Guia Obstetrcia

ENCICLOPEDIA MDICO-QUIRRGICA 5049-D-27
5049-D-27
Metodologa durante el parto

J. P. Schaal
D. Riethmuller
A. Martin
A. Lemouel
C. Qureux
R. Maillet
El parto supone la superacin de tres obstculos: el cuello, la pelvis y el perineo.

Aun en un parto normal puede ser necesario corregir algunas anomalas (distocias de
arranque, distocias funcionales y distocias de encajamiento).
Gracias a la monitorizacin sistemtica, la determinacin del pH fetal y la ecografa, se
puede conducir el parto del mejor modo posible, controlando permanentemente si el
feto no presenta signos de sufrimiento.
Es posible disminuir la morbilidad neonatal abreviando la duracin del trabajo y, en particular, la duracin de la expulsin, que es la etapa ms traumtica para el feto.
En el presente artculo se estudian las dos primeras etapas del trabajo: la dilatacin del
cuello uterino y el desplazamiento del feto a lo largo del canal del parto materno.
Introduccin
En el parto se han de superar tres obstculos:
el cuello, que permanece cerrado a lo largo del embarazo y se dilata durante el trabajo;
la pelvis, desfiladero rgido, al que las diferentes partes
del feto deben adaptarse constantemente para poder atravesarlo;
el perineo, cuyo paso constituye la expulsin.
El feto atraviesa el cuello y la pelvis (a veces simultneamente) por efecto de las contracciones uterinas.
La expulsin se realiza gracias a las contracciones uterinas
reforzadas por los esfuerzos expulsivos de la madre.
Aun en el transcurso de un parto normal (cuadro I) puede
ser preciso corregir ciertas anomalas (distocias de arranque, distocias funcionales, distocias de encajamiento), lo
que lo aleja del parto natural.
Por ejemplo, Kreiss y Schickele inventaron el parto mdico
con rotura de la bolsa de las aguas y antiespasmdicos.
Elsevier, Pars
Jean-Patrick SCHAAL: Professeur des Universits, praticien hospitalier.

Didier RIETHMULLER: Assistant, chef de clinique.
Alain MARTIN: Praticien hospitalier.
Arlette LEMOUEL: Praticien hospitalier.
Christian QUREUX: Professeur des Universits, praticien hospitalier.
Robert MAILLET: Professeur des Universits, praticien hospitalier.
Clinique universitaire de gyncologie et dobsttrique, centre hospitalier
rgional Saint-Jacques - La mre et lenfant, avenue du 8 Mai 1945, 25030
Besanon, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin: SCHAAL JP,
RIETHMULLER D, MARTIN A, LEMOUEL A, QUREUX C et MAILLET R.
Conduite tenir au cours du travail et de laccouchement. Encycl.
Md. Chir. (Elsevier, Paris-France), Obsttrique, 5049-D-27, 1998, 36 p.
Cuadro I. Definiciones.
Parto
Conjunto de fenmenos que llevan a la expulsin

del feto y los anexos (placenta, lquido amnitico y
membrana) al cabo de 38 semanas de amenorrea
Parto eutcico
Parto que concluye con la expulsin del nio por

va vaginal, nicamente por efecto de los fenmenos naturales
Parto distcico
Parto en el que la va vaginal plantea dificultades o

resulta imposible
Parto prematuro
Parto que ocurre antes de 37 semanas de amenorrea
Fecha del trmino
Fecha del primer da de las ltimas reglas + 10 das

+ 9 meses = 40,5 semanas de amenorrea = probable fecha del parto (conviene practicar una ecografa antes de las 20 semanas de amenorrea)
Pigeaud utiliz los oxitcicos (parto dirigido) con el propsito de mejorar la contraccin uterina y disminuir la
duracin del trabajo.
Lacomme [62] dio la siguiente definicin del parto normal:
trabajo con un mnimo de potencia y un mximo de comodidad, lo que redunda en una disminucin de la mortinatalidad y de la morbilidad. La monitorizacin sistemtica,
la medida del pH fetal y la ecografa sirven para conducir
del mejor modo posible el parto, controlando permanentemente la ausencia de sufrimiento fetal.
Mediante el uso de las tcnicas preparatorias para el parto
(psicoprofilaxis, sofrologa, etc.), y ms an gracias a la analgesia peridural, se aumenta la comodidad de la paciente.
Es posible disminuir la morbilidad neonatal abreviando la
duracin del trabajo y en particular la duracin de la expulsin, que constituye la etapa ms traumtica para el feto.
El trabajo se divide en cuatro etapas (cuadro II), de las cuales las dos primeras sern estudiadas en este artculo.
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1
2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs. - Document tlcharg le 17/08/2013 par Enriquez Guillen Bernardo (64408)
Cuadro II. Etapas del trabajo.

Primera etapa
Desde el comienzo del trabajo verdadero hasta el final

de la dilatacin del cuello del tero (dilatacin cervical)
Duracin: de 6 a 18 horas en la primpara y de 2 a 10
horas en la multpara
Segunda etapa
Desde el fin de la dilatacin cervical hasta el nacimiento del nio (encajamiento, descenso y expulsin de la
presentacin)
Duracin: de 1 a 2 horas
Tercera etapa
Desde el nacimiento del nio hasta la expulsin de la

placenta (alumbramiento)
Duracin: de 5 a 30 minutos
Cuarta etapa
cavidad
abdominal
snfisis
pbica
promontorio
pelvis menor
Desde el alumbramiento hasta la estabilizacin de las

constantes maternas
Duracin: aproximadamente 2 horas
cccix
sacro
1 Pelvis sea (perfil).
Resea
Fenmenos mecnicos
Cuando el feto nace por las vas naturales, debe recorrer el
canal del parto o canal genitovulvar.
Pese a que durante el parto las piezas seas de la pelvis efectan algunos movimientos, el conducto del parto se halla
limitado por un marco seo rgido que impone una va
determinada y un trayecto preciso a la progresin fetal.
Esta cintura sea se halla recubierta por tejidos blandos.
Pelvis sea
Generalidades
La cintura plvica constituye la base del tronco y la unin
entre el raquis y los miembros inferiores (figs. 1, 2 y 3).
Es un anillo osteoarticular simtrico formado por cuatro
piezas seas y cuatro articulaciones.
Las cuatro piezas seas son:
el coxal, par y simtrico, constituido por la fusin de tres
huesos: el ilaco, el isquion y el pubis;
el sacro, impar y simtrico, bloque vertebral formado por
la soldadura de cinco vrtebras sacras. La primera vrtebra
sacra (S1) se articula con la ltima lumbar (L5) formando
un fuerte saliente llamado ngulo sacrovertebral o promontorio. Un disco cartilaginoso intervertebral rene
ambos huesos, rellenando el espacio que los separa. La cara
anterior del sacro describe una curva regular cncava hacia
adelante. Desde la base hasta la punta, el sacro mide 11 cm
de altura (medida directa);
y el cccix.
Las cuatro articulaciones, muy poco mviles, son:
las dos articulaciones sacroilacas, que vinculan el sacro
con cada hueso ilaco (diartrosis condleas). Sus movimientos son la nutacin y la contranutacin;
la snfisis del pubis, que rene por delante ambos huesos
pbicos. Se trata de una diartroanfiartrosis, con movilidad
casi nula;
y la sacrococcgea.
La cintura plvica tiene forma de embudo. Su amplia base
superior comunica la gran cavidad abdominal con la pelvis
a travs del estrecho superior (ES).
Hacia el final del embarazo y durante el parto, la imbibicin acuosa de las partes blandas hace que aumente la
amplitud de los movimientos de todas las articulaciones.
Este fenmeno resulta favorable desde el punto de vista obsttrico porque aumenta la amplitud del movimiento de las
articulaciones sacroilacas y de la articulacin pbica, en la
que aparecen leves movimientos de deslizamiento y de separacin.
2 Pelvis osteoligamentosa (vista anterior).
3 Pelvis osteoligamentosa (vista posterior).
En el conducto obsttrico se describen tres pisos:

un orificio de entrada o ES, que es similar a un cilindro;
una excavacin, cuyas dimensiones por lo general son
muy superiores a las de la cabeza fetal;
un orificio inferior con eje mayor sagital, constituido por
los estrechos medio e inferior (orificio inferior de la pelvis segn Farabeuf).
Estrecho superior
rea del ES
Tericamente, el ES es un plano cuya circunferencia est
limitada por una lnea que nace, detrs, en el ngulo sacrovertebral, sigue los bordes anteriores de los alerones sacros,
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Ginecologa
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METODOLOGA DURANTE EL PARTO
luego las lneas innominadas, y termina por delante, en la

parte superior de la snfisis del pubis (fig. 4).
En realidad, el ES ha de ser considerado como un conducto (cilindro de encajamiento de Demelin).
Dicho cilindro tiene los siguientes lmites:
arriba, el ES anatmico (conjugado anatmico), plano
que pasa por el borde superior de la snfisis pbica y por el
promontorio (punto ms saliente por delante del sacro: por
lo general se trata del disco vertebral que rene la ltima
vrtebra lumbar con la cara superior del sacro);
abajo, el ES obsttrico (conjugado obsttrico), plano que
pasa por las lneas innominadas, el punto retropbico de la
snfisis pbica y la cara anterior de la primera pieza sacra
(S1) (fig. 5).
Estando la paciente de pie, el ES forma un ngulo de 50 a
60 con respecto a la horizontal. En decbito dorsal, tal
ngulo mide 45. El promontorio est situado de 8 a 9,5 cm
por encima de la snfisis pbica.
El saliente del promontorio estrecha el ES en el plano sagital, dndole una forma de corazn de naipe. Recurdese
que el eje del ES es oblicuo hacia atrs y abajo: se dirige
hacia la interlnea sacrococcgea y forma un ngulo de 30 a
50 con el eje del empuje uterino, que proyecta la presentacin hacia adelante, contra la snfisis pbica (fig. 5).
Dimetros del ES
Los principales dimetros del ES son (fig. 6):
el transverso mximo: rene los dos puntos ms distantes de las lneas innominadas. Mide 13,5 cm. No puede ser
utilizado por la presentacin porque se halla demasiado
cerca del promontorio, que sobresale en el plano del ES;
el transverso mediano (TM) o dimetro til: es paralelo
al transverso mximo y pasa por el medio del dimetro anteroposterior (promontorretropbico). Mide 12,5 cm;
el promontosuprapbico o conjugado anatmico va
desde el promontorio hasta la extremidad superior del
pubis. Mide 11 cm;
el promontorretropbico (PRP) es el dimetro anteroposterior del ES a nivel del plano de las lneas innominadas.
Por delante arranca en el punto retropbico y termina por
detrs en la cara anterior de la primera pieza sacra. Mide
10,5 cm;
el promontosubpbico (PSP) empieza en el promontorio y termina adelante por debajo de la snfisis pbica. Mide
12 cm;
los dimetros oblicuos (derecho e izquierdo) van desde
una eminencia iliopectnea (cuyo lado designa el dimetro)
por delante hasta la articulacin sacroilaca del lado opuesto por detrs. Miden 12 cm. El izquierdo suele ser mayor
que el derecho;
los dimetros sacrocotiloideos (derecho e izquierdo) van
desde el promontorio a la regin acetabular. Miden 9 cm.
Se los utiliza para clasificar las anomalas asimtricas de la
pelvis a nivel del ES.
ndices del ES
Han sido propuestos por numerosos autores (Weinberg y
Scadron, Allen, Turner, Mengert, Magnin, Morgan), con el
fin de cuantificar el pronstico obsttrico.
El ndice de Magnin [73, 74] es igual a la suma del dimetro
promontorretropbico y el dimetro transverso mediano
(IM = PRP + TM). Cuando el ndice de Magnin es superior
a 23 se considera que el pronstico obsttrico es bueno, y
ste sigue siendo favorable hasta 22. Con un ndice de
Magnin inferior a 20 existe un alto riesgo de distocia mec-
4 rea del estrecho superior (vista superior).
eje del ES
eje del
empuje
uterino
30 a 50
ES
Conjugado
anatmico
Conjugado
obsttrico
5 Plano y eje del estrecho superior (ES) (perfil). El eje del empuje
uterino forma un ngulo de 30 a 50 con el eje del ES.
nica. Morgan [85, 86, 87, 88] describi un ndice de confrontacin fetoplvico.
Formas del ES
Clasificacin morfolgica
En la clasificacin de Caldwell y Moloy se definen cuatro
tipos de pelvis:
pelvis de tipo ginoide (forma redondeada, 50 % de los
casos). Es la pelvis de forma normal. El ES es ms ancho
transversalmente que en el sentido anteroposterior. La
excavacin es espaciosa, las escotaduras y la arcada pbica
son anchas, mientras que el arco anterior es regularmente
redondeado (fig. 7);
los ES transversalmente angostados:
pelvis de tipo androide (forma triangular, 23 % de los
casos). El arco anterior se agudiza hacia adelante. El dimetro transverso mximo est desplazado hacia atrs. El
dimetro transverso mediano es al menos 2 cm inferior al
dimetro transverso mximo. Las escotaduras citicas son
estrechas, como lo es tambin la arcada pbica. El arco
anterior es cerrado. Este tipo de estrechez supone un pronstico reservado (fig. 8);
pelvis de tipo antropoide (forma ovalada alargada de adelante hacia atrs, 25 % de los casos). Se caracteriza por una
reduccin de los dimetros transversos, tanto en el ES como
a nivel de la excavacin y del estrecho inferior. Tal reduccin, generalmente moderada, se compensa con un agrandamiento del dimetro anteroposterior. Las escotaduras cipgina 3
3
6 Dimetros de la pelvis. El parto por va vaginal est condicionado por la forma y las dimensiones de la pelvis materna. Los valores promedio de
los diferentes dimetros plvicos son los siguientes:
A. Estrecho superior.
B. Excavacin y estrecho medio.
C. Estrecho inferior.
1. Promontorretropbico (PRP) 105 mm; 2. transverso mediano (TM) 125 mm; 3. transverso mximo 135 mm; 4. oblicuo izquierdo 120 mm; 4.
oblicuo derecho 120 mm; 5. sacrocotiloideo izquierdo 90 mm; 5. sacrocotiloideo derecho 90 mm; 6. promontosuprapbico 110 mm; 7. mediosacropbico 120 mm, transverso 120 mm; 8. subsacrosubpbico 115 mm; 9. subcoccisubpbico 85 mm; 10. biisquitico 110 mm; 11. bicitico 108 mm; 12. cuerda sacra 95 mm; 13. flecha sacra 27 mm.
7 Pelvis de tipo ginecoide.
9 Pelvis de tipo antropoide.
8 Pelvis de tipo androide.
ticas son anchas. El arco anterior suele estar moderadamente cerrado. El pronstico es mucho ms favorable (fig. 9);
pelvis de tipo platipeloide (pelvis plana, 2 % de los
casos). El dimetro anteroposterior, ms o menos disminuido, es muy inferior al dimetro transverso. Las paredes de
la excavacin se ensanchan hacia abajo. La arcada pbica es
ancha, pero las escotaduras citicas suelen estar reducidas
(fig. 10).
Se debe destacar que existen numerosas formas intermedias, y que, por lo general, las dimensiones de estas pelvis
son compatibles con un parto por va vaginal [76].
10
Pelvis de tipo platipeloide.
Clasificacin anatmica y morfolgica

Esta clasificacin, ms reciente que las otras, fue realizada en
base a las imgenes radiopelvimtricas. Toma en consideracin la forma y el tamao de la pelvis. A partir del cociente
entre los dimetros del ES, Thoms distingui, en 1937, cuatro grandes grupos en la poblacin general [140]: los tipos
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Ginecologa
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dolicoplico, mesatiplico, braquiplico y platiplico corresponden a un cociente dimetro transverso/dimetro anteroposterior progresivamente creciente:
pelvis dolicoplica: dimetro transverso menor que el
promontopbico mnimo;
pelvis mesatiplica: dimetro transverso igual al promontopbico mnimo o al promontopbico ms 1 cm;
pelvis braquiplica: dimetro transverso mayor que el
promontopbico mnimo;
pelvis platiplica: dimetro transverso mayor que el promontopbico ms 3 cm.
Excavacin plvica
Situada entre el cilindro de encajamiento y el orificio inferior de la pelvis, la excavacin o conducto del parto (fig. 11)
est formada por la cara anterior del sacro y del cccix, y
por la cara posterior del pubis. Configura un segmento de
toro (cilindro curvo de concavidad anterior cuya pared posterior mide de 10 a 11 cm y cuya pared anterior mide slo
4 5 cm). Su seccin circular tiene un dimetro casi constante en todos los planos (aproximadamente 12 cm).
En la unin entre el tercio inferior y los dos tercios superiores se distingue un plano oblicuo hacia abajo y adelante
que pasa por ambas espinas citicas: es el estrecho medio,
cuyas dimensiones transversales (11 cm) pueden quedar
reducidas por el saliente ms o menos grande de dichas
espinas (fig. 12).
La pared posterior de la excavacin tiene gran importancia.
La concavidad sacra permite a la presentacin ubicarse en
la pelvis (fig. 13).
Los dimetros de la excavacin plvica son compatibles con
las dimensiones de una cabeza fetal, aun muy poco flexionada:
transverso bicotiloideo: 120 mm;
anteroposterior: 120 mm;
cuerda sacra: 95 mm;
flecha sacra: 27 mm.
A nivel del estrecho medio:
oblicuo: 110 mm;
anteroposterior: 120 mm;
transverso bicitico: 100 mm.
Estrecho inferior
Es el orificio inferior del canal del parto, definido como el
espacio comprendido entre el plano del estrecho medio y
los planos del estrecho inferior (figs. 14 y 15).
Este espacio es un prisma triangular de tres caras:
la cara superior est representada por el plano del estrecho medio (borde inferior del pubis, espinas citicas).
Corta al sacro en un punto variable de S5;
la cara anterior (sagital anterior), oblicua hacia abajo y
atrs, vincula el borde inferior del pubis con los isquiones
siguiendo las ramas isquiopbicas. Comprende la arcada
subpbica;
la cara posterior (sagital posterior), oblicua hacia arriba
y atrs, est determinada por los dos isquiones y la punta
del cccix.
Durante el movimiento de nutacin, el volumen de este
espacio se modifica por el borramiento del cccix y la retropulsin del sacro.
No ha de confundirse el arco pbico (pared anterior de la
cavidad plvica) con la arcada pbica (ojiva constituida por
las dos ramas isquiopbicas). Esta ltima tiene poca importancia desde el punto de vista obsttrico, salvo en las pelvis
Excavacin
plvica
11
Excavacin plvica (perfil).
Eje
del EM
EM
12
Plano y eje del estrecho medio (EM) (perfil).
Cuerda
sacra
Flecha
sacra
13
Concavidad sacra (perfil).
cifticas muy alteradas. Evaluando clnicamente la arcada

pbica segn el ngulo isquitico o subpbico se puede
hacer un pronstico en cuanto al riesgo de lesin perineal
(cuando es inferior a 90, la presentacin tiene menos lugar
debajo de la snfisis del pubis).
Dimetros del estrecho inferior:
subcoccisubpbico: 85 mm modificado a 115 mm (por la
retropulsin del cccix).
subsacrosubpbico: 115 mm;
biisquitico: 110 mm.
El ndice de Borell [130], suma de los dimetros bicitico,
biisquitico y subsacrosubpbico, sirve para evaluar el volupgina 5
5
Cuadro III. Valores de los dimetros de la pelvis normal en diferentes publicaciones.

Autores
sagital
anterior
subsacro
subpbico
sagital
posterior
14
Estrecho inferior (perfil).
PRP
(mm)
TM
(mm)
ndice
de Magnin
Bicitico
(mm)
Biisquitico
(mm)
Colcher
105
115
22
100
95
Magnin [74]
110
135
24,5
105
110
Merger [83]
105
130
23,5
108
110
Benson
100
120
22
105
110
Gimnovsky [47]
110
120
23
Oxorn [ ]
110
135
24,5
105
110
Ruf [122]
105
125
23
108
110
Lansac [65]
105
125
23
100
108
Charvet [17]
105
125
23
100
110
101
Lemouel [ ]
110
125
23,5
105
110
Schlaeder [130]
105
125
23
100
110
Cunningham [21]
105
115
22
100
110
recordar
105
125
23
100
110
66
PRP: promontorretropbico; TM: transverso mediano.
Cuadro IV. Clasificacin prctica.

PRP
(mm)
TM
(mm)
ndice
de Magnin
Bicitico
(mm)
Biisquitico
(mm)
normales
> 105
> 115
> 23
> 95
> 90
lmites
< 105
> 85
< 115
> 95
< 23
> 20
< 95
> 80
< 90
> 80
quirrgicas
< 85
< 95
< 20
< 80
< 80
Pelvis
15 Estrecho inferior (vista inferior).

Dimetros: 1. biisquitico. 2.
subsacrosubpbico; 3. sagital
anterior; 4. sagital posterior.
men del orificio inferior de la pelvis obsttrica. Si es superior a 31,5 cm, por lo general el parto es normal. Si es inferior a 29,5 cm, cabe prever una distocia.
Clasificacin prctica de las pelvis
No existe una pelvis normal o estndar, como se observa al comparar los valores de los diferentes dimetros normales citados en las publicaciones (cuadro III).
Basndose nicamente en los valores radiopelvimtricos, y
con vistas a la prctica clnica, pueden clasificarse las pelvis
en tan slo tres categoras (cuadro IV):
pelvis normales: los criterios de normalidad son variables segn los autores (cuadro III) [17, 47, 65, 66, 72, 83, 122, 130];
pelvis quirrgicas: son infrecuentes y obligan a practicar una cesrea;
pelvis lmites: no son ni normales ni quirrgicas.
Tambin los criterios de pelvis lmite varan segn los
autores (cuadro V) [17, 71, 72, 122, 127]. En la actualidad, la mayora de las pelvis patolgicas son lmites y se recomienda
identificarlas en los documentos radiolgicos. Por lo general se trata de pelvis moderadamente estrechas, compatibles
con un parto por va vaginal. Para posibilitar el parto por las
vas naturales, estas pelvis de dimensiones reducidas requieren una perfecta flexin del mvil ceflico fetal.
Pelvis blanda
Est constituida por:
la vagina;
el diafragma pelviperineal, estructura en forma de hamaca musculotendinosa, que comprende:
un plano profundo: fibras de elevador del ano,
msculos isquiococcgeos y ligamento sacrocitico mayor;
Cuadro V. Pelvis lmites (radiopelvimetra) en diferentes publicaciones.

