Vitamina D:

Laboratorio y Clnica

Esther Fernndez Grande

R-1 Anlisis clnicos

Estructura

Vitamina liposoluble (A, E y K). Se pueden almacenar en tejidos y no actan como

cofactores.

Esterol con 3 dobles enlaces conjugados: sensibilidad a la oxidacin, cambios

conformacionales inducidos por la luz ultravioleta o el calor y sensibilidad a radicales
libres.

Tiene dos formas principales:

Ms efectiva

Metilo y doble
enlace extra

Fuentes

Sntesis epidrmica (85%): la luz UVB (290-310nm)

transforma el 7-deshidrocolesterol en previtamina D3 que se
isomeriza a vitamina D3.

Ingesta diettica: se absorbe un 50%

de la cantidad ingerida.
Vit D2: ergosterol de plantas
Vit D3: colesterol animal

Factores que influyen en la sntesis

epidrmica

Ciclo diario: la radiacin biolgica efectiva es mayor a medioda.

Ciclo anual: menor calidad en invierno (x4 tiempo de exposicin).

Latitud:

Por encima de 37 N y por debajo de 37 S en invierno la luz

solar es insuficiente.
No existe gradiente de los niveles de 25-OH vit D con la latitud.

Fototipo cutneo: cunto ms oscura es la piel mayor es la dosis necesaria.

Adems, la aplicacin de cremas protectoras reduce en un 95% la produccin
de vitD.

Factores ambientales: la UVB es directamente dependiente de los niveles de

ozono estratosfricos. A menor concentracin de ozono las bandas espectrales
solares incidentes bajan de los 295nm, lo que influye en la fotoconversin de la
vit D, adems dichas longitudes de onda son altamente carcinognicas.

Transporte

Absorbida por los enterocitos, mediante difusin a travs de

micelas, e incorporada a quilomicrones del sistema linftico
intestinal. Desordenes en las absorcin de grasas se asocian a
niveles bajos de VIT D2 y D3.

En sangre, circula unida a una protena de sntesis

heptica DBP (88%)
+ Estrgenos
- Enfermedad heptica o renal

Tejido adiposo

Vida media de 1-2 das:

Hgado

Metabolismo

Calcidiol

Calcitriol

Regulacin

Estimulan

PTH: activa la alfa-1hidroxilasa y produce

hipofosfatemia.

Bajos niveles de calcidiol y

calcitriol (nivel heptico).

Hipocalcemia e hipofosfatemia
(nivel renal)

Inhiben

Altos niveles de calcidiol y

calcitriol, este activa la vit-D-24hidroxilasa que hidroxila a la
vitD en el C24, en lugar del C1 y
la inactiva.

Hipercalcemia

Enfermedades hepticas la 25hidroxilacin.

Enfermedades renales la 1hidroxilacin.

Mecanismo de accin

Es semejante al de hormonas esteroideas y tiroidea.

Se une a receptores citoslicos y el complejo receptor-hormona interacta

con el ADN, ya sea para aumentar o inhibir la transcripcin gnica.

Existen receptores en muchos tejido, adems de hueso, intestino y rin,

como las glndulas mamarias, los islotes pancreticos, fibroblastos...

Accin biolgica: regulacin de los niveles

sricos de Calcio

Intestinal: incrementa la absorcin de calcio y fosfato

por las clulas epiteliales intestinales, estimulando la
sntesis de canales de calcio ECaC (epithelial calcium
channel) y de una protena fijadora de calcio, la
calbindina 9K, que introduce el in al interior celular.

sea: contribuye al crecimiento y mineralizacin del hueso

aumentando la actividad osteoblstica y la sntesis de protenas
(protenas de la matriz sea, osteocalcina y osteopontina) e inhibe
la colagenasa tipo I. Adems asegura un gradiente de calcio (y
fosfato) entre el LEC y el hueso facilitando la fijacin sea.

En ausencia de nutrientes: posee actividad reabsortiva sea,

estimulando los osteoclastos y favoreciendo la diferenciacin y
proliferacin de sus precursores.

Renal:

Clulas cancerosas:

Favorece la reabsorcin de calcio

Disminuye la excrecin renal de fsforo
Disminuye la sntesis de renina.

Inhibe su crecimiento
Induce su maduracin
Promueve la apoptosis
Disminuye la angiognesis.

Paratiroides: efecto antiproliferativo e inhibe la transcripcin del

gen de la PTH.

