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Lasmanifestacionesneurolgicasdelupuseritematososistmico
Autor
PeterHSchur,MD

Editoresdeseccin
DavidSPisetsky,MD,PhD
MichaelJAminoff,MD,DSC

EditoresAdjuntos
MnicaRamrezCurtis,MD,MPH
JanetLWilterdink,MD

Revelaciones:PeterHSchur,MDnadaquerevelar.DavidSPisetsky,MD,PhDConsultor/ConsejosAsesores:Merck
[autoinmunidad(Xelganz,Enbrel)]Lilly[Lupus]Celgene[Laartritispsorisica(apremilast)]Immunoarray[Lupus(prueba
LES)].MichaelJAminoff,MD,DScEquityPropiedad/OpcionesdeAcciones:Laconfianza,queesgestionadodeforma
independienteporunaempresafinanciera.Lacarterapuedeincluirempresasmdicasomedicamentos.MnicaRamrez

Todoslostemasseactualizanamedidaquesedispongadenuevaspruebasynuestroprocesoderevisin
sehacompletado.
Actualrevisindelaliteraturaatravsde:septiembre2015|Estetemaltimaactualizacin:22de
julio2015.
INTRODUCCINneurolgicosysntomaspsiquitricossonreportadosaocurrirenel10a80porciento
delospacientes,yaseaantesdeldiagnsticodelupuseritematososistmico(LES)oduranteelcursode
suenfermedad[1a5].Laampliagamadeprevalenciarefleja,enparte,elusodediferentescriteriosparala
enfermedadneuropsiquitrica.Delmismomodo,lasfrecuenciasreportadasdeneurolgicaindividualy
manifestacionespsiquitricastambinvaranampliamente,dependiendoenpartedelapoblacin
estudiada,ladefinicindecasoutilizada,ylosmtodosutilizadosparaelcribado[68].
ElColegioAmericanodeReumatologa(ACR)haformuladodefinicionesdeloscasos,lasnormasde
informacinyrecomendacionesdepruebasdediagnsticopara19sndromesneuropsiquitricosLES(tabla
1)[9].LasdefinicionescompletassepuedenencontrarenlasiguientedireccindeInternet:
www.rheumatology.org/publications/ar/1999/aprilappendix.asp?aud=mem.
Lafrecuenciadelossntomasneuropsiquitricospareceirenaumentodebidoalosdosmejorespruebasy
mayorconcienciaclnico[2].LasmanifestacionesneuropsiquitricasdelLESsonvariadosysepueden
clasificarcomoneurolgicoprimarioyenfermedadpsiquitrica(porejemplo,relacionadosconla
participacindirectadelsistemaneuropsiquitrico)oenfermedadsecundaria(porejemplo,relacionadoscon
complicacionesdelaenfermedadysutratamiento)(tabla2).Estosltimossongeneralmentemscomunes
decausassntomasneuropsiquitricosysepuedeproducirporunavariedaddemecanismos(tabla3).
Estetematratasobrelafisiopatologa,manifestacionesclnicas,diagnsticoytratamientodelas
manifestacionesneurolgicasdelLES.Elabordajediagnsticodepacientesconmanifestaciones
neuropsiquitricassepresentaporseparado.OtrasmanifestacionesclnicasdelLEStambinsediscuten
porseparado.(Ver"Enfoquediagnsticodelasmanifestacionesneuropsiquitricasdellupuseritematoso
sistmico"y"Visingeneraldelasmanifestacionesclnicasdelupuseritematososistmicoenlosadultos".)
FISIOPATOLOGAEllupuseritematososistmico(LES)puedeafectaralsistemanerviosoenvarios
niveles,condiferentesneuropatologa.Laidentificacindeestosdiversosmecanismosfisiopatolgicosha
ayudadoadescubrirlosposiblesmecanismosdelostrastornosneuropsiquitricosinmunemediadayha
permitidountratamientomsprecisoyeficaz.Paralospropsitosdeestadiscusin,ellupuscerebritis
trminoseutilizaparareferirsealasmanifestacionesneuropsiquitricasdellupusqueparecenteneruna
baseorgnica,enlugardeunmecanismofisiopatolgicoespecfico.
VasculopataElcompromisodelsistemanerviosoenelLESfuepensadoinicialmenteparaserdebidoa
lavasculitis.Estaideafuecuestionada,sinembargo,porlosinvestigadoresqueencontraronquela
verdaderavasculitisfueunhallazgopocofrecuenteenlospacientesconLESysntomasneurolgicos[10].
Sinembargo,muchospacientespuedentenerunavasculopataquepuedecausarunalesindirectay
tambinpuedeafectarlabarrerasangrecerebro,permitiendodeesemodoanticuerposparaentrarenel
sistemanervioso.Estevasculopatasecaracterizaporunapequeaamoderadaacumulacinperivascular
declulasmononucleares,sindestruccin(porejemplo,necrosisfibrinoide)delvasosanguneo[11,12].
Puedehaberpequeosinfartosdebidoalaoclusinluminal.

Lapatognesisdelvasculopatayvasculitisnoseconocen.Ciertosautoanticuerpossehanasociadocon
diferentesaspectosdelsistemanervioso(CNS)lupuscentral,peronoconlamismaenfermedadvascular
(ver"Enfoquediagnsticodelasmanifestacionesneuropsiquitricasdellupuseritematososistmico",
seccinsobre"estudiosserolgicos').Losanticuerposantifosfolpidospuedendesempearunpapelenla
vasculopataenalmenosalgunospacientes,yaquesehanasociadoconsndromesdeaccidentes
cerebrovasculares[1315].(Ver"Lasmanifestacionesclnicasdelsndromeantifosfolpido".)
AceleradoaterosclerosispuedecontribuiralriesgodeaccidentecerebrovascularenpacientesconLES[16]
.Estospacientesamenudotienenfactoresderiesgotradicionalesdelaaterosclerosisquesonfrecuentes
enpacientesconaterosclerosisnorelacionadasconLES[17].
LosautoanticuerposLademostracindeunaseriedeautoanticuerposenpacientesconLESseha
centradolaatencinenlaposibleasociacinentrelaafectacindelsistemanerviosoylapresenciade
anticuerposespecficos.Lassiguientesobservacionessoncompatiblesconestahiptesis:
anticuerposantineuronalesdirigidosaclulasdeneuroblastomahumanosfueronencontradosenun
informeenel45porcientodelospacientesconlupusdelSNC[18].Porelcontrario,estosanticuerpos
sondetectablesensloel5porcientodelospacientesconSLE
quenotenanafectacindelsistema

nervioso.Otrosanticuerposantineuronalessehandetectado,incluyendoaquellosconespecificidad
glicolpido,aquellosconaltasconcentracionesenellquidocefalorraqudeo(CSF),ylosasociadoscon
lasconvulsionesy/olapsicosis[19].
Ladisfuncincognitivasehaasociadoconanticuerposlinfocitotxicosenelsuerodepacientescon
LES[20,21].Sinembargo,losanticuerposlinfocitotxicosseencontraronen35de59pacientes(59
porciento)conLESactivoversus4de30pacientes(13porciento)conLESinactivo,
independientementedesitenanneuropsiquitricolupuseritematososistmico(NPSLE)[22].
anticuerposantifosfolpidosparecenaumentarelriesgodesndromesdeaccidentecerebrovascular
[23],parecenaumentarelriesgodeconvulsionesrecurrentes[24],yseasocianconunamayor
prevalenciadehallazgosanormalesenlaresonanciamagntica(RM)[25].
anticuerposproteicosantirribosomalesPhansidosugeridoporalgunosautoresaasociarseconel
lupuspsicosisyladepresin[26],peronoconladisfuncincognitivaotrastornospsicolgicos[27].
Otrosnohanconfirmadolaasociacin[19].(Ver"anticuerposproteicosantirribosomalesP".)
Unestudioencontraltosnivelesdeautoanticuerposcontraunantgenode50kDalocalizadaenla
membranaplasmticadelasterminalessinpticasdelcerebroen19de20pacientesconLESque
tenanafectacindelSNC.Losnivelesbajosestabanpresentesen35porcientodelospacientescon
LESsinafectacindelSNC,yesteanticuerponosedetectenloscontrolesnormales[28].
anticuerposanticlulasendotelialespuedenestarasociadosconmanifestacionespsiquitricasen
SLE
[19].LosniveleselevadosdeanticuerposquesedirigenalareginCterminaldeNedd5,una

