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INSTITUTO DE PSICOLOGIA IP
PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM PSICOLOGIA CLNICA E CULTURA
BRASLIA DF
2009
TTULO PROVISRIO:
Panorama da Sade Mental Pblica no Distrito Federal de 1987 a 2007:
um estudo exploratrio sobre a reforma psiquitrica no DF
BRASLIA DF
2009
_________________________________________________
Prof. Dr. Ileno Izdio da Costa
Universidade de Braslia - UnB
(Presidente)
_________________________________________________
Profa. Dra. Ana Maria Fernandes Pitta
Universidade Federal da Bahia - UFBA
(Membro externo)
_________________________________________________
Prof. Dr. Pedro Gabriel Godinho Delgado
Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ
(Membro externo)
_________________________________________________
Profa. Dra. Maria Ins Conceio Gandolfo
Universidade de Braslia - UnB
(Membro Suplente)
BRASLIA DF
2009
ii
iii
AGRADECIMENTOS
Preciso agradecer a muitos, porque essa dissertao no poderia ser feita por uma s
pessoa. Vrias pessoas e em diferentes momentos de feitura desse trabalho ofereceram ajuda
generosa, de tal forma que posso afirmar que a base desse trabalho a generosidade e a
doao. Famlia, amigos, membros do GIPSI, amigos de curso, outras tantas pessoas que
forneceram dados e caminhos para a construo dessa pesquisa... Cada pessoa foi to
importante que deveria mesmo receber crditos nesse trabalho. Tentarei nomin-las, mas
sabendo que essa uma tarefa ingrata pelo risco de esquecer algum...
Agradeo,
Vida, pois pude reconhecer sua fora criadora e generosa que exigiu que me
entregasse s incertezas, ignorncia, intuio. Tambm proporcionou a sincronia do
encontro com as diversas pessoas que contriburam para essa dissertao.
minha famlia: mais prxima, minha me e irmo, que me aturaram em crise,
desespero, rabugice, isolamento e me apoiando em todos os momentos; a mais distante: meu
pai, que sempre me apoiou no caminho acadmico e financiou meus estudos; a extensa: meus
avs, tios e primos e Rosa e sua famlia, que sempre ficam na torcida do meu sucesso.
Ao Dino, meu parceiro e enamorado, que com seu amor desde sempre me apoiou
nessa jornada, me ensinando a compartilhar e me entregar e que, alm de tudo, suportou,
pacientemente, meu isolamento, inseguranas e mau - humor.
Ao Ileno, que desde 2003 aposta em meu crescimento, inclusive aturando
pacientemente as crises e crticas adolescentes (risos) e com quem consegui percorrer um
caminho reflexivo e de elaborao de pensamento crtico e clnico. Sua chamada dar a cara
tapa culminou tambm na loucura da realizao deste trabalho.
Aos amigos, que foram tambm fundamentais em formar uma rede de apoio, com
amor, carinho, ateno, orientao, escuta, enfim, Amizade!
Maria e Mik, que desde o incio, na confeco da justificativa para ingressar no
curso de mestrado me apoiaram e, s vezes, pegaram pela mo, continuando assim at o final,
como fiis escudeiras!
Maviane, Enrique, Llian, Nercia, Carmem, que alm de amigos j so mestres
(risos) e puderam lanar luz aos vrios pedaos do caminho que no conseguia mais enxergar,
pelo cansao da jornada.
iv
Aos parteiros Angela, Fernanda, Iara e Rafael (vulgo Johnson) pela disponibilidade,
pacincia e, sobretudo, carinho comigo.
Espero retribuir a generosidade e doao dessas pessoas com o trmino desse trabalho,
o qual fiz com muita paixo, apesar das dificuldades que enfrentei e das minhas prprias
limitaes.
vi
RESUMO
O presente trabalho tem como objetivo traar um panorama da sade mental pblica
no DF entre 1987 e 2007, tendo em vista a transformao desse campo com o processo de
reforma psiquitrica nacional. O recorte temporal do estudo se fez pela identificao do ano
de 1987 como um marco de incio da reforma psiquitrica no Brasil, e 2007, o ano do comeo
de nossa pesquisa. Adotamos uma abordagem multimetodolgica e recorremos a fontes que
possibilitassem a leitura requerida do processo de reforma psiquitrica, que consistiram em
documentos oficiais e entrevistas semi-estruturadas com informantes privilegiados, isto ,
pessoas que protagonizaram os acontecimentos da sade mental local e que pudessem revelar
o que no foi registrado nos documentos. Aps exaustiva coleta de documentos histricos,
realizada entre maro e agosto de 2008, selecionamos aqueles que pudessem fornecer
informaes mais consistentes sobre as atividades institucionais ocorridas e planejadas na rea
da sade mental pblica, tais como os normativos do Dirio Oficial do DF, relatrios da
gesto local e registros das discusses em fruns propcios participao social. Foram
analisados, ao todo, setenta e seis documentos. As entrevistas foram realizadas em setembro
de 2008. A anlise dos dados se deu em dois momentos: uma anlise documental e uma
anlise textual quanti-qualitativa com o auxlio do software ALCESTE. Os resultados das
anlises se completaram e se confirmaram. Na anlise documental optamos por utilizar quatro
categorias temticas definidas a priori, com base no referencial terico que delimita algumas
dimenses para circunscrever o campo da sade mental como um processo social complexo,
quais sejam: terico-conceitual, tcnico-assistencial, poltico-jurdico e scio-cultural
(Amarante, 2003). As categorias foram organizadas de acordo com a relao processual
evidenciada, que indicou quatro cenrios distintos, formando um panorama da sade mental
no DF, abordados neste trabalho pela metfora referente s estaes do ano: vero (de 1987 a
1999), outono (de 1999 a meados de 2003), inverno (entre meados de 2003 e 2006) e degelo
(de meados de 2006 a 2007). A anlise textual e os resultados apontaram que o DF apresenta
uma ateno predominantemente asilar, enfrentando dificuldades para a implementao de
servios de ateno psicossocial propostos pela Poltica Nacional de Sade Mental e a
transformao dos servios j existentes.
Palavras-chave: sade mental, reforma psiquitrica, ateno psicossocial, Distrito Federal.
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ABSTRACT
This paper aims at the establishment of a scenario of public mental health care in Distrito
Federal (DF), Brazil, from 1987 to 2007, regarding the transformation of the field, due to the
national psychiatric reform. The studys temporal scope was engendered by the fact that 1987
is the start-off landmark year of psychiatric reform in Brazil, and 2007, the initial year of our
research. A multi-methodological approach was adopted, as the sought sources were ones that
contained required literature as far as the psychiatric reform is concerned, consisting of
official documents and semi-structured interviews with information-wise privileged persons,
that is, individuals who have been through the very facts of local public mental care, thus
being able to provide information that was not officially accounted for. After an extensive
collection of historic documents, conducted between March and August, 2008, a selection was
made, encompassing those that provided more consistent information about the institutional
activities that were implemented and planned in the field of public mental health care, such as
local official gazette rulings, local management reports and records of discussions in forums
open to public participation. The analysis included seventy six documents. The interviews
were conducted in September, 2008. Data analysis proceeded in two distinct phases:
documental analysis and a textual quanti-qualitative analysis, utilizing the ALCESTE
software. The results of the analyses completed and confirmed each other. In the documental
analysis, four pre-defined thematic categories were employed, based on the theoretical
references that define some dimensions in order to circumscribe the mental health care field
as a complex social process, those being: theoretical-conceptual, technical-assistentialist,
political-legal and socio-cultural (Amarante, 2003). The categories were organized according
to the perceived process relation that pointed toward four distinct scenarios that formed the
panorama of public mental health care in DF, approached in this paper through the metaphor
of the Four Seasons: summer (1987-1999), autumn (1999-2003), winter (2003-2006) and the
de-icing (2006-2007). The textual analysis and the results point that DF presents
predominantly a psychiatric internment approach, facing difficulties in the implementation of
the psychosocial attention programs proposed forth in the Mental Health National Policy and
also in the transformation of the existent services.
Key-words: mental health, psychiatric reform, psychosocial attention, Distrito Federal.
viii
xi
xii
SUMRIO
AGRADECIMENTOS .................................................................................................. iv
RESUMO....................................................................................................................... vii
ABSTRACT..................................................................................................................viii
LISTA DE ABREVIAES E SIGLAS ..................................................................... ix
LISTA DE FIGURAS E QUADROS .......................................................................... xii
SUMRIO.................................................................................................................... xiii
INTRODUO ............................................................................................................ 15
CAPTULO I - A histria da loucura, psiquiatria e movimentos de reforma
psiquitrica.................................................................................................................... 18
1.1 Breve panorama da histria da loucura e da psiquiatria..............................................18
1.2 Primeiras experincias de reforma psiquitrica...........................................................29
1.2.1 As reformas restritas ao ambiente asilar...............................................................30
1.2.2 As reformas alcanando a comunidade ................................................................31
1.2.3 As reformas e o rompimento com o paradigma psiquitrico clssico..................33
CAPTULO II - Loucura, reforma psiquitrica e sade mental no Brasil............. 40
2.1 Breve histria da assistncia psiquitrica brasileira e a emergncia de uma reforma
psiquitrica no pas ...............................................................................................................40
2.2 A Reforma Psiquitrica no Brasil................................................................................53
2.2.1 A reforma psiquitrica brasileira em trajetrias ...................................................53
2.2.2 A Poltica Nacional de Sade Mental...................................................................65
2.3 A reforma psiquitrica brasileira como processo social complexo: modo asilar versus
psicossocial...........................................................................................................................79
CAPTULO III - Assistncia em sade e sade mental e reforma psiquitrica no
Distrito Federal ............................................................................................................. 91
3.1 - A transferncia da Capital e sua fundao ...................................................................91
3.2 Caractersticas urbansticas e scio-demogrficas ......................................................92
3.3 Breve histrico do sistema pblico de sade e sade mental do DF...........................95
xiii
xiv
INTRODUO
Esse estudo resultado das reflexes que desenvolvemos no Grupo de Interveno
Precoce nas Primeiras Crises do Tipo Psictica (GIPSI) da Universidade de Braslia. Sendo o
GIPSI um grupo de atuao clnica e de pesquisa, nos deparamos com diversas dificuldades
na interao com a rede de sade mental do DF, como a frequente impossibilidade de
acolhimento na rede de pacientes por ns encaminhados. Notamos que os servios atuais
disponveis na rede muitas vezes no contemplam o acesso, tanto pela inexistncia de
unidades nas diferentes regies administrativas do DF, quanto pela limitao de respostas e
acolhimento s vrias demandas de atendimento.
Notoriamente, vem acontecendo no Brasil uma reorientao do modelo de ateno em
sade mental, antes eminentemente asilar. Estas mudanas decorrem da implementao da
Poltica Nacional de Sade Mental (Brasil, 2006) nos moldes de uma reviso historicamente
proposta pelo que se convencionou chamar de movimento de reforma psiquitrica.
O relatrio Sade Mental em Dados do Ministrio da Sade (Brasil, 2006) traz uma
anlise do trinio de 2003 a 2006 que confirma uma expanso da rede de Centros de Ateno
Psicossocial (CAPS) e a consolidao desse modelo de ateno psicossocial. No entanto, o
mesmo relatrio afirma que essa poltica est sendo efetivada de forma heterognea nos
diferentes Estados, Municpios e Distrito Federal. Nota-se que Estados da regio Nordeste,
onde antes no havia cobertura assistencial, passaram a apresentar configuraes melhores,
inclusive frente das regies Sul e Sudeste, que foram bero das primeiras experincias de
reforma psiquitrica no Brasil e, portanto, j possuam tradicionalmente servios substitutivos
em sade mental.
Neste mesmo relatrio, que foi ratificado no ano de 2007 (Brasil, 2007), o DF aparece
em penltimo lugar no ranqueamento de Estados em termos de cobertura de CAPS. O
indicador utilizado pela Coordenao Nacional de Sade Mental do Ministrio da Sade
(COSAM/MS) para ranqueamento dos Estados e DF recomenda a existncia de CAPS por
100.000 habitantes, levando em conta a cobertura disponvel e prescrita para cada tipo de
CAPS (I, II ou III). No caso do DF, foi gerado um ndice que aponta a existncia de uma
assistncia insuficiente e crtica. O relatrio traz tona a situao emergencial no DF, em que
a mudana de reorientao do modelo de ateno em sade mental ainda se mostra incipiente.
Alm disso, no foram implementados, at a presente data, no DF, os demais servios extrahospitalares propostos dela Poltica Nacional de Sade Mental, tais como os Servios
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manicomial
as
dificuldades
para
implementar
aes
de
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No primeiro captulo, resgatamos a histria da loucura e as transformaes tericoprticas operadas ao longo do tempo em relao a esta experincia humana. No segundo
captulo, trazemos essa perspectiva para o contexto brasileiro e, assim, nos achegamos
histria no DF.
Para abarcar o estado da arte da sade mental no DF optamos, no captulo trs, por
recuperar brevemente a histria da transferncia da Capital para Braslia, de cidade
planejada para cidade desorganizada, com vistas a fornecer o contexto no qual ocorreu o
desenvolvimento do sistema de sade e de sade mental no DF.
Todo o processo de tratamento e anlise dos dados est apresentado detalhadamente
no captulo quatro deste trabalho. Para tal, partimos dos panoramas mundial, nacional e local
e construmos nosso tratamento de dados atravs da anlise documental e estatstica textual
realizada com o auxlio do software ALCESTE. A anlise tem como aportes tericos a
compreenso do campo da sade mental e da reforma psiquitrica como um processo social
complexo (Amarante 2003; 2007) e da coexistncia de dois modelos de ateno enunciados
por Costa-Rosa (2000) como modo asilar e modo psicossocial.
No captulo cinco, alm de apresentarmos os resultados, entrelaamos concluses de
forma contnua com a exposio dos dados encontrados. No sexto e ltimo captulo, tecemos
consideraes finais, refletindo sobre as perspectivas e desafios para o campo da sade mental
pblica no DF.
Esperamos que este trabalho possa contribuir para o debate acerca do processo de
reforma psiquitrica no DF e no pas, sendo tambm nosso desejo instigar novos estudos
sobre a realidade local com vistas a uma busca pela transformao de nossa (crtica) realidade
em sade mental.
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CAPTULO I
A histria da loucura, psiquiatria e movimentos de reforma psiquitrica
"O que foi feito amigo
De tudo que a gente sonhou?
O que foi feito da vida?
O que foi do amor?"
Milton Nascimento/Fernando Brant
Como ponto de partida para esse trabalho, abordamos a forma como a loucura foi
concebida atravs dos tempos at o surgimento da psiquiatria, quando a cincia se incumbe de
se apropriar dessa experincia humana chamada de loucura, doidice, maluquice, insanidade,
desatino, desvario, pirao, etc. Essa vivncia, enfim, conforme nos lembra Costa (2003), faz
parte da humanidade desde a sua origem e diversas disciplinas tais como a Histria, a
Sociologia e a Antropologia atestam sua manifestao nos mais diferentes momentos da
histria humana, nas mais diferentes sociedades e nas mais diferentes culturas, sendo que a
forma de lidar com ela variou com o tempo (p. 56).
Conhecer esse caminho histrico tornar possvel o entendimento de seu processo de
excluso social e, tambm, do surgimento posterior de movimentos de reformas psiquitricas,
que vm criticar o arcabouo terico e prtico constitudo pela psiquiatria clssica acerca
dessa experincia.
Utilizaremos nesse trabalho a periodizao clssica adotada pela Historiografia, que divide os perodos
histricos humano. Conforme Vicentino (2005), o tempo histrico no regular nem linear, mas so referentes
aos perodos da existncia humana em que correm eventos mais ou menos ligados aos mesmos problemas,
fatores, sistemas, idias, enfim, perodos em que h uma certa articulao de eventos. (p. 10).
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loucura, para alm do humano. J em Hipcrates (460- 357 a.c.) possvel ver a compreenso
da loucura na tradio naturalista grega, fruto de um distrbio dos humores, que so
detalhados em quatro categorias (mania, melancolia, epilepsia e deteriorao mental) e
passveis de tratar com banhos, descanso e dieta. Aqui temos, portanto, uma teoria acerca das
causas fsicas da loucura, j com um primeiro sistema de classificao e formas de tratamento.
De outro modo, temos o filsofo Plato, (407-347 a.c.) que desenvolve uma teoria dualista da
loucura: esta no se submetia lei natural, pois era da ordem do esprito e ocorria quando a
alma irracional era separada da alma racional. Logo, consistia em uma viso dicotmica
da loucura, baseada nas divises racional x irracional, mente x corpo, esprito x matria.
Ccero (106-143 a.c.) segue de alguma forma esses dois pensamentos anteriores uma
vez que concebia a loucura como sendo distrbios da alma e causada pela negligncia da
razo, sendo a participao na filosofia a forma de cura recomendada. possvel perceber
nessas concepes que a experincia de loucura algo negativa e vista sob os signos de
distrbio, de erro do irracional e, sua cura, baseada no restabelecimento da razo. Em Roma,
Galeno (130-200 d.c.) acreditava que as funes psquicas eram centradas no crebro e
desenvolveu um modelo orgnico de fisiologia que influenciou fortemente a medicina
ocidental por mais de mil anos. A loucura, para ele, era abarcada por uma teoria que tentava
uma integrao ecltica da tradio cientfica grega com os princpios do misticismo
oriental (Costa, 2003, p. 59), sendo causada pelos distrbios das funes de espritos animais
que geravam: quando rarefeitos, demncia e imbecilidade; e em excesso, mania e melancolia.
Com a emergncia do cristianismo - e sua posterior hegemonia - a loucura passa a ser vista
como interveno do demnio. Assim, novamente colocada dentro de um contexto
espiritual, passando a ser perseguida para sua aniquilao (caa as bruxas) ou exorcizao.
importante ter em mente esses diferentes entendimentos da loucura, pois possvel
perceber sua influncia no somente na Antiguidade, mas tambm na atualidade. Ainda hoje
so adotadas essas formas de conceber a loucura: por uma tica mstica ou cientfica, como
desequilbrio, como ausncia de razo ou como possesso.
Para nos permitir entender o processo histrico que estabeleceu a excluso como o
lugar social da loucura, fundamental a obra Histria da Loucura na Idade Clssica de
Foucault (1987). Essa obra esclarece como a loucura e as pessoas concebidas como loucas se
tornaram objeto de uma nova cincia mdica especializada a psiquiatria que, por sua vez,
instaurou, a um s tempo, a concepo da loucura como doena mental e a necessidade de
tratamento em isolamento nos asilos ou hospitais psiquitricos.
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medievais e o sculo XVI. poca em que a loucura circulava pela vida cotidiana e
a ela eram destinados exlios ritualizados, num momento em que predomina a
organizao feudal e a forte hegemonia da Igreja e seus dogmas;
vai sendo superada pela atividade filantrpica, sem seu aspecto religioso. Inicia-se a poca de
exaltao do trabalho como dignificante do homem, logo, a mendicncia no podia mais ser
tolerada como antes permitia a noo religiosa de caridade (Santos, 1994). Para isso, nasce a
instituio Hospital que, para Amarante (2007), j no tem mais exclusivamente a funo
filantrpica, pois passa a cumprir uma funo de manuteno da ordem social e poltica de
forma mais explcita.
fcil entender a importncia de instituies reguladoras da ordem social numa poca
de crescente industrializao e de re-organizao do trabalho em que comea a haver uma
necessidade de saneamento das cidades, que vo se desenvolver sem conseguir absorver sua
superpopulao. O trabalho se torna um valor fundamental na sociedade capitalista e a
organizao desse trabalho tambm importante na delimitao do que normal ou
patolgico. Para Resende (2000), essa re-organizao do trabalho estreita os limites do normal
e eleva a loucura categoria de problema social, conforme afirma:
[...] nas sociedades pr-capitalistas, a aptido e inaptido para o trabalho no
era um critrio importante na determinao do normal e do anormal, (...) isso
porque as formas de organizao do trabalho naquelas sociedades eram, por
sua natureza mesma, pouco discriminativas para as diferenas sociais. Tanto
o trabalho agrcola de subsistncia como o artesanato (...) tinham em comum
serem capazes de acomodar largas variaes individuais e de respeitar o
tempo e o ritmo psquico de cada trabalhador (p. 22)
Portanto, a mendicncia devia ser reprimida e a vadiagem proibida. Para isso, foram
necessrias a criao de leis e de instituies que corrigissem esse mal, dando origem aos
Hospitais Gerais. O primeiro Hospital Geral, criado em 1656, pelo Rei da Frana, foi de
fundamental importncia para a definio de um novo lugar social para o louco e a loucura
na sociedade ocidental (Amarante, 2007, p. 23). esse o local de excluso moral destinado
ao louco, juntamente a outros desviantes da norma: devassos, sifilticos, pobres, mendigos etc.
Este o perodo da grande internao, cuja funo tambm servia de regulao da
economia, pois liberava ou prendia a pessoas de acordo com a necessidade de mo-de-obra.
Nessas casas de correo, os internados sofriam de todas as formas de punio e tortura, em
especial quando era reconhecida alguma especificidade mdica, dado que os tratamentos
disponveis eram ainda mais torturantes. Alm disso, importante lembrar que os loucos eram
especialmente expostos rua, mostrados ao pblico como smbolo da animalidade que os
homens deveriam evitar (Foucault, 1987).
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Fins do sculo XVIII, poca da Revoluo Francesa, o Estado comea a ganhar fora
poltica e se constituir como hoje o reconhecemos. Nesse nterim, as lettres de cachet* so
abolidas, pois antes eram os meios pelos quais eram deliberados os confinamentos arbitrrios
nos Hospitais Gerais ou expulso para as Colnias e figuravam como smbolo maior da fora
abusiva do Absolutismo. Assim, no novo regime no poderia mais haver privao de
liberdade sem garantias jurdicas e cientficas (Desviat, 1999). Para adequar o Hospital ao
novo esprito libertrio foi necessrio humaniz-lo (e assim medicaliz-lo, isto , torn-lo a
instituio mdica por excelncia) e, ao mesmo tempo em que se libertavam presos do
Antigo Regime, eram criadas outras instituies assistenciais como orfanatos, reformatrios,
casas de correo, escolas normais, centros de reabilitao (Amarante, 2007).
Silva Filho (1997), tomando como base o pensamento de Foucault, aponta ainda a
necessidade de que essa estrutura social em formao, concebida como sociedade disciplinar,
teve de se apropriar do corpo e do tempo dos indivduos. Assim, a medicina que vai, nesse
primeiro momento, cumprir a funo cientfica de reter o conhecimento das pessoas sobre seu
corpo, e posteriormente sobre seu psiquismo, e criar dispositivos de gerenciamento da
loucura, isto , retir-la do contrato social. Como resultado, o louco destitudo de poder
sobre si, tutelado, e colocado como objeto de saber e no mais sujeito. Assim, sem poder
participar do contrato social que ora se estabelece, a loucura ganha estatuto de doena mental,
passando a ser compreendida como menoridade, irresponsabilidade, periculosidade, ausncia
de obra; vista como alienao, sua condio torna-se a de ser tutelada (Koda, 2003, p.67)
atribudo a Philippe Pinel, em 1793, no Hospital de Bictre, na Frana, o gesto
mtico de desacorrentar os loucos e separ-los dos sos, ou seja, retir-los dos Hospitais
Gerais e coloc-los em asilos outros, completando um circuito que leva apropriao da
loucura pela psiquiatria com o propsito de tratar e curar com humanidade. , pois,
considerado que a psiquiatria nasce como uma reforma, j que se funda como um campo da
medicina especial, propondo uma mudana na relao com os loucos: seres passveis de cura
e tratamento humanizado.
Lettres de cachet eram cartas assinadas pelo Rei da Frana e fechadas com o selo real, ou cachet. Estas cartas
reais faziam cumprir ordens do Rei (muitas vezes arbitrrias e sem direito apelao), que no mbito penal
serviam para condenao de pessoas sem julgamento nem defesa. Muitas vezes essas cartas eram usadas pelos
ricos para confinar (em conventos, prises ou hospitais gerais) ou exilar (em outra parte do reino ou nas
colnias) indivduos indesejveis.
