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mona.
en un ao.
cin tanto en la infancia como en la vejez, debido a su importante incidencia y gravedad que puede conducir a la muerte
gastos en salud.
antibiticos, de lo contrario entre 15 y 25 % de los nios pueden morir. Por otro lado, el uso indiscriminado de antibiticos
mortalidad variable, representando un motivo frecuente de incapacidad laboral y escolar con las consecuentes prdidas
influenzae.
subdesarrollados.
Pblica los participantes que trabajaron en este grupo pertenecen al Programa Nacional Integrado de Control de la Tu-
cerbacin aguda.
Por lo antes expuesto, la Sociedad Venezolana de Neumonologa y Ciruga Torcica consciente de esta problemtica
y de su responsabilidad ante el pas, como asociacin cientfica, desde hace varios aos viene realizando un importante
Participantes
Neumonas Adquiridas en La Comunidad
Gur Levy
Neumonologa Clinica
Enfermedades Infecciosas
Neumonologa Clinica
Benito Rodrguez
Neumonologa Clinica
Rubn Urdaneta
Pediatra - Neumonologa
Norys Contreras
Pediatra - Neumonologa
Elias Kassise
Pediatra - Neumonologa
Ismenia Chaustre
Pediatra - Neumonologa
Guillermo Isturiz
Pediatra - Neumonologa
Domingo Sansone
Pediatra - Neumonologa
Marlene Villalon
Pediatra - Neumonologa
Neumonas Nosocomiales
Federico Arteta
Neumonologa Clnica
Adayza Figueredo
Enfermedades Infecciosas
Neumonologa Clnica
Lerida Padrn
Neumonologa Clnica
Zhenia Fuentes
Neumonologa Clnica
Exacerbacin de La Epoc
Dolores Moreno
Neumonologa Clnica
Santiago Guzman
Neumonologa Clnica
Neumonologa Clnica
Jos Sila
Neumonologa Clnica-
Avances en Tuberculosis
Alexis Guilarte
Neumonologa Clnica
Ali Gonzlez
Neumonologa Clnica
Hilda Ponte
Neumonologa Clnica
Neumonologa Clnica
Mercedes Espaa
Neumonologa Clnica
Coordinacin General
Gur Levy
Indice
CAPTULO I
pag. 7
Etiologa
pag. 9
Definicin
pag. 7
Tratamiento
pag. 12
Epidemiologa
pag. 8
Prevencin de NAC
pag. 16
Diagnstico
pag. 8
Factores de Resgo
pag. 8
pag. 9
CAPTULO II
pag. 19
Radiologa
pag. 24
Definicin
pag. 19
Laboratorio
pag. 25
Epidemiologa
pag. 19
Diagnstico etiolgico
pag. 26
Patogenia
pag. 21
Tcnicas serolgicas
pag. 27
Etiologa
pag. 21
Tratamiento
pag. 27
Diagnstico
pag. 23
Prevencin
pag. 30
Manifestaciones clnicas
pag. 23
CAPTULO III
pag. 35
Conceptos
pag. 35
Radiologa
pag. 41
pag. 35
pag. 41
Neumona nocosomial
Neumona relacionada a la ventilacin mecnica (NAVM)
y asociada a cuidados intensivos
pag. 36
pag. 36
Diagnstico
pag. 41
pag. 42
pag. 43
Epidemiologa
pag. 36
Patognesis
pag. 37
Factores de Riesgo
pag. 37
pag. 47
Etiologa (grmenes)
pag. 38
pag. 47
pag. 38
pag. 47
pag. 40
Tratamiento
Prevencin
pag. 44
pag. 44
pag. 48
CAPTULO IV
pag. 57
Factores de riesgo
pag. 58
Oxigenoterapia
pag. 61
Etiologa
pag. 58
Ventilacin mecnica
pag. 61
Diagnstico
pag. 59
Prevencin
Introduccin
pag. 65
Recomendaciones generales
pag. 77
pag. 67
Esteroides en tuberculosis
pag. 78
Mtodos diagnsticos
pag. 67
Criterios de curacin
pag. 78
Tuberculosis en el nio
pag. 70
pag. 78
Tratamiento
pag. 70
Condiciones generales
pag. 80
pag. 70
pag. 79
pag. 71
Tuberculosis resistente
pag. 80
pag. 72
pag. 80
pag. 73
pag. 84
pag. 74
Tratamiento de EAEPOC
pag. 60
pag. 62
CAPTULO V
AVANCES EN TUBERCULOSIS
pag. 87
pag. 74
pag. 75
pag. 75
Meningitis tuberculosa
pag. 76
Sida y tuberculosis
pag. 77
Definiciones de trminos
pag. 87
pag. 88
Captulo
Neumona Adquirida
en la Comunidad (NAC)
Dres. Levy Gur, Lpez Strauss Alfredo, Rodrguez Benito, Prez Mirabal Mario
Introduccin
Definicin
los antibiticos y las caractersticas de cada paciente en particular. Las recomendaciones que enunciaremos a continuacin,
inmunocompetentes.
3. Factores de Riesgo
1. Epidemiologa
En Venezuela, la morbilidad por NAC para todas las edades registradas por el MPPS, para el ao 2006 fue 112.359
casos, lo que corresponde a una tasa de 415,7 por 100.000
habitantes, y la mortalidad fue de 2.839 defunciones lo que
anteriores.
Una puntuacin 0 -1, el paciente puede ser considerado para tratamiento ambulatorio y la mortalidad a
los 30 das en el estudio fue de 0,7% y 2,1% respectivamente.
2. Diagnstico
Los sntomas de NAC suelen ser:
Fiebre
Tos seca o productiva
Disnea
Dolor pleurtico.
3.1.2.- Hospitalizados:
ingreso en UCI.
4. Etiologa
siendo el
Afectacin multilobar
Derrame pleural
Absceso pulmonar
adquirido en comunidad (SARM-AC). Para ello hay que considerar ciertos factores de riesgos como son: enfermedad renal crnica, uso previo de antibiticos, infeccin por virus de
este agente etiolgico, en pacientes con neumona necrotizante o cavitaria con o sin bacteriemia.
TABLA 4.- Factores de riesgos para enterobacterias productoras de beta-lactamasas sobre todo de espectro expandido (BLEE).
10
Hospitalizaciones prolongadas
Absceso pulmonar: Staphylococcus aureus meticilino-resistente de la comunidad, anaerobios, Mycobacterium tuberculosis y micosis endmicas
Inmunosupresin
Residentes en hogares de cuidado
VIH
Alteraciones anatmicas del parnquima pulmonar
(ej.: bronquiectasias)
EPOC severo
Cardiopatas
Uso de esteroides
en el ltimo grupo mencionado, para efectuar la toma de muestras para diagnstico microbiolgico. En aquellos sin factores
Malnutricin
Uso de antibiticos en los ltimos 3 meses
Moraxella Catarrhalis y
lacin al Streptococcus pneumoniae, se debe determinar la Concentracin Inhibitoria Mnima (CIM) a la penicilina, en aquellos
aislamientos donde con el mtodo de difusin de disco, con el
tazo de oxacilina que han resultado ser intermedio o resistente.
Esto cobra mayor importancia en pacientes con infeccin extrapulmonar tales como meningitis, artritis sptica y endocarditis,
todo ello con la finalidad de elegir el tratamiento en forma correcta para poder eliminar y erradicar el Neumococo en los sitios
negativos y anaerobios
mencionados.
Se recomienda la toma de muestras de secreciones respiratorias, ya sea del esputo mediante expectoracin espontnea o induciendo el mismo, para la realizacin de la coloracin de Gram
y esta se considera representativa cuando posee ms de 25
polimorfonucleares y menos de 10 clulas epiteliales por campo.
Esta coloracin tiene un alto valor predictivo en el resultado del
cultivo bacteriano. Por lo que la muestra al ser representativa,
debe ser siempre sembrada para su cultivo bacteriano.
A su vez, se puede aprovechar la misma para realizar coloraciones tipo Zielh-Neelsen para descartar de tuberculosis. En
pacientes con elevada sospecha de tuberculosis pulmonar se
recomienda la solicitud de cultivos con los medios correspondientes.
11
5. Tratamiento
El antibitico debe seleccionarse tomando en cuenta la severidad de la enfermedad, la edad del paciente, caractersticas
namia y costo-efectividad.
En todo paciente con derrame pleural (>10m m en la radiografa de trax en decbito lateral) debe realizarse toracen-
b.- Tetraciclinas: La Doxiciclina sigue siendo un antibitico recomendado para esta clase de pacientes, sin
embargo, en la actualidad disponemos de pocos datos
para evaluar su efectividad. A pesar de ello, contina
en la lista de antibiticos para esta recomendacin. La
sensibilidad de 448 aislamientos de de Neumococo
en Venezuela para Tetraciclina en el ao 2006 es de
65,7%.
pacientes con infeccin por VIH-SIDA, sospecha de tuberculosis), los mtodos complementarios para identificar los
microorganismos responsables son:
12
Puncin transtorcica.
macrlidos: Amoxi-
b.- Fluoroquinolona
como
a.- Beta-lactmicos con espectro para Neumococo y Pseudomonas: Cefepime, Piperacilina-tazobactam, Imipenem, Meropenem ms Ciprofloxacino
o Levofloxacino (750 mg /da).
monoterapia:
*Ertapenem es un carbapenem con espectro para Neumococo resistente a penicilina, enterobacterias (Escherichia coli
y Klebsiella pneumoniae) productoras de beta-lactamasa de
espectro expandido, Staphylococcus aureus oxacilino sensible
y anaerobios.
13
Cefotaxima o Ceftriaxona.
