I

Aus Gabka,Ch.J., H. Bohmert: Plastische und Rekonstruktive Chirurgie der Brust (ISBN 9783131005625) Georg Thieme Verlag KG 2006
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Plastische und Rekonstruktive

Chirurgie der Brust
Christian J. Gabka
Heinz Bohmert
Unter Mitarbeit von
P. Blondeel
A. Gagnon
T. Schoeller
G. Wechselberger
2., komplett aktualisierte Auflage
694 Abbildungen
3 Tabellen

Georg Thieme Verlag

Stuttgart New York

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Bibliografische Information Der Deutschen Nationalbibliothek

Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in
der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische
Daten sind im Internet ber http://dnb.d-nb.de abrufbar.

1. Auflage 1995
1. englische Auflage 1997, Plastic and Reconstructive Surgery of
the Breast
1. spanische Auflage (Venezuela) in Vorbereitung

Geschtzte Warennamen (Warenzeichen) werden nicht besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises
kann also nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien
Warennamen handele.
Das Werk, einschlielich aller seiner Teile, ist urheberrechtlich
geschtzt. Jede Verwertung auerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulssig und strafbar. Das gilt insbesondere fr Vervielfltigungen,
bersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und
Verarbeitung in elektronischen Systemen.

2006 Georg Thieme Verlag KG

Rdigerstrae 14
D-70469 Stuttgart
Unsere Homepage: http://www.thieme.de
Printed in Germany
Zeichnungen: Hedwig Hentschel
Umschlaggestaltung: Thieme Verlagsgruppe
Umschlaggrafik: Martina Berge, Erbach
Satz: primustype R. Hurler GmbH, D-73274 Notzingen
gesetzt in Textline
Druck: Offsetdruckerei Karl Grammlich GmbH, Pliezhausen
ISBN 313-1005629
ISBN 978-3-13-100562-5

Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissenschaft ist die Medizin stndigen Entwicklungen unterworfen. Forschung und klinische Erfahrung erweitern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung und medikamentse Therapie anbelangt. Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Applikation erwhnt wird,
darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass Autoren, Herausgeber
und Verlag groe Sorgfalt darauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes entspricht.
Fr Angaben ber Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag jedoch keine Gewhr bernommen
werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfltige Prfung der Beipackzettel der verwendeten Prparate und gegebenenfalls nach Konsultation eines Spezialisten festzustellen, ob die
dort gegebene Empfehlung fr Dosierungen oder die Beachtung
von Kontraindikationen gegenber der Angabe in diesem Buch
abweicht. Eine solche Prfung ist besonders wichtig bei selten
verwendeten Prparaten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt
auf eigene Gefahr des Benutzers. Autoren und Verlag appellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeiten
dem Verlag mitzuteilen.

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Vorwort

Das Konzept des von meinem akademischen Lehrer Prof. Dr.

Heinz Bohmert vor gut 10 Jahren herausgegebenen Lehrbuches
fr Brustchirurgie ist voll aufgegangen: Nirgendwo sonst lie sich
eine gleichermaen zeichnerisch und vor allem fotografisch gut
gelungene Darstellung der ausfhrlich beschriebenen Operationstechniken finden.
Aufgrund der rasanten Entwicklung neuer Techniken sowie
dem Bedarf und der Erfordernis plastischer Brustchirurgie bei onkologischen Operationen war es an der Zeit, eine Neuauflage zu
verfassen. Im Ergebnis liegt eine komplett berarbeitete und erweiterte Auflage in bewhrter Darstellungsweise mit dem Fokus
auf genaue Abbildungen, bersichtliche Zeichnungen und detaillierten Texten vor.
Mehr Gewicht wurde einerseits auf die sthetische Chirurgie
gelegt, insbesondere auf die Abhandlung der Augmentationsplastik, andererseits erfhrt die Brust erhaltende Chirurgie des Mammakarzinoms einen hohen Stellenwert.

