EDUCACIN MDICA CONTINUA

Avances en

Abordaje Clnico
Enfermedad Arterial Perifrica

Mdulo 1

Fisiopatologa de la Enfermedad
Arterial Perifrica (EAP)
Dr. Miguel ngel Sierra Jurez
Jefe del Servicio de Angiologa
Hospital General de Mxico

Prohibida la reproduccin total o parcial de esta obra, por cualquier

medio o procedimiento, comprendidos la reprografa y el tratamiento
informtico sin autorizacin escrita de:
DERECHOS RESERVADOS 2014
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Mercadotecnia
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ISBN: 1365-2143-0075-001-1
Impreso en Mxico
Las opiniones expresadas en esta publicacin son exclusivas de los
autores y no las de MerckSerono o cualquiera de sus subsidarias,
quien slo las proporciona como un servicio a la medicina.
Todos los medicamentos mencionados aqu debern emplearse
segn las recomendaciones elaboradas por el fabricante.

ndice

Introduccin...........................................................................................1
Definicin...................................................................................................2
Historia Natural de la Enfermedad Arterial Perifrica..................3
Situacin actual del paciente con aterosclerosis.............................4
Epidemiologa...........................................................................................4
Etiologa...................................................................................................6
Morbilidad y Mortalidad.......................................................................9
Repercusin econmica de
la enfermedad arterial perifrica.........................................................11
Dolor isqumico de reposo..............................................................12
Complicaciones..............................................................................12
Prevencin secundaria..........................................................................17
Deteccin y vigilancia...........................................................................18
Vigilancia mdica en el
primer nivel de atencin......................................................................19
Referencia al segundo nivel de atencin.......................................19
Referencias...................................................................................20

Dr. Miguel ngel Sierra Jurez

Jefe del Servicio de Angiologa
Hospital General de Mxico
Dr. Eduardo Liceaga
Mxico, D.F.

Fisiopatologa de la Enfermedad Arterial Perifrica (EAP)

Mdulo 1
Fisiopatologa de
la Enfermedad Arterial
Perifrica (EAP)

Introduccin
La aterosclerosis es un proceso inmune e inflamatorio que inicia desde
la juventud, se caracteriza por el depsito de esteres de colesterol y triglicridos en la regin subendotelial de los vasos sanguneos, atraccin
de leucocitos, macrfagos y liberacin de citocinas que promueven en
la ltima instancia una sustitucin de clulas musculares por fibrosis y
finalmente interrupcin de flujo sanguneo.
La enfermedad vascular perifrica es una manifestacin comn de la
aterosclerosis sistmica. Cuando aparece aumenta la morbilidad cardiovascular. Un abordaje diagnstico adecuado de los pacientes de riesgo,
posible desde la atencin primaria, permite establecer un tratamiento
adecuado para aliviar los sntomas y evitar complicaciones.

Dr. Miguel ngel Sierra Jurez

Definicin
La Enfermedad Arterial Perifrica es una de las manifestaciones clnicas de la aterosclerosis que afecta a la aorta y ramas terminales; la
lesin de los vasos arteriales puedes ser por estenosis u obstruccin
de la luz debido a placas de ateroma que originadas en la ntima,
proliferan hacia la luz arterial provocando cambios hemodinmicos al
nivel del flujo sanguneo arterial que se traduce en disminucin de la
presin de perfusin y dan lugar a isquemia de los tejidos. Conforme
avanza la lesin de los vasos arteriales se produce isquemia que
amenaza la extremidad por falta de flujo sanguneo para cubrir las
necesidades metablicas de los tejidos, en algunos pacientes pueden
producir dolor al aumentar la actividad fsica, e incluso progresa a
dolor en reposo hasta la gangrena de los tejidos.

Figura 1.

Placa de arterosclerosis secundario

depsito de esteres de colesterol.

Clulas sanguneas circulando

en la arteria.

Placa de ateroma

Fisiopatologa de la Enfermedad Arterial Perifrica (EAP)

En la arteriopata perifrica se produce una disminucin del aporte sanguneo a las extremidades, que puede desarrollarse de manera aguda o
crnica segn la causa. La localizacin ms frecuente es en las extremidades inferiores.
Figura 2.

Placa de aterosclerosis a nivel de arteria femoral superficial

Canal de Hunter obstruccin casi total.

