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1 - Qual a definio de dislipidemia e quais os componentes do perfil lipdico para seu diagnstico?

Dislipidemia o termo utilizado para designar anormalidades no perfil lipdico plasmtico. As alteraes lipdicas incluem
elevaes das lipoprotenas de baixa densidade (LDL) colesterol, dos triglicrides e diminuio da lipoprotena de alta
densidade (HDL) colesterol.
Definem-se:

hipercolesterolemia isolada: quando o LDL-C 160 mg/dL;

hipertrigliceridemia isolada: quando os triglicrides so 150 mg/dL;

hiperlipidemia mista: quando h aumento tanto de LDL-C quanto de triglicrides;

HDL-C baixo: quando este <40 mg/dL em homens e <50 mg/dL em mulheres.

2 - Como devem ser diagnosticadas as dislipidemias?

As dislipidemias so diagnosticadas pela dosagem do perfil lipdico, que deve ser feita com sangue colhido aps jejum d
12 horas. As dosagens habitualmente feitas so:

Colesterol total (CT);

HDL-colesterol (HDL-C);

Triglicrides (TG);

Aplicando-se a frmula de Friedewald, calcula-se os nveis sricos de VLDL-C e de LDL-C :

LDL-C = CT- HDL-C ( TG/5). Atualmente alguns laboratrios de anlises clnicas j fazem a dosagem direta do LDL-C,
porm as diretrizes brasileiras, a europia e a americana utilizam a frmula de Friedewald.

3 - Quando o perfil lipdico deve ser solicitado?

O perfil lipdico deve ser feito em todo adulto com mais de vinte anos e repetido pelo menos a cada cinco anos. Interva

menores sero recomendados conforme a presena de fatores de risco ou aps o diagnstico confirmado de dislipidemi

Entretanto a I Diretriz Brasileira para a preveno da aterosclerose na infncia e adolescncia recomenda a dosagem do
colesterol total de sangue capilar em crianas a partir de 10 anos de idade. Se o CT ficar entre 150 e 170 mg/dL
necessria uma educao familiar enfocando mudanas de estilo de vida. No caso de CT 170 mg/dL recomenda-se a
determinao do perfil lipdico completo.

4 - Qual a classificao etiolgica das dislipidemias?

A classificao etiolgica das dislipidemias est assim colocada:

primrias: presena de distrbio gentico;

secundrias:
o

doenas: hipotireoidismo, sndrome nefrtica, insuficincia renal crnica, diabetes, obesidade,


alcoolismo, anorexia nervosa e bulimia;

medicamentos: diurticos, betabloqueadores, anticoncepcionais, corticosteride, anabolizantes,


isotretinona, inibidores das proteases e ciclosporina;

hbitos de vida inadequados.

5 - Qual a diferena entre lipoprotenas e apolipoprotenas?

O fato das gorduras no serem hidrossolveis fez com que o processo evolutivo encontrasse uma forma de transportar
gorduras endgenas e exgenas para os diversos tecidos, criando um produto solvel no plasma, que so as

lipoprotenas. As lipoprotenas so constitudas de uma frao lipdica (fosfolipdes, colesterol livre, steres de colestero
triglicrides) e uma poro protica a apolipoproteina. So dispostas de forma com que os produtos insolveis sejam
alocados no interior da partcula e no seu exterior, as pores solveis.
Existem vrias apolipoprotenas que conferem diversidade estrutural e funcional s lipoprotenas. Por exemplo, a

apolipoprotena B 100, presente nas lipoprotenas VLDL, IDL e LDL, so ligantes para o receptor heptico e fazem parte
do processo de catabolismo dessas partculas; enquanto a apolipoprotena A IV, presente no HDL, ativa a enzima
responsvel pela remoo do colesterol da periferia para esta partcula, que a transporta at o fgado.

6 - As doenas cardiovasculares so e continuaro sendo a maior causa de morte, em nosso pas e na maio
parte do mundo. Como construda a estratificao dos pacientes conforme o risco de aterosclerose?

Para estratificarmos os nossos pacientes seguimos os seguintes passos:


Fase 1
Identificao de doena arterial coronria (DAC) ou seus equivalentes (equivalentes aterosclerticos a doena arterial
coronariana):

doena coronria manifesta, atual ou prvia;

doena carotdea sintomtica;

doena arterial perifrica;

aneurisma de aorta abdominal;

diabetes mellitus, tipo 1 ou 2.

Esses fatores associam-se a um risco acima de 20% para a ocorrncia de eventos cardiovasculares em dez anos.

Caso no exista doena aterosclertica coronria ou seus equivalentes, passa-se fase 2, que a estratificao de risc
utilizando-se o escore de Framingham.
Fase 2

Escore de Risco de Framingham.

Nesta fase estima-se o risco do paciente apresentar um evento cardiovascular em 10 anos, classificando-o em 3 possv
faixas de risco:
1. Baixo risco, ou seja, risco < 10%
2. Mdio risco, ou intermedirio, entre 10 e 20%
3. Alto risco, > 20%

Apresentamos abaixo as tabelas 1 e 2 para o clculo de risco segundo o escore de Framingham. Observe-se que existe
valores diferentes para homens e mulheres.
Como, entretanto, o escore de Framingham no leva em considerao alguns fatores que hoje sabemos ser de grande
importncia na avaliao clnica e laboratorial de um paciente, a IV Diretriz Drasileira estabeleceu os assim chamados
fatores agravantes de risco e que so apresentados na tabela 3.