Inmunomoduladora: la vitamina (1,25 OH) D3 tiene receptores en la

mayora de las clulas del SI adaptativo:

Inhibe la inmunidad celular (Th1): inhibe las clulas presentadoras de

antgenos, disminuye la secrecin de IL 2 y 12, interfern gamma,
aumenta la IL-10

Favorece la inmunidad humoral (Th2), activa promotores de genes de

IL- 4, IL-5, IL-13,los procesos antiinflamatorios y la inmunosupresin.

* Interviene de forma activa en la inmunidad innata y adquirida de la piel, y

en la respuesta inflamatoria frente al dao actnico. El calcitriol protege
frente a la formacin de dmeros de pirimidina y otros fotoproductos.

En macrfagos, regula la sntesis de pptidos antimicrobianos,

como defensina B4 o catelicidina, capaz de destruir a
M.tuberculosis.

Indicaciones estudio vitamina D

Se debe solicitar en situaciones de riesgo de padecer deficiencia

de esta vitamina:

Osteoporosis.

Personas de avanzada edad con mayor riesgo de cadas y

fracturas.

Enfermedades con malabsorcin: celiaquia, ciruga baritrica,

inflamacin intestinal...

Enfermedades hepticas y renales.

Aquellas personas que toman frmacos que disminuyen le

absorcin de esta vitamina, como los antiepilpticos.

Datos que sugieren un dficit de

25(OH) D

Laboratorio:

Niveles de PTH elevados.

Niveles de fosfatasa alcalina total o sea elevada.
Niveles de calcio y /o fsforo bajos.

Radiolgicos:

Disminucin de la densidad sea (osteopenia o

osteoporosis).
Fractura no traumtica (fragilidad).
Pseudofractura esqueltica.

Requerimientos

Dficit: <20 ng/mL(50nmol/L) en suero.

Insuficiencia: 20-30 ng/mL.

ptimos o suficientes: >30ng/mL(75nmol/L).

Intoxicacin: >150ng/mL . Se produce por suplementacin.

El dficit aumenta en pases con inviernos
largos y pocas horas de Sol.
Las personas de raza negra o piel oscura
necesitan una mayor exposicin.
La concentracin de 7- dehidrocolesterol
disminuye con la edad, de forma que una
persona de 70 aos a igual exposicin
solar sintetiza un 75% menos de vit D.

Sndrome clnico de deficiencia de

vitamina D

Disponibilidad inadecuada de vitamina D

Alteraciones en su activacin:

Disminucin de las hidroxilaciones por disfuncin heptica, renal, hipotiroidismo,

osteomalacia oncgena

Prdidas elevadas:

Alteraciones en la produccin cutnea: fotoprotectores, pigmentacin, localizacin

geogrfica, edad
Ingesta diettica baja
Desordenes en la absorcin: E. Crohn, ciruga, frmacos, colestasis

Sndrome nefrtico
Aumento del metabolismo: barbitricos, difenilhidantona
Alteraciones de la circulacin enteroheptica.

Resistencia a su accin:

Mutacin del receptor de vitamina D

Difenilhidantona (antiepilptico) .

Vitamina D y enfermedades seas

En la insuficiencia vitD disminuye al 10-15%
Absorcin de Calcio + PTH reabsorcin
de matriz sea, inhibiendo la mineralizacin.

Dficits leves y moderados: asintomticos

D. persistentes: hiperparatiroidismo
Secundario, fracturas, osteoporosis

Adultos: osteomalacia se debe a una escasa mineralizacin sea que cursa

con dolor e hipersensibilidad extrema.

Tratamiento:50.000 UI/da

Nios: raquitismo que provoca retraso en el crecimiento dando lugar a huesos

blandos y deformidades caractersticas.

Tratamiento:3.000 UI/da

Raquitismo

Osteoporosis
La administracin
de suplementos de
vitamina D y calcio
ayudan a disminuir
la osteoporosis y
las fracturas.

Vitamina D y enfermedades autoinmunes

Nios suplementados con vit D durante el primer ao de vida, redujeron en

un 80% el riesgo de desarrollar diabetes tipo 1.

Datos epidemolgicos indican que >60% de pacientes con artritis

reumatoides tienen niveles inferiores a 20 ng/ml.

Diversos estudios sugieren que suplementar con vitamina D a los pacientes

con esclerosis mltiple en remisin puede protegerles frente a nuevos
brotes.

