Manual de Nutrição Pediátrica - Nestle

Editorial
Caros Pediatras,
com muita satisfao que, nesta edio, o Curso Nestl de Atualizao

em Pediatria festeja o seu Jubileu de Ouro, sendo que nas ltimas cinco
dcadas sua contribuio foi bastante significativa na atualizao dos
conhecimentos cientficos de mais de 55 mil pediatras.
As pesquisas cientficas conduzidas pela Nestl Nutrition possibilitam
o constante aprimoramento dos nossos produtos, incorporando inovaes importantes para a nutrio infantil. Essas inovaes traduzem a
nossa misso de ser uma empresa que tem como foco a Nutrio, Sade
e Bem-estar.
Este resumo composto por diversas aulas de interesse da pediatria, entre
as quais queremos destacar as de Nutrio - com nfase especial s crianas de
primeira infncia - e ser muito til, no somente para sua atualizao,
mas tambm para a divulgao destes conhecimentos relevantes para o
seu dia-a-dia, melhorando a qualidade de vida das crianas brasileiras.
Marlia Rosado
Diretora
Nutrio Infantil
Editorial
Caro(a) colega,
Tradio no se discute, constri-se. Qualidade no se imagina, constata-se.
Parceria no se inventa, vivencia-se. Aprimoramento cientfico no se ganha,
conquista-se. O curso Nestl de Atualizao em Pediatria garante a conquista
do avano cientfico por meio de uma parceria verdadeira, fundada na qualidade
para edificar a respeitvel tradio de que se orgulha.
A Sociedade Brasileira de Pediatria e a Nestl, embora em campos diferentes de
atuao, so entidades que convergem no objetivo que lhes d o alicerce institucional
legtimo: a promoo da sade plena de crianas e adolescentes do pas.
Essa iniciativa de educao mdica singular, que resulta da profcua combinao
entre uma empresa e uma entidade da sociedade civil, renova anualmente
a energia do compromisso que ambas empenham para alcanar as metas
qualificadas de sua gesto.
O evento se destaca pela metodologia atraente, dinmica e moderna posta a
servio da transmisso de conhecimentos de grande atualidade no amplo universo
da pediatria. Alm de valer-se dos recursos pedaggicos e didticos mais avanados
para ensejar melhor aproveitamento das aulas ministradas, a organizao do
Curso coloca disposio do pediatra este precioso resumo dos temas abordados
em toda a programao prevista.
Trata-se de um livro que rene textos elaborados pelos professores convidados.
Sua verso concisa, clara e consistente. Cumpre o papel de manual prtico de
orientao para o acompanhamento mais proveitoso das exposies dos
palestrantes, servindo tambm para anotaes que o pediatra julgue convenientes
a sua complementao. Faz parte do conjunto de recursos instrucionais oferecidos
aos alunos.
O Curso seria incompleto sem este precioso produto. O livro til no apenas
durante as atividades cientficas do evento. Serve igualmente como guia de
orientao para o exerccio profissional mais atualizado. Os autores so muitos,
mas o destinatrio s voc.
Um grande abrao,
Dioclcio Campos Jnior

Presidente
da Sociedade Brasileira de Pediatria
ndice
Diretorias - Sociedade Brasileira de Pediatria e
Sociedade de Pediatria do Distrito Federal ................................................................................................. 9
Organizao ........................................................................................................................................................................ 13
Programa Cientfico .......................................................................................................................................................... 14
Titulao dos Professores ................................................................................................................................................. 21
Resumos .............................................................................................................................................................................. 25
Avanos recentes em crescimento da criana e do adolescente

Parmetros Antropomtricos de Maior Valor Prognstico ............................................................................................ 27
Bases Nutricionais do Crescimento por Faixa Etria .................................................................................................... 30
Alimentao Saudvel ....................................................................................................................................................... 34
Avanos recentes em desenvolvimento da criana e do adolescente

Bases Neurofisiolgicas do Desenvolvimento ................................................................................................................. 37
Bases Psicolgicas do Desenvolvimento da Criana e do Adolescente ........................................................................ 39
Estimulao e Desenvolvimento Neuropsicomotor Normal na Infncia ..................................................................... 41
Alimentao saudvel no primeiro ano de vida

Aleitamento Materno Exclusivo: Orientao Peditrica nas Dificuldades mais Comuns ......................................... 45
Frmulas Infantis e Leite de Vaca Integral: Avanos e Limitaes .............................................................................. 48
Alimentao Complementar ............................................................................................................................................. 52
Situaes limitantes da alimentao saudvel

Refluxo Gastroesofgico: Diagnstico e Tratamento ..................................................................................................... 57
Alergia Protena do Leite de Vaca: Diagnstico e Tratamento .................................................................................. 60
Sndrome Disabsortiva: Identificao e Orientaes Preliminares ............................................................................. 66
O papel das carncias nutricionais nos desvios do CD

Deficincia de Ferro: Diagnstico, Preveno e Tratamento ....................................................................................... 69
O Papel da Enteropatia Ambiental .................................................................................................................................. 73
O Papel da Desnutrio nos Desvios de Crescimento e Desenvolvimento: da Preveno ao Tratamento ............... 75
Obesidade no cotidiano do pediatra

Critrios Diagnsticos de Maior Confiabilidade e Prevalncia .................................................................................... 79
Fatores Determinantes e Comorbidades ......................................................................................................................... 81
Preveno e Tratamento da Obesidade Infantil ............................................................................................................. 84
Agravos de natureza alrgica ao CD

Dermatite Atpica e Outras Dermatites Freqentes na Infncia ................................................................................ 87
Respirador Bucal ............................................................................................................................................................... 88
Asma Diagnstico e Tratamento ................................................................................................................................... 95
Agravos de natureza infecciosa ao CD

A Criana e o HIV: Acompanhamento Ambulatorial ..................................................................................................... 99
Hepatites Virais Diagnstico e Conduta .................................................................................................................... 105
Pneumopatias Comunitrias Emergentes e Re-emergentes: Infeces por Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydophila pneumoniae e Bordetella pertussis .................................................................................................. 110
Agravos steoarticulares ao CD
Osteoporose em Pediatria / Baixa Massa ssea em Pediatria .................................................................................... 115
Diagnstico Diferencial das Artrites na Infncia ......................................................................................................... 120
Febre Reumtica ............................................................................................................................................................. 122
Patologias crnicas que agravam o CD

Doena Celaca: Dificuldade Diagnstica em Crianas de Pases em Desenvolvimento ......................................... 129
A Criana com Agravos Cardacos .................................................................................................................................. 132
Doenas Renais e Tubulopatias ..................................................................................................................................... 134
63 Curso Nestl de Atualizao em Pediatria
ndice
O papel da doena pulmonar nos desvios do CD
Fibrose Cstica - Quando Suspeitar? .............................................................................................................. 139
Lactente Sibilante e Bronquiolite Viral Aguda: Controvrsias Teraputicas ............................................ 143
Tuberculose: Interpretao do PPD, Critrios Diagnsticos, Conduta Inicial ........................................... 146
Desafios para um exerccio profissional pleno

A CBHPM e a Doutrina Peditrica .................................................................................................................. 151
Procedimentos Padronizados em Pediatria ................................................................................................... 154
Organizao da Clnica Privada ...................................................................................................................... 158
Proteo pr e perinatal do CD
Infeces Congnitas - Diagnstico e Tratamento ........................................................................................ 161
Os Desafios da Gestao Gemelar ................................................................................................................... 164
Qualidade da Ateno Perinatal/Neonatal como Base do Desenvolvimento Normal ............................... 167
Proteo contra as doenas imunoprevenveis

que afetam o CD
Nutrio e Resposta Imune ............................................................................................................................. 171
Calendrios Vacinais da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e do Ministrio da Sade (MS):
O Ideal e o Possvel ........................................................................................................................................... 176
Eventos Vacinais Adversos ............................................................................................................................... 177
Crescimento e desenvolvimento do aparelho locomotor

Vcios Posturais: Sentar Desleixado, Carregar Mochila, Pisar Errado ....................................................... 181
Dor em Membros ............................................................................................................................................... 183
Atividade Fsica para Crianas e Adolescentes ............................................................................................. 186
Desafios da gentica na prtica peditrica

Semitica Infantil: Uma Abordagem Gentica .............................................................................................. 189
Sndrome de Down - Cuidados Peditricos .................................................................................................... 190
Triagem Neonatal, Teste do Pezinho e Aconselhamento Peditrico ........................................................... 198
Desenvolvimento sexual na infncia e adolescncia

Marcos Evolutivos do Desenvolvimento da Sexualidade ............................................................................. 199
Problemas mais Comuns da Sexualidade na Infncia e Adolescncia ....................................................... 201
Abuso Sexual: Elementos Clnicos de Valor Preditivo e Encaminhamento ................................................ 205
Riscos e desafios na fase da adolescncia

Gravidez na Adolescncia - Preveno e Orientao .................................................................................... 211
Uso de Esterides Anabolizantes: Sinais Preditivos e Orientao .............................................................. 215
BULLYING - Identificao e Conduta do Pediatra ........................................................................................ 217
Distrbios do desenvolvimento mais comuns

na prtica do pediatra
Sndrome da Hiperatividade com Dficit de Ateno .................................................................................. 225
Distrbios do Sono: Diagnstico e Tratamento ............................................................................................. 228
Comportamentos Agressivos na Infncia e Adolescncia - Da Agressividade Violncia ........................ 231
Diretoria
Sociedade Brasileira de Pediatria
(Trinio 2004 / 2006)
DIOCLCIO CAMPOS JNIOR - DF
Presidente
NELSON AUGUSTO ROSRIO F - PR

1 Vice-Presidente
FBIO ANCONA LOPEZ - SP

2 Vice-Presidente
Secretaria Geral
EDUARDO DA SILVA VAZ - RJ
Secretrio Geral
RACHEL NISKIER SANCHEZ - RJ

1 Secretrio
DENNIS ALEXANDER RABELO BURNS - DF
Conselho Fiscal
CLVIS JOS VIEIRA DA SILVA - PA
ALDA ELIZABETH BOEHLER IGLESIAS AZEVEDO - MT
NEI MARQUES FONSECA - RN
Assessorias da Presidncia
ANAMARIA CAVALCANTE E SILVA - CE
CARLOS EDUARDO NERY PAES - RS
JOO DE MELO RGIS FILHO - PE
MARCO ANTONIO BARBIERI - SP
NELSON DE CARVALHO ASSIS BARROS - BA
VIRGINIA RESENDE SILVA WEFFORT - MG
Coordenao de
Grupos de Trabalho
2 Secretrio
LVARO MACHADO NETO - AL

ELISA DE CARVALHO - DF
3 Secretrio
MRIO JOS VENTURA MARQUES - RJ
Diretoria de Qualificao
e Certificao Profissional
1 Diretor Financeiro
JOS HUGO LINS PESSOA - SP
CLA MARIA PIRES RUFFIER - RJ
Diretor
CLMAX COUTO SANTANNA - RJ
MARILCIA ROCHA DE ALMEIDA PICANO - DF
Coordenao do CEXTEP
MAURO BATISTA DE MORAIS - SP
EDSON FERREIRA LIBERAL - RJ
Coordenao da rea de Atuao
Diretoria de Patrimnio
MITSURU MIYAKI - PR
EDUARDO CARLOS TAVARES - MG

EDMAR DE AZAMBUJA SALLES - MS
Coordenao da Recertificao
Coordenao de Informtica
Diretoria de Relaes
Internacionais
Academia Brasileira
de Pediatria
FERNANDO JOS DE NBREGA - SP
REINALDO MENEZES MARTINS - RJ
SRGIO AUGUSTO CABRAL - RJ
Presidente
Representantes na IPA
DALVA SAYEG - RJ
VERA REGINA FERNANDES - SC
Secretria
Representante no Mercosul
Diretor
Diretoria
(Trinio 2004 / 2006)
Diretoria dos
Departamentos Cientficos
JOS LUIZ DIAS GHERPELLI - SP
JOS SABINO DE OLIVEIRA - MG
ROSELI SACCARDO SARNI - SP
Diretor
Nutrologia
PAULO CSAR PINHO RIBEIRO - MG
ELAINE MARIA DE OLIVEIRA ALVES - DF
Adolescncia
Onco-Hematologia
ELSA REGINA JUSTO GIUGLIANI - RS
MOACYR SAFFER - RS
Aleitamento Materno
Otorrinolaringologia Peditrica
DIRCEU SOLE - SP
RENATO MINORU YAMAMOTO - SP
Alergia e Imunologia Peditrica
Pediatria Ambulatorial
CLVIS FRANCISCO CONSTANTINO - SP
JOS DIRCEU RIBEIRO - SP
Biotica
Pneumologia
NELSON ITIRO MIYAGUE - PR
SHEILA KNUPP FEITOSA DE OLIVEIRA - RJ
Cardiologia Peditrica
Reumatologia
REGINA LCIA PORTELA DINIZ - CE
PAULO CSAR MATTOS - RJ
Cuidados Hospitalares
Sade Escolar
JOCILEIDE SALES CAMPOS - CE
VERNICA VANDERLEI CAVALCANTE - SP
Cuidados Primrios
Sade Mental
MILTON MACEDO DE JESUS - PR
RENATA DEJTIAR WAKSMAN - SP
Defesa Profissional
Segurana da Criana e do Adolescente
VALTER KOZMHINSKY - PR
LUIZ ALBERTO DE MENDONA LIMA - DF
Dermatologia Peditrica
Suporte Nutricional
RMOLO SANDRINI NETO - PR
WALDEMAR HENRIQUE FERNAL - MG
Endocrinologia Peditrica
Terapia Intensiva Peditrica
Neurologia Peditrica
LUCIANA RODRIGUES SILVA - BA

MARCOS JOS BURLE DE AGUIAR - MG
Diretoria Adjunta dos

Departamentos Cientficos
Gentica Clnica
JOEL ALVES LAMOUNIER - MG
Gastroenterologia Peditrica
HELIANE BRANT MACHADO FREIRE - MG
10
Infectologia
Diretoria de Cursos e Eventos
LUIZ AFONSO HENRIQUE MARIZ - RJ
RCIO AMARO DE OLIVEIRA FILHO - RS
Nefrologia
Diretor
PAULO DE JESUS HARTMANN NADER - RS
LCIA FERRO BRICKS - SP
Neonatologia
Diretoria Adjunta de Cursos e Eventos
Diretoria
(Trinio 2004 / 2006)
JOS ORLEANS DA COSTA - MG
JOO CORIOLANO REGO BARROS - SP
Coordenao da Reanimao Neonatal
Coordenao dos Correios da SBP
PAULO ROBERTO ANTONACCI CARVALHO - RS

Coordenao da Reanimao Peditrica
Documentos Cientficos
ANTONIO CARLOS PASTORINO - SP
Centro de
Treinamento em Servio
HLIO SANTOS DE QUEIROZ FILHO - BA
Coordenao
WELLINGTON BORGES - DF
Coordenao do CIRAPs
GISLIA ALVES PONTES DA SILVA - PE

Diretoria de Ensino e Pesquisa
ROSANA FIORINI PUCCINI - SP

Coordenao da Graduao
Coordenao
Centro de Informaes Cientficas

JOS PAULO VASCONCELLOS FERREIRA - RS
Coordenao
RUBENS TROMBINI GARCIA - MS

Diretoria de Benefcios e Previdncia
MRIO LAVORATO DA ROCHA - MG

Diretoria de Defesa Profissional
CLIA MARIA STOLZE SILVANY - BA

Diretoria da Promoo Social da Criana e do Adolescente
SLVIA WANICK SARINHO - PE

Coordenao Adjunta de Graduao
Residncia e
Estgio-Credenciamento
CRISTINA MIUKI ABE JACOB - SP
Coordenao
CLUDIO LEONE - SP
Coordenao da Ps-Graduao
LVARO JORGE MADEIRO LEITE - CE

Coordenao da Pesquisa
Diretoria de
Publicaes da SBP
Promoo de Campanhas
ELIANE MARA CESRIO PEREIRA MALUF - PR
MARINGELA DE MEDEIROS BARBOSA - PB
Coordenao
Comisso de Sindicncia
ANALRIA MORAES PIMENTEL - PE
AROLDO PROHMANN DE CARVALHO - SC
EDMAR DE AZAMBUJA SALLES - MS
FERNANDO ANTONIO SANTOS WERNECK CORTES - MG
JOO CNDIDO DE SOUZA BORGES - CE
FSBP - Fundao Sociedade

Brasileira de Pediatria
DANILO BLANK - RS
DIOCLCIO CAMPOS JNIOR - DF
Diretor de Publicaes
Presidente
RENATO SOIBELMANN PROCIANOY - RS
FBIO ANCONA LOPEZ - SP
Editor do Jornal de Pediatria
Vice-Presidente
REGINA CLIA DE MENEZES SUCCI - SP
EDUARDO DA SILVA VAZ - RJ
Coordenao do PRONAP
Secretrio
11
Diretoria
Sociedade de Pediatria do Distrito Federal
DENNIS ALEXANDER RABELO BURNS
Presidente
MRCIA CRISTINA MONDAINI SALAZAR

ENEIDA MARIA FONTES
ANNA LSIA ROCCHETTI GIRARDI
ELISA CARVALHO
Comisso Social e Relaes Pblicas
Vice-Presidente
ANA AURLIA
GLRIA MARIA ANDRADE CAVALCANTI ARAJO
LAURISTA CORREA FILHO

ANA MARIA LOW
MARINGELA SAMPAIO
Comisso de Publicaes e Documentao
FABOLA DA SILVA MACIEL AZEVEDO

1 Secretria
LUIS CLUDIO GONALVES DE CASTRO
MARCO ANTONIO ALVES CUNHA

CARMEN LVIA FARIA DA SILVA MARTINS
MAIRON R. SILVA LIMA
2 Secretrio
Comisso de Sindicncia
ALEXANDRE GARCIA BARBOSA
BRUNO VAZ DA COSTA

CARLOS ALBERTO MORENO ZACONETA
VILANY MENDES
1 Tesoureiro
JOS MARAL AZEVEDO FILHO
Conselho Fiscal
2 Tesoureiro
VERA LCIA VILLAR DE ARAJO BEZERRA

OSCAR MOREN
NELSON DINIZ DE OLIVEIRA
Comisso Cientfica
12
Organizao
MARLIA ROSADO
MARIA JOS LEITE DE BARROS
ELIZER GONZLEZ
ROBERTO SATO
RICA BREDA
ERICK MEIRELLES
IRINEU ZETTEL
JOO HENRIQUE R. OLIVEIRA
ILDERICO JNIOR
MARCELO FREIRE
JOS B. BUENO DA FONSECA
VALRIA OLIVEIRA
LUIZ PAULO DE SALLES
FLVIO BARCELOS
MARCELO GUERRA
ROBERTA PORTES
MARCOS SERRO
MOACIR LACERDA
RICARDO MOREIRA
DAVI SANO
ROBSON BATISTA DOS SANTOS
CLEIDE FERREIRA S. C. JORGE
RUBENS FABEL
CARLOS AUGUSTO RODRIGUES
RUBENS MAGNO
CLUDIO NUNES
SRGIO CAMARGO LOPES
13
Programa
Cientfico
14
Programa Cientfico
12/06/06
Segunda-feira
Manh
08h00
s 09h00
Mesa Redonda
Avanos recentes em
crescimento da criana
e do adolescente
Tarde
14h00
s 15h00
Moderador: Rodolfo Giugliano (DF)

1. Leite materno exclusivo: orientao
peditrica nas dificuldades mais comuns
Luciano Borges Santiago (MG)
2. Frmulas infantis e leite de vaca
integral: avanos e limitaes
Fernanda Luisa Ceragioli Oliveira (SP)
3. Alimentao complementar
Virginia Resende Silva Weffort (MG)
Moderador: Cludio Leone (SP)

1. Parmetros antropomtricos de
maior valor diagnstico
Vera Lcia Vilar de Arajo Bezerra (DF)
2. Bases nutricionais do crescimento
por faixa etria
Luis Alberto Mendona Lima (DF)
3. Alimentao saudvel
Roseli Oselka Saccardo Sarni (SP)
09h00
s 10h00
10h15
s 11h15
Colquio
Avanos recentes em
crescimento da criana
e do adolescente
11h15
s 12h15
15h00
s 16h00
Colquio
Alimentao saudvel
no primeiro ano de vida
16h15
s 17h15
Mesa Redonda
Situaes limitantes da
alimentao saudvel
Mesa Redonda
Avanos recentes em
desenvolvimento da
criana e do adolescente
Moderador: Ricardo Halpern (RS)
1. Bases neurofisiolgicas do
desenvolvimento
Jos Luis Gherpelli (SP)
2. Bases psicolgicas do desenvolvimento
da criana e do adolescente
Ins Cato Henriques Ferreira (DF)
3. Estimulao e desenvolvimento
neuropsicomotor normal na infncia
Roosevelt de Carvalho Wanderley (PB)
Colquio
Avanos recentes em
desenvolvimento da
criana e do adolescente
Mesa Redonda
Alimentao saudvel
Moderador: Guilherme Mariz Maia (RN)

1. Refluxo gastroesofgico: diagnstico e
tratamento
Vera Lcia Sdepanian (SP)
2. Alergia protena do leite de vaca:
diagnstico e tratamento
Elisa de Carvalho (DF)
3. Sndrome disabsortiva: identificao e
orientaes preliminares
Ins Cristina dos Santos Modelli (DF)
17h15
s 18h15
Colquio
alimentao saudvel
15
Programa Cientfico
13/06/06
Tera-feira
Manh
08h00
s 09h00
Mesa Redonda
O papel das carncias
nutricionais nos desvios
do CD
Tarde
12h00
s 13h00
Moderador: Emanuel Savio Cavalcanti

Sarinho (PE)
1. Dermatite atpica e outras
dermatoses freqentes na infncia
Rubens Marcelo Souza Leite (DF)
2. Respirao bucal: diagnstico
e tratamento
Mrcia Cristina Mondaini Salazar (DF)
3. Asma: diagnstico e tratamento
Wellington Gonalves Borges (DF)
Moderador: Fbio Ancona Lopez (SP)

1. Deficincia de ferro: diagnstico,
preveno e tratamento
Renata Belm Pessoa de Melo Seixas (DF)
2. O papel da enteropatia ambiental
Fernando de Almeida Machado (TO)
3. Preveno da desnutrio
e recuperao nutricional
Marileise dos Santos Obelar (SC)
09h00
s 09h50
Colquio
nutricionais nos desvios
do CD
10h00
s 11h00
Mesa Redonda
Obesidade no cotidiano
do pediatra
Moderador: Romolo Sandrini Neto (PR)
1. Critrios diagnsticos de maior
confiabilidade e prevalncia
Genoir Simoni (SC)
2. Fatores determinantes e comorbidades
Maria Arlete Meil Schimith Escrivo (SP)
3. Preveno e tratamento
Mariangela Sampaio (DF)
11h00
s 11h50
16
Mesa Redonda
Agravos de natureza
alrgica ao CD
13h00
s 13h50
Colquio
Agravos de natureza
alrgica ao CD
Observao
Aps s 14h00 no haver atividade
devido estreia da Seleo Brasileira
na Copa do Mundo.
Colquio
do pediatra
Programa Cientfico
14/06/06
Quarta-feira
Manh
08h00
s 09h00
Mesa Redonda
Agravos de natureza
infecciosa ao CD
Moderador: Reinaldo Menezes Martins (RJ)
1. A criana e o HIV: acompanhamento
ambulatorial
Aroldo Prohmann de Carvalho (SC)
2. Hepatites Virais; Diagnstico e
conduta
Irene Kazue Miura (SP)
3. Pneumopatias comunitrias
re-emergentes: clamdia, mycoplasma,
pertussis
Marco Antonio Alves Cunha (DF)
09h00
s 10h00
Colquio
Agravos de natureza
infecciosa ao CD
10h15
s 11h15
Mesa Redonda
Agravos steoarticulares
ao CD
Moderadora: Sheila Knupp Feitosa de
Oliveira (RJ)
1. Osteoporose: diagnstico, preveno
e tratamento
Luiz Cludio Gonalves de Castro (DF)
2. Artrites: diagnstico diferencial
Teresa Cristina Martins Vicente Robazzi (BA)
3. Febre reumtica: diagnstico,
preveno e tratamento
Maria Custdia Machado Ribeiro (DF)
11h15
s 12h15
Colquio
ao CD
Tarde
14h00
s 15h00
Mesa Redonda
Patologias crnicas que
agravam o CD
Moderador: Fernando Jos de Nbrega (SP)
1. Doena celaca
Lenora Gandolfi (DF)
2. A criana com agravos cardacos
Jorge Yussef Afiune (DF)
3. Doenas renais e tubulopatias
Jos Maria Penido Silva (MG)
15h00
s 16h00
Colquio
Patologias crnicas que
agravam o CD
16h15
s 17h15
Mesa Redonda
O papel da doena
pulmonar nos desvios
do CD
Moderador: Jos Dirceu Ribeiro (SP)
1. Fibrose Cstica quando suspeitar?
Rita Helosa Mendes (DF)
2. Lactente Sibilante e Bronquiolite Viral
Aguda controvrsias teraputicas
Srgio Lus Amanta (RS)
3. Tuberculose: interpretao do PPD,
critrios diagnsticos, conduta inicial
Clemax Couto SantAnna (RJ)
17h15
s 18h15
Colquio
O papel da doena
pulmonar nos desvios
do CD
17
Programa Cientfico
15/06/06
Quinta-feira
Manh
08h00
s 09h00
Mesa Redonda
Desafios para um
exerccio profissional
pleno
Tarde
14h00
s 15h00
Moderador: Milton Macedo de Jesus (PR)

1. CBHPM
Eduardo da Silva Vaz (RJ)
2. PPP
Mario Lavorato da Rocha (MG)
3. Organizao de sua clnica privada
Mrio Henrique Rodrigues Guimares (BA)
09h00
s 10h00
10h15
s 11h15
Colquio
Desafios para um
exerccio profissional
pleno
11h15
s 12h15
18
Moderador: Gabriel Wolf Oselka (SP)

1. Nutrio e resposta imune
Maria Imaculada Junqueira (DF)
2. Calendrios vacinais da SBP do MS:
o ideal e o possvel
Cristiana Maria Costa N. Carvalho (BA)
3. Reaes vacinais adversas
Consuelo Silva de Oliveira (PA)
15h00
s 16h00
Colquio
Proteo contra as
doenas
imunoprevenveis que
afetam o CD
16h15
s 17h15
Mesa Redonda
Crescimento e
desenvolvimento do
aparelho locomotor
Mesa Redonda
Proteo pr e perinatal
do CD
Moderador: Paulo de Jesus Hartmann
Nader (RS)
1. Infeces congnitas: diagnstico
e tratamento
Mariza Martins Avelino (GO)
2. Desafios da gestao gemelar
Nelson Diniz de Oliveira (DF)
3. Qualidade da ateno perinatal
neonatal como base do desenvolvimento
normal
lvaro Jorge Madeiro Leite (CE)
Colquio
Proteo pr e perinatal
do CD
Mesa Redonda
Proteo contra as
doenas
imunoprevenveis que
afetam o CD
Moderador: Ricardo do Rego Barros (RJ)

1. Vcios posturais: sentar desleixado,
carregar mochila, pisar errado
Jos Antonio Borja (DF)
2. Dor de membros inferiores
Dnia Lemos Dionsio (DF)
3. Prticas esportivas recomendveis na
infncia e adolescncia
Francisco S. J. Santos (DF)
17h15
s 18h15
Colquio
Crescimento e
desenvolvimento do
aparelho locomotor
Programa Cientfico
16/06/06
Sexta-feira
Manh
08h00
s 09h00
Mesa Redonda
Desafios da gentica
na prtica peditrica
Tarde
14h00
s 15h00
Moderador: Gerson Carakushansky (RJ)

1. Semitica das sndromes genticas
Maria Terezinha de Oliveira Cardoso (DF)
2. Cuidados peditricos na Sndrome
de Down
Dennis Alexander Rabelo Burns (DF)
3. Triagem neonatal teste do pezinho e
aconselhamento peditrico
Ana Maria Martins (SP)
Mesa Redonda
Riscos e desafios na
fase da adolescncia
Moderador: Paulo Csar Pinho Ribeiro (MG)
1. Gravidez: preveno e orientao
Marilucia Rocha de Almeida Picano (DF)
2. Uso de esterides anabolizantes:
sinais preditivos e orientao
Liana Carla A. Peres Martinho (AM)
3. Bullying: identificao e conduta
do pediatra
Aramis Antonio Lopes Neto (RJ)
09h00
s 10h00
Colquio
Desafios da gentica
na prtica peditrica
15h00
s 16h00
Colquio
fase da adolescncia
10h15
s 11h15
Mesa Redonda
Desenvolvimento sexual
na infncia e adolescncia
16h15
s 17h15
Mesa Redonda
Distrbios do
desenvolvimento mais
comuns na prtica do
pediatra
Moderador: Jos Rubens do Amaral

Zaitune (MT)
1. Marcos evolutivos de valor diagnstico
Lgia de Ftima Nbrega Reato (SP)
2. Problemas mais comuns da
sexualidade na infncia e adolescncia
Olga Bastos (RJ)
3. Abuso sexual: elementos clnicos de
valor preditivo e encaminhamento
Clia Mari Stolze Silvany (BA)
11h15
s 12h15
Colquio
Moderador: Dnio Lima (DF)

1. Hiperatividade e dficit de ateno:
Ana Maria Sales Low (DF)
2. Distrbios do sono:
Lislie Capoulade N. Arrais de Souza (DF)
3. Comportamento agressivo:
identificao e orientao
Rachel Niskier Sanchez (RJ)
17h15
s 18h15
Colquio
Distrbios do
desenvolvimento mais
comuns na prtica do
pediatra
19
20
Professores
lvaro Jorge Madeiro Leite
Professor de Pediatria da Faculdade de Medicina - Universidade
Federal do Cear
Mestre em Epidemiologia Clnica
Doutor em Pediatria
Ana Maria Martins
Professora do Departamento de Pediatria
Especialista em Gentica Clnica pela Sociedade Brasileira
de Gentica Clnica
Ps-Doutorado - Pediatric Gentic Fellow - University of California San Diego
Diretora do Centro de Referncia em Erros Inatos do Metabolismo
da Universidade Federal de So Paulo/Escola Paulista de Medicina
Superintendente do Instituto de Gentica e Erros Inatos do
Metabolismo/IGEIM
Cristiana Maria Costa

Nascimento Carvalho
Professora Adjunta do
Departamento de Pediatria
e Professora Permanente do Curso de Ps-Graduao em Medicina
e Sade da Faculdade de Medicina da Bahia - Universidade Federal
da Bahia
Membro do Ncleo Gerencial do Departamento de Infectologia
Membro da Sociedade Europia de Infectologia Peditrica
Dania Lemos Dionzio
Especialista em Pediatria
Especialista em Alergia e Reumatologia Peditrica
Preceptora da Residncia Mdica de Pediatria do Hospital Regional
Taguatinga - DF
Professora de Pediatria da Universidade Catlica de Braslia
Ana Maria Sales Low

Neurologista Infantil Especialista pela Academia Brasileira
de Neurologia
Mestre pela Universidade de Braslia
Coordenadora do Departamento de Neuropediatria da Sociedade
de Pediatria do Distrito Federal
Dnio Lima
PhD pela Universidade de Londres - Instituto de Psiquiatria Departamento da Criana e Adolescente
Professor Adjunto do Curso de Medicina da Universidade de Braslia
Psiquiatra da Infncia e Adolescncia
Aramis Antnio Lopes Neto

Mdico Pediatra
Fundador da ABRAPIA
Mdico da Prefeitura do Rio de Janeiro
Dennis Alexander R. Burns

Preceptor de Residncia em Pediatria - Hospital Universitrio
de Braslia
Presidente da Sociedade de Pediatria do Distrito Federal
Aroldo Prohmann de Carvalho

Doutor e Mestre em Pediatria pela Universidade Federal
de Minas Gerais
Professor Adjunto de Pediatria da Universidade Federal
de Santa Catarina e Universidade do Vale do Itaja (UNIVALI)
Infectologista do Comit Assessor de Infeco pelo HIV em Pediatria
do Ministrio da Sade
Eduardo da Silva Vaz

Pediatra - Especialista em Pediatria pela Sociedade Brasileira
de Pediatria
Secretrio Geral da Sociedade Brasileira de Pediatria
Coordenador dos Programas de Residncias Mdica do Hospital Geral
de Nova Iguau
Clia Mari Stolze Silvany

Coordenadora da Residncia e Internato em Pediatria das Obras
Sociais de Irm Dulce - Salvador - BA
Professora do Internato em Pediatria da Escola de Medicina
e Sade Pblica - Salvador - BA
Cludio Leone
Professor Livre Docente de Pediatria Preventiva e Social da Faculdade
de Medicina da Universidade de So Paulo
Professor Associado do Departamento de Sade Materno Infantil
da Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo
Presidente do Grupo Permanente de Doutrina Peditrica da
Clmax Couto Santanna
Professor Adjunto Doutor do Departamento de Pediatria da Faculdade
de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)
Membro do Departamento Cientfico de Pneumologia da Sociedade
Consuelo Silva de Oliveira
Membro do Departamento de Infectologia Peditrica da Sociedade
Mdica Pesquisadora da Seo de Virologia do Instituto Evandro
Chagas/SVS/MS
Docente da Disciplina de Doenas Infecciosas e Parasitrias
da Universidade do Estado do Par
Elisa de Carvalho
Doutora em Cincias da Sade (rea de Concentrao: Pediatria)
Coordenadora da Residncia de Gastroenterologia Peditrica - HBDF
Professora da Faculdade de Medicina da Secretaria de Sade do DF
Emanuel Savio Cavalcanti Sarinho
Professor Adjunto Doutor da Disciplina de Pediatria da Universidade
Federal de Pernambuco
Coordenador Adjunto do Centro de Pesquisas em Alergia e Imunologia
da UFPE
Coordenador da Disciplina de Alergia e Imunologia Clnica da UFPE
Fbio Ancona Lopez
Professor Titular do Departamento de Pediatria da UNIFESP
Vice-Presidente da SBP
Fernanda Luisa Ceragioli Oliveira
Doutora em Pediatria - Departamento de Pediatria UNIFESP/EPM
Chefe do Setor de Suporte Nutricional da Disciplina de Nutrologia
Peditrica do Departamento de Pediatria da UNIFESP/EPM
Pediatra Assistente do Ambulatrio de Obesidade da Disciplina
de Nutrologia Peditrica do Departamento de Pediatria da
UNIFESP/EPM
Diretora de Pediatria do Hospital So Paulo
Assessora do Ncleo de Nutrio do Instituto de Ensino e Pesquisa
(IEP) do Hospital Israelita Albert Einstein
Vice-Presidente do Departamento de Nutrologia da Sociedade
21
Professores
Fernando de Almeida Machado
Mdico Pediatra com Especializao em Gastroenterologia Peditrica,
atuando em Palmas - TO
Mestre e Doutor em Pediatria com rea de Concentrao em
Gastroenterologia
Membro do Departamento de Gastroenterologia da Sociedade
Fernando Jos de Nbrega
Professor Titular de Pediatria da Universidade Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina (aposentado)
Diretor Executivo da International Society of Pediatric Nutrition
Francisco Srgio de Jesus dos Santos
Mdico Especializado em Medicina do Esporte pela Sociedade
Brasileira de Medicina do Esporte
Mestre em Educao Fsica pela Universidade Catlica de Braslia
Professor da Universidade Paulista e Universidade Catlica de Braslia
Jos Antonio Borja R. Lima

Mdico Staff da Secretaria de Sade do Distrito Federal
Ortopedia Traumatologia
Medicina do Esporte
Jos Dirceu Ribeiro
Presidente do Departamento de Pneumologia Peditrica da SBP
Professor de Pediatria e Coordenador do Setor de Pneumologia Peditrica
da UNICAMP
Mestre em Clnica Mdica e Doutor em Pediatria
Jos Luiz Dias Gherpelli
Livre Docente em Neurologia Infantil pela Faculdade de Medicina
da USP
Presidente do Departamento de Neurologia da SBP
Consultor em Neurologia Infantil do Hospital Albert Einstein - SP
Gabriel Wolf Oselka

Professor Associado - Departamento de Pediatria e Departamento
de tica Mdica - Faculdade de Medicina USP
Jos Maria Penido Silva

Professor Adjunto do Departamento de Pediatria da UFMG - Doutor
Chefe da Unidade de Nefrologia Peditrica do Hospital das Clnicas da
UFMG e Coordenador da Residncia em Nefrologia do HC - UFMG
Ex-Presidente da Sociedade Mineira de Pediatria
Genoir Simoni
Pediatra e Endocrinologista Pediatra do Hospital Universitrio
e do Hospital Infantil Joana de Gusmo (HIJG)
Coordenador do Programa de Residncia Mdica em Pediatria
do HIJG
Presidente da Associao Catarinense
Jos Rubens do Amaral Zaitune

Especialista em Pediatria pela SBP
Professor de Pediatria da Universidade de Cuiab
Presidente do Conselho Estadual de Defesa da Criana
e do Adolescente e da Sociedade Matogrossense de Pediatria
(CEDCA e SOMAPE)
Gerson Carakushansky
Professor do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina
da UFRJ
Membro do Comit de Gentica da SOPERJ
Lenora Gandolfi
Professora Doutora de Pediatria da Universidade de Braslia (UnB)
Pesquisadora Associada da UnB
Ps-Doutorado em Doena Celaca na Universidade de Ancona - Itlia
Glria Maria Cavalcante Arajo Andrade

Especialista em Pediatria pela Sociedade Brasileira de Pediatria
Mestre pela Faculdade de Cincias da Sade da Universidade
de Braslia
Professora das Disciplinas de Pediatria e de Infeco Hospitalar
da Faculdade de Medicina da Universidade de Braslia
Liana Carla Albuquerque Peres Martinho

Pediatra e Endocrinologista Peditrica
Membro da Comisso Cientfica do Departamento de Endocrinologia
Peditrica da SBP
Guilherme Mariz Maia

Membro do Departamento de Gastroenterologia Peditrica da SBP
Ins Cato Henriques Ferreira
Psicanalista, Mdica Psiquiatra - UFRJ
Doutora pela Faculdade de Psicologia e de Cincias da Educao
da Universidade de Coimbra - Portugal
Pesquisadora Associada do Instituto de Psicologia da UnB Universidade de Braslia
Ins Cristina dos Santos Modelli
Gastropediatra do Hospital Universitrio de Braslia
Professora da Escola Superior de Cincias da Sade - ESCS
Mestre em Cincias da Sade pela Universidade de Braslia
Irene Kazue Miura
Doutora em Pediatria pela Faculdade de Medicina da USP
Mdica Hepatologista do Instituto da Criana da FMUSP
Mdica Hepatologista do Hospital Srio-Libans
Jorge Yussef Afiune
Mdico Supervisor da Diviso de Cardiologia Peditrica do Instituto
do Corao do Distrito Federal
Doutor em Medicina pela Universidade de So Paulo
22
Ligia de Ftima Nbrega Reato

Pediatra - Herbiatra - Doutorado em Medicina pela FMUSP
Professora de Pediatria e Coordenadora do Instituto de Herbiatria
da Faculdade de Medicina do ABC
Vice-Presidente do Departamento de Adolescncia da Sociedade
Lisli Capoulade N. Arrais de Souza
Pediatra do Hospital Regional da Asa Sul
Professora do Curso de Medicina da Escola Superior em Cincias
da Sade
Luciano Borges Santiago
Professor Adjunto da Disciplina de Pediatria das Faculdades de
Medicina da UFTM e UNIUBE - Uberaba/MG
Mestre e Doutor em Pediatria pela Faculdade de Medicina da USP Ribeiro Preto/SP
Presidente do Comit de Aleitamento da Sociedade Mineira de
Pediatria e Membro do Departamento Cientfico de Aleitamento
Materno da Sociedade Brasileira de Pediatria
Luiz Cludio Gonalves de Castro
Pediatra com rea de Atuao em Endocrinologia Peditrica
Professor do Departamento de Pediatria da Universidade de Braslia
Coordenador do Ambulatrio de Metabolismo sseo Infantil
do Hospital Universitrio de Braslia
Professores
Luiz Anderson Lopes
Responsvel pelos ambulatrios de Crescimento e Nutrio da Disciplina
de Nutrologia da Universidade Federal de So Paulo - Escola Paulista
de Medicina - UNIFESP-EPM e do Departamento de Pediatria
da Universidade de Santo Amaro - UNISA
Professor Convidado da Disciplina da Nutrologia da UNIFESP-EPM
Professor Titular de Pediatria da UNISA
Marilucia Rocha
de Almeida Picano
Professora Adjunta da rea
da Medicina da Criana e
Adolescente (MCA) - Faculdade de Medicina/Universidade de Braslia
Coordenadora do Ncleo de Estudos e Ateno ao Adolescente Centro de Clnicas Peditricas HUB/FM/UnB
Secretria do Departamento Cientfico de Adolescncia - SBP
Mrcia Cristina Mondaini Salazar

Coordenadora da Residncia em Alergia-Imunologia do Hospital
Regional da Asa Sul - HRAS - DF
Chefe do Ambulatrio do HRAS - DF
Ttulo de Especialista em Alergia-Imunologia e em Pediatria
Membro da Academia Europia de Alergia-Imunologia
Mrio Henrique Rodrigues Guimares

Residncia Mdica em Pediatria no Hospital das Foras Armadas - Braslia
Especialista em Gesto de Qualidade pela Universidade de Braslia
Diretor Tcnico da Clnica - MP Pediatria
Marco Antonio Alves Cunha

Mestre em Cincias da Sade pela Universidade de Braslia
Membro do Departamento de Infectologia da SPF
Pediatra da Secretaria de Sade do DF, atuando na rea de Doenas
Infecciosas na Infncia no Hospital Regional de Taguatinga
Mrio Lavorato da Rocha

Diretor de Defesa Profissional da Sociedade Brasileira de Pediatria
Ex-Coordenador da Clnica Peditrica do Hospital dos Servidores
Pblicos do Estado de Minas Gerais - IPSEMG
Conselheiro de Administrao da UNIMED de Belo Horizonte
Conselheiro do Conselho Gestor da UNIMED Participaes
(UNIMED do Brasil)
Maria Arlete Meil Schimith Escrivo

Doutora pelo Departamento de Pediatria da Universidade Federal
de So Paulo
Chefe do Setor de Obesidade da Disciplina de Nutrologia do
Departamento de Pediatria da Universidade Federal de So Paulo
Membro Participante do Departamento de Nutrologia da Sociedade
Maria Custdia Machado Ribeiro
Reumatologista Peditrica
Responsvel pela Residncia em Reumatologia Peditrica do Hospital
Universitrio de Braslia - HUB
Chefe da Enfermaria do Centro de Clnicas Peditrica do HUB
Maria Imaculada Muniz-Junqueira
Mdica pela Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto
da Universidade de So Paulo
Especialista em Pediatria pela Sociedade Brasileira de Pediatria
Mestre em Medicina Tropical pela Universidade de Braslia
Doutora em Imunologia e Gentica Aplicadas pela Universidade de Braslia
Professora Adjunta IV (DE) de Imunologia da Universidade de Braslia
Diretora Adjunta de Ensino e Pesquisa do Hospital Universitrio de Braslia
Maria Teresinha de Oliveira Cardoso
Especialista em Gentica Clnica
Coordenadora do Servio de Gentica da Rede Hospitalar - SES - DF
Mestrado em Imunologia e Gentica Aplicadas
Doutorado em Patologia Molecular
Membro da Sociedade Brasileira de Pediatria
Maringela Sampaio
Endocrinologista Pediatra da Secretaria de Sade do Distrito Federal
Preceptora de Residncia Mdica em Endocrinologia do Hospital
Regional de Taguatinga e de Pediatria do Hospital Regional da Asa Sul
Diretora das Sociedades de Endocrinologia e Metabologia do DF
e de Pediatria de Braslia
Marileise dos Santos Obelar
Pediatra e Nutrloga do Hospital da Universidade Federal
de Santa Catarina
Mestre em Cincias Mdicas/Pediatria - UFSC
Membro do Departamento de Nutrio da Sociedade Brasileira de Pediatria
Professora de Pediatria da Universidade do Sul de Santa Catarina
Vice-Presidente da Sociedade Catarinense de Suporte Nutricional
Enteral e Parenteral
Coordenador do Servio de Suporte Nutricional e Parenteral
do Hospital Infantil Joana de Gusmo
Mariza Martins Avelino

Doutora em Pediatria pela Faculdade de Cincias da Sade
da Universidade de Braslia
Professora do Instituto de Patologia Tropical e Sade Pblica
da Universidade Federal de Gois e do Departamento de Pediatria
e Puericultura da Faculdade de Medicina da UFG
Membro do Departamento de Infectologia da SBP
Milton Macedo de Jesus
Presidente do Departamento Cientfico de Defesa Profissional
Vice-Presidente da Sociedade Paranaense de Pediatria
Diretor do Departamento de Pediatria e Cirurgia Peditrica
da Associao Mdica de Londrina/PR
Nelson Diniz de Oliveira
Doutor em Medicina - Universidade Federal de So Paulo/Escola
Paulista de Medicina
Docente da Escola Superior de Cincias da Sade / FEPECS-GDF
Professor da Universidade Catlica de Braslia
Olga Maria Bastos
Pediatra com Habilitao em Medicina de Adolescentes
Mdica do Ambulatrio de Adolescentes do Instituto Fernandes Figueira
Paulo Csar Pinho Ribeiro
Presidente do Departamento de Adolescncia da Sociedade Brasileira
de Pediatria
Mestre em Cincias da Sade da Criana e do Adolescente
pela Universidade Federal de Minas Gerais
Professor do Curso de Especializao em Adolescncia da Faculdade
de Cincias Mdicas de Minas Gerais
Paulo de Jesus Hartmann Nader
Chefe do Servio de Pediatria e Neonatologia da Universidade
Luterana do Brasil - RS
Presidente do DC de Neonatologia da SBP
Professor Adjunto de Pediatria da Universidade Luterana do Brasil - RS
Rachel Niskier Sanchez
Pediatra com rea de Atuao em Adolescncia
Especializao em Sade Pblica pela FIOCRUZ
Membro do DC da Adolescncia da SBP
Membro do Comit de Adolescncia da SOPERJ
Mdica do Ambulatrio de Adolescentes do Instituto Fernandes
Figueira da Fundao Oswaldo Cruz - RJ
23
Professores
Renata Belm Pessoa de Melo Seixas
Gastroenterologista do Hospital de Base do DF
Preceptora de Residncia Mdica de Gastroenterologia do HBDF
Ricardo do Rego Barros
Chefe do Servio de Adolescentes do IPPMG - Universidade Federal
do Rio de Janeiro
Especialista em Medicina do Esporte - AMB/SBMDE
Membro do Grupo de Trabalho - Medicina Desportiva em Pediatria
da SBP
Ricardo Halpern
Professor Adjunto de Pediatria FFFCMPA e ULBRA
Doutor em Pediatria UFRGS
Pediatra do Desenvolvimento e Comportamento pela Universidade
da Carolina do Norte - USA
Rita Heloisa Mendes
Mdica Pneumopediatra do HBDF
Rodolfo Giugliano
Pediatra formado pela Escola Paulista de Medicina - UNIFESP
Doutor em Nutrio Humana pela Universidade de Londres
Professor Adjunto Aposentado da UnB e Professor Titular do Curso
de Medicina da UCB (Universidade Catlica de Braslia)
Romolo Sandrini Neto
Professor Titular de Pediatria da Universidade Federal do Paran
Presidente do Departamento de Endocrinologia da SPB
Roosevelt de Carvalho Wanderley
Mestre em Pediatria pela UFPR
Professor Adjunto IV da UFPB
Membro do Comit de Neurologia Infantil da Sociedade Brasileira
de Pediatria
Roseli Oselka Saccardo Sarni
Doutora em Medicina pela UNIFESP
Mdica Assistente do Setor de Terapia Nutricional - UNIFESP
Professora Assistente do Departamento de Sade Materno-Infantil
da Faculdade de Medicina do ABC
Presidente do Departamento Cientfico de Nutrologia - SBP
Rubens Marcelo Souza Leite
Professor de Dermatologia da Universidade Catlica de Braslia
Mestre em Dermatologia Peditrica Pela UnB
Presidente do Comit de Dermatologia da Sociedade de Pediatria do DF
24
Srgio Luis Amanta

Professor Adjunto da Universidade Federal de Cincias Mdicas
de Porto Alegre
Doutor em Pneumologia pela Universidade Federal do Rio Grande
do Sul
Chefe do Servio de Emergncia Peditrica do Hospital da Criana
Santo Antonio
Sheila Knupp Feitosa de Oliveira
Presidente do Departamento de Reumatologia Peditrica
Professora Adjunta de Pediatria da Faculdade de Medicina
da Universidade Federal do Rio de Janeiro
Chefe do Servio de Reumatologia Peditrica do Instituto
de Puericultura e Pediatria Martago Gesteira
Teresa Cristina Martins Vicente Robazzi
Especializao em Reumatologia Peditrica pelo Instituto
da Criana da FMUSP
Reumatologia Peditrica do Hospital So Rafael - SSA/BA
Reumatologista Peditrica do Hospital Roberto Santos - SSA/BA
Vera Lcia Sdepanian
Professora Adjunta, Doutora da Disciplina de Gastroenterologia
Peditrica da UNIFESP
Secretria do Departamento de Gastroenterologia da Sociedade
Vera Lcia Vilar de Arajo Bezerra
Professora Titular de Pediatria do Departamento de Medicina
da Criana e do Adolescente da Faculdade de Medicina da
Universidade de Braslia
Chefe dos Ambulatrios de Pediatria - Crescimento e
Desenvolvimento do Hospital Universitrio de Braslia
Membro da Diretoria da Sociedade de Pediatria do Distrito Federal
Virgnia Resende Silva Weffort
Professora Adjunta de Pediatria da Universidade Federal do Tringulo
Mineiro - Uberaba
Membro Participante do Departamento de Nutrologia da SBP
Presidente do Comit de Nutrologia da SMP
Wellington Gonalves Borges
Especialista em Alergia e Imunologia
Coordenador da Residncia Mdica em Alergia Peditrica do Hospital
de Base do Distrito Federal
Resumos
26
Avanos recentes em crescimento

Parmetros
Antropomtricos
de Maior Valor
Prognstico
VERA LCIA VILAR
DE ARAJO BEZERRA
No ano de 1.654, o mdico alemo Johann Sigismund

Elsholtz descreveu o termo antropometria quando
da elaborao da sua tese de graduao. Em 1.852
Carron torna a pesagem uma prtica regular adotada pela puericultura. Da concepo at o final da
adolescncia o diferencial do ser humano o seu
processo de crescimento e desenvolvimento. Logo, o
que difere a pediatria de outras especialidades
mdicas que ela cuida do indivduo durante o seu
processo de crescimento e desenvolvimento. O acompanhamento peridico do crescimento infantil deve
nortear a ateno bsica de sade na infncia, colocando em unio todas as outras aes de sade e
nutrio. por este procedimento que se tem uma
idia de como evolui a criana. Com esta finalidade
temos os indicadores diretos ou primrios como os
dados antropomtricos e bioqumicos e os indiretos como, por exemplo, a ingesto de alimentos.
As medidas antropomtricas quase sempre so
direcionadas para a avaliao do estado nutricional,
mas transcende esta avaliao e conduz a diagnsticos importantes que, se feitos precocemente, tm
grande xito prognstico tais como a baixa estatura,
micro e macrocefalias.
Os parmetros antropomtricos de maior valor diagnstico continuam sendo o peso, a estatura (comprimento) e o permetro ceflico para as crianas no
primeiro ano de vida e o peso e a altura at o final da
adolescncia. So usadas tambm as pregas cutneas
bicipital, tricipital, subescapular, supra-ilaca e a

medida do permetro do brao (circunferncia
braquial) que tem o seu maior significado entre 12 e
60 meses.
Os indicadores antropomtricos so mais usados em
relao a outros indicadores por serem sensveis,
objetivos, quantificveis, facilmente coletados e
confiveis. Quando utilizados na avaliao do estado
nutricional importante que sejam usados como ndices tais como o peso por idade, o peso por altura e
a altura por idade que quando colocados sob a forma
de grficos do uma noo mais precisa do crescimento, orientando tanto o profissional da sade quanto
a famlia do paciente.
Peso
a mais usada das medidas antropomtricas. aferido atravs de balanas. Deve ser verificado em todos os atendimentos peditricos, mas infelizmente
subestimado. Freqentemente a sua aferio no
feita ou o de maneira incorreta. Faltam balanas
nos postos de atendimento peditrico e quando estas
existem necessrio que a balana seja calibrada
antes de cada medida o quase nunca feito. A criana deve ser pesada despida quando pequena e com
um mnimo de roupa quando maior.
Dos dados antropomtricos o peso a medida que
mais traduz as alteraes nutricionais tanto das
perdas como dos excessos.
O peso ao nascer considerado o melhor indicador
do que acontece na vida intra-uterina. Ele tem valor
tanto diagnstico como prognstico. Recm-nascidos
com peso ao nascer menor que 2500g so classificados como baixo peso ao nascer. No entanto estes recm-nascidos podem ter o peso adequado para a sua
idade gestacional (AIG), ou seja, eles podem ser
apenas prematuros, pois nasceram antes de 37 semanas de gestao. Podem tambm ter nascido a termo
do ponto de vista gestacional mas o peso est abaixo
do esperado ou seja, estas crianas tiveram um retardo no seu crescimento intra-uterino e a so denomi-
27
nadas de recm-nascidos pequenos para a idade

gestacional (PIG). So os desnutridos intra-tero.
Podem ainda ser prematuros e com peso pequeno
para a idade gestacional. H tambm crianas que
so consideradas grandes para a sua idade gestacional
(GIG) como os recm-nascidos filhos de mes diabticas.
importante lembrar que os recm-nascidos so
classificados de acordo com a idade gestacional e de
acordo com o peso de nascimento.
Segundo o Ministrio da Sade (MS) recm-nascidos com peso de nascimento menor que 2500g, independente do fator desencadeante, so crianas
mais susceptveis as mortes peri-natais e este peso
um dos principais indicadores de risco para o crescimento ps-natal. importante a sua verificao
em cada atendimento peditrico.
Sabe-se que apesar de uma criana com peso de
nascimento entre 1000 e 2500g ser considerada como
de risco, se ela prematura, mas o seu peso est
adequado para a sua idade gestacional, ela tem um
bom prognstico e quase sempre chega ao peso
normal para a idade ao final do primeiro ano de
vida. No entanto, as crianas pequenas para a idade
gestacional (PIG) que so pr-termo ou nascidas a
termo, quase sempre continuam pequenas para a
idade. Estas crianas tm um prognstico mais reservado que as anteriores. Por isso, todas as crianas que nascem com baixo peso devem, no primeiro
ano de vida, ser acompanhadas com maior ateno
pelos servios de sade, pois so consideradas crianas de risco.
Durante os primeiros sete dias de vida alguns recm-nascidos chegam a perder at 10% do peso
de nascimento, mas que so recuperados at o
vigsimo dia.
O ganho ponderal no primeiro ano de vida no
uma constante. Ele inversamente proporcional
idade cronolgica e se processa com aumentos em
torno de 20 a 30g/dia no primeiro trimestre, 15 a
20g/dia no segundo trimestre, 10g/dia no terceiro
trimestre e 5 a 10g/dia no quarto trimestre. Apesar
de vrias publicaes cientficas descreverem a
duplicao do peso de nascimento por volta do
6 ms de vida temos observado que isto vem acontecendo em torno do 4 ms de vida em crianas
alimentadas com leite materno exclusivo.
28
O ideal que a criana seja pesada antes de cada

atendimento peditrico e tenha o seu peso colocado
em grficos de peso / idade ou de peso / estatura.
Quando o peso no tem como ser verificado e h
necessidade de t-lo para a realizao de algum procedimento, algumas frmulas prticas so utilizadas.
Para crianas de at um ano:
idade (meses) + 8 ou 9
2
Crianas de um a sete anos:
idade (anos) x 2 + 8 ou 9
2
(8 usado para o sexo feminino e 9 para o sexo
masculino).
Estatura:
(comprimento e altura)
At os dois anos de idade a criana medida na

posio horizontal e a esta aferio chamamos de
comprimento. A partir desta idade a medida usada
a altura, medida com a criana de p. Diferente do
peso o seu comprometimento traduz alteraes crnicas de sade.
O aparelho usado para medir a estatura o
estadimetro.
A estatura tem a sua verificao mais difcil que o
peso sendo por isso menos precisa e com maior
possibilidade de erro.
No primeiro ano de vida a criana aumenta em torno de 25cm sendo 15cm no primeiro semestre e
10cm no segundo semestre. Aos dois anos a criana
alcana aproximadamente 50% da estatura que ter
na idade adulta.
No que se refere baixa estatura seu diagnstico do
ponto de vista antropomtrico deve ser feito de
maneira correta e precoce. Esta deve ser diferenciada da falsa baixa estatura ou baixa estatura familiar cujo diagnstico dado pelo conhecimento da
estatura materna e paterna onde se pode avaliar a
estatura alvo:
Meninas:
estatura materna + estatura paterna - 13
2
Meninos:
estatura paterna + estatura materna +13
2
ndice de massa corporal (IMC) - Est relacionado com a quantidade de gordura corporal e conseqentemente com o risco de obesidade desde a
infncia. Ele calculado pela relao peso (kg) /
estatura2 (m).
Para crianas existem grficos especficos para sexo
e idade onde sobrepeso definido como IMC entre
o percentil 85 e 95 e obesidade para valores acima
do percentil 95.
Em crianas a prega mais usada no diagnstico da

obesidade a tricipital. Usa-se tambm a soma das
pregas bicipital, tricipital, suprailaca e subescapular.
Circunferncia da cintura e
circunferncia do quadril
Este ndice para ser usado em crianas pberes.
A relao descrita de 1.0 para homens e 0.8 para
mulheres. O seu uso no est difundido por carecer de tabelas comparativas internacionalmente
aceitas.
Consideraes finais
Permetro ceflico
uma medida importante no primeiro ano de vida.
Ao nascimento mede entre 33 e 36 cm. O aumento
no primeiro ano de vida em torno de 12 cm sendo
que este crescimento no se faz de maneira contnua sendo inversamente proporcional idade cronolgica. O aumento se d em torno de 2cm / ms
no 1 trimestre, 1cm / ms no 2 trimestre e 0,5cm /
ms no 2 semestre. O no crescimento por duas
verificaes sucessivas com intervalos de um ms
entre elas bem como o crescimento excessivo sugere uma observao minuciosa. As infeces congnitas e vrias outras patologias que cursam com micro
ou macrocefalia so de mais fcil tratamento e deixam menos seqelas quando diagnosticadas e tratadas precocemente.
A validade de uma medida antropomtrica isolada

pequena.
O Ministrio da Sade sugere um Calendrio mnimo de Consultas para Assistncia a Criana.
No primeiro ano so recomendadas sete consultas (15 dias, 1 ms, 2, 4, 6, 9 e 12 meses), no
segundo ano duas consultas (18 e 24 meses) e
partir da uma consulta/ano at os 6 anos. No primeiro ano de vida em todos os atendimentos
peditricos o peso, o comprimento e o permetro
ceflico deveriam ser verificados e colocados em
grficos desenhando-se as curvas de crescimento.
No Brasil, os grficos mais usados so os do Carto
da Criana (MS) e da Caderneta Brasileira de Sade da Criana e do Adolescente (SBP) cujo padro
de referncia o NCHS (2000).
O crescimento do permetro ceflico por idade se

faz proporcional ao crescimento de peso por estatura, o que os levam a ser colocados em grficos contguos. O aumento do permetro ceflico / idade com
o no correspondente aumento de peso / estatura
sugere macrocefalia. Da mesma forma o aumento
de peso / estatura sem o aumento do permetro
ceflico / idade leva a se pensar em microcefalia.
Apesar de materiais ricos de contedo, estes so

sub utilizados e tm um ndice pequeno de preenchimento.
Pregas cutneas
Referncias Bibliogrficas
As medidas das pregas cutneas indicam a medida

do tecido adiposo. O aparelho usado nessa medio
o compasso de dobras cutneas, tambm chamado
de cliper ou paqumetro.
01. Cruz, C.B. Anlise Crtica da Construo de Curvas de Crescimento. Tese de mestrado. USP, RP, So Paulo. 1995.
Solicitao deve ser feita a todos os pediatras que

antes de cada atendimento verifiquem pelo menos o
peso da criana e o transporte para o grfico do
Carto ou da Caderneta da Criana.
02. Sociedade Brasileira de Pediatria. Caderneta Brasileira de

Sade da Criana e do Adolescente. Braslia. 2005.
29
03. Ministrio da Previdncia e Assistncia Social. Manual para

avaliao antropomtrica do estado nutricional de crianas
at 7 anos de idade. Braslia. 1983.
04. Ministrio da Sade. Sade da Criana. Acompanhamento
do crescimento e desenvolvimento infantil. Srie Cadernos
de Ateno Bsica; n 11. Braslia. 2002.
05. Sardinha, L.M.V. Avaliao do Estado Nutricional e Preenchimento da Curva de Crescimento Inserida no Carto da Criana: Inqurito de Prevalncia em Menores de
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Bases Nutricionais
do Crescimento
por Faixa Etria
Tambm pode-se notar a influncia do crescimento sobre alguns aspectos comportamentais e sociais, principalmente aqueles desencadeados por mecanismos de adaptao a caractersticas que fogem ao padro do grupo (distrbios de conduta,
adaptativos, entre outros).
LUIZ ANDERSON LOPES
Considerando-se variveis como o peso e a estatura, pode-se caracterizar no apenas o estado

nutricional do indivduo como tambm o estado de
sade da comunidade onde vive.(1, 2, 3, 4, 5)
O crescimento um processo comum aos seres vivos, caracterizado pelo aumento linear das estruturas e tecidos que compem o indivduo, contnuo
porm no constante e resultante da interao de
fatores genticos, ambientais, constitucionais, emocionais e nutricionais.
Seguindo um padro geneticamente determinado,

os seres vivos apresentam variaes na velocidade
de crescimento, no apenas pondero-estatural como
tambm de rgos e/ou sistemas, que caracterizam
as chamadas fases do crescimento.
Esta definio tem mais uma finalidade didtica pois

as etiologias se mesclam e interagem de forma to
imbricada que indicar apenas um agravo como sendo o responsvel pela situao, torna-se difcil.
Assim, considera-se que as informaes que iro orientar o crescimento estejam contidas no patrimnio
gentico de cada um e que diversos outros fatores
possam modular a expresso destas mensagens.
Estes fatores de crescimento podem modificar o processo de crescimento de modo direto (desnutrio
energtico-protica, agravos fsicos e qumicos, doenas) ou de modo indireto (privao psicossocial;
o fraco vnculo me-filho, tabus alimentares, entre
outros).
30
Das fases de crescimento rpido nenhum perodo

ps-natal se compara ao gestacional, quando as
mudanas antropomtricas acontecem a uma velocidade exponencial, envolvendo no apenas a
hiperplasia e hipertrofia celulares mas tambm a
diferenciao e especializao das mesmas.
Diversos autores tem mostrado as repercusses dos
agravos de ordem nutricional sobre o crescimento
intra-tero em humanos(6, 7, 8, 9, 10, 11, 12) e em animais
de experimentao.(13, 14, 15, 16, 17, 18)
Estas caractersticas do crescimento intra-tero
so de importncia para a interpretao das
medidas antropomtricas por ocasio do nascimento e que guardam relao com o crescimento
ps-natal.
Em humanos, nos dois primeiros anos aps o nascimento o crescimento ainda ocorre de modo intenso,
mas com diminuio da velocidade que se mantm
estvel, e em gradientes menores dos que anteriormente observados, durante toda a infncia. Com a
adolescncia e mais precisamente com o incio da
puberdade, espera-se novo aumento do ritmo de
crescimento que perdura at o fim deste perodo
com o incio da vida adulta.
Estes perodos de incrementos pondero-estaturais
intenso, determinam fases nas quais o organismo se
apresenta mais vulnervel aos fatores de crescimento e tambm maiores necessidades nutricionais.
Na vida ps-natal, a maior velocidade de crescimento ocorre durante o primeiro ano de vida; durante o
primeiro trimestre o lactente dever aumentar
cerca de 25 a 30 g/dia, 3 cm/ms no comprimento
e 2 cm/ms no permetro ceflico; durante o segundo trimestre, o ganho ponderal esperado chega
a 20 g/dia, o comprimento dever aumentar cerca
de 2 cm/ms e o permetro ceflico 1 cm/ms; para
o terceiro e quarto trimestres de vida, so esperados
aumentos de 12 g/dia e 8 g/dia, respectivamente;
cerca de 1,5 cm/ms ao comprimento e 0,5 cm/ms
para o permetro ceflico.
Nesta fase de crescimento rpido associada a caractersticas de diferenciao e maturao celular,
a nutrio adequada representa fator crtico para
que o processo ocorra de modo adequado. Alguns
nutrientes em especial, desempenham papel particular nesta fase, podendo ser citados a importncia dos cidos graxos (aracdnico, linolico, olico),
a adequao da protena ofertada, tanto em qualidade quanto em quantidade, energia, ferro, podem
ser ressaltados e implicados em processos que iro
comprometer o crescimento como um todo, se no
atendidos.
Como exemplo desta interao, em humanos,
DAGNIELE et al.(19), DAGNIELE, VAN STAVEREN,
HAUTVAST(20), estudando o crescimento de lactentes
(4 a 18 meses de vida), que receberam orientao
segundo a dieta macrobitica durante o perodo de
transio alimentar, comparadas com aquelas que
receberam dieta onvora, descrevem diminuio
pondero-estatural significante naquelas em dieta
macrobitica. O dficit ponderal descrito chega a
29,5% e o estatural a 20,9%. Em termos absolutos,
estas crianas macrobiticas deixaram de ganhar