Amarante (2007) destaca que esse processo de medicalizao do hospital ocorre em duas vias, isto : a
medicina ocidental se apropria do hospital ao mesmo tempo em que se funda como saber e prtica
predominantemente hospitalar e, principalmente, relacionada doena enquanto objeto abstrato e natural, de
acordo com o predominante cientificismo positivista, e no ao sujeito da experincia da doena.
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Temos em mente que importante destacar os termos utilizados para falar da experincia da loucura em
diferentes momentos histricos: alienao, doena mental, esquizofrenia, transtorno mental, sofrimento psquico,
pois falam diretamente sobre a compreenso desse fenmeno e assim das formas da sociedade se relacionar com
ela. Discutiremos mais a frente essa questo ao tratarmos das reformas psiquitricas posteriores.
23
mdicos, bem como tambm apontava para o foco teraputico na relao mdico-paciente
(Amarante, 1996).
A data de 30 de junho de 1838 marca a edio da primeira lei de assistncia aos
alienados, na Frana, ou seja, do modelo instaurado por Pinel, que foi exportado para vrios
pases, nos quais muitas vezes os asilos ou suas alas eram batizados com o nome de seu
criador (inclusive no Brasil).
Vindo de uma tradio humanstica, Pinel no compartilhava de uma viso
organicista, isto , de que haveria uma leso que justificasse o termo doena dentro do modelo
mdico. Para ele, era uma doena moral, que deveria ser curada pelo mtodo do tratamento
moral. Porm,
o otimismo em que se baseara a psiquiatria, o otimismo dos primeiros
alienistas, sua confiana na possibilidade de cura do louco, prpria daqueles
tempos esclarecidos, dominados pela confiana na razo e no sujeito
humano, logo iria esgarar-se. E por dois acontecimentos: a massificao
dos asilos e a rpida vitria do organicismo (Desviat, 1999, p. 19)
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Para Costa (2004), existe, ainda hoje, muita impreciso dos termos doena mental,
psicose, esquizofrenia, pois nada de fato dizem sobre a complexidade do sofrimento psquico
de natureza grave (p. 78). Vrias pesquisas so realizadas com o fim de legitimar a
psiquiatria como cincia orgnica, assim como diversas so as teorias etiolgicas e
psicolgicas desenvolvidas com o fim de legitimar as terapias. Bentall (por Costa, 2003)
mostra o debate ainda corrente acerca das hipotticas causas da esquizofrenia, nas quais se
incluem: herana gentica, anormalidades da estrutura cerebral ou bioqumica cerebral, dieta,
poca do nascimento, agentes virais, estresse social, eventos cotidianos, estrutura familiar.
Crticas aos saberes e prticas desse campo clnico, que emergem com o advento da
psiquiatria, so expressas mais duramente no perodo ps-guerra, j que se trata de um
momento de reconstruo social, desenvolvimento dos movimentos civis e de maior
tolerncia e sensibilidade para as diferenas e minorias (Desviat, 1999, p. 23).
Em 1945 fundada a Organizao das Naes Unidas (ONU) e, em 1948, a
Organizao Mundial de Sade (OMS), figurando como uma organizao mundial de sade
pblica subordinada primeira. , tambm, uma conquista desse perodo a Declarao
Universal dos Direitos Humanos (1948), reconhecendo a dignidade humana como
fundamento para a construo de um mundo de liberdade, justia e paz, servindo de
documento base para vrios movimentos e transformaes sociais que emergem no sculo
XX.
*
Essa tendncia se mostra atual pela adoo, como escala de uso universal, do DSM (Diagnostic and Statistical
27
histria, cultura, com a psique (p. 10), tecida pela utopia de uma psicologia realmente
comprometida com o ser humano. Salientam ainda esses autores que, no Brasil, parte dessa
discusso acontece no mbito da reforma psiquitrica.
Para entender os movimentos de reforma psiquitrica nos guiamos pela organizao
proposta por Birman e Costa (1994), que tambm foi referida e ampliada por Amarante
(1995a), como apresentamos a seguir.
1.2.1 As reformas restritas ao ambiente asilar
A Psiquiatria Institucional na Frana e as Comunidades Teraputicas na Inglaterra e
nos Estados Unidos (EUA) so consideradas como os primeiros movimentos de reforma
psiquitrica, pois estavam restritos ao ambiente asilar e tinha o objetivo de recuperar desses
lugares a sua vocao teraputica.
As experincias de comunidades teraputicas iniciam-se no perodo da 2 Guerra
Mundial, nos hospcios militares, com Bion e Rickman, na Inglaterra, e de Menninger, nos
EUA. A crtica forma asilar tradicional se refere ao desperdcio do contingente de soldados
que poderiam estar nas frentes de batalhas. Era, portanto, imperativo achar uma forma de
recuperar mais rapidamente esses soldados.
No ps-guerra, essa noo prossegue, pois se torna uma necessidade social e
econmica o no-desperdcio de fora de trabalho na reconstruo das cidades destrudas
(Birman & Costa, 1994). A Organizao Mundial de Sade, fundada no ps-guerra de 1948,
chega a recomendar, em 1953, que todos os hospitais psiquitricos se transformem em
Comunidades Teraputicas.
A psicoterapia institucional utilizada para caracterizar o trabalho realizado por
Tosquelles no Hospital de Saint-Alban, na Frana, e previa de resgate do potencial teraputico
do hospital psiquitrico, tal qual preconizados por Pinel e Esquirol, em vez do espao de
violncia e represso que esses recintos haviam se tornado (Amarante, 1995a).
Nos dois casos, o que move as transformaes na psiquiatria a constatao do
aspecto iatrognico da instituio total (asilar). Conforme Birman e Costa (1994), nas
comunidades teraputicas redescobriram-se as teorias da Terapia Ocupacional (Simons), a
importncia das relaes interpessoais (Sullivan) e a potencialidade do uso de grupos
(Menninger). A psicoterapia institucional, recebendo forte influncia psicanaltica, desenvolve
essa noo do carter iatrognico para o princpio de que nas instituies todos esto doentes,
30
portanto a prpria instituio que deve ser tratada. Dessa feita, essas reformas atuaram na
transformao interna das instituies, instaurando relaes mais democrticas e
horizontalizadas.
As crticas erigidas a essas reformas nos espaos asilares so relativas noconsiderao do estado de excluso em que os pacientes se submetem com o isolamento.
Sendo assim, nesse primeiro momento reformista ainda no colocada em questo a
instituio psiquitrica como lcus privilegiado de tratamento, como foi definida com Pinel
um sculo antes (Amarante, 1995a).
No entanto, exatamente esse princpio de pensar sobre si mesmo, enquanto
instituio, bem como o envolvimento de todos que ento fazem parte da instituio (tcnicos,
pacientes, familiares) que possibilitar, posteriormente, a superao do manicmio como
nico espao de ateno.
1.2.2 As reformas alcanando a comunidade
A Psiquiatria de Setor, desenvolvida na Frana, e a Psiquiatria Preventiva (ou
Comunitria), instaurada nos EUA, se juntam nesse segundo movimento de reforma
psiquitrica, pois ambas so responsveis pela extenso da psiquiatria ao espao pblico,
iniciando uma primeira contestao da antiga prtica psiquitrica baseada no isolamento
social.
Esse momento contrape-se ao movimento de recuperao dos hospitais psiquitricos
pois, v a instituio asilar como onerosa aos cofres pblicos e inadequada para tratar as
novas questes patolgicas produzidas pelas sociedades de capitalismo avanado
(Amarante, 1995a, p. 35). Portanto, esses movimentos tentam reformular uma assistncia que
possa responder aos problemas econmicos e sociais criados pela grande demanda ao saber
psiquitrico no perodo ps-guerra e definem polticas de sade mental nos EUA e na Europa.
Os modelos anteriores no conseguiram superar essas questes, pois eram altos os gastos com
os hospitais j que a recuperao desse ambiente necessitava de investimento e, ao mesmo
tempo, no havia reduo de sua clientela. Alm disso, no caso da Frana, percebeu-se a
limitao da Psicoterapia Institucional que apontava para a necessidade de um trabalho
externo ao manicmio, como forma de evitar reinternaes.
Com essa nova acepo, a psiquiatria se v frente a
Um novo objeto: a sade mental; um novo objetivo: a preveno da doena
mental; um novo sujeito de tratamento: a coletividade; um novo agente
31
Como inovao organizao dos servios propostos por esses movimentos, destacase o sistema de continuidade de cuidados pela mesma equipe: acompanhamento na preveno,
tratamento e ps-alta do hospital psiquitrico. Com esse modo de organizao de cuidados
trazida ao campo da sade mental a noo de territorialidade, como forma de respeitar o
tratamento contnuo. Uma forma de tornar isso possvel era efetuando divises internas nas
alas hospitalares de acordo com os bairros de procedncia dos pacientes; dessa maneira, a
mesma equipe que mantinha contato com o paciente conseguia acompanh-lo no tratamento
ps-alta. Para esse acompanhamento e, tambm, para a preveno, implantaram centros de
sade mental comunitrios, inclusive contando com emergncia e hospitalizao extensiva
nas 24 horas dirias. Alm disso, eram garantidas informao populao, gratuidade,
disponibilidade, acessibilidade e concebida como ao do Estado (Amarante, 1995a).
Mesmo ao criar os primeiros servios ambulatoriais e substitutivos ao hospital
psiquitrico, este continua funcionando como ponto de transio e mantm seu papel central
nesse modelo de assistncia, quando no, funciona sob um sistema de porta giratria. Os
ambulatrios, por sua vez, acabam por funcionar como verdadeiros sistemas de captao de
clientela para os hospitais psiquitricos, difundindo uma macia medicalizao da sociedade e
adequao dos indivduos aos preceitos psiquitricos.
Analogamente teoria da degenerescncia, na psiquiatria preventiva so traados tipos
psicossociolgicos ideais, com o intuito de atuar preventivamente em comunidades de risco.
Essa crtica dirigida especialmente psiquiatria preventivista instaurada nos EUA pelo
decreto de 1963, que tambm utiliza, pela primeira vez, o termo desinstitucionalizao para
esse processo que, analisado de forma mais acurada, se tornou mera desospitalizao. A
noo de desinstitucionalizao ser melhor elaborada nos movimentos de reforma
psiquitrica que efetivamente prescindiram de uma instituio asilar.
O modelo de psiquiatria preventiva adotada pela OMS e pela Organizao Panamericana de Sade (OPAS), que o recomenda a outros pases, inclusive aos at ento
considerados de terceiro mundo, como o Brasil. Para Santos (1994), a noo de promoo de
sade mental respaldada no mbito dessas organizaes internacionais porque desde seu
surgimento iniciaram uma compreenso de sade que no era restrita ausncia de doenas,
mas sim referida ao bem-estar fsico, mental e social.
32
Busca dilogo entre razo e loucura e considera que esta ocorre entre os
homens e no dentro deles e , portanto, uma produo social;
hospital psiquitrico que dirige, em Gorizia (Itlia), inicia uma grande transformao, com
abolio dos mtodos coercitivos e violentos, resgate dos direitos e dignidade dos internos,
participao de todos em reunies e assembleias e abertura de pavilhes. Porm, efetuando
essas mudanas com influncia das experincias anteriores de reforma psiquitrica, logo se
percebeu a impossibilidade de dignidade humana em situao de confinamento. Essa
transformao em Gorizia culmina em pedido de fechamento do hospital, mas que, ao no ser
acatada pelo poder local, acaba em alta coletiva aos internos e demisso em massa da equipe.
Conforme Amarante (1996), aps esse episdio, ocorre um retrocesso, com tentativa de
retorno aos moldes asilares clssicos, mas logo foram retomados os efeitos das
transformaes por terem sido construdas de forma compartilhada.
A experincia de Basaglia em Gorizia ganhou muita repercusso, sendo ele convidado
a conhecer a psiquiatria comunitria dos EUA e ser professor em um Centro de Sade Mental.
Porm, l foi possvel perceber como a compreenso da desinstitucionalizao era
sobrepujada pela prtica de desospitalizao (Rotelli, 1990a).
Assim, com o retorno Itlia e sua nomeao como diretor do Hospital Psiquitrico de
Trieste, Basaglia e equipe conseguiram levar a cabo profundas transformaes das quais
derivaram novas posturas tericas e prticas em sade mental. O trabalho realizado em Trieste
se deu de forma gradativa com o fechamento de pavilhes e restabelecimento da autonomia
das pessoas internadas naquele lugar. Aos poucos foram criadas cooperativas, alta coletiva
por falta de justificativas psicopatolgicas para internao e a criao do lugar de hspede do
hospital (em vez de paciente e pessoa tutelada), recebimento de subsdios do Estado em
dinheiro para subsistncia, at a sada do hospcio para a cidade. Em 1975 foi aberto o
primeiro Centro de Sade Mental e o incio da construo de uma rede de servios territoriais
verdadeiramente substitutivas ao hospital psiquitrico especializado. Verdadeiramente
substitutivos porque ofereciam ateno integral, isto , 24 horas, todos os dias do ano, com
acolhimento de crise, atendimento domiciliar e apoio social. Assim, em 1976, o hospital
psiquitrico de Trieste foi fechado oficialmente, sendo garantida uma ateno em sade
mental pela rede construda de centros territoriais, grupos-apartamentos, servio de
emergncias do hospital-geral (Amarante, 1996).
Rotteli (1990a) nos d as pistas para compreender esse processo que foi chamado de
Desinstitucionalizao. Em primeiro lugar necessrio desinstitucionalizar o paradigma
racionalista doena-cura, isto , reconhecer que
o mal obscuro da Psiquiatria est em haver separado um objeto fictcio, a
doena, da existncia global e complexa e concreta dos pacientes e do
35
necessrio colocar a doena entre parnteses como forma de permitir ver a pessoa
que sofre e, ento, poder se aproximar do fenmeno humano que a cincia psiquitrica
clssica, somente focada na doena, objetivou e restringiu. Alm disso, essa viso permite
observar o que se chamou de o duplo da doena mental, isto , o que surge como
conseqncia do processo de institucionalizao, pela negao da identidade e da
subjetividade do dito louco, ao to bem exemplificada pelo trabalho supracitado de
Goffman (2003). Para Basaglia, enfrentar esse duplo, revelar o sujeito que sob ela se
mascara e se coisifica, deve ser o primeiro e o mais fundamental ato teraputico (Amarante,
1996, p. 81).
H, ento, uma ruptura epistemolgica, uma profunda divergncia sobre o objeto da
psiquiatria, de doena-cura para a existncia-sofrimento das pessoas e suas relaes com
o corpo social. Com a operao, necessrio tambm construir todo um arcabouo terico e
prtico, bem como a re-organizao de instituies (de cuidado, assistenciais, judicirias,
administrativas, diagnsticas, etc), muito diferente do que se conseguia construir com o foco
na doena. Nesta nova perspectiva, considerando a existncia e o sofrimento das pessoas, o
foco no mais na sua cura, mas na inveno da sade, da produo de vida, da subjetividade,
da reproduo social; ou ainda a inveno de um outro modo e a criao de oportunidades e
de probabilidades (Rotteli, 1990b, p. 92).
Uma boa definio do que se entende por desinstitucionalizao se tem com essa
citao de Rotelli (1990a):
sobretudo um trabalho teraputico, voltado para a reconstituio das
pessoas, enquanto pessoas que sofrem, como sujeitos. Talvez no se
resolva por hora, no se cure agora, mas no entanto seguramente se
cuida. Depois de ter descartado a soluo-cura se descobriu que cuidar
significa ocupar-se, aqui e agora, de fazer com que se transformem os modos
de viver e sentir o sofrimento do paciente e que, ao mesmo tempo, se
transforme sua vida concreta e cotidiana, que alimenta esse sofrimento (p.
33)
atores sociais (em oposio aos dispositivos criados em referncia doena: ambulatrios,
hospitais e os diagnsticos estanques e desclassificatrios). Em segundo, a seriedade de se
colocar nfase no papel que os tcnicos desempenham nesse processo, pois trabalhando no
interior das instituies, devem realizar as reflexes necessrias para transformar suas
relaes (e a prpria instituio), ativando redes, poderes, demandas sociais.
Dessa forma, outro aspecto se desvela, de que com a utilizao das prprias energias
internas da instituio que se faz a decomposio e construo de novas estruturas externas
inteiramente substitutivas ao manicmio, isto , que no reproduza a necessidade de
internao. Mas, para tanto, preciso se pautar num recurso fundamental: a tomada de
responsabilidade*, tanto por parte dos tcnicos (atores to importantes), quanto de todas as
pessoas envolvidas no processo de desinstitucionalizao; usurios, familiares, comunidade;
de forma tal que os servios territoriais criados respondam s necessidades de sade mental
do territrio e, portanto, se oponham s prticas de abandono que se propem superar.
Em 13 de maio de 1978 aprovada pelo parlamento italiano a Lei no. 180, que acolhe
todo o processo realizado em Trieste. Seus pontos centrais so, segundo Rotelli (1990a): (a) a
proibio da construo de novos hospitais psiquitricos e a internao de novos pacientes;
(b) a responsabilidade dos servios territoriais pela sade mental de uma determinada
populao; (c) abolio do estatuto de periculosidade social, das tutelas jurdicas, das
internaes coagidas e o reconhecimento da cidadania das pessoas que apresentam sofrimento
psquico grave; (d) e, por fim, a manuteno dos direitos pessoais no caso de tratamento
sanitrio obrigatrio pelo paciente, previsto em casos excepcionais, depois de esgotadas
outras possibilidades, compreendendo, de forma complexa, dois elementos em geral tomados
separadamente: o direito do paciente a recusar o tratamento e a obrigao do Servio Sanitrio
de no abandonar o paciente a si mesmo. E por isso a obrigao da qual se fala fixa uma
responsabilidade teraputica do servio e no uma sano legal do paciente (p. 49).
Para esse autor, o trabalho de desinstitucionalizao continua por meio da
implementao dessa lei, ou melhor, ampliada, pois a desinstitucionalizao entendida
como um processo social complexo.
Esse termo, segundo Amarante (1995b) pode ser entendido como prope Giuseppe DellAcqua, isto , ocuparse do doente em sua existncia-sofrimento (p. 493).
37
Por concordarmos com essa orientao terica e com vistas ao debate acerca da noo de doena mental e
esquizofrenia, inserido por Thomas Szasz, passaremos - a partir desse ponto - a colocar os termos doena
mental, doente mental, esquizofrnico, esquizofrenia entre parnteses, como forma de sublinhar nossa
divergncia com essas concepes, buscando compreender as pessoas, antes referidas por esses termos
restritivos, em seu sofrimento psquico de natureza grave, conforme Costa (2003).
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39
CAPTULO II
Loucura, reforma psiquitrica e sade mental no Brasil
"Quisera encontrar
Aquele verso menino que escrevi
H tantos anos atrs..."
Milton Nascimento/Fernando Brant
crescente urbanizao. No entanto, esse autor retira da literatura de Guimares Rosa algumas
referncias que sugerem as maneiras que eram tratadas as pessoas que poderiam ser
consideradas loucas poca no serto mineiro, pois em suas crnicas so descritas pessoas
ensimesmadas e tomadas por esquisites, que se recolhem em retiros no meio do mato ou que
vagam pelo leito dos rios at se sentirem vontade de retomar o convvio com a comunidade
local. interessante notar que essas ilustraes da vida dos sertanejos lembram os exlios
rituais realizados por meio de peregrinaes s cidades especficas ou em navegaes incertas
na nau dos loucos, conforme descritas por Foucault (1987).
A situao do Brasil Colnia muda com a vinda da Famlia Real, em 1808, pois a
partir de ento ocorre um processo de modernizao das cidades e subsequente criao de
instituies, como escolas de Direito e Medicina, assim como a expanso das Santas Casas de
Misericrdia para cuidar da sade e da mendicncia.
Segundo Santos (1994), nesse momento de crescimento desordenado que so
acirradas as desigualdades sociais e cresce o contingente de vadios, posto que num ambiente
organizado em polaridades, de uma maioria esmagadora de escravos e uma minoria de
senhorios, quem no se encaixava nessas categorias de dono ou servo no desfrutava de
situao estvel. Logo, o contingente de vadios era formado por pessoas que no trabalhavam*
e no tinham acomodao social, sendo, em sua maioria, os mulatos no-escravos e mestios
provindos de variadas miscigenaes, mas tambm brancos, considerados puros. Para a
respectiva massa, cabiam basicamente apenas os ofcios de caadores de escravos foragidos,
ou em outros afazeres como polcia dos senhores, ou, ainda, conseguir se tornar um
agregado dono de terras e engenhos. Afora essas opes, crescia a tropa de desocupados
permanentes que se torna uma preocupao das autoridades coloniais.
Dentre esses, os loucos, que passam a se incluir no rol de assistidos pelas Santas Casas
de Misericrdia. Porm, sem assistncia mdica, eram trancafiados em pores e tratados
pelos guardas e carcereiros, em geral, grandes e brutos homens portugueses. Assim, ainda
como Colnia que o Brasil ainda predominantemente rural, no sculo XIX, vive o processo
ocorrido entre os sculos XVII e XVIII na Europa, em decorrncia da transformao da
organizao do trabalho com a revoluo industrial e a emergncia da burguesia (Santos,
1994).
Com o retorno do rei a Portugal em 1821, e o Fico do prncipe Dom Pedro I, o Brasil
se torna independente em 7 de setembro de 1822. Para Amarante (1994), a partir deste
*
interessante notar que, poca, o trabalho era uma atividade imbuda de preconceitos, pois era realizada
ostensivamente por escravos.
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43
estava na ordem do dia o debate sobre os limites da loucura e sobre os novos cientistas
especialistas para tratar e determinar quem louco ou no.
Por todo esse contexto de transformao da conjuntura poltica social do Brasil,
Resende (2000) considera este fator o que mais adquire importncia na determinao sobre o
desenvolvimento local da psiquiatria, em contraposio s teorias importadas, que ficam em
segundo lugar. Assim, esse autor explica que no possvel adaptar a situao no pas com o
advento de uma teoria, estas sim que, ao chegarem aqui, so adequadamente mutiladas e
tropicalizadas para se adaptar s condies que encontram e no o oposto: isto porque a
psiquiatria, do mesmo modo que outras instituies, cumpre determinadas funes sociais,
mltiplas e variveis com o tempo e as diversas sociedades, e a natureza deste mandato
funo das sociedades concretas onde ela opera (p. 30).
Cunha (1990) corrobora essa viso argumentando que a aceitao da teoria da
degenerescncia no Brasil, s vsperas e durante os primeiros anos da Repblica, se deu pela
necessidade de reordenamento social que se operava, pois o regime republicano encontrou
nas teorias da degenerescncia um eficaz instrumento de controle social (p. 23), que a um s
tempo tinha o poder de justificar e estigmatizar a pobreza. Resende (2000) oferta dados da
poca, incio do sculo XX: revelam que 90% dos pacientes internados no Hospital Nacional
de Alienados so diagnosticados como degenerados atpicos. , portanto, possvel prever
que em tal categoria cabe uma ampla gama de pessoas, desde as que realmente necessitavam
de algum cuidado at marginalizados sociais de todos os matizes e categorias (p. 44). Outro
exemplo dessa arbitrariedade aponta que, entre 1905 e 1914, 31% da populao internada
nesse mesmo hospital era composta por imigrantes, sendo tambm um retrato fiel dos
problemas sociais brasileiros fora das portas dos asilos.
Temos a proclamao da Repblica, em 15 de novembro de 1889, momento em que
ocorre a separao do Estado e da Igreja e a administrao dos hospcios, que era ainda
mantida sob mos de ferro da Santa Casa de Misericrdia, passando para as mos da
administrao pblica. Portanto, somente com o comeo da Repblica que se firma, no
Brasil, a posio hegemnica da necessidade de psiquiatras na direo dos hospcios e a
afirmao de seu saber sobre a loucura (Cunha, 1990). Desta feita, em 1890, o antigo
Hospcio Pedro II renomeado como Hospital Nacional dos Alienados, consolidando, afinal,
a mudana da administrao do servio ao Estado. Ao mesmo tempo, foi estabelecida a
primeira instituio pblica de sade do novo Estado - a Assistncia Mdico-Legal dos
Alienados - com o mdico Teixeira Brando assumindo ambos os postos da administrao (da
44
organizao federal e do servio da capital), tendo uma gesto de ampliao dos asilos e
acompanhada de uma profissionalizao dos psiquiatras e enfermeiros.