Se ha comprobado que la vitamina D y sus derivados reducen la psoriasis

ya que tienen accin antiinflamatoria y reducen la proliferacin de los
queratinocitos. Como la vitamina D tpica es hipercalcemiante, se han
probado diversos anlogos. Hasta el momento se han comercializado el
calcipotriol y el tacalcitol.

Vitamina D y enfermedades
cardiovasculares y renales

El dficit de vitD activa el sistema renina-angiotensina-aldosterona

provocando hipertensin e hipertrofia ventricular. En compensacin, se
produce un aumento de PTH que predispone a la resistencia a la insulina,
asociada a diabetes y otros factores de riesgo cardiovasculares.

En los pacientes con enfermedad renal

crnica el dficit de vitD da lugar a
proteinuria, que a su vez favorecera
la prdida de DBP, aumentando
la deficiencia de vitD.

Los individuos con niveles inadecuados de

vitamina d tienen un mayor riesgo de
hipertensin, diabetes y obesidad.

Vitamina D y obesidad

El IMC est inversamente relacionado con el contenido de 25 (OH)

vitD y directamente con los de PTH.

La obesidad se asocia a una reduccin de la biodisponibilidad de

vitamina D debido a que el tejido graso la secuestra.

La obesidad altera la liberacin de vitamina D a la circulacin

debido que se almacena en la grasa subcutnea..

Diferentes estudios constatan que los valores sricos de 25 (OH)

vitD en obesos antes de la ciruga baritrica estaban relativamente
disminuidos (<30ng/ml), lo que indica que las personas obesas
estn predispuestas a desarrollar deficiencia de vitD.

Vitamina D y cncer

In vitro, la vit D y sus anlogos han demostrado disminuir la

proliferacin celular.

Se ha evaluado la relacin entre los niveles de vitamina D, los

polimorfismos en su receptor (VDR) y los suplementos dietticos con la
incidencia y supervivencia en el cncer:

Niveles por debajo de los 20ng/ml aumentan el riesgo de cncer de colon,

prstata y otros entre un 30-50%.

Suplementos de vitD descienden el riesgo de desarrollar cncer colorrectal y

de mama un 50%.

En 2008 la OMS asegura que el cncer ms asociado a la carencia de

vitamina D era el de colon, sin embargo, estudios posteriores han
demostrado que no existe una asociacin significativa, e incluso otros
autores afirman que niveles elevados de vitD aumenta el riesgo de padecer
ciertos tipos de cncer, como el de pncreas.

La carencia de VDR predispone a lesiones precancerosas en mama o

intestino.

El gen correspondiente al receptor de la vitamina D se

encuentra en el crom- 12q. Se ha observado que tiene diferentes
variantes que influyen de distinta forma sobre el cncer:

f : esta variante se encuentra en el exn 2 del gen. Codifica una

protena menos activa. Los individuos con esta variante tienen un

mayor riesgo de padecer melanoma y cncer de mama, pero
protege frente al cncer de vejiga, cabeza y cuello.

b: este polimorfismo se encuentra en un intrn y afecta a la

expresin gnica. Esta variante aumenta el riesgo de desarrollar

melanoma o cncer de prstata.

Un estudio retrospectivo demuestra una asociacin entre los niveles

altos de vitamina D al diagnstico y un menor espesor tumoral, as como
un efecto protector frente a recada o la muerte por melanoma.
* La asociacin entre vitamina D y cncer no est clara, no existen evidencias
suficientes del efecto de la vitD como prevencin o terapia.

Determinaciones

Se mide 25-hidroxivitamina-D en suero:

D3

Total
D2

Metabolito de mayor vida media: 2-3 semanas.

Estable en suero y plasma (con EDTA tripotsico o heparina de litio) y no se

ve afectada por ciclos de congelacin-descongelacin

Mayor depsito de vitamina D en el cuerpo. alcanza niveles aprox. 1000

veces mayor que la 1,25 hidroxivitamina D. Es un indicador de aporte ms
que de funcin.

Es biolgicamente inactiva

Inconvenientes: su carcter hidrfobo, su unin a la DBP y la existencia

de metabolitos relacionados.

Mtodo analtico

1 mtodo

unin competitiva utilizando DBP como ligando

Inconveniente: previa purificacin cromatogrfica

2 mtodo aos 80

RIA (Diasorn): reconoce 25(OH) D3 y D2.

