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UNA MIRADA DESDE LA SOCIEDAD CIVIL A LA GOBERNANZA DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD

Una mirada desde la sociedad civil


a la Gobernanza del Sistema Nacional de Salud

ndice

Acrnimos

Introduccin

Seccin 1. Marco conceptual


Qu es un Sistema de Salud?
El Sistema Nacional de Salud en el Ecuador
Qu es la gobernanza aplicada al Sistema Nacional de Salud? Por qu es relevante su estudio?

5
5
6
8

Seccin 2. Metodologa
Descripcin de la herramienta metodolgica

9
9

Seccin 3. Temas de actualidad en el SNS


Contexto legal y regulatorio del sector salud
Nuevo modelo de gestin MSP
Nueva estructura orgnica del Ministerio de Salud Pblica
Estado de emergencia para la salud pblica
Implementacin del Modelo de Atencin Integral de Salud MAIS
Inversin social en salud

10
10
11
12
12
13
14

Seccin 4. Descripcin de los principios de gobernanza en el SNS


Visin estratgica
Participacin y orientacin al consenso
Marco Legal
Transparencia
Respuesta institucional
Equidad e inclusin
Efectividad y eficiencia
Rendicin de cuentas
Informacin
tica

17
17
18
19
20
21
22
22
23
24
25

Seccin 5. Conclusiones y recomendaciones de la Investigacin

26

Seccin 6. Visin de la sociedad civil

30

Bibliografa

34

Anexos

36

APS
BDH
CDH
Conasa
Cosavi
Conabi
CCS
CPS
EBAS
IESS
Incop
INEC
Issfa
Isspol
FFAA
JBG
Lmgai
Lotaip
LOS
Losns
MAIS
MEF
MCDS
MIES
MSP
OSC
OMS
ONU
OPS
PIB
PNUD
PNBV
PGE
Rlosns
Rlosncp
SNCP
Senplades
Siise
SNS
Unesco

Atencin Primaria en Salud


Bono de Desarrollo Humano
Crdito de Desarrollo Humano
Consejo Nacional de Salud
Congreso Nacional por la Salud y la Vida
Comisin Nacional de Biotica
Consejo Cantonal de Salud
Consejo Provincial de Salud
Equipos Bsicos de Atencin en Salud
Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social
Instituto Nacional de Contratacin Pblica
Instituto Nacional de Estadsticas y Censos
Instituto de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas
Instituto de Seguridad Social de la Polica Nacional
Fuerzas Armadas del Ecuador
Junta de Beneficencia de Guayaquil
Ley de Maternidad Gratuita y Atencin a la Infancia
Ley Orgnica de Transparencia y Acceso a la Informacin Pblica
Ley Orgnica de Salud
Ley Orgnica del Sistema Nacional de Salud
Modelo de Atencin Integral de Salud
Ministerio de Economa y Finanzas
Ministerio Coordinacin de Desarrollo Social
Ministerio de Inclusin Econmica y Social
Ministerio de Salud Pblica
Organizaciones de la Sociedad Civil
Organizacin Mundial de la Salud
Organizacin de las Naciones Unidas
Organizacin Panamericana de la Salud
Producto Interno Bruto
Programa de las Naciones Unidas para el el Desarrollo
Plan Nacional para el Buen Vivir
Presupuesto General del Estado
Reglamento a la Ley Orgnica del Sistema Nacional de Salud
Reglamento a la Ley Orgnica del Sistema Nacional de Contratacin Pblica
Sistema Nacional de Contratacin Pblica
Secretara Nacional de Planificacin y Desarrollo
Sistema Integrado de Indicadores Sociales del Ecuador
Sistema Nacional de Salud
Organizacin de las Naciones Unidas para la Educacin, Ciencia y Cultura

UNA MIRADA DESDE LA SOCIEDAD CIVIL A LA GOBERNANZA DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD

Introduccin
La Gobernanza, reconocida como un determinante de crecimiento econmico y avance social (Siddiqi et al., 2008) y como
el factor fundamental para erradicar la pobreza y promover desarrollo a nivel mundial (ONU, 1998), se ha convertido en un
tema trascendental de estudio en la esfera de los sistemas de
salud a nivel local y global. En la actualidad, el debate se desarrolla en torno a la necesidad de una gestin pblica eficiente,
equitativa y transparente para consolidar polticas pblicas de
salud coherentes con las realidades y necesidades particulares
de cada pas y, de manera particular, sistemas de salud asequibles y competentes que involucren lo tradicional (ancestral),
convencional (occidental) y alternativo (OPS, 2006).
En este contexto, la gobernanza aplicada a sistemas de salud
hace referencia a los procesos para la toma de decisiones que
afectan de forma directa o indirecta al sistema, y en el cual interactan actores estratgicos y organizaciones (Flores, 2010),
que definen e implementan polticas, programas y prcticas
para su promocin equitativa y sostenible (OMS, 1998). As, la
gobernanza incide en el desempeo eficiente y eficaz del sistema, cuyo objetivo radica en alcanzar una adecuada atencin
para los ciudadanos.
La presente investigacin se enfoca en la gobernanza del Sistema Nacional de Salud (SNS) ecuatoriano. Describe e identifica los principales elementos que inciden en su gobernanza. De
esta manera, busca promover el dilogo ciudadano, objetivo e
informado, que contribuya a la discusin sobre las oportunidades y desafos que enfrenta el SNS; motivando, adems, a
investigadores, acadmicos, funcionarios pblicos y miembros
de la sociedad civil a involucrarse en el anlisis de la gobernanza en el sector de salud. Finalmente, el estudio propone la
Foto 1. Hospital mvil en el sur de Quito

Seccin 1. Marco conceptual


generacin de informacin como medio de comparacin de la
gobernanza del SNS con respecto a otros pases.
Una mirada desde la sociedad civil a la gobernanza del SNS se
desarrolla en coherencia con los objetivos del eje de equidad
y oportunidades sociales de Grupo FARO en el marco de la
iniciativa Construyamos Salud. La investigacin se fortalece
con el apoyo institucional del International Budget Partnership, institucin que colabora con actores de la sociedad civil
a nivel mundial para promover el acceso pblico a informacin oportuna, confiable y til, y aumentar la participacin
efectiva de la sociedad civil en las polticas y los procesos
presupuestarios.
La investigacin est organizada por secciones. En la primera
se presenta una aproximacin a los conceptos de Sistema de
Salud, y gobernanza aplicada al SNS. La descripcin metodolgica que gua a esta investigacin se presenta en la seccin
dos. En tercer lugar, se identifican aspectos que inciden en
la gestin, desempeo y gobernanza del sistema. En la cuarta seccin, se describe al sistema de salud en tres niveles de
anlisis: nacional, formulacin e implementacin de polticas
de salud; y diez principios claves de gobernanza: Visin estratgica, Participacin y orientacin al consenso, Marco legal,
Transparencia, Respuesta institucional, Equidad, Efectividad y
eficiencia, Rendicin de cuentas, Informacin y tica (Siddiqi
et al., 2008). Adicionalmente, el documento presenta conclusiones en referencia a los hallazgos encontrados. Cabe recalcar
que el aporte de la sociedad civil en este documento se ve
reflejado en recuadros de opinin u aportes sobre temas particulares relacionados al SNS que se presentan a lo largo del
texto y, de manera particular, en la ltima seccin.

Qu es un Sistema de Salud?
Segn la OMS en su Informe sobre la salud, en el mundo del
ao 2000, un sistema de salud abarca todas las actividades
cuya finalidad principal es promover, restablecer o mantener
la salud. En el ao 2007, en el Marco de Accin para el Fortalecimiento de los Sistemas de Salud, este concepto evoluciona
establecindose que un Sistema de Salud est formado por
todas las organizaciones, personas, y acciones cuyo objetivo
primordial es promover, restablecer o mantener la salud. En
este contexto, sus objetivos fundamentales son mejorar la salud de la poblacin a la que atiende, un financiamiento ecunime, y mayor acceso y cobertura acorde a las expectativas de
la poblacin (OMS, 2000; OMS, 2007).
Para alcanzar estos objetivos, un sistema de salud desempea
varias funciones (ver Grfico 1). La funcin primordial es su
capacidad de gobernar, liderar o ejercer la rectora en salud.
Esta funcin se refiere al ejercicio de capacidades institucionales, responsabilidades y competencias para conducir, regular, e implementar decisiones y acciones pblicas (OPS,
2004). Paralelamente a la funcin rectora, segn la
OMS (2007), un sistema de salud se enfoca en:
Provisin de servicios: entrega efectiva, equitativa y de calidad de servicios de salud a la
poblacin.
Financiamiento: generacin de fondos
adecuados para asegurar el acceso universal a servicios de la salud.

La funcin primordial de un sistema


de salud es su capacidad de gobernar,
liderar o ejercer la rectora en salud.

Grfico 1. Funciones Generales del Sistema de Salud

Liderazgogobernanza
(Rectora)

Gestin
de productos
mdicos,
vacunas y
tecnologa

Provisin
de servicios

Gestin de personal sanitario: conduccin y direccin de los proveedores de


servicios y personal de salud.
Generacin de informacin: produccin, anlisis, difusin y uso de informacin de salud en el proceso de toma
de decisiones en los diferentes niveles
del sistema de salud.
Gestin de productos mdicos, vacunas y
tecnologa: distribucin equitativa y racional
de medicamentos esenciales, vacunas y tecnologas con seguridad, eficacia y costo-efectividad.

Generacin
de informacin

Financiamiento

Gestin de
personal
sanitario

Fuente: OMS, 2007. Elaboracin: Grupo FARO


Foto: Gianna Benalczar.

Foto: Gianna Benalczar.

UNA MIRADA DESDE LA SOCIEDAD CIVIL A LA GOBERNANZA DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
El Sistema Nacional de Salud en el Ecuador

Diagrama 3. Actores del Sistema Nacional de Salud

El marco legal ecuatoriano refleja la conceptualizacin del SNS


y sus funciones en la Ley Orgnica del Sistema Nacional de
Salud (Losns), detallando en su Art. 2 que tiene por finalidad
mejorar el nivel de salud y vida de la poblacin ecuatoriana y hacer efectivo el ejercicio del derecho a la salud. Estar
constituido por las entidades pblicas, privadas, autnomas y
comunitarias del sector salud, que se articulan funcionalmente
sobre la base de principios, polticas, objetivos y normas comunes. As, el SNS desempea cinco funciones fundamentales
que se detallan en el Diagrama 1.

Mediante el ejercicio de estas funciones el SNS busca cumplir


con cuatro objetivos principales que se detallan en el artculo
3 de la Losns (Diagrama 2).
Las diecisiete entidades que forman parte del Sistema Nacional de Salud se detallan a continuacin en el Diagrama 3.

Diagrama 1. Funciones del Sistema Nacional de Salud ecuatoriano


Rectora
El Estado garantizar la
rectora del sistema a
travs de la Autoridad
Sanitaria Nacional, ser
responsable de formular
la poltica nacional de
salud, y normar, regular
y controlar todas las
actividades relacionadas
con la salud, as como
el funcionamiento de las
entidades del sector.

Constitucin de la Repblica
del Ecuador Art. 361

FUNCIONES DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD


Coordinacin
Provisin de Servicios
Aseguramiento
Es la funcin del sistema que La provisin de servicios
Es la garanta de acceso
coordina el relacionamiento
de salud es plural y con
universal y equitativo de la
entre las dems funciones
participacin coordinada
poblacin al Plan Integral
y entre los integrantes del
de las instituciones
de Salud en cumplimiento
Sistema. Su ejercicio es
prestadoras. El Sistema
al derecho ciudadano a la
competencia del Ministerio
establecer los mecanismos
proteccin social en salud.
de Salud Pblica, en todos
para que las instituciones
Se promover la ampliacin
sus niveles, como autoridad
garanticen su operacin
de cobertura de salud
sanitaria nacional, apoyado
en redes y aseguren la
de todas las entidades
por los Consejos de Salud.
calidad, continuidad y
prestadores de servicios
complementariedad de la
y del Seguro General
atencin.
Obligatorio y Seguro Social
Campesino, pertenecientes
al IESS, de otros seguros
pblicos, como el Issfa e
Isspol.

Financiamiento
El financiamiento es la
garanta de disponibilidad
y sostenibilidad de los
recursos financieros
necesarios para la
cobertura universal en
salud de la poblacin. El
Consejo Nacional de Salud
establecer mecanismos
que permitan la asignacin
equitativa y solidaria de los
recursos financieros entre
grupos sociales, provincias
y cantones del pas, as
como su uso eficiente.

Ley Orgnica del Sistema


Nacional de Salud Art. 10

Ley Orgnica del Sistema


Nacional de Salud Art.13

Ley Orgnica del Sistema


Nacional de Salud Art.11

Ley Orgnica del Sistema


Nacional de Salud Art.12

Fuentes: Constitucin de la Repblica del Ecuador, 2008. Losns, 2002. Elaboracin: Grupo FARO.

Diagrama 2. Objetivos del Sistema Nacional de Salud

Art. 2 de la Losns:
El Sistema Nacional de Salud tiene
por finalidad mejorar el nivel de salud
y vida de la poblacin ecuatoriana
y hacer efectivo el ejercicio del derecho
a la salud.

Los objetivos del


Sistema Nacional
de Salud son:

1. Garantizar el acceso equitativo y universal a


servicios de atencin integral de salud, a travs
del funcionamiento de una red de servicios de
gestin desconcentrada y descentralizada.
2. Proteger integralmente a las personas de los
riesgos y daos a la salud; al medio ambiente
de su deterioro o alteracin.
3. Generar entornos, estilos y condiciones de vida
saludables.
4. Promover la coordinacin, la complementacin
y el desarrollo de las instituciones del sector.
5. Incorporar la participacin ciudadana en la planificacin y veedura en todos los niveles y mbitos de accin del Sistema Nacional de Salud.

Fuente: Losns, 2002. Elaboracin: Grupo FARO.

1. Ministerio de Salud Pblica y sus entidades adscritas.


2. Ministerios que participan en el campo de la salud.
3. El Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social, IESS; Instituto de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas, Issfa; e Instituto de Seguridad Social
de la Polica Nacional, Isspol.
4. Organizaciones de salud de la Fuerza Pblica: Fuerzas Armadas y Polica Nacional.
5. Las Facultades y Escuelas de Ciencias Mdicas y de la Salud de las Universidades y Escuelas Politcnicas.
6. Junta de Beneficencia de Guayaquil.
7. Sociedad de Lucha Contra el Cncer, Solca.
8. Cruz Roja Ecuatoriana.
9. Organismos seccionales: Consejos Provinciales, Concejos Municipales y Juntas Parroquiales.
10. Entidades de salud privadas con fines de lucro: prestadoras de servicios, de medicina prepagada y aseguradoras.
11. Entidades de salud privadas sin fines de lucro: organizaciones no gubernamentales (ONG), servicios pastorales y fiscomisionales.
12. Servicios comunitarios de salud y agentes de la medicina tradicional y alternativa.
13. Organizaciones que trabajan en salud ambiental.
14. Centros de desarrollo de ciencia y tecnologa en salud.
15. Organizaciones comunitarias que acten en promocin y defensa de la salud.
16. Organizaciones gremiales de profesionales y trabajadores de la salud.
17. Otros organismos de carcter pblico, del rgimen dependiente o autnomo y de carcter privado que acten en el campo de la salud.
Fuente: Losns, 2002. Elaboracin: Grupo FARO.

Caracterizacin del Subsistema Pblico


Histricamente, el Sistema de Salud Pblica en Ecuador se ha
caracterizado por una gran segmentacin y por un modelo de
gestin de carcter centralizado. La oferta se ha concentrado
en temas de carcter curativo y hospitalario, con un menor
nfasis en el fortalecimiento de la gestin del sistema, la calidad de los servicios y el incremento de la cobertura (OPS,
2008). Asimismo, la respuesta institucional pblica se ha limitado a la solucin de problemas coyunturales y, de forma
consecuente, ha existido una escasa planificacin de carcter
estratgico y una falta de alineacin de la poltica estatal de
salud (Villacrs, 2008).
El nacimiento de la atencin de salud estatal se encamin al
cuidado a los ms pobres, la atencin salubre en la actividad
portuaria y la sanidad martima orientada a la agro-exportacin. En 1967 se institucionaliza la necesidad de responder
a la realidad epidemiolgica de la poblacin a travs de la
creacin del Ministerio de Salud Pblica (MSP), como entidad
rectora del sistema. Fue hasta 1972 cuando se realiz el primer esfuerzo para consolidar un Sistema estatal de salud y
hasta la dcada de los noventas que se empez a visualizar a
la Atencin Primaria en Salud como estrategia para consolidar
dicho sistema (Velasco, 2011).
En forma anloga al entorno poltico de la poca, que entre
los aos 1992 y 2006 sufre de un alto grado de inestabilidad,
los reiterados cambios de autoridades, con planes y programas
propios (nueve ministros entre el 2001 y 2005), debilitan al
MSP como autoridad sanitaria y dificultan la sostenibilidad de
los procesos de cambios (OPS, 2008).
De este contexto histrico surge la estructura general del sector salud del Ecuador, actualmente caracterizado por la interaccin de diferentes actores que mantienen un esquema

organizacional, de gestin y financiamiento diferenciado. As,


el sistema institucional que proporciona servicios de salud al
75% de la poblacin ecuatoriana, involucra la participacin
de instituciones de tres subsistemas: pblico, privado y mixto
(ver Grfico 2). El modelo pblico de provisin de servicios de
salud est compuesto por cuatro instituciones Ministerio de
Salud Pblica (MSP), Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social
(IESS), Instituto de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas
(Issfa), e Instituto de Seguridad Social de la Polica Nacional
(Isspol). La Junta de Beneficencia de Guayaquil (JBG) y la
Sociedad de Lucha contra el Cncer (Solca), por su parte, corresponden a las entidades dentro del grupo clasificado como
Grfico 2. Subsistemas del Sistema Nacional de Salud
Autoridad Sanitaria Nacional
(MSP)

Conasa

Subsistema
pblico
MSP, IESS,
Isspol, Issfa

Subsistema
privado

Hospitales, Clnicas,
Institutos, Consultorios,
Fundaciones

Subsistema
mixto
JBG, Solca

Fuente: MSP, 2011. Elaboracin: Grupo FARO

UNA MIRADA DESDE LA SOCIEDAD CIVIL A LA GOBERNANZA DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
instituciones de carcter mixto, considerando que su financiamiento es heterogneo (OPS, 2008).
El Ministerio de Salud Pblica es la entidad rectora enfocada
en la regulacin, direccin y control de entes pblicos, privados y mixtos. Adems, presta servicios de salud a alrededor
del 30% de la poblacin ecuatoriana (MSP, 2007). El MSP es
apoyado en su rol rector por el Consejo Nacional de Salud (Conasa), creado en 1980, cuyo fin es promover consensos en la
poltica pblica y desarrollar mecanismos de coordinacin para
la organizacin del Sistema Nacional de Salud (SNS) (Conasa,
2011). El Conasa es el ente nacional cuya funcin es concertar
entre los 17 integrantes del Sistema Nacional de Salud sobre
la aplicacin de la poltica nacional de salud.
Por su parte, el Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social
(IESS), oficialmente institucionalizado en 1981, es la entidad
que en el marco de la Ley de Seguridad Social busca proteger
a la poblacin urbana y rural, con relacin de dependencia
laboral o sin ella, contra las contingencias de enfermedad,
maternidad, riesgos del trabajo, discapacidad, cesanta, invalidez, vejez y muerte (IESS, 2011). Como gestor de la seguridad social, su aporte dentro del sistema de provisin de
servicios de salud se realiza en torno al Seguro de Salud y el
Seguro Social Campesino. El IESS constituye la principal entidad aseguradora dentro del sistema (MSP, 2007).
El Instituto de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas (Issfa),
y el Instituto de Seguridad Social de la Polica Nacional (Isspol)
son instituciones de aseguramiento y prestaciones mdicas enmarcadas en el rgimen de las Fuerzas Armadas del Ecuador
(FFAA) y la Polica Nacional del Ecuador, respectivamente. El
Issfa fue creado en 1992, respondiendo a la necesidad de institucionalizar la iniciativa del Seguro Social Militar, la Ley de
Retiro Militar, y la Ley de Pensiones aprobadas en 1928 (Issfa,
2011). La creacin del Isspol se desarrolla paralelamente a la
aprobacin de la Ley de Seguridad Social de la Polica Nacional en 1995. As, el Isspol surge como un servicio pblico
obligatorio y un derecho irrenunciable del profesional policial
(Isspol, 2011).
Qu es la gobernanza aplicada al Sistema Nacional
de Salud? Por qu es relevante su estudio?

gobernanza en los Sistemas de Salud fundamentadas en la teora poltica, la consecucin del derecho a la salud, y objetivos
sociales. As, uno de los trabajos ms recientes desarrollado
por Flores (2010) establece que la gobernanza en los sistemas
de salud implica:
Los procesos para la toma de decisiones que afectan de forma
directa o indirecta al sistema de salud. En estos procesos interactan actores estratgicos y organizaciones que aplican las reglas
del juego y otros procedimientos formales e informales. Los actores estratgicos utilizan recursos de poder para influir en la toma
de decisiones.
El estudio de la gobernanza en los sistemas de salud es fundamental ya que su correcta prctica genera mejores resultados en la atencin de salud de la poblacin al influir en sus
funciones y procesos (Mikkelsen-Lpez et al., 2010); principio
que se ilustra en el Grfico 3. Adicionalmente, el anlisis de
gobernanza referido a temas de salud pblica se considera un
tema destacado en la agenda de la poltica pblica mundial y
nacional frente a la necesidad de impulsar mecanismos de rendicin de cuentas derivados del aumento de inversin pblica
en el sector y de la creciente demanda de la poblacin para
evidenciar resultados en la gestin pblica sectorial (OMS,
2007; Siddiqi et al., 2008).
Grfico 3. Transversalidad de la Gobernanza en las funciones

del Sistema de Salud
Poblacin

Seccin 2. Metodologa
Descripcin de la herramienta metodolgica
En la actualidad, no se registra un marco metodolgico oficial
ya sea a nivel local o internacional para describir e identificar
aspectos primordiales sobre la gobernanza en los sistemas de
salud (Siddiqi et al., 2008). Por este motivo, esta investigacin utiliza la herramienta metodolgica propuesta por la OMS
para examinar la gobernanza en los sistemas en pases en vas
de desarrollo.
Esta herramienta, propuesta en Siddiqi et al. (2008), inicialmente describe temas de actualidad que inciden en la gobernanza del SNS local. En segundo lugar, la describe en base a la
plataforma conceptual de cuatro marcos para el estudio de la
gobernanza (Anexo 1):
Los dominios de rectora del Sistema de Salud de la Organizacin Mundial de la Salud.
Las funciones esenciales de salud pblica de la Organizacin
Panamericana de la Salud.
Los seis aspectos bsicos de gobernanza del Banco Mundial.
Los principios de Buena gobernanza del Programa de las Naciones Unidas para el desarrollo.