1.300 g e de crescer 3,5 cm, no espao corrigido de
um ano. Vale a pena ressaltar que estes lactentes de
famlias macrobiticas foram amamentados ao seio
por perodo maior de tempo e maior prevalncia do
aleitamento materno exclusivo recomendado.
Durante o primeiro ano de vida, alguns autores
descrevem que at 40% do total de energia necessrio seja destinado ao crescimento. Quando o lactente
atinge os 18 meses de vida, a velocidade de crescimento diminui de forma acentuada e assim tambm, e proporcional a esta diminuio, as necessidades nutricionais modificam-se. justamente nesta poca que muitos dos distrbios alimentares tm
incio, provocando desde a recusa de aceitao da
alimentao at o consumo exagerado.
Durante toda esta fase o vnculo me-filho e a dinmica familiar so fatores delineadores do comportamento alimentar que ser estabelecido. Desta forma, no apenas os aspectos fisiolgicos passam a
interferir no processo de crescimento, mas tambm
os emocionais representam papel importante nesta
dinmica.
Aps os dois anos de idade o ritmo de crescimento
assume aumentos tanto de peso como de estatura
mais constantes e de menores valores, e deste modo,
a demanda por nutrientes seguem o mesmo padro.
Nesta fase, condies orgnicas especiais representadas pelas diversas doenas, e suas implicaes
fisiopatolgicas e metablicas, podero determinar
necessidades especficas a serem atendidas pela
alimentao.
Outra dificuldade apontada nesta fase, com implicaes para o crescimento, o crescente papel das
vontades da criana na escolha dos alimentos a
serem consumidos; senhoras de seu cardpio e sujeitas de modo intenso e freqente a influncia da
mdia, crianas esto sendo mau orientadas e suas
respectivas famlias no esto sendo contingentes
das informaes, muitas vezes errneas, agregadas.
LOPES et al.(21), estudando a ingesto alimentar de
pr-escolares, de baixa renda, com dficit do crescimento, descrevem que 87% das crianas em atendimento ambulatorial apresentavam erro alimentar
quantitativo e/ou qualitativo associado ao dficit de
crescimento. Nesta populao estudada, a adequa-
31
o protica foi cerca de 2,7 vezes superior enquanto que a oferta energtica ficou 15% abaixo das recomendaes.
Nesta faixa etria, como os ganhos de peso e estatura so mais lentos os prejuzos decorrentes dos
erros apontados tambm passam a ser atribudos,
erroneamente a caractersticas familiares (pais baixos) que no justificam-se.
Nas classes sociais mais privilegiadas o que tem-se
notado a maior influncia de mensagens veiculadas, falsamente interpretadas como de cunho cientfico, associado a maior complacncia e baixo vnculo me-filho, que delegam esta orientao a pessoas que cedem aos caprichos das crianas ou no
se dispes a corrigi-las, e permitem o erro.
Em ambas as situaes o resultado ser a carncia
nutricional global ou especfica, com implicaes
para o crescimento.
Um dos indicadores desta situao, por exemplo,
a necessidade do uso de aditivos alimentares (temperos, molhos fortes, modificadores do paladar) pelas
crianas; reflexo de possvel carncia de nutrientes
entre os quais, um dos mais estudados o Zinco.
Em trabalho realizado com crianas portadoras de
dficit de crescimento(22), os autores observaram que
83,4% ingeriam menos da metade da recomendao,
16,7% ingeriam entre 50 e 90% da recomendao e
nenhuma delas alcanavam os valores recomendados. Situaes especiais desencadeiam necessidades especficas contudo, nesta populao, o nico
sinal apontado foi o dficit de crescimento.
Em escolares, mais uma vez, as mudanas das necessidades nutricionais passam a ser definidas pelas caractersticas do ritmo de crescimento de tal
modo que, sugere-se, as recomendaes nutricionais
possam ser melhor adequadas segundo a idade estatura, critrio que pode ser mais rigoroso quando
na presena de alteraes do crescimento (baixa ou
alta estatura) sem doena determinante.
Ao final da fase escolar, caracteristicamente, ocorre perodo em que o ganho ponderal acelera; o
pr-adolescente fica mais suscetvel a apresentar
adequao peso para a estatura maior. Esta fase
guarda relao com o estiro pubertrio que dever ocorrer durante a adolescncia e deve ser respeitada, desde que no implique em mudanas
32
muito grandes nos indicadores do estado nutricional

ou da composio corporal.
Comportamento peculiar tem sido descrito nesta fase
quando, ao perceberem-se mais gordinhos estes
escolares ou adolescentes, voluntariamente reduzem
a ingesto alimentar, copiando padro alimentar de
adultos e buscando imagem corporal idealizada e
valorizada pelo grupo; esta prtica deve ser explorada de forma adequada, durante as consultas mdicas e esclarecidas suas implicaes para o crescimento e a sade.
Durante a ltima fase de crescimento rpido, que
ocorre no estiro pubertrio, as bases nutricionais
para este perodo sero modificadas, mais uma vez,
pelo ritmo de crescimento que ocorre de modo diferente para meninos e meninas, tanto cronologicamente quanto referente a composio corporal. Para
ambos, os erros alimentares mais apontados referem-se aos horrios, sendo notado que a maior parte destes no fazem as refeies recomendadas e
entre elas, a mais comprometida o caf da manh.
Outros dados dizem respeito ao consumo de alimentos rpidos (lanches), de valor nutricional inadequado e ao comportamento alimentar.
Durante a adolescncia/puberdade, as necessidades
nutricionais vo estar aumentadas em funo do
ritmo de crescimento e, atualmente, alguns nutrientes passam a exibir destaque em funo de sua
correlao com a adequada funo orgnica e a
preveno de doenas no adulto.
Sob este ponto de vista, tem sido descrito como um
dos problemas alimentares nesta faixa etria, a
menor ingesto de Clcio, dado este que associado
a menor prtica de atividade fsica, a no exposio
ao sol e hbitos de vida deletrios (fumo, lcool,
entre outros) pode concorrer para o aparecimento
de graus variados de osteopenia e, de modo precoce,
a osteoporose.
Deste modo, de forma resumida, a velocidade de
crescimento implica em grande parte das necessidades orgnicas que iro compor as recomendaes
nutricionais, a serem adequadas segundo a idade e
o gnero para cada indivduo.
O comportamento alimentar, por sua vez, ir
disponibilizar no apenas os nutrientes necessrios
para a expresso do potencial de crescimento, como
tambm, fornecer os substratos para a formao dos

mensageiros (Hormnios, Somatomedinas, entre
outros fatores) que iro permitir a traduo da
mensagem gentica que iro formar as protenas
envolvidas no processo, e se responsabilizaro pelas
caractersticas individuais, em cada fase do crescimento.
Modificaes destes parmetros, tanto das necessidades quanto da oferta de nutrientes, que vo
orientar as recomendaes a serem oferecidas aos
familiares e ao prprio cliente, na medida de seu
entendimento, com o intuito de favorecer a expresso de todo o potencial de cada um dos indivduos.
Com esta preocupao, o Departamento de
Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria elaborou manual de orientao para a alimentao
adequados a diversas faixas etrias (lactentes, prescolares, escolares e adolescentes) com o intuito
de facilitar e organizar as condutas a serem seguidas; este material esta disponvel no endereo eletrnico da sociedade(SBP).
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33
Alimentao Saudvel
ROSELI OSELKA SACCARDO SARNI
H inmeras evidncias cientficas comprovando que

prticas alimentares no saudveis na infncia, entre
outros efeitos deletrios, contribuem para o desenvolvimento de doenas crnicas no transmissveis
na vida adulta. No Brasil, atualmente sabe-se que
30% dos indivduos adultos so portadores de pelo
menos uma doena crnica e prevenir com certeza
o melhor caminho uma vez que, alm dos riscos inerentes aos pacientes, tais doenas acarretam um
importante nus ao sistema de sade.
O Departamento Cientfico de Nutrologia da SBP
recentemente revisou e atualizou as prticas alimentares saudveis em todas as faixas etrias em publicao intitulada: Manual de Orientao para alimentao do lactente, do pr-escolar, do escolar, do
adolescente e na escola que se encontra disponvel
no endereo-eletrnico:
http://www.sbp.com.br/img/manuais/
manual_alim_dc_nutrologia.pdf
Mas o que uma alimentao saudvel? O perodo
mais protegido da alimentao infantil quando a
criana encontra-se em regime de aleitamento materno exclusivo e recebe nutrientes que asseguram
no s um crescimento e desenvolvimento saudveis como tambm, um timo funcionamento de
sistemas e aparelhos como, o sistema imunolgico,
cardiovascular e sistema nervoso central. Outros
aspectos fundamentais associados ao aleitamento
materno exclusivo at o sexto ms so o fortalecimento do vnculo me-filho e a proteo contra o
desenvolvimento de inmeras doenas na vida adulta entre elas, obesidade, doena de Chron, linfoma,
alguns tipos de diabetes tipo 1 e certas afeces
alrgicas.
Em enfoque mais amplo, sabe-se que o AM exclusivo at o sexto ms apresenta impacto significativo
no apenas a nvel individual e familiar como tambm, na economia nacional. Nos EUA, estima-se uma
economia para os cofres pblicos de cerca de 950
milhes de dlares ao ano relacionada a crianas
34
recebendo AM exclusivo at o sexto ms comparativamente s que no recebem.

A Organizao Mundial da Sade, Academia Americana de Pediatria, Ministrio da Sade e Sociedade
Brasileira de Pediatria recomendam aleitamento
materno exclusivo at o sexto ms. A partir do sexto
ms devem ser introduzidos, de forma lenta e gradual, alimentos complementares, mantendo o aleitamento materno at os dois anos de idade ou mais.
Infelizmente h ainda, em nosso meio, ndices de
AM exclusivo at o sexto ms que embora em ascenso, so inferiores aos desejados ocorrendo a introduo precoce de alimentos, que quando inadequados, expem o lactente a srios riscos e danos
sade. Assim, podemos citar a introduo precoce
do leite de vaca integral.
De acordo com o proposto pela Organizao Mundial da Sade, em reunio de especialistas, para discutir alimentao complementar, reunidos em
Montpelier na Frana so prticas adequadas de
alimentao infantil para lactentes aquelas que:
fornecem uma quantidade de alimentos adequada
para suprir os requerimentos nutricionais; protegem
as vias areas da criana contra aspirao de substncias estranhas e no excedem a capacidade funcional do trato gastrintestinal e sistema renal da
criana. A carga renal de soluto (CRS) do leite de
vaca integral e do leite materno de 308 mOsm/L e
95 mOsm/L, respectivamente contrapondo a
preconizao de capacidade funcional do sistema
renal. A tentativa de adequar a CRS seria ento diluir
o leite de vaca in natura entretanto, vale ressaltar
que tal procedimento embora reduza a CRS contrape o primeiro pressuposto: quantidade de nutrientes adequada para suprir os requerimentos
nutricionais. Vale lembrar que o leite de vaca apresenta quantidades insuficientes de vrios nutrientes (imaginem diludo?) cidos graxos essenciais
(como o cido linolico) fundamentais para a
maturao e funcionamento do sistema nervoso
central e retina, baixos nveis de vitamina C, contedo inadequado e baixa biodisponibilidade de ferro e zinco, entre outras inadequaes.
A anemia carencial ferropriva, principal carncia
nutricional em nosso meio, afeta 40 a 80% dos
lactentes brasileiros e encontra na oferta de alimentos como o leite de vaca aliada introduo de ali63 Curso Nestl de Atualizao em Pediatria
mentao complementar com contedo reduzido de

ferro e presena de fatores inibidores sua absoro (Ex: fitatos, oxalatos, etc...) terreno frtil para
sua disseminao e progresso. Infelizmente tal
doena determina efeitos negativos a curto e longo
prazo, facilita a ocorrncia de processos infecciosos,
compromete o crescimento pondero-estatural e leva
a seqelas ao desenvolvimento cognitivo e motor.
A obesidade no Brasil outro distrbio nutricional
extremamente freqente onde verificamos a associao de ingesto excessiva de alguns nutrientes com a
carncia de ingesto de outros, especialmente vitaminas e elementos-trao envolvidos, por exemplo, na
defesa antioxidante. Esta associao eleva a possibilidade de desenvolvimento de morbidades associadas
como a hipertenso, diabetes entre outras.
Por ocasio da introduo da alimentao complementar nos deparamos ainda com uma srie de riscos para
o desenvolvimento de carncias mltiplas. Os estudos
de consumo alimentar contribuem, sobremaneira, para
o entendimento de alguns distrbios nutricionais que
podem afetar lactentes no perodo de introduo de
novos alimentos. Entre esses distrbios nutricionais
destacam-se as carncias de micronutrientes
identificadas na alimentao complementar de pases
desenvolvidos e em desenvolvimento.
Dados referentes Pesquisa de Oramentos Familiares 2002/3, comparados s pesquisas anteriores das dcadas de 80 e 90, apontam para reduo da participao do grupo das carnes, vsceras
e pescados nas despesas com alimentos, nas cinco regies metropolitanas do Brasil. Tal reduo
determina uma diminuio no consumo de ferro
heme com elevada biodisponibilidade e risco para
o desenvolvimento de anemia.
Na fase pr-escolar e escolar, a criana tem ritmo de
crescimento regular e discreto em relao fase de
lactente alm do mais, o ato de alimentar-se fica
mais complexo envolvendo os fatores fisiolgicos,
psicolgicos, sociais e culturais que passam a interferir na alimentao. A velocidade de crescimento e
o ganho de peso so menores, fato muitas vezes mal
interpretado por profissionais de sade e familiares,
o que pode acarretar diagnsticos errneos, de
anorexia ou inapetncia ou ainda o uso inadvertido
de estimulantes do apetite. Algumas normas devem
ser seguidas nessa fase:
Respeitar os limites da criana, ofertando quantidades que ela esteja disposta a ingerir e que
sejam ideais para suas necessidades.
Deixar a criana escolher seus alimentos.
Estipular e respeitar os horrios das refeies,
preferencialmente com a participao dos pais.
Propiciar ambiente adequado para realizar as
refeies, evitando uso da televiso ou outros
mecanismos de distrao para a criana, durante a alimentao.
Realizar as grandes refeies (desjejum, almoo, e jantar) e oferecer algum tipo de alimento
nos intervalos das refeies (2 lanches).
Preocupar-se com a qualidade de gordura
consumida, limitando o uso de gorduras tipo
trans e saturadas, estimulando o consumo de
gorduras monosaturadas e poliinsaturadas, incentivando a forma mega 3.
Oferecer alimentos ricos em ferro, clcio, vitamina A e D e zinco, pois so essenciais nesta
fase da vida.
Propiciar que a criana interaja com os alimentos, inclusive participando da preparao dos
mesmos.
Limitar a ingesto de alimentos com excesso de
gordura, sal e acar, pois so comprovadamente
fatores de risco para as doenas crnicas no
transmissveis.
Controlar o ganho excessivo de peso por meio de
monitorao regular do crescimento ponderoestatural e conseqente adequao da ingesto
de alimentos ao gasto energtico.
Estimular o desenvolvimento de atividade fsica
regular.
Respeitar as leis da alimentao. A alimentao
normal deve ser quantitativamente suficiente,
qualitativamente completa, alm de harmoniosa
em seus componentes e adequada a idade e ao
organismo que se destina.
1. Lei - Quantidade: A quantidade de alimento deve ser suficiente para cobrir as exigncias energticas do organismo e manter em
equilbrio o seu balano.
2. Lei - Qualidade: O regime alimentar deve
ser completo em sua composio. O regime
completo inclui todos os nutrientes, que devem ser ingeridos diariamente.
35
3. Lei - Harmonia: Quantidades dos diversos

nutrientes que integram a alimentao devem
guardar uma relao de proporo entre si.
4. Lei - Adequao: A finalidade da alimentao est subordinada a sua adequao ao organismo. A adequao est subordinada ao momento biolgico da vida, aos hbitos individuais
e a situao scio-econmica do indivduo.
Na adolescncia, as necessidades nutricionais so
influenciadas simultaneamente pelos eventos da
puberdade e pelo estiro do crescimento. Entretanto, especialmente nesta fase de desenvolvimento, a
escolha dos alimentos ser potencialmente determinada por fatores psicolgicos, scio-econmicos e
culturais que iro interferir diretamente na formao dos hbitos alimentares do adolescente.
Sabe-se que consiste em hbito comum, entre os
adolescentes no realizar refeies, especialmente
o caf da manh e que o almoo e o jantar so
substitudos por lanches ou refeies rpidas, compostas principalmente por embutidos, doces e refrigerantes.
O risco para o desenvolvimento de doenas pode ser
reduzido pela adoo de estilo de vida e hbitos
alimentares mais saudveis, incluindo o aumento
do consumo de leguminosas, cereais integrais, legumes, verduras e frutas, paralelamente a limitao
da ingesto de gorduras, colesterol e acares.
Para adequada interveno, a atitude frente aos
problemas nutricionais na adolescncia h de ser
flexvel, uma vez que esses hbitos alimentares fazem parte da evoluo scio-cultural dos pases
ocidentais. Sua origem possui uma srie de fatores
difceis de modificar e que se fazem atrativos para
os jovens, pois os alimentos mais consumidos (fast
e junk foods) apresentam boa apresentao, bom
paladar, baixo custo e podem ser consumidos em
qualquer lugar. No entanto, deve-se limitar seu consumo e compensar os possveis desequilbrios de
distintos nutrientes com uma alimentao adequada. Outra medida til seria recomendar que, dentro
dos menus fast-food seja optado por aqueles mais
equilibrados, de menor tamanho com reduo na
utilizao de uso de molhos e condimentos e que tal
prtica no fosse diria.
H estudos comprovando efeitos dos hbitos alimentares no saudveis em crianas e adolescentes com
36
repercusses na vida adulta. Uma reviso de 25 estudos observacionais e 12 de interveno, examinando

a relao entre o consumo de alguns alimentos e a
presso arterial, encontrou que a ingesto de sdio
positivamente relacionada com nveis pressricos mais
elevados em crianas e adolescentes.
A adoo de hbitos alimentares e estilo de vida
saudveis deve ser incentivada precocemente com a
intensa participao da famlia, da escola, dos profissionais de sade, da mdia e das polticas pblicas
com o objetivo de prevenir distrbios nutricionais
cada vez mais prevalentes em nosso meio.
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in developing countries: a review of current scientific
knowledge. Geneva: World Health Organization, WHO/NUT/
98.1, 1998.
Avanos recentes em desenvolvimento

Bases
Neurofisiolgicas
do Desenvolvimento
JOS LUIZ DIAS GHERPELLI
O sistema nervoso central (SNC) da criana um

sistema em constante evoluo e transformao.
Desde a vida intra-uterina, ele se desenvolve e amadurece e esse desenvolvimento se processa at a
idade adulta atravs de processos de maturao e
transformao. Essas modificaes so a resultante
da interao entre foras intrnsecas, de natureza
gentica, e extrnsecas, que dependem do meio
ambiente. O resultado final da interao entre esses
fatores que determina o desenvolvimento
neuropsicomotor (DNPM) da criana. Patologias que
comprometem o desenvolvimento do SNC iro
resultar em modificaes desse processo e,
freqentemente, se traduzem em atraso, regresso,
ou interrupo do DNPM normal da criana.
As anormalidades estruturais e funcionais resultantes do desenvolvimento cerebral anormal levam a
alteraes variadas do funcionamento cognitivo,
motor e emocional, em longo prazo.
O crebro humano se desenvolve atravs de uma
srie de etapas crticas e cada uma delas deve ser
orquestrada corretamente para dar origem a um
crebro adequadamente formado.
Defeitos de natureza gentica observados em alguns
distrbios do desenvolvimento cerebral possibilitaram o avano na compreenso dos mecanismos
subjacentes que participam da formao do SNC tais
como, desenvolvimento da linha mdia do encfalo
(prosencfalo), clivagem hemisfrica, migrao
neuronal, desenvolvimento do cerebelo e especificidade do crtex cerebral.
Os achados mostram que existe uma srie de questes ainda no respondidas. Muitos pacientes acometidos por um distrbio especfico no apresentam mutaes dos genes responsveis postulados,
indicando que a gentica desses distrbios no
direta. Outra questo a de que muitos desses pacientes apresentam um mosaicismo somtico para a
mutao (p. ex.: a mutao est presente apenas
numa frao das clulas do organismo, levando a
fentipos mais leves), dificultando o diagnstico. Um
outro problema que existe freqentemente mais
de um gene envolvido com uma determinada doena o que leva a diferentes fentipos clnicos que
auxiliam na priorizao do teste gentico. Finalmente, genes envolvidos com uma mesma doena
freqentemente interagem ou delineiam um caminho que central para a compreenso da patognese
da doena.
Nossa compreenso cada vez maior do desenvolvimento cerebral permitiu a elucidao das conseqncias anatmicas e fisiolgicas de experincias
precoces. As crianas nascem com todos os seus
neurnios formados. Entretanto, as conexes entre
esses neurnios so em grande parte estabelecidas
aps o nascimento, com a proliferao das sinapses,
formao e ramificao das arborizaes axonais e
dendrticas, que atingem um pico em torno dos
trs anos de idade. Aos 15 anos de idade, metade
das sinapses est perdida, sugerindo que elas so
em maior nmero do que o necessrio para o funcionamento do crebro de um adulto. As sinapses
so perdidas atravs de um mecanismo de poda
das conexes pouco utilizadas e do fortalecimento
seletivo daquelas que so utilizadas para dar suporte s adaptaes ambientais. Esta perda
sinptica parece ser dependente das experincias
da criana o que leva a crer que o meio ambiente
seria uma espcie de escultor atuando sobre um
bloco de pedra dando o formato final do funcionamento cerebral. Esta plasticidade das conexes
cerebrais diminui com a idade, mas no deixa de
ocorrer. Como exemplo podemos citar o desenvolvimento da linguagem, um marco importante dos
37
primeiros anos de vida. As conexes neurais do

crebro do beb permitem que ele reconhea qualquer fonema, entretanto, aps permanecer por
perodo de um ano num determinado ambiente
lingstico, a criana adquire progressivamente a
capacidade para reconhecer somente os fonemas
daquela lngua e comea a perder a capacidade
para reconhecer outros fonemas.
germinativa. Essas clulas so importantes por servirem como guia na conduo de neurnios recm
formados na regio da matriz germinativa subependimria para sua localizao definitiva no crtex
cerebral. Nos dias que se seguem agresso hipxicoisqumica, ocorre uma proliferao celular que d
origem a clulas com caractersticas fenotpicas
semelhantes s da glia radial.
As seqelas neurolgicas observadas em crianas

que sofreram leses no perodo neonatal, como conseqncia de fenmenos de natureza hipxicoisqumica, so importante tema de estudo para a
compreenso dos fenmenos de regenerao e
plasticidade cerebral. Estudos experimentais mostraram que o crebro pode reconhecer padres de
conexes para se recuperar ou compensar leses
sofridas durante o processo de desenvolvimento. Este
fenmeno, denominado plasticidade, foi atribudo a
um aumento da neurognese e sinaptognese, ou
reorganizao das conexes previamente existentes. Apesar de ser plausvel que os recm-nascidos
possam reconhecer padres de conexes durante o
perodo em que elas ainda esto sendo elaboradas,
h controvrsias se a recuperao envolve uma
regenerao neuronal propriamente dita, ou uma
reconstruo das conexes.
Esta abundncia da glia radial pode ser secundria

a um aumento da proliferao de clulas pr-existentes ou reverso do seu processo involutivo, para
astrocitos. Assim, aps uma leso cerebral, os
astrocitos poderiam rejuvenescer e reverter seu
fentipo para clulas da glia radial que, por sua vez,
poderiam gerar neurnios.
A existncia de clulas tronco em determinadas

regies do crebro no perodo ps-natal e no adulto
capazes de promover a neurognese um fato conhecido h algum tempo. Entretanto, apenas recentemente o fenmeno da neurognese foi identificado em vrias espcies de mamferos, inclusive no
ser humano. Apesar das clulas tronco estarem
presente em vrias regies do SNC, somente aquelas localizadas em determinados locais parecem
apresentar o fenmeno da neurognese in vivo.
A neurognese ps-natal influenciada tanto pelo
meio ambiente interno, quanto pelo externo, diminui com a idade, suprimida pelo estresse, aumenta sob a influncia de hormnios e de exerccios, e
influncias do meio ambiente aumentam a sobrevivncia dos neurnios recm produzidos. A maior sobrevivncia dos neurnios mediada atravs do
aumento da concentrao de neurotrofinas.
Estudos recentes revelaram que os processos de
regenerao neuronal no recm-nascido pr-termo
dependem da reativao da glia radial na camada
38
Outra questo relevante no desenvolvimento do SNC

a influncia dos neurotransmissores e seus receptores sobre a despolarizao celular. sabido que o
crebro do beb mais suscetvel a crises epilpticas do que o de uma criana de maior idade e o do
adulto. Estudos experimentais sugerem que este
comportamento seja secundrio a processos
maturacionais que levam a respostas diferentes conforme a idade. No crebro do adulto, o glutamato
o principal neurotransmissor excitatrio, enquanto
o GABA o principal inibitrio. Em neurnios do
hipocampo de animais recm-nascidos foi observado que os receptores GABArgicos se desenvolvem
antes que os glutaminrgicos, entretanto, nessa fase
do desenvolvimento, devido elevada concentrao
de Cl intracelular, o efeito da ativao dos receptores GABA a despolarizao e no a hiperpolarizao celular, observada no crebro do adulto. Alm
disso, durante as fases precoces do desenvolvimento
cerebral existe um maior nmero de sinapses
glutaminrgicas do que o encontrado em animais
adultos, o que sugere uma maior tendncia
excitatria das sinapses quanto menor a idade. Em
resumo, estudos experimentais em animais revelaram que o crebro imaturo mais suscetvel a crises epilpticas do que o do adulto devido a diferenas entre fenmenos excitatrios e inibitrios.
A relevncia destes resultados para o ser humano
precisa ser considerada com cautela, pois existem
diferenas entre as espcies que no so completamente conhecidas, entretanto isto mais um fator
a ser considerado quando se estuda o desenvolvimento do SNC.
Todas estas observaes reforam o fato que o conhecimento das bases neurofisiolgicas do desenvolvimento do SNC importante para a compreenso dos fenmenos subjacentes ao comportamento
da criana e so essenciais para o desenvolvimento de estratgias de preveno e tratamento das

leses que comprometem o SNC em desenvolvimento.
Bases Psicolgicas
do Desenvolvimento
da Criana e do
Adolescente
A primeira apreenso da realidade pelo beb se d

atravs do semelhante. Antes de constituir um
mundo, o objeto de percepo para o beb o outro
ser humano. Essa dependncia do outro (Outro)
estrutural e estruturante para o futuro sujeito.
INS CATO
Segundo Freud, a criana no nasce com um aparelho psquico pronto, acabado. Pesquisas atuais permitem supor que ele comea a se constituir desde
antes do nascimento mas o pleno funcionamento
psquico se estabelece nos primeiros anos de vida
extrauterina. O funcionamento psquico resulta de
operaes sutis que ocorrem desde muito precocemente no beb e que no podem dispensar o estabelecimento de um lao com o Outro cuidador.
O beb humano nasce inacabado quer do ponto de
vista biolgico, quer do ponto de vista psquico.
O mundo no capaz, por si s, de produzir um
aparelho psquico. Este se constitui aos poucos, na
relao com um outro aparelho psquico. Para Freud,
o desamparo do beb ao nascer determina o seu
destino que depende, nas etapas iniciais, de um
Outro semelhante. O agente materno funciona para
o infans como uma espcie de prtese, garantindo
o funcionamento que ele ainda no pode sustentar.
Podemos comparar o estabelecimento da organizao psquica construo de um prdio. O primeiro

passo na construo de um prdio a fundao da
obra. O sucesso da obra, seu no desmoronamento,
depende de uma boa fundao. A este passo, seguese o tempo de levantar a estrutura, tempo da construo propriamente dita, que culmina com o acabamento da obra. Tambm a pequena criana passa
por dois momentos em sua construo: a fundao
e a estruturao.
A fundao do psiquismo ocorre entre 0 e 6 meses
e depende do estabelecimento de um lao entre a
me e o beb. Para que este lao ocorra e a pequena
criana se aliene ao campo da linguagem condio si ne qua non para que se torne um ser falante
uma sincronia de voz e de olhar deve ocorrer
entre a me e o beb. O tempo de estruturao pode
ser subdividido em dois momentos: dos 6 aos 18
meses ocorre a integrao pela criana de sua imagem corporal e a concomitante constituio do eu.
A me surge para o beb como um outro (Outro).
A partir dos 18 meses, o tempo da soluo dos
impasses gerados no jogo me-criana. A funo
paterna desempenha a um papel fundamental.
A relao me-filho se estabelece nos primeiros anos
segundo 4 eixos fundamentais que podem ser obser-
39
vados na clnica. So eles: a suposio de sujeito;

o estabelecimento da demanda; a alternncia presena ausncia e a funo paterna. Porm, estes
4 eixos no aparecem como funes separadas mas
fazendo parte das funes fsicas e psicolgicas.
Se at bem pouco tempo prevaleciam os pressupostos de um determinismo orgnico da psicopatologia
na infncia, hoje se impe a concepo segundo a
qual a influncia dos processos psquicos iniciais
decisiva na determinao das configuraes nervosas e na estruturao do sistema mental. Hoje sabemos que a articulao entre orgnico e psquico
precoce e indissocivel.
Duas grandes proposies orientam atualmente as
discusses sobre a psicopatologia nos primeiros anos:
1. Os primeiros anos desempenham um papel fundamental na constituio da vida psquica;
2. Quanto mais cedo na vida (at a puberdade),
maior a mobilidade das formaes psicopatolgicas pois a estrutura est constituda mas ainda no est decidida. Assim, as formaes
psicopatolgicas so passveis de um alto ndice
de remisso.
Hoje sabemos que maturao, crescimento e desenvolvimento so noes interdependentes. Na semiologia peditrica, necessrio investigar todas essas
noes. Mas examinar as diversas reas em separado neurolgica, motora, cognitiva, fonitrica, etc.
no garante que a vida psquica esteja sendo examinada.
Pesquisas dos ltimos 50 anos nos levaram a constatar que a maturao, o crescimento e especialmente o desenvolvimento dependem dos processos
de formao da vida psquica, ou so extremamente
sensveis a eles.
A fundao e a estruturao da vida psquica so
governadas pelos outros semelhantes que administram os cuidados pequena criana e cujo prottipo a relao me-filho.
Para a psicanlise, a vida psquica no se esgota na
conscincia e no conhecimento do eu. em torno
da noo do inconsciente (sintomas, atos falhos,
lapsos, sonhos, etc.) que se organiza a vida psquica,
que, por sua vez, organizar as conquistas da criana nas diversas reas: maturao, crescimento e
desenvolvimento.
40
Apenas com a entrada da criana no mundo simblico da linguagem que se inicia a formao da
subjetividade. Sua humanizao depende sobretudo
do outro que a cuida.
As operaes que culminam com a instaurao do
funcionamento psquico se fazem cedo. A plasticidade do aparelho psquico para fazer suplncias
existe, mas a idade da interveno um dado importante. preciso intervir para que a estrutura
que d suporte ao desenvolvimento possa se instaurar antes da instaurao de uma futura deficincia
ou transtorno.
O pediatra o profissional de referncia na primeira infncia. Seu papel , portanto, primordial na
deteco dos sinais precoces de problemas graves e
no encaminhamento das famlias para consultas
psicanalticas especializadas para bebs, assim como
no manejo de certas situaes clnicas que permitem aos pais, por identificao ao olhar do mdico
sobre seu filho, reposicionar-se diante dele.
O papel essencial do pediatra o de prevenir as
doenas mentais, caso ele soubesse disso.
(Winnicott)
Durante a primeira infncia tanto as manifestaes
quanto os efeitos que se operam nas pequenas crianas tm um carter polimorfo, o que torna difcil
sua interpretao. Para fazer frente a essa dificuldade um procedimento comum o de reduzir essa
significao mltipla a um nmero objetivo, eliminando para isso qualquer considerao acerca da
subjetividade. Porm, a experincia peditrica tem
registrado que tal procedimento pode conduzir a
diagnsticos errados. Certos quadros evidenciam um
fator que escapa leitura puramente objetiva o
fator psquico. Este s legvel num sistema de
relao, que se desdobra na relao me-filho e que
requer uma observao distante do quadro e de sua
manifestao imediata.
A consulta peditrica pode ser vista como um momento privilegiado para conhecer o modo como est
se estruturando o lao me-beb, desde que o pediatra se coloque na posio de entend-lo dessa
forma. O ato mdico ganha deste modo uma
abrangncia que transcende a pura observao do
estado fsico do beb e do seu desenvolvimento orgnico e neurofisiolgico.
Tudo o que se passa entre me e beb na presena

do pediatra deve ser levado em considerao quando se quer saber sobre um beb.
a consulta peditrica deve ser um momento em

que o estabelecimento do lao com o Outro
cuidador possa ser avaliado.
Um dilogo com a psicanlise permite ao pediatra

considerar:
alguns dos sintomas freqentes na clnica a partir
da formao da subjetividade em curso e no apenas como expresso do organismo. So exemplos:
refluxos gastro-esofgicos, vmitos, inapetncia,
clicas persistentes, distrbios respiratrios, espasmos de soluo, alteraes de sono, etc;
o que conta, alm de sua capacidade tcnica, a
presena fsica do mdico que satisfaz um apelo
emocional;
Pois uma vida saudvel no apenas uma vida sem

doena e desconforto, mas uma vida com sentido,
que aponta para um futuro.
Estimulao e
Desenvolvimento
Neuropsicomotor
Normal na Infncia
Deste ambiente originam-se os estmulos necessrios para seu desenvolvimento o qual j vem determinado por padres genticos (Prez-Ramos e
Prez-Ramos, 1992).
ROOSEVELT
DE
CARVALHO WANDERLEY
Ao nascer a criana j tem uma histria. E este

nascimento, apesar de poder ser considerado como
o prottipo da separao, no assegura a individuao, pois a criana necessita intensamente das
pessoas de seu meio para continuar vivendo
(Davidoff, 1990).
Desde o nascimento, a criana apresenta um grande
potencial a ser desenvolvido, sendo que a progresso deste potencial vai depender tanto da maturao orgnica como do ambiente em que ela vive.
Referncia Bibliogrfica
01. USP - Universidade de So Paulo. (2003). Apostila para
capacitao da Pesquisa Multicntrica de Indicadores Clnicos de Risco para o Desenvolvimento Infantil. So Paulo:
Instituto de Psicologia. Pr-Escola Teraputica Lugar de
Vida, documento para uso interno.
Segundo Dr. Wolf Singer, 2004, neurocientista do

Instituto Max Planck, Frankfurt, Alemanha, Os
genes sozinhos no determinam os dons ou qualidades do indivduo, o meio em que ele est inserido
que determina como a informao gentica vai se
desenvolver.
no perodo de 0 a 2 anos que a criana tem seu
desenvolvimento fsico, emocional e social mais acelerado, e vrios estudos comprovam ainda que existem perodos timos para as aquisies dos conhecimentos ou habilidades (Eisemberg, 1971; Wolff,
1971; Bee, 1997).
Portanto, o homem atravs das experincias vividas
no decorrer de sua existncia complementa o seu
desenvolvimento que j est pr-determinado pelos
padres genticos (Flehmig, 1987; Samaro Brando,
1992; Thiessen & Beal, 1995).
41
Ao nascer, o beb tem suas clulas nervosas ligadas

por uma tnue teia de axnios capaz de transmitir
estmulos nervosos para todas as direes. Podem
transmitir, mas no o fazem ainda. At os 2 anos de
vida, o nmero de sinapses aumenta se a criana
receber estmulos. Dos dois aos seis anos, 90% das
sinapses so trilhadas, formando vias de transmisso dos impulsos nervosos, entretanto, algumas
destas vias regridem. Isso significa que vias
freqentemente utilizadas se alargam e se estabelecem; as pouco usadas diminuem e quase desaparecem. At a puberdade (14-16 anos), quase todas as
sinapses j se formaram. Somente 1% ainda pode
ser desenvolvida at os 25 anos (Singer, W., 2004).
O Inato e o Adquirido
versus Hereditariedade
e Meio Ambiente
Estudos genticos tm comprovado que os fatores ambientais modificam a manifestao de
um gentipo, tanto no homem, como no animal
(Jeammet, 1990).
Dois exemplos nos serviro de demonstrao:
No primeiro estudo, um casal de psiclogos resolveu criar juntos, um filho seu de 10 meses e uma
macaquinha chimpanz de sete meses e meio.
A experincia durou cerca de nove meses e os dois
eram tratados igualmente. Durante os primeiros
meses, a chimpanz desenvolveu-se mais rapidamente que a criana, mostrando um aprendizado motor
superior ao comer com a colher, beber em copos e
abrir portas. Afetivamente seus comportamentos
eram semelhantes: ambos mostravam afeio em
relao aos seus pais e sentiam sua falta quando
eram deixados com uma bab. Entretanto, medida que o experimento prosseguia, a aptido da
criana para a linguagem se desenvolvia e ela ia
deixando cada vez mais, a Chimpanz para trs.
Isso ocorreu com todos os aspectos do comportamento. A capacidade para a linguagem depende da
estrutura caracterstica do ser humano, logo no
importa o quanto um macaco seja estimulado que
ele nunca chegar a falar.
No segundo exemplo, duas meninas foram encontradas nas selvas indianas. As duas viviam com lobos em uma caverna, uma aparentava 2 a 4 anos e
42
a outra 8 a 9 anos. Andavam de quatro, lambiam

leite no prato como animais inferiores e sua comunicao era precria, limitando-se a grunhidos e sons
guturais. Conseguiram aprender a andar eretas e a
usar utenslios para comer, mas seu vocabulrio
nunca ultrapassou as 100 palavras. A idade mental
era a de uma criana de 3 anos.
No primeiro exemplo ficou demonstrado que o ambiente (estmulos) apenas aperfeioa as potencialidades inatas, mas jamais criando novas estruturas.
No segundo exemplo ficou demonstrado o papel do
ambiente no desenvolvimento das potencialidades
(inatas) demonstrando, tambm, a importncia dos
perodos ou fases de maior receptividade em que
estimulao no foi pertinente s suas necessidades
ou mesmo tem faltado.
Thiessen & Beal em 1995, enfatizaram a importncia do desenvolvimento motor na personalidade da
criana. Segundo eles, quando um beb consegue
firmar-se de p, ele est alcanando um progresso
fsico, mas junto com esse progresso, esto envolvidas outras qualidades como curiosidade, persistncia, autoconfiana, conceitos de distncia, firmeza
dos objetos que utiliza como apoio, etc. Deve-se
ressaltar que esse avano ocorreu aps vrias tentativas onde os aspectos supracitados foram envolvidos numa cadeia de aes e reaes.
Uma tendncia superestimulao (Infncia
Turbinada), vem sendo adotada e valorizada desde
1990 (ISTO Online, 2005). Uma criana que, desde o bero, foi acostumada a nmeros e frmulas
matemticas, pode se desenvolver como gnio em
matemtica, porm completamente incapaz para
sobressair-se em qualquer outra coisa. Uma outra
criana que desde a mais tenra idade s tocasse
msica, poderia, como Mozart, tornar-se um gnio
musical, mas ser incapaz para outras coisas da vida.
Por outro lado, uma criana que durante os 6 primeiros anos somente fosse bem nutrida e mantida
limpa, tornar-se-ia saudvel, mas com grande dificuldade de aprender algo. Quando se trilham muitas
sinapses, a criana desenvolve uma inteligncia elevada. Quando se trilham poucas sinapses, sua capacidade de aprender, sua inteligncia e sua formao
humanstica so muito restritas. Isso tambm a
razo porque as crianas de rua e da favela aprendem to pouco na escola (Singer, W., 2004).
Custando caro a educao, os governos tendem a

limitar seus oramentos, muito embora, destinando
quantias absurdas para outras finalidades. Na maioria dos pases, as crianas de classes sociais
favorecidas j dispem, antes mesmo de nascer, de
todos os recursos requeridos para otimizar seu desenvolvimento: alimentao rica e equilibrada, cuidados mdicos, ambiente educativo, amor e ateno
(Phillipe Perrenoud, 2003).
Enquanto isso, nas crianas oriundas de classes
menos favorecidas, a pobre estimulao destas
crianas e no a sua condio scio-econmica, o
maior medidor de risco de atraso neuropsicomotor
(Garcia-Montrone & Rose, 1996).
Para finalizar, expressemos nossa revolta com o
desrespeito sistemtico praticado contra os direitos
da criana e do adolescente, seja no campo da educao, seja pela explorao do trabalho infantil, pela
violncia dos adultos ou mesmo pelo turismo sexual
infantil. Devemos, pois, continuar insistindo junto
aos dirigentes polticos e autoridades civis para que
entendam a importncia da estimulao nos primeiros anos de vida.
01.Bee, H. O ciclo vital, Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997.
02. Davidoff, L. Introduo a psicologia, So Paulo: McGrawHill do Brasil, 1990.
03. Esenberg, L. Persistent problems in the study of the

biopsychology of development. In Tobach, E., et al. The
biopsychology development, eds, 515-529, 1971.
04. Flehmig, L. Desenvolvimento normal e seus desvios no
lactente: diagnstico e tratamento precoce at o 18 ms,
So Paulo, Atheneu, 1987.
05. Garcia-Montrone, V. & Rose, JC. Uma experincia educacional de incentivo ao aleitamento materno e estimulao
do beb, para mes de nvel scio-econmico baixo: estudo
preliminar. Cad. Sade Pbl., Rio de Janeiro, vol (1): 61-68,
jan-mar, 1996.
06. Jeamett, P. Manual de Psicologia Mdica. So Paulo: Masson,
1990.
07. Prez-Ramos, AMQ & Perez-Ramos, J. Estimulao precoce.
Ministrio da Ao Social. Coordenadoria Nacional para a
integrao da pessoa portadora de deficincia, 1992.
08. Perrenaud, P. Para educar crianas pequenas o bom senso
no basta. Faculdade de Psicologia e Cincias da Educao
Universidade de Genebra, 2003. Disponvel em: http://
www.centrorefeducacional.pro.br/paeducrpeq.htm - Acesso
em 14 de abril de 2006.
09. Samaro Brando, J. Bases do tratamento por estimulao
precoce na paralisia cerebral, So Paulo, Memnon, 1992.
10. Singer, W. Jornal Kidergarten Hnsel und
Gretel, n 43, mar. 2004. Disponvel em: http://
kindergartenhanselgretel.zeta.8x.com.br//jornalp2004.html Acesso em 14 de abril de 2006.
11. Thiessen, ML.; Beal, AR. Pr-escola, tempo de educar.
So Paulo, tica, 1995.
12. Wolff, P.H. Critical periods in human cognitive
development. In Chess, S. & Thomas, A. Annual progress
in child psychiatry, eds, Brunner/Mazel, Butter-worths,
London, 155-165, 1971.
43
44
Alimentao saudvel
Aleitamento Materno
Exclusivo: Orientao
Peditrica nas
Dificuldades mais
Comuns
LUCIANO BORGES SANTIAGO
1 - Introduo
Mesmo tratando-se de um evento multifatorial,
o Aleitamento Materno (AM) influenciado de forma evidente e muitas vezes decisiva pela forma com
que o pediatra o promove, protege e apia junto as
lactantes. Portanto, fundamental que este profissional possua um excelente embasamento tericoprtico do tema, competncia clnica e habilidade
em estabelecer vnculo com a nutriz. Entretanto,
muitas vezes, isto no obtido de forma adequada
na formao mdica, podendo ser alcanado atravs
de eventos cientficos, cursos de capacitao
extracurriculares e leituras especficas, como este
texto que objetiva trazer uma contribuio para a
atuao adequada e to importante do pediatra nos
problemas mais comuns da amamentao no primeiro semestre de vida.
2 - Dificuldades mais comuns

e orientaes
Grande parte das dificuldades da amamentao nos
primeiros 6 meses de vida, poca em que deveria
prevalecer o aleitamento materno exclusivo (AME),
est relacionada ao esvaziamento mamrio inadequado durante o ato de suco do beb. Desta forma, a tcnica de amamentao, a freqncia das
mamadas, o uso de bicos e complementos alimen63 Curso Nestl de Atualizao em Pediatria
tares influenciam o aparecimento destas dificuldades e o pediatra precisa estar capacitado para orientar tanto a tcnica adequada de esvaziamento das
mamas, como tambm para oferecer suporte emocional e compreenso dos desconfortos que as
lactantes sentem neste momento to importante para
o binmio me-filho.
2.1 - Ingurgitamento mamrio: Trs componentes
esto presentes: congesto/vascularizao, acmulo
de leite e edema (devido congesto e obstruo dos
linfticos). A distenso tecidual decorrente deste
processo pode ser leve e benigna (fisiolgica) ou
excessiva (patolgica) necessitando de tratamento.
No ltimo caso, as mamas ficam aumentadas, dolorosas, com reas avermelhadas, quentes, brilhantes e
edemaciadas, contribuindo para tornar os mamilos
achatados, o que dificulta a pega do beb e a fluidez
do leite (leite mais viscoso ou empedrado). Geralmente aparece entre o terceiro e quinto dia aps o
parto e pode ficar restrito arola, ao corpo da mama
ou se estender a ambos. Orientao preventiva: recomenda-se iniciar a amamentao o mais cedo possvel (sala de parto), regime de livre demanda, tcnica correta e evitar bicos e suplementos. Orientao
teraputica: ordenhar a arola antes das mamadas
(em caso de estar tensa), para que fique mais macia
e possibilite a pega correta; amamentao sob livre
demanda; massagens nas mamas para diminuir a viscosidade do leite e estimular o reflexo de ejeo; o
uso de analgsicos / antiinflamatrios (Ibuprofeno e
Paracetamol), quando necessrio; usar suporte adequado e/ou sutis para manter as mamas em posio
adequada; caso o beb no consiga esvaziar a mama
durante a suco, ordenh-la manualmente aps cada
mamada. O uso de compressas (frias ou mornas)
controverso na prtica da amamentao, sendo defendida (com critrios) por alguns grupos e no utilizada por outros.
2.2 - Mamilos doloridos e/ou trauma mamilar:
Uma discreta dor ou desconforto no incio da mamada, pode ser considerado normal, desde que a dor
no seja intensa e no haja leses mamilares. Neste
caso, a causa mais comum a tcnica inadequada
45
da amamentao. Tipos de traumas mamilares:

eritema, edema, fissuras, bolhas, etc. Orientao
preventiva: tcnica correta de amamentao; manter os mamilos secos e exp-los ao sol diariamente,
no usando produtos que retirem a proteo natural
dos mamilos; amamentar em livre demanda; ordenha manual da arola antes das mamadas; evitar
protetores de mamilo. Orientao teraputica: iniciar a amamentao pela mama menos afetada; ordenhar um pouco de leite antes de iniciar a mamada; reduzir a presso em pontos dolorosos atravs
de mudanas de posies nas mamadas; recortar
um suti velho no local dos mamilos para deix-los
livres, cobrindo a regio com um tecido de algodo
bastante macio; analgsicos quando necessrio. Ainda, banhos de luz (lmpada de 40 watts) ou banhos
de sol (tratamento seco). Outra forma seria o tratamento mido com o uso do prprio leite materno
nos mamilos ou cremes adequados base de vitamina A e D, lanolina anidra modificada e corticides
(desde que afastada a possibilidade de infeces).
Evitar substncias sem comprovao cientfica como
chs e cascas de frutas (banana e mamo).
2.3 - Infeces mamilares: Causadas principalmente por Staphilococcus aureus e Cndida albicans.
No primeiro caso o tratamento sistmico prefervel ao tpico e feito com dicloxacilina ou cefalexina.
Para o fungo em questo recomenda-se manter os
mamilos secos aps as mamadas e o uso tpico de
nistatina, clotrimazol, miconazol ou cetoconazol por
14 dias (tratar tambm o beb). Em certos casos
pode ser necessrio a utilizao de fluconazol oral
sistmico por 14 a 18 dias. Lembrar que os bicos de
chupetas e chucas so veculos e causas de infeces iniciais e reinfeces.
2.4 - Bloqueio de ductos lactferos: O bloqueio
manifesta-se tipicamente pela presena de ndulos mamrios sensveis e dolorosos, sem outras alteraes da mama, podendo ainda ocorrer sinais
inflamatrios sem febre alta. Orientao preventiva: medidas que favoream o esvaziamento completo das mamas, a tcnica adequada de
amamentao e o uso de sutis adequados. Orientao teraputica: praticamente a mesmo que no
ingurgitamento mamrio.
2.5 - Mastite: Trata-se de um processo inflamatrio
de um ou mais segmentos da mama que pode
46
ou no caminhar para uma infeco bacteriana.

Os germes mais comumente envolvidos so os
Staphylococcus (aureus e albus) e em menor freqncia a Escherichia coli e Streptococcus (alfa, beta
e no hemoltico). As fissuras mamilares costumam
ser a porta de entrada. Orientao preventiva: as
mesmas para o ingurgitamento mamrio e fissuras.
Orientao teraputica: esvaziamento adequado das
mamas seja pela amamentao, que deve ser
mantida no beb nascido a termo sadio, ou pela
ordenha manual. Antibioticoterapia sistmica especfica, podendo ser usados dicloxacilina, amoxacilina,
cefalosporinas, clindamicina ou eritromicina por 10
a 14 dias. Repouso materno, analgsicos e/ou
antiinflamatrios no esterides, sutis adequados,
ingesto adequada de lquidos. O suporte emocional
de grande importncia e no havendo melhora
aps 48 horas, deve-se investigar a possibilidade de
abcesso mamrio.
2.6 - Abcesso mamrio e galactocele: O abcesso
conseqente mastite no tratada, tratada tardiamente ou de forma ineficaz. J a galactocele uma
formao cstica nos ductos mamrios contendo
fludo leitoso, que mais tarde, pode torna-se viscoso. A ultra-sonografia estar bem indicada nestes
casos, j que ajuda a confirmar o diagnstico e indica o melhor local para a puno ou inciso. Orientao preventiva: as mesmas para os bloqueios,
fissuras e mastites. Orientao teraputica: Esvaziamento por meio de drenagem cirrgica ou aspirao. Em geral a amamentao deve ser mantida.
Caso no o seja, a mama deve ser esvaziada por
ordenha manual. No caso da galactocele a extrao
cirrgica pode ser necessria, j que o cisto costuma encher novamente aps aspiraes.
2.7 - Baixo ganho ponderal: O baixo ganho ponderal
do beb pode ser real, geralmente devido m tcnica e suas conseqncias, ou de forma mais rara
baixa produo lctea, mas tambm devido a inmeros outros fatores que devem ser tratados adequadamente, tais como: doenas maternas, medicamentos ingeridos pela me, malformaes da mama,
suco ineficiente do beb, prematuridade e/ou
gemelaridade, doenas sindrmicas ou mau formaes do beb, etc. Entretanto, na maior parte das
vezes, o baixo ganho ponderal no real, refletindo
apenas a insegurana e o pouco conhecimento de
muitas mes a respeito da anatomia e fisiologia da
lactao e do ganho ponderal nos primeiros dias de

vida do recm-nascido. Muitas associam o choro
intenso e as mamadas freqentes ao leite materno
fraco, pouco leite, ou ainda possibilidade do beb
estar passando fome. Outras vezes, o prprio pediatra desconhece o fato de um beb normal poder
perder at 10% de seu peso de nascimento e
recuper-lo at por volta de 14 dias de vida. Este
desconhecimento , muitas vezes, responsvel pela
prescrio desnecessria de outros leites, oferecidos na maioria das vezes em mamadeiras, que levaro, em ltima anlise, ao desmame precoce. Orientao preventiva: orientar bem a me, principalmente as primparas que tm maiores inseguranas,
a respeito da fisiologia e anatomia de suas mamas e
do comportamento do recm-nascido, nos primeiros
dias de vida. Orientao teraputica: certificar que
a tcnica de amamentao foi bem assimilada e
executada pela me lactante; orientar ingesto suficiente de lquidos pela nutriz; alimentao balanceada; repouso; evitar o uso de mamadeiras, chucas
e chupetas; acompanhamento efetivo do pediatra,
com retornos freqentes para pesar e reavaliar a
mamada; quando for realmente necessrio, complementar as mamadas com o prprio leite materno
ordenhado da nutriz e em casos excepcionais de
baixa produo, utilizar pelo menor espao de tempo, a frmula infantil, sendo que ambos devero ser
sempre oferecidos no copinho ou xcara com a tcnica adequada; casos de disfunes orais o tratamento deve envolver um profissional com grande
experincia em AM, preferencialmente um
fonoaudilogo.
2.8 - Doenas maternas: Tm contra-indicaes
formais de amamentao, apenas as mes portadoras dos vrus HIV (vrus da imunodeficincia humana) e HTLV-1 (vrus T linfotrpicos humanos
tipo 1). Nas demais doenas, realizar uma avaliao bastante criteriosa, mas, na maioria das vezes,
com cuidados especficos para cada caso, o AM
mantido.
2.9 - Medicamentos usados pela nutriz: Diante de
uma nutriz que precisa utilizar um determinado
medicamento, o ideal que o pediatra seja consultado. Este dever recorrer a publicaes especficas
e recentes deste tema para decidir pela manuteno ou no do AM. Existem artigos disponveis nos
sites da SBP (Sociedade Brasileira de Pediatria) e
em suas associadas como a SMP (Sociedade Mineira de Pediatria). Vale ressaltar que a grande maioria dos medicamentos no contra-indica formalmente
o AM. Sugere-se ainda a possibilidade de se negociar com o mdico que est prescrevendo a medicao para troc-lo por outro mais seguro para a
amamentao, quando isto for possvel.
2.10 - Volta da me ao trabalho/estudo: Nestes
casos a me deve ser primeiramente orientada sobre seus direitos trabalhistas: licena maternidade
(120 dias), direito estabilidade de emprego desde a confirmao da gravidez at o 5 ms aps o
parto, direito creche em estabelecimentos que
empreguem mais de 30 mulheres com mais de 16
anos e duas pausas dirias de trinta minutos cada
para amamentar o beb at o 6 ms. Ensinar
nutriz como manter a produo do seu leite, mesmo trabalhando e/ou estudando fora. A forma correta de ordenhar e estocar o leite, bem como o
treinamento da pessoa que cuidar do beb para
que a mesma saiba como oferec-lo em copinho ou
xcara, poder prevenir a utilizao de mamadeiras e o oferecimento de outros leites e alimentos
complementares antes do tempo ideal, garantindo
assim o AME at o sexto ms.
3 - Concluses
O pediatra encontra-se em posio privilegiada
para atuar nas dificuldades mais comuns da
amamentao. Entretanto, para exercer adequadamente o seu papel, ele deve estar consciente da
importncia do AM e conhecer as formas de atuao em cada situao, sendo indispensvel um treinamento adequado (cursos de capacitao em tcnica de amamentao so importantssimos e deveriam ser obrigatoriamente oferecidos nos programas
de residncia mdica em pediatria), que inclua a
aquisio de conhecimentos atuais e habilidades
clnicas e de comunicao, que resultem em atitudes favorveis amamentao. Desta forma, o
insubstituvel papel do pediatra resultar num aumento significativo dos ndices de AME no primeiro
semestre de vida, desde que ( preciso ressaltar),
polticas de sade favoream a atuao deste profissional, com melhor remunerao, mais tempo para
consultas completas de puericultura e condies
dignas de trabalho.
47
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Frmulas Infantis e
Leite de Vaca Integral:
Avanos e Limitaes
(AAP)2 e Sociedade Europia de Gastroenterologia

e Nutrio Peditrica - ESPGHAN3).
FERNANDA LUISA CERAGIOLI OLIVEIRA
A alimentao ideal para todas as crianas nos primeiros seis meses de vida o leite materno, que
deve ser mantido at os dois anos de vida, sendo
obrigatrio a introduo de alimentos complementares a partir dos seis meses de vida (Sociedade
Brasileira de Pediatria (SBP) - Departamento de
Nutrologia1; Academia Americana de Pediatria
48
Nos casos de impossibilidade da prtica do aleitamento materno, deve-se utilizar frmula infantil que
supri as necessidades das crianas menores de seis
meses, conforme recomendao nacional e internacional (Sociedade Brasileira de Pediatria - Departamento de Nutrologia1; Academia Americana de Pediatria2; ESPGHAN3). Dever ser utilizada frmula
de partida nos primeiros seis meses e a partir desta
idade, recomenda-se frmula infantil de seguimento. Em uso de frmulas infantis modificadas, a introduo de alimentos complementares dever seguir
a mesma preconizao das crianas em aleitamento
materno a partir dos seis meses.
O leite de vaca in natura na forma lquida ou desidratada (em p) no consiste em alimento apro63 Curso Nestl de Atualizao em Pediatria
priado para crianas menores de um ano, sendo

desaconselhvel o seu uso para lactentes menores
de seis meses. O menor custo do leite de vaca no
justifica o seu uso indiscriminado em pases em
desenvolvimento, perante aos agravos cientificamente comprovados aos lactentes em relao ao crescimento e ao desenvolvimento.4-9
Alianas devem ser efetuadas entre profissionais de
sade das universidades, sociedades civis, polticos
e indstrias de alimentos para solucionar o problema do uso do leite de vaca para menores de um ano,
que se torna cientificamente inaceitvel nos primeiros seis meses de vida.
Frmulas infantis
As frmulas infantis podem ser classificadas: prtermo, partida, seguimento e especiais. Esta classificao est relacionada com a faixa etria e necessidades nutricionais especficas nas trs primeiras
frmulas e as especiais, com especificidade de corrigir dificuldades de aproveitamento de nutrientes
diretamente associadas com doenas.
Frmulas pr-termo
As frmulas do pr-termo suprem as necessidades
das crianas nascidas prematuramente, que no
possam receber leite materno. Pode ser utilizado
at primeiro ms de vida de idade corrigida (um
ms aps a data das 40 semanas de gestao). Suas
caractersticas principais so:
Energia: apresenta maior densidade energtica por
volume, possui cerca de 80 Kcal por 100 ml.
Gordura: quantidade de gordura saturada de origem animal (3 a 20%) e de poliinsaturadas provenientes de leos vegetais (80 a 97%). Maior acrscimo de cidos graxos essenciais: cido linolico
(18:2n-6) e cido alfa-linolnico (18:3n-3), alm
de cido dohexanico (DHA) e cido aracdnico
(AA). Os cidos graxos muito longos (DHA e AA)
devem ser suplementados no recm nascido prtermo por imaturidade enzimtica desta populao
na elongao dos cidos graxos essenciais. Ressaltase a importncia da relao omega 6 (cido linolico)
e omega 3 (cido alfa-linolnico) de cerca de 10:1.
Nestas frmulas infantis, h presena de triglicrides
de cadeia mdia (20 a 40%) a fim de favorecer a

gordura como substrato energtico.
Carboidratos: as frmulas contm associao de
lactose (40 a 89%) com polmeros de glicose
(maltodextrino) (11 a 60%).
Protenas: relao de soroprotena/casena (60:40).
As frmulas infantis contm maiores quantidades
de protenas (2,9 a 3,0 g por 100 Kcal de frmula)
em relao s demais frmulas infantis10.
Minerais: Relao clcio/fsforo (2:1) mais adequada para suprir s necessidades do recm nascido
pr-termo. A quantidade de clcio e fsforo apresenta-se adequada s necessidades do recm-nascido pr-termo (clcio 70 - 140 mg por 100 Kcal e
fsforo 50 a 80 mg por 100 Kcal) 10. O teor de sdio
e potssio variam entre 1,0 a 2,3 mMol por 100 Kcal
e 15 a 25mMol por 100 Kcal, respectivamente10.
Vitaminas e Oligoelementos: atendem s necessidades vitamnicas do recm nascido pr-termo a partir
cerca de 150 a 200 ml por dia, pois a quantidade
ingerida determina a quantidade dia de vitaminas.
H necessidade de suplementao medicamentosa
de vitaminas em quantidades menores de 100ml por
dia. A recomendao de ferro, zinco, cobre nas frmulas infantis para pr-termo variam entre 1,0 a
1,3 mg por 100 Kcal, 0,55 a 1,1 mg por 100 Kcal e 90
a 120 mcg por 100Kcal, respectivamente10.
Carga de Soluto Renal: cerca de 150mOsm/L,
compatvel com o leite humano prematuro 96 a
147 mOsm/L.
Frmulas de partida
e seguimento
As frmulas infantis so seguras e adequadas para
o crescimento e desenvolvimento das crianas1,2,3.
As frmulas de partidas ou denominadas 1 devem
ser fornecidas para lactentes at o sexto ms de
vida. As frmulas de seguimento ou denominadas 2
so utilizadas aps a introduo de alimentos complementares, aps o sexto ms de vida. As frmulas
infantis tm as seguintes caractersticas gerais.2,11
Energia: segundo as normas da ESPGHAN3, uma
frmula infantil deve conter 60 a 70 Kcal por 100 ml.
Ganho de peso elevado nesta faixa etria tem sido
associado com aumento de risco de obesidade3.
49
Gordura: reduo da quantidade de gordura saturada

de origem animal e acrscimo de gorduras
poliinsaturadas originrias de leos vegetais. A quantidade de gordura deve variar entre 4,4 a 6,0 g por
100 Kcal3, correspondendo a 40 a 54% do valor
energtico total da frmula infantil, mimetizando os
valores energticos do leite materno. Acrscimo de
cidos graxos essenciais: cido linolico (18:2n-6
0,3 a 1,2 g por 100 Kcal) e cido alfa-linolnico
(18:3n-3 mais que 50mg por 100 Kcal)). Ressalta-se a importncia da relao omega 6 (cido
linolico) e omega 3 (cido alfa-linolnico) de 5:1 a
15:1. Limitao da quantidade mxima de cidos
graxos lurico e mirstico (20%), cidos graxos trans
(3%) e cido graxo ercico (1%).
Carboidratos: as frmulas contm lactose exclusiva
ou associao de lactose com polmeros de glicose
(maltose-dextrinas), no necessitando de adio de
acar ou farinha. A quantidade de carboidrato pode
variar em 9,0 a 14,0 g por 100 Kcal3. Segundo
ESPGHAN 3, no deve ser recomendado adio de
frutose, sacarose e glicose em frmula infantil nos
primeiros quatro a seis meses de vida.
Protenas: quantidade adequada de protena com
desnaturao protica (quebra da casena, em cadeias menores, formando protenas solveis, favorecendo a digesto e absoro) e relao protena do
soro/casena na frmula de partida e seguimento
so 23/77 ou 60/40 e 40/60 ou 20/80 ou 23/77, respectivamente. As frmulas devem conter 1,8 a 3,0 g
por 100 Kcal de frmula3. A ESPGHAN3 recomenda
que a quantidade mxima de protena nas frmulas
infantis seja 3,0 g por 100 Kcal.
Minerais: h modificao nos teores dos minerais
tentando aproximar os seus teores aos do leite materno. Relao clcio/fsforo adequada (25 a 90 mg por
100 Kcal de clcio e 30 a 100 mg por 100 Kcal de
fsforo, oferecendo a relao 1:1 a 2:1)3, favorecendo a mineralizao ssea. A quantidade de sdio,
potssio e cloro na frmula infantil devem variar
entre 20 a 60 mg por 100 Kcal, 60 a 160 por 100 Kcal
e 50 a 160 mg por 100 Kcal, respectivamente.
Vitaminas e Oligoelementos: atendem s necessidades da criana sadia3. Nos primeiros seis meses, a
ingesto de 800 ml por dia de frmula infantil garante as necessidades de vitaminas e oligoelementos
em crianas sadias. Aps o sexto ms de vida, com
50
a introduo de alimentos complementares, a quantidade de frmula infantil para suprir as necessidades de micronutrientes reduz para 500 ml ao dia.
Carga de Soluto Renal: 90 a 100 mOsm/L.
Componentes especiais: nutrientes presentes no
leite humano podem ser acrescidos s frmulas
infantis como cidos graxos poliinsaturados de
cadeia longa - LCPUFA (composio do crebro e
desenvolvimento neurolgico), probiticos e
prebiticos (modificao da flora intestinal, modificando a defesa local intestinal) e nucleotdeos
(favorecer a resposta imunolgica).3,12
Leite de vaca
A Sociedade Brasileira de Pediatria, Academia Americana de Pediatria e a ESPGHAN advertem a respeito aos riscos associados ao uso de leite de vaca
no primeiro ano de vida. Ressalta-se os agravos cientificamente comprovados aos lactentes em relao ao crescimento e ao desenvolvimento4-9, alm
das inadequaes nutricionais relatadas abaixo.2,10
Energia: apresenta cerca de 63 Kcal por 100 ml,
sendo inferior ao leite materno que corresponde a
75 Kcal por 100 ml.
Gorduras: contm baixos teores de cido linolico
(10 vezes inferior s frmulas), sendo necessrio o
acrscimo de leo vegetal para o atendimento das
necessidades energticas e qualitativas (cidos
graxos essenciais linolico e alfa-linolnico) dos
recm-nascidos.
Carboidratos: quantidade insuficiente, sendo necessrio o acrscimo de outros acares, freqentemente mais danosos sade, como a sacarose,
com elevado poder cariognico.
Protenas: fornece altas taxas de protenas (32,9 g/L
ou 5,9 g por 100 Kcal), que acarreta elevao da
carga renal de soluto. Apresenta relao casena/
protenas do soro inadequada, comprometendo a
digestibilidade. A ingesto excessiva de protenas e
sdio est relacionada com o desenvolvimento de
hipertenso arterial.13,14,15
Minerais e eletrlitos: fornece altas taxas de sdio
contribuindo para elevao da carga renal de solutos,
principalmente dos recm-nascidos de baixo peso.
Vitaminas e Oligoelementos: baixos nveis de vitaminas D, E e C. Fornecidas quantidades insuficientes de oligoelementos com baixa biodisponibilidade,
salientando-se o ferro e o zinco. Em lactentes, o
leite de vaca em p ou in natura deve ser
medicamentosamente suplementado de vitaminas e
de oligoelementos.
Carga de Soluto Renal: 308 mOsm/L.
Frmulas infantis especiais