PRP
(mm)
TM
(mm)
ndice
de Magnin
Bicitico
(mm)
Biisquitico
(mm)
Colcher
105
115
22
100
95
Pigeaud [111]
100
110
21
Benson
100
120
22
95
Fabre
105
120
22,5
Oxorn [101]
100
120
22
90
80
Magnin [74]
105
125
23
100
Racinet
105
125
23
90
90
recordar
105
115
22
95
90
Autores
un plano superficial: msculos perineales superficiales.

Estos elementos pueden ser distendidos y configuran un
tubo abierto hacia adelante y arriba, en forma de un ojal
mediano anteroposterior.
El embudo constituido por los dos elevadores del ano se fija
en la pelvis, desde el pubis hasta la espina citica, a la altura del estrecho medio. Los haces pbicos ms anteriores
convergen hacia el rafe anovulvar y el esfnter anal, mientras que los otros lo hacen hacia el rafe anococcgeo y el
cccix. El ano, en medio del dimetro biisquitico y en el
vrtice del embudo, separa el perineo anterior del perineo
posterior.
El perineo anterior est reforzado por dos capas musculares
y una aponeurosis (desde la profundidad hacia la piel: los
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Ginecologa
msculos transversos profundos, tendidos desde las ramas

isquiopbicas hasta la lnea anovulvar, tapizados por la aponeurosis perineal media, a su vez parcialmente recubierta
por los delgados msculos transversos superficiales que se
insertan en los isquiones). Entre la vulva y el ano, cuatro
hojas contribuyen a formar el ncleo fibroso del perineo
(intrincacin mediana de los haces pbicos anteriores de
los elevadores del ano y de las dos capas de msculos transversos separados por la aponeurosis perineal media).
Mvil fetal
La situacin del feto en la cavidad uterina y sus relaciones
con la pelvis estn regidas por la ley de Pajot, llamada ley de
acomodacin:
Cuando un cuerpo slido est contenido dentro de otro, si
el continente se pone alternativamente en movimiento y en
reposo, y si las superficies son resbaladizas y poco angulosas,
el contenido tender a acomodar su forma y sus dimensiones a las del continente.
El feto, acurrucado, constituye un ovoide con dos polos:
uno plvico y otro ceflico.
El estudio del polo ceflico es esencial, porque es el nico
elemento incompresible del feto.
Cabeza fetal
Constitucin y puntos de referencia
La cabeza fetal tiene forma de ovoide. La extremidad
menor corresponde al mentn y la mayor corresponde al
occipucio. Aunque la cabeza no es la parte ms voluminosa,
es, en cambio, la ms dura y menos maleable.
La cara y la base estn formadas por huesos duros y soldados entre s, pero estas partes del crneo tienen un volumen
proporcionalmente pequeo. Por el contrario, la bveda,
muy desarrollada, est constituida por huesos planos (de
membrana), que todava son bastante maleables y no estn
soldados entre s porque la osificacin an no ha invadido
la periferia. Estn reunidos muy laxamente por el resto de
la membrana que se extiende de un hueso a otro y todava
no est osificada. Segn los lugares, el espacio membranoso intermedio, ms o menos ancho, se denomina sutura o
fontanela. Esta ltima no es sino la confluencia de varias
suturas o el ensanchamiento de una de ellas.
Se describe:
en la lnea media: la sutura longitudinal, cuyo extremo
anterior nace en la raz de la nariz, separa ambas mitades
del frontal, luego los parietales y termina al alcanzar el occipital;
a esta sutura longitudinal llegan otras suturas ms o
menos transversales:
una anterior, que separa los frontales, por delante, de
los parietales y los temporales, por detrs;
la otra posterior, que se interpone entre los parietales
y el occipital;
en los encuentros de la sutura longitudinal con las dos
suturas transversales se sitan dos fontanelas:
la fontanela anterior, bregmtica o bregma, grande, de
forma romboidal, situada en el cruce de cuatro suturas;
la fontanela posterior, encrucijada de slo tres suturas
que al reunirse dibujan una letra (de ah el nombre de
fontanela lambdoidea o lambda).
Reduccin de las dimensiones del crneo fetal
Las dimensiones de la bveda craneal fetal varan gracias a
la deformacin de los huesos, que an son delgados y ma-
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leables, y sobre todo gracias a la superposicin de unos huesos sobre otros.

Puesto que, obviamente, el contenido craneal es incompresible, no se produce una reduccin real del volumen del crneo, sino una modificacin de su forma, con aumento de
algunas dimensiones y disminucin de otras. Es de destacar
que la disminucin de ciertos dimetros del crneo fetal
modifica la tensin de los tejidos del contenido, por lo que
conviene que dicha disminucin sea lo ms leve posible.
La dimensin ms reducible es el dimetro transversal
(biparietal) por superposicin de los parietales. El dimetro
anteroposterior es menos reducible, pero la escama occipital, al estar separada del resto del hueso por una banda cartilaginosa (charnela de Budin), puede deslizarse levemente bajo los parietales.
Dimensiones de la cabeza fetal
Despus del nacimiento, las principales dimensiones (valores medios) de la cabeza fetal son las siguientes (fig. 16):
biparietal: 95 mm;
occipitofrontal: 128 mm;
suboccipitofrontal: 110 mm;
suboccipitobregmtica: 95 mm;
supraoccipitomentoniana: 135 mm;
sincipitomentoniana: 135 mm;
submentobregmtica: 95 mm;
bitemporal: 80 mm;
circunferencia ceflica (medidas ecogrficas) (cuadro VI).
Cuerpo fetal
Las dimensiones (valores medios) del cuerpo fetal que es
preciso conocer son las siguientes:
biacromial: 120 mm (disminuye a 95 por efecto de la
compresin);
bitrocantrea: 90 mm;
biilaca: 80 mm;
sacropbica: 75 mm;
esternodorsal: 95 mm;
sacropretibial: 120 mm (reducida a 90 por compresin);
abdominal transversa: 104 mm;
abdominal anteroposterior: 104 mm;
circunferencia abdominal (medidas ecogrficas) (cuadro VII).
Fenmenos dinmicos
La contraccin uterina es la fuerza motriz del parto.
tero grvido
El tero grvido consta de tres partes: el cuerpo, el segmento inferior (propio del embarazo) y el cuello (que a su
vez comprende un orificio cervical externo y otro interno).
El cuerpo, al final del embarazo, tiene la forma de un ovoide con su extremidad mayor dispuesta hacia arriba. El eje
depende de la tonicidad de la pared abdominal anterior. En
la paciente en decbito dorsal, el eje del empuje uterino
est inclinado hacia adelante con respecto al eje del ES. En
el plano frontal, el tero suele estar inclinado hacia la derecha. Por otra parte, sufre un movimiento de rotacin sobre
su eje vertical, de manera que su cara anterior est dirigida
hacia adelante y hacia la derecha (dextrorrotacin).
El tero est constituido por tres tnicas:
la serosa: es el peritoneo, que se separa fcilmente a nivel
del segmento inferior;
pgina 7
7
El mecanismo de iniciacin de la contraccin uterina

depende:
del potencial de reposo de la membrana, determinado
por las concentraciones inicas (Na+ y K+) a uno y otro lado
de la membrana;
de los elementos despolarizantes de la membrana.
Cuando la membrana est suficientemente despolarizada
nace un potencial de accin que, si puede propagarse a las
clulas contiguas, engendra la actividad mecnica.
Debe destacarse la influencia del medio hormonal:
los estrgenos aumentan el potencial de membrana,
favoreciendo la aparicin del potencial de accin y aumentando la conductibilidad de las fibras uterinas;
la progesterona, por el contrario, ejerce un efecto hiperpolarizante sobre el potencial de membrana, es decir, que
disminuye la conductibilidad.
Contraccin uterina
Medios de estudio
B
16
Dimensiones de la cabeza fetal.

1. Suboccipitobregmtica 95 mm; 2. Sincipitomentoniana 135 mm;
3. occipitofrontal 128 mm; 4. submentobregmtica 95 mm;
5. biparietal 95 mm; 6. bitemporal 80 mm; 7. suboccipitofrontal
110 mm; O: occipital; B: bregma; F: frontal; M: mentn.
Cuadro VI. Circunferencia ceflica (medidas ecogrficas).

Autores
Fecha
5. percentil
50. percentil
95. percentil
Snijders (1994) [134]
39 SA
309 mm
333 mm
359 mm
Hadlock (1984) [ ]
40 SA
326 mm
345 mm
364 mm
Campbell (1977) [16]
40 SA
322 mm
344 mm
370 mm
51
SA: semanas de amenorrea.
Cuadro VII. Circunferencia abdominal (medidas ecogrficas).

Autores
Fecha
5. percentil
50. percentil
95. percentil
Snijders (1994) [134]
39 SA
307 mm
345 mm
387 mm
Hadlock (1984) [ ]
40 SA
329 mm
354 mm
379 mm
Campbell (1977) [ ]
40 SA
300 mm
350 mm
400 mm
51
16
SA: semanas de amenorrea.
la mucosa, que el embarazo ha tranformado en caduca;

la muscular o miometrio, cuyos haces de fibras se disponen en dos capas circulares (externa e interna), a uno y
otro lado de la capa plexiforme. Los haces de esta ltima
envuelven numerosos vasos. La capa circular externa est
reforzada por haces longitudinales delgados y discontinuos.
En el tero retrado, las capas musculares se pliegan a la
manera de un acorden.
La retraccin de las fibras a nivel de la capa plexiforme oblitera la luz de los vasos, reduciendo la hemorragia del alumbramiento normal (fenmeno de las ligaduras vivas).
Las fibras musculares estn agrupadas en haces de alrededor de 100 fibras. El haz constituye la unidad fisiolgica elemental del tero. Al final del embarazo, la fibra muscular es
una clula fusiforme que mide aproximadamente 250 m
por 15 m. Contiene protenas contrctiles de tipo actomiosina, y su potencial energtico reside en el adenosintrifosfato (ATP), que existe en forma libre.
Actualmente, en la prctica obsttrica se utiliza de modo

corriente el estudio mecnico de la contraccin uterina,
con monitores que registran simultneamente el ritmo cardaco fetal.
La tocometra es el estudio manomtrico de los diferentes
parmetros de la contraccin uterina (fig. 17).
Tocografa externa
Disponiendo el captor a nivel del fondo uterino se conocen
las variaciones de tensin en la pared abdominal y se registra
la duracin y la frecuencia de las contracciones uterinas. Esta
tcnica no brinda informacin acerca de la presin intrauterina. El tono basal se fija artificialmente en 20 mmHg, y debe
ser vuelto a calibrar segn los cambios de posicin de la paciente.
Tocografa interna
Una vez que se han roto las membranas, y respetando las
normas de asepsia, se coloca un catter dentro de la cavidad
amnitica y luego se conecta un captor al monitor con el fin
de medir el tono basal y la presin intrauterina. Los riesgos
de este mtodo son la infeccin y la perforacin.
La tocografa interna por va extraamnitica, aunque posible, plantea dificultades tcnicas. Es interesante para estudiar la iniciacin del trabajo.
La tocografa intramiometrial slo se practica en el mbito
experimental.
Funcin y efectos de la contraccin uterina
Formacin y ampliacin del segmento inferior
El segmento inferior, importante desde los puntos de vista
obsttrico y quirrgico, est limitado, hacia abajo, por el
orificio interno del cuello y hacia arriba, por la zona de
decolamiento del peritoneo. Durante los ltimos meses del
embarazo, el segmento inferior se vuelve ms fino.
La ampliacin se produce gracias al empuje del polo fetal,
y por lo general se inicia con el borramiento del cuello.
Al final del trabajo, el segmento inferior mide 10 cm y slo
tiene unos pocos milmetros de espesor, caracterstica que
se aprovecha para practicar la cesrea segmentaria a ese
nivel.
Su principal funcin consiste en recoger la fuerza contrctil del cuerpo uterino y dirigirla hacia el cuello.
Borramiento y dilatacin del cuello uterino
El cuello uterino permanece cerrado durante el embarazo.
Cuando se aproxima el trmino, su tonicidad disminuye.
Las contracciones uterinas del trabajo provocan:
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8
Ginecologa
Perodo
Intensidad
verdadera
Intensidad
total
Tono
de base
17
Parmetros tocomtricos de la contraccin uterina.
el borramiento del cuello (disminucin progresiva de su

espesor y su longitud);
y su posterior dilatacin (ensanchamiento progresivo
hasta la dilatacin completa).
En esta etapa, las dos caras del cuello uterino (uterina y
vaginal) se hallan una a continuacin de la otra, frente al
eje del canal genitovulvar dilatado.
La contraccin uterina posibilita la dilatacin gracias a la
accin combinada:
de la presin ejercida por la presentacin y la bolsa de las
aguas;
y de la traccin excntrica de la fibras sobre el cuello,
cuya resistencia est inhibida.
Formacin de la bolsa de las aguas
Durante el trabajo, las membranas se despegan y se forma
la bolsa de las aguas (porcin de las membranas descubierta por la dilatacin del cuello).
Si existe una adherencia, las membranas se rompen.
La bolsa de las aguas cumple dos funciones:
una funcin protectora (proteccin del huevo contra la
infeccin y del feto contra los traumatismos);
y una funcin mecnica, especialmente til si la presentacin no est aplicada contra el cuello uterino.
La rotura de membranas trae aparejado un aumento de la
contractilidad uterina.
Efectos sobre el mvil fetal
Por efecto de las contracciones uterinas, el mvil fetal habr
de avanzar a travs de los sucesivos planos del conducto del
parto:
estrecho superior;
excavacin plvica;
estrecho inferior.
Examen clnico al final del embarazo:

estudio de la confrontacin entre
la pelvis materna y el feto
Interrogatorio
Al hacer la anamnesis se averiguan los antecedentes mdicos, quirrgicos y obsttricos que pudieran llevar a sospechar una anomala de la pelvis. Se presta particular atencin a los siguientes puntos:
nacimiento de la paciente (si ha nacido por cesrea,
corre un mayor riesgo de tener que someterse, a su vez, a
una cesrea [148]);
edad de la marcha;
5049-D-27
enfermedades como la tuberculosis (especialmente en

los medios socioeconmicos bajos) y ms raramente, la
osteomalacia, la osteoporosis y el raquitismo;
luxacin congnita de la cadera;
traumatismos de los miembros inferiores, de la columna
vertebral, registrando la edad en el momento del accidente, los tratamientos ortopdicos (cruentos o incruentos), la
duracin de la inmovilizacin y las eventuales secuelas clnicas o radiolgicas;
traumatismos de la pelvis, inmovilizacin con yeso o
intervenciones quirrgicas, precisando la edad de aparicin de los trastornos.
En cuanto a los antecedentes obsttricos, debe tomarse en
consideracin todo parto difcil que haya requerido un instrumento o una cesrea. Si la paciente ya ha dado nacimiento por va vaginal a un nio de ms de 3 000 g generalmente se considera que tiene un pronstico obsttrico
favorable.
Examen
En el curso de las consultas prenatales conviene examinar a
la paciente completamente desvestida, de pie y durante la
marcha.
El examen clnico de una mujer durante los ltimos meses
del embarazo comprende:
la estatura: las mujeres de ms de 1,60 m por lo comn
no presentan estrechez plvica. En cambio, las que miden
menos de 1,50 m (1,52 m segn Parson [103]) forman parte
del grupo expuesto a riesgo;
el aspecto morfolgico: buscar una escoliosis o una
gibosidad, examinando a la mujer de frente, de perfil y de
espaldas;
la bsqueda de una eventual claudicacin (verificar la
longitud de los miembros inferiores);
el nmero del calzado de una mujer puede orientar el
diagnstico [56, 58] (estatura pequea, pies y manos pequeos denotan una pelvis estrecha).
Examen obsttrico
Altura uterina
Segn Leroy, los valores promedios de la altura uterina (quincuagsimo percentil de la poblacin) son los siguientes:
a las 32 semanas de amenorrea (SA): 28 cm;
a las 36 SA: 30-31 cm;
a las 40 SA: 32-34 cm.
La altura uterina excesiva en los embarazos monofetales
puede obedecer a dos causas: un hidramnios o un exceso
ponderal fetal. El diagnstico del exceso ponderal fetal,
que es difcil, ya no se hace nicamente considerando la
medida de la altura uterina. Pero sta puede inducir a efectuar una ecografa de evaluacin ponderal fetal y buscar
una diabetes materna desconocida hasta el momento.
Permetro abdominal
El permetro abdominal materno se mide a nivel del ombligo. Al igual que la altura uterina, el permetro abdominal
materno aumenta con la edad del embarazo. Slo se toma
en cuenta su progresin a partir de los 5 meses. El valor
absoluto vara considerablemente de una mujer a otra [77].
Palpacin abdominal
Sirve para apreciar la presentacin del feto y la posicin de
su espalda. Debe investigarse si el feto rebasa por encima
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9
del pubis y si se percibe una movilidad anormal de la cabeza fetal.

Pelvimetra externa
Fue creada por Baudelocque en 1781, basndose en el concepto de relacin entre las dimensiones externas e internas
de la pelvis. Algunos puntos de referencia anatmicos externos de la pelvis, que se perciben a travs de los tegumentos,
brindan informacin acerca de la forma y las dimensiones
plvicas.
El pubis se identifica fcilmente. El dimetro prepbico de
Trillat (fig. 18) se mide a ras del borde superior del pubis,
desde un pliegue inguinal al otro. Forma la base de un tringulo cuyos otros dos lados estn constituidos por los pliegues
inguinales. Mide entre 12 y 13 cm de longitud, trmino
medio. Est disminuido en las pelvis estrechas en general y
transversalmente. Normalmente el tringulo prepbico es
issceles, pero en las pelvis asimtricas est deformado.
Al examinar la regin lumbosacra se puede estudiar el romboide de Michlis. La paciente debe estar de pie, en actitud
de reposo. Reuniendo con lneas rectas imaginarias las cuatro fositas, se observa que stas forman un romboide regular, ms o menos visible segn la musculatura y el tejido adiposo de la paciente. Se define del siguiente modo (fig. 19):
la fosita inferior corresponde al vrtice del pliegue interglteo;
las fositas laterales corresponden a las espinas ilacas posterosuperiores;
la fosita superior corresponde a la apfisis espinosa de la
quinta vrtebra lumbar (L5).
El romboide de Michlis mide entre 10 y 12 cm de altura y
10 cm de ancho. Su forma vara segn el tipo de las anomalas:
pelvis estrecha en general o en el sentido transversal:
romboide de menos de 10 cm de ancho;
pelvis aplastada: disminucin de la altura del romboide;
pelvis asimtrica: asimetra del romboide.
Las tuberosidades isquiticas son las mejores referencias
exteriores del estrecho inferior. Para medir el dimetro biisquitico se emplea principalmente la tcnica de Tarnier
(fig. 20): sosteniendo la cinta mtrica entre los pulgares,
que estn apoyados contra la cara interna de los isquiones,
se mide, a nivel de la lnea anal, la distancia que media
entre ambas uas (9 cm). A este valor se le suman 2 cm, que
representan el espesor de las partes blandas, y se obtiene el
dimetro biisquitico (11 cm). Greenhill propuso otra
manera de evaluar el dimetro biisquitico: si la distancia
entre ambos isquiones es igual a 8 9 cm, un puo puesto
en contacto con el perineo cabe fcilmente (fig. 21).
Las dems medidas de la pelvimetra externa son:
el ngulo isquitico o subpbico, cuyo vrtice corresponde a la parte mediana del subpubis y cuyos lados llegan
hasta las espinas isquiticas. Si es inferior a 90, la presentacin tiene poco lugar bajo la snfisis del pubis (fig. 22);
la distancia anopbica: da una idea del lugar anatmico
de la vulva con respecto a la snfisis del pubis. Mide ms de
4,5 cm fuera del embarazo, y ms de 6 cm cerca del trmino. Su cortedad supone un mal pronstico para el perineo
(fig. 22);
apfisis espinosa de L5-snfisis pbica: 20 cm;
espinas ilacas anterosuperiores izquierda-derecha: 24 cm;
crestas ilacas izquierda-derecha: 28 cm;
trocnteres izquierdo-derecho: 32 cm.
Pelvimetra interna
El tacto vaginal (TV), calificado de exploratorio y medidor, debe practicarse al final del octavo mes del embarazo.
18
Medida del dimetro prepbico de Trillat.
19
Romboide de Michlis.
a. Pelvis normal; b. pelvis asimtrica; c. pelvis aplanada.
20
Medida del dimetro biisquitico segn Tarnier.
Cumple los siguientes propsitos:

estimar las dimensiones del ES (percepcin o no percepcin del promontorio y, a continuacin, de las lneas
pgina 10
10
Ginecologa
21
Medida del dimetro biisquitico segn Greenhill.
5049-D-27
la acomodacin fetal;
la formacin del segmento inferior;
la presencia o ausencia de espacio suprasinfisario (combinando TV y palpacin abdominal).
El examen puede completarse con la palpacin introductoria. Normalmente, al empujar el fondo uterino se flexiona
la cabeza fetal y se la hace progresar dentro de la cavidad
plvica. Tal es la maniobra de Mueller-Hillis de los autores anglosajones, quienes utilizan el TV para estimar hasta
qu nivel de la pelvis llega el mvil fetal cuando se empuja
el fondo del tero. Thorp, en una serie de 106 pacientes, no
encontr diferencias significativas, independientemente de
que la maniobra resultara positiva o negativa, y opt por
abandonar esta tcnica. [144]. El examen clnico y la pelvimetra clnica slo brindan algunos elementos de orientacin, y su valor depende de la experiencia del profesional.
Indicaciones de la radiopelvimetra
22
La anatoma sea del estrecho inferior en el pronstico perineal.

