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PAUTA DE ENTREVISTA

SESION 1: EVALUACION HABILIDADES PARENTALES


ESTABLECIMIENTO DEL VINCULO
I.- ANTECEDENTES DE LA EVALUACIN
Fecha de la Evaluacin
N de sesin
Nombre de la Sesin
Nombre del Evaluador
Profesin del Evaluador

Consideraciones:
-

Se realiza Presentacin Profesional, y se expone Programa de


Evaluacin Parental (motivo, N de sesiones (8), objetivos, etc),
se consulta aprobacin y disposicin a participar ( adjuntar
constancia con firma del adulto).
Se consultan antecedentes con carcter ms general del
peritado y grupo familiar, aplicar siguientes preguntas:

II.- IDENTIFICACION DEL NIO/A


Nombre
Cdula de Identidad
Fecha de Nacimiento
Edad
Escolaridad
Establecimiento Educacional
Domicilio
Comuna

Telfono
Tribunal de origen
Causa Rit
Motivo de ingreso
Permanencia del nio/a en sistema
residencial
(registrar
institucionalizaciones previas en
caso de existir, lugar, tiempo y
motivo)

III.- IDENTIFICACION DEL ADULTO EVALUADO


Nombre
Cdula de Identidad
Fecha de Nacimiento
Edad
Parentesco con el nio(a)
Estado Civil
Nivel Educacional
Actividad
Domicilio
Comuna
Telfono

IV.- IDENTIFICACION DEL GRUPO FAMILIAR DEL ADULTO EVALUADO (con quienes vive), (agregar
cuadro se requerirse)
Nombre
Cdula de Identidad
Fecha de Nacimiento
Edad
Parentesco con el nio(a)
Estado Civil
Nivel Educacional

Actividad
Domicilio
Comuna
Telfono
Observaciones (antecedentes relevantes
Ej. problemticas psicosociales)

Nombre
Cdula de Identidad
Fecha de Nacimiento
Edad
Parentesco con el nio(a)
Estado Civil
Nivel Educacional
Actividad
Domicilio
Comuna
Telfono
Observaciones (antecedentes relevantes
Ej. problemticas psicosociales)

Nombre
Cdula de Identidad
Fecha de Nacimiento
Edad
Parentesco con el nio(a)
Estado Civil
Nivel Educacional
Actividad
Domicilio

Comuna
Telfono
Observaciones (antecedentes relevantes
Ej. problemticas psicosociales)

Por ltimo, hacer cierre de esta primera sesin, culminando con


la confeccin conjunta al adulto peritado, respecto de calendario
con fecha y horario (s) prxima (as) sesiones; ello en virtud de
disponibilidad horaria del adulto y profesional responsable.

________________________________________________________________________________

FECHA PROXIMA SESION:


LUGAR:

________________________________
__________________________
FIRMA Y NOMBRE ADULTO PERITADO
FIRMA, NOMBRE Y PROFESION
EVALUADOR

CONSTANCIA
PARA PARTICIPAR DE EVALUACION DE HABILIDADES PARENTALES

Con
fecha
YO_________________________________________________,
C.I__________________________________,
participar de

entrego

_____/______/______,
mi

consentimiento

para

Evaluacin de Habilidades Parentales, en Centro de Proteccin Villa Padre


Alceste Pergiovanni, con
Profesional_________________________________________________; manteniendo
conocimiento de su objetivo, N de sesiones, horarios y fechas a efectuarse,
dejo de manifiesto mi
disposicin y participacin a este acto.

____________________________
_____________________________
FIRMA ADULTO A EVALUAR
PROFESIONAL EVALUADOR

FIRMA

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