Trastornos Hemostticos

Trastornos Hemostticos

Inhibidores
Factores de la
coagulacin
Factores de la
coagulacin

Hemorragias

Inhibidores

Equilibrio hemosttico
Inhibidores
Factores de la
coagulacin

Trombosis

Mecanismos principales de la
Hemostasia
Fase Celular:
Sistema vascular;
Sistema plaquetario;
Fase Plasmtica:
Sistema de coagulacin;
Sistema fibrinoltico;
Inhibidores de la coagulacin y
fibrinolisis

PROCESO DE ACTIVACIN DEL

SISTEMA PLAQUETARIO
1- Cambio de forma de las plaquetas,
2- Adhesin a los componentes
subendoteliales,
3- Agregacin primaria,
4- Reaccin de liberacin y
5- Agregacin secundaria e irreversible

Hemostasia Primaria
Adhesin

Agregacin

Activacin y
Secrecin

Prueba de agregacin plaquetaria

Liberacin del
contenido de los
grnulos
Exposicin de R
Formacin de puentes
interplaquetarios

Tiempo

Prueba de agregacin plaquetaria

% Agregacin

MECANISMO DE COAGULACION SANGUINEA

MECANISMO ACTUAL DEL SISTEMA DE

COAGULACION

Fase de iniciacin;
Fase de amplificacin;
Fase de propagacin

El FT se acompleja con el factor VIIa en los sitios de

injuria vascular

Se generan pequeas cantidades de trombina suficientes para activar

plaquetas y
algunos cofactores de la coagulacin

Los factores de coagulacin forman complejos con las plaquetas

activadas

Se forman grandes cantidades de trombina que convierten el fibringeno

en
fibrina
La malla de fibrina refuerza el tapn hemosttico primario o
plaquetario y la
hemostasia es conseguida

Sistema fibrinoltico en la
circulacin sangunea

INHIBIDORES FISIOLOGICOS DEL SISTEMA

DE COAGULACION

Antitrombina III

Sistema de Protena C y S
Inhibidor de la va del factor tisular (TFPI)
Cofactor II de la heparina
C1 Inhibidor

Patologas

TROMBOCITOPENIAS

PRODUCCIN DISMINUIDA
Defectos en la Mdula sea
Inducida por drogas
Radiaciones ionizantes
Infecciones

INCREMENTADA DESTRUCCIN
No inmune (asociada a CID, SUH, PTT)
Inmune (HIT, Lupus, PTI, asociado a HIV)
Hiperesplenisimo

Trombocitosis
Plaquetas < 1 milln

Agregacin
plaquetaria normal

Trombocitosis Reactiva
(Infeccin, linfoma,
ejercicio, cigarrillo, etc)

Plaquetas > 1 milln

Agregacin anormal

Disfuncin plaquetaria
(Trombocitosis Esencial,
Policitemia Vera, etc)

Trombocitopatas
HEREDITARIAS
-Defectos en la Adhesin

Sindrome de Bernard- Soulier

-Defectos de la Agregacin Primaria

Tromboastenia de Glanzmann s
Atrombia Esencial

-Defectos de la Agregacin Secundaria

Enfermedad del Pool de Depsito
Defectos simil-aspirina
Deficiencia de Ciclo-oxigenasa
Deficiencia de Tromboxano- sintetasa

Trombocitopatas
ADQUIRIDAS
Sindrome Mieloproliferativos
Uremia
Paraproteinemias Malignas
Desrdenes Autoinmunes
Presencia de PDF
Anemia
Inducida por Drogas

SINDROME DE BERNARD SOULIER

-Hallazgos Clnicos

Autosmica recesiva

Hematomas espontneos

Epistaxis

Hipermenorraga

Moderada presencia de petequias y prpuras

-Hallazgos de Laboratorio

Plaquetas gigantes

Media o moderada trombocitopenia

Tiempo de Sangra anormal

Agregacin normal con ADP, Adrenalina, Colgeno

y anormal con Ristocetina

-Defecto plaquetario

Ausencia parcial o total del complejo de Glicoprotenas IbIX

TROMBOASTENIA DE
GLANZMANNS
-Hallazgos Clnicos

Autosmica recesiva
Presencia de petequias
Hematomas superficiales y espontneos
Disminuye la severidad con la edad