protenaintracitoplasmticadelafamiliaseptinaencuentraenlasclulasendoteliales,sehan
asociadoconlapsicosis[29].Porotrolado,ladisfuncinendotelialcerebrovascularnoestaba
presenteenlamayoradelospacientesconLES[30].
anticuerposdereaccincruzadasehanencontradoenelsueroyelLCRdelospacientesqueson
capacesdeunirsealADNdedoblecadena(dsDNA)ylosreceptoresdeNmetilDaspartato
excitatorios[31].Estosanticuerposhumanossonneurotxicostantoinvitrocomo,enunmodelode
roedor,invivo.
EnunestudioconpacientesconLES,44sueroyLCRanticuerposneuronalessedetectaronmediante
citometradeflujoconmayorfrecuenciaenpacientesconLESconafectacindelSNCqueenlos
pacientesconLESsinafectacindelSNC[32].Otroestudioqueincluy68pacientesconLES
demostraronunaasociacinpositivasignificativadeantiprotenacidaglialfibrilar(GFAP)
anticuerpossricosconmanifestacionesneuropsiquitricas,yproteinasaantiserina3
(antiPR3/cANCA)anticuerpossricosconpatolgicafotnnicocerebralemisindelatomografa
computarizada(SPECT)[33].

 OtrosanticuerposquehandemostradoasociacionesvariablesconNPSLEincluyenanticuerposanti
ganglisidos[34],antineurofilamentosAb,antiGFAPAb,antiNedd5Ab,anticuerpoantitriosafosfato,
antiSSA/Ro,antiSm,antihistone[19],antialfainternexinaAb[35],peroxirredoxina4,ubiquitina
hidrolasaisoenzimacarboxiloterminalL1,factordeempalmearginina/serinarica3,ylahistonaH2A
detipo1[36].
Lospapeles,ensucaso,deantineuronal,especficadetejidoantineural,yantireceptordeNmetilD
aspartato(NMDA)anticuerpossoninciertos.Losanticuerposconestasespecificidadesseencuentranen
pacientesconmuchasmanifestacionesneuropsiquitricas,incluyendolossndromesorgnicoscerebrales,
disfuncincognitiva,yladepresinperolosestudiosdeasociacionescondficitsespecficosotrastornos
delestadodenimohansidoconcluyentesohanllegadoaconclusionesdispares[19,28,3744].
FactoressecundariosLosestudiosprospectivossugierenque50a78porcientodelosepisodios
neurolgicossoncausados
porfactoressecundarios[2,45],incluyendo:

Lasinfeccionesasociadasconlaterapiainmunosupresora
complicacionesmetablicasdeotrafallaenelsistemaderganos,comolauremia
Hipertensin
Losefectostxicosdelaterapia(enparticularcorticosteroides)

UnretoadicionalenpacientesconLESesparadeterminarsilossntomasneurolgicossonfuncionales(es
decir,tenerunabasepsicolgica)osondebidoaunaanormalidadorgnica(esdecir,sedebenala
disfuncindelsistemanerviosocentraloperifrico)y,silabaseesorgnico,silossntomasohallazgosse
debenasmismolupus(yaseaactivaoinactiva)osedebenaotrascausas.
OtrosUnnmerodefactoresdistintosdelaenfermedadvascularyautoanticuerpospuedecontribuirala
lesindelnervioyellupusdelSNC.Estosincluyencitocinas,quimiocinas,neuropptidos,elestrs
oxidativo,elxidontricoylainterferenciaconlaneurotransmisin[4650].
Laheterogeneidadgenticatambinpuedecontribuiralasdiversascomplicacionesneurolgicasasociadas
conSLE
[51].

SNDROMESCLNICOSCOMUNESLasmanifestacionesneurolgicasmscomunesdellupus
eritematososistmico(LES)esunadisfuncincognitiva,accidentecerebrovascular,convulsiones,dolores
decabeza,ylaneuropataperifrica.Enestaseccinserevisarestostrastornosypresentarunenfoque
generalparalaterapiadelascondicionesindividuales.Eltratamientotiendeavariarconlamanifestacin.
Comoejemplos,accidentecerebrovasculardebidoalosanticuerposantifosfolpidossetratacon
anticoagulantes,ylosdefectoscognitivospuederesponderalosesteroides,antidepresivosy/o
ansiolticos.Elposiblepapeldelaciclofosfamidayplasmafresisenciertosambientessediscutepor
separadoalfinaldeestarevisintema.
LadisfuncincognitivaLadisfuncincognitiva,quesemanifiestaporalteracionesenlasactividades
mentales(porejemplo,lamemoria,elpensamientoabstractoyeljuicio),esmuyfrecuenteentrelos
pacientesconLES.Cuandoseutilizaunabateradepruebasneuropsicolgicasparaevaluarlafuncin
cognitiva,losdficitspuedenestarpresentesenel20a80porcientodelospacientes.(Ver
"manifestacionesneuropsiquitricasdellupuseritematososistmico",apartadode'defectoscognitivos'.)
SndromesStrokeLESpuedenestarasociadosconunaumentosignificativoenelriesgodeictusyde
muerteprematuraporenfermedadcerebrovascular.Strokessehanreportadoenhastaun19porcientode
lospacientesconLES[52,53].Unanlisisdelasaltashospitalariasparapacientesjvenesconictusrevel
queelLESesunfactorderiesgoparaelaccidentecerebrovascular,conunaoddsratiodeedadysexo
ajustadade1,5[54].Unacohortelongitudinalde490pacientesconLESencontrquelospacientesms
jvenesseincrementansustancialmenteelriesgodeaccidentecerebrovascularencomparacincon
emparejadosporedaddelapoblacin[55].Larazndeincidenciaestandarizadadeaccidente
cerebrovascularenestacohortedepacientesconSLE
era2,02(ICdel95%1.303.81),quefue

significativamentemayorqueenlapoblacingeneral.EntrelospacientesconLES,laactividaddela
enfermedaddebase,lahiperlipidemiaylahipertensinsonfactoresderiesgoparaelaccidente
cerebrovascular[53].

TrazosenelentornodelLESpuedenserparticularmentegraves.Enunacohorteprospectivadepacientes
conLES,unaaltaproporcin,el77porciento,degolpesdeincidentesseasociaronconunaescaladeictus
delNIHde>6[53].Enotroestudioobservacionalde2688pacientescanadiensesconLES,elriesgode
muerteporderramecerebraluotraenfermedadcerebrovascularseduplicencomparacinconlos
controlesconLESno[56].Sinembargo,segnotroestudio,elpronsticodelospacientesconSLE