Os pacientes de baixo ou mdio risco que apresentarem qualquer um destes agravantes devem passar automaticament
a uma categoria de risco superior.

Como a sndrome metablica apresenta vrios critrios diagnsticos,apresentamos na tabela 4 os critrios diagnsticos
adotados na diretriz brasileira.

7 - Qual a importncia de se estimar o risco de evento cardiovascular no diagnstico e na conduo das


dislipidemias?

Como os fatores de risco para eventos cardiovasculares so interligados, um potencializando o efeito de outros, a
avaliao do paciente como um todo ser importante para definir a periodicidade com que o perfil lipdio deve ser
solicitado, o incio e a intensidade do tratamento da dislipidemia.

8 - Qual a sequncia habitualmente empregada na conduo das dislipidemias?

A sequncia normalmente seguida para o controle das dislipidemias :

alcanar os nveis adequados de LDL: primeiro objetivo a ser alcanado, exceto em pacientes com triglicrides

acima de 500 mg/dl, que, pelo risco de pancreatite aguda, devem ter como prioridade a reduo desses nveis;

alcanar os nveis adequados de no-HDL colesterol (que o colesterol total menos o HDL) para os pacientes
com triglicrides maior ou igual a 200 mg/dl;

elevar o HDL para os nveis desejados em pacientes de alto risco.

9 - Quais so os nveis desejados de LDL-colesterol e no-HDL-colesterol?

As metas teraputicas preventivas com hipolipemiantes so apresentadas na tabela 5.


Vemos aqui a importncia da estratificao de risco efetuada nos pargrafos anteriores. Um paciente com doena
coronria ou qualquer doena aterosclertica equivalente tem por objetivo atingir um LDL-C <70 mg/dL. Tambm
verificamos que apenas a presena de diabetes mellitus j estabelece um LDL-C alvo <100 mg/dL.

10 - Quais as medidas teraputicas para reduo do LDL-colesterol que devem ser estabelecidas?

Estas medidas dependem da faixa de risco do paciente, como mostra a tabela 6.

11 - Alm da presena da placa de ateroma, sua instabilizao importante na gnese dos fenmenos

coronarianos agudos. Quais so os principais elementos responsveis pelo processo de inflamao da placa
aterosclertica?

Em resposta a vrios estmulos que trazem modificaes na estrutura qumica das lipoprotenas, especialmente da LDLh uma migrao de leuccitos da corrente circulatria para a camada ntima vascular. Aps transformaes, tem-se,
inicialmente, as clulas gordurosas e, posteriormente, estrias gordurosas, que so leses anatmicas iniciais da
aterosclerose.

H, em seguida, movimentaes de linfcitos, moncitos e mastcitos, definindo a formao da placa. Aps o fenmen

de apoptose, da chegada de clulas musculares lisas, fibras elsticas e colgeno, tem-se a formao da capa fibrosa. A
ativao de leuccitos e de clulas musculares lisas faz com que haja a liberao de vrios mediadores: molculas de
adeso, citocinas, quimiocinas e fatores de crescimento.

A liberao de citocinas inflamatrias, IL-1 e IL-6, e a ao pr-coagulante aumentam as concentraes de PAI-1, fator
de necrose tumoral, molculas de adeso vascular, protena C reativa (PCR). Posteriormente, com a produo de
metaloproteases, a placa pode tornar-se mais vulnervel a ruptura e, finalizando, pode-se ter a trombose.

12 - Atualmente, muitos marcadores bioqumicos de inflamao tm seu papel reconhecido no


desenvolvimento da aterosclerose e de suas complicaes. O que se pode dizer a respeito da PCR de alta

sensibilidade (PCRas)?

A PCRas uma protena de fase aguda cuja liberao aumentada frente a processos infecciosos agudos ou trauma.
Apresenta nvel estvel em paciente assintomtico, da poder ser usada como elemento marcador de eventos clnicos
vasculares futuros.

Em estudos publicados, h evidncia de menor elevao entre os que morrem de causa no cardaca; por outro lado, n
que tiveram morte sbita cardaca, independentemente da presena de trombose, foi detectada elevao da PCRas,
mostrando que sua medida possibilita a deteco de placas vulnerveis, mesmo em pacientes que apresentem leso
clnica estvel. Estes resultados validam a pesquisa e seguimento de PCRas para estudos de preveno primria.
Pelos estudos CARE e PROVE-IT, a medida de PCRas tem sido associada recorrncia de eventos coronrios. O uso de

estatinas, mostrando reduo do nvel de PCRas, tem sido acompanhado de regresso ou no progresso de leses em
pacientes portadores de doena arterial coronariana.
Ainda em relao preveno primria, o estudo JUPITER mostrou que em pacientes com PCR as 2,0 mg/L e com
nveis normais de LDL-C, o uso de 20 mg ao dia de rosuvastatina levou a uma diminuio significativa da morbimortalidade quando em comparao com o grupo placebo, havendo inclusive, por esse motivo, interrupo precoce do
estudo.

13 - Por que o HDL-colesterol (HDL-C) considerado o bom colesterol?

