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MANDATO PARA TRMITE DE PENSIN DE INVALIDEZ

Con fecha 23 de Octubre de 2015 y por medio del siguiente instrumento, yo Misael juan bautista
Salgado Salvo, RUT 7422492-k, de nacionalidad chilena, de sexo Masculino, nacido el 20-09-1956,
estado civil viudo, de profesin u oficio maestro , domiciliado en calle san vicente 1365 los lobos ,
comuna de talcahuano, ciudad de talcahuano, telfono 75927508, e incorporado a la Institucin de
Salud FONASA, confiero poder a Don Lya renee Royo Carcamo, RUT 16599652-6, domiciliado en
avenida arturo prat 374, comuna de concepcion , ciudad de concepcion, telfono 3243007, correo
electrnico lyaroyo@gmail.com, para que en mi nombre suscriba en AFP PROVIDA, una solicitud de
Pensin de Invalidez.
Asimismo, expongo que a la fecha, los datos de mi empleador son los siguientes:
Nombre
RUT
Direccin
Telfono

:
: :
:

Para efectos de la suscripcin de la pensin antes mencionada, declaro conocer que tienen la
calidad de beneficiarios de pensin de sobrevivencia: el cnyuge, los hijos, la madre o padre de hijos
de filiacin no matrimonial y, a falta de todos los anteriores, los padres. En consecuencia, declaro
que no tengo beneficiarios de pensin de sobrevivencia.

Por otra parte, sealo los siguientes antecedentes que el mandatario deber considerar para
suscribir en mi nombre solicitud de pensin de Invalidez.

Si
Deseo pensin preliminar

Solicito aporte previsional solidario (APS)

No

Recibo pensin antiguo sistema

Recibo pensin invalidez de este Sistema

Deseo que mi pensin se ajuste a la pensin mnima, si resulta inferior a

ella

Deseo que mi pensin se ajuste a la pensin bsica solidaria, si resulta

inferior a ella

Estoy afecto al Estatuto Administrativo (Ley 18.834) o Leyes nmeros

18.883, 19,070, 19,378 o artculo 332 nmero 6 del Cdigo Orgnico de
Tribunales, respecto de los cuales la obtencin de pensin implica la
cesacin en el cargo.

Destinar Ahorro Previsional Voluntario al financiamiento de mi pensin.

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Si

No

Destinar Ahorro Previsional Voluntario Colectivo al financiamiento de mi

pensin.

Traspasar fondos desde mi Cuenta de Ahorro Voluntario para el

financiamiento de mi pensin

Poseo depsitos convenidos

Traspasar fondos desde mi Cuenta Individual de Cesanta

Tengo cotizaciones en otro pas

Tengo perodos de residencia en otro pas

Deseo cambiar de Tipo de Fondo

Deseo que mis datos personales (nombre, Rut, direccin, saldo cuenta
capitalizacin individual, bono de reconocimiento) y los datos de mis
beneficiarios de pensin, aparezcan en un LISTADO PBLICO DE
INFORMACIN.

Me encuentro en la siguiente situacin

Si

No

Trabajador dependiente

Desempleado por un perodo no mayor a doce meses

Trabajador independiente

Afiliado voluntario

Asimismo, autorizo al mandatario para:

Si
1.

Suscribir solicitud de Calificacin de Invalidez (El mandatario deber

indicar los datos necesarios para suscribir la ficha de datos personales para
solicitud de calificacin de invalidez)

2.

Completar y suscribir el listado de antecedentes mdicos aportados para

tramitar la solicitud de calificacin de invalidez (el mandato deber especificar
los antecedentes mdicos aportados)

3.

Suscribir solicitud de Bono de Reconocimiento

4.

Solicitar informacin respecto del estado del trmite de pensin

5.

Retirar en la AFP el Certificado de Saldo

6.

Suscribir formulario "Destino de Cotizaciones Voluntarias"

No

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7.

Suscribir formulario "Transferencia de Fondos desde la Cuenta de Ahorro

Voluntario"

8.

Suscribir formulario "Seleccin de Alternativas de Ahorro Previsional Voluntario"

9.

Suscribir solicitud de cambio de modalidad de pensin

10.

Suscribir solicitud de clculo de excedente de libre disposicin

Otorgo el presente mandato para los nicos fines antes sealados y se entiende revocado por otro
de fecha posterior o por trmino de la gestin encomendada.
Finalmente, declaro conocer que el trmite de pensin es gratuito, sin perjuicio de que puedo
contratar voluntariamente una asesora previsional para dicho trmite.

Misael juan bautista Salgado Salvo

RUT: 7422492-k

Lya renee Royo Carcamo

RUT:16599652-6
N de Registro de Asesor Previsional: 9377