UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN ANTONIO ABAD DEL CUSCO

HISTORIA CLNICA ORTODNCICA

1.

FILIACION:
Nombre : Jhan Paul V. V.

.Fecha Nac 09/12 /1999

Domicilio Urb. Progreso Jr. Coya F-9

Edad :15 aos

Distrito Wanchaq Telfono 242374

Ocupacin : Estudiante Universitaria .e - mail: hln_10@hotmail.com .Celular

Nombre del Padre Leo Hurtado Hancco

Celular

Nombre de la Madre Livia Corimanya Quispe

2.

Ocupacin Cheff

Celular Ocupacin Comerciante

MOTIVO DE CONSULTA:
Describir: Paciente refiere mejorar sus sonrisa
Esttico: Alteracin de perfil

Apiamiento

Problemas de sonrisa

Diastemas

Otros: .....
Funcional: .. Retratamiento ....
Continuacin de Tratamiento: ...

3.

ANTECEDENTES:

Mdicos: Alrgicos:.Rinitis por Temporada ..traumatismos .Ninguno ..Respiratorios Ninguno

Operaciones........................................................infecciosos .........................................................................................................
Otros: ..............................................................................................................................................................................................

4.

EXAMEN CLINICO:
BIOTIPO :

Meso

Dolico

Braqui

Perfil : Recto

Simetra facial Simetrica, quinto medio mas ancho q los dems .Cicatrices No presenta

LABIOS: Superior grueso competente Inferior grueso competente Sellado ligera incompetencia 2 mm Humedad aceptable
NARIZ: Permeabilidad nasal: Normal

Alterada

Fosas nasales: Simtricas

Tamao Dentro de los parmetros forma Base ancha Ciruga No Realizada

Asimtricas

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Frenillos : De extensin regular

ENDOBUCAL

Paladar Ojival sin alteracin

Carrillos Sin anomalas presentes

.Amgdalas Sin alteraciones

Piso de boca Con permeabilidad sin alteraciones Lengua Movil sin alteraciones
Encas Sin alteracin aparente .Forma de Arcadas: Superior Hiperbolica Inferior Hiperbolica

Dientes: Tipo Redondeados Tamao Adecuados para la arcada Nmero 28 Movilidad Ninguno
Estructura Completa Translocacin Sin alteracin .Erupcin Sin alteracin .Forma Sin alteracin
Relacin Intermaxilar Osea Clase III Over jet 3.5mm Over bite 2mm

OCLUSIN

Llave molar: (D) (I) Clase III Llave Canina : (D) (I) Derecha clase III, izquierda clase I
Lnea Media 0.5 mm desviada a ala izquierda
Mordida Cruzada: Anterior No presenta .Posterior No presenta
Compresin No presenta Diastolia No presenta Diastemas No presenta

HBITOS

Succin de dedos

Succin de labios

Onicofagia

Apretamiento ( rechinar dientes)

Tiene otro habito o costumbre?

Ample sus respuestas :

Respiracin_ Sin alteracin . Fonacin Sin alteracin . Deglucin_ Sin alteracin .

FUNCIONAL

DIAGNOSTICO
PRESUNTIVO

ATM Leve subluxacin derecha

Paciente de sexo femenino, de 20 aos de edad,, Mesocfalo ,simtrica, de perfil recto, con
denticin permanente que presenta maloclusin Angle de clase III bilateral con problemas de
espacio, arco superior hiperbolico apiado, arco inferior hiperbolico y apiado, Mordida abierta
anterior con un overjet de 3mm, Pieza 1.3 en posicin vestibulazada, expresada en una llave canina
derecha de clase III
(

) Modelo de estudio Discrepancia oseo dentaria de denticin permanente

) Montaje en articulador ....

) Set up .

) Radiografa Periapical ..

) Radiografa oclusal .

) Radiografa Panormica

) Tele radiografa lateral Cefalometria de Ricketts, Steiner, y Bjork Jarabak

) Radiografa Carpal .

) Tomografa 3D ...

) Resonancia magntica ..

EXMENES
( ) Tele radiografa postero anterior .....
AUXILIARES

Otros..
..
.