Levofloxacino 750 mg/da, Moxifloxacino 400 mg/da.
Vancomicina.
Linezolid.
Moxifloxacino en monoterapia.
%R
%I
%S
Levofloxacino
189
1,1
2,1
96,8
Moxifloxacino
67
3,0
3,0
96,0
Cloramfenicol
178
6,7
93,3
Clindamicina
210
24,3
2,9
72,9
Eritromicina
203
26,6
10,3
63,1
Oxacilina
181
36,5
63,5
Trimetoprima/Sulfametoxazol
183
37,7
7,1
55,2
Tetraciclina
105
24,8
9,
65,7
Vancomicina
240
1,7
98,3
Ofloxacino
35
5,7
94,3
Eritromicina.
- Claritromicina suele ser ms efectivo que
Azitromicina para Legionella pneumophila y
Chlamydophila pneumoniae. Azitromicina* tiene mejor
actividad contra Mycoplasma.
alcohlicos, con alteracin del estado mental y de conciencia, convulsiones y enfermedad periodontal. La etiologa suele ser mixta, con predominio de anaerobios de la flora oral y
bacilos Gram negativos.
Terapias:
14
Se debe considerar:
de terapia antimicrobiana.
En neumona bacterimica por Staphylococcus aureus el tratamiento se ha de prolongar un mnimo de 14 das y si es
cavitada ameritara un mnimo de 21 das. En relacin a Klebsiella pneumoniae o anaerobios: de dos a tres semanas, por
Haemophilus influenzae durante 7 a 10 das, por Mycoplasma
pneumoniae y Chlamydophilia pneumoniae: 10 a 14 das, Legio-
Tromboembolismo pulmonar
Tuberculosis
Sarcoidosis
15
Neumona eosinoflica
Granulomatosis de Wegener
6. Prevencin de NAC
a.- Evitar o suspender el tabaquismo: Fumar
aumenta el riesgo de NAC, por tanto, la primera medida preventiva debe ser que el paciente fumador abandone su adiccin al cigarrillo.
b.- Inmunizaciones:
Vacuna antigripal contra virus de la Influenza: toda persona mayor o igual a 50 aos o
con factores de riesgos para tener complicaciones
por infeccin por elvirus de la Influenza (personal de
salud, contactos con personas con alto riesgo para
Influenza) deben recibir la vacuna cada ao, siguiendo las recomendaciones y las cepas que notifica la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS).
16
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17
18
II
Captulo
Neumona Adquirida
en la Comunidad en el Nio
Dres. Urdaneta Rubn, Contreras Norys, Chaustre Ismenia, Istriz Guillermo,
Kassisse Elas, Sansone Domingo, Villaln Marlene
Introduccin
que optimicen su diagnstico y tratamiento precoz. Una complicacin es la relativa inaccesibilidad del sitio de infeccin para la
exploracin y toma de cultivos. El mdico que se enfrenta a un
Definicin
egreso hospitalario5,6,7.
Epidemiologa
neumococo .
19
II
Causa de Muerte
a 15 aos de edad5.
< 1 ao
1- 4
aos
5-14
aos
Total
4959
4958
Anomalas congnitas
1522
246
160
1928
Accidentes
345
360
617
1322
Infecciones intestinales
505
241
34
780
Influenza y neumona
316
169
84
569
Cncer
114
239
353
Deficiencias de la
nutricin
110
17
288
Suicidios y Homicidios
155
155
34
27
133
10
22
79
101
161
72
Aos
< 1 ao
1- 4 aos
5-14 aos
1992
15,8
1,6
0,2
1993
15,6
1,5
0,2
1994
16,6
1,6
0,2
500
1995
15,2
1,2
0,2
400
1996
10,8
1,2
0,1
1997
10,8
1,2
0,1
1998
11,2
1,4
0,1
1999
9,4
1,1
0,1
2000
7,7
1,0
0,1
2001
8,7
1,0
0,1
2002
6,12
1,05
0,1
2003
8,96
1,56
0,16
2004
7,37
1,19
0,12
2005
5,68
0,63
0,12
2006
5,35
0,73
0,15
20
Tabla 2. Mortalidad por neumonas en Venezuela por grupos de edad para nios menores de 14 aos de ambos sexos
1992-2006. Tasa por 10.000 habitantes. Ministerio del Poder
Popular para la Salud. Direccin General de Epidemiologa.
Direccin de Informacin y Estadsticas de Salud.
300
200
100
0
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
< 1ao
342,8
329
241,6
409,3
377,8
395,7
407,2
1-4
aos
129
126,9
103,4
152,2
156,7
180,7
161,8
5 - 14
aos
18,67
17,53
14,22
18,04
20,13
23,34
21,43
Patogenia
Una vez vencidas las barreras naturales de defensa, el agente agresor accede al alvolo donde interacta con el macr-
10
11
Sistmicos
Flora Normal
Etiologa
Fagocitos
Barreras fsicas
Neutrfilos
Filtracin aerodinmica
Monocitos
Laringe
Epitelio
Clearence mecnico
Tos y estornudo
Escaladora mucociliar
Secreciones
Protenas plasmticas
Complemento
Inmunoglobulinas
Protena ligadora de
lipopolisascridos
Respuesta Inmune
Anticuerpos especficos
Lisozima
Transferrina
Protena C reactiva
Moco
Lactoferrina
Fibronectina
Complemento
Inmunoglobulinas
Surfactante
Tejido linfoide
Macrfago alveolar
21
lia parvovirus, est asociado tambin a sibilancias, bronquiolitis y neumona en una pequea pero significativa proporcin
de nios18,19.
17
de 5 aos25,57.
El papel de las bacterias como causa de neumona est bien
documentado por estudios de puncin pulmonar que han
rencial.
influenzae no tipificable es una causa infrecuente de neumona en pases desarrollados, en contraste con lo que ocurre
en los pases en vas de desarrollo. La introduccin en aos
Causas Frecuentes
Virus
Causas Infrecuentes
Virus
VRS
Varicela-zoster
Influenza A y B
Coronavirus
Parainfluenza 1, 2 y 3
Adenovirus
Citomegalovirus
Rinovirus
EpsteinBarr
Sarampin
Parotiditis
Metapneumovirus humano
Bacterias
Streptococcus pneumoniae
Streptococcus pyogenes
Anaerobios
(S milleri, peptostreptococcus)
Staphylococcus aureus
Haemophilus influenzae
(no tipo b)
Mycobacterium tuberculosis
Moraxella catarrhalis
SARM-AC
Bordetella pertussis
Klebsiella pneumoniae
Escherichia coli
Listeria monocytogenes
Legionella
Pseudomonas pseudomalle
Francisella tularensis
Brucella abortus
Leptospira
24
22
Bacterias
Mycoplasma
Manifestaciones clnicas
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia
Chlamydia
Chlamydia trachomatis
Chlamydia psittaci
Chlamydia pneumoniae
Coxiella
Coxiella burnetii
Hongos
Coccidioides immitis
Histoplasma capsulatum
Blastomyces dermatitidis
Pneumocystis jiroveci
El diagnstico clnico de la influenza es muy problemtico debido a la similitud con otras entidades clnicas. La presencia
de tos, cefalea y faringitis pueden ser manifestaciones claves
para el diagnstico28.
< 3 meses
3 meses - 5 aos
> 5 aos
Streptococcus
Grupo B
Virus
Virus
Escherichia coli
Streptococcus
pneumoniae
Streptococcus
pneumoniae
Klebsiella
Haemophilus
influenzae
Mycoplasma
pneumoniae
Staphylococcus
aureus
Staphylococcus
aureus
Chlamydia
pneumoniae
Chlamydia
trachomatis
Mycoplasma
pneumoniae
Listeria
B. pertussis
Streptococcus
pneumoniae
Diagnstico
el posible agente causal, presencia de organismos resistentes y severidad de la enfermedad, a travs de la obtencin de datos como
la edad, procedencia, presencia de fiebre, tos, dolor torcico, signos
Edad
Taquipnea
menores de 2 meses
2-12 meses
1 a 5 aos
23
nan cambios radiolgicos compatibles con neumona, mientras que el 83% de los nios sin taquipnea, no presentaron
Leve
(permite manejo
ambulatorio)
estos hallazgos.
A la auscultacin se puede encontrar disminucin de la entrada de aire, crepitantes, soplo tubrico, broncofona, pectoriloquia. Es importante resaltar que en las fases iniciales de
la neumona, puede encontrarse una auscultacin pulmonar
<2
aos
normal33.
Buena tolerancia de la
va oral
Severo
(criterios para
hospitalizacin)
>2
aos
tacato34.
Dificultad respiratoria
severa
Tolera va oral
Radiologa
37
24
rus o bacterias .
38
26
Laboratorio
taria, la presencia de broncograma areo, absceso pulmonar o derrame pleural son caractersticos de las neumonas
de este germen.
bacterianas
14,39
crotizante.
perinsuflacin focal.
no infeccioso47,48.
en presencia de hipoxemia49.
25
Diagnstico etiolgico
antibiticos14.
te, al estar bien establecido los grmenes que predominan en el recin nacido, lactante, preescolar y
escolar1.
Inmunizaciones: B. pertussis, vacunas conjugadas contra H. influenzae tipo b y S. pneumoniae, influenza, sarampin, varicela.
c.- El hemocultivo debe realizarse en todo paciente hospitalizado por neumona bacteriana, pero slo es positivo en
menos de 10% de los casos37.
tularensis).
26
inferior.
primidos.
Tcnicas serolgicas:
do pulmonar o sangre.
Tratamiento
comunidad .