As frmulas infantis especiais compreendem as frmulas isentas de lactose, as contendo amido prgelatinizado, as que contm protenas parcialmente
hidrolisadas, isolada de soja, as que apresentam
protenas sob a forma de hidrolisados proticos
(soro, soja/colgeno e casena) e sob a forma de
aminocidos.
A maior parte destas frmulas reserva-se para
lactentes com doena do tracto gastrintestinal relacionada com determinada forma de m-absoro.
A frmula parcialmente hidrolisada deve ser utilizada em crianas com antecedentes familiares positivo de alergia. A frmula de soja no indicada na
preveno16 e no tratamento na fase aguda da terapia nutricional da intolerncia ao leite de vaca, em
vigncia de leso de mucosa intestinal. No se recomenda utilizao de frmulas de soja sem critrios bem definidos de alergia, especialmente em sistemas extra-digestrios.17
Consideraes finais
O leite humano a alimentao ideal para o crescimento e o desenvolvimentos de lactentes. O leite
humano no consiste apenas em veculo de macro e
micronutrientes, mas tambm possui enzimas
facilitadoras da digesto, hormnios, fatores de crescimento, elementos imunolgicos e celulares, alm
de propiciar aumento do vnculo me-filho.
As recomendaes americanas, europias e as brasileiras so unnimes em desaconselhar o uso do
leite de vaca em p ou in natura no primeiro ano
de vida. Afirmam com base cientfica que quando o
melhor alimento do lactente, leite materno, no
puder ser utilizado, a frmula infantil deve ser a
primeira escolha.
No comrcio, as frmulas infantis tm custo variado

dependendo da sua maior semelhana ao leite humano. Apesar de todas tentativas da indstria alimentcia em conter nutrientes na frmula infantil
similares ao leite humano, o seu benefcio no pode
ser comparvel ao leite humano.
Enquanto no conseguimos aumentar a prevalncia
e o tempo de lactentes em aleitamento materno,
precisamos unir as universidades, as sociedades
civis (SBP), os lderes do governo das polticas de
sade e as indstrias alimentcias para conjuntamente abolir o leite de vaca da alimentao do
lactente, especialmente nos primeiros seis meses
de vida.
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Alimentao
Complementar
Passo 2. A partir dos seis meses, introduzir de forma lenta e gradual outros alimentos, mantendo o
LM at os dois anos de idade ou mais.
VIRGNIA RESENDE SILVA WEFFORT
Passo 3. Aps os seis meses, dar alimentos complementares (cereais, tubrculos, carnes, leguminosas,
frutas, legumes), trs vezes ao dia, se a criana
receber leite materno, e cinco vezes ao dia, se estiver desmamada.
importante que se tenha um conhecimento correto e atualizado sobre a alimentao durante o primeiro ano de vida, para uma adequada avaliao e
orientao nutricional da criana. O consumo precoce dos alimentos complementares induz a interrupo do aleitamento materno. Muitas vezes, estes
alimentos no suprem as necessidades nutricionais
dessa faixa etria, na qual a velocidade de crescimento elevada, tornando-as mais vulnerveis tanto desnutrio quanto a deficincias de certos
micronutrientes.
O Ministrio da Sade/OPAS e a Sociedade Brasileira de Pediatria estabeleceram, para crianas menores de dois anos, dez passos para a alimentao
saudvel:
Passo 1. Dar somente leite materno (LM) at os
seis meses, sem oferecer gua, chs ou quaisquer
outros alimentos.
52
Passo 4. A alimentao complementar dever ser

oferecida sem rigidez de horrios, respeitando-se
sempre a vontade da criana.
Passo 5. A alimentao complementar deve ser espessa desde o incio e oferecida com colher; comear com consistncia pastosa (papas/purs) e,
gradativamente, aumentar a consistncia at chegar alimentao da famlia.
Passo 6. Oferecer criana diferentes alimentos ao
dia. Uma alimentao variada uma alimentao
colorida.
Passo 7. Estimular o consumo dirio de frutas, verduras e legumes nas refeies.
Passo 8. Evitar acar, caf, enlatados, frituras,
refrigerantes, balas, salgadinhos e outras guloseimas nos primeiros anos de vida. Usar sal com moderao.
Passo 9. Cuidar da higiene no preparo e manuseio

dos alimentos; garantir o seu armazenamento e
conservao adequados.
alimentos consumidos pela famlia. Neste momento,

cabe ao Pediatra avaliar os alimentos consumidos
pela famlia.
Passo 10. Estimular a criana doente e convalescente a se alimentar, oferecendo sua alimentao
habitual e seus alimentos preferidos, respeitando a
sua aceitao.
O termo alimentos de desmame deve ser evitado, por sugerir que o seu objetivo seria a completa interrupo do aleitamento materno e no a
sua manuteno, com a introduo de novos alimentos.
A partir dos seis meses, o uso exclusivo de LM no

supre todas as necessidades nutricionais da criana,
sendo necessria a introduo de alimentos complementares. Tambm a partir dessa idade que a
maioria das crianas atinge um estgio de desenvolvimento geral e neurolgico (mastigao, deglutio,
digesto e excreo), que a habilita a receber outros alimentos alm do LM.
Diante da impossibilidade do aleitamento materno,
deve-se utilizar uma frmula infantil que satisfaa
as necessidades deste grupo etrio, conforme recomendado, sendo que antes do sexto ms dever ser
utilizada uma frmula de partida e a partir do sexto
ms recomenda-se uma frmula infantil de seguimento.
Para as crianas em uso de frmulas infantis, a introduo de alimentos no lcteos poder seguir o
mesmo preconizado para aquelas em aleitamento
materno.
O perodo de introduo da alimentao complementar uma fase de transio e de elevado risco
para a criana, tanto pela administrao de alimentos inadequados, quanto pelo risco de sua contaminao, favorecendo a ocorrncia de doena diarrica
e desnutrio energtico-protica. A adequada orientao da me nesse perodo por profissionais de
sade de fundamental importncia.
Os alimentos complementares, anteriormente designados alimentos de desmame, podem ser chamados de transicionais, quando so especialmente preparados para a criana pequena at que ela possa
receber os alimentos consumidos pela famlia (em
torno dos oito meses de idade). Alimentos da famlia modificados (ou simplesmente alimentos da famlia), quando so utilizados os alimentos servidos
famlia, porm modificados na consistncia para
adequar maturao da criana, oferecidos inicialmente em forma de papa, passando para pequenos
pedaos e, aps um ano, na mesma consistncia dos
As recomendaes nutricionais para crianas menores de dois anos de idade tm sido constantemente
revistas por grupos de especialistas bem como diferentes parmetros tm sido usados para o clculo
das necessidades calricas dirias por faixa etria,
considerando o gasto total de energia e a energia
necessria para o crescimento, que podem ser consultadas nas tabelas de DRI (http://www.nap.edu).
No h uma definio de proporo de macronutrientes para crianas menores de 2 anos de
idade.
Deve ser pesquisada a histria familiar de atopia
antes da introduo de novos alimentos.
As frutas devem ser oferecidas nesta idade, preferencialmente sob a forma de papas e sucos, sempre
em colheradas. O tipo de fruta a ser oferecido ter
de respeitar as caractersticas regionais, custo, estao do ano e presena de fibras. Os sucos naturais
devem ser usados preferencialmente aps as refeies principais, e no em substituio destas, em
uma dose mxima de 240ml por/dia.
A primeira papa salgada deve ser oferecida, entre o
sexto e stimo ms, no horrio de almoo ou jantar,
podendo ser utilizados os mesmos alimentos da famlia, desde que adequados, completando-se a refeio com a amamentao, enquanto no houver boa
aceitao.
importante oferecer gua potvel, porque os alimentos oferecidos ao lactente apresentam maior
sobrecarga de solutos para os rins.
No se deve acrescentar acar ou leite nas papas,
na tentativa de melhorar a sua aceitao, pois podem prejudicar a adaptao da criana s modificaes de sabor e consistncia das dietas. A exposio
freqente a um determinado alimento facilita a sua
aceitao. Em mdia, so necessrias de 8 a 10
exposies ao alimento para que ele seja aceito pela
criana.
53
Recomenda-se que os alimentos sejam oferecidos

separadamente, para que a criana identifique os
vrios sabores.
de: para cada 3 partes do alimento base (cereal,

raiz ou tubrculo), colocar 1 parte de alimento
protico (origem animal), 1 de origem vegetal
(leguminosas) e 1 parte dos outros alimentos (hortalias).
Planejamento da papa salgada: Regra 3:1:1:1 - Os

alimentos na mistura, devem seguir a proporo
COMPONENTES DAS MISTURAS

Cereal ou tubrculo
Arroz
Milho
Macarro
Batata
Mandioca
Inhame
Car
Leguminosa
Protena animal
Feijo
Soja
Ervilha
Lentilhas
Gro de bico
Carne de boi
Vsceras
Frango
Ovos
Peixe
Hortalia
Legumes
Verduras
Esquema para introduo dos alimentos complementares

Faixa etria
Tipo de alimento
At 6 ms
Leite materno
6 ms
Leite materno, papa de frutas
6 ao 7 ms
Primeira papa salgada, ovo, suco de frutas
7 ao 8 ms
Segunda papa salgada
9 ao 11 ms
Gradativamente passar para a comida da famlia
12 ms
Comida da famlia
No primeiro ano de vida no usar mel. Nessa faixa

etria, os esporos do Clostridium botulinum so
capazes de produzir toxinas na luz intestinal e conseqentemente o botulismo.
Ao avaliar a ingesto nutricional de uma criana,
devemos aproveitar a oportunidade para verificar os
hbitos e padres alimentares da famlia, uma vez
que esses exercem um papel fundamental na dieta
da criana.
A grande maioria das vitaminas no so sintetizadas
pelo organismo e necessitam ser ingeridas atravs
da alimentao. Nos casos de alimentao deficien-
54
te ou riscos de carncia, a vitamina deve ser utilizada sob a forma medicamentosa, principalmente nos
primeiros anos de vida.
A vitamina K deve ser dada a todo recm-nascido,
ao nascimento, na dose de 0,5 a 1 mg por via
intramuscular, para prevenir a doena hemorrgica.
Quanto a vitamina D, sabe-se que o leite materno
contm cerca de 25UI/litro, dependendo do status
materno de vitamina. O Departamento de
Nutrologia da SBP preconiza que no h necessidade de suplementao de vitamina D nas seguintes condies:
lactentes em aleitamento materno com exposio

regular ao sol;
lactentes que recebem 500ml/dia de frmula infantil fortificada.
usando apenas fraldas (seis a oito minutos por dia,

trs vezes por semana), ou de duas horas/semana
em exposio parcial (17 minutos por dia) com
exposio apenas da face e das mos da criana.
Nas demais situaes, recomenda a ingesto de

200UI/dia de vitamina D.
Entre os fatores de risco para a deficincia de vitamina D, encontram-se: deficincia materna durante
a gravidez, no exposio ao sol, viver em altas latitudes, viver em reas urbanas com prdios e/ou
poluio que bloqueiam a luz solar, pigmentao
cutnea escura, uso de protetor solar, variaes sazonais, cobrir todo o corpo ou uso de alguns
anticonvulsivantes.
A concentrao de vitamina A no leite materno varia de acordo com a dieta da me. Em regies com
alta prevalncia de deficincia de vitamina A, a OMS/
UNICEF/SBP preconizam o seguinte esquema para
suplementao medicamentosa de vitamina A, que
deve ser administrado a cada 4-6 meses.
crianas menores de 6 meses e que so amamentadas: 50.000UI;
crianas de 6 a 12 meses: 100.000UI;
crianas de 12 a 72 meses 200.000UI.
Recomenda-se a exposio direta da pele luz solar,

a partir da segunda semana de vida, sendo suficientes a quota semanal de 30 minutos com a criana
A recomendao do Departamento de Nutrologia

da SBP, quanto suplementao de ferro, a seguinte:
Situao
Recomendao
Lactentes nascidos a termo, de peso adequado

para a idade gestacional, em aleitamento
materno exclusivo at 6 meses de idade.
No indicado

para a idade gestacional, em uso de frmula
infantil at 6 meses de idade e a partir do sexto
ms se houver ingesto mnima de 500 ml de
frmula por dia.
No indicado

para a idade gestacional, a partir da introduo
de alimentos complementares.
1mg de ferro elementar/kg peso/dia at 2 anos

de idade ou 25mg de ferro elementar por
semana at 18 meses de idade.*
Prematuros maiores que 1.500g e recm-nascidos

de baixo peso, a partir do 30 dia de vida.
2mg de ferro elementar/kg peso/dia, durante

todo primeiro ano de vida. Aps este perodo,
1 mg/kg/dia at 2 anos de idade.
*Recomendao do Programa Nacional de Combate Anemia Carencial do Ministrio da Sade.
O Comit de Nutrio da Academia Americana de Pediatria recomenda doses mais elevadas no primeiro ano
de vida, para recm-nascidos com baixo peso extremo:
< 1000 g: 4 mg ferro elementar/kg/dia;
1000 1500 g: 3 mg ferro elementar/kg/dia.
55
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56
alimentao saudvel
Refluxo
Gastroesofgico:
Diagnstico e
Tratamento
VERA LUCIA SDEPANIAN
O refluxo gastroesofgico (RGE) um fenmeno

fisiolgico que consiste no movimento retrgrado do
contedo gstrico para o esfago. Episdios de RGE
ocorrem em crianas e adultos normais. Por outro
lado, a doena do refluxo gastroesofgico (DRGE)
uma entidade patolgica que ocorre em conseqncia do RGE e que acarreta sinais e/ou sintomas.
(retorno passivo, sem esforo, do contedo do estmago para a boca) e/ou vmitos (expulso violenta do contedo gstrico pela boca, que pode
ser precedida de nusea, palidez, taquicardia,
taquipnia, sudorese e sialorria), com boa evoluo e bom ganho pndero-estatural. Estes lactentes so denominados regurgitadores felizes.
A prevalncia de regurgitao, avaliada por meio
de entrevista com pais de crianas com idade inferior a 13 meses, foi igual a 50% nas crianas menores de 3 meses, 67% na faixa etria de 4 a 6 meses,
21% entre 7 e 9 meses e 5% entre 10 e 12 meses de
vida (2). Nota-se, portanto, um pico aos 4 a 6 meses
de idade, o que demonstra que a ocorrncia de
regurgitao freqente na maioria dos lactentes,
com queda acentuada aos 7 a 9 meses de idade,
sendo que aos 12 meses de vida a quase totalidade
das crianas estudadas apresentavam-se assintomticas.
A patofisiologia do refluxo gastroesofgico complexa e multifatorial, e o principal fator responsvel

consiste nos episdios de relaxamento transitrio
do esfncter esofgico inferior, com diminuio abrupta da presso deste esfncter, no associado com o
ato da deglutio (1).
As manifestaes clnicas da DRGE so diversas,

podendo acometer diversos aparelhos e sistemas,
como, por exemplo: 1. Aparelho digestrio: vmitos, dor abdominal, dor retroesternal, recusa alimentar, baixo ganho pndero-estatural, irritabilidade, anemia, hematmese; 2. Aparelho respiratrio: apnia, tosse crnica, asma brnquica,
pneumonia de repetio; 3. Sistema nervoso:
sndrome de Sandifer; 4. Aparelho otorrinolaringolgico: estridor larngeo, laringoespasmo, tosse crnica, rouquido, laringite, estenose subgltica,
granuloma larngeo, ndulo em corda vocal, otite
mdia de repetio, rinofaringite crnica, rinossinusite crnica. Estas manifestaes clnicas tm
freqncia varivel segundo a idade. Os lactentes
podem apresentar vmitos, recusa alimentar, baixo
ganho pndero-estatural, irritabilidade, choro excessivo, e sndrome de Sandifer, caracterizada por
distonia postural cervical (3). Por outro lado, as
principais manifestaes das crianas maiores e
adolescentes so queimao retroesternal, dor
epigstrica e dor torcica (3).
A maioria dos lactentes apresenta RGE fisiolgico,

que se caracteriza pela ocorrncia de regurgitao
Um questionrio confeccionado a partir de informaes clnicas foi pontuado em escore e validado no
Muitas vezes difcil ter a certeza diagnstica da

DRGE porque as manifestaes clnicas desta doena so inespecficas e, tambm, porque no h padro ouro para o estabelecimento deste diagnstico.
Atualmente, grande parcela dos lactentes recebe
indiscriminadamente drogas anti-refluxo, quando,
possivelmente, devam apresentar RGE fisiolgico. Por
esta razo, deve-se avaliar com cuidado, por exemplo, os pacientes que apresentam manifestaes
clnicas de regurgitao ou vmitos, no sentido de
identificar se o refluxo fisiolgico ou patolgico
para que aqueles com refluxo gastroesofgico fisiolgico no sejam submetidos a tratamento sem necessidade, enquanto os com refluxo patolgico recebam terapia adequada e segura.
57
sentido de identificar os lactentes com maior chance

de apresentarem DRGE (4). As questes abordadas
neste questionrio foram as seguintes: freqncia
de sada de material refludo pela boca, quantidade do material refludo pela boca, sensao de incmodo no momento que o material refludo pela
boca, recusa alimentar mesmo com fome, problema de ganho peso, choro excessivo no momento ou
aps a alimentao, choro com freqncia maior
que o normal, tempo de choro dirio, soluo com
freqncia maior do que o habitual, presena de
arqueamento do tronco, momentos de parada de
respirao ou cianose (4).
Estabeleceu-se, tambm, outro critrio clnico com
o objetivo de identificar os lactentes com DRGE no
Consenso de Roma II (5). Segundo este Consenso,
seria classificado possvel portador de RGE fisiolgico o lactente com idade entre 1 e 12 meses apresentando dois ou mais episdios de regurgitao
ao dia, por perodo superior a 3 semanas, sem histria de hematmese, broncoaspirao, apnia,
dficit pndero-estatural ou postura anormal.
Estima-se que a prevalncia da DRGE em lactentes
seja aproximadamente igual a 10%, proporo tambm encontrada em estudo brasileiro (6).
A possibilidade de diferenciao entre o RGE
fisiolgico e a DRGE a partir da informao clnica, que corresponde s propostas dos estudos acima descritos, permite a definio com maior chance
de acerto dos lactentes que devem se submeter
mtodos diagnsticos para confirmao da DRGE
e tratamento medicamentoso.
As principais complicaes da DRGE so
esofagite, estenose de esfago, esfago de Barrett
e adenocarcinoma de esfago. A esofagite de refluxo constitui a complicao mais freqente,
acometendo tanto o lactente que pode apresentar irritabilidade, recusa alimentar, choro excessivo logo aps o incio da amamentao, distrbio do sono (o sono no tranqilo) quanto
criana maior e o adolescente que podem manifestar dor retroesternal ou epigstrica acompanhadas ou no de vmitos. O diagnstico firmado a partir da bipsia de esfago cujo critrio
histolgico mnimo consiste na ocorrncia simultnea de hiperplasia da camada basal e alongamento da papila (7). Deve-se mencionar que no
58
h concordncia entre os achados macroscpicos

obtidos a partir da endoscopia alta e os histolgicos,
assim como no h correlao entre a gravidade
dos sintomas e a esofagite (8). O esfago de Barrett
se caracteriza pela substituio do epitlio escamoso normal do esfago pelo colunar metaplsico,
condio rara na faixa etria peditrica.
Os pacientes com diagnstico sugestivo de RGE
fisiolgico no devem ser submetidos a qualquer
exame subsidirio. A investigao diagnstica deve
se restringir aos pacientes com suspeita de DRGE.
A solicitao de um ou mais de um dos mtodos
diagnsticos, descritos abaixo, depender das particularidades de cada paciente (9).
O estudo radiolgico do esfago, estmago e
duodeno contrastado com brio est indicado para
se descartar a presena de anormalidade anatmica do trato digestrio alto, como, por exemplo,
estenose hipertrfica de piloro, m rotao do intestino, volvo gstrico, estenose de esfago, hrnia
de hiato, que pudesse ser responsvel pela ocorrncia dos sintomas apresentados pelo paciente.
A monitorizao do pH intraesofgico de 24 horas
constitui ainda o principal mtodo para quantificar
a freqncia de refluxos cidos e sua durao no
esfago distal, assim como para correlacionar estes refluxos cidos com eventos como refeio e
decbito. Este mtodo est indicado para avaliao: dos pacientes que no apresentam manifestaes relacionadas ao trato digestrio e sim relacionadas a outros aparelhos como respiratrio,
otorrinolaringolgico, neurolgico, como a sndrome
de Sandifer, apnia, irritabilidade com recusa alimentar em lactentes; da resposta ao tratamento
clnico da DRGE nos casos no responsivos;
da eficcia teraputica do tratamento cirrgico.
A cintilografia gastroesofgica pode fornecer informaes acerca do esvaziamento gstrico, da ocorrncia de refluxo no cido e de microaspirao
pulmonar. Entretanto, a falta de padronizao tcnica e ausncia de dados relacionada idade limita o valor deste teste. A impedncio-pH-metria
esofgica prolongada consiste numa tcnica nova
e promissora que possibilita a deteco de refluxo
cido e no cido, e conhecimento acerca das caractersticas do material refludo, se lquido, gasoso ou misto. Ainda no h definio do padro
de normalidade para a faixa etria peditrica.
A endoscopia digestiva alta est indicada na suspeita da presena das complicaes da DRGE como
esofagite, estenose de esfago, esfago de Barrett.
Recomenda-se o estudo histolgico das bipsias de
esfago sempre que a endoscopia digestiva alta for
realizada.
Quanto ao tratamento, os lactentes com RGE fisiolgico no necessitam de medidas teraputicas, devendo-se explicar aos responsveis o carter benigno e a tendncia de resoluo espontnea dos sintomas. Nos casos de RGE fisiolgico
com regurgitaes e/ou vmitos volumosos e muito
freqentes pode-se orientar medidas posturais e
dietticas, descritas a seguir.
Estudos de pH-metria intraesofgica prolongada
demonstraram menor ndice de RGE na posio
prona (decbito ventral). Entretanto, esta posio
no recomendada devido sua associao com a
sndrome da morte sbita. Portanto, orienta-se a
posio no prona em decbito dorsal, lateral
esquerdo ou direito com elevao da cabeceira
da cama a 30. D-se preferncia nos primeiros
4 meses de vida ao decbito lateral esquerdo, porque nesta situao, a juno esofagogstrica est
em contato com a bolha gstrica e no com o contedo lquido do estmago, e deste modo o esfago
estaria mais protegido. Deve-se evitar o uso de beb
conforto na posio semi-sentada devido ao aumento da presso intra-abdominal e da maior permanncia do contedo gstrico na regio fndica que
favorecem os episdios de RGE.
Com relao s medidas dietticas, os lactentes
que no estejam em aleitamento materno exclusivo devero receber frmula lctea espessada que
proporciona diminuio da freqncia e volume dos
vmitos, diminuio do tempo de choro e aumento
do tempo de sono. A dieta deve tambm ser
fracionada, reduzindo-se o intervalo entre as mamadas.
O tratamento medicamentoso constitudo pelos
agentes procinticos e terapia de supresso cida
(9-12). Os agentes procinticos disponveis no
mercado so a domperidona, metoclopramida e
bromoprida. A domperidona possui elevado peso
molecular o que limita sua penetrao atravs da
barreira hematoenceflica, produzindo menor risco
dos efeitos colaterais relacionados ao sistema ner63 Curso Nestl de Atualizao em Pediatria
voso central quando comparada metoclopramida

e bromoprida. Quanto supresso da secreo cida no estmago, os inibidores da bomba de prtons
mostraram ser mais eficientes do que os antagonistas do receptor H2 (ranitidina) em suprimir a acidez gstrica, e alguns destes medicamentos j foram liberados para uso em crianas menores, como
o omeprazol e lanzoprazol. Os inibidores de bomba
podem causar diversos efeitos colaterais no relacionados dose.
So poucas as informaes a respeito do seguimento dos pacientes tratados para DRGE e novos estudos so necessrios para melhor definio das manifestaes clnicas relacionadas DRGE e para
avaliao da eficcia teraputica na faixa etria
peditrica (13).
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Alergia Protena
do Leite de Vaca:
Diagnstico e
Tratamento
ELISA
DE
CARVALHO
Introduo
A reao adversa aos alimentos consiste em qualquer reao anormal induzida pela ingesto de determinado alimento e tem sido associada a vrios
mecanismos, sendo dois os principais: intolerncia
e alergia. A intolerncia ocasionada por mecanismos no imunolgicos, podendo ser mediada por:
substncias contidas nos alimentos com propriedades farmacolgicas, como a tiramina; peculiaridades do hospedeiro, como as alteraes relacionadas
s doenas metablicas (ex.: frutosemia); e ainda
por processos idiossincrsicos. A alergia alimentar
definida como uma resposta imunolgica s protenas alimentares, por mecanismos: IgE mediados;
parcialmente mediados por IgE; ou mediado por
clulas.
60
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Em relao prevalncia, a alergia alimentar acomete 6% das crianas jovens e 3% dos adultos. Entretanto, importante mencionar que, nas crianas
com herana atpica, a chance de desenvolvimento
de alergia ao leite de vaca de 20% no primeiro
ano, se alimentadas com frmulas de leite de vaca.
As alergias alimentares acometem especialmente as
crianas, por estas apresentarem a barreira intestinal imatura e um sistema imunolgico que ainda
est desenvolvendo a sua habilidade de tolerar as
protenas alimentares.
Todo alimento que contm protena pode desencadear reaes alrgicas, mas o grau de alergenicidade
varia entre os diferentes alimentos. Os que mais
freqentemente ocasionam alergia so: o leite de
vaca; o ovo; o amendoim; as castanhas; a soja; o
trigo; e o peixe. O leite de vaca o alimento que
mais comumente se relaciona s manifestaes alrgicas em lactentes e contm pelo menos 20 protenas que podem funcionar como alrgenos. As principais, pela maior freqncia, so a -lactoglobulina
e a casena.
A alergia a protena do leite de vaca (APLV) responsvel por uma variedade de sinais e sintomas,
relacionando-se a alta morbidade e impacto negativo no crescimento e desenvolvimento da criana, o
que torna este tema importante, especialmente na
faixa etria peditrica.
Patognese da alergia alimentar

A prevalncia das doenas alrgicas vem aumentando nas ltimas dcadas, e este aumento, provavelmente, se relaciona mudana dos hbitos de vida
e teoria da higiene ambiental.
Neste contexto, destaca-se a predisposio gentica,
mas a exposio ambiental precoce exerce importante influncia e, assim, a alergia alimentar aumenta
conforme as condies econmicas melhoram. Quanto a teoria da higiene ambiental, a diminuio da
incidncia de infeces nos lactentes estaria associada ao comprometimento do desenvolvimento da tolerncia aos antgenos, inclusive os alimentares.
O trato gastrointestinal o maior rgo imunolgico
do corpo, possui a maior superfcie exposta ao ambiente externo e entra em contato com uma imensa
quantidade de antgenos (antgenos da dieta, organismos comensais e patgenos). Apesar da exposio
extensa s protenas alimentares, apenas alguns pacientes vo apresentar alergia alimentar, pelo desenvolvimento do mecanismo de tolerncia, aspecto
crucial para a preveno das reaes alrgicas.
Vrios fatores influenciam na tolerncia oral. Alguns
relacionados natureza dos antgenos (propriedades estruturais, bioqumicas e fisicoqumicas) e
outros gentica do hospedeiro. O modo como o
antgeno captado pelo intestino e as diferentes
clulas imunes regulatrias desempenham importante papel.
Os fatores genticos, a flora intestinal, a quantidade
dos antgenos e o processo digestrio determinam
como as clulas apresentadoras de antgeno processam e apresentam o antgeno para as clulas B e,
dessa forma, influenciam no direcionamento da resposta imune, se para tolerncia ou alergia.

Ademais, hoje bem estudado o papel das clulas T
que inibem a resposta imunomediada pelas clulas
T efetoras, denominadas de clulas T regulatrias,
que incluem: clulas CD4+CD25+, atuam de modo
dependente do contato; clulas TH3, agem por meio
da liberao do TGF-; e as clulas TR1, atuam pela
produo da IL-10. Para a manuteno da tolerncia oral baixa dose de antgenos, merecem destaque os linfcitos T regulatrios (TR1 e TH3) e os
CD4+CD25+. A anergia linfoctica atua na tolerncia
s altas doses de antgenos.
As clulas regulatrias so, atualmente, alvos de
pesquisa que visam reduo das doenas alrgicas
ou auto-imunes. Os indivduos alrgicos, geneticamente predispostos, podem apresentar falhas dos
mecanismos de tolerncia aos antgenos, o que pode
desencadear a alergia.
Quanto a APLV, a sensibilizao ao leite ocorre, classicamente, em lactentes alimentados com frmulas
de leite de vaca, ou aps surtos de gastroenterites.
Este ltimo modelo representa a perda da tolerncia oral aps um dano epitelial. Recentemente, tem
sido descrito a APLV em lactentes em aleitamento
materno exclusivo, o que seria explicado pela passagem de protenas ingeridas pela me, pelo leite
materno. Estas crianas podem ser alrgicas inclusive a traos de protena dos hidrolisados, requerendo o uso de dietas elementares.
As Tabelas 1 e 2 descrevem os fatores envolvidos na
tolerncia oral e os fatores de risco para o desenvolvimento da alergia alimentar, respectivamente.
Tabela 1 - Fatores envolvidos na tolerncia oral

Dose do antgeno
Altas doses resultam em alergia ou deleo linfoctica
Baixas doses resultam em ativao das clulas T regulatrias
Forma dos antgenos
Antgenos solveis so mais tolerados do que partculas
Gentica
Flora intestinal do hospedeiro
Idade
Neonatos so mais susceptveis ao desenvolvimento da alergia
61
Tabela 2 - Fatores de risco para o desenvolvimento de alergia alimentar

Sistema imune associado mucosa deficiente
Introduo precoce de alimentos slidos
Aumento da permeabilidade intestinal
Deficincia de IgA
Exposio inadequada do sistema imune da mucosa flora comensal
Polarizao da resposta imune para TH2
Alteraes do sistema nervoso entrico
Imunossupresso
Infeces gastrointestinais
Diagnstico
Manifestaes clnicas
A abordagem diagnstica inicia-se com uma histria

clnica detalhada e completa, seguida de exames
laboratoriais e dietas de eliminao e enfrentamento.
O padro ouro para o diagnstico da alergia alimentar o teste de provocao duplo-cego, controlado
e com placebo, independentemente do tipo de mecanismo imunolgico envolvido.
Um amplo espectro de manifestaes clnicas, incluindo as associadas pele (eczema, dermatite,

urticria), aos olhos (lacrimejamento e conjuntivite),
ao trato digestrio (edema dos lbios, clicas, vmitos, diarria, enterorragia, constipao, colite), ao
sistema respiratrio (coriza nasal, prurido nasal,
espirros, tosse, asma, edema de glote), ao sistema
nervoso central (irritabilidade, alteraes do sono,
apatia) e outras como susceptibilidade s infeces,
emagrecimento e/ou apatia, tem sido associado ao
uso do leite da vaca. Dessa forma, as manifestaes
clnicas incluem reaes agudas, como a urticria, a
asma e a anafilaxia, ou crnicas e insidiosas, como
o hipodesenvolvimento, a dermatite atpica e a diarria. As manifestaes mediadas por IgE so imediatas, enquanto as mediados por clulas (linfcitos
TH1 e macrfagos) so mais tardias.
Nos casos de APLV no mediada por IgE os exames

laboratoriais so de pouca utilidade. Nas reaes
mediadas por IgE, os testes mais utilizados tm sido
o radioallergosorbent (RAST) e o teste cutneo
imediato (Prick teste). importante enfatizar que
nos casos de alergia alimentar no IgE mediados o
RAST e o Prick teste no se aplicam.
Na prtica clnica, as dietas de eliminao, seguidas
de testes de provocao (dietas de enfrentamento)
so elucidativas, na maioria das vezes. A literatura
tem buscado outras maneiras de comprovar o diagnstico para no ser necessrio o desafio do
enfretamento, pelo perigo que representa para alguns pacientes, mas, at o momento, esse o teste
considerado padro ouro.
62
Em geral os sintomas gastrointestinais no so IgE

mediados, com exceo das crianas com anafilaxia
gastrointestinal, gastroenteropatia eosinoflica e m
absoro associada dermatite atpica, como demonstrado na Tabela 3.
Tabela 3 - Manifestaes relacionadas alergia alimentar

Tipo
IgE mediada
Cutnea
Gastrointestinal
Respiratria
Generalizada
Mista: IgE e celular
Cutnea
Gastrointestinal
Respiratria
Mediada por clulas
Cutnea
Gastrointestinal
Respiratria
Em relao ao curso clnico, um estudo de coorte

com 39 pacientes demonstrou que 87% tornaram-se
tolerantes ao alimento com 3 anos de idade e 97%
com 15 anos de idade. As crianas com mecanismo
dependente de IgE relacionaram-se ao risco maior
de manuteno do quadro de alergia, bem como
maior possibilidade de desenvolver asma, rinoconjuntivite ou outras alergias alimentares. importante dizer que alguns pacientes permanecem intolerantes indefinidamente ao leite de vaca e os fatores associados persistncia so: incio precoce,
maior gravidade de expresso clnica, condies
atpicas associadas e elevao de IgE especfica.
Nesta publicao, abordaremos os aspectos relacionados APLV mais comumente observados na prtica clnica diria.
Manifestaes
Urticria
Angioedema
Rash morbiliforme
Alergia oral
Anafilaxia gastrointestinal
Rinoconjuntivite
Broncoespasmo (hiperreatividade brnquica)
Choque anafiltico
Dermatite atpica
Esofagite eosinoflica (alrgica)
Gastroenteropatia eosinoflica (alrgica)
Asma brnquica
Dermatite de contato
Dermatite herpetiforme
Proctocolite alrgica
Enterocolite alrgica
Enteropatia alrgica
Doena celaca
RGE
Constipao
Hemossiderose pulmonar induzida
por alimentos (Sndrome de Heiner)
Leite de vaca X proctocolite

alrgica
A proctocolite alrgica uma causa comum de
sangramento, especialmente nos primeiros meses de
vida, podendo ser desencadeada pelo uso do leite de
vaca. Com exceo de uma aparente dor durante a
defecao e do eczema, presentes em alguns pacientes, outros sinais e sintomas sistmicos em geral
esto ausentes, e os lactentes apresentam aspecto
saudvel. Em contraste com os pacientes portadores de enterocolite, na proctocolite alrgica, os
vmitos, a diarria e o hipodesenvolvimento no
so observados habitualmente. A retossigmoidoscopia revela a presena de eritema, eroses e/ou
hiperplasia nodular linfide, e o estudo histolgico
do material da bipsia caracteriza-se pela presena
63
de infiltrado inflamatrio constitudo de eosinfilos. Observa-se, tambm, um nmero elevado de

apoptose de clulas epiteliais.
Leite de vaca X m absoro

Uma sndrome caracterizada pela presena de diarria crnica, perda de peso, hipodesenvolvimento e
leso da mucosa jejunal, semelhante doena
celaca, pode ser induzida pela APLV. As alteraes
estruturais da mucosa intestinal podem ocasionar
m absoro de gordura, carboidratos, protenas e
outros nutrientes. A sndrome mais comum em
crianas jovens. Os sintomas aparecem semanas aps
a introduo do alrgeno, e a melhora clnica ocorre
com a eliminao deste da dieta.
a funo neuroentrica e, conseqentemente, induzir a dismotilidade.

Em vista dos dados descritos, especialmente nas
crianas com RGE menores de 1 ano, a possibilidade do refluxo ser ocasionado pela alergia ao leite de
vaca, deve ser considerada.
Leite de vaca X hiperplasia

nodular linfide
Do ponto de vista laboratorial, podem-se observar

anemia, hipoproteinemia e coagulopatia por deficincia de vitamina K, esta ltima decorrente da
esteatorria. No estudo histopatolgico da mucosa
jejunal, diferentes graus de atrofia das vilosidades
intestinais com hipertrofia de criptas podem estar
presentes.
A hiperplasia nodular linfide (HNL) no leo terminal uma observao comum em colonoscopias
peditricas e tem sido considerada um aspecto
normal ou idade-dependente. Entretanto, o seu
real significado permanece sem ser elucidado, mas
j existem estudos que associam a HNL no duodeno com a alergia alimentar. O conceito de que
a sua presena no leo terminal de carter inocente est sendo questionado. A possibilidade de
alergia alimentar deve ser considerada se houver
HNL no clon, e no leo terminal provavelmente
tambm pode estar relacionada a mecanismos
imunolgicos.
Leite de vaca X RGE
Leite de vaca X constipao
A APLV e o RGE apresentam importantes similaridades, tais como sintomas em comum e a maior
freqncia no primeiro ano de vida, aspectos que
motivaram a realizao de estudos que avaliam a
relao entre essas entidades. Dessa forma, nos
ltimos anos, alguns conceitos importantes foram
estabelecidos. O principal deles que o RGE pode
no apenas estar associado APLV, mas ser induzido por ela.
Muitos autores tm descrito que a constipao crnica pode ser uma reao adversa protena do
leite da vaca (PLV). Iaconno et al. relatam melhora
clnica da constipao em crianas submetidas
dieta de excluso do leite de vaca e, ainda que os
mecanismos sejam desconhecidos e maiores investigaes sejam necessrias, a alergia ou a intolerncia PLV devem ser consideradas como causas de
constipao crnica em crianas.
Em relao fisiopatologia, o leite da vaca pode

alterar a motilidade gstrica e retardar o esvaziamento gstrico em pacientes sensibilizados. A
disfuno neuromuscular entrica pode ser mediada pela liberao local de histamina, serotonina e
outros polipeptdeos. Ademais, um estudo preliminar evidenciou uma expresso distinta da eotaxina,
com maior concentrao dessa quimiocina nas camadas basais dos pacientes com RGE e APLV. Essa
substncia pode desempenhar papel na fisiopatologia
do RGE associado alergia, na medida em que recruta eosinfilos e linfcitos TH2, que podem alterar
64
Tratamento
Uma vez diagnosticada a alergia alimentar, o tratamento a dieta de eliminao dos alrgenos.
Assim, o diagnstico de APLV em uma criana
implica, obrigatoriamente, na implementao da
dieta de excluso do leite de vaca e seus derivados. Podem ser utilizadas frmulas de soja,
hidrolisados e elementares. As alternativas alimentares devem proporcionar a resoluo dos sinais
e sintomas alrgicos, bem como o crescimento e
o desenvolvimento adequados. Se o lactente estiver em aleitamento natural, a me nutriz no

dever ingerir leite e derivados. O uso de drogas
como a adrenalina est reservado para condies
especiais e mediadas por IgE.
Alimentao e preveno
de doenas alrgicas
Apesar dos inmeros avanos mdicos, a APLV continua sendo um grande desafio na prtica peditrica, pela sua freqncia, pela alta morbidade com
a qual se relaciona, bem como pelas dificuldades
diagnsticas, especialmente daquelas que no so
IgE mediados. Dessa forma, importante buscar a
preveno das doenas alrgicas, especialmente da
APLV.
J conhecido que a expresso da doena alrgica
depende da interao entre os fatores genticos e a
exposio aos alrgenos e que a atopia precedida,
na maioria das vezes, pela sensibilizao a vrios
alrgenos. Achados recentes de estudos relacionados resposta imune mediada pelas clulas T sugerem que a infncia precoce o nico perodo durante o qual a resposta imune relacionada s desordens
atpicas pode, potencialmente, ser manipulada
profilaticamente, de modo que a interveno precoce poderia modular o curso natural da doena
atpica.
Neste contexto, os estudos demonstram que o aleitamento materno exclusivo por quatro meses ou mais
reduz o risco de doenas alrgicas at dois anos de
idade. O aleitamento materno exclusivo por 4 a 6
meses deve ser ento encorajado, tanto nos lactentes
com alto risco de alergia quanto nos de baixo. Se
no for possvel, deve-se dar preferncia aos
hidrolisados.
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65
Sndrome Disabsortiva:
Identificao e
Orientaes
Preliminares
INS CRISTINA
DOS
SANTOS MODELLI
O termo m absoro corresponde a alterao na

absoro dos nutrientes pelo tubo digestivo. Inclui
condies congnitas ou adquiridas, que afetam uma
ou vrias fases da hidrlise ou do transporte de
nutrientes.
A sndrome disabsortiva em geral caracterizada
pela associao de:
diarria crnica,
distenso abdominal,
retardo do crescimento.
O diagnstico da m absoro feito com uma boa
anamnese e exame fsico, que nos orientaro quais
os exames especficos devem ser solicitados para
cada caso. Dever constar na anamnese:
1. idade de aparecimento da diarria (menos de 72
horas de vida, considerar a possibilidade de patologias congnitas), crianas at dois anos esto
mais susceptveis a desenvolver intolerncias secundrias.
2. durao da diarria: crnica, durao maior do
que 30 dias ou 3 episdios de diarria em 60 dias.
3. investigar se a diarria teve seu incio agudo com
febre, tendo se prolongado, o que pode sugerir
intolerncias alimentares secundrias (acares)
ou sensibilizao protenas da dieta (leite, soja).
4. correlacionar a diarria com as modificaes da
dieta. Introduo ou eliminao de protenas e
acares.
5. Aspecto das fezes:
a. fezes lquidas, explosivas e odor fazem lembrar
intolerncia aos acares.
b. fezes volumosas, claras e gordurosas, sugerem o
diagnstico de doena celaca e fibrose cstica.
66
c. sangue nas fezes pode sugerir colite infecciosa, proctocolite alrgica ou doena inflamatria intestinal.
Identificar sintomas associados

e condies associadas
Flatulncia
Dor abdominal
Distenso abdominal
Irritabilidade
Aumento do apetite
M absoro de acares
e doena celaca
Fibrose cstica
Outras exocrinopatias
do pncreas
Vmitos sugere a intolerncia protena da dieta.

Fraqueza sugere quadros mais graves como doena
de Crohn.
Condies associadas
1. Passado de infeces graves e freqentes
(imunodeficincia).
2. Uso de antimicrobianos.
3. Cirurgias prvias (resseco intestinal levando a
sndrome do intestino curto).
4. Histria familiar (de alergia alimentar ou atopia).
5. Condies de vida e moradia.
6. Parasitoses e enteropatia ambiental.
7. Afeces respiratrias (alergia alimentar e fibrose
cstica).
8. Doena autoimunes, associadas a doena inflamatria intestinal e doena celaca.
No exame fsico dever

ser avaliado
1. estado nutricional (peso, estatura). O peso o
primeiro parmetro a se alterar. Observar a evoluo da curva de peso desde o nascimento.
2. Observar o tnus muscular, cor e qualidade do
cabelo (grau de desnutrio, intensidade da m
absoro).
3. Estado de hidratao, avaliar perda hdrica.
4. Observar palidez da mucosa e conjuntiva (anemia).
5. Presena de hematomas (m absoro de vitamina K).

6. Alteraes no aparelho digestivo:
a. Massa abdominal, doena de Crohn.
b. Aftas (doena inflamatria intestinal, doena
celaca e alergia alimentar).
c. Ascite (linfangiectasia intestinal).
d. Distenso abdominal (doena celaca, m absoro de carboidratos).
e. Hepatomegalia (fibrose cstica, doena inflamatria intestinal).
f. Hiperemia perianal:
i. M absoro de carboidratos,
ii. Alergia alimentar,
iii. Doena celaca.
g. Fissuras e abscesso perianal (doena de Crohn).
h. Edema de membros inferiores (linfangiectasia
intestinal).
Avaliao laboratorial
1. Hemograma com VHS. Verificar se h linfopenia
(linfangiectasia intestinal) anemia e VHS (processo inflamatrio).
2. Eletroforese de protenas:
a. Hipoalbuminemia linfangiectasia intestinal,
hepatopatias,
b. Gamaglobulinas hipogamaglobulinemia
(linfangiectasia intestinal e imunodeficincia).
3. EPF.
4. Imunoglobulinas sricas imunodeficincias.
5. Dosagem de cloretos no suor, maior de 60 meq/l,
sugestivo de fibrose cstica.
6. Sorologia para HIV.
7. Avaliao da absoro de macronutrientes:
a. Hidratos de carbono:
i. Ph fecal (menor de 5,5),
ii. Pesquisa de substncias redutoras nas fezes (cliniteste maior de 0,5 g% sugestivo
de intolerncia dissacardeos),
iii.Teste de sobrecarga oral do hidrato de carbono: colhe-se glicemia de jejum e aps
ingesta do acar testado 30,60, 90 e 120
minutos). A glicemia deve-se elevar em
25 mg/dl em relao ao jejum,
iv. Teste do hidrognio no ar expirado (sobrecarga

com acar) coleta do ar expirado e leitura
pela cromatografia de coluna > 10 ppm.
b. Protenas:
i. Dosagem de alfa-1 anti-tripsina fecal (perda
protica).
c. Gorduras:
i. Dosagem de gordura fecal em fezes de 72 horas
(> 3 g/24 horas, pelo mtodo de Van der Kamer).
d. Avaliao da integridade da mucosa intestinal:
i. D xilose:
menor de 20 mg% - no absoro,
entre 21 a 30% - pobre absoro,
maior que 30 % - boa absoro.
8. Testes sorolgicos
Doena celaca:
Anticorpo antigliadina IgA,
IgA AGA: sensibilidade 74%, especificidade
96%,
IgG-AGA: sensibilidade 88-96%, especificidade
71%,
Anticorpo antiendomsio IgA: sensibilidade
84%, especificidade 98%,
Antitransglutaminase IgA tTG: sensibilidade
98% especificidade 98%,
Anticorpo citoplasmtico antineutrfilos
(ANCA): sensibilidade 66-83%, especificidade
86-90%. Para o diagnstico de retocolite
ulcerativa,
Anticorpo anti saccharomyces cerevisae
(ASCA), sensibilidade de 64% e especificidade
de 77%. Distinguir doena de Crohn de RCU.
9. Bipsia de intestino delgado diagnstico de
doena celaca, estrongiloidase e giardase,
linfangiectasia intestinal.
10. Bipsias com leses inespecficas:
a. Diarria persistente,
b. Intolerncia protena do leite de vaca.
11. Colonoscopia e bipsias seriadas do clon
(proctocolite alrgica aumento de eosinfilos)
e doena inflamatria intestinal (granuloma na
doena de crohn e criptite e abscesso de cripta
na retocolite ulcerativa).
67
Orientaes preliminares
Dieta com alto teor calrico hidrato de carbono a
base de amido ou dextrino-maltose.
Protena hipoalergnica (retirar leite de vaca e soja).
Gordura, uma parte sob forma de triglicerdeos de
cadeia mdia.
Avaliar repercusses sobre o desenvolvimento
neuropsicomotor.
Abordagem dos distrbios emocionais e sociais.
Suplementar ferro, vitaminas e clcio.
Orientaes aos pais e familiares sobre os aspectos
mdicos e emocionais de cada doena.
S excluir glten aps marcadores sorolgicos e
bipsia intestinal.
Especfico para cada etiologia

Doena celaca: excluir glten.
Fibrose cstica: enzimas pancreticas, dietas
hipercalricas, tratar infeces.
Doena inflamatria: Imunossupressor.
Alergias alimentares: dieta de excluso da protena
agressora.
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68

nutricionais nos desvios do CD
Deficincia de Ferro:
Diagnstico,
Preveno e
Tratamento
RENATA BELM PESSOA
DE MELO SEIXAS
1. Introduo
A deficincia de ferro leva anemia ferropriva que
o problema nutricional de maior prevalncia em
todo mundo.
Segundo a OMS (Organizao Mundial de Sade), a
anemia ferropriva definida quando a concentrao de hemoglobina est abaixo de 11g/dl em crianas menores de seis anos de idade. A carncia ocorre quando existe um desequilbrio entre a absoro
e as necessidades orgnicas do mineral. Esse
desequilbrio pode ser devido ingesto inadequada
de ferro, sua biodisponibilidade reduzida na dieta,
e s necessidades aumentadas em grupos especficos (lactentes, gestantes, pr-escolar e adolescente) ou s perdas crnicas de sangue, que acarretam
uma diminuio da taxa de hemoglobina, caracterizando a anemia.
O ferro desempenha importantes funes no metabolismo humano, tais como: transporte e
armazenamento de oxignio, reaes de liberao
de energia na cadeia de transporte de eltrons,
converso de ribose a desoxirribose, co-fator de algumas reaes enzimticas e inmeras outras reaes metablicas essenciais.
A maior quantidade de ferro no organismo encontra-se na hemoglobina. O restante distribui-se na
composio de outras protenas, enzimas e na forma
de depsito (ferritina e hemossiderina).
A deficincia de ferro afeta 30% da populao dos

pases em desenvolvimento e a deficincia
nutricional de maior prevalncia no Brasil, chegando a atingir 50% a 63% de lactentes e pr-escolares, conforme a regio geogrfica e fatores scioeconmicos.
No mundo, estima-se que haja dois bilhes de pessoas com anemia ferropriva e que o nmero de
pessoas deficientes de ferro seja de aproximadamente 3,6 bilhes.
A faixa etria peditrica particularmente vulnervel deficincia de ferro, pois, alm do rpido crescimento e da variabilidade de seus estoques poca
do nascimento, na criana, o grau de dependncia
de ferro da dieta maior, respondendo por 30% do
total das necessidades dirias, enquanto no adulto
este valor corresponde a 5%. O restante do ferro
reaproveitado da destruio fisiolgica dos
eritrcitos. Isso faz com que a ingesto insuficiente
do mineral na dieta seja a causa mais comum de
deficincia de ferro e, conseqentemente, anemia
na infncia.
O aleitamento materno exclusivo age como fator de
proteo durante os seis primeiros meses de vida,
pois apesar do contedo de ferro do leite humano
ser baixo (0,26 a 0,73mg/dl), ele tem alta
biodisponibilidade, de tal forma que a sua utilizao
elevada (cerca de 50%), compensando a baixa
concentrao do mesmo.
A qualidade do leite materno de promover a absoro do ferro justifica o fato deste alimento ser suficiente para fornecer um balano adequado de ferro
em crianas nos seus seis primeiros meses de vida,
sem a necessidade de ferro complementar, salvo em
algumas situaes, como prematuridade e baixo peso
ao nascer, em que a criana tem estoques de ferro
insuficientes. Porm, a introduo de outros alimentos compromete a biodisponibilidade de ferro no leite
humano.
O leite de vaca, apesar de ter uma quantidade
semelhante de ferro do leite humano, apresen-
69
ta uma baixa biodisponibilidade do mesmo, pois

sua absoro cerca de 10%. Crianas alimentadas com ele apresentam valores hematolgicos
inferiores quelas amamentadas exclusivamente
ao seio. importante destacar que o uso excessivo do leite de vaca na dieta, em substituio s
principais refeies, pode ser um determinante
da deficincia de ferro e conseqente anemia na
infncia, por dois motivos: o leite de vaca em
excesso causa microenterorragias, o que, longo
prazo, promove a perda de ferro e a ausncia ou
diminuio da ingesta das refeies que seriam
as principais responsveis pelo suprimento dirio
de ferro.
A absoro de ferro dos alimentos depende de vrios fatores, como o estado nutricional de ferro do
indivduo (quando h deficincia de ferro a absoro maior) e do tipo de ferro: ferro heme (carnes,
peixes e frango) que mais bem absorvido e o ferro
no heme (ovos, vegetais e gros) que tem a sua
absoro menor.
No entanto a absoro do ferro no heme pode
ser aumentada se estes alimentos forem consumidos juntamente com o cido ascrbico e carnes. Por outro lado, os fitatos e oxalatos, em grandes quantidades podem diminuir essa taxa de
absoro.
A anlise dos dados do estudo multicntrico de
consumo alimentar referente a crianas menores
de dois anos (Brasil 1996) encontrou uma pequena participao das leguminosas (feijo), verduras, legumes e carnes e uma grande participao
de leite e derivados, acares, espessantes e cereais na dieta das crianas de seis a vinte e quatro
meses (Ministrio da Sade, 2002), mostrando
assim que nas crianas menores de dois anos a
inadequao de ferro na dieta inerente ao padro alimentar prprio da idade que pobre neste
mineral.
A deficincia de ferro na infncia no se limita ao
atraso no crescimento e a suscetibilidade s infeces, mas leva tambm a prejuzo na capacidade
de aprendizagem, ao atraso no desenvolvimento
psicomotor e alteraes de comportamento principalmente quando ocorre durante os primeiros anos
de vida e, estas alteraes podem estar presentes
mesmo sem a presena da anemia.
70
2. Diagnstico da deficincia
de ferro
Teoricamente, a carncia de ferro ocorre no organismo de forma gradual e progressiva, considerando-se trs nveis at que a anemia se instale:
O primeiro nvel acarreta a diminuio dos depsitos de ferro, medida pela queda da ferritina srica,
que um parmetro utilizado para avaliar as reservas de ferro corporais, sendo considerada medida
til por utilizar sangue perifrico e apresentar forte
correlao com o ferro em depsito nos tecidos.
Porm apresenta limitaes na infncia ou gestao, quando os valores mdios observados so geralmente prximos queles considerados deficientes.
O primeiro nvel no se associa a conseqncia fisiolgica adversas, porm, em longo prazo, produz a
carncia de ferro com conseqncias funcionais, pois
quando os depsitos de ferro esto baixos, h um
aumento compensador de sua absoro que evita a
evoluo para estgios mais graves.
O segundo nvel da deficincia de ferro se caracteriza por alteraes bioqumicas com mudanas na
produo normal de hemoglobina e de outros compostos essenciais, levando a um quadro de anemia
frustra. comum encontrar uma diminuio da
saturao de transferrina e um aumento da
protoporfirina eritrocitria do receptor de
transferrina srica, e como a concentrao da
hemoglobina est normal, este perodo chamado
de ferropenia sem anemia.
O terceiro e ltimo nvel da anemia ferropriva, caracteriza-se pela diminuio dos nveis de
hemoglobina, com prejuzos funcionais ao organismo, tanto mais grave quanto maior for essa reduo.
Tabela 1.
3. Preveno de deficincia
de ferro
A preveno da deficincia de ferro consta de medidas como: a suplementao medicamentosa com
ferro, fortificao de alimentos, promoo do aleitamento materno exclusivo at os seis meses de vida,
evitar o uso de leite de vaca integral, orientao do
cardpio da criana e controle das parasitoses intestinais.
Tabela 1 - Nveis de ferro no organismo segundo parmetros laboratoriais
Sobrecarga
Normal
Diminuio
dos estoques
Deficincia
de ferro
Anemia
Ferropriva
normal
Saturao de
transferrina
normal
normal
Transferrina
protoporfirina
eritrocitria
normal
normal
normal
VCM
normal
normal
normal
normal
Hemoglobina
normal
normal
normal
normal
Ferritina
srica
Fonte: Dallman & Yip, 1997.
A suplementao com ferro deve ser dirigida a grupos vulnerveis como: gestantes, lactentes e prescolares. Para escolares, a suplementao menos
necessria, aconselhando-se a realizao de
rastreamento neste grupo etrio. A OMS aconselha
a administrao sistemtica de sais de ferro durante o pr-natal em todos os pases, inclusive em reas
de baixa endemicidade (INACG/WHO/UNICEF).
H poucos pases com programas direcionados na
faixa etria pr-escolar e isto ocorre devido ao fato
de que apenas recentemente comeou-se a reconhecer a deficincia de ferro como um problema de
sade pblica. A suplementao medicamentosa tem
sido somente utilizada no tratamento da anemia
ferropriva, e sugere-se que esta medida tambm deva
ser considerada como uma estratgia para a preveno da carncia.
A suplementao de ferro para lactentes dever ser
feita em alguns casos, em virtude das altas demandas fisiolgicas nos dois primeiros anos de vida e
quando a criana no consegue ingerir atravs da
alimentao a quantidade de ferro diria recomendada. Dessa forma ela realizada atravs da fortificao de alimentos consumidos habitualmente pela
criana (leite, biscoito e cereais infantis), sendo esta
uma medida complementar na preveno da defici63 Curso Nestl de Atualizao em Pediatria
ncia de ferro, no devendo ser usada de forma

teraputica. No entanto a utilizao de
suplementao medicamentosa de ferro pode ser
utilizada tanto na preveno da deficincia como no
tratamento da anemia, com a vantagem de produzir
melhoras rpidas no estado nutricional do ferro.
Diversos compostos podem ser usados na profilaxia
e terapia da deficincia de ferro. Os compostos que
contm ferro na forma ferrosa so melhores absorvidos devido a maior solubilidade do que a forma
frrica e so os mais utilizados. Tabela 2.
Como medida profiltica de deficincia de ferro
importante incentivar o aleitamento materno exclusivo at os seis meses, evitando o uso de chs,
espessantes, acares e mucilagem. Nos casos de
aleitamento artificial deve-se evitar o uso de leite
de vaca integral, principalmente no primeiro ano de
vida, e no seu lugar quando houver a necessidade
de administrao de outro leite que no seja o leite
humano, sugere-se o uso de frmulas infantis modificadas que forneam a quantidade necessria deste
micronutriente para promover o crescimento e desenvolvimento adequado da criana.
Em sntese, a alimentao da criana deve ser variada desde o incio, contendo os alimentos ricos em
ferro, evitando-se os fatores inibidores de sua absor-
71
Tabela 2 - Suplementao de ferro em menores de dois anos segundo maturidade e peso ao nascimento.
RN
Incio
Dose recomendada
Durao
Prematuro e a termo
com baixo peso ao
nascer (< 2.500g).
30 dia de vida.
2mg de ferro/kg/dia
2 meses (aps este perodo,

prosseguir com 1mgFe/kg de
peso/dia at 24 meses).
A termo com peso

normal ao nascimento
Juntamente com
o desmame
(por volta do 5 e
6 ms de vida).
1mg de ferro/kg/dia
At 24 meses.
Fonte: SBP, 1995
o, pois uma alimentao saudvel e bem orientada provavelmente diminuir a chance da criana vir
a apresentar deficincia deste micronutriente.
As parasitoses intestinais podem levar a perda de
sangue do trato digestrio, atingem com maior freqncia as crianas mais velhas que so mais protegidas da anemia, e estatisticamente no so to
relevantes na etiologia da deficincia do ferro, pois
a principal causa dessa carncia a diminuio dele
na dieta das crianas, principalmente nos primeiros
anos de vida.
4. Tratamento da deficincia
de ferro
Uma vez constatada a anemia por deficincia de
ferro, a nica forma de tratamento por meio da
suplementao medicamentosa.
O tratamento visa recuperar os nveis sricos de
hemoglobina e os estoques de ferro dos tecidos.
A durao do tratamento deve ser de quatro a cinco
meses, pois apesar da recuperao da hemoglobina
ocorrer em dois meses, so necessrios mais dois a
trs meses para reposio das reservas orgnicas de
ferro. Considera-se como resposta positiva o aumento de 0,1g/dl na concentrao de hemoglobina do
quarto dia em diante.
Os suplementos de ferro contendo sais ferrosos devem ser oferecidos uma hora antes as refeies,
evitando-se substncias inibidoras da sua absoro.
72
Para o tratamento da anemia causada pela deficincia de ferro a dose recomendada de ferro elementar
de 3mg/kg, no devendo exceder 60mg/dia. Essa
dose pode ser dividida em duas ou trs tomadas
dirias. Nos casos em que for constatada a presena
de efeitos colaterais decorrentes do uso da medicao, recomenda-se a reduo da dose at adaptao
com gradual aumento posterior at se atingir a dose
recomendada ou a substituio por outro medicamento de melhor tolerabilidade.
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O Papel da
Enteropatia Ambiental
ram o papel do meio ambiente na etiopatognese

da sndrome (Gerson et al, 1971). 2) Participao
de agentes enteropatognicos na morfo-fisiologia
do intestino delgado, demonstrada pela presena
fecal de bactrias entero-patognicas em maior
proporo nas crianas procedentes de ambientes
insalubres que nas crianas controles (FagundesNeto, 1995), pela presena do sobrecrescimento
bacteriano no intestino delgado, que prejudica a
digesto e absoro lipdica (a desconjugao de
sais biliares por bactrias anaerbicas que diminui
a capacidade de formar micelas, podendo no atingir a concentrao micelar crtica), a digesto e
absoro de carboidratos (fermentando-os e liberando cidos graxos de cadeia curta e H2, diminuio da atividade das dissacaridases, m absoro
de glicose decorrente do aumento da quantidade
de cidos biliares secundrios), na digesto e
absoro de protenas (reduo na capacidade
proteoltica e aumento no catabolismo intraluminal). A microflora intestinal dependente da
regulao feita por vrios mecanismos, como alimentao, motilidade do tubo digestrio, imunidade da mucosa intestinal, secreo gstrica de HCl
e integridade anatmica da vlvula leo-cecal
(Fagundes-Neto, 1996). 3) Carncia nutricional
com graus variados de desnutrio, levando a graus
variados de leso morfolgica e funcional do intestino delgado, incluindo, aqui, o papel da carncia
de micronutrientes como Zn, Cu e Fe, que pode
alterar o morfometria e a permeabilidade intestinais (Goto et al, 1999).
FERNANDO
DE
ALMEIDA MACHADO
A enteropatia ambiental (EA) pode ser definida