Este momento histrico referido por Amarante (1994) como a primeira reforma da
assistncia psiquitrica brasileira, pois, na Repblica, a psiquiatria tenta se modernizar uma
vez que o asilo/hospcio uma referncia s instituies do Imprio e ao Absolutismo, muito
distante dos ideais libertrios. Com isso, se insere neste perodo uma nova forma de
assistncia no pas, com a adoo do modelo dos hospitais-colnias, que so largamente
criados, sendo os primeiros do Brasil e da Amrica Latina: a Colnia So Bento e Colnia
Conde de Mesquita, na Ilha do Governador do Rio de Janeiro; Colnia de Vargem Alegre
tambm no Rio de Janeiro e a Colnia do Juquery, em So Paulo.
Essa reforma da assistncia psiquitrica ir se direcionar aos espaos sociais,
movimento concretizado mais tarde sob a influncia da Liga Brasileira de Higiene Mental
(fundada em 1923). Porm, nesse momento, o que essa organizao do espao asilar tinha de
novo era o funcionamento com nfase na convivncia em comunidade e na teraputica
baseada nos valores de fraternidade e trabalho o novo valor do capitalismo por meio da
prtica teraputica chamada de laborterapia, cuja funo tambm era tratar a degenerao
como forma de reverter ao normal a tradicional moleza do brasileiro (Santos, 1994, p. 33).
Porm, essas colnias eram criadas em lugares distantes das capitais e das grandes cidades, de
tal forma que a convivncia prevista era em comunidades rurais e no nas urbanas, inclusive
como forma de levar para longe os hospcios que j ficavam muito perto das cidades que
cresciam vertiginosamente.
Cunha (1990), ao tratar do Juquery, ainda destaca que a liberdade, longe de ser recurso
teraputico, era dada como um prmio de bom comportamento na carreira asilar e, caso
houvesse alguma distoro dos papis que deveriam ser cumpridos, voltava-se para a estaca
zero: a internao em ala junta, depois em ala separada, logo, os trabalhos internos forados
at chegar novamente aos trabalhos externos, tambm forados. Alm desse efeito de prmio,
alguns autores (Resende, 2000; Amarante, 1994; Santos, 1994) relatam outros problemas com
essa forma de assistncia: (1) o trabalho interno serviria mais a uma necessidade
governamental de reduzir custos com a assistncia psiquitrica; (2) ao ser integrado em
famlias, pelo idealizado sistema de assistncia heterofamiliar, no se sabe ao certo quantos
pacientes se beneficiaram. No entanto, os autores relatam que, na maioria das vezes, o
paciente era explorado em sua capacidade de trabalho, sendo uma fonte de mo de obra barata
para pequenas propriedades rurais; (3) ao longo do tempo, se torna um modelo anacrnico,
45
pois num pas em constante industrializao no se demandava trabalho rural nas grandes
cidades, nem no campo, uma vez iniciado o processo de modernizao da agricultura; (4) a
criao de mais hospcios, paradoxalmente, aumenta a populao de pacientes, dessa forma,
a psiquiatria organiza e aumenta a sua clientela e as novas colnias no conseguem absorver a
demanda e oferecer tratamento digno.
Portanto, os autores referidos argumentam que o novo modelo no atinge o objetivo
esperado de ressocializao e capacitao para o trabalho, caracterizando a assistncia aos
alienados somente com a funo de excluso social, assim como fora desde a criao dos
hospcios. Soma-se a essa anlise que no perodo de governo de Campos Sales (1898-1902)
houve uma deteriorao da assistncia psiquitrica com a introduo de redues
oramentrias rea, que somente so retomadas no governo posterior, de Rodrigues Alves
(1902-1906), em que um inqurito revela que o Hospital Nacional dos Alienados, da Capital,
apenas um lugar de deteno e no dispe de tratamento conveniente. (Resende, 2000).
Em 1902, Juliano Moreira assume a direo do Hospital Nacional dos Alienados e
tambm da Assistncia Mdico Legal dos Alienados e, podendo contar com o investimento do
Estado na rea, continua a gesto iniciada por Teixeira Brando, com criao de mais
hospcios e reorganizao dos que j existem, conseguindo, tambm, a legitimao jurdicopoltica em territrio nacional com a edio da primeira lei relativa assistncia psiquitrica
no Brasil: Lei no. 1131, de 22 de dezembro de 1903, que confere psiquiatria o papel de
guardi da ordem pblica e, desde j, determina a construo de manicmios judicirios
(Amarante, 1994).
Conforme Costa (2004), esta determinao fruto de um movimento iniciado desde
1870 no Brasil pelos alienistas que, da mesma forma como ocorria na Europa, requeriam
instituies especiais de tratamento para esses loucos criminosos ou, pelo menos, sees
separadas nos hospcios. O primeiro manicmio judicirio no Brasil inaugurado em 1919,
por Heitor Carrilho, sob clamores populares aps o assassinato da esposa de um senador por
uma pessoa tida por degenerada. O autor supracitado argumenta que com essa lei revelada,
no Brasil, a face da psiquiatria como forma de controle social e mais: exposta a sua relao
com a justia penal e a associao arquitetada entre a doena mental criminalidade
internao.
Sobre o Dr. Juliano Moreira, o trabalho de Vasconcellos (2005) revela que apesar
deste ter em mente a necessidade de uma assistncia psiquitrica que contasse com a criao
de servios diversificados, como hospitais urbanos para pacientes agudos nos grandes centros
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urbanos com mais de 50.000 habitantes, s conseguiu implantar os modelos de hospitaiscolnias e, em locais distantes. Em que pese ser preconizado nessas colnias o tratamento em
sistema open-door, como j foi visto com o trabalho de Cunha (1990) sobre a Colnia
Agrcola do Juquery, no era essa a realidade encontrada, sendo a liberdade utilizada menos
como algo teraputico e mais como controle de boa conduta. Como resultado de seu trabalho,
Juliano Moreira conclui, j em 1920, uma etapa em que a psiquiatria brasileira se destaca pela
ampliao do espao asilar (Resende, 2000).
Em 1923 fundada a Liga Brasileira de Higiene Mental (LBHM), por Gustavo Riedel
- sistematizando um movimento higienista que j vinha sendo seguido e, segundo De
Macedo (por Santos, 1994), foi por meio dessa Liga que se organizou o primeiro projeto de
gesto social da loucura no Brasil (p. 39).
Costa (1976) discute que, se num primeiro momento a LBHM defendia a higiene
mental no interior das instituies psiquitricas, depois, comeou a desenvolver uma
concepo eugnica que buscava o aprimoramento da raa brasileira inspirada na psiquiatria
organicista alem. Para o mesmo autor, atuao da LBHM se faz, ao apropriar do princpio da
eugenia*, restringindo esse princpio ao entendimento da higiene psquica individual para,
depois, ampliar sua atuao com a noo de preveno e direcionando seu alvo de cuidado
aos indivduos normais e no mais aos considerados doentes mentais. Assim, suas prticas
so calcadas em preconceitos raciais, sociais e xenofbicos, que so, porm, sabiamente
mascarados pelo discurso biologiscista. Como medidas, contemplavam a esterilizao dos
internos e a limpeza das cidades com a caracterizao da clientela com alto potencial
degenerao, obviamente os pobres e marginalizados sociais.
A eugenia, porm, chega num momento social oportuno, pois procurou justificar
cientificamente os vrios problemas sociais que a Repblica enfrentava em seu comeo: a
abolio da escravatura; a imigrao europia; migrao dos camponeses e ex-escravos para
as cidades e a crescente industrializao. Nesse contexto, os intelectuais participaram
ativamente deste tour de force ideolgico, elaborando explicaes para as dificuldades
econmicas e polticas da Repblica, que subtraia toda a responsabilidade das elites para
imput-la ao povo. (Costa, 1976, p. 36).
Eugenia um termo inventado pelo fisiologista ingls Galton para designar o estudo dos factores socialmente
controlveis que podem elevar ou rebaixar as qualidades raciais das geraes futuras, tanto physica quanto
mentalmente. (...) (Costa, 1976, p.35). Essa teoria logo foi explorada acerca dos efeitos raciais produzidos pela
miscigenao por vrios intelectuais europeus e norte-americanos no comeo do sculo XX. mesma poca
introduzida no Brasil e seguida por vrios intelectuais (historiadores, socilogos, antroplogos, etc) para somente
depois ser adotada pelos mdicos (Costa, 1976).
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Insulinoterapia, 1933; Choque cardiozlico, 1935; Psicocirurgia, 1936; Eletroconvulsoterapia (ECT), 1938;
Lobotomia, 1949 (Postel & Qutel, 2000).
49
Com esse advento, a partir das dcadas de 1950 e 1960, o discurso adotado passa a ser
o da medicina preventiva e, contando com as novas descobertas de psicotrpicos, passaria a
atuar tanto dentro como fora dos hospcios. Todavia, a prtica continua a ser de isolamento,
em contradio com o discurso preventivo. As novas formas de tratamento eletroconvulsoterapias, choque insulnico, cardiazlico e psicocirurgias - conferiam cincia
psiquitrica mais poder, justificava sua existncia e a necessidade de criao de mais asilos
(Santos, 1994). Consequente descoberta dos primeiros neurolpticos, dado um processo de
fortalecimento da psiquiatrizao da sociedade e a tranquilizao dos internos dos hospcios,
pois os tcnicos agora dispunham de uma camisa de fora qumica.
Nesse momento de ps 2 Grande Guerra Mundial, ao mesmo tempo em que comeam
a aparecer experincias inovadoras na Europa e EUA, ocorrem tambm no Brasil algumas
experincias de reforma psiquitrica, mas que de forma geral acontecem de maneira isolada, o
que dificulta a recuperao de sua memria (Amarante, 1994). Ainda assim, muito
importante destacar a experincia pioneira da Dra. Nise da Silveira que, conhecendo os
horrores da tortura, preferiu ser psiquiatra na Seo de Teraputica Ocupacional do Centro
Psiquitrico Nacional (o antigo Hospital da capital transferido para Engenho de Dentro), sob
sua direo em 1946. Nesse local, em vez de ser adotada a prtica de laborterapia, criado um
espao diferente, propcio expresso genuna dos pacientes internos, que deu origem, em
1952, ao Museu de Imagens do Inconsciente.
Conforme Melo (2001), o trabalho de Nise da Silveira ganhou muita repercusso,
inclusive por meio das exposies artsticas, tanto no mbito nacional quanto internacional e,
em 1956, Nise da Silveira e amigos ampliam a experincia e criam um servio aberto que at
hoje funciona: a Casa das Palmeiras. Sua inovao formidvel, pois a expresso dos
pacientes era muito temida poca, j que se opunha forma tradicional de tratamento
baseada na violncia e represso, na qual a expresso pessoal era vista como agravamento da
doena.
importante contextualizar, conforme fazem Paulin e Turato (2001), que na dcada de
1950 o Brasil se caracterizou pela instalao de um intenso processo de urbanizao e
consequente mudana do perfil da sociedade brasileira. s grandes cidades so trazidas
inmeras levas de pessoas, formando uma grande massa de assalariados que comumente
contavam com ms condies de trabalho e baixa remunerao, mas tambm - e em
contrapartida contava, ao menos, com uma assistncia mdica dos institutos de
aposentadoria e penses organizados por classes, como forma de manuteno da fora de
50
trabalho. Com essa assistncia privada cresce o nmero de instituies psiquitricas tambm
da iniciativa privada, mas com menos leitos que os hospitais pblicos. Sampaio (por Paulin &
Turato, 2001) traz a informao de que entre 1941 e 1961 cresceram tanto os hospitais
psiquitricos pblicos quanto os privados mas, os ltimos significavam apenas um quarto do
total de leitos psiquitricos do pas, o que, contudo, revertido a partir da dcada de 1960,
quando se iniciou uma expanso dos hospitais privados por razes que veremos a seguir,
sendo estes ltimos responsveis por 70,6% dos leitos, enquanto a assistncia pblica passa a
contar com 29,4%.
Conforme aqueles autores, era a seguinte situao do Brasil no fim da dcada de 1950
e incio da dcada de 1960:
O perodo que antecedeu o golpe militar, predominava no pas uma poltica
de base desenvolvimentista com forte influncia dos setores sociais
organizados, exercida por meio de sindicatos e associaes classistas, que
reinvidicavam as chamadas reformas de base. (...) O novo modelo
econmico em vigor a partir do golpe de 1964 se caracterizou pela crescente
interveno do Estado na regulao e execuo dos mecanismos de
acumulao capitalista. (...) Foram excludas as classes trabalhadoras como
elemento de sustentao poltica e firmou-se uma aliana com os setores
dominantes do capitalismo nacional e internacional (p. 246)
Assim, a loucura vira mercadoria e cria condies, mais uma vez, de incrementar a
assistncia asilar e implantar um verdadeiro parque manicomial no Brasil. Ao longo dessa
reviso histrica foi possvel conferir que, desde o incio dos tempos, a tnica a mesma: a
construo de asilos. Em diferentes momentos no h efetivamente uma inflexo na gesto
assistencial em psiquiatria, continuamente uma montona sucesso de voltas sobre um tema
central: a excluso (Resende, 2000). Portanto, Amarante (1994) resume: a histria da nossa
psiquiatria a histria de um processo de asilamento; a histria de um processo de
medicalizao do social (p. 74). E, ao mesmo tempo em que se construa um complexo
manicomial extenso no pas, esse no era suficiente para dar conta da quantidade de pessoas
internadas. No documentrio Em nome da razo de Helvcio Ratton, lanado em 1889,
sobre o manicmio em Barbacena em Minas Gerais, os mdicos relatam a existncia dos
trens de doidos que descarregavam a cada semana dezenas de pessoas neste hospcio que se
tornou um verdadeiro um depsito de gente, bem como o maior fornecedor de cadveres s
faculdades de medicina do Estado (Resende, 2000).
Ainda, em 1974, edita-se uma portaria que ficou conhecida como Plano de Pronta
Ao (PPA), que previa a desburocratizao do atendimento das emergncias para segurados
e dependentes (que representavam poca 80% da populao), com a dispensa da avaliao
prvia do setor pblico, contribuindo para o aumento da atuao da rede privada de sade,
inclusive dos hospitais psiquitricos, que, aps dois anos de sua implantao, verificou-se
uma intensa onda de produo de servios assistenciais, nem sempre necessrios ou racionais,
o que provocou uma insolvncia da Previdncia pelo esgotamento dos recursos financeiros
(Paulin & Turato, 2001, p. 252-253).
Ora, fundamentado nessa lgica privatizante e aliada a uma falta de fiscalizao de
servios prestados, tanto os gastos quanto assistncia prestada tornam-se insustentveis,
levando a um dficit financeiro. Portanto, em meados da dcada de 1970, o sistema de sade
implantado comea a entrar em crise e, nesse momento, vem acompanhado de vrias
denncias da situao catica em que se encontravam os hospitais psiquitricos. Mas nessa
dcada, os planos, portarias e manuais* que tentavam dar solues situao no conseguiam
ser implantados, pois uma vez inspirados na Psiquiatria Comunitria dos EUA e privilegiando
*
Manual de servio para a assistncia psiquitrica (aprovado em 19 de julho de 1973, pela Secretaria de
Assistncia Mdica do INPS); Plano Decenal para as Amricas e Declaraes de princpios de sade mental da
Associao Brasileira de Psiquiatria (ABP); Portaria 32 de 1974, definindo a Diviso Nacional de Sade Mental
(DINSAM) como rgo normatizador e preconizando os princpios doutrinrios da psiquiatria comunitria; e,
por ltimo, o Plano Integrado de Sade Mental, lanado na VI Conferncia Nacional de Sade, em 1977, que
apesar de relativo sucesso nas regies Norte e Nordeste foi pouco tempo depois desativado sob crticas do setor
privado (Paulin & Turato, 2001).
52
a assistncia pblica, eram duramente combatidos pela iniciativa privada, que previa a
diminuio de atendimento nos leitos psiquitricos com essa nova forma de promoo de
sade mental (Paulin & Turato, 2001).
Portanto, na dcada de 1980, a consequncia dessa poltica se fazia clara, com a
destinao de 97% da verba em psiquiatria para os manicmios privados e pblicos (mas em
grande maioria privados). a instaurao desta crise do INPS, decorrente do pssimo servio
prestado e da falta de fiscalizao, que permite a emergncia de uma reforma do modelo de
ateno em sade e em sade mental no Brasil, que foi baseada nos exemplos de reforma
psiquitrica de outros pases. interessante notar que a reforma psiquitrica no Brasil se
tornar um processo amplo, popular, como uma anttese necessria para fazer oposio a esta
histrica lgica de excluso e desassistncia.
2.2 A Reforma Psiquitrica no Brasil
No Brasil, a reforma psiquitrica emerge no contexto da luta pela redemocratizao do
pas, na segunda metade da dcada de 1970, quando so reorganizados os partidos polticos,
os sindicatos, as associaes e outras entidades da sociedade civil. Assim, foi ao longo do
perodo chamado de Nova Repblica, com o aprimoramento da democracia brasileira, que se
construiu a atual Poltica Nacional de Sade Mental.
2.2.1 A reforma psiquitrica brasileira em trajetrias
Utilizaremos, como forma de entender o processo de reforma psiquitrica no Brasil, a
organizao em trajetrias proposta por Amarante (1995a), que prope uma viso divida em
trs
trajetrias*:
trajetria
alternativa,
trajetria
sanitarista
trajetria
da
desinstitucionalizao ou da desconstruo/inveno.
Essa periodizao composta por trajetrias se fez, no entender do autor, por permitir
uma visualizao de percursos, de caminhos que, muitas vezes, se entrecruzam, se
*
Esse autor considera aquele perodo em que relatamos da insero da psiquiatria no Brasil, em meados do
sculo XIX ao incio do sculo XX, com a Segunda Grande Guerra Mundial, como a trajetria higienista que
diz respeito ao aparecimento de um processo projeto de medicalizao do social, no qual a psiquiatria surge
como um instrumento tecnocientfico de poder, em uma medicina que se auto-denomina social (...) como um
dispositivo de controle poltico e social que (...) uma psiquiatria da higiene moral (p. 88). E no perodo
imediatamente posterior emergindo tambm o que pode ser entendido por a trajetria da sade mental, isto , em
que a arcaica concepo de preveno da psiquiatria higienista (...), passa a superar a idia de preveno das
desordens mentais, para alcanar o projeto de promoo de sade mental (p. 88).
53
sobrepem (...) [e] refere-se mais existncia e tradio de uma linha prtico-discursiva, do
que de uma determinada conjuntura. (p. 88).
A primeira (trajetria alternativa) se refere ao momento em que a discusso emerge
como uma alternativa ao modelo hegemnico, sendo um perodo em que h uma
sistematizao do pensamento crtico em sade e em sade mental, bem como das denncias
sobre a violncia das instituies psiquitricas. A segunda (trajetria sanitarista) percebida
quando acontece, no contexto da reforma sanitria, a incluso de pessoas desse movimento no
aparelho do Estado; e, a ltima, quando o processo de reforma psiquitrica se torna amplo e,
principalmente, fiel discusso sobre a desinstitucionalizao, conforme o modelo de reforma
italiano, uma vez que o movimento de reforma sanitria no prossegue com a
problematizao da medicina como instituio social e dispositivo de controle e
normatizao.
A seguir destrinchamos melhor cada trajetria, conforme a referncia supracitada.
(i) A trajetria alternativa
Esta trajetria se refere ao incio do movimento de reforma psiquitrica, compreendido
pelos acontecimentos ocorridos entre os anos de 1976 e 1980. Em especial, temos que no ano
de 1976 constitui-se o Centro Brasileiro de Estudos de Sade (CEBES) e o Movimento de
Renovao Mdica (REME), que acabaram por se tornar a base poltica estruturante dos
movimentos de reforma sanitria e psiquitrica pela prpria caracterstica de produo de
pensamento crtico em sade. Um Movimento dos Trabalhadores de Sade Mental (MTSM)
originado, em grande, parte por pessoas desses dois espaos acima mencionados e, com o
tempo, se torna um ator poltico importante, tanto na deflagrao de greves e denncias de
maus-tratos e desumanizao do tratamento aos pacientes nas unidades psiquitricas, como no
desenvolvimento posterior das polticas no setor de sade mental.
O marco que define o incio do MTSM o episdio conhecido como a Crise da
Diviso Nacional de Sade Mental (DINSAM), em 1978, cujo estopim foi a greve
deflagrada nos quatro hospitais da DISAM, no Rio de Janeiro, com a demisso de 260
estagirios e profissionais. Com esse evento, a forma como o Estado administrava a
assistncia psiquitrica foi exposta sob a forma de um verdadeiro escndalo, alcanando
repercusso nacional. Essa instituio foi questionada quanto maneira que investia na
assistncia em sade mental at o momento, pois o quadro encontrado era o pior possvel:
completa degradao da assistncia no pas, com abandono, mortes, violncias, torturas,
54
papel de controle e normatizao social da medicina ocidental, ao passo que esta reflexo, no
entanto, exaltada pelo movimento de reforma psiquitrica. Posteriormente, essa
diferenciao do movimento sanitarista marcar uma nova trajetria para o processo de
reforma psiquitrica.
O marco desse perodo para a sade mental no Brasil a co-gesto, como ficou
conhecido o convnio estabelecido com a unio de foras dos MS e MPAS para o custeio,
planejamento e avaliao dos hospitais da primeira instituio. A implantao da co-gesto
se impe como uma divisa para a sade pblica brasileira, pois estabelece a construo de
um novo modelo de gerenciamento de hospitais pblicos, mais descentralizados e mais
dinmicos, em face de um modelo de assistncia profundamente debilitado e viciado em seu
carter e em sua prtica privatizante. (p. 59). Portanto, este processo de co-gesto pode ser
visto como o precursor das novas tendncias e modelos no campo das polticas pblicas, que
posteriormente iriam edificar o Sistema nico de Sade (SUS).
Em especial, o que esse plano passa a comprovar a viabilidade do hospital pblico
como capacitado para oferecer servios de qualidade e servindo de local de gerao de novas
experincias e formao de novos recursos humanos. Obviamente, esse plano contraria e
criticado principalmente a Federao Brasileira de Hospitais (FHB), ou os empresrios da
loucura, pois so os que lucram com o modelo privativista at ento estabelecido.
Esse investimento poltico na sade pblica se amplia com a crise da Previdncia
Social (PS), que cria como alternativa e tentativa de soluo o Conselho Consultivo da
Administrao de Sade Previdenciria (CONASP), em 1981. O objetivo melhorar o
sistema pblico de sade, em especial quanto produtividade, qualidade, extenso da
cobertura e a racionalizao do prprio sistema, com a responsabilidade e o controle estatal.
Desse plano derivam outros, como o Plano de Reorientao da Assistncia Psiquitrica
no mbito da Previdncia Social do CONASP, em agosto de 1982. Neste, torna-se clara a
influncia para a criao do SUS, exercida pelo CEBES; do Manual de Assistncia
Psiquitrica, elaborado em 1973 por Luiz Cerqueira e no implantado; bem como das
recomendaes da OPAS/OMS por meio da adoo de diretrizes como a descentralizao
executiva e financeira, regionalizao, hierarquizao dos servios e fortalecimento da
interveno do Estado.
Para Pitta (por Amarante, 1995a), esse o primeiro plano de assistncia mdica a ser
discutido com distintos setores diretamente envolvidos (com exceo dos usurios do sistema
de sade), embora ainda tivesse advindo de forma autoritria e com pouca margem para
57
59
Conforme Amarante (2007), a primeira lei estadual de reforma psiquitrica foi aprovada no Rio Grande do Sul
em 1992, seguida dos Estados do Cear (1993), Pernambuco (1994), Rio Grande do Norte, Minas Gerais,
Paran, Distrito Federal (1995) e Esprito Santo (1996).
60
atendimento em nvel primrio, o respeito aos direitos humanos dos portadores de transtornos
mentais, a formao de recursos humanos voltada para o atendimento comunitrio e a reviso
da legislao dos pases (Borges & Baptista, 2008). O Brasil, assim como outros pases da
Amrica Latina, se comprometera com os princpios dessa Declarao.
