Control de infecciones asociadas a la atencin en salud

Mdulo 3
Infecciones en grupos especiales de pacientes

Objetivo
Conocer diferentes infecciones que afectan a grupos especiales de pacientes.

Contenidos
1. Infecciones nosocomiales en Neonatologa.
2. Infecciones en pacientes en hemodilisis.
3. Infecciones en pacientes transplantados.
4. Infeccin por Quemaduras y Lesiones de Piel.
5. Infecciones en pacientes transfundidos.
6. Pacientes en hospitalizacin en centros de larga estada.

Bibliografa

1. INFECCIONES NOSOCOMIALES EN NEONATOLOGA

Uno de los grandes avances de la medicina ha sido lograr el desarrollo de esta rama
cientfica, logrando sobrevida de recin nacidos cada vez con menor peso y/o edad
gestacional. Sin embargo este desarrollo expone a este grupo particular de pacientes a
todos los procedimientos invasivos y no invasivos hospitalarios, constituyendo un desafo
la aplicacin permanente de medidas de prevencin y control de IAAS.
Las infecciones neonatales en UCIN, se relacionan a prematuridad, inmunidad,
procedimientos invasivos, uso de antimicrobianos, atencin clnica, colonizacin, pobre
desarrollo de la piel (pobre estrato crneo, piel frgil, traumatizable).
En definitiva, lo prematuro o el bajo peso de nacimiento, conllevan a hospitalizar en
unidades crticas, con estadas prolongadas. Adems, ser sometidos a procedimientos
invasivos como: Punciones venosas, Catteres venosos centrales, Catteres umbilicales,
Intubacin y ventilacin mecnica, Nutricin parenteral, Cirugas, SNG, Derivativas VP,
etc.
Otras fuentes de infeccin a considerar son: equipos de reanimacin, sistemas de
aspiracin, termmetros rectales, implementos de aseo ocular, implementos de curacin
del cordn, aceites minerales, gel de ultrasonido, fuentes acuosas, entre otros.
Estas infecciones neonatales pueden ser precoces (< 72 hrs.) y habitualmente de
adquisicin materna, o bien tardas, es decir de adquisicin hospitalaria.
Los indicadores pueden establecerse por 1000 das paciente, por 100 egresos o por 1000
das procedimiento. Resulta de particular importancia conocer estas tasas con
Estratificacin por peso de nacimiento ya que a menor peso nacimiento mayor tasa IAAS.

Prevencin y Control
1. Diseo de Unidades, son metas ideales:
Cupos: 1 a 2 x 1000 RN por ao van a UCIN - 3 a 6 x 1000 RN U Intermedio.
Espacio por neonato (ideal 10 mt2 en UCIN y 5 mt2 en U Intermedio).
Un lavamanos por 4 neonatos en UCIN. (hoy esta necesidad puede variar con la
disponibilidad de alcohol gel).
Al menos un aislamiento por Unidad (sector).

2. Personal:
Capacitacin en tcnica asptica, lavado de manos, tcnicas de aislamiento.
Una Enfermera o Matrona por 2 a 3 neonatos UCIN.
Programa inmunizacin activo.
Manejo personal con infecto-contagiosas.
3. Programa de capacitacin y supervisin a visitas.
4. Programa y supervisin de limpieza de espacio fsico e implementos o equipos de
atencin mdica.
5. Normativa de manejo y curaciones de cordn umbilical, aseo y profilaxis ocular,
nutricin enteral y parenteral.
6. Normativa y supervisin de procedimientos invasivos: VM, CVC, CU, CUP, etc.
7. Cuidados de la piel.
8. Controlar el nmero de punciones por paciente.
9. Programa de uso racional de hemoderivados.
10. Programa de uso racional de antimicrobianos.
11. Uso apropiado y coordinado del laboratorio de microbiologa.
12. Implementacin de bundles.

2. INFECCIONES EN PACIENTES EN HEMODILISIS

Los pacientes en hemodilisis crnica (HDC) son susceptibles a las Infecciones
Asociadas a la Atencin en Salud (IAAS) por la inmunosupresin propia de estos
pacientes y las demandas propias de la dilisis como: accesos y punciones vasculares,
sistema de circulacin extracorprea, transfusiones de hemocomponentes y
medicamentos parenterales. Estos pacientes tienen mayor riesgo de presentar
infecciones virales y los pacientes en HDC estn ms propensos a adquirir Hepatitis B y C
que los que se dializan por peritoneodilisis.