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EXAMENES AUXILIARES I
ESTUDIO RADIOLGICO Y DE TEJIDOS BLANDOS
Nombre Helen Yuri Hurtado Corimanya Fecha de Estudio 02 de abril del 2014
ASIMETRIA FACIAL
Asimetra Facial de Williams con desviacin mandibular a:

- Derecha

- Izquierda

ESQUELETAL
SAGITAL Clase I
Clase II

Maxila Retrusin Maxilar

Por

Clase III
VERTICAL

Mandbula..

Mordida Abierta

Exceso vertical de maxila

Deficiencia vertical de Maxila

Mordida Cubierta

Exceso vertical de snfisis

Deficiencia vertical de snfisis

Plano de Oclusin ..
TRANSVERSAL

.
BIOTIPO

Compresin Superior

Diastolia Superior

Cuerpo Mandibular (D).(I )

Compresin Inferior

Diastolia Inferior

Rama Mandibular

(D). (I )

Meso Mesofacial
Dolico
Braqui..

CRECIMIENTO Sin aleracin

FACTOR DENTARIO
.

CEFALOMETRIA POSTERO ANTERIOR ....

..
Lnea media facial: sea.
Dentaria superior...
Dentaria inferior.
RADIOGRAFA PANORMICA Terceros molares inferiores en posicin horizontal, Nolla 8, terceros molalres
superioers en Nolla 8. Piezas premolares superiores e inferiores, presentan longitud radicular disminuida
OTROS EXAMENES ....

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PERFIL BLANDO
FACIAL SAGITAL: I

II

III

Debido a Maxilar superior

Perfil, rectocncavoconvexo.
LABIOS Ligera incompetencia de 2 mm
TERCIOS FACIALES: tercio inferior ligeramente aumentado
NARIZ Recta, pequea
EXPOSICIN INCISIVOS EN SONRISA Normal (
Deficiente exposicin de corona clnica

) Sonrisa gingival (
(

)Dentaria inferior (

)
)

TRANSVERSAL Presenta corredores en zona izquierda

EXAMENES AUXILIARES II
ESTUDOS DE MODELOS
TIPO DE DENTICION Permanente
OCLUSIN HABITUAL
SAGITAL

Clase I

OVERJET

Clase II.Divisin Subdivisin

Aumentado 3 mm Disminuido.
Normal.. Invertido .

Clase III ..
VERTICAL
Overbite

Normal 2 mm aumentado disminuido...

curva de spee ...................................derecha pronunciada anteriormente 5mm .izquierda pronunciada anteriormente 5mm
TRANSVERSAL
Mordida cruzada unilateral ....................Mordida cruzada bilateral.....................
Mordida en Tijera................................. Borde a borde .......................................

(14 - 24) 35 mm
MAYORAL (15 - 25) 41 mm................
(16 - 26 ) 47 mm

Wala Ridge ..Bogue (55 65) 30 mm

LINEAS MEDIAS

Superior desviada 2 mm hacia la izquierda Inferior desviada 2mm hacia la izquierda

INCLINACIN 1 ..

DISCREPANCIA SUPERIOR TOTAL

INCLINACIN 1 .

Positiva..Negativa

DIAMETRO (1.2 2.2) 28 - 32 mm : 33.5mm

DISCREPANCIA INFERIOR TOTAL

Positiva Negativa

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ROTACION MOLAR .
TORQUE MOLAR .
INDICE DE BOLTON

MONTAJE EN ARTICULADOR
Relacin molar..relacin canina.
Primer contactoplano de oclusin .
C P I

Derecho Sagital (x)....

Izquierdo Sagital (x) .

Derecho Vertical (z) . Derecho Vertical (z) ..

Promedio .

Transversal

Promedio .

PROBLEMAS DENTARIOS
Supernumerarios. Transposiciones
Ausentes

Agenesias.

Terceros Molares..

Morfologa.

Retenidos .

Otros .

INFORMACION ADICIONAL

DIAGNSTICO Y

TRATAMIENTO

DIAGNSTICO

Paciente de sexo femenino de 20 aos de edad, mesocefala, con ligero aumento del tercio medio inferior,
de perfil recto, incompetencia labial leve, con denticin permanente en relacin molar clase III, con
apiamiento dental superior e inferior, pieza 1.3 sin contacto oclusal por rotacion y distalizacion , incisivos
superiores vestibularizados a nivel axial, relacin esqueltica clase III, por retrusion maxilar, mordida
abierta anterior, overjet en 3mm, overbite conservado y linea media desvidada

TRATAMIENTO:
Tipo: Ortodncico
Mdico

Ortopdico
Psicolgico

Duracin: aos:

Quirrgico

Periodontal

Protsico

Otros .

