de industrializao, intensos no Brasil
a partir dos anos 1950, que geraram uma sociedade moderna, mas fortemente marcada pela desigualdade socioeconmica.
3. A disseminao de valores associados cultura de individualismo
tpica das sociedades capitalistas.
Para avaliar melhor os impactos desses fenmenos, necessrio levar
em considerao que a famlia entendida como uma das principais instituies mediadoras da relao entre indivduo e sociedade. Logo, as transformaes contemporneas pelas quais ela passou e tem passado podem
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famlia um problema social em um contexto muito mais amplo e complexo do que normalmente se pensa.
Segundo Hemfelt, Minirth e Mier (1989), uma famlia saudvel ou funcional tem como caractersticas:
Pais equilibrados e sos. Se algum problema mental ocorreu, eles
souberam lidar de forma adequada.
Pais sem compulses: lcool, drogas, trabalho, compras, alimentao, etc.
Pais maduros, autossuficientes.
Pais com autoimagem positiva e confortvel.
Pais que sabem lidar com a espiritualidade.
Pais que se dedicam a ter um casamento feliz.
Outras caractersticas so decorrentes ou podem se somar s anteriores: coeso, comunicao funcional, afeto, regras flexveis e limites e
fronteiras claras.
Torna-se fundamental, portanto, que os profissionais de Sade da
Famlia tenham a compreenso de todos esses fatores ao se relacionarem
com pessoas e agrupamentos familiares, a fim de que no ajam com preconceito e possam, ao mesmo tempo, saber da importncia e da influncia dos mesmos sobre a sade das famlias e de seus membros.
Assim, necessrio o reconhecimento do mbito social da comunidade adscrita equipe de Sade da Famlia, buscando principalmente
conhecer:
A histria da constituio da comunidade.
A organizao social e os movimentos sociais existentes no bairro/
territrio.
As entidades representativas da comunidade e as lideranas comunitrias.
Os servios pblicos do bairro: educao, sade, segurana, assistncia social, entre outros.
Os equipamentos sociais: escolas, igrejas, espaos de lazer, entre
outros.
As reas de risco ambiental e social.
A identificao de fatores de riscos, situaes de violncia, vulnerabilidades e potencialidades das famlias pode ser desencadeador de capacitao das mesmas para enfrentamento dessas situaes. Essa compreenso significa sempre observar a dinmica das relaes sociais em cada
famlia e o papel de cada membro dentro dela, assim como de cada famlia
na comunidade, visua- lizado nas suas heterogeneidades.
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A famlia extensa, a imediata e o indivduo so influenciados pela comunidade (bairro, cidade, colegas de trabalho, vizinhos); e esses tm a sociedade em que vivem influenciando todos (cidade, estado, pas). Dada a globalizao, h de se pensar na influncia dos outros pases e continentes.
Horizontalmente, as influncias so imprevisveis ou do desenvolvimento natural da famlia, ou seja, as relacionadas ao ciclo de vida da
famlia, com os vrios estgios pelos quais geralmente passam. Mais frequentemente, na transio desses estgios podem aparecer problemas,
exatamente pela dificuldade em se lidar com as exigncias de cada nova
situao. As influncias imprevisveis, fatos que podem acontecer durante
a vida e gerar dificuldades para a famlia, podem ser: migrao, morte prematura, doenas crnicas, acidentes, desemprego, entre outros. Tambm
os eventos histricos podem influenciar na qualidade de vida e manuteno da sade das famlias e indivduos, como guerras e desastres naturais.
4.5 A famlia como sistema
Segundo a Teoria dos Sistemas, um sistema um conjunto de objetos ou pessoas com interrelaes, com atributos especficos, que contm
subsistemas ou suprassistemas, ligados de forma hierrquica, possuindo limites ou fronteiras que as distinguem do meio. Na Teoria Familiar
Sistmica, fala-se em:
Sistema: famlia.
Subsistemas: casal, filhos, homens, mulheres, indivduo, etc.
Suprassistemas: avs, tios, comunidade.
O que define cada sistema so os papis e funes de cada indivduo e
as normas que o regem. Esses papis e funes definem onde o indivduo
se posiciona hierarquicamente. Manter a hierarquia manter a ordem e
a sade no sistema familiar. Avs ocupam o topo da hierarquia, seguidos
pelos pais e tios, estando os filhos e primos hierarquicamente inferiores
(ALARCO, 2000).
Outra ideia importante em relao s famlias a de homeostase. A
famlia tende a manter o seu equilbrio, a sua homeostase, mesmo que
esse equilbrio seja mantido por problemas. Isso acontece porque a famlia
utiliza solues inadequadas para as suas dificuldades e porque reage s
solues propostas que podem ser diferentes da homeostase que conhece, garantindo a permanncia dos problemas. A doena fsica ou mental
pode surgir para manter a homeostase do sistema, embora ela denuncie
a ocorrncia de uma fragilidade, dificuldade. Assim, mudanas tendem a
ser graduais e o profissional de sade deve considerar como difcil sair
do conhecido para o desconhecido.
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Atividade 1
Percepo das configuraes familiares
Descreva uma famlia do seu territrio que tenha uma configurao no tradicional: famlias com separaes e recasamentos, casais sem filhos, pessoas
morando so- zinhas, famlias chefiadas por mulheres, famlias adotivas, famlias
com mes adolescentes, entre outras. Indique, nessa famlia, quem mora na
mesma casa. Fale sobre a percepo que voc tem destas novas configuraes familiares.