hospitalizadoconaccidentecerebrovascularnoparecisersustancialmentediferentedeladelospacientes
sinLESlastasasdemortalidadfueron12,3porcientoparaambosgruposenelestudiobasadoenel
hospitalcitadoanteriormente[54].
LosanticuerposantifosfolpidosOtrosinformesenlaliteraturatambinreportanunaalta
asociacinentrelosanticuerposantifosfolpidosyaccidentecerebrovascularenpacientesconLES[57].Un
estudio,porejemplo,evalua96pacientesconLESyelsistemanerviosocentral(SNC)manifestaciones
(principalmenteaccidentecerebrovascular,ataqueisqumicotransitorio,yataques)quenoeranatribuibles
aotracausaquelaLES[23].Losanticuerposantifosfolpidosestuvieronpresentesenel55frenteal20por
cientoenungrupodecontrolconLESysinSNCoenfermedadtromboemblica.Sloaproximadamentela
mitaddeestospacientestenaevidenciadelupusactivoenlaaparicindelaenfermedaddelSNC.
Anticuerposantifosfolpido(SAF)seasociaronprincipalmenteconlospequeosdealtaintensidadlesiones
delamateriablancaenlaRMqueeransugestivosdelavasculopata.
LapresenciadeanticuerposaPLelevadospersistentesdediferentesespecificidadespuedeaumentarel
riesgodeaccidentecerebrovascularmsdeunsoloaPLhace.Estofueilustradoenunestudiode125
pacientesconSLE,35deloscualesdesarrolluninfartocerebrallapresenciadeunacombinacinde
anticardiolipina/beta2gylcoproteinIyantifosfatidilserina/protrombinaanticuerposestfuertemente
asociadaconelinfartocerebral,msqueunapruebapositivaparaunanticoagulantelpicosolas[58].
Adems,lacombinacindeestosanticuerposinvitroresultenlaactivacindelasplaquetas,loquepodra
contribuiraunestadodehipercoagulabilidad.(Ver"Lasmanifestacionesclnicasdelsndrome
antifosfolpido".)
OtrossubtiposdeictusAdemsdeaFL,sndromestiempostienenmuchasotrasetiologas
potencialesenpacientesconLES.Amododeejemplo,lahipertensinylaaterosclerosisacelerada,ambos
asociadosconlaterapiaconesteroidescrnica,sonfactoresderiesgocomunesparaelaccidente
cerebrovascular[59].Niveleselevadosdehomocistenaenplasmasehanidentificadocomounfactorde
riesgoparaelaccidentecerebrovascularyotroseventostrombticosenpacientesconLES[60].Otros
factores,comolainfeccin,vasculitis,enfermedadvalvularcardaca,embolias,y/otrombosis,pueden
afectaragrandesopequeosvasossanguneos,causandoasgranenfermedadoclusivabuqueyde
miocardiooataquesisqumicostransitorios(AIT)[59,61,62].Elaccidentecerebrovascularhemorrgico,
debidoaunahemorragiaintracerebralosubaracnoidea,tambinpuedeocurrir[63].ElLESesunfactorde
riesgoparatodoslossubtiposdeictus,aexcepcindelahemorragiasubaracnoidea[54].
enfermedaddelosvasosgrandepuedeserdebidoalacoagulopata,embolismocardiognico,
vasculitis,y/oaterosclerosisprematura.Lospacientesconhipertensin,unaimagenprpuracomo
trombocitopnicatrombtica,y/oaFLcorrenespecialriesgodedesarrollartiemposconhemiparesia
resultante,hemianestesia,defectosdelcampooculares,oafasia.Unestudioevalua30pacientes
conenfermedadoclusivarecipientegrandesintomticoquefuedocumentadaangiogrficamente.La
edadpromedioaliniciodelaccidentecerebrovascularfuede35aos,yalmenosel86porciento
tenaLESactivoenelmomentodesusgolpes[59].Latasademortalidadacortoplazofuedel40por
cientoenesteestudio,ylatasadeaccidentecerebrovascularrecurrentefuedel13porciento.
AITypequeosinfartosrecurrentessonlasmanifestacionesneurolgicasmscomunesenlos
pacientesconaFL[23].Enalgunoscasos,sinembargo,lacombinacindedefectoscognitivosyuna
imagenderesonanciamagnticaanormal(MRI)esaveceslaprimerapistadelapresenciadeLPA.
SNCvasculitisdebidoalaLESsepresentatpicamenteconunsndromedistintodelafiebre,fuertes
doloresdecabeza,ylosepisodiosconfusionales,conrpidaprogresinasntomaspsicticos,
convulsionesycoma.Evidenciadelupusactivosueleserdemostrable(porejemplo,
hipocomplementemiayelevadodeanticuerposantiADNdedoblecadena[dsDNA]),y,ennuestra
experiencia,laresonanciamagnticaoangiografaporresonanciamagntica(ARM)esanormal,con

defectosfocales.Otraspruebasdelafuncinneurolgica,siserealiza,tambinsuelenseranormal.
Estoincluyelaelectroencefalografa(EEG),elanlisisdellquidocefalorraqudeo(LCR),latomografa
poremisindeprotones(PET),tomografaporemisindefotnnico(SPECT)scans,ylaangiografa
cerebralconvencional.(Ver"Enfoquediagnsticodelasmanifestacionesneuropsiquitricasdellupus
eritematososistmico".)
Eltratamientotratamientoanticoagulantecrnicoconwarfarinaoaspirinaestindicadaenla
mayoradelospacientesconsndromesdeaccidentecerebrovasculardebidoaaFLotrombosissison
establesysinohayevidenciadehemorragia.
Unacomparacindeintensidadmoderadawarfarinaanticoagulacin(objetivoRelacinNormalizada
Internacional[INR]de1,8a2.4)adosisbajasdeaspirina(325mg/da)seencontrunaeficaciasimilar
porlotanto,tampocosepodraconsiderarparalaprevencindelaccidentecerebrovasculardespusdeun
eventoinicial.Unpaneldeexpertosenelsndromeantifosfolpidonopudollegaraunconsensosobreel
enfoqueptimo[64].(Ver"Eltratamientodelsndromeantifosfolpido",seccinsobre'Stroke'.)
RecomendacionesAunqueexisteincertidumbresobreelenfoqueptimoparaeltratamientodelos
accidentescerebrovascularesnohemorrgicosenpacientesconLES,dndosecuentadelaimportanciade
evaluarcuidadosamentelosriesgosybeneficiospotencialesdeunenfoqueparticularenunpacienteen
particular,lossiguientessonnuestrasrecomendacionesparaalgunassituacionescomunes:
ParaelpacienteconLESylaelevacinpersistentedeaFLysineventosdeaccidente
cerebrovascular,unadosisbajadeaspirina81mg/daserecomienda.(Ver"Eltratamientodel
sndromeantifosfolpido",seccin"LESconaFL'.)
ParaelpacienteconLESyunaccidentecerebrovascularisqumicoquenotieneotrosfactoresde
riesgoidentificables(porejemplo,notienefibrilacinauricular,notienevegetacionespor
ecocardiografa,notieneestenosisarterialextracranealsignificativa,notieneaFL)yparaquienesla
RMsugierepequeaembarcacintrombosis,serecomiendaelusodeunadosisbaja(81mg/da)de
aspirina.
ParaelpacienteconLESyunaccidentecerebrovascularisqumicoconnivelesmoderadosoaltosde
aFL,serecomiendalaanticoagulacinconwarfarinaconunobjetivodeINRde2a3.
Laadministracindeglucocorticoidesyquizciclofosfamida(ver'Laciclofosfamida'abajo)puedeestar
justificadasihayunbrotedelupusasociado(incluyendovasculitisactiva).Porelcontrario,losesteroidesno
seutilizanenpacientesconunaccidentecerebrovascularyAPLquenotienenevidenciadelupusactivo.La
terapiaconesteroidesesgeneralmenteineficazenestaconfiguracinypuedeestarasociadaconefectos
secundariossignificativos.
ConvulsionesConvulsionessedesarrollanenaproximadamente10a20porcientodelospacientescon
LES[24,6567].Tantogeneralizadaycrisisparcialespuedenocurrir.Esteltimopuedeser(crisisparciales
complejas)complejasosimples(epilepsiafocal).Lasconvulsionespuedenserlaprimeramanifestacinde
lupusopuedendesarrollarduranteelcursodelaenfermedad[5].Enunaseriedecasos,lamitaddelas
incautacionesdenuevaaparicinseprodujoduranteelprimeraodespusdeldiagnstico[66].
Lascausasdelasconvulsionessonvariadasypuedenreflejarunepisodioinflamatorioagudoodaode
edadSNCconcicatrices.Otrosfactorestambinpuedencontribuir,entreellosaFL,trastornosmetablicos
(comolauremia),hipertensin,infecciones,tumores,traumatismocraneal,accidentecerebrovascular,la
retiradadelmedicamento,lavasculopataotoxicidaddelosmedicamentos(porejemplo,altasdosisde
medicamentoscontralamalaria,lamostazanitrogenada)[61,66,68].
Riesgodeconvulsionessehaasociadoconanti50kDa,antiSm,yAPL[28,65,69].Otrosfactoresderiesgo
puedenincluirsntomasneuropsiquitricosconcomitantesyotraevidenciadeactividaddelaenfermedad
elevada[65].RecurrenciadelascrisispuedesermsprobableenaquellosquetienenAAF,ascomo
antecedentesdeaccidentecerebrovascular,otrascomplicacionesneurolgicasdelLES,yunamayor
actividaddelaenfermedad[24,65].LasconvulsionestiendenaocurrirtempranoenelcursodelLESy,por
tanto,afectaralospacientesmsjvenesconaltaactividaddelaenfermedad.PacientesconLESafricana