Etapa I:

Etapa II:.

Etapa III:..

PRONOSTICO:
Favorable ..Desfavorable Reservado

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PLAN DE TRATAMIENTO
OBJETIVOS

PROCEDIMIENTOS

..

...

..

...

DESCRIPCIN DE LA APARATOLOGA
Tipo de Brackets ....

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

Prescripcin Superior ...........................................................................................................................................

Prescripcin Inferior ...

SECUENCIA DE ARCOS
ARCOS SUPERIORES

ARCOS INFERIORES

..

..

..

..

...

..

..

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1.7
1.6
2.7

2.6

BANDAS

4.7

4.6

3.6

3.7

DIAGRAMA DE ARCO INDIVIDUAL INTERLANDI

Curva Incisal Exodoncias
.
Distancia 2dos Premolares Inferiores.. Distancia Primeros Molares .

Arco Inferior

Arco Superior

ARCOS COLOCADOS
FECHA
Superior
es
Inferiore
s

EVOLUCIN
FECHA

TRATAMIENTO REALIZADO

PROXIMA CITA

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ANEXO 1
ESTUDIO DE TEJIDOS BLANDOS
Paciente,,,,,Edad..Sexo,,,.. Fecha....

Anlisis Sagital
1- Distancia LS a SnV

LS a SnV = +2 a +4 mm.

+4

2- Distancia LI a SnV

LI a SnV = 0 a +2 mm.

+4

3- Distancia Pg' a SnV

Pg' a SnV = 0 a -4 mm.

4- Proporcin AFI con LMC Sn-Gn' :C-Gn' = 1 : 0.8

5- Proyeccin nasal: .Sn a PN

1mm
1: 0.79

16 a 20 mm.

16mm

0.55 a 0.60

5.5

6- Relacin de Goode

Anlisis Vertical
7- Proporcin entre 1/3 medio e inf. G'-Sn : Sn-Me' = 1 : 1

1: 1.02

8- Proporcin entre 1/3 medio e inf. N'-Sn = 43% Sn-Me' = 57% 40% 60%
9- Proporcin entre labios Sn-Stms:Stms-Me' = 1:2

1:2.5

10- Gap

3mm

Stms a Stmi = 0 mm

11. Exposicin Inc. Sup. Labio en reposo Stms a Is = 0 mm

3mm

Lneas de Armona Simetra - Labios

12- Lnea Oblicua

13- Curvatura de Mejilla Ausente

14- Exposicin en sonrisa amplia del I S

Si

15- Relacin entre ancho y altura de la cara 1.4 Tendencia a Dolicofacial

16- Convergencia facial 41.5
.
17- Grosor labial:
superior 18mm .inferior 13mm
18- Taper Ausente
19- Quintos Faciales Tercer quinto mas amplio q los demas

INTERPRETACION
Paciente de perfil recto con un incremento leve del tercio inferior facial, con tendencia a dolicofacial, labios
incompetentes y el tercio medio nasal mas amplio que los laterales

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ANEXO 2
CEFALOGRAMA LATERAL DE RICKETTS y D S V
Clase Basal

Normal

Inicial

Paciente Yuri Helen Hurtado Corimanya

1- Convexidad Facial

+ 2 2 mm -6mm

Edad 20 aos Sexo Femenino

2- D S V

+ 4 2 mm 0

Fecha 02 de abril del 2014

Maxilar Inferior

Normal

Inicial

3- Eje Facial

90 3

94

4- Profundidad Facial

87 3

87

5- Ang. Plano Md.

26 4

28.5

6- Altura Facial Inferior

47 4

46

7- Arco Mandibular

26 4

37

Maxilar Superior

Normal

8- Profundidad Maxilar

INTERPRETACION

Inicial

90 3

82

Normal

Inicial

.....

9- I A-Pg

+1 2mm

12mm

...

10- IPlano Oclusal

+11 mm

+2mm

.......................................................