-Hallazgos de Laboratorio
Tiempo de Sangra prolongado
Agregacin Plaquetaria anormal o ausente con ADP,
Adrenalina, Colgeno y Trombina y normal con Ristocetina
Retraccin de cogulo anormal
-Defecto Plaquetario
Ausencia total o parcial del complejo Glicoprotenas IIb-IIIa.

Agregacin normal

Bernard Soulier

Enf Pool Depsito

Tromboastenia de
Glanzman

Coagulopatas Congnitas

Hemofilia A (dficit de FVIII)

Hemofilia B (Dficit de FIX)

Enfermedad de von Willebrand

Deficiencia de factor II, V, VII, X, XI, XIII y Fg

Hemofilias
HERENCIA: Ligada al X

SINTOMATOLOGA CLNICA: Hemorragias

CLASIFICACIN (en funcin de la tasa del factor
correspondiente):
1% de la normalidad

GRAVE

1 5% de la normalidad

MODERADA

6 40% de la normalidad

LEVE

HERENCIA:
Ligada al X

SINTOMAS
Hemorragias

Diagnstico

Laboratorio
Plaquetas: N
TP:N
KPTT: Alargado ( P+N corrige)
TT: N
Tiempo de sangra: N

Fg: N
PDF:N

Dosaje de
Factor:
Disminudo

Enfermedad

De
Von
Willebrand

Enfermedad de Von Willebrand

Funciones del factor VW

Media

la adhesin de las plaquetas al

subendotelio
Enlace

al complejo de Gp plaquetarias Ib-IX

Enlace

al complejo Gp IIbIIIa

Estabilizacin

y transporte del FVIII

Enfermedad de Von Willebrand

DEFICIT CUANTITATIVO y/o CUALITATIVO del VWF

HERENCIA: Autosmica
SINTOMATOLOGA CLNICA: Hemorragias

(excesivo y prolongado sangrado post cx y sangrado de mucosas)

Enfermedad de Von Willebrand

DEFICIT CUANTITATIVO y/o CUALITATIVO del VWF

Formas de Vw

Frecuencia

Multmeros de Vw

TIPO I o Moderada

70%

todos presentes

TIPO III o Severa

0,5 - 5/milln

todos ausentes

Tipo II (A,B, N,M)

10- 15% IIA

ausencia de HMW

Dficit Cuantitativo

Dficit Cualitativo

Enfermedad VW tipo I

Es la variante ms comn

Dficit cuantitativo parcial del factor

Disminucin de FVW estructural y funcionalmente

normal

Enfermedad VW tipo III

Los niveles de FVW no son detectables

Enfermedad VW tipo II

Dficit cualitativo del factor

Existen 4 variantes: IIA, IIB, IIM, IIN

Enfermedad VW tipo II A

Hay disminucin en la adhesin del FVW a las

plaquetas por ausencia de multmeros grandesVW

Enfermedad VW tipo II B

Se asocia con un aumento de afinidad del FVW

por el receptor Gp Ib plaquetario

Esto causa aumento en el clearence del

complejo VW-Gp

trombocitopenia

Ausencia de multmeros en plasma

HEMORRAGIAS

Enfermedad VW tipo II M

Se caracteriza por una disminucin de la

funcin plaquetaria

Baja afinidad de la Gp Ib por el FVW

Enfermedad VW tipo II N

Disminucin en la afinidad de FVW por el FVIII

Los niveles de FVW son normales

Se pueden encontrar niveles disminudos de

FVIII como resultado de baja unin al FVW y
aumento de protelisis de VIII en circulacin

Dx diferencial con Hemofilia A

Pruebas diagnsticas en EVW

TS y APTT, TP y plaquetas

Dosaje de FVIII, FVW, Cofactor de Ristocetina

Screening

Diagnstico

Patrn multimrico (electroforesis)

