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ENFERMEDAD ULCEROSA PPTICA

Bases fisiopatolgicas del tratamiento quirrgico


INTRODUCCIN
DEFINICIN
ETIOLOGA
FISIOPATOLOGA
LCUS PPTICO NO COMPLICADO
LCUS PPTICO COMPLICADO
INTRODUCCIN.
Gran cambio en el tratamiento del ulcus pptico (UP) por:
-Mejor conocimiento de la etiopatogenia (papel del Helicobacter pylori).
-Eficacia del tratamiento mdico antiulceroso.
-Revolucin en tratamiento quirrgico que ha quedado para tratar las complicaciones
(y los refractarios < 5%).
DEFINICIN.
Enfermedad de origen multifactorial caracterizada por prdida de sustancia de la
mucosa (gastroduodenal) que se extiende hasta la submucosa, penetrando con
frecuencia en la muscular y que ocurre en zonas expuestas a la secrecin
clorhidropptica.
FISIOLOGA.
Estimulacin: Gastrina,Vago, Histamina.
Inhibicin: PH, Grasas, Hiperglucemia, PII.
ETIOLOGA.
CAUSAS FRECUENTES
Infeccin por Helicobacter pylori
AINES (60% lceras complicadas)
lcera de estrs.
CAUSAS RARAS

Hipersecrecin cida: Gastrinoma (Z-E), Hiperplasia clulas G


Infecciones: CMV, HVS tipo I
Obstruccin duodenal: Pncreas anular, bandas congnitas
QT/RT
Idioptica.

FACTORES DE RIESGO
Tabaco, alcohol.
Grupo sanguneo 0, A.
Factores genticos.
Enfermedades: ERGE, EPOC, cirrosis, insuf renal.
Factores protectores: gastritis atrfica tipo A, enfermedad de Addison, tiroiditis
autoinmune, hipoparatiroidismo.
FISIOPATOLOGA.
Prdida de las relaciones de equilibrio entre
los mecanismos fisiolgicos que
gobiernan la funcin de la mucosa gstrica y su constante reparacin.

HELICOBACTER PYLORY.
Prevalencia actual: 5-10 % de la poblacin.
Entre 85-90% de los que tiene lcera estn colonizados por h.pylori
Incidencia: 1 % anual entre las personas H. Pylori +.
Grandes variaciones regionales y raciales.
Primoinfeccin:
penetra
mucosa
gstrica
provocando
gastritis
(DifusaVSAntral).
Atrofia clulas parietales.
Normo - hipo hiper secrecin cida por atrofia-hipotrofia.
Debilitamiento de la barrera mucosa: con menos cido, ms dao.
Slo 1/6 presenta lcera: HP necesario pero no suficiente.

crnica

AINES.
Efecto tpico por su acidez.
Efecto sistmico: inhiben sntesis de prostaglandinas provocando dao en la barrera
mucosa (pomadas, parenteral tb hacen lcera).
UG Vs UD.
lcera Gstrica (UG):
Gastritis crnica difusa por HP
Disminucin secrecin cida
Lesin crnica mucosa
Sobre esa debilidad acta otro factor, y se produce la lcera
lcera Duodenal (UD):
Gastritis antral por HP
Aumento secrecin cida
lcera por cido
Ambas se producen por un desequilibrio entre diferentes factores.
CLASIFICACIN LCERA GASTRICA. (JOHNSON)
Tipo I (60-80%)
Dao crnico por HP
Normo-hipo secrecin cida por gastritis
Tipo II
Hipersecrecin
Cuerpo + duodeno
Tipo III
Hipersecrecin
Prepilrica
ULCERS POR ESTRS.
Pacientes crticos: TCE severo (U. de Cushing), Grandes quemados (U. de Curling)
Desequilibrio entre factores protectores y lesivos
No necesariamente aumento del cido y no relacionadas con HP. Superficiales y
extensas
Tpicamente produce hemorragia
Diagnstico: EDA tras sospecha clnica
Tratamiento: Profilctico (Anti H2)
Tratamiento Quirrgico: Hemostasia vs Reseccin

COMPLICACIONES.
HDA: 10-20 %.
Perforacin: 5-10 %.
Obstruccin: 2-5 %.