como uma sndrome caracterizada por um conjunto
de alteraes morfo-funcionais inespecficas, reversveis espontaneamente com a mudana do indivduo para um ambiente de boas condies de salubridade. Esta condio clnica deve ser entendida
como uma doena da sociedade, j que acomete
indivduos que vivem em condies ambientais
insalubres, prprias de regies pobres do mundo.
, portanto, a conseqncia final da ao conjunta
de vrios fatores ofensivos vrios sistemas orgnicos, sobretudo, o digestrio, uma vez que este se
caracteriza por ser uma interface entre o meio
ambiente externo e o interno (Fagundes-Neto, 1996).
A etiopatogenia da sndrome complexa e ao serem consideradas as condies para que a doena
tenha incio em um indivduo, preciso saber que
nenhuma delas ser suficiente por si s. A multicausalidade dessa entidade inclui: 1) a exposio
do indivduo a ambiente com condies inadequadas de salubridade. Estudos epidemiolgicos derrubaram uma idia inicial de que a EA pudesse ser
atribuda a fatores tnicos ou genticos e refora63 Curso Nestl de Atualizao em Pediatria
73
A apresentao clnica bastante variada, podendo

ser assintomtica, oligossintomtica ou sintomtica,
mas sempre atingindo crianas procedentes de condies ambientais inapropriadas, com falta de saneamento bsico, baixa escolaridade dos pais e baixo
poder aquisitivo familiar. Os assintomticos podem
ser identificados por reduo na absoro de D-xilose,
pela demonstrao do sobrecrescimento bacteriano
no intestino delgado e na avaliao histolgica da
mucosa duodeno-jejunal, que pode resultar em
atrofia vilositria parcial, tendncia transformao cubide do epitlio cilndrico normal e aumento
do infiltrado inflamatrio da lmina prpria e at
mesmo alteraes ultra-estruturais do intestino reconhecidas por microscopia eletrnica (Gusmo et
al, 1993). A apresentao clnica mais freqente a
diarria crnica, em geral acompanhada por algum
grau de distrofia nutricional. Tambm podem ocorrer comprometimento pondero-estatural, distenso
abdominal e edema (Fagundes-Neto, 1996).
O diagnstico requer o conhecimento das condies
ambientais onde vive o paciente. Provas laboratoriais
inespecficas incluem a D-xilosemia, o teste de absoro de triglicrides, testes de tolerncia a
carboidratos e testes de H2 no ar expirado
(Marcelino, RT & Fagundes-Neto, U, 1995).
O tratamento consiste na terapia de suporte aos
pacientes sintomticos, na adequao diettica, incluindo aqui a principal medida de preveno primria que o estmulo ao aleitamento materno, na
74
correo de deficincias nutricionais especficas,

hidratao e tratamento de complicaes infecciosas. Mas, o aspecto teraputico mais importante
combater a injustia social e contribuir para uma
melhor poltica social e melhores servios de sade
pblica.
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O Papel da
Desnutrio nos
Desvios de Crescimento
e Desenvolvimento:
da Preveno ao
Tratamento
MARILEISE
DOS
SANTOS OBELAR
Introduo
A nutrio um dos fatores mais importantes que
interferem na regulao do crescimento e desenvolvimento da criana. Uma oferta de nutrientes que
contemple as necessidades especficas nas diferentes fases de crescimento da criana fundamental
para garantir uma adequada multiplicao e diferenciao celular, pois regula favoravelmente a expresso de gens e enzimas relacionadas ao metabolismo, a produo hormonal e aos fatores de crescimento. A nutrio no s regula a expresso dos
gens da insulina e seus receptores, tambm o faz
com uma srie de gens de enzimas relacionadas ao
metabolismo energtico, como a glicognio sintetase
e a lipoprotena lipase, assim como com os gens de
protenas desacopladoras da fosforilao oxidativa.
Tambm interfere na secreo hipotlamohipofisria-gonadal. O fator de crescimento IGF1 atua
como controlador do metabolismo orgnico e seus
nveis plasmticos resultam da expresso de seu gen
nos mltiplos tecidos corporais. Por outro lado a
expresso gnica do IGF1 regulada pela secreo
de GH e pelo estado nutricional do indivduo. Associado a isto, a expresso hipofisiria do gen do GH
e sua secreo tambm dependem do estado
nutricional da criana. Portanto, quando o aporte
nutricional subtimo, inicia-se uma srie de alteraes adaptativas, comeando com a reduo
do fornecimento de energia para o crescimento,
com o objetivo de preservar as funes vitais.
O resultado uma interferncia negativa no potencial de crescimento, levando a um atraso de
crescimento da criana, que se mantido, progressivamente evolui para a instalao de um quadro de

desnutrio grave.
Etiologia, prevalncia
e fatores de risco
A desnutrio infantil ainda um importante problema de sade pblica e tem origem multicausal,
estando diretamente relacionada a pobreza, quase
sempre a uma oferta insuficiente de alimentos ou
ainda a problemas na utilizao dos nutrientes
ofertados conseqente a existncia de alguma
doena orgnica de base. As crianas menores
de 5 anos so as mais freqentemente comprometidas, principalmente os lactentes.
A desnutrio praticamente responsvel pela
metade dos bitos que ocorrem nas crianas dos
pases em desenvolvimento e ainda deixa um
percentual considervel de sobreviventes funcionalmente comprometidos. Alm disto, nos pases pobres, entre 23% e 33% dos recm-nascidos j nascem
com baixo peso (peso de nascimento < 2500 g),
cuja principal causa o retardo de crescimento intrauterino devido a desnutrio intrauterina, possivelmente por carncia alimentar materna.
Embora a prevalncia da desnutrio na infncia,
no Brasil, tenha diminudo nas ltimas dcadas, o
percentual de bitos por desnutrio grave em nvel
hospitalar encontra-se bastante elevado em relao
aos valores considerados pela OMS, onde encontramos cerca de 20%, quando os aceitveis seriam
menores que 5%.
Apesar das evidncias demonstrarem em dois estudos longitudinais nacionais, que no perodo de 1989
a 1996, houve uma reduo de aproximadamente
1/3 dos casos de desnutrio, quando considerada a
estatura/idade como o indicador nutricional mais
adequado para aferir a prevalncia de desnutrio
em menores de 5 anos, observou-se que com a utilizao do indicador peso/idade para a avaliao de
crianas menores de 2 anos, que a prevalncia de
desnutrio, no Brasil, havia aumentado cerca de
6 vezes na faixa etria entre 6 e 11 meses, neste
mesmo perodo. Isto um forte indicador que estas
crianas so a prioridade para o estabelecimento de
aes preventivas em relao a desnutrio.
75
Entre os fatores de risco destacam-se o desajuste

familiar, a baixa escolaridade da me, o fraco vnculo me-filho, a falta de saneamento bsico, o baixo
nvel scio-econmico, o baixo peso ao nascer, a
presena de infeces, a introduo precoce e inadequada dos novos alimentos e o abandono do aleitamento materno.
Preveno
A preveno da desnutrio infantil primordial, e
envolve atuao com medidas poltico-governamentais que visem a reduo das desigualdades sociais, o acesso aos servios de sade, a preveno de
infeces, promoo da sade na ateno primria
com educao nutricional que deve ser iniciada j
no perodo gestacional, estimulao a manuteno
do aleitamento materno at os 2 anos de idade e a
cuidadosa orientao durante a alimentao complementar, a realizao de adequada Puericultura,
o controle do crescimento comeando na fase
intrauterina, enfim, a monitorizao contnua da
criana durante todos os seus perodos de desenvolvimento com a correta orientao dos seus pais.
Neste contexto, tambm muito importante que o
profissional de sade atue com o diagnstico e tratamento adequado das infeces, a deteco precoce de possveis desvios no canal de crescimento
e a identificao das crianas que apresentem fatores de risco nutricional, evitando assim, o incio
e a persistncia de um desequilbrio nutricional,
que pode evoluir para quadros mais graves, por
meio de interveno adequada e realizao de seguimento mais criterioso destes grupos mais suscetveis.
Conseqncias
As alteraes metablicas e estruturais resultantes
da desnutrio trazem conseqncias graves e danosas para a criana, que podem ser evitadas e, se
presentes, medidas teraputicas criteriosas devem
ser adotadas para a correo o mais precocemente
possvel, evitando-se assim, de imediato, a ocorrncia de eventos fatais como hipoglicemia, hipotermia,
desequilbrios hidro-eletrolticos, infeces e morte,
ou mais longo prazo o estabelecimento de dficits
definitivos de crescimento e desenvolvimento.
76
Tratamento
O tratamento da criana desnutrida grave deve ser
global, com acompanhamento obrigatrio de profissional de sade e se possvel de uma equipe
multiprofissional. O local de tratamento e a
metodologia de ao sero definidos conforme a
intensidade da desnutrio, o contexto scio-econmico e cultural em que a famlia e a criana estiverem inseridas e se houverem infeces ou outras
doenas associadas. As medidas teraputicas visam
abranger de imediato: ao em relao aos problemas que envolvem risco de vida, identificao e tratamento das causas da desnutrio, patologias e
infeces subjacentes, reverso dos distrbios metablicos, correo das deficincias nutricionais especficas e incio da alimentao adequada.
O tratamento ambulatorial dever ser conduzido nas
crianas com risco nutricional e na desnutrio leve
ou moderada sem complicaes associadas. Com o
objetivo de facilitar a conduo do tratamento foram elaboradas as aes organizadas em um conjunto de passos a seguir:
1 Passo: Diagnosticar a gravidade da desnutrio
Este passo definir o local de tratamento e compreende:
Anamnese detalhada: Inclui os antecedentes
gestacionais, peso de nascimento, quais os marcos
de desenvolvimento atingidos pela criana, histria
alimentar com nfase no aleitamento materno e
introduo dos novos alimentos, alimentao habitual, apetite e freqncia alimentar, prticas de
estocagem e preparo dos alimentos, internaes
anteriores, condies de vida da famlia e presena,
durao e freqncia de vmitos e diarria.
Exame fsico minucioso: Aferio de peso, estatura e permetro ceflico com anlise nas curvas
correspondentes ao sexo e idade, da velocidade de
crescimento, com o objetivo de evidenciar o momento que iniciou o comprometimento nutricional
e possveis eventos que possam estar relacionados
ao desencadeamento deste agravo. Avaliao de sinais de emagrecimento, presena de edemas,
hepatomegalia, ictercia, distenso abdominal, palidez, hipotermia, febre, leses corneanas, freqncia
respiratria, sinais cutneos de prpura ou deficincias nutricionais. Observar a relao da me com
a criana, ateno, carinho e vnculo. Conferir os

cuidados de ateno primria na carteira de sade
da criana. Realizao da classificao do estado
nutricional da criana segundo a OMS/OPAS 2000,
avaliando-se os desvios padro negativos em relao
a mediana do NCHS/WHO do peso/estatura.
Encaminhar da seguinte forma:
Crianas com < 70% mediana NCHS do Peso/Estatura (P/E), emagrecimento grave, com edema
ou que tenham entre 70 e 79% da mediana do
NCHS do P/E, emagrecimento moderado, ou curva descendente e sinais de infeco, devem ser
encaminhadas para tratamento hospitalar.
Crianas com desnutrio leve (entre 80 e 89%
da mediana do NCHS do P/E), que estejam entre
os percentis 3 e 10 ou apresentem algum fator de
risco devem ter o seu crescimento monitorizado
cuidadosamente a cada 7 ou 15 dias dependendo
da faixa etria, alm de solicitados exames complementares iniciais para avaliao como
hemograma, parcial de urina com cultura e
parasitolgico de fezes (ideal 3 amostras).
As crianas cujas famlias forem identificadas como
com baixas condies scio-econmicas podero ser
encaminhadas para programas governamentais de
suplementao alimentar.
2 Passo: Prevenir e tratar infeces
Um sinal usual de infeco, como a febre, em criana desnutrida bastante incomum.
A freqncia de infeces em crianas desnutridas
maior, de maior gravidade e mais longa durao.
Considerar a utilizao de antibiticos de amplo
espectro relacionados ao stio de infeco. Se houverem sinais de infeco generalizada ou grave:
hipotermia, letargia, aspecto muito doente do paciente, meningite ou dispnia importante proceder ao
encaminhamento imediato para tratamento
emergencial e hospitalizao.
3 Passo: Corrigir deficincias de micronutrientes
A carncia nutricional nas crianas desnutridas
geralmente de mltiplos nutrientes, mas a deficincia de vitamina A, zinco e ferro mais especificamente, pode interferir na resposta do hospedeiro
infeco. O ferro s deve ser dado quando for afastada a infeco e a criana comear a ganhar peso.
De maneira geral recomenda-se a administrao

diria de:
cido flico 5mg 1 dia e 1 mg nos dias subseqentes.
acetato de zinco 2mg Zn/Kg/d.
Sulfato de cobre 0,2mg Cu/Kg/d.
Sulfato ferroso 3 mg/Kg/d Fe.
Vitamina A, no incio do tratamento, se no foi
dada no ltimo ms: 50.000 UI - 0 - 5 meses.
100.000 UI - 6 -12 meses.
200.000 UI - 1 a 5 anos.
4 Passo: Realimentao e orientao alimentar
para promoo de crescimento rpido
O tratamento da criana desnutrida grave envolve trs fases: estabilizao, reabilitao ou crescimento rpido e acompanhamento.
Na fase inicial a alimentao delineada para
prover apenas a energia e protena suficiente para
manter os processos biolgicos bsicos, devido ao
estado fisiolgico frgil da criana e reduo da
capacidade homeosttica. A recuperao do apetite ocorre quando a criana est livre de infeco, e o objetivo repor os tecidos perdidos
> 10 g/Kg de peso/dia. Para isto recomenda-se:
Fornecimento de 150-220 Kcal/Kg/dia e 4-6 g de
protena/Kg/dia.
Freqncia mnima de 5 vezes ao dia.
Densidade calrica de 100 Kcal/100 g e 2-3 g de
protena por 100g de alimento em alimentos disponveis.
O volume oferecido de acordo com a aceitao
e geralmente atinge um mximo de 30 ml/Kg/refeio.
5 Passo: Monitorizao freqente do crescimento durante a reabilitao
Ganho ponderal > 5 g/Kg/dia sinal de sucesso e
a criana deve ser reavaliada inicialmente a cada
semana e aps, quinzenalmente.
Se o ganho de peso for < 5g/Kg/dia verifique se as
metas de ingesto alimentar esto sendo cumpridas, ou se no h deficincias de minerais ou
vitaminas.
Avaliar se no h m-absoro.
77
6 Passo: Promover estimulao e suporte emocional

Treinar a me para cuidar, brincar, exercitar e
acariciar a criana com o objetivo de prover estmulo para a recuperao do desenvolvimento
cognitivo e motor da criana.
7 Passo: Preveno de recadas: acompanhamento aps a recuperao
considerada recuperada nutricionalmente a
criana que tiver 90% do peso para a altura ou
comprimento.
A criana deve ser acompanhada at que recupere a altura.
Acompanhamento mensal deve ser realizado por
mais seis meses, alm da rotina, com oferta de
vitamina A a cada 6 meses at total recuperao
da criana.
Estmulos de boas prticas da alimentao e psicolgicos me, tambm so importantes.
alimentos, avaliao dos hbitos alimentares

e crescimento da criana com o apoio do Pediatra.
9 Passo: Assegurar o encaminhamento da criana para tratamento em local de maior nvel de
complexidade
Crianas com emagrecimento grave, com
edema, emagrecimento moderado, com desnutrio leve que no responderam ao tratamento ambulatorial e esto em progresso de curva
descendente ou apresentem sinais de infeco,
devem ser encaminhadas para tratamento hospitalar.
10 Passo: Assegurar s crianas que receberam
tratamento hospitalar, seguimento ambulatorial
e comunitrio, at completa reabilitao, com preveno de recadas
8 Passo: Assegurar suporte comunitrio para o

tratamento
A criana deve ter bom apetite, bom ganho ponderal

progressivo e j ter recebido suplemento mineral
por 2 semanas e dever continuar em nvel domiciliar.
Superviso peridica por agentes comunitrios de sade para orientao do preparo dos
Oferecer treinamento me e motivao para cuidar do filho.
78
do pediatra
Critrios
Diagnsticos de
Maior Confiabilidade
e Prevalncia
GENOIR SIMONI
A obesidade em geral e particularmente a obesidade infantil despertava pouco interesse na maioria

dos pediatras de todo mundo at bem poucos anos
atrs. No entanto nos ltimos trinta anos, as
prevalncias de sobrepeso e obesidade vm crescendo no s em pases desenvolvidos como tambm
em pases em desenvolvimento a ponto da Organizao Mundial de Sade (OMS) considerar uma epidemia global. Na grande maioria das vezes o diagnstico de obesidade to bvio, que apenas olhando-se para o paciente sabemos que ele obeso, sem
a necessidade de recorrer a ndices especficos. No
entanto para um melhor acompanhamento o diagnstico das crianas com sobrepeso e obesidade
necessita de uma avaliao mais criteriosa, utilizando-se de procedimentos adicionais. Do ponto de vista clnico podemos classificar a obesidade de acordo
com a distribuio do tecido adiposo em quatro tipos: 1 - obesidade generalizada; 2 - obesidade
andride, em que a distribuio de tecido adiposo
se faz preferencialmente em tronco, propiciando uma
relao cintura/quadril elevada sendo denominada
obesidade em ma; 3 - obesidade ginecide, onde
a distribuio de gordura se faz preferencialmente
em cintura plvica e extremidades, sendo denominada obesidade em pra; 4 - obesidade visceral ou
intra-abdominal. No entanto h a necessidade de
uma avaliao mais criteriosa, com procedimentos
adicionais no diagnstico e acompanhamento das
crianas com sobrepeso e obesidade para determinarmos o ponto de corte ideal para caracterizarmos
o excesso de peso. Os grandes questionamentos

ocorrem sobre qual o melhor mtodo diagnstico a
ser empregado de acordo com cada faixa etria da
criana, em decorrncia das mudanas de peso e de
altura que nem sempre ocorrem de forma linear.
Nos perodos de acelerao do crescimento, e principalmente na puberdade e adolescncia, estas modificaes devero ser levadas em considerao, para
evitar diagnsticos falso-positivos de obesidade. Os
meninos apresentam aumento de peso na puberdade devido ao aumento da massa muscular e massa
ssea comparado s meninas que apresentam aumento de peso devido a maior hiperplasia do tecido
adiposo. Ambos apresentam aumento de peso, e se
levarmos apenas este fator, poderemos classificar
uma criana obesa se seu peso exceder os limites de
normalidade, apesar de sua gordura corporal total
ser normal. Nestes casos importante a avaliao
clnica da composio corporal atravs de medidas
das pregas cutneas e outros mtodos mais sofisticados como o da composio corporal, em que separa a massa magra da massa gorda. Isto feito por
absoro diferencial de dois feixes de raios X com
energias diferentes, por um mtodo conhecido como
DEXA (dual emission x-ray absorptiometry). Alm
deste podemos citar tambm a hidrometria,
bioimpedncia eltrica, infravermelho (NIRI),
densitometria, hidrodensitometria, ultra-som (US),
tomografia computadorizada (TC), ressonncia
magntica (RM). Para a nossa realidade os melhores mtodos de avaliao ainda so os antropomtricos, pois so de fcil execuo e disponveis. Ao
exame averigua-se o peso, altura, pregas cutneas,
circunferncia abdominal. Embora no exista uma
definio padro definimos obesidade como o aumento da gordura corporal total caracterizado pelo
acmulo de tecido adiposo subcutneo e em outros
tecidos. Tradicionalmente tem sido definido como o
peso para altura acima do percentil 90 das curvas
de crescimento do NCHS, ou peso maior que 120%
do peso mdio para determinada altura. O ndice
que tem tido aplicao mais difundida e aceita o
ndice de massa corprea (IMC ou ndice de
Quetelet) e correlaciona o peso (kg) ao quadrado
79
da altura(m). Fcil obteno e descarta a influncia da altura no peso e se correlaciona estreitamente com a obesidade. De acordo com o NCHS, o IMC
deve ser interpretado como segue: <18,5 - magro,
18,5 a 24,9 peso normal, 25,0 a 29,5 sobrepeso, 30,0
a 34,9 obesidade leve, 35,0 a 39,5 obesidade moderada e > = 40 obesidade grave ou mrbida. O IMC
tambm deve ser interpretado com relao idade
e sexo. Se o IMC for igual ou maior do que o
percentil 95 para idade e sexo, a criana dever
ser melhor acompanhada, haja vista freqente progresso, no havendo controle adequado, de um
estgio para outro. O IMC o mtodo de escolha
para avaliao de crianas maiores de 10 anos
podendo ser complementado com outros mtodos.
Nas crianas abaixo de 10 anos podemos utilizar o
ndice de obesidade de Newen-Goldstein. Este ndice faz uma relao entre o peso e a altura do
paciente com o peso e a altura ideais para a idade
(percentil 50 para seu peso e sua altura, de acordo
com os padres de referncia do National Center
Health Statistics NCHS), multiplicada por 100. So
considerados normais os valores entre 91 e 110%,
sobrepeso de 111 a 120% e obesidade ndice superior a 120%. Outro mtodo que podemos utilizar
a prega cutnea tricipital que quando maior que o
percentil 85 para a idade e sexo sugere obesidade.
Este mtodo apresenta uma baixa sensibilidade (23
a 50% dos obesos), mas alta especificidade (85 a
100%). Uma nica prega cutnea indica a espessura de gordura naquele stio, embora haja uma boa
correlao entre as demais pregas cutneas, podendo haver uma variao de at 30% entre elas.
O ndice ponderal (de Rohrer) que a relao
entre a altura e a raiz cbica do peso, com valores
normais variveis de acordo com a idade. Diante
do exposto no h um mtodo ideal sendo o mais
aceito o ndice de Quetelet. No entanto a escolha
do mtodo ou dos mtodos a serem utilizados deve
basear-se na sua praticidade e aplicabilidade a cada
situao clnica devendo reconhecer as limitaes
tirando o mximo proveito em benefcio do paciente. A prevalncia mundial da obesidade infantil vem
apresentando aumento rpido nas ltimas dcadas, sendo caracterizada como uma verdadeira
epidemia mundial. Nos Estados Unidos da Amrica
em que os dados estatsticos so confiveis, em
estudo realizado entre 1988 a 1994, atravs do
80
National Health and Nutrition Examination Survey

(NHANESIII) a prevalncia de obesidade em crianas e adolescentes (6 a 17 anos) foi de 10,6%;
sendo evidenciado aumento importante em relao ao estudo anterior, realizado entre 1976 a 1980
(NHANES II), cuja prevalncia foi em torno de
6%. Os dados de 1999-2000 mostraram prevalncia
de obesidade de 15,3% para crianas de 6 a 11 anos
de idade. Na Amrica Latina observaram-se
prevalncias bastante baixas de obesidade infantil
como Quito e Equador que foi de 5,0% e prevalncias
altas de 26% em San Jos, Costa Rica. No Brasil os
estudos de prevalncia de sobrepeso e obesidade
so obtidos no Estudo Nacional de Despesa Familiar (ENDEF), realizado em 1974-1975; na Pesquisa
Nacional sobre Sade e Nutrio (PNSN), realizado em setembro de 1989; e na pesquisa sobre Padres de Vida (PPV), realizada em 1996 e 1997
feitos nas regies nordeste e sudeste do pas. Estes
dados verificaram um aumento na prevalncia de
sobrepeso e obesidade de 4,1% para 13,9% em crianas e adolescentes de 6 a 18 anos. Atualmente
estudos feitos em algumas cidades e municpios
brasileiros tm trazido dados mais atualizados da
prevalncia de obesidade como em So Paulo,
Recife, Salvador, Florianpolis, Pelotas, Feira de
Santana. No entanto encontra-se uma grande variabilidade entre os resultados de prevalncia de
obesidade em escolares quando comparado os diferentes estudos realizados no Brasil e no mundo.
Estudo realizado por Abrantes e colaboradores mostrou prevalncia de obesidade de 11,9% em crianas na regio sudeste e 8,2% na regio nordeste.
Recentemente Fisberg e colaboradores publicaram
os resultados da prevalncia de sobrepeso e obesidade em escolares da cidade de Santos nos arquivos Brasileiros de Endocrinologia e Metabologia,
volume 50, nmero 1, fevereiro de 2006, incluindo
escolas pblicas e particulares, foi de 15,7% e 18%
respectivamente. Diante do exposto e dos nmeros
apresentados fica claro a necessidade de medidas
de implementao de polticas pblicas e aes da
iniciativa privada que tenham como objetivo modificar o quadro atual. Medidas de carter educativo
e informativo dirigidos principalmente ao pblico
infantil em torno de uma alimentao saudvel
poderiam auxiliar na reduo da prevalncia da
obesidade.
Fatores
Determinantes e
Comorbidades
MARIA ARLETE MEIL SCHIMITH ESCRIVO
Fatores determinantes
A obesidade resulta de um desequilbrio no balano
energtico, com a participao de fatores genticos,
ambientais e comportamentais(1).
A obesidade no fenmeno recente na histria da
humanidade, entretanto, nunca havia atingido propores epidmicas como atualmente se observa(2).
Modificaes nos hbitos alimentares, com maior
consumo de alimentos industrializados, fast foods,
com alta densidade energtica(3) e o estilo de vida
mais sedentrio explicam este fato(4).
A herana gentica na determinao da obesidade
parece ser de natureza polignica e explica cerca de
30 a 50% da tendncia para o desenvolvimento do
excesso de adiposidade. O mapa gentico da obesidade humana vem expandindo e mais de 430 genes,
regies cromossmicas e marcadores j so conhecidos. Estes genes codificam importantes componentes da regulao do peso corporal, que atuam diretamente na ingesto alimentar, no dispndio
energtico ou modulam estas aes(5).
Insulina e Leptina
A insulina e a leptina participam da informao ao
sistema nervoso central do grau de adiposidade do
organismo. Secretadas proporcionalmente ao contedo de gordura corporal ativam vias efetoras
catablicas, no hipotlamo, resultando em efeito
anorexgeno. Por outro lado, inibem as vias efetoras
anablicas com aes orexgenas. O resultado final
diminuio da ingesto alimentar. Como estas vias
tm efeitos opostos no balano energtico, em ltima anlise determinam os estoques de energia, sob
a forma de gordura(6,7).
Neuropeptdeos orexgenos
e anorexgenos
Grande nmero de neuropeptdeos envolvidos na
regulao da ingesto alimentar j foram identificados(8).
O neuropeptdeo Y (NPY), liberado pelos neurnios
do ncleo arqueado, um dos mais potentes
estimuladores da ingesto alimentar(9). Sua secreo aumenta com a depleo dos estoques de gordura corporal e/ou reduzida sinalizao dada ao
crebro, pela leptina. A insulina tambm parece ser
responsvel pelas variaes na secreo do NPY.
Existem outros peptdeos orexgenos, como o MCH
(hormnio concentrador de melanina); as orexinas
A e B e a AGRP (protena relacionada ao gene
Agouti).
Entre os neuropeptdeos anorexgenos, que promovem balano energtico negativo e cujas snteses
so desencadeadas pelo aumento dos sinais de
adiposidade no sistema nervoso central, esto o a MSH (hormnio melancito estimulante); CRH
(hormnio liberador de corticotrofina); TRH
(hormnio liberador de tireotrofina) e o CART
(transcrito regulado por cocaina e anfetamina).
Grelina
A grelina um peptdio produzido predominantemente no estmago, que age na regulao da ingesto
alimentar(10,11).
As concentraes plasmticas de grelina aumentam
gradualmente antes das refeies e diminuem aps
estas(12,13).
A grelina estimula a expresso do neuropeptdio Y e
da AgRP, no hipotlamo, aumentando a ingesto
alimentar(14).
Os nveis plasmticos de grelina, em geral, esto
negativamente correlacionados com IMC, massa
gorda e nveis plasmticos de insulina, glicose e
leptina(15,16).
Colecistoquinina (CCK)
A secreo da colecistoquinina estimulada pelo
consumo alimentar, principalmente de protenas e
81
gorduras. Liberada pelas clulas da mucosa

duodenal, a CCK ativa receptores (CCK - A) na regio pilrica do estmago e envia sinal, via vagal
aferente, para a regio ventromedial do hipotlamo,
diminuindo a ingesto alimentar(17).
Apesar do grande progresso ocorrido em relao ao
conhecimento da homeostase energtica, as pesquisas devem persistir para que haja maior esclarecimento das interaes dos componentes j identificados e tambm destes com os determinantes
ambientais, no estabelecimento da obesidade.
O melhor entendimento desta doena dever fornecer subsdios para abordagens teraputicas mais
eficazes.
Comorbidades
A criana e o adolescente obesos j apresentam
maior risco para o desenvolvimento de doenas relacionadas ao excesso de peso, alm dos prejuzos
psicossociais provocados pelo estigma da obesidade.
A obesidade est associada a importantes repercusses metablicas, que so dependentes de sua durao e de sua gravidade.
A hiperinsulinemia uma das alteraes metablicas
encontradas, correlacionando-se significantemente
com a porcentagem de gordura corporal. Os nveis
sricos de insulina, no jejum, diminuem com a restrio energtica e a perda de peso. O encontro de
hiperinsulinemia basal e ps-sobrecarga de glicose,
com glicemia normal ou aumentada, sugere resistncia insulina(18). O diabetes mellitus tipo II que
era encontrado geralmente na fase adulta, vem aparecendo tambm em indivduos jovens, devido ao
aumento da prevalncia de obesidade entre os adolescentes.
Outra repercusso metablica importante encontrada na obesidade est relacionada aos nveis adversos de lipdios. A alterao do perfil lipdico mais
freqente consiste no aumento dos triglicrides
sricos e do VLDL-colesterol e diminuio da frao
HDL-colesterol(19).
A obesidade est associada ao aumento dos nveis
pressricos. Tanto a presso sistlica como a
diastlica aumentam com o incremento do ndice
de massa corporal. H relao estreita entre presso
82
arterial e peso corporal, ocorrendo reduo da presso arterial com a perda de peso. A obesidade uma
das principais causas de hipertenso arterial em
crianas e adolescentes, favorecendo a ocorrncia
de eventos cerebrovasculares e cardiovasculares
futuros(20).
A doena gordurosa do fgado no alcolica tambm
pode ocorrer em indivduos obesos. O aumento de
triglicrides e cidos graxos livres circulantes contribui para o acmulo de gordura no fgado, desencadeando a esteatose heptica, com possibilidades
de progresso para fibrose e cirrose(21).
A associao entre obesidade, hipertenso arterial,
perfil lipdico adverso, alteraes no metabolismo
da glicose (intolerncia glicose, resistncia
insulnica ou diabetes mellitus tipo II) chamada
de Sndrome Metablica, responsvel pelo aumento
de risco para as doenas cardiovasculares.
A sndrome metablica no depende apenas do grau
de obesidade, mas, principalmente da distribuio
da gordura corporal. Indivduos com adiposidade
central (abdominal) desenvolvem esta sndrome com
maior freqncia do que aqueles com distribuio
perifrica da gordura corporal(22).
As complicaes ortopdicas so bastante freqentes na obesidade, devido ao trauma provocado nas
articulaes pelo excesso de peso. As articulaes
dos joelhos so as mais envolvidas e o deslizamento
da epfise da cabea do fmur tambm comum em
obesos.
Distrbios da funo pulmonar, com diminuio do
volume residual e do volume expiratrio mximo e
tendncia para reduo geral do volume pulmonar
podem ser observados nos obesos. Nas formas graves de obesidade pode ocorrer a sndrome de
Pickwik, caracterizada por hipoventilao, apnia
do sono e sonolncia diurna(23).
Alteraes dermatolgicas so comuns na obesidade, como as estrias, a fragilidade da pele nas regies
das dobras, propiciando a ocorrncia de infeces
fngicas e/ou bacterianas e a acantose nigricans
(escurecimento da pele nas axilas e no pescoo)
relacionada estimulao dos melancitos pelo
hiperinsulinismo.
Crianas e adolescentes obesos tm grande risco de
persistirem obesos na fase adulta, com diminuio
da expectativa de vida, devido ao aumento da

morbimortalidade por doenas cardiovasculares,
diabetes mellitus tipo II e outras causas associadas
obesidade(24,25).
As graves conseqncias orgnicas e psicossociais
da obesidade, as dificuldades para o seu tratamento
e o alto custo para a sociedade fazem dela relevante
problema de sade pblica, que deve ser prevenido
e controlado desde idades precoces(26).
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83
Preveno e
Tratamento da
Obesidade Infantil
incio da gravidez e o ganho ponderal em cada trimestre da gestao, bem como os hbitos maternos,
so fatores determinantes do peso da criana ao
nascimento. Tanto os recm-nascidos pequenos para
idade gestacional quanto os macrossmicos apresentam maior risco para obesidade.
MARINGELA SAMPAIO
Os primeiros anos de vida constituem um perodo

determinante nos hbitos de vida, tanto alimentares
como tambm de prtica de atividades fsicas e rotina de sono. A famlia que recebe uma nova vida
em geral enche-se de esperana e os pais tornam-se
mais motivados a implementar mudanas em seus
hbitos com o objetivo de serem bons exemplos para
sua semente que vir ao mundo. O aleitamento
materno exclusivo at o sexto ms, sempre que
possvel, e a no introduo de alimentos slidos
antes deste perodo esto relacionados a uma taxa
de ganho ponderal adequada. O uso de frutas, vegetais e carnes magras, combinados com cereais e
leguminosas adequadas a cada perodo do primeiro
ano de vida deve ser a regra. Alimentos liquidificados,
acrescidos de acar, e/ou industrializados devem
ser evitados.
A urgncia na preveno e tratamento da obesidade

infantil fica evidente quando observamos os crescentes ndices de indivduos acima do peso na populao peditrica. As conseqncias dessa multido de futuros hipertensos, diabticos, cardiopatas,
artropatas e sociopatas torna nebuloso o panorama
social que estar instalado em breve, em poucas
dcadas. Pela dimenso do problema j estabelecido e a perspectiva de seus desdobramentos futuros,
faz-se mister que toda a sociedade se envolva na
preveno e tratamento da obesidade j a partir do
perodo pr-natal, bem como durante todos os ciclos
da vida. preciso haver uma conscientizao em
relao ao problema to eficiente como a da vitoriosa campanha mundial antifumo, que vem colhendo
vitrias com a reduo dos ndices globais de tabagismo. E as aes necessrias a tal sucesso devem
envolver os governos, educadores e escolas, sociedades mdicas, e mdicos individualmente, em campanhas de esclarecimento e na promoo de ambiente e condies favorveis ao desenvolvimento das
aes necessrias.
A evoluo da cincia mdica ajuda a descrever cada
vez mais minuciosamente os genes e hormnios, bem
como os processos biolgicos envolvidos na gnese
da obesidade. Cabe, entretanto, ao pediatra, que est
distante da bancada dos laboratrios de pesquisa e
exerce a clnica diria, lanar-se tarefa mais importante e frutfera de sua prtica: a preveno de
doenas pela educao.
Esse trabalho precisa ser iniciado ainda na vida prnatal, pela interao com as equipes que cuidem da
sade da gestante. Estudos epidemiolgicos apontam para a combinao de fatores genticos com
mecanismos de programming intrauterino influenciando o desenvolvimento de obesidade e resistncia insulnica na vida futura. O peso da gestante no
84
To logo seja possvel, a criana deve comear a

fazer suas refeies junto com a famlia, em horrios adequados e pr-estabelecidos, sem pular refeies, e longe da televiso. Os momentos de lazer
devem incluir atividades ldicas que incentivem a
movimentao e exerccios. O tempo diante do computador e televiso deve ser rigorosamente controlado, pois alm de limitar a atividade fsica, muitas
vezes so veculos de incentivo ao consumo de alimentos hipercalricos, geralmente alardeando as
vantagens das maxi pores e fazendo promoes
que geram brindes e prmios ao seu consumo.
As datas festivas devem ser marcadas por atividades
que promovam diverso e convvio sem, contudo,
centralizar todo o prazer da ocasio no consumo
exagerado de alimentos inadequados, isto , preocupar-se mais em festejar do que em comemorar.
Tambm deve ser desencorajado o hbito de premiar a criana com guloseimas, bem como repreendla quando no raspar o prato.
Tais informaes podem parecer pouco cientficas
para o doutor acostumado aos exons da biologia
molecular, entretanto devem fazer parte do roteiro
de atendimento de puericultura, e precisam ser tra63 Curso Nestl de Atualizao em Pediatria
tadas com a mesma seriedade com que so prescritas vacinas e antibiticos.

As estratgias de sade pblica devem iniciar sua
ao a partir das escolas. Quando no acontece
espontaneamente, so necessrias aes governamentais que estabeleam polticas de promoo de
hbitos alimentares saudveis, alm da introduo
no curriculum bsico da disciplina educao
nutricional, e tambm a obrigatoriedade da prtica
de educao fsica (sria) por 35 a 40 minutos, trs
vezes na semana. So louvveis as providncias j
adotadas em vrios estados da federao proibindo
a venda de alimentos de baixa qualidade nutricional
nas cantinas escolares, mas preciso associar a esta
proibio aes educativas e a facilitao do consumo de lanches saudveis atravs de polticas que
tornem os alimentos saudveis financeiramente
acessveis. covardia comparar o preo de uma fruta
ao de um pacote de salgadinhos!
Assumir uma atitude proativa e no esperar tudo
dos governos obrigao das sociedades civis, entre
elas as sociedades mdicas. O Programa Escola
Saudvel, iniciativa pioneira lanada em 2004 pelas Sociedades Brasileiras de Endocrinologia e
Metabologia e de Pediatria, j contabiliza frutos
positivos em vrios estados e torna responsveis
pelas mudanas no s os professores como tambm os donos de cantinas, alm de estimular o
consumo de alimentos regionais e ressuscitar velhas brincadeiras, estimulando a atividade fsica
associada diverso.
Durante a avaliao peditrica de rotina esto includas as medidas antropomtricas. E pela determinao do ndice de massa corporal e sua posterior plotagem no grfico especfico, possvel diagnosticar a adequao da relao peso estatura em
cada idade e diagnosticar os casos de sobrepeso e
obesidade.
As crianas com sobrepeso devem receber
aconselhamento nutricional. Se um servio de nutrio for disponvel, tanto melhor. Caso este no
faa parte da realidade do pediatra, cabe a ele assumir o papel da orientao. E todos os pontos discutidos na preveno devem ser avaliados junto com
os pais, para que aqueles cuidados que foram negligenciados passem a constituir prioridade da famlia
e da criana.
Os casos de obesidade, entretanto, devem receber

tratamento mais agressivo e to mais precoce quanto possvel, pois esto claramente estabelecidos a
ocorrncia de apnia do sono, doenas ortopdicas,
leso vascular, hipertenso, intolerncia glicose e
diabetes mellitus tipo 2 mesmo em indivduos prpberes portadores de obesidade moderada e grave.
No basta esperar que a criana cresa, acreditando
que o aumento solitrio da estatura se encarregar
de tornar a criana normal em relao ao peso.
preciso modificar hbitos alimentares e aumentar
a quantidade de atividade fsica. Ao estabelecermos
uma ingesta adequada s necessidades dirias do
indivduo, levando em considerao sua idade e taxa
de crescimento esperada, naturalmente ocorrer
uma reduo de peso, que por menor que seja dever sempre ser valorizada e estimulada. Nos casos
que j apresentem dislipidemias e intolerncia
glicose, cuidados especiais devem ser empreendidos
na orientao nutricional.
O uso de terapia medicamentosa deve ser cuidadosamente avaliado para aqueles indivduos em que
as medidas fundamentais, de restrio calrica associada atividade fsica, falharem aps terem sido
seriamente tentadas. O medicamento poder ser uma
medida complementar e nunca substitutiva do tratamento bvio: dieta e exerccio.
O nico agente anorexgeno utilizvel em adolescentes acima de 16 anos, com obesidade grave e que
apresentem comorbidades, a sibutramina. Embora
possa auxiliar na perda de peso, estudo realizado
com 43 adolescentes mostrou que 19 deles desenvolveram hipertenso e taquicardia. Nesses casos a
reduo da dose deve ser implementada e caso tais
efeitos persistam a medicao deve ser suspensa.
Outras complicaes possveis so insnia, ansiedade, cefalia e depresso. Nos casos em que a droga
auxilie nos resultados positivos, seu uso no deve
ultrapassar dois anos. preciso estar alerta para o
fato de que indivduos que utilizam agentes
anorexgenos correm maior risco de efeito rebote
aps a suspenso da medicao.
Nos pacientes com comprovada hiperinsulinemia de
jejum e/ou ps-prandial, a metformina pode ser um
agente auxiliar eficaz, uma vez que o excesso de
insulina contribui para uma maior deposio de
gordura e limita sua mobilizao, seu uso em geral
85
bem tolerado, podendo provocar desconforto abdominal inicial, que se reduz quando a administrao associada s refeies. Estudos comparando
os resultados obtidos em indivduos usando a droga
associada s mudanas comportamentais com outros que aderiram somente ao programa
comportamental mostram que a reduo da resistncia insulnica alcanada pela adequao do peso
equivalente quela obtida com o medicamento.
O Departamento Americano de Controle de Drogas
e Alimentos (FDA), que muitas vezes serve de
parmetro global para utilizao de medicamentos,
aprova o uso de metformina exclusivamente para
pacientes com diagnstico de diabetes mellitus tipo
2. A experincia de grupos dedicados ao tratamento
da obesidade infantil mostra que a droga pode ser
segura e trazer resultados bastante satisfatrios
quando bem indicada, ou seja, quando o
hiperinsulinismo laboratorialmente demonstrado.
Devemos lembrar que a acantose nigricans ocorre
em 100% dos indivduos com resistncia insulina,
mas o inverso no verdade. E numa populao
etnicamente mista como a brasileira preciso ter
cautela ao avaliar alteraes da pigmentao
cutnea.
A cirurgia baritrica na faixa etria da adolescncia
tem sido realizada em casos extremos, mas preciso ressaltar que no existem dados suficientes que
possam definir qual a evoluo dos pacientes submetidos a esta modalidade de tratamento. Tal procedimento deve estar limitado a protocolos de pesquisa, em nvel acadmico, submetidos a rigoroso
controle de comits de tica.
A preveno e tratamento da obesidade no so
tarefas fceis. preciso haver uma profunda
conscientizao de todos os setores participantes
deste processo: governos, educadores, profissionais
de sade e pais. Somente aes enrgicas e duradouras sero capazes de controlar o crescimento
dessa onda gigante que j nos atinge. Passamos de
um pas de desnutridos para um pas de sobrepeso
e obesidade. Em resumo, continuamos mal-nutridos
(e pobremente educados).
86
O pediatra um profissional acostumado esperana, ao restabelecimento quase milagroso aps estados clnicos crticos. Ajudamos a manter vivas e
crescer inteligentes crianas nascidas com algumas
centenas de gramas. Certamente sabemos como e
poderemos contribuir definitivamente para que os
adultos com os quais conviveremos em nossa
senectude possam desfrutar saudavelmente as maravilhas que o futuro nos reserva. E tenham condies de ser felizes e agradveis companheiros em
mais uma etapa da nossa jornada.
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Agravos de natureza
alrgica ao CD
Dermatite Atpica
e Outras Dermatites
Freqentes na Infncia
e fatores hormonais maternos tenham associao

importante com a hiperatividade glandular sebcea,
gerando alm de seborria, a formao de resposta
inflamatria cutnea, constituindo o eczema da
patologia.
RUBENS MARCELO SOUZA LEITE
Os Sintomas acontecem nos 3 primeiros meses de

vida, principalmente. Os tratamentos a base de xampu de cido Saliclico e/ou enxofre so eficazes para
o controle do eczema seborrico.
Eczema um termo com origem na palavra grega

EKZEIN, e significa ferver. Pode-se definir como
um processo inflamatrio envolvendo tanto a epiderme como a derme, caracterizado por eritema prurido, ppulas e vesculas evoluindo com edema,
exsudao e crostas, e mais tardiamente com
liquenificao e eventual pigmentao residual.
Os eczema podem ser classificados de acordo com
seus diferentes padres clnicos, fisiopatolgicos
e/ou etiolgicos.
Desta forma, os eczemas ou dermatites incluem:
eczema seborrico, eczema de fraldas, eczema ou
dermatite atpica, eczema de contato, eczema
numular, eczema de mos e ps, eczema de estase
e o eczema de mos e pscomoas entidades mais
importantes.
Do ponto de vista do pediatra, os 3 primeiros so os
mais importantes, e bastante comuns no dia a dia
da especialidade.
A dermatite seborrica uma dermatite crnica,
afetando reas sebceas iniciando-se na fase do
lactente. Pode afetar o couro cabeludo, a face, trax
anterior, as regies de flexo dos braos e coxas.
Surgem leses eritematosas, bem delimitadas, com
crostas amareladas. No couro cabeludo do formao s crostas lcteas.
Pode haver prurido, contudo no to intenso quanto
o da Dermatite Atpica.
Teorias para a patognese da Dermatite Seborrica
so variadas. Acredita-se que o Pytirosporum ovale
A Dermatite de fraldas dermatite advinda do contato irritativo da pele com urina, e fezes exacerbado
por aumento na umidade e alterao do pH na rea
de fraldas. Limpeza inadequada, diarrias, altas temperaturas ambientais, calas plsticas oclusivas,
excesso de cuidados higinicos e corticosterides
potentes so fatores associados ao surgimento e
piora do processo. A incidncia tem seu pico entre
9 e 12 meses de idade, associando-se s vezes com
a Dermatite atpica.
Ocorre eritema e descamao fina nas reas afetadas. Existe uma forma mais intensa com formao
de nodulaes e ulceraes, com intenso eritema,
denominada de dermatite de fraldas de Jacquet.
H possibilidade tambm, do aparecimento de infeces por cndida, neste ambiente favorvel,
produzindo aspecto rseo e ppulas/pstulas caractersticos.
O tratamento inclui a eliminao dos fatores predisponentes, o uso eventual de corticosterides no
fluorados e antifngicos quando houver infeco
secundria por Candidase.
A Dermatite Atpica a patologia crnica mais comum da infncia, caracterizada por uma erupo
pruriginosa, crnica, recidivante, com tendncia a
atingir determinadas reas corpreas, conforme a
idade e associada a prurido. Comumente existe histrico familiar de Atopia e fatores genticos,
ambientais, imunolgicos e cutneos parecem estar
envolvidos na patognese. H um desequilbrio na
resposta linfocitria com liberao de citocinas tipo
Th2 e conseqente aumento da produo de IgE,
87
quimiotaxia de eosinofilos e inflamao. Em uma

fase mais crnica ocorre uma resposta inflamatria
relacionada a um switch imunolgico, com uma resultante reposta do tipo Th1. Continuando o processo ocorrem reagudizaes e a manuteno da inflamao. Fatores os mais diversos ambientais podem
ativar ou manter estas alteraes imunolgicas. Fatores ambientais, alimentares, e psicolgicos podem estar associados.
A prevalncia da dermatite atpica vem aumentando, e tem aparente relao com a urbanizao, o
que no foi adequadamente avaliado em nosso meio.
A doena manifesta-se antes dos 5 anos de idade em
80% dos casos, podendo estar associada a asma ou
rinite alrgica. Clinicamente ocorrem reas de inflamao cutnea, sendo o diagnstico baseado em
critrios clnicos estabelecidos.
Comumente ocorre infeco secundria por bactrias (estafilicocos), vrus ou fungos, o que pode
Respirador Bucal
MARCIA CRISTINA MONDAINI SALAZAR
Introduo
As estruturas anatmicas e fisiolgicas do nariz e
seios paranasais esto intimamente relacionadas e
formam um sistema dinmico e completo de vital
importncia na respirao, olfao e ressonncia da
voz. As funes altamente especficas destas estruturas incluem filtrao, aquecimento e umidificao
do ar inspirado e tambm promove proteo atravs
do sistema primrio de defesa contra alrgenos,
88
funcionar como forma de perpetuar atividade da

doena.
A evoluo crnica faz surgir espessamento de pele
pelo prurido (liquenificao), escoriaes e
despigmentaes. H associao importante com
xerose cutnea.
O tratamento feito com o uso de corticosterides,
inibidores da calcineurina anti-histamnicos e
emolientes de forma liberal. Em casos especiais,
imunosupressores podem ser utilizados. Objetiva-se
o controle de patologia e o bem estar do paciente,
j que no h tratamento curativo. Por outro lado,
at 80% dos pacientes tm melhora importante da
doena com a evoluo da idade, o que, por outro
lado, pode se associar ao surgimento de outras doenas atpicas como a asma e a rinite. Cuidados de
preveno primria, como o aleitamento materno
exclusivo, parecem ter papel na diminuio do
surgimento precoce da doena.
microorganismos e substncias irritantes atravs do

transporte mucociliar e resposta imune celular e
humoral, levando a proteo das estruturas delicadas das vias areas inferiores.
A respirao nasal um ato fisiolgico e durante os
seis primeiros meses de vida, por razes anatmicas,
os recm-nascidos so respiradores nasais obrigatrios. O aleitamento materno promove correto
selamento dos lbios da criana, tonificao da lngua e os movimentos de projeo do queixo, para
frente e para trs, faz com que haja um equilbrio
no crescimento da mandbula.
A suco de chupetas, bicos e dedos tonifica os
msculos bucinadores e orbiculares dos lbios que
exercem intensa presso sobre os dentes, promovendo o desalinho destes. Quando surge a impos63 Curso Nestl de Atualizao em Pediatria
sibilidade da respirao nasal, como medida alternativa e de menor esforo, a respirao bucal passa
a garantir o fluxo contnuo de ar, levando futuramente a deformao das arcadas dentrias e as
demais alteraes faciais.
A magnitude do problema
A maioria das crianas apresenta obstruo da cavidade nasal em nveis variados de gravidade, sendo a
causa mais comum da respirao bucal. Dentre elas,
podemos citar a rinite alrgica, hipertrofia das
adenides, hipertrofia das tonsilas, desvio do septo
nasal, hipertrofia do tecido conjuntivo que recobrem
as conchas nasais, plipos nasais ou malformaes
congnitas.
A avaliao dos primeiros pacientes atendidos no
Centro do Respirador Bucal da Universidade Federal de So Paulo mostrou que 79% das crianas
apresentaram teste cutneo de puntura (Prick Test)
positivo para aeroalrgenos, sendo caracterizadas
como atpicas, e que 40% apresentavam atopia associada obstruo. Questionrios aplicados nesse
mesmo Centro demonstraram que, nas crianas
respiradoras bucais e com rinite alrgica, observouse uma maior freqncia de alteraes na fala, no
aprendizado escolar e no sono, assim como uma
maior exposio a animais domsticos e a baratas
no domiclio.
Dficit de aprendizado em pacientes de 8 e 12 anos
entre os respiradores bucais foi maior (52,4%) no
grupo com RA que naqueles sem RA (28,6%). Observou-se tambm que 1 a 3%, das crianas
respiradoras bucais, apresentava apnia do sono e
que a maioria delas tinha melhora com
adenoamigdalectomia, ao contrrio do que ocorre
no adulto.
Levantamentos em respiradores bucais realizados
em nosso setor de Alergia-Imunologia do Hospital
Regional da Asa Sul do Distrito Federal (HRASDF), em 2003 e 2004, mostraram grande parte de
respiradores bucais totais, predomnio do sexo
masculino (2:1) e a rinite alrgica como a principal causa associada, atingindo 98% dos pacientes
avaliados em 2004, seguidos de hipertrofia de
adenide e amgdalas, independentemente de indicao cirrgica. Chamaram ateno as alteraes
do sono, que foram relacionadas por quase 95%

dos pais dos respiradores bucais.
Percebendo a dimenso do problema, o sofrimento
que acarreta e a necessidade de difuso do conhecimento atualizado como forma de padronizar a
conduta e favorecer a disponibilidade de tratamento para todos que apresentam dificuldade para
respirar, a Organizao Mundial de Alergia e 53
outras sociedades de especialistas, com o apoio da
Organizao Mundial de Sade, resolveram implementar a iniciativa ARIA (Allergic Rhinitis and its
Impact on Asthma) com o intuito de promoverem o
manejo integral das enfermidades das vias areas
para melhorar a relao eficcia, tolerabilidade e
custos das opes teraputicas.
Desta forma, ficou evidente a necessidade de uma
equipe multidisciplinar com alergistas-imunologistas,
otorrinolaringologistas, ortodontistas, fonoaudilogos,
fisioterapeutas e psiclogos para acompanhamento
adequado do paciente portador da sndrome do respirador bucal com o intuito de promover as intervenes
necessrias visando corrigir precocemente as alteraes que podero comprometer o desenvolvimento
facial no perodo de crescimento e conseqentemente
melhorar a sua qualidade de vida.
Identificando o problema
Para acompanhar as mudanas ocorridas na fisiologia nasal, surge a necessidade de usar uma outra
rota para a passagem do ar. A respirao bucal surge, ento, como um padro anormal motivado pela
dificuldade da respirao nasal, seja ela permanente ou transitria. A obstruo no precisa necessariamente ser absoluta, porque a resistncia ao fluxo
areo inversamente proporcional ao dimetro da
passagem de ar e a criana procura instintivamente
a via de menor resistncia.
A respirao bucal e a obstruo nasal esto intimamente relacionadas e o papel dos pais como observadores e a deteco de anormalidades obstrutivas
por profissionais de sade essencial para o reconhecimento e tratamento precoces dessa condio.
O respirador bucal caracteriza-se por apresentar um
padro respiratrio pela boca, por um perodo no
menor que 6 meses, podendo ocorrer durante o dia,
noite ou ambos.
89
A cavidade oral se apresenta como uma unidade

funcional, pois nela so realizadas as funes de
respirao, fonao, mastigao e deglutio que
esto intimamente relacionadas. O indivduo que
respira mal, tambm fala, mastiga e deglute mal.
A queixa principal pode incluir dor de garganta,
sensao de queimao e prurido farngeo, muco
espesso aderido faringe, tosse seca persistente,
cefalia matinal, infeces de vias areas superiores
recorrentes, halitose, sonolncia e desnimo. Essas
queixas esto distantes do real problema respiratrio e pode distrair o mdico, que deve estar atento
causa primria, a obstruo nasal. Tais sintomas
vagos no so verbalizados pela criana e nem percebidos pelos pais, que muitas vezes consideram
como padro normal, a evidncia da obstruo nasal e a respirao bucal.
Menos freqentemente, a respirao bucal pode estar
relacionada a hbitos adquiridos precocemente,
como suco do dedo ou chupeta ou uso de mamadeiras, e pode persistir mesmo aps correo da
causa obstrutiva. Em tais casos, a reeducao para
o uso da via area natural, o nariz, considerada a
interveno mais importante.
medida que a criana cresce, surgem circunstncias que podem determinar a obstruo da via
area superior. Muitas provocam obstruo transitria (infeces virais, rinossinusites bacterianas e alergias intermitentes) que duram pouco
tempo, podendo ser recorrentes. Em outros casos,
a obstruo vai tornando-se persistente, geralmente por hipertrofia tonsilar (farngea e palatina) e
de cornetos nasais. Nesse momento, iniciam-se
ciclos de respirao bucal, que podem provocar o
hbito de usar mais a boca que o nariz, embora
este apresente permeabilidade suficiente.
A respirao bucal, como reflexo de obstruo nasal
crnica, pode ocasionar a instalao de alteraes
craniofaciais, de arcadas dentrias, na postura corporal, no crescimento e desenvolvimento, nos hbitos alimentares, nos distrbios do sono com alteraes cognitivas e culminando com a piora na qualidade de vida.
Os pacientes com respirao bucal podem apresentar manifestaes clnicas com alteraes bucais,
faciais e corporais:
90
Cavidade bucal:
Atresia da maxila e mandbula.
Mordida cruzada posterior e mordida aberta anterior.
Dentes inclinados anteriormente.
Sorriso gengival (exposio da gengiva).
Gengivas hipertrofiadas e edemaciadas (gengivite).
Hipotonia do palato mole.
Estreitamento do palato (palato ogival).
Arco dentrio superior em forma de V.
Lngua hipotnica, interposta entre as arcadas
dentrias, com ponta para baixo.
Mucosa farngea seca, metaplsica, granulomatosa
e mais vascularizada.
Alteraes na deglutio e na fala.
Face:
Assimetria facial por usar s um lado para mastigar.
Crescimento facial com predomnio vertical (face
alongada).
Olheiras e semblante com aparncia cansada.
Alargamento entre olhos e base nasal.
Narinas estreitadas.
ngulo nasolabial aberto.
Lbio superior hipotnico, curto e elevado.
Lbio inferior proeminente e evertido.
Lbios entreabertos e ressecados.
Salivao excessiva e halitose.
Bochechas hipotnicas.
Hipertonia do msculo mentoniano.
Corporais:
Lordose lombar.
Projeo da cabea e ombros para frente, comprimindo o trax.
Hiperextenso anterior do pescoo.
Dores nas costas.
Distenso abdominal.
Outros:
Roncos.
Sialorria (no travesseiro durante a noite).
Apnia obstrutiva do sono.

Sono agitado e/ou insnia.
Cansao e sonolncia durante o dia (dorme sentado).
Dificuldade de concentrao nos estudos.
Irritabilidade e/ou agressividade sem causa aparente.
Diminuio do olfato e paladar.
Alimentao inadequada (preferncia por alimentos pastosos ou de fcil deglutio).
Obesidade ou magreza.
Disfonia.
Alteraes auditivas (secundrias a alterao
pressrica da tuba auditiva).
Disfuno da articulao temporomandibular.
Bruxismo.
Enurese noturna.
Distrbio do crescimento e desenvolvimento.
Deteriorao da qualidade de vida.
Seqelas:
Sndrome da apnia obstrutiva do sono.
Deformidades faciais.
Deformidades torcicas.
Hipertenso pulmonar e cor pulmonale.
Rinossinusites recidivantes ou crnicas.
Otite mdia com efuso.
Hipoacusia.
Repercusses Sistmicas
Aparelho respiratrio:
Embora o nariz seja a porta de entrada das vias
areas, sua obstruo pode resultar em alteraes
de pequenas vias do aparelho respiratrio. J foram
descritos em vrios estudos que o estmulo nasal
pode ser capaz de induzir respostas na funo pulmonar. A tosse tambm pode ser observada na obstruo nasal, pois atravs da respirao pela boca,
h a entrada de ar frio e seco que provoca at mesmo
broncoconstrio.
A apnia obstrutiva do sono em crianas caracterizada por uma srie de perodos prolongados de
apnia durante o sono, devido obstruo parcial

das vias areas superiores, geralmente secundria a
hipertrofia adenotonsilar.
A hipertrofia adenoideana crnica freqentemente
acompanhada de colonizao bacteriana, especialmente H. influenzae, S. pneumoniae e M.
catarrhalis. Sclafani demonstrou que o uso de antibitico (amoxicilina + clavulonato) por um perodo
de trinta dias diminuiu o tamanho da adenide,
reduzindo a necessidade de cirurgia.
A sndrome da morte sbita tambm pode estar relacionada obstruo nasal em crianas. A obstruo
nasal total em neonatos (atresia de coanas) leva
reduo da oxigenao arterial e a conseqente
hipxia pode levar morte.
Outras patologias como o desvio de septo, corpo
estranho, plipos, discinesia mucociliar, dentre outros, podem estar associadas sndrome do respirador bucal.
Aparelho cardiovascular:
A hipoventilao crnica pode levar a hipertenso
pulmonar e um quadro de insuficincia cardaca (cor
pulmonale). mais comum quando a obstruo
nasal est associada obstruo de outros locais
nas vias areas superiores, tal como a orofaringe
(hipertrofia adenotonsilar e/ou macroglossia).
Arritmias e alteraes da presso arterial podem
ocorrer devido interao entre obstruo nasal e
o uso de descongestionantes tpicos contendo aminas simpatomimticas com atividade -dilatadora.
So capazes de elevar a presso arterial e promover
distrbios cardacos em pacientes predispostos.
Sistema Nervoso:
Hipersonolncia diria uma das queixas mais freqentes do paciente respirador bucal. Mais especificamente, a criana pode apresentar sono no-sincronizado (alterao da fase do sono REM) e dificuldade de despertar. Cefalias matinais, dificuldades
de aprendizado, irritabilidade, agressividade, hiperatividade, sono agitado, sudorese profusa e enurese
noturna podem estar presentes.
Trato digestrio:
Podem existir dificuldades bvias na alimentao,
principalmente quando a obstruo nasal aguda,
91
como nas gripes e resfriados. Nos casos crnicos, a

dificuldade menor, provavelmente por melhor
adaptao, mas a aerofagia ocorre sempre como
resultado da anormalidade respiratria. Geralmente, h preferncia habitual por alimentos pastosos
e/ou lquidos por serem de fcil deglutio.
Sistema msculo-esqueltico:
Baixo ganho ponderal e retardo do desenvolvimento
so eventos comuns nas crianas que apresentam
obstruo respiratria crnica e apnia obstrutiva
do sono. O ritmo circadiano de liberao do hormnio
de crescimento relacionado ao sono noturno pode
estar alterado devido s irregularidades do sono
nessas crianas, afetando diretamente o processo
de crescimento.
Repercusses Locais
suborbitria, palato ogival e protruso dos incisivos

superiores, englobando o que chamado de sndrome
da face longa.
Nas crianas, o mais importante perodo de crescimento ocorre durante os primeiros anos de vida.
Portanto, diagnstico e tratamento especficos devem ser iniciados o mais precocemente possvel.
Orofaringe:
A respirao bucal persistente leva ao aparecimento, na parede anterior da faringe, de folculos
linfides e mudanas teciduais como metaplasia,
criando um aspecto opacificado. H queixa de dor
ou irritao na garganta, ressecamento, tosse e
pigarro de difcil eliminao. Como a saliva mais
seca, h predisposio ao acmulo de placa
bacteriana, levando ao processo periodontal com
dor e sangramento gengival, alm de crie
dentria.
Desenvolvimento craniofacial:
Os ossos so extremamente susceptveis a deformidades quando submetidos a pequenas presses
por perodos prolongados. Sob circunstncias normais, a respirao nasal no requer o recrutamento
da musculatura respiratria acessria. No entanto,
quando a respirao oral persistente, causada por
obstruo nasal contnua, esses msculos acessrios sero forados, incluindo aqueles responsveis
pela formao da via area e musculatura cervical.
A presso neuromuscular ir flutuar se a respirao
oral for temporria, mas se for de carter crnico,
as mudanas esquelticas se tornaro um padro.
Alteraes na posio e no tamanho da lngua com
a queda da mandbula podem ter efeitos na
morfologia dentoalveolar. Quando a mandbula
rebaixada (boca aberta nos respiradores bucais), o
sistema de foras que age sobre o complexo
osteomandibular alterado. Alm disso, o osso hiide
tambm rebaixado e assim, a lngua deslocada
de seu encaixe no palato. Nessa posio, a poro
ativa do msculo bucinador no ser mais contraposta pela lngua, provocando desigualdade de foras. Mordida cruzada uni ou bilateral encontrada
nos respiradores bucais, associada hipotrofia e
reduo do maxilar. H forte associao entre obstruo nasal e retrognatismo, freio labial curto,
msculos periorais flcidos, pigmentao
92
Avaliao Multidisciplinar
Avaliao alergolgica:
Visa o estabelecimento do diagnstico de rinite alrgica nos pacientes respiradores bucais e suas
comorbidades (rinossinusite, conjuntivite alrgica,
asma e dermatite atpica).
A rinite alrgica causada por reao de hipersensibilidade do tipo I (dependente de IgE) e est
associada a predisposio gentica, sendo caracterizada por espirros em salva, congesto nasal, coriza
e rinorria de intensidade varivel (intermitente ou
persistente). Esta doena leva ao edema de mucosa,
hipertrofia de cornetos e hipersecreo, predispondo ao aumento na resistncia nasal, com o estabelecimento de uma obstruo parcial ou total das
vias areas superiores diurna e/ou noturna.
O diagnstico da rinite clnico, incluindo uma boa
anamnese, havendo a possibilidade de se firmar o
diagnstico de atopia, com a realizao de testes in
vivo (Prick Test) ou in vitro (RAST) para
aeroalrgenos especficos.
importante ressaltar que o Prick Test seja realizado por profissionais treinados para aplic-los e
interpret-los e que os extratos utilizados sejam
padronizados biologicamente.
O tratamento inclui o controle ambiental, uso de

anti-histamnicos, estabilizadores de mastcitos,
antiinflamatrios esteroidais por aerossol e
imunoterapia. Quando associado infeco
bacteriana, lanar mo da utilizao de antibiticos.
Avaliao otorrinolaringolgica:
Deve ser aplicada em todas as crianas respiradoras
bucais e consta de procedimentos como: exame do
conduto auditivo e das membranas timpnicas
(otoscopia), exame das fossas nasais anteriores
(rinoscopia anterior) e da cavidade oral, avaliao
do volume da adenide realizada pelo Raio-X de
Cavum e nasofibroscopia e avaliao de audiometria
tonal e focal (fonoaudilogo).
O tratamento visa procedimentos cirrgicos como a
adenoamigdalectomia.
Avaliao fonoaudiolgica miofuncional:
Tem como objetivo avaliar os rgos fonoarticulatrios (lbios, lngua, dentes, bochechas, palato
duro e mole) e as funes estomatognticas (respirao, mastigao, deglutio e fala).
O tratamento visa ao retorno da respirao nasal, da
mastigao e da deglutio adequadas, com reposicionamento e tonificao da lngua, condicionamento da musculatura oral (bucinadores e lbios) e funo correta da fala.
Avaliao ortodntica:
A ocluso dentria normal caracterizada pelo
contato correto entre os dentes superiores e inferiores, sem a presena de m ocluso como rotaes dentrias, inclinaes dentrias incorretas, alteraes no relacionamento das arcadas
superior e inferior, apinhamentos ocasionados pela
falta de espao para o correto alinhamento dos
dentes, etc.
Mordida aberta: os dentes da frente superiores
esto altos, no tocando os dentes inferiores.
Mordida cruzada: os dentes inferiores ficam
frente dos dentes superiores.
Overjet: os dentes superiores esto muito frente
dos inferiores e no se tocam.
Topo a topo: os dentes superiores tocam a ponta
dos inferiores.
O tratamento visa a correo do palato ogival com

expansores palatais e aparelho para correo da
ocluso dental.
Avaliao polissonogrfica:
A ocorrncia da Sndrome da apnia/hipopnia
obstrutiva do sono (SAHOS), fragmentao do sono e
distrbios do sono em geral so muito freqentemente relacionados obstruo nasal. Na infncia,
as causas anatmicas de SAHOS so: nasal (desvio
de septo nasal, cisto nasofarngeo e atresia coanal),
orofarngea (hipertrofias adenoamigdalianas,
macroglossia, retrognatia e micrognatia), supragltica
(laringotraqueomalcea), sndromes craniofaciais,
hipotireoidismo congnito, fibrose cstica, miopatias,
doenas neuro-musculares, mucopolissacaridose, obesidade, disfuno de tronco cerebral e asma.
O fenmeno mais comumente associado SAHOS
a sonolncia excessiva, que se acredita estar relacionada a algum grau de hipxia experimentada nestes casos. Os pacientes freqentemente apresentam
dores de cabea, dificuldade de concentrao e de
aprendizado escolar, deteriorao da memria e
julgamento, alm de queixarem-se de fadiga e depresso.
Concluso
A respirao nasal a mais eficiente, mais profunda
e a que realiza uma melhor oxigenao pulmonar.
A rinite alrgica a causa mais freqente da
sndrome do respirador bucal.
A obstruo nasal, se no for corrigida, modifica o
padro de respirao do paciente para uma respirao bucal, causando vrios transtornos em rgos e
estruturas, alm de modificar a arquitetura facial
do paciente.
fundamental que profissionais como o pediatra e
o odontopediatra, que freqentemente atendem
pacientes com esse tipo de patologia, estejam mais
atentos para diagnosticar possveis alteraes do
padro respiratrio, para que o tratamento seja realizado o mais precocemente possvel, evitando
maiores problemas para a criana.
unnime entre os autores a importncia de uma
abordagem multidisciplinar, envolvendo alergista,
93
otorrinolaringologista, pneumologista, neurologista, ortodontista, fonoaudilogo, fisioterapeuta e psiclogo.