Va de trasmisin:
Transfusin de Sangre, Transmisin cruzada (manos del personal a partir del contacto
con equipos contaminados con sangre o fluidos corporales).

Confirmacin de la transmisin:

Los virus se mantienen por largos periodos en superficies (objetos y mquinas de

dilisis contaminadas).

Son estables a T ambiente.

Estudios mediante anlisis filogentico identificando por secuenciacin de cidos

nucleicos han confirmado la transmisin cruzada.

Se ha detectado partculas ARN viral en lquido del ultrafiltrado y en las superficies

de las mquinas.

Microorganismos de riesgo: Hepatitis B, C y VIH

Causas ms frecuentes de Brotes por HB y HC en dilisis:

Superficies con desinfeccin deficiente.

Falla en la oportunidad de lavado de manos.

Utilizacin inadecuada de guantes.

Medicamentos en frascos multidosis.

Personal seropositivo.

Recomendaciones generales:
1. Sistema para control IIH en U. Hemodilisis
1. Precauciones especficas (precaucin estndar).
2. Evaluacin serolgica HB, HC, VIH.
3. Vacunacin contra HB.
4. Aislamiento de pacientes positivos con HB.
2. Sistema de vigilancia, registro de infecciones y efectos secundarios.
3. Sistema de educacin continua para pacientes y personal de salud.

Medidas de prevencin HC:

Las unidades deben garantizar la implementacin y el seguimiento de

procedimientos diseados para prevenir la transmisin de patgenos por la
sangre o fluidos corporales.

No se recomienda el aislamiento.

No se requiere mquina exclusiva.

La reutilizacin de filtros slo si existe un sistema seguro de supervisin.

Medidas de prevencin para HB:

Box separado, mquina, equipo, instrumentos, medicamentos exclusivos.

Personal exclusivo. Debe estar vacunado y con ttulos protectores.

Medidas de prevencin para VIH:

Todo paciente que ingrese a dilisis debe tener estudio serolgico previo.

No se recomienda el aislamiento

Debe manejarse con precaucin estndar como medida suficiente para prevenir la
transmisin de VIH.

3. INFECCIONES EN PACIENTES TRASPLANTADOS.

El nmero de casos de cncer en el mundo, acrecienta en relacin al aumento de la
poblacin mundial y de la esperanza de vida.
La neutropenia asociada o no con fiebre es una de las complicaciones ms frecuentes en
los pacientes sometidos a quimioterapia para tratamiento del cncer o preparacin para
un trasplante.
Los neutrfilos disminuidos, cuya funcin principal es la fagocitosis y la destruccin de
microorganismos en la fase inicial de la infeccin, ms el compromiso de la piel y
mucosas por la radioterapia-quimioterapia o por dispositivos invasivos, son las principales
causas de riesgo en estos pacientes. Adems, los microorganismos que los infectan ms
frecuentemente son las bacterias Gram positivas y negativas. En neutropenias severas se
suman al riesgo los hongos levaduriformes (Candidas sp) o filamentosos (Aspergillus sp).
La infeccin es una complicacin potencial que siempre est presente. El conocimiento y
aplicacin de las medidas preventivas y de control de las infecciones pueden beneficiar el
resultado final del paciente sometido a trasplante.

Estrategias para la prevencin de infecciones en pacientes trasplantados:

a. Estrategias farmacolgicas
b. Estrategias no farmacolgicas: estn dirigidas al control del medio ambiente que rodea
al paciente inmunosuprimido, con el fin de disminuir el riesgo de adquirir infecciones
oportunistas, con los trabajadores de la salud y las visitas.

Recomendaciones para el control del medio ambiente:

Construccin:
En situaciones de construccin o remodelacin de las instalaciones, se debe
conformar un comit interdisciplinario donde participen los expertos en IIH del
hospital con el fin de planificar las actividades para control de la diseminacin de
Aspergillus sp (AIII); revisar, analizar y evaluar las recomendaciones para el
control medio ambiental (AIII).