Indicaciones ms frecuentes de la Qx

LCERA PPTICA NO COMPLICADA.


SINTOMATOLOGA.
Dolor epigstrico, agudo, quemante, que suele aparecer 2-3 horas tras la ingesta y
que se alivia con la comida y/o anticidos.
En UG es menos tpico: hiporexia, prdida de peso
DIAGNSTICO.
1. Diagnstico de lesin ulcerosa
2. Diagnstico etiolgico ( descartar lcera MALIGNA).
El 10% de las lceras gstricas son lceras malignas (adenocarcinomas).
1 De lesin lcerosa :
Endoscopia :
Ms sensible y especfica.
En toda lcera gstrica, incluidas aquellas con signos endoscpicos de benignidad,
se deben realizar siempre biopsias mltiples.
Radiologa :
Mejor con doble contraste.
Especialista-dependiente.
2 De su etiologa :
-Infeccin por H. pylori:
Test rpido de la ureasa (CLOtest) en biopsia antral (mtodo directo).
Test del aliento: 13C-urea (mtodo indirecto)
Serologa (mtodo indirecto).
- Tan prevalente que si test - , dudar:
Causas de UP con HP -:
Falso negativo de las pruebas
Consumo AINES
Otras: Zollinger-Ellison, BOC, Cirrosis, I.R., Crohn, TBC, infecciones, cncer
-Anamnesis dirigida: Averiguar consumo de AINES
-Estudios de secreccin cida gstrica (BAO y MAO) y determinaciones
de gastrina y pepsingeno ( Slo lcera recurrente o refractaria a tratamiento)
Estudios de funcin renal y heptica
-Revisar biopsias previas
-Nueva endoscopia y biopsias
TRATAMIENTO.
Cuidados generales y rgimen de vida
Evitar los alimentos y bebidas que reproducen los sntomas.
No fumar.
Evitar el consumo de AINEs.

H. PYLORI +.
Tasa de erradicacin del 85 %
En principio no es necesario (s recomendable) comprobar su erradicacin.
Pero SIEMPRE comprobar en:
lcera gstrica (siempre realizar endoscopia)
lceras complicadas (por lo menos test de aliento)
H.PYLORI - : AINES
Suspender AINE
Tratamiento de fase aguda:
IBP o AntiH2 : u. duodenal: 4 semanas
u. gstrica: 6-8 semanas
Tratamiento de mantenimiento:
IBP o AntiH2 : al menos 1 ao.
Antecedentes de ulcus que precisen AINES: primero erradicar H.pylori

lceras refractarias.
Aquellas que no han cicatrizado tras 8 semanas (UD) 12 semanas (UG) de correcto
tratamiento. Tambin las que recidivan muy pronto.
Debe descartarse :
Que no es un falso para H. Pylori
Cumplimiento inadecuado del tratamiento
Consumo de AINE o estado de hipersecrecin
Neoplasia
Malos hbitos
Si descarta todo pensar en causas raras.
TRATAMIENTO.
Dosis altas de IBP 8 (UD)-12 (UG) semanas ms
Si fracasa: nica indicacin de ciruga electiva hoy da.
Menos del 5 % de las indicaciones quirrgicas.
Slo se manejan tcnicas clsicas (Laparoscopica).

LCERA PPTICA COMPLICADA.


CIRUGA DEL ULCUS PPTICO COMPLICADO.
El tratamiento quirrgico del ulcus pptico se ha reducido a la ciruga de sus
complicaciones.
El tratamiento quirrgico es distinto segn sea duodenal o gstrico.
Complicaciones del UP:
Hemorragia
Perforacin
Estenosis (obstruccin)

Hemorragia
Epidemiologa:
Complicacin ms frecuente de la UP
100/100000 hab-ao; Mortalidad 12%

5 veces ms frecuente si consumo de AINES (vs otras causas).