Faa sua anotao como uma tabela, colocando nas colunas (1) o nome abreviado em maisculas (2), o sexo (3), a idade (4), a posio relacional na famlia
(pai, me, irmo, tio...) (5), alguma doena, problema ou situao especial e (6)
outras observaes. Em cada linha, coloque um membro da famlia. Marque os
que no moram no mesmo domiclio, levando em considerao os aspectos
ticos que possam estar envolvidos neste trabalho.
Coloque sua famlia no frum e comente sobre ela e sobre as dos colegas,
discutindo se sua equipe tem sabido lidar com essas novas configuraes.
Comente, tambm, se o preenchimento da ficha A possibilita registrar e entender essas novas configuraes. Tome como exemplo uma pessoa dessa
famlia (pessoa ndice) e comente como um conhecimento mais ampliado da
configurao da famlia ajuda na ateno sua sade.
Vamos colocar essas percepes no frum e comparar as experincias.
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Seo 3
Estgios do ciclo de vida
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Mudanas, adaptaes e
estgios do ciclo de vida
A mudana dos ciclos marcada por eventos significativos que transformam a estrutura da famlia com novas tarefas a serem cumpridas em
cada etapa. O no cumprimento dessas tarefas pode comprometer o seu
funcionamento. Cabem ao profissional o diagnstico e o auxlio famlia
na transio entre as diferentes fases do ciclo.
Entretanto, vamos trabalhar com um conceito mais ampliado, para
compreender o ciclo de vida familiar, que o de estgios de desenvolvimento.
Como visto, o desenvolvimento uma das influncias horizontais que
ocorre durante a vida das famlias e entendido como um ciclo dividido
em estgios. Cada estgio tem suas tarefas especficas, isto , demandas
que o indivduo tem que realizar para que possa viver com qualidade e
passar de forma saudvel para o prximo estgio da vida. na transio
desses estgios que geralmente aparecem dificuldades e essas se transformam em problemas se a famlia no conseguir realizar adequadamente
as suas tarefas. Os estgios do ciclo de vida familiar esto listados a seguir, dos quais veremos, depois, os detalhes.
1. Jovens adultos solteiros saindo de casa.
2. A unio no casamento: a nova famlia.
3. Famlias com filhos pequenos.
4. Famlias com filhos adolescentes.
5. Lanando os filhos e seguindo em frente.
6. Famlias no estgio tardio de vida.
Estgio 1: Jovens adultos solteiros saindo de casa
As tarefas deste estgio so:
1. Formao de uma identidade separada dos pais, diferenciando-se
emocionalmente dos mesmos, sem romper as relaes.
2. Escolha de uma carreira.
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47
Por falta de constantes recontratos, a nova unio poder ter dificuldades em se manter.
Vamos estabelecer algumas correlaes entre os estgios do ciclo de
vida das famlias com a abordagem familiar (oficina VI) do Plano Diretor
da Ateno Primria Sade da Secretaria de Estado de Sade de Minas
Gerais (MINAS GERAIS, 2009), com algumas adaptaes. Recomendamos que voc veja esse documento, nas referncias (leitura obrigatria).
MINAS GERAIS. Secretaria de Estado de Sade. Programa Sade em
Casa. Implantao do Plano Diretor da Ateno Primria Sade. Oficina
VI: a abordagem familiar. Belo Horizonte. 2009.
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los do casal. Com o nascimento de um filho, a ateno do casal redistribuda com a criana. Mais frequentemente, o pai pode se ressentir da
falta de ateno que a mulher lhe d ou no compreende o cansao dela
nos cuidados com a criana. O casal pode se sentir privado da liberdade
que tinha antes, como tambm atribuir todos os problemas atuais, e at
mesmo anteriores, ao nascimento da criana. A mulher pode se sentir
afastada do mundo adulto, ao passar todo ou grande parte do seu dia com
a criana e, ento, invejar as atividades do marido.
O nascimento de uma criana estabelece novos papis na famlia,
como o de avs, tios, primos, entre outros. A ajuda da famlia extensa
nos cuidados da criana geralmente bem-vinda, desde que no interfira
no modo como os pais decidiram educ-la. O arranjo de quem cuidar da
criana deve ser feito, principalmente nesses tempos em que a mulher
est cada vez mais integrada ao mercado de trabalho. Cuidados adequados devem ser providenciados. Aten- o especial para quando filhos mais
velhos so cuidadores dos mais novos, pois podem assumir papis muito
exigentes para a sua idade e criar rivalidade fraterna ao desrespeitar a
hierarquia familiar.
As prticas educativas que sero utilizadas devem ser definidas pelo
casal, que pode concordar ou discordar. Tais prticas so cruciais para o desenvolvimento da criana e do futuro adulto em que ela vai se transformar.
Os pais podem utilizar mais de um estilo de parentagem, mas geralmente
eles adotam um com mais frequncia. A prtica educativa com autoridade ou democrtica tem sido indicada como a mais adequada. Quando
entra para a escola o filho expe a famlia, externamente. Habilidades e
problemas sero identificados e a famlia pode ser chamada para avaliar a
origem de problemas e para possveis encaminhamentos (Quadro 3).