A extino da DINSAM, em 1990, e a criao de uma Coordenao de Sade Mental
(COSAM) no MS, abriram caminho para a construo de uma poltica de sade mental
congruente com a Declarao de Caracas. A nova equipe que assume a COSAM do MS, em
1991, foi composta de pessoas que faziam parte do Movimento da Luta Antimanicomial
(MLA) e, at os dias de hoje essa coordenao gerida por pessoas ligadas ao MLA. Mas,
importante diferenciar a poltica de sade mental baseada nos princpios da reforma
psiquitrica do movimento social, posto que a primeira deve trabalhar negociando com os
interesses econmicos, polticos e sociais, representados por vrias entidades civis, tanto
ligadas ao referido movimento, como opostas, tais como as ligadas FBH e ABP.
Amarante (1995a) oferece um panorama sobre esses diferentes atores sociais em
negociao para a reforma psiquitrica brasileira. Mas, apesar desse autor distinguir alguns
grupos, adverte que estes no so homogneos e que so percebidos muito mais por suas
prticas de construo de olhares diferentes sobre a loucura e no por se enquadrarem em
determinado status ou classe social. (...) [considera] a tenso destes grupos na composio dos
diversos cenrios de resistncia ou manuteno de formas hegemnicas de lidar com a
loucura. (p. 106). So estes:
(a) O setor privado, cuja maior representao exercida pela FBH, criada em 1966 e
que reivindica os benefcios ao setor privado que investe na assistncia psiquitrica brasileira
e possui hospitais conveniados com o SUS. A assistncia prestada por esses servios pode ser
considerada pssima, exclusivamente asilar e composta por muitos hospitais que no
oferecem condies dignas de tratamento, muitos dos quais foram fechados ao longo dos
anos. Com o tempo e a destinao de mais recursos aos servios pblicos de sade, essa
entidade perde importncia, mas outras entidades do setor privado, como Associao
Brasileira de Medicina de Grupo (ABRANGE) e seguradores de sade, tambm atuam no
sentido de influir em decises de polticas pblicas de sade;
(b) A indstria farmacutica pode ser includa nesse rol de atores sociais, pois
negociadora de seus produtos para a clientela que apresenta transtornos mentais. Por isso
possvel prever sua atuao como lobistas para influir nas decises de polticas pblicas de
sade, com vistas ao lucro de suas empresas, que geralmente so multinacionais agindo
61
tambm em detrimento das nacionais. Apesar dessas empresas usarem um discurso a favor da
luta antimanicomial por oferecem medicamentos mais avanados e com menores efeitos
colaterais, o acesso a vrios desses remdios no democrtico e muitas pessoas deixam de se
beneficiar desse tratamento. Isso porque so muitas vezes bastante caros, sendo difcil
sustentar um tratamento privado, e ainda, pelo mesmo motivo, frequentemente tambm no
so disponibilizados pelo sistema pblico de sade;
(c) A ABP, constituda em 1970, apontada como um influente ator social que mesmo
j apoiando o MTSM anteriormente, se afastou da discusso mais poltica acerca da sade
mental e sade pblica, sendo associada aos setores conservadores da sociedade. Para
Amarante (1995a), cada vez mais percebida a nfase dos congressos dessa associao nas
discusses acerca das causas biolgicas dos transtornos e a teraputica medicamentosa;
(d) Os movimentos da sociedade civil, como o MTSM (depois ampliado pelo
MNLA) e associaes de usurios. O primeiro se organiza em torno da defesa de um processo
de reforma psiquitrica no Brasil, em todas suas dimenses: tcnica, assistencial, terica,
jurdica, poltica e sociocultural. As associaes criadas so geralmente de usurios e/ou
familiares. H uma parcela dessas associaes que foi criada e estimulada com a abertura de
espaos democrticos de participao e controle social das polticas pblicas, possibilitadas
desde a 8 CNS. O incremento dessas entidades demonstra o alcance do processo de
edificao da cidadania de pessoas historicamente excludas, tornando-se agentes
transformadores da realidade. Dentre as entidades de familiares e usurios h as que
participam do MLA, bem como as que so patrocinadas pela FHB e lutam contra a poltica de
sade mental nos moldes da desinstitucionalizao, entendendo esta como desassistncia.
Apresentaremos mais adiante a discusso em torno dessa compreenso acerca do processo de
desinstitucionalizao como desassistncia.
A II CNSM realizada em 1992, no contexto das mudanas no cenrio da sade
mental brasileira, isto , com o cenrio formado pela nova gesto do MS, pelo respaldo da
OPAS/OMS, pela consolidao de diversas experincias de desinstitucionalizao no pas e
pela aprovao de leis estaduais inovadoras.
Essa conferncia contou com etapas municipais, regionais e estaduais, tendo a
participao de cerca de 20 mil pessoas, com cerca de 20% composta por representao de
usurios e familiares dos servios de sade mental. As proposies gerais dessa conferncia
giraram em torno da Ateno Integral, Territorialidade, direitos e teraputica cidad (CostaRosa & cols, 2001). As deliberaes do II CNSM estavam em sintonia com as transformaes
62
ocorridas at aquele momento na assistncia em sade mental e o relatrio final foi adotado
como diretriz pelo MS para a reestruturao da ateno em sade mental no Brasil (Tenrio,
2002). Logo no ano seguinte instaurada a Comisso Nacional de Reforma Psiquitrica* do
Ministrio da Sade (Resoluo no. 93, de 02 de dezembro de 1993), com o objetivo de
definir estratgias para cumprir a resoluo da II CNSM e avaliar o processo de reforma
psiquitrica no pas.
A partir desse evento so realizados vrios encontros nacionais do MNLA,
fortalecendo-o como movimento social e firmando-o como um dos principais atores do
processo de transformao em curso. Alm disso, foram realizados vrios encontros de
usurios e familiares dos servios de sade mental, consolidando a participao desses atores
tambm (Luzio, 2003).
Colocamos aqui, para visualizao, uma cronologia desses encontros at 2004,
conforme compilado por Pacheco (2005), seguidos dos realizados at 2007, conforme
Amarante (2007):
Quadro 2 Encontros do MLA e Entidades de usurios e familiares e outras atividades
com participao da sociedade civil organizada
1991
1992
1993
1995
1996
1997
1998
63
(MG);
1999
2000
2001
2003
2004
2005
2007
realizar uma reviso jurdica civil e penal para defender os direitos dos usurios de sade
mental assegurados por esse cdigo. Para Costa (2002), o prprio reconhecimento das pessoas
marginalizadas socialmente como sujeito de direitos desperta a sociedade para a escolha da
forma de lidar com seus diferentes, com as suas minorias, com indivduos em desvantagem
social. Ainda para esse autor, nesse sentido que o processo de reforma psiquitrica caminha
no Brasil, considerando as pessoas como sujeitos - e no objetos da cincia e das prticas
assistenciais - e conseguindo assegurar os direitos desses cidados.
A deciso da OMS de eleger o ano de 2001 para a defesa de uma ateno em sade
mental de base comunitria, bem como da condenao do abandono e da desassistncia do
modelo asilar clssico, serviu de apoio e respaldo ao movimento para aprovao da referida
lei. Como consequncia, no mesmo ano ocorre a III CNSM, que consoante com as
deliberaes das Conferncias anteriores, contm propostas e estratgias cujo objetivo
efetivar um modelo de ateno em sade mental, de qualidade e com participao social.
(Luzio, 2003, p. 71). Para Borges e Baptista (2008), esse evento contou com ampla
participao e resultou na elaborao de um relatrio final extenso, com propostas variadas,
s vezes conflitantes, mas certamente voltadas entre outras coisas para inovao do modelo
assistencial e expanso da rede de servios alternativos. (p. 463).
Foram por esses caminhos enunciados que o movimento de reforma psiquitrica
cresceu
expandiu
suas
discusses
no
desenvolvimento
dessa
trajetria
de
e dos caminhos trilhados pela nova COSAM do MS (COSAM/MS), com a qual passou a
existir, pela primeira vez no cenrio nacional, uma poltica pblica especfica para a sade
mental (Borges, 2007). Uma das principais produes normativas desse momento germinativo
a Portaria SNAS n189/91, que se desdobra em quatro linhas de atuao que tero
prosseguimento
diferenciado
nos
documentos
normativos
seguintes:
(1)
Os NAPS so servios substitutivos aos hospitais psiquitricos, funcionando 24 horas, que compuseram a rede
assistencial em sade mental na cidade de Santos, So Paulo.
66
normativas do MS, sancionada uma lei que cria as Cooperativas Sociais (Lei no. 9.867/99)
beneficiando, tambm, os usurios dos servios de sade mental.
O carter de latncia explicado pelas autoras porque mesmo com essa queda de
produo normativa, perda de poder e a mudana de coordenadores na rea de sade mental,
esse cargo continua sendo exercido por militantes ligados ao MLA e, junto com o Conselho
Nacional de Sade, continua atuante e produzindo resolues coerentes com o projeto de
reforma psiquitrica. Por essas razes, ficaria subtendida uma coerncia interna da conduo
poltica, o que justificaria a denominao latncia.
Ao perodo de latncia seguiu-se um de retomada, entre os anos 2000 e 2001. o
momento em que h uma nova estruturao ministerial no qual a COSAM/MS volta a ser
subordinada SAS/MS e recupera seu papel propositor. Segundo as referidas autoras,
possvel perceber o carter de retomada pelas seguintes questes: a nova linha de atuao que
inaugurada nesse momento, os Servios Residenciais Teraputicos (SRT) (Portaria GM no.
106/00 e Portaria GM no. 1.220/00); a recuperao de outras, como a de avaliao (pela
Portaria GM no. 799/00) e AIH (Portaria SAS no. 111/1 e Portaria GM no. 469/01)*; e, ainda,
com a construo de consensos. Essa ltima particularidade suscitada pelo contexto, pois
tambm foi esse o perodo no qual ocorreu a aprovao da Lei no. 10.216 - aps 12 anos de
tramitao no Congresso - e a realizao da III CNSM.
Esses eventos marcaro os anos seguintes, cuja produo normativa ter relao direta
com o relatrio da III CNSM.
Sobre os SRTs, apesar de terem a nome de servios, so, antes de tudo, casas, como
explica o documento do MS (Brasil, 2005):
residncias localizadas no espao urbano, constitudas para responder s
necessidades de moradia de pessoas portadoras de transtornos mentais graves,
egressas de hospitais psiquitricos ou no. (...) os direitos de morar e de
circular nos espaos da cidade e da comunicao so, de fato, os mais
fundamentais direitos que se reconstituem com a implantao (...). Sendo
residncias, cada casa deve ser considerada como nica, devendo respeitar as
necessidades, gostos, hbitos e dinmicas de seus moradores (p. 14-15)
Essas residncias devem acolher no mximo oito moradores e, de forma geral, contar
com um cuidador para apoiar os moradores nessa nova situao de morar e circular pela
cidade, sendo o incio de um longo processo de reabilitao que dever buscar a progressiva
incluso social do morador (Brasil, 2005, p. 15). Posteriormente, ocorre uma ampliao e
*
Essa ltima portaria, Portaria GM n469/01, ser revogada no ano posterior, 2002, com a criao da Portaria
GM n251/02, que tambm atualiza a Portaria SNAS n224/92 e adota nova classificao hospitalar baseada no
nmero de leitos e institui o Programa Nacional de Avaliao do Sistema Hospitalar, o PNASH/Psiquiatria
(Borges, 2007).
67
primeira
linha
de
atuao
marca
uma
diferena
com
anterior
O conceito de territrio adotado no processo de reforma psiquitrica brasileira no se refere apenas a uma rea
geogrfica, mas a pessoas, instituies, redes, e cenrios nos quais se do a vida comunitria. Assim, trabalhar
no territrio no equivale a trabalhar na comunidade, mas a trabalhar com os componentes, saberes e foras
concretas da comunidade que propem solues, apresentam demandas e que podem construir objetivos comuns.
Trabalhar no territrio significa assim resgatar todos os saberes e potencialidades dos recursos da comunidade,
construindo coletivamente as solues, a multiplicidade de trocas entre as pessoas e os cuidados em sade
mental. a idia do territrio como organizador da rede de ateno sade mental, que deve orientar as aes de
todos os seus equipamentos. (Brasil, 2005).
68
quadro
reconhecido
pela
COSAM/MS
como
um
desafio
O conceito de reabilitao psicossocial pode ser entendido como um processo de reconstruo do exerccio
pleno de cidadania e tambm a recuperao da habilidade das pessoas realizarem trocas, isto , a plena da
contratualidade nos cenrios da vida cotidiana: casa, trabalho, rede social. sentida como uma necessidade tica
no campo de transformaes na ateno em sade mental, sendo as prticas territoriais as mais coerentes com
esses propsitos, pois articula o cuidado com diferentes recursos comunitrios (Pitta, 2001; Saraceno, 2001).
70
71
como desconstruo, isto , uma crtica radical dos saberes e prticas classicamente
empregados na mediao das relaes entre os sujeitos no campo da sade mental, sendo seu
escopo a construo de formas mais ticas de relacionamento entre seres humanos. Portanto,
como forma de esclarecer a abrangncia desse processo de reforma psiquitrica, Amarante
(2003) prope entend-lo mais como uma revoluo: para dar idia de uma reforma estrutural,
de uma transformao radical, de uma superao paradigmtica. Sua preocupao que a
PNSM fique restrita organizao administrativa e tecnocrtica da sade mental, restringindo
a noo de reforma psiquitrica e no a compreendendo como um processo social complexo.*
As aes mais recentes do MS revelam que sua orientao tem caminhado para a
organizao desses dispositivos internamente, por meio do Programa Permanente Formao
de Recursos Humanos para a Reforma Psiquitrica, para profissionais dos CAPS e da Ateno
Bsica, e da superviso institucional (Brasil, 2007). Essas duas vias abrem a possibilidade de
se cuidar do trabalho realizado e seus trabalhadores pelos CAPS e pelas Equipes de Sade
da Famlia (ESF).
Lancetti (2006) indica o caminho da integrao dos CAPS com o Programa Sade da
Famlia (PSF) como uma forma de turbinar esses dispositivos, no sentido de estimular e
aliment-lo com novos olhares, vises e desafios de modo a no deix-los cristalizados, isto ,
lugar zero de trocas sociais como Franco Rotelli se refere ao cuidado manicomial. Para esse
primeiro autor na estratgia da sade da famlia que se pode alcanar a radicalidade da
desinstitucionalizao, j que o sentido desse programa trabalhar no territrio.
Uma crtica que este ltimo autor faz PNSM que esta deveria comear pela
implantao dos CAPS que funcionem 24 horas, por terem capacidade substitutiva ao hospital
psiquitrico e no com os CAPS I. No entanto, segundo dados do Relatrio de Gesto da
COSAM/MS de 2003 a 2006, com a estratgia de implantao de CAPS I houve um
incremento no acesso a servios de ateno psicossocial em regies onde a rede extrahospitalar era praticamente inexistente, como o Nordeste e o Centro-Oeste, inclusive em
Estados com forte tradio asilar e baixa cobertura assistencial, como Bahia e Gois (Brasil,
2007). Por isso, para o MS, embora a distribuio espacial reflita as desigualdades das
regies brasileiras, h uma tendncia de ampliao igualitria de cobertura. (p.13).
Esse mesmo Relatrio de Gesto traz os avanos construdos para a implementao de
polticas e programas de sade mental intersetoriais, mostrando o compromisso da gesto com
Explicitaremos adiante o conceito da reforma psiquitrica como um processo social complexo, conforme
adotado por Amarante (2003, 2007).
73
as diretrizes do SUS, para a qual a poltica pblica de sade , por definio, intersetorial.
Dessa forma, esto sendo gestadas vrias articulaes, das quais listamos:
Em agosto de 2006, a Corte Interamericana de Direitos Humanos da Organizao dos Estados Americanos
(OEA) condenou o Brasil pela morte de Damio Ximenes que se deu numa clnica psiquitrica em Sobral, Cear.
A importncia histrica dessa condenao reside no fato de ser o primeiro pronunciamento desta corte sobre a
violao de direitos humanos das pessoas acometidas por transtornos mentais e que vivenciam intenso
sofrimento psquico. A atuao do Brasil foi exemplar em reconhecer sua responsabilidade pela morte desse
cidado e valer-se da experincia para continuar o processo de reforma psiquitrica.
Estes dispositivos so altamente potentes e efetivos na incluso social das pessoas com sofrimento psquico
grave, pois oferecem espaos de sociabilidade, produo cultural e interveno na cidade. Sua vocao para a
incluso social deriva do fato de serem concebidos no campo da cultura e no exclusivamente no da sade, pois
no oferecem atendimento mdico ou teraputico, mas sim, um espao de cultura para essas pessoas e toda a
comunidade. O MS recomenda esses Centros em municpios com boa rede de CAPS e com populao superior a
200 mil habitantes. Dados do MS apontam existir 60 desses Centros no Brasil, mais concentrados nos
municpios de Belo Horizonte, Campinas e So Paulo (Brasil, 2007).
74
75
Em 2007, uma srie de artigos na revista inglesa The Lancet sobre a sade mental no
mundo tambm elogiou a poltica brasileira, reafirmando as consideraes da OMS/OPAS ao
promover uma ateno integral de base comunitria. Em especial, destaca o compromisso do
pas nessa seara, que se tornou possvel com o comprometimento da sociedade pelo esforo
dos profissionais de sade mental, usurios dos servios, familiares, conseguindo construir
uma poltica efetiva apesar do baixo oramento que o pas dispe para seu desenvolvimento
(Jacob & cols., 2007).
Outro artigo dessa mesma srie trata das principais barreiras enfrentadas pelos pases de
baixa ou mdia renda* para a construo de servios de sade mental de base territorial. Entre
esses, esto: a vontade poltica - entendida no jogo de diferentes interesses que bloqueiam ou
aceleram as aes de mudana em sade mental -; financiamento insuficiente; centralizao
de servios em centros urbanos e macro-hospitais; complexidade da integrao do cuidado em
sade mental na ateno bsica; falta de profissionais treinados e supervisionados na ateno
desenvolvida pelos novos servios de sade mental; e deficincia de formao em sade
pblica por parte de lderes/gestores (Saraceno & cols., 2007).
ainda importante destacar nesse momento de apresentao da PNSM algumas das
crticas feitas pela j referida ABP, pois esta entidade tem marcado forte oposio atual
direo da poltica pblica para a rea da sade mental. Para tanto, possvel utilizarmos o
documento criado e divulgado pela ABP (2006), chamado Diretrizes para um modelo de
assistncia integral em sade mental no Brasil, para explicitar algumas das crticas desse
grupo. Segundo afirmado no prprio documento, sua criao se deu por meio de ampla
discusso e aprovao dos delegados das associaes federadas, sendo, portanto, apresentado
como a posio oficial dos psiquiatras brasileiros associados pela ABP. Porm, importante
destacar que, embora seja uma postura da corporativa, no significa que todos os psiquiatras
brasileiros - nem mesmo os associados entidade - concordam com esta disposio.
De forma geral, nessas diretrizes da ABP revela-se uma posio de todo antagnica
ancorada pelo movimento de reforma psiquitrica brasileira, em especial por se pautar mais
pela desinstitucionalizao italiana, que tambm tem sido seguida pela PNSM. possvel
perceber essa diferena de orientao logo no incio do documento, a partir da leitura do item
76
Princpios (p. 7). A ABP adota uma concepo prxima ao paradigma doena-cura, tal qual
referido - e contraposto ao de existncia-sofrimento - pelos italianos Basaglia e Rottelli.
A disposio sustentada pela ABP de que a direo da COSAM/MS tem seguido o
que foi defendido no projeto de lei apresentado pelo Deputado Paulo Delgado e no pela Lei
no. 10.216/01. Esta corporao classifica o referido PL como antimdico e especificamente
antipsiquitrico (p. 14), pois propunha a extino dos hospitais psiquitricos e a
subordinao dos atos mdicos equipe multiprofissional e promotoria pblica (p. 15) e,
do contrrio, considera ser necessrio pensar numa assistncia psiquitrica com fundamentos
exclusivamente tcnicos e cientficos e no polticos partidrios ou de interesses de grupos
particulares (p. 15).
Portanto, possvel apreender que a ABP entende a PNSM como decorrente de
interesses particulares e no construda de forma coletiva, principalmente por meio da III
CNSM. Alm disso, tambm considera a orientao da atual poltica contra os psiquiatras, ou
que, pelo menos, se tem considerado essa especialidade prescindvel. O argumento da
corporao que os psiquiatras tm sofrido preconceitos, ou por serem considerados os
responsveis pelas mazelas do sistema, ou, pelo papel profissional que a estes so destinados
nos servios criados, tais como os CAPS, j que em muitos servios nos quais os mdicos so
previstos no o so, necessariamente, da especialidade psiquitrica.
Alm dos psiquiatras, exposto no referido documento que outro alvo de preconceitos
o hospital psiquitrico, inclusive sendo pejorativamente chamado de manicmio. A crtica
que alicera essa viso de que a imagem de cmaras de torturas e de opressoras da liberdade
de expresso individual acerca desses estabelecimentos so baseadas nas pssimas condies
dos hospitais pblicos que so insuficientemente patrocinados pelo poder pblico; logo, um
hospital psiquitrico de boa qualidade no corresponderia a esse cenrio.
possvel compreender essa posio da ABP tambm por meio da sua assinatura
Declarao de Margarida (documento oriundo da Assemblia da Associao Psiquitrica da
Amrica Latina Apal do ano de 1999). Por meio dessa declarao, essa Associao
reafirma os propsitos de terminar definitivamente com as instituies manicomiais, tal como
a Declarao de Caracas da qual tambm signatria, porm aponta que alguns governos
latino-americanos "se limitam ao fechamento das instituies com o propsito de reduzir os
investimentos em sade mental, lanando s ruas pessoas com sofrimento mental para as
quais no se criaram as redes assistenciais necessrias, nem as condies comunitrias que
77
facilitem sua reinsero social" (Jorge & Franca, 2001, p. 4). Os mesmos autores destacam
que as recomendaes da Apal aos governos latino-americanos na Declarao de Margarida:
reorientao dos programas de sade mental e de psiquiatria para a ateno
primria (...) mantendo a existncia de hospitais especializados devidamente
transformados em sua concepo, infra-estrutura e recursos humanos (...)
integrados rede assistencial e comunitria (...) criar estruturas
intermedirias de trnsito at a plena reinsero social (p. 5)
Por isso, para esta entidade, o governo brasileiro tem buscado a desospitalizao a
qualquer preo, sem considerar o destino das pessoas hospitalizadas, havendo um
fechamento incondicional dos hospitais (ABP, 2006, p. 21), o que gera desassistncia, j que
o modelo CAPScntrico no d conta das diversas demandas da rea de sade mental.
Conforme ilustra o documento:
Trocou-se um modelo obsoleto, centrado em um nico servio, o hospital,
por outro, tambm centrado em um nico servio, o CAPS, incapaz de
atender na totalidade as necessidades dos pacientes com transtornos mentais
e comportamentais (p. 53)
Abordaremos mais adiante a evoluo do termo e do conceito psicossocial, tentando elucidar tambm a ateno
psicossocial.
78
territrio, que contemple os diversos servios (desses diferentes nveis de ateno) de forma
tambm integrada.
Outro destaque sobre um programa especfico de sade mental para a rea de lcool
e drogas, na qual a ABP prev o foco na abstinncia e no na reduo de danos, tendo em tela
a compreenso da dependncia qumica como uma doena grave e crnica e no somente um
problema social ou psicolgico (p. 43). Segundo o documento:
Somente com a abstinncia que o dependente volta a um nvel satisfatrio
de sade fsica e mental. Isso no quer dizer que no se possa utilizar
estratgias de reduo de consumo sem abstinncia, com resultados
inferiores ao ideal. Mas no se pode oferecer populao exclusivamente
uma poltica de reduo de consumo, chamada de reduo de danos, como se
isso fosse o melhor para os pacientes. O tratamento visando a abstinncia
pode ser caro, longo e trabalhoso, mas ainda o melhor que a medicina pode
oferecer. (p. 44)
possvel perceber que algumas das crticas pontuadas pela ABP atual PNSM so
tambm questionadas por tericos e militantes da reforma psiquitrica, como a preocupao
com a desassistncia e com a construo de um modelo CAPScntrico. Porm, a base das
crticas diversa. A preocupao oriunda do movimento social o no-aprofundamento das
mudanas necessrias no panorama da sade mental brasileira, ou seja, pauta-se pelo alerta do
perigo de percorrer um caminho de reformismo e no uma verdadeira revoluo
paradigmtica em sade mental, no perigo de transformar para nada mudar ou, ainda, a
substituio por um modelo de grandes asilos para o de pequenos manicmios, ou de
CAPScmios.