Das Buch will dem jungen Plastischen Chirurgen bzw. Operateur eine praktische Anleitung fr die Operationsmethoden geben, die sich nach Meinung und Erfahrung der Autoren als Erfolg
versprechend, praktikabel und patientenorientiert erwiesen haben. Wo es ntig war, wurde eine kritische Auseinandersetzung
bezglich Strategie, Technologien und Indikationsstellung vorgenommen.
Besonders freut uns die Mitarbeit von Phillip Blondeel, einem
Meister der Perforatorlappen-Brustrekonstruktion. Der Beitrag
der Kollegen Schoeller und Wechselberger knnte zu einer Initialzndung fr den differenzierten Einsatz des TMG-Lappens fhren.
Zum Schluss ist dem Verlag zu danken, der die Kosten der grozgigen Fotoausstattung nicht scheut und dem Autor insbesondere in Person von Frau Andrea Hberlein wertvolle Untersttzung hat zukommen lassen.
Mnchen, im Juli 2006

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Christian J. Gabka

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Anschriften

Prof. Dr. med. Christian J. Gabka

Praxis fr Plastische und sthetische Chirurgie
Bcklinstr. 1
80638 Mnchen
Prof. Dr. med. Heinz Bohmert
Brutigamstr. 12
81479 Mnchen

Prof. Dr. Phillip Blondeel

Kliniek voor Plastische Heelkunde
Universitair Ziekenhuis Gent
De Pintelaan 185, 2K 12C
9000 Gent
BELGIEN

Dr. med. Alain Gagnon

Kliniek voor Plastische Heelkunde
Universitair Ziekenhuis Gent
De Pintelaan 185, 2K 12C
9000 Gent
BELGIEN
Univ.-Prof. Dr. Thomas Schoeller
Univ.-Klinik fr Plast. und Wiederherstellungschirurgie
Medizinische Universitt Innsbruck
Anichstr. 35
6020 Innsbruck
STERREICH
Univ.-Prof. Dr. Gottfried Wechselberger
Univ.-Klinik fr Plast. u. Wiederherstellungschirurgie
Medizinische Universitt Innsbruck
Anichstr. 35
6020 Innsbruck
STERREICH

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Inhaltsverzeichnis

Grundlagen
1

Anatomie der Brust . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Weibliche Brustdrse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Blutversorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nervenversorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Lymphgefsystem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Muskulatur der Thoraxwand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3
4
4
4
5
5

14

Brustimplantate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Implantatarten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Risiken und Komplikationsmglichkeiten . . . . . . . . . . . .
Implantatdefekt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kapselfibrose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Infektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Brustkrebs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sicherheit von Silikongel-Implantaten . . . . . . . . . . . . . . .

7
7
7
7
8
8
9
9

sthetisch-Plastische Chirurgie der Brust

Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Augmentationsplastik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Implantatwahl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Inzisionswahl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Periareolrer Zugang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Inframammrer Zugang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Axillrer Zugang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Diskussion der verschiedenen Zugangswege . . . . . . . . .
Implantatposition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Subpektorale Prparation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Subglandulre Prparation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Probeimplantate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Wundverschluss . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Drainage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ptosis mammae (Augmentationsmastopexie) . . . . . . . . .
Zugangswege fr den Sekundreingriff . . . . . . . . . . . . . .

Bruststraffung/Reduktionsplastik . . . . . . . . . . . . . . . 37
Reduktionsplastik mit kurzer vertikaler Narbe (nach
der Technik von Lejour) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Anzeichnung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Infiltration . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Deepithelisierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Liposuktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Operatives Vorgehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
T-Schnitt-Reduktionsplastiken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prvention des Absinkens der Submammarfalte . . . . . . . .
Anzeichnung T-Schnittfhrung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Vorgehen bei venser Stauung des Mamillen-AreolaKomplexes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

16
17
18
18
18
19
19
19
20
20
20
20
20
20

38
38
41
41
41
41
55
55
55
55

Rekonstruktive Chirurgie der Brust

5

Brustdeformitten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Brustasymmetrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tubulre (tuberse) Brust . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Poland-Syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Thoraxwanddeformitt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

69
69
69
72
72
76

Sekundre Brustrekonstruktion . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
Vorbemerkung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Zeitwahl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Verfahrenswahl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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85
85
85

VIII

Inhaltsverzeichnis

6.1 Implantate/Expander . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Indikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Operationstechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Postoperative Expander-Fllung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Austausch des Expanders und Herstellung
der Kontur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Prparation der A. und V. thoracica interna . . . . . . . . . . .

Prparation der Thorakodorsalgefe . . . . . . . . . . . . . . . . .
Lappenhebung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Faszienverschluss . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Anastomosierung des Lappens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Lappeneinpassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Postoperative Versorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DIE(A)P (deep inferior epigastic artery
perforator)-Lappen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Operationstechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Vorgehen bei venser Lappenstauung . . . . . . . . . . . . . . . . .