A lipoprotena HDL-colesterol (lipoprotena de alta densidade) considerada o bom colesterol por promover proteo de

diversas maneiras. Devemos lembrar, por exemplo, que o HDL remove o colesterol dos tecidos perifricos para o fgado

ou para tecidos em que ele pode ser utilizado para formao dos hormnios, constituindo o chamado transporte reverso
do colesterol. Alm disso, ela inibe a oxidao do colesterol na placa, pela remoo de enzimas oxidativas do LDL para
HDL. Por ltimo, tem ao direta no endotlio, promovendo a sntese do xido ntrico e inibindo a expresso das
molculas de adeso nas clulas endoteliais. O HDL-colesterol baixo , isoladamente, importante fator de risco
cardiovascular, associando-se epidemiologicamente doena arterial coronria.

14 - Quais as causas de HDL-colesterol baixo?

Existem causas primrias e secundrias (as mais comuns) para o HDL-C baixo.
Causas secundrias:

Estilo de vida inadequado: obesidade, tabagismo, sedentarismo, dieta rica em carboidratos (acima de 60% das
calorias);

Doenas: diabetes melito tipo 2, doena renal, doenas inflamatrias crnicas;

Medicamentos: betabloqueadores, diurticos tiazdicos, andrgenos, progestinas, probucol.

Causas primrias:

Hipoalfaproteinemia familiar: doena autossmica dominante, com prevalncia de 1:400 habitantes. Relacionacom o aparecimento de doena vascular prematura;

Deficincia familiar de apo-A1 e apo-CIII: doena autossmica recessiva rara. Relaciona-se com a ocorrncia d
xantomas, opacificaes corneais e doena vascular prematura;

Variante Milano da apo-A1: doena autossmica dominante. Caracteriza-se por HDL-C srico em torno de 10
mg/dL e, no se sabe porque causa, no se associa a doena vascular perifrica;

Deficincia de LCAT: doena autossmica recessiva rara, com HDL-C plasmtico abaixo de 10 mg/dL.
Clinicamente caracteriza-se pela presena de doena vascular prematura, opacificaes corneais, anemia
normocrmica e insuficincia renal;

Fish-eye disease: doena do olho de peixe, variante da deficincia de LCAT, mas menos grave, no
apresentando anemia, doena vascular prematura ou doena renal;

Doena de Tangier: autossmica recessiva, rara, caracterizada por alterao no receptor ABCA-1, com HDL-C
menor que 10 mg/dL. Clinicamente apresenta opacificaes corneais, doena vascular prematura,

hepatoesplenomegalia, neuropatia perifrica, tonsilas aumentadas e alaranjadas. O nvel de LDL-C tambm pod
estar diminudo.
A diferena entre essas doenas s pode ser feita em laboratrio especializado em anlises genticas.

15 - Qual a conduta em pacientes com HDL-colesterol baixo?

O HDL-colesterol considerado baixo quando se encontra menor que 40 mg/dl em homens no diabticos e menor que
50 em homens diabticos ou mulheres. Neste caso, em um primeiro momento, as seguintes medidas devem ser
institudas:

manter o LDL-colesterol nos nveis apropriados;

implementar mudanas comportamentais: perda de peso, atividade fsica regular, supresso do tabagismo;

suspender medicaes que reduzem o HDl-colesterol: betabloqueadores, tiazdicos, nicotina,andrognios e


progestgenos.

As opes medicamentosas para elevao do HDL so:

derivados do cido nicotnico (niacina): medicao mais eficiente, podendo elevar os nveis de HDL-colesterol e
15% a 35%;

estatinas: capazes de elevar o HDL-colesterol em 5% a 10%, mesmo quando o LDL est apenas pouco elevado

fibratos: capazes de elevar o HDL-colesterol em 5% a 15%;

estrgenos: podem elevar o HDL-colesterol em 5% a 15%, mas, em contrapartida, podem elevar tambm os
triglicrides.

16 - Quais so os nveis de triglicrides considerados adequados?

Os nveis de triglicrides so considerados normais quando abaixo de 150 mg/dl. Entre 150 e 199 mg/dl so considerad
limtrofes; entre 200 e 499 mg/dl, altos; acima de 499 mg/dl, muito altos.

17 - Quais so as implicaes da presena de nveis elevados de triglicrides?

Nveis elevados de triglicrides so fatores de risco independentes para doena coronariana. Associam-se ainda com
baixos nveis de HDL-colesterol, resistncia insulina e hiperinsulinemia (em pacientes com ou sem diabetes tipo II).
Essas implicaes justificam o controle adequado dos nveis de triglicrides.

18 - Qual a conduta em pacientes com hipertrigliceridemia?

Pacientes com valores limtrofes (150 a 199 mg/dl)

alcanar os nveis desejados de LDL-colesterol;

alteraes de dieta e estilo de vida, com nfase na perda de peso, atividade fsica regular, cessao do
tabagismo, evitar abuso de lcool, limitar a ingesto de acares e substituir gorduras saturadas por monoinsaturadas.

Pacientes com valores elevados (200 a 499 mg/dl)

alcanar os nveis desejados de LDL-colesterol;

mesmas alteraes de dieta e estilo de vida;

tratamento medicamentoso: intensificar as medicaes para reduzir o LDL-colesterol ou associar derivados do


cido nicotnico ou fibratos.

