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PUERPERIO
El cuidado del recin nacido normal tiene como objetivo supervisar que el proceso de
adaptacin del recin nacido se realice en forma normal y ayudar a la madre a
comprender las caractersticas propias de este perodo y de fenmenos fisiolgicos que
no ocurren en ninguna otra edad. A los padres, y, en especial a la madre les compete el
cuidado de su hijo recin nacido. Hay un perodo de adaptacin clave en los primeros das
entre la madre y el recin nacido que abarca funciones biolgicas, psicolgicas y
espirituales. El impacto existencial que tiene el nacimiento de un hijo en los padres es uno
de los eventos de mayor intensidad en su vida.
La supervisin del proceso de adaptacin implica deteccin de alteraciones que se salen
del rango normal. Estas deben ser evaluadas para precisar si son expresin de una
patologa o una variacin del proceso normal. Para esto se requiere una cuidadosa
observacin de la alteracin y de las condiciones clnicas globales del recin nacido. Un
ejemplo frecuente de esto son las alteraciones de la termorregulacin. Estas pueden ser
un hecho transitorio o un signo precoz de una infeccin.
El cuidado de todo recin nacido comprende al menos una evaluacin especial en cuatro
momentos en el curso de los primeros das de vida:
1. Atencin inmediata
La atencin inmediata es el cuidado que recibe el recin nacido al nacer. El objetivo ms
importante de sta es detectar y evaluar oportunamente situaciones de emergencia vital
para el recin nacido. La ms frecuente es la depresin cardiorrespiratoria que requiere
que siempre se cuente con los medios y personal entrenado para efectuar una buena y
oportuna reanimacin. Para la atencin inmediata y una eventual reanimacin se debe
contar con un lugar adecuado adyacente o en la misma sala de partos. Este debe tener
condiciones de temperatura, iluminacin y equipamiento necesarios para realizar la
evaluacin del recin nacido y los procedimientos que se realizan en el nacimiento de
todo recin nacido. El personal de enfermera debe tener formacin y entrenamiento
requeridos para la supervisin y procedimientos requeridos en este perodo.
El mdico que atiende al nio debe tener un conocimiento completo de los antecedentes
perinatales. Esto le permite saber anticipadamente si atender a un RN probablemente
Test de Apgar. Al minuto y 5 minutos. Este test mantiene su plena vigencia como
expresin de la buena adaptacin vital del recin nacido a la etapa extrauterina.
Segn el resultado de esta primera evaluacin se indicar el destino del recin nacido:
f.
antropometra;
profilaxis ocular;
j.
2. Cuidado de transicin.
Las primeras horas de vida del recin nacido requieren de una supervisin especial de su
temperatura, signos vitales y condicin clnica general. Este debe realizarse junto a la
madre si el nio no tiene problemas, cuidando que se mantenga un buen control de la
temperatura. Esto permite mantener y fortalecer el vnculo madre-hijo en un perodo
especialmente sensible e importante y el inicio precoz de la lactancia. En el diseo y
organizacin de toda maternidad se debe considerar que se cuenten con las facilidades
para que el cuidado de transicin se efecte junto a la madre
Si las condiciones no lo permiten, el recin nacido debe quedar en una sala especial con
una t de alrededor de 27-28C y ser enviado con su madre en cuanto estabilice su
temperatura y se consigne parmetros vitales normales. Esto ocurre habitualmente entre
la primera y segunda hora de vida.