A interdisciplinaridade proporciona ao paciente um
atendimento mais especializado, avaliando o tempo
de evoluo e intensidade das deformaes instaladas e a prioridade de cada interveno, com o intuito de melhorar a qualidade de vida.
A conduta ideal aquela direcionada preveno,
orientando os pais para a importncia e necessidade da amamentao ao seio materno e seus benefcios para a sade e o desenvolvimento da criana,
alm de orientar pais e profissionais da sade para
identificarem os primeiros sinais e sintomas para a
respirao bucal, e encaminharem a criana o mais
precocemente possvel para a soluo do problema.
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Asma
Diagnstico e
Tratamento
WELLINGTON G. BORGES
tria podem ser teis quando mostram uma

broncoconstrio que se reverte aps a inalao de
broncodilatadores. A utilizao do medidor do pico
de fluxo expiratrio pode nos auxiliar na identificao de alguns pacientes em crise de asma e
mesmo para acompanhar a resposta ao tratamento. Estes testes espiromtricos so aplicados a crianas acima de cinco anos de idade.
As crises de asma so classificadas, de acordo com
sua intensidade, em leves, moderadas e graves.
A asma uma doena pulmonar inflamatria crnica caracterizada por episdios recorrentes de
tosse, chiado no peito, falta de ar e sensao de
peito apertado, que ocorre em indivduos susceptveis. As crianas com esta patologia apresentam
brnquios muito sensveis ou hiperreativos.
Quando as vias areas so irritadas por uma infeco viral ou por um alrgeno, elas reagem contraindo-se e obstruindo a passagem do ar. Este
estreitamento provocado pela inflamao e pela
contrao da musculatura brnquica, alm da produo excessiva de muco.
As crises de asma podem ser desencadeadas por
inmeros fatores, tais como inalao de alrgenos
(caros da poeira domstica), exerccio fsico, mudanas climticas e algumas drogas. Porm, as infeces virais de vias respiratrias so os principais
precipitadores de crises em crianas de todas as
idades.
Em geral, os pacientes asmticos apresentam histria familiar de asma ou de doena alrgica ou tm
um histrico pessoal de atopia.
Os sintomas da crise de asma so recorrentes, com
piora noite, e o exame fsico pode revelar a presena de dispnia de intensidade varivel, principalmente expiratria, podendo ser intensa ao ponto
de provocar sudorese, palidez e cianose. A ausculta
pulmonar pode revelar a presena de sibilncia, mas
em crianas de baixa idade podemos at encontrar
estertores crepitantes.
O diagnstico da asma feito atravs de uma histria clnica detalhada adicionada de um exame
fsico cuidadoso. No h nenhum exame laboratorial capaz de diagnostic-la. Algumas vezes, uma
boa resposta ao tratamento adequado pode nos
auxiliar no diagnstico. Provas de funo respira63 Curso Nestl de Atualizao em Pediatria
Durante uma crise de asma, exames radiolgicos

devem ser solicitados somente quando houver forte suspeita de infeco parenquimatosa ou sinais
de alguma complicao, ou seja, aps a instituio de uma teraputica adequada, o paciente no
apresentar sinais de melhora ou ento se estiver
piorando. Habitualmente, o raio-X de trax apresenta hiperinsuflao pulmonar, com a presena
de infiltrado inflamatrio peri-hilar ou mesmo
reas de atelectasia, que se confundem com imagens de pneumonia bacteriana, provocando um
excesso de diagnstico desta entidade em pacientes asmticos.
H dois tipos de medicamentos para se utilizar na
asma: drogas para alvio imediato e outras para tratamento de longo prazo (Quadro I).
Quadro I - Medicamentos utilizados no tratamento da asma.

Para alvio imediato:
2-agonistas de curta durao
salbutamol, fenoterol, terbutalina
Corticosterides sistmicos
Anticolinrgicos
Para tratamento de longo prazo:
Corticides inalados
2-agonistas de ao prolongada
Montelucaste
Cromolin ou Nedocromil
Teofilina
Corticosterides sistmicos
95
Uma vez diagnosticada e classificada segundo sua

intensidade, passamos ao tratamento da crise de
asma. Devemos utilizar 2-adrenrgicos de ao
curta para propiciar o alvio imediato da obstruo das vias areas. Nas crises moderadas ou
graves, devemos administrar prontamente
corticosterides sistmicos para reverter e supri-
mir a inflamao das vias areas e oferecer sempre oxignio mido para aliviar a hipxia e, se
possvel, monitorizar a resposta teraputica com
medidas seriadas da funo pulmonar, atravs do
pico de fluxo expiratrio. Veja o algoritmo modificado do tratamento hospitalar da crise de asma
no Quadro II.
Quadro II - Tratamento hospitalar da crise aguda de asma (GINA 2005 modificado)

Tratamento inicial
2-adrenrgico de ao curta, inalado de 20/20 min, at 3 vezes
Oxignio para atingir saturao > 95%
Corticide sistmico
se no houver resposta imediata
se a crise for grave
se o paciente recebeu corticide recentemente
Avaliao da resposta ao tratamento inicial
Crise moderada
PFE 60-80%
2-agonista e anticolinrgico inalados de 1/1h
Corticide sistmico
Manter o tratamento at 1 a 3 horas
Avaliao da resposta ao tratamento
Boa
PFE > 70%
Oxignio > 95%
Tratamento domiciliar
2-agonista
Corticide sistmico
Crise grave
PFE < 60%
Ausncia de melhora aps o tratamento inicial
Paciente de alto risco
Oxignio para atingir saturao > 95%
2-agonista + anticolinrgico inalados de 1/1h
Corticide sistmico
Considerar 2-agonista SC, IM ou IV
Considerar aminofilina IV
Considerar sulfato de magnsio IV
Avaliao da resposta ao tratamento
Incompleta aps 1 a 2h
PFE < 70%
Saturao de oxignio no melhora
Paciente de alto risco
Internao hospitalar
Oxignio
2-agonista + anticolinrgico inalados
Corticide sistmico
Monitorar PFE, saturao de oxignio, pulso,
aminofilina
96
Pobre aps 1h
PFE < 30%
PO2 < 60 mmHg e PCO2 > 45 mmHg
UTI
Oxignio
2-agonista + anticolinrgico inalados 1/1h
Corticide sistmico
Considerar 2-agonista SC, IM ou IV
Possvel intubao e ventilao mecnica
Para atuar melhor e mais rapidamente, os 2-adrenrgicos de ao curta devem ser administrados por
via inalatria, de preferncia utilizando-se um
inalador dosificado (spray) com ou sem espaador.
H evidncias de que eles promovem menor permanncia do paciente no pronto-socorro.
Quando for utilizada, a nebulizao deve ser preparada com 2 a 3mL de soluo fisiolgica como
veculo, adicionar o broncodilatador e o fluxo de
oxignio ser regulado para 6 a 8 L/min. Este procedimento proporciona partculas menores que
podero atingir mais profundamente as vias areas. As doses devem ser repetidas at que o paciente apresente melhora. Crianas que recebem
2-adrenrgico de ao curta atravs de inalador
dosificado (spray) tm menor chance de apresentar taquicardia e hipxia do que recebendo a
mesma medicao por nebulizao. Alm disso,
tem-se demonstrado que doses freqentes de 2adrenrgicos so seguras para o tratamento de asma
aguda e que a nebulizao contnua com 2agonistas no traz benefcios maiores que inalaes intermitentes. A apresentao oral (xarope)
deve ser considerada somente quando a forma inalada no for possvel. Do mesmo modo, a epinefrina
fica reservada apenas para as crises graves e quando no houver disponibilidade de 2-adrenrgicos
inalados.
Aps trs aplicaes de 2-adrenrgico de ao
curta, ou seja, com uma hora de tratamento, se o
paciente no apresentar melhora, h que se acrescentar corticosterides sistmicos, por via oral.
Esta via menos invasiva e mais barata. Quando
introduzidos precocemente, os corticosterides encurtam a durao da crise, previnem recidivas,
reduzem a necessidade de hospitalizao e o risco de fatalidades. Vale lembrar que os
corticosterides sistmicos demoram cerca de
quatro horas para atingir seu pico de ao. Enquanto aguardamos isto, o paciente deve permanecer em uso de 2-adrenrgico de ao curta, de
1/1 hora.
Quando houver uma melhora significativa e sustentada por mais de quatro horas aps o incio do
tratamento, o paciente pode ser encaminhado para
o domiclio, mantendo-se a mesma teraputica com
2-adrenrgico de ao curta e corticosteride. Nos
casos em que no houver uma resposta adequada,

podemos adicionar um anticolinrgico (brometo de
ipratrpio) a cada inalao de 2-adrenrgico de
ao curta, porm seus benefcios so mais observados nas crises graves, quando esta associao
reduz as taxas de hospitalizao. um equvoco
tratar uma crise de asma apenas com anticolinrgico, por mais leve que ela seja. Consulte o
Quadro III, com as doses recomendadas dos medicamentos.
Quadro III - Doses dos medicamentos para crise

aguda de asma.
2-agonista inalado
Crise leve 2 a 4 jatos/dose
Crise moderada 6 a 10 jatos/dose
Crise grave 10 jatos/dose
2-agonista soluo para nebulizao
Crise leve 2,5 mg/dose (10 gotas)
Crise moderada 2,5 a 5 mg/dose
(10 a 20 gotas)
Crise grave 5 mg/dose (20 gotas)
Anticolinrgicos
250 mcg/dose (20 gotas)
Corticosteride sistmico
Prednisolona oral
20 mg para crianas de 2 a 5 anos
30 a 40 mg para crianas > 5 anos
O sulfato de magnsio, por via endovenosa, no

usado rotineiramente porm pode ajudar a reduzir
as taxas de internao.
Se o paciente no apresentar melhora sustentada
aps trs inalaes de 2-adrenrgico de ao curta e de corticosterides sistmicos, deve ser encaminhado para internao, onde receber os mesmos medicamentos, de maneira intensiva e com
monitorao dos nveis sricos de potssio e tambm da saturao de oxignio, atravs do oxmetro
de pulso. A gasometria est indicada para pacientes mais graves e a hipopotassemia que leva s
arritmias cardacas.
97
Uma vez internado, se o paciente aceitar bem os

medicamentos por via oral, no h necessidade de
acesso venoso. Pesquisas demonstraram que o
corticosteride utilizado por via oral to efetivo
quanto por via endovenosa. Tambm no h necessidade de hidratao venosa, a no ser quando precisamos promover a reposio de potssio e para
os casos muito graves.
A aminofilina endovenosa fica reservada para os
pacientes graves que no apresentaram resposta
ao 2-adrenrgico, corticosteride e brometo de
ipratrpio. Nestas situaes, deve ser aplicada de
maneira contnua, utilizando-se uma bomba de
infuso venosa e monitorando os seus nveis
sricos. Esta droga provoca muitos efeitos
colaterais, tendo um perfil de segurana bastante
estreito, com doses teraputicas muito prximas
das doses txicas.
A percepo inadequada da gravidade, seja pelo
mdico, pelo paciente ou seus familiares, constitui-se num dos erros mais freqentes durante o
tratamento da crise asmtica. Os antihistamnicos
no tm uma funo estabelecida na crise de
asma. Os sedativos devem ser evitados e os
mucolticos podem agravar a crise. A fisioterapia
pode aumentar o desconforto do paciente e os
antibiticos devem ser indicados com muita preciso (Quadro IV).
O sucesso do tratamento da crise aguda de asma
est diretamente relacionado presteza da administrao dos medicamentos, em doses adequadas. Quanto maior a demora, mais intenso ser o
processo inflamatrio, tornando-se mais difcil o
seu controle.
Pacientes portadores de asma persistente necessitam de tratamento contnuo e devem ser encaminhados para o especialista.
98
Quadro IV - Erros comuns no tratamento da crise

aguda de asma.
Falta de suplementao de oxignio
Utilizao de doses baixas de
2-adrenrgicos por via inalatria
Demora ou a no utilizao de corticides
Uso de aminofilina como tratamento central
Falta de controle e reposio de potssio
Uso abusivo de antibiticos
Uso de sedativos, mucolticos e fluidificantes
Volume excessivo de SF utilizado na
nebulizao
Tapotagem
Alta precoce do pronto-socorro
Falta de intensificao do tratamento, aps
a alta
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Agravos de natureza
infecciosa ao CD
A Criana e o HIV:
Acompanhamento
Ambulatorial
AROLDO PROHMANN
DE CARVALHO
Alguns fatores a serem

considerados
1. Aspectos psicolgicos envolvidos em uma famlia com pessoas vivendo com HIV, particularmente me e pai da criana ou adolescente;
2. Exposio intra-uterina e intraparto a medicamentos cujos efeitos adversos no esto completamente elucidados;
3. Risco de infeces congnitas por outros
microorganismos como o vrus da hepatite B e
C, sfilis, citomegalovirus, entre outros;
Introduo
Nas duas ltimas dcadas a ateno sade do
ser humano vem sofrendo profundas modificaes
com o surgimento da pandemia da infeco pelo
HIV e Aids. A criana e o adolescente, em virtude
da marcada caracterstica de crescimento e desenvolvimento, alm de aspectos psicolgicos especiais, o que leva necessidade de um
envolvimento emocional mais acentuado, merecem ateno particular.
Os profissionais de sade de todo o mundo tm
enfrentado um desafio talvez sem precedentes na
histria da humanidade. Primeiramente o desafio
do conhecimento, com uma necessidade de atualizao quase que momentnea cada vez que a
cincia avana na descoberta de fatores fundamentais ao enfrentamento da pandemia, paralelamente o desafio da profunda reestruturao
de valores, igualmente necessrio para que os
indivduos possam receber o merecedor acolhimento.
Atualmente a quase totalidade das crianas atendidas com infeco pelo HIV foi contaminada por
transmisso vertical, cuja taxa vem se reduzindo
significativamente nos ltimos anos.
A ateno criana e ao adolescente exposto ou
infectado ao HIV abrange uma diversidade de estratgias sobre as quais impe-se tecer algumas
consideraes.
4. Possibilidade de exposio intra-uterina a drogas consideradas ilcitas;

5. Ansiedade dos familiares, principalmente pais,
na definio do diagnstico da criana exposta
verticalmente ao HIV;
6. Mtodos utilizados para o diagnstico e momentos adequados para a sua realizao;
7. Orientaes especficas quanto alimentao;
8. Vacinao da criana exposta e infectada;
9. Investigaes laboratoriais necessrias para uma
adequada avaliao e periodicidade destas investigaes;
10. Necessidade de profilaxias contra infeces associadas;
11. Ateno especial puericultura com nfase na
monitorizao de possveis interferncias ao crescimento e desenvolvimento.
Alguns fatores a serem considerados dependem da
definio da condio da criana com relao infeco pelo HIV, pois mesmo a criana no infectada,
porm exposta verticalmente ao vrus, apresenta particularidades que exigem acompanhamento especfico.
Os seguintes contextos podero se apresentar ao
pediatra com relao infeco pelo HIV:
1. Criana acompanhada desde o nascimento exposta
verticalmente ao HIV, com estado infeccioso indefinido;
99
2. Criana acompanhada desde o nascimento exposta

verticalmente ao HIV, comprovadamente no
infectada;
3. Criana acompanhada desde o nascimento exposta verticalmente ao HIV, comprovadamente
infectada, sintomtica ou no;
4. Criana cuja condio de exposta verticalmente ao
HIV conhecida tardiamente, comprovadamente
no infectada;
5. Criana cuja condio de exposta verticalmente ao
HIV conhecida tardiamente, comprovadamente
infectada, sintomtica ou no;
6. Criana infectada por outro mecanismo como
transfuso de sangue e/ou derivados, sexual ou
uso de droga injetvel, sintomtica ou no;
7. Adolescente infectado por transmisso vertical ou
outro mecanismo, sintomtico ou no.
Caracterizao de unidades
de sade indicadas para o
acompanhamento das crianas
nascidas de mes infectadas
pelo HIV
O atendimento deve preferencialmente ser realizado em unidade especializada, pelo menos at a
definio do diagnstico;
Crianas infectadas devero permanecer em atendimento nas unidades especializadas;
Crianas no-infectadas podero ser encaminhadas para acompanhamento em unidades bsicas
de sade, recomendando-se o seguimento at o final
da adolescncia, principalmente aquelas expostas
no perodo intra-uterino s drogas anti-retrovirais.
Cuidados com o recm-nascido

de mes infectadas pelo HIV
Lavar o recm-nascido com gua e sabo imediatamente aps o parto com gua aquecida, preferencialmente corrente, evitando-se exageros;
Aspirar delicadamente, se necessrio, as vias areas superiores;
Incio preferencialmente nas primeiras 2 a 8 horas de vida do componente do recm-nascido da
profilaxia da transmisso vertical do HIV com
100
administrao de zidovudina (AZT) xarope, na

dose de 2 mg/Kg/dose a cada 6 horas, mantendose at 6 semanas de vida. Aps 48 horas de vida
no h comprovao do benefcio desta profilaxia
ficando a mesma restrita indicao mdica;
Introduo de substituto seguro ao leite materno,
assegurando-se o fornecimento pelo menos at os
12 meses de vida;
Iniciar a vacinao ainda na maternidade com a
aplicao na primeira dose da vacina contra hepatite B dentro das primeiras 12 horas de vida e
do BCG;
Agendamento de consulta em servio com pediatra de referncia.
Periodicidade e orientaes
bsicas ao acompanhamento
das crianas nascidas de mes
infectadas pelo HIV
O acompanhamento dever ser mensal nos primeiros 6 meses de vida e trimestral no segundo
semestre;
Ateno especial s avaliaes do crescimento com
mensurao adequada do peso, estatura e permetro ceflico;
Avaliao minuciosa do desenvolvimento neuropsico-motor;
Verificao da presso arterial;
Verificar sempre possveis achados clnicos de
alerta para manifestaes da infeco pelo HIV
como, por exemplo, a presena de adenomegalias,
hepatoesplenomegalias, candidase oral persistente sem resposta aos tratamentos habituais, infeces de vias areas de repetio, entre outros;
Orientar com rigor o cumprimento das orientaes de vacinao, incluindo as vacinas especiais
disponveis nos Centros de Referncia para
Imunobiolgicos Especiais do Ministrio da Sade do Brasil (CRIE) (Quadro 1);
Estar alerta para possveis efeitos adversos dos
medicamentos utilizados para a profilaxia da transmisso vertical do HIV ou para o tratamento da
me como, por exemplo, anemia, toxicidade
mitocondrial, manifestaes gastrointestinais, alteraes cardacas, etc.
Quadro 1 - Vacinao ideal da criana exposta verticalmente e infectada pelo HIV*.

Idades
Vacina
Hep B
BCG ID
DTP ou DTPa
Hib
VIP ou VOP
Pneumo 7conj.
Rotavirus
Men C conj.
Influenza
SRC
Varicela
Hep A
Pneumo 23
dT ou dTpa
RN
1m
2m
4m
6m
7m
18m
4-6 14-16
24m anos anos
12m 15m
Vacina contra febre amarela: indicada a partir dos 9 meses de acordo com a situao epidemiolgica local e condio
imunolgica do paciente, conforme orientao dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais (CRIE) do
Ministrio da Sade.
Legenda: HepB = hepatite B; DTP = difteria, ttano e pertussis; DTPa = difteria, ttano e pertussis acelular; Hib =
Haemophilus influenzae tipo b; VIP = vacina injetvel contra plio com vrus inativado; VOP = vacina oral contra plio;
Pneumo 7 conj. = vacina contra pneumococo conjugada 7-valente; Men C conj. = vacina contra meningococo tipo C
conjugada; Hep A = hepatite A; SRC = vacina contra sarampo, caxumba e rubola; Pneumo 23 = vacina polissacardica
contra pneumococo 23-valente; dT = difteria para maiores de 7 anos e ttano; dTpa = difteria e pertussis acelular para
maiores de 7 anos, ttano.
* A indicao de alguns imunobiolgicos com microorganismos vivos atenuados, como por exemplo, BCG e vacina
contra varicela, depende da condio clnica da criana infectada pelo HIV e integridade do sistema imunolgico.
Fonte: Ministrio da Sade do Brasil, 2004 modificado.
Iniciar profilaxia de pneumonia por Pneumocystis

jiroveci aps o trmino da utilizao do AZT profiltico, mantendo-se at que o diagnstico da infeco pelo HIV seja afastado ou, caso comprovado, na
dependncia do estado imunolgico da criana.
a) Provas diagnsticas para determinao do estado

infeccioso da criana como reao em cadeia da
polimerase (PCR) e carga viral do HIV;
Avaliao laboratorial das

crianas nascidas de mes
infectadas pelo HIV
c) Exames indicados para verificao de possveis

ocorrncias de efeitos colaterais aos medicamentos anti-retrovirais utilizados ou efeitos da prpria
infeco sobre diversos rgos e sistemas do organismo e metabolismo como hemograma, provas de
funo heptica, lipidograma, glicemia, lactato, etc.;
Os exames laboratoriais a serem realizados incluem:

b) Testes laboratoriais para pesquisa de outras infeces congnitas incluindo hepatite B, C, sfilis,
citomegalovirus, herpes e toxoplasmose;
101
d) Anlise da integridade imunolgica com obteno dos nveis sricos de imunoglobulinas e avaliao da imunidade celular.
Diagnstico da infeco pelo HIV

Crianas com idade menor ou igual a 18 meses:
Infectada: resultado positivo em duas amostras obtidas em momentos diferentes, testadas pelos seguintes mtodos: quantificao de RNA viral plasmtico
(carga viral) ou deteco do DNA pr-viral;
No infectada: duas amostras abaixo do limite de
deteco, por meio da carga viral ou PCR, realizados entre 1 e 6 meses de idade, sendo uma delas
aps o 4 ms, e teste de deteco de anticorpos
anti-HIV no reagente aps os 12 meses de idade.
Crianas maiores de 18 meses:
Infectada: duas amostras reagentes coletadas em
momentos diferentes em testes sorolgicos de triagem para deteco de HIV-1 e HIV-2 e pelo menos
um teste confirmatrio;
No infectada: uma amostra no reagente em
testes de deteco para anticorpos anti-HIV.
Os critrios acima indicados para excluso da infeco aplicam-se s crianas assintomticas e que no
estejam sendo amamentadas pela me infectada pelo
HIV. A amamentao, em qualquer perodo, considerada como nova exposio ao vrus e, se ela acontecer,
a criana deve ser submetida a nova rotina diagnstica.
Acompanhamento da criana
comprovadamente infectada
pelo HIV
A criana, o adolescente e a famlia devem ser acompanhados por uma equipe multiprofissional constituda por profissionais capacitados das seguintes
reas: medicina, enfermagem, psicologia, farmcia e
servio social.
Recomenda-se que as avaliaes clnicas, imunolgicas e virolgicas sejam efetuadas a cada 3 ou
4 meses, ou em intervalos menores, dependendo da
necessidade individual de cada paciente. Estas avaliaes tm por objetivo detectar, o mais precocemente possvel, indcios de progresso da infeco,
intervindo-se no momento mais propcio. Considera-se inaceitvel em 12 meses de seguimento um
risco de progresso para Aids de 10% e para bito
de 5%.
A Organizao Mundial da Sade (OMS) orienta que
o incio da terapia anti-retroviral deva se basear nos
nveis de linfcitos T CD4+ de acordo com a faixa
etria (Quadro 2).
Uma vez indicado o incio da terapia anti-retroviral,
a criana, o adolescente e a famlia devem ser
monitorizados rigorosamente quanto adeso ao
esquema de tratamento proposto, ocorrncia de efeitos adversos ou intolerncia aos medicamentos, falhas da teraputica que podem ser clnicas,
imunolgicas e virolgicas.
Quadro 2 - Recomendaes para o incio da teraputica anti-retroviral (TARV) em lactentes e crianas

de acordo com os marcadores imunolgicos relacionados faixa etria. OMS, 2005.
Marcadores
Imunolgicos
% CD4
Recomendaes para o incio da TARV

11 meses
12 meses a 35 meses
36 meses a 59 meses
60 meses
25%
20%
15%
15%
750 cels/mm3
350 cels/mm3
200 cels/mm3
2.500 cels/mm3
1.500 cels/mm3
Contagem de CD4 1.500 cels/mm3
Utilizar na ausncia de contagem de linfcitos T CD4+

Linfcitos totais
102
4.000 cels/mm3
3.000 cels/mm3
Infeco pelo HIV interferindo

no crescimento e
desenvolvimento da criana
A infeco pelo HIV na criana pode comprometer
o crescimento fsico, a sade psicolgica e o desenvolvimento neuropsicomotor, os quais constituem
sensveis marcadores de progresso da doena.
O atraso no desenvolvimento e complicaes neurolgicas como encefalopatia tm sido identificados
em crianas com infeco pelo HIV desde suas primeiras descries. Este atraso pode ser observado
precocemente em crianas infectadas verticalmente, iniciando-se, como demonstrado em alguns estudos, antes dos quatro meses de idade.
Os avanos no tratamento tm conseguido, no somente prolongar a vida destes pacientes, como tambm promover um crescimento e desenvolvimento
normais. Apesar disso, algumas crianas tm demonstrado comprometimento no aprendizado.
Vrios fatores podem estar envolvidos, alm do efeito do prprio vrus, como condies ambientais, dinmica familiar, exposio a medicamentos, lcool
e drogas ilcitas na fase intra-uterina, nvel de escolaridade dos pais, etc.
O Quadro 3 relaciona as caractersticas e achados de
alguns estudos recentes que avaliam o crescimento e
o Quadro 4 o desenvolvimento de crianas com infeco pelo HIV ou expostas verticalmente ao vrus.
Quadro 3 - Caractersticas e achados de alguns estudos recentes que avaliam o crescimento de crianas
com infeco pelo HIV ou expostas verticalmente ao vrus.
Autores
Participantes (n) e caractersticas
Principais Resultados
Chantry CJ
et al. (2003)4
494 crianas infectadas pelo HIV;

Relao entre a velocidade do
crescimento, sobrevida e carga viral.
Sobrevida foi relacionada com a velocidade

de crescimento da estatura e no de peso
ou permetro ceflico;
A CV* no foi associada com mudanas no peso,
estatura ou permetro ceflico para idade.
The European 1.587 crianas nascidas de mes

Collaborative infectadas pelo HIV:
Study (2003)6 1.403 no infectados;
187 infectados.
Peso e estatura normais ao nascimento;

Crianas infectadas: menor peso e estatura, com
diferena acentuando-se com a idade;
Crianas com sintomas moderados e graves: atraso no
crescimento comparado com as assintomticas;
Melhora substancial aps TARV**.
Nachman SA
et al. (2005)8
192 crianas infectadas pelo HIV de

4 meses a 17 anos de idade tratadas
com TARV por pelo menos
16 semanas.
Incio do estudo: crianas infectadas mais baixas

do que crianas no infectadas (p = 0,0001);
As crianas com maiores CV eram mais baixas e com
menos peso do que as com CV mais baixas (p = 0,001);
A TARV levou a um aumento de peso para valores
normais na semana 48 e um aumento na estatura de
72% em direo aos valores normais na semana 96.
Bagenda D
et al. (2006)1
28 crianas infectadas entre 6 e 12 anos

de idade nunca tratadas com TARV;
42 crianas soro-revertidas;
37 crianas soro-negativas.
Crianas infectadas evidenciaram desnutrio aguda;

No houve diferena na avaliao neurolgica
e cognitiva.
Briand N
et al. (2006)3
1.408 crianas no infectadas pelo HIV

Crianas expostas ao AZT intra-tero por 7,5 semanas
expostas ao AZT*** intra-tero ou
tiveram menor peso ao nascimento (p = 0,003);
ps-parto;
Embora uma exposio longa ao AZT intra-tero
Avaliou-se score z de peso para idade,
possa levar a um impacto negativo sobre o peso de
altura para idade e peso para altura)
nascimento, a magnitude deste efeito pequena e
at 18 meses de idade, de acordo com
desaparece ao longo do tempo.
a durao do regime de zidovudina
(mes: 7,5 semanas versus mais;
recm-nascidos: 3 dias versus 4 semanas).
* CV = carga viral do HIV; ** TARV = terapia antiretroviral potente; *** AZT = zidovudina
103
Quadro 4 - Caractersticas e achados de alguns estudos recentes que avaliam o desenvolvimento de

crianas com infeco pelo HIV ou expostas verticalmente ao vrus.
Autores
Participantes (n) e caractersticas
Principais Resultados
Jeremy RJ
et al. (2005)7
489 crianas infectadas pelo HIV entre

Avaliao inicial abaixo dos limites inferiores normais
4 meses e 17 anos de idade tratadas pelo
para a idade;
menos 16 semanas com TARV**;
CV mais elevada: pior avaliao cognitiva e nos
Avaliao neuropsicolgica (13 testes) e
sinais neurolgicos basais;
correlao com a CV* do HIV.
Semana 48 de TARV: mesmo as crianas com CV
abaixo dos limites de deteco evidenciaram pobre
funo neuropsicolgica.
Nozyce ML
274 crianas entre 2 e 17 anos
et al. (2006)10
de idade previamente tratadas;
Avaliao de funes comportamentais,
de desenvolvimento e cognitivas.
Problemas mais encontrados:

Psicossomtico (28%);
Aprendizagem (25%);
Hiperatividade (20%);
Impulsivo-hiperatividade (19%);
Conduta (16%);
Ansiedade (8%).
Mdia de QI*** menor que a populao normal.
Smith R
117 crianas entre 3 e 7 anos de
idade verticalmente infectadas pelo HIV;
et al. (2006)13
422 crianas expostas verticalmente ao
HIV no infectadas.
Crianas infectadas na categoria clnica C

apresentaram pior desenvolvimento cognitivo;
Nas demais categorias clnicas no houve diferena.
* CV = carga viral do HIV; ** TARV = terapia antiretroviral potente; *** QI = quociente de inteligncia
01. Bagenda D, Nassali A, Kalyesubula I, Sherman B, Drotar
D, Boivin MJ, Olness K. Health, neurologic, and
cognitive status of HIV-infected, long-surviving, and
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02. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em
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03. Briand N, Le Coeur S, Traisathit P, Karnchanamayul V,
Hansudewechakul R, Ngampiyasakul C et al. Pediatr Infect
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104
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Geneva, 2005, 86 p.
Hepatites Virais
Diagnstico e Conduta
encefalopatia. A preveno da disseminao viral

pode ser feita atravs da instituio de medidas de
higiene e isolamento e atravs da imunizao passiva com imunoglobulinas e imunizao ativa com
vacinas.
IRENE KAZUE MIURA

Hepatite A
As hepatites virais representam um grande problema de sade pblica no mundo. Geralmente esta
denominao se refere infeco pelos vrus
hepatotrpicos A, B, C, D e E, embora em at 10%
dos casos outros agentes virais como o VEB,
herpesvrus, CMV, adenovrus, echovrus, vrus
Coxsackie, vrus da varicela ou da rubola possam
estar implicados. Somente as hepatites decorrentes da infeco pelo VHA, VHB e VHC sero discutidas.
Os sintomas nas hepatites agudas, quando presentes, so os mesmos, independente da causa (hepatite pelo VHA, VHB, VHC, outros vrus, toxinas, etc):
nuseas, vmitos, dor abdominal, perda de apetite,
febre, diarria, fezes claras, colria, ictercia. As
formas assintomticas predominam sobre as sintomticas; podem evoluir para a forma fulminante e
bito.
O diagnstico da hepatite viral baseia-se nos antecedentes epidemiolgicos, quadro clnico e alteraes laboratoriais.
A conduta em um paciente com suspeita de hepatite viral de qualquer etiologia semelhante, devendo-se fazer:
diagnstico precoce,
tratamento de suporte e monitorizao durante a
fase aguda da doena,
reconhecimento do desenvolvimento de complicaes, da forma fulminante ou de doena heptica
crnica,
preveno da disseminao da doena aos indivduos susceptveis,
tratamento da infeco crnica quando indicado.
O repouso aconselhvel na fase sintomtica precoce, embora no seja essencial. Dieta especfica no
tem valor comprovado. A hospitalizao est indicada
na presena de coagulopatia, vmitos protrados ou
O VHA pertence famlia Picornaviridae, gnero

Hepatovrus. um vrus RNA de 27-32 nm, pequeno, esfrico, com distribuio universal. Existe somente um sorotipo e o homem e vrios primatas so
os nicos reservatrios. No evolui para cronicidade.
O principal modo de transmisso do VHA a fecaloral, atravs da ingesto de gua e alimentos contaminados, contato ntimo pessoa-pessoa, em creches,
instituies, contato sexual em homossexuais; a
transmisso por via parenteral ou vertical rara. A
hepatite A altamente contagiosa. A sua transmisso est associada com superpopulao, higiene
inadequada e condies sanitrias precrias.
Clinicamente, a infeco pelo VHA auto-limitada,
e a gravidade depende da idade. Lactentes e prescolares geralmente tem hepatite A assintomtica
ou oligossintomtica, enquanto adultos e adolescentes tem a forma sintomtica. A ictercia aparece em
<10% das cas < 6 anos de idade, 40-50% entre 6-14
anos de idade e em 70-80% nos > 14 anos de idade.
A forma fulminante rara, depende da idade e
mais freqente nos portadores de doena heptica
de base.
Curso tpico da infeco pelo VHA - O perodo de
incubao do VHA varia de 15 a 40 dias (mdia de
28 dias). Aps a exposio ocorre um perodo curto
de viremia durante a fase de incubao. A excreo
viral fecal ocorre 2 semanas antes a 1 semana aps
o incio da doena. A ictercia, nem sempre presente, aparece em at 6 semanas aps a exposio. O
aumento da ALT precede o aparecimento dos sintomas e permanece alterado at aps a normalizao
dos nveis de bilirrubina. O anti-VHA IgM detectado precocemente na fase sintomtica aguda da doena, com pico logo aps o incio dos sintomas e
diminui progressivamente, tornando-se geralmente
indetectvel aps 3-6 meses. O anti-VHA IgG aumenta gradativamente 1 semana aps o aparecimento do IgM, atinge o pico aps a fase sintomtica e
105
prolongadas colestticas (< 5%), recorrentes (1015%), fulminante (0,2%). A taxa de mortalidade
de cerca de 0,1 a 0,2%.
permanece detectvel indefinidamente. Portanto a

presena de anti-VHA IgM significa infeco aguda
pelo VHA enquanto o anti-VHA IgG indica infeco
pregressa pelo VHA.
O perodo de transmisso do VHA de 1 semana

aps o incio dos sintomas. Deve-se utilizar utenslios descartveis e realizar completa descarga dos
excretas. A desinfeco pode ser feita com
hipoclorito de sdio (1mg/ml) por 30 minutos ou
formaldedo 1:4.000 a 37oC por 72 horas. A esterilizao de materiais pode ser feita com xido de
etileno.
Existe a forma recorrente da hepatite A, na qual

aps a normalizao da ALT esta torna a aumentar.
Nestes indivduos a anti-VHA IgM pode persistir em
baixos ttulos por 12-14 meses.
As formas assintomticas, anictricas, ictricas geralmente evoluem para a cura. Existem as formas
Profilaxia para Hepatite A
Pr-exposio (viajantes para reas endmicas)
Idade
< 2 anos
Tempo exposio (meses)

<3
3-5
longo prazo
Profilaxia recomendada
Imuneglobulina 0,02 ml/kg
Imuneglobulina 0,06 ml/kg
Imuneglobulina 0,06 ml/kg a cada 5 m
2 anos
<3
3-5
longo prazo
vacina ou imuneglobulina 0,02 ml/kg

vacina ou imuneglobulina 0,06 ml/kg
vacina
Ps-exposio
Tempo ps-exposio
2 semanas
Futura exposio
no
sim
Idade
todas
2 anos
> 2 semanas
no
sim
todas
2 anos
Imunizao ativa: atravs de 2 doses de vacinas

inativadas, as quais so altamente imunognicas
e seguras. Podem ser administradas a partir de 12 anos de idade por via IM. A segunda dose
indicada 6-12 meses aps a 1 dose. A taxa de
seroconverso em crianas > 90 aps a 1 dose e
de 100% aps a 2 dose, sendo a resposta menor em
imunodeprimidos.
Hepatite B
O VHB responsvel por cerca de 350 milhes de
indivduos infectados no mundo. Pertence famlia
Hepadnaviridae e so partculas virais envelopadas
com nucleocapsdeo de simetria icosadrica, genoma
106
Profilaxia recomendada
imuneglobulina 0,02 ml/kg
imuneglobulina 0,02 ml/kg
e vacina
sem profilaxia
vacina
formado por DNA fita dupla parcial e replica por

intermedirios RNA, via transcriptase reversa. O VHB
pode ser encontrado no soro de pacientes sob duas
formas: partcula completa de Dane com 42 nm de
dimetro e nucleocapsdeo de 27 nm que indicativa
de replicao viral e partculas esfricas e cilndricas de 22 nm de dimetro constitudas apenas pelo
envelope viral. O VHB pode ser detectado no sangue
e derivados, saliva, smen, secreo vaginal e
exsudatos serosos de lceras cutneas. As principais vias de transmisso so: transfuso de sangue
e derivados, inoculao acidental, injees, tatuagens, acupuntura, piercings em regio oral e nasal,
acidentes em laboratrio, transmisso perinatal,
horizontal e sexual.
A transmisso perinatal ocorre durante o parto ou

logo aps o nascimento na grande maioria dos casos, atravs do contato entre o sangue materno e a
circulao do RN ou por ingesto inadvertida de
sangue pelo RN. Mes AgHBs e AgHBe positivas tm
risco de 70-90% de infeco em seus RN, enquanto
mes AgHBs e anti-HBe positivas apresentam risco
de 10-30% de infectar RN. Mes com hepatite aguda
B nos 2 primeiros trimestres da gestao tm 1030% de possibilidade de infectar seus RN enquanto
este risco sobe para 70-90% no terceiro trimestre da
gestao.
A evoluo para cronicidade na hepatite B depende
da idade da aquisio viral: varia de 80-100% nos RN
at 5-10% na idade adulta. A grande maioria dos RN
so assintomticos. Cerca de 6% dos RN de mes
anti-Hbe+ podem desenvolver hepatite aguda autolimitada, podendo haver evoluo para a forma fulminante com alta mortalidade nos primeiros 2-3
meses de vida. Alguns autores relatam maior freqncia de mutaes pr-core e/ou core nos casos
de hepatite fulminante.
O perodo de incubao na infeco pelo VHB varia de 50-180 dias, mdia de 80 dias. O primeiro
marcador detectado no sangue o AgHBs, que pode
aparecer 1-10 sem ps exposio; logo em seguida
DNA-VHB e AgHBe so detectados. O AgHBs aparece 2-8 semanas antes da fase sintomtica, na qual
ocorre aumento nos nveis de ALT, bilirrubina e
aparecem sintomas inespecficos. O AgHBs permanece em geral detectvel por 2 a 3 meses, seguindo-se um perodo em que no se detecta nem o
AgHBs nem o anti-HBs. Aps algumas semanas
passa-se a detectar o anti-HBs, indicando resoluo da infeco. O anti-HBc aparece imediatamente antes da fase sintomtica. O anti-HBc IgM pode
ser o nico marcador da infeco viral no soro aps
o clareamento do AgHBs antes do aumento do antiHBs. O AgHBe aparece entre o final do perodo de
incubao e os primeiros dias da fase clnica. O
anti-HBe pode aparecer imediatamente ou algum
tempo aps a negativao do AgHBe. Em alguns
pacientes ocorre presena de DNA-VHB apesar da
ausncia do AgHBe e da presena do anti-HBe.
Isto ocorre na presena de mutantes do VHB na
regio pr-core do genoma, nos quais ocorre parada da produo do AgHBe sem cessao da
replicao viral.
Na infeco crnica pelo VHB h persistncia de

AgHBs por pelo menos 6 meses. Nas fases iniciais
do perodo crnico h em geral manuteno da
replicao viral, sendo detectveis o AgHBs, o AgHBe,
DNA-VHB e anti-HBc IgG e ocasionalmente IgM. Este
perodo pode persistir por anos. Com o tempo reduz-se a expresso do AgHBc e conseqentemente
do AgHBe, podendo aparecer o anti-HBe, indicando
reduo do grau de replicao viral.
Interpretao dos testes sorolgicos da infeo
pelo VHB
AgHBs+
Anti-HBs+
infeco aguda ou crnica.

imunidade ps infeco ou ps
vacina.
AgHBe+
altos nveis de replicao viral
e de infecciosidade.
Anti-HBe+
baixos nveis de replicao viral
(exceto mutantes pr-core).
Anti-HBc+
infeco aguda, crnica ou
resolvida.
Anti-HBc IgM infeco aguda ou recente,
diagnstico durante a janela
imunolgica ou na hepatite
fulminante, reativao.
Preveno e tratamento
A preveno da transmisso perinatal pode ser feita
com imunoglobulina especfica preparada com plasma de doadores com altos ttulos de anti-HBs +
vacina. O aleitamento materno no contra-indicado se o RN recebeu HBIG + vacina.
A vacina contra hepatite B tem eficcia > 95% aps
a 3 dose em crianas e > 90% em adultos < 40 anos
de idade. Adolescentes entre 11-15 anos de idade
podem fazer o esquema de 2 doses (Recombivax)
com eficcia > 95%. Existem tambm as vacinas
combinadas contra as hepatites A e B, clinicamente
bem toleradas e eficazes.
Existem at o momento 2 drogas aprovadas pelo
FDA para o tratamento das crianas portadoras
de infeco crnica pelo VHB: interferon-alfa, cuja
eficcia de 26% em crianas tratadas por 6 meses
107
por via subcutnea e a lamivudina com eficcia

de 23% em crianas tratadas por via oral durante
52 semanas.
Hepatite C
O VHC foi identificado por Choo et al em 1989 e
corresponde a cerca de 80-90% das anteriormente
denominadas hepatites noA noB. a maior causa
de doena heptica crnica no mundo e entre os
adultos a principal causa de transplante heptico
nos pases desenvolvidos Segundo dados da OMS
em 2004 estima-se que a prevalncia da infeco
por VHC seja de 2%, representando 123 milhes de
pessoas. Nos EUA a prevalncia de VHC de 0,2%
em crianas < 12 anos de idade e 0,4% entre 12-19
anos. Estima-se que haja cerca 28.000 casos novos/
ano em < 18 anos de idade e 68.000 a 100.00 crianas com infeco crnica.
O VHC pertence famlia Flaviviridae, gnero
Hepaticivirus. pequeno (40-60 nm de dimetro),
envelopado e genoma de RNA de hlice simples.
Existem pelo menos 6 gentipos e mais de 50
subtipos. H diferenas entre os gentipos quanto
distribuio geogrfica, gravidade e evoluo da
doena e resposta ao tratamento. Entre os modos de
aquisio do VHC podemos citar a transfuso de
sangue e derivados, transplante de rgos infectados,
hemodilise longo prazo, mltiplos parceiros sexuais, uso de drogas injetveis, acidentes de puno
com agulha infectada, transmisso perinatal, contato sexual/domiciliar com portador VHC, compartilhar uso de escova de dente, barbeadores com portador VHC. Em cerca de 30% dos casos a via de
transmisso no estabelecida. Antes de 1992 o
principal modo de transmisso do VHC era transfuso de sangue e derivados e transplante de rgos e
aps 1992, com a triagem sorolgica para VHC, a
transmisso materno-infantil tornou-se o principal
modo de transmisso do VHC.
A transmisso vertical ocorre em 4-5% dos RN de
mes virmicas e significativamente maior (1520%) em mes co-infectadas com HIV no tratada.
So fatores de risco para transmisso materno-infantil do VHC: hepatite aguda C no ltimo trimestre
da gestao, viremia materna alta, co-infeco materna com HIV, gentipo 1 e presena de RHA-VHC
108
no fluido amnitico. O tipo de parto (cesrea x vaginal), mltiplas gestaes e o aleitamento materno
no representam fator de risco para a transmisso
do VHC segundo a maioria dos estudos. O CDC no
contra-indica o aleitamento materno em mes VHC+,
porm recomenda considerar leite artificial se os
mamilos estiverem rachados ou sangrando. A Academia Americana de Pediatria recomenda que mulheres infectadas pelo VHC e que desejam amamentar seus bebs devem ser avisadas que embora parea no haver aumento do risco de transmisso, o
RNA-VHC j foi detectado no leito materno e os
estudos disponveis ainda so limitados.
Em relao preveno da transmisso materno-infantil no h profilaxia ps-exposio disponvel; a
hepatite C no contra-indicao de gravidez; no
recomendada a triagem de todas as gestantes; no h
necessidade de determinar o modo do parto; o uso de
imunoglobulina no recomendado; deve-se testar
RN de mes infectadas aps 15-18 meses de idade.
Caractersticas clnicas da infeco pelo VHC na infncia: A hepatite aguda raramente reconhecida;
a forma fulminante incomum e manifestaes
extra-hepticas tais como crioglobulinemia, vasculite
e porfiria cutnea tardia no tm sido observadas. A
maioria das crianas so assintomticas, nas sintomticas as queixas mais freqentes so anorexia,
astenia e dor abdominal. As transaminases so
freqentemente normais ou pouco elevadas e os seus
nveis podem ser flutuantes. A remisso espontnea
depende da idade de aquisio viral e ocorre geralmente no 1 ano aps a infeco aguda. H lenta
progresso de fibrose heptica nos primeiros 15-20
anos de vida.
O perodo de incubao do VHC varia de 1-5 meses
(mdia: 50 dias). Durante a fase aguda os nveis de
ALT podem oscilar e tornar-se normais ou quase
normais entre os picos. Existe intervalo entre o incio da infeco e a deteco do anti-VHC (janela)
que pode ser de 3 meses, raramente 6 meses aps
o pico das transaminases. Nos pacientes transplantados e imunodeprimidos pode haver infeco pelo
VHC sem anticorpos detectveis. Na infeco crnica pelo VHC (persistncia de RNA-VHC por pelo
menos 6 meses), os nveis de ALT podem ser elevadas, normais e flutuantes. Pode haver oscilao da
carga viral.
O diagnstico de infeco pelo VHC pode ser feito

atravs da pesquisa do anticorpo anti-VHC (ELISA
II ou III) e do PCR-VHC qualitativo para confirmao. Os testes sorolgicos no permitem diferenciar
a infeco atual da pregressa, e tem pouca utilidade
na avaliao da transmisso vertical, pois h passagem transplacentria do anti-VHC materno para o
RN. O PCR qualitativo indicado para confirmar a
presena do VHC, para o acompanhamento dos pacientes em tratamento com anti-virais e para o diagnstico de infeco perinatal. O PCR quantitativo
indicado para o monitoramento da teraputica, a
carga viral sendo til como fator preditivo de resposta ao tratamento, permitindo ajuste da dose do
anti-viral e orienta a durao do tratamento.
sustentada (RVS, RNA-VHC negativo no final do

tratamento e 6 meses aps o trmino do mesmo)
abaixo:
O tratamento da hepatite C crnica na infncia

indicado em crianas 3 anos de idade e < 18 anos,
com RHA-VHC+, ALT > 1,5 vezes o limite superior
da normalidade em 2 determinaes no perodo de
4 meses antes do tratamento, e com estudo
histolgico mostrando atividade necroinflamatria
moderada ou acentuada e expanso fibrosa portal
ou estadiamento F2 (SBH/SBP ou Metavir) independente do grau de atividade.
01. Hepatites agudas e crnicas. In: Luiz Caetano da Silva (ed).

Ed. Sarvier, 3 edio, SP, 2003.
So drogas utilizadas para o tratamento da hepatite

crnica pelo VHC na infncia: interferon-alfa (IFNalfa), peg-interferon e ribavirina. Dados atuais da
literatura mostram a porcentagem de resposta viral
05. Roberts EA, Yeung L. Maternal-infant transmission of

hepatitis C virus infection. Hepatology 2002, 36: S106-S113.
% RVS
Gentipo
2 ou 3
Gentipo
1
IFN-alfa
50%
25%
IFN-alfa + ribavirina
100%
52%
PegIFN + ribavirina
100%
48%
02. Yazigi NA, Balistreri WF. Acute and chronic viral hepatitis.
In: Suchy FJ, Sokol RJ, Balistreri WF (eds). Lippincott
Williams & Wilkins, 2 edio, Filadlfia, 2001.
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in liver disease 2003, 23: 59-68.
109
Pneumopatias
Comunitrias
Emergentes e
Re-emergentes:
Infeces por
Mycoplasma
pneumoniae,
Chlamydophila
pneumoniae e
Bordetella pertussis
MARCO ANTONIO ALVES CUNHA
1. Introduo
Doenas respiratrias de aquisio comunitria so
freqentes ameaas sade de crianas e adolescentes. Entre elas, encontram-se as infeces respiratrias por patgenos atpicos, cujo papel como
morbidade vem sendo melhor entendido nas ltimas
dcadas. Talvez em decorrncia de novos mtodos
diagnsticos, tem sido possvel verificar na infncia e
adolescncia uma crescente prevalncia de infeces
respiratrias por Mycoplasma pneumoniae e por
Chlamydophila pneumoniae - previamente denominada Chlamydia pneumoniae (1).
Nesse contexto em que se reconhece a existncia
de um perfil de agentes etiolgicos muito mais
abrangente e mais complexo, ressurge ainda um
antigo problema de sade pblica, outrora controlado. Trata-se do aumento nos ltimos anos da incidncia de infeces por Bordetella pertussis, sobretudo em pases desenvolvidos. Esses novos casos tm
sido descritos com caractersticas diferentes da conhecida coqueluche, causando doenas respiratrias graves e pneumonias em lactentes jovens, ou
quadros inespecficos de tosse prolongada em adolescentes. Boa parte desses pacientes possui sinais
110
e sintomas que tornam essas infeces indistinguveis

clinicamente daquelas causadas por M. pneumoniae
ou por Cph. pneumoniae (2), razo pela qual a
discusso dessas molstias pode ser agrupada em
um nico tema.
Tanto as pneumopatias por patgenos atpicos quanto o ressurgimento das infeces por B. pertussis
representam novos desafios para o pediatra. Representam mais que isso, novos desafios ao crescimento e desenvolvimento de nossas crianas. Uma reviso do assunto, com nfase na epidemiologia, quadro clnico, diagnstico, tratamento e preveno o
objetivo deste texto.
2. Epidemiologia das doenas

respiratrias na infncia
As doenas respiratrias so causa de significante
morbidade e mortalidade na infncia. Em pases
em desenvolvimento elas so responsveis por
cerca de 20% dos bitos em crianas, causando
pelo menos 1,6 milhes de mortes anuais (3).
A maioria dessas infeces causada por bactrias e vrus e, dependendo da faixa etria e dos
mtodos de pesquisa, o Streptococcus pneumoniae
apontado em at 73% das pneumonias
bacterianas (4).
Por outro lado, o M. pneumoniae tido como o
principal agente etiolgico das pneumonias em crianas entre 5 e 10 anos de idade, e as infeces
por Cph. pneumoniae, por sua vez, tambm tm
sido atribudas com crescente freqncia a pneumonias em escolares (4). Alguns autores citam o
M. pneumoniae como causa de at 40% das pneumonias da comunidade em crianas (5), enquanto
que em alguns estudos prospectivos, 15% a 18%
das pneumonias em crianas americanas foram
atribudas Cph. pneumoniae (6). Da mesma
maneira, co-infeces por M. pneumoniae e S.
pneumoniae, e por M. pneumoniae e Cph.
pneumoniae, tambm tm sido descritas (7), alm
de associaes destes com B. pertussis e vrus respiratrios (8).
As crianas e os adolescentes representam um importante reservatrio para esses agentes infecciosos, os quais so facilmente transmissveis entre
membros da famlia e contactantes ntimos (8).
3. Patgenos atpicos em
lactentes e pr-escolares
At o incio da dcada de 90 acreditava-se que o M.
pneumoniae causava infeces em pacientes com 5
anos ou mais e poucos dados existiam sobre infeces por Cph. pneumoniae na infncia. Contudo,
mtodos diagnsticos recentemente introduzidos tm
demonstrado uma maior participao desses agentes em crianas menores (8-9). Se esta participao
representa uma nova caracterstica desses patgenos,
ou se ela sempre existiu e apenas agora tem sido
registrada, ainda objeto de estudo.
4. Re-emergncia da
Bordetella pertussis em
pases desenvolvidos e situao
no Brasil
Com a introduo da vacina celular contra coqueluche nos pases desenvolvidos, ocorreu uma reduo do nmero de casos, com um mnimo registrado em meados da dcada de 70. Contudo, em tempos recentes, uma incidncia crescente de casos
tem sido notada em pases que mantiveram boas
coberturas vacinais, como Estados Unidos, Canad, e Austrlia, alm de vrios pases na Europa
(10-12). Pelo fato de que esse ressurgimento ocorreu, sobretudo, com casos em adultos jovens e
adolescentes, uma das hipteses causais mais debatidas a perda da imunidade conferida pela
vacina na ausncia de reforos com o passar dos
anos.
No Brasil, dados de vigilncia epidemiolgica por
notificao compulsria no demonstram um aumento de incidncia nos ltimos anos (13). Um dos
motivos que pode estar relacionado a essa manuteno dos coeficientes de incidncia pode ser apenas
a insuficiente notificao de casos, principalmente
em adolescentes e adultos jovens, devido s dificuldades diagnsticas. Ou, de fato, pode haver uma
diferena no padro epidemiolgico com relao aos
pases desenvolvidos. Nesse caso, importante lembrar que o Brasil iniciou a vacinao em massa contra
B. pertussis cerca de 30 anos aps a maioria dos
pases desenvolvidos. Assim possvel que o mesmo
fenmeno que ora ocorre naquelas naes, aqui ainda possa vir a acontecer.
5. Apresentao clnica
das infeces por Mycoplasma,
Chlamydophila, e das
infeces re-emergentes
por B. pertussis
A infeco por M. pneumoniae possui um vasto
espectro de apresentaes clnicas. Ela pode ser
assintomtica, sobretudo em adolescentes e adultos jovens. Pode se manifestar como infeco de
vias areas superiores sem qualquer caracterstica
especial, quando se assemelha a um resfriado comum ou, de maneira mais intensa, a um quadro
gripal. E, tanto o M. pneumoniae quanto a Cph.
pneumoniae, so responsveis por quadros de
faringite no estreptocccica. Em algumas crianas, ambos patgenos atpicos podem ser responsveis por infeces respiratrias de repetio (14),
e por quadros de tosse crnica de difcil conduo
(15). Alm disso, o M. pneumoniae provoca inmeros quadros extrapulmonares que no so objeto desta reviso.
Quando M. pneumoniae e Cph. pneumoniae causam pneumonias, ocorre tosse que, geralmente,
o achado que mais incomoda os doentes, alm de
febre de intensidade e durao variveis. Tais pacientes podem apresentar mal-estar, cefalia, calafrios, dor de garganta, e estertores ao exame fsico.
As radiografias de trax variam desde a normalidade, passando pelo clssico infiltrado intersticial que
caracteriza as pneumonias atpicas, at casos em
que so encontrados infiltrados e condensaes de
padro alveolar. Desse modo, as manifestaes
radiogrficas podem ser de broncopneumonias, ou
de pneumonias lobares ou segmentares, unilaterais ou bilaterais. No caso do M. pneumoniae essas infeces do trato respiratrio inferior, mais
raramente, podem ser mais graves e cursar com
complicaes como derrame pleural e pneumonia
necrosante (5, 8). No foram encontrados dados
sobre o papel das bactrias atpicas como causadoras de sinusites e as otites por esses agentes parecem ser incomuns na infncia, embora seja bem
conhecida a meringite bolhosa devida ao M.
pneumoniae.
Com relao B. pertussis a forma mais intensa e
melhor reconhecida dessa infeco a coqueluche, quando se encontra um quadro de tosse
111
paroxstica seguida de um guincho inspiratrio

bastante caracterstico, muitas vezes terminada em
emese. A infeco em lactentes nem sempre to
bem definida e, embora possa haver o guincho
inspiratrio, o quadro mais grave, com perodos
de apnia e cianose que podem causar crises
convulsivas. Nesse grupo tambm freqente
a pneumonia, que pode ser devida prpria
B. pertussis ou a infeco secundria por outras
bactrias. Em adolescentes e escolares imunizados
a infeco pode ser assintomtica ou mais leve,
manifestando-se apenas como tosse prolongada,
s vezes com durao de semanas, sem as crises
paroxsticas. A radiografia de trax pode ser normal ou apresentar achados inespecficos tais
como: infiltrados intersticiais peribrnquicos, consolidaes alveolares, e reas de atelectasia
seguimentares.
6. Patgenos atpicos
e asma
Asma brnquica em crianas tem relao com
infeces por M. pneumoniae, tanto como
desencadeantes de crises, quanto como elemento
complicador do tratamento. Tambm tem sido verificado o papel desse agente no desenvolvimento
dos primeiros sinais e sintomas que posteriormente venham a ser reconhecidos como o incio da
doena. Um estudo com crianas francesas mostrou que pacientes admitidos com asma grave em
um servio de emergncia possuam anticorpos da
classe IgM contra M. pneumoniae em 26 dos 51
casos internados pela 1 crise de asma (16)
Por outro lado, resultados controversos tm sido
descritos quanto associao de Cph. pneumoniae
e asma. Embora haja estudos demonstrando a presena de Cph. pneumoniae em maior proporo
no lavado brnquico de pacientes asmticos que
nos controles (17), outros estudos demonstram a
associao inversa entre a infeco e o desenvolvimento de asma (18). bastante provvel que essas contradies se devam aos diferentes mtodos
utilizados para o diagnstico, bem como s diferentes origens dos espcimes testados. Assim, com
base nas informaes correntes, no h como concluir quanto ao papel da Cph. pneumoniae na
asma.
112
7. Diagnstico etiolgico
das infeces respiratrias
emergentes e re-emergentes
na infncia
Nem a apresentao clnica, nem o padro
radiogrfico, e tampouco exames complementares como hemograma e provas de atividade inflamatria so suficientes para estabelecer o diagnstico etiolgico das infeces respiratrias aqui
discutidas, mesmo no caso das pneumonias (19).
As culturas de patgenos atpicos a partir de
material do trato respiratrio, por sua vez, so
bastante pouco sensveis, laboriosas, caras e exigem meios especiais, geralmente indisponveis.
Ainda que promissor, outro mtodo que ainda
carece de padronizao e disponibilidade a custo
acessvel a reao em cadeia de polimerase
(PCR) a qual apresenta diferentes graus de sensibilidade na dependncia do local de onde
obtida a secreo respiratria para o exame. Com
base na PCR h, inclusive, testes sendo desenvolvidos para o diagnstico mltiplo de espcies de
Mycoplasma, Chlamydophila, e B. pertussis, entre outros (20, 21).
As sorologias so ainda o mtodo de escolha para
o diagnstico das infeces por M. pneumoniae e
Cph. pneumoniae. Tcnicas imunoenzimticas, de
imunofluorescncia e de aglutinao de partculas, esto disponveis comercialmente e podem ser
usadas com sensibilidade superior das culturas e
semelhante da PCR. Anticorpos da classe IgM
tipicamente podem ser encontrados em 7 a 10 dias
aps o incio da infeco e so diagnsticos.
Anticorpos da classe IgG tambm podem ser usados para diagnstico se na convalescena houver
uma elevao de 3 a 4 vezes o ttulo verificado na
fase aguda da doena. Infelizmente a demora na
obteno dos resultados faz das sorologias um
mtodo muitas vezes pouco til para a tomada de
deciso clnica.
As infeces por B. pertussis, por sua vez, podem
ser confirmadas por cultura de swab de secreo
da nasofaringe em meios especficos, lembrando
que culturas sem crescimento no excluem a infeco. As sorologias so pouco usadas na prtica
clnica para o diagnstico de infeces por B.
pertussis.
8. Tratamento
Os macroldeos so o tratamento de escolha para as
infeces por patgenos atpicos na infncia. Tambm as infeces por B. pertussis devem ser tratadas com antimicrobianos dessa mesma classe. Embora a eficcia e segurana dos 3 macroldeos disponveis no Brasil, eritromicina, azitromicina e
claritromicina, sejam aceitas como prximas (2, 11,
22), a Sociedade Brasileira de Pediatria d preferncia ao uso da eritromicina (23). A dose de 30 a
50 mg/Kg/dia em 4 tomadas dirias pode ser usada
por 14 dias na maioria dos casos aqui discutidos.
9. Preveno
Vacinas contra B. pertussis, para uso em escolares,
adolescentes e adultos, encontram-se licenciadas nos
Estados Unidos e so promissoras para o controle
da re-emergncia dessa bactria (11). Contudo, a
epidemiologia da doena no Brasil ainda no justifica essa abordagem em nosso meio (13).
10. Concluso
As pneumopatias atpicas na infncia no podem
mais ser consideradas doenas de menor importncia. Seu potencial como morbidade e mortalidade
em crianas bastante elevado. Da mesma maneira, as infeces por B. pertussis devem ser
monitoradas ativamente no Brasil a fim de que se
conheam seu comportamento e sua tendncia, para
que se possam iniciar atitudes preventivas oportunas no caso de ocorrer uma re-emergncia como a
observada nos pases desenvolvidos.
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ao CD
Osteoporose
em Pediatria /
Baixa Massa ssea
em Pediatria
o peso de cada um. Uma alimentao balanceada,

com quantidades adequadas de clcio (de acordo
com as necessidades de cada faixa etria) e a prtica regular de atividades fsicas (principalmente
exerccios contra a gravidade, como pular, correr,
jogar bola) so variveis importantes para uma boa
aquisio de massa ssea.
LUIZ CLUDIO GONALVES
Alteraes em qualquer etapa deste complexo metabolismo steo-mineral podem comprometer a qualidade do tecido sseo, desencadeando distrbios
como raquitismos, osteomalcia e osteoporose.
DE
CASTRO
O tecido sseo uma estrutura altamente dinmica

ao longo de todas as etapas da vida do indivduo,
com funes metablicas e mecnicas essenciais
manuteno da homeostase do organismo.
A funo mecnica do esqueleto se relaciona sustentao do indivduo e proteo dos rgos, enquanto a funo metablica est envolvida em uma
srie de reaes bioqumicas e no equilbrio
eletroltico, sobretudo do clcio e do fsforo.
O osso est em constante processo de modelao e
remodelao. Na faixa etria peditrica, a formao ssea mais intensa que a reabsoro, de forma a promover o crescimento do indivduo. A remodelao (reabsoro do osso pelos osteoclastos seguida de formao
coordenada pelos osteoblastos) fundamental competncia biomecnica dos ossos, ao reparo das microfraturas e manuteno do equilbrio metablico.
A quantidade de tecido sseo no esqueleto chamada massa ssea. Durante a infncia e adolescncia,
o organismo investe na construo de um banco
de massa ssea, cujo pico (quantidade mxima de
massa ssea acumulada) atingido no final da segunda dcada ou incio da terceira dcada de vida.
Aps este perodo, o adulto jovem mantm sua massa
ssea estvel por vrios anos e depois esta comea
a diminuir, uma vez que a reabsoro passa a exceder a formao ssea.
A aquisio de massa ssea sofre influncia de fatores genticos e ambientais, no se sabendo precisar
A osteoporose uma doena steo-metablica

sistmica, caracterizada por diminuio da massa
ssea e deteriorao de sua microarquitetura, com
conseqente diminuio da resistncia do osso e
maior suscetibilidade a fraturas. Esse processo no
afeta apenas adultos. Crianas e adolescentes tambm podem ser acometidos. O termo osteoporose
utilizado para indivduos adultos, que j atingiram
o pico de massa ssea. Em pediatria, segundo as
orientaes da Sociedade Internacional de
Densitometria Clnica, no estaria adequado empregar as terminologias osteoporose e osteopenia,
pois crianas e adolescentes ainda no atingiram o
pico de massa ssea, recomendando-se, ento, a
expresso baixa massa ssea.
Quantificao da massa ssea