a. ngulo isquitico; b. distancia biisquitica; c. distancia anopbica.
Antecedentes:
parto distcico, con cesrea o extraccin instrumental
dificultosa;
traumatismo plvico;
raquitismo;
malformacin de las caderas.
Anomalas clnicas:
estrechez plvica clnica;
parturienta de baja estatura (menos de 1,50 m);
cojera, acortamiento de ms de 1 cm en un miembro
inferior;
anomala de la esttica raqudea;
sospecha de una desproporcin fetoplvica;
tamao fetal excesivo en la ecografa de final de embarazo (ms de 4 000 g de peso estimado a las 38 SA);
presentacin distcica (esencialmente la de nalgas).
Exmenes paraclnicos
Radiopelvimetra
23
Tcnica para medir el dimetro promontosubpbico.
innominadas). En principio no se ha de alcanzar el promontorio, pero si se lo toca, se mide el dimetro promontosubpbico, restndole luego 1,5 cm para obtener el dimetro promontorretropbico (fig. 23);
estudiar el arco anterior de la pelvis (semicrculo armonioso de 6 cm de radio);
explorar la cara posterior del pubis (altura y forma);
apreciar las paredes laterales y posterior de la excavacin: concavidad sacra, disposicin de las espinas citicas
(orientacin, separacin, eventual saliente).
Adems, mediante el TV se explora:
Pelvimetra convencional
La radiopelvimetra sirve para medir el valor real de los dimetros ms caractersticos de la pelvis.
Plantea ciertas dificultades tcnicas debidas a la dispersin
cnica del haz de rayos X, lo que supone:
una ampliacin, tanto mayor cuanto ms lejos de la placa
se encuentra el plano estudiado;
y una deformacin de la imagen obtenida.
Se propusieron numerosas tcnicas para tratar de solucionar estos problemas. Algunas de ellas son muy precisas,
pero de ejecucin lenta y difcil. Otras, ms simples, resultan, sin embargo, ms aproximativas.
Medios tcnicos
El radilogo debe responder a dos necesidades contradictorias:
obtener con la mayor precisin posible las medidas que
requiere el obstetra;
irradiar lo menos posible a la paciente y el feto.
Ello supone:
utilizar una tcnica rigurosa a fin de no tener que repetir las tomas;
utilizar todos los medios destinados a limitar la cantidad
de irradiacin, sin disminuir excesivamente el contraste de
la imagen;
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11
focalizar el haz con diafragmas;

utilizar la alta tensin;
pantallas de tierra rara (muy rpidas).
Incidencias
Es imprescindible efectuar tres tomas (fig. 24).
De perfil, con la paciente de pie y rayo horizontal centrado en las cavidades cotiloideas.
De frente, segn la tcnica de Thoms [140]: paciente en
posicin semisentada sobre la mesa horizontal, con la espalda apoyada contra un plano inclinado a unos 45 respecto
de la horizontal.
Medida de los dimetros bicitico y biisquitico: paciente en decbito dorsal con los muslos muy flexionados sobre
la pelvis, rayo centrado en el borde inferior de la snfisis.
Resultados
De perfil:
dimetro anteroposterior (promontorretropbico):
105 mm;
dimetro subsacrosubpbico: de 110 a 115 mm;
cuerda sacra: 110 mm;
flecha sacra: 20 mm.
De frente:
dimetro transverso mximo: de 120 a 135 mm;
dimetro transverso mediano: 125 mm;
dimetros oblicuos: 120 mm.
Dimetros bicitico y biisquitico:
dimetro bicitico: 100 mm;
dimetro biisquitico: 110 mm.
Slo la radiografa convencional evala correctamente los
dimetros oblicuos, interesantes en las pelvis transversalmente estrechas. Por otra parte, brinda una imagen precisa
del arco anterior.
Pelvimetra por tomografa computadorizada (TC)
Paciente en decbito dorsal, con una almohadilla bajo el
hueco lumbar.
Este examen slo plantea una dificultad: la pelvis de la paciente debe estar dispuesta de modo perfectamente simtrico.
Se efectan dos tomas numerizadas (modo radio), una de
frente y otra de perfil, y dos cortes tomogrficos para calcular los dimetros transversos mediano y bicitico.
Pelvimetra por resonancia magntica nuclear (RM)
La paciente adopta la misma posicin que para la TC (decbito dorsal, con las rodillas levemente flexionadas). Se eligen las secuencias que brindan la mayor cantidad de informacin con un tiempo de examen lo ms breve posible.
Se realizan dos series de cortes: algunos sagitales (para calcular los dimetros correspondientes a la placa de perfil en
radiologa convencional) y otros paralelos al plano axial
(para calcular el dimetro transverso mediano y el dimetro
bicitico).
Ecografa
La ecografa vaginal puede utilizarse para medir el dimetro transverso mediano y el dimetro promontorretropbico [150]. Existe una buena correlacin entre las medidas ecogrficas y las obtenidas por radiopelvimetra.
No obstante, la ecografa se emplea con mayor frecuencia
para explorar el feto. Existen numerosas frmulas para calcular el peso fetal in utero. Las medidas que intervienen en
dichos clculos son: el dimetro biparietal, la circunferencia craneal, la circunferencia abdominal y la longitud del
fmur.
EI
C
24
Radiopelvimetra: valores medios de los principales dimetros.

A. promontorretropbico (PRP) 105 mm; B. subsacrosubpbico
115 mm; S. cuerda sacra 110 mm; H. flecha sacra 20 mm;
C. transverso mximo 135 mm; D. transverso mediano (TM)
125 mm; EI. oblicuo izquierdo 120 mm; ED. oblicuo derecho
120 mm; F. bicitico 108 mm; G. biisquitico 120 mm. ndice de
Magnin (PRP + TM) > 230 mm.
Pielet [109] estudi, en 1987, las diferentes frmulas y, para

los casos de pequeos pesos fetales, escogi la de Wiener:
Log PNp = 1,6961 + 0,02253 (CC) + 0,01645 (CA) + 0,06439
(PNp: peso de nacimiento previsto, CC: circunferencia craneal, CA: circunferencia abdominal).
Debe sealarse que aun en la frmula ms exacta existe una
variacin de 100 g/kg [49] (vale decir: 400 g para un feto de
4 kg).
La estimacin de una macrosoma se basa principalmente
en los dimetros abdominal y biparietal. Para prever las distocias de los hombros tambin se puede utilizar el dimetro
biacromial, pero se trata de una estimacin difcil e imperfecta. Sin embargo, varios autores [30, 51, 132] coinciden en
sealar que con la ecografa no es posible establecer el diagnstico de macrosoma y menos an prever las distocias de
los hombros. Cuando el peso estimado ecogrficamente es
superior a 4 500 g, cabe sugerir una cesrea. Si se prev un
peso de nacimiento de aproximadamente 4 000 g, puede
provocarse el trabajo entre las 36 y las 38 SA [10, 29, 30, 51, 132].
Para estudiar la confrontacin cefaloplvica se mide exactamente el dimetro biparietal fetal. La correccin segn la
fecha de la ecografa se realiza considerando un crecimiento del dimetro biparietal igual a 1 mm por semana entre
las 36 y las 40 SA. Si se sospecha que la pelvis puede ocasio-
pgina 12
12
5049-D-27
Ginecologa
Cuadro VIII. Pronstico de las variedades de posicin en el

momento del encajamiento, en funcin de la forma de la pelvis.
Forma
de la pelvis
Variedades de posicin
favorables
Variedades de posicin
desfavorables
Ginecoide
OA, OT, OP
Androide
OT, OP
OA
Antropoide
OP, OA
OT
Platipeloide
OT
OA, OP
OA: occipitoanterior; OT: occipitotransversa; OP: occipitoposterior.
IM = PRP + TM (mm)
250
240
Zona de eutocia
230
C
25
Diagnstico ecogrfico de variedad de una presentacin ceflica en sala de trabajo.

A. Variedad occipitoilaca izquierda anterior (OIIA). No se visualizan los globos oculares.
B. Variedad occipitoilaca izquierda posterior (OIIP). Se visualiza
uno o ambos globos oculares.
C. Imagen ecogrfica de una presentacin occipitosacra con
visualizacin de ambos globos oculares.
210
200
Confrontacin radiopelvimetra-ecografa
Los resultados de la radiopelvimetra deben ser confrontados con el dimetro biparietal fetal ecogrfico. Para ello se
utiliza el diagrama de Magnin [73, 75], quien sostuvo que era
interesante asociar la cefalometra a la radiopelvimetra realizada en placas de perfil. Hoy en da tal evaluacin resulta
fcil, aun al principio del trabajo, gracias a la generalizacin
de la medida ecogrfica del dimetro biparietal fetal. Para
definir la capacidad de la pelvis, Magnin propuso utilizar un
ndice correspondiente a la suma de los dimetros anteroposterior y transverso mediano del ES, combinado con el
valor del dimetro biparietal fetal. El grfico correspondiente muestra tres zonas (fig. 26):
una zona superior de eutocia (60 % de las pelvis);
una zona de incertidumbre (24 % de las pelvis en las que
el pronstico de parto es incierto y se justifica hacer una
prueba de trabajo);
Zona de distocia
Bip (mm)
80
26
nar problemas se practica una nueva ecografa al final del

embarazo, o incluso al comienzo del trabajo.
En la sala de trabajo se puede confirmar ecogrficamente la
variedad de posicin de una presentacin, a fin de complementar el examen clnico. Cuando aparecen los globos oculares (fig. 25) se trata de una variedad de posicin posterior.
De lo contrario, se trata de una variedad anterior. Localizando la espalda del feto se puede saber si la presentacin
es derecha o izquierda, dato necesario antes de colocar un
instrumento para evitar errores de diagnstico que pudieran agravar una distocia. Cuando se conoce la forma de la
pelvis gracias a la radiopelvimetra tambin puede practicarse una ecografa al principio del trabajo (recurdese que
algunas variedades de posicin son muy desfavorables para
determinadas formas de pelvis) (cuadro VIII). En tales
casos es intil esperar y debe indicarse rpidamente una
cesrea.
Zona de
incertidumbre
85
90
95
100
105
Diagrama de Magnin. IM: ndice de Magnin; PRP: promontorretropbico; TM: transverso mediano.
una zona inferior de distocia (16 % de las pelvis), con

dos posibilidades:
dimetro biparietal superior a 90 mm (zona de cesrea
profilctica);
dimetro biparietal inferior a 90 mm (si el examen clnico resulta favorable cabe realizar una prueba de trabajo).
Morgan [85, 86, 87, 88, 145] calcul un ndice de confrontacin fetoplvico tomando en cuenta cuatro circunferencias (cabeza
fetal, ES, abdomen fetal y estrecho medio). Los dimetros de
la pelvis materna fueron calculados en la radiopelvimetra, y
los dimetros fetales, en la ecografa practicada al principio
del trabajo (fig. 27). Obtuvo los siguientes valores:
circunferencia de la cabeza fetal - circunferencia del ES;
circunferencia de la cabeza fetal - circunferencia del estrecho medio;
circunferencia del abdomen fetal - circunferencia del ES;
circunferencia del abdomen fetal - circunferencia del estrecho medio.
El ndice fetoplvico es igual a la suma de los dos valores
ms positivos (los valores positivos indican una desproporcin fetoplvica, mientras que los valores negativos indican
lo contrario). Los trabajos publicados muestran excelentes
niveles de sensibilidad (del 85 al 94 %) y de especificidad
(del 92 al 100 %).
Schlaeder [130] propuso hacer una simple estimacin de los
mrgenes de seguridad entre el dimetro biparietal fetal
medido ecogrficamente y los dimetros de la pelvis materna medidos por radiopelvimetra. En un estudio retrospectivo de 306 casos mostr que existan considerables riesgos
de distocia fetoplvica en las siguientes situaciones:
dimetro promontorretropbico-dimetro biparietal inferior a 7 mm;
dimetro bicitico-dimetro biparietal inferior a 1 mm.
pgina 13
13
Medida del feto por ecografa

Cabeza fetal (cm)
BIP
DOF
9,5
12
Abdomen fetal (cm)

CC
DAT
DAAP
CA
Medida de la pelvis por pelvimetra

Estrecho superior (cm)
TM
PRP
Estrecho medio (cm)

CES
BC
SSSP
CEM
Diferencias entre las circunferencias

Abdomen fetal y pelvis materna
Cabeza fetal y pelvis materna

CC - CES
CC - CEM
CA - CES
CA - CEM
ndice fetoplvico = suma de las dos diferencias ms positivas

sin desproporcin
fetoplvica
desproporcin fetoplvica
Medida del feto por ecografa

BIP = biparietal
DOF = dimetro occipitofrontal
DAT = dimetro abdominal transverso
DAAP = dimetro abdominal anteroposterior
DOF
Medida de la pelvis por pelvimetra

TM = transverso mediano
PRP = promontorretropbico
SSSP = subsacrosubpbico
BC = bicitico
BC
Clculo de las circunferencias: C = (largo + ancho)

2
C = (anteroposterior + transverso) x 1,57
CC = circunferencia ceflica
CA = circunferencia abdominal
CES = circunferencia estrecho superior
CEM = circunferencia estrecho medio
27
ndice fetoplvico. Medicin ecogrfica del feto.
Primera etapa del trabajo

La primera etapa del trabajo corresponde al perodo de
dilatacin del cuello uterino.
Las contracciones uterinas, intermitentes y completas, se
perciben con facilidad poniendo la mano sobre el abdomen
de la paciente. Los dolores aumentan en frecuencia e intensidad.
Comienzo del trabajo

Antes del trabajo suele observarse la prdida del tapn
mucoso (flujo vulvar espeso, de coloracin parda). El
comienzo del trabajo en s est sealado por la aparicin
de las contracciones uterinas regulares (ms de dos contracciones cada 10 minutos), rtmicas, de intensidad y frecuencia crecientes, acompaadas por modificaciones del
cuello uterino.
pgina 14
14
Ginecologa
5049-D-27
El diagnstico de comienzo del trabajo se basa en los siguientes elementos:

presencia de contracciones uterinas (interrogatorio, palpacin, tocografa para determinar la intensidad, la amplitud y la frecuencia);
modificaciones del cuello (que se acorta y se abre).
Algunas veces, al final del embarazo, se producen contracciones fisiolgicas (llamadas de Brackson-Hicks), que son
ms breves, menos dolorosas y desaparecen por efecto de
los antiespasmdicos.
Clnicamente, las contracciones uterinas del trabajo se
caracterizan por ser:
involuntarias;
intermitentes y rtmicas (cada contraccin va precedida
y seguida por un perodo de reposo);
progresivas en cuanto a su duracin e intensidad;
totales y dolorosas (el dolor puede percibirse en la regin lumbosacra).
Mediante la palpacin abdominal se puede apreciar la calidad de las contracciones uterinas: el cuerpo uterino se
endurece, su eje mayor se endereza y se acerca a la pared
abdominal anterior.
La tocografa interna sirve para controlar las contracciones
uterinas de modo preciso (cuadro IX):
la intensidad total pasa de 35 mmHg al principio del trabajo a 50 mmHg al final del mismo;
la duracin es bastante estable: alrededor de 80 segundos;
la frecuencia se establece en aproximadamente cuatro
contracciones uterinas cada 10 minutos;
el tono basal pasa de 5 a 9 mmHg.
Durante el embarazo, el cuello uterino, que permanece
cerrado, mide de 30 a 40 mm. Al final del embarazo se
ablanda, se acorta (borramiento), se dilata y se centra (de
su posicin posterior pasa a una posicin anterior).
Idealmente, el cuello uterino debe estar maduro al principio del trabajo. Un cuello maduro est blando, mide menos
de 1,3 cm de longitud y puede dilatarse (deja entrar fcilmente un dedo).
El borramiento del cuello uterino se evala por el grado de
acortamiento (la medicina anglosajona lo expresa en porcentaje: 0 % de borramiento es un cuello largo y 100 % es
un cuello completamente borrado). Al final del perodo de
borramiento, el dedo ya no distingue el saliente cervical,
sino el conjunto de la bveda regular del segmento inferior,
con un orificio central cuyo dimetro indica el grado de
dilatacin. Cuando el cuello se halla lo bastante abierto
para permitir el paso de la cabeza fetal (unos 10 cm) se dice
que la dilatacin es completa.
Fases de la primera etapa del trabajo

Fase de latencia
Sucede al borramiento del cuello, aunque tambin puede
producirse al mismo tiempo, especialmente en las mujeres
multparas (fig. 28).
Esta primera fase, que es la ms larga, corresponde al principio del trabajo (ms de dos contracciones uterinas cada 10
minutos). Dura unas 8,6 horas en la primpara y unas 5,3
horas en la multpara, aunque puede haber fuertes desviaciones con respecto a estos trminos medios. Los valores
mximos son: 20 horas en la primpara y 14 en la multpara.
No existe un lmite preciso entre la fase de latencia y la fase
activa.
Cuadro IX. Parmetros de la contraccin durante el parto normal.

Dilatacin (cm)
3-4
4-6
6-8
8 - 10
Expulsin
Tono de base (mmHg)

Lmites superiores
(mmHg)
53
11
64
14
85
18
85
17
94
Intensidad total de la
contraccin uterina
(mmHg)
35 12
42 14
47 16
48 16
49 16
Frecuencia de las contrac- 3,8 1,7 3,8 1,5

ciones uterinas (cada 10 min)
4 1,6
4,1 1,4 4,4 1,6
86 19
83 19
Duracin de la contraccin
uterina (seg)
82 31
Actividad uterina (unidades

Montevideo)
104 42 131 60 143 60 157 69
86 24
74 16
La unidad Montevideo es el producto de la intensidad de la contraccin (en mmHg) por

su frecuencia terica (cada10 min).
28
Dilatacin cervical en la primpara (A) y en la multpara (B).

a. Cuello antes del trabajo; b. borramiento completo del cuello;
c. comienzo de la dilatacin; d. borramiento y dilatacin simultneos; e. dilatacin cervical completa.
Fase activa
Friedman [39, 40, 41, 42] describi con exactitud el aspecto sinusoidal de esta curva de dilatacin, con una primera fase de
latencia hasta llegar a 2 3 cm [39, 42]. Segn Peisner [106], el
comienzo de la fase activa debera fijarse entre los 4 y los 5 cm
de dilatacin. La fase activa de la dilatacin es rpida (velocidad de dilatacin del cuello: 3 cm/h). Despus de los 8 cm
sigue la fase de desaceleracin, que anuncia la segunda etapa
del trabajo.
En el cuadro X se reproducen los valores de Friedman [42].
La figura 29 muestra su curva de dilatacin en la primpara
y en la multpara, importante referencia para evaluar clnicamente la evolucin del trabajo. Cabe recordar que la dilapgina 15
15
Cuadro X. Valores de Friedman [42].