Inconv: reconoce otros metabolitos sobreestimando
as la vitD entre un 20-30%

Inmunoensayos quimioluminiscentes (anticuerpo en lugar de DBP)

Es el ms usado en la actualidad

Gold estndar : LC-MS/ MS

Inconv: previa extraccin,
personal cualificado,tiempo

HGCR: electroquimioluminiscencia (Roche).Ensayo competitivo.

Cobas 601-e

Fases del ensayo:

1 Incubacin: liberar la 25(OH) vitD de su protena de fijacin (DBP)

mediante un pretratamiento.

2 Incubacin con DBP recombinante marcada con rutenio

3 Incubacin con 25(OH) vit D marcada con biotina que acta con las
micropartculas recubiertas de estreptavidina.

Cobas 601-e

4 La vitamina D biotinilada compite con la de la muestra

por la VDBP marcada con rutenio.

5 En la clula de lectura las micropartculas se unen a la superficie del

electrodo por magnetismo.

6 se aplica una corriente elctrica que produce una reaccin

quimioluminiscente cuya emisin se mide con un fotomultiplicador.

Los resultados (ng/mL nmol/L) se obtienen a partir de una curva

patrn. La concentracin de vitamina D es inversamente proporcional a
la seal emitida.

Calidad

Calibracin: este mtodo ha sido estandarizado frente a LC/MS-MS, que a su vez, ha sido
estandarizada frente al estndar NIST, que es un suero de referencia (NIST SRM972) el cual
favorecer la exactitud de los mtodos.

Se calibra:

1 vez al mes: mismo lote de reactivos (a 2 puntos).

Cada 7 das: mismo estuche de reactivos en el analizador.

Cuando proceda si los valores de los controles se salen del intervalo definido.

Control interno: una vez cada 24 horas y tras calibracin.

Control externo: se realizan trimestralmente mediante muestras procedentes del DEQAS

( Vitamin D External Quality Assessment Scheme )

Interferencias: hemlisis. Las concentraciones de Hb> 2 g/L pueden provocar resultados

elevados.

Intervalo de deteccin: 3,00- 70,0 ng/mL

Tiempo por determinacin: 27 minutos

Coste por determinacin: 5,50 euros.

2006-2012
7000
6000
5000
4000
2006

3000

2007

2000

2008

1000
0

2009
N PRUEBAS

2006

226

2007

297

2008

661

2009

2210

2010

3820

2011

6646

2012

6234

2010
2011
2012

2012
SEXO

Servicios 2012
15%
4%

3%

Hom bre

Primaria 27%
Endocrino

17%

M uje r

Nefrologia

2%

Hom bre

Reumat.

1%

M uje r
73%

Neurolog.
Cirugia gen. y digest.
22%

Centros ajenos

Resultados 2012

Otros
36%
33%

37%

<20 ng/m L
20-30 ng/m L
>30 ng/m L

30%

Tratamiento o suplementos

Dosis (U/da)

25 (OH) vitamina D
(mmol/L) / (ng/ml)

400

25/10

800

36/14,4

1.000

25/10

2.000

32/12,8

4.000

45/18

20.000

63/25,2

Gestantes: 1000-2000 UI/da

40.000

120/48

S. de malabsorcin: 50.000 UI/da

IDR individuos sanos hasta 70 aos:

400- 600 UI/da
Mas de 70 aos: 800 UI/da
Lactantes, nios y adolescentes con
una exposicin solar insuficiente
hasta los 18 aos: 400-1000 UI/da

Conclusiones

Se miden los niveles sricos de 25 (OH) vitD que deben

estar por encima de 30ng/ml.

La vitD aumenta la salud msculoesqueltica y reduce la mortalidad

asociada a problemas seos, especialmente en ancianos y grupos de
riesgo.

Influye en el desarrollo de cncer, enfermedad cardiovascular, procesos

autoinmunes y las infecciones. No obstante, no se puede establecer una
relacin causa-efecto.

Tener niveles ptimos de vitamina D no aumenta la supervivencia pero

disminuye la mortalidad. Previene diversas patologas, pero est en estudio
que el tratamiento con ella las mejore.

No se debe tomar el sol como fuente primordial de vitamina D , ya que la

radiacin ultravioleta es un carcingeno cutneo, sino que lo saludable es
combinar una exposicin limitada con una alimentacin adecuada.

Casa donde no entra el sol,

entra el doctor

Muchas gracias