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Autoritria
Com autoridade
ou democrtico
Cordialidade e afeto.
Vigilncia, ateno.
Exigncia de maturidade, responsabilidade.
Comunicao adequada, dilogo.
Neste caso, mais frequente que o filho tenha comportamento social e escolar positivo.
Permissiva
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Articular a insero da
famlia nas atividades da
UBS visando ao acompanhamento das crianas.
Famlia com
crianas em idade
pr-escolar
Famlia com
crianas em idade
escolar
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Famlia com
adolescentes
Discutir a liberdade com responsabili- Fomentar atividades grupais com os adolescendade, possibilitando o amadurecimento tes para discusso sobre drogas e sexo.
e a individualidade do adolescente.
Trabalhar com o adolescente a importncia das
Reforo no sentimento de pertencimen- relaes de longa permanncia, afetividade,
solidariedade e o seu papel nas geraes
to dos laos de famlia.
futuras.
Estgio 5: Lanando os filhos e seguindo em frente - famlia constituda por casais de meia idade
As tarefas deste estgio so:
1. Mudanas no casamento.
2. Relacionamento adulto-adulto entre os filhos e seus pais;
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3. Expanso dos relacionamentos familiares de modo a incluir os parentes por afinidade e os netos.;
4. Resoluo de relacionamentos com pais que esto envelhecendo.
Os filhos adolescentes que estaro iniciando a vida adulta nessa fase
vo se direcionar para a vida profissional. Alguns filhos ainda permanecero
por um tempo em casa, mas outros j sairo de imediato, para estudar e/
ou para viver um relacionamento estvel, casamento ou outras formas.
necessrio que pais e filhos estabeleam um relacionamento entre adultos, o que ambos so agora. Os pais devem aceitar a independncia dos
filhos, apoiando as suas decises e se interessando por suas iniciativas.
As expectativas para os filhos e para as filhas podem ser diferentes, mas
estas no devem interferir a ponto de contrariar os desejos dos filhos.
A escolha do cnjuge pode refletir a facilidade ou dificuldade do filho de
se tornar independente emocionalmente dos pais. A dificuldade de separao pode levar escolha de parceiro que seja um desafio aos pais ou
que contribua para que ele evite e se afaste da famlia. A dificuldade no
lanamento do jovem adulto, em geral, responsabilidade tanto dos pais
quanto do prprio jovem.
Com a diminuio do nmero mdio de filhos por casal no Brasil, aproximadamente dois filhos por casal, a idade dos pais quando o ltimo filho
sai de casa diminuiu, assim como na poca do casamento do ltimo filho.
Com a sada dos filhos de casa, os pais/casal ficam sozinhos novamente, voltando-se um para o outro. Se o casal mantinha relacionamento
satisfatrio anteriormente, provavelmente a mudana na funo do casamento ser fcil. Se o casamento era principalmente voltado para a criao
dos filhos, com dificuldade no relacionamento do casal, pode haver dificuldade de passar por esse estgio e ocorrer a separao. Pode acontecer do
casal segurar um dos filhos no seu convvio para evitarem ficar a ss.
Com o aumento da expectativa de vida, a idade da viuvez aumentou e, em
consequncia, o perodo de casamento dos pais.
Outros eventos, relativos a um ou ambos os parceiros, podem contribuir para a estabilidade ou instabilidade do casal nesse estgio, como a
doena de um dos cnjuges ou de familiar idoso, a aposentadoria ou permanncia no trabalho, a participao em aes comunitrias ou hobbies,
a ajuda na criao dos netos, o companheirismo em atividades ldicas, a
realizao de atividade fsica, o cultivo espiritualidade, entre outros.
A abordagem familiar do Plano Diretor da Ateno Primria Sade da
Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais (MINAS GERAIS, 2009)
sugere algumas aes a serem realizadas com a famlia constituda por
casais de meia-idade, como se verifica no Quadro 6.
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mento conjugal.
A doena uma tarefa difcil para a famlia, seja pelo tempo da enfermidade, seja pela necessidade de tomar decises sobre vida versus
facilitar a morte. A adaptao familiar perda envolve luto compartilhado
e reorganizao do sistema de relacionamento familiar. A negao, o silncio e o segredo costumam ser disfuncionais. A morte do ltimo membro
de uma gerao um marco, indicando que a prxima gerao a mais
velha. Importante avaliar o impacto da morte nos netos, que geralmente
experienciam a morte pela primeira vez.
Ateno ao idoso e sua famlia
Os profissionais da equipe de Sade da Famlia devem estar atentos
s necessidades dos idosos e de suas famlias, como as famlias responderam aos imperativos da terceira idade e, especialmente, superando
questes relativas invisibilidade dos problemas e o preconceito profissional.
Por invisibilidade, pode acontecer que:
Doenas orgnicas so mais cuidadas e o sofrimento mental, como
depresso, insnia, demncias e delirium, geralmente considerado
decorrente do quadro somtico.
O crculo vicioso famlia superfuncionando/paciente subfuncionando
apressa e perpetua os sintomas de senilidade.
O profissional aceita, erroneamente, que no existe famlia ou que
esta no importante: desenhar um genograma com uma pessoa idosa
pode ser til para identificar pessoas significativas e vnculos de apoio
potenciais.
Os problemas dos membros idosos podem ajudar a entender as
dificuldades das geraes mais jovens.