Unin al FVIII y colgeno (ELISA)

Estudios moleculares

Clasificacin

Cofactor de Ristocetina

La Ristocetina induce la unin del FVW a la GpIb

Alteraciones cuali/cuantitativas de VW conducen a

alteraciones en la actividad del cofactor

Registrar
aglutinacin
producida
Plaquetas normales
(fuente de Gp)

PPP paciente
(fuente de FVW)

Patrn multimrico del FVW

Laboratorio

Coagulopatas adquiridas

Dficit de sntesis de factores vitamina- K- dependientes:

Los factores II, VII, IX, X y PC, PS necesitan de una
gamma carboxilacin para unirse al calcio y a las
membranas fosfolipidicas
Esta carboxilacin es catalizada por una carboxilasa

heptica que necesita Vit K como cofactor

Cualquier defecto a nivel de esta enzima o de su
cofactor provocar la secrecin anormal de estos
factores

Coagulopatas adquiridas

Causas:
Por

falta de aporte de vit.K

Por

falta de absorcin de vit.K

Por

falta de transporte de vit.K

Administracin

Defecto

de cumarnico

gentico (AR)

Coagulopatas adquiridas
Dficit de factor V:
Sintesis hptica y 20% en megacariocitos
Es cofactor del FXa en la conversin de protrombina en
trombina
Dficit: hepatopatas severas

Manifestaciones clnicas: hematomas, epistaxis,

sangrados post cx, post parto, post extraccin dental

Coagulopatas adquiridas
Diagnstico:
TP y APTT prolongados, corrigen con P+N
TT normal

Dosaje de FV: niveles disminuidos

Coagulopatas adquiridas

Fibringeno:

Sntesis heptica

Concentracin plasmtica: 200-400 mg/dl

Importante en hemostasia primaria y en la

agregacin plaquetaria

Coagulopatas adquiridas

Afibrinogenemia: total ausencia de Fg

Hipofibrinogenemia: niveles disminudos de Fg

normal

Disfibrinogenemia: alteracin estructural en la

molcula de Fg que provoca propiedades
funcionales alteradas

Fenotipos clnicos:

Tendencia al sangrado de severidad variable

Sangrado post cada del cordn y de mucosas (sntoma

ms comn)

Sangrado de msculo esqueltico

Sangrado de SNC

Afibrino e Hipofibrinogenemia: asociados a prdidas

embriofetales tempranas (funcin en la implantacin)

Hemorragias post-parto

Diagnstico:

Tener en cuenta edad, medicacin, funcin

heptica
Afibrinogenemia:

TP, APTT y TT prolongados (correccin con P+N)

TS puede estar prolongado
Dosaje de Fgno: no detectables

Hipofibrinogenemia:
Pruebas

de coagulacin prolongadas segn los

niveles de Fg
Prueba ms sensible: TT
Dosaje de Fg: disminudo

Disbibrinogenemia:
Prueba

ms sensible: TT (prolongado o normal)

TP y APTT: prolongados
Dosaje de Fg: variable

Otras Coagulopatas
Dficit de FXIII: factor estabilizador de la fibrina
Manifestaciones

clnicas:

ditesis

hemorrgicas

tardas (sangrado post cada de cordn, sangrado

tardo despus de traumas o cirugas

Dficit de otros factores: II, VII, X, XI, PAI, etc

Coagulacin Intravascular Diseminada

(CID)

Coagulacin Intravascular Diseminada (CID)

Generacin extensa de trombina en

circulacin

Consumo de factores de
coagulacin y plaquetas

Posible obstruccin
microcirculacin

Activacin secundaria de la
fibrinlisis
Necrosis y disfunciones orgnicas

Hemorragias

CAUSAS QUE DESENCADENAN

PROCESOS DE CID
Accidentes Obsttricos
Embolismo de fluido amnitico, Placenta previa,
Sndrome de feto

muerto retenido, Aborto

Hemlisis Intravascular
Transfusiones masivas, Transfusiones de sangre
incompatible
Septicemia

