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Psiq Biol. 2014;21(3):110112

Psiquiatra Biolgica

www.elsevier.es/psiquiatriabiologica

Caso clnico

Tratamiento farmacolgico y terapia electroconvulsiva en la

depresin unipolar; a propsito de un caso
Alberto Penas Corts , Ana Cataln Alcntara, Aranzazu Fernndez Rivas
y Miguel ngel Gonzlez Torres
Servicio de Psiquiatra, Hospital Universitario Basurto, Bilbao, Bizkaia, Espa
na

informacin del artculo

r e s u m e n

Historia del artculo:

Recibido el 26 de agosto de 2014
Aceptado el 8 de septiembre de 2014

Los episodios depresivos con sntomas psicticos son una entidad clnica de gravedad con riesgo para el
paciente, por lo que la respuesta teraputica debe ser acorde a la gravedad de la misma. Las principales
guas de tratamiento del trastorno depresivo unipolar recomiendan como primera lnea de tratamiento
el uso de medicacin antipsictica adyuvante al tratamiento antidepresivo. Adems est bien establecida
la ecacia del uso de terapia electroconvulsiva tanto en el episodio agudo en formas severas o en formas
menos severas refractarias a tratamiento farmacolgico. Se presenta el caso clnico de una paciente que
sufre un episodio depresivo unipolar en el que desarrolla sntomas psicticos de tinte nihilista (delirio
de Cotard), as como su manejo teraputico con el uso de terapia electroconvulsiva combinada con tratamiento farmacolgico basado en frmacos antidepresivos y antipsicticos que conllev una rpida y
marcada mejora clnica con restitutio ad integrum de la paciente, a pesar de la refractariedad a la clnica
presentada en tratamientos previos del episodio actual.

Palabras clave:
Depresin unipolar
Trastorno depresivo mayor
Depresin refractaria al tratamiento
Terapia electroconvulsiva
Frmacos antipsicticos
Frmacos antidepresivos

2014 Elsevier Espaa, S.L.U. y Sociedad Espaola de Psiquiatra y Sociedad Espaola de Psiquiatra
Biolgica. Todos los derechos reservados.

Pharmacological treatment and electroconvulsive therapy in unipolar

depression; report of a case
a b s t r a c t
Keywords:
Unipolar depression
Major depressive disorder
Treatment resistant depression
Electroconvulsive therapy
Antipsychotic agents
Antidepressive agents

Depressive episodes with psychotic symptoms are a clinical entity with serious risk to the patient, thus
the therapeutic response should be based on the severity of the illness. The main treatment guidelines
for unipolar depressive disorder recommend using antidepressive agents with adjuvant antipsychotic
agents as rst-line of treatment. The efcacy of electroconvulsive therapy in acute episode with severe
forms, or less severe treatment resistant forms, has also been well-established. The case is presented of a
patient suffering from a unipolar depressive episode, and who developed nihilistic psychotic symptoms
(Cotards delusion). Her therapeutic management, with the use of electroconvulsive therapy combined
with drug treatment based on antidepressive and antipsychotics agents, led to a quick and marked clinical improvement with restitutio ad integrum of the patient, despite the resistance to clinical treatment
presented in previous treatments of the current episode.
2014 Elsevier Espaa, S.L.U. and Sociedad Espaola de Psiquiatra y Sociedad Espaola de
Psiquiatra Biolgica. All rights reserved.

Introduccin

Autor para correspondencia.

Correo electrnico: alberto.penascortes@osakidetza.net (A. Penas Corts).

Habitualmente, los pacientes que desarrollan un episodio depresivo agudo con sntomas psicticos se encuentran ms graves
que aquellos que no presentan sintomatologa psictica1 por lo
que la respuesta teraputica debe ser acorde a la gravedad. En el
metaanlisis de Nelson et al.2 se establece el uso de frmacos

http://dx.doi.org/10.1016/j.psiq.2014.09.003
1134-5934/ 2014 Elsevier Espaa, S.L.U. y Sociedad Espaola de Psiquiatra y Sociedad Espaola de Psiquiatra Biolgica. Todos los derechos reservados.