50
b.- Estudios serolgicos: Pueden realizarse para Mycoplasma, Chlamydia, Streptococcus grupo A, Legionella, C. burnetti. La IgM para Mycoplasma se hace positiva a partir
del sptimo da del inicio de los sntomas, con un pico
Enfermedad de base,
inmunosupresin
Toxicidad
Dificultad respiratoria,
quejido
Imposibilidad de adquirir el
tratamiento
entre los das 10 y 30; luego cae a valores indetectables entre la semana 12 y 26. Su interpretacin debe
hacerse con cuidado ya que los anticuerpos pueden
persistir en suero por varios meses y no necesariamente indican una infeccin reciente. La prueba utilizada
mas frecuentemente es la fijacin de complemento. Un
resultado es positivo cuando existe un aumento de 4
veces o mas en los ttulos de muestra pareadas o un
solo titulo >1:32 51.
Medidas Generales
alimentacin y uso de antipirticos. Las modalidades de fisioterapia (drenaje postural, percusin torcica o ejercicios
Uso de antibiticos
27
niae es comn.
Edad
Ambulatorio
Hospitalizado
Ampicilina
+ gentamicina o
< 3 meses
Ampicilina
+ cefotaxima.
Amoxicilina
- Ac. clavulnico.
Macrlidoff.
Amoxicilina.*
Ampicilina,
Penicilina
Ampicilina .
Cefalosporina**
Cefuroxima.
Amoxicilina
- Ac. clavulnico
Macrlido .
ff
Macrlidoff.
Ampicilina,
Penicilina,
> 5 aos
Macrlido .
Cefalosporina**
7 meses a
5 aos
Ampicilina,
Penicilina.
3a6
meses
Macrlido
Cefalosporina**
Amoxicilina*
Amoxicilina
- Ac. clavulnico
Macrlido
Los nios con una enfermedad fulminante o extensa, caracterizada por el inicio rpido de derrame pleural o neumatoceles
y aquellos que no responden adecuadamente al tratamiento
inicial, deben recibir terapia de espectro mas amplio, como
clindamicina o vancomicina, en combinacin con una cefalos-
adems del S. pneumoniae grupo A2. En otros pases, el incremento de la frecuencia del S. aureus como agente etiolgico de
las neumonas adquiridas en la comunidad con aumento de la
resistencia a la oxacilina, obliga a considerar la necesidad de
cefuroxima .
cin pleural.
2,6
28
58,59
60
62
tamiento con cefalosporinas de espectro extendido (cefotaxima, ceftriaxona) y agentes no betalactmicos (vancomicina,
teicoplanina) son usualmente recomendados para cepas de
neumococo altamente resistentes a la penicilina, en pacien-
Aos
S. pneumoniae
S. aureus
1995 (%)
2001 (%)
2005 (%)
Penicilina
21.7
20,4
22.2
Eritromicina
19.9
25,5
31.2
31.9
Clindamicina
12.1
19
36.4
17.3
37,3
37.5
Levofloxacina
TMP/SXT
31.6
2005(%)
48.4
por el
Oxacilina
11.3
Ciprofloxacina
11.4
Vancomicina
Linezolid
29
positivos multiresistentes.
generacin.
2. Una nutricin adecuada: promoviendo la lactanAproximadamente un 40% de los nios que son hospitalizados
37
43,70
crecimiento.
3. Un medio ambiente ptimo: evitando el hacinamiento y los contaminantes ambientales que vayan en
perjuicio de la indemnidad de las vas respiratorias, ocu-
humo de cigarrillo.
anti-Streptococcus
influenza.
Prevencin
pneumoniae,
anti-varicela,
se
anti-
30
bacteriemia).
tiene los serotipos 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F y 23F. Muchos
Influenza en nios73,74,75
Los datos del proyecto SIREVA 2 (Sistema Regional de Vacunacin para Amrica Latina), reportan que los serotipos de
Streptococcus pneumoniae aislados (407 muestras) en menores de 6 aos entre los aos 2000-2005 en Venezuela, estn
contenidos en la vacuna conjugada heptavalente en un 61,4
%. Para el grupo de 6 a 14 aos, en 42 muestras, 26,8 %
73
traron una reduccin en el porcentaje de portadores nasofarngeos ni de otitis media. Actualmente el impacto de esta
vacuna en la enfermedad neumocccica en el nio es mnimo74. En los nios con alto riesgo de enfermedad invasiva
por neumococo (anemia drepanoctica, asplenia congnita
o adquirida, infeccin por el VIH, hipogammaglobulinemia,
31
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33
34
III
Captulo
III
INTRODUCCIN
de la American Thoracic Society en conjunto con Infectious Diseases Society of America (ATS/IDSA), aparecieron las pautas
CONCEPTOS
CUIDADOS MDICOS
das para las pautas de NN como Nivel I: evidencia alta, Nivel II:
1. Para otros autores la definicin es una neumona adquirida en el hospital en cualquier momento desde su admisin (Ewig S 2002)
35
mortalidad en esta serie es mayor que por neumona adquirida en la comunidad (NAC) (24,6 vs. 9,1%).
Se clasifican de acuerdo al momento de inicio en tempranas y tardas (tempranas: inicio en menos de 5 das y
tratamiento a administrar.
Fiebre o hipotermia
Leucocitosis
EPIDEMIOLOGA
Expectoracin purulenta
esputo, dolor pleurtico, disnea o crepitantes a la auscultacin (Carratala 2005) con alguna de las siguientes caracte-
1. Paciente proveniente de una casa de cuidados de enfermera cuidados crnicos (geritricos y albergues de
pacientes crnicos)
Se observa en el 15% de las infecciones hospitalarias, y afecta del 0,5% al 2% de los pacientes hospi-
36
FACTORES DE RIESGO
SRDA.
EPOC.
Quemaduras, trauma.
Insuficiencia orgnica.
PATOGNESIS
2005).
superior.
Sinusitis.
Aspiracin del contenido orofarngeo o gstrico: parece ser el mecanismo ms importante (To-
Transfusin de ms de 4 unidades de
hemoderivados.
(ATS 2005).
Re-intubacin.
Sonda nasogstrica.
Posicin supina.
37
ETIOLOGA (GRMENES)
Los grmenes causales van a depender de los factores de
Duracin de la hospitalizacin.
portante considerar:
do > 5 das).
Grmenes ms frecuentes
(microbiologa) en general
duracin de la hospitalizacin
H. influenzae
Comienzo temprano
(< 5 das)
Progresin radiolgica rpida de un infiltrado: >50% en 48 horas, neumona multilobar o cavitacin de un infiltrado previo.
Evidencia de sepsis severa con hipotensin y/o disfuncin de
algn rgano:
Enterobecteriaceae
Acinetobacter spp
Cocos Gram positivos:
S. aureus meticilino resistente
38
S. pneumoniae
5. Presencia de EPOC
55-58%
na nosocomial en pacientes inmunocompetentes. (ATS/IDSA 2005). La presencia de moniliasis oral en estos pacientes
se asocia ms frecuentemente a neumonas por P. aerugino-
sa.
En EEUU el sistema de vigilancia de infecciones nosoco-
sistentes.
Factores de Riesgo
Patgenos
Severa
Antibiticos previos + ventilacin mecnica
(vm)
Acinetobacter
1.
2.
3.
4.
P. aeruginosa
A. baumannii
Stenotrophomonas maltophilia
S. aureus meticilino resistente (SAMR)
Hospitalizacin prolongada
P. Aeruginosa
S. Aureus mr
39
(%)
Argentina
Brazil
Colombia
Mexico
Peru
Venezuela
202
1645
960
2217
273
343
Pseudomonas
aeruginosa
55
(27,2)
494
(30)
187
(19,5)
348
(17,9)
49
(17,9)
78
(22,7)
Klebsielle
pneumoniae
40
(19,8)
273
(16,6)
188
(19,6)
378
(17,1)
28
(10,3)
38
(11,1)
Escherichia coli
43
(21,3)
271
(16,5)
204
(21,3)
425
(19,2)
72
(26,4)
59
(17,2)
Total gramnegatives
Pseudomona aeruginosa
21,4%
Enterobacter
cloacae
19
(9,4)
163
(9,9)
89(
9,3)
248
(11,2)
17
(6,2)
65
(4,7)
Enterobacteriaceas*
17,9%
Acintobacter
baumnnii
8
(4,0)
118
(7,2)
45
(4,7)
112
(5,1)
12
(4,4)
65
(19,0)
Acinetobacter ssp
8,5%
No. of centres
19
Haemophilus ssp
6,2%
Types of centres
A/B/C
A/B/C
A/B
A/B
A/B
A/B
Stenotrophomonas maltophilia
2,1%
*Types of centres:
Moraxella catarrhalis
0,5%
Legionella spp
0,2%
Otros
2,7%
B = general wards
Gram Positivos
(%)
Staphylococcus aureus
21,7%
Streptococcus pneumoniae
3,3%
6%
1,6%
Enterococcus spp
0,7%
C = neutropenic patientunils
Anaerobios
Hongos
0,5%
2,1%
de mucha polmica como agentes causales de NN, se aislaron Candida, Aspergillus y Pneumocystis jirovecii.
40
2006)
Acinetobacter.
2007)
HALLAZGOS SIMILARES A
NEUMONA
COMENTARIOS
Aspiracin
Atelectasia
SDRA: Fase
fibroproliferativa
Asociado a fiebre
Infarto pulmonar
Asociado a fiebre
Hemorragia pulmonar
DIAGNSTICO
El diagnstico entraa al menos tres componentes: el clnico,
el radiolgico y el bacteriolgico, (se discute la importancia
de marcadores especficos de la enfermedad, en especial
la protena C reactiva y la procalcitonina) (Stolz 2007).