Visin estratgica

Rectora

Aseguramiento

Coordinacin

Marco legal
Transparencia

Respuesta institucional

El trmino gobernanza aplicado al entorno de la salud pblica


surge en 1998 cuando la (OMS) la define en los Sistemas de
Salud como:

Equidad e inclusin

Finaciamiento

Efectividad y eficiencia

La participacin de actores a los cuales les concierne la definicin e implementacin de polticas, programas y prcticas que
promueven sistemas de salud equitativos y sostenibles.

Por otro lado, considerando la complejidad de las diferentes


funciones del sistema de salud y los desafos implcitos del
sector, con el tiempo han surgido nuevas perspectivas sobre la

Rendicin de cuentas

Gobernanza

Informacin

Reglas
de juego

Recursos
de poder

Fuente: Flores, 2010; Mikkelsen-Lpez et al., 2010. Elaboracin: Grupo FARO.

El estudio de la gobernanza en los sistemas


de salud es fundamental ya que su correcta
prctica genera mejores resultados en
la atencin de salud de la poblacin
al influir en su funciones y procesos.

Diagrama 4. Principios Bsicos para el anlisis

Participacin y orientacin al consenso

Provisin
de servicios

En base a estos marcos conceptuales, se proponen una serie


de preguntas generadoras (Anexo 2) correspondientes a tres
niveles de anlisis (poltica nacional, formulacin de polticas
de salud e implementacin de polticas de salud) y diez principios, los cuales se detallan en el Diagrama 4.

tica
Actores

Existencia de una poltica nacional de salud, en base a una visin, misin, objetivos y direccin estratgica clara
para el mediano y largo plazo. Tomando en cuenta el contexto demogrfico, epidemiolgico, econmico, histrico,
cultural y social de la poblacin.
Involucramiento ciudadano directo o indirecto en el proceso de formulacin, toma de decisiones e implementacin de polticas de salud. La participacin ciudadana se enmarca en el derecho a la libre expresin, libertad de
asociacin y acceso a la informacin pblica.
La orientacin al consenso surge como resultado de la buena gobernanza del SNS, que permite la interaccin y
mediacin ciudadana en las decisiones con respecto a polticas y procedimientos sobre salud pblica.
Aplicacin justa e imparcial en el SNS del marco jurdico nacional relativo al derecho a la salud.
La transparencia se basa en el libre flujo de informacin con respecto a todos los temas de salud pblica. As, la
informacin institucional, de procesos, gestin y recursos econmicos debe ser accesible y comprensible para
la ciudadana.
Las entidades de provisin de servicios de salud deben garantizar que las polticas y programas respondan a las
necesidades clnicas y no clnicas particulares de la poblacin.
Todos los ciudadanos (hombres y mujeres sin discriminacin) deben tener las mismas oportunidades de acceso
a servicios bsicos de salud para mejorar y mantener su salud y calidad de vida.
Las entidades de provisin de servicios de salud deben producir resultados que satisfagan las necesidades de la
poblacin y, a su vez, hacer el mejor uso de los recursos existentes.
Se refiere a la responsabilidad en la toma de decisiones de salud pblica ante la ciudadana por parte de entidades gubernamentales, privadas y sociedad civil relacionada con el SNS.
El manejo adecuado de los sistemas de informacin existentes en el SNS para promover una informada toma de
decisiones, e influir en el comportamiento de grupos de inters relacionados.
Los principios ticos primordiales en la atencin de salud son respeto a la autonoma, no maleficencia, beneficencia y justicia. Adems, se recalca la tica en la investigacin de salud, para salvaguardar los intereses y
derechos del paciente.

Fuente: Siddiqi et al., 2008. Elaboracin: Grupo FARO

UNA MIRADA DESDE LA SOCIEDAD CIVIL A LA GOBERNANZA DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD

Seccin 3. Temas de actualidad en el SNS


En esta seccin consideramos que la gobernanza del SNS est
vinculada al contexto coyuntural del sector. As, a continuacin se identifican y describen los principales temas de actualidad relacionados a la gobernanza del SNS.
Contexto legal y regulatorio del sector Salud
Desde el 2008, el Ecuador cuenta con una nueva Constitucin
aprobada bajo referndum por la poblacin ecuatoriana, cuyo
enfoque es el impulso al desarrollo como medio para alcanzar
el Buen Vivir. Dicha Constitucin, en su artculo 32, enfatiza
que la salud es un derecho garantizado por el Estado. Para garantizar este derecho, el Estado ejercer la rectora del Sistema
Nacional de Salud a travs de la autoridad sanitaria nacional,
el Ministerio de Salud Pblica (MSP). La Constitucin delinea,
a modo general, la finalidad, funciones, objetivos, competencias institucionales y la poltica pblica, adems del alcance
del SNS1.
Con la Constitucin se crea adems el Sistema Nacional Descentralizado de Planificacin Participativa y se le da el carcter de vinculante a su principal herramienta, el Plan Nacional
de Desarrollo (PND). Para el periodo 2009-2013, el PND se
denomina Plan Nacional para el Buen Vivir y ste constituye
el mximo instrumento de planificacin nacional y de poltica
pblica (Senplades, 2011).
El Plan Nacional para el Buen Vivir 2009-2013 tiene como
objetivo nmero tres el mejorar la calidad de vida de la poblacin. As, se propone promover acciones pblicas, con un

enfoque intersectorial y de derechos, que se concretan a travs


de sistemas de proteccin y prestacin de servicios integrales
e integrados con nfasis en los servicios de salud (Senplades,
2009). En esta lnea, la poltica N. 3.3 busca garantizar la
atencin integral de salud por ciclos de vida, oportuna y sin
costo para las y los usuarios con calidad, calidez y equidad.
Con el propsito de alcanzar la meta planteada por el PNBV
de aumentar a siete la calificacin del funcionamiento de los
servicios de Salud Pblica hasta el 2013, se formulan algunos
planteamientos como la importancia de articular la Red Pblica Integral y fortalecer el rol de MSP como entidad rectora
(Senplades, 2009).
La normativa general nacional para el sector se establece a
travs de la Ley Orgnica de Salud (LOS) y su reglamento.
Estos instrumentos legales estn vigentes a partir del 2006 y
su propsito es regular, a modo general, las acciones de todos
los integrantes del Sistema Nacional de Salud y ser el marco
formal para aplicar polticas, programas y normas de atencin
de salud integral y de calidad. Su finalidad es hacer efectivo
el cumplimiento del derecho a la salud al que se sujetan todos
los integrantes del SNS (LOS, 2006).
La Ley Orgnica del Sistema Nacional de Salud (Losns) tiene
como propsito establecer los principios y normas generales
para la organizacin y funcionamiento del Sistema Nacional
de Salud que rige en todo el territorio nacional (Losns, 2002).
La Losns es el marco legal mediante el cual se establecen los
objetivos, principios, funciones, e integrantes en el Sistema
Nacional de Salud2. Un detalle de la normativa vigente se encuentra en el Anexo 3.

Uno de los mecanismos para esta estrategia es el fortalecimiento del primer nivel de atencin, para resolver los problemas en los puestos, subcentros y centros de salud (El Comercio, 2012). La implementacin del nuevo modelo de gestin se
enmarca en el proceso de modernizacin y descentralizacin
del Estado. Bajo este marco conceptual, se busca promover
una gestin en salud de carcter territorial, es decir, motivar
intervenciones diferenciadas en cada territorio respondiendo a
necesidades particulares de la poblacin (MSP, 2010). Adicionalmente, este modelo se caracteriza por un fortalecimiento
de los procesos del MSP en sus niveles desconcentrados (alta
desconcentracin), mejorando la capacidad resolutiva de los

2 Losns, 2002: Art. 2, Art.3, Art. 4, Art. 5, Art. 7, Art.9, Art. 10, Art. 11, Art. 12, Art. 13.

territorios; y una descentralizacin que se refiere al traspaso


de ciertas competencias a los Gobiernos Autnomos Descentralizados (MSP, 2011).
As, se plantea tanto una nueva estructura orgnica para el
MSP como una nueva lgica territorial en cuatro niveles (MSP,
2011):
a) La Planta Central, enfocada en la rectora, rol normativo,
coordinacin, planificacin y regulacin.
b) Nueve coordinaciones zonales3 que estarn conformadas
por la unin de provincias en el nuevo cdigo de reordenamiento territorial. Las coordinaciones zonales realizarn, en
todo el territorio nacional, el control del cumplimiento de
las polticas y normativas del sector salud.
c) Direcciones distritales (139) que proveern permisos de
funcionamiento, registro de ttulos, autentificacin de certificados mdicos y, paralelamente, promovern la ejecucin de la planificacin y desconcentracin de procesos.
d) Gobiernos Autnomos Descentralizados cuya facultad es
la planificacin y gestin local de infraestructura de forma
coherente con la planificacin estratgica del MSP.

Recuadro 1. La capacidad de implementacin de polticas pblicas del MSP


Dr. Csar Hermida Bustos
La implementacin de polticas pblicas se inicia con el primer componente de
la gestin, la direccin de la autoridad institucional. Los otros tres son la planificacin tcnica o control normativo, el financiero y el de recursos humanos. En el
caso del Sistema Nacional de Salud (SNS), al Ministerio de Salud Pblica (MSP) le
corresponde el rol de Autoridad Sanitaria y, en este caso, la direccin institucional
pasa a un nivel ms complejo, el del ejercicio de la rectora, como funcin poltica.

La concepcin de salud como satisfaccin de las necesidades humanas, entendidas como derechos, perfilan un nuevo paradigma de calidad de vida o buen
vivir en los dominios individual-familiar, grupal cultural y social. ste exige que
los servicios estatales y complementarios atiendan, adems de lo curativo, lo
preventivo y promocional como nuevas polticas pblicas, para las cuales es indispensable una rectora consistente del MSP como autoridad sanitaria del SNS.

Foto: Gianna Benalczar.

10

La propuesta de un nuevo modelo de gestin para el MSP tiene


como objetivo fortalecer el rol de la autoridad sanitaria nacional para que la ciudadana pueda acceder a servicios de salud ms eficientes, transparentes, prximos y de calidad (MSP,
2010). En el Recuadro 1 se analiza la importancia del rol rector
como funcin fundamental para la implementacin de polticas integrales en salud.

Lo pblico, en el Ecuador, incluye a los actores del Estado y aquellos privados,


con y sin fines de lucro, como complementarios. Todos ellos, coordinados hacia
el fin comn de la salud poblacional, es decir como un sistema, deben integrar
la concepcin de la Atencin Primaria de Salud (APS) con los niveles hospitalarios. Los servicios clnicos, biomdicos o curativos, del dominio individual,
se inician en aquellos ambulatorios del nivel local como puerta de entrada
al sistema curativo que se contina con los hospitales generales (nivel dos)
y de especialidades (nivel tres). Pero adems de atender las enfermedades,
el sistema tiene que abordar lo preventivo y lo promocional de la APS, desde
el nivel autosuficiente de lo local. Esta APS, que sufri algunos desvos como
selectiva, tambin se super con la innovada de la OPS, y se enriqueci
volvindose ms integral, en el caso de los pases andinos, con los aportes
promocionales del buen vivir: la nutricin natural, el cuidado de la naturaleza
y el agua, la libertad en el desarrollo de la sexualidad, el trabajo y el ejercicio
fsico saludable, los aspectos subjetivos y las responsabilidades del Estado.

Foto 2. Sala de Hospital Militar

1 Constitucin del Ecuador, 2008: Art. 358, Art. 359, Art. 360, Art. 361, Art. 362, y Art. 363.

Nuevo Modelo de Gestin MSP

El componente de direccin o rectora del SNS incluye el carisma de la persona que tiene que tomar las decisiones, particularmente para la coordinacin interinstitucional, pues all radica la capacidad de implementacin de
las polticas pblicas, debido a que para ello estn establecidas las normas y
su control, los recursos financieros y la capacidad de los recursos humanos.
Si la gestin est en manos de un clnico, es probable que su planificacin y
su ejercicio poltico estn enfocados a los servicios hospitalarios curativos. Si
est en manos de un administrador, en el gasto y el control de la eficiencia
del personal, los equipos y los insumos. De lo que se trata es que la autoridad,
cumpliendo con el principio de participacin, consulte y escuche a los tcnicos, comenzando por los de la propia institucin, sobre sus planteamientos
de polticas pblicas de salud, es decir priorizando el enfoque de promocin
y prevencin en los niveles locales. De esta manera, los recursos financieros,
as como el trabajo humano de todos los profesionales, se tornar integral
al fortalecer la APS, para construir un verdadero SNS. Esta priorizacin, a
su vez, estar sustentada en los valores de equidad, calidad y eficiencia. La
equidad se refiere a la gratuidad en primer lugar y luego a la de etnia, gnero
y generacional; comenzando por corregir las enormes brechas de inequidad
en cuanto a la distribucin de servicios y recursos. Lo mismo sucedera con
los profesionales dentro de las diversas regiones del pas. Es decir, aplicando
el principio de desconcentracin y descentralizacin. La calidad se refiere al
cumplimiento de normas tcnicas y administrativas para lograr los niveles de
excelencia indispensables, y la eficiencia en el manejo cabal de los recursos
financieros para evitar desperdicios y duplicaciones. La rectora, entonces,
requiere de una gestin firme sustentada en los componentes polticos, tcnicos, econmicos y de personal, en los principios de rectora, participacin y
descentralizacin, en todos los niveles, y con los valores de equidad, calidad
y eficiencia.

3 Uno: Esmeraldas, Carchi, Imbabura, Sucumbos; dos: Pichincha, Napo, Orellana; tres: Pastaza, Cotopaxi, Tungurahua, Chimborazo; cuatro: Manab, Santo Domingo de los Tschilas; cinco: Santa Elena, Guayas, Los Ros, Bolvar,
Galpagos; seis: Caar, Azuay, Morona Santiago; siete: El Oro, Loja, Zamora Chinchipe; ocho: Guayaquil, Samborondn, Durn; nueve: Quito.

11

UNA MIRADA DESDE LA SOCIEDAD CIVIL A LA GOBERNANZA DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
Nueva Estructura Orgnica
del Ministerio de Salud Pblica

Estado de Emergencia
para la salud pblica

La reciente reestructuracin del MSP establece la creacin de


dos viceministerios, uno para fortalecer el rol de la Autoridad
Sanitaria denominado Gobernanza y Vigilancia de la Salud; el
otro para fortalecer la atencin integral en salud. En el nuevo
modelo de gestin, adems, se crean las subsecretaras como
principales procesos agregadores de valor, con un nivel jerrquico superior a los procesos asesores y de apoyo. Simultneamente, se crean nuevas direcciones asesoras y de apoyo como
la de las Tecnologas de la Informacin y Comunicacin (TIC)
y Economa de la Salud (MSP, 2011). El Grfico 4 presenta el
organigrama de la nueva estructura del MSP.

El ao 2011, en el marco del Decreto Ejecutivo N. 618 del 10


de enero del 2011, el Gobierno ecuatoriano anunci el Estado
de Excepcin Sanitaria en todas las unidades operativas del
MSP; ste inicialmente se mantendra por un periodo de sesenta das, en el cual unidades del MSP, a lo largo del territorio
nacional, recibieron recursos extraordinarios de carcter financiero. Adems, se realizara una movilizacin de personal sanitario y planta central del MSP para reforzar primordialmente el
primer nivel de atencin de salud. En la prctica, la atencin
se enfoc a un total de ocho hospitales localizados en Quito,
Guayaquil, Portoviejo, Esmeraldas, Guaranda y Tena4.

Paralelamente, se establecieron algunas acciones emergentes:

Grfico 4. Nueva Estructura Orgnica del MSP


Ministerio de Salud

ONTOT

Coordinacin General
de Desarrollo Estratgico
en Salud
Direccin de Economa
de la Salud

Direccin de Inteligencia
en Salud

ACES

INSPI

Coordinacin General
de Planificacin
Direccin de Informacin
Seguimiento y Control
de Gestin

Direccin de Planificacin
e Inversin

Coordinacin General
Asesora Jurdica

Direccin de Gestin
de Riesgos

Coordinacin General de
Gestin Estratgica

Direccin de
Asesora Jurdica

Direccin de Cambio de
Cultura Organizacional

Coordinacin General Administrativa y Financiera

Direccin de TIC

Direccin de Procesos

Direccin de Auditora Interna


Direccin de Comunicacin, Imagen y Prensa

Direccin de
Talento Humano

Direccin de
Gestin Financiera

Direccin Administrativa
Secretara General

Direccin de Cooperacin y Relaciones Internacionales

Viceministerio de
Atencin Integral
en Salud
Subsecretara Nacional
de Provisin de Servicios
de Salud

Viceministerio de
Gobernanza y
Vigilancia de la Salud
Subsecretara Nacional
de Prevencin, Promocin
de la Salud e Igualdad

Subsecretara Nacional
de Vigilancia de la
Salud Pblica

Subsecretara Nacional
de Gobernanza de la
Salud Pblica
Direccin de Articulacin y
manejo del SNS y de la
red Pblica

Direccin de red de hospitales y


atencin ambulatoria
especializada

Direccin de Educacin y
Comunicacin Social en Salud

Direccin de Epidemiologa

Direccin de Atencin del


primer nivel en Salud

Direccin de Estilos de Vida


Saludables Nutricin y
Prevencin

Direccin de Vigilancia y
Control Sanitario

Direccin de Gestin y calidad


delos servicios
Direccin de Discapacidades,
rehabilitacin y cuidado especial
Direccin de Infraestructura
sanitaria, equipamiento y
mantenimiento

Direccin de Estrategias
de Salud Colectiva

Direccin de Interculturalidad,
derechos y participacin
social en Salud

Direccin de Normalizacin
Direccin de desarrollo de
profesionales de la salud
Direccin de medicamentos
e insumos estratgicos

Coordinaciones
Zonales

1. Intervencin en infraestructura y equipamiento.


2. Intervencin administrativa y organizacional.
3. Intervencin en aspectos tcnicos sanitarios.
4. Adquisicin y dispensacin de medicamentos
e insumos mdicos.
5. Procesos transversales de respaldo.
Posteriormente, el 11 de Marzo del 2011, bajo Decreto Ejecutivo N. 693 se instituye la primera renovacin por treinta das
de la declaratoria de excepcin sanitaria. Adems, se establece intervenir en el Hospital de la ciudad de Puyo, Hospital
Tefilo Dvila de Machala y en el Hospital Pablo Arturo Surez
de Quito. Se presentaron varias renovaciones (ver Grfico 5)
del estado de emergencia, finalizando con una extensin que
respondi a la grave intoxicacin por consumo de bebidas alcohlicas adulteradas.
En cuanto a los recursos financieros asignados durante el periodo de Estado de Excepcin Sanitaria, segn el informe explicativo sobre la ejecucin de las contrataciones desarrollado por
el MSP y entregado al Incop (MSP, 2011) en cumplimiento al
Art. 57 de la Ley Orgnica de Contratacin Pblica, se registra
una asignacin total de 103 766 598 millones de dlares5. Los
principales rubros de inversin se detallan en el Grfico 6.

Grfico 5. Cronologa de la Emergencia



en Salud
Decreto No. 827. 16 de Julio, 2011
Declaratoria Estado de Excepcin Sanitaria- intoxicacin por
consumo de bebidas alcohlicas adulteras. (60 das)
Decreto No. 795. 9 de Junio, 2011
3ra. Renovacin Estado de Excepcin Sanitaria
(30 das)
Decreto Ejecutivo No. 734. 11 de Abril, 2011
2da. Renovacin Estado de Excepcin Sanitaria
(60 das)

Decreto Ejecutivo No. 693. 11 de Marzo, 2011


1ra. Renovacin Estado de Excepcin Sanitaria
(30 das)

Decreto Ejecutivo No. 618. 10 de Enero, 2011


Declaratoria Estado de Excepcin Sanitaria
(60 das)

Fuente: MSP, 2011. Elaboracin: Grupo FARO.