Em relao atitude dos profissionais, evitar os seguintes preconceitos contra a velhice:
Os idosos so resistentes mudana ou so no tratveis.
Os problemas funcionais so considerados parte natural e irreversvel
da idade.
O rtulo de senilidade generalizado: todos os idosos tm os mesmos problemas.
Programas so geralmente delineados para os mais jovens.
Segundo Fernandes e Curra (2006), a famlia de classe popular possui somente trs etapas no ciclo de vida. Em decorrncia da situao so-
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Quadro 8 - Comparao dos estgios de ciclo de vida entre famlias profissionais universitrias - e famlias de baixa renda
Idade
12 a 17
18 a 21
22 a 25
26 a 30
31 a 35
Famlias profissionais
Evitam a gravidez.
Terminam o segundo grau.
Pais continuam a sustentar enquanto permitem que os filhos obtenham mais independncia.
Primeira gravidez.
Tentam terminar o segundo grau.
Pais tentam rgido controle antes da gravidez. Depois da
gravidez, o controle relaxado e a nova me e o beb
continuam a ser sustentados.
Evitam a gravidez.
Saem da casa paternal para a faculdade.
Adaptao separao pais-filhos.
Segunda gravidez.
Nenhuma instruo adicional.
A jovem me adquire status adulto na casa paterna.
Evitam a gravidez.
Desenvolvem identidade profissional na faculdade.
Continuam separados da casa paterna. Comeam a viver um relacionamento srio.
Terceira gravidez.
Casamento: saem da casa paterna para constituir uma
famlia com padrasto.
Continuam conectados com a rede familiar.
Evitam a gravidez.
Casamento desenvolvem um
casal nuclear separado dos pais.
Intenso envolvimento com o trabalho quando a carreira comea.
O casal se separa.
A me se torna a chefe da prpria famlia dentro da rede
familiar.
Evitam a gravidez.
Renovam o contato com os pais como
Primeiro neto.
avs.
A me se torna av e cuida da filha e do beb.
Papis diferenciados na carreira e na criao dos filhos entre marido e mulher.
Com a crise no mundo do trabalho, famlias se vm abaladas pelo desemprego estrutural. Mulheres vo para o mercado de trabalho, no para
complementar a renda familiar, mas como responsveis principais pelo
oramento domstico. Entre as famlias pobres, o desemprego muito
mais frequente. A baixa qualificao da mo-de-obra, o analfabetismo total ou funcional, a suscetibilidade e a prevalncia de doenas e outros
acometimentos levam desproteo dos adultos e sua prole. Essa situao compromete os vnculos familiares internos e externos, do ponto de
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Atividade 2
Atividade escrita a ser enviada ao tutor
Aplicando o ciclo de vida: o caso da famlia de Mrio e Rita
Mrio, 65 anos, casado com Rita, 60 anos, acabou de se aposentar. Mrio
teve um acidente vascular cerebral (AVC) h um ms, portador de hipertenso arterial sistmica (HA) de longa data; sempre teve dificuldade
para se tratar, era caminhoneiro. No fazia dieta, tomava a medicao
somente quando se sentia mal. Como se alimentava fora de casa, comia
o que tinha em restaurantes beira da estrada. No fazia atividade fsica
regular pelo mesmo motivo. Em suas palavras, nunca teve tempo para
se cuidar, era casado e seu papel era ser o provedor da famlia. Agora
tem que seguir as ordens da esposa, do mdico e at do cachorro....
Sua diverso a TV.
Rita, dona-de-casa, viveu toda sua vida em funo dos filhos, nunca
trabalhou fora. Cuida dos netos para que suas filhas possam trabalhar.
Elas so trs filhas e nenhuma teve sorte no casamento, todas se divorciaram. A filha mais velha (Adriana, nascida em 1971) a nica que mora
em outra casa, que conseguiu comprar, com o filho de 12 anos. As outras filhas (Luciana 1974 e Fabiana 1976) e trs netos trs meninos
de nove, sete e quatro anos, sendo os mais novos os de Fabiana, moram
com ela. Pouco se falam, pois todas chegam cansadas do trabalho e logo
adormecem. Segundo Rita, ela atende a todas as necessidades do lar
lava, passa, cozinha. Tem se sentido perdida, no sabe bem como lidar
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Seo 4
Ferramentas de abordagem familiar
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Genograma
O genograma uma ferramenta de representao grfica da famlia.
Nele so representados os diferentes membros da famlia, o padro de
relacionamento entre eles e as suas principais morbidades. Podem ser
acrescentados dados como ocupao, hbitos, grau de escolaridade, entre outros, de acordo com o objetivo do profissional e dados relevantes
da famlia. Enfim, um diagrama em que est representada a estrutura
familiar.
A demonstrao grfica da situao permite que o profissional que atua
na ateno famlia pare e reflita sobre a dinmica familiar, os problemas
mais comuns que a afligem e o enfrentamento dos mesmos pelos membros da famlia. Apresentamos para voc, agora, algumas das regras para
a elaborao do genograma.
1.1. Regras para elaborao do genograma
O genograma possui dois elementos fundamentais, os estruturais e os
funcionais, apresentados a seguir.