Nulpara
Multpara
Promedio
Mximo
Promedio
Mximo
fase de latencia (h)
8,6 0,27
20
5,3 0,19
14
fase activa (h)
4,9 0,13
12
2,2 0,07
fase de desaceleracin (h)
0,90 0,33
primera etapa del trabajo (h)
13,5 0,33
28,5
7,5 0,24
20
segunda etapa del trabajo (h)
0,95 0,04
2,5
0,24 0,01
0,83
duracin total del trabajo (h)
14,5 0,31
velocidad de dilatacin (cm/h)

fase de pendiente mxima
0,23 0,01
7,7 0,23
3,0 0,8 cm/h

mnimo: 1,2 cm/h
5,7 0,16 cm/h

mnimo: 1,5 cm/h
h
10
Multpara
Expulsin
6
Nulpara
2
Fase de latencia
0
29
Fase activa
10
12
14
16
Curva de Friedman [42].
tacin avanza a razn de aproximadamente 1,5 cm/h o ms

durante la fase activa y que no debe disminuir a menos de
1 cm/h en la primpara o 1,5 cm/h en la multpara [98, 107].
Algunos autores han objetado la ltima parte de la curva de
Friedman [137]. La desaceleracin sera un artefacto relacionado con el modo de presentacin, y ms particularmente,
con las presentaciones posteriores. Segn Hendricks [54], si
tal fase de desaceleracin existiera, indicara una anomala
del trabajo. Las medidas ultrasnicas continuas de Van
Dessel [147] tambin mostraron que no exista ninguna fase
de desaceleracin.
Estudio clnico de la primera etapa del trabajo

Interrogatorio
Es preciso conocer los datos principales acerca de la mujer
que ingresa en la sala de trabajo: edad, nmero de partos
anteriores, nmero de embarazos, tiempo de amenorrea,
antecedentes ginecolgicos y obsttricos, desarrollo y control del embarazo, tensin arterial, pulso, enfermedades asociadas al embarazo y resultados de los exmenes prenatales.
Examen obsttrico
Palpacin del abdomen
Sirve para poner de manifiesto la presentacin longitudinal
o transversal. Si el polo superior es redondeado y duro debe
sospecharse una presentacin podlica. En la mayora de
los casos, mediante la palpacin del polo inferior del tero
se puede apreciar el volumen de la cabeza fetal y su situacin con respecto al ES. En la multpara es frecuente que la
cabeza no est situada en el eje del ES, sino algo excntrica,
hacia una fosa ilaca. En tales casos se dice que la presentacin es mvil. Si la cabeza est en el eje medio, pero se
moviliza fcilmente ejerciendo una presin suave con
ambas manos guas, se dice que es movilizable. Por ltimo,
si no se puede movilizar la cabeza lateralmente, se dice que
est fija.
Si la presentacin es anterior, occipitoilaca izquierda anterior

(OIIA) u occipitoilaca derecha anterior (OIDA) (fig. 30), la
presentacin es longitudinal, con el eje mayor del feto paralelo al eje mayor del tero. La cabeza est frente a la pelvis, o
dentro de ella. La espalda se sita a la izquierda (OIIA) o a la
derecha (OIDA) y adelante. Es fcil de palpar, salvo en las
mujeres obesas. Los miembros se encuentran a la derecha
(OIIA) o a la izquierda (OIDA), y son difciles de palpar. La
pelvis fetal se halla a nivel del fondo uterino. La frente se sita
a la derecha (OIDA) o a la izquierda (OIIA). En las presentaciones flexionadas, la frente y la espalda se hallan en los lados
opuestos, mientras que en las presentaciones deflexionadas
ocurre lo contrario.
Si la presentacin es posterior, occipitoilaca izquierda posterior (OIIP) u occipitoilaca derecha posterior (OIDP)
(fig. 31): la presentacin es longitudinal, con el eje mayor
fetal paralelo al eje mayor del tero. La cabeza se encuentra frente a la pelvis o dentro de ella. La espalda, situada a
la izquierda (OIIP) o a la derecha (OIDP) y atrs, es difcil
de palpar. Los miembros, fcilmente palpables, se encuentran a la derecha (OIDP) o a la izquierda (OIIP). La pelvis
fetal se halla a nivel del fondo uterino. La frente se sita a
la derecha (OIDP) o a la izquierda (OIIP).
Auscultacin fetal
Si la presentacin es anterior (OIIA u OIDA), el foco cardaco fetal se sita en el cuadrante inferior izquierdo
(OIIA) o derecho (OIDA) del abdomen materno. El punto
de intensidad sonora mxima vara segn el grado de rotacin del feto.
Si la presentacin es posterior (OIIP u OIDP), los ruidos
del corazn fetal se transmiten a travs del hombro al lado
izquierdo (OIIP) o derecho (OIDP) de la madre, del
mismo lado que la espalda del feto. Si la espalda del feto
efecta una rotacin anterior, los ruidos del corazn fetal se
aproximan al medio del abdomen materno.
Tacto vaginal
Sirve para confirmar el diagnstico de presentacin y para
averiguar la altura de la presentacin con respecto al ES, la
posicin de la presentacin y su variedad de posicin. Las
variedades de posicin de la presentacin ceflica tienen
una evolucin ms o menos favorable, segn la forma de la
pelvis (cuadro VIII). La pelvis de forma ginecoide es la ms
favorable. Todas las variedades de posicin de la presentacin ceflica tienen buen prnostico. En cambio, no tienen
buen pronstico las variedades anteriores en la pelvis
androide ni las variedades transversas en la pelvis antropoide. En la pelvis platipeloide, las variedades que no tienen
buen pronstico son las anteriores y las posteriores.
Cuando el cuello est dilatado, las suturas y las fontanelas se
perciben del siguiente modo:
si la presentacin es anterior: el dimetro mayor es
izquierdo (OIIA) o derecho (OIDA). La fontanela posterior es anterior e izquierda (OIIA) o derecha (OIDA). La
fontanela mayor es posterior y derecha (OIDP) o izquierda
(OIIP);
si la presentacin es posterior: el dimetro mayor es
derecho (OIIP) o izquierdo (OIDP). La fontanela posterior
es posterior e izquierda (OIIP) o derecha (OIDP). La fontanela mayor es anterior y derecha (OIDA) o izquierda
(OIIA). La flexin suele ser imperfecta. Cuando el diagnstico resulta difcil debe buscarse la oreja que se encuentra del lado del occipucio.
Mediante el TV tambin se puede calcular la puntuacin de
Bishop, con el que se evala:
el borramiento del cuello, evaluado segn el grado de
acortamiento del cuello expresado en porcentaje (0 %: cuello no borrado; 100 %: cuello completamente borrado) o
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16
Ginecologa
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Cuadro XI. Puntuacin de Bishop.
30
Occipitoilaca izquierda anterior.
31
Occipitoilaca derecha posterior.
bien con los calificativos clsicos (cuello largo, corto o

borrado);
la dilatacin del cuello expresada en centmetros (de 0
a 10);
la consistencia del cuello (firme, mediana, blanda);
la posicin del cuello (posterior, central, anterior);
la altura de la presentacin con respecto al ES.
La puntuacin de Bishop, valor cuantitativo que puede
repetirse, facilita el control preciso de la evolucin al principio del trabajo (cuadro XI).
Durante el trabajo, el TV sigue siendo el principal medio
para controlar cmo evoluciona la dilatacin cervical.
De no haber anomalas, se practica un TV cada media hora
o cada hora, respetando siempre las normas de asepsia,
para estudiar el cuello uterino (consistencia, longitud, dilatacin), la presentacin (tipo, orientacin, movilidad, altura) y el estado de la bolsa de las aguas.
Dilatacin
cerrado
1-2 cm
3-4 cm
5 cm
Borramiento
0-30 %
40-60 %
60-70 %
80 %
Consistencia
firme
mediana
blanda
Posicin
posterior
central
anterior
Presentacin
mvil
iniciada
fijada
encajada
Los resultados se trasladan al partograma [137], que se compara con la curva de dilatacin de Friedman [42] a fin de
controlar la evolucin de la dilatacin cervical:
fase de latencia (dilatacin lenta);
fase activa (dilatacin rpida);
fase de desaceleracin previa a la dilatacin completa.
Siempre que sea actualizado diariamente, el partograma
sirve para controlar la evolucin de la dilatacin y el descenso de la presentacin, y para detectar precozmente una
distocia.
Deben registrarse en l todos los datos relativos al trabajo
en curso: exmenes clnicos, medicamentos, anomalas del
ritmo cardaco fetal, etc.
El partograma tambin sirve de vnculo entre los diferentes
miembros del equipo obsttrico (rotacin de las parteras,
intercambios entre stas y los mdicos).
Por ltimo, el TV sirve para controlar la evolucin de la
bolsa de las aguas.
sta se forma al principio del trabajo y es percibida como
una superficie lisa que se descubre a medida que progresa
la dilatacin.
Cuando es plana, por lo general indica una presentacin de
vrtice flexionada y encajada.
Cuando es saliente debe investigarse si existe una mala
adaptacin de la presentacin al segmento inferior.
El lquido amnitico, del que se ha de registrar el color, brota al romperse las membranas.
La rotura es tempestiva cuando se produce con dilatacin
completa, e intempestiva cuando se produce antes de ella.
Tambin se debe distinguir la rotura espontnea (sin intervencin exterior durante el trabajo) de la rotura artificial
(provocada voluntariamente).
Con esta ltima se puede facilitar la evolucin del trabajo.
Si la rotura ocurre antes de todo trabajo se trata de una
rotura prematura. En estos casos no existe la bolsa de las
aguas, y la paciente debe ser hospitalizada de inmediato,
dados los riesgos de infeccin y de procidencia del cordn.
Si las membranas estn ntegras, segn las escuelas, se prefiere:
dejar la bolsa de las aguas intacta;
o romper las membranas artificialmente y suministrar
antiespasmdicos (parto mdico), opcin recomendable
cuando la dilatacin supera los 6 cm y la presentacin est
encajada. Tras la rotura de la bolsa de las aguas se ha de
hacer un nuevo examen para controlar si no hay una procidencia del cordn.
Exmenes complementarios
Tocografa
Sirve para evaluar las caractersticas de las contracciones
uterinas:
duracin;
anomalas de intensidad;
hipocinesia o hipercinesia.
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17
La hipocinesia es una disminucin de la intensidad, la duracin o la frecuencia de las contracciones uterinas.

La hipercinesia es un aumento de la intensidad o la frecuencia de las contracciones uterinas:
hipercinesia de frecuencia o taquisistolia: ms de cinco
contracciones uterinas por perodo de 10 minutos sin
aumento del tono de base;
hipercinesia de intensidad o hipersistolia: la presin
intraamnitica supera los 80 mmHg;
hipercinesia global: asociacin de ambas anomalas.
La hipertona es un aumento del tono de base.
Si existe una hipertona ms una hipercinesia debe sospecharse una desproporcin fetoplvica o un hematoma
retroplacentario.
Contexto
RCIU
Prematuro
Macrosmico
Dismaturo (TD)
Movimientos
fetales
Ecografa
Monitorizacin
obsttrica
RCF - ECG
Estado del nio

Los principales medios de control del feto durante el trabajo son (fig. 32):
el registro cardiotocogrfico;
el pH;
la cantidad de lquido amnitico;
otras tcnicas menos utilizadas, como la saturacin de
oxgeno de la hemoglobina arterial (SaO2).
Registro cardiotocogrfico
La frecuencia cardaca fetal se calcula sobre la base de la sstole cardaca, utilizando los ultrasonidos (efecto Doppler) o
el electrocardiograma (ECG) (onda R).
Registro del ritmo cardaco fetal (RCF) por un captor
externo: es un mtodo incruento, que se practica a travs
de la pared abdominal. Se enva un haz de ultrasonidos
sobre las estructuras cardacas en movimiento, que modifican la frecuencia de los ultrasonidos reflejados. Los captores actuales utilizan un haz amplio, con lo que se disminuye el riesgo de prdida de la seal (desplazamientos fetales). El tratamiento de las seales (desparasitacin y promediacin) brinda una calidad de trazado casi idntica a la
de los trazados obtenidos por ECG fetal.
Registro del RCF por un captor interno: para obtener la
seal ECG, despus de haber roto aspticamente las membranas se fija un electrodo de doble espira en el cuero cabelludo fetal (scalp-electrode), o un electrodo de ventosa si se
trata de una presentacin de nalgas. El segundo contacto se
establece con la pared vaginal materna. La seal que se utiliza es la onda R del complejo QRS, ms fcil de tratar. Se
obtienen excelentes trazados, aun en caso de agitacin de
la madre y durante la expulsin. Los captores miden el
espacio de tiempo que media entre dos contracciones cardacas (perodo). Este intervalo PP es variable de una sstole a otra, y por lo tanto, vara la frecuencia (1/P). Tales son
las oscilaciones del RCF. La velocidad del papel (1, 2 3
cm/min) no permite visualizar la variacin entre un latido
y el siguiente (beat to beat).
Los resultados deben tomar en consideracin varios criterios (cuadro XII).
Determinacin del pH
Es preciso que haya una dilatacin cervical de al menos 4 cm,
que las membranas estn rotas y que la presentacin est
fija (de lo contrario, con una presentacin mvil, resulta
difcil tomar material y aumenta el riesgo de hematoma
difuso del cuero cabelludo fetal). Esta maniobra est contraindicada si existen trastornos de la hemostasia (trombopenia, hemofilia) o una infeccin del feto.
Los valores de referencia son los siguientes:
pH normal superior a 7,25;
preacidosis: de 7,20 a 7,25;
acidosis grave: menos de 7,20;
lactatos patolgicos: ms de 3,3 mmol/l.
Prueba de
estimulacin
acstica
fetal
SaO2
Doppler
Cruento
PO2
Microtoma de sangre
pH - lactatos
32
Medios de control del feto durante el trabajo.

RCIU: retraso de crecimiento intrauterino; RCF: ritmo cardaco
fetal; ECG: electrocardiograma; PO2: presin parcial de oxgeno; SaO2: saturacin de oxgeno en la sangre arterial.
Cuadro XII. Plan de interpretacin de un trazado cardiotocogrfico.

Tocograma
Tono de base ................................................................................mmHg
Frecuencia de las CU ................................................................./10 min
Duracin de las CU ...............................................................................s
Amplitud de las CU.......................................................................mmHg
Ritmo de base
Nivel ...................................................................................................lpm
Oscilaciones
Amplitud ............................................................................................lpm
Frecuencia ......................................................................................c/min
Aceleraciones
Nmero de aceleraciones .........................................................../20 min
Disminuciones
Desfase/CU (r) .......................................................................................s
Lag time (lt) ...........................................................................................s
Amplitud (A). ......................................................................................lpm
Amplitud de la BR (a) ........................................................................lpm
Duracin (D) ..........................................................................................s
Duracin de la BR (d) ...........................................................................s
Nivel de base alcanzado (N)..............................................................lpm
Nmero DV/nmero CU (en 30 min) ....................................................../
CU: contracciones uterinas; DV: disminucin variable; BR: bradicardia residual.
No siempre es fcil obtener una gota de sangre capilar

correcta, y los resultados pueden ser poco seguros por
diversas razones (aparato mal mantenido, bolsa serosangunea, falta de experiencia del profesional). Se considera que
es necesario determinar el pH en el 4 al 6 % de los partos.
Si las anomalas del RCF persisten, se realiza una nueva
medida del pH 20 minutos ms tarde. Aunque el pH medido en sangre tomada del cuero cabelludo es el nico elemento objetivo para el diagnstico de acidosis fetal, la gran
mayora de los servicios de obstetricia no lo determinan
(menos del 4 % de los centros en los Estados Unidos).
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Ginecologa
Normal
RCF: 120-150 lpm

Oscilaciones: 10-25 lpm
Aceleraciones: +
Sin disminucin
Abstencin
(monitorizacin discontinua
o auscultacin?)
Tolerable
Contexto
Estado fetal
T madre
Infeccin, RPM
Primpara
Inicio trabajo
Desproporcin FP
Drogas
LA meconial
Oligoamnios
OIDP
Nalgas
Gemelos
AC: 0 < 40 min

Oscilaciones: 5-10 lpm
o > 25 lpm
DP: A < 30 lpm, < 60 min
Alarma
Alto riesgo
Preeclampsia
HRP
Prematuridad
Macrosoma
RCIU
Trmino sobrepasado
Si DV atpicas:
amnioinfusin
Monitorizacin continua
3 cm/min
Peligro
Prueba de
estimulacin
acstica
Ac: 0 > 40 min

Tl, Tm, Bm
1 dism. aislada prolongada
T plano < 5 lpm < 40 min
DV mn., mod., tpicas
DV con BR < 30 lpm
DP sev : > 60 min. con
Amplitud > 60 lpm
o Nadir < 80 lpm
2 signos de alarma
Bs < 100 lpm
Ts > 170 - 180 lpm
T plano > 40 min
T sinusoidal
DV severas
DV atpicas (4, 5, 6)
DV con BR > 30 lpm
DT con BR < 30 lpm
pH/20 min
segn RCF
y contexto
> 7,25
> 40 %
pH cuero cabelludo
SaO2
7,20 - 7,25
< 40 %
> 30 %
< 7,20
pH/20 min
Control
imperativo
< 30 %
> 15 min
Resultado CTG
patolgico
Anomalas extremas
?
Bs < 80 lpm, 10 min o ms

10 DT monomorfas o ms
con BR > 30 lpm
DT + T plano + Ac = 0
Ts o Bs + T plano
+ DV o DT
Imperativo
pH, BE, PCO2
SaO2, lactatos
Au y Vu
Conducta que debe seguirse

Decbito lateral izquierdo - O2 - Suspender oxitocina
Tratamiento hipertona - hipercinesia: 1/5 salbutamol IV
excepto en caso de hemorragia o acidosis
Tratamiento hipotensin materna: solucin de Ringer
confirmar
33
Extraccin
inmediata
ndice
de Apgar
a los 5 min
Resultado
neurolgico
d1-d7
segn RCF/contexto
rbol de decisin en funcin del ritmo cardaco fetal.
Cantidad de lquido amnitico

El estudio de la cantidad de lquido amnitico se realiza por
ecografa. Entre otras tcnicas se cuenta el ndice amnitico [89], igual a la suma de las medidas de las cuatro cisternas
ms profundas (exentas de cordn). Si dicha suma es inferior a 5 cm, se trata de un oligoamnios (valor normal: de 7
a 16 cm a las 40 SA).
Otras tcnicas
Las otras tcnicas, utilizadas raramente, son las siguientes:
prueba de estimulacin sonora;
Doppler;
movimientos fetales;
medida de la SaO2 transcutnea;
medida de la presin parcial de oxgeno (PO2) transcutnea;
medida de la lactacidemia.
Cualquiera sea la tcnica utilizada, se ha de tomar en cuenta el contexto. El rbol de decisin de la figura 33 incluye
los diferentes medios de control del feto durante el trabajo.
Metodologa durante la primera etapa del trabajo

La accin del profesional est estrechamente relacionada
con el control fetal. De no haber sufrimiento fetal, se han
de considerar diferentes situaciones.
Falso trabajo
Este concepto, que no es aceptado por todos los obstetras,
se aplica a las contracciones uterinas regulares y dolorosas
que no dan lugar a ninguna modificacin cervical. Dichas
contracciones desaparecen espontneamente o tras la
administracin de sedantes o de -mimticos.
Segn algunos autores se trata de una distocia de arranque.
Magnin [70] considera que el trmino falso trabajo debe
reservarse para designar los episodios de contracciones uterinas dolorosas sin modificacin cervical si el trabajo no
empieza en el curso del da siguiente (cuadro XIII). Si las
contracciones vuelven a aparecer durante el da, se trata de
una distocia de arranque.
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19
Signos clnicos
Verdadero trabajo
Dilatacin (cm)
Cuadro XIII. Diagnstico diferencial entre verdadero y falso trabajo.

Falso trabajo
Dolores de las CU
Regulares
Irregulares
Intervalo entre las CU
Disminuye gradualmente
Estable
Duracin e intensidad de las CU
Aumenta progresivamente
Estable
Localizacin del dolor
Espalda y abdomen
Principalmente abdomen
Efecto de la marcha
Aumenta el dolor
No lo modifica
Sangrado vaginal
Frecuente
Ausente
Descenso de la presentacin
No
Posicin de la cabeza fetal
Fijada entre las CU
Mvil
Analgesia
Ineficaz
A menudo eficaz
Modificacin del cuello
Borramiento y dilatacin
Sin cambios
CU: contracciones uterinas.
Distocia de arranque
Este concepto deriva de la definicin de falso trabajo.
Es un perodo durante el cual las contracciones uterinas
son regulares y dolorosas, pero se acompaan de escasas
modificaciones cervicales. El trabajo se inicia el da siguiente del comienzo de las contracciones uterinas.
Corresponde a la fase de latencia prolongada de Friedman,
que dura ms de 20 horas en la primpara o ms de 14 horas
en la multpara [42, 105]. La distocia de arranque por lo general se trata con medicamentos calmantes [42], esencialmente morfnicos (morfina: 10 mg por va intramuscular).
El uso de -mimticos no parece ser una buena solucin porque a menudo se han observado recidivas en forma de una
distocia [146], con aproximadamente el 25 % de cesreas por
tal motivo [121]. Tambin se ha recomendado el bao caliente [14] para estabilizar el nivel de los dolores de la fase de
latencia. Durante esta ltima se puede adoptar una actitud
activa (amniotoma, oxitcicos en altas dosis), con la que
Boylan [11], en una serie de 197 primparas, obtuvo una disminucin significativa de la duracin de la fase de latencia.
Por no haber estudios concluyentes, todava no se sabe a
ciencia cierta si en las distocias de arranque conviene provocar el trabajo.
Distocia funcional
Se manifiesta por una dilatacin larga (velocidad de dilatacin inferior a 1,2 cm/h en la primpara o inferior a 1,5 cm/h
en la multpara) o bien por una dilatacin detenida durante ms de 2 horas [42]. Sin embargo, en una serie de 505 primparas, Perl observ que cuando la velocidad de dilatacin era superior a 0,5 cm/h no haba un aumento significativo de la cantidad de cesreas [107]. La teraputica debe
ser activa y, dentro de lo posible, preventiva (conviene tratar precozmente los espasmos del cuello). El principal
medio de control de la paciente en trabajo es el TV. Tan
pronto como se observa un estancamiento de la dilatacin
cervical (evidente en el trazado del partograma) debe instituirse un tratamiento eficaz.
Se propuso realizar grficos alerta/accin como el de la
figura 34 [28, 108, 131], presentados en forma de partogramas
con dos o tres diagonales. Si la lnea de dilatacin cruzaba
la lnea de alerta, ello significaba que la dinmica de dilatacin estaba frenada o detenida. Si la lnea de dilatacin cruzaba la de accin, haba que investigar la causa de la distocia y tomar una decisin teraputica.
El equipo de Dublin [92, 100] preconiz la direccin activa del
trabajo, limitando la duracin de ste a 12 horas. En las
Lnea
de alerta
Lnea
de accin
Duracin del trabajo (h)
34
Grfico alerta-accin [108].
publicaciones de dicho equipo se observaba un ndice de