11- I Plano Md.

90 5

90

12-I A-Pg

+3.5 2 mm .12mm

13-II

130 5

116.5 .....................................................

Normal

Inicial

Dientes

Esttica

14- Lbio Inferior Plano E - 2 2mm

.......................................................
......................................................

2mm

Bitipo VERT Dlico Severo Dlico Dlico Suave Meso Braqui Braqui Severo
-2

-1

-0.5

+ 0.5

+1

Valor 9 Var. Ao Norma...... Paciente Des. Est. Dif / Des

Eje Facial

90

------

Prof. Facial

87

+ 0.3

Ang. Plano Md.

26

- 0.3

90

94

88.8

87

27.8

28.5

46

Altura Facial inferior

47

-----

47

Arco Mandibular

26

+ 0.5

29

Suma Algbrica............. 5 =.................

37

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ANEXO 3
CEFALOGRAMA DE ROTH - JARABAK
Paciente Yuri Helen Hurtado Corimanya .Edad 20 Sexo f Fecha 02 de abril del 2014

Direccin de Crecimiento
Norma

Paciente

1- ngulo de la silla

123 5

125

2- Angulo articular

143 6

137

3- Angulo goniaco

130 7

132

4- Angulo goniaco

52a 55

57

5- Angulo goniaco

72 a 75

75.5

6- Suma 1-2-3

396 6

394

7- Altura facial posterior

70 a 85 mm

80mm

8- Altura facial anterior

105 a 120mm

128mm

9-Relacin AFA/AFP

62% a 65%

62.5%

Potencial de Crecimiento
Norma

Paciente

10- Base craneal posterior

32 3 mm

38.5mm

11- Altura de La rama

44 5 mm

47mm

12- Base craneal anterior

71 3 mm

.74.5mm

13- Cuerpo mandibular

71 5 mm

84mm

ESFERAS DE CRECIMIENTO

59 a 63%
61
54 a 58%

59
64 a
63%
80%

61%
INTERPRETACION
Crecimiento mandibular aumentado, altura facial anterior ligeramente aumentada

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ANEXO 4
CEFALOGRAMA DE STEINER
Paciente Yuri Helen Hurtado Corimanya .Edad 20 Sexo f Fecha 02 de abril del 2014
Factor Basal y Oclusal
Norma

Paciente

1- ngulo SNA

82

77

2- Angulo SNB

80

81

3- Angulo ANB

-4

4- Angulo SN- Go Gn

32

32

5- Angulo Eje Y- SN

66

66

6- Angulo Pl. Oclusal

14.5

11

7- Distancia E - S

22 mm

23.5mm

8- Distancia S - L

51 mm

53.5mm

Factor Dentario
Norma

Paciente

9- Distancia 1 NA

4 mm

16mm

10- ngulo1 NA

22

.44

11- Distancia 1 NB

4 mm

7mm

12- Angulo 1 NB

25

23

13- Angulo 1 - 1

131

.116.5

14- Angulo I SN

103

121

15- Angulo I Go Gn

93

90

DESCRIPCIN
Relacion esqueletica clase iii por retrusion maxilar

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ANEXO 5
ANLISIS DE BOLTON
ANLISIS ANTERIOR
Tamao M -D de Incisivos y Caninos
Superiores e Inferiores

_____________________l_________ _____________
l

Total superior . Total Inferior.

Formula de Bolton: Total inferior x 100
________ x 100
=
Total superior

VN: 77.2%

Si la proporcin excede 77.2

Mandibular Actual
......

Mandibular Ideal
=
.

Exceso Mandibular
milmetros

Si la proporcin es menor de 77.2

Maxilar Actual

Maxilar Ideal
=
Exceso Maxilar
...
. milmetros

ANLISIS TOTAL
Tamao M -D de
________________________________l__________________ _____________
Superiores e Inferiores
l

Total superior . Total Inferior.

Formula de Bolton: Total inferior x 100
Total superior

________ x 100

VN: 91.3%

Si la proporcin excede 91.3

Mandibular Actual
......

Mandibular Ideal
=
.

Exceso Mandibular
milmetros

Si la proporcin es menor de 91.3

Maxilar Actual

Maxilar Ideal
= Exceso Maxilar
...
.milmetros

PACIENTE...EDAD.FECHA..................

