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2015/2016
20%
80%
1. Sistema Endcrino
1. Sistema Endcrino
1.1 Distrbios da tiride
Tiride - Anatomia
Tiride - Histologia
Tiride - Fisiologia
Clulas Foliculares
Tiroxina (T4)
Triiodotironina (T3)
Clulas Parafoliculares
Calcitonina
Homeostase do clcio
Tiride - Fisiologia
T4, T3 e tiroglobulina
Clulas foliculares:
Recolher e transportar iodo para o colide;
Sintetizar a tiroglobulina (660 Kda) e libert-la no interior do colide;
Iodinizar resduos especficos de tirosina daquela protena (MIT e DIT);
libertar as hormonas T3 (MIT+DIT) e T4 (DIT+DIT) para a circulao
(T3 0,1% e T4 99,9% do total)
Sntese
Tiride - Fisiologia
Transporte e metabolismo
T4: 5 -12 g/dl ou 65 - 56 nmol/l
T3: 0,08 - 0,22 g/dl ou 1,2 - 3,3 nmol/l
Ligam-se s PP [albumina, transtirretina e globulina de ligao
da tiroxina (TBG)] para transporte e distribuio uniforme nos
tecidos
T4 e T3 livres activos e inibem a secreo hipofisria de TSH;
quase todo o T4 (99,98%) em circulao est ligado TBG; tempo
de semi-vida longo (6-7d) ; T4L: 2 ng/dl
T3 (99,8%) ligado as protenas; este age mais rapidamente e tem
tempo de semi-vida bastante menor (30h); 3-5 x mais potente; T3L:
2,30 a 4,20 pg/ml
Tiride - Fisiologia
Regulao da secreo
Estimulada pela TSH (tiroide stimulating hormone, tirotropina)
A produo de TSH estimulado pela hormona libertadora da
tirotropina (TRH)
A TSH tem semi-vida biolgica de aprox 60 min; o seu nvel
plasmtico mdio 2 mU/l ( 0,48-4,8). O ritmo circadiano eleva-se
tarde e noite.
T4 e T3 livres inibem a secreo de TSH (directamente ou
indirectamente atravs da regulao de TRH no hipotlamo); TSH
tambm inibida pelo stress (glucocorticides inibio de TRH)
TSH liga-se ao receptor especfico (TSH-R) na membrana celular das
clulas da tiride
Gs aumento cAMP
Tiride - Fisiologia
Mecanismo de aco das hormonas tirideas
Entram nas clulas por difuso passiva e transporte especfico; no
citoplasma a > parte de T4 transforma-se em T3, que actua em
receptores nucleares (dois tipos: RTh-1 e RTh-b1)
Complexo T3-receptor liga-se ao DNA; aumento da expresso de
genes especficos com induo de RNA mensageiros (ampla variedade
de enzimas necessita ser expressa para mediar a panplia de efeitos
das hormonas tirideas sobre a funo celular)
Efeitos
Aumentam a actividade Na+-K+-ATPase ligada membrana; aumentam
produo de calor e estimulam consumo de oxignio
Afectam o crescimento e diferenciao tecidular, ajudam a regular o
metabolismo lipdico, aumentam a contractilidade cardaca (estimulao
de expresso da miosina) e aumentam a absoro intestinal de hidratos
de carbono
Os seus efeitos esto ligados aos das catecolaminas (aumento da taxa
metablica e estmulo do SN e do corao)
Efeito
Mecanismo
Cronotrpico
Inotrpico
Tecido adiposo
Catablico
Estimulao liplise
Msculo
Catablico
Aumento da protelise
Osso
Promoo do
desenvolvimento
metablico
SNC
Promoo do
desenvolvimento
Intestino
Metablico
Lipoprotena
Metablico
Outros
Calorignico
Desordens da tiride
Hipertiroidismo (excesso de hormonas tiroideias)
Hipotiroidismo (deficincia de hormonas tiroideias)
Bcio (crescimento da glndula)
Doenas auto-imunes (anticorpos dirigidos contra a
tiride, podem estimular a funo ou causar a sua
destruio: Doena de Graves - hipertiroidismo; Tiroidite