Pacientes com valores muito elevados (>499 mg/dl)

o objetivo principal a reduo rpida dos triglicrides, pelo risco de pancreatite. Deve-se instituir dieta com
muito pouca gordura (menos de 15% das calorias), perder peso, implementar atividade fsica e iniciar cido
nicotnico ou fibrato;

com os triglicrides abaixo de 500 mg/dl, manter a mesma conduta do grupo anterior.

19 - Qual a importncia da dieta para o portador de dislipidemia?

A dieta, juntamente com outras mudanas comportamentais, em especial atividade fsica regular, perda de peso e

cessao do tabagismo, fundamental no tratamento das dislipidemias. Mesmo entre os indivduos que necessitaro de
medicao, esta dever ser associada dieta e no substitu-la.

Os pacientes em dieta livre, sem grandes desvios, tm normalmente uma diminuio dos nveis de LDL-colesterol de m

ou menos 6% com a prescrio de uma dieta hipocolesterolmica. Pacientes com grande ingesto de gorduras saturada
e colesterol podem ter um benefcio de at 15% somente com a dieta correta. Dietas ricas em gorduras saturadas,
colesterol e gorduras trans elevam o LDL-colesterol. Deve-se substituir, na dieta, o colesterol, as gorduras saturadas e
trans, pelas gorduras poli e mono-insaturadas. Para isso, deve-se recomendar que se diminua, entre outros alimentos,

ingesto de vsceras, leite integral e seus derivados, embutidos, peles de aves, frutos do mar e gema de ovo. A ingest
de fibras solveis diminui a absoro intestinal das gorduras. Todos os consensos so unnimes em recomendar que

devemos sempre prescrever a dieta e orientar o incremento de atividade fsica antes de prescrever a medicao. A tabe

7 mostra as recomendaes dietticas da NCEP-ATP III (National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel
III).

20 - Como deve ser recomendada a atividade fsica?

Tradicionalmente so recomendados exerccios aerbicos, como caminhar, correr, pedalar ou nadar. A intensidade pode

ser estimada mantendo-se o pulso entre 60% e 80% da frequncia cardaca mxima (estimada em 220 - idade em ano

por pelo menos 30 minutos. Como regra prtica, alguns autores sugerem que um bom ritmo de caminhada aquele em
que o indivduo tem flego para conversar, mas no para cantar, enquanto caminha (isto equivale a uma velocidade de
caminhada em torno de 5,5 a 6,5 km/hora). Esses exerccios devem ser feitos na maioria dos dias da semana.

Mais recentemente tem-se recomendado a realizao de exerccios de fora (ex. musculao) como complementao d
aerbicos. Eles melhoram a massa muscular, aumentam a sensibilidade insulina e ajudam a manter a massa ssea.

21 - Qual a importncia do controle do peso?

A obesidade aumenta o risco de bito em geral, por todas as causas. Constitui-se ainda em fator de risco para

dislipidemias, diabetes, hipertenso, doena coronariana, acidente vascular enceflico, litase biliar, apnia do sono, ent

outras enfermidades. O controle do peso capaz de reduzir os nveis de triglicrides e de LDL-colesterol, bem como de
elevar os de HDL-colesterol.
Maiores detalhes sobre o tema podem ser obtidos no captulo obesidade do MedicinaAtual.

22 - Qual o arsenal medicamentoso disponvel para o tratamento das dislipidemias?

Os medicamentos disponveis para o tratamento das dislipidemias so:

estatinas;

derivados do cido nicotnico (niacina);

fibratos;

resinas de troca de sais biliares;

inibidores da absoro do colesterol;

cidos graxos mega-3.

23 - O que so as estatinas (ou vastatinas) e como elas agem?

As estatinas so inibidores da 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A (HMG-CoA) redutase, enzima responsvel pela


converso da HMG-CoA em mevalonato, etapa crtica para a sntese do colesterol no fgado. Ao reduzir a sntese de
colesterol, as estatinas aumentam a atividade dos receptores hepticos de LDL, facilitando sua remoo da circulao.
Elas ainda apresentam efeitos sobre a microcirculao que contribuem para estabilizao da placa de ateroma. As
estatinas so os medicamentos de escolha para reduzir o LDL-colesterol (18% a 55%, em mdia), reduzem os
triglicrides em 7% a 30% e aumentam o HDL em 5% a 15%.

24 - Quais as estatinas (ou vastatinas) disponveis e suas posologias habituais?

A tabela 8 ilustra as estatinas e suas posologias habituais.


Maiores detalhes sobre essa classe de medicamentos podem ser obtidos no BR Medicamentos.

25 - Quais so os principais efeitos colaterais das estatinas?

As estatinas so medicamentos seguros, bem tolerados e, quando presentes, seus efeitos colaterais so reversveis. As

enzimas hepticas devem ser monitoradas, pois 0,5% a 2% dos indivduos podem ter elevaes das mesmas com essa
medicao. O primeiro controle deve ser feito em trs meses e depois repetido anualmente. Pacientes com doena
heptica, etilistas ou em uso de outras medicaes hepatotxicas devem ser monitorados a cada trs meses. Se as
enzimas elevarem-se acima de trs vezes o valor normal, a medicao deve ser suspensa e retornada apenas aps a
normalizao laboratorial, em geral, com doses menores e com uma estatina diferente da inicial.