Implementacin del Modelo de Atencin


Integral de Salud (MAIS)
El MAIS es un conjunto de polticas, estrategias, lineamientos
y herramientas para responder a las necesidades de salud de
las personas, familias y comunidad. Busca fortalecer y articular acciones preventivas de la enfermedad, intensificando la
promocin y cuidado integral e involucrando la participacin
ciudadana en el cuidado de la salud y de las instituciones locales en el mejoramiento de las condiciones de vida (MSP, 2010).
Segn la Subsecretara de Extensin para la Proteccin Social
en Salud del MSP, el MAIS se basa en el fortalecimiento de tres
componentes para alcanzar su objetivo primordial:
1. Provisin de Servicios de Salud: atencin de salud en base a
definicin de necesidades poblacionales.
2. Gestin de Servicios de Salud: planificacin, programacin y
distribucin de recursos necesarios, suficientes y oportunos
para el desarrollo de actividades, supervisin, monitoreo y
evaluacin.
3. Financiamiento de Servicios de Salud: asignacin de recursos necesarios, suficientes y oportunos para la prestacin de
servicios en funcin al cumplimiento de metas de impacto.
Dentro de estos componentes, y con el fin de acercar la atencin de salud a poblacin en reas rurales y urbanas, el MAIS
incorpora como una de sus estrategias para la Atencin Primaria

Grfico 6. Ejecucin en Emergencia Sanitaria, 2011


33,8%

Hospital Mvil

Equipamiento

17,6%

Insumos Mdicos
(bienes fungibles)

11,8%

Infraestructura
Hospitalaria

9,3%

Medicamentos

8,0%
8,5%

Recursos Informticos
Adquisicin de Servicios
Talento Humano

Comunicacin Social

5,2%

3,7%

0,8%

Fuente: MSP, 2011. Elaboracin: Grupo FARO.

Consultora

12

4 Hospitales: Eugenio Espejo y Baca Ortiz de Quito, Francisco Ycaza Bustamente y Abel Pontn de Guayaquil, Verdi Cevallos Balda de Portoviejo, Delfina Torres de Concha de Esmeraldas, Alfredo Noboa Montenegro de Guaranda, y
Jos Mara Velasco Ibarra de Tena.

5 Sin incluir el Estado de Excepcin del 16 de julio del 2011 se emiti el Decreto Ejecutivo N. 827.

1,4%

Fuente: Decretos Ejecutivos N. 618, No. 693, N. 734, N. 795, N. 827. Elaboracin: Grupo FARO.

13

UNA MIRADA DESDE LA SOCIEDAD CIVIL A LA GOBERNANZA DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
en Salud (APS)6 a los Equipos Bsicos de Salud (EBAS). Los EBAS
brindan atencin integral a la salud de las personas a nivel
nacional en un espacio poblacional determinado. El trabajo que
se realiza, consiste en atencin integral, vacunacin, cercos
epidemiolgicos, bsqueda de pacientes hipertensos, diabticos y educacin para la salud. Cada EBAS, a modo general, est
integrado por un mdico general, un odontlogo (a), una enfermera (o), y un auxiliar en enfermera. A nivel nacional, los EBAS
estn distribuidos as: un equipo por cada 1 000 familias a nivel
urbano y 600 familias a nivel rural. En el ao 2010, en todo el
pas, estaban activos 1 800 EBAS, con 4 282 profesionales brindando atencin a la poblacin (MSP, 2010).
Uno de los mayores desafos en la agenda de implementacin
del MAIS se refiere al establecimiento de la Red Pblica Integral de Salud7, pues sta deber establecer el sistema de referencia y contrareferencia que garantice la continuidad en las
prestaciones, la organizacin territorial de los servicios pblicos, el funcionamiento del tarifario del SNS y el licenciamiento
de establecimientos pblicos de salud (MSP, 2010).

La misma tendencia se observa al analizar la participacin del


sector salud como porcentaje del PIB (ver Grfico 8). Sin embargo, an existe un extenso camino para alcanzar lo establecido en la Transitoria Vigsima Segunda de la Constitucin
de la Repblica, que establece que el presupuesto destinado
al financiamiento del SNS se incrementar cada ao en un
porcentaje no inferior al 0,5% del PIB hasta alcanzar el 4%.
Grfico 8. Presupuesto Sectorial como porcentaje del PIB 2008-2011
2.5%

2,17%

2.0%
1,99%
1,77%
1.5%

1,62%

1.0%

Inversin social en salud


En los ltimos aos la tendencia de la inversin social en el
sector salud desde el Gobierno Central se ha mantenido creciente. Los datos disponibles indican que la ejecucin total
devengada en el sector se ha caracterizado por un aumento del
25,14% en el 2010 con respecto a su ejecucin en el mismo perodo del 2009 (ver Grfico 7). Para los aos 2009 y 2008 el crecimiento fue del 4,75% y 45,14% respectivamente (MEF, 2012).
Grfico 7. Presupuesto Sectorial 2007-2010
1153,3

880,1

2008

2009

2010

2011*

2008

2009

Debido al significativo apoyo de carcter econmico en el sector surge la necesidad de analizar cun efectiva y eficientemente son utilizados estos recursos. En el recuadro 2 se plantea una visin para evaluar la inversin social en salud.

2010

6 Atencin primaria en salud: asistencia sanitaria esencial basada en mtodos y tecnologas prcticas, cientficamente fundadas y socialmente aceptables, ponindola al alcance de todos los individuos y familias de la
comunidad, mediante su plena participacin y a un costo que la comunidad y el pas puedan soportar, con
un espritu de auto-responsabilidad y auto-determinacin (MSP, 2010).
7 Segn la Constitucin del Ecuador, la red pblica integral de salud ser parte del sistema nacional de salud
y estar conformada por el conjunto articulado de establecimientos estatales, de la seguridad social y por
otros proveedores que pertenecen al Estado, con vnculos jurdicos, operativos y de complementariedad en
todos los niveles de atencin.

Mara Isabel Rolds


Para aquellos encargados de tomar decisiones en salud pblica, la efectividad
y la eficiencia son criterios de evaluacin econmica que determinan la distribucin de recursos financieros entre diferentes tipos o cargas de morbilidad
y mortalidad. Las evaluaciones econmicas de intervenciones de salud son
entonces herramientas de anlisis que tienen por objeto ayudar a aquellos
que disean polticas pblicas en beneficio de la mayora de la poblacin.
En trminos generales, las evaluaciones econmicas incluyen la identificacin, medicin y valoracin de mejoras en la salud en relacin a los costos
financieros. Estos costos pueden estar directamente relacionados a gastos de
implementacin de una intervencin, como tambin a la prdida econmica
debido a la carga de morbilidad y mortalidad de una condicin en particular.
Tradicionalmente, hay tres tipos de evaluaciones econmicas: estudios de
costo-efectividad, estudios de costo-utilidad, y estudios de costo-beneficio
(Haddix, Teutsch y Corso, 2003). Las diferencias metodolgicas entre los tres
tipos de evaluacin radican en la metodologa y se resumen en:

Evaluacin econmica de costo-utilidad. Evaluaciones de costo-utilidad identifican, miden y valoran los beneficios para la salud como una extensin de la
vida y las mejoras a la calidad de vida, para luego compararlos con los costos
en trminos monetarios. La mayora de estudios de costo-utilidad utilizan aos
de vida ajustados por calidad (QALYs) para medir la ganancia en salud.

1) Cmo se mide y valora las mejoras de salud a nivel individual y poblacional, y


2) Cul es la intencin y utilidad de la evaluacin. La siguiente seccin describir brevemente cada una de las evaluaciones econmicas.

Evaluacin de costo-beneficio. Los anlisis de costo-beneficio (ACB) miden


todos los beneficios individuales en trminos monetarios. Esto significa que
todos los costos y las consecuencias se miden en las mismas unidades. El
mtodo de ACB es til cuando hay una amplia gama de diversos resultados
(tanto en la salud y no de salud) asociados con los tratamientos que estn
siendo evaluados. Sin embargo, la medicin de las ganancias en salud en
trminos monetarios puede ser problemtica. Por ejemplo, las estimaciones
del mercado sobre el valor de la vida se basan en la prdida de ingresos (o
salarios). No obstante, este mtodo subestima algunos grupos de la sociedad,
especialmente a las personas mayores y ms pobres; en estos casos el valor
de las vidas vale menos que la de una persona con mayores ingresos (Landefeld & Seskin, 1982). Los trminos efectividad y eficiencia se utilizan en varios
contextos y por distintas disciplinas, cuando aplicadas a inversiones de salud
se utilizan como un criterio para medir prevencin, mejoras a la salud, mejoras
a la calidad de vida o medir cuntas vidas se pueden salvar.

Evaluacin econmica de costo-efectividad. En este tipo de evaluacin


econmica, la mejora en salud (beneficio) se mide en unidades naturales
o nicas, ejemplo: reduccin de la mortalidad y aumento de aos de vida.
Mientras tanto, los costos y otras consecuencias se miden en trminos monetarios.

Bibliografa:
Haddix, A., S. Teutsch y P. Corso (Eds.) (2003). Prevention Effectiveness (2nd.
ed.). New York: Oxford University Press.
Landefeld, J. S. y E. P. Seskin (1982). The economic value of life: linking
theory to practice. American Journal of Public Health, 72(6): 555-566.

* Presupuesto Inicial
Fuente: MEF, 2011; Banco Central, 2011 Elaboracin: Grupo FARO

Bajo el marco legal promovido por el Sistema Nacional de Contratacin Pblica (SNCP), vigente desde el 2008, se establece
el mecanismo de subasta inversa en el cual Entidades Pblicas
Contratantes podrn realizar subastas inversas en las cuales
los proveedores de bienes y servicios equivalentes pujan en un
acto pblico o por medios electrnicos a travs del Portal de
Compras Pblicas (LOSCP, 2009).

Fuente: MEF, 2011 Elaboracin: Grupo FARO

14

0.0%

Subasta Inversa Corporativa de Medicamentos (SICM)

921,6

606,4

2007

0.5%

Recuadro 2. Qu significa la inversin social en salud bajo conceptos de efectividad y eficiencia?

La subasta inversa de medicamentos busc adquirir medicamentos para abastecer la demanda de cuatro entidades del
Sistema Nacional de Salud: MSP, IESS, Isspol, Issfa. En coordinacin con el Instituto Nacional de Contratacin Pblica (Incop), se subastaron 524 tems que formaban parte de la lista
de medicamentos requeridos por las instituciones demandantes. Slo en caso de ausencia de oferentes nacionales se receptaran ofertas de proveedores extranjeros. Adems, se estableci una garanta tcnica de calidad de los medicamentos como
requerimiento para el oferente (Incop, 2011). En el Grfico 9,
se observa la cronologa del proceso de Subasta Inversa.

Grfico 9. Cronologa de Subasta Inversa Corporativa de Medicamentos

Julio, 2010
Reunin de Planificacin
(MSP, IESS, Issfa, Isspol)

3 - 6 Octubre, 2011
Notificacin y correcin de
errores en ofertas

12 de Octubre, 2011
Simulacro de puja

Julio - Septiembre, 2010


Reunin Comisin Tcnica (Creacin de
Cdigo Comn de Medicamentos 7mo Cuadro de Medicamentos)

26 de Septiembre, 2011
Recepcin de 1 546 ofertas de
88 proveedores

19-21 de Octubre, 2011


Etapa de puja y negociaciones

Enero, 2011
Suspensin del proceso (Aprobacin
del 8vo Cuadro de Medicamentos)

29 de Agosto, 2011
Listado de tems a ser subastados

28 de Octubre, 2011
Adjudicaciones

Julio - Agosto, 2011


Socializacin de proceso
a nivel nacional

13 de Agosto, 2011
Nuevo orden de prioridades de adjudicacin
(Preferencia: 1. oferta nacional,
2. oferta de Cuba, 3. oferta internacional)

23 de Noviembre, 2011
Firma de convenios macro
Primer Repertorio de Medicamentos

Fuente: Incop, 2011. Elaboracin: Grupo FARO

15

UNA MIRADA DESDE LA SOCIEDAD CIVIL A LA GOBERNANZA DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
En el proceso se presentaron 1 546 ofertas de 89 proveedores
nacionales y extranjeros. El Incop adjudic contratos por un
total de USD 398 868 374,99 en 265 procesos de adquisicin
de medicamentos para ser utilizados durante los prximos dos
aos8. En total se adjudicaron USD 101 979 879,32 mediante
el proceso de subasta y USD 296 888 495,67 mediante negociacin directa (Incop, 2011).

Los datos disponibles indican que la


ejecucin total devengada en el sector
salud se ha caracterizado por un aumento
del 25,14% en el 2010 con respecto a
su ejecucin en el mismo perodo del 2009.

A continuacin, en el Recuadro 3, se presentan algunas reflexiones en cuanto al proceso de Subasta Inversa de medicamentos.
Recuadro 3. Reflexiones sobre la Subasta Inversa
Dr. Luis Sarrazn Dvila
Como principio, la Subasta Inversa en materia de medicamentos no tiene sustento lgico o tcnico, ya que es lo que podramos llamar la anti-compra de
productos, toda vez que fabricantes y distribuidores conocen perfectamente
el precio tope con el cual pueden comercializarlos y de nada sirve iniciar una
oferta con un valor imaginario e ir reducindolo segn como se comporten las
ofertas de la competencia hasta llegar al precio de adjudicacin, que muchas
veces resulta superior al precio menor o lmite establecido por un ofertante en
atencin a sus estudios econmicos.
Toda subasta concluye con la figura oferta-compra-pago, pero en el caso que
nos ocupa, lo que el Incop realiz fue un simple llamado a consignacin, luego
del cual, no se ha adquirido absolutamente nada hasta la fecha, habindose
obligado a las empresas participantes a mantener un stock cautivo de medicamentos que compromete su capacidad productiva y que jams ser cancelado en su totalidad, quedando los ofertantes a merced de los 600 potenciales
compradores y con la obligacin de entregarles el volumen que ellos soliciten
en el lugar que les sea determinado.
Como una prdida adicional, deber ser considerado el sobrante de los productos no adquiridos por las instituciones del Estado al no poder ser oportunamente comercializado o donado, en atencin a la leyenda impresa que
constar en los envases primarios y secundarios.
Otro gran problema se basa en la calidad de los medicamentos que sern
adquiridos, toda vez que deber exigirse el Certificado de Buenas Prcticas
de Manufactura a los ofertantes, pues el hecho de poseer el Registro Sanitario
no lo garantiza, al ser un simple requisito para la comercializacin de medicamentos en el pas. No estando vigente el control post-registro de carcter
total y universal, se corre el riesgo de que un producto que tenga tres aos

de vigencia, al ao y medio carezca de potencia farmaco-teraputica al haber


sido elaborado con materia prima de baja calidad o con fecha de expiracin
inferior a la impresa en el envase entregado.
Algo que debe mencionarse, es el haberse detectado que las cantidades que
se solicitaron de ciertos productos en la Subasta Inversa para compra Corporativa, no respondan a las verdaderas necesidades institucionales, al comprobarse que unos estaban sobredimensionados y, en cambio, otros subdimensionados, como el caso de una heparina de bajo peso molecular de la que
solicitaban 200 unidades para consumo en un ao, cuando los requerimientos
son de aproximadamente 200 000 unidades anuales.
Un factor que seguir incidiendo en los precios de las ofertas para el rea
estatal, es la clusula de devolucin en virtud de la cual, el comprador puede devolver al vendedor un producto noventa das antes de su vencimiento
y solicitar la reposicin correspondiente. Esto entraa una prdida para el
vendedor. Preocupa en extremo el hecho de que la compra de medicamentos para enfermedades catastrficas, favorezca a productos por su precio,
hacindose caso omiso de su potencia, al observarse que en la realidad, su
efecto sobre los pacientes para el mejoramiento o control de las mismas, es
prcticamente nulo.
Finalmente, merecen comentario aparte las denuncias de muchos ofertantes
en el sentido de la manipulacin de carpetas y manejos electrnicos dudosos
que en algn momento se dieron en el Incop con el propsito de favorecer a
ciertos concursantes y perjudicar a otros; adems, se observ que el listado
que envi el MSP, se relaciona con sus necesidades, pero que aquello que no
le convena que se oferte por las razones que fuesen, no fue incluido en la
publicacin.

Seccin 4. Descripcin de los principios de gobernanza en el SNS


Visin Estratgica
En Ecuador, el instrumento de poltica pblica que plantea los
objetivos de desarrollo y define las lneas generales de poltica
de Estado es el Plan Nacional para el Buen Vivir (PNBV). Entre
los principales lineamientos se destacan: el fortalecimiento
de la participacin ciudadana en el proceso democrtico; la
promocin de transparencia, rendicin de cuentas, y control
social aplicado a la gestin pblica; la democratizacin del
acceso a servicios bsicos fundamentales y diversificacin de
la matriz productiva; la garanta a derechos fundamentales a
travs del aumento de inversin social; y finalmente, la Integracin latinoamericana (Senplades, 2009).
Estos lineamientos constituyen el contexto en el cual se plantea el objetivo N. 3 del PNBV, el cual busca mejorar la calidad
de vida de la poblacin. Una de sus metas especficas dentro
de este objetivo es mejorar el funcionamiento de los servicios de salud pblica (Senplades, 2009), por lo que podemos
afirmar que la mejora en la gestin del SNS forma parte de la
agenda nacional.
La Constitucin de la Repblica, por su parte, reconoce el
rol del SNS como mecanismo para garantizar el derecho a la
salud en varias dimensiones. La misma establece al SNS como
un colectivo institucional que busca garantizar la promocin,
prevencin, recuperacin, y atencin integral comunitaria;
promover mecanismos de articulacin en los diferentes niveles de atencin; propiciar la complementariedad con las
medicinas ancestrales y alternativas; y, promover instancias
de participacin ciudadana y control social referente a temas
de salud.

Garantizar la atencin integral de salud gratuita


y oportuna para los usuarios en cada ciclo de vida

Fomentar entornos saludables, promoviendo prcticas de vida


saludables en la poblacin y manteniendo estricta vigilancia
de los productos de consumo humano

16

Otro documento de poltica pblica sectorial, la Agenda Social


2009-2010, menciona que la implementacin de polticas pblicas de salud se lleva a cabo a travs de programas especficos
enmarcados en la garanta de atencin integral gratuita y oportuna para los usuarios en cada ciclo de vida; el fortalecimiento
de la prevencin, control y vigilancia de la enfermedad; y el
fomento de entornos saludables, promoviendo prcticas de vida
saludable en la poblacin y manteniendo estricta vigilancia de
los productos de consumo humano (MCDS, 2010). En el Diagrama 8 se detallan los programas de inversin que siguen esta
lnea y su vnculo con las polticas del objetivo N. 3 del PNBV.
Detalles adicionales de ste y otros principios se encuentran
en el Anexo 4.

Diagrama 5. Programas de Inversin MSP

Fortalecer la prevencin, el control y la vigilancia


de la enfermedad

8 De las 265 ofertas, se adjudicaron 109 ofertas nacionales por USD 206 908 327,97, y 156 ofertas
internacionales por USD 191 960 047,02

Con respecto a la formulacin de polticas pblicas, el Plan


Nacional de Desarrollo de Salud 2007-2010 sugiere propuestas
de poltica y programas determinados para mejorar el rol del
MSP como rgano rector del SNS; entre ellas, se plantea el
fortalecimiento de las capacidades institucionales de regulacin y rectora del MSP, y, la modernizacin de la gestin del
MSP para la ejecucin y evaluacin de polticas de Estado en
Salud. Adems, se menciona la revisin y modernizacin de
marcos institucionales y jurdicos del sector; apoyo a mecanismos de institucionalidad para mejorar la rendicin de cuentas
y transparencia; la revisin de modelos de gestin y descentralizacin en salud para la adecuacin a necesidades y perfil
epidemiolgico o demogrfico, consolidar y fortalecer el SNS a
travs de los Consejos Locales de Salud (CPS Y CCS) y el Conasa
(Senplades, 2007). Sin embargo, este plan no detalla metas
para la implementacin de esta poltica.

Programa de Extensin de la Proteccin Social en Salud


Ciclos de Vida Atencin Integral a la Infancia
Ciclos de Vida Atencin Integral a la Adolescencia
Ciclos de Vida Salud Sexual y Reproductiva
Ciclos de Vida Atencin Integral al Adulto Mayor
Ciclos de Vida- Atencin Integral de Enfermedades Crnicas no Transmisibles
Fortalecimiento de Infraestructura y Equipamiento de las Unidades de Salud
Salud Intercultural Fortalecimiento de los Sistemas Mdicos Diversos
Desarrollo de la ciencia y Tecnologa en Salud
Implementacin del Sistema Integrado de Vigilancia Epidemiolgica SIVE
Programa Ampliado de Inmunizaciones
Vigilancia Epidemiolgica de Enfermedades Inmunoprevenibles
Programa Nacional de VIH/SIDA
Plan Nacional de Control de la Tuberculosis
Control de Enfermedades Zoonticas
Alimentacin y Nutricin
Prevencin de Enfermedades Transmitidas por Vectores
Salud Ambiental

Fuente: MCDS, 2010 Elaboracin: Grupo FARO

17

UNA MIRADA DESDE LA SOCIEDAD CIVIL A LA GOBERNANZA DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
Diagrama 6. Objetivos Estratgicos y Operativos
OBJETIVO ESTRATGICO INSTITUCIONAL
Incrementar los mecanismos para la implementacin
del Modelo de Gestin del Ministerio de Salud Pblica.
Incrementar las capacidades y competencias del talento humano.
Incrementar la eficiencia y equidad del SNS.