Os elementos estruturais trazem as informaes relativas composio familiar, data de nascimento, grau de escolaridade, ocupao,
hbitos, doenas, mortes, separaes, etc. Os elementos funcionais
mostram a dinmica funcional da famlia.
preciso observar regras bsicas na construo do genograma, como:
Utilizar simbologia padro, utilizando smbolos e siglas.
Representar pelo menos trs geraes.
Iniciar com a representao do casal e seus filhos.
Indicar o ciclo vital da famlia.
Representar as relaes familiares.
Indicar os fatores estressores, como doenas e condies.
Obedecer cronologia de idade dos mais velhos para os mais novos.
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Ecomapa
Quando elaboramos a rede social da famlia que pode ser representada por sua famlia imediata estamos fazendo o ecomapa, que o desenho complementar ao genograma na compreenso da composio e
estrutura relacional intrafamiliar e a relao com o meio que a cerca. Ao
construir o ecomapa necessrio colocar todos os suportes da famlia:
trabalho, igreja, grupos comunitrios, clubes, vizinhana e outros que a
famlia cite como estrutura de apoio. Uma famlia que tem poucas conexes com a comunidade e entre seus membros necessita de mais investimentos da equipe de Sade da Famlia, para melhorar seu bem-estar.
Veja na Figura 6 que os membros da famlia e suas idades so mostrados no centro do crculo. Os crculos externos mostram os contatos da
famlia com a comunidade. As linhas indicam o tipo de conexo: linhas contnuas representam ligaes fortes; linhas pontilhadas, ligaes frgeis;
linhas com barras, aspectos estressantes. As setas significam energia e
fluxo de recursos. Ausncia de linhas significa ausncia de conexo.
A Figura 6 demonstra que a relao do servio social com a famlia tambm intensa; contudo, a famlia no demonstra reciprocidade. As barras,
na linha que liga o genograma famlia de origem de Sandra, indicam que
as relaes entre as duas famlias so estressantes. As mesmas barras
esto presentes na ligao entre Mariana e a escola, significando, tambm, relaes estressantes. A relao de Sandra com a escola de seus
filhos frgil, embora o grfico demonstre que a escola procura intensificar o fluxo de relao com ela. Os dois outros filhos mantm relaes adequadas com a escola. H indicao de uma relao frgil da famlia com
seus amigos e relao adequada com a Igreja e atividades de recreao.
O ecomapa da famlia de Sandra e Fernando demonstra o forte fluxo de
energia e recursos com o servio de sade e trabalho. As setas nos dois
sentidos significam que esse fluxo recproco, os servios de sade esto
direcionados para a famlia, assim como a famlia est direcionada para os
servios. Essa relao ocorre tambm com o trabalho.
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Atividade 3
Trabalho escrito a ser enviado ao tutor.
Aplicando o genograma e o ecomapa.
Construir o genograma da famlia de Mrio e Rita (reveja atividade 2), de acordo com os dados relatados no caso, colocando todas as informaes dos
indivduos e das relaes entre eles, focando Mrio como a pessoa-ndice.
Construa tambm o ecomapa. Represente apenas a famlia nuclear, colocando-a dentro de um crculo ou oval e indicando sua rede de relacionamentos de
apoio, caracterizando essas relaes. Utilize os mesmos smbolos relacionais
usados para a construo do genograma.
Consulte, no cronograma da disciplina,os outros encaminhamentos solicitados para esta atividade.
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F.I.R.O.
(Fundamental Interpersonal Relations
Orientations) Orientaes Fundamentais
nas Relaes Interpessoais
As Orientaes Fundamentais nas Relaes Interpessoais Fundamental Interpersonal Relations Orientations (FIRO) procuram avaliar os
sentimentos de membros da famlia, na vivncia das relaes do cotidiano.
Esta ferramenta deve ser utilizada em quatro situaes, segundo Ditterich, Gabardo e Moyss (2009, p. 121):
Quando as interaes na famlia podem ser categorizadas nas dimenses incluso, controle e intimidade, ou seja, a famlia pode ser
estudada quanto s suas relaes de poder, comunicao e afeto;
quando a famlia sofre mudanas importantes ou ritos de passagem,
tais como descritos no ciclo de vida, e faz-se necessrio criar novos
padres de incluso, controle e intimidade;
quando a incluso, o controle e a intimidade constituem uma sequncia inerente ao desenvolvimento para o manejo de mudanas
da famlia;
quando as trs dimenses anteriores constituem uma sequncia
lgica de prioridades para o tratamento: incluso, controle e intimidade.
Significado de cada termo-chave.
Incluso: permite conhecer a dinmica de relacionamento na famlia,
como ela se organiza para enfrentar as situaes de estresse, o papel de
cada membro e como so a interao e participao de cada um dos membros da famlia. Vamos voltar nossa reflexo para nossa prpria famlia
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P.R.A.C.T.I.C.E
(Problem, Roles, Affect, Communication,
Time, Illness, Copying, Ecology)
Problema, Papis, Afeto, Comunicao,
Tempo, Doena, Lida, Ecologia
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seu filho e casa, alm do seu trabalho. Reconhece como deve estar sendo
difcil para sua me aguentar tudo sozinha. Suas irms em nada colaboram.
R Papis (roles)
Mrio era o provedor, aquele que exercia o controle da famlia, agora
sabe que nada mais pode fazer e tem que obedecer s ordens da esposa.