raza/etniayniveleducativoinferiortambinpuedenestarenmayorriesgodeconvulsiones[67].La
presenciadeautoanticuerposyantipaldicosusoantiLasehaasociadoconunmenorriesgodeconvulsin
ocurrencia[67,7072].
Eldesarrollodeconvulsionesfocalesenausenciadeunaetiologaclara,conangiogramasnegativos,CT,
MRI,ysedebeprobablementeaunavasculopatalocal,talcomosehadescritoanteriormente.Vasculitis
soloconpocafrecuenciacausaconvulsiones,yavasculitisdelSNC,enausenciadevasculitissistmicau
otrasmanifestacionesdelupusactivo,esuneventoraramentedocumentado[73].
Hemosvistoconvulsionesgeneralizadasoparciales,yaseaenel25porcientodenuestrospacientescon
LES.Lasconvulsionesparcialescomplejaseranmscomunesquelasconvulsionesgeneralizadas
primarias,aunquelatardetendanasermscomnenpacientesconnefritislpicaylahipertensin.Las
convulsionesparcialescomplejassevenamenudocomolamanifestacininicialdeLESyfuertemente
correlacionadosconlapresenciadelapsicosis(caracterizadaporlaideacinparanoide)ylas
anormalidadeselectroencefalogrficasfocales,particularidadenellbulotemporal.
TratamientoNohayensayosclnicosaleatoriosquehanexaminadoespecficamenteeltratamiento
deconvulsionesenpacientesconLES.Unavariedaddemedicamentosantiepilpticospuedeserutilizado
dependiendodeltipodeconvulsiones.LaevaluacinylagestindelascrisisenelmarcodelLESnodifiere
deladelarelacinclnicageneral.Unavisingeneraldelaevaluacinyeltratamientodelostrastornos
convulsivossepresentaporseparado.(Vase"Visingeneraldelagestindelaepilepsiaenadultos"y
"Evaluacindelaprimeracrisisenadultos".)
Terapiaconmedicamentosantiepilpticos(FAE)puedenosernecesarioenpacientesconcrisis
individualesopocofrecuentes,amenosquelascaractersticasdealtoriesgoparalarecurrenciaestn
presentes,porejemplo,dosomsconvulsionesnoprovocadasqueocurredentrodelas24horas,una
lesincerebralgrave,anomalasestructuralesdeIRMcerebralcausalmentevinculadosconvulsiones,
signosneurolgicosfocales,convulsionesparcialesyelectroencefalografaepileptiforme(EEG)[74].(Ver
"Eltratamientoinicialdelaepilepsiaenadultos",seccin"Cundocomenzarlaterapiaconmedicamentos
antiepilpticos'.)
LassiguientesobservacionessehanhechoenseriedepacientesconconvulsionesySLE:
Enunaseriedecasosde75pacientesconcrisisdenuevaaparicinenelescenariodelaLES,
recurrenciadelascrisisseprodujoen40.DieciochopacientesrequirieronunasegundaAEDpara
controlarlasconvulsiones[66].
SibienhayinformesdecasosdeLESinducidoporfrmacosenlosqueladrogaeraunDEA(por
ejemplo,fenitona,carbamazepina),unaexplicacinalternativaenalmenosalgunosdeestoscasos
esquelaincautacinfuelaprimerasealdeLES[10].Noevitamosestosmedicamentosenpacientes
conLES.
Sisepiensaquelasconvulsionesdenuevaaparicinparareflejaruneventoinflamatorioagudoosi
existeunbrotesimultneo,uncursocortodeesteroides(prednisona,1mg/kgpordaendosis
divididas)puedeserdadaenunintentodeprevenireldesarrollodeunfocoepilpticopermanente
[74].
Lacombinacindepulsosintravenososdemetilprednisolonaintravenosaylaciclofosfamidafueeficaz
enlareduccindelafrecuenciadeconvulsionesenunaseriedecasosdepacientesconconvulsiones
refractariasySLE[75].
DolordecabezaDolordecabezaesrelativamentecomnenlospacientesconLES,peronoparece
haberunarelacincausal[63,76].Unanlisisconjuntodelosdatosdeochoestudioscontroladosyno
controladosqueutilizaronlos(IHS)criteriosdelaInternationalHeadacheSocietyparaeldiagnstico
encontrque57.1porcientodelospacientesconLESreportningntipodedolordecabeza(31,7por
cientodelamigraa,el23,5porcientodetensin),perolaprevalenciadetodoslostiposdedolorde
cabezanoeradiferentedeloscontroles[77].Noseidentificenparticularmecanismopatognicodedolor
decabeza,nihubounaasociacinentreeldolordecabezayelestadodelaenfermedad,las

caractersticasclnicas,incluyendoelSNC,oautoanticuerposincluyendoaFL.Otrogranestudiode
cohortescon1732pacientesconLESencontrquelosdoloresdecabezaeranfrecuentesenelLES(17
porcientoenlainscripcinyel58porcientodespusde10aos),peronoasociadosconactividaddela
enfermedadglobaloautoanticuerposespecficos,yseresolvieronindependientedeterapiaslupus
especfica[78].
Porlotanto,dolordecabezaporssoloenunpacienteconSLE
norequiereinvestigacinadicionalms

alldelaevaluacinquesellevaacaboparaunpacientecondolordecabezaquenotieneSLE(vase
"Evaluacindedolordecabezaenadultos").Lamigraaylacefaleatensionalsonmscomunes,aunque
otrostrastornosrarosdebenconsiderarseeneldiagnsticodiferencial(tabla4)[63].Unabaseorgnica
paralosdoloresdecabezaessugeridoporeldesarrollorepentinoenalguienanteriormentelibrededolores
decabeza,asociadoconcambiosneurolgicosocambiosenlapersonalidad.
EltratamientodedoloresdecabezaenpacientesconSLE
nodifieredelaqueenpacientessinesta

enfermedadamenosqueexistanotrasmanifestacionesdelupusdelSNCcomosesealanteriormente.
(Ver"Eltratamientoagudodelamigraaenadultos"y"Eltratamientopreventivodelamigraaenadultos"
y"Lacefaleatensionalenadultos:Eltratamientoagudo"y"Lacefaleatensionalenadultos:Tratamiento
preventivo".)
AspectospsiquitricosLosaspectospsiquitricosdeestetrastorno,incluyendolaansiedad,disfuncin
cognitiva,trastornosdelestadodenimo,ylapsicosis,seanalizanporseparado.(Ver"manifestaciones
neuropsiquitricasdellupuseritematososistmico".)
Trastornosneuropsiquitricosasociadosconlaterapiaconglucocorticoidespuedenconfundirseconlupus
delSNC.Lapresentacinpuedeservariadaeincluirladepresin,hipomana,ylapsicosismanifiesta.Una
revisinsistemticaencontrquelostrastornosneuropsiquitricosinducidasporglucocorticoideseran
dependientedeladosis,conunmayorriesgoconunprednisonadosisequivalentede40mg/da.Los
sntomasgeneralmenteseprodujerondurantelasprimerasseissemanasdetratamiento,yfueronms
comunesenlasmujeresqueenloshombres.Sntomasneuropsiquitricosgeneralmenteseresuelvencon
lainterrupcindelosglucocorticoides[79].
NeuropataAproximadamentedel10al15porcientodelospacientesconLESdesarrollaruna
neuropataperifricaqueesprobablementedebidoalavasculopatadelaspequeasarteriasqueirrigan
losnerviosafectados[80,81].Laneuropataautnomatambinhasidoreportadoenalgunospacientes,
dandocomoresultadomltiplesgastrointestinal,lavejiga,cardiaco,pupilar,ylasanomalasdesudoracin
[82].
LaneuropataperifricadebidoalaLESesgeneralmenteasimtrica,leve,espuedeafectaramsdeun
nervio(polineuropataomononeuritismltiple),yafectaalosnerviossensorialesmsdelosnervios
motores[74].Unapresentacintpicapuedeserladeparestesiasbilaterales(peronorealmentesimtrica)
yentumecimientodelosdedosquesonamenudopeorenlanoche[76].Unaneuropatadefibras
pequeastambinpuedeocurrirenelLES,produciendosntomassensitivosdolorososenausenciade
anormalidadesenlosestudiosdeconduccinnerviosaocambiosreflejos[83,84].Estopuedeseraisladoo
puedecoexistircongranfibrapolineuropata.
Ennuestraseriede120pacientesconLES,neuropataperifricafueunamanifestacincomn.Eldiezpor
cientosepresentconentumecimientooparestesiasenlosnervioscutneosdelosbrazos,sugestivosde
mononeuritismltiplequeinvolucralaextremidadsuperior.Sensoriomotorgeneralizadaneuropata
perifricatambinseobservconalteracionesdelaconduccinelectromiogrficosydelosnervios,loque
sugiereladegeneracinaxonal.Encontrasteconlasconvulsiones,neuropataperifricanosueleocurrir
tempranoenelcursodeSLE.
Polirradiculoneuropatainflamatoria,incluyendolaformaagudaseasemejaelsndromedeGuillainBarry
laformacrnicaseasemejapolirradiculoneuropatadesmielinizanteinflamatoriacrnica(CIPD),seha
observadoenpacientesconLESenunospocosinformesdecasos[85,86].
Lospacientesconlaformaagudasepresentanconlaaparicinrepentinadedebilidadmotoraascendente
arreflxicasinprdidasensorial.Talespacientesrespondenalosglucocorticoidesencuestindesemanas