Com esse panorama de crticas PNSM procuramos ilustrar, mais uma vez, as foras,
posies e questionamentos envolvidos nesse processo de reforma psiquitrica brasileira.
2.3 A reforma psiquitrica brasileira como processo social complexo: modo asilar
versus psicossocial
As mudanas em curso na sade mental coletiva brasileira, voltadas para a superao
do modelo psiquitrico hegemnico, exigiram a construo de novos aportes tericos que
circunscrevessem esse processo. Nesse estudo, destacamos dois referenciais que ajudam a
compreender o processo de reforma psiquitrica no Brasil e a conformao de um novo
campo na sade mental, respectivamente, o conceito de processo social complexo e de
ateno psicossocial.
79
80
amplo que o campo psicossocial procura articular. Para Costa-Rosa (2000), emerge, assim,
um novo modo, oposto ao asilar, o modo psicossocial.
Para realizar uma aproximao do modo psicossocial, Costa-Rosa e cols (2003)
compreendem ser necessrio entender o processo de reforma psiquitrica como social e
complexo, tal qual Amarante (2003) compreende. Para esse autor, as transformaes
necessrias para viabilizar essa superao do modelo psiquitrico clssico no podem ficar
restritas ao que antes denominamos como reformismo, isto , simples reforma
administrativa e tcnica da assistncia psiquitrica, sendo necessria uma compreenso mais
abrangente que transmita a amplitude e dinmica desse profundo processo de transio de
modelos. Por isso, esse autor prope uma concepo da reforma psiquitrica, como um
processo social complexo, que
se configura na e pela articulao de vrias dimenses que so simultneas e
inter-relacionadas, que envolvem movimentos, atores, conflitos e uma tal
transcendncia do objeto de conhecimento que nenhum mtodo cognitivo ou
teoria podem captar e compreender em sua totalidade (p. 49)
Para possibilitar uma reflexo mais sistemtica sobre esse processo social complexo
que se constitui enquanto entrelaamento de dimenses simultneas, que ora se alimentam,
ora so conflitantes; que produzem pulsaes, paradoxos, contradies, consensos e tenses
(Amarante, 2007, p. 63), esse autor oferece quatro dimenses: terico-conceitual (ou
epistmica), tcnica-assistencial, poltico-jurdico e sociocultural.
Para entender a Ateno Psicossocial tal qual vm sendo construdo no cenrio
brasileiro, Costa-Rosa e cols (2003) indicam ser necessrio integrar as anlises de Amarante
(2003) sobre a reforma psiquitrica e de Costa-Rosa (2000) sobre o modo psicossocial. A
anlise de Amarante (2003) visa compreender a reforma psiquitrica em quatro dimenses. A
primeira - terico-conceitual ou epistmica - para ele resulta da prpria transformao da
psiquiatria como cincia, isto , por ter sido fundada no positivismo acabou por entender a
doena como um objeto natural e no como uma experincia de sujeitos enfermos. Dessa
forma, a recontextualizao dessa cincia fez emergir os movimentos de contestao de seus
saberes e prtica clssicos. A noo de transtorno mental reflete uma das transformaes
empreendidas nesse campo, porm ainda prefervel utilizar o termo sofrimento psquico para
sublinhar o enfoque que se quer transformar, qual seja, sobre as pessoas que sofrem e no
sobre patologias.
A partir das reflexes propiciadas pela Psiquiatria Democrtica Italiana, j enunciadas
no captulo anterior, foi percebida a necessidade de uma operao de ruptura com a psiquiatria
81
clssica, por meio da negao da doena, isto , colocar a doena entre parnteses, tal qual a
reduo fenomenolgica de Husserl, tornando possvel se aproximar do sujeito da experincia
humana. Essa operao desvela o duplo da doena mental, isto , a carreira moral das
pessoas internadas, as caractersticas desenvolvidas e exacerbadas pela situao de
institucionalizao, que antes de ser revelada era entendida como o curso natural da doena
mental pela psiquiatria clssica. Dessa forma, no campo epistmico, necessrio colocar a
doena entre parnteses, para tornar possvel se aproximar das pessoas, de suas vicissitudes,
problemas concretos do cotidiano, trabalho, famlia, parentes, vizinhos, projetos e anseios
(Amarante, 2007, p. 69).
Nesse entendimento, o processo de desinstitucionalizao no deve ser voltado apenas
para o hospital psiquitrico, a reestruturao tcnica, mas sim ter vistas a um processo
complexo de recolocar o problema, de reconstruir saberes e prticas, de estabelecer novas
relaes (Amarante, 2003, p. 50).
Com essa viso nos achegamos segunda dimenso, a tcnica-assistencial, que
impe o desafio de construir novos dispositivos que no sejam calcados na tutela, na custdia,
na disciplina e na vigilncia. Isso significa que, ao retirar o foco da doena e recoloc-lo sobre
as pessoas e suas vidas, torna-se necessria uma prtica diferente, voltada para o acolhimento,
cuidado; permitindo que os lugares antes destinados loucura, diferena, sejam agora
espaos de sociabilidade, de trocas sociais, de produo de sade e vida. Ainda, o cuidado
agora no consiste em objetivo principal a supresso dos sintomas, mesmo sendo ela almejada
e alcanada, o objetivo em questo o de ocupar-se aqui e agora para que se transformem os
modos de viver e sentir o sofrimento do paciente e que ao mesmo tempo se transforme a sua
vida concreta cotidiana (Rotelli, 1990b, p. 94). Para isso, necessria a ativao de todos os
atores envolvidos nessa transformao profissionais, usurios, familiares, comunidade
recuperando seu protagonismo.
Dessa forma, trabalhar na perspectiva da desinstitucionalizao reconstruir as
pessoas como atores sociais de transformao, assim a emancipao teraputica (que se torna
o objeto substitutivo da cura) s pode ser (cientemente) a mobilizao de aes e de
comportamentos que emancipem a estrutura inteira do campo teraputico (Rotelli, 1990a, p.
31). Por isso os lugares de cuidado, acolhimento, produo de vida, devem ser entendidos
mais como laboratrios, em que os atores sociais se organizam e constroem novas formas de
funcionamento. Da advm a noo de que so usadas as prprias energias internas das
instituies para transform-las, por meio de uma nova concepo de enriquecimento da
82
existncia global, complexa e concreta dos atores envolvidos, o que implica uma
multiplicidade de aes que construam espaos de solidariedade e cuidado no territrio
(Luzio, 2003).
Assim sendo, tambm preciso articular a dimenso poltico-jurdica, pois a
legislao existente tambm foi fundada sobre as noes de doena e tutela, enxergando as
pessoas em sofrimento sob os estigmas da periculosidade, incapacidade e irresponsabilidade
civil. Assim, a mudana que se opera no campo da sade mental, ou melhor, na existncia
global, complexa e concreta das pessoas, encontram barreiras jurdicas ao exerccio de sua
cidadania, de forma que no basta assegurar o direito das pessoas que apresentam intenso
sofrimento psquico de se cuidarem, mas sim de pertencerem ao tecido social e serem aceitas
em suas vicissitudes e, portanto, so de extrema importncia as aes de insero social
realizadas por meio de mecanismos como residncias teraputicas, cooperativas e benefcios
sociais (Luzio, 2003).
Por essa via de raciocnio, Amarante (2007) considera que a questo dos direitos
humanos ganha uma perspectiva singular, de incluso de novos sujeitos de direitos e novos
direitos aos sujeitos em sofrimento psquico, direito ao trabalho, ao estudo, ao lazer, ao
esporte, cultura, enfim, aos recursos que a sociedade oferece. De volta cidade, senhor
cidado diz o poeta Paulo Mendes Campos (p. 70).
Contudo, no somente com leis que se constri a cidadania. preciso mudar
relaes sociais e o imaginrio social sobre a loucura, o que se faz observando a dimenso
sciocultural desse processo social complexo. Para Amarante (2007), essa dimenso
estratgica nesse processo, uma vez que por meio desta se trabalha o envolvimento da
sociedade na discusso sobre a loucura, provocando seu imaginrio social e instigando o
dilogo. Nesse sentido, foi institudo pelo MLA o Dia Nacional da Luta Antimanicomial,
comemorado em 18 de maio, para ser um perodo em que so realizadas diferentes atividades
acadmicas, culturais, polticas, de forma a propiciar a reflexo da sociedade sobre a loucura,
a figura do louco, os hospitais psiquitricos, os CAPS, os SRTs, etc.
A mudana da representao social da loucura e do louco, que foi construda
historicamente por vrios sculos como pessoas perigosas, irresponsveis e incapazes so
imensamente modificadas pelas transformaes engendradas no contexto de reforma
psiquitrica, principalmente a construo de servios abertos e substitutivos que do espaos
para a produo social dos atores sociais envolvidos no processo, conforme analisado por
Pacheco (2005). Em especial, argumenta esta autora, as aes culturais, como as rdios e TV
83
84
, portanto, utilizando algumas noes desses campos que se tornou possvel para o
autor distinguir as caractersticas alternativas essenciais do modo asilar e do modo
psicossocial e construir quatro parmetros para se pensar a Ateno Psicossocial:
85
Para finalizar este capitulo, construmos tambm outros dois quadros sinpticos da
histria da assistncia psiquitrica e reforma psiquitrica no Brasil. O primeiro, contempla a
poca da Colonizao at o final sculo XX; o segundo, a partir do final da dcada de 1970.
Utilizamos essa diviso como forma de marcar a inflexo histrica lograda com as
transformaes impressas pelo processo de reforma psiquitrica.
Porm, ainda preciso reiterar que esse processo social e complexo de reforma
psiquitrica vivido de forma bastante heterognea no amplo territrio nacional, por isso, o
nosso trabalho se props a fazer uma aproximao inicial trajetria desse processo no
Distrito Federal, que ser inicialmente balizado no prximo captulo por meio de reviso
bibliogrfica.
88
89
Quadro 3. 1 - Resumo da histria da loucura no Brasil dcada de 1970 aos dias atuais
90
CAPTULO III
Assistncia em sade e sade mental e reforma psiquitrica no Distrito Federal
"Falo assim sem saudade
Falo assim por saber
Se muito vale o j feito
Mais vale o que ser"
Milton Nascimento/Fernando Brant
O IDH mede os progressos efetuados por cada pas, tendo em conta uma seleo de parmetros sociais e
econmicos fundamentais. Os trs componentes essenciais para o seu clculo so: a esperana de vida, a
educao e o rendimento per capita. (GDF, 2005, p. 11). O DF tem os seguintes ndices: renda per capita mdia:
R$ 605,41; expectativa de vida: 70,37 anos; o tempo mdio de estudo dos brasilienses com 25 anos ou mais: 8,2
anos.
93
Para visualizao dessas informaes, disponibilizamos em anexo duas tabelas, a primeira sobre a populao
urbana do DF por RA e a segunda com a data de criao de todas as RAs respectivamente anexos I e II.
So as cidades do Entorno: Abadinia, gua Fria de Gois, guas Lindas de Gois, Alexnia, Buritis,
Cabeceira Grande, Cabeceiras, Cidade Ocidental, Cocalzinho de Gois, Corumb de Gois, Cristalina, Formosa,
Luzinia, Mimoso de Gois, Novo Gama, Padre Bernardo, Pirenpolis, Planaltina de Gois, Santo Antonio do
Descoberto, Valparaso de Gois, Vila Boa e Una (GDF, 2006).
94
maior taxa de desemprego. A dependncia dos municpios do Entorno foi confirmada por uma
pesquisa do GDF em 2003, essencialmente na questo de sade, trabalho e comrcio.
A dependncia dos municpios da RIDE com relao ao Distrito Federal
mais fortemente verificada naqueles localizados no seu Entorno imediato, ou
seja: guas Lindas, Cidade Ocidental, Luzinia, Novo Gama, Santo Antnio
do Descoberto e Valparaso de Gois. A grande maioria da populao destas
cidades (67,6% em mdia) utiliza os hospitais pblicos do DF, enquanto a
metade trabalha e faz compras de eletrodomsticos, roupas e calados tambm
aqui no DF (GDF, 2006, p. 65)
seriam coordenadas e integradas pela Fundao Hospitalar do Distrito Federal (FHDF), criada
em 1960 e subordinada Secretaria de Sade, (GDF, 2000).
Conforme Lima (1993), a assistncia psiquitrica na FHDF teve incio no Hospital de
Base, com a unidade de Psiquiatria desde 1960, sendo a nica referncia pblica de internao
at a criao do HSVP; e no Hospital Regional de Sobradinho, com o setor de psiquiatria da
Unidade Integrada de Sade de Sobradinho (UISS). Esta ltima desenvolvia atividades de
ensino, por meio de convnio entre a FHDF e a UnB, possuindo uma proposta avanada,
dispondo inclusive de leitos de internao na unidade de clnica geral. Dessa experincia da
UISS foi elaborada, em 1975, um Plano Assistencial Psiquitrico em Hospital Universitrio
para a Comunidade de Sobradinho que propunha a criao de um Centro de Sade Mental
que implementaria um atendimento de Psiquiatria com Atendimento Ambulatorial, Pronto
Socorro, Internao, Hospital-Dia, Hospital-Noite e Oficinas Profissionalizantes (...) e, a
formao e treinamento de pessoal especializado na rea de psiquiatria (p. 35). Porm, esse
plano no foi desenvolvido em sua totalidade, ficando inviabilizado com o fim do convnio
da FHDF com a UnB, em 1980, sendo reduzido ao atendimento de emergncias psiquitricas.
A Unidade de Psiquiatria no Hospital de Base (UP/HBDF), conforme o estudo de Arajo,
Coelho e Vieira (2006), sofreu resistncias a sua continuao como tal, mas foi mantida,
sobrevivendo apesar das restries do governo militar, de tal forma que aps esse perodo
houve a ampliao de seu trabalho e passou tambm a oferecer curso de residncia mdica em
psiquiatria.
Alm desses servios, foi criado em 1969 o Centro de Orientao Mdico
Psicopedaggico (COMPP) para crianas e adolescentes resultante de um convnio da SES e
da Secretaria de Educao, com uma proposta tambm avanada. Primeiro, por oferecer
atendimento especfico para crianas e adolescentes e, segundo, por oferec-lo de forma
multidisciplinar, com uma equipe composta por psiquiatras, pediatras, neuropediatras,
psiclogos, fonoaudilogos, terapeuta ocupacional, assistentes sociais e pedagogos.
O excedente de pacientes que necessitava de leitos psiquitricos de internao e que
contribua para o INAMPS era distribudo pelas quatro Clnicas de Repouso conveniadas, que
dispunham de um total de 720 leitos: Clnica de Repouso Planalto em Planaltina (DF), Clnica
So Miguel, Luzinia (GO), Clnica Nossa Senhora de Ftima, Asa Norte e Clnica So Judas
Tadeu no Gama (DF). Para os no-contribuintes, era destinado o Sanatrio Esprita de
Anpolis (SEA), por meio de convnio com a FHDF, com um total de 60 leitos. No foi
96
Com vistas a essa situao, foi criado em 1976 o primeiro hospital psiquitrico pblico
na rede de sade, denominado Hospital de Pronto Atendimento Psiquitrico (HPAP),
utilizando as instalaes do antigo Hospital Geral de Taguatinga, que havia sido desativado
com a criao do Hospital Regional de Taguatinga. Lima (1993) relata que a proposta da
criao do HPAP foi uma deciso poltica da FHDF, para funcionar como centro de triagem
das internaes, retendo as pessoas em observao por 24 a 72 horas e, depois,
encaminhandos s clnicas conveniadas, SEA ou acompanhamento ambulatorial no prprio. A
criao desse servio foi muito criticada poca pelos docentes psiquiatras da UnB e pela
Associao de Psiquiatria de Braslia (APBr) que eram a favor da criao de leitos em
hospitais gerais (Costa, 1997). O HPAP foi renomeado para Hospital So Vicente de Paulo
(HSVP) em 1987, como reflexo das transformaes que se queriam instalar no hospital com
pretenso de humaniz-lo, sendo a proposta de retorno do nome original uma tentativa de
diminuir o preconceito e estigma (Lima, 2002).
Quanto ao sistema de sade geral, em 1979 s havia sido criados seis Hospitais
Regionais, um de Base e cinco Postos de Sade dos 17 planejados. O no-cumprimento do
plano de 1959, aliado ao crescimento populacional desordenado, com criao de novas RAs,
geralmente habitadas por pessoas de baixo poder aquisitivo e com pssimas condies de
saneamento, tornaram os servios de sade insuficientes. Os ambulatrios no conseguiam
mais atender a demanda, sendo a maioria dos atendimentos realizados pelas emergncias, o
que demonstrava um setor de sade em crise. Frente a essa situao, em 1979 foi elaborado o
Plano de Assistncia Sade do Distrito Federal e Ateno Primria Sade do Distrito
Federal, apoiados no trip regionalizao, hierarquizao da rede e extenso de cobertura,
calcadas nas definies de Alma-Ata, na VII Conferncia de Sade e no Plano CONASP
(Lima, 2002, p. 59). A partir desse plano, foram construdos 35 Centros de Sade (C.S) e
adaptados os cinco Postos j existentes para prestar ateno primria a uma populao de 30
mil habitantes (sendo prevista a criao de um CS a cada acrscimo de cinco mil habitantes).
97
Como sistema de apoio e atendimento especializado, o DF contava, desde 1976, com o HPAP
em Taguatinga.
A ampliao da capacidade dos servios de sade, prevista no Plano de 1979, no deu
conta do crescimento populacional, engendrado em grande parte pelo fluxo migratrio e a
presso da populao do Entorno. Os CS foram descaracterizados, no apresentando
resolubilidade e aumentando a demanda nos servios de assistncia (GDF, 2000). Alm disso,
ao longo dos anos,
a poltica de investimentos em sade no assegurou adequao tecnolgica e
de materiais e aumento de recursos humanos para atender as necessidades de
sade da populao e garantir aos usurios a referncia e contra-referncia,
num sistema de complexidade crescente, embora tenha havido crescimento
fsico da rede (GDF, 2000, p. 9)
Tambm na rea de psiquiatria e sade mental foi criada em 1979 uma Comisso
Assessora de Psiquiatria e Sade Mental, com vistas a criar um projeto de reorganizao da
assistncia psiquitrica no DF. Costa (2000) nos fornece um documento histrico interessante
que consiste em uma comunicao em forma de carta redigida para a ocasio da
comemorao do dia da Luta Antimanicomial, no qual coloca os principais eventos nos 40
anos de loucura no DF (sic).
Para esse autor, uma mudana da psiquiatria no DF iniciada com essa Comisso
Assessora e, diferentemente de Lima (2002), a situa no ano de 1980 e no de 1979. Costa
(1997, 2000), revela que essa Comisso Assessora teve como objetivo rever a assistncia
psiquitrica no DF nos moldes da psiquiatria social, mas teve os trabalhos interrompidos pela
mudana de secretrio de sade. J Lima (2002), relata que a proposta dessa Comisso visava
a descentralizao do HSVP nas cidades de Taguatinga e Ceilndia e treinamento dos
profissionais dos CS para reconhecimento, atendimento e encaminhamento. O desdobramento
desse movimento de mudana para a assistncia psiquitrica no DF alterado por falta de
recursos oramentrios para a expanso da rede bsica de sade, sendo necessria a
apresentao de uma proposta alternativa em 1982, prevendo a criao de uma Coordenadoria
de Sade Mental em nvel central.
Portanto, de forma geral, como avanos (e limitaes) na sade mental do DF dessa
poca, Lima (1993) destaca: a nfase na ateno primria, por meio do treinamento de
equipes multiprofissionais em vrios CS, mas que no teve continuidade; e a criao de uma
coordenadoria central, mesmo no possuindo suporte tcnico-administrativo para planejar e
coordenar as atividades dos programas de sade mental.
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100
101
Esse perodo marcado por diversas mudanas e os trabalhos de Serra (1997), Costa
(2000) e Lima (1993) trazem uma srie de eventos ocorridos nessa poca, a saber:
A apresentao de uma poltica para a rea de sade mental no DF, por meio do
Plano Diretor, em 1994 e 1995, sendo este amplamente discutido com os trabalhadores
e usurios de sade mental;
Realizao o I Frum de sade mental em 1995, durante o IV Congresso Mdico de
Braslia*, no qual foi aprovado o Plano Diretor, requerida a criao da COSAM/DF e
eleito seu futuro coordenador;
Criao da Comisso de Superviso, Avaliao e Controle dos Servios de Sade
Mental do SUS/DF (COSAC), tambm em 1995;
Criao da COSAM/DF, pela portaria no. 15 de 6 de junho de 1995. Lima (2002)
destaca a importncia do mecanismo de Colegiado criado, como forma de articulao
dos servios, gerenciamento integrado e funcionando como instncia polticodeliberativa;
Criao do CAPS/ISM em 03 de julho de 1995. Segundo Machado (2006), a
emergncia desse CAPS se deu pela evoluo das atividades realizadas pelo Ncleo de
Reinsero Social Franco Basaglia, desde 1993. Esse servio foi reconhecido como
CAPS aps a portaria do MS no. 336, mas suas atividades no esto em consonncia
com a regulamentao vigente;
Aprovao da Lei no 975, homologada em 12 de dezembro de 1995, que fixa
diretrizes para a ateno psiquitrica no DF, tambm conhecida como a Lei de
Reforma Psiquitrica do DF;
Encontro do MNLA no ISM promovido pelo Frum Mineiro de Sade Mental, em
26 de janeiro de 1996, com participao da COSAM/DF, dos servios ISM, HSVP,
COMPP, alm de associaes, MPSM/DF e trabalhadores, usurios e familiares de
outros e vrios Estados;
Fundao do CAPS/COMPP em 28 de agosto de 1996, que se mantm at hoje mas,
tambm, sem estar completamente adequado conforme a legislao vigente;
Realizao do II Frum de Sade Mental em 1997, com a finalidade de avaliar as
estratgias desenvolvidas na implementao da Reforma Psiquitrica, fazer correes
Conforme Serra (1997), entre o ano de 1991 e 1997 era de praxe existir nesse Congresso, as Feiras de Sade,
nas quais eram tambm apresentados stands sobre sade mental com a participao do MPSM/DF, ISM e HSVP,
para a divulgao da luta antimanicomial e as propostas inovadoras desses servios.
102
103
Segundo vrios autores, o perodo iniciado com essa mudana poltica se caracterizou
por mudanas e retrocessos nas atividades no s do HSVP, mas tambm do ISM (Amaral,
2006; Frana, 2001; Lima, 2002; Machado, 2006). Em especial, destacamos as mudanas
relativas desativao, a partir de 1999, dos mecanismos de troca entre equipe e desta com os
pacientes, em ambas as instituies, ficando apenas os mecanismos institucionais. No
primeiro, as mudanas da direo fizeram com que os espaos de frum perdessem sua
caracterstica deliberativa, portanto, seu significado de existncia e sua fora. No segundo,
estes foram simplesmente banidos, sendo somente possvel a comunicao de forma informal
ou por meio de pronturios e livros de registros. Com vista a essa situao, entre outras
mudanas srias na rotina e procedimentos nestas, os estudos desses autores so consensuais
em afirmar o carter asilar, manicomial e hospitalocntrico que vo tomando conta dos
respectivos servios e tambm da assistncia em sade mental como um todo no DF.
Em 2000 ocorreu uma reforma administrativa da SES (Decreto no . 21.477) que, dentre
outras mudanas, extingue a FHDF e cria no Ncleo de Sade Mental integrada Gerncia de
Recursos Mdico-Assistenciais (Subordindada Diretoria de Promoo e Assistncia Sade
da Subsecretaria de Ateno Sade). Para Lima (2002), nesse momento houve um retorno
organizao administrativa verticalizada, responsvel por reforar e privilegiar prticas e
interesses corporativos. Alm disso, a mesma autora relata em seu trabalho que com a
transformao da SES e extino da FHDF, houve desabastecimento de medicamentos e
materiais bsicos, pois o controle oramentrio passou do Fundo de Sade para a Secretaria
de Fazenda.