Rita era a me da famlia, aquela que exercia o cuidado, agora ela assumiu mais um papel, que o do controle econmico e do cuidado de um
doente. Sofia a filha que mais ajuda a me. Sempre que pode, compra
algum presente para a me, alm de ajud-la nas tarefas da casa.
A Afeto (affect)
Mrio nunca foi muito afetuoso, sempre ausente nas decises familiares, nunca teve tempo. Rita sempre foi cuidadosa com sua prole, mas
tambm no podia ser muito carinhosa com as filhas, ela tinha que exercer
o papel de pai e me, j que acreditava que somente assim suas filhas
iriam obedecer-lhe. Sofia acredita ser carinhosa com a me, sente muita
raiva das irms acha que elas abusam da bondade da me.
C Comunicao (communication)
Rita sente que sua autoridade como dona da casa est ameaada pela
presena constante do marido, que agora quer mandar em casa, como
se ela no soubesse administr-la. No consegue discutir algo com seu
marido, que um cabea-dura e logo perde a pacincia. Quando isto
ocorre, ela vai cuidar dos seus afazeres e deixa o marido resmungando
sozinho. Mrio acha que deve ser obedecido em suas vontades, afinal ele
o homem da casa. Acha que Rita no soube criar as filhas, todas elas se
perderam, de uma forma ou de outra. Ele era mais feliz quando podia ficar
fora de casa. Sabe que sua mulher tem dificuldade em estar com ele em
casa. Mas um direito seu estar ali. Sofia no consegue falar com o pai,
ele muito bravo.
T Tempo (time)
Agora nessa famlia est ocorrendo uma mudana no ciclo de vida, cujo
pai at ento mais jovem e provedor ausente da casa volta ao lar doente,
enve- lhecendo e sem condies de sustentar a famlia.
I Doena (illness)
As doenas que acometeram a famlia foram as corriqueiras, nunca
cuidaram de uma pessoa com doena mais grave. As internaes foram
motivadas pelos partos das filhas. Rita sente-se perdida, est tentando seguir todas as orientaes do mdico, do fisioterapeuta, do fonoaudilogo,
do farmacutico. Rita nunca teve muita ajuda das filhas, conforma-se com
isto: quem gosta de ficar perto de uma pessoa doente?
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A.P.G.A.R FAMILIAR
(Adaptation, Partnership, Growth, Affection,
Resolve) Adaptao, Participao,
Crescimento, Afeio, Resoluo
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4) Estou satisfeito com a maneira com que minha famlia expressa afeio e reage em relao aos meus sentimentos de raiva, tristeza e amor?
5) Estou satisfeito com a maneira com que eu e minha famlia passamos o tempo juntos? Para cada pergunta, pontuar da seguinte forma:
quase sempre: 2 pontos; s vezes: 1 ponto; raramente: zero.
Avaliao da pontuao para a ferramenta APGAR: 7 a 10 pontos: altamente funcional; 4 a 6 pontos: moderadamente funcional; - 0 a 3 pontos:
intensamente disfuncional.
Atividade 4
Frum
Avaliao da famlia: uso de ferramentas
Dado o caso da famlia do Sr. Pereira:
O Sr. Pereira, 54 anos de idade, fora ficando cada vez mais deprimido como
resultado de graves e progressivas complicaes de seu diabetes tipo I, nos
ltimos cinco anos. Essas complicaes incluam amputao de perna e insuficincia renal que atualmente exigia dilise em casa quatro vezes por semana.
Durante 30 anos o Sr. Pereira levou vida plenamente ativa. Ele era excelente
atleta e participava de vrios grupos de esporte, como recreao. A partir dessa
idade, reduzira muito as atividades fsicas O planejamento familiar, a curto e
longo prazo, jamais se centrara em sua doena. Essa atitude otimista era reforada pelo fato de que duas pessoas na famlia de origem do Sr. Pereira haviam
tido diabetes sem complicaes. Seu nico filho, de 26 anos de idade, sara de
casa sem problema algum depois do segundo grau. Ele casara recentemente.
O Sr. e a Sra. Pereira tinham um casamento estvel, no qual mantinham vrios
interesses externos independentes. Em resumo, a famlia passara facilmente
pela transio para uma fase mais centrfuga do ciclo de vida familiar. Agora,
sua mulher precisou trabalhar num segundo emprego, o que exigiu que ela
abandonasse seus hobbies e envolvimentos cvicos. O filho voltou a morar com
eles para ajudar a me a cuidar do pai e da casa. O Sr. Pereira, incapacitado para
trabalhar e fazer esportes, sentia-se uma carga para todos e ficou bloqueado em
seu prprio desenvolvimento no meio da vida.
Analise a doena do Sr. Pereira quanto s suas caractersticas de incio, curso,
consequncias e incapacitao, relacionando-as ao impacto que est tendo no
funcionamento familiar.
Que ferramentas de diagnstico (interprete como cada uma delas est ou no
indicada e o resultado esperado) e anlise voc utilizaria com a famlia do Sr.
Pereira?
A sua equipe tem utilizado algumas dessas ferramentas na sua prtica diria?
Como voc avalia esse uso? Justifique suas escolhas e discuta com os seus
colegas no frum.