cesreas cercano al 5 %. En un estudio por muestreo, Rogers [119] demostr que el trabajo dirigido (amniotoma,
altas dosis de oxitcicos) disminua la duracin del trabajo
(9,7 h frente a 11,4 h, con p = 0,001) y tenda a reducir el
ndice de cesreas (el 7,5 % frente al 11,7 %, con p = 0,36).
Un metaanlisis efectuado por Glantz [48] puso de manifiesto una disminucin del ndice de cesreas cuando se
diriga el trabajo de manera activa. Al principio del trabajo
se ha de favorecer la deambulacin y los frecuentes cambios
de posicin de la paciente a fin de disminuir la duracin del
trabajo, la necesidad de analgsicos y las anomalas del trazado cardiotocogrfico [36]. En este caso puede utilizarse la
analgesia peridural ambulatoria [7, 12, 13, 15] con control cardiotocogrfico por radiotelemetra [69]. El bao caliente [31]
resulta ms eficaz despus de los 5 cm de dilatacin. El efecto de la peridural sobre la actividad uterina es variable
segn los autores. Algunos de ellos refieren poca o ninguna
modificacin de la dilatacin cervical [18, 68, 129, 138]. Friedman
encuentra un aumento de la fase activa de dilatacin [42].
Segn Baxie, la analgesia peridural facilita la dilatacin, y a
veces la acelera, especialmente en las pacientes ansiosas,
con trabajo incoordinado o hiperlgico [8, 18]. La peridural
no parece modificar notablemente la velocidad de dilatacin, pero se advierte un uso ms frecuente de los oxitcicos [138]. Thorp observ, en una revisin de las publicaciones anglosajonas, que la peridural aplicada a las primparas
haba aumentado el ndice de cesreas [143].
Rompiendo artificialmente las membranas entre los 4 y los
5 cm de dilatacin cervical, el mvil ceflico solicita ms fcilmente el cuello uterino. Frazer mostr que, en su serie, la
amniotoma haba acelerado la velocidad de dilatacin cervical y que tambin haba disminuido la cantidad de distocias
cervicales, sin modificar el porcentaje de cesreas [37, 38].
Cuando el registro cardiotocogrfico muestra una hipocinesia, se debe mejorar el motor uterino con oxitcicos (lo
ideal es administrarlos mediante una bomba elctrica). La
actividad uterina se controla entonces por tocografa interna. De acuerdo a cada mujer, hay grandes diferencias en
cuanto a la actividad uterina necesaria para obtener una
dilatacin cervical regular [136]. Si la dilatacin est por
debajo de 1 cm/h se inicia una perfusin de oxitocina con
una bomba elctrica, a razn de 5 mUI/min, aumentndola regularmente hasta 30 mUI/min (dosis mxima autorizada durante el parto: 10 UI). Sin embargo, algunos autores sostienen que cuando se ha administrado una dosis total
de 5 U hay escasas posibilidades de que la prueba del trabajo resulte positiva [25]. Utilizando dos captores internos,
Margono estudi la diferencia de presin intrauterina entre
los segmentos superior e inferior del tero, y encontr que
todas las pacientes que dieron a luz por va vaginal tenan
mayor presin en el segmento superior. Por el contrario,
todas las pacientes sometidas a cesrea tenan mayor pre-
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Ginecologa
sin a nivel del segmento inferior, antes o despus de recibir oxitocina. Lleg a la siguiente conclusin: si la presin a
nivel del segmento inferior del tero es superior a la del
segmento superior, resulta intil prescribir oxitocina [78].
Los espasmos cervicales pueden tratarse mediante la asociacin de oxitcicos y peridural.
Las hipercinesias suelen tratarse con antiespasmdicos. Sin
embargo, nunca se ha comprobado que resulten eficaces, y
no influyen sobre la duracin del trabajo [55]. En las hipercinesias muy intensas deben utilizarse -mimticos (inyeccin IV lenta de 0,1 mg/ml de salbutamol diluido) o trinitrina (inyectable o sublingual). Para facilitar el control de
las hipercinesias, en la peridural pueden asociarse anestsicos locales y adrenalina.
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35
Encajamiento de la cabeza fetal: cabeza no encajada.
36
Encajamiento de la cabeza fetal: cabeza encajada.
Segunda etapa del trabajo

Corresponde al paso del feto por el canal del parto.
Esta etapa se subdivide en:
fase de encajamiento;
fase de descenso;
y fase de expulsin.
Encajamiento
Definicin
Es el primer tiempo de la segunda etapa del parto (second
stage of labor) o paso del canal del parto (figs. 35 y 36), lo que
supone que el dimetro mayor de la presentacin atraviese
el ES.
Se dice que una presentacin est encajada cuando su circunferencia mayor ha atravesado el ES. En la presentacin
ceflica, se trata del plano que pasa por las dos eminencias
parietales (biparietal).
Fisiologa
El encajamiento es el resultado del movimiento que una
fuerza de deslizamiento, componente eficaz del empuje
uterino, le imprime a la presentacin apoyada en el arco
pbico.
La condicin esencial es que el eje del empuje uterino concuerde con el eje por el que es atravesado el ES.
Simultneamente, la cabeza fetal se acomoda al ES gracias
a su orientacin oblicua y a su flexin.
Concordancia de los ejes
El eje del empuje uterino est inclinado hacia adelante con
respecto al eje del ES. Ambos se cruzan formando un ngulo de 30 a 50 (fig. 5).
La fuerza engendrada por el empuje uterino ha de aplicar
la presentacin fetal contra la snfisis del pubis.
El eje del empuje uterino se modifica por la anteversin y
por la lateroposicin del tero.
El eje de paso del ES puede ser modificado por la hiperlordosis lumbar materna y por la nutacin.
Mecanismo general del encajamiento
La falta de concordancia entre el eje del empuje uterino y
el eje del ES hace que el mvil fetal deba efectuar movimientos complicados.
Las dimensiones del ES ms utilizables son los dimetros
oblicuos, de modo que el vrtice debe orientar segn ellos
sus dimetros predominantes.
Puesto que las dimensiones de la cabeza fetal ms favorables

para el encajamiento son el dimetro suboccipitobregmtico y el biparietal, el vrtice debe flexionarse.
El eje del ES es oblicuo hacia atrs y abajo (lnea umbilicococcgea), de modo que el vrtice debe avanzar en esa
direccin para penetrar en el canal del parto.
La acomodacin de la cabeza fetal al ES consta de cuatro
operaciones:
la flexin;
la orientacin en posicin oblicua;
el asinclitismo (o inclinacin lateral);
las deformaciones plsticas.
Estas cuatro operaciones se realizan simultneamente. Las
dos ltimas son facultativas.
Flexin ceflica
Antes del encajamiento, la cabeza fetal, an mvil, se sita
por encima del ES en posicin oblicua izquierda o derecha
y en actitud indiferente (ni flexionada, ni deflexionada).
Sin embargo, la actitud normal del feto comprimido dentro de la cavidad uterina supone cierto grado de flexin.
Ley de Pajot enunciada por Pinard: Cuando un cuerpo
slido est contenido dentro de otro, si el continente est
alternativamente sometido a movimiento y reposo, y si las
superficies son deslizantes y poco angulosas, el contenido
tiende a acomodar su forma y sus dimensiones a las formas
y a la capacidad del continente.
Siendo el tero ms ancho arriba que abajo, la pelvis y los
miembros inferiores del feto se han de colocar arriba, y la
cabeza, abajo, flexionada para ocupar el espacio mnimo
(fig. 37).
La flexin complementaria al encajamiento puede explicarse por las dos teoras siguientes.
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38
37
Teora de las palancas.
Disminucin de las dimensiones ceflicas fetales por flexin

complementaria durante el encajamiento: paso del dimetro
occipitofrontal (12 cm) al suboccipitobregmtico (9,5 cm).
Teora de las palancas

La fuerza de propulsin de las contracciones uterinas se
transmite a la cabeza fetal por la articulacin occipitoatloidea. En una cabeza moderadamente flexionada, esta articulacin ocupa una posicin excntrica, ya que se encuentra aproximadamente dos veces ms lejos de la frente que
del occipucio. As pues, se puede comparar la cabeza a una
balanza con dos brazos asimtricos, el ms largo de los cuales est situado del lado de la frente. Al entrar en contacto
con el ES, la cabeza se ve sometida a las reacciones que le
opone la resistencia pasiva de las superficies seas. El brazo
frontal, ms largo, es ms sensible a las contrapresiones que
el brazo occipital. Dichas contrapresiones actan sobre el
brazo frontal y provocan la flexin de la cabeza (fig. 38).
Teora de Jarrousse
En las variedades anteriores, el empuje uterino apoya el
occipucio fetal contra el arco anterior de la pelvis. La fuerza resultante (fig. 39) tiende a flexionar la cabeza, pero los
rozamientos del occipucio contra dicho arco crean un efecto de freno.
Casos particulares del encajamiento de las variedades posteriores
La orientacin dispone el occipucio hacia atrs, frente al
seno sacroilaco, mientras que la curvatura de la frente se
adapta menos bien al arco anterior de la pelvis con el que
entra en contacto.
Adems, la flexin del feto in utero suele ser menos intensa en las variedades posteriores, porque al encontrarse la
espalda fetal frente al raquis materno la convexidad de ste
tiende a deflexionar la cabeza fetal.
Ello hace que la flexin complementaria contempornea del
encajamiento sea menor. El occipucio desciende dentro del
seno sacroilaco, donde no encuentra ningn punto de
apoyo, de manera que la cabeza tiende a deflexionarse. Sin
embargo, la frente fetal choca por delante contra la snfisis
pbica, y la cabeza termina por flexionarse. Dado que la frente entra en contacto con el arco anterior de la pelvis cuando
ha descendido toda la cabeza, la flexin de la cabeza fetal es
ms tarda y menos completa que en las variedades anteriores.
Segn Merger [83], el rasgo esencial de las occipitoposteriores es la flexin imperfecta y, por ende, la presentacin
de dimetros ms grandes.
Orientacin en posicin oblicua
A causa del promontorio, la orientacin directa de la cabeza fetal anterior (OP) o posterior (OS) resulta imposible en
39
Funcin del arco anterior.
el momento del encajamiento (fig. 40). La cabeza flexionada pone en correspondencia sus dos dimetros mayores
con los dos dimetros mayores del ES, que son los dimetros oblicuos (fig. 41).
Como consecuencia, pueden observarse cuatro variedades
principales de posicin de encajamiento (cuadro XIV)
(fig. 42): OIIA-OIDP dimetro izquierdo y OIIP-OIDA dimetro derecho. Existen adems dos variedades accesorias:
occipitoilaca izquierda transversa (OIIT) y occipitoilaca
derecha transversa (OIDT). El hecho de que predominen
claramente las variedades de posicin que ocupan el dimetro izquierdo puede explicarse por la dextroposicin
fisiolgica del tero grvido y por la dimensin levemente
superior (unos milmetros) del dimetro oblicuo izquierdo
con respecto al dimetro oblicuo derecho.
La frecuencia de las variedades de posicin posteriores se
sita entre el 15 y el 30 % [101], pero es difcil de estimar,
porque numerosas variedades de posicin posteriores rotan
precozmente durante el trabajo y se las considera como
variedades de posicin transversas o anteriores.
La OIDP es cinco veces ms frecuente que la OIIP [101].
Asinclitismo
El asinclitismo (del griego klinein: inclinar) es el grado de
inclinacin lateral de la cabeza fetal con respecto al plano
del ES (figs. 43, 44 y 45). Se toma como referencia la sutura longitudinal de la cabeza fetal.
Si la sutura se proyecta en el eje del ES se dice que la presentacin es sinclital.
Si la sutura est lateralmente desplazada con respecto a
dicho eje, es asinclital.
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40
OIDA
OIIA
OIDT
OIIT
OIDP
OIIP
Orientacin en posicin oblicua de la cabeza fetal (vista superior de la pelvis). 1. Eje del dimetro oblicuo izquierdo; 2. eje del
dimetro oblicuo derecho.
OIIA
OIDA
OIIP
OIDP
41
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Ginecologa
Dimetros de encajamiento (vista inferior de la pelvis).

a. Dimetro izquierdo; b. dimetro derecho.
42
Variedades de presentacin de encajamiento: occipitoilaco

derecho anterior (OIDA) (4 %), occipitoilaco izquierdo anterior
(OIIA) (57 %), occipitoilaco derecho transverso (OIDT), occipitoilaco izquierdo transverso (OIIT), occipitoilaco derecho posterior (OIDP) (33 %) y occipitoilaco izquierdo posterior (OIIP)
(6 %).
43
Explicacin del mecanismo del asinclitismo.
Cuadro XIV. Definicin de la presentacin.

La presentacin es la parte del feto que entra en contacto con el ES, se
encaja en l (o tiende a hacerlo) y evoluciona dentro de la excavacin plvica segn un mecanismo propio, hasta la expulsin del feto
Presentaciones
longitudinales
de cabeza:
vrtice
cara
frente
bregma
de nalgas:
completa
incompleta
semiincompleta
transversal
hombro
Referencias que se
presentan en el ES
Abreviaturas
Dimetro fetal
occipucio (lambda)
mentn
nariz
bregma
O
M
N
B
biparietal
submentobregmtico
sincipitomentoniano
occipitofrontal
sacro
sacro
sacro
S
S
S
sacropretibial
bitrocantreo
sacropretibial
acromion
Se denomina posicin a la orientacin izquierda o derecha (con respecto a la

madre) de la espalda del feto
Las variedades de posicin estn determinadas por la situacin de la referencia de la presentacin con respecto a la pelvis materna (la referencia del vrtice es el occipucio: OP (occipitopbica), OIIA (occipitoilaca izquierda anterior),
OIIT (occipitoilaca izquierda transversa), OIIP (occipitoilaca izquierda posterior), OS (occipitosacra), OIDP (occipitoilaca derecha posterior), OIDT (occipitoilaca derecha transversa) y OIDA (occipitoilaca derecha anterior)
El asinclitismo es anterior (caso infrecuente) si la sutura

longitudinal se halla prxima al sacro (fig. 44).
El asinclitismo es posterior (caso ms frecuente) si la sutura
longitudinal est cerca del pubis (fig. 45).
Segn Merger [83], en las pelvis normales, por lo comn, el
encajamiento se realiza en sinclitismo, y el asinclitismo slo
es necesario en caso de desproporcin fetoplvica.
Segn Varnier [34] y Lacomme [62], la falta de concordancia

entre los ejes uteroplvicos pone la presentacin en contacto con el arco anterior, que retiene un poco al parietal
anterior. Dado que el parietal posterior no encuentra oposicin alguna, se produce cierto grado de asinclitismo posterior, aun en las pelvis normales.
Deformaciones plsticas
Varan segn la maleabilidad de los huesos, la parte del feto
que se presente y las necesidades (fig. 46).
En la presentacin de vrtice, la bveda se deforma con
facilidad.
En las presentaciones ceflicas en variedades de posicin
anteriores se observa un aumento de la longitud ceflica y
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23
Las grandes deformaciones seas no pueden ser consideradas como mecanismos normales de acomodacin, y ya no
deberan observarse.
Encajamiento propiamente dicho
44
Gracias a estos fenmenos preparatorios, el rea de encajamiento puede aceptar perfectamente las dimensiones del
ovoide ceflico fetal.
La direccin del movimiento es el eje de encajamiento
(perpendicular al rea de encajamiento), que corresponde
bastante bien a la lnea umbilicococcgea.
La fuerza que provoca el encajamiento es la misma que ha
flexionado la cabeza fetal. El vrtice flexionado se aplica
contra el punto retropbico de la snfisis. El empuje uterino (E) puede descomponerse en dos fuerzas perpendiculares [76] (fig. 47):
la fuerza (R), perpendicular al plano seo, no cumple
ninguna funcin motora;
la fuerza (G), paralela al plano seo retropbico, tiende
a hacer progresar la cabeza fetal por el orificio del ES. Esta
fuerza es tanto ms dbil cuanto mayor es el ngulo formado por el eje del ES y la direccin del empuje uterino.
En los casos extremos, cuando la pelvis est muy antevertida (hiperlordosis), el componente (G) puede volverse
nulo, y entonces el empuje uterino solo no alcanza para
provocar el encajamiento.
Asinclitismo anterior.
Nutacin y contranutacin
Las articulaciones sacroilacas son las ms mviles de la pelvis. La causa ms frecuente de dolores lumbares bajos
durante el embarazo es la disfuncin de las articulaciones
sacroilacas [9]. Algunas veces se observan incluso verdaderas subluxaciones [22, 26].
Los movimientos de la articulacin sacroilaca son la nutacin y la contranutacin.
45
Asinclitismo posterior.
46
Deformaciones plsticas.
A. Occipitoanterior.
B. Occipitoposterior.
C. Frente.
D. Cara.
una reduccin de los dos dimetros mayores ceflicos (biparietal y suboccipitobregmtico). Ello explica la forma cnica (pan de azcar) del crneo de los recin nacidos.
El crneo fetal se deforma ms an en las presentaciones
ceflicas en variedades de posicin posteriores. La superposicin de los parietales puede ser considerable. La cabeza
queda alargada verticalmente, de abajo arriba.
Las deformaciones plsticas son especialmente intensas en
las pelvis planas y estrechas en todos sus dimetros.
Nutacin
En la nutacin, el sacro gira en torno a un eje transversal
que pasa por el ligamento axil (fig. 48). El promontorio se
desplaza hacia adelante y abajo, mientras que la punta del
sacro y el cccix se desplazan hacia atrs, haciendo:
que disminuya el dimetro promontorretropbico;
que aumente el dimetro subsacrosubpbico.
Al avanzar dentro de la pelvis, la base del sacro disminuye su
funcin de cua intercoxal. Las alas ilacas se acercan levemente, las superficies articulares separan an ms los huesos
coxales y, por compensacin, las tuberosidades isquiticas se
separan, se dirigen hacia atrs y arriba, y aumentan el dimetro biisquitico (fig. 49). Este movimiento agranda el
estrecho inferior y favorece el desprendimiento. Tambin se
reproduce al pasar de la posicin decbito a la posicin de
pie, y en la posicin de Devraigne-Descamps.
El movimiento de nutacin est limitado por la resistencia
de los ligamentos sacrotuberales y sacroespinosos, y accesoriamente, por los ligamentos llamados frenos de nutacin
y ligamento axil, que al torsionarse bloquean la articulacin.
Si se obtiene la nutacin mediante la flexin de los muslos
sobre la pelvis, con el sacro fijo, los aductores movilizan los
huesos coxales, y la snfisis del pubis se desplaza hacia atrs
y arriba (fig. 50).
La distancia que separa el promontorio del pubis disminuye, pero el plano del ES se acerca a la vertical y el eje del ES
se inclina hacia la horizontal. El ngulo formado entre el
eje de ES y el eje del empuje disminuye. De este modo, la
nutacin tiende a hacer que coincidan el eje del empuje
uterino y el eje del ES, que es el que el feto debe seguir para
penetrar en el canal del parto.
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Descomposicin de la fuerza de empuje uterina (E) [76]. R: fuerza perpendicular al plano seo; G: fuerza paralela al plano seo
retropbico.
50
La nutacin mejora la concordancia entre el eje del estrecho

superior y el eje del empuje uterino.
51
Contranutacin.
Nutacin.
miento, agranda el espacio disponible para el parietal posterior y favorece el fenmeno de asinclitismo.
Gracias a la nutacin se puede facilitar el encajamiento de
la presentacin. La mujer debe colocarse en posicin ginecolgica forzada o posicin de Rosa (semisentada a 45 respecto de la horizontal, con los muslos flexionados sobre la
pelvis y las piernas sobre los muslos). Esta posicin mejora
la concordancia entre el eje del motor uterino y el eje del
ES, disminuye la lordosis lumbar y provoca la nutacin.
49
Movimientos de la pelvis durante la nutacin.
Al favorecer la coincidencia entre los ejes mencionados, la

nutacin mejora la flexin del vrtice. Una vez que se ha
realizado la flexin, la nutacin, por igual mecanismo, ha
de facilitar el encajamiento propiamente dicho. Por ltimo,
la nutacin, al aumentar el volumen del cilindro de encaja-
Contranutacin
En el movimiento de contranutacin, el sacro rota alrededor del eje constituido por la tuberosidad isquitica, de
modo que el promontorio se desplaza hacia atrs y arriba,
mientras que la punta del sacro y el cccix se desplazan
hacia adelante (fig. 51).
La base del sacro se dirige hacia atrs, aumentando su funcin de cua intercoxal y separando ambos huesos coxales.
Por compensacin, las dos tuberosidades isquiticas tienden a acercarse, lo que trae aparejado:
un aumento del dimetro promontorretropbico;
y una disminucin de los dimetros sacropbico y biisquitico.
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25
Tal movimiento agranda el ES, y favorecera el encajamiento, pero en cambio no favorece la concordancia entre el eje
del ES y el del empuje uterino.
La contranutacin se obtiene extendiendo los muslos sobre
la pelvis, lo que en la clnica corresponde a la posicin de
Crouzat-Walcher.
Si el sacro permanece fijo, los abductores provocan la movilizacin de los huesos coxales, y la snfisis del pubis se desplaza hacia adelante y abajo.
Estudio clnico del encajamiento
Se dice que una cabeza est encajada cuando su circunferencia mayor (plano que pasa por las protuberancias parietales) ha superado el plano del ES, encontrndose por
debajo del dimetro promontorretropbico, y por ende, en
la excavacin plvica.
Este concepto de encajamiento es fundamental, porque a
menudo es la condicin necesaria para que un parto se realice por va natural.
Al contrario de lo que se sostena habitualmente, el encajamiento no suele producirse antes del trabajo en la primpara.
Conviene recordar los siguientes conceptos:
cabeza mvil: al practicar el TV la excavacin aparece
vaca; el dedo percibe la presentacin y la rechaza, imprimindole movimientos de peloteo;
cabeza aplicada: el dedo vaginal percibe la presentacin
en contacto con el rea del ES y puede rechazarla con movimientos de escasa amplitud;
cabeza fija: el dedo vaginal ya no puede rechazar la cabeza, pese a que sta todava no est encajada.
La cabeza fetal desciende a la excavacin plvica, que
puede ser comparada con un cilindro (cilindro de descenso de Hodge) limitado hacia arriba por el dimetro
promontorretropbico o primer paralelo de Hodge, y hacia
abajo por el segundo paralelo de Hodge, que pasa por el
borde inferior de la snfisis pbica.
Se considera que el encajamiento es efectivo cuando el vrtice supera el segundo paralelo de Hodge (fig. 52).
El diagnstico de encajamiento se establece mediante el interrogatorio, la inspeccin, la palpacin abdominal y el TV.
Interrogatorio
La paciente respira ms libremente, pero siente mayores
molestias a nivel de los rganos plvicos.
Inspeccin
La altura uterina disminuye algunos centmetros.
Palpacin abdominal
Signo de Le Lorier: la cabeza fetal est encajada si el examinador no logra introducir dos dedos entre el hombro
anterior del feto y el borde superior del pubis.
Signo de Favre: basndose en la palpacin del hombro descrita por Pinard, Favre demostr que era til medir la distancia que media entre el hombro y el borde superior del
pubis (En una cabeza medianamente flexionada, la distancia que separa el hombro del dimetro biparietal es
igual a 7 cm. Cuando la altura del hombro con respecto al
borde superior del pubis es mayor que 7 cm, la cabeza no
est encajada. Cuando es menor que 7 cm, s lo est).
El de Favre es uno de los signos ms fieles de encajamiento.
Se utiliza cuando una bolsa serosangunea falsea los resultados del TV.
Nota: mediante la palpacin del polo inferior del tero se
aprecia el volumen de la cabeza fetal y su situacin con respecto al ES. En la multpara es frecuente que la cabeza no
se site en el eje del ES, sino algo excntrica, en direccin
de una fosa ilaca (presentacin mvil). Si la cabeza se
52
Cilindro de encajamiento de Hodge.