Ocorreu tambm nesse ano a V CSDF, que ratificou o SUS e defendeu a estratgia do
Programa Sade da Famlia (PSF) (GDF, 2001). No ano de 2001 foi criada pelo GDF uma
Faculdade de Medicina, a Fundao de Ensino e Pesquisa em Cincias da Sade (FEPECS),
no intuito de suprir a carncia de mdicos na regio (GDF, 2001).
Essa instituio, aos poucos, foi ganhando mais importncia no governo que o servio
pioneiro para atendimento de crianas e adolescentes, o COMPP, sendo a rea do ltimo
tomada pelas atividades do primeiro, o que acarretou a diminuio de capacidade de
atendimento e de sua qualidade, gerando com isso muita insatisfao dos trabalhadores e da
sociedade, que se organizaram para manter o servio. Infelizmente, essa pesquisa
bibliogrfica no conseguiu achar referncias sobre a histria do COMPP. Do contrrio,
constatamos que apesar de terem sido realizadas vrias pesquisas nas dependncias do
104
COMPP, gerando conhecimentos sobre a sade mental infanto-juvenil, nada foi referido sobre
sua histria, exceto o ano de sua fundao.
Da mesma forma que o COMPP, as informaes sobre o Adolescentro, unidade de
atendimento a adolescentes, tambm foram difceis de localizar, no havendo nos trabalhos
consultados nenhuma referncia as suas atividades. As poucas informaes sobre esses
servios so preocupantes, dado o conhecimento prvio dos pesquisadores que estes
consistem em experincias diferenciadas no DF, para atender essa clientela especfica. Mas
essa parca informao pode, em alguma medida, refletir a marginalidade historicamente
relatada da questo de sade mental de crianas e adolescentes, o que vem sendo retomado
mediante esforos da gesto da COSAM/MS, conforme visto no captulo anterior.
Nesse contexto de mudana e perdas das conquistas para o processo de reforma
psiquitrica no DF, em 2000 a turma dos residentes provenientes da Residncia
Multiprofissional realizaram o varal da casa verde, na ocasio da semana de comemorao
da luta antimanicomial, com o fim de intervir na situao de degradao da assistncia em
sade mental e, tambm, mostrar um pouco das atividades desenvolvidas nesse perodo de
atividades nos servios de sade mental pela Residncia. Esse momento tambm relatado
por Amaral (2006) como o locus da idealizao da OnG Inverso (Centro de Convivncia e
Recriao do Espao Social), como forma de responder situao encontrada no que se refere
s limitaes dos servios de sade mental no DF para a incluso social e exerccio da
cidadania.
A fundao dessa instituio, a Inverso, se deu em 2001 (no mesmo ano da aprovao
da Lei 10.216) pelos egressos da Residncia Multiprofissional que eram, tambm, ligados ao
MPSM/DF, contando, ainda, com o apoio de ex-professores e profissionais da rea de sade
mental.
Apesar desse perodo em questo ser referido pelos autores consultados como
retrocesso para a sade mental no DF, no ano de 2001, com a aprovao da Lei 10.216
convocada a III CNSM e realizada entre 11 a 15 de dezembro, da qual o DF participou
realizando a etapa distrital, mas no sem dificuldades. Conforme Lima (2002), a realizao da
I Conferncia de Sade Mental do DF foi possvel devido articulao do MPSM/DF, cuja
atuao garantiu o engajamento dos trabalhadores, usurios e familiares dos servios de sade
mental.
Em 2003, a ltima clnica conveniada pelo SUS, Clnica de Repouso Planalto (CRP),
interditada e fechada de forma abrupta. Amaral (2006) revela que essa Clnica funcionava
105
desde 1970, fundada para ser referncia de servio em hospital psiquitrico que no existia at
ento no DF (somente leitos em hospital geral), mas que vinha sendo denunciada desde a
dcada de 1990 ao MPDF sobre sua precariedade na assistncia devida que, na maioria das
vezes, era responsvel pelo atendimento de pessoas em situao crnica e sem vnculo
familiar enviadas pelo HSVP. A instituio descrita por essa autora como um manicmio
clssico e seu fechamento e interdio foi iniciada por uma Comitiva constituda pelo MPDF
com outros rgos pblicos e pessoas da sociedade civil, porm, as datas de interdio e
fechamento da Clnica no so consensuais nos estudos de duas autoras: em Amaral (2006)
dada a data de 23 de maro de 2003 e em Machado (2006), a de 4 de abril do mesmo ano.
Com 146 leitos e pessoas internadas em situao precria, recebeu grande ateno da
mdia, e a consequncia do fechamento foram encaminhamentos emergenciais realizados por
profissionais da SES/DF. Parte dessas pessoas ficaram alojadas e continuam at a presente
data no ISM; outras, foram encaminhadas para um lar dirigido terceira idade em guas
Lindas, regio do Entorno no Estado de Gois, chamado Nosso Rancho. Com a
continuidade do alojamento de 17 pessoas no ISM, esse instituto teve de se adaptar essa
realidade para incluir a nova atividade de abrigamento de pessoas, realidade at ento fora de
sua proposta inicial. Esse asilamento dos egressos da CRP ocorreu tambm no momento
identificado por Machado (2006) e Frana (2001) como de retrocesso do iderio do Instituto
(entre 1999 e 2005).
A situao destas pessoas, que at hoje so moradores do ISM, descrita como bem
delicada por Machado (2006), pois no existem nem para a sociedade como cidados, nem
para o prprio SUS. Primeiro porque no possuem identificao e comprovante de residncia
que permita o acesso aos benefcios sociais que tm direito (BPC, PVC e passe livre).
Segundo, por no terem vinculao com a SES/DF. Essa segunda situao anacrnica se deve
ao fato de estarem internadas num servio de HD, que no pode faturar o atendimento a essas
pessoas nem como um servio de internao, por meio de AIH, j que no se pode criar leitos
psiquitricos, nem como servio substitutivo de SRT, por meio das APACs, pois esto dentro
de um hospital psiquitrico, o que no permitido pela portaria que instituiu os SRTs.
Ao mesmo tempo, essas pessoas no so integradas pela equipe como pacientes do
ISM, recebendo tratamento diferenciado, sendo para elas somente especificado o atendimento
por auxiliares de enfermagem e um enfermeiro; portanto, no includos na sistemtica de
atendimento interdisciplinar e de projeto teraputico individual previsto pela instituio. Alm
disso, a interao com a equipe do ISM foi difcil, uma vez que esses egressos tinham muito
106
No momento da coleta de documentos esclarecemos que o ano de inaugurao do servio CAPSad Guar
ocorreu no ano de 2004.
108
110
Portanto, fica explicitado com este breve histrico, que h, no cenrio da sade mental
do DF, um jogo de foras ideolgicas e polticas em confronto, alm das foras econmicas,
que dificultam o traado e cumprimento de uma poltica pblica para a rea. Mas,
importante ressaltar que esta situao se repete no contexto da sade pblica em geral no DF,
porm bastante agravada na sade mental pelo prprio panorama nacional de resistncias
enfrentadas pelas aes realizadas em prol do processo de reforma psiquitrica brasileiro.
Tal como realizamos nos captulos anteriores, sistematizamos tambm as informaes
recuperadas sobre a sade e a sade mental no DF num quadro sinptico a seguir.
111
112
CAPTULO IV
Percurso metodolgico
E o que foi feito preciso conhecer
Para melhor prosseguir
Milton Nascimento/Fernando Brant
4.1 A pesquisa social como o trabalho de fotografar
Utilizamo-nos de algumas questes elencadas por Minayo (1992) para situar a
presente pesquisa enquanto pesquisa qualitativa. Para essa autora, as Cincias Sociais
possuem especificidades prprias que so importantes de serem compreendidas ao se realizar
investigaes sociais. Dentre essas, primeiramente importante ter em mente que o objeto das
cincias sociais histrico, isto , possui uma carga histrica. Isso significa que as sociedades
humanas no acontecem soltas, ao contrrio, existem num determinado tempo e espao e tudo
que a constitui - grupos sociais, leis, instituies, vises de mundo - so mutveis,
apresentam-se em constante dinamismo e com potencialidade de serem transformados.
Desse fato decorre a verificao de outra caracterstica a ser reconhecida em cincias
sociais, qual seja, a identidade entre o sujeito e objeto da investigao, pois os grupos sociais
(nos quais se incluem os pesquisadores) so, ao mesmo tempo, autores e frutos de seu tempo.
Essa ltima constatao, por sua vez, leva comprovao de que esta uma cincia
comprometida, tanto por veicular interesses e vises de mundo historicamente construdas,
como tambm por ser necessariamente realizada com forte aproximao entre o investigador
social e seu objeto, ou seja, a viso de mundo do pesquisador e dos atores sociais esto
implicadas em todo o processo de conhecimento, desde a concepo do objeto at o resultado
do trabalho (Minayo, 1992, p. 21).
com o reconhecimento dessas questes que delineamos nossa pesquisa como
qualitativa e social, o que segundo a autora supracitada, consiste numa redundncia, j que
pelos motivos acima elencados, a investigao social necessariamente qualitativa.
Uma analogia ao processo de pesquisa qualitativa (ou somente social) feito por
Turato (2003) com o trabalho de fotografar: o fotgrafo seria pesquisador; o seu trabalho, a
pesquisa social de certos fenmenos; e os resultados, uma fotografia retirada pelo
pesquisador-fotgrafo. Para conseguir o efeito esperado na fotografia, o fotgrafo deve
conseguir a mquina apropriada, ajustar lentes, ngulos, a luz que deseja, alm de local,
113
horrios e dias. Depois, ele tem que se haver com o processo de revelao, que deve ser feito
de forma apropriada para conseguir o efeito desejado.
Da mesma forma ocorre com o processo de pesquisa: a parte inicial do fotografar pode
ser analogamente relacionada com a escolha dos referenciais tericos adotados e dos
procedimentos de coleta de dados; j a parte de revelao da fotografia pode ser referida pela
escolha da abordagem metodolgica, contemplando os mtodos e tcnicas empregados.
Mas, a pesquisa social ainda possui outra caracterstica que se assemelha captura de
uma foto, qual seja, a inatingibilidade do objeto. Assim como a fotografia no a mesma
coisa que a realidade fotografada, mas um recorte impreciso desta, fisgando-lhe um momento
e a modificando em suas qualidades como luz, profundidade; no processo de pesquisa
tambm as idias que trazemos sobre o fenmeno so sempre mais imprecisas e, parciais,
mais imperfeitas do que este (Minayo, 1992).
Esta ltima considerao prpria da pesquisa em si, concebida como um processo
incessante e intrinsecamente inacabado e permanente (...) uma atividade de aproximao
sucessiva da realidade que nunca se esgota, fazendo uma combinao particular entre teoria e
dados (p. 23).
Por tudo isso, a pesquisa social um desafio para o investigador, que deve ser
cuidadoso, mantendo a clareza de seus pontos de partida, isto , as escolhas feitas com seus
referenciais, alm de adaptar a abordagem metodolgica s caractersticas do fenmeno que
encontra e ter a lucidez de que, assim como a realidade sempre transitria, suas concluses
de pesquisa so tambm provisrias.
Portanto, para se adaptar ao seu objeto, a metodologia necessariamente inclui as
concepes tericas da abordagem, o conjunto de tcnicas que possibilitam a apreenso da
realidade e tambm o potencial criativo do pesquisador (p. 22).
Neste sentido, Turato (2003) descreve que uma caracterstica dos mtodos qualitativos
, em geral, o pesquisador-como-bricoleur. Esse termo bricoleur pode ser entendido como a
habilidade na pesquisa qualitativa de envolver uma coleo de materiais empricos captados
dos referenciais tericos assumidos e nas ferramentas de interpretao de dados, produzindo
da um objeto novo a partir dos pedaos e fragmentos (es)colhidos nesse processo de
construo da pesquisa.
A palavra bricolagem tambm encontrada em nosso vernculo e significa o trabalho
manual, artesanal, noes estas que podem sim ser transferidas para a prtica da pesquisa,
114
A noo de prxis adotada por Ceclia Minayo fundamentada no autor Kosic, para quem a prxis a esfera
do ser humano, ela a prpria criao humana como realidade objetiva (Kosic, citado por Minayo, 1992,
p.245).
115
116
pretende seguir: conhecer para melhor prosseguir. Para tanto, como forma de nos aproximar
de nosso objeto, adotamos uma abordagem multimetodolgica contemplando elementos da
pesquisa histrica e mesmo da etnografia, com pesquisa documental e anlise de entrevistas,
alm da pesquisa bibliogrfica realizada na parte terica do estudo.
Com isso, nos apoiamos na compreenso atestada por Alves-Mazzotti (1999) de que
as pesquisas qualitativas so caracteristicamente multimetodolgicas, isto , usam de uma
grande variedade de procedimentos e instrumentos de coleta de dados (p. 163), o que
tambm permite lanar mais luz sobre o fenmeno social. Portanto, recorremos a fontes que
pudessem possibilitar a leitura requerida do processo de reforma psiquitrica no DF, que
consistiram em documentos oficiais e entrevistas com informantes privilegiados.
Procuramos tambm abordar, como fonte documental, as informaes repassadas em
veculos de comunicao de massa. Chegamos a realizar tambm uma coleta de reportagens
em um jornal de grande circulao local, mas no foi possvel inclu-la nesse momento da
pesquisa, posto que com a coleta de documentos oficiais encontramos um grande volume de
informaes, a serem oportunamente trabalhadas. Conforme Calado e Reis (2005)
argumentam, a seleo dos documentos influenciada pelo fator tempo disponvel para a
investigao, pois geralmente a quantidade de material existente excessiva para o tempo que
o investigador dispe, sendo necessrio fazer uma operao de escolha do que recolher e
analisar. Na tentativa de compactuar o tempo disponvel para a presente pesquisa, optamos
por realizar a anlise das reportagens num momento posterior.
Para Gil (1999), uma das vantagens do uso de fontes documentais , alm de
possibilitar o conhecimento do passado, permitir que essa investigao pretrita esclarea
processos de mudana social, tarefa impossvel de alcanar por outros mtodos como, por
exemplo, a observao. No entanto, Richardson (1999) acrescenta que possvel tratar esse
117
tipo de pesquisa como uma observao documental do fenmeno, realizada por meio das
manifestaes que o registraram e as idias elaboradas a partir desses registros. Com esse
entendimento, compreendemos os documentos selecionados como meios de nos aproximar do
passado e observar documentalmente possveis transformaes operadas no processo de
reforma psiquitrica no DF.
Como procedimentos de recolha de documentos, seguimos o proposto por Calado e
Reis (2005), no que concerne localizao de fontes, bem como sua seleo, tendo em vista a
credibilidade da autoria destes. Isso pde ser realizado recorrendo diretamente s instituies
e utilizando documentos oficiais ou, no caso do uso de documentos de arquivos pessoais,
foram selecionados os de origem institucional. Gil (1999) qualifica esse tipo de documentao
como de primeira mo, isto , que no receberam nenhum tipo de tratamento analtico,
diferenciando-os dos documentos de segunda mo que j foram analisados de alguma forma,
como relatrios de pesquisa e tabelas estatsticas.
O papel das entrevistas e a opo de realiz-las se deu pela possibilidade destas
ajudarem a clarear as informaes obtidas pelos documentos, por meio da captao do relato
das experincias/vivncias de pessoas que figuraram como protagonistas dessa histria.
Portanto, a ideia foi colher discursos no oficiais, da fala de pessoas que vivenciaram a
histria documentada, mas que no possuam mais vnculo institucional e que poderiam
discorrer livremente sobre sua prpria histria.
A opo de entrevistar alguns protagonistas da histria pesquisada se justifica pela
compreenso de que essas pessoas tm a capacidade de serem informantes privilegiados para
uma pesquisa qualitativa, semelhana do papel desempenhado pelos informantes-chave
numa pesquisa etnogrfica, que conforme argumenta Minayo (1992), so os informantes
particularmente estratgicos para revelar os segredos do grupo (p. 118). No caso da
observao documental, esses informantes-chave tm o potencial de revelar aquilo que no
pde ser registrado nas declaraes institucionais.
Tendo isso em mente, a identificao de pessoas para compor esse quadro de
informantes privilegiados se deu com base na pesquisa bibliogrfica e documental realizada,
bem como do conhecimento do prvio do campo pelos pesquisadores. Deste modo,
conseguimos elencar quatro pessoas que ocuparam cargos hierrquicos, sejam em instituies
pblicas, sejam em entidades que participam no mbito do movimento social. No entanto, no
obtivemos consentimento de um dos entrevistados para utilizar seu depoimento como dado de
118
pesquisa, contudo, sua posio compareceu em alguns dados documentais e est expressa na
posio da ABP.
A seguir, enumeramos as etapas da coleta de dados dessa pesquisa e em seguida as
descrevemos:
1. Submisso do projeto de pesquisa ao Comit de tica em Pesquisa (CEP);
2. Coleta de documentos oficiais;
3. Realizao de entrevistas semi-estruturadas.
Para iniciar a coleta de dados, nos deparamos com a necessidade de apresentar o
projeto de pesquisa para dois CEPs. Uma primeira parte da coleta de dados foi possvel
realizar com a aprovao da pesquisa pelo CEP da Faculdade de Medicina da Universidade de
Braslia (CEP-FM), que se deu em 27 de fevereiro de 2008*. Num segundo momento, ao
procurarmos iniciar a coleta de documentos na Secretaria de Sade do Governo do Distrito
Federal (SES-DF), tivemos como exigncia desse rgo a apreciao da pesquisa por CEP
prprio, o Comit de tica em Pesquisa da Secretaria de Sade do Distrito Federal (CEPSES/DF). Assim seguimos e, em 15 de abril de 2008 obtivemos a aprovao necessria para
realizar a pesquisa nas dependncias desse rgo.
Para a pesquisa de documentos oficiais, o procedimento geral adotado foi o de entrar
em contato com as pessoas das instituies, explanar a pesquisa que se pretendia empreender
e mostrar a carta de aprovao dos referidos CEPs. Essa etapa foi realizada em trs
momentos. A primeira pde ser realizada na Comisso de Direitos Humanos, Cidadania, tica
e Decoro Parlamentar da Cmara Legislativa do Distrito Federal (CDDHCEDP/CLDF), em
maro de 2008, aps a aprovao do projeto no CEP-FM. Nessa Comisso, foi possvel ter
acesso a documentos tais como: relatrios de visita as unidades de sade mental (tanto da SES
como a ATP, clnicas e outras instituies conveniadas ao GDF); denncias de violao de
direitos nas respectivas instituies de sade mental; dados sobre sade mental no DF e
sugesto de planos diretores para rea, tendo como autores tanto a prpria Comisso, quanto
por uma Rede de Sade Mental (formada pela referida Comisso, Promotoria de Sade,
Movimento Pr-Sade Mental do DF, Conselhos Regionais de Medicina e de Psicologia,
Vigilncia Sanitria, profissionais, familiares e usurios dos servios de sade mental).
As duas outras etapas ocorreram em alguns servios de sade mental e na Gerncia de
Sade Mental (GESAM) da SES/DF. Como j foi explicado, a coleta de dados documentais
nas unidades de sade da SES s foi possvel aps a segunda aprovao do projeto em CEP.
*
Disponibilizamos em anexo cpias dos documentos comprovando a aprovao pelos respectivos CEPs
(respectivamente anexos III e IV).
119
Ainda assim, a coleta de dados foi retardada na GESAM, pois este rgo estava passando por
um processo de transio de gerentes, o que dificultou a localizao de pessoas que pudessem
dar o aval para o incio da coleta nesta. No entanto, foi possvel iniciar logo a coleta de
documentos nos CAPS (situadas no Guar, Sobradinho, Parano e Taguatinga), cuja amostra
foi composta de relatrios de gesto e projetos teraputicos desenvolvidos nestas unidades.
Com a definio de um gerente, mesmo que respondendo interinamente pela GESAM, foi
iniciada a coleta de dados nesta, indo de meados de junho at meados de agosto de 2008. Essa
demora se justifica por ter-se acertado com a GESAM que, ao mesmo tempo em que seriam
recolhidos documentos que interessasse pesquisa, seria tambm organizado o arquivo
interno do rgo, como forma de contribuio dos pesquisadores.
Os documentos encontrados consistiram em, basicamente, relatrios de gesto, planos
diretores, relatrios de atividades (expostos em alguns poucos memorandos), relatrios de
visita s unidades de sade mental (bem como da ala de tratamento psiquitrico do sistema
prisional e das instituies conveniadas ao SUS) e cpias ou referncias s leis, portarias e
decretos publicados no Dirio Oficial do Distrito Federal (DODF), todos referentes sade
mental no perodo pesquisado.
As entrevistas foram iniciadas em setembro de 2008, aps consulta das informaes
contidas na reviso bibliogrfica e nos documentos, em especial no DODF, pois s com essas
fontes foi possvel delinear uma primeira cronologia da sade mental no DF, conforme
exposto no final do captulo trs. Dentro do amplo espectro de informaes, elegemos as que
foram referenciadas com maior recorrncia nos estudos tericos consultados. Tendo posse
dessas informaes, confeccionamos uma Linha do Tempo* para servir como ponto de partida
para a entrevista. Portanto, podemos classificar essa tcnica de entrevista como semiestruturada que, segundo Sarantakos (2005), se situa entre as entrevistas estruturadas e noestruturadas, de forma tal que, por conter elementos de ambos, possibilita ao investigador
definir o grau de estruturao necessrio conforme seus objetivos. Ao adotar essa tcnica,
tivemos em vista a necessidade de permitir um direcionamento aos relatos e, tambm, deixar
liberdade necessria para o participante escolher os temas conforme desejasse remeter ao
pesquisador.
Assim, a realizao da entrevista semi-estruturada se deu mediante convite prvio,
com a devida explicao sobre a pesquisa e do teor da participao do informante nesta. Aps
um primeiro contato, geralmente via telefone, era marcada a visita em lugar de convenincia
*
Modificamos a linha do tempo original, utilizada para a realizao das entrevistas, como forma de preservar a
identidade de pessoas envolvidas no processo.
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Prosseguindo dessa forma, a construo dos dados desta pesquisa foi possvel de ser
realizada nas seguintes etapas:
(i) Anlise documental:
Para Richardson (1999), esta anlise pode ser efetuada por meio de operaes para
codificar a informao e estabelecer categorias semelhana das etapas de uma anlise de
contedo. Contudo, h algumas diferenas entre esses dois tipos de anlise de dados. A
anlise documental trabalha necessariamente sobre os documentos e essencialmente
temtica, j a anlise de contedo trabalha sobre as mensagens (em geral) e tem a anlise
temtica como apenas uma de suas tcnicas. tambm ressaltado que a anlise documental
consiste em estudar os documentos visando investigar os fatos sociais e suas relaes com o
tempo-scio-cultural-cronolgico (p. 230), de forma tal que essas dimenses tambm devem
fazer parte de uma anlise processual.
123
O termo texto entendido, numa anlise documental, como documento. Portanto, para
realizar uma classificao dos dados foi necessria uma leitura exaustiva dos documentos que
deram origem s fichas temticas contendo os temas principais de cada um. Os temas
encontrados foram ento rearranjados nas categorias temticas escolhidas a priori, com base
no referencial terico de Amarante (2003), que delimita algumas dimenses ou campos para
A relao de todos esses documentos pode ser consultada nos anexos VI e VII.
124
circunscrever o campo da sade mental como um processo social complexo, quais sejam:
terico-conceitual, tcnico-assistencial, poltico-jurdico e scio-cultural.
O resultado dessa classificao foi organizado em categorias temticas primrias e
secundrias. As quatro dimenses, como categorias a priori foram utilizadas como temas
principais, enquanto as temticas secundrias foram retiradas de uma sistematizao inicial
dos temas relativos ao contedo dos documentos, que depois foram reagrupadas de acordo
com as quatro dimenses retiradas de nosso aporte terico.
A partir dessa classificao conseguimos, tambm, entrever que as diferentes
dimenses/campos, como categorias temticas, articulavam entre si sentidos que obedeciam
sucesso temporal, o que segundo Richardson (1999) prprio de uma anlise documental.
Com essa constatao, de que os dados apresentavam uma relao processual,
reunimos os contedos documentais em quatro momentos separados por diferentes intervalos
anuais, seguindo as evidncias de que alguns intervalos de tempo, no recorte estudado,
continham caractersticas distintas de outro.