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antipsicticos como terapia coadyuvante al tratamiento antidepresivo, siendo el aripiprazol (2-15 mg/da) el primer frmaco
antipsictico aprobado por la FDA como tratamiento coadyuvante
en el trastorno depresivo mayor en pacientes que no hayan respondido adecuadamente al tratamiento antidepresivo. Si bien esta
combinacin suele ser el tratamiento recomendado como primera
lnea para el episodio depresivo mayor con sntomas psicticos3,4 ,
en las principales guas de tratamiento del trastorno depresivo
mayor queda establecida la ecacia de la terapia electroconvulsiva (TEC) para el tratamiento agudo5,6 ya sea en formas severas
(psictica o catatnica) o en formas menos severas refractarias a
tratamiento farmacolgico7 . Se describen tasas de remisin cercanas al 60-70% con esta terapia8 . Presentamos el caso de una mujer
afectada por un episodio depresivo mayor con sntomas psicticos,
en el que a lo largo de su tratamiento, se integran ambas corrientes
teraputicas.

Caso clnico

Mujer de 69 anos
con antecedentes personales mdicos de:
hipertensin arterial, hipotiroidismo, hernia de hiato y diagnstico
reciente de demencia frontotemporal con seguimiento por neurologa. Entre sus antecedentes psiquitricos constan varios episodios
depresivos y diagnstico de trastorno depresivo mayor recurrente
que no precis en el pasado de hospitalizacin
desde hace 30 anos

con pauta
psiquitrica. Permanece estable desde hace varios anos,
de mantenimiento de venlafaxina, 150 mg/da.
En enero de 2013 la paciente presenta en su domicilio episodio
de desconexin con el medio, giro ceflico a la izquierda, movimientos involuntarios en extremidades y sin relajacin esnteriana. Tras
2 minutos el cuadro se autorresolvi, con buena recuperacin posterior. En las siguientes 2 horas, el cuadro se repiti hasta 5 veces
por lo que fue trasladada al servicio de urgencias, donde la paciente
presenta nuevo episodio, por lo que se realiza impregnacin con
fenitona producindose la recuperacin completa. A la exploracin
posterior se encuentra consciente, si bien parece desorientada y
con escasa colaboracin en la entrevista y la realizacin de pruebas
complementarias. Se realiza ingreso en el Servicio de Neurologa.
Durante su ingreso, se solicitan pruebas analticas, puncin lumbar, EEG, TAC abdomino-plvico y RMN craneal. Con resultados de
normalidad para las pruebas analticas, puncin lumbar y EEG y
an pendientes de pruebas de imagen, se solicita interconsulta al
Servicio de Psiquiatra por alteraciones conductales.
En la exploracin durante la primera entrevista clnica por parte
de psiquiatra, se observa a una mujer encamada, caquctica, con
inquietud psicomotriz marcada, reiteradamente se atusa el pelo...
Aunque est consciente, est desorientada en espacio, armando
encontrarse en su lugar de trabajo habitual. Presenta falsos reconocimientos. Mantiene la atencin y se muestra quejosa con fallos
mnsicos y olvidos frecuentes en los ltimos meses. Capacidad
de abstraccin muy pobre. Su discurso es poco uido, reiterativo
e impreciso, pobre, centrado en mltiples quejas fsicas donde
expresa que me cuesta respirar, no tengo fuerzas, no me funciona
bien el estmago. No verbaliza ni espontneamente ni a la exploracin dirigida ideacin de contenido delirante. Reere hipotimia,
anergia, apata y tendencia a la clinolia de aproximadamente un
de evolucin secundarias a dolencias fsicas. No reere alteraano
es corregido con medicacin.
ciones sensopercepctivas y el sueno
No verbaliza ideas de muerte ni ideacin autoltica estructurada en
esta entrevista.
Tras esta primera entrevista, se habla con la cuidadora e hija que
aportan ms datos. Comentan su diagnstico previo de trastorno
haba estado tratada con
depresivo recurrente. En los ltimos anos
antes, la
venlafaxina, 150 mg/da, con aparente estabilidad. Un ano
paciente comienza con quejas inespeccas consistentes en falta