La vena safena
rodea la placa
Placa
aterosclertica

Historia natural de la
enfermedad arterial perifrica
Los pacientes con EAP se asocian con dao sistmico secundario a la
aterosclerosis; esto aumenta la morbilidad y mortalidad por eventos
isqumicos en los diferentes territorios afectados.
La mayora de las muertes en pacientes con EAP es debida a eventos cardiovasculares; alrededor de 30% tienen enfermedad coronaria, y la severidad de ambas enfermedades se asocia con un riesgo mayor de Infarto Agudo al Miocardio (20%-60%) y de Enfermedad Vascular Coronaria (40%).
3

Dr. Miguel ngel Sierra Jurez

La mortalidad anual en pacientes con EAP se eleva a 4-6% y es mayor

en los casos severos, la mortalidad anual en isquemia crtica es de 25%
y en los pacientes que ameritaron amputacin es de 45%. (Figura 3).

Situacin actual del paciente

con aterosclerosis
La aterosclerosis (AT) constituye un problema de salud pblica, cuya
prevalencia se incrementa debido a la concurrencia de factores de
riesgo cardiovascular. En Mxico, existe una subestimacin de la incidencia, prevalencia, factores de riesgo asociados, manifestaciones y
repercusin clnica de la enfermedad aterosclerosa en las extremidades inferiores. Lo que contribuye a una identificacin tarda de la enfermedad y con ello al incremento en la incidencia de amputaciones,
morbilidad y mortalidad, consecuencia directa de la enfermedad y su
identificacin y tratamiento tardo. Aunado al sufrimiento humano y
social que stas conllevan, se agrega un alto costo econmico para la
familia y la sociedad.

Epidemiologa
La prevalencia de la enfermedad arterial perifrica (EAP) depende de la
edad del grupo estudiado. La incidencia anual se incrementa con la edad
como resultado de la prevalencia de los factores de riesgo de aterosclerosis.
El mejor mtodo para valorar la prevalencia para determinar la prevaleca
de EAP es la realizacin del ndice tobillo/brazo (ITB). Se utiliza de manera habitual para el cribado de la enfermedad, y es el mtodo econmico
ms efectivo en Atencin Primaria. El diagnstico se realiza cuando el
valor del ITB es inferior a 0.9.
Cuando se utiliz el ITB y las velocidades de flujo la prevalencia es de
2.5% en < 60 aos, 8.3% para sujetos de 60 a 69 aos y de 18.8%
para mayores de 70 aos.

Claudicacin estable
70%-80%

Claudicacion que
empeora 10%-20%

Morbilidad de la extremidad inferior

Empeoramiento progresivo de
los sntomas

Amputacin

Isquemia crtica
1%-2%

Evolucin de 5 aos

Eventos cardiovasculares no
fatales (IM o EVC 20%)

Causas CV
75%

Causas no CV
25%

Mortalidad 15%-30%

CV morbilidad y mortalidad

Amputacin
25%

Mortalidad CV
25%

Isquemia crtica de la extremidad

1%-2%

Evolucin de 1 ao

Claudicacin
10%-35%

Vivo con dos piernas

50%

Dolor atpico de la extremidad 40%-50%

Presentacin clnica inicial

Poblacin con enfermedad arterial perifrica (50 aos o mayores)

Historia Natural de la Enfermedad Arterial Perifrica

EAP asintomtica 20%-50%

Cuadro 1.

Fisiopatologa de la Enfermedad Arterial Perifrica (EAP)

Dr. Miguel ngel Sierra Jurez

La incidencia anual por grupos de edad de la claudicacin intermitente

se ha reportado de la siguiente forma:
Tabla 1.
Grupo de edad

Incidencia de claudicacin intermitente

Incidencia
Hombres

Mujeres

30-44 aos

6 x 10,000

6 x 10,000

65-74 aos

61 x 10,000

61 x 10,000

Fuente: Kannel WB. The demographics of claudication and the aging of the
American population. Vasc Med 2006; 1:60-4.

La EAP puede ser asintomtica y con sntomas (claudicacin) la primera

es la ms frecuente, en algunos casos puede ser muy severa, pero gracias
a la circulacin colateral o por otras vas no principales permite la irrigacin
sangunea de los tejidos y no suele producir molestias. El diagnstico es
difcil precisando un alto grado de sospecha, cuando aparecen sntomas
de forma inicial, la claudicacin es el dato clnico ms frecuente, se reporta que hasta 25% de estos pacientes presentan empeoramiento.
La prevalencia de EAP ha sido evaluada en mltiples estudios epidemiolgicos y vara entre 3% y 8%. Se estima que 16% de la poblacin
americana y europea presenta EAP, lo que supone ms de 27 millones
de personas afectadas, de ellas, ms de 17 millones presentan la enfermedad de manera asintomtica.
La prevalencia de la EAP, tanto sintomtica como asintomtica, es mayor en los hombres que en las mujeres, sobre todo en poblacin joven,
ya que en edades ms avanzadas se va reduciendo esta diferencia hasta casi igualarse. Segn diversos estudios, esta proporcin puede llegar
a ser 2:1 o de 3:1, aunque pueda verse alterada en los prximos aos
debido a la tendencia a la baja en el consumo de tabaco en hombres
y al aumento de dicho consumo en mujeres.