Foram identificados os seguintes perodos: (a) de 1987 a 1999, (b) de 1999 a meados
de 2003, (c) de meados de 2003 a meados de 2006 e (d) de meados de 2006 a 2007. Por esse
motivo, a periodizao em intervalos de tempo foi privilegiada para exposio dos resultados,
sendo as categorias finais apresentadas de acordo com esta.
(ii) Anlise Textual por meio do ALCESTE:
Para realizar a classificao dos contedos encontrados no material das trs
entrevistas, utilizamos como ferramenta de auxlio o ALCESTE (Analyse Lexicale por
Contexte dum Ensemble de Segments de Texte), um software desenvolvido para anlise de
dados textuais. A anlise textual empreendida por esse software quanti-qualitativa e realiza
operaes estatsticas que captura de um texto, denominado corpus, as principais informaes
e temas contidos. No nosso caso o corpus foi constitudo do conjunto das entrevistas reunidas
num mesmo arquivo.
O objetivo obter uma primeira classificao estatstica dos enunciados
simples do corpus estudado, em funo da distribuio de palavras dentro do
enunciado, a fim de apreender as palavras que lhes so mais caractersticas.
(...) A partir de uma anlise textual das produes semnticas, busca-se
reconstituir o discurso coletivo, utilizando as relaes entre as palavras, a
freqncia com que aparecem e suas associaes em classes de palavras
(Ribeiro, 2005, p. 244)
125
126
CAPTULO V
Entrelaando Resultados e Concluses:
o panorama da sade mental e reforma psiquitrica no DF
Falo assim sem tristeza
Falo por acreditar
Que cobrando o que fomos
Que ns iremos crescer
Milton Nascimento / Fernando Brant
Para apresentar o panorama sobre a sade mental no DF entre 1987 e 2007, obtido
atravs do processo de pesquisa, dividimos em duas partes este captulo: as histrias escritas,
contemplando os dados referentes anlise dos documentos; e vividas, considerando os dados
da anlise das entrevistas. Porm, essa diviso no significa que perderemos de vista o
conjunto. Ao contrrio, exatamente porque essas histrias contadas se referem a um s
momento, articularemos em ambas as partes os dados documentais e das entrevistas,
realizando a triangulao da informao obtida que, conforme discutimos no captulo anterior,
necessria quando utilizamos diversas fontes de pesquisa.
5.1 A histria escrita
A organizao da histria escrita se deu a partir da anlise documental que
classificou o material documental em categorias temticas concernentes a quatro
dimenses/campos identificadas por Amarante (2003, 2007) para possibilitar uma
aproximao acerca desse processo de transformao no campo da sade mental. Portanto,
apresentamos as categorias temticas obtidas e os contedos que elas articulam:
Campo Terico-Conceitual essa categoria reuniu informaes que
possibilitaram situar o quadro terico adotado na composio de cada documento.
Essa categoria foi subdivida em duas categorias secundrias: fontes citadas
(conforme ocorrncia de referncias a documentos, instituies, leis, etc) e
concepes acerca do campo da sade mental (informaes que indicavam a
orientao seguida pelos autores do documento quanto s noes de reforma
psiquitrica e sade mental).
Campo Tcnico-Assistencial essa categoria foi composta por cinco categorias
secundrias: Assistncia existente, indicando as referncias aos servios,
127
psicossocial (Relatrio final do II Frum de Sade Mental de 1997, p. 5), o que requer
novas prticas, novo enfoque interdisciplinar, novos papis profissionais, novo paradigma
(Relatrio Final do I Frum de Sade Mental do DF de 1995, p. 2).
Portanto, possvel inferir que nesse momento o processo de reforma psiquitrica
previa tanto uma reestruturao assistencial quanto paradigmtica, no sentido da
desinstitucionalizao italiana, ou como referem Borges e Baptista (2008), tanto externamente
(assistencialmente) quanto internamente (questionando as formas de pensar e fazer na rea de
sade mental).
Alm disso, a discusso acerca desse processo de mudana era realizada de forma
coletiva, pela possibilidade de interlocuo oferecida, principalmente, pelos I e II Fruns de
Sade Mental do DF (FSM/DF), que foram todos realizados pela SES/DF e COSAM/DF
entre 1995 e 1997. At 1995, veremos que o que havia de proposio alternativa para a sade
mental no DF era gestado no ISM, pois possua j espaos de troca entre funcionrios,
usurios do servio e seus familiares.
Entre esses espaos criados no ISM, Rgo (2006) destaca: (a) grupo de chegada, que
funcionava como assemblia semanal para discutir questes relacionadas ao cotidiano do
Instituto, no qual havia participao com igual direito de voz e deciso entre os tcnicos,
usurios, bem como funcionrios e outros membros da comunidade; (b) Unidades
Interdisciplinares de Referncia (UNIR), no qual eram articuladas as diversas categorias
profissionais em funcionamento interdisciplinar, com reunies sistemticas, que trabalhavam
no Hospital-Dia e no ambulatrio, tendo como referncia um nmero determinado de pessoas
atendidas na instituio e a responsabilidade de criar um Projeto Teraputico Individualizado
em parceria com o usurio do servio e seus familiares; (c) Reunies tcnico-administrativas
semanais; e (d) o Relatrio Institucional, como frum tcnico dirio, no incio de todas as
manhs, para democratizar as ocorrncias do dia anterior e programar as atividades do dia e
da semana. Foi tambm no ISM que ocorreu, em 26 de janeiro de 1996, um Encontro do
MNLA, promovido pelo Frum Mineiro de Sade Mental, conforme Serra (1997). A
realizao desse frum mostra tambm como o ISM serviu de plo de discusses em torno da
reforma psiquitrica.
Porm, as discusses em torno da mudana que se operava na sade mental do DF no
foram realizadas sem conflitos. Em especial, as fontes bibliogrficas e as entrevistas destacam
como ocorriam diversos embates dentro das instituies que direcionavam mudanas para a
transformao do modelo asilar. No caso do ISM, esses conflitos emergiam tanto
130
externamente, pelas crticas criao de uma instituio aberta, como internamente, pela
prpria necessidade de criao de um novo modelo pautado pela sade com pouca ou
nenhuma referncia prtica combinada com uma formao profissional orientada para a
doena. Essa situao ilustrada da seguinte forma na fala dos entrevistados*:
A gente no tinha um modelo, o que um hospital-dia no Brasil? A
gente sabia de imaginao, cada um tinha o seu hospital-dia na
cabea. Ento ns decidimos que a gente a fazer uma reunio
semanal, onde no teria atendimento (...) s sextas-feiras a gente se
reunia o dia inteiro para programar o nosso trabalho. Ento foi muito
duro, muito difcil, , porque ns tnhamos as crticas externas dizendo
que era um absurdo se criar uma instituio em que o paciente ficasse
aberto, que no tivesse priso, (...) que eles iam bater e quebrar os
vidros, se cortar, que iam se perder l dentro. Ns recebemos crticas
de todos os lados, e dentro, uma equipe que nunca tinha trabalhado
junto, todo mundo novo, recm-chegado, fomos pegos cada um de uma
instituio, de um lugar diferente (E3)
Frana (2001), ao trazer seu relato vivencial sobre as mudanas operadas no HSVP
entre 1995 e 1998, identificada como um projeto corajosamente antimanicomial, destaca
que em todo tempo as transformaes eram movidas por muitos conflitos, mesmo porque a
ausncia ou supresso destes caracterizaria exatamente as estruturas manicomiais cujas
transformaes queriam superar. Mas tambm, era possibilitada a elaborao dos conflitos
pelos prprios mecanismos institucionais democrticos criados para possibilitar debates, seja
em reunies de equipe, seja pela gesto compartilhada, ou na relao com as pessoas
assistidas.
Algumas mudanas mencionadas pelo autor supracitado, ocorridas no HSVP entre
1995 e 1998, foram conquistas processuais, cada ao era amadurecida e levada outra.
Dentre essas, destacamos: (a) o estabelecimento de uma direo colegiada para a gesto da
instituio; (b) a introduo de talheres, espelhos etc na ala de internao, assim como a
abertura de portas e permisso de livre circulao das pessoas ali internadas; (c) a liberao do
horrio de visita dos familiares, que no precisariam mais ter de se compatibilizar com os
horrios da instituio; (d) a priorizao do servio de Hospital-Dia, que deixou de ser um
apoio internao para se tornar substitutivo a esse procedimento, atendendo inclusive
pessoas em crise; (e) equipe comunitria, que apoiava o processo de ressocializao das
pessoas atendidas pela instituio, fazendo a ligao da instituio com a comunidade; (f) a
Ao apresentar a fala das trs pessoas entrevistas, as identificaremos por E1, E2 e E3, conforme a ordem de
obteno das entrevistas.
131
Mas tambm foi possvel recuperar os investimentos relativos aos recursos humanos
realizados no perodo, que contaram com amplo ciclo de capacitao de pessoas com a
finalidade de estabelecer um novo modelo de ateno, incluindo tambm a ateno bsica e
temas como dependncia qumica e sade mental infanto-juvenil.
Destacamos tambm, dentre os investimentos em recursos humanos, os manuais
confeccionados (Manual de Procedimentos Multiprofissionais na Assistncia s Dependncias
Qumicas nos Servios de Emergncia dos Hospitais Gerais, em 1996, e o Manual Guia da
132
Rede Integrada dos Servios de Sade Mental da FHDF, em 1998), alm do Curso de
Educao Profissional em Sade Mental aos Moldes de Residncia Multiprofissional, iniciado
em 1998.
Outro destaque desse perodo , alm do planejamento de uma reestruturao
assistencial, em forma de rede integrada de servios com capacidade substitutiva aos hospitais
psiquitricos, o investimento na formao de profissionais para atuarem de acordo com essa
nova perspectiva.
J na organizao da COSAM/DF para o gerenciamento da assistncia em sade
mental, seguindo a proposta de implementao da reforma psiquitrica, foi necessrio o
desmembramento em trs nveis:
Cmara Tcnica, com o objetivo de produzir, estudar e encaminhar Projetos
e Pareceres; Comisso de Superviso, Avaliao e Controle (COSAC), com
a finalidade especfica de acompanhar o funcionamento da assistncia prestada
aos usurios da Sade Mental dos Servios Pblicos e contratados ao SUS-DF
no sentido de fazer cumprir as Portarias Ministeriais e Distritais e Colegiado
da Sade Mental constitudo por: Diretores do COMPP, HSVP, ISM, Chefia
da Unidade de Psiquiatria do HBDF e Coordenador de Sade Mental,
favorecendo a articulao entre os Servios por meio do gerenciamento
integrado do conjunto operacional e como instncia poltico-deliberativo
(Sade Mental no DF Quadrinio 95/98 A implementao da Reforma
Psiquitrica no DF e a reorientao dos Servios de Sade Mental na rede da
FHDF, p. 2)
133
Lei no. 975 de 12/12/1995, que Fixa diretrizes para a ateno sade mental no
Distrito Federal e d outras providncias;
135
O I Frum de Sade Mental do DF ocorreu entre os dias 18 e 20 de maio de 1995; e o II Frum de Sade
Mental do DF, de 4 a 6 de novembro de 1997.
137
138
139
140
Porm, como veremos mais adiante, essa coordenao no conseguiu seguir como
propositora de mudanas na rea de sade mental, nem de qualificao da assistncia
prestada. possvel que esse enfraquecimento seja uma das razes de encontrarmos to
poucas informaes nos documentos no perodo. Foram recolhidos neste perodo documentos,
como relatrios de atividades e planejamentos para a rea, alm do relatrio final da etapa
distrital da III CNSM.
importante ressaltar, como indica a portaria de criao da COSAM/DF, que esta
passou a integrar as atividades desempenhadas pelas Coordenaes de Psiquiatria e Sade
Mental e de Psicologia que existiam antes e eram subordinadas DRMA. Por isso,
acrescentamos a informao de que, na verdade, a COSAM/DF foi re-subordinada DRMA.
Essa operao marca uma grande transformao no alcance das atividades da COSAM/DF,
em contraposio ao papel estratgico e ligado ao gabinete do secretrio de sade, no governo
anterior. Conforme Lima (2002), esta nova reorganizao verticalizada reforada em 2000,
com a reestruturao da SES, na qual a COSAM passa a ser efetivamente um Ncleo de
Sade Mental da Gerncia de Recursos Mdicos-Assistenciais (antiga DRMA) e subordinada
Diretoria de Promoo e Assistncia Sade da Subsecretaria de Ateno Sade.
Alm disso, encontramos algumas citaes nos documentos que nos sugeriram
desconhecimentos dessa gesto sobre a proposta dos dispositivos CAPS e de
desinstitucionalizao. Em um documento encontramos a referncia de planejamento de dois
CAPS para psicticos e dependncia qumica (Programa de Metas 2002-2003 para Ncleo
de Sade Mental, Agenda de Sade, datado de 25 de maro de 2002). Noutro, a ressalva de
que em 1999 foi extinto o convnio da SES com o Hospital Esprita de Anpolis, com 110
leitos, dentro da filosofia de adequao s exigncias contidas na Reforma Psiquitrica
(Documento sem ttulo, Ncleo de Sade Mental, datado de fevereiro de 2002).
Ora, no primeiro documento, a definio da clientela dos CAPS utiliza linguagem no
condizente com a proposta do CAPS em dois momentos: quando no explicita de forma
coerente que a funo desse dispositivo o atendimento de pacientes com transtornos
mentais severos e persistentes prioritariamente e no categoria genrica psicticos de
cunho reducionista; e quando, tampouco, identifica a modalidade ad, que aborda o uso de
lcool e drogas, do CAPS, generalizando para dependncia qumica. No segundo
documento, a referncia reforma psiquitrica como responsvel pelo fechamento de leitos
psiquitricos sugere uma leitura errnea desta como mera desospitalizao e no como
desinstitucionalizao, que implica numa outra forma de se relacionar com as pessoas em
142
143
especificamente pelo Programa de Volta para Casa (PVC), que instituiu o AuxlioReabilitao Psicossocial por fora da lei no 10.708/03.
Quanto ao ISM, Machado (2006) indica que a direo do perodo de 1999 a 2005
afastou essa unidade de sua proposta inicial, pois, de forma geral, as aes dessa direo
eram mais conservadoras e centralizadoras, reduzindo os espaos de discusso democrticos e
dirigindo as aes teraputicas para modos mais tradicionais (p. 72). Alguns destaques dessa
mudana de rota operada no ISM so: o esvaziamento dos fruns de discusso de seu poder
decisrio (o que tambm citado por Frana, 2001); priorizao de atividades teraputicas e
medicamentosas, em vez do foco na ressocializao e convivncia; aes teraputicas
voltadas para o interior do ISM e no em direo ao tecido comunitrio; e a permanncia das
pessoas atendidas no Hospital-Dia ultrapassando a mdia de dois anos de durao. Dentre as
atividades que resistiram ao processo de desarticulao da proposta inicial do ISM,
mantiveram-se o Ncleo de Oficinas Teraputicas, Terapia Comunitria no CAPS/ISM e o
trabalho de Hospital-Dia com a clientela da ATP.
O fechamento da Clnica de Repouso Planalto em 2003 agravou a situao do ISM,
que se desvirtuou ainda mais de sua proposta inicial ao abrigar parte de pessoas egressas da
referida clnica. Machado (2006) efetuou um estudo sobre a instalao dessas pessoas no ISM
que, conforme j discutimos no captulo trs, esto excludas do sistema social e de sade
como cidados e como usurios de servios de sade. A forma de instalao de uma unidade
com caractersticas tanto de residncia teraputica como de enfermaria foi feita de forma
abrupta, para responder a uma situao emergencial que perdura h quase seis anos, sendo
que at hoje essa clientela no foi integrada nem pela equipe do ISM, nem pela SES por meio
da criao prometida de SRTs com capacidade de resgate de autonomia dessas pessoas que
passaram muitos anos afastados da vida domstica.
A forma abrupta de fechamento da CRP foi reconhecida pelo MPDF poca como um
erro, pois os promotores visaram encontrar somente os culpados de tanta violncia, sem
refletirem sobre a necessidade de planejamento da ateno necessria a essa populao com
longo histrico de internao, conforme informaes que conseguimos recuperar no Relatrio
da Sesso Solene em Homenagem ao Dia Nacional da Luta Antimanicomial, realizada na
CLDF, no dia 23 de maio de 2005. Porm, a contrapartida da SES/DF, que deveria ter
respondido essa situao de forma competente, no ocorreu at hoje.
Para prosseguir a caracterizao da dimenso tcnico-assistencial desse perodo
preciso retomar o papel da COSAM/DF como gerenciadora da assistncia em sade mental.
145
Conforme discutido, essa coordenao se transformou num Ncleo de Sade Mental e perdeu
vrias caractersticas que da COSAM/DF no perodo anterior, quais sejam, a complexidade de
atividades desenvolvidas e o referencial de reforma psiquitrica.
Nos relatrios de gesto analisados, as atividades realizadas por esse ncleo foram
identificadas somente como de assessoria tcnica e superviso de atividades de sade
mental (Relatrio anual de atividades COSAM/FHDF, de 22 de dezembro de 1999). Essas
atividades foram mais delimitadas no relatrio de gesto do ano 2000, como: fiscalizao e
renovao de AIH; percias psiquitricas; pareceres para dispensao de medicao de alto
custo; reunies peridicas com os psiquiatras da rede; e elaborao de projetos para a criao
do Centro de Dependncia Qumica e SRTs (Relatrio Anual de Atividades, Ncleo de Sade
Mental/SES-DF, de 12 de dezembro de 2000).
Frente a essas transformaes em relao ao perodo anterior, os entrevistados
identificaram a gesto desse perodo como uma mera coordenao de psiquiatria, como pode
ser ilustrado na seguinte fala:
deixou de ter a COSAM, ela voltou a ter uma postura assim, muito
psiquitrica, e ai deixou de ser uma COSAM, propriamente dita... mais
uma coordenao de psiquiatria, uma coordenao de psiquiatria,
muito ligada aos processos, a responder processos, coisas internas,
burocrticas, e no foi um movimento de uma coordenao (E3)
Os planejamentos acerca da assistncia em sade mental desse momento s
apareceram a partir de 2002 e trataram da criao de dois SRT e dois CAPS em duas RAs
diferentes, alm da contratao de recursos humanos e treinamento das Equipes de Sade da
Famlia. Porm, os relatrios de gesto de 2004 concernentes a um posterior perodo
identificado por essa pesquisa descrevem que a situao encontrada na COSAM foi, alm da
ausncia de infra-estrutura fsica e administrativa para funcionar enquanto tal, a falta de
planos para a efetiva construo das aes planejadas.
Nesse perodo tambm no encontramos nos documentos analisados nenhuma
indicao sobre os problemas da assistncia em sade mental, mas podemos inferir, pelo
planejamento pensado, que havia carncia de profissionais e de dispositivos substitutivos de
ateno. Alm disso, podemos inferir que o no oferecimento de servios diversificados e a
centralizao nas aes psicoterpicas e medicamentosas no deram conta de aumentar a
resolutibilidade desses servios, muito menos da assistncia como um todo.
146
usurios dos servios de sade mental e seus familiares para a discusso na III CNSM. O
relatrio final dessa etapa distrital revela que o movimento social local estava inserido nas
discusses contemporneas da poca, conforme transcrevemos no trecho:
A Plenria da I CSM do DF propem que: equipes multiprofissionais, com
atuao interdisciplinar dos servios de ateno bsica, sejam treinadas e
capacitadas por trabalhadores de sade mental: psiquiatras, psiclogos,
assistentes sociais, enfermeiros, terapeutas ocupacionais, nutricionistas e
outros, para reconhecerem as pessoas em sofrimento e nas crises familiares,
visando trabalharem e desenvolverem suas aes de preveno e promoo
de sade mental (grifo do texto original. pgina no numerada do
Consolidado dos Relatrios Estaduais, para a III CNSM. Braslia, 2001,
Ministrio da Sade, Brasil)
de ativo e diferente do modo asilar. possvel que o pouco perodo de tempo (j que foram
mais aglutinadas entre 1995 e 1998) em que foi vivel desenvolver aes orientadas para
outro modo de ateno tenha sido outro fator de morte prematura destas.
Sobre isso, importante ressaltar, como j foi exposto, que a compreenso de um
momento de retrocesso, iniciado a partir de 1999, no identificada nas fontes bibliogrficas
e por meio das entrevistas como findo no ano de 2003, mas estendida at meados de 2006,
situando como marco o final de uma das administraes do GDF que perdurou oito anos. No
entanto, as fontes documentais analisadas revelaram que a partir da mudana do cargo de
gestor de sade mental no GDF, em meados de 2003, aproximadamente no ms de outubro,
houve uma retomada do papel da COSAM/DF como uma coordenao e o reposicionamento
deste rgo em relao ao processo de reforma psiquitrica no DF e no Brasil. Com essas
consideraes, buscaremos diferenciar um perodo do outro e tornar mais clara essa
discriminao a seguir.
150
151
152
Podemos discutir, ento, que a orientao que guia as aes de sade mental pblicas
no DF, nesse momento, foram tomadas por uma concepo semelhante a outros movimentos
de reforma psiquitrica, como nos EUA, Inglaterra e Frana, somente superado pelo
movimento italiano, no qual a PNSM e o movimento social brasileiros procuram se ancorar,
conforme ressalta Amarante (2007). Nesse sentido, no perodo estudado, a orientao seguida
pela COSAM/DF parece se aproximar viso da Psiquiatria Preventiva ou Comunitria dos
EUA, conforme indica o seguinte trecho:
Avaliar e monitorar a sade mental das comunidades, inclusive as populaes
vulnerveis, tais como crianas, mulheres e idosos; Promover estilos de vida
saudveis e reduzir os fatores de risco de transtornos mentais, tais como
ambientes familiares instveis, sevicias e inquietao civil (Planejamento do
programa de sade mental 2004/2007, p. 6)
A rede de servios existentes desde o perodo anterior, foi incrementada neste pela
criao de dois servios: um CAPSad no Guar, em 16 de setembro de 2004* e, um CAPS II
em 09 de maro de 2006, alm dos servios citados. A assistncia em sade mental tambm
foi enriquecida com o retorno do investimento nos recursos humanos, que alm da
contratao de novos servidores, pode contar com a realizao de cursos e capacitaes, tanto
para os profissionais que comearam a integrar os novos CAPS, quanto para a ateno bsica,
em especial as ESF. importante ressaltar que os CAPS, assim como as ESF foram criados
de forma terceirizada, tendo como gestora a Fundao Zerbini, cujas implicaes foram
discutidas no captulo trs da parte terica.
Conforme discutimos, houve discordncia de datas da criao do CAPSad Guar, mas os documentos
reafirmaram que este servio foi criado em setembro de 2004. possvel que a data usada por Machado (2006),
10 de janeiro de 2006, tenha sido decorrente de consulta a outras fontes, conforme tambm fizemos para
esclarecer a discrepncia. Assim, encontramos uma notcia do Jornal de Braslia, Usurios de drogas ganham
clnica
pblica
datada
de
11/01/2006
no
site
da
SES/DF
(disponvel
em
http://www.saude.df.gov.br/003/00301009.asp?ttCD_CHAVE=27564) e datada de 17/09/2004 no site do MS
(disponvel em http://www.sistemas.aids.gov.br/imprensa/Noticias.asp?NOTCod=59425). Dessa forma, foi
possvel verificar a veracidade das informaes por vrias fontes.
154
servios portaria que redefine as funes do CAPS (Portaria GM no. 336/02); enquanto o
movimento social se articula para garantia do espao fsico do COMPP, ressaltando que a rea
foi destinada no Plano Diretor de Sade Mental para estabelecimentos de assistncia sade e
no de ensino. J o procedimento do MPDFT foi ajuizar uma ao cautelar inominada
preparatria com pedido de liminar, em 2003, com vistas a manter o atendimento prestado
pelo COMPP, cujo prosseguimento desconhecido, segundo consta no documento Sade
Mental
no
Distrito
Federal:
dados
gerais
(primeira
verso),
produzido
pela
CDDHCEDP/CLDF.
O mesmo documento informa que h uma ao civil pblica com pedido de
antecipao de tutela, proposta pela PROSUS/MPDFT em 2005 em desfavor do GDF, frente
situao das pessoas que precisam dos SRTs. Mas, at a presente data, no h SRT no DF,
somente o processo aberto na SES/DF desde 2005, segundo Machado (2006).