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de fuerza y energa, verbalizando que no tengo fuerza para comer

o salir a la calle. Se encontraba muy inquieta y nerviosa pero no
recuerdan que en esa poca verbalizara tristeza, sentimientos de
soledad o culpabilidad ni que presentara tendencia al llanto. En ese
momento es valorada por un psiquiatra que realiza ajuste farmacolgico, pautndose venlafaxina, 225 mg/da, mirtazapina 15 mg/da
y clonazepam 2 mg/da, sin resolucin de la sintomatologa pero con
excesiva sedacin diurna. La familia sospecha mal cumplimiento
teraputico.
Progresivamente, y de forma ms acusada desde haca 4 meses,
destaca la apata, abulia, aislamiento social, abandono del autocuidado, y un cambio en el lenguaje. Se vuelve escaso, concreto, en el
que verbaliza que el estmago no me funciona; estoy muerta; la
ciudad ya no existe; tengo la culpa de todo. Poco despus, abandona la medicacin pautada por voluntad propia al referir que esta
me envenenaba con negativa a la ingesta. Es valorada nuevamente por psiquiatra, y se inicia retirada progresiva de medicacin
con introduccin de sertralina en dosis ascendente a lo largo de
varias semanas. Segn la familia, desde entonces ha existido un
empeoramiento franco del cuadro, contina reriendo que la gente
le envenena, hablan de ella y le critican, est muerta y no le funcionan los rganos.
Durante este tiempo, la paciente es valorada por neurologa. En
base a la clnica presentada y los resultados de diversas pruebas
de neuroimagen (TAC cerebral, SPECT cerebral de perfusin) en el
que se observa una mnima hipoperfusin en un rea circunscrita
del lbulo frontal, se diagnostica a la paciente de dudosa demencia
frontotemporal incipiente.
En ese momento, el principal diagnstico diferencial se
encuentra entre un episodio depresivo con sntomas psicticos congruentes con el estado de nimo o una demencia frontotemporal
con clnica delirante asociada. Se inicia tratamiento con quetiapina, 50 mg por la noche, y seguimiento por parte del Servicio de
Psiquiatra.
A lo largo de las siguientes entrevistas, la paciente persiste en
un estado de inquietud y estereotipias manuales, con gran angustia
tras la marcha de sus cuidadores. Su discurso, si bien persiste parco
y reiterativo, incluye nuevos elementos ya referidos por su familiar. Verbaliza ideacin delirante autorreferencial la gente habla
de m, porque estoy muy enferma y tengo muy mal aspecto fsico,
otros pacientes comentan lo mal que estoy, que me estoy volviendo
loca, somtica me voy a morir, no tengo nada aqu dentro y de
perjuicio aqu me envenenan. Reere hipotimia y desesperanza
reactivas a ideacin que presenta estoy muy mal porque hoy me
voy a morir. A la exploracin dirigida, reere or a otros pacientes
hablar de ella dentro de su cabeza, si bien no queda claro si se reere
a su propio pensamiento. As mismo, reere ser incapaz de andar
y moverse, pero por el contrario est continuamente levantndose

y sentndose cuando no est acompanada.

Se aumenta quetiapina,
100 mg/noche y sertralina 100 mg/da.
El resultado de la TAC craneal es el compatible con una persona de su edad, sin evidenciarse lesiones agudas en este momento.
La RMN no puede realizarse debido a la gran inquietud de la
paciente durante la prueba. Tras 18 das ingresada en neurologa,
con tratamiento de 1.000 mg/da de fenitona y sin nuevos episodios comiciales, se decide traslado a la Unidad de hospitalizacin
de Psiquiatra para continuacin de tratamiento y resolucin del
cuadro.
En el momento del ingreso en psiquiatra, la exploracin psicopatolgica muestra que se encuentra consciente, orientada en
tiempo, espacio y persona. Escasamente colaboradora, sin embargo
si se la insta a responder es capaz de orientarse sin dicultad. Muy
inquieta, se mesa los cabellos de forma constante segn dice porque
se le seca mucho, ideacin delirante autorrefencial y de perjuicio poco estructurada, delirio nihilista (no tengo estmago, estoy
muerta, no tengo cerebro...), alucinaciones auditivas egodistnicas

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de voces insultantes. Presentaba sensacin de muerte inminente,