Reducir la brecha de acceso universal a la salud incrementar


el desarrollo de la ciencia y tecnologa en el mbito de la salud.
Incrementar el desarrollo de la ciencia y tecnologa en el mbito de la salud.
Incrementar los niveles de seguridad de los productos de consumo.
Incrementar la vigilancia, control, prevencin y promocin de la salud.

OBJETIVO OPERATIVO
Contar con un estatuto orgnico por procesos actualizado.
Capacitar a funcionarios en competencias de los servicios generando
el mejoramiento continuo del talento humano.
Aplicar a las unidades del MSP al licenciamiento y progresivamente
a las del SNS, estructurando una programacin y mejoramiento
continuo de los servicios de salud.
Actualizar las normas para el funcionamiento del SNS.
Articular la red territorial de salud para cubrir la demanda de las
atenciones en salud.
Contar con un Instituto Nacional de Salud Pblica e investigacin
que impulse Telesalud y Telemedicina.
Incrementar el control sanitario de productos de consumo
humano fomentando buenas prcticas de manufactura.
Incrementar la respuesta oportuna o la aparicin de brotes
epidmicos y adversos.

Fuente: MSP, 2011. Elaboracin: Grupo FARO.

En referencia a la planificacin institucional del MSP, los principales objetivos estratgicos institucionales y los lineamientos dentro de su plan operativo se detallan en el Diagrama 6.

Grfico 10. Participacin Social en la Constitucin

(Art. 95)
Derecho a travs del
cual los ciudadanos
participarn de manera
protagnica en la toma de
decisiones, planificacin y
gestin de los asuntos pblicos

(Art. 100)
Las instancias de
participacin se establecen
en todos los niveles
gobierno

Participacin

Control popular de las instituciones


del Estado y la sociedad,
y de sus representantes,
en un proceso permanente
de construccin del
poder ciudadano

(Art. 95)

La Constitucin del Ecuador plantea el contexto general en el


cual se enmarca la participacin ciudadana como mecanismo
de incidencia en la gestin pblica del SNS. El Grfico 9 ilustra
los puntos principales que se consideran dentro de la Constitucin 2008.

Elaborar
planes
y polticas
nacionales,
locales y
sectoriales

Elaborar
presupuestos
participativos de
los gobiernos

Mejorar la calidad
de la inversin pblica
y definir agendas
de desarrollo

Promover
la formacin
ciudadana
e impulsar
procesos
de comunicacin

Fortalecer la
democracia con
mecanismos
permanentes
de
transparencia,
rendicin de cuentas
y control social

En trminos de mecanismos de participacin ciudadana sectorial, la Losns plantea el rol del Consejo Nacional de Salud (Conasa), Consejos Provinciales (CPS) y Consejos Cantonales (CCS)
como instancias de concertacin sectorial, coordinacin, y
articulacin interinstitucional en varios niveles. Los Consejos
constituyen organismos de representacin de los integrantes
del SNS, instancias de coordinacin, concertacin sectorial,
articulacin interinstitucional e intersectorial en apoyo al
funcionamiento del SNS (Losns, Art. 14). Los Consejos provinciales y cantonales, por su parte, constituyen las instancias
locales para propiciar participacin descentralizada referente
a salud a nivel nacional.
El Congreso por la Salud y la Vida (Cosavi) se considera como
otra instancia de participacin ciudadana orientada al fortalecimiento del SNS. Este Congreso se lleva a cabo a partir del
2002 con el apoyo del Conasa y se ha convertido en una instancia democratizadora para el debate de temas coyunturales,
planteamiento de polticas, y generacin de propuestas de ley
con respecto al sector salud. Adicionalmente, dio lugar a una
nueva cultura de participacin ciudadana que busca darle
poder poltico al sector social para alcanzar desarrollo humano, y propiciar el conjunto de actores organizados y coordinados hacia el fin comn de la salud ciudadana (Hermida, 2011).
Por otro lado, un mecanismo de participacin relevante dentro del sector son los Comits de Usuarias(os)9, creados en el
marco de la Ley Orgnica de Maternidad y Atencin a la Infancia (Lmgai). Los Comits de Usuarias(os) constituyen una
instancia de la sociedad civil encargada del control y vigilancia del cumplimiento de lo establecido en la Lmgai y estn
organizadas a nivel cantonal o en otros casos a nivel de unidad
operativa o rea de salud.

(Art. 100)

Marco Legal
El marco legal del sector salud est conformado por varias
leyes y reglamentos que sistematizan el funcionamiento de la
provisin de servicios a nivel nacional. Entre los principales
se destacan, la Ley Orgnica de Salud (2006), la Ley Orgnica
del Sistema Nacional de Salud (2002), el Reglamento General
a la Ley Orgnica del Sistema Nacional de Salud (2003). Adicionalmente, existen otras leyes sectoriales que guardan relacin con el funcionamiento del SNS. Estas leyes tratan temas
de medicamentos, maternidad gratuita, asociaciones mdicas,
prctica mdica, entre otras. El Diagrama 7 presenta el listado
de las leyes ms relevantes para este anlisis.
Diagrama 7. Leyes en vigencia del sector de Salud Pblica
Ley de Medicamentos Genricos de Uso Humano (2005)
Funcionamiento de Drogueras (1981)
Ley de Prevencin Parasitaria y Desparasitacin Intestinal Infantil (1986)
Ley de Prevencin, Proteccin y Atencin de la Diabetes (2004)
Ley de ejercicio profesional de mdicos anestesilogos (2002)
Ley de ejercicio profesional de tecnlogos mdicos (1995)
Ley de escalafn de mdicos (1992)
Ley de defensa profesional de mdicos (1961)
Ley de defensa profesional de odontlogos y mecnicos dentales (1961)
Ley de Creacin del Instituto Nacional de Higiene (1941)
Ley de la Federacin Mdica Ecuatoriana (1979)
Ley de la Federacin Odontolgica Ecuatoriana (1973)
Ley de Federacin de Obstetrices del Ecuador (1966)
Ley de Maternidad Gratuita (2006)
Ley Orgnica para la regulacin y control del tabaco (2011)
Fuente: Lexis, 2012. Elaboracin: Grupo FARO

Una de las leyes sectoriales ms notables es la Lmgai, un instrumento para el ejercicio de los derechos sexuales y reproductivos de las mujeres y de los derechos a la salud de nias y
nios menores de cinco aos en el Ecuador. Esta ley ha sido un
aporte para superar las barreras econmicas de acceso a la salud y se considera un triunfo de la presin ciudadana liderada
por las organizaciones femeninas a travs del Consejo Nacional
de la Mujer (Hermida, 2011).

9 Las funciones principales de los comits de usuarias (CUs) son: el fomento de la corresponsabilidad ciudadana en la promocin de la salud materno, infantil y el seguimiento y vigilancia en la aplicacin de la Ley.
Y entre las principales actividades para la vigilancia, canalizan demandas de la poblacin como: maltrato,
negligencia, discriminacin, uso indebido de los fondos asignados.

En el marco normativo general de aplicacin pblica tambin


existen instrumentos que hacen referencia a temas transversales vinculados a la salud pblica. Uno de los ms importantes
es el Cdigo Penal, el cual posee un apartado sobre las prcticas delictivas contra la salud pblica y, adems, hace referencia a medidas frente a la prctica mdica (Cdigo Penal, 1971).
Sin embargo, debido a la necesidad de contar con mecanismos
particulares para regular la ejecucin de la prctica mdica
a nivel nacional, en la actualidad la comisin especializada
permanente de la Asamblea Nacional sobre el Derecho de la Salud10 est trabajando en el debate de dos proyectos sobre mala
prctica mdica (Proyecto de Ley Orgnica de Responsabilidad
y Mala Prctica Mdica).

10 Esta Comisin es la instancia focalizada en discutir, elaborar, y aprobar por mayora absoluta los informes
sobre los proyectos de ley antes de ser sometidos a conocimiento y aprobacin del Pleno de la Asamblea
Nacional (Asamblea Nacional, 2008),

La Ley Orgnica del Sistema Nacional de Contratacin Pblica


(2008), por su parte, es relevante ya que articula a todas ins-

Para el ejercicio de esta participacin


se organizarn audiencias pblicas,
veeduras, asambleas, cabildos
populares, consejos consultivos,
observatorios y las dems
instancias que promueva
la ciudadana

Fuente: Constitucin del Ecuador, 2008. Elaboracin: Grupo FARO.

18

Participacin y Orientacin al Consenso

Paralelamente a lo estipulado en la Constitucin, existen dos


instrumentos legales que reiteran la relevancia de la participacin social en la agenda nacional: la Ley Orgnica del Consejo
de Participacin Ciudadana y Control Social (2009), y, la Ley
Orgnica de Participacin Ciudadana (2010). Bajo este marco
normativo se establece la creacin del Consejo de Participacin Ciudadana y Control Social (CPCCS) como organismo que
promueve e incentiva el ejercicio de los derechos relativos a la
participacin ciudadana a nivel nacional e impulsa mecanismos de control social.

19

UNA MIRADA DESDE LA SOCIEDAD CIVIL A LA GOBERNANZA DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
tituciones pblicas en los mbitos de planificacin, programacin, presupuesto, control, administracin y ejecucin de las
adquisiciones de bienes y servicios; y en la ejecucin de obras
pblicas que se realicen con recursos pblicos.

cisiones ciudadanas mejor fundamentadas (Rosenthal, 2012;


Aguirre, P. y M. Andrade, 2010). Desde hace algunos aos en
el Ecuador existe un reconocimiento cada vez mayor de que
la transparencia y el acceso a informacin son condiciones
fundamentales para alcanzar mejores resultados en la gestin
pblica. Esto se refleja en el marco legal, con la implementacin en el ao 2004 de la Ley Orgnica de Transparencia y
Acceso a la Informacin Pblica (Lotaip) y se fortalece desde
la vigencia de la Nueva Constitucin.

La Ley de Defensa al Consumidor (2000) constituye el marco


jurdico para promover el derecho a la proteccin de la vida,
salud y seguridad en el consumo de bienes y servicios, as
como a la satisfaccin de las necesidades fundamentales y el
acceso a los servicios bsicos. Adems, promueve el derecho
ciudadano a recibir servicios bsicos de ptima calidad. De
esta manera, constituye el marco legal mnimo de proteccin
frente a servicios de salud.

La Lotaip constituye el instrumento que promueve la disponibilidad de informacin para la ciudadana referente a los
procedimientos de gestin, financieros y administrativos. Especficamente, los artculos N. 1 y 19 de esta Ley establecen
que toda informacin que proviene del poder pblico es de los
ciudadanos y ciudadanas y que, por tanto, la ciudadana tiene
el derecho a acceder a la misma.

Aunque existan regulaciones en vigencia que delinean el funcionamiento del SNS, uno de los principales desafos de la
actualidad corresponde a la consolidacin de un nuevo Cdigo
Orgnico de Salud que concilie los diferentes aspectos particulares del sector y fortalezca la rectora de la autoridad sanitaria. Por otro lado, se requiere avanzar con la instauracin
de mecanismos de implementacin sobre los lineamientos de
poltica pblica ya existentes.

De hecho, el acceso a informacin oportuna y de calidad es uno


de los factores que permite la efectiva participacin ciudadana
en la vigilancia de recursos, procesos, y resultados del sector pblico11. El artculo 18 de la Constitucin de la Repblica garantiza el derecho de todo ciudadano a buscar, recibir, intercambiar,
producir y difundir informacin veraz; y de acceder libremente
a la informacin generada en entidades pblicas o privadas que
manejen fondos del Estado o realicen funciones pblicas (Constitucin del Ecuador, 2008). El Estado, adems, cuenta con la
Secretara Nacional de Transparencia de Gestin (SNTG), cuyas
competencias radican en la promocin de la transparencia en la
gestin pblica, vigilancia y denuncia de actos de corrupcin, y
vigilancia en el cumplimiento de la Lotaip.

Transparencia
Bajo la premisa de que el acceso a informacin pblica es por
s mismo un derecho fundamental del ciudadano y un instrumento para propiciar transparencia en la gestin pblica de
salud, se afirma la necesidad de contar con informacin especfica, oportuna y de fcil comprensin que conducira a deGrfico 11. Resultados de ndice General de Monitoreo

artculo N. 7 - Lotaip

El anlisis de Transparencia en este apartado se basa en la


metodologa de monitoreo del artculo N. 7 de la Lotaip, desarrollada por Grupo FARO como un instrumento metodolgico para evaluar la transparencia en las instituciones pblicas
(Aguirre, P. y M. Andrade, 2010). La metodologa examina cada
uno de los literales del artculo N. 7 de la Lotaip en base a
parmetros de disponibilidad, desagregacin y actualizacin.
Posteriormente, se prioriza y pondera la relevancia de cada
literal en el marco de tres componentes: planificacin, recursos y rendicin de cuentas; actividades complementarias a la
gestin; y descripcin de la organizacin y cuestiones contractuales. Este proceso genera como resultado un ndice general
de cumplimiento del artculo N. 7 de la Lotaip. Ms detalles
de esta metodologa se encuentran en el Anexo 5.
Para el anlisis sectorial se consideraron once instituciones
pblicas directa o indirectamente relacionadas al sector de salud a nivel nacional12 en dos monitoreos realizados en agosto
y diciembre del ao 2011 (ver Anexo 5). En el Grfico 13 se
detallan los resultados de cumplimiento de las instituciones
pblicas monitoreadas que forman parte esencial del subsistema pblico de salud.
El MSP registra un avance en su desempeo, alcanzando un 52%
en el ndice de cumplimiento para el mes de diciembre. Los resultados generales provienen del procesamiento de datos del
nivel de cumplimiento para cada uno de los literales del artculo
N. 7. En el Grfico 11 se presentan los resultados correspondientes al monitoreo del mes de diciembre 2011 para algunos
literales esenciales en la provisin de servicios de salud, planificacin, rendicin de cuentas e informacin presupuestaria.
Grfico 12. Resultados por literal de Monitoreo

artculo N. 7 - Lotaip

INSTITUCIN

INSTITUCIN

MSP

IESS

52%

Issfa

70%

Isspol

31%

Conasa

52%

LITERAL

MSP

IESS

Issfa

Isspol

Conasa

38%
D

ndice General de
Cumplimiento
Art. 7 LOTAIP

Respuesta Institucional
Uno de los factores resultantes de la conduccin, gestin y
manejo de la entidad rectora e instituciones integrantes del
SNS es la capacidad de respuesta institucional. La respuesta
institucional se torna un principio relevante de anlisis considerando que responde a la percepcin ciudadana sobre la atencin de salud que recibe desde su contexto econmico, geogrfico, poltico, social y cultural. Segn el artculo N. 362 de
la Constitucin de la Repblica, los servicios pblicos estatales
de salud sern universales y gratuitos en todos los niveles de
atencin y comprendern los procedimientos de diagnstico,
tratamiento, medicamentos y rehabilitacin necesarios. Para
cumplir con lo establecido, se registran diagnsticos sobre
la situacin de necesidades poblacionales tanto en el PNBV,
como en el Plan Nacional de Desarrollo de Salud 2007 - 2010.
Una de las recientes estrategias para reconciliar la respuesta
institucional del MSP a nivel nacional es el enfoque del nuevo
modelo de gestin que busca articular la planificacin institucional con reas geogrficas de limitado acceso a servicios de
salud, permitiendo facilitar la desconcentracin y una mejora
a la calidad de los servicios (MSP, 2011).
En referencia a las opiniones y actitudes ciudadanas respecto
de la calidad de los servicios pblicos de salud, se cuenta con
informacin correspondiente a la Encuesta de Calidad de los
Servicios Pblicos realizada por el INEC y Senplades en junio
del 2008. La encuesta, realizada a 9 174 hogares y a 37 869
personas en distintos lugares del Ecuador, permite concluir
que los ciudadanos atribuyen gran importancia a los servicios
pblicos, pero califican de mediocre el funcionamiento de las
entidades pblicas. La calificacin de funcionamiento de instituciones y servicios pblicos de salud en zonas urbanas y
rurales es de 5,72 y 5,99 respectivamente13. A modo general,
las razones por las cuales la ciudadana no recibe una respuesta adecuada de servicios son: corrupcin, lentitud para
resolver trmites, excesiva burocracia, funcionarios groseros,
y largas colas. Una de las principales conclusiones del anlisis
elaborado por Senplades es que los ciudadanos consideran que
los servicios pblicos son importantes, pero que su calidad no
responde estas expectativas (Senplades, 2009).

Diciembre 2011

El acceso a informacin pblica


es un derecho fundamental del ciudadano
y un instrumento para propiciar transparencia
en la gestin pblica de salud.

31%

68%

ndice General de
Cumplimiento
Art. 7 LOTAIP

23%

31%

20%
K

Agosto 2011
M

Fuente: Grupo FARO, 2012. Elaboracin: Grupo FARO

100-80%
11 El Consejo de Participacin Ciudadana y Control Social (CPCCS) tambin es parte de la Funcin de Transparencia y Control Social.

20

79-60%

59-40%

Fuente: Grupo FARO, 2012. Elaboracin: Grupo FARO.

39-20%

19-0%

12 Ministerio de Salud Pblica, Ministerio de Finanzas, Ministerio de Coordinacin de Desarrollo Social, Senplades, IESS, Isspol, Issfa, Conasa, INEC, Asamblea Nacional y Ministerio de Defensa
13 La pregunta para los encuestados Cmo calificara usted el funcionamiento de las siguientes instituciones y servicios...? Sitese en la escala de 0 a 10, en la que 0 corresponde a psimo y 10 a excelente.

21

UNA MIRADA DESDE LA SOCIEDAD CIVIL A LA GOBERNANZA DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
Equidad e Inclusin
Los servicios de salud desempean un papel fundamental para
el desarrollo de una sociedad. Una adecuada distribucin de
estos servicios reducira las injusticias sociales locales, nacionales y mundiales (Senplades, 2009). En este contexto, segn
Braveman (1999), la equidad se define como la ausencia de
disparidades, tanto en los resultados de salud como en sus
determinantes socioeconmicos. En Ecuador, los indicadores
de salud muestran importantes inequidades relacionadas al
nivel de ingreso, grado de instruccin, grupo tnico y mbito geogrfico (Senplades, 2007). En la Constitucin de la
Repblica uno de los principios mencionados para el SNS es la
inclusin y equidad social. La respuesta gubernamental frente
a la inequidad se ve traducida en el planteamiento en varios
instrumentos legales y de planificacin de carcter nacional
que buscan reproducir el principio de equidad en la provisin
y financiamiento de servicios de salud.
El PNBV en su poltica 1.3 establece que a travs de la ampliacin de la cobertura de servicios pblicos y programas de
inclusin social y econmica, con nfasis en pueblos y nacionalidades, poblaciones rurales, urbano marginales y franja
fronteriza, se busca generar condiciones de equidad. La poltica 3.3 del PNBV y, paralelamente, la Agenda Social referente
al sector de salud establecen la garanta a la atencin integral
por ciclos de vida con un enfoque de calidad, calidez, excelencia, eficiencia y equidad (Senplades, 2009; MCDS, 2010).
En cuanto al marco normativo especfico del sector, tanto la
Ley Orgnica de Salud, como la Ley Orgnica del Sistema de
Salud adoptan principios relacionados a la promocin de salud
equitativa. De hecho, uno de los objetivos del SNS se enmarca
en la garanta al acceso equitativo y universal a servicios de
atencin integral (Losns, 2002).
En trminos de la implementacin de dicho principio, a nivel
nacional se han establecido mecanismos de proteccin social
promovidos por el MSP y el Ministerio de Inclusin Econmica
y Social (MIES). Por parte del MSP, la Subsecretara de Extensin para la Proteccin Social busca reducir las inequidades en
salud teniendo como prioridad a la poblacin ms vulnerable.
Para alcanzar este objetivo se promueve la ejecucin del Modelo de Atencin Integral en Salud, Familiar Comunitario e
Intercultural; la atencin de enfermedades catastrficas; campaas de solidaridad; el Plan Visin Ecuador; y la Red Pblica
Integral de Salud (MSP, 2011).

14 Entre ellos las madres jefes de familia con hijos menores de edad, madres embarazadas, nios menores
de cinco aos, nios escolares, adultos mayores (personas de 65 aos en adelante) y personas con discapacidad.
15 El Bono de Desarrollo Humano se considera una transferencia condicionada e implica que los hijos entre 0
y 5 aos de las beneficiarias asistan a controles preventivos de salud y que los hijos de entre 5 y 18 aos
sean matriculados en escuelas y colegios. Se estima que el 12% de la poblacin ecuatoriana (1 172 118
habitantes) son beneficiarios. Las provincias con mayor nmero de favorecidos corresponde a: Guayas
(22%), Manab (14%) y los Ros (8%) (MIES, 2010).

22

Foto 3. Reserva de servicios en Hospital Militar

Foto: Gianna Benalczar.