a. Primer paralelo de Hodge; b. cilindro de descenso de Hodge;
c. segundo paralelo de Hodge.
sita en el eje mediano pero se mueve fcilmente al aplicarle una presin suave con las dos manos guas, se dice que
es movilizable. Si no es posible imprimirle ningn movimiento lateral, la cabeza est fija.
Tacto vaginal
Signo de Farabeuf [34]: cuando la cabeza se halla encajada, el
examinador slo puede introducir dos dedos entre el polo
fetal descendente y el plano sacrococcgeo (figs. 53, 54 y 55).
Signo de Demelin (figs. 56 y 57): la cabeza fetal est encajada cuando el ndice, introducido perpendicularmente a la
cara anterior de la snfisis pbica y paralelamente a su
borde inferior, choca contra la presentacin. El autor lo
explica as: Introduciendo en la vagina el ndice dirigido
perpendicularmente a la cara anterior de la snfisis pbica
y a ras de su borde inferior, ocupar el segundo paralelo de
Hodge. Si dicho dedo pasa por debajo de la cabeza (o de
cualquier presentacin), el encajamiento todava es nulo o
muy leve (la cabeza se anuncia). Si el dedo dirigido segn
el segundo paralelo roza el punto declive de la presentacin, esto significa que la circunferencia mayor de sta se
encuentra prxima, y todava un poco por encima del ES.
Por ltimo, siempre en el segundo paralelo, si el pulpejo
del dedo se detiene al chocar contra la presentacin, el
encajamiento est avanzado, ya que la circunferencia mayor
de la presentacin ha pasado el ES.
Tambin se puede determinar la posicin de la presentacin con respecto al plano que pasa por las espinas citicas
(fig. 58). Cuando el vrtice llega al nivel de las espinas, la
cabeza fetal est encajada, y se dice que se encuentra en el
nivel 0.
Cuando la presentacin se sita 1, 2, 3, 4 5 cm por encima del nivel de las espinas se dice que se encuentra a nivel
-1, -2, -3, -4 -5, respectivamente. Cuando la presentacin
est a ms de 5 cm de las espinas se dice que el feto es
mvil, es decir que ninguna parte fetal se halla verdaderamente en contacto con el ES.
Cuando la presentacin ha descendido bajo el plano de las
espinas, se dice que el nivel es +1, +2, +3, +4 o +5. En este
ltimo nivel, la presentacin se halla sobre el perineo; el
feto empieza a distender la vulva y se vuelve visible.
Metodologa a observar durante el encajamiento
Mientras el plano que pasa por las dos eminencias parietales de la presentacin ceflica no ha atravesado el ES an se
est en la etapa de ausencia de encajamiento.
Si a los 45 minutos de terminada la dilatacin cervical, con
una dinmica uterina normal o normalizada, no se comprueba el descenso de la cabeza fetal, existe una distocia de
encajamiento [124, 125, 126, 128].
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53
Signo de Farabeuf (presentacin no encajada).
56
Signo de Demelin (presentacin no encajada).
54
Signo de Farabeuf (presentacin encajada).
57
Signo de Demelin (presentacin encajada).
55
Signo de Farabeuf (presentacin profundamente encajada).
58
Niveles del descenso de la presentacin dentro de la excavacin con respecto a las espinas citicas.
a. Plano de las espinas citicas.
En un estudio efectuado sobre 13 620 partos [125, 126], los

autores observaron:
en el 95,5 % de los casos, un encajamiento espontneo;
en el 4,5 % restante, una distocia de encajamiento.
Por lo tanto, la distocia de encajamiento representa una
patologa obsttrica relativamente frecuente, que segn
este estudio afectaba sobre todo a las primparas (80 % de
los casos).
Los casos de distocia de encajamiento se distribuyen as:
expulsiones espontneas: 40 %;
expulsiones asistidas (ventosa, frceps) tras un encajamiento espontneo: 20 %;
ventosas de encajamiento: 25 %;
operaciones cesreas: 15 %.
Cuando se observa una distocia de encajamiento es imprescindible transferir a la paciente de la sala de partos a la de
cesreas.
En un primer tiempo slo se refuerza la teraputica instaurada durante el perodo de dilatacin cervical:
analgesia por anestesia peridural (si no se la ha practicado ya);
refuerzo del motor uterino administrando oxitcicos
con bomba elctrica si las contracciones uterinas espontneas no son lo suficientemente eficaces.
Al mismo tiempo se coloca a la paciente en posicin ginecolgica forzada o posicin de Rosa (semisentada a 45 respecto de la horizontal, flexionando los muslos sobre la pelvis y las piernas sobre los muslos), a fin de mejorar la concordancia entre el eje del motor uterino y el del ES, disminuyendo la lordosis lumbar y provocando la nutacin.
Puesto que las mujeres con una distocia de encajamiento
suelen presentar una hiperlordosis que se agrava en posipgina 27
27
cin acostada, pueden favorecer el parto mantenindose de

pie o en la posicin de relajacin (fig. 59), con ayuda de
cojines o asientos especiales [128].
Si los signos fetales y maternos no dan motivos de inquietud, a menudo se puede (y conviene) aguardar durante
alrededor de 1 hora los resultados de estas teraputicas
mnimas, porque en el 60 % de los casos se produce finalmente un encajamiento espontneo [128].
Si el encajamiento sigue ausente al cabo de 2 horas de dilatacin cervical completa es intil prolongar la espera, y se
ha de proceder a una cesrea.
59
Posicin de relajacin.
60
Rotacin (de occipitoilaca izquierda anterior a occipital posterior).
61
Rotacin de una occipitoilaca derecha posterior (vista de perfil).
Descenso y rotacin en la excavacin

El segundo tiempo de la segunda etapa del parto (second
stage of labor) tiene lugar despus del encajamiento.
El descenso dentro de la excavacin plvica se acompaa de
una verdadera liberacin de la cabeza, que puede movilizarse espontneamente en un espacio infinitamente ms
amplio que el del cilindro de encajamiento. Durante el descenso, la potencia propulsiva y la forma trica del conducto plvico hacen que la presentacin fetal y el arco anterior
de la pelvis materna estn permanentemente en contacto.
Por el contrario, hacia atrs, cuanto ms flexionada se
encuentra la cabeza fetal al entrar en la excavacin, mayor
es el espacio de que dispone. Mientras la cabeza se mantiene en un dimetro oblicuo, como ocurre por lo general, el
contacto con el arco anterior garantiza la permanencia de
la flexin. En cambio, si se encuentra en transversa, el contacto con el arco anterior ya no muestra ninguna tendencia
a flexionarla. Este concepto explica las anomalas de la rotacin y las distocias del estrecho medio.
Rotacin de la cabeza
La rotacin de la cabeza se produce como consecuencia de
su estado de flexin. En tales condiciones el eje vertebral se
encuentra rechazado hacia atrs, y todas las reacciones del
arco anterior sobre el crneo tienden a llevar el occipucio
hacia adelante, tanto en las variedades de posicin anteriores como en las posteriores:
todas las anteriores describen una rotacin anterior
corta (45) para quedar en occipitopbica (OP):
la OIIA, en el sentido contrario al de las agujas del
reloj (fig. 60);
la OIDA, en el sentido de las agujas del reloj;
la sutura mayor est dispuesta en el dimetro anteroposterior, a nivel del estrecho inferior. La fontanela posterior se encuentra bajo la snfisis del pubis;
el 97 % de las posteriores tambin se disponen en OP,
pero mediante una gran rotacin de 135 (3/8 de crculo):
la OIDP, en el sentido de las agujas del reloj (figs. 61 y
62);
la OIIP, en el sentido contrario (fig. 63);
la sutura mayor queda situada en el dimetro anteroposterior a nivel del estrecho inferior, y la fontanela posterior queda bajo la snfisis del pubis;
slo el 3 % de las posteriores efectan la rotacin ms
corta (45) hacia atrs, en occipitosacra (OS):
la OIDP, en sentido contrario al de las agujas del reloj;
la OIIP, en sentido de las agujas del reloj;
la sutura mayor queda entonces en el dimetro anteroposterior a nivel del estrecho inferior, y la fontanela
bregmtica queda bajo la snfisis del pubis.
El nivel del canal del parto en que se produce la rotacin
del vrtice es variable:
rara vez se trata de una rotacin alta, en la excavacin;
a menudo, y ms especialmente en las multparas, la rotacin ocurre despus del descenso, sobre el perineo;
en algunos casos se observa una rotacin progresiva

(en paso de tornillo) al mismo tiempo que se produce el
descenso.
En definitiva, siempre que estn flexionadas, las variedades
de posicin oblicuas rotarn hacia adelante. Pero las presentaciones posteriores pueden deflexionarse tan pronto
como el motor uterino se muestra incapaz de aplicarlas
fuertemente contra el arco anterior. Por otra parte, al ejecutar su movimiento de rotacin, dichas presentaciones
pasan un instante por el eje transverso, y es entonces cuando utilizan el espacio libre para deflexionarse. A partir de
ese momento la reaccin del arco anterior se ejerce simtricamente a ambos lados del eje vertebral y ya no hay ninguna tendencia a la flexin ni a la rotacin, de modo que la
cabeza aborda el estrecho medio en transversa.
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Ginecologa
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Rotacin (de occipitoilaca izquierda posterior a occipital posterior).
En occipitopbica: el biparietal siempre est por delante de

las espinas citicas y slo el bitemporal queda confrontado
a esta zona, a veces estrechada.
En occipitosacra: el dimetro que debe pasar entre las espinas citicas es el biparietal. La reaccin del arco anterior flexiona progresivamente la cabeza para desplazar dicho dimetro hacia adelante, lo que implica una considerable prdida de tiempo.
La cabeza puede pasar el estrecho medio en posicin transversa. Una presentacin flexionada lo atraviesa tanto ms
fcilmente cuanto mejor es el rendimiento del motor uterino gracias a la coincidencia de los ejes del estrecho medio
y de propulsin. Una presentacin poco flexionada y algo
voluminosa no muestra ninguna tendencia a rotar: apoyndose en las espinas citicas por detrs y en el arco pbico
por delante, se encuentra en equilibrio estable y no tiene
por qu progresar.
62
Rotacin de una occipitoilaca derecha posterior.
Cuando las contracciones uterinas son infrecuentes, dbiles, y la cavidad plvica es vasta (o la cabeza relativamente
pequea), puede ocurrir que una presentacin en variedad
de posicin posterior se deflexione a tal punto que la rotacin se efecte en occipitosacra (en cuyo caso la reaccin
del arco anterior se ejerce por detrs del eje vertebral,
segn el brazo de palanca ms largo).
Tal posicin occipitosacra no muestra ninguna tendencia a
modificarse, lo que no supone ninguna dificultad para el
paso del orificio inferior de la pelvis, ya que el dimetro
mayor de la presentacin coincide con el dimetro mayor
de este estrecho. Sin embargo, el desprendimiento ser ms
difcil y largo que en las occipitopbicas.
Estrecho medio
Las dimensiones del estrecho medio siempre son compatibles
con el parto de una presentacin correctamente orientada.
Fisiologa
Diversas teoras han tratado de explicar el hecho de que la
rotacin no siempre se produzca al mismo nivel de descenso dentro de la excavacin.
Teora torcica
Segn la teora del plano lumboartico de Polosson y Trillat
el tronco rota y la cabeza lo sigue. La rotacin ceflica es
una consecuencia de las acciones ejercidas sobre el cuerpo
del feto, del que la cabeza es solidaria.
El plano lumboilaco, formado por la unin de la columna
lumbar y la fosa ilaca interna revestida por el msculo
psoas ilaco, est inclinado hacia abajo, adelante y adentro.
Cuando el vrtice est encajado en occipitoposterior, el
hombro posterior del feto se desliza sobre el plano inclinado lumboilaco, que hace las veces de gua y lo lleva hacia
adentro, adelante y abajo. La espalda rota hacia adelante y
la cabeza, que es solidaria, sigue el movimiento.
Esta teora brinda una buena explicacin de las rotaciones
altas.
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29
Teoras ceflicas
Segn las teoras ceflicas la cabeza rota y el tronco la
sigue. Por lo tanto, se trata de estudiar los mecanismos que
actan directamente sobre la cabeza.
Teora del suelo plvico
Es la clsica teora de Varnier [34], que da una buena explicacin de la rotacin baja. La carena de los elevadores acta
por su forma y su tonicidad:
su forma de plano inclinado: cuando el occipucio entra
en contacto con la carena por su parte posterior, la contraccin uterina lo empuja sobre el plano inclinado, determinando:
que migre hacia abajo (descenso);
que migre hacia adelante (rotacin anterior);
y que migre hacia adentro (flexin leve);
su tonicidad explica el hecho de que el vrtice no pueda
atravesar el ojal transversalmente, sino tan slo en sentido anteroposterior;
esta teora est respaldada por dos experiencias:
la de Paul Dubois, que consisti en tratar de encajar el
feto en el cadver fresco de una paciente, demostr que
mientras los msculos conservan su tonicidad el feto rota
el occipucio hacia adelante, pero ello ya no ocurre cuando los msculos estn flccidos como consecuencia de la
multiparidad;
la de Varnier, que consisti en introducir un saco de
lquido por la hendidura de los elevadores, revel que,
para poder aparecer en el exterior, dicho saco siempre
debe adoptar una forma alargada de adelante hacia atrs.
Teora de Jarrousse
La teora del apoyo plvico de Jarrousse asimila la pelvis a
un cilindro hueco y la cabeza fetal a una esfera llena, contenida dentro de aqul. Si se somete la esfera a una fuerza
aplicada en un punto excntrico, situado por delante del
eje del cilindro, la esfera gira hacia adelante por efecto de
dicha fuerza (fig. 64).
Cuando la contraccin uterina lleva al feto hacia abajo, la
cabeza (esfera) tiende a entrar en la pelvis (cilindro). La
cabeza recibe la fuerza contrctil por medio de los cndilos
occipitales, que son excntricos, y por lo tanto stos y el
occipucio rotan hacia adelante.
Esta teora explica satisfactoriamente los movimientos de
rotacin que se producen en toda la altura de la pelvis
(rotaciones helicoidales o en paso de tornillo).
Por otra parte, es preciso destacar la funcin del arco anterior de la pelvis y de la flexin del feto:
la contraccin propulsa la cabeza contra el arco anterior
de la pelvis, de modo que la rotacin slo puede deberse a
una reaccin del arco anterior ejercida asimtricamente
con respecto al pivote de la rotacin de la cabeza fetal
(Demelin) (fig. 39);
la apfisis odontoides del axis acta como pivote de la
cabeza fetal. Cuando sta se halla en posicin indiferente,
dicho eje se proyecta cerca del centro de la circunferencia
de encajamiento. La flexin descentra el eje de rotacin,
que entonces se proyecta cerca del occipucio. En tales condiciones, la menor presin ejercida por el arco anterior de
la pelvis sobre las caras laterales del crneo fetal provoca la
rotacin:
cuando la cabeza est flexionada, existe una asimetra
de la reaccin del arco pbico con respecto al eje de rotacin; el brazo de palanca largo prevalece sobre el corto y
el occipucio tiende a aproximarse al pubis (fig. 65);
cuando la cabeza est poco flexionada, el brazo corto es levemente superior al brazo largo, la rotacin se
efecta hacia atrs y el occipucio se sita delante del
sacro;
Anterior
Posterior
64
Teora de Jarrousse (rotacin de una esfera dentro de un cilindro).
65
Flexin de la cabeza fetal en las variedades anteriores (teora de

las palancas).
cuando la cabeza est en posicin indiferente, con

dos brazos de palanca casi iguales, no se produce ninguna rotacin.
De estas constataciones se deduce un concepto metodolgico esencial: el sentido de la rotacin depende del grado
de flexin (slo las cabezas bien flexionadas rotan hacia
adelante).
Estudio clnico del descenso
Mediante la palpacin abdominal y el TV se puede apreciar:
el tipo de presentacin (ceflica, de nalgas, etc.);
su variedad de posicin;
y su grado de flexin y de inclinacin lateral.
El descenso dentro de la excavacin y la rotacin intraplvica se evalan por:
la distancia que separa la presentacin del nivel de las
espinas citicas y del nivel del piso plvico;
la orientacin de la referencia de la presentacin (fontanela menor o lambda en las presentaciones de vrtice).
El diagnstico de la rotacin se efecta:
visualmente en la multpara (se ve rotar la cabeza sobre
el perineo);
slo por el tacto en la primpara (los tejidos son ms tnicos, la rotacin se produce un poco ms arriba).
Metodologa a seguir en el descenso
La velocidad con que la presentacin desciende dentro de
la excavacin es, cuando menos, igual a 1 cm/h en la primpara y a 2 cm/h en la multpara (el comienzo del des-
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Ginecologa
censo de la presentacin suele superponerse al final de la

dilatacin cervical: encajamiento antes de la dilatacin
completa).
La distocia del descenso del mvil ceflico fetal dentro del
canal del parto se manifiesta por la baja velocidad de descenso de la presentacin dentro de la excavacin (inferior
a los valores antes mencionados) o por la detencin de
dicho descenso durante ms de 1 hora [42]. La analgesia
peridural parece aumentar la duracin del descenso de la
presentacin dentro de la excavacin (44 minutos ms, trmino medio [18, 24, 77, 149]); sin embargo, tal demora resulta
aceptable porque se observ que no afecta al feto [18, 24].
Algunos autores propusieron esperar durante ms tiempo
(siempre que se cuente con una buena monitorizacin
fetal): Saunders [123] lo hizo durante 3 horas sin registrar
anomalas fetales, y Walkinshaw [149] esper 4 horas antes de
indicar una extraccin instrumental. Por el contrario,
Manyonda [77] no obtuvo beneficio alguno tras 1 hora de
espera, y Roemer [118], en un estudio retrospectivo, demostr que los nios nacidos por cesrea despus de un trabajo de ms de 12 horas tenan un QI significativamente ms
bajo que los nacidos por cesrea antes del trabajo. Los autores del presente artculo consideran que cuando la presentacin se estanca durante el descenso dentro de la excavacin no se ha de esperar ms de 1 hora antes de intervenir
por va alta o baja [42]. A partir del final de la dilatacin parece prudente limitar el tiempo de descenso dentro de la excavacin a 2 horas, y todo el perodo de trabajo a 12 horas [98].
Sin embargo, no se debe indicar a la paciente que haga
esfuerzos voluntarios demasiado pronto porque se correra
el riesgo de lesionar el perineo [53]. Puede intentarse una
rotacin manual, que resultar ms o menos difcil segn el
nivel (parte mediana o baja de la excavacin). Para imprimir el movimiento de rotacin, el operador engancha una
sutura con el dedo, o coloca dos dedos, uno en cada sutura
posterior a nivel de la lambda, o incluso en la sutura anterior si slo el bregma est bien accesible (variedades de
posicin posteriores).
Se recomienda ejercer una flexin previa (a veces basta con
ejercer una flexin manual presionando del lado de la frente durante una contraccin).
Expulsin
Es el tercer tiempo de la segunda etapa del parto (second
stage of labor) despus del encajamiento, el descenso y la
rotacin intraplvica de la presentacin.
La expulsin corresponde al paso del estrecho inferior.
Desprendimiento de la cabeza
El desprendimiento ceflico se caracteriza por tres fenmenos simultneos:
un cambio de direccin en la progresin de la cabeza
fetal;
un cambio de actitud de la cabeza fetal;
una ampliacin del perineo.
Deben cumplirse las siguientes condiciones:
borramiento y dilatacin del cuello terminados;
bolsa de las aguas rota;
presentacin ceflica encajada y rotada en la pelvis.
El profesional debe conocer perfectamente la mecnica del
desprendimiento y las maniobras adecuadas a fin de controlar del modo ms eficaz el perineo materno y recurrir lo
menos posible a la episiotoma.
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El desprendimiento en variedad occipitopbica (OP)