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TABLAS DE BOLTON
SUMATORIA DE 12 PIEZAS
Superior

Inferior

Superior

SUMATORIA DE 6 PIEZAS
Inferior

Superior

Superior

Inferior

48.0
48.5
49.0
49.5
50.0
50.5
51.0
51.5
52.0
52.5
53.0
53.5
54.0
54.5
55.0
55.5

Inferior
37.1
37.4
37.8
38.2
38.6
39.0
39.4
39.8
40.1
40.5
40.9
41.3
41.7
42.1
42.5
42.9

ANEXO 6
ANLISIS DE ESPACIO EN LA DENTICIN
PERMANENTE
ANLISIS DE LUNDSTROM
Tamao M - D de Dientes Superiores e Inferiores
6.5 7.5 8.5 8 9 9
7.5 8.5 8 7
8
8
7 6 6 5.5 6
7 8 8

MAXILAR

32m
m
3.5m
m
3mm

ED

33mm

ER

34.5m
m

1.5m
m

MANDIBULA

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TOTAL 7.5mm

TOTAL 4.5mm

PACIENTE.Edad..
Fecha del estudio

ANEXO 7
ANLISIS DE ESPACIO EN LA DENTICION MIXTA
ANLISIS DE MOYERS
Tamao M -D de Incisivos
Superiores e Inferiores

________________l___ _____________
l

Suma Incisiva Inferior: .

MANDIBULA

MAXILAR

ED
ER
D

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TOTAL

TOTAL

ANLISIS DE TANAKA
Tamao M -D de Incisivos
Superiores e Inferiores

________________l___ _____________
l

Suma Incisiva Inferior: ..

50%de Suma I I: ..

Mandbula ER: 10.5 + = .

Maxilar ER: 11 + .=.

MANDIBULA

MAXILAR

ED
ER
D

TOTAL .

TOTAL

.
PACIENTE....EDAD.FECHA.