El Ministerio de Inclusin Econmica y Social, por su parte,


promueve el Programa de Proteccin Social (PPS) cuya finalidad es administrar y transferir subsidios focalizados para el
desarrollo de proyectos de compensacin social dirigidos a
aquellos sectores y grupos poblacionales mayormente vulnerables14 (MIES, 2011). El Bono de Desarrollo Humano (BDH), una
transferencia condicionada mensual a hogares en condiciones
de vulnerabilidad, es el principal mecanismo de proteccin social a nivel nacional15.
Tambin dentro del MIES, la Red de Proteccin Solidaria tiene
el fin de proveer financiamiento para el tratamiento de personas que tienen una enfermedad catastrfica. Se registran 8
235 casos atendidos en el 2010 a nivel nacional. Las principales patologas atendidas corresponden a cncer y malformaciones de corazn. De stos, las provincias con mayor nmero de
casos atendidos son: Guayas (34%), Pichincha (21%) y Manab
(7%) (MIES, 2010).
Efectividad y Eficiencia
La efectividad y eficiencia del SNS se ve reflejada en la gestin administrativa, poltica y tcnica del Ministerio de Salud
Pblica y dems instituciones integrantes del SNS. Los factores que inciden en ambos parmetros, a modo general, son la
calidad de los recursos humanos y los componentes de control
normativo, financiero y de gestin (Siddiqi et al., 2008).
En el mbito de los recursos humanos, uno de los factores que
incide en la efectividad y eficiencia del SNS es el alto ndice
de rotacin de liderazgo en el ente rector. La cabeza del MSP
es de libre nombramiento y remocin por el Jefe de Estado
(Constitucin del Ecuador, 2008); facultad que se ha ejercido
repetidamente y como resultado no ha existido la continuidad
necesaria para establecer polticas de largo plazo que delineen
una poltica de Estado. De hecho, la implementacin de polticas en los ltimos tiempos ha respondido a prcticas de ministros de turno ms que a polticas de Estado (Edjenberg, 2012).

La carrera sanitaria, por su parte, es una de las dimensiones


que demanda fortalecimiento como mecanismo para una provisin de salud con calidad y calidez. Pese a que la Losns
considera varios aspectos dentro de la carrera sanitaria16, en
la prctica la respuesta en la provisin de servicios de salud
registra debilidades. La calidad de la burocracia y tecnocracia
dentro del subsistema pblico se ve influenciada fuertemente
por el entrenamiento y desarrollo profesional promovido dentro del MSP.
En cuanto a los componentes de control normativo, financiero
y de gestin, las instituciones pblicas desarrollan instrumentos de planificacin y programacin para dar seguimiento a
sus actividades y procedimientos con el fin de lograr un desempeo efectivo y eficiente en la provisin de servicios. En el
caso de la autoridad sanitaria y dems proveedores pblicos
de salud, se han desarrollado instrumentos como planes estratgicos, planes operativos anuales, plan anual de inversiones,
y un reporte de indicadores de desempeo; documentos que
esbozan los procesos de implementacin de polticas y programas establecidos. Sin embargo, no existe un documento global
que plantee el control de los tres componentes mencionados
para el SNS.
Rendicin de Cuentas
La Funcin de Transparencia y Control Social promueve mecanismos de rendicin de cuentas de las instituciones y entidades del sector pblico (Constitucin del Ecuador, 2008).
Por otro lado, la Lotaip es el instrumento a nivel nacional
que promueve la rendicin de cuentas con respecto a la gestin pblica a la que estn sujetos todos los funcionarios del
Estado y entidades pblicas. La Lotaip en su artculo N. 7
establece un mnimo de informacin actualizada sobre gestin
administrativa institucional que representa la principal fuente
de rendicin de cuentas sobre gestin en las instituciones pblicas relacionadas al sector de salud pblica.
En trminos de ejecucin, el Sistema de Informacin para la
Gobernabilidad Democrtica (Sigob) registra avances de poltica pblica y ejecucin presupuestaria. De manera particular,
el Sistema de Seguimiento de Metas del Gobierno de la Revolucin Ciudadana genera informacin sobre la programacin, gestin pblica y cumplimiento de metas en todos los
sectores sociales, entre ellos salud. Las opciones de consulta
sobre rendicin de cuentas en este sistema corresponden a
la emergencia sanitaria, cumplimiento del objetivo N. 3 del
PNBV, gestin territorial en salud, gestin institucional del
Ministerio de Salud Pblica y avances en la revolucin educativa y de la salud (Gobierno Nacional de la Repblica del
Ecuador, 2011).

16 Entre los aspectos primordiales de la carrera sanitaria se encuentran la calidad del empleo, el rgimen
laboral y salarial, la productividad de trabajo, la calidad de servicios, la gobernabilidad de la gestin de
personal y la creacin de incentivos con respecto a desempeo, ubicacin geogrfica y manejo de riesgo.

Foto 4. Sala de espera Hospital Baca Ortiz

Foto: Gianna Benalczar.

Por otro lado, el mecanismo de rendicin de cuentas relacionado a la contratacin pblica a nivel general y sectorial de salud en curso a partir del 2008 es el Sistema Oficial de Compras
Pblicas. El sistema intenta que los recursos pblicos que se
emplean en la ejecucin de obras y en la adquisicin de bienes y servicios del sector de la salud pblica se tornen giles,
transparentes y eficientes (Rlosncp, 2009).
Otro mecanismo hacia la rendicin de cuentas para con la
ciudadana se establece a travs de la prensa y medios de
comunicacin locales. La Constitucin del Ecuador y la Ley de
Radiodifusin y Televisin establecen la normativa a travs
de la cual se reconoce la difusin de informacin con fines
educativos, informativos o culturales en la programacin de
medios de comunicacin. Esto de la mano con la Poltica 7.6
del PNBV de garantizar el ejercicio del derecho a la comunicacin libre, intercultural, incluyente, responsable, diversa y
participativa (Senplades, 2009). Sin embargo, pese a la existencia de una normativa que garantiza a los medios la libertad
de informacin y de expresin, en la prctica se ha tendido a
informar nicamente sobre temas coyunturales sin un enfoque
orientado a la facilitacin de la rendicin de cuentas. Al mismo tiempo, hace poco han surgido iniciativas gubernamentales que promueven la rendicin de cuentas a la ciudadana
tales como El Ciudadano (peridico en lnea de la Revolucin
Ciudadana), o Mi Salud (peridico digital institucional, enfocado en salud pblica) (Gobierno Nacional de la Repblica del
Ecuador, 2011).
En cuanto al rol del Sistema Judicial en el proceso de rendicin de cuentas, el Cdigo Penal (1971) reglamenta y tipifica
sanciones en temas relacionados a la mala prctica mdica,
prctica ilegal, adulteracin y, en general, a los delitos a la
salud pblica.

23

UNA MIRADA DESDE LA SOCIEDAD CIVIL A LA GOBERNANZA DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
Informacin

Grfico 13. Sistema de Informacin Construyamos Salud

La Ley Orgnica de Salud establece la necesidad de la creacin de un sistema comn de informacin enfocado en epidemiologa, servicios de salud, demografa, calidad de servicios
y grado de satisfaccin por los servicios (Rlosns, 2003). Los
propsitos principales del sistema son conocer la situacin de
salud; identificar los riesgos para las personas y el ambiente;
dimensionar los recursos disponibles para orientar las decisiones polticas y gerenciales; y articular la participacin ciudadana en todos los niveles (LOS, 2006). Sin embargo, este
sistema no ha logrado consolidarse. Las principales fuentes
de informacin para el sector se encuentran detalladas en el
Diagrama 8.
Reportes y sistemas de informacin sobre el Estado de la Salud en el Ecuador surgen desde la dcada de los noventa en
el marco del Observatorio Regional de la Salud y promovidos
por la Organizacin Panamericana de la Salud. Paralelamente,
en los ltimos aos han surgido trabajos conjuntos entre la
OPS, como parte de su agenda de cooperacin tcnica, y el
Ministerio de Salud Pblica, dando como resultado publicaciones anuales sobre indicadores bsicos y/o estado de la salud
(OPS, 2010).
Recientemente, el Ministerio de Salud Pblica tambin ha desarrollado herramientas para informar a la ciudadana sobre
la gestin coyuntural, como es el caso del peridico digital
Mi Salud y el Sistema Geogrfico de Unidades Operativas de
Salud, cuya funcin es socializar a nivel nacional la oferta de
salud en las unidades mdicas existentes (MSP, 2011). Sin embargo, y pese a la existencia conceptual de un sistema comn
de informacin, las fuentes de informacin sanitaria a nivel
nacional se han desarrollado de forma limitada y gradual.

Por otro lado, la sistematizacin de informacin sectorial de salud es apoyada por el INEC como rgano encargado de registrar
informacin estadstica a nivel nacional (Losns, 2002). A nivel
local, el INEC es el principal organismo encargado de llevar a
cabo el levantamiento de informacin relacionado al sector de
la salud. A partir de 1997, el INEC ha desarrollado el Anuario
de Recursos y Actividades de la Salud para disponer de datos
que permitan conocer los diferentes recursos humanos y fsicos
con que cuenta el pas para la provisin de servicios. Adicionalmente, busca proporcionar datos estadsticos de las actividades
realizadas en los establecimientos de salud (INEC 2011).
Otro instrumento para la recoleccin de informacin es la Encuesta de Condiciones de Vida, una fuente de informacin que
genera indicadores de acceso a servicios pblicos y de salud.
Las cuentas satlites son, por su parte, una aproximacin importante a la ejecucin de diferentes cuentas de salud (INEC,
2011). Finalmente, la historia censal ecuatoriana, especficamente el Censo de Poblacin y Vivienda 2010 permite conocer
informacin demogrfica de carcter actualizado (INEC, 2011).
Dentro del Ministerio de Coordinacin y Desarrollo Social
(MCDS, 2011) se opera el Sistema Integrado de Indicadores
Sociales del Ecuador (Siise). La principal fuente de informacin de este sistema en el tema de salud es la Encuesta Demogrfica y de Salud Materna e Infantil (Endemain) que contiene
los datos de entrevistas individuales a mujeres en edad frtil
(entre 15 a 49 aos de edad) sobre su salud y la de sus hijos
menores de cinco aos (Endemain, 2004).
Con respecto a informacin presupuestaria y de inversin social, el Ministerio de Finanzas provee informacin pertinente

Diagrama 8. Fuentes de Informacin


FUENTES DE INFORMACIN DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD

NATURALEZA DEL INDICADOR


Indicador de recursos: personal,
equipos e instalaciones
Indicadores de gasto en salud
Indicador Demogrfico y de Salud
Materna infantil
Indicador de estado de la salud
y epidemiologa
Indicador Epidemiolgico
Indicador Oferta Servicios sociales
y de salud
Indicador de Inversin y Presupuesto

INSTITUCIN FUENTE
INEC

NOMBRE FUENTE DE INFORMACIN


Anuario de Recursos y Actividades de Salud

ALCANCE
Nacional

AOS
1997 - 2009

INEC
MCDS

Nacional
Nacional

2003 - 2008
1994, 1999, 2004

MSP

Cuentas Satlite
Sistema Integrado de Indicadores Sociales
del Ecuador (Siise) - Sidemain (Endemain)
Indicadores Bsicos de Salud

Nacional

2006 - 2008

OPS
Banco Central

Situacin de Salud
Cuentas Nacionales

Nacional
Nacional

2006, 2008, 2009


2000 - 2007

MEF

Presupuesto General del Estado

Indicador de acceso a servicios


pblicos y salud
Indicador de infraestructura
Indicador de demografa, mortalidad
y morbilidad
Indicador demogrfico

INEC

Encuesta de Condiciones de Vida

MSP
OPS

Sistema Geogrfico Unidades Operativas de Salud


Observatorio Regional de la Salud

Nacional, provincial, 2008 - 2012


cantonal
Nacional
1995, 1998,
999, 2006
Nacional
2011
Nacional
1985 - 2011

INEC

Censo de Poblacin y Vivienda

Nacional, provincial

Fuente: Varios, 2012., Elaboracin: Grupo FARO.

24

2010

La biotica o tica mdica se define como la disciplina que


combina el conocimiento biolgico con el de los valores humanos (Potter, 1971). Un concepto ms desarrollado la reconoce
como el estudio sistemtico de la conducta humana en el rea
de las ciencias de la vida y del cuidado sanitario, en cuanto tal
conducta se evala con respecto a valores y principios morales
(Reich, 1978).

Recursos
Financieros
(MEF)

Sistema
Ciudadano de
Informacin

Servicios
de Salud
(MSP)

tica

Estado de
la Salud
(INEC, Siise,
otros)

Fuente: Grupo FARO, 2012. Elaboracin: Grupo FARO

al Presupuesto General del Estado inicial, codificado y devengado a nivel nacional, provincial y cantonal. Paralelamente, el
Banco Central, como parte de las cuentas nacionales, registra
un indicador de oferta de servicios sociales y de salud.
Las fuentes de informacin descritas son los principales instrumentos a travs de los cuales se puede conceder el derecho
democrtico de acceso a informacin sobre el SNS. En este
contexto, con el propsito de aportar al fortalecimiento de la
participacin ciudadana y el proceso de rendicin de cuentas,
Grupo FARO, a travs de la iniciativa Construyamos Salud ha
desarrollado un Sistema Ciudadano de Informacin que consolida las fuentes disponibles en un portal de acceso abierto
para la ciudadana. El portal web de la iniciativa17 da a conocer
informacin sectorial a nivel cantonal para apoyar a la discusin y debate ciudadano informado sobre los principales temas
relacionados con el sistema nacional de salud en el Ecuador. La
construccin de este sistema representa un esfuerzo para apoyar la integracin de los sistemas de informacin existentes.
El sistema consolida informacin sobre presupuestos, oferta
de servicios y estado de la salud en un solo portal para facilitar al usuario la navegacin y asimilacin de la informacin
(ver Grfico 11). Los datos estadsticos de este sistema son el
resultado del procesamiento de informacin del Ministerio de
Finanzas, Ministerio de Salud Pblica, Siise e INEC.

Las cuestiones ticas relacionadas con la medicina se rigen


bajo normativa tanto nacional como internacional18. Uno de
los principales instrumentos internacionales es la Declaracin
Universal sobre Biotica y Derechos Humanos del ao 2005.
Esta Declaracin constituye el marco legal que trata temas ticos relacionados con la medicina, las ciencias de la vida y las
tecnologas conexas aplicadas a los seres humanos, teniendo
en cuenta sus dimensiones sociales, jurdicas y ambientales.
En este contexto la Constitucin de la Repblica incluye a
la biotica como un principio gua en el marco de la consolidacin del SNS. La Ley Orgnica de Salud incluye tanto a la
provisin de servicios, la prctica mdica y la investigacin de
salud entre los temas a ser regulados a nivel nacional.
Segn la normativa, la provisin de servicios e investigacin de
salud tambin se regirn por los principios de derechos humanos y biotica. Por un lado, se establece la responsabilidad de
los profesionales de brindar atencin de calidad, con calidez y
eficacia, en el mbito de sus competencias, buscando el mayor
beneficio para la salud de sus pacientes, de la poblacin. En
trminos de investigacin en salud, sta ser regulada y controlada por la Autoridad Sanitaria Nacional en coordinacin con
los organismos competentes, previo consentimiento, informado y por escrito, de los sujetos respetando la confidencialidad.
El Cdigo de tica Mdica del Ecuador (1992) constituye el instrumento tico-jurdico para regular las obligaciones y derechos
morales en la atencin mdica. De manera particular, este instrumento recalca deberes y derechos del mdico para con los
enfermos. Uno de los mecanismos de implementacin de estos
lineamientos corresponde a la Comisin Nacional de Biotica
(Conabi) dentro del Conasa, respaldada por el Reglamento a la
Ley Orgnica del Sistema Nacional de Salud (Rlosns, 2003). La
Comisin de Biotica tiene como funcin primordial orientar y
promover sus fundamentos en el Ecuador; con este propsito, en
el ao 2007 promovi la Poltica Nacional de Biotica cuya finalidad es incorporar a la biotica en el ejercicio de la medicina
y en las organizaciones, dependencias, centros y unidades que
constituyen el Sistema Nacional de Salud. Otro mecanismo institucional transversal a travs del cual el Conasa ha promovido a
la biotica dentro de la agenda del SNS, han sido los congresos
por la salud y la vida (Miranda, 2009).

17 construyamossalud.grupofaro.org
18 Otros instrumentos internacionales relacionados con la Biotica: El Cdigo de Nremberg; la Declaracin de Helsinki (con sus diferentes revisiones); el Informe Belmont y los Cdigos de Regulacin Federal de los Estados Unidos de
Norte Amrica; las Resoluciones de CIOMS Organizacin Mundial de la Salud (Council for International Organizations of Medical Sciences); pautas para la Evaluacin tica de Investigaciones Epidemiolgicas; Guas y Operacionales
para Comits de Consejo Nacional de Salud Biotica; la Declaracin Universal sobre el Genoma Humano y los Derechos Humanos; la Declaracin Internacional sobre los Datos Genticos Humanos; el Manual para la Buena Prctica
de la Investigacin Clnica (GCP); Declaraciones de la Asociacin Mdica Mundial; Declaracin de San Salvador; y otras Declaraciones y Documentos suscritos por el Estado ecuatoriano.

25

UNA MIRADA DESDE LA SOCIEDAD CIVIL A LA GOBERNANZA DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD

Seccin 5. Conclusiones y recomendaciones de la investigacin


La descripcin de la gobernanza del SNS abre un nuevo espacio
de interaccin y debate ya que ofrece una plataforma que nos
permite discutir el papel del gobierno para hacer frente a los
asuntos pblicos y, al mismo tiempo, proponer la contribucin
de otros actores de la esfera pblica. A continuacin, se detallan las principales conclusiones con respecto a cada principio
descrito.
Visin estratgica
Una visin estratgica para el SNS, sugiere la necesidad fundamental de delinear estrategias nacionales de planificacin
y gestin con miras al largo plazo. La respuesta a situaciones o desafos coyunturales (ie. Decretos de emergencia) es
una solucin en el corto plazo, sin embargo, es restrictiva
para la formulacin e implementacin de polticas pblicas
eficientes y alineadas al futuro.
La normativa actual establece el fortalecimiento de la Autoridad Sanitaria Nacional como una prioridad dentro del
Sistema Nacional de Salud. En la prctica nicamente se registran mecanismos, programas o proyectos limitados que,
en efecto, consideran la necesidad de fortificar el rol del
Ministerio de Salud como entidad rectora del SNS. El dbil
rol del MSP como regulador y rector sectorial (MSP, 2007)
sugiere la necesidad de promover una verdadera modernizacin de la gestin del MSP, no nicamente en cuanto a la
modernizacin del modelo de gestin sino que, adems, se
debe progresar en la definicin de polticas, normalizacin,
regulacin y control de todas las actividades relacionadas
con la salud.
La necesidad de promover mecanismos de articulacin y
coordinacin entre los integrantes del sistema de salud, es
imperativa para disminuir la fragmentacin del actual sistema. La construccin de la red pblica integral de salud, debe
reconocerse entre los actores del sistema como una de las
estrategias de implementacin a vigorizar.

Participacin y orientacin al consenso


La incorporacin de una normativa especfica dentro del
marco legal nacional, muestra una evolucin en cuanto a
la apertura gubernamental con respecto al involucramiento
ciudadano en el proceso de toma de decisiones de carcter
poltico. Sin embargo, surgen debilidades, en cuanto a la socializacin de mecanismos de acceso a la participacin. As,
para un ejercicio ecunime de la participacin ciudadana se
torna necesario suscitar mecanismos e instancias de implementacin claras para el establecimiento de observatorios,
consejos consultivos o veeduras, etc.
El funcionamiento efectivo del SNS implica el involucramiento y coordinacin de los diecisiete integrantes del sistema, y
dems actores de la esfera pblica (sector pblico, privado,
y sociedad civil). As, es trascendental promover la concertacin, dilogo y debate entre los diferentes involucrados.
Un mecanismo institucional que requiere ser reforzado para
conseguir este objetivo es el Conasa y sus comisiones tcnicas, en todos los niveles: nacional, provincial y cantonal.
La realizacin del Congreso Nacional de la Salud y la Vida Cosavi debe ser afirmada como una prioridad bianual dentro de
la agenda ministerial. El rol del Cosavi en el sector de salud es
primordial para fortalecer la consulta a la ciudadana a nivel
nacional sobre los temas relevantes para la salud del pas.
Una de las experiencias positivas en cuanto al ejercicio de
la participacin con enfoque sectorial corresponde a los Comits de Usuarias (os) en el marco de la Ley de Maternidad
Gratuita y Atencin Infantil (Lmgai). Pese a que se trata de
una iniciativa con enfoque particular hacia mujeres y nias
y nios menores de cinco aos, se observa como una prctica de fomento a la participacin que podra ser replicable
frente a otras temticas de salud.
Foto 5. Atencin primaria de salud en Hospital Mvil

Marco legal

Equidad e inclusin

El Sistema Nacional de Salud en el Ecuador se desarrolla


en el marco de algunos instrumentos legales y de poltica
pblica, entre los principales: la Constitucin del Ecuador,
el Plan Nacional del Buen Vivir, la Ley Orgnica de Salud, y
la Ley Orgnica del Sistema Nacional de Salud. stos definen
los lineamentos particulares de organizacin, gestin y planificacin sectorial. La distinta temporalidad en la que estos
instrumentos se desarrollaron es uno de los retos de poltica
pblica sectorial a estabilizar en la actualidad. Especficamente, se sugiere la necesidad de actualizar la normativa
sectorial de salud para que coexista anlogamente con la
transformacin constitucional del 2008. As, la elaboracin
de un Nuevo Cdigo Orgnico de salud que corresponda a las
variaciones en el perfil epidemiolgico de la poblacin, el
contexto actual, los desafos del sector salud y marco constitucional actual, es imperativo.