Aislamiento:
Pieza individual en lo posible, aplicar precaucin estndar y las precauciones
segn el mecanismo de transmisin en situaciones en que se sospechan o se
documentan microorganismos transmisibles de riesgo para el personal u otros
pacientes. (AIII)

Higiene de manos:
Es la medida ms barata, fcil de realizar y costo-efectiva para prevenir la
transmisin cruzada. Se recomienda jabn con poder antisptico o alcohol gel
cuando no hubo contacto con fluidos del paciente o Clostridium difficile. (AI)

Vendajes y apsitos:
Deben ser revisados peridicamente porque pueden ser una puerta de entrada
para hongos filamentosos (BII). Se recomienda cambiarlos cuando se ven
deteriorados, con resto de sangre o estn hmedos (BIII).

Plantas y flores:
Las plantas frescas son fuente de microorganismos que se desarrollan en medios
hmedos y las flores secas pueden ser reservorio de aspergillus sp. Se
recomienda no colocarlas en la habitacin de estos pacientes (BIII).

reas de recreacin y juguetes:

Semanalmente se debe hacer limpieza y desinfeccin del rea de recreacin y
juguetes (BIII), por lo que se deben tener juguetes, juegos y vdeos que se puedan
limpiar y desinfectar con facilidad (BIII)
Ventilacin:
Filtros HEPA y ms de 12 recambios de aire por hora, cuando la neutropenia es
prolongada y existe mayor riesgo de aspergillosis (CIII). Esta recomendacin es
para pacientes con trasplante de mdula sea.

Recomendaciones para los Trabajadores de salud: es fundamental que el personal de

salud conozca y aplique las medidas de prevencin y control de IAAS, poniendo nfasis
en el saneamiento ambiental bsico, higiene de manos y aislamiento.
Recomendaciones para las visitas: se deben generar normas dirigidas a las visitas de
los pacientes con el fin de que cumplan con las medidas preventivas y evitar
enfermedades potencialmente transmisibles.

Recomendaciones para el paciente que va a ser o ya fue sometido a Trasplante:

Cuidado de la Piel:
No usar termmetros rectales, tacto rectal o supositorios (DIII).
Inspeccin diaria de la piel, perin y accesos vasculares (BIII)
Cuidado oral y dental:
Evaluacin dental previo al trasplante por odontologa y realizar tratamiento
correspondiente antes de iniciar la quimioterapia de preparacin para el trasplante.
Realizar aseo de la cavidad oral con colutorios con solucin salina 4 a 6 veces por
da (AIII)

4. INFECCIN POR QUEMADURAS Y LESIONES DE PIEL

Consideraciones Preliminares

Prdida de la piel como barrera.

Factores de riesgo asociados al hospedero, a la atencin clnica y al ambiente.

Definicin del Problema

Multiplicacin en el tejido de microorganismos que previamente lo colonizaban, o que
import por va hematgena (rara), e invasin del tejido sano vecino o a distancia a
partir de l.

Factores Predisponentes

Colonizacin natural previa de la piel y de las mucosas.

Prdida de la piel como barrera.

Disponibilidad local en la lesin de nutrientes para la proliferacin bacteriana.

Origen de la Infeccin

Flora comensal de la piel: Flora residente epidrmica.

Flora digestiva originada de la traslocacin a travs de la mucosa intestinal:

Traslocacin Bacteriana en los grandes traumas y quemaduras.

Flora residente en los servicios clnicos.

Flora portada por el personal de atencin clnica.

Presin selectiva de los antibiticos.

Focos spticos distantes.

Factores de Riesgo Relacionados con el Husped

Edades extremas, colonizacin bacteriana previa, extensin y profundidad de la lesin,
condicin inmunolgica previa y enfermedades concomitantes: Diabetes, obesidad, entre
otras.
En general, podemos decir que los factores de riesgo de infeccin relacionados con el
hospedero son muy gravitantes en el problema, pero que en general son poco
modificables al momento de la atencin.

Factores de Riesgo Relacionados con el Ambiente

Condiciones de la planta fsica para el lavado de manos. Est demostrado que la

adherencia a las recomendaciones de lavado de manos est estrechamente
relacionada con las facilidades para ser cumplidas.

El aire filtrado de pabellones quirrgicos es importante al disponer durante tiempo

prolongado de amplias reas cruentas, aumenta el riesgo de contaminacin por
depsito de particulado en suspensin area.

Espacio para los procedimientos. El suficiente como para permitir el cumplimiento

de tcnica asptica.

Factores de Riesgo Relacionados con la Atencin Clnica

Shock: la crisis de perfusin tisular significa siempre redistribucin de flujo, con

sacrificio de la piel y del tubo digestivo.