Etiologa
Existen factores ntimamente relacionados para el desarrollo de lesin ateromatosa los ms conocidos son hipertensin arterial, diabetes mellitus
6

Fisiopatologa de la Enfermedad Arterial Perifrica (EAP)

tipo 2, sndrome metablico, ictus cerebral y cardiopata isqumica. El gran

obstculo con que nos encontramos es la asiduidad con que estas patologas se presentan de forma combinada en el mismo individuo, por lo que,
a veces, es difcil extraer conclusiones epidemiolgicas definitivas sobre
cada enfermedad por separado o comorbilidades en nmero pequeo.
Figura 3.

Prevalencia media de la claudicacin intermitente

(enfermedad arterial perifrica sintomtica) en
estudios basados en grandes poblaciones.
Tomado de: J Vasc Surg 31, Dormandy JA, Rutherford RB, for the Trans-Atlantic Inter-Society Consensus (TASC) Working Group, Management of peripheral arterial disease (PAD), S1-S296, Copyright
2000, with permission from Elsevier (1).

8
7
6
5
4
3
2
1
0

30-34

35-39

40-44

45-49

50-54

55-59

60-64

65-69

70-74

Grupos de edad

Diabetes Mellitus tipo 2. La prevalencia de EAP estimada por ITB

se conoce mejor en pacientes diabticos, estimando en un 8% en el
momento de diagnstico de la diabetes y alcanza 45% tras 20 aos
de evolucin.
Hipertensin Arterial. Se ha demostrado en el estudio Framingham
riesgo de padecer EAP en 2.5-4 veces en pacientes hipertensos. En la
poblacin de pacientes con hipertensin una prevalencia EAP (ITB <0.9)
de 7.3% . Algunos autores a referido prevalencias en pacientes mayores
de 70 aos de enfermedad arterial perifrica en pacientes hipertensos
hasta de 42.6%.
7

Dr. Miguel ngel Sierra Jurez

Cardiopata Coronaria. La presencia de EAP empeora considerablemente el pronstico se ha informado de una prevalencia de EAP (ITB
<0.9) de 40% en sujetos hospitalizados con cardiopata isqumica.
En sujetos con una edad media de 70 aos, e historia anterior de un
evento cardiovascular (coronarios o cerebrovasculares), de 35.3%, la
EAP se produce con una prevalencia mucho mayor de lo previamente estimado.
Ictus. Hay pocos datos, la prevalencia de EAP fue de 16% en accidentes isqumico transitorio, 23% en el ictus isqumico y 20.8% en el
hemorrgico. En Espaa el estudio APICA SOBRE 977 pacientes con
ictus de 69.1 aos de edad media, la prevalencia de EAP (ITB<0.9)
fue de 40.5% y, tras excluir a los diagnsticos previamente, resulto ser
35.6% (EAP asintomtica).
Sndrome metablico. En pacientes con sndrome metablico sin enfermedad cardiovascular conocida mayores de 50 aos, la prevalencia
de EAP fue de 27% en el estudio espaol MERITO.
Insuficiencia cardiaca. La prevalencia de EAP (ITB <0.9) en 749 pacientes con insuficiencia cardiaca fue de 17.1% (25.9% en raza blanca,
13.4% en hispanos y 13.7% en raza negra).
Raza. La incidencia de EAP en la poblacin de raza negra duplica la de
la poblacin caucsica.
Sexo. La prevalencia es mayor en los hombres que en las mujeres, sobre
todo en poblaciones jvenes, ya que en edades ms avanzadas se va
reduciendo esta diferencia hasta casi igualarse.
Edad. Es el principal marcador de riesgo de EAP. La incidencia y la prevalencia aumenta de forma alarmante con la edad de la poblacin, de tal
manera que la prevalencia es cercana a 2.5% en la franja de la edad de
50-59 aos y asciende hasta 14.5% en mayores de 70 aos.
Tabaco. Es el factor de riego modificable ms importante para el desarrollo de EAP y sus complicaciones. El tabaco aumenta el riesgo de esta
enfermedad en 2-6 veces. Este incremento del riesgo es directamente
proporcional a la cantidad de cigarros consumidos por da y los aos de
tabaquismo.
El cese del tabaquismo se asocia con un rpida disminucin de la incidencia de la claudicacin que se iguala a la de los no fumadores, al ao
de haber dejado de fumar.
Dislipemia. Existe un incremento del riesgo de desarrollar EAP asociado
con alteraciones del metabolismo lipdico.
8