representa el 98 % de las presentaciones.
La rotacin de la cabeza se produce como consecuencia de
su estado de flexin. En tales condiciones, el eje vertebral
est rechazado hacia atrs, y todas las reacciones del arco
anterior de la pelvis materna sobre el crneo tienden a llevar el occipucio hacia adelante, tanto en las variedades de
posicin anteriores como en las posteriores.
Por lo tanto, siempre que estn flexionadas, todas las presentaciones oblicuas (OIIA, OIDP, OIDA, OIIP) rotan hacia
adelante.
Cambio de direccin
Para salir de la pelvis, el feto, que se ha encajado en un dimetro oblicuo del ES con la cabeza flexionada, despus de
descender siguiendo el eje umbilicococcgeo y pasar el
estrecho medio, orienta la cabeza segn el dimetro anteroposterior del estrecho inferior a fin de utilizar el mayor
dimetro.
Slo persiste el obstculo del perin, cuyo componente
esencial es el ncleo fibroso central en el que se insertan los
msculos elevadores del ano.
En la mujer acostada, el eje de progresin de la cabeza se
vuelve horizontal, y luego, durante el paso del anillo vulvar,
se vuelve oblicuo hacia arriba y adelante (figs. 66 y 67).
Al final del descenso la frente del feto choca contra el sacro,
acentuando la flexin ceflica de las presentaciones en las
que la rotacin intraplvica ha llevado el occipucio hacia
adelante (98 % de las presentaciones ceflicas).
Los labios menores se separan, el perineo posterior se pone
tenso y el ano se entreabre, pero la cabeza, que sigue estando mvil, asciende levemente tras cada contraccin, progresando de modo intermitente hasta que el suboccipucio
se fija bajo la snfisis pbica.
Cambio de actitud de la cabeza
La deflexin ceflica que conduce al desprendimento propiamente dicho se produce en torno al punto de fijacin
del occipucio bajo la snfisis pbica, que hace las veces de
pivote.
Es el momento clave del parto de la cabeza. Al mismo tiempo, las eminencias parietales se desprenden de las tuberosidades isquiticas.
La frente barre la concavidad sacra, el perineo posterior,
el ano y el perineo anterior. En la vulva van apareciendo
progresivamente el occipucio, las eminencias parietales, la
frente, la nariz, la boca y el mentn (fig. 68).
Este movimiento de deflexin provoca la desolidarizacin
entre la cabeza y el tronco (recurdese que, para descender
y rotar correctamente dentro de la excavacin plvica, la
cabeza era solidaria con el tronco).
Ampliacin del perineo
Cuando el occipucio est fijado bajo la snfisis y la cabeza
fetal ya no vuelve a subir despus de cada contraccin, la
distensin vulvar se vuelve permanente, dndole forma de
un anillo de aproximadamente 5 cm de dimetro. El perineo posterior est relajado y el ano est abierto, dejando ver
su mucosa. Al mismo tiempo el cccix est en retropulsin
(fig. 69), de modo que el dimetro til pasa de ser subcoccisubpbico (8,5 cm) a subsacrosubpbico (11,5 cm). La
cabeza, fijada por la raz de la nariz a nivel de la punta del
cccix, no puede ascender entre las contracciones uterinas.
Al progresar la cabeza se estira tambin el perineo anterior,
que habr de recubrir la presentacin.
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Progresin de la cabeza fetal en occipitoilaca izquierda anterior.
que lo lleva a la prolongacin de la espalda, del lado

derecho;
OIIP: el occipucio efecta una rotacin de restitucin
espontnea de 90 o 135, de OP a OIIT o a OIIP, que lo
lleva a la prolongacin de la espalda del lado izquierdo.
Si se produjo una rotacin a occipitosacra (OS):
OIDP: el occipucio efecta una rotacin de restitucin
espontnea de 45, de OS a OIDP, que lo lleva a la prolongacin de la espalda del lado derecho;
espontnea de 45, de OS a OIIP, que lo lleva a la prolongacin de la espalda del lado izquierdo.
Particularidades
Cambios de direccin sucesivos.
La distancia anovulvar aumenta hasta 10-12 cm al tiempo

que la vulva se pone en posicin horizontal (fig. 70). El
perineo, que al principio es vertical, se vuelve oblicuo hacia
abajo y atrs, facilitando la deflexin ceflica. De hecho, la
reaccin que ejerce el perineo contra la cabeza fetal es comparable a una fuerza cuyo eje se desplaza progresivamente
y termina por pasar detrs de los cndilos occipitales.
Restitucin
Una vez que se ha desprendido la cabeza, el occipucio efecta una rotacin de restitucin espontnea que lo vuelve a
situar en la prolongacin de la espalda.
En las variedades de posicin anteriores
OIIA: el occipucio efecta una rotacin de 45, de la OP
a la OIIA, que lo lleva a la prolongacin de la espalda, del
lado izquierdo;
OIDA: el occipucio efecta una rotacin de 45, de la OP
a la OIDA, que lo deja en la prolongacin de la espalda, del
lado derecho.
En las variedades de posicin posteriores
Si se produjo una rotacin en OP: la magnitud de la restitucin depende de la manera en que la espalda fetal ha
seguido la rotacin interna de la cabeza fetal:
en la mayora de los casos los hombros han seguido a la
cabeza y el movimiento de restitucin mide 45:
OIDP: el occipucio efecta una rotacin de restitucin
espontnea de 45, de OP a OIDA, que lo coloca en la
prolongacin de la espalda, del lado derecho;
espontnea de 45, de OP a OIIA, que lo coloca en la prolongacin de la espalda del lado izquierdo;
con menor frecuencia la rotacin de la espalda ha sido
incompleta o nula, y el movimiento de restitucin mide 90,
o incluso 135:
OIDP: el occipucio efecta una rotacin de restitucin espontnea de 90 135, de OP a OIDT o a OIDP,
Desprendimiento en OS
Slo del 2 al 3 % de las variedades de posicin posteriores
se desprenden en OS. Son las variedades de posicin posteriores persistentes. El movimiento de desprendimiento es
difcil, y a menudo provoca desgarros de alto grado [139].
Necesita mucha fuerza, porque se trata de la progresin de
toda la masa fetal, y no solamente de la cabeza. El pronstico materno y fetal es menos favorable que en las variedades
de posicin que se desprenden con el occipucio hacia adelante [43, 91, 104]. La cabeza, ya un poco flexionada, debe flexionarse al mximo (fig. 71).
Existen dos mecanismos de flexin:
cuando la flexin es buena, la parte anterior de la fontanela bregmtica gira alrededor de la snfisis pbica. El dimetro de la presentacin es el supraoccipitofrontal (110 mm).
Durante la flexin aparecen en la vulva: la fontanela bregmtica, el vertex, la fontanela menor y el occipucio;
cuando la flexin es incompleta, la raz de la nariz pivota
alrededor de la snfisis pbica. El dimetro de la presentacin es el occipitofrontal (ms de 120 mm). Durante la flexin aparecen en la vulva: la frente, la fontanela bregmtica,
el vrtex, la fontanela menor y el occipucio. En estos casos
hay mayor riesgo de que se produzcan lesiones perineales.
Segn Lacomme, el cuello y el tronco tambin se flexionan, con el fin de enrollarse alrededor de la snfisis [62].
Cuando el suboccipucio llega a la horquilla vulvar constituye el segundo pivote sobre el que se deflexiona la cabeza,
desprendiendo la cara. El movimiento de restitucin de los
hombros se efecta de atrs hacia adelante. En la multpara,
la mayor laxitud del perineo facilita el desprendimiento,
pero la primpara puede sufrir un desgarro grave. Por lo
tanto, la episiotoma est ampliamente indicada en estos
casos de expulsin en OS, ya que el dimetro de desprendimiento es el occipitofrontal, que mide 12 cm. Es importantsimo reconocer el carcter posterior persistente de la variedad de posicin, no slo para prevenir el riesgo perineal,
sino tambin cuando es necesario practicar una extraccin
instrumental. Si hay dudas acerca del tipo de variedad de
posicin, est indicado realizar una ecografa en la sala de
partos. La visualizacin de uno o ambos globos oculares significa que se trata de una variedad posterior (fig. 25).
La bolsa serosangunea que deforma el crneo del nio se
debe esencialmente al modelado por acomodacin a la pelvis materna (fig. 72).
Desprendimiento en mentopbica
Se observa un caso cada 500 600 partos [27] (fig. 73).
Se efecta tras una rotacin alta obligatoria hacia adelante,
de 45 en las variedades de posicin mentoanteriores, y de
135 en las variedades de posicin mentoposteriores.
Gracias a la desolidarizacin entre la cabeza y el tronco prosigue el movimiento necesario para el desprendimiento,
borrando el dimetro presternosincipital (de 13,5 a 15 cm),
que es incompatible con un encajamiento.
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Sinopsis del desprendimiento en occipitopbico (vista de perfil).
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Retropulsin coccgea.
B
70
Ampliacin perineal.
Por lo tanto, se observa:

la fijacin del submentn bajo la snfisis pbica, punto
alrededor del cual se flexiona la cabeza;
la flexin progresiva que permite el desprendimiento de
la cabeza, haciendo que en la vulva aparezcan: la boca, la
nariz, los ojos, la frente y el occipucio;
la deflexin de la cabeza cuando el suboccipucio llega a
la horquilla vulvar, con exteriorizacin completa.
Tambin aqu est ampliamente indicada la episiotoma en
la primpara, porque el dimetro de desprendimiento es el
C
71
Desprendimiento en occipitosacro (vista de perfil).

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72
74
Deformaciones plsticas en las variedades posteriores persistentes.
Deformaciones plsticas en la presentacin de cara.
si la rotacin de la espalda ha sido nula (restitucin:

135) el dimetro biacromial se acomoda al ES por orientacin segn el mismo dimetro oblicuo que el del encajamiento del suboccipitobregmtico.
Al chocar los hombros con el ES por efecto de las contracciones uterinas, las dimensiones del dimetro biacromial se
reducen de 12 a 9,5 cm. El descenso se opera en sinclitismo,
siguiendo el eje del ES. Mediante una rotacin de 45 hacia
adelante, el hombro anterior se dispone bajo la snfisis, y el
dimetro biacromial queda orientado segn el dimetro
anteroposterior del estrecho inferior. Esta rotacin trae
aparejado el movimento de restitucin de la cabeza fetal.
La expulsin de los hombros se produce por rotacin del
biacromial alrededor del punto fijo de la snfisis pbica. El
hombro anterior se fija debajo de sta, mientras que el
hombro posterior barre la concavidad sacra, el perineo
posterior, el ano y el perineo anterior. Luego, el hombro
anterior se desprende fcilmente.
Parto de la pelvis y de los miembros inferiores
B
73
Desprendimiento en mentopbico.
submentooccipital (11 cm), que constituye una amenaza

para el perineo.
El nio nace con una fuerte dolicocefalia (fig. 74) y con la
cara tumefacta por la bolsa serosangunea, que se resorbe
en 48 horas. Puede conservar durante unos das una deflexin parcial de la cabeza, y a veces la voz cascada, por la
compresin de la laringe.
Parto de los hombros y el tronco
Los tiempos son los mismos que en el parto de la cabeza.
El encajamiento de los hombros empieza cuando se produce la expulsin de la cabeza.
En las variedades de posicin anteriores, el dimetro biacromial se acomoda al ES por orientacin segn el dimetro oblicuo perpendicular al de encajamiento del suboccipitobregmtico (en la OIIA, dimetro oblicuo derecho).
En las variedades de posicin posteriores, el encajamiento
de los hombros depende de la manera en que la espalda
fetal haya acompaado la rotacin interna de la cabeza fetal:
si, como ocurre en la mayora de los casos, los hombros
han seguido a la cabeza (restitucin: 45), el dimetro biacromial se acomoda al ES por orientacin segn el dimetro oblicuo perpendicular al del encajamiento del dimetro
suboccipitobregmtico;
Desde el punto de vista terico los diferentes tiempos

siguen siendo los mismos, pero la pequea dimensin del
dimetro bitrocantreo (9,5 cm) hace que se sucedan fcil
y rpidamente. Dicho dimetro se orienta y se encaja segn
el mismo dimetro oblicuo utilizado por el biacromial, desciende y rota para orientarse segn el dimetro anteroposterior del estrecho inferior y, por ltimo, es expulsado por
rotacin de la cadera posterior alrededor de la snfisis pbica (debajo de la cual toma apoyo la cadera anterior).
Fisiologa
Fenmenos dinmicos
El deseo de pujar aparece cuando la presentacin entra en
contacto con el piso pelviperineal en la parte media de la
excavacin plvica.
Para ser propulsado fuera del tero, el feto habr de vencer
los obstculos que se oponen a su progresin, es decir, las
partes blandas de la pelvis y del perineo. Esta fase de expulsin es el perodo ms peligroso para el equilibrio acidobsico y la oxigenacin cerebral del feto [4, 24, 113, 116] porque las
contracciones uterinas, las presiones directamente aplicadas en el polo ceflico y los esfuerzos expulsivos voluntarios
modifican las constantes gasomtricas.
La asociacin de la contraccin uterina con las contracciones
voluntarias de los msculos estriados que se ponen en accin
durante los esfuerzos expulsivos modifica las presiones comunes, llevndolas hasta valores de 100 a 150 mmHg. En 10
minutos de esfuerzos expulsivos, el feto sufre iguales presiones que en 20 25 minutos de contracciones uterinas puras.
La contraccin uterina fisiolgica no altera la hemodinmica uteroplacentaria de un feto eutrfico, pero las presiones
que intervienen durante la expulsin interrumpen la circulacin arterial uterina, suspendiendo momentneamente
los intercambios maternofetales.
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Ginecologa
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Del lado materno, los esfuerzos expulsivos largos y prolongados, con alternancia de apneas e hiperventilacin, pueden
provocar una acidosis respiratoria por aumento de la PCO2.
Desde el punto de vista metablico, el trabajo muscular ms
intenso incrementa la produccin de lactatos. stos se acumulan, creando una acidosis metablica de intensidad variable segn se trate de una primpara o una multpara, y segn
la duracin de la expulsin. Esta acidosis, transmitida pasivamente al feto, provoca una disminucn de su pH. Por otra
parte, el dolor y la ansiedad aumentan el nivel de las catecolaminas, que ejercen un efecto alfasimptico vasoconstrictor
a nivel uterino. De este modo, para evitar estos factores suplementarios de anoxia fetal, es importante suprimir el dolor y
calmar la ansiedad.
Cuadro XV. Elementos para apreciar el equilibrio metablico del

feto durante el parto.
Dilatacin
Expulsin Nacimiento
pH
7,35
7,30
7,25
PO2 (mmHg)
25
15
10
PCO2 (mmHg)
35
40
45
Dficit de bases (mEq)
Bicarbonatos (mEq)
43
40
37
Frecuencia
Disminucin del pH/pujo
Reaccin del feto a la agresin

El esfuerzo de expulsin acta sobre el feto como una agresin, con las siguientes consecuencias:
reduccin de la circulacin placentaria, con anoxia fetal
momentnea;
compresin de la superficie del feto por el tero, con presiones que pueden llegar hasta 150 mmHg (ms de 5,2 a
8 kPa) y tambin una posible compresin a nivel del cordn;
compresin directa del crneo por las fuerzas mecnicas
ejercidas y por el contacto con tejidos perineales resistentes,
con disminucin del flujo cerebral fetal [115, 116].
Esta agresin provoca las siguientes manifestaciones en el
feto:
una respuesta con acidosis relativa o absoluta y asociacin de hipoxia e hipercapnia;
recurdese que los aportes energticos que posibilitan el
funcionamiento celular del feto son la glucosa y el oxgeno.
En anaerobiosis, el glucgeno heptico se transforma en
energa y piruvato. Este ltimo se degrada a lactato y CO2,
creando una acidosis metablica (el pH normal se sita en
7,30 y los valores comprendidos entre 7,25 y 7,20 corresponden a una preacidosis) (cuadro XV);
una respuesta cardiovascular.
En el feto hipxico se observa:
la aparicin de una hipertensin arterial atribuida al
efecto vasoconstrictor de la respuesta adrenrgica;
una redistribucin de los flujos locales y regionales por
aumento de algunos de ellos (placentario, coronario, cerebral, suprarrenal) y disminucin de otros (pulmonar, cutneo, esplnico e intestinal, con la consiguiente emisin de
meconio) a fin de proteger el corazn y el cerebro. La hipercapnia y la hipoxia provocan una vasodilatacin cerebral y un
edema que agrava la isquemia cerebral, provocando un sndrome hemorrgico por liberacin de tromboplastina;
una disminucin del RCF proporcional a la hipoxia
(normal: entre 120 y 160 latidos por minuto).
Durante la segunda etapa del trabajo puede haber anomalas del RCF hasta en el 91 % de los casos [60].
Melchior [81] propuso una clasificacin en cinco tipos de los
trazados de expulsin (fig. 75), que estaran alterados en un
82 % de los casos. Por lo tanto, si no se prolonga en exceso,
la disminucin de la frecuencia del pulso fetal durante los
esfuerzos expulsivos, que se observa muy a menudo, no es
necesariamente patolgica. En cambio, los trazados en los
que se suma una bradicardia tienen peor pronstico y obligan a actuar [112, 114]:
en el tipo 0: RCF sin modificaciones (2 %);
en el tipo 1: disminucin del RCF en cada esfuerzo expulsivo con RCF normal entre los esfuerzos (43 %);
75
Tipos de trazados del ritmo cardaco fetal durante la expulsin [81].

CU: contracciones uterinas.
en el tipo 2: bradicardia progresiva, a la que a menudo

se asocia una disminucin de las oscilaciones (43 %);
en el tipo 3: bradicardia con aceleracin durante los
pujos (4 %);
en el tipo 4: RCF normal y despus, bradicardia secundaria (8 %).
En los tipos 0 y 1, la disminucin del pH est comprendida
entre 0,004 y 0,01 unidades por pujo, lo que autoriza una
fase de expulsin de 25 a 30 minutos. En los tipos 2, 3 y 4,
en que se asocia una bradicardia, el pH disminuye a razn
de 0,02 unidades por pujo, lo que obliga a limitar el tiempo
de expulsin a menos de 15 minutos.
Advirtase que las aceleraciones del RCF durante la expulsin suelen ser el reflejo de un estado acidsico y deben
inducir a practicar una extraccin instrumental [46, 90]. En
todos los casos se ha de evitar una expulsin demasiado
larga y penosa porque puede provocar un sufrimiento cerebral irreversible.
Se comprende entonces que la monitorizacin del RCF
resulte especialmente importante durante esta fase del trabajo. Sin embargo, a menudo se obtienen trazados de mala
calidad. Colocando un electrodo en el cuero cabelludo se
mejora la toma de la seal. Tambin est perfectamente
indicada la oximetra de pulso fetal, que parece guardar
una correlacin estrecha con las anomalas del RCF y con el
pH en el cordn [52, 64]. Por ltimo, si bien el paso del feto
por el canal del parto representa un momento de agresin,
tambin tiene la virtud de exprimir las vas respiratorias,
facilitando la eliminacin del lquido amnitico y de las
diversas secreciones presentes en las vas aerodigestivas
superiores.
Fenmenos plsticos
En las variedades de posicin anteriores (OIIA y OIDA), los
fenmenos plsticos son leves. Se trata principalmente del
modelado de acomodacin del encajamiento.
En la variedad de posicin anterior bien flexionada, el dimetro sincipitomentoniano est aumentado y las otras
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dimensiones estn disminuidas (especialmente el dimetro

suboccipitobregmtico).
Formaciones musculares
El diafragma plvico est formado por:
los msculos elevadores del ano;
los isquiococcgeos.
Este conjunto, llamado perineo comn por Farabeuf, se
compone de numerosos haces musculares que forman un
embudo en cuya parte anterior se abre la hendidura de los
elevadores, mediana, de eje mayor anteroposterior, atravesada de adelante hacia atrs por la uretra, la vagina y el recto.
Los msculos del perineo situados por debajo del diafragma plvico forman el perineo anterior y el perineo posterior, reunidos entre la vagina y el recto a nivel del ncleo
central del perineo.
El perineo anterior est constituido por dos pisos musculares:
un piso superior o profundo:
msculo transverso profundo;
msculos constrictores de la vagina y de la uretra;
msculo rectovaginal;
un piso inferior o superficial:
msculos transversos superficiales;
msculo isquiocavernoso;
msculo bulbocavernoso.
Desde el punto de vista anatmico, el perineo posterior est
constituido por el conjunto de las partes blandas situadas
alrededor del conducto anal, entre la piel y el elevador del
ano. Desde el punto de vista obsttrico, en cambio, el perineo posterior est constituido por:
el esfnter externo del ano;
el rafe anococcgeo;
el cccix.
El ncleo central del perineo vincula el perineo anterior
con el perineo posterior. Es un ncleo fibromuscular denso
y resistente, constituido por una superposicin de tejido
fibroso y muscular. En conjunto, los msculos del perineo
se reparten alrededor del ncleo central formando una
especie de piso por debajo del diafragma plvico.
Por efecto de las fuerzas uterinas y abdominales, la presentacin va modificando progresivamente la arquitectura de
las formaciones musculoaponeurticas que cierran la excavacin plvica por abajo.
A lo largo de la expulsin, la cabeza fetal provoca sucesivamente: la ampliacin vaginal, la separacin de los labios de
la hendidura de los elevadores, la modificacin del perineo
y, por ltimo, el estiramiento del orificio vulvar. Este desfiladero, agrandado a lo largo y a lo ancho, se denomina
infundbulo perineovulvar de Farabeuf (figs. 76 y 77).
La ampliacin de la vagina alcanza su punto mximo (la
imbibicin gravdica aumenta ms an la elasticidad vaginal
normal, de modo que las paredes vaginales llegan a adosarse a la pared plvica).
El primer fenmeno fisiolgico fundamental de la expulsin es la resistencia del elevador al machaqueo de la presentacin.
El contacto de la presentacin con el piso pelviperineal
desencadena el deseo de pujar con cada contraccin uterina.
Si la presentacin ceflica no ha rotado, de modo que el
dimetro suboccipitobregmtico se encuentra en el eje
anteroposterior del estrecho inferior, deber orientarse tan
pronto como toque el elevador (que est dirigido hacia
abajo, adentro y adelante). Este es el segundo fenmeno
fisiolgico de la expulsin (experiencia de Paul Dubois).
En las variedades anteriores, la cabeza rota 45 hacia adelante y se produce un desprendimiento en OP.
76
Ampliacin perineal en la que se observa el infundbulo perineovulvar de Farabeuf (perfil).
77
Ampliacin perineal en la que se observa el infundbulo perineovulvar de Farabeuf (vista inferior).
Al topar contra el perineo posterior, la cabeza provoca la