O mtodo de escolha para se quantificar a massa
ssea a absorciometria com dupla emisso de
raios-X (DEXA), a qual apresenta baixa exposio
radiao, rpida e segura. A DEXA avalia o
contedo mineral sseo (CMO, em gramas) e a
densidade mineral ssea (DMO, em g/cm2, densidade areal). Existem outras tcnicas, como a
tomografia computadorizada quantitativa perifrica (pQCT) e a ultra-sonografia quantitativa (qUS),
mas com restries de uso em idade peditrica.
Nos adultos, a densidade mineral ssea (DMO) do
indivduo interpretada a partir do T-score, que
representa a diferena, em desvios-padro, entre a
115
DMO do paciente e a DMO mdia de um grupo de

indivduos jovens, do mesmo sexo e etnia, que estejam no pico de massa ssea.
Em crianas e adolescentes esse critrio de comparao no pode ser utilizado, pois o pico de massa
ssea ainda no foi atingido. Assim, para esta faixa
etria, a DMO avaliada a partir do Z-score, que
a diferena, em desvios-padro, entre a DMO do
indivduo e a DMO mdia de um grupo da mesma
idade e sexo. Os stios de avaliao da DMO em
pacientes peditricos so a coluna lombar (L1-L4)
e o corpo total.
Os critrios para avaliao da DMO em pediatria
so:
Densidade mineral ssea do corpo inteiro e da
coluna lombar (L1-L4):
Z-score at -2dp: densidade mineral ssea normal;
Z-score abaixo de -2dp: baixa densidade mineral ssea (baixa massa ssea).
Para a realizao de densitometria ssea em crianas e adolescentes imprescindvel que o aparelho
esteja vinculado a um banco de dados especficos
destas faixas etrias. Os programas disponveis permitem realizar a DEXA a partir dos 5 anos de idade.
No se pode analisar o resultado da densitometria
de uma criana com um banco de dados de adultos.
Como durante o crescimento h alteraes na geometria e no tamanho do osso, a interpretao da
densitometria ssea deve ser bastante criteriosa,
sendo importante considerar o estadiamento
puberal e a idade ssea do indivduo. O ideal seria
que existissem curvas de DMO especficas para
cada populao, uma vez que a gentica influencia
a qualidade de massa ssea de um indivduo.
Marcadores Bioqumicos
da Remodelao ssea
Bioquimicamente, a remodelao ssea pode ser avaliada pela dosagem de marcadores de formao e de
reabsoro ssea, que so protenas, enzimas ou fragmentos de protenas envolvidos neste processo:
marcadores de formao ssea: fosfatase alcalina
(fosfatase alcalina ssea), osteocalcina e fragmen-
116
tos carboxi-terminal e amino-terminal do prcolgeno tipo I;

marcadores de reabsoro ssea: piridinolina,
deoxipiridinolina, produtos da degradao do
colgeno (N-telopeptdeo e C-telopeptdeo),
fosfatase cida tartrato-resistente.
Deve-se ter muito cuidado ao interpretar a dosagens destes elementos na faixa etria peditrica,
por ser uma fase de crescimento sseo e no se ter
valores de referncia especficos para estas idades
para alguns marcadores.
Causas de baixa massa ssea

em crianas e adolescentes
Primrias (doena primria no tecido sseo):
osteognese imperfeita, osteoporose juvenil
idioptica;
Secundrias (decorrentes de alteraes metablicas em outros tecidos): doenas endocrinolgicas
(hiperparatiroidismo, hipertireoidismo, sndrome
de Cushing, deficincia de GH, hipogonadismo,
diabetes tipo I); reumatolgicas (ARJ, LES, DMJ);
gastrointestinais (doenas inflamatrias, doena
celaca, doenas hepatobiliares); respiratrias
(fibrose cstica, asma dependente de corticosterides); renais (insuficincia renal, ATR, hipercalciria idioptica); uso de medicamentos (corticoesterides, imunossupressores, anticonvulsivantes), anorexia nervosa.
Quadro clnico
A baixa massa ssea na faixa etria peditrica geralmente assintomtica. A suspeita clnica pode vir a
partir de fraturas por traumas leves, dores sseas e
baixa velocidade de crescimento. Em certos casos,
como na osteognese imperfeita, a clnica pode ser
mais evidente (escleras azuis, fraturas ao nascimento
ou j nos primeiros meses de vida, deformidades
esquelticas).
Como os sinais e sintomas so escassos, conhecer a
histria da criana e os fatores de risco so pontos
fundamentais, pois a suspeio a arma mais poderosa no diagnstico.
Fatores de risco
So fatores de risco para o desenvolvimento de baixa
massa ssea: sexo feminino, etnia caucasiana, sedentarismo, baixa ingesto de clcio, hipovitaminose D, puberdade atrasada, uso de alguns medicamentos (corticoesterides, anticonvulsivantes), anorexia, etilismo,
tabagismo e a algumas doenas crnicas (j citadas).
Indicaes para solicitao de

exame de densitometria ssea
(DEXA) na faixa etria peditrica
hipogonadismo;
doenas da paratireide;
teraputica crnica com corticoesterides;
doenas crnicas (diabetes mellitus, doena
celaca, ARJ, LES, entre outras);
sinais de rarefao ssea em exames radiogrficos;
quando sugerido pela histria clnica.
Preveno
O pediatra deve estar atento e pronto para prevenir
problemas que comprometam a qualidade da massa
ssea da criana e do adolescente.
Deve-se estimular: atividade fsica regular; exposio adequada ao sol (para assegurar a sntese de
Vitamina D, mas evitar horrios de sol forte); uma
alimentao balanceada, suprindo as necessidades
dirias de clcio (de acordo com a faixa etria;
Tabelas 1 e 2) e de protenas (importantes na formao do tecido sseo) e sem excessos de sdio
(que aumenta a excreo renal de clcio); evitar
tabagismo, etilismo e uso abusivo de bebidas
carbonatadas.
Outros pontos importantes na preveno so:
suplementao de Vitamina D (D2 ou D3) em
lactentes que morem em locais com insuficiente
insolao natural, suplementao de Vitamina D2/
D3 em pacientes que utilizem medicamentos que
alteram o seu metabolismo, como alguns
anticonvulsivantes (fenobarbital, fenitona e
carbamazepina) e terapia crnica (superior a 3
meses) com corticoesterides sistmicos em doses suprafisiolgicas; suplementao de clcio em
pessoas com dieta isenta de leite de vaca e derivados.
Gestantes e nutrizes devem ter bastante cautela
com sua alimentao, uma vez que o feto e o
lactente requerem maior quantidade de clcio
devido rpida mineralizao do esqueleto nestas
fases.
Tabela 1 - Necessidades Dirias de Clcio ao longo da vida de um indivduo

Idade
Necessidade de Clcio
0 a 6 meses
210 mg (leite materno exclusivo)
7 a 12 meses
280 mg
1 a 3 anos
500 mg
4 a 8 anos
800 mg
9 a 18 anos
1300 mg
Adultos: 19 - 50 anos
> 51 anos
1000 mg
1200 mg
Gestantes e Nutrizes
1200 mg
Recomendaes da Academia Nacional de Cincias dos EUA

117
Tabela 2 - Quantidades aproximadas de Clcio presentes nas principais fontes alimentares
Alimento
Medida
Quantidade de Clcio
Leite de vaca integral
1 copo (300ml)
345 mg
Leite de vaca desnatado
1 copo (300ml)
360 mg
Leite de cabra (obs.: pobre em cido flico)
1 copo (300ml)
550 mg
Queijo Minas fresco
1 fatia fina (15g)
105 mg
Queijo Prato
1 fatia fina (15g)
126 mg
Iogurte natural integral
1 pote (180 mg)
280 mg
Sardinha em conserva (com espinha)
100 g
375 mg
Brcolis cru
Cozido
50 g
206 mg
65 mg
Couve crua
Folha de abbora crua
50 g
50 g
102 mg
238 mg
Castanha do Par
Amndoas
50 g
50 g
99 mg
127 mg
Obs.: O clcio presente nos alimentos vegetais apresenta baixa biodisponibilidade
Alguns estudos populacionais mostram que cerca

de 75% dos indivduos (incluindo todas as faixas
etrias) no cumprem as necessidades dirias de
clcio.
clcio (em mdia, 500 a 1000mg/dia) existem

vrios sais de clcio, sendo que o carbonato de
clcio apresenta maior biodisponibilidade de clcio elementar.
Tratamento Farmacolgico
Vitamina D:
D2 ou D3: 800 ui/dia.
Calcitriol - 1,25(OH)2Vit D (indicao deve ser
criteriosa): 0,25 a 1,0 mcg/dia.
O objetivo do tratamento da baixa massa ssea

restaurar o equilbrio entre formao e reabsoro
ssea e estimular a formao de tecido sseo novo
e resistente, evitando-se fraturas e o comprometimento da qualidade de vida.
No caso de osteoporose secundria, o controle da
doena de base a linha-mestra.
Uma outra classe de medicamentos utilizada representada pelos bisfosfonatos, drogas antireabsortivas que inibem a atividade osteoclstica.
O seu uso deve ser cauteloso, assim como a
monitorizao clnica, bioqumica e radiolgica do
paciente que a recebe. As drogas utilizadas so:
Inicialmente, a abordagem teraputica consiste na

administrao clcio e vitamina D.
Alendronato Sdico: 5 a 10 mg/dia, VO, dose nica, em jejum.
118
Osteognese Imperfeita: Pamidronato dissdico

(12mg/kg/ano, dividida em sesses de 3 dias, a
cada 2, 3 ou 4 meses, de acordo com a idade da
criana). Administrao IV.
Em relao a medicamentos que estimulam a formao ssea, h restries ao seu uso em pediatria.
O flor um potente estimulador da formao de
osso trabecular, mas apresenta vrios inconvenientes, como dose teraputica eficaz muito prxima
dose txica e o osso formado pode apresentar menor flexibilidade e maior tendncia fragilidade. A
teriparatida (fragmento de paratormnio recombinante) estimula a formao ssea e tem sido utilizada em adultos, mas seu uso em crianas ainda
no est autorizado.
O acompanhamento clnico destes pacientes deve
ser criterioso. Aps incio da interveno
medicamentosa, nova densitometria ssea pode ser
realizada em um perodo de 1 ano, para se avaliar a
resposta.
Concluses
Os cuidados com a qualidade da massa ssea da
criana devem comear durante a gestao. Uma
srie de alteraes metablicas ocorre na gestante
e na nutriz para assegurar um aporte adequado de
clcio ao feto e ao lactente, fases em que h intensa
e rpida mineralizao do esqueleto.
A preveno de distrbios steo-metablicos mais
eficaz e prefervel ao tratamento.
Em algumas situaes, a osteoporose pode ser analisada como uma doena peditrica com repercusses geritricas, conseqente a um baixo pico de
massa ssea atingido.
fundamental que o pediatra reconhea e intervenha nas situaes que comprometam a aquisio de
massa ssea. Na consulta peditrica, a anamnese
tambm deve abordar este aspecto, procedendo-se
com orientaes precisas para a promoo da qualidade do banco de massa ssea que o indivduo
est construindo. S assim pode-se instituir medidas preventivas ou teraputicas em tempo hbil,
evitando-se o comprometimento do desenvolvimento global da criana e do adolescente.
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119
Diagnstico
Diferencial das
Artrites na Infncia
plo: tuberculose), discrasias sangneas, enfermidades cutneas associadas (exemplo: psorase), episdios anteriores semelhantes e envolvimento de outras articulaes.
TERESA CRISTINA MARTINS VICENTE

ROBAZZI
importante chamar a ateno, que crianas pequenas muitas vezes no referem dor em vigncia
de um processo inflamatrio articular, com diagnstico errneo de monoartrite em enfermidades poliarticulares. Um exame fsico do aparelho locomotor
exaustivo, portanto, se faz necessrio em toda criana com queixa de monoartrite.
Artrite se define como a presena de inflamao ou

edema articular, acompanhado de limitao da
mobilidade articular e dor palpao ou a movimentao da articulao.
Diversas causas esto relacionadas monoartrite,

conforme referidas abaixo. No entanto, a artrite
infecciosa, pela necessidade de diagnstico imediato e a artrite traumtica, pela freqncia em pediatria, devem ser sempre lembradas.
Deve ser diferenciada da artralgia, condio mais

freqente na infncia, que se caracteriza pela presena de dor articular, sem alteraes objetivas ao
exame fsico e da dor de origem periarticular (leses ligamentares e/ou meniscais, tendinites, bursites
e entesites).
Artrite e/ou artralgia podem estar presentes em
diversas situaes clnicas e uma histria clnica
cuidadosa e um exame fsico meticuloso de fundamental importncia para diferenci-las.
Pode ser a nica ou a manifestao predominante da
doena ou apresentar pequena repercusso clnica.
As artrites podem ser classificadas de acordo com:
o nmero de articulaes comprometidas (monoarticular uma articulao; pauciarticular ou oligoarticular duas a quatro articulaes; e poliarticular
- cinco ou mais articulaes), a durao do episdio
inflamatrio (aguda - at cinco semanas; e crnica
- maior ou igual que seis semanas), o padro de
envolvimento (simtrico ou assimtrico e aditivo ou
migratrio) e os tipos de articulao envolvidas
(perifricas grandes e pequenas; ou axiais coluna e articulaes sacroilacas).
A artrite sptica constitui uma emergncia mdica,

com mortalidade e morbidade elevada, podendo
causar rapidamente destruio com perda
irreversvel da funo articular em mais de 50% dos
casos. Ocorre em qualquer idade, mas principalmente em recm-nascidos e menores de dois anos de
idade, sendo mais comum em meninos (2:1). As vias
de propagao so: hematognica, por inoculao
direta ou por contigidade (celulite, abscesso e
osteomielite). O agente etiolgico mais comum em
todas as faixas etrias o S. aureus. Embora as
bactrias sejam os agentes mais envolvidos, fungos,
espiroquetas e vrus tambm podem ser isolados.
A artrocentese (estudo do lquido sinovial) tem um
papel diagnstico (avaliar o lquido sinovial e afastar infeco) e teraputico (aliviar a dor e aplicao de medicaes) na conduo das monoartrites.
Deve ser realizada em todo paciente com monoartrite
aguda febril, quando se realiza a contagem de
leuccitos, o gram e a cultura do lquido sinovial.
contra-indicada em casos de infeco da pele
subjacente e distrbios graves da coagulao.
Monoartrites
O estudo radiolgico do membro comprometido e do

contra-lateral, deve ser realizado no incio e de forma seriada, o que permite avaliar a evoluo da
doena.
Diante de uma monoartrite, o pediatra dever coletar dados referentes forma de incio da artrite, se
agudo ou insidioso, e se h antecedentes de:
traumatismos, infeces agudas ou crnicas (exem-
A realizao de bipsia do tecido sinovial com estudo histolgico e bacteriolgico, muitas vezes necessria, principalmente diante de uma monoartrite
crnica sem etiologia definida.
120
Causas de Monoartrites Agudas:
Causas de Poliartrites
Infeco articular: virais, bacterianas
Infeces virais: Rubola, Hepatite A e B, Varicela, Parvovrus B-19, Adenovrus (tipo 7),
Echovrus, Coxsackie B, EpsteinBarr, Influenza,
Dengue, Varicella-Zster, HIV
Traumatismos articulares
Sinovite por corpo estranho
Discrasias sanguneas: hemofilias, diteses
hemorrgicas
Neoplasias: leucemias, neroblastoma
Artrite Idioptica Juvenil (AIJ)
Espondiloartropatias soronegativas (EASN)
Transtornos mecnicos
Quadril doloroso (traumas, infeces e inflamaes articulares discite, sinovite transitria, artrite sptica , inflamaes abdominais psote,
apendicite , displasias epifisrias doena de
Legg-Calv-Perthes , epifisilise da cabea do
fmur, neoplasias, doenas do colgeno).
Causas de Monoartrites Crnicas:
Infeces crnicas (tuberculose, fungos)
Tumores da sinvia
Hemangiomas
Sinovite vilonodular
Neoplasias: osteoma osteide, sarcoma
Metstases
Corpo estranho
Enfermidades inflamatrias: traumatismos,
osteocondrites, necrose sseas avascular
Enfermidades do tecido conectivo: AIJ, EASN.
Poliartrites
A inflamao de cinco ou mais articulaes, pode
ser encontrada em diversas enfermidades, conforme descritas abaixo. A teraputica e o prognstico
variam conforme a etiologia.
Quando se est diante de um quadro inflamatrio
poliarticular, importante buscar informaes que
possam conduzir ao diagnstico final. O sexo, a
idade, a histria clnica detalhada, o padro do
acometimento articular e a presena de manifestaes extra-articulares associadas so informaes importantes e que devem estar bem documentadas.
Infeces bacterianas: Meningococos, Gonococos,

Estreptococos beta-hemoltico do grupo A, Borrelia
burgdorferi, Salmonella, Shigella, Yersinia,
Campylobacter, Chlamydia, Ureaplasma
Infeces parasitrias: Strongyloides, Toxocara
canis, Taenia saginata, Giardia lamblia,
Toxoplasma
Neoplasias: leucose, neuroblastoma, sarcoma,
linfomas
Doenas hematolgicas: anemias hemolticas
Doenas do tecido conectivo: Febre reumtica, AIJ,
Lpus eritematoso juvenil, Dermatopoliomiosite
juvenil, Vasculites primrias
Imunodeficincias: agamaglobulinemia, deficincia seletiva de IgA
Doenas endcrinas e metablicas: Diabetes melito, hiper e hipotireoidismo, mucopolissacaridose
Outras: doena do soro, febre familiar mediterrnea, sarcoidose, hepatopatias, osteoartropatia
hipertrfica.
A artrite relacionada aos vrus, tem um quadro clnico varivel, podendo ocorrer artralgia e/ou artrite
durante ou aps a infeco (normalmente de sete a
dez dias aps a infeco). O comprometimento articular pode ser mono ou poliarticular, aditivo ou
migratrio, assimtrico ou simtrico, em grandes e/
ou pequenas articulaes das mos. O curso autolimitado e as manifestaes extra-articulares dependem da etiologia do processo infeccioso. O tratamento sintomtico, com repouso, calor local,
analgesia (acetoaminofeno, dipirona) e em alguns
casos o uso de antiinflamatrios no hormonais.
As infeces bacterianas so causas de monoartrites
ou osteomielites, mas as infeces por meningococo
e gonococo, esto associadas com quadros
poliarticulares.
As artrites reativas ocorrem alguns dias ou semanas aps uma infeco intestinal (Salmonella,
Shigella, Yersinia, Campylobacter), ou
genitourinria (Chlamydia, Ureaplasma). A artri-
121
te aguda, pauciarticular, assimtrica, aditiva,

comprometendo grandes articulaes de membros
inferiores. Est associada ao antgeno de
histocompatibilidade HLA-B27. O curso pode ser
prolongado e com recorrncias, mas de uma forma
geral o prognstico bom.
clnico auto-limitado e com excelente resposta aos

antiinflamatrios no hormonais. No entanto, formas atpicas, com padro assimtrico, aditivo, envolvendo pequenas articulaes e com resposta
insatisfatria aos antiinflamatrios no hormonais,
tm sido cada vez mais descritas.
A artrite pode fazer parte do quadro clnico de doenas hematolgicas (doena falciforme e a
talassemia) e neoplsicas, podendo fazer parte das
manifestaes iniciais das leucemias na infncia, o
que requer diagnstico e tratamento imediato.
A AIJ caracterizada pela presena de artrite crnica e junto com a EASN, so consideradas as causas mais freqentes de artrite crnica na infncia,
sendo seu diagnstico clnico e por excluso. Os
joelhos so as articulaes mais acometidas, seguidas dos tornozelos e punhos. O seu quadro clnico
inicial pode ser confundido com outras doenas,
como a FR.
As caractersticas da artrite das doenas

reumatolgicas, esto relacionadas ao tipo de doena, com manifestaes clnicas variadas. Na febre reumtica (FR), o quadro clssico da artrite
poliarticular aguda, dolorosa, migratria, simtrica, envolvendo grandes articulaes, com curso
Febre Reumtica
MARIA CUSTODIA MACHADO RIBEIRO
Introduo
A febre reumtica (FR) a causa mais comum em
nosso meio de doena cardaca adquirida na infncia e no adulto jovem. uma doena inflamatria,
multisistmica, que surge tardiamente aps infeco das vias areas superiores pelo estreptococo beta
hemoltico do grupo A. O seu pico de incidncia de
5 a 15 anos e pela possibilidade de causar leses
permanentes, a cardite a manifestao mais importante da doena.
122
Algumas vasculites podem acompanhar-se

porartrites, destacando-se a prpura de HenochSchlein, a doena de Kawasaki e a doena do Soro.
Epidemiologia
Nos pases em desenvolvimento, a maioria das infeces de orofaringe na infncia causada pelo
estreptococo do grupo A. No Brasil, segundo dados
do DATASUS referentes ao ano de 2003, a Febre
Reumtica foi responsvel por 14.000 internaes
e 11.000 cirurgias cardacas, apresentando um gasto de 65 milhes de reais com internaes, 96
milhes com cirurgias cardacas e registrando taxa
de mortalidade de 5,51%.
A incidncia da FR est associada a condies scio-econmicas, fato evidenciado pelo declnio de
casos nos pases desenvolvidos. Nos Estados Unidos, na virada do sculo a incidncia de FR que
era de 100 por 100.000 diminuiu para 45 a 65 por
100.000 entre 1935 e 1960 e, para 2 por 100.000 nos
anos atuais.
Aproximadamente 3% dos pacientes com faringite

estreptoccica no tratada devidamente, desenvolvem a FR e destes, 30% apresentam cardite reumtica, a forma grave da doena.
Etiopatogenia
Evidncias epidemiolgicas, clnicas e sorolgicas
indicam que a FR conseqncia de uma infeco
de orofaringe causada pelo estreptococo beta
hemoltico do grupo A. Infeces cutneas ou em
outras localizaes, desacompanhadas da
faringoamigdalite estreptoccica, no causam FR.
A protena M a maior protena de superfcie e
fator de virulncia do grupo do estreptococo A, com
mais de 80 sorotipos distintos, porm aproximadamente 20 sorotipos esto associados com epidemias da doena. Nos Estados Unidos o sorotipo M5
o mais associado a essas epidemias. Outros
sorotipos reumatognicos freqentes so: M1,M3,
M5, M6,M1, M18, M19 e o M24.
Apesar da alta prevalncia de faringite estreptoccica
na populao, somente uma pequena percentagem
de indivduos desenvolve a FR aguda. Acredita-se
que exista uma susceptibilidade gentica, devido
s associaes com diferentes antgenos do sistema HLA, em particular ao HLA-DR e a presena do
anticorpo D8/17 identificado em 100% dos pacientes
com FR e somente em 14% dos no portadores da
doena.
Os fatores ambientais tais como, precrias condies scio-econmicas, assistncia mdica deficiente e repetidas exposies s infeces pelo
estreptococo do grupo A, parecem desempenhar
papel importante no desenvolvimento da doena. A
teoria mais aceita atualmente que a FR uma
doena de natureza auto-imune, provavelmente resultante da produo de anticorpos autoreativos e
clulas T que apresentam reao cruzada com componentes do estreptococo beta hemoltico e tecidos
do prprio hospedeiro.
Clnica
Existe um perodo de latncia de uma a trs semanas entre o incio da faringite estreptoccica, que
pode ser sintomtica (60 a 70%) ou assintomtica
(30 a 40%) e o desenvolvimento da FR. Os sintomas

variam de acordo com a severidade da doena e do
acometimento do rgo envolvido.
A FR atinge preferencialmente indivduos de 5 a 15
anos, sem preferncia de sexo, com exceo da coria
que mais freqente nas meninas.
Manifestaes Clnicas
As caractersticas menores da FR incluem febre de
durao e intensidade variveis, artralgia e provas
de atividade inflamatria elevadas (PCR,VHS e alfa
1 glicoprotena cida).
Artrite
a manifestao mais freqente da FR, apresentase como uma poliartrite migratria de grandes articulaes, com durao de um a cinco dias em cada
articulao, num total de 2 a 3 semanas. Costuma
ser muito dolorosa, de intensidade desproporcional
s alteraes flogsticas observadas no exame fsico.
Regride entre 12 a 48 horas aps a introduo de
antiinflamatrios no hormonais. A artrite de forma
geral, no produz leso permanente.
Em 30% dos casos de FR a artrite pode ser aditiva,
pauciarticular com durao mais prolongada (maior que 6 semanas), comprometendo pequenas articulaes, enteses, coluna lombar e cervical, dificultando o diagnstico que na maioria das vezes, somente pode ser realizado na presena da cardite e
ou a coria.
Cardite
a manifestao mais importante da FR (40 a 70%)
podendo levar a bito na fase aguda da doena e
seqelas definitivas na fase crnica. O aparecimento precoce, manifestando-se nas trs ou quatro
primeiras semanas da doena.
Na maioria dos casos existe um comprometimento
conjunto do miocrdio, pericrdio e endocrdio, uma
pancardite. A endocardite, cuja principal manifestao clnica o sopro de regurgitao (mitral ou
artico) pode ocorrer sob a forma subclnica ou a
forma grave. A valva mitral a mais acometida,
seguida pela artica e a tricspide. O ecocardiograma
doppler pode identificar, mesmo com ausculta normal sinais de valvite. O comprometimento do
123
miocrdio se caracteriza por taquicardia acentuada

e precoce, aumento da rea cardaca e insuficincia
cardaca. A miocardite sem valvite raramente constitui manifestao da FR. A pericardite caracterizase por dor torcica, bulhas abafadas e derrame (ao
ecocardiograma), que raramente evolui para o
tamponamento cardaco. A insuficincia cardaca
congestiva rara no surto inicial, surgindo principalmente nos indivduos gravemente comprometidos.
Coria de Sydenhan
A coria pode ocorrer entre 20 a 40% dos casos de
FR, caracteriza-se por labilidade emocional, fraqueza muscular e movimentos involuntrios sem finalidade, predominando nos segmentos distais das extremidades, na face e na lngua. Apresenta como
principal caracterstica o desaparecimento dos movimentos durante o sono. A durao dos sintomas
varia de dois a trs meses. uma manifestao tardia
da FR, podendo ocorrer at nove meses aps o quadro de faringoamigdalite estreptoccica e pode ser
utilizada como critrio isolado para o diagnstico da
doena.
Ndulos subcutneos
Ocorrem em menos de 3% dos casos, so ndulos
firmes, indolores, tm preferncia por superfcies
extensoras dos cotovelos, joelhos, tornozelos, regio
occipital e processos espinhosos das vrtebras
torcicas e lombares. Esto associados a cardite.
Desaparecem em um ms e no so patognomnicos
da FR.
Eritema marginado
Manifestao rara (menor que 3%), caracterizada
por eritema com bordas ntidas, centro claro, contornos arredondados ou irregulares, coalescente
determinando aspecto serpiginoso. Localiza-se principalmente no tronco, abdome e face interna de membros superiores e inferiores. fugaz, indolor, no
pruriginoso e freqentemente est associado a cardite.
Exames Complementares
para o Diagnstico de FR
No existe um marcador bioqumico ou sorolgico
especfico para a FR. Os exames laboratoriais tm
124
por finalidade comprovar a infeco estreptoccica

prvia, determinar a presena da reao inflamatria aguda, identificar e quantificar o acometimento
cardaco e auxiliar na excluso de outras doenas.
O hemograma pode ser normal ou apresentar discreta leucocitose com anemia. As provas de atividade inflamatria, velocidade de hemossedimentao,
protena C reativa e alfa 1 glicoprotena cida esto
elevadas na fase aguda. Na monitorizao do processo inflamatrio utilizada a dosagem da alfa 1
glicoprotena cida. A cultura de orofaringe est
positiva em menos de 30% dos pacientes com FR,
provavelmente devido ao tempo de coleta entre a
infeco e a doena, condies na obteno do exame e uso prvio de antibiticos. A ASLO o teste
sorolgico mais utilizado e encontra-se elevado em
80% dos pacientes com FR. Quando o ttulo inicial
estiver normal, importante repetir a dosagem duas
a trs semanas aps, pela possibilidade de detectar-se elevao do mesmo. As dosagens de
antihialuronidase, antiestreptoquinase e anti DNAse
B quando realizadas em conjunto, oferecem um ndice de positividade em torno de 100%. Os testes
rpidos para deteco de antgenos do estreptococo
de grupo A podem ser utilizados, quando negativos,
recomenda-se a cultura de orofaringe.
O eletrocardiograma (ECG) pode evidenciar
taquicardia, prolongamento do espao PR e QT (bloqueio atrioventricular de primeiro, segundo e terceiro graus), alteraes de onda T e do segmento
S-T (pericardite).
O ecocardiograma doppler detecta e quantifica o
grau de comprometimento valvar, funo
ventricular e sinais de pericardite. Deve ser sempre solicitado mesmo nos casos sem evidncia de
cardite reumtica.
A cintilografia com glio-67 utilizada para identificar o processo inflamatrio agudo do miocrdio.
Alguns pacientes com cardite reumtica apresentam cardiomegalia ao exame radiolgico de
trax.
Diagnstico
Os sinais e sintomas da FR ocorrem de 2 a 3 semanas aps uma faringite estreptoccica, entretanto somente em 60% dos casos h referncia de
infeco prvia na anamnese. No existe exame

laboratorial, sinal ou sintoma caracterstico da FR,
portanto deve-se utilizar os critrios de Dukett-Jones
como guia para seu diagnstico. Esses critrios ba-
seiam-se na diviso dos achados clnicos e

laboratoriais da doena, em sinais maiores e menores associados evidncia da infeco estreptoccica
anterior.
Quadro 1 - Critrios de Jones modificados para diagnstico de Febre Reumtica (OMS 2003)
Critrios maiores
Critrios menores
Cardite
Febre
Artrite
Artralgia
Coria
Alteraes das provas de fase aguda
Eritema marginado
Alargamento do espao PR no eletrocardiograma
Ndulos subcutneos
Evidncia de infeco estreptoccica prvia.
Cultura de orofaringe positiva para estreptococo do grupo A.
Aumento dos ttulos de ASLO, antihialuronidase, antiestreptoquinase, etc.
O diagnstico da FR deve ser realizado na presena

de dois critrios maiores ou um critrio maior e dois
menores acompanhados de evidncia da infeco
estreptoccica anterior. A Coria pura e a Cardite
silenciosa (quando o envolvimento cardaco s
descoberto mais tardiamente) so sinais que isoladamente permitem o diagnstico de FR.
Diagnstico Diferencial
A artrite como manifestao isolada da doena,
costuma ser a manifestao clnica da FR que
mais apresenta dificuldades no diagnstico.
Quadro 2 - Diagnstico diferencial da Febre Reumtica

Doenas infecciosas
Virais: rubola, caxumba, hepatite, miocardite, pericardite, encefalites virais

Bacterianas: endocardite, artrite sptica, osteomielite
Doenas hematolgicas Anemia falciforme

Neoplasias
Leucemia linfoblstica aguda
Doenas reumticas
Artrite idioptica juvenil, lupus eritematoso sistmico, vasculites
Outros
Artrites reativas, ndulos subcutneos benignos, sopro inocente.
Tratamento
Uma vez estabelecido o diagnstico de FR, a teraputica envolve trs fases que de modo geral, so realizadas quase simultaneamente: profilaxia primria ou
erradicao do foco, tratamento sintomtico e

profilaxia secundria ou preveno das recorrncias.
O repouso dever durar em torno de duas semanas
nos casos de artrite. Na Cardite, poder variar de
125
trs a seis meses, conforme o grau de extenso do

envolvimento cardaco. Na Coria pode se estender
at o desaparecimento dos sintomas.
As recomendaes teraputicas para as manifestaes clnicas da FR esto resumidas no Quadro 3.
O antibitico de escolha na profilaxia primria a
penicilina benzatina e, nos casos de alergia, a
eritromicina permanece como primeira alternativa
(Quadro 4).
A profilaxia secundria tem como objetivo a preveno das recorrncias dos surtos de FR. O esquema
teraputico e o tempo de tratamento esto especificados nos Quadros 5 e 6 respectivamente.

As cries dentrias devem ser evitadas ou tratadas.
No h indicao de se realizar amidalectomia em
pacientes com FR, uma vez que tal procedimento
no diminui a freqncia das infeces
estreptoccicas e nem as recorrncias da FR.
A profilaxia da endocardite bacteriana deve ser realizada nas crianas com seqelas de cardite (leses valvares) submetidas a cirurgias odontolgicas,
de vias areas superiores e procedimentos
endoscpicos.
Quadro 3 - Esquema de tratamento das principais manifestaes clnicas

Artrite
Aspirina 90 a 100mg/kg/dia VO de 6/6h com reduo progressiva de quatro a seis semanas. Dose mxima
de 3g/dia
Cardite
Prednisona 1 a 2mg/kg/dia VO 8/8h durante 14 dias at melhora clnica e laboratorial. Passar para
dose nica matinal e reduzir aproximadamente 20% da dose semanal at a retirada completa em
8 a 12 semanas.
Dose mxima de 60mg/dia.
Coria
Haloperidol iniciar com 2 mg/dia VO 12/12 h. Aps 72h se no apresentar melhora, aumentar 1mg/dia
at 4 6 mg/dia. Cautela com sinais de impregnao.
cido valprico 20 40mg/kg/dia VO de 6/6h ou 8/8h
Clopromazina 1-3 mg/kg/dia VO 6/6h ou 8/8 h
Tempo teraputico: Aproximadamente 3 meses. A reduo deve ser lenta.
Quadro 4 - Profilaxia primria erradicao do estreptococo

Penicilina Benzatina
Dose nica IM
crianas < 25 kg - 600.000 U

crianas > 25 kg - 1.200.000 U
Penicilina V
2 escolha
50.000 U/kg/dia VO 6/6 h
Alergia a penicilina
Estearato de eritromicina
Cefalosporinas
Azitromicina
40 mg/kg/dia por 10 dias

usar por 10 dias
em pacientes > 16 anos por 5 dia
(1g no 1 dia + 500 mg/dia, dose nica diria, por mais 4 dias).
No est indicado testes de hipersensibilidade a penicilina de rotina

No recomendado o uso de SULFAS, TETRACICLINAS E CRORANFENICOL
126
Quadro 5 - Profilaxia secundria preveno de novos surtos

Penicilina benzatina 21/21 dias IM
1 escolha
crianas < 25 kg 600.000U

crianas > 25 kg 1200.000U
Penicilina V
2 escolha
crianas < 25 kg 200.000U VO 2x/dia

crianas > 25 kg 500.000U VO 2x/dia
Alergia a penicilina
Estereato de eritromicina
250 mg 2x/dia crianas < 25 kg

500 mg 2x/dia crianas > 25 kg
Monitorar provas de atividade heptica nos primeiros seis meses de uso.
Sulfadiazina
250 mg 2x/dia crianas < 25 kg

500 mg 2x/dia crianas > 25 kg
Quadro 6 - Tempo de tratamento

Forma articular pura
Ou coria pura
at os 18 anos ou no mnimo cinco

anos consecutivos de profilaxia
Cardite por toda vida

Por orientao da OMS aqueles com episdio nico e sem seqelas valvares at 25 anos
Pacientes com risco profissional, pessoas que tm contato com estreptococcias como os professores
primrios, profissionais da sade ou indivduos que trabalhem com crianas na fase escolar tratamento por tempo de permanncia do contato.
Pacientes que estiverem prestando Servio Militar manter o tratamento at o trmino do servio.
Evoluo e Prognstico
Os fatores que indicam pior prognstico so: incio
precoce da doena (quanto menor a faixa etria,
pior o envolvimento cardaco), cardite e recorrncia.
Geralmente o tempo mdio de durao do surto da
FR de 3 meses, podendo chegar a seis meses nos
pacientes com coria. As recorrncias ocorrem principalmente nos cinco anos subseqentes ao primeiro surto.
Recentes estudos tm relacionado infeces
estreptoccicas do grupo A com distrbios obsessivos-compulsivos e a sndrome de La Tourette. Essas
alteraes tm sido definidas como PANDAS Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders
Associated with Streptococcal Infections. Os pacientes com PANDAS apresentam o marcador D8/17
em 85 a 90% dos casos e antecedentes de Coria de
Sydenham.
Ainda no existe uma vacina contra o estreptococo

do grupo A, a preveno da FR deve ser realizada
atravs de regimes de antibiticos na profilaxia primria e secundria, porm o passo mais importante
na erradicao da doena consiste na melhoria das
condies de vida, acesso facilitado aos servios de
sade e tratamento precoce e adequado das
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Patologias crnicas
que agravam o CD
Doena Celaca:
Dificuldade Diagnstica
em Crianas de Pases
em Desenvolvimento
LENORA GANDOLFI &
RICCARDO PRATESI
Introduo
A doena celaca (DC) ou enteropatia sensvel ao
glten afeco inflamatria de varivel severidade
que ocorre tanto em crianas como em adultos, sendo
caracterizada por intolerncia permanente a protenas contidas no glten do trigo e em cereais afins,
principalmente a cevada e o centeio. Em indivduos
geneticamente susceptveis a DC resulta em progressivas e severas leses de mucosa entrica e, em
conseqncia, a quadros mais ou menos graves de
m absoro (Kennedy e Feighery, 2000). A DC era
considerada doena pouco freqente, praticamente
confinada a pases europeus e geralmente acompanhada de sintomatologia bastante caracterstica, j
classicamente descrita por Samuel Gee em 1888 e
constituda por desnutrio progressiva e severa,
fezes diarricas ftidas e volumosas e distenso
abdominal. No entanto, o desenvolvimento, durante
as duas ltimas dcadas, de testes sorolgicos cada
vez mais sensveis e especficos provocou considervel aumento na freqncia de diagnstico e conseqente aumento na percepo dessa afeco. A DC
foi paulatinamente se revelando afeco relativamente comum, causadora de vasta gama de alteraes,
afetando no somente o intestino, mas tambm vrios outros rgos e sistemas, podendo manifestarse atravs de quadros clnicos bem heterogneos,
onde as queixas abdominais e a diarria, quando
presentes, so obscurecidas por sintomatologia
variada e no especfica. A ampla gama de manifestaes clnicas da DC pode abranger alteraes

endocrinolgicas, neurolgicas e psiquitricas importantes ou manifestar-se ainda atravs de quadros de anemia crnica e sem causa aparente,
osteopenia e conseqente osteoporose, defeitos do
esmalte dentrio, leses de pele e, em longo prazo,
incidncia aumentada de neoplasias, principalmente de linfomas e carcinomas do trato gastroentrico.
Do ponto de vista epidemiolgico a DC est progressivamente configurando-se como importante problema de sade pblica podendo ser vista como uma das
mais comuns doenas de fundo gentico. Considerada inicialmente como afeco quase exclusivamente
confinada a pases europeus, onde extensivos estudos
de rastreamento, durante a ltima dcada revelaram
prevalncias variando entre 1:130 e 1:300 habitantes
(Fasano et al, 2003) tem sido, no entanto, detectada
tambm em outros continentes, com prevalncias
bastante similares s encontradas na Europa. A DC
pode afetar diferentes grupos tnicos, apesar de, provavelmente, ser mais freqente entre caucasianos.
No Brasil, at poucas dcadas atrs, possivelmente
devido a alta prevalncia de enteropatia ambiental
especialmente entre as classes menos privilegiadas,
a DC era considerada afeco rara, principalmente
incidente em crianas de baixa idade. No entanto, o
primeiro estudo epidemiolgico na Amrica Latina,
efetuado pelo nosso grupo (Gandolfi et al, 2000),
evidenciou uma prevalncia, entre 2045 doadores
de sangue presumivelmente sadios, de 1 para 681.
Em trabalho de rastreamento posterior, efetuado em
grupo populacional composto por 4.405 usurios de
laboratrio de anlises clnicas de hospital geral,
em Braslia, foi encontrada prevalncia de 1 para
293 (Pratesi et al, 2003). Pode se concluir, a partir
destes dados, que a prevalncia desta desordem ,
no Brasil, provavelmente bastante similar encontrada em outras partes do mundo e que a doena
celaca ainda pouco diagnosticada no Brasil.
A grande variabilidade da sintomatologia da doena
celaca freqentemente torna o diagnstico baseado
129
em dados clnicos bastante difcil, sendo uma das

afeces em que maior prazo decorre entre o aparecimento dos primeiros sintomas e um diagnstico
final apropriado. Cresce, diante desse quadro, a
importncia do diagnstico laboratorial da doena
que dever ser solicitado diante da menor suspeita.
Mtodos de diagnstico
Com o advento, na dcada de 50, de tcnicas de
bipsia intestinal evidenciando a presena de tpicas leses atrficas de mucosa jejunal de celacos,
estabeleceram-se critrios, baseados na execuo de
trs bipsias seqenciais do jejuno: a primeira para
comprovar as alteraes tpicas da doena, a segunda, aps um ano de dieta sem glten, para evidenciar a normalizao da mucosa jejunal e, finalmente, a terceira demonstrando nova deteriorao de
mucosa em conseqncia da reintroduo do glten
na dieta (Meeuwisse, 1970).
Na dcada de 70, com o aparecimento de testes
sorolgicos confiveis, o diagnstico da DC foi
grandemente facilitado e rastreamentos populacionais extensos tornaram-se possveis. Os testes
sorolgicos atuam no papel de marcadores
imunolgicos da atividade da doena. Levando em
considerao sua crescente confiabilidade, os testes
sorolgicos permitiram que os critrios de diagnstico se tornassem simplificados podendo o diagnstico de doena celaca ser firmado com base em
resultado de testes sorolgicos positivos, biopsia com
exame histopatolgico caracterstico e progressiva
melhora clnica do paciente aps o estabelecimento
de dieta sem glten (Walker-Smith et al, 1990).
Os primeiros anticorpos a serem detectados e clinicamente utilizados como marcadores da doena foram os anticorpos antigliadina (AGA), tanto da classe
G como da classe A. De maneira geral os anticorpos
IgG so mais sensveis, podendo ser detectados em
quase 100% dos pacientes no tratados (Troncone e
Ferguson, 1991; Unsworth, 1996). Perdem, no entanto, em especificidade e, isoladamente, no so
considerados indicadores confiveis da presena de
DC. Os IgG-AGA, alm de presentes na DC, foram
tambm detectados em crianas normais, em crianas com desordens autoimunes tais como artrite
reumatide, sndrome do Sjogrens, sarcoidose,
130
eczema atpico, pnfigo e penfigoide e ainda, em

crianas com intolerncia s protenas do leite, com
diarrias agudas ou persistentes e com parasitoses
intestinais. Alm do mais o nvel de anticorpos IgG
aumenta paulatinamente com a idade tornando-os
inadequados para o diagnstico em grupos etrios
mais avanados (Rossi e Tjota, 1998). J os
anticorpos IgA-AGA so mais especficos perdendo
no entanto em sensibilidade. Devido a esta baixa
especificidade dos anticorpos IgG-AGA e baixa
sensibilidade dos IgA-AGA, usual testar ambas as
classes de anticorpos desde que, a combinao das
duas determinaes, oferece um grau relativamente
bom de sensibilidade e especificidade.
O teste de anticorpos antiendomsio (IgA-EmA), inicialmente descrito por Chorzelski et al (1986), que
utiliza a tcnica de imunofluorescncia indireta sobre seces de esfago de macaco, tem-se mostrado
de maior especificidade e sensibilidade, ambas se
aproximando do 100%. Tem, no entanto, a desvantagem de ser um teste qualitativo, exigindo observador qualificado, alm de ser relativamente mais caro,
por depender de tecido obtido de primata (Rossi e
Tjota, 1998).
Aps Dieterich et al (1997) identificarem a transglutaminase tecidual como sendo o principal, se no o
nico auto-antgeno na doena celaca tornou-se possvel detectar a presena de anticorpos anti-transglutaminase, por meio de tcnica de imuno-ensaio
enzimtico (ELISA). O teste de anti-transglutaminase
(IgA-tTG) tem apresentado resultados bastante similares aos obtidos com o IgA-EMA, com a vantagem de
ser um teste quantitativo, menos laborioso e de menor custo (Troncone et al, 1999).
Nos casos com testes sorolgicos questionveis ou
duvidosos cresce em importncia a determinao
da presena de alelos de HLA predisponentes, de
poder preditivo positivo praticamente nulo, desde
que normalmente presentes em 20% da populao
geral, mas de grande poder preditivo negativo, desde que sua ausncia praticamente afasta a possibilidade de doena celaca. Atualmente a aplicao
de tcnica de PCR-multiplex possibilita comprovar
simultaneamente a ausncia ou presena de algum
dos trs alelos predisponentes.
O advento de testes diagnsticos cada vez mais
confiveis permitiu que os critrios de diagnstico
fossem simplificados podendo o diagnstico de doena celaca ser firmado com base em resultado de
testes sorolgicos positivos, biopsia com exame
histopatolgico caracterstico e progressiva melhora
clnica do paciente aps o estabelecimento de dieta
sem glten (Walker-Smith et al, 1990).
Em concluso, a existncia em nosso meio de vrias
outras causas que podem levar quadros de m
absoro e desnutrio, a presena freqente de
enteropatia ambiental, e a heterogeneidade da
sintomatologia da DC, freqentemente caracterizada por sintomas atpicos e extra-intestinais, tornam
necessrio que todo profissional, independendo de
sua especialidade, tenha presente a possvel presena de DC e utilize os critrios estabelecidos em sua
investigao, lembrando sempre que a bipsia jejunal
ou duodenal indispensvel para seu diagnstico
definitivo.
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131
A Criana com
Agravos Cardacos
JORGE YUSSEF AFIUNE
As cardiopatias congnitas ocorrem em cerca de

8 a 10 de cada 1000 recm-nascidos vivos. Destas,
cerca de 60% so cardiopatias graves que apresentam repercusso hemodinmica caracterizada
por insuficincia cardaca (ICC), cianose ou
ambos. As cardiopatias congnitas representam
ainda a principal causa de mortalidade infantil
dentre todas as malformaes congnitas, sendo
que a maioria destas crianas necessita de tratamento cirrgico ou intervencionista ainda no 1
ano de vida.
As cardiopatias congnitas que se manifestam com
insuficincia cardaca na criana so aquelas que
geralmente apresentam shunt esquerda-direita
tais como a Comunicao interventricular (CIV),
Defeito do septo atrioventricular (DSAV), Persistncia do canal arterial (PCA) e Comunicao
interatrial (CIA). Por outro lado aquelas que se
manifestam com cianose apresentam shunt direita-esquerda, sendo as principais a Tetralogia de
Fallot e Atresia pulmonar. Existem ainda
cardiopatias que apresentam sinais de ICC e
cianose simultaneamente. Estas cursam com
shunt misto (esquerda-direita e direita-esquerda), sendo as principais a Transposio das grandes artrias, a Conexo anmala total de veias
pulmonares e o Ventrculo nico funcional.
Crianas portadoras de cardiopatias congnitas
freqentemente apresentam comprometimento do
crescimento e do desenvolvimento, sendo que este
agravo j se inicia logo no 1 ms de vida, o que
pode resultar em danos permanentes e
irreversveis criana, bem como comprometer o
resultado obtido com o tratamento cirrgico destas cardiopatias.
Ao nascimento, os bebs portadores de
cardiopatias congnitas geralmente tem peso e
estatura normais. J nos primeiros meses de vida
132
podem-se observar problemas com o crescimento

destes bebs. Geralmente o peso mais comprometido que a estatura, sendo que o grau de comprometimento depende do tipo da leso cardaca
bem como de sua gravidade. Estima-se que cerca
de 55% das crianas com cardiopatia congnita
apresentam peso abaixo do percentil 16 e 27%
abaixo do percentil 3, sendo que esta incidncia
maior nas crianas entre 1 ms e 3 anos de
idade.
As cardiopatias que cursam com ICC por shunt
esquerda-direita (ex: CIV, DSAV, PCA) apresentam
comprometimento muito mais acentuado do peso
do que da estatura. J as cardiopatias que cursam
com ICC e cianose apresentam comprometimento
de ambos. Retardo na maturao esqueltica e do
incio da puberdade foi demonstrado em crianas
com hipoxemia crnica. Em relao ao desenvolvimento, observou-se que os lactentes cardiopatas
apresentam menor habilidade mental e motora que
os bebs sem cardiopatia.
Os mecanismos exatos que explicam os distrbios
de crescimento apresentados pelos bebs
cardiopatas ainda no esto completamente esclarecidos. Porm, o desequilbrio entre ingesta
calrica e gasto energtico que acontece nas crianas cardiopatas parece ser um dos grandes responsveis por este quadro.
Ingesta calrica:
Crianas cardiopatas podem apresentar reduzida
ingesta calrica, principalmente aquelas que tem
sinais de ICC. Isto ocorre em decorrncia de vrios
fatores tais como cansao s mamadas, anorexia,
vmitos freqentes e reteno hdrica. Alm disso,
pode-se observar uma reduzida capacidade gstrica decorrente de hepatomegalia alm de distrbios na absoro intestinal em decorrncia de edema
gstrico e das alas intestinais.
Entretanto, estudos que aferiram a ingesta calrica
de crianas normais e compararam com crianas
cardiopatias observaram apenas uma discreta diferena entre estes grupos (101 +/-10Kcal/Kg/dia
versus 96+/-19Kcal/Kg/dia). Isto demonstra que,
apesar de uma ingesta aparentemente adequada,
isto no suficiente para manter um adequado
crescimento.
Gasto energtico:
O gasto energtico total resulta da soma de 3 fatores:
1 - Gasto energtico de repouso: representa 60% do
gasto total no adulto e 80% no recm-nascido.
Inclui a energia utilizada para respirao, funo cardaca, regulao trmica e funo tecidual
e celular.
2 - Gasto energtico durante as atividades fsicas:
representa 30% do gasto total no adulto e 10% no
recm-nascido.
3 - Termognese induzida pela dieta: a energia
gasta para absoro, metabolismo e estocagem
de alimentos no organismo.
Para que ocorra crescimento necessrio que a
ingesta calrica metabolizada seja maior que o gasto energtico total, ou seja, deve haver um balano
energtico positivo. Quando este balano negativo, h comprometimento do crescimento, o que
ocorre com os bebs cardiopatas.
Quando se compara o gasto energtico total dirio
de crianas com ICC observa-se que este gasto
40% maior que nas crianas normais (94 +/-7Kcal/
kg/dia versus 67 +/-7Kcal/kg/dia). O mesmo ocorre
quando comparamos o gasto energtico de repouso entre estes mesmos grupos (77+/-1Kcal/kg/dia
versus 58+/-15Kcal/kg/dia). Entretanto at hoje no
se observou diferena entre o gasto energtico de
repouso entre crianas normais e crianas com
outras cardiopatias congnitas sem sinais de ICC.
Isto est de acordo com os achados clnicos que
observamos na nossa prtica diria onde as crianas com ICC so as que de fato tem maior desnutrio.
Estratgias de tratamento na criana com

cardiopatia crnica
Como se sabe, a maior parte das cardiopatias congnitas resolvida atravs de cirurgia cardaca ou
de cateterismo intervencionista. Sabemos ainda que
crianas desnutridas tem um risco cirrgico bem
mais elevado que aqueles no desnutridos. Alm
disso, algumas cirurgias cardacas, por vezes s so
realizadas aps a criana atingir um peso especfico. Diante disto torna-se necessrio traar uma estratgia teraputica que objetive um ganho ponderal
mnimo para se evitar um grau elevado de desnutrio nestas crianas. Os pilares desta estratgia so:
Controle adequado dos sinais de ICC: utilizao
adequada de diurticos com objetivo de reduzir o
trabalho respiratrio, reduzindo assim o gasto
energtico total.
Otimizao da injesta calrica: pode-se para isto
utilizar frmulas enriquecidas (hipercalricas) ou
ainda utilizar a dieta por via enteral naquelas situaes mais graves.
Correo cirrgica precoce das cardiopatias congnitas.
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133
Doenas Renais
e Tubulopatias
JOS MARIA PENIDO SILVA
A funo primordial do rim preservar a homeostase

do meio interno, mantendo a constncia da composio dos lquidos e eletrlitos corporais. Esse equilbrio obtido pela depurao do excesso de gua e
produtos finais do metabolismo potencialmente deletrios e por outro lado, pela preservao dos solutos
essenciais e pela regulao da presso arterial
sistmica.
crnica (DRC), uma situao clnica decorrente

da deteriorao progressiva da estrutura anatmica
e funcional dos rins, seja por fatores lesivos ao
parnquima renal ou por alteraes congnitas que
impedem o crescimento e desenvolvimento funcional das estruturas renais. As crianas nascem com
uma boa reserva funcional renal, sendo necessrio
uma perda de mais da metade da massa renal para
que os nveis sricos de creatinina se elevem acima do normal e que o ritmo de filtrao glomerular
(RFG) se reduza a nveis inferiores a 80% do valor
normal.
Atualmente adota-se em pediatria a mesma classificao dos estgios da doena renal crnica definidos para os adultos (kidney disease outcome quality
initiative K/DOQI), ou seja:
Essa funo inicia-se nos capilares glomerulares onde

o sangue filtrado sob presso atravs da membrana glomerular. O ultrafiltrado sofre modificaes nos
tbulos obtendo-se assim o equilbrio almejado.
Estgio 1 Leso renal com ritmo de

filtrao glomerular (RFG),
normal ou aumentado
(RFG 90 ml/min/1,73 m2)
Os vrios desvios da funo renal vo acarretar alteraes em diversos rgos com conseqncias para
todo o organismo e principalmente para os seres em
fase de desenvolvimento. Assim, as doenas que levem a perda progressiva da capacidade de depurao renal ou as doenas que alteram as funes
tubulares acarretaro conseqncias danosas para
o crescimento e o desenvolvimento das crianas e
adolescentes.
Estgio 2 Leso renal com reduo leve do

RFG (RFG = 60-90 ml/min/1,73 m2)
O crescimento normal resultado de caractersticas genticas, de condies nutricionais, do balano metablico e do equilbrio hormonal. Como a
velocidade de crescimento mais intensa nos primeiros anos de vida, as doenas renais congnitas
que se manifestam precocemente, causam maiores
danos em relao s doenas adquiridas, que quanto mais tardiamente acometerem os rins, menor
impacto no crescimento e desenvolvimento apresentaro. O retardo de crescimento ocorrido na fase
inicial de vida dificilmente compensado nos anos
subseqentes o que leva essas crianas a se distanciarem progressivamente da faixa de normalidade no decorrer da infncia.
A perda da funo renal, chamada de insuficincia
renal crnica (IRC), ou atualmente de doena renal
134
Estgio 3 Reduo moderada do RFG

(RFG = 30-59ml/min/1,73 m2)
Estgio 4 Reduo grave do RFG
(RFG = 15 - 29ml/min/1,73 m2)
Estgio 5 Estgio pr-terminal ou terminal
(RFG = 15 ml/min/1,73 m2)
Incio do tratamento dialtico
Assim a doena renal crnica caracterizada pela

presena de leso renal, ou por RFG < 60 ml/min/
1,73 m2 mantido por mais de 3 meses, manifestada
por alteraes patolgicas ou de marcadores de leso, incluindo alteraes sangneas, urinrias ou
dos exames de imagem.
A incidncia anual da IRC terminal (IRCT) na infncia na Europa e nos Estados Unidos de cerca
de um a trs por milho da populao total e de 10
a 12 por milho da populao infantil (0 a 19 anos
de idade). A incidncia da IRC pr-terminal me63 Curso Nestl de Atualizao em Pediatria
nos bem definida, sendo estimada entre 18 a 26

por milho da populao infantil nos registros de
pases europeus; A IRC pode progredir lenta ou
rapidamente e se associar com diversas complicaes metablicas secundrias que comprometem o
paciente.
Mtodos para se determinar

os nveis da funo renal
Na prtica, pode-se calcular o RFG atravs das frmulas estimativas a partir da estatura, em centmetros, e da creatinina plasmtica, em mg/dl. Essas
frmulas no so muito adequadas na insuficincia
renal aguda (IRA), nas fases avanadas de IRC,
quando aumenta a secreo tubular de creatinina,
na presena de instabilidade clnica e de grandes
edemas.
RFG (ml/min/1,73m2)sc =
K x estatura(cm) /creatinina plasmtica
O valor da constante K depende da idade e do

sexo da criana.
IDADE
Prematuros at 1 ano
0,33
Recm-nascido a termo at 1 ano
0,45
1 a 12 anos ambos os sexos
0,55
13 a 21 anos feminino
0,55
13 a 21 anos masculino
0,70
Ritmo de filtrao glomerular (RFG) por faixa etria em ml/1,73 m2 de superfcie corprea.
RFG ml/min/1,73m2
Amplitude
Creatinina Plasmtica
Nascimento
39
17 60
1,1
3 meses
58
30 86
0,4
6 meses
77
39 114
0,45
12 meses
103
49 157
0,5
2 12 anos
127
89 191
0,5 0,7
Adulto fem
119
89 191
0,85
Adulto masc
127
89 191
0,95
IDADE
A uremia crnica resulta em anorexia, vmitos e

hipodesenvolvimento, o que torna imperativo a
avaliao da funo renal nas crianas com esses
sinais e sintomas. Naquelas onde alm do
hipodesenvolvimento, ocorre desidrataes e distrbios hidroeletrolticos necessrio a avaliao de
doenas tubulares renais que estejam associadas com
doena renal crnica, uropatia obstrutiva ou
tubulopatias, como acidose tubular renal, Sndrome
de Fanconi, Sndrome de Bartter ou outras.
Principais manifestaes
clnicas da IRC
Desnutrio um termo usado para definir anormalidades causadas por dieta inadequada. Na doena
renal crnica ocorre uma sndrome de perda de peso
com massa muscular trocada por tecido gorduroso e
queda nos nveis de protenas sricas, que se manifesta por falha no crescimento, aumentando a mortalidade e morbidade. A anorexia, a acidose e a in-
135
flamao so as principais causas dessa situao. Os

pacientes com IRC em geral apresentam baixa
ingesto de alimentos, sendo que o gasto energtico
para o crescimento est aumentado. Esto aumentadas as concentraes de citocinas como a leptina,
fator de necrose tumoral alfa e interleucinas 1 e 6,
que acredita-se estejam associados com o grau de
desnutrio, atuando sobre o hipotlamo e regulando o apetite para baixo.
O retardo de crescimento est correlacionado com a
baixa ingesto calrica e se associa com uma ingesto
inferior a 80% das necessidades para peso/estatura,
podendo ser revertido pela elevao da ingesto
calrica para 100% das necessidades.
A patognese do retardo de crescimento, em crianas com IRC, complexa e multifatorial, incluindo
a queda do RFG, anorexia, dficit calrico, anemia,
distrbios hormonais, toxinas urmicas,
osteodistrofia renal, acidose metablica, disfuno
tubular, hipertenso, infeces, uso de medicamentos, especialmente corticosterides, e fatores
psicossociais.
Estruturamente o esqueleto possui dois tipos de
tecidos, o cartilaginoso e o sseo; e trs tipos de
clulas: o condrcito na cartilagem, o osteoblasto
e o osteoclasto no osso. Em condies normais o
osteoblasto produz uma srie de fatores e citocinas
como a interleucina 6 e 11 e fator estimulador de
colnias de macrfagos, os quais constituem sinais
moleculares por meio dos quais se estabelece uma
comunicao intercelular entre o osteoblasto e o
osteoclasto. Mais recentemente se descobriu um
novo sistema de comunicao intercelular que inclui a osteoprotegerina e o ativador do receptor do
ligante NF-Kapa beta (RANK-L). A maioria dos
hormnios calciotrpicos e citocinas, como a vitamina D3, PTH, prostaglandina E2 e IL11, estimulam a
osteoclastognese atravs de RANK-L. Por sua parte
os estrgenos inibem a produo de RANK-L e a
osteoclastogenese associada a RANK-L.
A produo diria de cido pela criana varia de 1
a 3mEq/kg/dia, sendo superior produo do adulto. O osso o principal rgo responsvel pelo
tamponamento da carga cida retida, atravs da
liberao de sais alcalinos com conseqente
desmineralizao ssea.
136
Quando o RFG inferior a 50ml/min/1,73m2, o rim

perde a capacidade de excretar a carga cida necessria e surge a acidose metablica. Esta pode ocorrer mesmo com nveis mais altos do RFG, especialmente em condies clnicas em que a disfuno
tubular predomina sobre a leso glomerular, como
ocorre na nefrite intersticial e nas tubulopatias.
medida que a funo renal declina, h diminuio
da produo de amnia pelo rim com reteno da
carga cida produzida pelo catabolismo dos
aminocidos sulfurados; posteriormente, tambm a
excreo de cido, medida pela acidez titulvel,
comprometida. A acidose metablica interfere com
o crescimento uma vez que altera o padro de secreo do hormnio de crescimento (GH), reduzindo a secreo hipofisria de GH, do RNAm de IGF1 e do receptor heptico de GH; a acidose reduz
tambm a expresso de IGF-1 nos condrcitos da
placa de crescimento dos ossos longos de animais
experimentais.
O rim mantm o balano de clcio, fsforo e magnsio
e sintetiza a 1.25 dihidroxivitamina D3. o rgo
para a ao e a degradao do hormnio da
paratireide (PTH). tambm a nica via de eliminao de algumas substncias como o alumnio e
Alfa2 microglobulinas, que podem exercer efeitos
adversos sobre o metabolismo sseo. As alteraes
sseas advindas da perda da funo renal apresentam um espectro que vai de leses por alto
remodelamento provocadas por aumento dos nveis
de PTH, at leses por baixo remodelamento, mais
comumente associado com nveis baixos de PTH.
Essas alteraes so chamadas de osteodistrofia
renal. A formao e a mineralizao normal do
osteide depende de um produto clcio x fsforo
srico adequado. A integrao destes processos
metablicos realizada pelo paratormnio (PTH)
e pela 1,25 diidroxivitamina D3 - 1,25(OH)2D3 ou
calcitriol. Na criana urmica o equilbrio fisiolgico desses dois processos - formao e reabsoro
ssea - quebrado, favorecendo a reabsoro. Isto
basicamente causado pela reduo da concentrao srica da vitamina D e pela elevao do
PTH. O hiperparatireoidismo secundrio um
quadro freqente no paciente com IRC. Vrios fatores contribuem para a elevao do PTH, como a
diminuio da produo de 1,25(OH) 2D 3 , a
hiperfosfatemia, devido reduo da excreo renal de fsforo, a hipocalcemia, a resistncia ssea

ao calcmica do PTH, as alteraes na
regulao da transcrio gentica do pr-pr PTH,
a reduo da atividade da expresso do receptor
de vitamina D e dos receptores clcio sensveis na
glndula paratireide. A produo de 1,25(OH)2D3
a partir de 25OHD3 estimulada pelo PTH, pela
hipocalcemia e pela reduo da ingesto diettica
de fsforo. A reduo da massa funcionante renal
leva diminuio da produo de calcitriol com
conseqente comprometimento da absoro intestinal de clcio, causando hipocalcemia que eleva a
produo de PTH.
A concentrao sangunea de clcio ionizado regula
a liberao de PTH atravs da ao sobre os receptores clcio sensveis na clula paratireidea.
Hipocalcemia estimula a secreo de PTH diretamente pela ativao dos receptores clcio sensveis,
causando elevao da concentrao de PTH minutos aps a reduo dos nveis de clcio inico. Quando a hipocalcemia persiste por vrias horas ocorre
aumento da transcrio do gen do pr-pr PTH com
maior produo do hormnio; quando a hipocalcemia
persiste por semanas e meses, promove o desenvolvimento de hiperplasia da glndula paratireidea,
levando ao quadro de hiperparatireoidismo secundrio. Uma vez hipertrofiada a glndula no mais
regride, uma vez que os processos de apoptose so
raros e a vida mdia das suas clulas de cerca de
30 anos. A hipocalcemia deve ser evitada para abolir
este ciclo fisiopatolgico de mecanismos compensatrios. No paciente com IRC as limitaes na ingesto
de clcio, presente no leite e derivados, devido
restrio diettica de fsforo, assim como a reduo
da absoro intestinal do on levam, freqentemente,
hipocalcemia, que pode ser revertida com a
suplementao oral de clcio e uso de calcitriol.
A excreo renal de fsforo est comprometida na
IRC, o que tambm contribui para a gnese do
hiperparatireoidismo secundrio. O mecanismo exato
pelo qual a hiperfosfatemia afeta diretamente a sntese e secreo a de PTH no est claro, tendo sido
postuladas vrias possibilidades. A elevao da
fosfatemia causa diminuio da sntese de calcitriol,
com conseqente hipocalcemia e aumento do PTH.
Parece ocorrer tambm uma ao estimulante direta do fsforo sobre a glndula paratireide. A restri63 Curso Nestl de Atualizao em Pediatria
o diettica de fsforo determina aumento da produo de calcitriol e conseqente queda do PTH.