Fisiopatologa de la Enfermedad Arterial Perifrica (EAP)

En el estudio Framingham se encontr que niveles de colesterol total por

encima de 270 mg/dL se asociaba a doble de incidencia de claudicacin. Se calcula que in incremento de 1 mg/dL de HDL se asocia con un
descenso de 2-3% en el riesgo de cardiopata isqumica y de 4-5% en
el riesgo de muerte cardiovascular.
Factores emergentes. Estn surgiendo una serie de trabajos relacionado nuevos factores de riesgo con el desarrollo de la enfermedad:
hipercolesterolemia, insuficiencia renal crnica, hiperviscosidad sangunea, fosfatasa alcalina elevada, niveles de fosforo altos y niveles irregulares de cido rico.
Los factores que influyen a la aparicin de la EAP son mltiples, acumulativos y requieren un abordaje global. Claramente la edad se posiciona
como el principal factor no modificable. Mientras que en edades avanzadas no existe diferencia por sexos, en edades ms tempranas predomina
en hombres. La raza negra es la ms predispuesta a padecer EAP. El
tabaquismo es el factor modificable ms importante para el desarrollo
de EAP, seguido de la diabetes. La concurrencia de varios factores incrementa el riesgo de EAP, sobre todo si uno de ellos es el tabaco. El RR se
incrementa de 2.3 a 3.3 y a 6.3 en aquellos individuos que tienen uno,
dos o tres factores de riesgo, respectivamente (tabaco, diabetes e hipertensin arterial). No existen actualmente estudios que demuestren una
gentica clara para el desarrollo de la EAP, aunque se est estudiando su
asociacin y nuevos factores de riesgo, ninguno ha mostrado una clara
asociacin con esta patologa.

Morbilidad y Mortalidad
Los pacientes con EAP, sintomtica o no, presentan una morbilidad superior a la de los sujetos normales, pero el pronstico es diferente para
la extremidad que para el general del paciente.
El aumento del riesgo de eventos cardiovasculares est relacionado con
la severidad de la EAP. El porcentaje anual de esos eventos (infarto agudo al miocardio, ictus y muerte vascular) es de 5-7%. Excluidos los pacientes con isquemia crtica, la incidencia anual de infarto de miocardio
no mortal es de 2-3% y la de angina es 2-3 veces mayor que el de la
poblacin de la misma edad. La morbimortalidad a 5, 10 y 15 aos por
todas las causas es de 30, 50 y 70% respectivamente. La diferencia de
9

Dr. Miguel ngel Sierra Jurez

mortalidad entre claudicantes y no claudicantes es 2.5 veces mayor en

contra de los claudicantes. Los pacientes con isquemia crtica tienen un
20% de mortalidad en el primer ao del diagnstico. Los que sobreviven, presentan patrones similares a los pacientes con EAP crnica.
La mortalidad en una cohorte de sujetos normales fue de 15%, en sujetos con EAP asintomtica fue de 45%, y en sintomticos alcanz 75%
a los 10 aos. En otro estudio la mortalidad en relacin al ITB obtenido,
fue de 20% (ITB > 0.85) , 50% (ITB 0.4-0.85) y de 70% (ITB <0.4).
La EAP afecta tambin negativamente a la calidad de vida y se asocia
con un deterioro funcional sustancial, la reduccin de la rapidez de la
marcha y de la distancia recorrida que se asocia con la claudicacin
intermitente puede dar lugar a una prdida progresiva de la funcin
y a una discapacidad a largo plazo. Cuando la enfermedad se agrava
puede producirse una isquemia crtica de la extremidad que conduce a
ulceraciones isqumicas en el pie y a un riesgo de prdida de la extremidad. Los sujetos con EAP presentan una peor funcionalidad y calidad
de vida, incluso los pacientes asintomticos. Adems, experimentan,
tanto los sintomticos como los asintomticos, un significado descenso
de la funcionalidad de la extremidad con el paso del tiempo, que es
ms acusado en mujeres.
La enfermedad cardiovascular es la causa ms frecuente de muerte en
pacientes con EAP (40-60%). El aumento del riesgo de eventos cardiovasculares est relacionado con la severidad de la EAP. La diferencia de
mortalidad entre claudicantes y no claudicantes es 2.5 veces mayor en
contra de los claudicantes. Aunque la EAP es progresiva en el sentido
patolgico, en pacientes con claudicacin intermitente el curso es sorpresivamente estable en la extremidad en la mayora de los casos.
La EAP afecta tambin negativamente a la calidad de vida y se asocia
con un deterioro funcional sustancial. Los sujetos con EAP presentan una
peor funcionalidad y calidad de vida, incluso los pacientes asintomticos.
El riesgo de mortalidad fue similar en los pacientes sintomticos y asintomticos con EAP y significativamente superior a la de aquellos sin EAP.