sinohahabidoningndaoneuronal.PacientesconLESCIPDpuedenpresentarepisodiosrecurrentesde
sndromesimilaralsndromedeGuillainBarrsntomas,mononeuritismltiple,opolirradiculopata
simtricaduranteunperododesemanasameses.Laterapiaconglucocorticoidesygammaglobulina
intravenosaoplasmafresispuedeserindicada.Sihayevidenciadedaoaxonalenlosestudiosde
electrodiagnsticoovasculitisenlabiopsiadelnervio,terapiainmunosupresoraluegomspotente(por
ejemplo,ciclofosfamida)seindica.
TratamientoNeuropatasgeneralmenterespondealaterapiaconglucocorticoidesenmoderadaa
dosismsaltas(porejemplo,prednisonade30a60mg/da),peronotodoslospacientesamejorar.Como
unejemplo,de20pacientes[76]reevaluadosdespusdesieteaos,velocidaddeconduccinnerviosase

deteriorenuntercio[87].Nohaycorrelacinentrelafuncindelosnerviosperifricosylaterapiade
drogaseraevidente.
Unarespuestacompletapuedetardarsemanasomesesparaserclnicamenteaparente,debidoala
lentituddelaregeneracindelosnervios.
RecomendacionesSihaydoloroparestesiaintolerableysiunapruebadeconduccinnerviosaes
anormal,serecomiendaglucocorticoides(porejemplo,prednisonaa1mg/kgpordaoequivalente)ms
gabapentina(dosisinicialde100mgtresvecesalda)ounbajodosisdeantidepresivostricclicoscomola
amitriptilina(dosisinicialde25mg/da).Sicualquieradeestosenfoquesesineficazoprovocaefectos
secundariosintolerables,nosvieneutilizamoscarbamazepina.
Neuropatavasculticaactivo(porejemplo,mononeuritismltiple)garantizausodeglucocorticoides(por
ejemplo,prednisonaen1a2mg/kg/daoequivalente)msciclofosfamidaterapia(yaseaingestadiaria
oralaunadosisinicialde1,5a2mg/kg/da,odosisintravenosasmensualesintermitentesde600a750
mg/m2),conosinintercambiodeplasmaporunperododeseismeses[88].
Silapruebadeconduccinnerviosanomuestraanormalidades,entoncesnousamosglucocorticoidespara
laneuropataysininiciarcualquieradegabapentinaodosisbajasdeantidepresivostricclicoscomose
describeanteriormente.
UNCOMMONNEUROLGICOSNDROMES
Ellupuseritematososistmico(LES)sepresentacon

menorfrecuenciacontrastornosdelmovimiento,neuropatascraneales,ylaparticipacindelosojos,yrara
vezsepresentaconmielitistransversaylameningitis.Estossediscutenenmsdetalleacontinuacin.
Otrostrastornospococomunesincluyenelsndromedesecrecininadecuadadehormonaantidiurtica
(SIADH),prdidaauditivaneurosensorialhiperprolactinemia,yeltroncocerebralysndromescerebelosos
[63].
TrastornosdelmovimientoTrastornosdelmovimientoocurrenenmenosdel5porcientodelos
pacientes.Lossntomaspuedenincluirlacorea,ataxia,coreoatetosis,distonayhemibalismo.
Parkinsonismodopaminaresistentetambinsehadescrito[5].Trastornosdelmovimientosuelenocurrir
conotrossignosasociadosdeafectacincerebralorgnicoactivoenlugardecomounacaracterstica
aislada.
Movimientosanormales,secreequereflejanlesionesenelcerebeloy/ogangliosbasales.Lasimgenes
cerebralessedebeconsiderarcuandootrossignosneurolgicosfocalesestnpresentesoparaexcluir
causassecundariasdelacorea[74].Sibienalgunosdatosasociadosaldesarrollodetrastornosdel
movimiento,particularmentelacorea,conanticuerposantifosfolpidos(APL)[74,8991],otrospacientes
desarrollanSLE
coreasinaFL.Laactivacindelcomplementotambinsehaplanteadolahiptesisdeque

juegueunpapelpatognico.
Elusodecorticosteroidesyotrosinmunosupresorestambinsehadefendido[74,92].Ennuestra
experiencia,sinembargo,esteesuntrastornoautolimitadayreversible,yporlotantopuedenorequerir
tratamiento.Comoejemplo,hemosvistotrescasosdecorea,cadaunodeloscualesresolversedentrode
dosaseissemanassinningntratamientoespecfico.Terapiasintomticaconantagonistasdeladopamina
uotrosagentespuedesereficaz.(Ver"enfermedaddeHuntington:Gestin",seccin"Seleccindelas
intervencionesparalacorea'.)