ANEXO 8

MOYERS
A. PREMOLARES Y CANINOS INFERIORES
VARONES
21/12=
(%)
95
85
75
65
50
35
25
15
5

19,5

20,0

20,5

21,0

21,5

22,0

22,5

23,0

23,5

24,0

24,5

25,0

25,5

21,6
20,8
20,4
20,0
19,5
19,0
18,7
18,2
17,5

21,8
21,0
20,6
20,2
19,7
19,3
18,9
18,5
17,7

22,0
21,2
20,8
20,4
20,0
19,5
19,1
18,7
18,0

22,2
21,4
21,0
20,6
20,2
19,7
19,4
18,9
18,2

22,4
21,6
21,2
20,9
20,4
20,0
19,6
19,2
18,5

22,6
21,9
21,4
21,1
20,6
20,2
19,8
19,4
18,7

22,8
22,1
21,6
21,3
20,9
20,4
20,1
19,6
18,9

23,0
22,3
21,9
21,5
21,1
20,67
20,3
19,9
19,2

23,2
22,5
22,1
21,8
21,3
20,9
20,5
20,1
19,4

23,5
22,7
22,3
22,0
21,5
21,1
20,7
20,3
19,6

23,7
23,0
22,5
22,2
21,7
21,3
21,0
20,5
19,8

23,9
23,2
22,8
22,4
22,0
21,5
21,2
20,7
20,0

24,2
23,4
23,0
22,7
22,2
21,7
21,4
20,9
20,2

UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN ANTONIO ABAD DEL CUSCO

95
85
75
65
50
35
25
15
5

20,8
20,0
19,6
19,2
18,7
18,2
17,9
17,4
16,7

21,0
20,3
19,8
19,5
19,0
18,5
18,1
17,7
17,0

21,2
20,5
20,1
19,7
19,2
18,8
18,4
18,0
17,2

21,5
20,7
20,3
20,0
19,5
19,0
18,7
18,3
17,5

21,7
21,0
20,6
20,2
19,8
19,3
19,0
18,5
17,8

MUJERES
22,0 22,2
21,2 21,5
20,8 21,1
20,5 20,7
20,0 20,3
19,6 19,8
19,2 19,5
18,8 19,1
18,1 18,3

22,5
21,8
21,3
21,0
20,5
20,1
19,7
19,3
18,6

22,7
22,0
21,6
21,3
20,8
20,3
20,0
19,6
128,9

23,0
22,3
2,9
21,5
21,1
20,6
20,3
19,8
19,1

23,3
22,6
22,1
21,8
21,3
20,9
20,5
20,1
19,3

23,6
22,8
22,4
22,1
21,6
21,1
20,8
20,3
19,6

23,9
23,1
22,7
22,3
21,8
21,4
21,0
20,6
19,8

B. PREMOLARES Y CANINOS SUPERIORES

VARONES
21/12=
(%)
95
85
75
65
50
35
25
15
5
95
85
75
65
50
35
25
15
5

19,5

20,0

20,5

21,0

21,5

22,0

22,5

23,0

23,5

24,0

24,5

25,0

25,5

21,2
20,6
20,3
20,0
19,7
19,3
19,1
18,8
18,2

21,4
21,9
20,5
20,3
19,9
19,6
19,3
19,0
18,5

21,6
21,1
20,8
20,5
20,2
19,9
19,6
19,3
18,8

21,9
21,3
21,0
20,8
20,4
20,1
19,9
19,6
19,0

22,1
21,6
21,3
21,0
20,7
20,4
20,1
19,8
19,3

22,3
21,8
21,5
21,3
20,9
20,6
20,4
20,1
19,6

22,6
22,1
21,8
21,5
21,2
20,9
20,6
20,3
19,8

22,8
22,3
22,0
21,8
21,5
21,1
20,9
20,6
20,1

23,1
22,6
22,3
22,0
21,7
21,4
21,1
20,8
20,3

23,4
22,8
22,5
22,3
22,0
21,6
21,4
21,1
20,6

23,6
23,1
22,8
22,5
22,2
21,9
21,6
21,3
20,8

23,9
23,3
23,0
22,8
22,5
22,1
21,9
21,6
21,0

24,1
23,6
23,3
23,0
22,7
22,4
22,1
21,8
21,3

22,5
21,8
21,5
21,2
20,8
20,4
20,1
19,7
19,1

22,6
22,0
21,6
21,3
20,9
20,5
20,2
19,8
19,2

22,8
22,1
21,8
21,4
21,0
20,6
20,3
20,0
19,3

22,9
22,3
21,9
21,6
21,2
20,8
20,5
20,1
19,4

23,1
22,4
22,1
21,7
21,3
20,9
20,6
20,2
19,5

21,4
20,8
20,4
20,1
19,6
19,2
18,9
18,5
17,8

21,6
20,9
20,5
20,2
19,8
19,4
19,1
18,7
18,0

21,7
21,0
20,6
20,3
19,9
19,5
19,2
18,8
18,2

21,8
21,1
20,8
20,5
230,1
19,7
19,4
19,0
18,3

21,9
21,3
20,9
20,6
20,2
19,8
19,5
19,1
18,5

MUJERES
22,0 22,2
21,4 21,5
21,0 21,2
20,7 20,9
20,3 20,5
19,9 20,1
19,6 19,8
19,3 19,4
18,6 18,8

22,3
21,7
21,3
21,0
20,6
20,2
19,9
19,6
18,9

ANEXO 9
FORMATO D EINTERCONCULTA
Nombre del paciente..edad...Sexo.
Direccion.Telfono..
e-mail..
Departamento que solicita ...fecha.
Odontlogo tratante..
Telfono..email..
Especialidad de interconsulta.....
Motivo de la interconsulta

..

UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN ANTONIO ABAD DEL CUSCO

RESUMEN DE HISTORIA CLNICA

Anamnesis ( motivo de consulta)
.........
...
....
Hallazgos clnicos
.......
...
....
Diagnostico presuntivo
..........
...
..
Documentos que se adjuntan
........
...
..
Medico interconsulta do
Nombre.
Direccin.telfono
Email

Firma del Odontlogo Tratante

RESPUESTA DE LA INTERCONSULTA
Hallazgos en el examen fsico

Hallazgos en exmenes de laboratorio

Otros hallazgos

Diagnostico definitivo
.
.

.
Recomendacin
medicacin / otros

UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN ANTONIO ABAD DEL CUSCO

..
..
.....................
......
.....
.
....