Durante las primeras horas de vida se producen los cambios ms importantes en la
adaptacin del RN al medio extrauterino. Hay variaciones en su frecuencia respiratoria,
cardiaca, en su estado de alerta y actividad motora. Durante los primeros 15 a 30 minutos
de vida, es normal una taquicardia de hasta 180/min (primeros 3 minutos) una respiracin
de 60 a 80/min, a veces algo irregular y con cierta retraccin costal y aleteo nasal. Es
frecuente la presencia de mucus y secreciones en la boca. La temperatura corporal y
especialmente la cutnea siempre desciende. Esta primera etapa se ha llamado primer
perodo de reactividad. En las horas siguientes, disminuye la frecuencia cardiaca a
mrgenes de 120-140/min. y la respiratoria a cifras de menos de 60/min. (cifras son
vlidas sin llanto). El nio se ve ms tranquilo y tiende a dormirse. Este perodo dura
alrededor de 2 a 6 horas, luego hay un segundo perodo de reactividad. El nio est ms
activo y con muy buena respuesta a los estmulos. Aparecen de nuevo secreciones y
mucus en la boca, ocasionalmente puede vomitar. Se escuchan ruidos intestinales. Hay
cierta labilidad en la frecuencia cardiaca en respuesta a estmulos exgenos con
Alimentacin natural. Las ventajas insustituibles que tiene la leche materna. Este
es uno de los momentos para proporcionarle informacin a la madre respecto a la
lactancia natural y sus ventajas, Debe recibir apoyo para su inicio y tcnica y ser
tranquilizada con respecto a problemas frecuentes que se presentan en el
amamantamiento. El apoyo de todo el personal de salud durante su estada en
Puerperio es decisivo para una buena lactancia.
Fenmenos fisiolgicos que hay que explicar a los padres. Hay una serie de
hechos normales propios de este perodo que llaman la atencin de los padres y
que pueden provocar ansiedad y alarma si no son bien explicados.
Ictericia. La madre debe saber que este es un fenmeno que ocurre en diverso
grado en la mayora de los recin nacidos durante los primeros das de vida. Que
no es una enfermedad y que solo en casos excepcionales es patolgica. Sin
embargo, es tambin importante que sepa que excepcionalmente la ictericia puede
ser intensa y que las cifras de bilirrubina pueden llegar a cifras potencialmente
peligrosas. Por esta razn debe explicrsele cuando es conveniente que acuda
para evaluar la ictericia. Al alta, se le debe indicar que en caso de que la ictericia
aumente y las extremidades, debe consultar para que se evale su ictericia y se
considere el tratamiento preventivo con fototerapia.
Comportamiento y reflejos. Tanto la posicin y tono del recin nacido como los
movimientos reflejos, son hechos que no son familiares para la madre primigesta.
Le llama la atencin especialmente el reflejo de Moro que se produce con muy
variados estmulos. Todos estos hechos seran muy anormales en un adulto o nio
mayor y es necesario explicrselos y tranquilizarla.
Evolucin del peso. En los primeros das, es fisiolgico que se produzca una
prdida de peso. Este es un hecho fisiolgico dentro de cierto mrgen. Se acepta
como normal un descenso entre el 7 y 10% del peso de nacimiento. Este se
recupera alrededor del 7mo da. Cuando al dcimo da no se ha logrado esto,
requiere especial refuerzo de la lactancia y evaluar la necesidad de dar relleno
segn la importancia de la baja de peso y las condiciones clnicas del nio.. Los
nios de menos de 3 kg. en general bajan menos, y los de mas de 4 kg. pueden
bajar ms y demorarse ms en recuperar su peso de nacimiento. Es importante
conocer esta variabilidad para no apurarse en indicar un relleno.
Cuidado del ombligo. El cordn umbilical sufre una gangrena seca, la cual es
ms rpida mientras ms contacto con el aire ste tiene. Al cabo de 5 a 10 das
ste se desprende. La humedad prolonga este proceso, por lo que se debe
postergar el bao hasta dos das despus que ste ha cado. El ombligo es una
potencial puerta de entrada para infecciones, por esto se debe cuidar su aseo con
alcohol u otro antisptico local en cada muda. Es normal que en la base del
Cules son los procedimientos inmediatos despus del nacimiento del beb?