86
86
87
88
93

6.2 Musculus-(M.-)latissimus-dorsi-Lappen . . . . . . . . . . . . . 100

Prinzipielle berlegungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Anatomie des M.-latissimus-dorsi-Lappens . . . . . . . . . .
Indikation und Differenzialindikation
des M.-latissimus-dorsi-Lappens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Properative Planung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Beurteilung des Latissimus-dorsi-Muskels . . . . . . . . . . . . .
Beurteilung des Mastektomiedefektes . . . . . . . . . . . . . . . . .
Strategische Platzierung der Hautinsel . . . . . . . . . . . . . . . .
Operationstechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Properative Markierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Lappenhebung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Lappeneinsatz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Eigengewebsrekonstruktion der Brust
mit dem Latissimus-dorsi-Lappen . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Indikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Operationstechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Anmerkungen zur Hebung eines Perforatoroder eines muskelsparenden Latissimus-Lappens . . . . . . .

101
101
102
103
103
103
103
105
105
105
110

Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Anatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Properative Vorbereitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Markierungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Operationstechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Patientenlagerung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Lappenhebung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Lappenanastomosierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Lappeneinsatz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Postoperative Nachsorge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

121
121
122
122
123
123
127
127
127
127
127
128
133
133
134

169
169
170
170
172
172
172
173
173
173

6.5 TMG (transversaler myokutaner

Gracilis)-Lappen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
Auswahl der Patientin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Anatomie des TMG-Lappens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Properative Markierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Operationstechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Brustformung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Entnahmestellenverschluss . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Entnahmestellenmorbiditt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6.3 TRAM-/DIEP-Lappen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120

Anatomie des Eigengewebslappens
vom Unterbauch (ehemals TRAM-flap) . . . . . . . . . . . . . .
Prinzipielles zum TRAM-/DIEP-Lappen . . . . . . . . . . . . . .
Historische Entwicklung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Indikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Auswahl der Patientin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kontraindikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Operationsvorbereitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Properative Markierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Properative Manahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Operationstechnik einseitig gestielter
Rektuslappen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Vorbereitung des Mastektomiedefektes . . . . . . . . . . . . . . . .
Prparation des einseitig gestielten Rektuslappens . . . . .
Faszienverschluss . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Lappenformung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Postoperative Versorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Operationstechnik freier
(mikrovaskulr angeschlossener) TRAM-Lappen . . . . . .

160
161
162

6.4 S-GAP-Lappen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169

110
110
111
111

143
143
146
147
147
148
148

181
181
182
182
182
182
182

6.6 Bilaterale Brustrekonstruktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189

Mamillen-Areola-Rekonstruktion . . . . . . . . . . . . . . . 191
Technik der Brustwarzenrekonstruktion . . . . . . . . . . . . .
1. Transplantation von der Gegenseite . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Lokale Lappenplastiken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Vollhauttransplantat aus der Labia minora . . . . . . . . .
4. Alternativen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Technik der Areolarekonstruktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1. Ttowierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Vollhauttransplantation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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191
191
191
191
192
192
192
192

Inhaltsverzeichnis

Onkologische Chirurgie der Brust

8

Prophylaktische subkutane Mastektomie . . . . . . 201

Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Indikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Operatives Vorgehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Implantatrekonstruktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Eigengewebsrekonstruktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

201
201
201
202
202

Brustrekonfiguration mit dem Latissimus-dorsiLappen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243

Brustrekonfiguration bei ungnstigem sthetischem Ergebnis nach brusterhaltender Therapie . . . . . . . . . . . . . . . 243

11

Sofortrekonstruktion der Brust . . . . . . . . . . . . . . . . . 251

11.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252

Indikation und Technik der modifiziert

radikalen Mastektomie (MRM) . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
Indikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
Operationstechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213

10

Brusterhaltende Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221

Indikationskriterien fr die brusterhaltende
Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Operationstechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Axillre Lymphonodektomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Operationstechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sentinel-Lymphknoten-Dissektion (SLND) . . . . . . . . . . .
Plastisch-chirurgische Manahmen im Rahmen
der brusterhaltenden Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Allgemeine Richtlinien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Reduktionsplastik im Rahmen der brusterhaltenden
Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

221
222
229
230
232
232
232
233

Indikationsstellung zur Sofortrekonstruktion . . . . . . . .