Los aspectos clnico-radiolgicos son fundamentales. La
combinacin de fiebre, leucocitosis, tos con secrecin
purulenta
la
Edema pulmonar
atpico
Derrame pleural
Bronquiolitis
TAC inspirada y espirada
obliterante criptognica con cambio, espirada: zonas vidrio esmerilado
RADIOLOGA
Se sugiere las Rx de trax PA de pie y lateral en pacientes
con sntomas a quien se pueda realizar. Es pacientes graves
se sugiere series diarias o Interdiarias de Rx porttil. La
de la oxigenacin
Diagnstico:
Nuevo
creciente
infiltrado.
Diagnstico diferencial
(Disminucin de PaO2/FIO2).
3. El grupo del Dr. Antoni Torres ha publicado recientemente evidencias de la utilidad de la procalcitonina en unin con scores clnicos en el diagnostico de Neumona asociada a ventilacin Mecnica (Ramrez 2008)
41
Resolucin de la neumona
ESTRATEGIA 2
CPIS:
VARIABLES
0 punto
1 punto
2 puntos
Temperatura
>36,5-<38,4
>38,5-<38,9
>39 <36
Cuenta blanca
>4000
<11000
<4000
>11000
Cayados>50%
Secreciones
traqueales
Ausencia
No purulentas
Purulentas
Pao2/fio2
> 240
< 240
Rx pulmonar
Sin infiltrado
Difuso o en
praches
causales.
DIAGNOSTICO CLINICO-RADIOLOGICO DE
NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACION
MECANICA (NAVM)
El problema estriba en que estos pacientes presentan
colonizacin del tracto respiratorio inferior, y por tanto la
dificultad de conocer si las bacterias que recuperamos
son causantes o no de neumona. Desgraciadamente no
contamos con un gold standard para el diagnstico de
neumona asociada a ventilacin mecnica (Marik 2001) y
como veremos, nos basamos en exmenes cuantivativos o
semi-cuantitativos para demostrar que un germen en grandes
cantidades es el causante de la neumona.
Localizado
No
Cultivo de aspirado
traqueal
No o muy leve
Si (excluyendo
ICCy SDRA)*
Moderada a
gran cantidad
+ de un
patgeno
identificado
42
PROCALCITONINA + CPIS
Espaa ha publicado un estudio donde el CPIS mayor de
Diagnstico Bacteriolgico:
Procedimientos y Resultados
en NAVM?
probable.
Sensibilidad
Especificidad
Punto de
corte
Ventaja
38 a100%
14 a 100%
10 6 Ufc/ml
Es fcil de
obtener
Bal broncoscopio
(FBC)
45 a 100%
10 4 Ufc/ml
Si hay
intracelulares
especificidad
89 a 100%
Catter protegido
67%
95%
10 3 Ufc/ml
(No est
claro si
aade riesgo)
Procedimientos a
ciegas (cepillo o
el mini bal)
74 a 97%
63 a 100%
(No
standarizado)
Riesgos
menores
Procedimiento
Aspiracin
endotraqueal
mas fiable, menor uso de antibiticos y menor mortalidad. A su vez no hacer la broncoscopia para lavado
o cepillo no aumenta el riesgo de mortalidad ni los
das de estancia hospitalaria (Heyland 1999). Mas
43
2006)
1998).
Un cultivo estril de secreciones bronquiales en ausencia de nuevos antibiticos los 3 das previos descarta la neumona bacteriana.
Cura
Falla teraputica
decir descarta con 94% de probabilidades NN y sugiere la bsqueda una causa alternativa de la fiebre.
TRATAMIENTO
aos.
Una excepcin de estos puntos de corte (por ejemplo 103 en FBC con catter protegido) en caso de
hongos como Cndida albicans donde estudios en
paciente no neutropnicos ha demostrado que aun
cuando se encuentren en alta concentracin son
44
2005) cuando:
6. Secreciones purulentas
ESTRATEGIAS TERAPETICAS
Para el tratamiento de las NN se han ideado varias estrategias, siempre y cuando incluyan antibiticos diferentes a
los que el paciente haya podido recibir recientemente, en
especial en los ltimos tres meses, por ms de 48 horas.
No
Si
Antibitico de espectro
amplio para patgenos
resistentes:
Grupo II
Antibiticos de
espectro limitado:
Grupo I
Grupo
Organismos centrales
S. aureus meticilino
sensible
Klebsiella
Proteus
Organismos centrales
+ los siguientes:
Patgenos multi-resistentes:
Pseudomonas aeruginosa
Klebsiella pneumoniae
Acinenobacter spp.*
Staphylococcus aureus
Meticilino resistente
Legionella pneumophila
tiempo de comienzo (menor o mayor de 5 das de su ingreso). Con estos elementos se da inicio al tratamiento emprico,
Ertapenem.
Grupo
ESTRATEGIA 1
Clindamicina /Aztreonam o
S. marcescens
Enterobacter
locales de grmenes y susceptibilidad. Por ejemplo en Alede 12.4 a 20% y a P aeruginosa la resistencia va de 24% en
Betalactamico/Inhibidor de beta
lactamasa: Ampicilina/sulbactam o
BGN entericos
Cefalorosporina 3 generacion:
Cefotaxima o Ceftriaxona o
H. influenzae
E. coli
Antibiticos Centrales
S. pneumoniae
II
Antibiticos
Cefalosporina antipseudomona: Cefepime Ceftazidime o
Carbapenem antipseudomonas: imipenem o meropenem o
Betalactamico/inhibidor de beta
lactamasa: Piperacilina/tazobactam mas
Fluoroquinolona antipseudomona: Cipro o Levo o
Aminoglicosido: Amikacina,
gentamicina o tobramicina.
mas
Vancomicina o Linezolid
45
* La Colistina y Tygeciclina puede ser una alternativa en pacientes con NAVM debido a especies de Acinetobacter resis-
ESTRATEGIA 2
ESTRATEGIA 3
(Montero 2004). En reportes mas recientes 1 millon deunidades de colistin TID, mas Rifampicina EV 10mg?kg cada 12
horas + Colistin 2 millones U cada 8horas ha sido efectivo en
=<6
CPIS
Alta sospecha de NN
NN probable
Indicar Antibiticos
Indicar Antibiticos
< 6 Suspender
o el Linezolid El Linezolid se prefiere en pacientes con nefrotoxicidad inducida por cualquier causa, (Konho 2007).
apndice B).
NO
Investigar:
Otros
patgenos,
o sitios de
infeccin
o diagnstico
46
SI
Cultivos
+
Ajustar
antibiticos para
otros grmenes.
Otros
diagnsticos
Considerar
parar los
antibiticos
+
Estrategia
DESESCALAR.
(Estrategia 2)
Tratarlos de manera
seleccionada por 8 a
15 das
hospitalario.
2004).
ANTIBITICO
Cefepime
Ceftazidime
Carbapenems
Imipenem
B lactamico/ Inh
Betalactamasas
PiperacilinaTazobactam
Aminoglucosido
Gentamicina
Tobramicina
Amikacina
Quinolona
antipseudomona
Levofloxacina
Ciprofloxacina
Glicopeptidos
Vancomicina
Oxazolidinona
Linezolide
para cultivo mediante mtodos invasivos (BAL y cepillo protegido) cuyos resultados sean negativos es posible recomendar
suspensin del tratamiento a los 3 das (Porzecanski 2006).
DOSIS Y FRECUENCIA
Cefalosporina
antipseudomona
Meropenem
Nota: Existen controversias acerca del mejor antibitico para S aureus, no parece haber superioridad neta de uno sobre
(ATS 2005):
Patgeno Resistente
Bacteria, Micobacteria, hongos,
virus.
Inadecuada terapia
antimicrobiana.
Diagnstico Incorrecto
(Ver cuadro de diagnstico
diferencial)
Complicaciones
Empiema o absceso pulmonar
Colitis por Clostrdium difficile
Infeccin oculta. Fiebre- drogas
47
Modulacin de Colonizacin
Profilaxis de rutina con antibiticos orales (descontaminantes selectivos del tracto digestivo) con o
Prevencin de aspiracin
resistentes, pero su uso no debe ser rutinario, especialmente en pacientes colonizados con grmenes
resistentes. Nivel I (ATS 2005).
neumona nosocomial en UCI en pacientes con injuria craneana en un estudio. Nivel I (ATS 2005).
mial adquirida en UCI en pacientes con revascularizacin coronaria (deben esperarse ms datos) (De
mayor de 20 cm H20, para prevenir la filtracin de bacterias patgenas al tracto inferior Nivel II (ATS 2005).
48
Transfusiones sanguneas
Transfusin de concentrados globulares debera continuarse con una poltica de restringir nuevas trans-
ESTRATEGIA
IMPORTANCIA
RELATIVA
TIPO DE EVIDENCIA
Higiene personal
+++
Ensayo prospectivo
cruzado. Mejor Jabones
Antimicrobianos
Cambios
humidificadores
++
Descontaminacin
selectiva GI
++
Drenaje sub-gltico
++
Posicin
semisentada
++
Evitar H2
bloqueantes
Nutricin Enteral
Temprana
+++
Citoquinas
???
Permanece experimental
49
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Rello, J, Ollendorf, DA, Oster, G, et al Epidemiology and outcomes of ventilatorassociated pneumonia in a large US database. Chest 2002;122,2115-2121
51
Apndice
APNDICE A
NIVEL EVIDENCIA
DEFINICIN
Evidencia basada en ensayos controlados, al azar (randomizados), bien conducidos. (siglas en ingls:
RCT)
ALTO
II MODERADO
Basada en ensayos controlados, bien conducidos, SIN randomizacion (cohortes, series de pacientes y
casos controles). O: Grandes series de casos con buen anlisis del patrn de enfermedad y/o la etiologa
bacteriana. O: reportes de nuevas terapias no colectados de manera randomizada
III BAJO
Basadas en estudio de casos y opinin experta. A veces recomendaciones teraputicas basadas en susceptibilidad a antibiticos sin observaciones clnicas.