Na criana, as manifestaes clnicas so mais precoces, assim como as deformidades. Os sinais e os
sintomas so dor ssea fraqueza muscular, deformidades esquelticas, alteraes dentrias, calcificao
de partes moles e retardo de crescimento e fraturas.
Retardo puberal: observado em meninos e meninas com IRC e se associa, respectivamente, com
reduo dos nveis sricos de testosterona e de
estrgeno. O incio da puberdade freqentemente
est atrasado por vrios anos e o estiro pr-puberal
geralmente de apenas 50% do esperado, resultando no comprometimento adicional da estatura final
do paciente.
Anemia: normocrmica e normoctica e geralmente ocorre quando o RFG inferior a 20ml/min/1,73m2.
A principal causa da anemia a reduo da produo de eritropoetina pelo rim. Outros fatores implicados so a acumulao de toxinas urmicas
inibidoras da eritropoese, a diminuio da vida mdia
das hemcias, hemlise, perdas sangneas do trato
digestivo, deficincias de ferro, cido flico, vitamina B12 ou outros nutrientes e intoxicao por alumnio. A associao de outros fatores como a
verminose, deve ser sempre lembrada.
Miocardiopatia: as alteraes da prpria doena,
como hipertenso, anemia, acidose, dislipidemias,
distrbios hidroeletrolticos e hormonais, podem
ocasionar uma miocardiopatia associada insuficincia cardaca congestiva em crianas urmicas,
comprometendo seu desenvolvimento.
Alteraes neurolgicas (encefalopatia urmica):
geralmente ocorrem nas fases avanadas da doena
e compreendem diminuio da ateno e da memria, sonolncia, cimbra e convulso.
Alteraes psicossociais: esto presentes na criana
com IRC e envolvem a famlia e a equipe encarregada do cuidado do paciente. As agresses mltiplas
determinadas pela propedutica e pela teraputica,
a dieta, a bipsia renal, o tratamento dialtico, as
hospitalizaes freqentes, a administrao de medicamentos e as complicaes da doena somam-se
ao impacto da enfermidade. A adaptao da criana
e da famlia nova situao demanda uma compreenso clara da doena e das suas imposies.
137
As doenas tubulares como a acidose tubular renal,

a diabetes inspida nefrognica, a sndrome de
Bartter e a sndrome de Fanconi comprometem grave
e precocemente o crescimento pondoestatural mesmo na ausncia de queda da funo renal, refletindo a influncia dos distrbios hidroeletrolticos. A
correo vigorosa desses distrbios pode permitir
um crescimento compensador.
Em algumas doenas sistmicas, como a cistinose
ou a oxalose, o atraso do crescimento pode ser conseqncia de comprometimento de outros rgos.
As crianas com acidose metablica de longa durao
apresentam uma inadequada excreo e funo do
hormnio de crescimento, conforme acima descrito.
138
As crianas com alcalose metablica crnica (exemplo: Sndrome de Bartter) no crescem bem. O
mecanismo dessa alterao do crescimento ainda
no est bem estudado. Parece que a alterao primria seria a alcalose metablica suprimindo o eixo
IGF - hormnio de crescimento. Alguns estudos
mostram que a hipercalciria est relacionada com
a excessiva produo de 1,25-dehidroxi-vitamina D,
levando a um aumento da reabsoro ssea. Outros
estudos, tem mostrado que a urina de crianas com
sndrome de Bartter neonatal contm grandes quantidades de fator calciotrpico insulina-like que est
intimamente relacionado com fator de crescimento
de fibroblasto.
O papel da doena pulmonar

nos desvios do CD
Fibrose Cstica
Quando Suspeitar?
RITA HELOISA MENDES
Introduo
A fibrose cstica vem sendo descrita desde o final da
dcada de 1930 quando acreditava-se, que as manifestaes eram fundamentalmente gastrointestinais.
Os grandes avanos no conhecimento da doena
ocorreram, entretanto, aps 1989, quando o gene da
FC foi identificado.
Este gene codifica uma protena reguladora de conduo transmembrana da fibrose cstica (CFTR),
que um canal do cloro ativado pelo adenosinamonofosfato cclico (AMPc). A protena CFTR localizase na membrana apical das clulas epiteliais das
vias areas, rvore biliar, intestinos, vias deferentes,
glndulas sudorparas e ductos pancreticos.
A mutao mais freqente a deleo do aminocido
fenilalanina na posio 508 da protena reguladora
codificada. Atualmente j so conhecidas mais de 1000
mutaes diferentes e isto, alm de explicar a grande
variabilidade clnica da doena, tambm dificulta o
seu diagnstico e o tratamento especfico. A mutao
delta F508 est presente em cerca de 48% dos casos
no Brasil segundo trabalhos realizados.
Definio
A fibrose cstica a doena gentica, de transmisso autossmica recessiva, mais freqente na raa
branca. Acomete as glndulas excrinas e caracterizada pelo transporte anormal de eletrlitos.
reconhecida pela clssica trade diagnstica: concentrao de eletrlitos elevada no suor, insuficincia pancretica e doena pulmonar crnica, porm
muitos rgos podem estar envolvidos.
Correlao Gentipo - Fentipo

A apresentao clnica da doena muito heterognea e varia com a idade e gravidade dependendo da
mutao gnica que o paciente apresenta. Tsui e
cols. descreveram 5 classes de alelos mutantes que
conferem graus variados de insuficincia pancretica e, a partir da, os pacientes puderam ser divididos em 2 grupos. No grupo que cursa com insuficincia pancretica, os pacientes apresentam os sinais clssicos da fibrose cstica (tpicos). No outro
grupo os pacientes apresentam insuficincia pancretica leve ou mesmo suficincia pancretica,
sendo que, os sintomas so mais leves e apresentam
melhor prognstico; o diagnstico, porm, pode ser
mais difcil.
Fisiopatologia
Na dcada de 1980 os estudos bioqumicos demonstraram que o defeito bsico da enfermidade localiza-se no epitlio, levando a uma regulao anormal
do transporte de ons, em especial do on cloro. Desde
ento todos os trabalhos objetivam demonstrar a
alterao do mecanismo regulador do transporte
epitelial do cloro.
Quando o on cloro no pode ser transportado pelo
CFTR nos rgos envolvidos, as secrees tornam-se
insuficientes; a poro protica dessas secrees fica
mais viscosa e podem precipitar e obstruir os ductos,
levando a formao de rolhas e disfuno do rgo.
Na via area, demonstrou-se que existe uma falha
na secreo do cloro e um aumento na absoro do
sdio impedindo a passagem de gua atravs do
epitlio levando a desidratao das secrees da via
respiratria e tornando-as espessas, facilitando a
colonizao de bactrias. A infeco produz resposta inflamatria com predomnio de neutrfilos e,
conseqentemente, se estabelece um ciclo vicioso
que origina a destruio do parnquima pulmonar.
Nas glndulas sudorparas, o defeito na conduo
do cloro produz uma incapacidade das clulas para
139
reabsorver os ons cloro com conseqente elevao

dos nveis de eletrlitos no suor (suor salgado).
Nos ductos pancreticos acredita-se que o defeito
na liberao de ons cloro e bicarbonato, devido
disfuno do CFTR, e secreo deficiente de fluidos
reduzam o fluxo nas glndulas excrinas, causando
acmulo de muco, obstruo e conseqente leso
do rgo.
Uma pronunciada anormalidade na secreo do cloro pelo intestino tem sido documentada no
fibrocstico e explica a sua disfuno. Similares ar-
gumentos podem ser feitos a respeito das secrees

hiperviscosas no fgado, vias deferentes e outras
glndulas.
Apresentao Clnica
As maiores concentraes de CFTR esto nas glndulas submucosas das vias areas, pncreas, glndulas salivares, glndulas sudorparas, intestinos e
aparelho reprodutor. Estes locais exibem manifestaes clnicas da fibrose cstica, sumarizadas no
quadro 1.
Quadro 1 - Manifestaes clnicas da fibrose cstica

Gastrointestinais
leo meconial
Sndrome da obstruo do leo distal
Pancreticas
Insuficincia pancretica
M digesto e m absoro
diabetes
Hepatobiliar
Hipersecreo de muco
Vescula biliar atrfica
Litase vesicular
Cirrose biliar focal
Hipertenso porta
Varizes esofagianas
Hiperesplenismo
Respiratrias
sinusopatias,
polipose nasal
atelectasia
enfisema
broncopneumonia
bronquiectasia
insuficincia cardaca direita
rgos reprodutores
feminino:
aumento da viscosidade do muco vaginal
decrscimo da fertilidade
masculino:
esterilidade
ausncia dos vasos deferentes
Secrees serosas
depleo de eletrlitos
sndrome da perda salina
Outros eventos
hipertrofia das glndulas salivares
refluxo gastroesofgico
prolapso retal
Damasceno N., 1996
Sistema respiratrio
A inflamao das vias areas pode estar presente
em crianas com fibrose cstica j a partir do primeiro ms de vida, e pode ser o primeiro passo para
a progresso da doena pulmonar. O acmulo de
muco espesso nas vias areas inferiores proporciona
a colonizao por diversas bactrias, especialmente
Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae,
Pseudomonas aeruginosa (forma mucide) e
140
Burkholderia cepacia. Agentes virais e fungos tambm podem estar presentes. Infeces repetidas
desencadeiam resposta imune carreando clulas
inflamatrias para as vias areas. Estas clulas,
neutrfilos e macrfagos, liberam proteases que
contribuem para a destruio do tecido pulmonar
levando a formao de bronquiectasias.
Os sintomas respiratrios incluem tosse, dispnia e
taquipnia, sibilncia, e hiperresponsividade das vias
ductos deferentes. Mulheres tm sua fertilidade

diminuda.
areas, dentre outros. Pneumotrax e hemoptise so

raros. Eventualmente hipertenso pulmonar e cor
pulmonale podem estar presentes, secundrios a
hipoxemia. Tambm podem ocorrer sinusites e
polipose nasal.
Atraso puberal comum em ambos os sexos e resulta de doena pulmonar crnica e nutrio inadequada. O desenvolvimento e funo sexual no
so afetados.
A doena respiratria responsvel pela

morbimortalidade na maioria dos casos.
Anormalidades metablicas
Sistema digestrio
Altas concentraes de eletrlitos podem causar suor

salgado e perda excessiva de lquidos, levando a
depleo de sal, alcalose metablica, hipocalemia,
hiponatremia e hipocloremia (chamada sndrome de
perda salina).
Cerca de 85% dos pacientes secretam de forma insuficiente as enzimas pancreticas levando a digesto alterada de gorduras e protenas, e m absoro
de nutrientes. Pacientes podem apresentar
hipodesenvolvimento, desnutrio, prolapso retal,
perda de peso, esteatorria, dor e distenso abdominal, flatulncia, leo meconial, sndrome de obstruo intestinal dista, dentre outros.
Diagnstico
Consenso recente prope que o diagnstico da fibrose
cstica deva ser feito baseado em caractersticas
fenotpicas, histria de fibrose cstica em irmos ou
teste de triagem neonatal positivo, acrescido da
concentrao de eletrlitos elevada no suor, identificao de mutao causadora da fibrose cstica ou
demonstrao do transporte de ons anormal no
epitlio nasal (quadro 2).
Doena hepatobiliar inclui ascite, edema perifrico,

sangramento gastrointestinal, dor e ictercia. Pode
ocorrer colelitiase e cirrose com hipertenso portal.
A inflamao do pncreas, presente na fibrose
cstica, pode levar destruio das ilhotas pancreticas, resultando em diabetes, principalmente nos
adolescentes e adultos.
Esta definio permite diagnosticar os casos

assintomticos que devero ser acompanhados clinicamente para que, qualquer progresso da doena, seja rapidamente detectada e tratada.
Sistema reprodutor
A maioria dos homens infrtil devido ausncia congnita ou desenvolvimento anormal dos
Quadro 2. Critrios diagnsticos para a fibrose cstica

CRITRIOS DIAGNSTICOS DA FIBROSE CSTICA
A
Caractersticas fenotpicas (1 ou mais)

doena sinusobroncopulmonar crnica
alterao gastrintestinal e nutricional
sndrome da perda salina
azoospermia obstrutiva
OU
Cloro no suor > 60mmol/L em 2 dosagens

(iontoforese pela pilocarpina)
Histria familiar de fibrose cstica

OU
Identificao de 2 mutaes FC
OU
Triagem neonatal positiva (tripsina imunoreativa)
Demonstrao de transporte inico anormal no

epitlio nasal
OU
Rosenstein e Cutting, 1998

141
Teste de suor
Triagem neonatal
Dosagem quantitativa de cloretos no suor, obtida pelo

mtodo da iontoforese por pilocarpina (mtodo de
Gibson e Cooke) o nico mtodo uniformemente
aceito. Valores maiores que 60mmol/L confirmam
fibrose cstica; valores entre 40 60 mmol/L so
considerados limtrofes e abaixo de 40mmol/L, normais. Existem outras causas que elevam os nveis
de eletrlitos no suor, porem so facilmente
distinguveis da fibrose cstica (hipoparatiroidismo,
insuficincia adrenal, etc.).
A dosagem da tripsina imunorreativa em amostra de

sangue no perodo neonatal pode ser usada como
diagnstico da FC com certa acurcia. Podem ocorrer resultados falso positivo e falso-negativo. No caso
de resultados duplamente positivos (2 dosagens de
tripsina imunoreativa positivas), a doena precisa
ser confirmada com o teste de suor ou analise das
mutaes. Parad e Comeau, em 2005, sugeriu um
algoritmo de seguimento para paciente com triagem
neonatal positiva para fibrose cstica (quadro 3).
Quadro 3 - Esquema diagnstico baseado na triagem neonatal (modificado de Parad e Comeau, 2005)
ou 1 mutao e
teste de suor 40 59mEq/L
2 mutaes e
teste de suor < 60mEq/L
Repetir teste de suor

em 4 semanas
< 40mEq/L
Definir como portador
Aconselhamento gentico
< 40mEq/L
1 mutao
> 60mEq/L
FIBROSE CSTICA
40 - 59mEq/L
Gentipo ampliado
Repetir teste de suor 4 8 sem
> 60mEq/L ou
2 mutaes
< 40mEq/L
mutao
40 59mEq/L
Definir como
normal
Continuar no centro de
referncia em fibrose cstica
Repetir teste de suor em 8 sem
Triagem gentica
A realizao da anlise mutacional na populao geral
controversa. A maioria das mutaes pode ser
diagnosticada, inclusive a delta F 508, porm muitas
no o so. Devido ao grande nmero de mutaes, a
142
ausncia da deteco no exclui o diagnstico. Existem dvidas sobre a utilidade e custo da triagem
gentica assim como questes ticas e sociais. Deve
ser utilizada em famlias com histria de fibrose cstica,
especialmente primo em primeiro grau.
Diagnstico pr-natal
Pode ser realizado a partir de 12 semanas de gestao.
05. Schidlow DV, Taussig LM, Knowles M. Cystic Fibrosis

Fundation consensus conference report on pulmonary
complications of cystic fibrosis, Pediatr Pulmonol,
(1993);15:187-198.
06. Reis FC. Damasceno N- Fibrose Cstica. J. Pediatria, 1998;
74:76-94.
01. Bush A., Wallis C. Time to think again: cystic fibrosis is not
an all or none disease. Pediatr Pulmonol (2000) 30:139144.
02. Rosenstein BJ., Cutting G.R. The diagnosis of cystic fibrosis:
a consensus statement. J Pediatr (1998) 132:589-595.
03. Groman JD. Phenotypic and genetic characterization of
patients with features of nonclassic forms of cystic fibrosis
J Pediatr (2005); 146(5):675-80.
04. Damasceno N. Fibrose Cstica; caderno de ps-graduao,
Arquivos de Gastroenterologia, (1996):33.
Lactente Sibilante e
Bronquiolite Viral
Aguda: Controvrsias
Teraputicas
SRGIO LUIS AMANTA
Introduo
Bronquiolite uma infeco respiratria aguda, de
etiologia viral, que compromete as vias areas de
pequeno calibre (bronquolos), atravs de um processo inflamatrio agudo, levando a um quadro respiratrio do tipo obstrutivo com graus variveis de
intensidade.
07. Tsui LC, Markiewicz J. Mutation Analisys in Cystic Fibrosis.

Current Topics Vol 1, Jhon Wiley &Son Ltd, (1993) pp 2744.
08. Ribeiro JD, Ribeiro MA, Ribeiro AF. Controvrsias na Fibrose
Cstica. J. Pediatria, (2002); 78:187-194.
09. Steven MD, Stacey BS. Cystic Fibrosis. NEJM (2005)
352:1992-2001.
10. Pamela BD. Cystic Fibrosis. Pediatr in Review, (2001); 22.
11. Richard BP, Comeau AM. Diagnostic dilemmas resulting from
the immunoreactive trypsinogen/DNA cystic fibrosis newborn
screening algorithm. J Pediatr (2005) 78-81.
O principal agente etiolgico envolvido o Vrus

Sincicial Respiratrio (VSR), sendo responsvel
por cerca de 80% dos casos de etiologia
identificada relacionados a doena. Outros agentes tambm podem estar envolvidos: vrus
Influenza, Rinovrus, Parainfluenza, Adenovrus e
Metapneumovrus. A doena ocorre mais
freqentemente em crianas com at um ano de
idade, sendo as apresentaes mais severas nos
primeiros seis meses de vida e especialmente em
prematuros. O pequeno calibre da via area neste
grupo um dos principais responsveis por esta
evoluo.
Sob o ponto de vista clnico, a sibilncia um dos
sinais mais caractersticos. Constitui-se numa expresso sonora, musical e contnua, de alta freqncia (>400 Hz), polifnica ou monofnica, predominantemente expiratria, decorrente de vibraes nas paredes brnquicas secundrias a uma
restrio do fluxo areo nas vias areas.
143
A transmisso ocorre normalmente por contato direto ou prximo com secrees contaminadas, que
podem envolver gotculas ou fmites. O perodo de
incubao de dois a oito dias, com uma mdia de
quatro a seis dias. O perodo de disseminao viral
normalmente de trs a oito dias, mas pode prolongar-se, especialmente em lactentes mais novos, nos
quais a disseminao pode continuar at por trs ou
quatro semanas. As infeces pelo VSR no conferem imunidade completa, sendo comuns as
reinfeces durante a vida.
Se estima que ao final do primeiro ano de vida cerca
de 50% das crianas tero entrado em contato com
o VSR, e que ao final do segundo ano, isto ter ocorrido na quase totalidade delas. A maior parte destas
crianas exibir sintomatologia restrita ao trato respiratrio superior (cerca de 60%), ficando o acometimento do trato inferior demonstrado em 40% dos
casos.
Caracteriza-se como BVA o primeiro episdio de
sibilncia associado a manifestaes clnicas e
epidemiolgicas compatveis com o diagnstico.
Episdios de bronquiolite recorrente so eventos de
difcil definio e constituem-se num desafio diagnstico, que engloba um espectro de manifestaes
mais amplo, comumente atrelados ao diagnstico
diferencial do lactente sibilante.
Diagnstico Diferencial do
lactente sibilante
O quadro clnico e os aspectos epidemiolgicos so
os elementos mais importantes para o diagnstico.
Entretanto, devem ser descartadas outras condies que determinam manifestaes clnicas similares.
Causas pulmonares: apresenta especial dificuldade o diagnstico diferencial com asma, principalmente por ocasio do primeiro episdio. Esta em
geral diagnosticada posteriormente com a
recorrncia dos sintomas. Pneumonias bacterianas,
reaes pulmonares alrgicas, processos aspirativos
(corpo estranho, pneumonite qumica, refluxo
gastroesofgico), fibrose cstica, enfisema lobar, cistos pulmonares e outras malformaes, discinesia
ciliar, SIDA, traqueobroncomalcea, bronquiolite
obliterante e fumo passivo.
144
Extra-pulmonares: anomalias vasculares e cardacas (congnitas e adquiridas), septicemia e distrbios metablicos (envenenamento por
salicilatos, acidose metablica).
Diagnstico Radiolgico
do lactente sibilante
Na BVA os achados radiolgicos no possuem grande especificidade diagnstica, apresentando na
maioria dos casos apenas um quadro de
hiperinsuflao pulmonar. Freqentemente se observam reas de espessamento peribrnquico reas de atelectasias. Nesta situao clnica, a investigao radiolgica pouco contribui para uma modificao na conduta clnica a ser assumida, sendo
mais importante para o estabelecimento de um diagnstico diferencial definitivo com outras doenas. Nos casos de sibilncia recorrente durante o
primeiro ano de vida, a investigao radiolgica
importante, num momento inicial, at que um diagnstico etiolgico definitivo esteja estabelecido.
Diagnstico Laboratorial
do lactente sibilante
No caso da BVA, tcnicas rpidas de identificao
viral tm sido incorporadas rotina da maioria dos
servios. As tcnicas de deteco de antgenos
(Imunofluorescncia e ELISA) tm como vantagem a facilidade operacional e a rapidez do diagnstico, que pode ser obtido em horas, atravs de
um aspirado de secreo nasofarngea. A cultura
em tecido (padro-ouro para o diagnstico) apresenta limitaes de ordem tcnicas e operacionais,
alm de serem mais onerosas, para que possam ser
disponibilizadas na rotina assistencial da grande
maioria dos servios.
Nos casos de sibilncia recorrente, a necessidade de
uma investigao laboratorial complementar deve estar sempre direcionada para a hiptese diagnstica
em questo. Aliado a dados clnicos (atuais e
pregressos), alm de dados epidemiolgicos, alguns
procedimentos complementares podem ser necessrios: REED, HMG, imunoglobulinas, anti-HIV,
eletrlitos no suor, anti-HIV, tomografia computadorizada, fibrobroncoscopia, pHmetria esofgica,
reao de Mantoux, testes de funo pulmonar.
Consideraes Teraputicas
Sibilncia recorrente (fase aguda):
Na grande maioria dos pacientes portadores de BVA

a evoluo benigna e o processo evolui para a cura
sem a necessidade de nenhuma interveno. A necessidade de internao hospitalar infreqente,
ocorrendo em cerca de 1 a 2% dos pacientes, com
faixa etria inferior a um ano de idade. Nestes, os
critrios para indicao da hospitalizao esto basicamente focados no grau de comprometimento do
sofrimento respiratrio e na presena de fatores de
risco associados. Cuidados intensivos podem ser
necessrios para os pacientes hospitalizados, em
taxas variveis de 10-15%. A recorrncia de sintomas relacionados a sibilncia, pode estar associada
a presena de inmeras co-morbidades, muitas delas necessitando tratamentos e procedimentos especficos. Dentro de um contexto clnico, para quadros recorrentes, at que uma etiologia especfica
seja identificada, o tratamento pode ser estratificado
em um manejo de fase aguda e um manejo
ambulatorial, visando diminuir a recorrncia da
sintomatologia presente.
Bronquiolite (1 episdio de sibilncia):

Hidratao: Para pacientes hospitalizados, portadores de sinais de sofrimento respiratrio, o
aporte hidroeletroltico deve ser assegurado pela
via endovenosa com taxas de infuso ajustada s
necessidades hdricas dirias de manuteno.
Oxigenioterapia: A administrao de oxignio, alm
de tratar a hipoxemia, clinicamente responsvel
por uma reduo do esforo e gasto energtico associado. Deve ser aquecido e umidificado, podendo
ser administrado por cateter nasal (extra ou intra),
mscara, campnula ou oxitenda.
Conforto: Controle da temperatura, desobstruo
das vias areas superiores, dieta (enteral ou
mesmo oral, se os sinais de disfuno respiratria
no forem significativos).
Broncodilatadores: Embora venham sendo empregados no tratamento da BVA h mais de 40
anos, at hoje carecem de evidncias cientficas
inequvocas relacionadas a sua efetividade. As
drogas 2 - agonistas (salbutamol, fenoterol e
terbutalina) e - adrenrgicas (adrenalina), administradas por via inalatria, so as mais
freqentemente utilizadas.
Hidratao: observaes comuns a BVA

Oxigenioterapia: observaes comuns a BVA
Conforto: observaes comuns a BVA
Broncodilatador: observaes comuns a BVA
Corticide sistmico: diferentemente do manejo
da BVA, recorrncia de sibilncia pode vir a se
beneficiar da administrao de corticoterapia
sistmica, oral (prednisona / prednisolona) ou
parenteral (hidrocortisona, metilprednisolona).
Isto torna-se mais evidente, nos quadros clnicos
relacionados a fentipos de asma.
Sibilncia recorrente (ambulatorial):

Educao: fundamental ao manejo de pacientes
portadores de doena crnica
Controle ambiental: fumo, poluentes, alergenos
Corticoterapia Inalatria: quando indicada considerar aspectos relacionados a risco-benefcio (segurana), tipo e dosagem do corticide a ser administrado, objetivos teraputicos a serem alcanados e caractersticas do sistema a ser utilizado
para administrao da medicao (espaador).
Importante definir qual paciente possa vir a beneficiar-se de tal teraputica.
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Tuberculose:
Interpretao do PPD,
Critrios Diagnsticos,
Conduta Inicial
CLEMAX COUTO SANTANNA
Interpretao do PPD
A prova tuberculnica (PT) deve ser realizada pelo
teste cutneo de Mantoux com PPD 2U, cuja leitura feita aps 72 horas. O teste permite identificar
a infeco tuberculosa. Sua interpretao feita
pela leitura quantitativa padronizada da seguinte
maneira:
no reator - inferior a 5 mm.
reator fraco - entre 5 e 9 mm.
reator forte - 10 mm ou mais.
Vrias condies so anergisantes PT: desnutrio
protico-calrica, imunodeficincia T congnita ou
adquirida, neoplasias, tuberculose disseminada, viroses, uso de imunossupressores, vacinao prvia
146
09. Teper AM, Kofman CD, Szulman GA, Vidaurreta SM, Maffey
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com vrus vivos, edemas, erros tcnicos na aplicao

ou na leitura do teste.
A principal dificuldade na interpretao da PT consiste em diferenciar pessoas que foram infectadas
pela TB de indivduos que foram vacinados com
BCG. Isso ocorre, porque a vacina BCG resultante do M.bovis, uma micobacteria que pode influenciar na reao tuberculnica. Recentemente busca-se alternativas que possam melhor descriminar
os indivduos infectados dos vacinados. Neste sentido, antgenos especficos do M. tuberculosis e que
esto ausentes da vacina BCG, vem sendo avaliados sob a forma de testes in vitro. Os principais
so o ESAT-6 (early secretory antigen target-6) e
a CFP-10 (culture filtrate protein 10), com resultados promissores.
A PT do tipo reator forte em crianas desnutridas
graves, mesmo se vacinadas com BCG, sugere infeco por M. tuberculosis.
Quando h elementos clnico-radiolgicos sugestivos de tuberculose-doena, deve-se considerar como
indicativa de infeco por M. tuberculosis, a PT
superior a 15mm, em crianas vacinadas com BCG
h menos de dois anos ou superior a 10mm em no
vacinadas ou vacinadas h mais de dois anos.
Em crianas e adolescentes revacinados com BCG,
a interpretao do teste tuberculnico ainda in63 Curso Nestl de Atualizao em Pediatria
certa e pode no ser um bom parmetro para o

diagnstico de TB.
Critrios diagnsticos
da tuberculose pulmonar
Do ponto de vista de achados clnico-radiolgicos a
tuberculose pulmonar (TP) na infncia apresenta
quadro muito pouco caracterstico, com manifestaes variveis. Freqentemente se admite a possibilidade de TP em pacientes com pneumonias de
evoluo lenta que no se resolvem com antibiticos no prazo habitual. Nesse caso, o que chama
ateno a persistncia ou piora da imagem radiolgica, enquanto clinicamente a criana pode se
encontrar bem, caracterizando a dissociao clinicoradiolgica. Tal situao deve ser valorizada, pois o
paciente pode melhorar da febre ou at ficar afebril,
mas a imagem radiolgica se manter inalterada ou
aumentar aps o curso de antibioticoterapia. Muitos
casos de TP so suspeitados assim. Alm disso, se
no curso da pneumonia de evoluo lenta surgir
imagem de cavitao, a possibilidade de se tratar de
TB tambm dever ser aventada. Alguns pacientes
podem apresentar quadro mais grave com deteriorao clnica progressiva, chegando caquexia,
embora atualmente seja raro.
Outras manifestaes clnicas so: febre, habitualmente moderada, persistente por mais de 15 dias e
freqentemente vespertina, irritabilidade, tosse,
perda de peso, sudorese noturna, s vezes profusa;
a hemoptise rara.
Os achados radiogrficos mais sugestivos da tuberculose pulmonar so: adenomegalias hilares e/ou
paratraqueais; pneumonias com qualquer aspecto
radiolgico, de evoluo lenta, s vezes associadas a
adenomegalias mediastnicas, ou que cavitam durante a evoluo; infiltrado micronodular difuso
(padro miliar). Em adolescentes, na maioria das
vezes, os achados radiolgicos so semelhantes aos
de adultos: infiltrados pulmonares nos teros superiores, cavidades e disseminao brnquica.
A histria de contato com adulto doente de TB,
bacilfero ou no, deve ser muito valorizada, principalmente nas crianas at a idade escolar, pelo maior
tempo de exposio com o foco transmissor.
A interpretao do PPD j foi descrita.
Sistema de Pontuao
para Diagnstico
Do ponto de vista prtico, a criana com suspeita
clnica de TB deve ser avaliada inicialmente atravs do Quadro de Pontuao (Quadro 1). Quando
a pontuao for igual ou superior a 30, pode-se
iniciar o tratamento para TB. Quando a pontuao
for inferior a 30 deve-se prosseguir na investigao
do caso e podem ser tentados os mtodos de obteno de secrees, como exame de escarro e
lavado gstrico, para exame bacteriolgico. Na infncia h dificuldade de se obter secrees pela
expectorao, que permitiria o exame de escarro,
e, alm disso, a TB costuma ser paucibacilar na
maioria dos casos.
O diagnstico da tuberculose
extra-pulmonar
Algumas localizaes extrapulmonares da tuberculose so mais freqentes na infncia, como
gnglios perifricos, pleura, ossos e meninges. A
tuberculose do aparelho digestivo (peritonite e
intestinal), pericardite, gnito-urinria e cutnea
so mais raras.
A tuberculose ganglionar perifrica acomete geralmente as cadeias cervicais, quase sempre de um dos
lados, com adenomegalias de evoluo lenta, superior a trs semanas. Os gnglios tm consistncia
endurecida e podem fistulizar (escrfula ou
escrofulodrema). comum a suspeita de TB em
casos de adenomegalia que no responderam ao uso
de antibiticos.
A meningoencefalite tuberculosa costuma cursar
com fase prodrmica de uma a oito semanas, quase
sempre com febre, irritabilidade, paralisia de pares
cranianos que pode evoluir com sinais clnicos de
hipertenso intracraniana, como vmitos, letargia e
rigidez de nuca. O lquor claro, com glicose baixa
e predomnio de mononucleares.
A forma osteo-articular mais encontrada localiza-se
na coluna vertebral, constituindo-se no Mal de Pott.
Cursa com dor no segmento atingido e posio
antlgica nas leses cervicais e torcicas, paraplegias
e gibosidade.
147
Quadro 1 - Diagnstico de tuberculose pulmonar em crianas e adolescentes
Quadro clnico radiolgico

Febre ou sintomas
como: tosse, adinamia,
expectorao,
emagrecimento,
sudorese
> 2 semanas
Adicionar
15 pts
Adenomegalia hilar
ou padro miliar
Condensao ou infiltrado
(com ou sem escavao)
inalterado
> 2 semanas
(com ou sem escavao)
> 2 semanas evoluindo
com piora ou sem melhora
com antibiticos para
germes comuns
Contato com
adulto
tuberculoso
Teste tuberculnico*
e
vacinao BCG
Prximo,
nos ltimos
2 anos
Vacinados h mais
de 2 anos
menor de 5mm
0 pts
5mm a 9mm
Adicionar
5 pts
10mm a 14mm
Adicionar
10 pts
15mm ou mais
Adicionar
15 pts
Adicionar
10 pts
Estado nutricional
Desnutrio grave
ou peso abaixo do
percentil 10
SISVAN **
Adicionar
5 pts
Adicionar
15 pts
Assintomtico
ou com sintomas
< 2 semanas
0 pts
Vacinados h
menos de 2 anos
menor de 10mm
0 pts
10 mm a 14mm
Adicionar
5 pts
15mm ou mais
Adicionar
15 pts
de qualquer tipo < 2
semanas
Adicionar
5 pts
Radiografia normal
Infeco respiratria
com melhora aps uso
Subtrair
de antibiticos para
5 pts
germes comuns ou sem
antibiticos
Subtrair
10 pts
Ocasional
ou negativo
0 pts
No vacinados
menor de 5mm
0 pts
5mm a 9mm
Adicionar
5 pts
10mm ou mais
Adicionar
15 pts
Peso igual ou acima

do percentil 10
0 pts
Legenda: pts pontos; Esta interpretao no se aplica a revacinados em BCG;

** SISVAN - Sistema de Vigilncia Alimentar e Nutricional (MS/1997)
Interpretao:
Maior ou igual
a 40 pontos
30 a 35 pontos
Igual ou inferior
a 25 pontos
Diagnstico
muito provvel
Diagnstico
possvel
Diagnstico
pouco provvel
Fontes: Ministrio da Sade 2002
148
O Quadro 2 descreve alguns critrios diagnsticos da tuberculose extra-pulmonar.
Quadro 2 - Tuberculose extrapulmonar primria

TB pleural
Avaliao
clnica
Dor pleural,
decbito
antlgico
Exame
radiolgico
Derrame
pleural
(unilateral)
Achados
diagnsticos
Lquido
pleural
linfocitrio e
com protena
aumentada
(> 3mg/%);
Bipsia pleural
TB meningoenceflica
TB ganglionar
TB osteoarticular
Vomito, febre, fontanela

abaulada, convulso,
letargia, rigidez de nuca.
Pode se associar
disseminao miliar
Adenomegalia
unilateral;
escrfula
Artralgia,
impotncia
funcional e giba.
Osteoporose
regional, edema
de partes moles,
abcessos frios
Raquicentese, lquor com
pleocitose, protena
aumentada (> 3mg/%),
glicose normal ou
diminuda (< glicemia)
Conduta inicial quando

se suspeita de tuberculose
Em geral, a suspeita de TB se estabelece de duas
maneiras:
A primeira, quando h uma criana doente que
levada ao servio de sade ou consultrio e iniciase ento um processo de esclarecimento diagnstico. Neste caso indica-se empregar o Quadro de Pontuao (Quadro 1). Quando a pontuao for igual
ou superior a 30, pode-se iniciar o tratamento para
TB. Quando a pontuao for inferior a 30 deve-se
prosseguir na investigao do caso.
A segunda possibilidade seria na criana que contato de adulto com TB. Pode estar com TB e s ser
descoberta atravs do controle de contatos (ou
comunicantes) de tuberculosos adultos. As crianas
que convivem com adultos, familiares ou no, com
TB devem ser examinadas, pois possvel se fazer
o diagnstico da doena numa fase ainda inicial. H
duas situaes:
Aspirado ou
biopsia
(exame
bacteriolgico e
hisopatolgico)
Dados clinicoradiolgicos.
Biopsia em casos
selecionados.
Quando a criana assintomtica os exames indicados so o teste tuberculnico com PPD e a

radiografia de trax. Se apenas o PPD for reator
forte (superior a 15 mm em vacinados com BCG)
estaria indicada a quimioprofilaxia com isoniazida
por seis meses. Caso a radiografia de trax seja
anormal, compatvel com TB, indica-se o tratamento com esquema RHZ (rifampicina, isoniazida
e pirazinamida).
Quando sintomtica, a suspeita de TB baseia-se
em queixas tais como febre ou tosse persistente,
emagrecimento, astenia, queda do estado geral.
Muitas vezes trata-se de um quadro de pneumonia, supostamente por germes comuns e que no
se resolve com o tratamento antimicrobiano comum para pneumonias comunitrias. Quanto mais
o paciente se aproxima da idade adulta, mais comum a ocorrncia de sintomas respiratrios,
como tosse, expectorao e, s vezes, hemopticos
ou a hemoptise. Nos contatos sintomticos recomenda-se tambm empregar o Quadro de Pontuao e proceder como j descrito.
149
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Desafios para um exerccio

profissional pleno
A CBHPM e a
Doutrina Peditrica
EDUARDO
DA
SILVA VAZ
A Pediatria o campo da medicina que atende o

indivduo, isto , o ser humano em seu perodo de
crescimento e desenvolvimento da fecundao
puberdade. um campo muito peculiar da cincia
mdica, diversa das Especialidades em geral. Enquanto estas cuidam dos problemas de um rgo, de um
aparelho ou de um sistema, a Pediatria cuida dos
problemas de um perodo da vida. A Pediatria o
melhor investimento que a sociedade pode fazer, pois
todo o progresso humano alavancado pelos adultos,
depende dos cuidados que receberam durante a sua
fase de criana e adolescente. A criana mais vulnervel que o adulto. Esta vulnerabilidade se revela
pela maior mortalidade e morbidade das crianas,
em relao aos adultos, sendo mais intensa no perodo neonatal e no primeiro ano de vida. O Pediatra
deste modo tem que ser mais vigilante, prevenindo,
detectando, atuando tanto sobre as causas internas
(doenas propriamente infantis) e as causas externas, que a partir do primeiro ano passam a dominar
o cenrio atual da nosologia peditrica. A criana
um ser nico, e o comprometimento de um rgo ou
sistema, rigorosamente afeta o conjunto. Quando tratamos uma pneumonia devemos tambm tratar as
repercusses no crescimento, desenvolvimento e
afetividade de nosso paciente.
Pela multiplicidade de problemas que afligem a
criana e pela conseqente multiplicidade da
etiopatogenia, a Pediatria solicita mais amplamente
a atividade propedutica do mdico, que precisa
estar atento em sua investigao as condies fsicas, psquicas, suas condies de vida e ambiente
fsico, condies econmicas, famlia tanto nas condies fsicas quanto psquicas.
A Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) participou ativamente da elaborao da Classificao Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Mdicos
(CBHPM), com a finalidade de garantir aos Pediatras, uma remunerao mais adequada ao exerccio
deste campo da medicina. Alm da hierarquizao,
a incluso de novos procedimentos consulta
peditrica, que em sua essncia o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento, alm da
preveno dos agravos tanto ocasionados
internamento ou externamente, possibilitar o pleno
exerccio deste importantssimo campo da medicina.
Consulta Pr-Natal
1.01.06.04-9 Atendimento peditrico a gestantes (3 trimestre)
Vrios estudos tm demonstrado que uma boa assistncia pr e perinatal atravs das consultas no prnatal conseguem reduzir a morbimortalidade materna e perinatal. A visita no pr-natal proporciona
famlia um vnculo com o Pediatra, estabelecendo
a relao entre o mdico e a famlia. No caso de
prematuridade discutir com a famlia os procedimentos e encaminhamentos necessrios. Questes
como o relacionamento do casal, problemas com as
gestaes anteriores, medo de doenas genticas,
experincias prvias, estrutura econmica da famlia, expectativa em relao ao estilo de vida futuro
so importantes, assim como hbitos de vida, tais
como tabagismo, uso de lcool ou drogas ilcitas.
Fornecer informaes e aconselhamentos. Esse o
momento apropriado para iniciar a discusso sobre
as vantagens do aleitamento materno, tcnicas, dificuldades e tirar dvidas sobre amamentao.
Atendimento ao RN de Risco
1.01.03.03-1 Atendimento ao recm-nascido em
sala de parto (parto com risco)
A asfixia perinatal tem uma incidncia de 2 a 4 para
cada mil nascidos vivos. Os Recm-nascidos (RN)
151
de baixo peso (do grupo de risco) apresentam uma

incidncia de asfixia de at 60%. A Organizao
Mundial da Sade estima que dos 5 milhes de bitos
neonatais/ano no mundo, 19% so conseqentes
asfixia perinatal. O atendimento inadequado em sala
de parto aumenta a chance de leso cerebral ou
bito. As crianas sobreviventes de um episdio de
asfixia podem apresentar paralisia cerebral, retardo
mental, atraso de aprendizagem e epilepsia. A grande estratgia para reduzir as leses decorrentes da
asfixia a preveno. O conhecimento do grupo de
risco fundamental para atuao imediatamente
logo aps o nascimento, reduzindo-se a chance de
leses.
O atendimento de um RN do grupo de risco necessita a presena de um pediatra ou neonatologista
com treinamento especfico em reanimao neonatal.
A incluso na CBHPM de uma remunerao diferenciada para o atendimento do recm-nascido de
risco foi uma vitria da SBP.
Avaliao do Desenvolvimento
da Criana
4.14.01.46-8 Testes de desenvolvimento (Escala
de Denver e outros)
Aproximadamente uma em cada oito crianas apresenta alteraes do desenvolvimento, que podem
interferir de forma significativa em sua qualidade
de vida e incluso na sociedade. No entanto, muitos desses distrbios so difceis de serem reconhecidos, seja por manifestarem-se de forma sutil,
seja por raramente estarem associados a alteraes morfolgicas, ou por se manifestarem incompletamente durante as consultas realizadas. O prognstico das crianas com distrbios do desenvolvimento depende de forma direta da identificao e
interveno precoces dessas alteraes, o que faz
da avaliao do desenvolvimento parte fundamental de toda consulta peditrica. Assim, a
aquisio de novas habilidades relaciona-se faixa
etria da criana e s interaes vividas com os
outros indivduos do seu grupo social. A avaliao
do desenvolvimento , portanto, processo individualizado, dinmico e compartilhado com cada criana. Nas ltimas dcadas, o conceito de avaliao
do desenvolvimento tem sido substitudo pelo de
152
vigilncia. De carter mais amplo, a vigilncia

engloba, alm da preveno e da deteco de possveis alteraes, a promoo do desenvolvimento
da criana. A avaliao do desenvolvimento iniciase no momento em que a famlia entra no consultrio e prolonga-se durante toda a anamnese e o
exame fsico da criana, sendo muitas vezes necessrios outros encontros para que se estabelea o
diagnstico definitivo. Finalmente, o exame fsico
geral e o neurolgico, a avaliao sensorial e das
aquisies da criana compem o trip da avaliao objetiva do seu desenvolvimento. O Teste de
Triagem do Desenvolvimento de Denver, um dos
mais conhecidos e utilizados, foi inicialmente publicado em 1967 com o objetivo de ajudar na
deteco de possveis problemas no desenvolvimento de crianas durante os seis primeiros anos de
vida. Em 1990, esse teste foi reformulado Denver
II com o objetivo de ampliar as observaes, principalmente as relacionadas linguagem, omitir
itens com pouco valor clnico ou de difcil realizao e adequ-lo a grupos de diferentes etnias, regies (urbanas ou rurais) e nveis de escolaridade.
O Denver II foi designado para ser um mtodo de
triagem em crianas entre o nascimento e os seis
anos de idade, para confirmao de suspeitas na
avaliao subjetiva do desenvolvimento e para
monitorizao do desenvolvimento de crianas com
risco de apresentar alteraes. O teste composto
por 125 itens, subdivididos em quatro domnios de
funes: pessoal-social, motor-adaptativo, linguagem e motor grosseiro. Cada um dos 125 itens est
representado por uma barra que contm as idades
em que 25%, 50%, 75% e 90% das crianas estudadas apresentaram as habilidades sugeridas. H
tambm dados relacionados ao comportamento da
criana durante a avaliao. A durao do teste
varia entre 35 e 45 minutos, levando-se em conta
o tempo de sua aplicao e interpretao. O desenvolvimento infantil, portanto, um processo
dinmico, complexo e de difcil mensurao, em
que h grande interdependncia entre os vrios
domnios de funes que o compem. Nesse sentido, os testes de triagem podem ser utilizados como
complementares avaliao do desenvolvimento
desde que realizados no contexto da consulta (e
no como mtodo isolado) e analisados com base
no modo de vida de cada criana.
Acidentes na Infncia Subsdios para a Continuao

da Preveno
1-01-06-02-2 Aconselhamento sobre indicaes
de vacinas, eventos adversos e de medidas destinadas preveno de acidentes/violncia por faixa
etria.
Os acidentes so uma importante causa de
morbidade e mortalidade na infncia e na adoles-
cncia. Em alguns pases desenvolvidos eles constituem a principal causa de bitos nas crianas maiores de 1 ano. Dados do DATASUS em 2002 mostram
que dos 100.232 bitos registrados na faixa etria de
0 a 19 anos, 18.509 (18,47%) deveram-se aos acidentes catalogados de acordo com o CID 10. Pelo aqui
exposto faz-se necessrio uma campanha permanente e intensa sobre a preveno de acidentes. Cabe
ao pediatra ser o mais importante mensageiro nessa
luta.
Incidncia de Mortes por Causas Externas no Brasil/2002

< 1 ano
1 a 4 anos
5 a 9 anos
10 a 14 anos
15 a 19 anos
1,9%
19,1%
37,4%
46,3%
72,2%
Somente estes dados revelam a importncia da preveno de acidentes/violncia por faixa etria na
consulta peditrica.
Atendimento do Adolescente
1-01-06-03-0 Atendimento complementar ao Adolescente (entrevista com a famlia)
O papel do pediatra junto s famlias permite a
qualificao do desenvolvimento gradual da necessria autonomia dos adolescentes, permitindo que
se faa de forma eficaz. O atendimento clnico de
adolescentes possui uma abrangncia que envolve
o olhar para aspectos orgnicos, psicolgicos e sociais. Acompanhar o desenvolvimento humano
nessa fase de vida exige que a abordagem seja, em
alguns momentos, em conjunto com a famlia, permitindo avaliar e at mesmo facilitar as atuaes
em conjunto, mas tambm exige que se privilegie
o momento em que o adolescente possa se manifestar, garantindo o direito privacidade e
confidencialidade, fundamentais no favorecimento
da abordagem de temas como sexualidade, uso/
abuso de substncias psicoativas, violncia, etc...
A necessidade de abordagem em dois momentos (sozinho e em conjunto com a famlia) oportuniza a
promoo da reflexo e da divulgao de informaes
a respeito de situaes que com maior freqncia

expem adolescentes a comportamentos de risco,
como acidentes, sexo sem segurana, violncia, etc...
O descumprimento do respeito privacidade
inviabiliza a abordagem dos temas mais complexos
para os adolescentes e, a falta do atendimento conjunto prejudica a possibilidade do desenvolvimento da autonomia de forma gradual e saudvel, uma
vez que no contempla o desejvel desenvolvimento de habilidades to importantes na socializao
do ser humano.
Em 1 de Julho de 2005 a Comisso Nacional de
Honorrios Mdicos e a Cmara Tcnica Permanente da CBHPM reunidas, e a revelia da Sociedade
Brasileira de Pediatria, decidiram excluir, entre
outros, dois procedimentos que afetam sobremaneira a prtica Peditrica: Aconselhamento sobre indicaes de vacinas, eventos adversos e medidas destinadas preveno de acidentes/violncia por
faixa etria (1.01.06.02-2) e Atendimento complementar ao adolescente (entrevista familiar) (1.01.0603-0). Aps interferncia da SBP, esta questo voltou a ser examinada e decidiu-se pela manuteno
do procedimento Atendimento Complementar ao
Adolescente (entrevista familiar), com a discrio
Atendimento ao familiar do adolescente, cdigo
1.01.06.03-0, com porte 1 C.
153
Aps o recebimento do oficio da AMB OF/SEC/AMB/

0598/05 de 13 de Setembro de 2005, a presidncia da
SBP, protocolou junto AMB, documento solicitando
a reviso da deciso que excluiu o procedimento que
trata do Aconselhamento sobre indicaes de vacinas, eventos adversos e medidas destinadas preveno de acidentes/violncia por faixa etria.
A luta dos pediatras dentro da CBHPM dever ser a
manuteno destes procedimentos e a garantia de
Procedimentos
Padronizados em
Pediatria
MRIO LAVORATO
DA
ROCHA
A mudana na lgica de remunerar o trabalho do

pediatra em seus consultrios privados essencial
para a sobrevivncia desses profissionais.
No formato atual imposto pelas operadoras dos planos de sade, a tendncia de reduo drstica do
nmero de pediatras dispostos a manter abertos os
seus consultrios. O entendimento de que muitas
patologias exigem, alm de consulta inicial, um
acompanhamento at a lata do paciente e que estas
consultas devem ser remuneradas, ponto crucial
desta questo. A continuidade na CBHPM do modelo j exaurido de consulta de retorno penaliza em
demasia o clnico de um modo geral e os pediatras
em particular.
Percebendo esta falha nas tabelas de remunerao
vigentes, a SBP saiu na frente ao apoiar uma proposta da Diretoria de Defesa Profissional, que quebra velhos paradigmas e aponta para uma soluo
vivel e justa.
154
que as consultas de avaliao do crescimento/desenvolvimento e orientao para preveno de violncia e acidentes devam ser garantidas desde o
pr-natal at a adolescncia. No podemos e nem
devemos permitir que as consultas de puericultura
sejam confundidas com as consultas para avaliao
de eventos adversos, pois a criana tem que ter o
seu direito garantido de sua avaliao pelo seu pediatra.
O projeto tornou-se conhecido como Procedimentos

Padronizados em Pediatria e foi em carter pioneiro, implantado pela Unimed-BH.
Deu certo e pouco a pouco vrias singulares do sistema
Unimed Brasileiro foram aderindo ao nosso modelo.
Os estudos iniciais e metodologia empregada para servir de embasamento proposio, vem a seguir com as
planilhas e notas explicativas para a sua implantao.
Reviso das Internaes Hospitalares em B.H.
Ano: 1999 Faixa etria: 0 a 14 anos
Clientes: UNIMED-BH Dados Estatsticos
N total de CIDs (10) revistos: 301
N total de CIDs (10) utilizados nos estudos: 33
N total de internaes: 4.366 sendo que 2.321
no puderam ser analisados porque as codificaes
no foram preenchidas.
Dos 2.045 codificados, utilizamos 1.002 internaes
para fins de estudos.
Motivo: selecionamos aquelas patologias que
sabidamente poderiam ser tratadas fora do Hospital, isto , nos consultrios e sem riscos para os
pacientes. As demais foram desprezadas para fins
estatsticos.
Custos em reais para UNIMED-BH, com as internaes de 1999 estudados:
1. Hospital:
397.510,00
73%
2. Honorrios:
146.854,00
27%
Total:
544.364,00
Quadro Resumido de 1.002 Internaes Ano 1999

Crianas de 0 a 14 anos Clientes UNIMED-BH
CID
Diagnstico
Freqncia
Perm.
Mdia
Custo
Hospital
Custo
Honorrio
C. Mdio
Hosp.
C. Mdio
Hon.
A08
Inf. Intestinal
No Especif.
52
2,6d
12.224,00
5.197,00
235,07
99,94
A09
G.E.Inf. Especif.
272
2,4d
66.493,00
27.077,00
244,45
99,54
D69
Prpura
2,5d
448,00
411,00
149,33
137,00
E10
E14
Diabete
Mellitus
16
4d
6.459,00
3.930,00
403,68
245,62
I00
I01
I05
I06
Febre
Reumtica
4,7d
4.469,00
2.937,00
558,62
367,12
I50
Insuf. Cardaca
10,7d
3.919,00
1.134,00
1.306,33
378,00
J04
J05
Laringite Aguda
Obstrutiva
33
1,7d
6.028,00
2.562,00
182,66
77,63
CID
Diagnstico
Freqncia
Perm.
Mdia
C. Total
Hosp.
C. Total
Hon.
C. Mdio
Hosp.
C. Mdio
Hon.
J12
J13
J14
J15
J16
J18
Pneumonias
288
4,9d
209.508,00
71.848,00
727,45
249,47
J20
J40
J41
J42
Bronquite Aguda
58
2d
14.238,00
4.885,00
245,48
84,22
J21
Bronquiolite
27
2,8d
8.769,00
3.133,00
324,77
116,03
J45
J46
Asma Brnquica
133
2,1d
34.826,00
10.906,00
261,84
82,00
K30
Dispepsias
55
2d
12.032,00
5.455,00
218,76
99,18
K52
G.E. e Colites
No Infecciosas
34
1,7d
5.970,00
2.637,00
175,58
77,55
N00
N03
N11
N12
Nefrites
14
5,7d
10.726,00
3.824,00
766,14
273,14
P55
P59
Ictercia Neonatal
3,34d
1.401,00
918,00
233,50
153,00
397.510,00
146.854,00
Total:
Total Geral: R$544.364,00
Hospital: 73%
Honorrios: 27%
155
Valor Mdio dos Honorrios Pagos

por Procedimentos Clnicos de Pacientes
Internados pela UNIMED-BH
Normas para utilizao dos

cdigos de procedimentos
peditricos.
N de internaes: 1002 (crianas de 0 a 14 anos)

Ano 1999
Valor da UT (Unidade de Trabalho): R$ 0,23
1. Gerais
Diagnstico
Valor Mdio
em reais
N de
UTs
Pneumonias
250,00
1.084
82,00
273
116,00
504
99,54
432
Nefrite
273,00
1.186
Ictercia Neonatal
131,00
570
Febre Reumtica
367,00
1.595
Prpura
137,00
595
Diabete Mellitus
245,00
1.065
Dispepsia Aguda
99,00
430
Laringite Aguda
77,00
334
Bronquite Aguda
84,00
365
378,00
1.643
Asma Brnquica
Bronquiolite
Gastroenterite
Os procedimentos clnicos dos cdigos 19.02... incluem toda a assistncia ao paciente atendido em consultrio particular, at a alta do mesmo. No considerar como retorno por um perodo de 15 (quinze)
dias.
As faturas dos procedimentos realizados em consultrio particular (cdigo 19.02...) devero ser acompanhadas de um breve relato do quadro clnico do
paciente e dos resultados dos exames complementares, ou cpia dos mesmos, tudo assinado pelo
paciente ou seu responsvel legal.
Quando um paciente atendido em consultrio particular, tiver o seu diagnstico includo em qualquer
um destes cdigos e necessitar de internao hospitalar, a remunerao pelo atendimento ser o equivalente a apenas uma consulta.
Criar uma guia de autorizao para os cdigos Procedimentos Clnicos. Isto resolve, em parte, o problema da consulta de retorno, muito freqente em
pediatria.
2. Especficas
Insuf. Cardaca
Proposta
Pagar ao pediatra em seu consultrio particular, o
valor mdio em UTs gasto pela UNIMED-BH, quando um destes Tratamentos Clnicos for realizado
fora do hospital.
Exemplos:
1. Broncopneumonia
Procedimento: 19.02.001-2
N de UTs:
1.084
Valor em Reais: R$ 250,00
2. Gastroenterite Aguda
Procedimento: 19.02.002-3
N de UTs:
432
Valor em Reais: R$ 99,00
156
Puericultura: este cdigo refere-se ao atendimento prestado ao lactente sadio at 01 (um) ano de
idade. Poder ser cobrado apenas uma vez a cada
ms corrido (eliminar o conceito de ms: 30/30
dias). Se houver mais de uma cobrana de um
mesmo cliente no ms corrente, as outras sero
rejeitadas (valor da consulta de Puericultura =
200 UTs).
Ictercia Neonatal: Refere-se apenas queles recmnascidos que j receberam alta do berrio e apresentam nveis elevados de bilirrubina indireta. Quando necessitarem de acompanhamento do pediatra
ou de fototerapia e tendo as mesmas condies de
tratamento domiciliar, a remunerao ser paga
conforme a mdia dos honorrios dos pacientes que
foram internados para tratamento hospitalar (valor
do tratamento = 570 UTs ou R$131,00).
Nota: estes clculos foram feitos tendo por base UT
de 0,23.
Planilha com Cdigos de Procedimentos Padronizados e Valorizao

Consultas
Previstas
Valor
Total UT
Valor
Total
Febre Reumtica (artrite, cardite e/ou coria)
02
332
72,97
65.19.002-5
Diabetes (ajuste dose/intercorrncias)
03
497
109,27
65.19.003-3
Discrasias Sangneas (prpuras)
02
325
71,50
65.19.004-1
GE / Dispepsias sem desidratao
02
339
74,67
65.19.005-0
Distrbios Neurolgicos (epilepsia, convulses)
02
340
74,70
65.19.007-6
Ictercia Neonatal
02
325
71,50
65.19.009-2
IVAS
01
170
37,29
65.19.010-6
Transtornos Alrgicos (urticria gigante)
01
191
41,92
65.19.011-4
Laringites
02
382
84,04
65.19.012-2
Glumerulopatias (GNDA)
03
497
109,34
65.19.013-0
Nefropatias (Sndrome Nefrtica)
03
497
109,34
65.19.014-9
Transtornos Urolgicos (Refluxo VU, ITU)
02
340
74,85
65.19.015-7
Pneumonias
03
495
108,79
65.19.016-5
Otites e outros
01
170
37,29
65.19.017-3
GT / Dispepsia com desidratao
02
384
84,41
65.19.018-1
Sinusopatias
01
170
37,29
65.19.019-0
Celulite
01
170
37,29
65.19.020-3
Broncoespasmo / Broncopatias
02
382
84,04
65.19.021-1
Dengue Clssico
01
156
37,44
65.19.022-0
Dengue com Suspeita de Infeco
02+02+02
312+132+312
224,64
Cdigos
Procedimentos Patronizados em Pediatria
65.19.001-7
Fonte: UNIMED-BH
Para cada valor total em reais da ltima coluna acrescentar o valor da consulta inicial em consultrio.
Valor do procedimento pago em consultrio. Ex: Broncopneumonia: R$108,79 + R$36,90 R$145,69
157
Doenas Includas no PPP

Exemplos da utilizao dos CIDs num nico cdigo de procedimento
A049 Infecc intestinal bacter NE
A080 Enterite p/ rotavirus
A083 Outr enterites virais
A084 Infecc intestinal dev vrus NE
65.19.017-3
A085 Outr infecc intestinais espec
GE + Dispepsia com desidratao
A09 Diarria e gastroenterite orig infecc presum