retropulsin del cccix y pone en tensin el rafe anococcgeo, que es poco extensible. Dicho rafe tira fuertemente de
la comisura posterior del ano, abriendo el orificio anal y
descubriendo la parte anterior del conducto anal.
El perineo posterior forma una fuerte convexidad y la cabeza, que ya no puede progresar en el eje umbilicococcgeo,
cambia de eje.
La cabeza choca contra los msculos del perineo anterior y
reduce el ncleo central del perineo. El perineo anterior
sufre una ampliacin progresiva y la distancia anovulvar se
alarga, imprimiendo a la vulva una direccin hacia arriba y
adelante.
El orificio vulvar pierde los pliegues, se estira cada vez ms,
se adelgaza y muestra poco a poco la cabeza fetal.
Clnica
La clnica corresponde a los fenmenos fisiolgicos. La
paciente manifiesta su deseo de pujar con cada contraccin, y la cabeza fetal estira el perineo posterior. Cuando la
contraccin ha terminado, la cabeza vuelve a subir y el perineo pierde su convexidad. Este movimiento de vaivn contina hasta que el suboccipucio se fija bajo la snfisis. El orificio anal se abre y en algunos casos se producen emisiones
involuntarias.
El perineo anterior alcanza el punto mximo de estiramiento, la longitud anovulvar se alarga de 3 4 cm a 10 cm
o ms. La piel se adelgaza y pierde color.
En la primpara, el paso del anillo vulvar suele manifiestarse por la emisin de un hilillo de sangre debido a la rotura
de los vestigios del himen.
La expulsin termina con el desprendimiento progresivo:
la cabeza se deflexiona, y a partir de ese momento el operador puede ayudar y controlar el movimiento. La paciente
debe dejar de pujar.
En las multparas se debe evitar los desprendimientos excesivamente rpidos, que pueden causar lesiones perineales
de alto grado.
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Ginecologa
Ya se ha dicho que el desprendimiento de la cabeza corresponde al encajamiento de los hombros, porque el parto de
stos sucede al de aqulla, especialmente cuando son muy
solidarios. Tras el desprendimiento de la cabeza se produce
la desolidarizacin entre cabeza y tronco, movimiento de
restitucin de la cabeza que corresponde a la rotacin de
los hombros segn el dimetro anteroposterior del estrecho inferior.
Cuando el hombro anterior est fijado bajo la snfisis se ha
de respetar el sentido de las tracciones correspondientes al
eje de desprendimiento (hacia abajo, horizontal, y luego
hacia arriba). El hombro posterior llega a la horquilla, el
hombro anterior se desprende, y por fin lo hace tambin el
posterior.
Nada hay que agregar sobre el parto de la pelvis, que repite el del tronco.
En las variedades de posicin anteriores, la expulsin dura,
trmino medio, de 25 a 30 minutos en la primpara, y 15
minutos en la multpara.
Metodologa a observar durante la expulsin
El control cardiotocogrfico se mantiene a lo largo de toda
la expulsin [45]. Es imprescindible que quien asiste a la parturienta respete las normas de higiene vestimentaria (bata,
gorro) y se lave cuidadosamente las manos.
Material
La sala de partos debe contar con una llegada de O2, una
boca de vaco, una mesa de reanimacin, los elementos
necesarios para practicar una perfusin intravenosa y los
medicamentos ms usuales (cuadros XVI y XVII).
Preparacin de la paciente
Rasurado perineal
Aunque en las maternidades se practica muy a menudo el
rasurado perineal, nunca se demostr que ste ayudara a
prevenir las infecciones [2, 63, 67, 120], e incluso se lo acus de
facilitarlas en los casos de perineotoma [80]. Slo se debera
rasurar a las pacientes con un embarazo complicado, a quienes es muy probable que se les deba practicar una extraccin instrumental.
La vejiga ha de estar vaca. Si la mujer no logra orinar espontneamente se efecta un sondeo evacuador estril.
Instalacin de la paciente
Las posiciones verticales (sentada, en cuclillas, de rodillas, de pie), al igual que las horizontales (litotoma, decbito lateral, posicin ventral 3/4 lateral) pueden utilizarse
durante la fase de expulsin [44, 50, 133]. Ninguna posicin
demostr ser claramente superior para prevenir las complicaciones de esta fase del trabajo [5, 23].
No obstante, todos los autores coinciden en cuanto a que el
desprendimiento se realiza mejor en posicin de litotoma
(posicin ginecolgica).
Los autores del presente artculo consideran que en una
paciente sometida a anestesia peridural es ms fcil optar
por una expulsin en posicin horizontal, ya sea ginecolgica o con las nalgas sobre un recipiente. Con las mesas o
sillones de partos no se obtienen mejores resultados fetomaternos que con la cama de partos [20].
Si se adopta la posicin ginecolgica, las nalgas deben estar
situadas en el borde de la mesa para que el plano de apoyo
no entorpezca el desprendimiento. La cabeza de la paciente debe estar un poco levantada.
Los mdicos anglosajones utilizan la posicin lateral, que
protegera de los desgarros perineales [3].
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Cuadro XVI. Material necesario para la atencin de la madre en

el momento del parto.
bandeja con: un par de tijeras para episiotoma, un par de tijeras
rectas, dos pinzas de Kocher, un clamp de Barr, un paquete de diez
compresas, dos pequeos campos
una bandeja para recibir la placenta
un perforamembranas en saco estril individual
un recipiente con antisptico
una sonda urinaria desechable
una lmpara de operaciones sin sombra
bata, gorro, zuecos
guantes estriles
dos jeringas heparinadas (para gasometra en sangre del cordn)
Cuadro XVII. Material necesario para atender al nio.

encender lmpara de calefaccin
conectar la sonda para desobstruccin descartable a la toma de
vaco
verificar el oxgeno, la mscara y el material de intubacin
cronmetro
para las primeras maniobras:
a nivel del cordn: algodn umbilical, clamp de Barr, red, un par
de tijeras estriles, alcohol
ojos: nitrato de plata
ropa
pulseras de identidad
Se han de tener al alcance de la mano todos los elementos

necesarios y un gran recipiente lleno de antisptico.
A fin de controlar la prdida de color perineal y, eventualmente, practicar una episiotoma, durante el desprendimento se debe tener encendida la lmpara de operaciones
sin sombra.
Tcnicas para pujar
El profesional debe evaluar en qu momento debe instalar
a la paciente para que empiece a pujar. Si lo hace demasiado temprano, una primpara se fatigar rpidamente, lo
que podr obligar a practicar una extraccin instrumental.
Por el contrario, empezar demasiado tarde expone a una
multpara al riesgo de una expulsin excesivamente brusca.
Aunque actualmente la mayora de las pacientes han hecho
una preparacin de psicoprofilaxis obsttrica, se recomienda recordarles antes de la expulsin los diferentes elementos del pujo expulsivo.
Para obtener una eficacia mxima, los esfuerzos expulsivos
voluntarios deben ser ejercidos en concomitancia con las contracciones uterinas. Pueden utilizarse dos tcnicas de pujo:
con la glotis cerrada o con la glotis abierta (en espiracin).
Pujos expulsivos con glotis cerrada
La paciente debe inspirar, espirar, volver a inspirar, bloquear
la respiracin, dirigir el mentn hacia el apndice xifoides
y pujar eficazmente hacia abajo durante toda la duracin de
la contraccin. La pelvis debe estar basculada para que los
msculos abdominales ejerzan una buena presin lateral.
De este modo, el tero se encuentra apretado entre los
abdominales, el diafragma y el sacro por detrs (fig. 78).
Pujos con glotis abierta
El pujo espiratorio resulta igualmente eficaz [102]. Despus
de inspirar, la paciente frena la espiracin y contrae los
msculos abdominales, rechazando el diafragma hacia arriba. La pelvis bascula, de modo que el feto se encuentra en
el eje de desprendimiento adecuado y el perineo se relaja
perfectamente (fig. 79).
Ninguna de estas dos tcnicas parece ser ms natural que
la otra. Segn un estudio [141], si las mujeres no reciben ninguna consigna antes de pujar, la mitad de ellas utiliza un
mtodo, y la mitad, el otro.
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78
79
Pujos con glotis cerrada.
80
Tcnica de desprendimiento por la maniobra de Ritgen.
81
Tcnica de desprendimiento por enganche directo del mentn.
Pujos con glotis abierta.
Tan pronto como el obstetra puede intervenir para terminar manualmente el desprendimiento, la paciente debe
dejar de pujar para evitar una expulsin demasiado brusca,
con riesgo de desgarros. Slo ha de efectuar un jadeo
superficial.
Duracin de la expulsin
Habitualmente se dice que los esfuerzos expulsivos no
deben exceder los 30 minutos. Este dogma se justifica por
la disminucin fisiolgica y progresiva del pH fetal con cada
pujo [57, 151] y porque a menudo resulta difcil obtener un trazado RCF de buena calidad que posibilite un control adecuado. Segn algunos estudios anglosajones, el hecho de
prolongar la segunda etapa del trabajo incide levemente
sobre las constantes neonatales, pero sus autores no establecen la diferencia entre la prolongacin de la fase de expulsin y la del descenso dentro de la excavacin plvica [61, 82, 84].
Maniobras de desprendimiento
Cuando el suboccipucio est bien fijado bajo la snfisis, la
cabeza empieza su movimiento de deflexin y el perineo
tiende a ponerse convexo. Se puede controlar la expulsin
a partir del momento en que el vrtice de la nariz resulta
accesible a travs del perineo posterior. El dimetro de desprendimiento en OP es el suboccipitobregmtico (9,5 cm).
El obstetra coloca una mano de plano sobre el vrtice para
evitar una salida brusca, y sobre todo, para favorecer la
deflexin ceflica ejerciendo presin en direccin de la snfisis, con el propsito de proteger el perineo materno [3].
La otra mano, cubierta con un pequeo campo estril que
la asla del ano, ejerce una presin hacia arriba a travs del
perineo, inmediatamente por debajo del cccix, apoyndose en el vrtice de la nariz, luego en el maxilar superior y
por ltimo en el mentn. As se obtiene, de manera suave y
progresiva, el desprendimiento de las eminencias parietales, y luego el de las frontales (fig. 80). Esta tcnica se denomina maniobra de Ritgen [21]. Durante la misma, la madre
debe interrumpir los esfuerzos expulsivos.
En muy raras ocasiones, si surge alguna dificultad durante
el desprendimiento de la cabeza fetal, se puede utilizar la
maniobra que consiste en deslizar el ndice entre el perineo
y la presentacin, para enganchar directamente el mentn
fetal (fig. 81) [101].
Cuando aparecen las eminencias frontales, el perineo pierde sus pliegues espontneamente, o se lo puede bajar con
prudencia entre el pulgar y el ndice de la mano inferior,

haciendo que aparezcan sucesivamente los ojos, la nariz, la
boca y el mentn.
Una vez que ha salido la cabeza se ha de buscar una eventual circular del cordn. Si sta existe, caben dos posibilidades: si es floja, se la desliza o se la deja tal como est, pero
si es apretada se ha de cortar el cordn despus de colocar
dos pinzas de Kocher.
El movimiento de restitucin espontneo (rotacin externa) es completado por el obstetra, quien toma la cabeza
con suavidad y acompaa el movimiento hasta la transversa
del mismo lado que la variedad de encajamiento. Este movimiento hace que los hombros (tras haberse encajado en el
dimetro oblicuo perpendicular al utilizado por el dimetro suboccipitobregmtico, y haber descendido segn el eje
umbilicococcgeo) puedan encontrarse en el dimetro
anteroposterior del estrecho inferior. Se recomienda hacer
una restitucin exagerada, llevando el occipucio fetal hasta
el ano materno, para favorecer el encajamiento de los hombros y evitar la distocia de hombros.
El desprendimiento de los hombros puede efectuarse segn
tres tcnicas que se diferencian por el emplazamiento de las
manos sobre la cabeza fetal. En los tres casos, la maniobra
consiste en tirar suavemente de la cabeza fetal con las
manos, en el eje umbilicococcgeo, para fijar el hombro
anterior bajo la snfisis del pubis. A partir de ese momento
se va llevando el eje de traccin progresivamente hacia arriba, con el propsito de desprender el hombro posterior.
La primera manera de colocar las manos consiste en aplicar
la traccin por intermedio del ndice y el mayor de cada
mano, tomando apoyo en dos estructuras slidas: las ramas
horizontales de la mandbula por delante y el occipucio por
detrs (figs. 82, 83, 84, 85 y 86).
La segunda tcnica (figs. 87 y 88) se practica por prensin
simtrica de los malares con las palmas, tomando la cabeza
fetal con toda la mano, y no en gancho.
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Ginecologa
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82
Tcnica de desprendimiento (toma de la cabeza fetal, de perfil).
83
Tcnica de desprendimiento (toma de la cabeza fetal, de frente).
84
Tcnica de desprendimiento (restitucin, de perfil).
85
Tcnica de desprendimiento (exageracin manual del movimiento de restitucin natural de una occipitoilaca izquierda
anterior).
Luego se produce la expulsin de la pelvis y de los miembros sin ninguna dificultad.

Se apoya al nio sobre el vientre de la madre.
Se pone en marcha el cronmetro.
Se anota la hora del parto.
Se corta el cordn o se indica al padre que lo haga.
Se miden los gases en la sangre del cordn.
Queda por ocuparse del nio, del alumbramiento y de controlar a la madre.
86
Tcnica de desprendimiento (traccin hacia arriba para desprender el hombro posterior, de perfil).
La tercera tcnica (figs. 89 y 90) se practica disponiendo las

manos de plano sobre la cara y el occipucio del feto.
Al desprenderse el hombro posterior se observa una nueva
ampliacin perineal: es el segundo tiempo del desprendimiento, que implica cierto riesgo para el perineo. Para
reducir tal riesgo, puede desprenderse manualmente el
brazo anterior mediante la maniobra de Couder, que consiste en colocar dos dedos a lo largo de la cara anterior del
brazo y llevar a ste hacia atrs del feto. Esta maniobra slo
se practica sistemticamente si no ofrece dificultad, de lo
contrario se corre el riesgo de causar una fractura humeral.
Siempre se ha de controlar constantemente el perineo. Los
esfuerzos expulsivos estn prohibidos.
Medios de accin durante la expulsin

Durante el trabajo se debera hacer sistemticamente una
perfusin glucosada, porque mejora los valores gasomtricos
neonatales en la sangre del cordn [35]. Adems, la existencia
de una va venosa resulta muy til en caso de urgencia.
Durante la segunda etapa del trabajo, cuando la estimulacin vibroacstica desencadena una aceleracin y luego
una disminucin de la frecuencia, cabe sospechar una circular del cordn [6].
Durante la fase de expulsin siempre se ha de estar preparado para administrar oxitcicos a fin de corregir una eventual hipocinesia, frecuente en esta etapa del trabajo [1]. Los
oxitcicos tambin sirven para dirigir el alumbramiento en
cuanto se desprende el hombro anterior (su uso sistemtico parece ser la mejor prevencin de las hemorragias del
alumbramiento [110]). En cambio, la asociacin de ergometrina no mejora tal prevencin [135].
La oxigenoterapia materna durante la fase de expulsin
aumenta notablemente la saturacin en O2 del feto [79],
siempre que se utilicen altos flujos (de 6 a 15 l/min). Esta
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39
87
Desprendimiento del hombro anterior (segunda tcnica).
88
Desprendimiento del hombro posterior (segunda tcnica).
89
Desprendimiento del hombro anterior (tercera tcnica).
90
Desprendimiento del hombro posterior (tercera tcnica).
91
Aspiracin de la nariz y la boca del feto a nivel de la vulva.
suplementacin de oxgeno con mscara slo debe utilizarse cuando el trazado de expulsin es patolgico (con bradicardia), porque si se aplica sistemticamente y durante
largo tiempo, parece ejercer un efecto deletreo en fetos
sin anomalas del trazado [142]. La expresin uterina
manual, aunque ha sido denigrada por numerosos obstetras, suele ser empleada por las parteras para favorecer la
expulsin [59]. Los autores de este artculo aconsejan no
generalizarla, sino utilizarla en determinadas situaciones.
Colocando compresas calientes en el perineo se lo protege
contra los desgarros [3]. A fin de prevenir los dolores perineales del puerperio inmediato se recomienda aplicar un
gel de lidocana antes de la expulsin, con lo que tambin
se pueden disminuir las dosis de analgsicos locales necesarios para reparar las lesiones del perineo [19]. Esta preparacin es adecuada para las pacientes que no han recibido
analgesia peridural. Cuando el lquido amnitico est teido, la aspiracin de las narinas y de la boca del recin nacido a nivel de la vulva (fig. 91) parece disminuir la gravedad
de la inhalacin meconial [32], aunque no se ha demostrado que tenga una accin preventiva real [33]. La fractura de
la clavcula es una complicacin imprevisible e inevitable de
la fase de expulsin [117].
Los esfuerzos expulsivos ineficaces, la fatiga materna, la
inercia uterina o el sufrimiento fetal pueden llevar a indicar
una extraccin instrumental. A este nivel de la excavacin
plvica se pueden utilizar todos los instrumentos.
En conclusin, la expulsin es un perodo con riesgo significativo para la madre porque puede dar lugar a lesiones
perineales de consideracin, y tambin para el feto, particularmente expuesto a la anoxia. Por lo tanto es necesario
permanecer muy alerta:
controlando la vitalidad del feto;
dirigiendo los esfuerzos expulsivos de la paciente;
controlando el desprendimiento.
e indicando oportunamente un tratamiento mdico o
una extraccin instrumental.
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Bibliografa
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ENCICLOPEDIA MDICO-QUIRRGICA 5049-D-27

Metodologa durante el parto

El parto supone la superacin de tres obstculos: el cuello, la pelvis y el perineo.

Jean-Patrick SCHAAL: Professeur des Universits, praticien hospitalier.

Conjunto de fenmenos que llevan a la expulsin

Parto que concluye con la expulsin del nio por

Parto en el que la va vaginal plantea dificultades o

Parto que ocurre antes de 37 semanas de amenorrea

Fecha del trmino

Fecha del primer da de las ltimas reglas + 10 das

Cuadro II. Etapas del trabajo.

Desde el comienzo del trabajo verdadero hasta el final

Desde el nacimiento del nio hasta la expulsin de la

Desde el alumbramiento hasta la estabilizacin de las

1 Pelvis sea (perfil).

2 Pelvis osteoligamentosa (vista anterior).

3 Pelvis osteoligamentosa (vista posterior).

En el conducto obsttrico se describen tres pisos:

METODOLOGA DURANTE EL PARTO

luego las lneas innominadas, y termina por delante, en la

4 rea del estrecho superior (vista superior).

7 Pelvis de tipo ginecoide.

9 Pelvis de tipo antropoide.

8 Pelvis de tipo androide.

Pelvis de tipo platipeloide.

Clasificacin anatmica y morfolgica

METODOLOGA DURANTE EL PARTO

Excavacin plvica (perfil).

Plano y eje del estrecho medio (EM) (perfil).

Concavidad sacra (perfil).

cifticas muy alteradas. Evaluando clnicamente la arcada

Cuadro III. Valores de los dimetros de la pelvis normal en diferentes publicaciones.

Estrecho inferior (perfil).

PRP: promontorretropbico; TM: transverso mediano.

Cuadro IV. Clasificacin prctica.

15 Estrecho inferior (vista inferior).

PRP: promontorretropbico; TM: transverso mediano.

Cuadro V. Pelvis lmites (radiopelvimetra) en diferentes publicaciones.

PRP: promontorretropbico; TM: transverso mediano.

un plano superficial: msculos perineales superficiales.

METODOLOGA DURANTE EL PARTO

msculos transversos profundos, tendidos desde las ramas

leables, y sobre todo gracias a la superposicin de unos huesos sobre otros.

El mecanismo de iniciacin de la contraccin uterina

Dimensiones de la cabeza fetal.

Cuadro VI. Circunferencia ceflica (medidas ecogrficas).

Snijders (1994) [134]

Campbell (1977) [16]

SA: semanas de amenorrea.

Cuadro VII. Circunferencia abdominal (medidas ecogrficas).

Snijders (1994) [134]

SA: semanas de amenorrea.

la mucosa, que el embarazo ha tranformado en caduca;

Actualmente, en la prctica obsttrica se utiliza de modo

METODOLOGA DURANTE EL PARTO

Parmetros tocomtricos de la contraccin uterina.

el borramiento del cuello (disminucin progresiva de su

Examen clnico al final del embarazo:

enfermedades como la tuberculosis (especialmente en

del pubis y si se percibe una movilidad anormal de la cabeza fetal.

Medida del dimetro prepbico de Trillat.

Medida del dimetro biisquitico segn Tarnier.

Cumple los siguientes propsitos:

METODOLOGA DURANTE EL PARTO