Clnica:
Cuadro clnico: Hematemesis, melenas o rectorragias por trnsito rpido. Cuadros
sincopales o pre-sincopales.
Constantes vitales: taquicardia, taquipnea, tendencia a la oliguria y a la
hipotensin. Progresin hacia shock hipovolmico.
Diagnstico:
Analtica: Anemizacin severa, urea.
Endoscopia:
Diagnstico: Forrest
Tratamiento inicial:
- La esclerosis endoscpica es eficaz en un 70-90%.
- lcus sangrante por vaso visible resangra en un 50%.
- Hemorragia de la art. gastroduodenal es muy severo.
Tratamiento:
Indicaciones de la ciruga:
Grave alteracin hemodinmica no controlable
Hemorragia activa con endoscopia ineficaz
Hemostasia endoscpica que recidiva (en ppio tras 3 endoscopias)
> 6 U concentrados de hemates en 24 - 48 horas.
Tcnicas quirgicas de eleccin:
Detener la hemorragia en U.D sutura de vaso sangrante y en UG reseccin local.
A veces ligadura de a. gastroduodenal (UD) o de a. gstrica izquierda (UG)
Clsicamente se recomendaba reseccin y vagotoma: Hoy slo se indica reseccin si
la situacin es catastrfica y no hay otra manera de parar el sangrado
Realizacin de endoscopia en el propio quirfano
Por ahora est contraindicado el abordaje laparoscopico
En pacientes de alto riesgo quirrgico, con UD sangrante, puede estar indicada la
embolizacin arterial antes de laparotoma y ah entra en juego la Rx vascular
intervencionista.

Perforacin
EPIDEMIOLOGA:
Segunda complicacin ms frecuente de la UP
Urgencia quirrgica frecuente (3 % de las urgencias abdominales)
Suele provocar peritonitis aunque puede ser tambin una perforacin sellada o
contenida.
Primeras 6 h: peritonitis qumica; despus bacteriana
El 75% yuxtapilrias; 25% gstricas ms altas
90% de perforaciones UD se producen en cara anterior del bulbo;60% de las UG en la
curvadura menor.
AINEs causa frecuente de perforacin
CLNICA:
Cuadro clnico tpico de dolor abdominal agudo, en pualada, con exploracin fsica
manifiesta de vientre en tabla. Irradiacin tpica a hombro

Constantes vitales: taquicardia, taquipnea, fiebre, tendencia a la oliguria y a la


hipotensin. Progresin hacia shock sptico.
DIAGNSTICO:
Pruebas complementarias: Analtica: leucocitosis; Rx Trax Bipedestacin:
neumoperitoneo (70%). No suelen ser necesarias otras pruebas de imagen para el
diagnstico. (TC, TEGD)
TRATAMIENTO:
El tratamiento de eleccin es quirrgico (mortalidad 530 %)
Pacientes de muy alto riesgo quirrgico y perforacin sellada, puede intentarse
tratamiento conservador (tratamiento de Taylor): SNG, ATB i.v., analgesia y
sueroterapia.
Antes de la era H. pylori - IBP, la sutura simple recidivaba en un 60% de casos,
obligando a tcnica quirrgica antiulcerosa: vagotoma + piloroplastia, para UD y UG
tipo II y III.
Tratamiento quirrgico de eleccin (laparoscpico):
Yuxtapilrica: Sutura + epiploplastia + lavado
UG: Reseccin cua/biopsia + sutura + lavado
Situaciones catastrficas: Antrectoma, gastrectoma, duodenostoma

Obstruccin.
CLNICA Y DIAGNSTICO:
Cuadro clnico: nuseas, vmitos y prdida de peso.
Pruebas complementarias:
Endoscopia. Descartar origen maligno
Trnsito gastroduodenal: estmago pilrico.
Una obstruccin gstrica debe considerarse de origen maligno mientras no se
demuestre lo contrario.
TRATAMIENTO:
En pacientes de alto riesgo puede ser efectivo el tratamiento mdico antiulceroso y
dilataciones endoscpicas.
Ciruga: antiulceroso + alivio obstruccin (condicionado por intensidad de la fibrosis).
Tratamiento quirrgico (ms del 75%):
VT+antrectoma+BII (+/- sonda de duodenostoma).
VT+piloroplastia tipo Finney.
VT+gastroyeyunostoma. ( y de Roux)
VT+gastroduodenostoma de Jaboulay.