A toxicidade muscular rara, mas por seu potencial de gravidade, deve receber ateno especial. Os sintomas iniciais s
de dor e fraqueza muscular e a elevao da CPK, em geral acima de dez vezes os valores normais, confirma o

diagnstico. Formas graves podem levar a rabdomilise, mioglobinria e insuficincia renal aguda. Os principais fatores
de risco associados a esta complicao so: uso concomitante de fibratos, derivados imidazlicos, ciclosporina,

macroldeos, anti-retrovirais, verapamil ou nefazodona (antidepressivo), abuso de lcool, idade acima de 80 anos,
pacientes com mltiplas co-morbidades.

Outros efeitos colaterais, geralmente leves e transitrios, so: cefaleia, sintomas gastrointestinais, mialgias, artralgias,
rash cutneo e prurido.
As estatinas so contra-indicadas formalmente em gestantes, durante a lactao e em pacientes com insuficincia
heptica; relativamente em pacientes que se encontram em uso de ciclosporina, imidazlicos, macroldeos ou outros
medicamentos que inibem o citocromo P-450.

26 - Quais os mecanismos de ao e efeitos dos derivados do cido nicotnico (niacina)?

Os derivados do cido nicotnico reduzem a produo e a liberao do VLDL (lipoprotena de muito baixa densidade) e

ainda reduzem a liberao de cidos graxos livres do tecido adiposo para a circulao. Quando administrados em doses

corretas, eles so capazes de reduzir o LDL-colesterol em 5% a 25% e os triglicrides de 20% a 50%, podendo elevar o

HDL-colesterol em 15% a 35% (considerado como o medicamento de maior efeito em elevar o HDL-colesterol). A niacin
tambm capaz de reduzir a lipoprotena-A.

27 - Quais so os principais derivados do cido nicotnico?

Os derivados do cido nicotnico so classificados conforme a velocidade de liberao da medicao (tabela 9).

No Brasil, encontra-se disponvel a niacina de liberao estendida, usado na dose de 500 a 2000 mg/dia, tomada nica

aps o jantar e meia hora aps a ingesto de 100 mg de aspirina, medida esta que diminui o flushing associado ao us
da niacina.
Maiores detalhes sobre essa classe de medicamentos podem ser obtidos no BR Medicamentos.

28 - Quais so os principais efeitos colaterais dos derivados do cido nicotnico?

A tolerncia aos derivados do cido nicotnico pode ser prejudicada pela ocorrncia de rubor facial (flushing) e sintom
gastrointestinais. (nuseas, dispepsia, diarreia, clicas e ativao de doena pptica). Elevaes de enzimas hepticas
ocorrem em 1% e 2% dos indivduos e insuficincia heptica pode ocorrer, embora seja muito rara. Outros efeitos
colaterais incluem:

intolerncia glicose;

piora do controle glicmico em pacientes com diabetes tipo II;

hiperuricemia;

arritmias cardacas;

hipotenso;

hiperpigmentao da pele;

cefaleia.

Visando diminuio do flushing, dever estar disponvel em nosso meio, ainda durante o ano de 2010, um novo

frmaco, o laropipranto. Este frmaco atua inibindo o receptor da Prostaglandina D2 ,que o mediador responsvel pel
flushing provocado pela niacina. Espera-se com o seu uso uma diminuio em cerca de 50% deste efeito colateral.

29 - O que so e como funcionam os fibratos no tratamento das dislipidemias?

So frmacos derivados do cido fbrico, reconhecidos como os mais efetivos agentes para a reduo de triglicrides.

Atuam principalmente aumentando a atividade da lpase lipoproteica, enzima responsvel pela hidrlise de triglicrides,
mas determinam ainda reduo da sntese heptica de colesterol e aumento de sua excreo na bile. Quando
administrados nas doses recomendadas, reduzem os triglicrides em 20% a 50% e elevam o HDl-colesterol em 10% a
35%.

30 - Quais so os principais fibratos?

Os principais fibratos esto listadas na tabela 10 com suas posologias habituais.


Maiores detalhes sobre essa classe de medicamentos podem ser obtidos no BR Medicamentos.

31 - Quais so os principais efeitos colaterais dos fibratos?

Os fibratos so metabolizados no fgado e excretados na urina, devendo ser evitados em pacientes com falncia desses
rgos. Pelo risco de colelitase e colecistite, devem ser evitados em pacientes que j apresentam essas condies.
Os principais efeitos colaterais so gastrointestinais, como dispepsia, nuseas, vmitos, diarreia ou constipao. A

ocorrncia de rash cutneo tambm no incomum. Eventualmente podem levar a elevaes de enzimas hepticas e a

pequenas redues de hemcias e/ou leuccitos. So alteraes transitrias, reversveis com a suspenso da medica
Miosite e rabdomilise so raras e, quando ocorrem, em geral o fazem em pacientes que j esto em uso de estatinas.
Os mesmo cuidados em relao a esta complicao descrita na pergunta sobre as estatinas devem ser aqui tomados.

32 - O que so e como funcionam as resinas de troca de cidos biliares?