NeuropatascranealesafectacindelnerviocranealsueleasociarseconotrasmanifestacionesdeLES
activo.Dependiendodelaubicacindelaneuropata,lossntomaspuedenincluirdiplopa,nistagmo,
ptosis,losdficitdelcampovisual,neuralgiadeltrigmino,disartria,debilidadfacialyvrtigo[74].
movimientosanormalesdelosojossevenconpocafrecuenciaysongeneralmentetransitorias[93].
LaneuritispticaenelLESesfrecuentementebilateral[9496].Elmecanismosubyacentepuede
variarjuntoconlaagudezadesupresentacin.PruebarevelaaFL,mejoranerviopticoenla
resonanciamagntica(MRI),yotrasanomalasderesonanciamagnticaenunaaltaproporcin.
defectosdeaudicinneurosensorialenfrecuenciasbajasyaltassehanobservadoconmayor
frecuenciaenpacientesconLESqueenlapoblacingeneral[97].
Aunqueesraro,lapresenciadeneuropatascranealesenpacientesconLESdebediferenciarsedela
esclerosismltiple(EM),derramecerebraltallocerebral,ymeningitis[74].Laneuritisptica,oftalmopleja
internuclear,ymielitistransversatodoseproducenenambascondiciones.Eltrmino"esclerosislupoide"
selehadadoalospacientesquetienenanormalidadesdeMRIquesonsimilaresaloshallazgosenlaEM
(imagen1)[98,99].Sinohansidoevaluadospreviamente,lospacientesconlupusyneuropatascraneales
debenserevaluadosparadeterminarlapresenciadeAAF,laenfermedaddeLymeconcurrente,la
sarcoidosis,lamiasteniagraveylesionesdelcerebromedioobasedecrneo.
TratamientoElenfoqueptimoparaeltratamientodelasneuropatascranealesesincierto.Los
glucocorticoidesseutilizangeneralmenteprimero(porejemplo,prednisona0,5a1,0mg/kgporda).La
adicindeciclofosfamidaengeneral,sehareservadoparaaquellosquenorespondenalos
glucocorticoides.Elvalorposibledeesteenfoquesepusodemanifiestoenunaseriepequeano
controladode10pacientesmexicanosconLESylaparticipacindelnerviopticobilateralquetenan
discapacidadvisualquefuerefractariaaesteroides[100].Ciclofosfamidaintravenosa(0,5a1,0g/m2)se
lediomensualduranteseismeses.Larecuperacincompletadelavisinseprodujoenel50porcientode
losojosafectados,larecuperacinparcialenel30porciento,ynohaymejoraenlaagudezaenel20por
ciento.Otrasseriesdecasostambinapoyanuntratamientoagresivodelaneuritispticacon
glucocorticoidescombinadosyenfoqueciclofosfamidaenpacientesconneuritispticayLES[75101].
RecomendacinPorlogeneral,comienzaeltratamientodelasneuropatascranealescon
glucocorticoidesenunadosisde1mg/kgpordadeprednisona(oequivalente),ynosgustaraconsiderar
laadicindeciclofosfamidasilaprdidavisualfuedebidoalaparticipacindelnervioptico.
ParticipacindelosojoslaparticipacindelosojosesrelativamentecomnenelLESypuedeimplicar
laprpados,laconjuntiva,globo,ylavea[102103]:
prpadosdelosojospuedenestarimplicadosenlaenfermedaddiscoidedelapiel.
queratoconjuntivitissecaleveseproduceen25a35porcientodelospacientes.Estoseasocia
tpicamenteconsntomastalescomosensacindecuerpoextraoylapicazn.Otrossntomas
incluyenunasensacindepesadezdelosprpadosounojorojo.(Ver"Lasmanifestacionesclnicas
delsndromedeSjgren:enfermedaddelaglndulaexocrina",seccinen'Laqueratoconjuntivitis
seca'.)
Otrasmanifestacionesdeafectacinoculardelsegmentoanteriorincluyenuvetisanterior(iritis),
queratitisyepiescleritis.Estossonmsamenudosemanifiestanporfotofobia,dolor,y,aveces
disminucindelavisin.
participacinsegmentoposteriorincluyevasculopataretinianayvasculitis.Enfermedadvasculardela
retina,enrespuestaaltratamientoconglucocorticoides,noespococomn,mientrasquelaverdadera
vasculitisesraro.Vasculopataretinianasueleiracompaadadeotraspruebasdesistemanervioso
(CNS)centraldelupus[104].Elhallazgomscaractersticodelaenfermedaddelaretinaesla
presenciadeexudadosdelanadealgodn(cuerposcytoid)(cuadro1AB).Estossonporlogeneral
cercadeldiscoyreflejanmicroangiopatadeloscapilaresdelaretinaymicroinfartoslocalizadadelas
capassuperficialesdefibrasnerviosasdelaretina.Mientrasqueestudiosanterioresinformaronque
loscuerposcytoidseencontraronen10a25porcientodelospacientesenasociacinconotras

manifestacionesdelupusactivo,estaslesionessevenraramenteenlaprctica[105].Lapresenciade
microaneurismasenfluorescenaangiografatinteindicavasculitisretiniana.Oclusinvascular
retinianacausadaporvasculitisorelacionadosconaFLesrara,peropuedecausarprdidavisual
significativaytieneunapobrerespuestaaltratamiento.
retinopataautoinmunehasidoreportadoenSLE
[106].

coroidopataesmenoscomnquelaretinopata,peropuedeocurrirenpacientesgravemente
afectados.
Laparticipacindelnerviopticohasidoreportadaenpequeasseriesdecasos.Estopuede
presentarcomopapilitis,neuropatapticaisqumica,oneuritispticaretrobulbar,causando
normalmentegradovariabledeprdidavisual.Larespuestaaltratamientoesvariable.(Ver
'neuropatascraneales'arriba.)
Lossntomasocularestambinpuedenocurrircomocomplicacindeltratamiento.Eltratamientocon
glucocorticoidespuedeexacerbarocausarglaucoma[107],ylaformacindecataratasypuede
predisponeralainfeccindelojo.Undesprendimientoderetinaexudativofibrinosapuedecomplicaruso
sistmicoconglucocorticoidesypuedeserconfundidoconvasculitisretinianaoposterioruvetis[108](ver
"efectossecundariosprincipalesdelosglucocorticoidessistmicos",apartadode'Ojo')efectossecundarios
delacrneaylaretinadelosfrmacosantipaldicospuedetambinseproducen.(Ver"Losmedicamentos
antimalricoseneltratamientodelaenfermedadreumtica",seccinsobre"efectosoculares'.)
Engeneral,laprecaucinextremasedebeutilizarcuandoseconsideralacrneaablacinconlser
excimerparalacorreccindelosdefectosrefractivosenpacientesconLESuotrasenfermedadesdeltejido
conectivo.Aunquevariosestudioshandemostradolaausenciadecomplicacionesquirrgicasdespusde
lserinsitukeratomileusis(LASIK)xitodelacirugaenpacientesconenfermedadinactivareumatolgicas,
neblinadelestroma,defusin,ulceracinycicatrizacindelasheridasdespusdelacirugasehan
comunicado[109,110].
TratamientoUnnmerodeagentesteraputicossehanutilizadoparaeltratamientodela
vasculopataretinianayvasculitis.Enunestudioretrospectivodenuevepacientes,porejemplo,varias
combinacionesdecorticosteroides,lahidroxicloroquinaseencontraron,yagentescitotxicosparaser
eficaces[111].Elusoalargoplazodeagentescitotxicosseasociconunefectoahorradorde
corticosteroides.
TratamientodelossntomasdesequedadocularenpacientesconLESessimilaraldelospacientescon
sndromedeSjgrenyseexaminaporseparado.(Ver"Eltratamientodelasmanifestacionessistmicasy
extraglandularesdelsndromedeSjgren",seccinsobre'Lasmanifestacionesneurolgicas".)
LamielitistransversaLamielitistransversase
haobservadoenpacientesquesepresentanconla

aparicinrepentinadedebilidaddelasextremidadesinferioresy/oprdidadelasensibilidad,ademsde
laprdidaderectalyurinariocontroldeesfnterdelavejiga[112].Aunquelossntomasdelamielitis
transversapuedeserlafuncininicialdeLES[113],eliniciosuelecoincidirconotrossignosdelupusactivo,
incluyendoneuritisptica[74].
Estesndromesecreequeesdebidoaunaarteritis,connecrosisisqumicaresultantedelamdula
espinal.SehaasociadoconaFLenalgunosestudios[114],perootrasseriesnoencontrninguna
diferenciaenlaincidenciadelaAPLenpacientesconosinlamielitistransversa[112].Mielopatatambin
puedeserdebidoahematomas,tumores,fracturas,herniasdedisco,infecciones,oclusionesvasculares,
condicionesdesmielinizantes,oabscesosepidurales[61].(Ver"Lostrastornosqueafectanlamdula
espinal".)
LaRMsedeberealizarparaexcluirunalesincompresivadeunainfeccinuotracausa.Lospacientescon
mielitistransversaySLEpuedenhaberlocalizadoeledemajuntoconfocoshiperintensaenT2de
resonanciamagntica[74115116].CSFsedebeobtenerparaexcluirlainfeccinenelLES,porlogeneral
hayunniveldeprotenaelevadayunapleocitosislinfocticamoderada.(Ver"Lamielitistransversa",
seccinsobre"Evaluacin"y"Lamielitistransversa",seccin"Otrostiposdemielopata'.)