de Hashimoto - hipotiroidismo)
Alterao
da funo
Alterao da
estrutura
Testes laboratoriais
TSH
T3 e T4 totais ou livres
AC anti-TPO (anti-peroxidase tiridea)
AC anti-TGB (anti-tiroglobulina)
AC TRAb ou TSI
Anti-receptores da TSH
T4 livre
T3 total
Indice de
T4 livre
TSH
Normal
4,5-12,5 g/dl
0,8-1,5 ng/dl
80-220 ng/dl
1.0-4.3 U
0,25-6,7
mU/l
Hipertiroidismo
Hipotiroidismo
aumentado
(aumento
da
frequncia
Sintomas constitucionais
Emagrecimento apesar do
aumento do aporte calrico
Aumento da temperatura basal
Hipersudorese
Intolerncia ao calor
Fadiga
Orbitopatia
Proptose ( actividade simptica)
Oftalmopatia de Graves
atingimento dos msculos extraoculares):
lid lag ou ptose
Pestanejo
Secura
Vasodilatao da conjuntiva
Diplopia e queratite irritativa
da acuidade visual
(compresso do nervo ptico)
Cardiovascular
Taquicardia
Palpitaes / Fibrilhao
auricular
Dor anginosa
HTA sistlica
Insuficincia cardaca esquerda
Neuro-psiquitricos
Hiperactividade
Ansiedade / Irritabilidade
Labilidade emocional
Discurso / pensamento
rpido
Alterao da funo
intelectual
( memria e
concentrao)
Sonhos reais; pesadelos
Trmulo fino das
extremidades
Mecanismo
Superproduo de hormonas
Doena de Graves
Hiperfuno autnoma
Adenoma folicular
Hiperfuno autnoma
Adenoma hipofisrio
Insensibilidade hipofisria
Metstases funcionantes
Mecanismo
Tiroidite granulomatosa
Tiroidite de Hashimoto
Tiroxicose medicamentosa/outras
Tempestade tiridea
Tiroxicose severa
Taquicardia
Febre alta
Desidratao
Agitao
Nuseas
Vmitos
Diarreia
Inquietao
Psicose
Doena de Graves
Doena auto-imune (antignio viral com homologia com o
receptor TSH; produo de anticorpos; mais de 90% dos doentes
apresenta anticorpo estimulante do receptor da TSH; outras
doenas auto-imunes)
Doena de Graves
Trade
Hipertiroidismo
Oftalmopatia infiltrativa com exoftalmia
Dermatite infiltrativa localizada (mixedema
pr-tibial)
Manifestaes clnicas
SINTOMAS
-Instabilidade emocional, nervosismo, irritabilidade
-Dfice de concentrao
-Fraqueza muscular, fadiga
-Palpitaes
-Apetite voraz, perda de peso
-Hiperdefecao
-Intolerncia ao calor
SINAIS
-Hipercinesia, fala rpida
-Fraqueza muscular proximal (quadrceps), tremor fino
-Pele fina e hmida; cabelo fino, abundante, oniclise
-Taquicardia, fibrilhao auricular, pp aumentada, dispneia
-Plpebras afastadas, olhar fixo, edema periorbital e proptose
TESTES LABORATORIAIS
-nvel srico de TSH suprimido
-tiroxina srica livre aumentada, T4 total elevado
-captao de iodo radioactivo aumentado
-TMB aumentada
-Nvel srico de colesterol diminudo
Tratamento hipertiroidismo
Terapia
Dose (mg/d)
Dose mxima
Aces
Propiltiuracilo
200-600
1200
Metimazol
10-60
120
Inibe sntese HT
Antagonistas betaadrenrgicos
Propranolol;
nadolol
80-160
80-160
480
320
Soluo de Lugol
750
750
Inibe libertao de T4 e
T3
Iodeto de potssio
(SSKI)
10-300
400
Inibe libertao de T4 e
T3
Perclorato de potssio
NA
NA
Carbonato de ltio
NA
NA
Inibe a sntese e
libertao de HT
Iodo radioactivo
NA
2-10 mCi
Destruio da glndula
Cirurgia
Melhora aco da
hormona da tiride
nos tecidos
Diminui tnus
simptico
Remoo da glndula
Hipertiroidismo
Objectivos do Tratamento
Normalizar a produo de HT
Minimizar sintomas e consequncias a longo-termo
Teraputica individualizada
Tipo
Severidade
Idade
Sexo
Co-morbilidadades