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Seo 5
Para se trabalhar com famlias
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Etapas de interveno no
trabalho com famlias
Segundo Ditterich, Gabardo e Moyss (2009), para se trabalhar com
famlias necessrio conhecer as etapas de interveno, que vamos expor a seguir e que foram didaticamente separadas para sua melhor compreenso.
Passo 1: Associao (ou vinculao)
A construo da avaliao familiar depende fundamentalmente desta
etapa, que a associao, tambm denominada vinculao. Para que o
processo seja realmente eficaz, o profissional precisa interagir com a famlia, respeitando suas crenas e seus saberes. O profissional precisa ficar
atento ao fato de que est conhecendo outra realidade, no a julg-la segundo os conceitos que ele traz a respeito de como deve ser uma famlia.
Ele precisa aprender a construir com os membros da famlia e no apenas
oferecer solues prontas retiradas exclusivamente do seu saber. No se
esquea: as aes s tero significado se a famlia conseguir entender
e comparar com outras aes que tiveram significado para ela. Procure
oportunizar todos os instantes para se vincular s famlias que o procuram
- no acolhimento, na consulta, nas visitas domiciliares - assuma postura
receptiva. Desta forma, quando a famlia apresentar um problema, ver
voc e sua equipe como fonte de apoio.
Passo 2: Avaliao
O prximo passo analisar a famlia, como ela funciona, quais so suas
crenas, como ela entende a doena ou o problema, como ela lida com
eles ou com os fatores que possam gerar estresse. Para isto, voc deve
aplicar as ferramentas que voc conheceu. A partir do reconhecimento da
dinmica familiar, ser construdo um plano de ao junto mesma, que
respeite seus limites e crenas, para resolver o problema. Procure respeitar a hierarquia familiar, os pais devem ser a autoridade e no autoritrios,
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Famlia e contextos de
vulnerabilidade
A vulnerabilidade de uma famlia representa o volume adicional de recursos que ela requer para satisfazer suas necessidades bsicas, relativamente ao que seria requerido por uma famlia padro.
A vulnerabilidade pode ser medida sob diversas vises.
Em relao estrutura, por exemplo, so fatores de vulnerabilidade a
presena de crianas menores de dois anos, de adolescentes, de idosos,
especialmente idosos dependentes, e a ausncia de cnjuge provedor.
Quanto histria pregressa, os anos de estudo, a histria alimentar e
os antecedentes de promoo, preveno e cuidado da sade.
No tocante ao ambiente, as condies de moradia, o acesso a gua, luz
eltrica e esgotamento sanitrio, a existncia e distncia do transporte pblico e dos equipamentos sociais (escola, unidade de sade, Igreja, etc.).
Muitos mais podem ser registrados. As famlias de mais vulnerabilidade esto mais susceptveis, tambm, a problemas como a violncia e
o abuso e dependncia de drogas lcitas e ilcitas. E quando falamos em
violncia, em geral, pensamos naquele que est distante, que vem roubar,
agredir e at mesmo matar. A violncia est presente de vrias formas,
em muitas famlias. A violncia multideterminada. E um dos determinantes pode ser a prpria famlia.
Violncia
Considera-se violncia o uso intencional de fora fsica ou do poder,
real ou em ameaa, contra si prprio, contra outra pessoa ou contra
um grupo ou uma comunidade, que resulte ou tenha possibilidade
de resultar em leso, morte, dano psicolgico, deficincia de desenvolvimento ou privao.
Para a notificao dessas situaes deve ser usada a Ficha de Notificao Investigao Individual / Violncia Domstica, Sexual e/
ou Outras. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade.
Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/folder/ficha_notificacao_violencia_domestica.pdf>
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Os conceitos violncia intrafamiliar e violncia sexual so frequentemente utilizados para nomear a violncia que acontece no espao domstico e fami- liar, atingindo crianas, adolescentes e mulheres. Apesar
da sobreposio exis- tente entre esses recortes, h especificidades em
cada um desses conceitos.
Violncia intrafamiliar
Destaca-se por sua alta frequncia. Trata-se de um tipo de agresso
em que os atos, gestos e palavras violentas acontecem entre membros
de uma mesma famlia. Esse tipo de violncia tende a se manter pela impunidade dos ofensores, pela ineficincia de polticas pblicas e ineficcia
das prticas de interveno e preveno. Mantm-se, tambm, com o
silncio da vtima, cuja palavra confiscada pelo agressor com ameaas;
com a cumplicidade silenciosa dos demais parentes no agressores, que
fecham os olhos e se omitem de qualquer atitude de proteo da vtima ou
de denncia do agressor; com o silncio dos profissionais que, em nome
da tica e do sigilo profissional, muitas vezes se refugiam numa atitude
defensiva, negando ou minimizando os efeitos da violncia.
Violncia sexual
O abuso sexual infanto-juvenil uma forma de violncia que envolve
poder, coao e/ou seduo. O abuso sexual infantil frequentemente
praticado sem o uso da fora fsica e no deixa marcas visveis, o que
dificulta a sua comprovao, principalmente quando se trata de crianas
pequenas. No entanto, mesmo sem deixar marcas e sinais fsicos, muito
grave, devido s consequncias emocionais para suas vtimas. O abuso
sexual pode variar de atos que envolvem contato sexual com ou sem penetrao a atos em que no h contato sexual, como o voyeurismo, o exibicionismo e a produo de material pornogrfico.