Larecurrenciademielopata,enparticularduranteelprimeraoescomn,especialmentedurantela
reduccindeladosisdeesteroides[74].
Mientrasneuromielitisptica(NMO)trastornosdelespectro(mielitistransversaocurreconneuritisptica
bilateral)conresultadosseropositivosparaNMOIgGhansidodescritascomoalgoqueocurreenelLESy
elsndromeantifosfolipdico,lasinvestigacionessugierensupresenciaparaserunindiciodelacoexistencia
deNMOenlugardeunvasculopticauotracomplicacindelLES[74117].(Ver"Eldiagnsticodela
esclerosismltipleenlosadultos",seccin"Laneuromielitisptica'.)
TratamientoLamielitistransversadebesertratadadeformaagresivayrpidamentesivaahaber
unarecuperacinsignificativa.Nosotrosyotroshantenidoxitoenunnmerolimitadodepacientesconla
combinacindeprednisona(1,5mg/kgporda),plasmafresis,yciclofosfamida[74112114118].Enuna
revisinde105pacientes,el50yel29porcientotuvounarecuperacincompletayparcial,
respectivamente[114].(Ver"Lamielitistransversa",seccin"Tratamiento".)
EnaquellosconmielitistransversaquetienenaPL,unbuenresultadopuedeconseguirsemediantela
combinacindewarfarinaconglucocorticoidesytratamientoinmunosupresor[113].(Ver"Eltratamientodel
sndromeantifosfolpido",seccin"manifestacionesdelsistemanerviosocentral".)
MeningitisLameningitispuededesarrollarsedebidoalainfeccinbacteriana.Unapuncinlumbary
pruebasdellquidocefalorraqudeo(LCR)esgeneralmenteindicansisesospechademeningitis.Enbasea
losresultadosdelapuncinlumbar,aquellosconmeningitispuedenclasificarseensospechososde
meningitisaspticabacterianasagudasosospechosos.Siunestudiodeimagen(tomografacomputarizada
[TC]oRM)estindicadaantesdelapuncinlumbar,losantibiticosdebeniniciarseempricamenteantes
delasalidadelpacienteparaelestudio.Laevaluacinylagestindelameningitisbacterianaaguda
sospechosospretratamientosepresentanporseparado.(Ver"Eltratamientoinicialyelpronsticodela
meningitisbacterianaenadultos".)
Paralospacientesconsospechademeningitisbacteriana(porejemplo,tincindeGrampositiva,
recuentodeclulas>1.000/mm3,laglucosa<40mg/dl),losantibiticossedebeiniciarcon
prontitud.
LospacientesconmeningitisaspticaprobablesincluyenaquellosconloshallazgosdelLCRde
recuentocelular<500/mm3,>50porcientolinfocitosCSF,protenas<80a100mg/dl,normalala
glucosa,ytincindeGramnegativo.
Haymuchascausasdemeningitisasptica(tabla5).EnlospacientesconLEStratadosconagentes
inmunosupresores,infeccionesoportunistas(porejemplo,Listeriamonocytogenes,lareactivacindela
tuberculosisyhongoscomoCryptococcus)debenserconsiderados.
MeningitisaspticapuedenserdebidosalosmedicamentosutilizadoseneltratamientodeSLE,incluyendo
ibuprofeno(yconmenosfrecuenciaotrosantiinflamatoriosnoesteroideos[AINE],conexclusindela
aspirina)yazatioprina[80].Adems,algunospacientesconLESdesarrollanmeningitisaspticase
manifiestapordolordecabeza,rigidezdenucayunapleocitosisenelLCR,sinningunaotracausa
aparente.(Ver"meningitisaspticaenlosadultos",laseccinsobre"Aproximacinalpaciente.)
TratamientoTratamientodebacterias,virusyotrascausasinfecciosasdelameningitissepresentan
enotraspartes(ver"Eltratamientoinicialyelpronsticodelameningitisbacterianaenadultos"y"La
meningitisaspticaenlosadultos")meningitisaspticainducidaporfrmacossospechososgeneralmente
respondealaretiradadelaagenteagresor.
SndromedeleucoencefalopataposteriorreversibleSLEesunodelostrastornosautoinmunes
inflamatoriasqueseasocianconelsndromedeleucoencefalopataposteriorreversible(LPR).Las
manifestacionesclnicasincluyenconvulsiones,cefalea,alteracionesvisualesyalteracindelestado
mental.Lainsuficienciarenal,hipertensinymedicamentosinmunosupresoressecreequesonfactoresde
riesgo[119].Unestudiocon23pacientesconLESSLPRencontradoquelospacientesconpuntuaciones
deactividaddelaenfermedadmsaltostuvieronunamayortasademortalidad[120].(Ver"sndromede
leucoencefalopataposteriorreversible".)

MientrasquelascaractersticasclnicasdelupusneuropsiquitricoySLPRpuedensolaparse,es
importantedistinguirentreestosporquelosenfoquesdetratamientodifieren.LaRMeslaherramientade
diagnsticomstilenestesentido[121].EnSLPR,resonanciamagnticademuestracaractersticaedema
cerebralvasognicoquesuelesermspredominanteenelhemisferiocerebralposteriorynorespetaun
territoriovascularespecfico.DifusinponderadoMRI(DWI)puedeayudaradistinguirentreeledema
vasognicodeSLPRyeledemacitotxicomstpicoderelacionadosconellupusmiocardio[122,123].
OtrossntomasneurolgicosEnnuestraexperienciayenlosinformesanecdticos,ciertoshallazgos
sistmicosenpacientesconLESsehanasociadocondeterminadossndromesneurolgicos:
livedoreticularissehaasociadoconaFLyunaenfermedadisqumicacerebrovascular("sndromede
Sneddon")[124125].(Ver"Lasmanifestacionesclnicasdelsndromeantifosfolpido".)
vasculitisdelSNCymielitistransversase
hanasociadoconsignosdevasculitisperifrica,talescomo

OslernodosylesionesdeJaneway.
Lasneuropatasperifricassehanasociadoconinflamacindelasextremidadesunilateral,artritisde
Jaccoud,yelfenmenodeRaynaud.
UsodeterapiasmsagresivasLadiscusinanteriorhadestacadoprincipalmenteelusodeunaterapia
especficaparadiferentesformasdemanifestacionesneurolgicasdelupuseritematososistmico(LES).
Estopuedeonopuedeincluirelusodeglucocorticoides.
CiclofosfamidaElpapeldelaciclofosfamidatambinsehaevaluadoenunnmerolimitadodeestudios,
ademsdelinformesedescribeanteriormenteenpacientesconmielitistransversa[118]:
Unensayocontroladode32pacientesconLESyuninicioagudodelasmanifestacionesgraves
neurolgicos(convulsiones,neuritisptica,neuropata,coma,enfermedaddeltroncocerebral,o
mielitistransversa)encomparacinpulsointravenosaciclofosfamidaconIVmetilprednisolona[75].
Lospacientesfueronseguidosdurantedosaos18del19ciclofosfamidarecibiry7del13
metilprednisolonarecibirtenanporlomenosunamejoradel20porcientoenunamedidaneurolgica
pertinente.Estefueelnicoensayocontroladoparacompararestasdosterapiasquefueidentificado
enunarevisinsistemticade2013yfuelabaseparalaconclusindequelaciclofosfamidapuede
sermseficazquelaIVmetilprednisolona[126].
Respuestaapulsointravenosaciclofosfamidaseevaluen31pacientesconlupusneuropsiquitrico
grave,el90porcientodeloscualeshabanfracasadoaltratamientoprevioconglucocorticoidesy,en
algunoscasos,losmedicamentoscitotxicosorales[127].Ochopacientesrecibieronplasmafresis
ademsdeciclofosfamida.Mejorasustancialseobservenel61porciento,ylamejoraparcialse
observenel29porciento.
pulsosintravenosossemanalesde500mgdeciclofosfamidaprodujounarespuesta"bueno"en24de
25pacientesconlupusneuropsiquitrico[128].Sinembargo,lospacientesfueronseguidosdurante
unamediadeslo11meses.
Enunestudionocontrolado,60pacientesfuerontratadosdurantemanifestacionesneuropsiquitricas
el37querecibieronintravenosaciclofosfamida(200a400mgalmes)msprednisolonatuvoms
mejorasenlasmedidasdelafuncincognitivaylapruebaneurofisiolgicaquehizo23pacientes
tratadosconprednisolonasola[129].Desafortunadamente,lossntomasrecurrieronalospocos
mesesdespusdelainterrupcindeltratamientoconciclofosfamida.
Aunquepulsosintravenososdeciclofosfamidafuemseficazqueporvaintravenosametilprednisolonaen
elnicoensayoquecomparestosdostratamientosparamanifestacionesneurolgicasdelLES,la
diferenciafuepequea.Senecesitanestudiosadicionalesantesdequeelpapeldelaciclofosfamidaenel
tratamientodellupusdelSNCpuedeserbiendefinido.
Consideramosqueelusodelavaintravenosaciclofosfamida(aunadosisinicialde500mgpormetro
cuadradodesuperficiecorporal)enpacientesconlassiguientescaractersticas[7]:
agudaorecienteaparicindelossntomasneurolgicos,comoconvulsionesosndromescerebrales