Como foi possvel antever, o campo scio-cultural pode ser representado pela
atuao do movimento social, que prossegue nesse momento como uma unio de foras que
inclui diversas instituies pblicas, alm de pessoas e entidade da sociedade civil. Em
especial, foi possvel identificar a vinculao da Comisso de Direitos Humanos da Cmara
Legislativa do DF e o MPDFT, que podem ser identificados como atores sociais no processo
de reforma psiquitrica no DF. Porm, segundo a fala dos entrevistados, essa oposio ao
GDF se faz com muita perseguio, sendo, muitas vezes, prejudicados servidores das
instituies, conforme vemos em:
(...) uma assistente social maravilhosa que tem l, t com um
processo administrativo, porque diz que foi ela que deixou eles
entrarem, foi ela quem denunciou, foi ela que... E no COMPP, (...)
tambm tem um processo administrativo. (...) acabou saindo do
COMPP, t no HRAN [Hospital Regional da Asa Norte] agora,
psiquiatra. Ento teve funcionrio aqui que passou mal. Essa uma
das questes do movimento, a gente entende que na coordenao, o
porta-voz do movimento tem que ser algum que no seja funcionrio,
porque depois vem retaliao, vem processo, vem tudo pra cima... Tem
outras pessoas que no so do governo que podem vir a assumir, ou
que no so do GDF... porque o governo no quer que tu denuncie...
no pro funcionrio denunciar (E1)
Amaral (2006) destaca que na realizao de seu estudo foi possvel identificar que o
movimento social, representado pelos integrantes da ONG Inverso*, tem muito dilogo como
o MPDFT:
*
A criao da ONG Inverso se deu no contexto da aprovao da Lei 10.216/01 e da realizao da IIICNSM em
2001. Sua criao indicada por Amaral (2006) como de intensa articulao com o MNLA, por meio do brao
156
157
preparando para a Primavera. Podemos associar que, assim como a natureza responde ao
Inverno, as poucas aes que tornaram possvel alguma mudana no cenrio da sade mental
do DF (com uma Coordenadoria, dois novos CAPS e investimento em recursos humanos) no
poderiam responder como propostas inovadoras, pois, ao serem assentadas sob o paradigma
predominantemente asilar, no tm capacidade de fazer florescer o paradigma psicossocial em
toda sua potencialidade.
Ante essa exposio, apresentamos o seguinte quadro sinptico.
159
160
sade
mental
(Plano
Diretor
de
Sade
Mental,
2007,
COSAM/SAS/SES/GDF, p. 3)
163
III FSM/DF demorou oito para ser realizado, a reforma psiquitrica enquanto desconstruo
do aparato asilar s pode ser recolocada como proposta de uma coordenao da rea depois de
transcorrido esse longo perodo.
Portanto, conclumos simbolizando esse perodo como o perodo de degelo do inverno
e preparao para a Primavera, pois apesar desse retorno da discusso acerca da reforma
psiquitrica, esta no encontrou ainda solo propcio para se desenvolver, isto , no teve apoio
poltico. Essa situao contrasta com o perodo entre 1995/1998, no qual a discusso da
reforma psiquitrica como superao do modelo asilar configurava um projeto estratgico do
governo e estava entrelaada sade como um todo, como um projeto para efetivao do
SUS/DF. No entanto, a assuno da reforma psiquitrica ancorada na noo de
desinstitucionalizao um avano, j que com essa base possvel construir um modelo de
ateno voltado para o modo psicossocial, o que poderia ser considerado, num futuro, a
primavera. A seguir, o quadro que sintetiza as informaes apresentadas.
164
165
166
R=0,00
Eixo 1
Eixo 2
Modo psicossocial e
Luta Antimanicomial
no DF
R=0,5
Classe 1
Propostas e embates
da Luta
Antimanicomial
Entendeu
Ficar
So
Terap. Com
Sofrimento
Difcil
Quero
Porque
Caminho
PSF
58.44
37.91
21.37
26.68
19.94
18.69
18.20
14.58
13.25
12.40
23,32%
R= 0,5
Classe 4
Articulaes e
negociaes da Luta
antimanicomial
para a Reforma
Psiquitrica no DF
Agora
66.15
ATP
26.38
Bom
25.28
Falar
20.45
Juiz
20.45
Contar
17.50
Medicao
17.50
Inverso
14.40
COMPP
13.50
VEC
11.62
25,73%
Classe 2
Classe 3
Conquistas para a
Reforma
Psiquitrica no DF
Gesto de Sade
Mental no DF
1993
Frum de +
Governador
1995
1988
Portaria
1994
Resd.Multi .
Lei 975
Lei
17,61%
36.74
36.46
33.14
27.30
22.80
22.64
20.31
18.84
18.84
18.84
Era
HBDF
HPAP
HRT
Fundar
Hosp. Geral
Criou
Sec. de Sad
poca
FHDF
51.11
22.43
22.43
20.35
19.71
18.28
16.51
16.22
16.00
14.17
33,34%
Figura 2 Resultado da anlise fornecida pelo ALCESTE, evidenciando dois eixos subdivididos em
quatro classes, porcentagens de cada classe dentro do corpus e a relao que estabelecem entre si.
171
Uma concluso preocupante, encontrada por Amaral (2006), em seu estudo acerca das
dificuldades para a implementao da reforma psiquitrica no DF, foi de as pessoas
entrevistadas (que foram de diversos espaos: ISM, HSVP, MPDFT e ONG Inverso) no
questionavam com frequncia significativa (exceto os que participavam do movimento social)
seu papel enquanto operador de mudanas, capazes de efetuar gestos elementares de
transformao. A percepo principal que os atores entrevistados naquele estudo apontavam
para o emperramento da reforma psiquitrica no DF era a falta de vontade poltica que,
como j vimos, est pautado numa viso de que este projeto de reforma poltico-partidrio e
no uma questo de poltica social.
Assim, possvel que para ser compreendida a importncia dos questionamentos
trazidos pelo movimento de reforma psiquitrica ao campo da sade mental, seja necessria a
vivncia de novas formas de sentir, pensar, agir sobre a loucura; o que s pode ser feito, em
decorrncia, a partir de um estranhamento do modelo at ento institudo (asilar). Os dados e
a referncia bibliogrfica discutidos tambm parecem mostrar esse caminho, necessrio para a
efetivao de uma reforma psiquitrica no DF de forma substitutiva ao modelo asilar
predominante.
A posio do eixo 2, que faz referncia aos discursos modo psicossocial e a luta
antimanicomial e sua oposio ao eixo que articula a dimenso mais poltico-jurdica, vai ao
encontro dessa indicao de Amarante (2007). Isso porque, a disposio dos discursos desses
eixos sugerem que a transformao desse paradigma seja efetivamente compreendida quando
vivenciado, pois as classes/categorias que esse eixo psicossocial articula so da esfera tcnicaassistencial, que se referem s relaes que so transformadas no interior dos dispositivos de
cuidado, para que se tornem lugares de acolhimento, de cuidado e de trocas sociais (...) que
lidam com pessoas, e no as doenas, (...) lugares de sociabilidade e produo de
subjetividades (Amarante, 2007, p.69). E, talvez, da parta o caminho para a compreenso do
que significa transformar uma assistncia com foco no isolamento e na doena, em vez de
vnculos e sade.
173
Assim, talvez seja possvel acrescentar reflexo dos autores supracitados que para se
dar conta dos princpios e estratgias anteriores s reestruturaes necessrias,
importante que essa vivncia adquira significado na vida de cada ator social, para que se
tornem eles prprios os operadores dessa mudana. Tendo esse entendimento, a concretizao
da reforma psiquitrica no DF um desafio, posto que poucas so as referncias para nos
apoiar no caminho a trilhar. Mas essa uma situao nacional, uma vez que est se
construindo uma ateno psicossocial a partir do prprio desenrolar das transformaes
operadas. Mais uma vez, possvel vislumbrar a potencialidade de permitir espaos de trocas
para que juntos (dentro dos servios, comunitariamente, no nvel distrital e nacional) criemos
essa nova realidade.
Retomando os objetivos traados nesse estudo, foi possvel perceber que a anlise
empreendida deu conta de respond-los. Com base, principalmente na anlise documental, foi
possvel circunscrever o processo de reforma psiquitrica, utilizando-se da compreenso desta
como um processo social complexo, estabelecendo no somente uma cronologia, como
tambm sua subdiviso em momentos diferenciados, de acordo a visualizao de
determinados intervalos de tempos que caracterizaram diferentes cenrios. Logo, ao mesmo
tempo em que conseguimos definir uma cronologia, foi possvel apontar trajetrias singulares
e alguns marcos delimitadores. Essa anlise documental possibilitou, ainda, perceber que
ocorreu no DF um embate forte entre os dois modos de ateno (psicossocial e asilar),
possveis de serem compreendidos como predominantes em um ou noutro momento.
Porm, foi somente ao realizar a anlise das entrevistas que se tornou possvel situar
que a reforma psiquitrica no DF ainda no conseguiu se estabelecer como uma realidade,
pois no consegue ainda se pautar pelo modelo psicossocial. O que se caracteriza como um
dos segredos da realidade da sade mental no DF que no clarificado nos documentos,
mas que puderam ser comunicados pelos entrevistados, que funcionaram como informanteschaves dessa observao documental empreendida.
Dessa forma, identificamos a cultura asilar existente no DF e a dificuldade enfrentada
para o prosseguimento de propostas antimanicomiais, como uma das principais limitaes e
desafios da reforma psiquitrica no DF, para os quais, por sua vez, tentamos avalizar
perspectivas, pautando-nos no arcabouo terico sobre a desinstitucionalizao conforme a
experincia de reforma psiquitrica italiana.
174
CAPTULO VI
Consideraes Finais
Outros outubros viro
Outras manhs plenas de sol e de luz
Milton Nascimento / Fernando Brant
vivncia da loucura e sua transformao: cura, piora, tratamento, cronificao. Nem a soluo
de asilamento das pessoas dadas como loucas conseguia responder a uma demanda sempre
crescente.
Algumas experincias foram sendo desenvolvidas como forma de transformar o que se
tinha at ento de modelo para compreender a loucura. Nesse sentido, foi caindo por terra a
noo de que preciso isolar as pessoas e que estas so doentes. O isolamento foi trocado
pelo convvio social; e o status de doente, pelo reconhecimento de seu sofrimento e o
significado deste para a existncia de cada pessoa.
importante ressaltar que a desconfiana de que a loucura seja uma doena, parte no
de uma constatao de que no haja um padecimento, o que hoje chamado por transtorno
mental, mas que os modelos encontrados para a sua compreenso em nada conseguiram
definir do que se trata efetivamente essa experincia humana e suas causas. Ou ainda, o que
pior, sob o desgnio de uma possvel doena e da necessidade de seu isolamento (isolar
tambm serve para no questionar o que no se conhece bem), a humanidade estava
justificando a violncia de uns sobre outros (Costa, 2003).
este o processo que levou a vrios movimentos do que foi chamado de reforma
psiquitrica. Nestes, alguns conseguiram transformar essa relao com a loucura dentro dos
hospitais, horizontalizando as relaes de poder e tentando resgatar a vocao teraputica dos
asilos; outros, alcanaram a comunidade como forma de prevenir e promover sade mental
(conceito que surge em contraponto doena mental).
Porm, vimos que existem crticas de que, em ambos os casos, no foi possvel superar
o modelo anterior, seja pela dificuldade de se manter relaes saudveis em Instituies
Totais, que tendem a se fechar sobre si mesmas; seja, pela retroalimentao de um sistema
que continuava a isolar as pessoas loucas, desviantes, enfim, causando um inchao do hospital
psiquitrico que deveria ser secundrio (Goffman, 2003; Rottelli, 1990a).
Foi o movimento de reforma psiquitrica ocorrido na Itlia que conseguiu efetuar esse
questionamento de modo a construir uma nova forma de se entender essa experincia da
loucura e as pessoas que a vivenciam. O trabalho realizado por este movimento foi o de trazer
de volta essas pessoas para o convvio social e estabelecer a possibilidade delas
restabeleceram relaes consigo e, com outros.
Este processo foi conhecido como desinstitucionalizao, mas entendido no somente
como retirar uma pessoa de uma vida institucionalizada (desospitalizao), mas tambm como
176
forma de desconstruir tudo o que foi posto como natural para que as vidas de pessoas em
sofrimento tomassem outro rumo aps anos de clausura.
Nesse contexto, o Brasil se encontra no fim do perodo ditatorial e o retorno da
discusso sobre os direitos humanos e a construo de um governo democrtico. Neste debate,
a luta do movimento de reforma sanitria consegue estabelecer na nova Constituio de 1988
a sade como um direito universal e dever do Estado.
No bojo desse movimento se desenvolvem os questionamentos acerca da assistncia
psiquitrica brasileira, dando vazo ao movimento de reforma psiquitrica no pas. A partir de
ento, o Brasil, herdeiro de um parque manicomial que funcionou como um indstria da
loucura lucrativa para as empresas particulares, comea a mudar sua histria a partir de
1987, com as novas experincias de desinstitucionalizao em vrias partes do pas
(Amarante, 1995a).
Ao longo de todo esse tempo, essa luta tem se inserido no contexto geral de
transformao da sade, conseguido delinear um novo modelo de ateno chamado de
psicossocial, que pode ser visto hoje mais na sua relao de oposio com o modelo clssico,
ou asilar (Costa-Rosa, 2000). Em 2001, essa luta pela reforma psiquitrica brasileira
afirmada por meio da aprovao de uma nova lei, delineando a necessidade de mudanas na
assistncia em sade mental.
A partir de ento, entra em cena o objeto de nosso estudo, que foi traar o panorama
da sade mental no DF, entre 1987 a 2007, sendo nosso balizador o incio desse processo de
mudana, nacionalmente. Para tanto, conseguimos colher dados documentais e entrevistas,
que nos permitiram no s fazer uma observao documental desse processo, mas tambm
desvelar os segredos que os registros histricos no puderam contemplar, por meio de relatos
da experincia de protagonistas dessa histria. importante destacar que estes documentos
no tinham, ainda, sido estudados, permanecendo esquecidos em arquivos e, apesar de serem
registros fundamentais da nossa histria na rea de sade mental, no foram socializados em
especial, os planos diretores.
Na construo dos dados, expostos no captulo anterior, conseguimos localizar
trajetrias diferentes que configuraram, em quatro cenrios, um panorama da sade mental
pblica no DF, articulando a compreenso da reforma psiquitrica que se opera neste campo
estudado como um processo social complexo (Amarante 2003, 2007) e a relao processual
particular evidenciada. Ao perceber a relao entre as diferentes dimenses nesse processo,
177
178
tambm pelo modo de ateno asilar, se mostram como lugares limitados de recriao de
subjetividades e reconhecimento da dignidade e autonomia das pessoas internadas ou em
atendimento, posto que continuam o entendimento de serem elas perigosas, incapazes,
irresponsveis e que precisam ser tuteladas.
Ainda, importante ressaltar que as conquistas dos movimentos de reforma
psiquitrica no se atm somente s pessoas que sofrem e que so atendidas nos servios, nem
to somente aos seus familiares, mas, tambm, a todos os profissionais e a sociedade, de
forma mais ampla, por estarem todos envolvidos num projeto de humanidade, conforme
expresso cunhada por Willians Valentini e empregada por Pacheco (2005).
Figurando a situao de dificuldades em se estabelecer transformaes inovadoras no
DF em relao ao modo de ateno clssico (tais como tm sido discutidas em nvel nacional
e mundial) e levando em conta a abolio de espaos de interlocuo nos servios e na
sociedade (Frana, 2001), entendemos que, at ento, est impossibilitada a construo
compartilhada de qual modelo de ateno em sade mental desejvel para a realidade local.
Para que o campo da sade mental no DF seja construdo permanentemente preciso
que se forneam adubos. Esses insumos dizem respeito construo de espaos de debate
sobre a modelagem de reforma psiquitrica que seja adequada realidade local, alm de leis,
estrutura fsica, etc. Isso pode ser realizado por meio de cursos, capacitaes, eventos,
seminrios, fruns, reunies, assemblias, etc, tanto dentro dos servios, quanto fora,
congregando as pessoas que esto envolvidas na construo desse campo e chamando toda a
sociedade para repensar a relao com a loucura.
O incio do movimento de reforma psiquitrica no Brasil se fez a partir do
estranhamento do que, at ento, ocorria no campo da assistncia psiquitrica, partindo da os
questionamentos, acompanhados da discusso do prprio incremento da sade pblica
brasileira com o SUS, que levaram ao estabelecimento de vrias modelagens de reforma
psiquitrica no pas e a proposta de uma Poltica Nacional de Sade Mental.
possvel que seja necessrio ocorrer aquele processo de estranhamento no DF e, que
este se transforme num motor para a busca de transformaes. Nesse processo, rico que se
procure socializar experincias com outros Estados brasileiros, alm das diversas teorias que
tm embasado as mudanas de modelo de ateno.
Esta ltima questo se fez presente em nossa considerao porque, conforme os dados
sugerem e o trabalho de Amaral (2006) refora, essa discusso mais atualizada parece estar
180
ocorrendo (ainda) somente em torno das pessoas e instituies que tm ligao com o
movimento social da luta antimanicomial local.
Ainda, a mesma autora encontrou, ao entrevistar agentes sociais de diversas
instituies que atuam no campo da sade mental no DF, que a maioria no se questiona
quanto o papel de operador de mudanas (exceto as que participavam do MPSM/DF). Estas
relatam como principal dificuldade a vontade poltica, o que subentende serem as mudanas
no campo da sade uma responsabilidade governamental, devendo ocorrer de cima para
baixo.
Alm disso, essa vontade poltica estaria ligada, conforme estudos de Lima (2002) e
Amaral
(2006),
tenso
ideolgica
entre
os
modelos
tradicional/asilar
versus
182
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187
189
ANEXOS
190
ANEXO I
Populao Urbana do DF segundo as Regies Administrativas - ano de 2004.
Regies Administrativas
Total de Habitantes
Percentual
RA I - Braslia
198.906
9,5
RA II - Gama
112.019
5,3
RA III - Taguatinga
223.452
10,7
RA IV - Brazlndia
48.958
2,3
RA V - Sobradinho
61.290
2,9
RA VI - Planaltina
141.097
6,7
RA VII - Parano
39.630
1,9
RA VIII N.Bandeirante
22.688
1,1
RA IX - Ceilndia
332.455
15,9
RA X - Guar
112.989
5,4
RA XI - Cruzeiro
40.934
2,0
RA XII - Samambaia
147.907
7,1
RA XIII - Santa Maria
89.721
4,3
RA XIV - So Sebastio
69.469
3,3
RA XV - Recanto das Emas
102.271
4,9
RA XVI - Lago Sul
24.406
1,2
RA XVII - Riacho Fundo
26.093
1,2
RA XVIII - Lago Norte
23.000
1,1
RA XIX - Candangolndia
13.660
0,7
RA XX - guas Claras
43.623
2,1
RA XXI - Riacho Fundo II
17.386
0,8
RA XXII - Sudoeste/Octogonal
46.829
2,2
RA XIII - Varjo
5.945
0,3
RA XXIV - Park Way
19.252
0,9
RA XXV - SCIA (Estrutural)
14.497
0,7
RA XXVI - Sobradinho II
71.805
3,4
RA XXVIII - Itapo
46.252
2,2
Distrito Federal
2.096.534
100,0
Fonte: SEPLAN/CODEPLAN Pesquisa Distrital por Amostra de Domiclios PDAD
2004. (1) Para a Regio Administrativa XXVII Jardim Botnico no existem informaes
por ter sido criada aps o trmino da pesquisa.(2) A Regio Administrativa XXIX SIA foi
criada em 2005 e no possui unidades residenciais. (GDF/CODEPLAN, 2006, p.32).
191
ANEXO II
Datas das Fundaes das Regies Administrativas
Data de criao
Lei de criao
19/08/1859
03/11/1956
Planaltina
Candangolndia
19/12/1956
05/06/1958
30/11/1959
05/06/1933
21/04/1960
13/05/1960
12/10/1960
05/05/1968
27/03/1971
25/10/1989
25/10/1989
10/02/1993
13/03/1993
Ncleo Bandeirante
Taguatinga
Cruzeiro
Brazlndia
Braslia
Sobradinho
Gama
Guar
Ceilndia
Samambaia
Parano
Santa Maria
Riacho Fundo
25/06/1993
So Sebastio
28/07/1993
10/01/1994
06/05/2003
guas Claras
06/05/2003
Varjo
06/05/2003
29/12/2003
Sudoeste/Octogonal
Park Way
27/01/2004
27/01/2004
Sobradinho II
01/09/2004
Jardim Botnico
03/01/2005
Lei n 3.255, de 29 de
dezembro de 2003
Lei n 3315, de 27 de janeiro
de 2004
Lei n 3314, de 27 de
janeiro de 2004
Lei n 3.527, de 03 de
janeiro de 2005
Itapo
192
ANEXO III
193
ANEXO IV
194
195
196
ANEXO V
Perodo
1987 1998
Total: 11
documentos
1999
meados de
2003
Total: 8
documentos
Meados de
2003 e 2006
Documentos
1. Ata de criao do Movimento Pr-Sade Mental, datado de 25 de abril
de 1991.
2. Relatrio das atividades desenvolvidas de 1991 a 1994. Coordenao
de psiquiatria e sade mental, 1994, datado de 28 de novembro de 1994.
3. Plano diretor de sade mental, COSAM/FHDF/SES, 1994/1995
4. Planejamento e implementao da Reforma Psiquitrica no DF.
COSAM, 1995
5. Relatrio final do I Frum de Sade Mental do DF.
COSAM/FHDF/SES, 1995.
6. Relatrio de atividades. COSAM, 1995
7. Relatrio anual. COSAM, 1996
8. Relatrio do II Frum de Sade Mental do DF.
COSAM/FHDF/SES/GDF,1997.
9. Relatrio de atividades da COSAM/SES/DF, 1997
10. Relatrios de atividades da COSAM, 1998
11. Sade mental no DF, 1995 a 1998. A implementao da reforma
psiquitrica no DF e a reorientao dos servios de sade mental na rede
da FHDF. COSAM/GDF,1998.
1. Relatrio anual de atividades COSAM/FHDF/SES/GDF, datado de
22 de dezembro de 1999.
2. Relatrio anual de atividades 2000. Ncleo de sade mental. Perodo
de 01/01 a 31/08 de 2000, datado de 27 de novembro de 2000.
3. Relatrio anual de atividades 2000. Ncleo de sade mental. Perodo
de 01/09 a 31/12 de 2000, datado de 12 de dezembro de 2000.
4. Relatrio Final da I Conferncia de Sade Mental do DF. Em Brasil
(2001). Consolidado dos Relatrios Estaduais. Ministrio da Sade.
Braslia.
5. Programa Sade Mental. Agenda de Sade da Secretaria de Sade do
Distrito Federal. Ncleo de Sade Mental. Datado de 25 de maro de
2002.
6. Plano de ao para 2003. Ncleo de sade mental. Datado de fevereiro
de 2002.
7. Oficio 03/02/NSM/DIPAS/SAS/SES de 29 de agosto de 2002
8. Plano de Sade Mental. SES/DF, 2003.
1. Memorando 020/03/COSAM/SAS/SES de 14 de novembro de 2003.
2. A assistncia psiquitrica no Brasil: uma viso da coordenadoria da
sade mental da secretaria de sade do Governo do Distrito Federal
Anlise e Perspectivas. Coordenador de sade mental. SES/GDF.
Braslia, 2004.
3. Relatrio anual de atividades de 2003. Coordenadoria de sade
mental, datado de 9 de janeiro de 2004
4. Relatrio de atividades de 2004. COSAM/SAS/SES, 2004.
5. Planejamento
programa
de
sade
mental
2004-2007.
COSAM/SAS/SES/GDF, 2004.
6. Memorando 165/04/ COSAM/SAS de 14 de dezembro de 2004.
7. Memorando 115/06/COSAM/SAS, de 15 de maio de 2006.
197
Total: 15
documentos
Meados de
2006 a 2007
Total: 5
documentos
198
ANEXO VI
ANO
1987
1988
1989
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
199
200
201