El principio de equidad e inclusin con respecto a servicios


de salud, est claramente establecido en la normativa constitucional y sectorial. Los recientes esfuerzos gubernamentales de promover acceso equitativo y universal en salud se ven
reflejados, a modo global, en estadsticas particulares como
el aumento del nmero de consultas en el sub sistema pblico (Senplades, 2011). Sin embargo, an persisten grandes
desafos en cuanto a brechas de acceso a servicios de salud
entre la poblacin, relacionadas al nivel de ingreso, grado de
instruccin, grupo tnico y mbito geogrfico.

Frente a la necesidad de particularizar la observacin a la


prctica mdica, surge la necesidad de afinar los lineamientos establecidos en el Cdigo Penal. As, en los prximos
meses ser una prioridad colocar en la agenda nacional y
en la de la comisin del Derecho a la Salud de la Asamblea
Nacional, la definicin de un instrumento legal que aproxime
mejores mecanismos para regular casos de deficiencias en la
prctica mdica.
Existen un sinnmero de leyes y reglamentos particulares
al sector de salud pblica que forman parte del marco legal
para regularizar la provisin de servicios de salud. Sin embargo, en la prctica el conocimiento de estos instrumentos
por parte de los ejecutores de polticas pblicas de salud,
y ciudadana en general es limitado y casi inexistente. De
esta manera, la socializacin efectiva de este tipo de documentos legales podra potencialmente inducir a un mejor
entendimiento de la poblacin sobre los insumos existentes
para un efectivo cumplimiento del derecho a la salud.

Foto 6. Funcionarias del MSP

Para manejar una visin estratgica


en el SNS, surge la necesidad fundamental
de delinear estrategias nacionales
de planificacin y gestin con miras
al largo plazo.

En cuanto a disparidades en la distribucin de infraestructura y recursos humanos en reas rurales versus urbanas, por
parte de MSP se evidencian ensayos de consolidacin de indicadores para la ubicacin de zonas en donde las unidades
de salud son deficitarias o no cubren las necesidades poblacionales. As, se estima que un correcto anlisis de la distribucin geogrfica de las unidades de salud con respecto a
las necesidades nacionales, podra potencialmente aportar a
una mejora en el acceso a servicios a nivel territorial en el
primer, segundo y tercer nivel de atencin.
La promocin de programas sociales por parte del Ministerio
de Inclusin Econmica y Social (MIES) constituye un instrumento meritorio para promover el principio de equidad
en la poblacin ecuatoriana en situacin de vulnerabilidad.
De forma particular, para asegurar el uso correcto del Bono
de Desarrollo Humano con respecto a la atencin de salud
infantil, es necesario enfatizar en el monitoreo oficial de la
corresponsabilidad de las familias beneficiadas en el uso de
esta transferencia.

Existe la necesidad de actualizar


la normativa sectorial para que coexista
anlogamente con la transformacin
constitucional del 2008.

Foto: Gianna Benalczar.

26

Por parte del Ministerio de Salud Pblica existen mecanismos transversales, y directos de proteccin social. Una de
las principales estrategias para acercar la atencin de salud
a reas geogrficas de limitado acceso es la implementacin del MAIS, de manera particular, el uso del concepto de
Atencin Primaria en Salud a travs de los EBAS. As, la territorializacin de la atencin en salud se delinea como una
necesidad para alcanzar el objetivo de provisin equitativo a
nivel nacional.

Foto: Gianna Benalczar.

27

UNA MIRADA DESDE LA SOCIEDAD CIVIL A LA GOBERNANZA DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
Foto 7. Medicamentos disponibles en la unidad mvil del MSP

y/o estructura orgnica. La incorporacin de algunos procesos de apoyo a la gestin y paralelamente la priorizacin
de la gobernanza dentro de la estructura interna del MSP,
dan cuenta de la incorporacin de proceso internos para una
mejora en la toma de decisiones.
El fortalecimiento del recurso humano, a travs de la implementacin adecuada de la carrera sanitaria a nivel nacional
es uno de componentes para que el personal administrativo y tcnico desarrolle aptitudes y conocimientos para una
atencin de salud con calidad, calidez, efectividad y eficiencia. El fomento de incentivos para el personal sanitario en
base a ubicacin geogrfica, capacitacin, productividad es
necesario para garantizar la calidad de atencin y servicios
a nivel nacional.
Frente a la magnitud de los recursos econmicos asignados
en base a las declaratorias de emergencia en salud durante
el ao 2011, y considerando que se trata de recursos complementarios al PGE asignados al sub sistema pblico, surge
la necesidad de analizar cun efectiva y eficiente fue en
referencia a la poltica actual, y en base a sus implicaciones
en la mejora de salud de la ciudadana.

Foto: Gianna Benalczar.

Transparencia

Respuesta institucional

La consumacin de una normativa nacional con respecto al


acceso a la informacin y transparencia, la Ley Orgnica de
Transparencia y acceso a la informacin (Lotaip) y el establecimiento de la importancia de la Funcin de Transparencia y
Control Social constituyen un paso efectivo para el cumplimiento del derecho ciudadano de acceso a la informacin.
Aunque no se trata de lineamientos particulares para el sector de salud pblica, constituyen instrumentos reveladores
de la aplicacin de acceso a informacin para con el ciudadano con respecto a la gestin pblica en los servicios de salud.

La capacidad de respuesta vista en trminos de calidad en


la provisin de servicios por parte de las entidades de servicios pblicos de salud es relativamente exigua frente a las
necesidades poblacionales. As surge el desafo de mejorar la
calidad de los servicios sociales y, de manera particular, los
servicios de salud.

El monitoreo ejecutado por Grupo FARO del artculo N. 7


de la Lotaip en los principales proveedores pblicos de salud, evidencia que el Ecuador requiere mejorar la calidad de
transparencia y acceso a la informacin en las instituciones
pblicas relacionadas con el sector salud. Los resultados del
monitoreo del MSP, IESS, Isspol, Issfa (principales proveedores de servicios de salud a nivel nacional), son heterogneos
y exhiben la debilidad institucional en dar cumplimiento ntegro a la normativa estipulada.

28

Rendicin de cuentas

Considerando la realidad y desafos del sector es preciso que


actores de la esfera pblica promuevan la discusin sobre
el cumplimiento de la normativa mnima nacional existente
(Lotaip artculo N. 7) en los proveedores de salud pblica
y otras instituciones relacionadas al sector. La participacin de las organizaciones de la sociedad civil (OSC) en la
promocin de la transparencia es fundamental para la construccin de polticas pblicas para el sector de salud que
involucren la participacin ciudadana.

Se requiere mejorar el funcionamiento y gestin de las instituciones pblicas del sector de salud de manera que respondan a las necesidades clnicas y no clnicas de la poblacin.
La correcta implementacin del MAIS, y particularmente, de
la Red Pblica Integral a nivel nacional y local es prioritaria
para delinear la correcta oferta de servicios en el primer,
segundo, y tercer nivel de atencin de salud.
La mejora en la respuesta institucional de los servicios de salud pblica ser un proceso que involucra tanto hacedores de
poltica pblica, funcionarios pblicos del sector y usuarios.
Frente a este escenario surge el reto de consolidar un sistema
continuo de evaluacin de la calidad de los servicios de salud.
Para contar con una herramienta que revele tanto avances
como retrocesos en la implementacin de polticas pblicas,
y las fortalezas y debilidades en la atencin al usuario.
Efectividad y eficiencia
Una de las instancias a travs de las cuales se busca optimizar la efectividad y eficiencia en la gestin del MSP ha sido
evidenciada mediante el nuevo modelo de gestin interno

Tanto la Funcin de Transparencia y Control Social como la


Lotaip son instrumentos que implcitamente promueven la
rendicin de cuentas en el marco de la normativa general
del Ecuador. Una aproximacin a la rendicin de cuentas en
la gestin administrativa sectorial se establece a travs del
artculo N. 7 literal m de la Lotaip, que dispone la difusin de mecanismos de rendicin de cuentas a la ciudadana
(metas e informes de gestin e indicadores de desempeo).
Particularmente, con respecto a los resultados del monitoreo Lotaip de Diciembre 2011 en el literal m, se marca la
necesidad de promover una mejora en el cumplimiento de la
normativa. Los resultados encontrados por Grupo FARO en
el cumplimiento del literal m del MSP, IESS, Issfa, Conasa
oscilan entre el 40 % y 60%, mientras que el del Isspol oscila
entre el 0% y 20%.
La difusin y socializacin de los mecanismos locales existentes para la rendicin de cuentas (ie. Sigob, SNCP) es
prioritaria para que la ciudadana se comprometa con la
gestin pblica, y se convierta en un agente retroalimentador de las necesidades fundamentales que requieren ser
cubiertas.
Informacin
Considerando las diferentes fuentes de informacin que revelan estadsticas sobre el sector de salud, surge la necesidad de articularlas. As, la consolidacin del sistema comn
de informacin es prioritaria para facilitar el uso de estadsticas como insumos para la toma de decisiones efectiva e informada dentro de los integrantes del SNS. En este contexto,

la habilidad de coordinacin interinstitucional con respecto


a fuentes de informacin podra tambin ser articulada a
travs de la Red Integral de Salud.
A modo institucional, la mejora en los sistemas de informacin, responde a la priorizacin de recursos econmicos
y humanos destinados para su procesamiento y actualizacin. As, es necesario instaurar una poltica institucional
interna en las entidades proveedoras del servicios de salud
y primordialmente el MSP con respecto a la relevancia de la
generacin de informacin.
En el largo plazo, el principal reto es la formacin de un
sistema comn de informacin que involucre estadsticas
sistemticas incluyendo a los subsistemas pblico, privado
y mixto de salud.
tica
La Constitucin y la LOS estipulan, de manera general, la
normativa sobre biotica en el marco nacional y sectorial.
Pautas primordiales sobre autonoma, justicia, beneficencia,
no maleficencia, son tcitamente componentes en la atencin dentro del sistema de salud ecuatoriano. Sin embargo,
pese a la existencia de la normativa, surge la necesidad de
precisar e introducir la importancia de la tica mdica en la
sociedad civil a nivel nacional como una prioridad para la
continua mejora de servicios de salud de calidad.
La Poltica Nacional de Biotica desarrollada a travs de la
Comisin Tcnica de Biotica del Conasa, constituye un referente estratgico de poltica pblica. El compromiso del
Conasa y MSP para su continuidad y aplicacin, como mecanismo para consolidar una estrategia a largo plazo paralela
al cumplimiento ntegro del derecho a la salud, es requerida.

La correcta implementacin del MAIS


y de la Red Pblica Integral a nivel nacional y
local son temas prioritarios para optimizar la
oferta de servicios en el primer, segundo,
y tercer nivel de atencin de salud.

29

UNA MIRADA DESDE LA SOCIEDAD CIVIL A LA GOBERNANZA DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD

Seccin 6. Visin de la Sociedad Civil

El Sistema Nacional de Salud como solucin


integral a la crisis del sector salud

A continuacin presentamos algunas opiniones desde la sociedad civil con respecto a la consolidacin de un SNS:

Dr. Ramiro Echeverra T, MPH

Cmo consolidar el Sistema Nacional de Salud


Dr. Bernardo Ejgenberg
No vamos a definir el Sistema Nacional de Salud ecuatoriano pues es ms
que suficiente leer la Constitucin en sus artculos 358 y siguientes, pero
lo que nos interesa desarrollar en este tema es lo referente al artculo 363
en su numeral 8 que dice: promover el desarrollo integral del personal
de salud.
Ha sido un gran logro de los ltimos aos el aumento sustancial del presupuesto de la salud en el pas, con aportes significativos en la inversin en infraestructura, equipamiento e insumos. Dichas inversiones son el resultado
de un proceso de planificacin o de la necesidad coyuntural de emergencias
sanitarias que llevan a presupuestos de urgencia por valores millonarios.
Para aquellos que confunden a la responsabilidad y actividad del MSP
con el de una empresa de servicios de Salud, debemos recordar los
principios universales de los derechos humanos y preceptos bsicos de
las obligaciones del Estado y de los derechos de los usuarios plasmados
en nuestra Constitucin. Los tres elementos que deben mantener siempre
un equilibrio adecuado son las necesidades y las demandas de la poblacin frente a la oferta adecuada de los servicios pblicos de promocin,
prevencin, asistencia y rehabilitacin.
Pero debemos enfocarnos en un parmetro sustancial que parece que la
autoridad sanitaria de los ltimos aos ha olvidado: el factor tiempo.
La toma de decisin para la inversin eficaz en infraestructura o compra
de equipamiento e insumos lleva, en medida razonable dentro de una
administracin eficiente, un perodo de tiempo no mayor a un ao.
Reflexionemos sobre el tiempo que nos llevan a preparar al personal de
salud en sus diferentes niveles de formacin y capacitacin.
Un profesional de la salud debe cumplir con estudios terciarios y de especializacin mayor a los siete aos para, mediante su capacitacin y la
experiencia necesaria, brindar una atencin de calidad y calidez acorde a
las necesidades y requerimientos de la poblacin, cumpliendo las normas
y protocolos establecidos por la autoridad sanitaria nacional.
En el ao 2009, el equipo de la Transformacin Sectorial de Salud en el
Ecuador (TSSE) del MSP public sus propuestas para un nuevo modelo de
gestin del MSP en funcin del SNS que fueron: 1) fortalecimiento de la
Autoridad Sanitaria Nacional, 2) administracin y gestin del SNS, 3) modelo de atencin integral y red de servicios pblicos de salud, 4) control y
monitoreo del SNS, y 5) participacin ciudadana y control social.
A dichos efectos se inici la formacin de personal del MSP y de la red
pblica en las especialidades de Economa de la Salud, en Atencin Primaria de Salud y un diplomado en Polticas y Gestin del sistema de salud.

30

Partimos de un desafo que es, a su vez, la nica manera de consolidar un


SNS ideal: contar con trabajadores de la salud altamente calificados tcnica y ticamente que brinden sus servicios a una poblacin necesitada.
Como expresamos anteriormente, la alta tecnologa aplicada a la salud es
posible adquirirla en muy breve tiempo si se encuentra disponible y si se
cuenta con el presupuesto adecuado, pero no tiene valor alguno si no est
el profesional que realice la interpretacin acorde con dichos resultados
del usuario objeto de dicho estudio
De nuevo, encontramos el factor tiempo. Dicho equipamiento en general
se planifica para un uso intensivo diario, ya que su reposicin debida a los
adelantos tecnolgicos lo modificarn probablemente en uno o dos aos,
pero en la actualidad no se cuenta con profesionales y tcnicos que los
utilicen en forma ptima los sietes das de la semana durante todo el ao.
Hay varios puntos relacionados con el personal que se deben solucionar
a la brevedad para consolidar el Sistema Nacional de Salud del Ecuador:
a. Una propuesta a corto y mediano plazo sobre las necesidades de dotacin por escalafn y disciplinas de los trabajadores de la salud en el
contexto de una poltica pblica de salud.
b. Establecer el arancel unificado acorde al valor/hora y condiciones laborales de cada una de dichas actividades para el sector pblico, lo
que evitar el pasaje del personal de una institucin a la otra sin justificativo.
c. Tener definida la carrera sanitaria como forma de estimular la capacitacin de todos los trabajadores de la salud.
d. Establecer, a nivel nacional, las necesidades de las diferentes especialidades del SNS acordes a los indicadores sanitarios y los posibles
escenarios de la salud dentro de cinco y diez aos.
e. Fortalecer especficamente las carreras de enfermera profesional y
auxiliar de enfermera de las cuales hay una notoria carencia en el
Ecuador.*
f. Integrar realmente a las instituciones pblicas en la Red pblica integral de salud.
g. Aceptar el desafo de lograr la colaboracin adecuada entre las autoridades sanitarias y las Escuelas de Ciencias de la Salud de las diferentes
Universidades para la formacin y capacitacin de los trabajadores de
la salud.
Consideramos que debemos dedicar nuestros mayores esfuerzos para
lograr, en breve tiempo, ser autosuficientes en cantidad y calidad de los
trabajadores de la salud como base fundamental de la consolidacin del
Sistema Nacional de Salud del Ecuador.
*Anuario de Recursos y Actividades de Salud INEC, 2009

El acceso a los servicios de salud en el Ecuador ha mejorado en los ltimos


aos (vg. duplicacin de consultas mdicas entre 2006 y 2010), explicado
en buena medida por la poltica de gratuidad de los servicios estatales
de salud iniciada en 2007 y por el incremento sustantivo del presupuesto
para el Ministerio de Salud Pblica, que han permitido mejorar la infraestructura y oferta de los servicios pblicos de salud.
Sin embargo, la sobredemanda de estos servicios visibilizada sobre
todo a nivel hospitalario, ha desnudado los tradicionales problemas de organizacin y gestin evidenciando graves dificultades para satisfacer con
equidad, suficiencia y calidad las demandas de atencin de la poblacin;
debido bsicamente a que las inversiones realizadas han estado orientadas fundamentalmente a propiciar un modelo curativo y hospitalario de
alta tecnologa, relegando la atencin primaria, la prevencin y promocin
de la salud, y sin considerar las potencialidades de una accin coordinada
del sector salud en su conjunto.
Esta situacin, aunque reconocida tardamente, ha incidido para que en
este ao 2012 se replanteen en el MSP las prioridades, entre ellas, la de
fortalecer la inversin en los niveles de atencin primaria mediante la
construccin y equipamiento de centros y subcentros de salud, la capacitacin masiva de recursos comunitarios como tecnlogos en APS (TAPS),
y la utilizacin de sistemas informticos para mejorar la asignacin de
turnos y el manejo gerencial de las unidades operativas, entre otras.
Si bien estas medidas podran ayudar a contener parcialmente la presin de la demanda hospitalaria y mejorar algunas coberturas de atencin
en los servicios del MSP, aun siendo necesarias no son suficientes para
controlar los desequilibrios estructurales de la oferta y demanda en salud relacionados con la excesiva fragmentacin del sector donde cada
entidad de provisin de servicios funciona con sus propias reglas y sin
coordinacin, y con la segmentacin en el acceso a los servicios basada
en clientelas diferenciadas segn la situacin socioeconmica de los
usuarios, lo que, adems, contradice el derecho ciudadano igualitario a la
atencin de salud garantizado en nuestra Constitucin.
En este sentido, es evidente que se debe abordar esta problemtica desde
la perspectiva sistmica para identificar soluciones ms integrales y efectivas, a travs de una poltica radical como es la organizacin del Sistema Nacional de Salud establecido en la normativa Constitucional vigente
(Artculos N. 358, 359) empezando con la concrecin de la Red Pblica
Integral (Artculo N. 360) situacin totalmente inaplazable.
Es hora entonces de optimizar y aunar todos los esfuerzos y recursos
institucionales del sector salud para una accin coordinada que potencie
sus resultados, evitando duplicaciones innecesarias, por ejemplo: en las
nuevas inversiones en infraestructura y equipamiento de los servicios del
MSP se debe tomar en cuenta los planes de inversin de los otros proveedores en salud como el Seguro Social (IESS). Por ello, en el marco de
un sistema, cada entidad funciona con nexos programticos que orientan
su accionar hacia una causa comn mediante polticas, objetivos y metas
compartidas para hacer realidad el acceso equitativo y universal a los

bienes y servicios de salud, con especial nfasis en los grupos de atencin


prioritaria (nios, mujeres, tercera edad, discapacitados).
La propuesta de organizar un Sistema Nacional de Salud (SNS) no es nueva y ha sido una constante en las polticas de salud desde hace ms de
treinta aos, presente en las campaas electorales y en casi todos los planes de gobierno, porque se considera que implica un cambio fundamental
en las relaciones de poder del sector y un enfoque de solucin a problemas de salud que, de otra manera, son siempre parciales, incompletos y
pasajeros; pero, a pesar de reconocer su importancia, ya en el ejercicio
del poder ha sido remplazada por medidas efectistas, de corto plazo, un
poco ms de lo mismo que, a la postre, han mantenido los problemas
estructurales del sector sin modificacin alguna.
Ahora, ms all de la mencin constitucional y que en algunos discursos
se alude al sistema en el Ecuador como si ya existiera, (lo que existe es
un sector salud disperso), la construccin efectiva del SNS en nuestra
realidad institucional sigue siendo un desafo poltico y tcnico complejo debido tanto a los fuertes intereses que persisten en oposicin a su
conformacin por considerar que el mismo afecta a autonomas institucionales, como a la desconfianza en la eficiencia y calidad en la gestin
pblica y su sostenibilidad financiera, pero que son superables cuando
hay voluntad poltica para hacerlo.
Al respecto, la evidencia histrica muestra que la voluntad poltica fue
clave para avanzar en esa direccin y que los logros en materia de salud
se alcanzaron como resultado de la implementacin de los sistemas nacionales de salud como lo demuestra el caso de Chile con un sistema desde 1952, Cuba desde 1959, Costa Rica desde 1975, Brasil, desde 1990,
Colombia desde 1995, como referentes en Amrica Latina, ya que en la
mayora de los pases desarrollados predominan los sistemas de salud
con modelos diversos.
Pero, qu ventajas tiene enfocar soluciones a los problemas de salud
desde un Sistema de Salud? Fundamentalmente las siguientes:

1. Hacer efectivo el ejercicio del derecho a la salud (ciudadanos en


salud), en trminos de equidad e igualdad de condiciones para el acceso a los bienes y servicios, aboliendo las diferencias de acceso segn
diferencias sociales o econmicas.
2. Aumentar la capacidad de regulacin sectorial por parte de la Autoridad Sanitaria Nacional mediante la coordinacin y articulacin del
sector salud para cohesionar las polticas y planes, as como las normativas comunes a todos los actores del sector.
3. Optimizar y hacer uso eficiente de los recursos, evitando la duplicacin de inversiones en infraestructura, tecnologa mdica, adquisicin
de insumos, etc., entre las instituciones del sector y especialmente
entre las dos ms importantes instituciones del sector pblico (MSP
e IESS).