Ayunos prolongados.

La contaminacin de la herida en las fases iniciales del tratamiento (Atencin de

urgencia) hipoteca el futuro del tejido.

Tcnica asptica de los procedimientos.

Procedimientos invasivos: catteres

intubacin, Ventilacin Mecnica.

Uso de antibiticos: aunque estn justificados por una infeccin demostrada, est
relacionado con seleccin de cepas resistentes en los pacientes, por lo que se
debe limitar el espectro y el tiempo de uso.

urinarios,

vasculares,

broncoscopas,

Apoyo al diagnstico clnico:

Cultivos de Superficie tienen limitaciones de la Interpretacin, ya que no hay
predictibilidad temporal ni espacial de la infeccin. No hay forma de suponer que un
patgeno identificado sea el que infect despus, ni que el patgeno identificado en
superficie sea el que invade en profundidad. Esto puede generar sobretratamiento y
aumento de los costos.
Anlisis Histopatolgico de las lesiones: pueden identificar presencia o ausencia de
patgenos en el tejido y profundidad de la invasin.
Biopsia Bacteriolgica: identifica patgenos y revela la carga bacteriana en el tejido.

Prcticas para prevenir Infeccin en el tejido

Prevenir el Shock, disminuir la magnitud del edema local y la realimentacin precoz, han
demostrado relacionarse con disminucin de tasas de infeccin. El uso de antibiticos
profilcticos y la descontaminacin selectiva del tubo digestivo no han tenido impacto y
generan presin selectiva sobre la flora del paciente.
El aseo local sin uso de antispticos y la cobertura de la lesin han demostrado ser
suficientes y eficaces en prevenir infecciones. En lesiones focales como quemaduras
profundas menores, lceras por presin, lceras vasculares, loxoscelismo o atrisiones con
lesin de piel, el uso de apsitos especiales en curacin avanzada de heridas ha sido una
prctica que disminuye costos, mejora la complacencia del paciente y previene
infecciones.
En quemaduras o lesiones extensas de piel por trauma, es importante remover
precozmente el tejido necrtico y cubrir la lesin con injertos cutneos o colgajos. El
tiempo de permanencia de la escara o de tejido necrtico y el tiempo sin cobertura, son
deletreos para la evolucin del paciente.

Tratamiento de la Infeccin
Requiere de diagnstico temprano y preciso. Nunca debe instalarse sin estar basado en
criterios normados y requiere que sea abordado como un problema en la relacin agentehusped. La presencia de un microorganismo no significa necesariamente infeccin. Es
necesario saber que nunca habr superficies ni pacientes estriles.

El Tratamiento Local de la Infeccin pasa por la erradicacin del tejido infectado y la

cobertura temprana.
En el Tratamiento General de la Infeccin, debe considerar uso de antibiticos segn
antibiograma o las recomendaciones locales de uso racional de antimicrobianos y la
asistencia de los sistemas; previniendo o controlando el shock y asegurando la perfusin
tisular.

5. INFECCIONES EN PACIENTES TRANSFUNDIDOS

A pesar de la realizacin del tamizaje de marcadores serolgicos de enfermedades de
transmisin por va transfusional, existen cuatro razones potenciales por las cuales dicha
transmisin an puede ocurrir:
a) Perodo de ventana: el lapso durante el cual el donante est infectado con un
virus pero los resultados de la pesquisa serolgica son negativos.
b) Existencia de donantes asintomticos portadores crnicos de una infeccin
transmisible con resultados negativos.
c) Infecciones dadas por mutantes o cepas raras.
d) Errores en el laboratorio.

Transmisin de virus, bacterias y otros por va transfusional:

Virus Hepatitis B y C, HIV, HTLV-I, Citomegalovirus (CMV)

Priones por va transfusional (Creutzfeldt-Jakob (ECJ))

Sfilis

Contaminacin bacteriana de componentes: se origina en la mayora de los casos

a partir del donante aparentemente sano con bacteriemia transitoria; pero tambin
pueden penetrar organismos de la piel a la bolsa colectora durante la flebotoma.

Enfermedad de Chagas.