Los cuidados inmediatos incluyen el asegurarse de que la va area se encuentra libre,
tomar medidas para asegurarse de la buena temperatura corporal del recin nacido,
pinzar y cortar el cordn, y poner al nio sobre el pecho de la madre tan pronto como sea
posible
Los procedimientos rutinarios que se efectan son los que describimos a
continuacin:
2. Aspiracin de las secreciones de boca y nariz. Cuando sale la cabeza del beb, el
mdico aspira la boca y nariz para facilitarle la respiracin. En el momento en que
el nio respira por primera vez, el aire penetra en las vas respiratorias de los
pulmones. Antes del nacimiento, los pulmones no se utilizan para intercambiar
oxgeno y dixido de carbono y necesitan un menor abastecimiento de sangre.
Cuando el beb empieza a respirar en el momento de nacer, el cambio de presin
en los pulmones ayuda a cerrar las conexiones fetales y le da una nueva direccin
al flujo sanguneo. A partir de ese momento, la sangre es bombeada a los
pulmones para ayudar a realizar el intercambio de oxgeno y dixido de carbono.
Algunos bebs nacen con cantidades excesivas de fluido en los pulmones. Si se
estimula el llanto del beb por medio de masajes y caricias, se ayuda a que el
fluido suba para que luego pueda ser succionado por la nariz o la boca.
Ya cuando termina de nacer, se le limpia adems la carita de los restos de sangre
y lquido amnitico y se le succiona nuevamente la boca para limpiar las vas
respiratorias de cualquier secrecin que est obstruyendo la va area. Si el beb
no respira en el primer minuto, hay que realizar medidas de resucitacin.
3. Pinzamiento o ligadura del cordn umbilical: El mdico coloca al beb con la
cabeza un poco ms abajo que el resto de cuerpo de la madre (para recuperar la
mayor cantidad posible de sangre para el beb) y pinza el cordn umbilical con
dos pinzas colocadas ms o menos a 5 cm . del abdomen del beb y despus
corta el cordn entre ellas. A continuacin, se rodea el ombligo con una gasa,
tambin estril, impregnada en alguna sustancia antisptica.
Esto hace que el beb deje de depender de la placenta para nutrirse de oxgeno.
El cordn se corta cuando el beb ya ha realizado cuando menos 3 movimientos
espiratorios y NO se debe exprimir.
Antes de la ligadura se obtiene sangre para determinar el grupo y factor RH, as
como para realizar el test de Coombs (prueba diagnstica que detecta la presencia
de anticuerpos frente al RH en la sangre de las mujeres con RH negativo).
4. Calificacin apgar: La evaluacin de la salud del beb comienza de inmediato. Una
de las primeras revisiones que se realiza es el examen de Apgar. El examen de
Apgar es un sistema de puntuacin ideado por la Dra. Virginia Apgar, una
anestesiloga, para evaluar la condicin del recin nacido al minuto y a los cinco
minutos despus del nacimiento. El mdico y las enfermeras evalan las seales
siguientes y asignan una puntuacin segn el resultado:
A: Actividad: tono muscular
P: Pulso
G: Gestos o muecas: irritabilidad refleja
A: Aspecto: color de piel.
R: Respiracin
Se considera normal una puntuacin de 7 a 10. Una puntuacin de entre 4 y 6
puede indicar que el nio necesita alguna maniobra de resucitacin (oxgeno) y
una cuidadosa monitorizacin. Una puntuacin de 3 o menor indica que el beb
necesita de inmediato maniobras de resucitacin y socorro.
Actualmente es utilizada universalmente por todos los pediatras que atienden los
partos.
ASISTENCIA MEDIATA
Identificacin del beb: Los mtodos ms utilizados son la huella digital de la madre, la
huella de la mano o el pie del nio, pulseras de identificacin y la recogida de sangre del
cordn.
Antes de que el beb salga del rea de partos, se colocan brazaletes de identificacin con
nmeros idnticos en la madre y el nio. A menudo, los bebs llevan dos, uno en la
mueca y otro en el tobillo. Deben verificarse los brazaletes cada vez que el nio entre o
salga de la habitacin de la madre. Estos brazaletes permanecen hasta que sale del
hospital.