Bacterias Gram (-) y bacterias Gram (+)

CAUSAS QUE DESENCADENAN

PROCESOS DE CID
Viremias
HIV, CMV, Hepatitis fulminante
Leucemias
Leucemia Promieloctica y Leucemia Mielomonoctica
Quemaduras intensas

Enfermedades Hepticas Agudas

Injuria y Necrosis Tisular

CID es un sndrome de
sospecha y
diagnstico clnico

El laboratorio provee evidencia confirmatoria

CID

Plaquetas: Bajas
TP: Alargado
KPTT: Alargado
Fg: Disminuido
PDF: Incrementados (ausencia NO descarta CID, sobre todo cuando
Plasmingeno es bajo)

Dmeros D: Incrementados
ATIII: disminuida
Dosaje de factores (V VII): disminuidos

Hiperfibrinlisis primaria
(hiperplasminemia primaria)

Plaquetas:

Normales
TP: Alargado o Normal
KPTT: Alargado o Normal
TT: Alargado
Fg: Muy disminuido
PDF: Muy incrementados
Dmeros D: Normales

TROMBOSIS E
HIPERCOAGULABILIDAD

CAUSAS HEREDITARIAS

Deficiencia cuali/cuantitativa de
Antitrombina III
Deficiencia cuali/cuantitativa de Protena C
Deficiencia cuali/cuantitativa de Protena S
Resistencia a la Protena C activada
Anormalidades fibrinolticas
Deficiente

liberacin de t-PA
Incrementado niveles PAI-1 (polimorfismo 4G5G
PAI-1)

CAUSAS HEREDITARIAS

Deficiencia cuali/cuantitativa del

Plasmingeno

Disfrinogenemias

Hiperhomocistena

Deficiencia de Cofactor II de la Heparina

DEFICIENCIA DE PROTEINA C
Hallazgos clnicos
Herencia

autosmica dominante

Disminucin
Pacientes

(tipo I) o forma disfuncional (tipo II)

homocigotas a menudo mueren al

nacer
Trombosis

venosa y/o embolismo pulmonar

puede observarse antes de los 45 aos en

heterocigotos

DEFICIENCIA DE PROTEINA C
Hallazgos en Laboratorio
Bajos

niveles funcionales e inmunolgicos en tipo I

Bajos

niveles funcionales y normal inmunolgicos

en el tipo II
Pruebas

de coagulacin, fibrinlisis y plaquetaria

son normales

DEFICIENCIA DE PROTEINA S
-Hallazgos Clnicos
Herencia

autosmica dominante
Disminucin (tipo II) y forma disfuncional en
tipo I
Los homocigotas casi siempre fallecen al
nacer
Trombosis venosa y embolismo pulmonar son
comunes en el estado heterocigoto

DEFICIENCIA DE PROTEINA S
-Clasificacin
Tipo

I: Bajos niveles de PS libre y normal PS

total
Tipo

II: Bajos niveles de PS libre y total

-Hallazgos de laboratorio
Bajos

niveles funcionales de PS libre y total.

DEFICIENCIA DE ANTITROMBINA III

Hallazgos Clnicos
Herencia

autosmica dominante

Disminucin
Trombosis

(tipo I) o forma disfuncional (tipo II)

venosa profunda o embolia de

pulmn son comunes y son susceptibles los

vasos mesentricos
Trombosis

ocurre comnmente en

heterocigotos

DEFICIENCIA DE ANTITROMBINA III

Hallazgos de Laboratorio
Bajos

niveles funcionales e inmunolgicos en

tipo I
Bajos

niveles funcionales y normal antignico

en tipo II
Pruebas

globales de coagulacin normales

Pruebas

fibrinolticas y plaquetarias normales

CAUSAS ADQUIRIDAS DE TROMBOSIS

-Anticoagulante

Lpico
-Anticuerpos Anticardiolipinas y
Anticuerpos anti2-Glicoprotena I

SAF

SINDROME DE ANTICUERPOS
ANTIFOSFOLPIDOS-PROTEINAS
(SAF)

Definicin:

El trmino SAF ha sido introducido

recientemente para identificar a pacientes
con aCL y/o AL quienes presentan signos
clnicos asociados a estos Ac:
trombosis venosa y/o arteriales
prdidas fetales recurrentes
en algunas situaciones trombocitopenia

Qu son los Anticuerpos AntifosfolipidosProtenas?