Las medidas para aumentar la seguridad transfusional:

Donantes voluntarios, seleccin del donante mediante cuestionarios exhaustivos,

intensificacin del interrogatorio mdico y formularios de autoexclusin, la utilizacin de
reactivos de alta sensibilidad para deteccin de marcadores serolgicos de infecciones
(tamizaje), el mantenimiento de registros de donantes rechazados, ensayos para deteccin de
cidos nucleicos (NAT: nucleic acid amplification testing).

Todos estos procedimientos deben estar acompaados por rigurosos sistemas de control
de calidad y analizados epidemiolgicamente.
La aplicacin de criterios estrictos de transfusin, o sea la reduccin en el nmero de
transfusiones sanguneas a un mnimo compatible con el uso apropiado de sangre y sus
componentes, es otro de los medios muy importantes para control del riesgo.
Mantener la alerta ante la posible introduccin de nuevos agentes debido a los constantes
movimientos de migracin de la poblacin.
En nuestro pas la mayora de los donantes son de reposicin, o sea que estn
presionados a efectuar la donacin, y generalmente son de primera vez, y por lo tanto la
prevalencia de marcadores para enfermedades transmitidas por va transfusional es
mayor que en los pases desarrollados, en los cuales la mayora de donantes son
voluntarios y de repeticin. Est demostrado que la prevalencia de infecciones
transmisibles es mayor en donantes de primera vez que en los de repeticin.

6. PACIENTES EN HOSPITALIZACIN EN CENTROS DE LARGA ESTADA

El concepto de infecciones intrahospitalarias en los ltimos aos ha cambiado,
incluyendo en su actuar tambin a los prestadores de atencin abierta, conformando el
concepto de infecciones asociadas a la atencin de salud (IAAS).
En este contexto, destacan los prestadores de centros de larga estada o long term care
facilities, como establecimientos donde sus usuarios presentan un riesgo mayor de
infecciones al ser comparados con pacientes de establecimientos de atencin cerrada,
fundamentalmente por las caractersticas de los hospederos (como edad avanzada y
comorbilidades) que dificultan el reconocimiento de cuadros infecciosos agudos, as
como por caractersticas del ambiente, con recursos de diagnsticos limitados y del
entrenamiento que posee el personal de salud de estos centros y su dotacin.

Epidemiolgicamente, estos centros se caracterizan por tener dentro de las infecciones

ms frecuentes en el grupo de pacientes atendidos: infeccin urinaria, neumona,
infeccin de tejidos blandos, gastroenteritis e infecciones protsicas, con un personal en
su mayora con capacitacin deficiente en tcnica asptica, siendo ste uno de los
factores principales en su produccin y una de las estrategias a implementar en estos
centros, para lograr su control.
Adems de las infecciones antes mencionadas, producidas por manejo deficiente de los
procedimientos invasivos y tcnicas de precauciones standard; y por el uso de antibiticos
en forma emprica; estos pacientes se ven expuestos a desarrollar infecciones
ocasionadas por microorganismos multiresistentes. stas, son descritas como bajas, pero
tienen gran impacto en la poblacin en trminos de morbilidad, mortalidad y, por otro lado,
son aquellos reservorios de microorganismos los que pueden ser diseminados a
instituciones hospitalarias cerradas, si es que no se toman las medidas correspondientes
para evitar su diseminacin.
De hecho, se ha descrito en esta poblacin, una mayor incidencia de co-infecciones por
distintos microorganismos multiresistentes, por lo cual, los programas de vigilancia,
enfocado solo en uno de ellos, no han resultado eficientes; ya que los factores de riesgo
de los pacientes para adquirir uno u otro microorganismo no son diferentes. Esto ltimo ha
llevado a que se plantee como una estrategia plausible vigilar este tipo de flora en su
conjunto, de ah la necesidad de los profesionales de estos centros de asesorarse por
expertos que los orienten acerca de los anlisis epidemiolgicos y el establecimiento de
medidas de control.
Como conclusin, y a la luz de la tendencia de la poblacin a aumentar su esperanza de
vida; y por ende de presentar enfermedades que requieran la utilizacin de diversas
clases de hospitalizacin, se hace urgente la necesidad de establecer programas de
supervisin y capacitacin en infecciones para el personal que ejerce su labor en los
distintos centros; as como la necesidad de establecer polticas de traslado que incluyan el
ingreso de este tipo de poblacin a los centros hospitalarios. Evitando de esta forma la
diseminacin de agentes multiresistentes produciendo colonizacin o la infeccin de los
pacientes hospitalizados.

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