Prevencin del sndrome hemorrgico del recin nacido. El beb tiene poco desarrollados
los mecanismos de coagulacin de la sangre, ya que su hgado es inmaduro. Para
prevenir posibles complicaciones en la sala de partos, se administra a todos los recin
nacidos, una inyeccin intramuscular de 1 mg de vitamina K.
Prevencin de la conjuntivitis neonatal. A todos los recin nacidos se les ponen unas
gotas de nitrato de plata al 1%, o de algn antibitico oftlmico o una pomada antibitica
en los ojos para prevenir una conjuntivitis debida, normalmente, al contacto con las
secreciones de la vagina de la madre.
Otros cuidados
El resto de los procedimientos necesarios se efecta en los minutos y horas que siguen al
parto. Esos procedimientos se llevarn a cabo en la sala de partos o en el cuarto de
cunas, segn las normas del hospital y la condicin del beb. Algunos de estos
procedimientos incluyen los siguientes:
Peso, talla y permetro craneal: El peso del recin nacido normal suele oscilar
entre 3.200 y 3.500 gr.; la talla, entre 48 y 52 cm . y el permetro craneal, entre 33
y 35 cm . Normalmente, los recin nacidos pierden algunos gramos durante los
primeros das.
o
Cuidado del cordn umbilical: la limpieza del resto del cordn umbilical puede
incluir su tratamiento con una tintura antisptica prpura que previene infecciones.
Orina y primera evacuacin: El 92% de los nios orina y evacua el intestino (la
primera evacuacin es del llamado meconio) en las primeras 24 horas, muchos lo
hacen en la sala de parto. Es importante registrar el momento en el que hay la
evacuacin y el aspecto de esta y si el beb orina bien.
Bao- una vez que la temperatura del nio se estabiliza, se le puede baar por
primera vez.
Exploracin fsica
Si el beb est tranquilo, el pediatra empezar por la auscultacin del corazn y de los
pulmones seguida de la palpacin de los pulsos femorales y del abdomen. La exploracin
de las caderas y de la faringe suelen hacerle llorar, por lo que es preferible dejarlas para
el final.
La exploracin fsica completa abarca cada uno de los siguientes aspectos:
La mayor parte suele estar cubierta por vernix caseosa, una especie de
crema untuosa y blancuzca que serva para protegerle del lquido
amnitico.
Cabeza. La forma del crneo depende del moldeamiento sufrido a lo largo del
parto y, a menudo, se nota cmo los huesos se montan uno sobre otro.
Al nacer, la fontanela anterior (las fontanelas son las partes ms blandas del
crneo, en donde coinciden tres o cuatro huesos) mide 1 cm . y luego se ampla
para irse cerrando. La mayora de los nios tiene la fontanela cerrada a los nueve
meses.
El cuello del beb es corto, y el cabello, que normalmente est bien desarrollado,
es sedoso y de un color ms oscuro que el que tendr ms adelante.
Los ojos son claros y van oscureciendo a medida que pasan los das. Las
pestaas son cortas. Los prpados suelen estar edematosos (hinchados) y
su apertura espontnea puede, en ocasiones, dejar ver pequeas
hemorragias subconjuntivales (en la parte blanca del ojo) causadas por la
presin del parto, que pronto desaparecen, o una secrecin amarillenta.
Trax. Tiene forma de campana y las costillas adoptan una posicin horizontal. Su
exploracin proporciona la siguiente informacin:
o
Genitales
o
Exploracin neurolgica
Comienza prestando atencin a la forma y al tamao del crneo. Un aumento o
abombamiento de las fontanelas y la apertura espontnea de las suturas (las uniones de
los huesos del crneo), indicaran un incremento de la presin intracraneal y, obviamente,
una patologa.
Es muy importante valorar el tono muscular y el nivel de reaccin del recin nacido ante
los distintos estmulos.
Reflejo de los puntos cardinales. Movimientos que realiza la boca del nio
en todas direcciones, cuando es estimulada suavemente alrededor con el
dedo.
Reflejo de la prehensin plantar. El beb flexiona los dedos del pie cuando
se le estimula con un dedo en la base de los mismos.