So resinas no-absorvveis que se ligam aos cidos biliares na luz intestinal fazendo com que sejam eliminados nas
fezes e no reabsorvidos para a circulao ntero-heptica. Para suprir a menor reabsoro de cidos biliares, h
converso de colesterol para a sntese dos mesmos pelo fgado, reduzindo os nveis de LDL do plasma.

As resinas de troca tm efeito aditivo s estatinas e, em doses adequadas, reduzem o LDL-colesterol em 15% a 30% e
podem elevar o HDL-colesterol em 3% a 5%. Habitualmente no reduzem os nveis de triglicrides (pode at haver
discreta elevao).

33 - Quais so as principais resinas de troca de cidos biliares?

As principais resinas de troca esto listadas na tabela 11 com suas posologias habituais.

No Brasil a resina de troca disponvel a colestiramina, apresentada em envelopes de 4 g na forma de grnulos. Doses
acima de 16 g no so toleradas na maioria das vezes.

34 - Quais so os principais efeitos colaterais das resinas de troca de cidos biliares?

Os principais efeitos adversos so gastrointestinais, sobretudo constipao, podendo ocorrer tambm dor abdominal,
flatulncia, impactao fecal, hemorroidas, fissura anal. Doses baixas e progressivas podem ser tentadas para evitar a
ocorrncia desses eventos.
Outros efeitos colaterais incluem:

deficincia de vitaminas A, D e K e de cido flico: reposio desses elementos recomendvel;

pequena elevao de transaminases;

elevao discreta de triglicrides;

acidose metablica hiperclormica;

reduo da absoro de diferentes medicamentos, como digoxina, warfarina, diurticos tiazdicos,


betabloqueadores, fenobarbital, tiroxina: esses medicamentos devem ser administrados uma hora antes ou
quatro horas depois das resinas de troca.

35 - Como agem os inibidores da absoro de colesterol?

Eles inibem seletivamente a absoro de colesterol no intestino delgado, reduzindo o seu aporte ao fgado atravs da

circulao ntero-heptica. A reduo das reservas hepticas de colesterol determina sua depurao da circulao. So
usados como adjuvantes na reduo do LDL-colesterol, em adio s estatinas.

O inibidor da absoro de colesterol hoje disponvel o ezetimibe, o qual capaz de reduzir o LDL-colesterol em 18%,
triglicrides em 8% e de elevar o HDL-colesterol em 1%. Sua dose de 10 mg ao dia. Trata-se de um medicamento
muito bem tolerado. Quando associado s estatinas pode favorecer ao aumento de transaminases.

36 - Qual o papel do cido graxo mega 3 no tratamento das dislipidemias?

Os cidos graxos mega 3 (EPA e DHA) so eficazes na reduo dos triglicrides, chegando a diminuir seus nveis em

20% a 50%, por deprimirem a sntese de VLDL no fgado. Podem ainda determinar elevaes entre 5% e 10% do HDL-

colesterol. Recomenda-se a dose mnima diria de 4 g. Tm como principal indicao a reduo da hipertrigliceridemia,

podendo ser usados em adio aos fibratos ou na substituio destes em pacientes intolerantes. Eles so bem tolerados
podendo, ocasionalmente, haver nusea ou outros sintomas disppticos. Em funo de efeito antitrombtico h a
possibilidade terica de maior risco de sangramento, mas de importncia clnica questionvel.

37 - Existem novos frmacos em estudo que podero ser utilizados no tratamento das dislipidemias?

Como j citado acima ao falarmos da niacina, o laropipranto logo dever estar disponvel no mercado nacional, mais
como um coadjuvante niacina. Artigos publicados recentemente tm mostrado resultados positivos com 2 novos

frmacos, o mipomersen em um estudo de fase 3 e a eprotirona, um anlogo de hormnio tiroideano, em um estudo d


fase 2.

38 - Qual a dislipidemia mais frequente no portador de diabetes mellitus (DM) tipo 2?

A dislipidemia mais freqente no DM tipo 2, assim como na sndrome metablica, caracteriza-se por hipertrigliceridemia
HDL-colesterol baixo e maior quantidade de LDL-colesterol pequeno e denso, apesar do LDL-colesterol e do colesterol

total encontrarem-se em nveis normais ou levemente elevados. O LDL-colesterol pequeno e denso tem uma capacidad

maior de penetrar nas fissuras do endotlio e de sua camada ntima, sendo oxidado e capturado pelos macrfagos, dan
incio ao processo aterosclertico. Alm disso, as partculas pequenas e densas do LDL-colesterol tm sua retirada do
plasma mais lenta, tendo uma vida mdia maior e, portanto, um poder aterognico mais importante.

39 - H relao entre dislipidemia e hipotireoidismo?

Com a pesquisa mais frequente das dislipidemias e da funo tireoidiana na rotina clnica, esta questo tem se tornado
mais evidente. O hipotireoidismo uma causa conhecida de hipercolesterolemia e deve ser investigado com possvel

causa secundria dessa dislipidemia. Ambas as doenas so frequentes, o que explica tambm a associao entre elas.
diagnstico do hipotireoidismo com TSH aumentado e T4 livre baixo nos obriga a iniciar o tratamento pela reposio
adequada de T4 e a reavaliar o quadro dislilpidmico posteriormente.
A elevao do LDLColesterol no hipotireoidismo deve-se a:

a reduo do seu clearance por uma menor expresso dos receptores de LDL-C no fgado;

reduo da atividade da lipase lipoprotica que hidrolisa os triglicrides na periferia;

diminuio da ao da lipase heptica que hidrolisa as IDL em LDL-C;

reduo da funo da enzima LCAT (lecitina colesterol transferase) que remove o colesterol por intermdio do
HDL-Colesterol.