Resposta a teraputica prvia
Hipertiroidismo-Tratamento
No farmacolgico
Resseco cirrgica da glndula Tiroidectomia: tratamento de
escolha com ndulos frios, bcios de grande tamanho, ausncia de
remisso com tratamento com anti-tiroideus; doentes com contraindicaes para tionamidas (alergia ou EA) ou IRA (gravidez);
Se a tiroidectomia for planeada, administrar PTU ou MTM at o
doente normalizar HT (6-8 semanas), seguido de solues de iodo
(500 mg/d)10-14 d para diminuir a vascularizao;
Propranolol vrias semanas antes da cirurgia e 7-10 dias depois
para manter FC<90 bpm
Complicaes:
Hipotiroidismo (49%)
Hipertiroidismo persistente ou recorrente (0,6-18%)
Hipoparatiroidismo (4%)
Anormalidades das cordas vocais(5%)
Hipertiroidismo-Tratamento
Farmacoterapia antitiroideia
Tioureias
PTU e MTM bloqueiam a sntese de HT por inibirem a peroxidase tiroideia,
evitando a oxidao do iodeto e consequente formao de iodotirosinas
(organificao); Inibem tb a ligao MIT e DIT a T3 e T4;
PTU tb inibe a converso perifrica de T4-T3
Melhoria dos sintomas e valores laboratoriais - 4 a 8 semanas, alteraes
de dose mensamente
Durao do tratamento 12 a 24 meses para obter remisso a longo termo
Monitorizar cada 6 a 12 aps remisso; se ocorrer recidiva usar IRA
EA menores: exantema pruriginoso, altralgias, febre, leucopenia moderada
(WBC < 4000/mm3)
EA graves: agranulocitose (febre, gengivite, infeco da orofaringe;
>250/mm3 incio sbito), sindrome semelhante ao lpus, polimiosite,
intolerncia GI, hepatotoxicidade
Hipertiroidismo-Tratamento
Farmacoterapia antitiroideia
Iodetos
Bloqueio da libertao de HT; inibio da sntese de HT e diminuio do
tamanho e vascularizao da GT
Melhoria dos sintomas em 2-7 dias, concentraes de HT diminudas
durante semanas
Usados como terapia adjuvante para preparar doentes com DG para
cirurgia; inibir libertao de HT e obter estado eutiroideu em doentes com
tiroxicose severa ou descompensaes cardacas; ou inibir libertao de HT
aps IRA
O KI pode ser usado como soluo saturada (SSKI) contendo 38 mg/gota
ou Soluo de Lugol que contm 6,3 mg/gota ; usar 120-400 mg/d em gua
ou sumo
Como adjuvante do IRA no deve ser usado 3 a 7 dias antes para que o IRA
possa concentrar-se na tiride
EA: reaces de hipersensibilidade; inchao das glndulas salivares;
iodismo: gosto metlico, sensao de queimadura de garganta e da boca,
por vezes dores de estmago e diarreia; ginecomastia
Hipertiroidismo-Tratamento
Farmacoterapia antitiroideia
Beta-bloqueadores
Melhoria dos sintomas de tiroxicose (palpitaes, taquicradia, diarreia,
ansiedade, tremores e intolerncia ao calor )
Usados geralmente como terapia adjuvante: com anti-tirideus, com IRA, ou
iodetos no tto de DG, ndulos txicos; na preparao para cirurgia;
tempestade tirideia
Terapia principal: tiroidite e hipertiroidismo induzido por iodetos
DOSES de propranolol: 20-40 mg 4 x/d ; doentes mais jovens ou casos mais
graves 240-480 mg/d
contra-indicados em doentes com IC (excepto causada por taquicardia);
bradicardia sinosal; terapia concomitante com iMAO ou TCA
Em casos de CI: BCC ou simpaticolticos de aco central
Hipertiroidismo-Tratamento
Farmacoterapia antitiroideia
IRA
Iodeto de sdio radioactivo (I131): administrao oral (cpsula dura); concentra-se
na tiride e bloqueia a sntese de HT pela sua incorporao nas HT e TG;