Hautsparende Mastektomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Hauterhaltende, periareolre Mastektomie . . . . . . . . . .
Mastektomie mit Mamillenresektion
und Erhaltung der Areola . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mastektomie mit Mamillenerhalt . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Verfahrenswahl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

252
252
253
253
253
258

11.2 Sofortrekonstruktion mit Implantaten . . . . . . . . . . . . . 259

Anatomische Gesichtspunkte bei der
Sofortrekonstruktion nach Mastektomie . . . . . . . . . . . . . 259
Implantation einer Expander-Prothese
im Rahmen der Sofortrekonstruktion . . . . . . . . . . . . . . . 260
Primre Implantatrekonstruktion
bei hautsparender Mastektomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263

11.3 Sofortrekonstruktion mit Hautund Haut-Muskel-Lappen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270

Sachverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283

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IX

Inhaltsverzeichnis

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Grundlagen

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Anatomie der Brust

Abb. 1.1 Anatomie der Brustmuskulatur.

1 Pars clavicularis, M. pectoralis majoris 2 Pars sternocostalis, M. pectoralis majoris 3 M. latissimus dorsi 4 Pars abdominalis, M. pectoralis majoris 5 M. serratus anterior 6 M. rectus abdominis 7 Intersectio tendinea, M. recti abdominis 8 M. obliquus externus abdominis

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1 Anatomie der Brust

Weibliche Brustdrse
Der Brustdrsenkrper ist ein Organ der Subkutis und erstreckt
sich mit Variationen von der III. bis zur VI. Rippe. Mit zunehmendem Alter oder bei groer oder ptotischer Brust kann die untere
Brustfalte in den Bereich der VII. Rippe absinken. Der Drsenkrper liegt zum Groteil der Faszie des M. pectoralis major auf. Lateral ragt er ber den Pektoralis hinaus und erreicht den M. serratus
anterior. Im unteren Bereich wird der M. obliquus externus abdominis und der Ansatz vom M. rectus abdominus berdeckt.
Die Brustdrse selbst ist in die Fascia superficialis eingebettet,
wobei sich diese in eine oberflchliche und eine tiefe Schicht unterteilen lsst. Weitere Bindegewebsstrukturen reichen von der
oberflchlichen zur tiefen Schicht der Fascia superficialis quasi als
Aufhngestrukturen. Diese werden als Cooper-Faszie bzw. Ligamente bezeichnet. Die tiefe Schicht der Fascia superficialis ist
besser entwickelt und liegt teilweise ber der Pektoralisfaszie,
wobei zwischen diesen beiden Blttern ein lockeres Gewebe besteht. Auf dieser Unterlage lsst sich der gesunde Drsenkrper
gut verschieben. Bei Lockerung des Bindegewebes kann es zu einer Senkung der Brust kommen, die als Ptosis mammae bezeichnet wird. Dabei senkt sich auch die Brustwarze, die physiologischerweise in der Hhe zwischen 4. und 5. Interkostalraum lokalisiert ist.
Die tiefe Schicht der Fascia superficialis ist im unteren Brustbereich krftiger ausgebildet als ber dem M. pectoralis major und
M. serratus anterior. Hier ist sie auch weniger elastisch, sodass
eine sorgfltige Dissektion erforderlich ist, damit im Falle einer
Augmentation nicht ein darunter liegendes Implantat komprimiert wird oder das Implantat abdrngt.
Karzinome knnen zur Verkrzung oder Verziehung der Cooper-Ligamente fhren und dadurch Hauteinziehungen verursachen. Im Bereich der Cooper-Ligamente verlaufen auch die Blutund Lymphgefe sowie Nerven und zwar von den tiefen Strukturen bis zum zentralen Bereich der Brustwarze.
Das Brustparenchym selbst besteht aus 1520 Lappen, die wiederum in zahlreiche Lppchen unterteilt werden knnen. Aufgrund einer bindegewebigen Umhllung bilden die Lppchen jeweils eine strukturelle Einheit mit 10100 Alveolen. Die Drsengnge gehen ber in die Ausfhrungsgnge, Ductus lactiferi, die
wiederum unterhalb der Brustwarze zu den Sinus lactiferi erweitert sind. Die Papilla mammae (Mamille) hat eine konische Form
und wird von dem strker als die brige Haut pigmentierten Warzenhof, der Areola mammae, umgeben.
Im Rahmen der Tumorchirurgie ist wegen der radiren Anordnung aller Gewebestrukturen und der Abgrenzung der Hauptelemente durch Septen trotz einer chirurgisch anatomisch nicht
klar zu definierenden Grenzschicht die Segmentresektion oder
Quadrantenresektion die anatomisch logische Tumorausschneidung.