10

Fisiopatologa de la Enfermedad Arterial Perifrica (EAP)

Repercusin econmica de
la enfermedad arterial perifrica
La informacin disponible sobre el impacto econmico de la EAP, se obtiene a travs de los costos directos atribuibles a las acciones de tratamiento mdico y quirrgico as como del control de los factores de riesgo.
Para todos los factores de riesgo cardiovascular las estrategias ms efectivas son aquellas que combinan acciones gubernamentales con intervenciones preventivas individuales.
Los estudios de dislipidemia, diabetes mellitus, e hipertensin arterial
sistmica han demostrado que el cumplimiento de las recomendaciones
emitidas en las guas teraputicas son efectivas reduciendo costos en el
orden de 1,000 a 3,000 dlares por aos de vida ganados.
Los programas de ejercicio supervisado resultan ser costo-efectivos en el
orden de 20,000 a 30,000 dlares por aos de vida ganados.
La evaluacin del impacto es ms complicada en caso de medidas farmacolgicas; sin embargo, se ha demostrado que una combinacin de
estatinas, betabloqueadores, diurticos y cido acetilsaliclico en dosis de
75 a 300 mg diarios result ms eficiente en cuanto a la disminucin
de muerte y discapacidad, aunque es ms preciso hablar de costo por
evento mayor adverso prevenido.
Al respecto, se ha determinado para los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina un costo de 10,000 dlares por evento adverso
prevenido.
Se han publicado estudios que presentan datos en relacin al tratamiento quirrgico convencional o endovascular, as como los pacientes sometidos a amputacin primaria.
Los resultados son consistentes en diversos pases, siendo el costo
de atencin del orden de los 10,000 dlares para procedimientos endovasculares 20,000 dlares en caso de ciruga de revascularizacin,
11

Dr. Miguel ngel Sierra Jurez

mientras que el de amputacin primaria es de 40,000 dlares, que

se eleva al doble si se agrega el costo de rehabilitacin.
El estudio de la enfermedad arterial perifrica puede ser muy complejo.
En el cuadro 2 analizaremos los factores de riesgo ms importantes y las
lesiones que pueden ocasionar en los vasos para iniciar el compromiso
circulatorio. La presentacin puede ser aguda o crnica, la primera est
asociada en la mayora de los casos a vasos sanos los sntomas pueden ser
ms severos en cambio en la forma crnica existe un historia de daos en
los vasos por definicin es por arriba de 2 semanas. Se han establecido grficas para clasificar el grado de enfermedad y stas mismas tiene una descripcin del manejo de acuerdo al grado de severidad. Lo ms importante
para iniciar el estudio de la enfermedad arterial perifrica es establecer si
es aguda o crnica y el grado de lesin que presenta. La clasificacin no es
difcil de aprender porque est basada en la severidad de las lesiones, si
comprendemos las mismas, nos ser muy fcil aplicarlas. La historia clnica,
los antecedentes y la exploracin fsica son fundamentales; muchas veces
en textos mdicos encontraremos estudios de extensin, pero debemos
recordar que estos estudios deben ir dirigidos a apoyar el diagnstico de
sospecha. Solicitar estudios muy sofisticados pueden ayudarnos a confundir el diagnstico o incluso ocasionar al paciente un gasto innecesario.

Dolor isqumico de reposo

Es el dolor de la extremidad plvica que persiste por ms de 2 semanas
con uso de analgsico, que aumenta con la elevacin de la extremidad y
disminuye con el declive de la misma a pesar de estar bajo tratamiento
farmacolgico. Presenta presiones sistlicas al nivel de tobillo menor de
50 mmHg, presiones sistlicas a nivel digital menores de 30 mmHg o al
nivel de piel una TcPO2 (presin transcutnea de (presin transcutnea
de oxgeno) menor de 50 mmHg.