durante semanas necrose celular e fibrose
Agente de escolha para a DG, ndulos txicos autnomos e bcios txicos
multinodulares
CI - gravidez
Terapia adjuvante: beta-bloqueadores
Doentes com DC e doentes idosos so muitas vezes tratados primeiro com
tioureias, CI o tratamento a posteriori
Iodetos 3 a 7 dias, depois IRA
Dose nica de 4000 a 8000 rad estado eutirideu em 60% dos doentes , pode
ser repetido passado 6 meses
EA: a curto prazo: dor e disfagia; hipotiroidismo comum; seguimento a longotermo no parece aumentar o risco de cancro da tiride, leucemia ou defeitos
congnitos
Hipertiroidismo-Tratamento
Farmacoterapia antitiroideia
IRA
Hipotiroidismo - Etiologia
Classificao etiolgica
Mecanismo fisiopatolgico
Congnito
Adquirido
Tiroidite de Hashimoto
Deficincia grave de iodo
Tiroidite linfoctica
Cirurgia ablativa da tiride
Tratamentos cancro cabea e
pescoo (radiao)
Medicamentos
Iodo inorgnico
Iodo orgnico (amiodarona)
tioamidas (propiltiouracil,
metimazol)
Perclorato de potssio
Tiocianatos
Ltio
Deficincia hipofisria
Doena hipotalmica
Destruio auto-imune
Diminuio ou ausncia da
sntese/libertao
Hipotiroidismo - Fisiopatologia
Caracterizado por nveis sricos anormalmente
baixos de T4 e T3
Nveis de tiroxina livre sempre diminudos
TSH elevada; teste mais sensvel; elevaes
significativas da TSH srica (>20 mU/l) so
encontradas no hipotiroidismo evidente
Hipotiroidismo - Clnica
Hipotermia (intolerncia ao frio)
Os lactentes com hipotiroidismo - desenvolvimento anormal do
SNC- atraso mental
Adultos: apresentam anormalidades neurolgicas, lentido de
pensamento, perdas de memria, audio diminuda e ataxia
Por vezes sintomas mentais graves: demncia reversvel (loucura
mixedematosa)
Parestesias, fraqueza, cibras e rigidez musculares
Diminuio das respostas respiratrias, apneia do sono
Nveis elevados de colesterol e triglicridos (diminuio da
actividade da lipase)
Crianas: crescimento sseo lento e a maturao atrasada;
secreo de hormona de crescimento pode estar diminuda
Diminuio da eritropoiese: anemia
Priso de ventre (diminuio da motilidade intestinal)
Pele seca e fria e com edema cutneo difuso - mixedema
Pele amarelo-alaranjado: no converso de caroteno em vit. A
Amenorreia, galactorreia; H infertilidade e ginecomastia
Sintomas constitucionais
Voz gutural
Anorexia e ganho de peso
Diminuio da temperatura
basal
Intolerncia ao frio
Fadiga
Cardiovascular
Bradicardia
Diminuio do dbito cardaco
Derrame pericrdico
Cardiomegalia
Neurolgicos
Lentificao
S. depressivo ou paranide
Sncope
Surdez neuro-sensorial
Cretinismo
Reproduo
- Atraso pubertrio ou
puberdade precoce
- Menorragias
- Irregularidades menstruais
- Infertilidade
- Diminuio da lbido
Pele e faneras
Mixedema
Pele seca e plida
Unhas quebradias
Rarefaco pilosa
Hipotiroidismo
Hipotiroidismo - tratamento
Restaurar nveis normais de hormonas
Prover alvio dos sintomas
Prevenir dfices neurolgicos
Reverter as anormalidades bioqumicas
Iniciar com doses baixas, sobretudo em idosos
Hipotiroidismo - tratamento
Levotiroxina (T4):
1 escolha;
absorvida intacta do GI;
tempo de semi-vida longo (6-7 d): 1 toma diria; 100-200 g (1,61,7 g/Kg);
nos idosos ou doentes com problemas cardacos no deve exceder
25-50 g, de preferncia antes do pequeno-almoo.