40 - Quais so as principais dislipidemias primrias?

As principais dislipidemias primrias so:

hipercolesterolemia familiar em suas formas homo e heterozigotas;

hiperlipidemia familiar combinada;

sndrome da hiperquilomicronemia (dislipidemia tipo I);

disbetalipoproteinemia (dislipidemia tipo III);

hiperlipidemia tipo IV;

doenas que apresentam HDL-C baixo isoladamente.

41 - Quais as caractersticas da hipercolesterolemia familiar?

A hipercolesterolemia familiar caracteriza-se pela deficincia na expresso dos receptores de LDL em clulas hepticas,

devido a alteraes genticas que podem ocorrer em diversas fases da sntese deste receptor ou na translocao deste

receptor para a proximidade da membrana celular, sendo descritas cerca de 700 mutaes at o momento. uma doen
gentica com transmisso autossmica dominante, podendo levar a dois gentipos: a forma homozigtica e a
heterozigtica.

42 - Como se apresenta a hipercolesterolemia familiar homozigtica?

Na forma homozigtica da hipercolesterolemia familiar praticamente no h expresso do receptor LDL, acarretando

nveis altssimos do LDL-C, geralmente acima de 500 mg/dL. A doena aterosclertica aparece em idade precoce, j na

primeira infncia, com quadro clnico de infarto do miocrdio, angina pectoris ou morte sbita. caracterstica tambm
presena de xantomas, localizados preferencialmente no dorso das mos, cotovelos, joelhos e tendo de Aquiles. A

prevalncia de 1:1.000.000 de habitantes, estimando-se existir no Brasil cerca de 150 a 200 pacientes sem tratamen
adequado.

O diagnstico suspeitado pela presena de nveis muito elevados do colesterol total e do LDL-C, associados presen

de xantomas tendinosos, doena coronariana prematura e histria familiar de hipercolesterolemia ou de doena coron
em idade precoce. O diagnstico s confirmado com estudos genticos.

Nesta forma homozigtica, o tratamento medicamentoso feito com estatinas (utilizadas em crianas acima de 10 ano
de idade, principalmente a pravastatina) associadas a outras drogas, principalmente com o ezetimibe , com as resinas

(colestiramina) e com o cido nicotnico. Esse tratamento dificilmente leva o colesterol a nveis aceitveis, tendo-se ent
que recorrer LDL afrese, que um mtodo para remoo mecnica de LDL-C do plasma, semelhante a uma dilise
seletiva.

43 - Como se apresenta a forma heterozigtica da hipercolesterolemia familiar?

Nos heterozigotos portadores desta doena, o nvel do LDL-C varia entre 250 a 400 mg/dL. A prevalncia de 1:500
habitantes. Nesta forma, a doena aterosclertica manifesta-se geralmente na quarta dcada de vida em homens e na
quinta em mulheres. O diagnstico feito pela presena de nveis elevados de colesterol total e de LDL-C, por nveis
normais de triglicrides e de HDL-C, presena de xantomas e xantelasmas em cerca de 75% dos pacientes e histria

familiar de doena coronariana prematura ou de hipercolesterolemia. O tratamento segue as mesmas orientaes que a
forma homozigtica, porm o nvel de LDL-C desejvel no to difcil de ser atingido.

44 - Qual a importncia da hiperlipidemia familiar combinada?

A hiperlipidemia familiar combinada a forma de dislipidemia mais comumente observada em pacientes que apresenta
infarto agudo do miocrdio. A principal caracterstica desta doena a no uniformidade de sua manifestao entre

diferentes indivduos e mesmo em um mesmo indivduo, em diferentes momentos de sua vida. Por exemplo, um pacien
pode apresentar, em uma determinada poca, hipertrigliceridemia, em outra ocasio, hipercolesterolemia, ou ambas.
Tambm a forma de dislipidemia em que mais se observa a inter-relao entre gentica e meio ambiente.

45 - Como se caracteriza a hiperquilomicronemia?

A hiperquilomicronemia causada por deficincia da enzima lipase lipoprotica. uma doena grave, com transmisso
gentica recessiva, levando a nveis extremamente altos de triglicrides. A prevalncia desta doena de 1:1.000.000
indivduos na forma homozigtica e de 1:500 na forma heterozigtica.
Como a depurao plasmtica das lipoprotenas ricas em triglicrides est lenta, as concentraes plasmticas de
triglicrides so muito sensveis s gorduras da dieta. Os quilomcrons aumentados no plasma podem infiltrar rgos
ricos em clulas do sistema retculo endotelial, como o bao e o fgado, levando a espleno e hepatomegalia. Quando

essas lipoprotenas acumulam-se no pncreas, pode haver irritao qumica, levando a quadros de pancreatite aguda. A

sndrome da hiperquilomicronemia j pode ser reconhecida na infncia e na adolescncia, com hipertrigliceridemia grav

geralmente acima de 1.000 mg/dL, dor abdominal recorrente acompanhada ou no de pancreatite aguda. Tambm pod
ocorrer sangramento intestinal devido necrose intestinal por deficincia circulatria, conseqente ao aumento da
viscosidade sangunea. Tambm pode haver a presena de xantomas eruptivos e lipemia retinal. Pode haver
hiponatremia. Alm dos nveis altos de triglicrides, tambm caracterstica a presena de um sobrenadante com

aparncia leitosa, que aparece no plasma aps 24 horas em refrigerao.