Complicaciones
Las enfermedades de las arterias pueden ocasionar:
Obstrucciones arteriales
Aneurismas articos
12

Fisiopatologa de la Enfermedad Arterial Perifrica (EAP)

Enfermedad de Buerger
Fenmeno de Raynaud

Al igual que las arterias coronarias, las arterias perifricas pueden ser
obstruidas por placa.
Cuadro 2.

Enfermedad Arterial Perifrica

Factores de Riesgo: Tabaquismo, Dislipidemia,
Diabetes Mellitus e Hipertensin Arterial

Etiologa; aterosclerosis, trombos mbolos, vasculitis vaso espasmos

Insuficiencia arterial aguda
La causa ms frecuente de insuficiencia arterial aguda es de
origen embolgeno del corazn,
cuadro que implica un dao severo vascular con un corto tiempo para reparacin vascular si la
isquemia continua, el riesgo de
perder la extremidad es muy alto.
Se mencionan los grados de enfermedad y las medidas teraputicas a seguir.
La mayora no presentan antecedentes, compromiso vascular
en extremidades y por lo regular
una pierna est sana, la enferma
puede presentar las 5 p poiquilotermia, dolor, parestesia, parlisis
y prdida de pulsos.

La causa ms frecuente de la insuficiencia arterial crnica es de origen

ateroesclertico. En etapas los pacientes pueden presentarse asintomticos
la progresin del mismo puede llevar
a los pacientes a la claudicacin, dolor
en reposo y gangrena (isquemia crtica) en etapas tempranas el manejo
mdico ha mostrado mejores resultados en su etapa tarda la ciruga est
indicada.
Algunos pacientes refiere antecedentes de dolor en piernas al caminar
(claudicacin). Las dos piernas por lo
general, estn enfermas hay ausencia
de pulsos. Existen datos de dao vascular crnico, hipotrofia muscular, piel
delgada, prdida de vello y engrosamiento de uas. Hay pacientes que al
tener daados sus vasos, se pueden
formar cogulos trombosis in situ, entonces el nombre apropiado es enfermedad arterial crnica agudizada. La
causa ms frecuente de la insuficiencia arterial crnica es de origen ateroesclertico.

13

Dr. Miguel ngel Sierra Jurez

Tabla 2.

Categoras de distincin entre las

extremidades amenazadas, viables e
irreversibles en isquemia arterial aguda

Categora

I. Viable
II. Amenazada
a. Marginal
b. Inmediata

III. Irreversible

Observaciones
Seales Doopler
Debilidad Arterial
Prdida
Venosa
muscular
sensitiva

Sin amenaza
inmediata

Ninguna

Ninguna

Audible

Salvable si se
trata rpidamente
Salvable con
revascularizacin inmediata

Mnima
(dedos) o
ninguna
Ms que los
dedos, asociada a dolor
en reposo

Ninguna

A menudo Audible
inaudible

Leve,
moderada

Generalmente
inaudible

Audible

Prdida de tejido importante

o lesin nerviosa permanente
inevitables

Profunda,
anestsica

Profunda,
parlisis
(rigidez)

Inaudible

Inaudible

Audible

Tabla 3.

Clasificacin de la enfermedad arterial perifrica; estadios de

Fontaine y categoras de Rutherford

Estadio

Fontaine
Clnica

I.
IIa.
IIb.

Asintomtico
Claudicacin leve
Claudicacin
moderada o grave

III.

Dolor isqumico en
reposo
Ulceracin o gangrena

IV.

14

Descripcin/
pronstico

Rutherford
Grado Categora Clnica
0
I
I

0
1
2

I
II

3
4

III
III

5
6

Asintomtico
Claudicacin leve
Claudicacin moderada
o grave
Dolor isqumico en
reposo
Prdida de tejido menor
Prdida de tejido mayor

Fisiopatologa de la Enfermedad Arterial Perifrica (EAP)

Tabla 4.

Categoras clnicas de la isquemia aguda

de las extremidades

Categora

Descripcin y pronstico

I. Viable
IIa. Amenazado
marginalmente
IIb. Amenazado
inmediatamente
III. Irreversible

No amenazado inmediatamente
Se puede salvar con tratamiento rpido
Se puede salvar con revascularizacin inmediata
Es inevitable la prdida importante de tejidos:
dao neurolgico permanente

Tomada de la Clasificacin SVS/ISCVS

Tabla 5.