31

UNA MIRADA DESDE LA SOCIEDAD CIVIL A LA GOBERNANZA DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD

4. Hacer posible la meta de cobertura universal potenciando las capacidades institucionales de todo el sector, mejorando el desempeo de
los recursos humanos, aprovechando al mximo la infraestructura de
atencin disponible para todos.
5. Por ltimo, el sector salud, organizado y funcionando como un sistema,
se fortalece y potencia la interaccin con otros sistemas o sectores
del desarrollo nacional, ampliando su influencia en las polticas pblicas y, en particular, asegurando su financiamiento.

En suma, en la coyuntura actual del Ecuador es necesario e imprescindible reposicionar en la agenda poltica nacional la necesidad de construccin democrtica y participativa del SNS basado en la atencin primaria
de la salud y su promocin, como una prioridad estratgica para superar
la fragmentacin institucional y la segmentacin de los servicios y sus
prcticas clientelares, causa de las inequidades y exclusiones sociales
que afectan al derecho a la salud; con la clara conviccin de que slo esta
perspectiva sistmica se constituira en la verdadera solucin estructural
de los problemas de atencin y a sus determinantes sociales. Es lo que
se debe esperar de un Gobierno Revolucionario. Caso contrario, se habr
perdido, una vez ms, una oportunidad histrica para el cambio real en el
sector y para la salud pblica del pas.

El Derecho a la Salud en el Sistema Nacional de Salud

el nmero de consultas del 2006 al 2010 (Costales, 2011) en base a la


oferta de servicios pblicos y de servicios privados con fondos pblicos en
una nueva forma de direccionar fondos pblicos a bolsillos privados4-esa
oferta resulta insuficiente.
A la hora de acceder a condones, a la pldora del da despus, de acceder a tratamiento para el cncer en la Amazona cncer producido por
los derrames de petrleo (Hurtig y San Sebastin, 2004; San Sebastin,
2000), a medicamentos para HIV, para prevenir el dengue, prevenir la
rabia selvtica, prevenir la muerte materno-neonatal, esa gran oferta de
servicios de salud se vuelve insuficiente. Lo que es ms, aun si se implementara la APS familiar, comunitaria e intercultural, los esfuerzos serian
en vano si los derrames de petrleo, las aguas contaminadas por la minera, los agrotxicos de las grandes agroindustrias y dems resultantes de
la primarizacin de la economa ecuatoriana en un modelo de desarrollo
extractivista (Machado, 2012), continan afectando la salud de las comunidades rurales, urbano marginales, indgenas5, afro y mestizas del pas.

Si queremos cambiar la realidad del Ecuador en cuanto al derecho a la


salud se debe apoyar las demandas de las organizaciones de mujeres, de
las organizaciones campesinas e indgenas, rurales y urbano marginales
que, aunque tienen preocupaciones puntuales como la reforma agraria y
la soberana alimentaria6, los derechos de las mujeres, el derecho al consentimiento previo de las actividades extractivas en los territorios; ellas
son perfectamente relacionables y se incluyen en el Derecho a la Salud.
En lugar de esperar que la gente se movilice por el derecho a la salud,
vale la pena rescatar este derecho en todos los mbitos en los que los
pueblos y las organizaciones estn luchando (Rovere, 2011). Rescatar la
defensa del derecho a la salud en las luchas por la soberana alimentaria,
por la defensa de los derechos de las mujeres campesinas organizadas,
por la salud sexual y la salud reproductiva, por el agua, por el aire, por la
Amazona, por una reforma agraria justa y necesaria, por los derechos de
los pueblos indgenas y afro, entre otras, es fundamental para la transformacin y el salto de un modelo de desarrollo hacia el SUMAK KAWSAY7
con el que hemos soado.

Erika Arteaga Cruz


(Movimiento por la Salud de los Pueblos de Latinoamrica- PHM)
El Convenio Internacional sobre Derechos Econmicos, Sociales y Culturales (CIDESC) en su artculo N. 12 narra: Para el presente convenio, los
Estados miembros reconocen el derecho de todas las personas a disfrutar
del ms alto nivel posible de salud fsica y mental. (CIDESC como lo cita
Movimiento por la Salud de los Pueblos MSPPHM-, 2006: 9)
El Comentario General N. 14 del CIDESC especifca la conveniencia de
tener una legislacin nacional sobre el Derecho a la Salud y estipula que
los Estados deberan adoptar una poltica nacional de salud con un plan
detallado para garantizar el Derecho a la Salud y garantizar la provisin
de la atencin a la salud .[e] igual acceso para todos los determinantes
de salud subyacentes, tales como seguridad alimentaria nutricional y agua
potable para beber, higiene sanitaria bsica y condiciones adecuadas de
vivienda y de vida. (Cidesc como lo cita MSP-PHM-, 2006: 9). Bajo ese paraguas, la Constitucin de 2008 fruto de un gran esfuerzo colectivo y de
demandas de dcadas de activistas, campesinas/os, indgenas, afro ecuatorianas/os, feministas, expertas/os, profesionales de la salud, y dems
actores movilizados logr concretar en lo nacional, las obligaciones suscritas en lo internacional. El derecho a la salud entonces: abarca ms que
el derecho a los bienes que factibilizan la atencin curativa adecuada la
vigencia del derecho a una vida saludable se vincula a la vigencia de otros
derechos del buen vivir (Breilh, 2010). Segn Breilh, la lgica ordenadora
de un verdadero derecho a la salud basado en la sustentabilidad tiene que
ver con un rgimen econmico centrado en la vida, con un rgimen poltico que promueva la conduccin pblica social con participacin creativa,
informada, independiente (nfasis aadido); con un rgimen cultural que
trascienda la visin androcntrica hacia una interculturalidad contrahe-

Bibliografa
gemnica y con una relacin con la Naturaleza que se centre en la vida y
refleje los Derechos de la Pachamama (Breilh, 2010). La participacin de la
poblacin general en la toma de decisiones es un aspecto importante del
derecho a la salud. Todos los individuos y grupos con nfasis en la promocin de la participacin de las mujeres deben involucrarse en la toma
de decisiones acerca de las polticas de salud y deben tener la oportunidad
de hacer reclamos acerca de los efectos negativos de las leyes y polticas.
(CIDESC y CEDAW como lo cita MSP-PHM-, 2006: 28). Sin embargo, la
participacin en el Sistema Nacional de Salud como pilar del ejercicio del
derecho a la Salud deja mucho que desear en Ecuador. Siguiendo la gua
de la Campaa por el Derecho a la Salud del MSP-PHM, se puede verificar
que quienes participan en el desarrollo e implementacin de las polticas
y programas de salud no reflejan la variedad de criterios de la sociedad1,
ni se refleja la inclusin a la que la Constitucin hace referencia (Ejemplo:
Consejos Cantonales de Salud y Consejo Nacional de Salud debilitados,
centralizacin de decisiones en el Ejecutivo, falta de mecanismos de participacin que no se encuentren influenciados fuertemente por el Ejecutivo como en el caso del Consejo de Participacin Ciudadana, Comits de
Usuarias de la Ley de Maternidad Gratuita y Atencin a la Infancia, desmovilizados, etc.). De este modo, la defensa del derecho a la salud se traduce
en la defensa del agua2, defensa de la soberana agraria, alimentaria y
energtica y la exigencia de una verdadera reforma agraria3, la defensa
de la equidad de gnero, entre otras demandas que no son tomadas en
cuenta ni por los Ministerios de las ramas indicadas, ni por el Ministerio
de Coordinacin de la Poltica Social, ni por la Autoridad Sanitaria Nacional
ni por el Sistema Nacional de Salud. Aunque se podra decir que la oferta
de servicios de salud en el pas ha mejorado incrementos del 171% en

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4 Molina M. (2010). Silent Means to Privatize Healthcare Services of the Ecuadorian Social Security.
Noviembre.
1 Usualmente la participacin en gabinetes intersectoriales y en coaliciones de defensa de la democracia est
limitada a las coincidencias en pensamiento con el rgimen.

2 Encuentro del Agua y Pachamama. Cuenca 2011. Convocatoria a la marcha por el Agua en marzo 2012 por
la Coordinadora Plurinacional de Izquierda en base a los acuerdos realizados en Yantzaza.
3 Andrango, L. (2011). Iniciamos la Ruta por la Tierra para que tengamos una Nueva Ley de Tierras y Enfrentemos la injusticia en el Campo. Discurso del Presidente de la FENOCIN en el Congreso de las Organizaciones
por la Tierra, el Agua, y la Revolucin Agraria. 12 de Octubre.

32

5 Estudios actuales demuestran una probabilidad de mortalidad mayor (30% ms) en poblaciones indgenas de
la Amazona Norte del Ecuador comparado con la mortalidad en mestizos colonos de la regin. Los patrones
de uso de la tierra, que son evidencia de diferentes apreciaciones culturales en el uso y explotacin de los
recursos as como en la adquisicin de recursos econmicos, son un factor para que los grupos indgenas
estudiados tengan un 63% ms incidencia de morbilidad comparada con sus pares colono-mestizos. (Kuang
Yao, Erlien y Bilsborrow, 2010)

6 Demandas importantes impulsadas por organizaciones campesinas, indgenas y negras con una base social
no nicamente indgena y en la verdadera dimensin de la interculturalidad como la Confederacin de Organizaciones Campesinas, Indgenas y Negras del Ecuador (Fenocin).
7 SUMAK KAWSAY: una forma de existencia plena, equilibrada, armnica, modesta que se alcanza colectivamente, en base al cultivo de las relaciones de reciprocidad con todos los seres vivos (Maldonado, 2011)

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UNA MIRADA DESDE LA SOCIEDAD CIVIL A LA GOBERNANZA DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD

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35

UNA MIRADA DESDE LA SOCIEDAD CIVIL A LA GOBERNANZA DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD

Anexos

PRINCIPIO

DOMINIO

Anexo 1. Marcos Conceptuales para analizar la gobernanza en Sistemas de Salud


DESCRIPCIN
El Banco Mundial ha sido uno de los principales organismos internacionales que ha promovido la importancia de la gobernanza en el desarrollo econmico. De esta manera, tambin ha desarrollado instrumentos metodolgicos para su medicin y
anlisis. As, los indicadores de Gobernanza del Banco Mundial se organizan en base a seis aspectos bsicos; stos permiten
generar resultados para clasificar y comparar el desempeo de la gobernanza entre los pases.
El marco conceptual del Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo enuncia un conjunto de principios de recoUNDP - Principios de Buena
nocimiento internacional para la buena gobernanza; se componen de nueve reas temticas. Estos principios enfatizan en
gobernanza
finalidades y medios esenciales para una buena gobernanza.
El Informe Mundial de Salud 2000 reconoce la rectora como una funcin fundamental del sistema de salud. As, la OrgaOrganizacin Mundial de la
Salud - Dominios de la Rectora nizacin Mundial de la Salud identifica varios dominios o subfunciones que en conjunto, aplicados a la capacidad rectora
de un sistema de salud y de manera primordial del Ministerio de Salud, conduciran a una gestin eficaz del sistema en la
de un Sistema de Salud
provisin de servicios de salud.
La Organizacin Panamericana de la Salud propone la nocin de las Funciones Esenciales de Salud Publica. El principio de
Organizacin Panamericana de
la salud pblica que apoya la definicin de las FESP es el de la intervencin colectiva por parte del Estado y la sociedad
la Salud - Salud Pblica en las
Amricas / Funciones esenciales civil para proteger y mejorar la salud de las personas. Bajo este marco conceptual se han desarrollado mediciones sobre el
desempeo de las funciones esenciales de salud pblica a nivel nacional en algunos pases de la regin.
de Salud Pblica
MARCO CONCEPTUAL
Banco Mundial - Indicadores de
gobernanza

Transparencia Transparencia en la
toma de decisiones
Transparencia y
Asignacin de
recursos
Capacidad de
respuesta
institucional

Respuesta a las
necesidades de la
poblacin
Respuesta a las necesidades regionales
de salud local

Fuente: Siddiqi et al., 2008. Elaboracin: Grupo FARO.

Equidad

Anexo 2. Preguntas Generadoras para describir la Gobernanza del SNS


PREGUNTAS GENERADORAS
Cules son las lneas generales de poltica econmica del gobierno?
Se ha reconocido a la salud como un derecho humano bsico en la constitucin del pas?
Cul es la importancia de la salud en el marco general de desarrollo del pas?
A qu nivel de prioridad se le categoriza a la salud en el plan y desarrollo integral del pas?
Estrategia de
Cul es la responsabilidad del Estado en la provisin de atencin de salud?
Desarrollo Integral
Existe una visin y poltica a largo plazo enfocada en salud pblica?
incluyendo la salud Formulacin de
Polticas Pblicas Existe una poltica nacional de salud o plan estratgico para el sector salud que establezca
los objetivos sectoriales a alcanzarse, en un marco de tiempo y recursos determinado?
Implementacin de Estn los mecanismos de implementacin de polticas pblicas de salud alineados
Polticas Pblicas con los objetivos sectoriales establecidos?
Cul es el alcance de implementacin de la salud pblica?
Son el sector privado, la sociedad civil, y otras partes interesadas, consultadas en el proceso
Participacin Participacin en el Nacional
de toma de decisiones de polticas pblicas de salud?
proceso de toma
Orientacin
Cmo se toman las decisiones relacionadas con polticas pblicas del sector
al Consenso de decisiones
salud - Asamblea Nacional, Gobierno central, Ministerio de Salud?
Qu tipo de insumos se solicitan por parte de los actores del sistema para aportar
Identificacin de
Formulacin de
actores y voz
Polticas Pblicas en la formulacin de polticas pblicas de salud?
Cmo concilia el gobierno los diferentes objetivos de los actores del sistema en la toma de decisiones?
Estn otros ministerios de gobierno involucrados en las polticas y programas ejecutados
por el Ministerio de Salud para afrontar los determinantes sociales que inciden en la salud?
Cul es el nivel de descentralizacin en la toma de decisiones?
Implementacin de Cul es alcance de la participacin comunitaria en la provisin de servicios de salud?
Polticas Pblicas Quin inicia o dnde se inicia la formulacin de leyes relevantes para el sector salud?
Son las leyes y regulaciones relacionadas con la provisin de servicios de salud, tecnologa,
Proceso Legislativo Nacional
Regla de
recursos humanos, la industria farmacutica, estipuladas?
la Ley
Cmo se traducen las leyes en reglas, regulaciones y procedimientos?
Interpretacin de
Es el Ministerio de Salud consultado para la formulacin de leyes y regulaciones relacionadas
la Legislacin para
al sector salud?
la regulacin y la
Consulta el Ministerio de Salud a otros actores del sector en la formulacin de leyes
poltica
Formulacin de
Polticas Pblicas y regulaciones concernientes al sector salud?
Cul es la relacin del Ministerio de Salud Pblica con organismos reguladores?
Aplicacin de
Cules son las competencias del Ministerio de Salud Pblica en temas de contratacin,
las leyes y
regulacin, acreditacin y concesin de licencias?
reglamentos
PRINCIPIO
Visin
Estratgica

36

DOMINIO
Visin de Largo
Plazo

MBITO
Nacional

Efectividad y
eficiencia

Equidad en el acceso
a la atencin
Financiacin
equitativa de la
atencin de salud
Disparidades en
atencin de salud
Efectividad
Gubernamental
Procesos de
Comunicacin
Capacidad de
implementacin

Rendicin de
cuentas

Rendicin de
cuentas: interna
Rendicin de
cuentas: externa

Informacin

Generacin de
Informacin:
generacin,
recoleccin, anlisis,
y diseminacin

tica

Principio de biotica
Atencin de salud e
investigacin

PREGUNTAS GENERADORAS
MBITO
Implementacin de Qu procedimientos se han establecido para solucionar disyuntivas de:
Polticas Pblicas a) consumidores, b) contratistas?
Cmo se hacen cumplir las leyes?
Estn disponibles instrumentos legales relacionados al cumplimiento de las funciones
de contratacin, regulacin, acreditacin y concesin de licencias y cmo se hacen cumplir?
Est disponible la informacin acerca de procedimientos financieros y administrativos?
Nacional
Qu tan transparente es el proceso de asignacin de recursos?
Existen mecanismos de vigilancia parar garantizar la transparencia en la toma de decisiones?
Formulacin de
Polticas Pblicas Quin est involucrado en el monitoreo de los servicios de salud?
Implementacin de Cmo se designan y transfieren los jefes de rea de salud?
Polticas Pblicas Qu tan pronto est disponible la informacin de auditora financiera despus
de que se entregan los fondos?
Existen subsidios focalizados para la salud? Cul es el mecanismo de focalizacin?
Nacional
Es la evaluacin de necesidades llevada a cabo como parte del proceso
de creacin de polticas?
Responde la poltica actual de salud a las necesidades actuales de la poblacin?
Formulacin de
Polticas Pblicas Es la calidad de los servicios de salud y satisfaccin del usuario calificada
como alta por el Ministerio de Salud Pblica?
Implementacin de Cmo responde el Sistema de Salud a problemas locales y regionales prioritarios?
Polticas Pblicas Cul es la capacidad de respuesta de los servicios de salud frente a las
expectativas mdicas y no mdicas de la poblacin?
Existen programas de proteccin social para responder a las barreras financieras
Nacional
de los pobres?
Qu polticas se han establecido para identificar y rectificar los problemas
Formulacin de
Polticas Pblicas de equidad en la provisin y financiamiento de los servicios de salud?
Cules son las diferencias en acceso a atencin de salud por residencia
Implementacin
gnero, etnicidad, religin y otros?
de Polticas
Es la asignacin de los recursos pblicos por Estados, provincias, o distritos equitativa?
Pblicas
Cul es la rotacin de liderazgo en el Ministerio de Salud Pblica?
Nacional
Cul es la calidad de burocracia, tecnocracia (entrenamiento, calificaciones y desarrollo profesional)?
Qu tan eficientes y actualizados son los procesos de comunicacin del Ministerio
Formulacin de
Polticas Pblicas de Salud: alcance, forma, presentacin, puntualidad?
Existe un programa de capacitacin sobre servicio para el personal?
Cul es la capacidad de implementacin de polticas pblicas del Ministerio de Salud,
Implementacin
medida en trminos de control normativo, financiero y gestin de recursos humanos?
de Polticas
Cul es el nivel de utilizacin de los servicios?
Pblicas
Existe un programa de capacitacin para el personal? Hay descripciones de trabajo
disponibles y seguidas por el personal?
Cul es el rol de la prensa y medios de comunicacin?
Nacional
Cul es rol de los rganos elegidos (Asamblea Nacional)?
Cul es rol del Sistema Judicial?
Existen mecanismos para supervisar el cumplimiento de normas financieras y
Formulacin de
Polticas Pblicas administrativas?
Se registra alguna evidencia acerca del cumplimiento efectivo del proceso
Implementacin
de Polticas Pblicas de rendicin de cuentas?
Qu informacin est disponible acerca del sistema de salud y la salud en general,
Nacional
del pas y qu tan accesible est?
Cul es la veracidad de la informacin disponible para el desarrollo de polticas?
Qu evidencia existe para el uso de la informacin en el proceso
Formulacin de
Polticas Pblicas de toma de decisiones?
Cun relevante es la informacin acerca de salud generada?
Implementacin
de polticas Pblicas Cmo se implementa el monitoreo de polticas de salud?
Cul es la importancia de los principios ticos en la investigacin de salud
Nacional
y los servicios de salud?
Qu principios de biotica se incluyen en las polticas nacionales de salud?
Formulacin de
Polticas Pblicas Existe una poltica para promover principios ticos en la atencin de salud e investigacin?
Cules son los mecanismos institucionales para promover el cumplimiento de estndares
Implementacin
ticos en investigacin de salud y atencin de salud?
de Polticas Pub.

