La absorcin de la bupivacana desde el lugar de la inyeccin depende de la
concentracin, va de administracin, vascularidad del tejido y grado de
vasodilatacin de los tejidos en las proximidades del lugar de la inyeccin. Algunas formulaciones de bupivacana contienen un vasoconstrictor para contrarrestar los efectos vasodilatadores del frmaco, prolongando la duracin del efecto al reducir el paso a la circulacin sistmica. Despus de una inyeccin caudal, epidural o por infiltracin en un nervio perifrico, los niveles mximos de bupivacana se consiguen en 1 a 10 minutos. El tratamiento de un paciente con manifestaciones txicas consiste en controlar las convulsiones y asegurar una respiracin adecuada con oxgeno, si es necesario por respiracin asistida y controlada. Si se producen convulsiones pueden tratarse con una inyeccin intravenosa de 100 a 200 mg de tiopentona o con 5 a 10 mg de diazepam. Una vez que las convulsiones han sido controladas y se ha asegurado una ventilacin adecuada de los pulmones, no se requiere generalmente otro tratamiento. Sin embargo, si existe hipotensin, debe administrarse intravenosamente un vasopresor, preferentemente uno con actividad inotrpica, por ejemplo, 15-30 mg de efedrina En la drogadiccin a la morfina es importante distinguir entre dependencia fisiolgica (que comienza cuando se discontinua abruptamente el consumo de morfina) de la dependencia psicolgica. Esta ltima es una alteracin de la conducta que abruma al drogadicto en relacin con la adquisicin de la droga. Se han comunicado casos de tolerancia farmacolgica a los agonistas opiceos, incluyendo la morfina, que han obligado a aumentar las dosis para mantener un grado de analgesia adecuado. Se manifiesta como una menor duracin del efecto analgsico y se trata aumentando las dosis o la frecuencia. Las causas de esta tolerancia son multifactoriales (progresin de la enfermedad, estrs psicolgico, taquifilaxia, etc). La reaccin adversa ms significativa asociada a los tratamientos con agonistas opiceos es la depresin respiratoria que se debe a un reduccin de la sensibilidad al dixido de carbono en el tronco cerebral. La depresin respiratoria es ms frecuente en los ancianos o pacientes debilitados, cuando se administran inicialmente grandes dosis o cuando se administran agonistas opiceos con otros frmacos que deprimen el sistema nervioso central. Tambin se observa ms frecuentemente despus de dosis intravenosas, volviendo el centro de la respiracin a la normalidad en 2 o 3 horas. Sin embargo, cuando la morfina se administra correctamente, ajustando las dosis a las caractersticas del paciente, la depresin respiratoria es limitada y rpidamente se desarrolla tolerancia a este efecto. Deben tomarse precauciones adicionales si la morfina se administra a pacientes con enfermedades obstructivas respiratorias, enfermedades cardiovasculares o en pacientes que se encuentren bajo tratamiento con frmacos que deprimen el SNC.