Complementacin teraputica
..
.
.
..
Resultados de controles:
fecha
1 semana
1 mes
6 meses

Derivar o interconsultar .....

..
Motivo ...........................
..

Firma del medico interconsultado

ANEXO 8
CONCENTIMIENTO INFORMADO PARA ORTODONCIA
En la ciudad de con fecha.. he sido entendido(a) por el C.D.
. Identificado con COP. quien refiere que mi diagnostico
odontolgico es ...
.....

..
En este sentido yo..identificado con DNI . con
aos de edad, (si es menor de edad a continuacin colocar el nombre, DNI, parentesco de la
persona responsable.... ...
Consiento voluntariamente recibir el tratamiento siguiente
..
Ya que gozo actualmente de buen estado general y/o enfermedades sistmicas controladas.

UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN ANTONIO ABAD DEL CUSCO

INFORMACIN GENERAL DEL TRATAMIENTO ORTODONCICO
He sido debidamente informado(a) que mi tratamiento ortodoncico, reviste de caractersticas especiales
que deben ser tratadas, por medio de tcnicas que buscan corregir las deficiencias estructurales,
funcionales y estticas de mi sistema dento maxilo facial.
Se me ha explicado que en mi tratamiento se utilizara aparatos removibles y/o fijos, los mismos que si no
son tratados con cuidados y si no sigo las indicaciones del odontlogo pueden romperse perjudicando mi
tratamiento, por lo que asumir las consecuencias de tiempo y econmicas que esto acarree.
Se me ha explicado que se me puede producir ulceras, llagas u otras lesiones, inflamacin de las encas,
as como sensibilidad dentaria, alteraciones en la estructura de la enca, as como en la constitucin de la
races pudiendo en algunos casos producir reabsorcin de las mismas, estas alteraciones eran tratadas
individualmente segn sea el caso.
Se me ha explicado que el tratamiento es de larga data lo que no depende de tcnicas empleadas ni de la
correcta realizacin de la misma, sino generalmente a factores propios de correspondiente a mi condicin
biolgica, de respuestas del organismo los mismos que pueden ser impredecibles, o tambin debido a la
falta de continuidad a mis citas.
INFORMACIN PERSONALIZADA DE SU TRATAMIENTO

EN CUANTO A SU DURACIN
Se me ha explicado que el tratamiento tendr una duracin diferente, dependiendo del tipo de alteracin,
edad, sexo y costumbres, as como dela la colaboracin del paciente, pudiendo existir un error entre 6
meses a 1 ao, del tiempo estipulado, dependiendo adems de la posibilidad que pueda surgir
eventualmente alguna complicacin.
Luego ser retirado los aparatos debo asistir por un ao a mis controles, el odontlogo/ ortodoncista no
ser responsable de la recidiva si no cumplo con los controles de mantencin, aceptado las
complicaciones econmicas y de tiempo que este acarree.

RECOMENDACIONES

Si se despega algn elemento debe comunicar y acudir lo antes posible a la consulta

( su prdida, o

deterioro constante, significara un pago adicional)

Evite desgarra y comer alimento duros, (manzanas, peras, zanahoria etc)

Prohibido comer chicle.
Se aconseja beber zumo de naranja y comer abundante fruta, as como aporte de vitamina D y
facilita el movimiento dental.

INDICACIONES

Extremar las medidas de higiene en la boca as como la de los aparatos ( lesiones cariosas, u
otros alteraciones ocasionas por la falta de higiene tendrn un costo adicional) .
No fallar al cronograma de citas.
En cada cita debe acudir con su cepillo dental.

UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN ANTONIO ABAD DEL CUSCO

He ledo y comprendido, las instrucciones de manejo, cuidado y mantenimiento que me ha entregado el
Dr (a) .. y he comprendido todas las explicaciones en
lenguaje claro y sencillo, he podido realizar todas las observaciones y se me a aclarado todas mis dudas,
por lo que estoy completamente de acurdo con lo consignado en esta frmula de consentimientoAs mismo entiendo que la colocacin de aparato no constituye el acto final de tratamiento, sino que es
necesario un proceso de adaptacin y seguimiento, por lo que me comprometo a regresar a la consulta
cada vez que el profesional as lo requiera.

..
Firma del paciente o representante

firma del odontlogo/ortodoncista.