Los anticuerpos antifosfolpidos-protenas (aPL) son
una familia de inmunoglobulinas de origen autoinmune
y/o aloinmune (del tipo IgG, IgM, IgA o mezclas de
ambas) que reconocen complejos entre fosfolpidos y
protenas cuando se utilizan ensayos de laboratorio in
vitro.

Interfieren directamente sobre los factores de

coagulacin o sobre sus interacciones

Prolongan las pruebas globales de la

coagulacin no corrigen

Su desarrollo es ms frecuente en pacientes

de edad avanzada

Ac contra protenas asociados a FL

Ac II

Ac V

Ac PC, PS

Ac anexina 5

Ac VII/VIIa

Ac cardiolipina

Ac 2 GpI

MECANISMOS DE ACCION PROPUESTOS

PARA LOS ANTICUERPOS aPL
1) Inhibicin de la funcin anticoagulante de la
Clula Endotelial:
a) Disminucin de la produccin de PGI2

2) Inhibicin del Sistema de Proteina C

a) Disminuyen la activacin de PC por T-TM
b) Protegen a los cofactores Va y VIIIa de la
protelisis por la PCa

c) Autoanticuerpos contra PC y/o PS

MECANISMOS DE ACCION PROPUESTOS

PARA LOS ANTICUERPOS aPL

3) Anticuerpos contra CE y 2- Glicoprotena I

a) Los aPL se unen a la superficie de la CE
inhibiendo la funcin de AT-III
b) Los aPL inhiben el efecto anticoagulante de la
2-Glicoprotena

Situaciones asociadas con la

presencia de aPL

Enfermedades autoinminues

LES

Tiroiditis autoinmune

Diabetes insulino-dependiente

Afecciones malignas

SMP, leucemias

Linfomas

Cnceres slidos

Situaciones asociadas con la

presencia de aPL

Enfermedades infecciosas

Sfilis

Infecciones por mycoplasmas, estreptococos, etc

Sarampin, parotiditis, varicela

HIV, VHA, VHB, CMV, etc

Otras

Cirrosis, IR terminal

Drogas

Diagnstico

Se considera SAF positivo

1 criterio
clnico

1 criterio de
laboratorio

Trombosis (arterial o

AL positivo

venosa)

aCL positivas

Prdidas fetales

2GpI

Laboratorio

Se utilizan 2 tipos de ensayos:

1) Coagulomtricos: se detecta AL por su

habilidad de prolongar los tiempos de
coagulacin dependientes de FL
2) Inmunoensayos: por ELISA se detectan aCL
Y otros Ac asociados a FL

Tcnicas de Laboratorio para la

deteccin de APL
Anticoagulante Lpico

Tcnicas de Laboratorio para la deteccin de APL

ANTICUERPOS ANTICARDIOLIPINA (ELISA)
ANTICUERPOS ANTI- 2 GLICOPROTENA (ELISA)

TROMBO

INJURIA VASCULAR
ACTIVACIN DE LA COAGULACION
DISTURBIOS DE LA CORRIENTE SANGUNEA

ARTERIAL

Activacin de
plaquetas
Alteracin pared
vascular

VENOSO

Estasis sangunea

TERAPUTICA
ANTITROMBTICA

Inhibicin del funcionalismo plaquetario

(medicacin antiplaquetaria o antiagregante)

Inhibicin del proceso de coagulacin plasmtica

(heparina y cumarnicos)

Aceleracin de la lisis del trombo

(medicacin tromboltica)

fin