APNDICE b
Porcentaje de resistencia en Venezuela para K. pneumoniae y E. coli
(ao 2007)
% de resistencia
Antibitico
Gentamicina
Kb. pneumoniae
E. Coli
33
17,7
Amikacina
36,6
5,4
Cefotaxime
64,7
33,7
Ceftazidime
64,7
33,6
Ceftriaxone
54,1
23,2
Levofloxacina
21,6
34,5
Meropenen
0,2
Imipinem
0,6
Cefepime
66,1
4,4
Amp-sulbactam
44,7
28,3
Cefoper-sulbactam
27,3*
Trimetro-sulfa
Ertamenem
cido Nalidixico
6,9*
63,7
1,9*
0,9*
34,4*
52
APNDICE b
Porcentajes de resistencia en Venezuela para Staphylococcus aureus
(ao 2007)
Antibitico
% de resistencia
Oxacilina
35,6
Clindamicina
39,8
Ciprofloxacina
31,6
Trim-sulfa
15
Vancomicina
Linezolid
Rifampicina
4,6
Teicoplanina
0,5
APNDICE b
Porcentajes de resistencia en Venezuela para P. aeruginosa y A. baumannii
(ao 2007)
% de resistencia
P. aeruginosa
A. baumannii
Gentamicina
36,8
82,6
Amikacina
36,5
77,42
Antibitico
Cefotaxima
100
Ceftazidima
24,2
56
Ciprofloxacina
34,7
84,4
Meropenem
20,5
Imipenem
28
Piperas-tazobac
32,2
Cefop-sulbact
27,1
Cefepime
19,2
FEX
Pip-Tazo
65,1
17,1
89,5
32,2
87,3
Amp-sulbactam
61,1
Trimetrop-sulfa
68,1
53
Apndice
APNDICE b
Porcentajes de resistencia de Grmenes gram - a los Antibiticos ms frecuentes
Hospital Antonio Mara Pineda Barquisimeto. Lara
Antimicrobiano
Acinetob
baumannii
Enter
aerogenes
Enter
clocae
Klebsiel
pneumoniae
Paeruginosa
Pmirabilis
Amikacina
29
45
41
36
40
14
Amp/sulb
35
38
73
51
Aztreonam
37
Ceftazidime
75
45
33
15
Cefepime
54
18
17
24
Cefop/sulb
30
15
Ciprofloxacino
62
17
17
22
27
24
Imipenem
19
13
Meropenem
18
Piracil/Tazob
79
21
32
17
23
13
TMP/SMZ
47
50
39
56
Tobramicina
76
40
% de resistencia de cepas de
Staphylococcus aureus
Amikacina
19
Clindamicina
32
Eritromicina
45
Oxacilina
Vancocimina
54
51
APNDICE b
Resistencia en el Hospital Universitario de Caracas
% de resistencia
Antibitico
P. aeruginosa
Gentamicina
33
Amikacina
33
Ceftazidima*
25
Ciprofloxacina
21
Imipenem
27
Pip-tazo*
13
Cefop-sulbact
31
Cefepime
19
Fuente: Boletin 19-1. Sub comisin de infecciones Hospitalarias. HUC. Marzo, 2008.
*Porcentaje reducido de cepas probadas.
APNDICE b
Porcentajes de resistencia de Staphylococcus aureus Hospital Universitario de Caracas
(ao 2007)
Antibitico
% de resistencia
OXA
51
CLI
49
CLI*
47
SXT*
11
VAN
LN*
RIF
TEC
0.3
Fuente: Boletin 19-1. Sub comisin de infecciones Hospitalarias. HUC. Marzo, 2008.
*Porcentaje reducido de cepas probadas.
55
56
IV
Captulo
IV
Exacerbacin
de EPOC
Dres: Jos Silva, Santiago Guzmn, Jos Ignacio Delgado y Dolores Moreno.
Definicin
La exacerbacin de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EEPOC) es un evento en el curso natural de la enfermedad
Causas no respiratorias
Inhalacin de irritantes
(humo, polvos, etc.)
Insuficiencia cardiaca
Neumotrax
Cardiopata isqumica
Embolismo pulmonar
Reflujo gastroesofgico
Depresin respiratoria
(frmacos y alcohol)
Infecciones no Respiratorias
Incumplimiento del
tratamiento
Ansiedad y pnico
Traumatismos Costales
Otros
Las EEPOC se presentan con una frecuencia de 2 a 3 episodios por ao en pacientes con una obstruccin significativa de
la va area. Tienen gran relevancia en el curso natural de la
enfermedad por que se asocian a mayor deterioro de la funcin
pulmonar, pobre calidad de vida e incremento de la mortalidad
y de los costos de servicios de salud.
57
Factores de riesgo
La colonizacin se relaciona con marcadores inflamatorios, grado de obstruccin de la va area, condicin de fumador, fre-
tabla 2.
con EEPOC
Edad > 65 aos
VEF1 < 35% del valor predictivo
Presencia de comorbilidades significativa (neumona, arritmia
cardaca, insuficiencia cardaca congestiva, diabetes mellitus,
insuficiencia renal o heptica)
Falta de respuesta al tratamiento ambulatorio
Mecanismo
causal
Bacterias
Frecuente
Poco frecuente
Haemophilus influenzae
Pseudomonas
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Disnea severa
Ms de 3 exacerbaciones en los ltimos 2 aos
Ingreso hospitalario por exacerbacin el ao previo
Uso de esteroides sistmicos en los ltimos 3 meses
Virus
Rhinovirus
Influenza A y B
Parainfluenza
Coronavirus
Adenovirus
Desnutricin
Micoplasma
pneumoniae
Organismos
atipicos
Etiologa
El problema de definir la etiologa es que muchos pacientes con
EPOC clnicamente estable, tienen bacterias presentes en las secreciones respiratorias y estos organismos que colonizan la va
No infeccioso
Chlamydia
pneumoniae
Contaminacin
Embolismo
pulmonar
Ambiental (partculas,
ozono)
ICC
Baja temperatura
FIGURA 1
22%
30%
Viral
Bacteriano
25%
58
23%
Otros
Bacteriano + Viral
Diagnstico
Existencia de comorbilidad
Disponibilidad de adecuados cuidados en el hogar
Ambulatorio
Hospitalizado
UCI
+
< 2 por ao
+++
2 por ao
+++
2 por
Leve /
Moderado
Moderado /
Severo
ao
Severo
Estable
Estable
Estable/
Inestable
No
++
+++
No
++
+++
Si
Si
Si
No
Si
Si
No
Si
Si
No
Si
Si
Si aplica
Si aplica
Si aplica
No
Si
Si
No
Si
Si
ciones.
Es indispensable examinar la condicin cardiopulmonar del
paciente, y los procedimientos diagnsticos se realizarn dependiendo esta evaluacin (Tabla No.4).
El grupo de trabajo ATS/ERS 2004 propone clasificar la severidad de la exacerbacin segn las modificaciones teraputicas y el rea de atencin del paciente:
1. Leve: El incremento de los sntomas respiratorios puede ser controlado por el paciente aumentando el tratamiento habitual
2. Moderado: Requiere tratamiento con esteroides sistmicos y/o antibiticos
Exploracin fsica
Evaluacin
hemodinmica
Uso de musculos accesorios
taquipnea
Sntomas persisten
post-tratamiento
inicial
Procedimientos
de diagnstico
Saturacin
de oxgeno
Gases en sangre
arterial
Radiografa de
trax
Anlisis de sangre**
Concentraciones
de frmacos
en suero***
Tincin de gram
y cultivo de esputo
Electrocardiograma
+ Poco probable que est presente. ++ Probable que est presente. +++ Muy
probable que est presente. * Las formas ms frecuentes de comorbilidad
asociadas con mal pronstico de exacerbaciones son: insuficiencia cardaca,
enfermedad arterial coronaria, diabetes mellitus, insuficiencia renal y heptica.
** Los anlisis de sangre incluyen recuento de leucocitos, electrlitos en suero, funcin renal y heptica. *** Para determinar las concentraciones de frmacos en suero hay que tener en cuenta si los pacientes estn en tratamiento con
teofilina, warfarina, carbamacepina, digoxina. Tener en cuenta si el paciente
ha seguido, recientemente, tratamiento con antibiticos.
59
Ambulatorio
Empeoramiento de hipercapnia
UCI
H. influenzae
M. Catarrhalis
S. Pneumoniae
C. Pneumoniae
Klebsiella
pneumoniae
Otros gram
SPRP
H. Influenzae
M. catarrhalis
S. pneumoniae
C. pneumoniae
Otros gram
SPRP
Enterobactereaces
spp
Pseudomonas spp
Azitromicina/
Claritromicina
Amoxicilina/
Clavulanato
Ampicilina/
Sulbactam
Cefuroxima
En caso de falla
a los anteriores
Levofloxacina/
Moxifloxacino
Amoxicilina/
Clavulanato
Levofloxacina/
Moxifloxacino
Ceftriaxona/
Cefotaxima
Si hay sospecha
de Pseudomonas
spp. y/u otras
Enterobactereaces
spp., se debe
considerar la
terapia combinada
Levofloxacina/
Moxifloxacina
Ceftriaxona/
Cefotaxima
Si hay sospecha
de Pseudomonas
spp. y/u otras
Enterobactereaces
spp., considerar
terapia
combinada con 2
antibiticos antiPseudomonas spp.