O abuso sexual supe uma disfuno em trs nveis: o poder exercido
pelo mais forte (adulto) sobre o mais fraco (criana, adolescente); a confiana que o pequeno (dependente) tem no grande (protetor); e o uso delinquente da sexualidade, ou seja, o atentado ao direito que todo indivduo
tem de propriedade sobre seu corpo. Entre os parentes envolvidos em
abuso sexual intrafamiliar, o pai e o padrasto so os maiores ofensores. O
abusador garante o silncio da vtima utilizando promessas, chantagens,
ameaas, uso da autoridade ou da prpria situao de cumplicidade presente nas relaes familiares.
O abuso sexual um fenmeno complexo e difcil de enfrentar por
parte de todos os envolvidos. difcil para o abusado e para a famlia,
pois a denncia do segredo escancara a violncia que acontece na prpria
famlia. A vtima vive uma situao traumtica e conflituosa, tem raiva da
me por no proteg-la e tem medo de contar, pois corre o risco de ser
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o uso da substncia e geralmente ocorre adaptao do organismo ao consumo da droga, obrigando o usurio a aumentar a dosagem para obter o
mesmo resultado tolerncia.
A dependncia qumica se d em relao s drogas lcitas como tabaco,
lcool e remdios, assim como drogas ilcitas vrias: maconha, cocana,
ecstasy, crack, entre outras.
Alguns dos motivos que levam as pessoas a experimentar ou utilizar as
substncias ilcitas so:
Curiosidade.
Influncia de amigos.
Necessidade de adeso a um grupo.
Busca de sensao nova, prazer.
Vencer suas limitaes.
Alvio de conflitos internos.
Problemas sociais, profissionais, de sade.
Relacionamento familiar conflituoso e vnculos frgeis.
Solido, ociosidade.
Falta de informao.
Influncia da mdia.
Falta de religio.
Depresso.
Eventos de vida estressantes.
Perdas.
Rompimento familiar.
Pais dependentes qumicos.
Embora a influncia dos amigos possa ser uma das razes para a pessoa iniciar ou se manter em uso de drogas, frequente o primeiro contato
com as drogas acontecer em casa, principalmente o cigarro, o lcool ou
mesmo os remdios. muito frequente um dependente qumico ter um
dos pais tambm dependente.
Na dinmica familiar da dependncia de lcool e outras drogas, o uso
da substncia uma forma de o indivduo buscar sua independncia, distanciando-se de alguma disfuno que est ocorrendo naquele contexto.
Mas, como o prprio nome denuncia, o indivduo fica mais dependente da
famlia, pois ele adquire um problema, sintoma. Esse sintoma denuncia
que alguma coisa no vai bem com o sistema familiar e com o indivduo,
necessitando de ajuda. preciso ver em que etapa do ciclo de vida essa
famlia est e que dificuldades ela est enfrentando para realizar suas tarefas.
Nessa rea de problemas, tambm importante que o profissional da
ateno primria conhea a estratgia Entrevista Motivacional para lidar
com o abuso e dependncia de drogas (DIAS, 2009).
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Agudo ou gradual.
Curso
Consequncias
Incapacitao
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Consideraes finais
Como j discutido, a famlia pode ser considerada um sistema formado
por outros subsistemas, que se encontra unida por fortes laos afetivos,
com limites e papis explcitos ou velados. Normalmente seus membros
trazem de suas famlias de origem os modelos de papis de cada membro. Ela nica em sua experincia, afetada pelas experincias de cada
um de seus componentes e influenciada pelos estmulos externos a ela.
Quando um dos seus membros tem algum tipo de problema, toda a famlia sofre. A tendncia frente a esse sofrimento o desenvolvimento de
estratgias que possibilitem o retorno harmonia familiar, provocando
crescimento no sistema. Quando isto no ocorre, a famlia tende a algum
tipo de disfuncionalidade, como o desenvolvimento de doenas ou at a
dissoluo do ncleo familiar.
Quando a famlia apresenta mau funcionamento, costuma rotular um
dos seus membros como um problema. Este chega j denominado
como doente ou problemtico. Cabe a voc, profissional de sade, entender que ele, na verdade, a ponta do iceberg. A dinmica da famlia como um todo est afetada, impedindo seu crescimento ou a adoo
de outros papis que a auxiliem a mudar de fase e superar o problema.
importante perceber, ainda, que o falar geralmente teraputico, pois
permite aos indivduos uma reviso de suas atuaes na dinmica familiar.
Vamos fazer uma observao: todos os membros da equipe, includos
os do Ncleo de Apoio Sade da Famlia (NASF), podem utilizar as ferramentas apresentadas, no s o mdico. Seu uso deve ser difundido para
estudantes e para as prprias pessoas, dependendo do grau de intelectualidade e compreenso. Lembrar que as famlias so dinmicas, exigindo
revises peridicas, medida que a necessidade se apresente. No faa
da aplicao dos instrumentos uma tarefa, utilize-se delas para ser um
elemento norteador no planejamento de suas aes e na resoluo de
casos difceis.
Para trabalhar com famlias, deve-se ter em mente que necessrio
desenvolver competncias, adotar postura aberta, demonstrando o desejo
de se vincular temporariamente famlia em foco, e atitude que estimule
a construo de solues. Nunca se deve adotar a postura de saber o
que melhor para a famlia. importante respeitar as regras familiares,
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