orgnicosenausenciadeotracausa
Laevidenciadeinflamacinactivaenelcerebro,comoelaumentodeclulasyprotenasenellquido
cefalorraqudeoyelcerebrohinchaznenlaresonanciamagntica(RM)otomografacomputarizada
(TC)
Lafaltaderespuestaaunadeunaadossemanasdecursodeglucocorticoidesoralesendosisaltas
(porejemplo,prednisonaenunadosisde1a2mg/kgporda)opulsodemetilprednisolona(1.000
mg/dadurantetresdas)
OtrasterapiasLaazatioprinaymicofenolatomofetilhansidoutilizadoscomoagentesinmunosupresores
desegundalneaSeobservaronbuenosresultadosenloscasosreportados[5,130,131].Intravenosade
inmunoglobulinaadministracinyplasmafresistambinsehanutilizadoenpacientesconLESsin
embargo,supapelenelsistemanervioso(CNS)lupuscentraltienequeserconfirmadosenensayos
controladosaleatorios[132].
Rituximab,unacluladeozonoBanticuerpoantiCD20monoclonal,seadministra10pacientesconSLE

neuropsiquitrico,queeraninsensiblesainmunosupresores,elintercambiodeplasma,y/olaterapiade
inmunoadsorcin[133].Todoslospacientesmostraronunamejoraclnica,conremisionesduraderas4a
29meses.Enseispacientes,tambinseobservaronmejorasencualquieraderesonanciamagnticao
tomografacomputarizadaporemisindefotones(SPECT)estudios.Senecesitanestudioscontrolados
paradeterminarelpapeldeestaterapiaenelLES.Sehanreportadodoscasosdeleucoencefalopata
multifocalprogresivafatalenpacientesconLEStratadosconrituximabconotrasterapias
inmunosupresoras.(Vase"Visingeneraldelagestinyelpronsticodelupuseritematososistmicoen
losadultos",seccin"Rituximab'.)
TrasplantedeclulasmadreseestudienunestudiodefaseI,enelquesietepacientesrecibierondosis
altasdequimioterapiaseguidadeautotrasplantedeclulasmadre[134].Estosindividuostenanactiva
difusaglomerulonefritisproliferativa,encefalitis,mielitis,y/ovasculitispesardeseisciclosdeintravenosa
ciclofosfamida.Conunamedianadeseguimientode25meses,todoslospacientesestabanlibresdesignos
delupusactivoyrenal,cardiacaylafuncinpulmonarymarcadoresserolgicoshabamejoradoapesarde
yaseasininmunosupresinopequeasdosisresidualesdeprednisona.Elmecanismodeaccin
propuestoesunperodolibredelamemoriaTinfluenciacelular,duranteelcuallamaduracindenuevos
progenitoresdelinfocitospuedeocurrirsinlacontratacindelaactividadantiyo.
RESUMENYRECOMENDACIONESneurolgicaylossntomaspsiquitricosseproducenenuna
proporcinsignificativadepacientesyaseaantesdeldiagnsticodelupuseritematososistmico(LES)o
duranteelcursodesuenfermedad.
LapatognesisdelasmanifestacionesneurolgicasdelLESesincierto.Unmecanismoautoinmuney
unavasculopatahansidoimplicadosenalgunos.Losfactoressecundariosincluyendoinfecciones
asociadasconlaterapiainmunosupresoracrnica,complicacionesmetablicasdeotrofallodel
sistemaderganos(porejemplo,uremia),hipertensin,ylosefectostxicosdelaterapia
inmunosupresorapuededesempearunpapelenalgunoscasos.(Ver'Fisiopatologa'arriba.)
Ladisfuncincognitiva,quesemanifiestaporalteracionesenlasactividadesmentales(porejemplo,la
memoria,elpensamientoabstractoyeljuicio),esmuyfrecuenteentrelospacientesconLES(20a80
porciento).(Ver"manifestacionesneuropsiquitricasdellupuseritematososistmico".)
Strokessehanreportadoenhastaun19porcientodelospacientesconLESypuedenser
particularmentegraves.Losanticuerposantifosfolpidos(APL)sonfrecuentesenlospacientescon
accidentecerebrovascularyLES.Mecanismosdeaccidentecerebrovascularsonheterogneosenel
LESeincluyentrombosisarterialyvenosa,embolismocardiognicoypequeosinfartosvasos.La
vasculitisesunmecanismodederramecerebralinusualenestaconfiguracin.Terapiade
anticoagulacincrnicaconwarfarinaoaspirinaestindicadaenlamayoradelospacientescon
sndromesdeaccidentecerebrovascularisqumicodebidoaaFL.(Ver'sndromesStroke'arriba.)
Convulsionesdesarrollanenel10a20porcientodelospacientesconLES.Laevaluacinylagestin

delascrisisenelmarcodelLESnodifieredeladelarelacinclnicageneral,salvoquelos
glucocorticoidespuedeadministrarseparalasconvulsionesquesurjanenelmarcodeunevento
inflamatorioagudo.(Ver'convulsiones'arriba.)
DolordecabezaesrelativamentecomnenlospacientesconLES,peronoparecehaberunarelacin
causal.Porlotanto,dolordecabezaporssoloenunpacienteconSLE
norequiereinvestigacin

adicionalmsalldelaevaluacinquesellevaacaboparaunpacientecondolordecabezaqueno
tieneSLE.(Vea'dolordecabeza'arriba.)
Aproximadamente10a15porcientodelospacientesconLESdesarrollarunaneuropataperifrica
queesprobablementedebidoalavasculopatadelaspequeasarteriasqueirriganlosnervios
afectados.Laneuropataautnomatambinhasidoreportadoenalgunospacientes.Neuropatas
generalmenterespondenalaterapiaconglucocorticoidesenmoderadaadosismsaltas(por
ejemplo,prednisonade30a60mg/da),peronotodoslospacientesmejoran.Unarespuesta
completapuedetardarsemanasomesesparaserclnicamenteaparente,debidoalalentituddela
regeneracindelosnervios.(Ver"Neuropata"arriba.)
LospacientesconLESpuedentambinexperimentartrastornosmenoscomunes,incluyendolos
trastornosdelmovimiento,neuropatascraneales,ylaparticipacindelosojosy,enrarasocasiones,
mielitistransversaylameningitis.Otrostrastornospococomunesincluyenelsndromedesecrecin
inadecuadadehormonaantidiurtica(SIADH),prdidaauditivaneurosensorialhiperprolactinemia,yel
troncocerebralysndromescerebelosos.Eltratamientovara,dependiendodelasmanifestacionesde
laenfermedadespecficos.(Ver'sndromesneurolgicospocofrecuentes'arriba.)
Elpapeldeciclofosfamidatambinsehaevaluadoenunnmerolimitadodeestudios.Consideramos
queelusodeciclofosfamidaintravenosaenpacientesconfaltaderespuestaauncursodeuna
semanadealtasdosisdeglucocorticoidesoralesoporpulsosdemetilprednisolona,
queexhibeninicio

agudoorecientedelossntomasneurolgicosgraves,comoconvulsionesrefractariasoneuritisptica
enlaausenciadeotradelascausasylaevidenciadeinflamacinactivaenelcerebropor
neuroimagenylquidocefalorraqudeo(LCR)deevaluacin.Otrosagentestambinsehanutilizado
enalgunospacientes.(Ver"Elusodeterapiasmsagresivas"porencimay'Ciclofosfamida'arribay
'Otrasterapias'arriba.)
RECONOCIMIENTOLoseditoresdeAlDia,Inc.deseaagradecerShahramKhoshbin,MD,que
contribuyalasversionesanterioresdeestarevisintema.
ElusodeDiaestsujetaalAcuerdodeSuscripcinylicencia.
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