(Ciprofloxacina,
Cefepime,
Ceftazidima,
Carbapenem
o Piperacilina/
tazobactam )
Patgenos
ms
frecuentes
Empeoramiento de hipoxemia
Hospitalizado
H. influenzae
M. catarrhalis
S. pneumoniae
C. pneumoniae
Dudas diagnsticas
Tratamiento de EEPOC
Antibitico
Dosis
Duracin
Azitromicina
500 mg/d
5 dias
Claritromicina
500 mg c/12h
10 dias
Amoxicilina/
Clavulanato
875/125 mg c/12h
500/125 mg c/8h
10 dias
Ampicilina/Sulbactam
750 mg c/12h
10 dias
Cefuroxima axetil
500 mg c/8h
10 dias
Levofloxacina
750 mg al dia
5 dias
Moxifloxacino
400 mg al dia
5 dias
Ciprofloxacina
750 mg c/12h
10-15 dias
Adicionalmente al incremento del tratamiento basal, la evidencia soporta el uso de glucocorticoides sistmicos. Para
las pautas teraputicas de los 3 niveles revisar tablas 6-10.
La definicin de subgrupos de pacientes es importante en
el momento de seleccionar el tratamiento antibitico por dos
razones, En primer lugar porque los distintos subgrupos de
tes con buena funcin pulmonar y un episodio de exacerbacin no grave pueden ser tratados con seguridad de forma
60
EEPOC ambulatorio
EEPOC en UCI
Broncodilatadores:
Agonistas beta-2 de accin corta y/o Bromuro de ipratropio
IDM con espaciador o nebulizacion segn necesidades
Considerar aadir broncodilatador de accin prolongada si
el paciente no lo est utilizando todava.
Broncodilatadores:
Agonistas beta-2 de accin corta y/o Bromuro de
ipratropio IDM con espaciador o nebulizacion segn
necesidades
Cambiar a broncodilatador de accin prolongada posterior
al estabilizar el paciente
Corticosteroides:
Prednisona 30-40 mg por va oral por 10-14 das
Considerar la administracin de un corticosteroide
inhalado posterior al esteroide sistmico.
Corticosteroides:
Metilprednisolona 0.5-1mg/Kg c/6-8 horas durante las
primeras 72 horas, luego pasar al esquema de VO hasta
completar 10-14 dias de tratamiento
Si el paciente lo tolera VO, administrar Prednisona 30-40
mg por va oral por 10-14 das.
Considerar la administracin de un corticosteroide
inhalado posterior al esteroides sistemico
Oxgeno suplementario
Ventilacin asistida de acuerdo a requerimientos
IDM: inhalador de dosis medida.
Broncodilatadores:
Agonistas beta-2 de accin corta y/o Bromuro de
ipratropio IDM con espaciador o nebulizacion segn
necesidades
Cambiar a broncodilatador de accin prolongada posterior
al estabilizar el paciente
Oxigenoterapia
Durante una EEPOC moderada/severa deben monitorizar-
Corticosteroides:
Metilprednisolona 0.5-1mg/Kg c/6-8 horas durante las
primeras 72 horas, luego pasar al esquema de VO hasta
completar 10-14 dias de tratamiento
Si el paciente lo tolera VO, administrar Prednisona 30-40
mg por va oral por 10-14 das.
Considerar la administracin de un corticosteroide
inhalado posterior al esteroide sistmico.
invasiva o invasiva.
61
PREVENCIN
de 24 rpm.
Terapia Farmacolgica:
1. Vacunas e inmuno-estimulantes:
(ver figura 2)
Figura 2
LOCALIZACIN
INTERVENCIN
Drogas + O2
pH >7,35
Sala de
Hospitalizacin
pH 7,35- 7,25
de Accin Larga
Sala de Cuidados
Intermedios
VMNI
pH< 7,25
Terapia Intensiva
VMI
cuencia EAEPOC, sin embargo estudios recientes apuntan una mayor efectividad de la combinacin de BALA y
EI en la reduccin de exacerbaciones.
El Tiotropio (anticolinergico de larga accin) reduce en
24% la frecuencia de exacerbaciones, y probablemente
la triple terapia (BALA, EI y Tiotropio) sea mas efectiva,
sin embargo faltan evidencias que consoliden esta afirmacin.
62
4. Antibiticos profilactico:
No hay evidencias que promuevan su uso como terapia
de prevencin.
Terapia No Farmacolgica
1. Rehabilitacin pulmonar y auto cuidado:
Hay datos que sugieren que la rehabilitacin pulmonar
reduce la severidad y frecuencia de las exacerbaciones,
as como las hospitalizaciones por esta causa.
2. Oxgenoterapia domiciliaria:
Reduce el nmero de hospitalizaciones.
3. Soporte ventilatorio:
No hay estudios que demuestren la disminucin de las
EAPOC.
63
Referencias bibliogrficas
64
Captulo
Avances en Tuberculosis
Dres: Espaa Mercedes, Gonzlez P. Ali, Garca Jos Ramn,
Guilarte Alexis, Ponte Hilda.
INTRODUCCin
las respiratorias representan un grave problema de Salud Pblica, produciendo afecciones que han aumentado la morbilidad
infectocontagiosa prevenible y curable, producida por el Mycobacterium tuberculosis, uno de los cuatro microorganismos que
por va area.
65
En cuanto a la mortalidad, la TB ocupa el decimoctavo lugar dentro de las veinticinco primeras causas de muerte en el pas.
Distrito Capital
Zulia
Miranda
Carabobo
Bolvar
Portuguesa
Sucre
Anzotegui
Lara
Monagas
869
563
384
319
311
280
260
259
228
194
171
161
145
136
133
130
Tchira
Trujillo
Aragua
Barinas
Gurico
Apure
Delta Amacuro
Vargas
Mrida
Falcn
Yaracuy
Nueva Esparta
Cojedes
Amazonas
93
91
6.488 casos
87
74
57
N. de casos
50
40
0
200
400
600
800
FUENTE: Informe del Programa Nacional de Tuberculosis
1000
1200
2006
MENOR DE 10
DE 10 - 19
DE 20 A 29
DE 30 A 39
MAYOR DE 40
66
1400
VIH-SIDA.
Diabetes
Gastrectomizados
Cncer
por da laboral.
Esteroides e inmunosupresores
Trasplantes de rganos
Alcoholismo
Drogadiccin
CLNICA
La TB carece de signos y sntomas caractersticos que permitan diferenciarla de otras enfermedades respiratorias. La tos y
por su importancia epidemiolgica y por ser el cuadro clnico ms frecuente, razn por la cual el Programa Nacional de
Control de la Tuberculosis (PNCTB) ha establecido el trmino
Mtodos diagnsticos
La capacidad de diagnosticar precozmente y tratar a los individuos enfermos en forma apropiada es fundamental para el
control de la expansin de la tuberculosis. Los mtodos microbiolgicos convencionales para su diagnstico continan
Pacientes con comorbilidad por VIH, Diabetes Mellitus, EPOC, Bronquiectasias, Silicosis, Neoplasias.
Pacientes con sospecha de TB extrapulmonar (muestra de tejidos y secreciones), tomando las precauciones necesarias para la conservacin de la muestra
67
fase experimental.
Bactec 460
Recadas
Bactet MGIT
Fracasos de tratamientos
Versa Treck
BacT Aller3D
Sospecha de MDR-TB
en:
Recadas
Fracasos de tratamientos
sibilidad y baja especificidad. La Tomografa Computada (TC) de Trax es una herramienta til en manos
Elisa
tuberculosis infantil.
5.Demostracin histopatolgica.
6.Pruebas Qumicas. Adenosindeaminasa (ADA). Esta
prueba esta justificada en exudados: pleurales, perito-
68
tuberculosis a
lo
fagocitan
los
los
alvolos
macrfagos
pulmonares,
donde
alveolares.
Estos
vacunados,
Sin
pueden
embargo,
tener
existen
resultados
diferencias
positivos.
metodolgicas
69
miento.
gstrico
mica.
72 horas.
TUBERCULOSIS EN EL NIO
TRATAMIENTO
el caso ndice.
Al diagnosticar un caso de tuberculosis debe iniciarse el
No es un diagnstico sencillo, pero se debe pensar en tuber-
manas
tres meses
cias escasas
Fiebre
Adenopatas abscedadas
Diarrea crnica
Cefalea e irritabilidad
70
Recomendaciones generales
Prevencin de resistencia
Corta duracin
5.En
los
privados
de
libertad:
El
pacien-
normado.
a un enfermo de tuberculosis con hepatitis sin antes ser evaluados por el mdico especialista.
71
Tratamiento de la tuberculosis en
adultos
(Dosis fijas combinadas para el tratamiento
de la tuberculosis)
La estrategia DOTS/TAES (Tratamiento Acortado Directamente Observado), formulada en 1994 por la Organizacin
bletas combinadas
30 a 37,99
38 a 54,99
55 a 70,99
71 y mas
Rgimen N 1
Totalmente supervisado
Casos nuevos y recadas (adultos)
Fase
Administrar
Drogas
Supervisada
etambutol 1200mg
Isoniacida 300mg
Rifampicina 600mg
Pirazinamida 2 g
Frecuencia
Duracin
2.Las tabletas combinadas de adultos no deben ser partidas, masticadas o disueltas en ningun liquido.