O tratamento feito com restrio total de gorduras na dieta at se atingir uma concentrao de triglicrides inferior a

1.000 mg/dL. Aps atingir-se este objetivo, passa-se a uma dieta com menos de 10% de calorias sob forma de gordura
Pode-se tambm utilizar cidos graxos de cadeia mdia, que vo direto para a circulao porta, no formando
quilomcrons.

46 - O que disbetalipoproteinemia?

A disbetalipoproteinemia, ou hiperlipoproteinemia tipo III, uma doena rara caracterizada por aumentos, que variam
moderados a importantes, tanto do colesterol como dos triglicrides. Aqui, as concentraes sricas dessas duas

substncias so quase sempre do mesmo valor. Devido s alteraes da apo E, que a apoprotena com a funo de lig
os remanescentes de quilomcrons e de VLDL-C aos receptores B/E, ocorre aumento nestes remanescentes, tambm

chamados de lipoprotenas b-VLDL, pois migram para a banda beta na eletroforese (da o nome de disbetalipoproteinem
ou banda beta larga).
A doena diagnosticada na idade adulta e, nas mulheres, geralmente somente aps a menopausa. Metade dos

indivduos acometidos apresenta xantomas, sendo os xantomas palmares de colorao perolizada patognomnicos. Pod

haver ainda xantomas tendneos, tuberosos e xantelasma. Alm da doena coronariana comum a presena de doena

arterial perifrica. O diagnstico feito pela presena de colesterol total e de triglicrides, ambos em concentraes em
torno de 300 a 400 mg/dL, com HDL-C e LDL-C normais. O diagnstico de certeza feito pela presena da banda beta

larga na eletroforese de lipoprotenas. Deve-se sempre procurar por fatores exacerbadores, como, por exemplo, diabet
mellitus, hipotireoidismo, alcoolismo, etc.
O tratamento feito com mudanas no estilo de vida associadas a drogas hipolipemiantes e correo do distrbio
metablico associado, quando existente. Lembramos que no devemos utilizar a colestiramina, pois ela pode levar a
aumento do VLDL-C.

47 - Quais as caractersticas da hiperlipidemia tipo IV?

Esta doena caracterizada pela presena de hipertrigliceridemia isolada, devido ao acmulo de VLDL-C. Aps 24 horas
no refrigerador, o plasma apresenta-se turvo, mas sem sobrenadante. Existe aumento na sntese e diminuio da
depurao do VLDL-C, mas com mecanismo molecular ainda no conhecido. A herana autossmica dominante com
penetrao varivel.
As manifestaes clnicas dependem do nvel dos triglicrides. Quando abaixo de 500 mg/dL, praticamente
assintomtica. Quando se aproxima de 1.000 mg/dL, pode haver episdios de dor abdominal recorrente, pancreatite
aguda, xantomas eruptivos (xantomas amarelados, localizando-se principalmente nas ndegas e nas extremidades) e
lipemia retinalis. Diferentemente da tipo I, a hiperlipidemia tipo IV apresenta risco cardiovascular elevado.
O diagnstico diferencial feito com hiperlipidemia familiar combinada, hiperquilomicronemia, disbetalipoproteinemia,
dislipidemia diabtica, sndrome metablica, sndrome nefrtica, alcoolismo, uso de medicamentos (estrgenos,
betabloqueadores, diurticos, isotretinona, corticoesterides, ciclosporina, antivirais). O tratamento feito com

mudanas do estilo de vida e medicamentos, preferencialmente os fibratos.

48 - Auto-avaliao

49 - Leitura recomendada

Ballantyne CM, OKeefe Jr. JH, Gotto AM. Dyslipidemias Essentials. Ed. Physicians Press, 2003. 135 pp.
Ladenson PW, Kristensen JD, Ridgway EC et al. Use of the thyroid hormone analogue eprotirome in statin-treated
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Pasternack RC, Smith SC Jr., Bairey-Merz CN et al. ACC/AHA?NHLBI clinical advisory on the use and safety of statins. J
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Pearson TA, Blair SN, Daniel SR et al. AHA guidelines for primary prevention of cardiovascular disease and stroke: 2002
update: consensus panel guide to comprehensive risk reduction for adult patients without coronary or other
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IV Diretrizes brasileiras sobre dislipidemias e diretriz de preveno de aterosclerose do Departamento de Aterosclerose


da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Arq Brasil Cardiol 2007, Vol 88, Suplemento I.
Raal FJ, Santos RD, Blom DJ et al. Mipomirsen, an apolipoprotein B synthesis inhibitor, for lowering of LDL cholesterol

concentration in patients with homozygous familial hypercholesterolemia: a randomized, double-blind, placebo-controlle


trial. Lancet 2010.

Ridker PM, Danielson E, Fonseca FAH et al. Rosuvastatin to Prevent Vascular Events in Men and Women with Elevated C
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