Crianas at 12 anos: 5 g/Kg at mximo 100 g/d
Grvidas: necessidade de ajuste posolgico
Interaces:
inibio da absoro GI: colestiramina, carbonato de clcio,
sucralfato, hidrxido de alumnio, sulfato ferroso,
suplementos de fibra;
aumento da metabolizao: rifampicina, carbamazepina,
fenitona;
bloqueio converso T4-T3: amiodarona
Hipotiroidismo - tratamento
Liotironina (T3):
Efeitos semelhantes, mais rpidos, metabolizada (<2d);
resposta biolgica aps algumas horas;
Maior incidncia de EA CV; preo mais elevado; mais difcil de
monitorizar e ajustar dose
20 g equivalentes a 100 g de tiroxina;
60 g/d em casos graves.
Hipotiroidismo - tratamento
EA: relacionados com excesso de dose palpitaes,
arritmias, tremor, cibras, diarreia, vmitos, perda de
peso, cefaleias, excitabilidade/insnias e intolerncia ao
calor; IC, angina de peito e EAM; diminuio da DMO
Interaces:
Aminas simpaticomimticas risco de doena coronria
Incio do tratamento em doentes diabticos necessrio
aumentar dose de insulina ou ADO
Potenciam efeitos dos anticoagulantes orais
Coma mixedematoso
Face e pele mixedematosa tpica
Bradicardia
Hipoventilao
Confuso mental
Coma
Coma mixedematoso
Tiroidite de Hashimoto
Incio: glndula difusamente aumentada, firme, endurecida e nodular
Estadios avanados: glndula atrfica e fibrtica (10 g)
Microscopicamente: destruio dos folculos e infiltrao linfocitrias;
clulas epiteliais
Defeito nos linfcitos T supressores;
Causa mais frequente de hipotiroidismo (0,1 a 5% dos adultos)
AC anti-TGB (anti-tiroglobulina) e AC anti-TPO (anti-peroxidase tiridea)
(altos nveis)
Frequncia aumentada do antignio de histocompatibilidade HLA-DR5,
associa-se a um grupo de outras doenas auto-imunes
Bcio
A deficincia de iodo a causa mais comum de bcio (dieta < 10 g/d:
ausncia de sntese de tiroxina - nveis elevados de TSH e hipertrofia da
tiride); mais comum nas mulheres
Estimulao prolongada pela TSH (tiroidite de Hashimoto; doena de
Graves, tumores de clulas germinativas ou adenoma hipofisrio)
Mecanismo fisiopatolgico
Interfere com a biossntese hormonal
Bloqueia a secreco
Interferem com a biossntese hormonal
Bloqueia a secreo
Vrios defeitos na biossntese
Mulheres
reas de carncia de iodo
Ndulos
Ser que o meu ndulo cancro?
Ser que o ndulo to grande que est a
comprimir outros rgos do pescoo?
Ser que a minha tiride est a produzir
hormonas a mais ou a menos?
Diagnstico diferencial
Leses benignas
Hiperplasia colide
Adenoma
Quisto
Tiroidite
Ecografia
O melhor
exame
Tamanho tridimensional
DD massa tiroideia /no tiroideia
Multiplicidade
Caractersticas do ndulo:
Ecogenecidade
Halo
Calcificaes
Adenomegalias
PALPAO VS ECOGRAFIA
Cintigrafia tirideia
Cancro da tiride
Leses malignas (3-5%)
85 % dos doentes com cancro confinado tiride excelente
prognstico: mortalidade aos 25 anos 1%; menos bom em
doentes com mais de 50 anos e ndulo >4 cm, ou quando o
tumor no confinado
Praticamente no causa dor ou incapacidade
O tratamento primrio cirurgia, geralmente eficaz; IRA aps
tiroidectomia; as clulas malignas captam quantidades
considerveis de iodo radioactivo que as destroem
Cancro
Primrio: papilar (70-80%), folicular (10-15%), medular,
anaplsico
Secundrio: renal, melanoma, pulmo, mama, clon,
gstrico, doena de Hodgkin