Clasificacin de la isquemia crnica de las

extremidades inferiores de Fontaine.

Grado

Fontaine
Clnica

Rutherford
Categora

I.
II.
IIa.
IIb.
III.
IV.

Asintomtico
Claudicacin intermitente
Al caminar > 150 m
Al caminar < 150 m
Dolor en reposo
Lesiones trficas

Prevencin primaria

CAUSAS

Mdico
Mdico o quirrgico
Quirrgico
Quirrgico

DE LAS OBSTRUCCIONES ARTERIALES

La EVP puede deberse a una enfermedad denominada aterosclerosis,

un proceso en el que se forma una sustancia crea dentro de las arterias.
Esta sustancia se denomina placa y est compuesta de colesterol, grasas, calcio y una sustancia coagulante denominada fibrina.
Cuando se acumula demasiada placa dentro de una arteria, sta se
obstruye y el flujo de sangre disminuye o se detiene. La disminucin
del flujo sanguneo puede ocasionar una isquemia, es decir, un aporte insuficiente de oxgeno a las clulas del organismo. Mientras que
una obstruccin de las arterias coronarias (las arterias que alimentan
el corazn) puede ocasionar un ataque cardiaco y una obstruccin de
las arterias cartidas (las arterias que llevan sangre a la cabeza) puede
15

Dr. Miguel ngel Sierra Jurez

ocasionar un ataque cerebral, la obstruccin de las arterias perifricas

de la regin inferior del cuerpo ocasionan principalmente dolor y calambres en las piernas.
Los factores de riesgo de aterosclerosis en las arterias perifricas son
iguales a los de la aterosclerosis en las arterias coronarias. Hay que
considerar que el tabaquismo, la diabetes, la presin arterial alta y
los niveles elevados de colesterol dan lugar a la formacin de placa.

Aneurismas articos
Un aneurisma es una dilatacin parecida a un globo que se produce en
la pared de un vaso sanguneo debilitado. Si la dilatacin estira demasiado la pared del vaso podra romperse.
La aorta es la arteria que transporta sangre del corazn al resto del organismo. Los aneurismas en la aorta se denominan aneurismas articos.
Si esta importante arteria se rompe debido a un aneurisma y no se obtiene asistencia mdica inmediata, podra producirse la muerte del paciente. Los aneurismas articos pueden producirse en el pecho (aneurismas
torcicos), pero la mayora se forman debajo de los riones, en la regin
inferior del abdomen (aneurismas abdominales).

CAUSAS

DE LOS ANEURISMAS

Toda enfermedad que debilite las paredes de las arterias puede dar
lugar a la formacin de un aneurisma. La aterosclerosis (una acumulacin de placa en las arterias), la presin arterial alta y el consumo de
tabaco aumentan el riesgo de padecerlos. Las infecciones, lesiones y
heridas profundas tambin pueden ocasionar dilataciones en los vasos
sanguneos. En algunos casos los aneurismas se presentan debido a
una enfermedad congnita, es decir, una enfermedad de nacimiento.
Algunas enfermedades heredadas tambin pueden aumentar el riesgo
de sufrir un aneurisma. Por ejemplo, el sndrome de Marfan es una
enfermedad heredada que afecta a los tejidos conectivos del cuerpo y
produce huesos largos y articulaciones muy flexibles. Las personas con
este sndrome a menudo sufren de aneurismas.

16

Fisiopatologa de la Enfermedad Arterial Perifrica (EAP)

Enfermedad de Buerger
La enfermedad de Buerger est relacionada con el consumo de tabaco.
La enfermedad produce hinchazn en las arterias pequeas y medianas
(y a veces las venas) de los pies y las piernas. Esta enfermedad poco
comn, que hace que los vasos perifricos se estrechen o contraigan, es
ms comn en los hombres, especialmente en fumadores de entre 20
y 40 aos de edad.
El consumo de tabaco ocasiona la constriccin de los vasos sanguneos
en todos los fumadores, pero en los que padecen la enfermedad de
Buerger, el estrechamiento de los vasos es tal que podra producirse
una falta de oxgeno en las clulas (isquemia) o la muerte de tejido
(necrosis).
Los sntomas pueden ser diferentes en cada persona, pero la enfermedad tpicamente produce hinchazn y dolor al tacto en las zonas que se
encuentran encima de los vasos sanguneos, seguidos de una sensacin
de fro en los pies y las manos. Una obstruccin arterial puede producir
dolor en las piernas al caminar (lo que se denomina claudicacin intermitente). En los casos ms graves a veces se produce la muerte de
tejido, lo cual podra hacer necesario amputar los dedos de las manos o
de los pies. Los que sufren de la enfermedad de Buerger deben dejar de
fumar por completo; la circulacin generalmente mejora al poco tiempo
de hacerlo.