hipotimia marcada con prdida de apetito y adelgazamiento.
Durante su ingreso se realiza RMN cerebral con sedacin que
no evidencia alteraciones o lesiones agudas, con cambios atribuibles a la edad de la paciente. Dado que en el momento del
ingreso la paciente presenta un claro cuadro de depresin mayor
con sntomas psicticos, la escasa ecacia de los tratamientos
farmacolgicos pautados hasta ese momento y la gravedad psicopatolgica del cuadro, tras valoracin del caso con la familia y
neurologa se decide inicio de TEC. Se realizan 6 sesiones, tras las
cuales remite la clnica presentada por la paciente, encontrndose
ms desinhibida y con cierto tinte hipertmico. Durante los 30 das
que dur el ingreso en psiquiatra, se retir la sertralina y quetiapina y se introdujo venlafaxina hasta 150 mg/da y aripiprazol
10 mg/da de manera progresiva. La paciente disfrut de permisos de salida en las dos ltimas semanas que transcurrieron sin
incidencias.
Tras un mes de ingreso hospitalario en psiquiatra, la paciente
se encuentra tranquila, sin sintomatologa ansiosa. Si bien reere
eutimia, persiste una leve hipertimia. Ni espontneamente ni a la
exploracin dirigida maniesta ideacin delirante de algn tipo,
mostrando crtica de los eventos ocurridos en las ltimas semanas,
si bien la paciente reere tener un recuerdo borroso del ingreso y
querer mirar hacia delante, que llevo ya mucho tiempo parada.

previa al alta prevista, la paciente comienza

Durante la manana
con clnica digestiva consistente en dolor abdominal, nuseas,
vmitos en posos de caf. . . Tras valoracin urgente por medicina,
se realiza gastroscopia y TAC toraco-abdomino-plvico de urgencia en el que se objetiva una hernia de hiato gigante con presencia
de gran vlvulo gstrico y perforacin gstrica por lo que es intervenida de urgencia realizndose gastrectoma total y anastomosis
esfago-yeyunal intratorcica en Y de Roux. Trasladada al servicio
de ciruga general y del aparato digestivo, evolucion de manera
satisfactoria y sin complicaciones quirrgicas o descompensacin
de su cuadro afectivo.
Es dada de alta con pauta farmacolgica de venlafaxina,
150 mg/da, y aripiprazol 10 mg/da con seguimiento ambulatorio.
Tras 6 meses despus del alta, la paciente mantiene la eutimia, sin
mostrar datos de una nueva recada.
Discusin
Se ha expuesto el caso de una paciente con diagnstico previo de
trastorno depresivo mayor recurrente, la cual sufre un episodio de
depresin mayor con sntomas psicticos. Tratada con TEC y combinacin de antidepresivo y antipsictico, tras lo cual la paciente
mejora notablemente hasta que los sntomas remiten completamente. En este caso en concreto, la edad avanzada de la paciente,
existencia de sintomatologa psictica en el cuadro clnico, no existencia de un diagnstico previo de trastorno de personalidad y que
la propia paciente est ingresada hospitalariamente, parecen ser
factores pronsticos independientes de respuesta temprana a TEC,
tal y como reeja el trabajo de Nordenskjld9 , por lo que el uso
de dicha tcnica teraputica de manera temprana est indicada
favorablemente para una resolucin efectiva de la sintomatologa
presentada.
La introduccin de sertralina a dosis plenas en monoterapia al
inicio del cuadro descrito, previo al ingreso hospitalario, no consigui reducir o remitir la clnica depresiva, por lo que un cambio a
un frmaco antidepresivo de accin dual con adicin de un antipsictico era el siguiente paso lgico. Como frmaco antipsictico se
eligi el aripiprazol, por el buen perl de seguridad y tolerancia que
presentan los pacientes, como asegura la evidencia cientca1012
as como la ecacia en la mejora de sintomatologa depresiva en

pacientes mayores que hayan tenido respuestas inadecuadas a la

monoterapia antidepresiva13 .
Una de las principales crticas que puede extraerse del curso
evolutivo de la paciente es el largo periodo de tiempo que transcurri entre el inicio de sintomatologa afectiva y la aplicacin de
un tratamiento ecaz y establecido como puede ser el tratamiento
con TEC lo que indudablemente tuvo consecuencias negativas en
la calidad de vida de la paciente durante ese tiempo. Otro punto
a destacar es el diagnstico de dudosa demencia frontotemporal,
basado en un resultado muy sucinto de neuroimagen y una interpretacin errnea de la sintomatologa presentada, lo que deriv
en una demora an mayor si cabe, de un correcto tratamiento.
Conclusiones
Ante la presentacin de un episodio depresivo con sinto
matologa psictica anadida,
se deben analizar aquellos factores
pronsticos de respuesta temprana a la TEC, de tal manera que si
dicha tcnica est indicada favorablemente, evitar un retraso en su
utilizacin. En el caso del tratamiento farmacolgico, se tiene que
tener en cuenta las caractersticas del paciente para poder seleccionar aquellos frmacos que se adapten mejor a las caractersticas
tanto del cuadro como del paciente.
Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.
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