Blutversorgung
Die Blutversorgung der Brustdrse erfolgt ber perforierende
ste der A. thoracica interna, der A. thoracica lateralis und der
3.5. Interkostalarterie. Die durch den 2.4. Interkostalraum ver-

laufenden Rr. perforantes der A. thoracica interna versorgen als

Rr. mammarii mediales den medialen und oberen Abschnitt der
Drse. Aus der A. thoracica lateralis kommen die Rr. mammarii laterales und versorgen den lateralen Abschnitt. Diese Gefe bilden untereinander in der Subkutis einen Plexus, an deren Blutzufhrung sich auch perforierende ste der Interkostalarterien beteiligen. Diese medialen Aufzweigungen der Interkostalarterien
stammen aus der 3.5. Interkostalarterie und versorgen vor allem
die tiefen Regionen der Brustdrse. Zustzlich findet sich meist
ein aus der 3. oder 4. A. interkostalis kommendes Gef, welches
senkrecht durch das Drsengewebe zur Mamille aufsteigt. Die
Blutversorgung des Mamillen-Areola-Komplexes ist bei sthetisch-plastischen Operationen von besonderer Bedeutung. Ihre
Gefe stammen aus allen drei angegebenen Quellen: medial und
oben aus der A. thoracica interna, lateral und unten aus der A.
thoracica lateralis und den Interkostalarterien.
Die Brusthaut wird vorwiegend durch den subdermalen Plexus
versorgt, der mit den Perforansgefen des Brustdrsenparenchyms in unmittelbarer Verbindung steht. Wenn Hautlappen an
der Brust gebildet werden, hngt ihre Durchblutung von der Erhaltung des subdermalen Plexus, der Qualitt der Mikrozirkulation und natrlich auch der Erhaltung der zufhrenden Gefe an
der Basis der Brustwand ab. Die Blutversorgung der Haut im zentralen Brustbereich mit dem Mamillen-Areola-Komplex ist durch
ein sehr gut ausgebildetes, subdermales Gefnetz im Sinne eines
Plexus gewhrleistet.

Nervenversorgung
Die Nervenversorgung der Brust ist segmental angelegt und erfolgt durch Seitenste aus den Interkostalnerven 36. Die sensible
Innervation des Zentralbereiches der Brust einschlielich von
Mamille und Areola erfolgt vorwiegend durch anteromediale und
anterolaterale Nervenfasern von den Interkostalnerven T3T5,
wobei der 4. Interkostalnerv dominierend ist. Bei einer Reduktionsplastik ist darauf zu achten, dass mindestens einer dieser ste
erhalten bleibt, um die Sensibilitt zu gewhrleisten. Die unteren
ste des Zervikalplexus sind zustzlich an der sensiblen Versorgung des oberen Brustbereichs beteiligt. Die Empfindung der Mamille sollte vor jeder Operation, die potenziell zu einer Verminderung der Sensibilitt fhren kann, dokumentiert werden. Verletzungen der segmentalen Nerven im anteromedialen oder anterolateralen Bereich bei operativen Eingriffen knnen zu Hypsthesie oder Ansthesie fhren. Nach einer partiellen Verletzung der
Nerven kann die Reinnervation von Parsthesien oder berempfindlichkeit begleitet sein. Eine Verbesserung kann oft durch Massagen der betroffenen Region erzielt werden. Der mediale und
untere Brustbereich wird durch Seitenste von den 2.6. Interkostalnerven versorgt. Der laterale Hautast des 2. Interkostalnerven
(Interkostobrachialnerv) zieht nach lateral bzw. peripher durch
die Axilla und bildet einen Plexus mit dem Hautast des N. medianus und den 3. Interkostalnerven. Diese Nerven versorgen gemeinsam die Innenseite des Oberarmes. Bei der Axilladissektion
kann ihre Erhaltung schwierig sein, weil sie durch die zentrale
Lymphknotengruppe ziehen.

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