37

UNA MIRADA DESDE LA SOCIEDAD CIVIL A LA GOBERNANZA DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
Anexo 3. Contexto legal y regulatorio del Sistema Nacional de Salud
CONSTITUCIN DEL ECUADOR
Art. 358.- El Sistema Nacional de Salud tendr por finalidad
el desarrollo, proteccin y recuperacin de las capacidades y
potencialidades para una vida saludable e integral, tanto individual como colectiva, y reconocer la diversidad social y
cultural. El Sistema se guiar por los principios generales del
sistema nacional de inclusin y equidad social, y por los de
biotica, suficiencia e interculturalidad, con enfoque de gnero
y generacional.
Art. 359.- El Sistema Nacional de Salud comprender las instituciones, programas, polticas, recursos, acciones y actores en
salud; abarcar todas las dimensiones del derecho a la salud;
garantizar la promocin, prevencin, recuperacin y rehabilitacin en todos los niveles; y propiciar la participacin ciudadana y el control social.
Art. 360.- El Sistema garantizar, a travs de las instituciones
que lo conforman, la promocin de la salud, prevencin y atencin integral, familiar y comunitaria, con base en la atencin
primaria de salud; articular los diferentes niveles de atencin;
y promover la complementariedad con las medicinas ancestrales y alternativas. La red pblica integral de salud ser parte
del Sistema Nacional de Salud y estar conformada por el conjunto articulado de establecimientos estatales, de la seguridad
social y con otros proveedores que pertenecen al Estado, con
vnculos jurdicos, operativos y de complementariedad.
Art. 361.- El Estado ejercer la rectora del sistema a travs de
la Autoridad Sanitaria Nacional, ser responsable de formular
la poltica nacional de salud, y normar, regular y controlar
todas las actividades relacionadas con la salud, as como el
funcionamiento de las entidades del sector
Art. 362.- La atencin de salud como servicio pblico se prestar a travs de las entidades estatales, privadas, autnomas,
comunitarias y aquellas que ejerzan las medicinas ancestrales
alternativas y complementarias. Los servicios de salud sern
seguros, de calidad y calidez, y garantizarn el consentimiento
informado, el acceso a la informacin y la confidencialidad de
la informacin de los pacientes. Los servicios pblicos estatales de salud sern universales y gratuitos en todos los niveles
de atencin y comprendern los procedimientos de diagnstico, tratamiento, medicamentos y rehabilitacin necesarios.

PLAN NACIONAL DEL BUEN VIVIR


Objetivo 3.- Mejorar la calidad de vida de la poblacin.
Poltica 3.3.- Garantizar la atencin integral de salud por ciclos
de vida, oportuna y sin costo para las y los usuarios, con calidad, calidez y equidad.
a. Articular los diferentes servicios de la red pblica de salud
en un sistema nico, coordinado e integrado y por niveles
de atencin.
b. Fortalecer la rectora de la autoridad sanitaria sobre la red
complementaria de atencin, incluyendo la privada, social
y comunitaria.

38

Ley Orgnica de Salud (LOS)


Art. 2.- Todos los integrantes del Sistema Nacional de Salud para la ejecucin de las actividades relacionadas con la salud, se sujetarn a las disposiciones de esta Ley, sus reglamentos
y las normas establecidas por la Autoridad Sanitaria Nacional.
Art. 4.- La Autoridad Sanitaria Nacional es el Ministerio de Salud Pblica, entidad a la que
corresponde el ejercicio de las funciones de rectora en salud; as como la responsabilidad de
la aplicacin, control y vigilancia del cumplimiento de esta Ley; y, las normas que dicte para
su plena vigencia sern obligatorias.
Art. 6.- Es responsabilidad del Ministerio de Salud Pblica:
2. Ejercer la rectora del Sistema Nacional de Salud;
Art. 10.- Quienes forman parte del Sistema Nacional de Salud aplicarn las polticas, programas y normas de atencin integral y de calidad, que incluyen acciones de promocin, prevencin, recuperacin, rehabilitacin y cuidados paliativos de la salud individual y colectiva, con
sujecin a los principios y enfoques establecidos en el artculo 1 de esta Ley.

Anexo 4. Matriz de resultados de la gobernanza del SNS


PRINCIPIO DE
GOBERNANZA

Fuente: Constitucin de la Repblica del Ecuador, 2008; Senplades, 2009; LOS, 2006; Losns, 2002. Elaboracin: Grupo FARO.

RESUMEN DE HALLAZGOS
FORMULACIN DE POLTICAS
DE SALUD

IMPLEMENTACIN DE POLTICAS
DE SALUD

Visin estratgica

PNBV Polticas Nacionales enfocadas en:


Fortalecimiento de la participacin ciudadana
en el proceso democrtico; Promocin de Transparencia, rendicin de cuentas, y control social
aplicado a la gestin pblica; Democratizacin
del acceso a servicios bsicos fundamentales
Diversificacin de la matriz productiva; Garanta
a derechos fundamentales Aumento de inversin social; Integracin latinoamericana.
(2008) Constitucin.- Transitoria Vigsima
Segunda, Financiamiento del SNS con
incrementos de no menos de 0,5%, hasta
alcanzar 4% del PIB.
En el PNBV - Poltica 3: mejorar la calidad
de vida de la poblacin.

Falta de visin estratgica de


largo plazo contribuye a la
fragmentacin del SNS.
Respuesta a desafos
coyunturales de salud pblica.

Programas Particulares de Salud


Pblica: 2009-2011 Agenda Social.
MSP: Plan Operativo Anual MSP.
Limitados programas para fortalecer
la gestin, financiamiento, y recursos
humanos.
Ausencia de mecanismos de
coordinacin interinstitucional.

Participacin y
orientacin al
consenso

(2008) Constitucin.- Participacin Ciudadana


(Art.95).
(2009) Ley Orgnica del Consejo de Participacin Ciudadana y Control Social.- Veedura.
(2010) Ley Orgnica de Participacin
Ciudadana.- Poder y participacin Ciudadano y
Control Social, Observatorios, Consejos
Consultivos.

(2002) Ley Orgnica del Sistema


Nacional de Salud Consejos
de Salud: nacional, provincial y
cantonal
Conasa (17 integrantes):
Concertacin, coordinacin
sectorial.
(1998) Lmgai: Comit de
Usuarias (os)

Congreso Nacional de la Salud y


la Vida (Cosavi): Mecanismo de
concertacin bianual entre
integrantes de SNS.
Conasa: Comisiones Tcnicas.
Sociedad Civil: ONG de Salud de
Pichincha, Foro de la Salud Pblica.

Marco legal

Principales instrumentos legales sectoriales:


(2002) Ley Orgnica del Sistema Nacional
de Salud.
(2006) Ley Orgnica de Salud.

Leyes y reglamentos particulares y no particulares relacionados al cumplimiento efectivo del


Derecho de la salud
(1971 Cdigo Penal.
(1998) Lmgai.
(2000) Ley de Defensa al
Consumidor.
(2008) Ley Orgnica del
Sistema Nacional de
Contratacin Pblica.

Ausencia de un instrumento jurdico


particular con respecto a mala
prctica mdica.
Debilidad en el cumplimiento de
estndares mnimos de atencin al
paciente.

Transparencia

(2004) Ley Orgnica de Transparencia y Acceso


a la informacin pblica Lotaip.
(2008) Constitucin.- Derecho a Acceso de
Informacin de entidades pblicas, Funcin
de Transparencia y Control Social.

Cumplimiento Lotaip Difusin


de la Informacin Pblica en
portales web institucionales
(Art. 7).
(2008) Ley Orgnica del Sistema
Nacional de Contratacin Pblica:
Incop.

Ms informacin no significativa,
ms transparencia.
Brechas en la poltica y prctica de
mecanismos de contratacin pblica,
contratacin de recursos humanos.
Brecha digital.

Respuesta
institucional

Limitado esfuerzo gubernamental con respecto


a calidad, capacidad y gestin resolutiva.
Respuesta limitada a la problemtica
coyuntural.
Ausencia de polticas preventivas.

Modelo de Atencin Integral en


salud, Familiar Comunitario e
Intercultural (MAIS).
Territorializacin de la
Atencin de salud.

Calificacin promedio de los servicios


pblicos de salud 5.60 y de servicios
de salud IESS 4.60.

Ley Orgnica del Sistema Nacional de Salud (LOSNS)


Art. 1.- Objeto y mbito de la Ley.- La presente Ley tiene por objeto establecer los principios
y normas generales para la organizacin y funcionamiento del Sistema Nacional de Salud que
regir en todo el territorio nacional.
Art. 2.- Finalidad y Constitucin del Sistema.- El Sistema Nacional de Salud tiene por finalidad mejorar el nivel de salud y vida de la poblacin ecuatoriana y hacer efectivo el ejercicio
del derecho a la salud. Estar constituido por las entidades pblicas, privadas, autnomas y
comunitarias del sector salud, que se articulan funcionalmente sobre la base de principios,
polticas, objetivos y normas comunes.
Art. 3.- Objetivos.- El Sistema Nacional de Salud cumplir los siguientes objetivos:
1. Garantizar el acceso equitativo y universal a servicios de atencin integral de salud, a travs
del funcionamiento de una red de servicios de gestin desconcentrada y descentralizada.
2. Proteger integralmente a las personas de los riesgos y daos a la salud; al medio ambiente
de su deterioro o alteracin.
3. Generar entornos, estilos y condiciones de vida saludables.
4. Promover la coordinacin, la complementacin y el desarrollo de las instituciones
del sector.
5. Incorporar la participacin ciudadana en la planificacin y veedura en todos los niveles y
mbitos de accin del Sistema Nacional de Salud.
Art. 4.- Principios.- El Sistema Nacional de Salud, se regir por los siguientes principios.
1. Equidad.- Garantizar a toda la poblacin el acceso a servicios de calidad, de acuerdo a sus
necesidades, eliminando las disparidades evitables e injustas como las concernientes al
gnero y a lo generacional.
2. Calidad.- Buscar la efectividad de las acciones, la atencin con calidez y la satisfaccin
de los usuarios.
3. Eficiencia.- Optimizar el rendimiento de los recursos disponibles y en una forma social y
epidemiolgicamente adecuada.
4. Participacin.- Promover que el ejercicio ciudadano contribuya en la toma de decisiones
y en el control social de las acciones y servicios de salud.
5. Pluralidad.- Respetar las necesidades y aspiraciones diferenciadas de los grupos sociales
y propiciar su interrelacin con una visin pluricultural.
6. Solidaridad.- Satisfacer las necesidades de salud de la poblacin ms vulnerable, con el
esfuerzo y cooperacin de la sociedad en su conjunto.
7. Universalidad.- Extender la cobertura de los beneficios del Sistema, a toda la poblacin
en el territorio nacional.
8. Descentralizacin.- Cumplir los mandatos constitucionales que consagren el sistema
descentralizado del pas.
9. Autonoma.- Acatar la que corresponda a las autonomas de las instituciones que forman
el Sistema.

NACIONALES

39

UNA MIRADA DESDE LA SOCIEDAD CIVIL A LA GOBERNANZA DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
RESUMEN DE HALLAZGOS
FORMULACIN DE POLTICAS
DE SALUD

PRINCIPIO DE
GOBERNANZA

NACIONALES

Equidad e inclusin

(2008) Constitucin.- El Estado garantizar el


derecho a la salud bajo el principio de equidad
(Art. 32). El SNS se guiar en el marco de la
equidad (Art. 358).
PNBV Poltica 3.3.- Garantizar la atencin
integral de salud por ciclos de vida, oportuna
y sin costo para las y los usuarios con calidad,
calidez y equidad.

(2002) Losns acceso equitativo y


universal a servicios de atencin
integral en salud.
Programas de Proteccin Social:
MSP. MIES.
Bono de Desarrollo Humano,
Crdito de Desarrollo Humano,
Proteccin Emergente.

Diferencias en acceso de atencin


de salud.
Disparidades en la distribucin de
infraestructura, recursos humanos
en reas rurales versus urbanas.

Efectividad y
eficiencia

MAIS Nuevo Modelo de Gestin.


Necesidad de reformar la Carrera Sanitaria.

Desequilibrio en la rotacin de
liderazgo.
Debilidades en las unidades del
MSP con respecto a polticas,
planificacin, y gestin.

Debilidad en primer y segundo nivel


de atencin de salud.
Ineficacia general en la provisin de
servicios pblicos de salud.

Rendicin de
Cuentas

(2008) Constitucin.- Funcin de Transparencia


y Control Social
(2004) Ley Orgnica de Transparencia y
Acceso a la informacin pblica Lotaip
como mecanismo de rendicin de cuentas
Ley de Radiodifusin y Televisin.- Difusin
de informacin en medios de comunicacin
Mecanismos de rendicin de cuentas.

Lotaip Art. 7.- Publicacin de


informacin pblica en portales
web (literal m).
NGO y cooperacin internacional,
tendencia a jugar un papel en
la sociedad civil con respecto a
la proteccin del derecho a la
salud.

Mecanismos de rendicin de cuentas:


Sigob, SNCP

MSP Sistema de informacin:


Estado de la Salud.
INEC Estadsticas Sociales de Salud,
Censos, Encuestas

Sistemas de informacin de
salud desactualizado.

Oferta de servicios de salud


privado no incluido en sistemas
de informacin.
Debilidad en el uso de informacin
para la toma de decisiones

Informacin

tica

(2008) Constitucin.- Biotica principio


fundamental del SNS (Art. 358).
(2006) Ley Orgnica de Salud.- Investigacin
Cientfica en salud sujeta a principios
bioticos (Art. 207).
(1992) Cdigo de tica Mdica del Ecuador.

Comisin Nacional de Biotica


(Conabi) Conasa.
Poltica Nacional de Biotica.

IMPLEMENTACIN DE POLTICAS
DE SALUD

Escasa valoracin de la Biotica


entre los responsables polticos.
Biotica no forma parte de la
agenda poltica del MSP.

Anexo 5. Metodologa para el monitoreo de cumplimento de Lotaip



por parte de las instituciones pblicas del sector de salud pblica
Grupo FARO, en el marco de su misin de Incidir en polticas
pblicas para construir una sociedad ms democrtica, innovadora, sustentable e incluyente a travs de la investigacin,
el dilogo informado y la accin colectiva, ha impulsado el
desarrollo de la metodologa de monitoreo del artculo N. 7
de la Ley Orgnica de Transparencia y Acceso a la Informacin
Pblica (Lotaip), como un instrumento fundamental para evaluar la transparencia en las instituciones pblicas (Aguirre y
Andrade, 2010).
En este contexto, la Metodologa de Monitoreo al artculo N.
7 de la Ley de Transparencia y Acceso a la Informacin Pblica
(Lotaip) constituye una herramienta metodolgica de carcter
cuantitativo para evaluar la difusin de informacin pblica
a travs de un portal de informacin o pgina web. Se trata
de una propuesta metodolgica desde la Sociedad Civil para
valorar el cumplimiento dicho artculo de la Lotaip bajo criterios medibles y comparables que permitan evolucionar de la
estricta publicacin de documentos y datos hacia informacin
ms explicativa y particular (Aguirre y Andrade, 2010).
La metodologa examina cada uno de los literales (tems) del
artculo N. 7 de la Lotaip en base a parmetros de disponibilidad, desagregacin y actualizacin. Para poder monitorear los
literales del artculo N. 7, que generalmente contienen ms
de un requerimiento de informacin, fue necesario desagregarlos en sub tems segn el nmero o cantidad de elementos
mencionados como se muestra con el ejemplo del literal a).
A continuacin, se prioriza y pondera la relevancia de cada
literal en el marco de tres componentes: planificacin, recursos, rendicin de cuentas; actividades complementarias a la
gestin; y descripcin de la organizacin y cuestiones contrac-

tuales. Este proceso, genera como output un ndice general de


cumplimiento del artculo N. 7 de la Lotaip, que primordialmente genera la oportunidad de crear comparaciones interinstitucionales de cumplimiento.
PLANIFICACIN,
RECURSOS Y RENDICIN
DE CUENTAS
70%
F Formatos y Formularios
G Presupuesto
H Auditoras
K Planes y Programas
M Mecanismos de
rendicin de cuentas
P Texto ntegro de
Sentencias
Ejecutoriadas-Funcin
Judicial y el Tribunal
Constitucional*
Q Texto ntegro de
resoluciones Ejecutoriadas- Organismos de
control del Estado*
R Indicadores-Banco
Central*
T Sentencias
Ejecutoriadas-Tribunal
de lo Contencioso
Administrativo*

COMPLEMENTARIA DESCRIPCIN DE
DE LA GESTIN
LA ORGANIZACIN
20%
C Remuneracin
Mensual
D Servicios
J Incumplimiento
de contratos
L Contratos de
Crdito
N Viticos
S Resoluciones Organismos
Seccionales*

10%
A Estructura
Orgnico-Funcional
B Directorio
E Contrato
Colectivos Vigentes
I Procesos de
Contratacin
O Datos responsables
de la informacin

*Aplica slo a ciertas instituciones.


Fuente: Grupo FARO.

Ejemplo del literal a


TEM
A

SUB TEM
1

DESCRIPCIN
a) 1. Estructura orgnico-funcional
Existe organigrama
Existe un listado
No existe
a) 2. Base legal que la rige
Resolucin de creacin
Reglamento orgnico (Estatuto Orgnico)
Resolucin y reglamento orgnico (Estatuto Orgnico)
No tiene ninguna
a) 3. Regulaciones y procedimientos internos aplicables a la entidad
Existen varios reglamentos
Existe al menos un reglamento
No tiene ningn reglamento
a) 4. Metas y objetivos de las unidades administrativas de conformidad con sus programas operativos
S
No

CRITERIO
Disponibilidad y
desagregacin

Disponibilidad

Disponibilidad

Disponibilidad

Fuente: Grupo FARO.

40

41

Para el control del sector de salud pblica en el 2011 (agosto y diciembre, 2011) se monitorearon once instituciones. El
mapeo y seleccin de las instituciones involucradas se realiz
en base a un previo anlisis y caracterizacin de la estructura del sector de salud ecuatoriano. En este sentido, la Secretara Nacional de Planificacin y Desarrollo (Senplades) es
considerada como de entidad coordinadora de acciones con
las distintas Instituciones del Estado para el cumplimiento
de las Metas y Objetivos del Plan Nacional de Desarrollo para
el Buen Vivir 2009 - 2013. Tambin se incluye a la Asamblea
Nacional en su rol de rgano legislativo cuyas funciones radican en la aprobacin de normas con rango de ley, y que en
el contexto del sector involucra el debate de la Ley Orgnica
Reformatoria a la Ley Orgnica de la Salud (Cdigo de Salud).
El Ministerio de Coordinacin y Desarrollo Social, por su parte,
es analizado en su rol de coordinador de polticas, planes,
proyectos y programas del rea social implementados a travs
de Ministerios y Secretaras del Gabinete Social. Con respecto
al manejo presupuestario, se analiza al Ministerio de Finanzas
como entidad que gestiona y vializa los recursos econmicos
para el desarrollo nacional.

al Ministerio de Salud Pblica (MSP) y al Consejo Nacional


de Salud (Conasa) como las entidades rectoras de sistema. Y,
de manera primordial, se incluye al Instituto Ecuatoriano de
Seguridad Social (IESS), Instituto de Seguridad Social de las
Fuerzas Armadas (Issfa), e Instituto de Seguridad Social de
la Polica Nacional (Isspol) como principales proveedores de
servicios de salud a nivel nacional.

Por otro lado, se considera dentro del mapeo de actores al


Ministerio de Defensa Nacional como entidad funcionaria de
las Fuerzas Armadas que apoya a la seguridad y desarrollo nacional, y bajo la cual se rige el Instituto de Seguridad Social
de las Fuerzas Armadas (Issfa). Adems, se incluye al Instituto
Nacional de Estadsticas y Censos (INEC) como principal fuente de estadsticas sociales y ms especficamente de salud.
Enfocndonos en el sector, de manera particular, se considera

Para minimizar estos errores, se construy una herramienta


automatizada para realizar el monitoreo en lnea. De esta manera, se evita apreciaciones subjetivas por parte de quienes
realizan el monitoreo y se garantiza que no haya correcciones
o calificaciones favorables o adversas a las instituciones. Finalmente, todas las pginas monitoreadas fueron respaldadas
digitalmente para as tener un archivo histrico de qu informacin se encontraba disponible en la fecha del monitoreo.

Los resultados del ndice General de Cumplimiento se presentan a continuacin:


Una de las limitaciones de esta metodologa es la subjetividad en la valoracin. Dos aspectos que interfieren con la
calificacin o valoracin del cumplimiento de la institucin
monitoreada son:
El monitoreo manual, el cual puede provocar errores
de ingreso e interpretacin de la informacin.
La discrecionalidad y condescendencia del equipo
de monitoreo.

Resultados de ndice General de Monitoreo artculo N. 7 - Lotaip


Los lectores pueden reproducir este
documento siempre que se cite
la fuente de la siguiente manera:
Flores, M., Castillo, A. (2012). Una
mirada desde la sociedad civil a la
gobernanza del Sistema Nacional de
Salud. Esfera Pblica No. 4. Quito:
Grupo FARO.

Senplades
MSP
Ministerio de Defensa Nacional
MCDS

Ningn recurso de Grupo FARO


puede ser utilizado con fines comerciales.

MEF

INEC

Las ideas expuestas en este documento, son el punto de vista del


autor/es y no representa, necesariamente, la posicin institucional
de Grupo FARO en el tema analizado.

IESS

Agradecimientos:

Isspol
Issfa

Conasa
Asamblea Nacional
0

0,1
Diciembre 2011
Agosto 2011

42

0,2

Fuente: Grupo FARO

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

Construyamos Salud agradece las


contribuciones de Csar Hermida,
Mara Isabel Rolds, Luis Sarrazn
Dvila, Bernardo Ejgenberg, Ramiro Echeverra, Nelson Oviedo,
Marco Garca, Wendy Molina y Erika
Arteaga Cruz a este documento. De
igual manera, agradece los valiosos comentarios de Edison Aguilar,
y el apoyo de Mauricio Espinel, Edgar Rodas y Juan Vsconez.