La depresin respiratoria puede tambin desarrollarse como consecuencia de una
sedacin excesiva que reduce la frecuencia respiratoria. El riesgo de que esto ocurra en ms frecuente con la metadona, pero se ha descrito en el caso de formulaciones de accin prolongada de otros agonistas opioides como la morfina, sobre todo en pacientes con insuficiencia renal o heptica. Son raros los casos en los que se ha desarrollado depresin respiratoria despus de la administracin de la morfina epidural o intratecal debido a la migracin del frmaco al centro de la respiracin. En todo caso, es ms frecuente despus de la administracin intratecal y, ocasionalmente puede ser de efecto retardado. La depresin respiratora sintomtica se debe tratar con un antagonista opioide como la naloxona. Los efectos de la morfina sobre los receptores opiceos del sistema reticular y estriado producen sedacin. Los pacientes deben ser advertidos que su actividad mental puede verse afectada y que pueden producirse somnolencia, confusin y mareos. Generalmente estos efectos depresores sobre el sistema nervioso central desaparecen en unos das. Si se mantuviera una sedacin excesiva, esta puede ser tratada con estimulantes del sistema nervioso central como el metilfenidato. Otras reacciones adversas que han sido observadas con la morfina son las cefaleas, nerviosismo, insomnio, disforia, alteraciones del comportamiento y del humor, anxiedad y falta de descanso. En pacientes tratados con altas dosis de opiceos, se han observado alucinaciones (insectos o araas) y convulsiones. Estas alucinaciones se han observado sobre todo cuando las dosis han sido aumentadas rpidamente. Se han comunicado sofocos en pacientes tratados con morfina en particular al iniciar el tratamiento. La morfina puede ocasionar varias reacciones adversas sobre el tracto digestivo, siendo los ms comunes las nauseas y vmitos que son ms frecuentes al iniciar un tratamiento o cambiar de frmaco. Los agonistas opioides afectan el sistema vestibular y, por este motivo, afectan ms a los pacientes ambulatorios que a los hospitalizados. El tratamiento con antiemticos durante uno de dos das usualmente controla estos sntomas hasta que se desarrolla tolerancia. Si los pacientes mantienen nauseas asociadas al movimiento puede ser til la administracin de un frmaco antivertiginoso como la meclizina. La metoclopramida es til para controlar la sensacin de saciedad que aparece en los primeros dias de tratamiento con morfina. Uno de los efectos secundarios que pueden limitar el tratamiento con agonistas opiceos es la constipacin debida a la reduccin de las secreciones y de la motilidad gastrointestinales. Adems, para esta reaccin adversa no se produce tolerancia. Por lo tanto, los pacientes requiren un tratamiento que reblandezca las heces y estimule el intestino durante todo el tratamiento de opiceos. Si un paciente no
moviera el vientre durante tres das, debe administrarse un enema o un supositorio
para prevenir la impaccin. Los agonistas opiceos ocasionan un espasmo del esfnter de Oddi, que puede ocasionar hiperamilasemia, aumentando igualmente los niveles plasmticos de lipasa, mientras que al mismo tiempo puede haber una obstruccin biliar. Sin embargo, es muy raro que se desarrolle una pancreatitis. Tambin son muy poco frecuentes la gastritis o la hepatotoxicidad. La morfina y otros frmacos parecidos pueden ocasionar reaciones adversas a nivel cardiovascular. Estas reacciones pueden ser taquicardia, palpitaciones, hipertensin, hipotensin, diaforesis y sncope. La hipotensin ortosttica puede ser un efecto secundario a una vasodilatacin perifrica. En el caso de una grave depresin respiratoria o/y circulatoria podra tener lugar un paro cardaco. La morfina, igual que otros agonistas opiceos, puede causar prurito, que se cree es debido a una estimulacin de los receptores opiceos centrales. En efecto, el prurito de naturaleza opioide, es aliviado por la administracin de naloxona o nalmefeno, ambos antagonistas opiceos. Los antihistamnicos H1 o cambiar de opioide pueden reducir el prurito. Aunque los efectos anticolinrgicos son bastante infrecuentes algunos pacientes pueden mostrar sequedad de boca (xerostoma), visin borrosa o retencin urinaria. Despus de la administracin de morfina epidural o intratecal, el incidencia de retenciones urinarias asciende al 40-100%, lo cual puede suponer un grave problema para los pacientes ambulatorios. La morfina y los antagonistas opiceos pueden ocasionar miosis, as como un aumento de la acomodacin y de la sensibilidad a la luz, disminuyendo la presin intraocular tanto en el glaucoma como en el ojo normal. Se ha descrito mioclona en algunos pacientes tratados con altas dosis de opioides con espasmos mioclnicos. Estos espasmos pueden tratarse con clonazepam, aunque se requiere gran precaucin dado que el clonazepam es una benzodiazepina cuyos efectos depresores sobre el SNC pueden potenciar los de la morfina Los opiceos ocasionan efectos adversos sobre el sistema endocrino. La lbido disminuye como consecuencia de una reduccin de la hormona luteinizante y de la testosterona. Las mujeres pueden experimentar amenorrea e infertilidad y los hombres pueden ser incapaces de alcanzar o mantener una ereccin. La morfina reduce la secrecin de tirotropina con la correspondiente reduccin de la hormona tiroidea. Se ha descrito hiperalgesia en pacientes tratados con altas dosis de morfina o en pacientes con disfuncin renal