Prevencin secundaria
Los principales factores de riesgo para el desarrollo de EAP, incluyen:
edad, sexo, tabaquismo, diabetes mellitus, dislipidemia, hiperhomocisteinemia e hipertensin arterial sistmica; de hecho estudios primarios y
secundarios han demostrado una estrecha relacin de dichos factores
y el desarrollo de la enfermedad.
Existe evidencia de que la prevalencia de enfermedad arterial perifrica
aumenta con la edad y es ligeramente mayor en hombres que en mujeres. Por otra parte, se ha sugerido desde principios del siglo XX, existe
relacin entre el tabaquismo y la presencia de enfermedad arterial peri17

Dr. Miguel ngel Sierra Jurez

frica; de hecho en la actualidad se ha observado que la relacin entre

tabaquismo y enfermedad arterial perifrica es ms intensa que aquella
entre tabaquismo y enfermedad coronaria. El diagnstico de EAP se establece una dcada antes en fumadores que en no fumadores.
Se ha demostrado que la prevalencia de EAP es al menos dos veces
mayor en pacientes diabticos que en no diabticos; se considera que
por cada 1% de incremento en las cifras de hemoglobina glucosilada
(Hb A1c) el riesgo de enfermedad arterial perifrica se incrementa 26%.
En dcadas recientes se ha descrito que la resistencia a la insulina aglutina a los factores de riesgo para enfermedad arterial perifrica, de hecho.
La resistencia a la insulina es un factor de riesgo aun sin evidencia clnica
de diabetes mellitus.
La EAP tiene una evolucin clnica severa en pacientes diabticos, quienes requerirn una amputacin mayor, de 5 a 10 veces ms frecuente
que en los pacientes no diabticos.
La hipertensin arterial sistmica se ha asociado con todas las formas
de enfermedad cardiovascular, incluyendo a la enfermedad arterial perifrica, sin embargo, el riesgo relativo para el desarrollo de EAP es menor
para la hipertensin que para diabetes mellitus y tabaquismo.
En el estudio de Framingham se encontr que la relacin entre colesterol
total con lipoprotenas de alta densidad (HDL), era el mejor elemento de
prediccin de enfermedad arterial perifrica, e incluso se ha reportado
asociacin entre hipertrigliceridemia y enfermedad arterial perifrica.
La prevalencia de hiperhomocisteinemia es elevada en pacientes con
enfermedad arterial perifrica, se considera como un factor de riesgo independiente para enfermedad arterial perifrica. Finalmente, los estados
hipercoagulables e hiperviscosidad son factores de mal pronstico en la
evolucin clnica de pacientes con EAP.

Deteccin y vigilancia
A los pacientes sin antecedentes de factores de riesgo para EAP se les
deber proporcionar educacin apara la salud dirigida que incluya indica18

Fisiopatologa de la Enfermedad Arterial Perifrica (EAP)

ciones sobre dieta, actividad fsica e higiene general adems de informacin sobre los factores de riesgo para EAP.

Vigilancia mdica en el
primer nivel de atencin
Los pacientes que tengan buena respuesta al manejo establecido
por el segundo nivel de atencin deben ser atendidos por el mdico
general, quien vigilar las condiciones generales del paciente y el
control de la comorbilidad agregada como diabetes mellitus y/o hipertensin arterial sistmica.
El profesional debe indicar y supervisar junto con el equipo sanitario,
acciones de educacin y promocin de la salud enfocadas a disminuir el
consumo del tabaco, incorporar la prctica de ejercicio fsico en la vida
diaria, adems de establecer un plan de alimentacin y acciones de higiene general y postural.

Referencia al segundo nivel

de atencin
Es importante que el mdico general una vez que haya evaluado la presencia de factores de riesgo para enfermedad arterial perifrica, realizado
la historia clnica dirigida para obtener informacin sobre la presencia de
claudicacin intermitente y evidencia de signos clnicos de EAP refiera
al paciente a valoracin por el servicio de ciruga general (en unidades
donde no se cuente con servicio especializado) y/o angiologa.
En el caso de los pacientes asintomticos con antecedentes de factores de riesgo para EAP y con una exploracin fsica positiva se debern
enviar a valoracin por el segundo nivel de atencin para comprobacin del diagnstico.

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Dr. Miguel ngel Sierra Jurez

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