Primera
intensiva
5 dias por
semana
10
Semanas
Total 50
tomas
Segunda
mantenimiento
Supervisada
Isoniacida 600mg
Rifampicina 600mg
3 veces por
semana
18
Semanas
Total 54
tomas
El Programa Nacional de Tuberculosis en el segundo semestre de 2008 introdujo las tabletas combinadas para adultos
a dosis fijas siguiendo las recomendaciones de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS). La dosificacin por Kg/p se
72
4.El peso del paciente debe ser controlado quincenalmente con el objeto de ajustar las dosis
Rgimen N 2
Tuberculosis primaria no progresiva
En menores de 15 aos totalmente supervisado
Forma de
administrar
Primera
intensiva
Supervisada
Drogas y dosis
Isoniacida
Rifampicina
Pirazinamida
Segunda
mantenimiento
Supervisada
Isoniacida
Rifampicina
5 Mg/ kg
(mx.
300mg)
10 Mg/ kg
25 Mg/kg
10 Mg / kg
10 Mg / kg
Frecuencia
5 Das
por
semana
3 Veces
por
semana
Duracin
10
Semanas
Total 50
tomas
18
Semanas
Total 54
tomas
En las formas graves de tuberculosis y formas pulmonares con baciloscopia o cultivo positivo, se agregara un tercer o cuarto medicamento durante los dos primeros
meses.
1. En las formas graves de tuberculosis y formas pulmonares con baciloscopa o
cultivo positivo, se agregar un cuarto medicamento antituberculoso durante los dos
primeros meses de tratamiento:
Estreptomicina = 15 mg/kg-peso/da (rango: 12-18) Ethambutol* = 15 mg/kg.peso/
da (rango: 15-20)
*Dosis bactericidas de Ethambutol de 25 mg/kg-peso/da se asocian con una mayor incidencia de efectos txicos y no deberan darse por ms de 2 meses. En nios muy pequeos en
los que no es factible detectar cambios en la visin de los colores como efectos txicos del
Ethambutol, no es recomendable su uso.
** Se inicia la segunda fase cuando el enfermo cumpli las 50 tomas programadas de la
primera fase.
*** Si el paciente inicia el tratamiento hospitalizado debe recibirlo los siete das de la semana, al egresar del hospital, el tratamiento ambulatorio ser en la frecuencia y dosis, segn
la fase en que se encuentre.
2. En meningitis tuberculosa y formas miliares con insuficiencia respiratoria se podr agregar, segn criterio mdico, la prednisona: 1 mg/kg.peso/da por 4 a 6 semanas o hasta normalizacin de la proteinorraquia, y posteriormente con disminucin
progresiva de la dosis.
Peso
del paciente
en kg.
3 a 3,99
1/2
1/2
4 a 4,99
3/4
3/4
5 a 7,49
1
1 y 1/2
7,5 a 9,99
1 y 1/2
10 a 14,99
15 a 19,99
20 a 24,99
25 a 29,99
30 a 34,99
35 a 39,99
40 a 44,99
45 a 49,99
3. En nios grandes las tabletas se pueden tomar directamente con agua, no hay problemas si el nio las mastica, pero debe observarse que tome la dosis completa
4. El peso del paciente debe ser controlado semanalmente con el objeto de ajustar las dosis
Rgimen N 3
Retratamiento
Inicio hospitalario y supervisado
Tratamiento de la tuberculosis en
nios
Este esquema ser indicado por mdico especialista, los medicamentos estarn a nivel de las
agua
sibilidad.
73
Tuberculosis en situaciones
especiales
reacciones.
su atencin debe involucrar tambin a otros especialistas como el obstetra, gastroenterlogo o el nefrlogo.
Fase
Drogas bsicas
Frecuencia
Duracin
Primera
Intensiva
Amikacina
Etionamida o Protionamida
Ofloxacina
Pirazinamida
Cicloserina
7 das por
semana
12 semanas
(3 meses)
Total: 84
Tomas.
Segunda
Mantenimiento
Etionamida o Protionamida
Ofloxacina
Cicloserina
5 veces por
semana
72 semanas
(18 meses)
Total: 360
Tomas
abandono.
cernientes al caso.
3. La evolucin clnico-bacteriolgica.
Para el manejo de pacientes con farmacorresistencia consultar el documento: MPPS - directrices nacionales para el
manejo de la tuberculosis farmacorresistente ao 2003.
74
DROGAS ANTITUBERCULOSAS
DURANTE EL EMBARAZO Y LACTANCIA
Droga
Dosis diaria
admnistrada a la madre
Transferencia
placentaria
Riesgo
para el feto
%
Excretado
en la leche en 24 horas
Riesgo
para el lactante
Amikacina
7,5 mg/Kg/p
++
Ototoxicidad.
No Usarla
NO
Estreptomicina
1g
++
10 40 %
Ototoxicidad.
No Usarla
0,5
NO
Kanamicina
15 mg/Kg/p
++
Ototoxicidad.
No Usarla
NO
Isonicida
300 mg
++
00%
Encefalopata ?. Retardo
Psicomotor
Puede Usarse
0,75 2,3
NO
Rifampicina
600 mg
+
33%
Sangramiento
Postnatal
Puede Usarse
0,05
NO
Pirazinamida
1,5 2 grs
Puede Usarse
NO
Ethambutol
15 25 mg/Kg/p
+
30%
Puede Usarse
NO
PAS
12 grs
Puede Usarse
NO
Evitarla
0,6
Contraindicada
Ethionamida
10 15 mg/Kg / p
Puede Causar
Malformaciones.
No Usarla
Cicloserina
10 mg/Kg /p
No Usarla
rifampicina.
alargar el tratamiento.
75
transaminasas y < de 3 veces las fosfatasas alcalinas) no es preciso suspender la medicacin y deben
controlarse las pruebas.
DROGAS ANTITUBERCULOSAS
EN INSUFICIENCIA RENAL
DROGAS
VIA DE
EXCRECIN
HORAS VIDA
MEDIA
NORMAL
ANURIA
> 50-90
ml/m
10-50
< 10
HD *
DPCA **
150 mg/d
50%
DD ***
75 %
menos 50%
Isoniacida
Heptica
07 4
8 17
5 mg/Kg/peso max
300 mg/da
100 %
100%
Rifampicina
Heptica
1,5 5
18 11
600 mg/da
100 %
50 100 %
50%
100%
c / 48 h
DD 50 %
50%
Etambutol
Renal
7 15
15 mg/Kg/da
100 %
100 %
c / 24 36 h
Pirazinamida
Heptica
26
25 mg/Kg/da
100 %
Evitarla
15 mg/da
evitarla
Evitarla
50%
evitarla
Evitarla
Estreptomicina
Renal
23
30 80
15 mg/Kg/da
50%
c/d
50%
c / 72 h
100 %
c / 96 h
___
___
Amikacina
Renal
1,4 2,3
17 150
7,5 mg/Kg
c/12 h
60 90%
c/12 h
30 70%
c / 12 18 h
20 30%
c / 24 48 h
DD
75 %
15 20 mg****
Etionamida
Heptica
2,1
250 500 mg
c/12 h
100%
100%
50%
___
___
* HD: Hemodilisis
Meningitis tuberculosa
76
inflamatoria.
Sida y tuberculosis
Entre el M. tuberculosis y el VIH se produce una compleja inte-
M. tuberculosis, lo cual no es revertido por el tratamiento antiretroviral. La TB en un husped infectado por VIH se desarro-
lla a una rata anual del 8%, tanto por reactivacin endgena
(PNTB y PNSIDA).
suelen coexistir.
Nacional de SIDA/ETS.
alta.
estn negativos despus de iniciar terapia antiretroviral cuando el contaje de CD4 exceda a 200 cel/ml.
Recomendaciones generales
PNCTB.
medad.
dad.
77
Esteroides en tuberculosis
culosos eficaces.
Se utiliza prednisona a un mg/kg/da hasta 60 mg por un mes
Meningitis
Pericarditis
Laringitis
Salpingitis
Tuberculosis ocular
Reacciones de hipersensibilidad
Consideraciones generales
Criterios de curacin
La Coordinacin Nacional de Tuberculosis y otras Enfermedades Pulmonares del MS recomienda un control bacteriolgico a los tres y seis meses del tratamiento (al quinto y
sexto mes, si la baciloscopia resulta positiva al tercer mes).
tratamiento.
si es necesario.
activas.
78
FRMACO
Isoniacida
Rifampicina
Pirazinamida
Estreptomicina
Ethambutol
REACCIN ADVERSA
CONDUCTA A SEGUIR
Hepatitis sintomtica
Neuropata perifrica
Pelagra
Hepatitis sintomtica
Trastornos gastrointestinales
Tratamiento sintomtico
Prpura trombocitopnica
Anemia hemoltica
Hiperuricemia asintomtica
Vigilancia
Artralgias
Gota
Suspensin definitiva
Nuseas y anorexia
Tratamiento sintomtico
Hepatitis sintomtica
Tratamiento sintomtico
Hipersensibilidad
Tratamiento sintomtico
Neuritis ptica
Nuseas
Tratamiento sintomtico
Fuente:
Gua
de la
Tuberculosis para
UICTER 2003
Criterio
mdico
(este
medicamento
debeMdicos
evitarseEspecialistas.
en los pacientes
con enfermedad renal grave durante el embarazo). En casos graves,
suspensin total y definitiva.
79
FRMACO
Da 2
Da 3
Da 4*
Estreptomicina
125
250
500
750
Ethambutol
100
200
400
800
Isoniacida
25
50
100
200
Pirazinamida
125
250
500
1000
Rifampicina
25
75
150
300
iniciado.
Tuberculosis resistente
Consideraciones generales:
de la inadecuada supervisin de los tratamientos y el abandono de los mismos. La MDR-TB es ms difcil y costosa de
centro especializado.
isoniacida).
de frmacos recibidos.
El centro especializado debe disponer de un laboratorio con recursos para realizar cultivos y pruebas
80
Indicaciones
NIOS DE 0 A 4 aos
con o sin
BCG.
ENFERMEDAD
TUBERCULOSA
NO ENFERMO
TRATAMIENTO
QUIMIOPROFILAXIS
81
CONTACTO INTRADOMICILIARIO
(Sin VIH positivo)
15 AOS Y MS
5 a 14 AOS
BCG?
SIN CICATRIZ
INTERROGATORIO
DE
SNTOMAS
CON CICATRIZ
APLICAR PPD
ASINTOMTICO
0 9 mm
SINTOMTICO
10 y ms mm
APLICAR BCG
EXAMEN CLNICO
BACTERIOLGICO
RADIOLGICO
EXAMEN CLNICO
BACTERIOLGICO
RADIOLGICO
NEGATIVO
POSITIVO
NEGATIVO
QUIMIOPROFILAXIS
POSITIVO
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
82
PACIENTE
VIH POSITIVO
HISTORIA CLNICA
EXAMEN FSICO
RADIOGRAFA
BACTERIOLOGA DE ESPUTO
PPD
HALLAZGOS
NORMALES
HALLAZGOS
ANORMALES
DETECCIN
DE
ENFERMEDAD
TUBERCULOSA
NO
RESULTADO PPD
SI
0 4 mm
5 y ms mm
TRATAMIENTO PARA
TUBERCULOSIS
ESQUEMA N 1
OBSERVACIN
QUIMIOPROFILAXIS
CON
ISONIACIDA
83
Entre las enfermedades causadas por las MNT, aparentemente la producida por el complejo M. Avium es la ms frecuente en pacientes con SIDA. La patognesis aun no esta
Tabaquismo
residual y bronquiectasias
de esteroides)
Pulmonar
FRECUENTE
Complejo M. avium
M. kansasii
M. abscessus
M. xenopi
M. malmonense
POCO FRECUENTE
M. simiae
M. szulgai
M. fortuitum
M. celatum
1.Clnicos:
84
do clnico.
clnico.
2. Radiolgicos:
Radiografa simple de trax
Linfadenitis perifrica
La linfadenitis por MNT, es casi enteramente una enferme-
Cavitacin
ndulos pulmonares
3. Bacteriolgicos.
A continuacin las especies implicadas de acuerdo a su freSiempre que se cumpla uno o ms de los siguientes criterios:
cuencia:
FRECUENTE
Complejo M. avium
M. scrofulaceum
M. malmonense
POCO FRECUENTE
M. fortuitum
M. chelonae
M. abscessus
M. Kansasii
M. haemophilum
alveolar:
Biopsia:
Granulomas y/o visin de bacilos cido-alcohol resistentes en una biopsia pulmonar con uno o mas culti-
Enfermedad diseminada
pulmonares estriles.
85
Tratamiento
Pruebas de sensibilidad
Se ha aceptado que las pruebas de sensibilidad a frmacos
antituberculosos son de uso limitado para las MNT (la gran
mayora de estas especies son resistentes in vitro a estos
frmacos) y que solo son de ayuda en casos concretos, pudiendo confundir mas que ayudar.
Para las micobacterias de crecimiento lento, las pruebas
de sensibilidad deben incluir a macrolidos (Claritromicina y
Azitromicina) y quinolonas (Ciprofloxacino, Ofloxacino, Levofloxacino), Rifampicina, Estreptomicina e Isoniacida.
En las enfermedades producidas por micobacterias de crecimiento rpido las pruebas de sensibilidad son de extrema
utilidad (Ejm. M. abscessus, M. chelonae, M. fortuitum) en la
elaboracin de los esquemas, se sugire la realizacin de estas a antibiticos como claritromicina, azitromizina, cefoxitima, doxiciclina, etc, y no a los frmacos antituberculosos.
86
M. kansasii
FORMA CLNICA
TRATAMIENTO DE PRIMERA
ELECCIN
TRATAMIENTO
ALTERNATIVA
Diseminada
Claritromicina o Azitromicina +
Rifabutina o Rifampicina + Ethambutol
Quinolonas Clofazimina
Amikacina Estreptomicina
Pulmonar
Claritromicina o Azitromicina +
Rifabutina o Rifampicina + Ethambutol
Isoniacida Quinolonas
Clofazimina Amikacina
Estreptomicina
Pulmonar
Claritromicina Estreptomicina
Sulfametosazol
SIDA
Rifabutina o
Claritromicina
Rifabutina o
Claritromicina
Diseminada
Linfaadenitis
Quirrgico
M. fortuitum
Infecciones
Quirrgico
M. chelonae
Cutneas
Amikacina + Cefoxitina
M.abscessus
Heridas
Quirrgico
M. marinun
Cutneas
Claritromicina + Aminociclina
o doxiciclina + trimetropina
Sulfametosazol o Rifampicina +
Ethambutol
Quirrgico
Imipenen
La solicitud del examen debe ser llenada completamente especificando el tipo de muestra a procesar,
Lavado bronquial
Aspirados ganglionares
Sangre
recoleccin
ganismo
87
cin.
cesado antes de las seis horas. El tiempo transcurrido entre la toma de la muestra y su procesamiento
Tipo de Muestra
Sustancia
Preservadora
Cantidad
Recomendada
Material de biopsias,
aspirados de tejidos o
lesiones
Liquido pleural,
sinovial.
Heparina SPS
(sodium polyanetholesulfonate) EDTA
50 lambdas (1 gota)
por cada 5 ml. de
muestra.
Sangre
Heparina SPS
(sodium polyanetholesulfonate)
50 lambdas (1 gota)
por cada 5 ml. de
muestra.
Orina
Carbonato de sodio
al 10%
Lavado gstrico
Carbonato de sodio
al 10%
1 ml- x cada 10 ml de
muestra
cultivo disminuye
En nios: lavado o contenido gstrico para diagnstico de
tuberculosis.
Si bien es posible hacer un examen microscpico directo del material obtenido por lavado gstrico, este
tiene poco valor debido al escaso nmero de bacilos
y a la alta frecuencia de contaminacin con micobacterias no patgenas, por lo cual se recomienda
cultivar siempre este tipo de muestra. Instrucciones a seguir:
Lavado bronquial,
liquido cefalorraqudeo,
seminal, peritoneal,
pericardico, y
secreciones
No
No
DEFINICIONES DE TRMINOS
sugerimos a los lectores, el conocimiento de estas Definiciones de Trminos, lo que permitir al personal de salud una
88
Caso de tuberculosis
Tuberculosis (TB)
Tuberculosis pulmonar
riolgica. (Serie P)
Tuberculosis bacilfera
Abandono de tratamiento
2.-Tuberculosis Pulmonar sin demostracin bacteriolgica. (Serie N)
Baciloscopia de esputo
1. Diagnstico clnico y epidemiolgico establecido por
mdico especialista.
Examen microscpico directo de una muestra de esputo, para determinar la presencia de Bacilos Acido-Resistentes.
BAR
Bioseguridad
1. Con demostracin bacteriolgica (directo cultivo positivo)
Caso nuevo
anteriormente.
89
Contacto intradomiciliario
Fracaso de tratamiento
sis.
1), manteniendo una baciloscopa positiva al 5 mes o al final del tratamiento. Casi siempre suele haber una resistencia
Curacin
5. Paciente con TB extrapulmonar: que al final del tratamiento (ms del 90% de cumplimiento de las dosis programadas) no se demuestra, por mtodos habituales
(clnico-radiolgicos) indicios de lesiones activas
Inasistente al tratamiento
No concurre al servicio a recibir medicamentos segn lo
programado. A las 3 inasistencias sucesivas a la toma de
medicamentos (casos supervisados) se visitar al enfermo
en domicilio.
Infectado
Bacilifero
Persona que tiene PPD positivo (10 y ms mm de induracin,
Paciente con tuberculosis pulmonar con baciloscopa positi-
al nacer.
Cohorte de casos
por tuberculosis en personas no vacunadas con BCG. No indica enfermedad activa. Se administra mediante la Tcnica
Quimioprofilaxis
90
su resultado.
Recaida o recidiva
Transferencia
Condicin de egreso de un paciente tuberculoso que es referido
normado completo, con bacteriologa negativa al final de tratamiento (egresado por curacin) y que posteriormente presenta
Tratamiento supervisado
DEMIOLGICA.
1. Personal de Salud
Recuperacin de abandono
Paciente que reingresa al tratamiento luego de haber abandonado.
SIDA
Sndrome de inmunodeficiencia adquirida
91
Tuberculosis cronica
Persistencia de 2 baciloscopas positivas o cultivo positivo al terminar el REGIMEN N 3 de Retratamiento rigurosamente supervisado. Debe ser evaluado por especialista
bajo hospitalizacin. Estos pacientes deben ser reportados a traves de la coordinacion regional, con informe completo al comit nacional de vigilancia de
la resistencia con sede en el programa nacional de
tuberculosis para sugerencias terapeuticas y decisiciones operativas concernientes al caso.
Tuberculosis farmacorresistente
Es un caso de Tuberculosis (generalmente pulmonar) que
expulsa bacilos resistentes a uno o ms medicamentos antituberculosos.
92
VIH
Virus de la inmunodeficiencia humana
VIH positivo
Persona que tiene prueba serolgica de laboratorio que demuestra la presencia de anticuerpos contra el VIH.
Referencias bibliogrficas
LTD. 1994
6. Ministerio del Ministerio Popular para la Salud. Norma Oficial del Programa
93
Notas
94
Notas
95
Notas
96