K520 Gastroenterite e colite dev radiao
K522 Gastroenterite colite alerg ligadas a dieta
K529 Gastroenterite e coline no-infecc NE
E86 Deplecao de volume
Fonte: UNIMED-BH
Objetivos
Melhoria de acesso e qualidade de atendimento nos
casos indicados para acompanhamento.
Valorizao do trabalho exercido pelo mdico cooperado, possibilitando-lhe melhor remunerao.
Reduzir internaes e/ou permanncia hospitalar.
Melhoria na relao mdico-paciente.
Organizao da
Clnica Privada
dos clientes advindos dos planos de sade com

suas particularidades como: baixa remunerao, dificuldade de credenciamento, atrasos eventuais nos
pagamentos e as caractersticas da nossa profisso
que no tem procedimentos que so melhores remunerados. Quando analisamos os custos de se
manter um consultrio com atendimento de qualidade aceitvel, refletir sobre iniciar ou no o negcio, deve ser a questo para muitos de ns pediatras. Uma vez o consultrio aberto, vamos considerar alguns pontos para conciliar os fatores: Custo
X Qualidade X Lucratividade. Contar com o conhe-
MRIO HENRIQUE RODRIGUES GUIMARES
O desafio atual comea na verdade, antes da organizao da clnica ou consultrio, reside nas dificuldades da sua prpria abertura. Com a maioria
158
cimento de informtica e administrao, prprios

ou atravs de assessoria, prtica fundamental
para consolidar o empreendimento.
1. Custos
O controle dos custos deve ser feito mensalmente e
de forma precisa. Alm daqueles facilmente
visualizveis como: salrios das secretrias, telefone, energia eltrica, material de limpeza, material
de consumo, cartucho de impressora, condomnio,
revistas, internet, IPTU, no podemos esquecer de
incluir os eventuais como: manuteno, compra de
uniformes de funcionrios, investimentos em equipamentos e melhorias, dentre outros.
produto que pode ser facilmente testado, comparado, mensurar a qualidade de uma consulta requer
instrumento de avaliao por parte do cliente. Devemos ter sempre um canal de fcil acesso onde
este dever ser ouvido, possa sugerir e criticar nossa forma de trabalho. Levar em conta a opinio do
cliente fundamental para mudanas e adequaes
estratgicas que devemos empreender.
a) Qualidade intrnseca: cabe aqui garantir procedimentos que permitam a avaliao positiva por parte
de nossos clientes. Ouvir com ateno suas queixas,
exame fsico completo, orientaes claras e precisas
e trabalho com a preveno.
De posse dessa planilha, devemos cuidar para que o

consultrio fique ocupado o maior tempo possvel,
mesmo fechado os custos fixos se mantm e a
lucratividade cai.
b) Custos: nico item possvel de ser trabalhado

ativamente por ns, j que o valor de consultas
pr-determinado pelos planos de sade. Deve ser
enxuto ao mximo, sem contudo, prejudicar a qualidade do servio. o determinante da lucratividade.
Dois indicadores devero estar claros e sempre a

mo:
c) Atendimento: aqui reside o ponto crucial do consultrio.
custo total do consultrio
Os desafios so muitos, devemos conhec-los bem e

criar formas estratgicas de minimiz-los.
a) custo de cada consulta =
n de consultas realizadas,
b) ponto de equilbrio = momento em que o valor das
despesas se iguala ao faturamento.
Para um funcionamento saudvel, toda empresa

necessita de capital de giro. O pagamento de contas
com atraso, recorrer a emprstimos bancrios, cheque especial com juros estorcivos prtica que pode
determinar o fim do negcio. As receitas so enxutas e o lucro no suporta pagar os juros praticados
pelos bancos.
A escolha do contador deve ser criteriosa, com referncia. Todos os documentos devem ser
protocolados e checados na sua autenticao bancria. O pedido de certides negativas deve ser
prtica rotineira.
2. Qualidade
A consulta mdica um servio e como tal difcil
mensurar sua qualidade. Diferentemente de um
1. Tempo: temos que ter a capacidade de atendermos vrios pacientes em um turno de trabalho.
Devemos analisar o processo da consulta e retirar
dela tudo o que seja desnecessrio e acarrete perda de tempo. O uso de programas de informtica
iro maximizar o tempo, podemos ter grficos, dietas, relatrios e receitas feitas de forma rpida e
com grande qualidade. O tempo deve ser concentrado e aproveitado para anamnese, exame e orientao.
2. Telefone: causa de interrupo constante, deve
ter seu uso sistematizado. Tudo que possvel deve
ser filtrado pelas secretrias. Atendermos mais de
uma ligao por consulta pode deixar a impresso
de descaso. Jamais tratarmos de assuntos que no
sejam relativos a sade de outros clientes e ao retomarmos a consulta, importante repetir a ltima
fala do paciente, demonstrando ateno.
3. Ambiente agradvel na sala de espera: os atrasos nas consultas devero ser evitados sempre.
Ocorre que apesar de no estarmos em servio de
emergncia, sempre temos pacientes extras, atrasos e outros imprevistos. A sala de espera deve
159
conter elementos que possam distrair as crianas

e os pais. Na hora de dividir espao entre recepo
e sala de atendimento, lembrar que a recepo
precisa de espao, a criana est sempre acompanhada por uma ou mais pessoas. Deixar uma cadeira ou banco a mais na sala de atendimento
tambm boa prtica.
A recepo o local onde o paciente tem o primeiro
contato fsico com a clnica, no temos duas chances
de causar a primeira impresso. Deve, portanto ser
agradvel, limpa, temperatura amena, sem exagerar
para o frio.
d) Segurana: Apesar da necessidade de atendermos um grande nmero de pacientes a segurana
item de fundamental importncia. Atravs de
softwares devemos ter nossos pronturios preenchidos e fazemos backup diariamente. Jamais abrir mo
da segurana em prol da produtividade a garantia
de perpetuao e crescimento do consultrio.
e) Moral elevada da equipe: As secretrias deveram estar treinadas e motivadas para desempenhar
seu papel. Devemos ter em nossos consultrios programas de premiao para metas atingidas. Cursos
de reciclagem em atendimento, informtica e telefonia tem baixos custos comparados ao retorno que
oferece a instituio. A aparncia tambm deve ser
observada.
160
3. Lucratividade
Diferena entre a receita e os custos o resultado
econmico do consultrio.
de difcil aferio, haja visto que os planos de
sade; principais fontes de receita trabalham cada
um com uma tabela, dia de pagamentos variados e
comum encontrarmos diferenas at mesmo dentro de um mesmo plano.
Devemos aqui tambm, nos valermos da ferramenta: informtica. Programas com alimentao diria
de dados sero imprescindveis para o controle exato da receita.
Trabalhamos como pessoa jurdica, constituindo
empresas, diminui sensivelmente a carga tributria
em relao pessoa fsica.
Enfim, se conseguirmos equilibrar este trinmio, no
resta dvidas que teremos o lugar ideal e seguro
para o atendimento integral que a criana merece.
Com grande capacidade empreender a preveno
de doenas, resolutividade acima de 90% dos problemas de sade do menor, o consultrio mdico e
principalmente a relao humanizada da criana e
famlia com o pediatra garantem para ns grande
fidelidade dos nossos clientes e para eles a tranqilidade de ver seu filho crescer bem assistido e com
carinho.
Proteo pr e
perinatal do CD
Infeces Congnitas
Diagnstico e
Tratamento
MARIZA MARTINS AVELINO
As infeces congnitas so importantes porque afetam indivduos imunodeprimidos do ponto de vista

funcional, por imaturidade do seu sistema imune.
A intensidade das repercusses no concepto depende da quantidade de agentes infecciosos presentes
na circulao materna (bacteremia, parasitemia ou
viremia), da virulncia do agente infeccioso, da intensidade da resposta inflamatria do feto e do tipo
de agente infeccioso que atingiu o produto da concepo. Quanto mais imaturo for o feto, mais difcil
ser o seu combate aos agentes infecciosos e mais
graves sero as seqelas decorrentes da infeco.
Por isso, as seqelas so inversamente proporcionais ao perodo da gravidez em que a infeco ocorreu in tero, sendo responsveis por quadros graves e geralmente incompatveis com a vida quando
no incio da gravidez (primeiro trimestre). J no
segundo trimestre, o mais comum que a infeco
evolua de forma agressiva, originando neonatos sintomticos ao nascer, com sinais clnicos que variam
na dependncia da intensidade da resposta inflamatria fetal, podendo apresentar quadros sistmicos
que so geralmente indistintos nos diferentes agentes infecciosos (meningoencefalite assintomtica,
anemia, hepatoesplenomegalia, ictercia, exantemas
variados, sufuses hemorrgicas, convulses,
coriorretinite, alteraes do volume craniano). Alm
disso, podem determinar o nascimento de fetos prematuros, com desnutrio intra-uterina ou
malformados (por destruio do rgo afetado), mas
tambm pode originar crianas que tem poucos
sintomas ou que no tem sinais (mais raramente).
Mas o fato de nascerem assintomticos, no afasta

a possibilidade do aparecimento de seqelas graves,
que aparecem durante o desenvolvimento da criana e que em algumas infeces, podem ser evitadas
com a instituio do tratamento neonatal precoce
(sfilis, toxoplasmose, doena de chagas). Quando a
infeco acontece no terceiro trimestre da gravidez,
os neonatos geralmente so assintomticos ou apresentam sinais clnicos discretos, que geralmente no
so atribudos infeco congnita (ficam sem
diagnstico).
Alguns sinais so altamente sugestivos de determinados agentes infecciosos como: pnfigo palmo-plantar na sfilis; ascite na toxoplasmose, citomegalovirose ou parvovirose; anemia intensa na
parvovirose ou sfilis; rinite sanguinolenta e persistente na sfilis; hidrocefalia na sfilis e toxoplasmose;
pneumonia grave e incompatvel com a vida na sfilis (pneumonia alba); condiloma plano na sfilis;
pseudoparalisia de Parrot na sfilis; infartamento das
glndulas salivares na doena de incluso
citomeglica; leses bolhosas de pele no herpes simples; microcefalia na toxoplasmose, rubola, herpes,
doena de Chagas e citomegalovirose; hepatite na
sfilis e citomegalovirose; leses oculares tipo
coriorretinite em sal com pimenta na sfilis;
microftalmia na toxoplasmose e rubola; leses sseas na sfilis e rubola; malformao cardaca e
catarata na rubola; surdez na rubola e
citogalovirose; calcificaes intracranianas difusas
na toxoplasmose e periventriculares na citomegalovirose e herpes simples.
Pode evoluir como infeco persistente com seqela
tardia; melhora clnica com seqela neurolgica
tardia (surdez, cegueira, convulses, retardo mental) e disfuno dos rgo mais severamente atingidos. A doena neuro-ptica, presente ao nascimento, necessita ser suspeitada, devendo-se valorizar as
alteraes do volume craniano, a microftalmia com
coriorretinite, as convulses, as calcificaes
intracranianas, o retardo mental e o dficit visual
que so geralmente conseqncia da infeco de
segundo semestre de gravidez. A doena neurolgica
161
pode seguir com graus variados de retardo mental,

retardo neuromotor, surdez, convulses de difcil
controle e comprometimento ocular progressivo. Por
outro lado, a infeco assintomtica pode seguir sem
sintomas por toda a vida, podendo aparecer sinais
neurolgicos tardios (convulses, retardo mental,
surdez, coriorretinite). A sfilis congnita pode originar os estigmas (terciarismo lutico) aps o segundo ano de vida: fronte olmpica, nariz em sela,
molares de Mozer ou em amora, sinal de
Higoumenakis (alargamento da clavcula), goma do
vu do paladar, juntas de Clutton (artrite de joelhos), surdez (leso do VIII para craniano), cegueira (queratite intersticial). Os trs ltimos sinais so
causados por hipersensibilidade do organismo
presena dos treponemas no organismo do infectado,
e no so impedidos se o tratamento for efetuado
aps o terceiro ms de vida extra-uterina.
O citomegalovrus o principal agente que determina doena neurolgica adquirida em humanos, a
criana pode perder ganhos do desenvolvimento
neuropsicomotor.
Para auxlio no diagnstico clnico do recm-nascido, precisamos valorizar a histria materna, com
nfase nos antecedentes obsttricos de aborto prvio, de doena durante a gestao, de exames
sorolgicos durante o pr-natal, da repetio dos
exames nas mulheres soronegativas (sfilis,
toxoplasmose, rubola, HIV), do histrico alimentar
(hbito alimentar de ingesto de alimentos crus ou
inadequadamente lavados), do convvio com animais
domsticos, da manipulao de carne crua ou de
terra de jardim, no caso da toxoplasmose em gestantes de risco (soronegativas).
Diagnstico laboratorial
A infeco congnita muito difcil de ser diagnosticada no perodo neonatal, isso porque os sinais
clnicos na sua maioria no so especficos; a presena de anticorpos especficos da classe IgG no
sangue do recm-nascido no tem valor diagnstico;
os anticorpos que no atravessam a placenta (IgM
e IgA) tem baixa sensibilidade para serem detectados pelos vrios mtodos diagnsticos disponveis.
Isso obriga a comparao dos ttulos de anticorpos
da classe IgG da me com o filho, dando-se valor
162
diagnstico quando os ttulos do RN forem maiores

dos que o da me em no mnimo quatro diluies.
Normalmente o diagnstico das diferentes infeces
feito com a identificao do agente infeccioso na
placenta, leses cutneas, sangue ou lquor cefalorraquidiano (LCR) do recm-nascido, dependendo da infeco. As tcnicas de cultivo so difceis e
geralmente no disponveis para a realizao em
sade pblica. A PCR (reao de cadeia da
polimerase) tambm de difcil padronizao e os
resultados so controversos com os diferentes trabalhos da literatura. O exame de LCR para a pesquisa
do agente tambm difcil, exceto a rotina (citologia,
citometria, bioqumica e sorologia especfica), que
pode fazer o diagnstico de infeco congnita quando existe manifestao meningoencefaltica caracterizada por aumento na contagem de clulas, aumento na concentrao de protenas, e positividade
da reao sorolgica (desde que no tenha ocorrido
acidente de puno). Isso porque a IgG e IgM no
atravessam a barreira hematoenceflica e a sua
presena no LCR indicativa que houve alteraes
na permeabilidade da membrana que recobre o sistema nervoso central (processo inflamatrio nas
meninges), permitindo a passagem dos anticorpos.
Outra possibilidade que houve produo local de
anticorpos. Esse exame, por se tratar de tcnica
invasiva, tem indicao apenas nos casos em que
pode mudar o prognstico da doena neonatal, como
na toxoplasmose, sfilis, herpes simples e talvez na
doena de Chagas. A IgM e IgA no atravessam a
barreira placentria sendo o seu achado, diagnstico, aps 5 dias de vida pois pode ser de origem
materna, no momento do parto. O acompanhamento da sorologia mostrando persistncia aps os seis
meses de idade fala por infeco congnita.
Na sfilis, utiliza-se um teste no treponmico
(VDRL) para rastreamento e um teste treponmico
(FTA-Abs) confirmatrio, para anlise das possibilidades de contaminao. Os ttulos do suspeito so
acompanhados ao longo do primeiro ano de vida
(nos casos duvidosos) e sua manuteno, ascenso,
ou persistncia por mais de seis meses de vida, indicam infeco e necessidade de tratamento. A identificao da IgM pela tcnica FTA-Abs, no utilizada porque apresenta muitos resultados falsos, tornando o exame de pouca utilidade na prtica mdica. O exame do LCR muito importante porque a
sua alterao indica um tipo de tratamento especfico. uma infeco de notificao compulsria e
atualmente meta do Ministrio da Sade, a sua
eliminao atravs de um programa pr-natal. Alm
do j considerado, toda criana cuja me teve sfilis
no tratada ou inadequadamente tratada na gestao, independente da presena de sinais, sintomas
e resultados laboratoriais ou com teste VDRL positivo e alguns sintomas sugestivos, alteraes radiolgicas ou liquricas, tratar.
Em Goinia, para o diagnstico da toxoplasmose
congnita, utilizou-se tcnicas de imunofluorescncia
indireta, de captura (ELFA) e MEIA para a identificao de anticorpos sangneos da classe IgM do
RN. Encontrou-se 50% de sensibilidade para identificao da IgM. A pesquisa de IgA foi positiva em
apenas 35% das crianas identificadas como portadoras de toxoplasmose congnita.
Outros exames que necessitam serem realizados so
o anatomopatolgico da placenta, fundo de olho,
audiometria por emisso otoacstica, ultrassonografia de crnio transfontanela, eletroencefalograma, ecocardiograma no caso de malformao
cardaca na rubola.
Como uma parte das crianas tem comprometimento neurolgico severo desde tenra idade, essas devem ser encaminhadas a um centro de referncia
multiprofissional e especializado, lembrando-se que
tm direito vacinas especiais contra meningite
(pneumo heptavalente e meningo C conjugada),
influenza e se necessrio, dependendo da medicao usada, Salk, DPTa, hepatite A (se tiver tido
hepatite pelos agente infecciosos).
Tratamento
a) Sfilis
Com menigoencefalite penicilina cristalina
na dose de 100.000 a 150.000 UI/Kg/dia IV a
cada 8 a 12 horas no perodo neonatal imediato, por 10-14 dias.
Sem meningoencefalite pode ser usada a penicilina procana na dose de 50.000 Unid/kg/dia
IM diariamente por 10-14 dias.
Fazer VDRL de controle com 1, 2, 4, 6,12, meses e
retratar no caso de falta de decrscimo dos ttulos.
b) Toxoplasmose
Com meningoencefalite e/ou coriorretinite ativa Sulfadiazina na dose de 100 a 150 mg/
kg/dia divididas em quatro tomadas (de 6/6
horas), associada pirimetamina na dose de
1 mg/kg no perodo neonatal a cada 48 horas,
seguido por doses divididas em duas tomadas
(de 12/12 horas), associada ao cido folnico
na dose de 3 mg/dia VO diria ou IM trs
vezes na semana. Aps o perodo neonatal a
pirimetamina pode ser aumentada para 1-2
mg/kg/dia. Essa medicao deve ser associada prednisona na dose de 2-3 mg/kg/dia,
mantendo-se por um perodo de 2-3 meses
nessa dose, decrescendo-se 20% da dose /semanas, at suspender. O tempo de tratamento da sulfa+pirimetamina+cido folnico nesses casos de dois anos. Recupera grande
parte das leses no final do tratamento, mesmo nas crianas gravemente infectadas.
Sem meningoencefalite e sem leso ocular
ativa no momento mesmo tratamento anterior sem a associao com o corticosteride,
por um ano de tratamento.
Essa associao deve ser substituida por
clindamicina na dose de 50 mg/kg/dia dividida em
quatro doses no perodo neonatal, quando tiver ictercia, pois a sulfa se liga protena plasmtica e
deixa a bilirrubina indireta livre, para que atravesse
a barreira hematoenceflica e faa impregnao dos
ncleos da base, levando ao kernicterus, com nveis
baixos de bilirrubina. Quando essa substituio
necessria, usar por 21-28 dias associada
pirimetamina. A sulfa tem efeito mielotxico e deve
ser monitorizada com hemograma de controle. Efeito esse neutralizado pelo uso do cido folnico.
c) Citomegalovirose
Ganciclovir 7,5 mg/kg 2x/dia por 2 semanas,
seguido de 10 mg/kg 3x/semana, por 3 meses.
Deve-se associar gamaglobulina intravenosa
na dose de 100-400 mg/kg/dose a cada 15 dias,
durante o perodo de tratamento. Os resultados no so muito bons.
mielotxico e necessita ser suspenso quando os
leuccitos chegarem a 500 e as plaquetas a 25.000.
Pode levar atrofia testicular.
163
d) Chagas
As drogas utilizadas para o tratamento da infeco
congnita podem levar negativao dos exames
sorolgicos e parasitolgicos dentro de seis meses a
dois anos, com resultados controversos. So elas o
nifurtimox (Nif) ou Lampit, na dose de 8-10 mg/
kg/dia e o benzonidazol (Bz) ou Rochagan, na dose
de 5-7,5 mg/kg/dia, durante 30-60 dias. Essas doses
devem ser divididas em duas ou trs vezes por dia.
Apresenta bons resultados na infeco congnita.
O nifurtimox pode levar anorexia, perda de peso,
alteraes psquicas, excitabilidade, sonolncia,
manifestaes digestivas (nuseas, vmitos e ocasionalmente clicas e diarria). J os efeitos colaterais
do benzonidazol podem ser divididos em trs grupos: a) Sinais de hipersensibilidade como dermatite
e erupes cutneas (aparecem entre 7-10 dias de
tratamento), edema generalizado, febre, linfadenopatia, dor articular e muscular; b) depresso da
medula ssea, trombocitopenia, prpura e agranu-
Os Desafios da
Gestao Gemelar
NELSON DINIZ
DE
OLIVEIRA
Os avanos da medicina perinatal e neonatal, nos

ltimos anos, resultaram em melhoria significante
no s dos ndices de sobrevida, para as faixas mais
baixas de peso e idade gestacional, mas tambm
da qualidade de vida dessas crianas. Embora os
164
locitose, que so os efeitos colaterais mais graves;

c) polineuropatia, parestesia e polineurite perifrica. Essas drogas no podem ser utilizadas em gestantes ou em casos graves de doena (infeco
sistmica, cardaca, respiratria, renal ou insuficincia heptica, hemopatias ou neoplasias sem possibilidade de tratamento).
e) Herpes simples
Aciclovir na dose de 15 mg/kg/dose a cada
8 horas por 10 dias.
Pode ser neurotxico, podendo levar convulses,
confuso mental. Pode levar insuficincia heptica e renal.
f) Varicela
Aciclovir na dose de 15 mg/kg/dose a cada
8 horas por 10 dias.
VZIG (imunoglobulina hiperimune contra varicela)
1,25 ml/kg IM.
recm-nascidos prematuros compreendam uma pequena proporo de todos os nascimentos, esse grupo o que apresenta maiores desafios e necessidade de ateno nas unidades de tratamento intensivo
neonatal. Nesse particular, o grupo de crianas oriundas das gestaes de mltiplos, constitui um
contigente significativo nas UTIs neonatais. A incidncia da gestao de gemelares aumentou de
maneira expressiva nos ltimos anos em virtude das
tcnicas de reproduo assistida. No ano de 2002,
mais de 132.000 crianas nasceram de gestao de
mltiplos nos Estados Unidos. A taxa de gemelares,
que corresponde a 94% dessas gestaes, aumentou
em 38% em relao ao ano de 1990 e 65% em rela63 Curso Nestl de Atualizao em Pediatria
o ao ano de 1980. Como em mdia, 57% das crianas das gestaes de gemelares nascem antes de 37
semanas e 12% com menos de 32 semanas, esse
um desafio constante e crescente para as unidades
de cuidados neonatais. No Brasil, no contamos com
dados populacionais que possam estar exprimindo
com segurana essa prevalncia. No entanto notrio, em vrias unidades do pas, esse aumento.
O objetivo desse trabalho discutir alguns dos conceitos e prticas atuais que norteiam os cuidados
nesses casos.
Cuidados no
diagnstico
O reconhecimento da gestao de mltiplos um
componente crucial na implementao de cuidados perinatais adequados. Um tamanho de fundo
de tero maior do que o esperado, uma histria de
reproduo assistida, ou uma elevao dos nveis
de alfa-feto-protena, merecem uma explorao
mais adequada. Dessa forma, a realizao do
ultrassom deve ser feita o mais cedo possvel.
A importncia desse exame no se prende ao fato
de simplesmente determinar o nmero de fetos,
mas fundamentalmente o tipo de placentao e de
membranas amniticas. Essa determinao feita
com maior facilidade no primeiro trimestre da
gestao e se torna mais difcil com o progredir da
gravidez em funo do adelgaamento da membrana amnitica e da superposio dos fetos. As situaes de gemelaridade monocorinica, que
incide entre 20% a 33% dos casos, representa um
risco relativo de mortalidade perinatal de 2.5.
O ultrassom fundamental tambm para vigiar o
risco de dano neurolgico e de morte fetal, nas
situaes de transfuso feto-fetal. Outro papel da
ultrassonografia na caracterizao de possveis
anomalias fetais, que podem ocorrer em 3,7% dos
gemelares monozigticos e em 2,5% dos dizigticos.
Os padres de
crescimento intra-uterino
Dados mais recentes mostram que 10,2% dos gmeos e 34,5% dos trigmeos pesam menos de 1500g.
Isso representou aproximadamente 25% de todos
os recm-nascidos de muito baixo peso nos EUA

no ano de 2002. Como a mulher est programada
para gestar um feto por vez (como no caso de
99% das concepes espontneas), no surpresa
o fato de que em gestao de mltiplos os pesos
sejam menores do que nas situaes de fetos nicos, de modo que quanto maior o nmero de fetos,
menor ser a mdia dos pesos. Isso pode ser facilmente demonstrado por uma funo polinomial.
Na verdade no h uma diferena entre o crescimento de fetos nicos e mltiplos que seja constante durante toda a gestao. As curvas de crescimento fetal de fetos nicos, gmeos e trigmeos,
demonstram uma similaridade at 28 semanas de
idade gestacional, quando a curva de mltiplos
comea a se desviar da curva de fetos nicos. Com
o avano da gestao, uma outra poca de desvio
das curvas ocorre em 35 semanas, quando a curva
de triplos passa a se desencontrar da de gmeos.
Essas mudanas coincidem com importantes marcos no desenvolvimento das relaes feto(s)
placentria(s).
Independente de qualquer interveno, o meio intrauterino tem uma certa limitao na habilidade para
nutrir mltiplos. Apresentar pesos menores do que
os encontrados para fetos nicos, no necessariamente implica que essas crianas apresentem restrio do seu crescimento intra-tero. importante
conhecer que gmeos e trigmeos apresentam diferentes padres de crescimento. Mas, apesar dessas
consideraes, quando houver a suspeita de feto com
retardo de crescimento numa gestao de mltiplos
importante que as condutas sigam diretrizes que
so utilizadas na gestao de fetos nicos com retardo de crescimento intra-uterino.
A ateno ao parto
Alguns trabalhos tm mencionado que os recmnascidos de muito baixo peso, oriundos de gestaes de mltiplos, muitas vezes podem estar submetidos a um maior risco durante a assistncia na
sala de parto, quando comparados aos fetos nicos, muito em funo da ansiedade que esse momento provoca e em razo tambm da inadequada
estrutura e despreparo para essa ateno. Para isso
algumas sugestes so importantes para evitar esses
vieses:
165
Recomendaes mnimas de pessoal e equipamento na ateno a gestao de mltiplos
Pessoal e equipamentos
Requerimentos
Sala de parto/cirrgica
Pediatra
Pelo menos um, devidamente capacitado em ressuscitao neonatal,

por criana.
Supervisor
Neonatologista capacitado.
Obstetra
Alertar antecipadamente a equipe neonatal antes da interveno do

parto.
Enfermeiras
Uma enfermeira treinada em reanimao por criana.
Fonte de calor radiante
Uma por criana.
Equipamentos
Um conjunto completo de reanimao neonatal e de medicaes por

criana.
Incubadora de transporte
Uma por criana.

Na UTI Neonatal
Pessoal
Como na sala de parto mais pessoal de apoio.
Incubadora
Uma por criana.
Equipamento
Preparado antecipadamente: ventilador, monitor, material para

catetrizao de vasos umbilicais, etc.
Prognstico
Vrios estudos tm procurado avaliar diferentes fatores pertinentes a conduo das gestaes de mltiplos e os resultados quanto a morbi-mortalidade
neonatal. Questes importantes dizem respeito a
possveis diferenas encontradas entre os fetos, quanto ao crescimento intra-uterino, morte intra-tero
de um dos conceptos, reduo fetal e se oriundos de
gestao espontnea ou de gestao assistida.
A discordncia de peso um fator de risco independente da idade gestacional, encontrando-se para os
fetos com um peso menor discordante de 20% um
fator expressivo de risco. Quando comparado com
gemelares de gestaes espontneas, os gemelares
de gestaes por fertilizao in vitro, tem maior
chance de evolurem para parto operatrio, apresentar maior incidncia de desconforto respiratrio
e maior perodo de hospitalizao.
166
A induo de maturidade pulmonar deve ser feita

com o esquema clssico de betametasona, 12mg
em duas doses com 24 horas de intervalo, em todas
as mulheres com gestao de mltiplos e risco de
parto antes de 34 semanas. No h, em funo do
maior nmero de fetos, indicao de doses maiores. Essa teraputica tem mostrado diminuir a
incidncia e a severidade da sndrome do desconforto respiratrio e das complicaes como;
leucomalcia peri-ventricular e barotraumas, assim como ocorre em gestao de fetos nicos.
Concluso
A conduo da gestao de gemelares continua sendo um desafio crescente na ateno neonatal. Apesar da prematuridade, do retardo de crescimento
intra-uterino e das complicaes advindas dessas
adversidades aumentarem com o nmero de

conceptos por gestao, tem sido observado uma
melhora crescente nos resultados obtidos. interessante que tal situao seja tambm estudada no
nosso meio.
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Qualidade da Ateno
Perinatal / Neonatal
como Base do
Desenvolvimento
Normal
no do tema da qualidade da ateno sade, localizam a origem desse fenmeno na maior conscincia
entre os povos de que a qualidade se constitui em
requisito indispensvel de sobrevivncia econmica
e, tambm, de responsabilidade tica e de integridade moral. Tambm enfatizam que a busca de padres
socialmente aceitveis de qualidade da ateno
sade no deve estar dissociada da qualidade da
educao dos profissionais de sade, e vice-versa.
LVARO MADEIRO LEITE
Avaliao da qualidade
dos servios de sade
A avaliao da qualidade dos servios de sade tem
se tornado um imperativo para os planejadores e
profissionais do setor. BARAJAS & GARZA (1993),
analisando o crescente interesse dos pases em tor63 Curso Nestl de Atualizao em Pediatria
DONABEDIAN (1992) numa das mais frteis elaboraes sobre o tema, parte da teoria de sistemas
para propor a anlise da trade estrutura, processo
e resultados na abordagem da avaliao em sade.
Essa proposta assume que o modelo de ateno
sade no pode se desvencilhar de suas responsabilidades perante os indivduos, a sociedade e para a
gesto das relaes entre custos e qualidade. Em
sua concepo, a estrutura corresponde s caractersticas relativamente estveis dos provedores, aos
instrumentos, recursos, condies fsicas e
organizacionais no qual trabalham; o processo o
167
conjunto de atividades desenvolvidas na relao

entre provedores e pacientes e os resultados significam as mudanas verificadas no estado de sade
dos pacientes atribuveis assistncia mdica prvia, incluindo mudanas relacionadas com conhecimentos e comportamentos e com as atitudes e a
satisfao do usurio.
A avaliao de resultados possui a caracterstica de
refletir os efeitos de todos os insumos do cuidado,
servindo ento de indicador para a avaliao indireta da qualidade, tanto da estrutura como do processo da ateno.
Para DONABEDIAN (1993), a definio das estratgias de garantia de qualidade oferece aos profissionais a oportunidade e os meios para monitorizar e
ajustar o prprio processo de trabalho, bem como
restaurar o orgulho profissional no mundo do trabalho em sade.
Com a avaliao o objetivo desencadear um movimento de transformao do setor numa dimenso
bastante ampliada que contemple a perspectiva de
AGUIRRE-GAS (1991):
outorgar ateno mdica conforme as normas de qualidade, conhecimentos da medicina e tecnologia vigentes, com oportunidade,
amabilidade, trato personalizado, comunicao permanente entre os participantes no ato
mdico ou paramdico e um ambiente confortvel, que permita melhorar o nvel de sade e a satisfao do usurio e do profissional,
e que contribua para melhorar a qualidade
de vida das pessoas.
A Organizao Panamericana de Sade iniciou, a
partir de 1985, o desenvolvimento e a aplicao de
metodologias de avaliao de servios de sade
materno-infantil. Um instrumento elaborado para
tal fim (esquemas de avaliao de condies de
eficincia) foi aplicado em 1.611 servios de sade
de 18 pases da Amrica Latina, contemplando
questes relacionadas planta fsica, recursos
materiais, normas e procedimentos, programao
e administrao, insumos, educao sanitria e
participao comunitria (OJEDA, 1992). O resultado da aplicao do instrumento mostrou que
somente 6% dos servios foram considerados
satisfatrios, 80% estavam em grau insatisfatrio e
14% em situao crtica.
168
No entanto, com o intuito de se evitar distores

analticas acerca dos determinantes da sade
perinatal, vale ressaltar que cada conjunto de
sistemas e processos se associa com uma capacidade para produzir bens e servios de uma qualidade definida (DONABEDIAN, 1993). Assim, o
entendimento abrangente desses determinantes
pode localizar, de maneira mais apropriada, as
lacunas na organizao e na ateno que o sistema de sade proporciona s mulheres grvidas e
seus filhos.
A Perinatologia surgiu com uma perspectiva de
defender o feto no momento de mxima
vulnerabilidade, integrar a famlia e proteger o
futuro da humanidade. A tarefa fazer com que
a gestao se produza e evolua nas melhores condies biofsicas e psicolgicas, e que o crescimento e desenvolvimento intra-uterino do produto da concepo se d em condies favorveis
(CLAP-OPS/OMS, 1988).
SCHWARCZ & DIAZ (1992) enfatizam o processo
crescente de compreenso dos problemas perinatais
por parte das sociedades: alm da gravidade que
significa a perda de vidas na etapa perinatal, um
srio problema a enfrentar so as seqelas reais
e potenciais impostas por danos neuro-psquicos
resultado de enfermidades e injrias, a maioria
evitveis, no perodo antenatal, no parto e na
etapa imediata ao nascimento. Tambm preocupam cada dia mais, os elevados custos financeiros da aplicao de cuidados especiais aos recmnascidos com problemas, em particular os de
muito baixo peso. Estes recm-nascidos de baixo
peso so um importante indicador scio-econmico e da capacidade reprodutiva das mulheres.
Desenvolvimento normal
Crianas so pessoas em fase de vulnerabilidade
mxima e limitada autonomia que, alm de cuidados fsicos essenciais e de proteo, precisam ser
contempladas em outras necessidades vitais para
seu desenvolvimento mental e emocional, em particular, a necessidade de construir bons relacionamentos afetivos.
Um dos maiores desafios para os servios que atendem crianas desenvolver uma cultura de promo63 Curso Nestl de Atualizao em Pediatria
o, de preveno e assistncia sade fsica e

mental das crianas desde a idade de bebs que
contribua decisivamente para o desenvolvimento
harmnico de suas potencialidades.
Em Belo Horizonte, estudo sobre bitos perinatais

evidenciou falhas na assistncia gestante e ao
recm-nascido, tanto no atendimento clnico como
na organizao da rede assistencial (LANSKY, 2002).
O Desenvolvimento Infantil pode ser definido como

o processo de aquisio de mltiplas habilidades
por parte da criana. Habilidades de equilbrio individual (movimentos, controle sobre o corpo, pensamentos, linguagem, emoes) e de adaptao
sociais (relao com outras pessoas e regras sociais) cada vez mais complexas.
Em maternidades do Rio de Janeiro, um estudo sobre

a ocorrncia de bitos perinatais potencialmente
evitveis mostrou falhas no atendimento obsttrico
relacionadas com problemas de estrutura fsica,
organizacional e de pessoal (ROSA, 2000).
fcil supor, portanto, a enorme variao nos modos

e ritmos de desenvolvimento de cada criana, uma
vez que as configuraes biolgicas, familiares, culturais e sociais conformam os mais variados graus de
variabilidade da experincia humana. De alguma
maneira, desenvolver-se ir aprendendo a lidar com
esta ampla variabilidade: dos indivduos, da cultura,
dos contextos de vida. E entender que todas estas
dimenses podem favorecer ou no as potencialidades
de desenvolvimento de cada criana - a pessoa humana em idade infantil.
Nunca demais enfatizar que o alicerce da vida
futura e sua funcionalidade se estabelecem precocemente na vida. Que investimentos nessa fase da
vida traduzem-se em ganhos potenciais para toda a
sociabilidade.
Servios de sade
perinatal/neonatal
Os avanos cientficos nas ltimas dcadas no campo da Perinatologia aumentaram de maneira expressiva a eficcia e a efetividade dos servios
perinatais. Novas evidncias de diagnstico e de
tratamento foram sendo incorporados aos cuidados pr-natais, na assistncia ao parto, no alojamento conjunto e nas diversas unidades neonatais
(http://www.cochrane.org/reviews/en/topics/
82.html). No entanto, tais conquistas no alcanaram todas as sociedades de modo equnime, de tal
maneira que muitas gestantes e seus recm-nascidos ainda so privados de servios de qualidade.
No Brasil, nesses ltimos anos, inmeros estudos
indicaram a precariedade dos servios de sade
perinatal, bem como a associao com indicadores
perinatais desfavorveis.
No Maranho, Ribeiro (2000), em um estudo de

tendncias da mortalidade neonatal, constatou que
a mortalidade infantil se manteve inalterada, apesar do decrscimo do seu componente ps-neonatal
com aumento expressivo na mortalidade neonatal,
apontando para uma queda na qualidade da assistncia obsttrica e neonatal.
Arajo (2000), em estudo realizado em Caxias do
Sul, em 1994-1995, analisando mortalidade neonatal
precoce, constatou que 30% das mortes poderiam ter
sido evitadas com um melhor atendimento no prnatal, no parto e na assistncia ao recm-nascido.
Considerando as elevadas taxas de mortalidade
perinatal no Brasil e a evitabilidade da ocorrncia
da maioria dos bitos, Lansky et al. (2002) recomendam que fundamental avaliar no apenas a
preveno pela melhoria da qualidade da assistncia clnica, seja no pr-natal, no momento do parto
e ao recm-nascido, mas tambm a organizao da
assistncia nos seus diversos nveis. atribuio
dos gestores de sade prover para a populao uma
rede de assistncia integrada com sistemas
regionalizados e hierarquizados na rea obsttrica
e neonatal, capazes de assegurar o acesso da gestante e do recm-nascido em tempo oportuno a
servios de qualidade.
Leal e Szwarcwald (1996), reforam a idia de que
a enorme influncia dos servios de sade na reduo da mortalidade infantil no implica no desconhecimento das determinaes sociais e econmicas sobre este indicador, ao contrrio, defende-se o
argumento de que possvel atenu-las com melhoria
da qualidade e democratizao da ateno sade,
responsabilidades sociais especficas e inalienveis
dos servios de sade.
Um estudo realizado em 11 unidades de terapia intensiva neonatal da Amrica do Sul, por meio de um
169
grupo colaborativo, avaliando fatores de risco para

morte neonatal, revelou que a variao das taxas de
mortalidade entre UTIs neonatais pode ser explicada
pelas diferenas na populao e recursos, mas tambm pela falta de implementao de terapias
comprovadamente benficas, como a administrao
de corticide antenatal (Grupo Colaborativo
Neocosur, 2000).
Importante ressaltar o papel preponderante dos
servios de sade na mortalidade perinatal, porm
no se pode deixar de mencionar a determinao
dos fatores socioeconmicos, que exercem um efeito desde a concepo, o parto, at a assistncia ao
recm-nascido, refletidos nos diferenciais de acesso
e qualidade dos servios prestados (LANSKY, 2002).
Segundo Hartz et al, a situao de desigualdade
responsabilidade do sistema de sade, que deveria
ser mais acessvel e eficiente onde os riscos so
maiores, ou seja, para os grupos sociais menos favorecidos, na busca de promoo de maior eqidade
em sade. Assim, a desigualdade do risco de ocorrncia dos problemas de sade tambm medida
da evitabilidade dos eventos e, conseqentemente,
da qualidade dos sistemas de sade.
170
Considerao final
Em fevereiro de 2003, pesquisadores de diversos
pases e instituies reuniram-se em Bellagio na
Itlia para propor uma segunda revoluo de sobrevivncia infantil com capacidade para salvar as
vidas de aproximadamente 6 milhes de crianas
que esto morrendo anualmente por causas
prevenveis (63% do total das mortes). Isto , perfeitamente possvel, mediante a utilizao em larga escala de intervenes efetivas e de baixo custo
que alcancem a maioria das famlias e crianas
que delas necessitam.
O custo de salvar estas 6 milhes de crianas
estimado em aproximadamente US$ 7.5 bilhes de
dlares por ano em vacinas, tratamento de doenas
prevalentes da infncia e preveno e tratamento
da malria.
Por ocasio dessa conferncia em Bellagio discutiram-se os prejuzos decorrentes do tema da sobrevivncia infantil ter sado fora da agenda internacional.
Aqui de se perguntar: e o impacto sobre o desenvolvimento infantil?
Proteo contra as doenas

imunoprevenveis que afetam o CD
Nutrio e
Resposta Imune
MARIA IMACULADA MUNIZ-JUNQUEIRA
O impacto da vacinao na sade da populao

mundial difcil de exagerar. Com exceo do saneamento bsico, com fornecimento de gua tratada
para a populao, nenhuma outra modalidade, nem
mesmo o advento dos antibiticos, teve um impacto
to importante na reduo da mortalidade mundial
e no crescimento populacional (Peter, 1992).
Pelo fato de os linfcitos apresentarem especificidade
e memria, a resposta secundria a um antgeno
mais rpida, mais intensa, e mais eficiente, propiciando portanto, uma defesa mais adequada do organismo frente a um patgeno, que o princpio utilizado na vacinao para a preveno de doenas
(Janeway e Travers, 1996).
Vrios fatores interferem com a resposta do indivduo s vacinas, entre elas o estado funcional do sistema imunitrio e o estado nutricional das crianas.
O perodo de imaturidade do sistema imunitrio
coincide com a poca da vida da criana na qual
realizada a maioria das vacinas da infncia. Entretanto, embora imaturo o sistema imunitrio tem
competncia para responder adequadamente s
vacinas aplicadas.
O sistema imunitrio comea seu desenvolvimento j
nas primeiras semanas de vida intrauterina, entretanto pode demorar at a adolescncia para atingir
seu desenvolvimento completo. O tipo particular de
imaturidade do sistema imunitrio um dos responsveis pelo tipo de infeces que ocorrero segundo
a faixa etria durante a infncia, como tambm pode
influenciar na resposta s vacinas. Ademais, efeitos
mtuos entre nutrio e infeces podem influenciar
tambm a imunocompetncia e comprometer a res63 Curso Nestl de Atualizao em Pediatria
posta da criana s infeces como tambm s vacinas (Chandra e Newberne, 1977).

Ao nascimento, tanto a imunidade inata (sistema
de fagcitos e sistema do complemento) quanto
adquirida (linfcitos T e B) esto ainda em fase de
desenvolvimento.
O nmero total e o percentual diferencial de
leuccitos variam segundo a faixa etria, sendo que
ocorre um predomnio de neutrfilos no recm-nascido na primeira semana de vida, que a resposta
do organismo ao estresse do parto. Os neutrfilos
fazem parte da primeira linha de defesa do organismo, e ao nascimento, a funo destas clulas encontra-se ainda diminuda em relao aos adultos (Burg
and Pillinger, 2001; Muniz-Junqueira, 2003). Embora o nmero total de neutrfilos encontra-se aumentado em crianas recm-nascidas, as reservas
destas clulas na medula ssea so baixas, de modo
que frente a uma situao de maior necessidade,
como em um quadro de sepse, os neutrfilos
freqentemente esto diminudos em recm-nascidos (Kanwar and Cairo, 1993). H tambm deficincia na quimiotaxia, na aderncia e na fagocitose,
menor atividade enzimtica e menor sinalizao nos
neutrfilos de crianas recm-nascidas. Estas clulas apresentam um retardo para migrar para o foco
inflamatrio, encontrando-se tambm retardado o
desvio de neutrfilos para moncitos no foco inflamatrio. Em conseqncia, o neonato tem dificuldade para manter uma infeco localizada, havendo
maior risco de disseminao sistmica da infeco
nesta faixa etria (Abramson, 1989; Miller, 1989;
Bellanti, 1994; Kovarik e Siefrist, 1998, MunizJunqueira e cols, 2003).
O moncito/macrfago tem uma ao importante na
destruio de patgenos intracelulares, como a
Lysteria monocytogenes, o Mycobacterium
tuberculosis e o Pneumocystis carinii. Estas clulas
tm um papel importante tanto na imunidade inata,
quanto estimulando a imunidade adquirida, funcionando como clula apresentadora de antgeno ao
linfcito T auxiliar (Stein e Keshav, 1992; Langermans,
171
Proteo contra as doenas imunoprevenveis que afetam o CD
1994). No recm-nascido, a capacidade fagocitria

dos moncitos e a funo apresentadora de antgeno
encontram-se diminudas (Carr, 2000; MunizJunqueira e cols, 2003).
A imunidade adaptativa depende dos linfcitos T e
B, e sua importncia reside no fato de que ela amplifica a imunidade inata, torna-a especfica para
cada patgeno e apresenta memria (Janeway e
Travers, 1996). Embora os recm-nascidos tenham
o nmero total de linfcitos circulantes normais,
estas clulas so relativamente hiporresponsivas. H
um nmero aumentado de linfcitos principalmente nos primeiros 5 anos de vida, que se deve particularmente ao fato da criana estar produzindo seu
repertrio de linfcitos de memria devido ao primeiro encontro com a maioria dos patgenos
(Houssay, 1972).
A funo auxiliar do linfcito T CD4+ encontra-se
deprimida em crianas recm-nascidas, aproximando-se da competncia dos linfcitos de adultos aos
6 meses de idade. Analisando a funo apresentadora de antgeno utilizando clulas da prpria criana,
observou-se que os linfcitos T proliferaram pouco e
apresentaram menor produo das citocinas IL-2,
IL-4, IL-5, interferon-, fator estimulador de colnia
granulcito macrfago e fator de necrose tumoral.
Entretanto, na presena de clulas apresentadoras
de antgenos de adultos a funo proliferativa de
linfcitos T de recm-nascidos eleva-se para valores
semelhantes aos de adultos normais. Isto refora
que a deficincia no intrnseca capacidade
funcional do linfcito T, mas sim das clulas apresentadoras de antgeno. As clulas T de crianas
recm-nascidas parecem requerer quantidades maiores de sinais co-estimulatrios e, se co-estimulao
suficiente oferecida, a funo dos linfcitos assemelha-se a de adultos. Isto se deve, em parte, a
expresso em menor densidade das molculas do
receptor do linfcito T e das molculas de adeso,
como LFA-1, LFA-3 e CD2, em linfcitos de crianas
recm-nascidas do que em adultos, dificultando a
interao entre o linfcito e a clula apresentadora
de antgeno. Na criana recm-nascida, em situao
fisiolgica normal, a resposta a um antgeno apresentado ao linfcito T virgem deficiente em comparao com a resposta de um adulto normal
(Adkins, 1999; Holt and Jones, 2000; MarshalliClarke, 2000).
172
Devido aos baixos nveis de IL-2 e interferon- em

crianas recm-nascidas, em condies neutras de
encontro do linfcito com o antgeno, apresentado
pela clula apresentadora de antgeno, ocorre um
desvio preferencial para a subpopulao de
linfcitos T auxiliar 2. Esta tendncia do linfcito
T desviar-se para a subpopulao Ta2 no deve ser
atribuda imaturidade do linfcito, mas deve-se a
imaturidade ou a funo desregulada de clulas
acessrias, como o macrfago, clula dendrtica e
linfcito B. Entretanto, apesar desta tendncia
predominante de desvio do linfcito para
subpopulao Ta2, crianas recm-nascidas podem
ter capacidade para desenvolver uma resposta de
linfcitos Ta1 totalmente madura. Como, por exemplo, aps infeco ou imunizao com a Bordetella
pertussis (vacina trplice utilizando a bactria
morta) ou exposio a micobactrias (vacina BCG).
Entretanto, no ocorre o desvio para Ta1 quando se
utiliza a vacina pertussis acelular, mostrando que
o tipo de resposta da criana tambm depende das
caractersticas do antgeno. A resposta de crianas
recm-nascidas pode tambm estar quantitativamente reduzida em relao resposta de
linfcitos Ta1 de adultos (Adkins, 1999; MarshalliClarke, 2000).
Apesar destas deficincias, num contexto global, os
linfcitos T adquirem competncia precocemente,
embora sua capacidade total seja inferior aos de
linfcitos de adultos normais. Uma indicao da
competncia relativa dos linfcitos T ao nascimento
a resposta adequada vacina BCG contra a tuberculose, que depende de linfcitos T CD4+.
Ao nascimento, por meio de ensaios funcionais, observa-se aumento espontneo da funo supressora
dos linfcitos T com fentipo CD8+, possivelmente
como um dos mecanismos para que no ocorra rejeio entre a me e a criana intra-tero. Entretanto, a funo citotxica deste linfcito est diminuda. Crianas recm-nascidas podem desenvolver linfcito T citoltico, como tm sido demonstrados para o vrus da imunodeficincia humana, o
vrus Epstein-Barr e o vrus respiratrio sincicial.
No entanto, a freqncia de crianas abaixo de
6 meses com atividade citoltica baixa, e a funo total dos linfcitos T citolticos presente em
crianas menor do que a observada em adultos
normais (Bellanti e cols, 1994).
A atividade citotxica das clulas NK est diminuda ao nascimento e um dos fatores que predispe
a criana a maior severidade de infeces virais neste
perodo da vida. A atividade funcional destas clulas
normaliza-se entre 1 e 5 meses de idade. At os 4
anos de idade podemos observar um aumento do
nmero de clulas NK com capacidade citotxica.
Isto pode significar predominncia da imunidade
dependente de clulas NK em presena da imaturidade de outros elementos do sistema imunitrio
(Bellanti e cols, 1994).
A resposta de linfcitos B para antgenos timo-independentes e timo-dependentes deficiente na
criana recm-nascida. A resposta imune mais
fraca, a maturao de afinidade inadequada, a
heterogeneidade dos anticorpos formados restrita
e a induo de memria imunolgica deficiente. A
estimulao por meio do receptor para o antgeno
do linfcito B est mais propensa a induzir tolerncia por anergia ou apoptose. Uma possvel imaturidade na via de sinalizao que utiliza o fator nuclear kapa B (NF-B) tem sido sugerida como uma
dos responsveis pelas deficincias observadas nos
linfcitos B de crianas recm-nascidas. As
interaes entre linfcitos B e T tambm so inadequadas nas crianas recm-nascidas. Os linfcitos B
tm menor capacidade para aumentar a expresso
de molculas do complexo principal de histocompatibilidade da classe II e da molcula B7.2 aps
estimulao pelo antgeno. Isto dificulta sua funo
apresentadora de antgeno para o linfcito T. Em
conseqncia, o linfcito T receber menor estmulo e ter menor capacidade para aumentar a expresso do ligante do CD40, estabelecendo assim uma
relao pouco produtiva para a produo de
anticorpos para antgenos timo-dependentes, podendo mesmo induzir tolerncia, pela apresentao do
antgeno em condies inadequadas de coestimulao (Carneiro-Sampaio, 1991).
Em relao aos anticorpos, ocorre intensa transferncia transplacentria a partir da 28 semana de
gestao de anticorpos IgG da me para a criana
atravs de receptores para a poro Fc da IgG presentes no sinciciotrofoblasto da placenta humana
(Kovarik e Siegrist, 1998). Esta transferncia de
anticorpos IgG ativa e intensa at o nascimento.
No caso de parto prematuro, a quantidade total de
anticorpos transferidos fica menor. Ao nascimento
os nveis sricos de anticorpos mostram-se semelhantes aos de um adulto normal, entretanto, estes
anticorpos foram produzidos pela me, e so dirigidos para o repertrio de antgenos para os quais a
me entrou em contato previamente. A vacina
antitetnica que feita na gestante visa a transferncia transplacentria para a criana de anticorpos
da classe IgG contra a toxina tetnica, visando a
proteo contra o ttano neonatal. Os anticorpos
das outras classes de imunoglobulinas no atravessam a placenta, e os nveis presentes no soro da
criana ao nascimento so baixos ou indetectveis.
A IgA fornecida para a criana pelo leite materno.
No perodo da lactao existe uma migrao preferencial dos linfcitos B produtores de IgA do intestino materno para o seu seio. Estes linfcitos B
foram estimulados por antgenos provenientes do
trato gastrointestinal da me. Desta maneira os
anticorpos IgA que esto sendo produzidos no perodo da lactao so principalmente dirigidos para
os patgenos mais provveis de terem sido compartilhados entre a me e a criana, pelo contato
ntimo entre as duas, e estes anticorpos so provavelmente aqueles que a criana est necessitando
naquele momento (Carneiro-Sampaio, 1991;
Brandtzaeg, 2003).
A criana responde aos patgenos que entrar em
contato principalmente produzindo anticorpos
IgM, e tem dificuldade de fazer a mudana de
isotipo para as outras classes de imunoglobulinas.
No entanto, embora o lactente responda aos
antgenos produzindo IgM, os valores sricos desta
imunoglobulina so aproximadamente 10 vezes
menores do que os valores observados em um adulto
normal, demorando at os dois anos de idade para
atingir os nveis sricos normais de adultos (Naspitz
e cols, 1982). Como os valores de IgM so baixos nos
recm-nascidos, as infeces que ocorrem nesta fase
da vida so devidas principalmente aos patgenos
que so contidos por esta classe de imunoglobulina
e pelo sistema do complemento, cujos nveis sricos
encontram-se tambm diminudos e atuam conjuntamente com a IgM. Estas infeces so causadas
principalmente pelas enterobactrias (Escherichia
coli, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, etc). Como
os anticorpos da classe M no so transferidos
transplacentariamente, o encontro em neonatos
de nveis sricos de IgM maiores do que 20 mg/dl
173
indicativo de infeco intrauterina (Alford Jr,

1971; Bellanti e cols, 1994).
Os anticorpos IgG que foram transferidos da me
para a criana por via transplacentria tm uma
vida mdia de aproximadamente 28 dias (Unanue e
Benacerraf, 1984). Deste modo, como os anticorpos
so catabolizados e no ocorre sua reposio, pois a
criana nesta fase tem dificuldade para produzir
estes anticorpos, ocorre hipogamaglobulinemia fisiolgica em torno do terceiro ao quarto ms de
vida, quando os nveis sricos de IgG atingem valores mais baixos. Nesta fase de hipogamaglobulnemia fisiolgica, a mdia dos nveis sricos da
IgG de 580 mg/dl, variando entre 280 a 940 mg/dl.
Desta fase da vida da criana at a idade em que
ela adquire competncia para produzir adequadamente os anticorpos (que vai dos 3 a 4 meses de
vida at 2 a 4 anos de idade), as infeces que as
crianas apresentam so devidas a patgenos que
dependem de anticorpos IgG, principalmente bactrias encapsuladas, como o Haemophilus influenzae
e o pneumococo. A presena de cpsula nestas bactrias dificulta a fagocitose, que realizada somente na presena de anticorpos ou fraes do
complemento (Carneiro e Sampaio, 1991; Bellanti
e cols, 1994).
Entre 3 e 6 anos de idade os valores sricos de IgG
alcanam os nveis de adulto (1210 353 mg/dl)
(Naspitz e cols, 1982). Acima dos 4 a 6 anos de
idade mais freqentemente ocorrem infeces pelo
pneumococo. Esta bactria apresenta vrios sorotipos
antigenicamente diferentes que estimulam resposta
imune individual, alm de apresentar uma cpsula
de polissacardeo para a qual a aquisio de memria imunolgica mais demorada na criana (Pabst
e Kreth, 1980).
Tanto deficincia como o excesso de nutrientes pode
influenciar as funes do sistema imunitrio
(Cunningham-Rundies et al, 2005). As deficincias
nutricionais so variadas e freqentes em crianas
brasileiras de famlias de baixa renda (MunizJunqueira e Queiroz, 2002), e estas alteraes podem
deprimir as funes do sistema imunitrio e so responsveis pelo aumento da mortalidade infantil, como
tambm pode alterar a resposta s vacinas.
A falta de aporte adequada de macro e
micronutrientes pode levar a deficincias do siste-
174
ma imunitrio clinicamente significantes na criana. Infeces so mais freqentes e se tornam mais

freqentemente crnicas em crianas desnutridas.
Desnutrio crnica e deficincia de zinco podem
estimular o eixo hipotlamo-hipfise-adrenal e os
nveis elevados dos glicocorticides causam atrofia
tmica e podem afetar a hematopoiese. O sistema
imunitrio celular mais diretamente afetado na
desnutrio energtico-protica que a imunidade
humoral. A estrutura e as funes do timo so alteradas, a resposta de linfcitos de memria diminuda e a produo de citocinas diminuda em crianas com desnutrio energtico-protica. Em contraste, soroconverso para vacinas com vrus e
polissacardeos de bactrias pode ser observada em
crianas desnutridas, e ttulos de anticorpos para
patgenos podem ser normais. Deficincias de alguns micronutrientes pode afetar tanto a imunidade inata quanto adquirida. As deficincias do sistema imunitrio nas crianas desnutridas so reversveis. O tratamento de crianas gravemente desnutridas tem mostrado que aps a realimentao destas crianas as deficincias de fagocitose, mecanismos microbicidas, quimiotaxia e proliferao celular normalizam junto com os ganhos antropomtricos
(Cunningham-Rundies and Lin, 1998; CunninghamRundies et al, 2005).
A desnutrio deprimindo as funes do sistema
imunitrio facilita o desenvolvimento de infeces
que agravam ainda mais o estado nutricional e desta maneira deprimem ainda mais o sistema
imunitrio, e se este ciclo no for interrompido,
evolura em uma espiral descendente que pode
culminar com a morte da criana (Chandra and
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175
Calendrios Vacinais
da Sociedade Brasileira
de Pediatria (SBP)
e do Ministrio da
Sade (MS): O Ideal
e o Possvel
responder imunologicamente vacina a ser dada,

2) a segurana em termos de efeitos colaterais
(reatogenicidade) que j deve ter sido assegurada
em estudos prvios, 3) a necessidade epidemiolgica
que calculada com base no conhecimento da carga
de doena existente e da carga de doena a ser evitada, caso a vacina seja implantada. Alia-se a estes
fatores o clculo do custo financeiro com o tratamento e reabilitao de doentes versus o custo com
a implementao da respectiva vacina a nvel
populacional. As recomendaes a nvel individual se
baseiam especificamente nos 3 primeiros itens acima
apresentados; as recomendaes a nvel populacional
baseiam-se nos 4 itens apresentados. sob este prisma que se deve entender as diferenas entre as recomendaes apresentadas pela SBP e pelo MS, ressaltando-se a inexistncia de incompatibilidade entre as
duas recomendaes, as quais so apresentadas de
forma resumida no quadro abaixo.
CRISTIANA M. NASCIMENTO-CARVALHO
A confeco de um calendrio vacinal visa a atender
a algumas necessidades pr-estabelecidas, quais sejam: 1) a capacidade do indivduo a ser vacinado em
Quadro de recomendao vacinal de rotina da SBP e do MS

Idades
Vacina
Ao
nascer
1m
Hepatite B
BCG-ID
2m
4m
6m
x
Hib
VOP* ou VIP
Rotavrus
Pneumococo
Conjugada
MS, SBP
x
x
MS*, SBP
SBP
SBP
Hepatite A
176
Varicela
dT* ou dTPa
MS*, SBP
MS, SBP
Meningococo
Conjugada
MS, SBP
SCR
Febre Amarela
Recomendao
MS, SBP
DPT* ou DPaT
Influenza
7m
4-6 14-16
12m 15m 18m
anos anos
SBP, MS
SBP
SBP
aos
9 meses
MS, SBP
Aos 3, 5 e 7 meses; a partir

de 12 meses, dose nica
SBP
x
MS*, SBP
Eventos Vacinais
Adversos
CONSUELO SILVA
DE
OLIVEIRA
As vacinas so consideradas como produtos biolgicos eficazes e que constituem uma excelente estratgia de preveno, particularmente em sade
pblica. Os grandes exemplos foram a erradicao
mundial da varola e da poliomielite no hemisfrio
ocidental. No Brasil, as doenas imunoprevenveis
esto em franco declnio, com diminuio drstica
dos casos de sarampo, difteria, ttano e coqueluche. Para a obteno destes resultados so fundamentais a utilizao de vacinas de reconhecida
qualidade e alcanar coberturas vacinais amplas e
homogneas.
Os diversos componentes biolgicos e qumicos que
esto na composio das vacinas, ainda hoje, apesar
de aprimorados processos de produo e purificao, podem produzir efeitos indesejveis. A incidncia desses eventos varia conforme caractersticas do
produto, da pessoa a ser vacinada e do modo de
administrao.
As vacinas so aplicadas em lactentes e crianas
durante um perodo de suas vidas em que certas
condies clnicas tornam-se manifestas com maior freqncia (por exemplo, distrbios convulsivos)
ou em que h freqentemente eventos independentes associados temporalmente vacinao, por
exemplo, intercorrncias infecciosas. Em qualquer
caso, tais eventos devem ser diagnosticados mediante anamnese cuidadosa seguida de exame clnico acurado, convenientemente tratados, notificados, e orientados em relao s vacinaes subseqentes. Os relatos dos eventos adversos psvacinais portanto, devem ter criteriosa avaliao
clnica e laboratorial para busca rigorosa do diagnstico etiolgico, garantindo a credibilidade dos
programas de imunizao, sabendo-se que muitos
desses registros consistem em associaes temporais em que a vacina no a responsvel pela
seqela ou mesmo o bito que possa ocorrer. Para
a maioria das vacinas de vrus vivos, a associao
etiolgica definitiva entre a vacina e a doena

subseqente exige o isolamento do vrus vacinal
do paciente, especialmente nos stios corporais
normalmente estreis, como o crebro ou lquor. A
associao de um evento clnico adverso com uma
vacina especfica sugerida se o evento ocorre em
taxa significativamente maior nos que recebem a
vacina do que em grupos no vacinados, com idade
e local de residncia semelhantes, ou quando o
mesmo evento ocorre aps doses subseqentes da
mesma vacina. Alguns eventos adversos so observados com freqncia relativamente alta, depois
da administrao de algumas vacinas, com as
manifestaes sendo geralmente benignas e transitrias (febre e dor no local decorrente da aplicao da vacina DTP de clulas inteiras, por exemplo), mas a anlise dos riscos comparativos entre
a vacina e as doenas mostra claramente os benefcios da vacinao.
Os riscos de complicaes graves causadas pelas
vacinas do calendrio infantil de vacinao so muito
menores do que os das doenas contra as quais elas
protegem. Portanto, preciso um grande cuidado ao
se contra-indicar as vacinas em virtude de possveis
eventos adversos.
No Brasil foi implantado em 1992 pelo Programa
Nacional de Imunizaes - PNI, o Sistema Nacional de Vigilncia de Eventos Adversos Ps-Vacinao (SVEAPV) com a finalidade de orientar a
notificao e a investigao dos casos, assessorar
os profissionais de sade frente aos casos de possvel reao vacinal, esclarecer o pblico em geral,
alm de contribuir para o aperfeioamento das
vacinaes. O SVEAPV um sistema de vigilncia
passiva, semelhante ao utilizado nos Estados Unidos, cuja sigla VAERS (Vaccine Adverse Event
Reporting System), que tem como objetivos principais:
normatizar o reconhecimento e a conduta frente
aos casos de eventos adversos ps vacinao
(EAPV);
promover as supervises e atualizaes cientficas;
consolidar os dados de EAPV ocorridos nas
regies do pas num sistema nico, informatizado, atravs de relatrios das Coordenaes
Estaduais;
177
identificar os lotes mais reatognicos e decidir

quanto sua utilizao ou suspenso;
assessorar os processos de capacitao ligados
rea de imunizaes abordando os vrios aspectos dos eventos adversos ps-vacinao, e
manter a confiabilidade dos imunobiolgicos
utilizados no PNI junto populao e aos profissionais de sade.
So trs os pontos bsicos para uma investigao
dos eventos adversos psvacinais, segundo Halsey
& Stetles:
relacionados vacina;
relacionados aos vacinados;
relacionados via de aplicao.
Os eventos adversos ps-vacinais podem ser divididos em dois grandes grupos:
1. Complicaes ou reaes no imunolgicas.
2. Complicaes ou reaes imunolgicas.
2.1. Pacientes com comprometimento imunolgico (deficincia imunolgica primria):
as vacinas vivas - como a trplice viral (sarampo, caxumba e rubola), antipoliomielite
oral, febre amarela, varicela, BCG podem
causar infeces graves.
2.2. Reaes de hipersensibilidade em indivduos
alrgicos.
2.3. Reaes imunolgicas adversas em indivduos aparentemente normais, em que as reaes parecem estar relacionadas com um
fator individual de suscetibilidade e com a
natureza do antgeno.
A diminuio das reaes ou complicaes psvacinais deve ser a preocupao permanente e
objeto de estudo de todos que so responsveis
pelas imunizaes, em todos os nveis. Novas vacinas, menos reatognicas e mais seguras, esto
em desenvolvimento ou j foram aprovadas. A incorporao dessas rotina das vacinaes deve
ser feita criteriosamente, levando-se em conta a
avaliao de custo-benefcio, a eficcia, o potencial de obter coberturas vacinais elevadas e homogneas, e principalmente a necessidade de
garantir o abastecimento regular das vacinas dentro de uma poltica de auto-suficincia em
imunobiolgicos.
178
O exemplo mais recente da importncia de um sistema de vigilncia de eventos adversos eficiente e

articulado com os rgos oficiais de vacinao, foram as investigaes conduzidas pelo VAERS nos
EUA da ocorrncia de casos de intussuscepo e a
possvel associao com a vacina tetravalente contra rotavrus (Rotashied).
As pesquisas para identificao da vacina ideal
contra rotavrus se iniciaram na dcada de 80 e
os estudos conduzidos nos pases da Amrica
Latina (Brasil, Peru e Venezuela), ensejaram o
licenciamento do produto pela Food and Drug
Administration (FDA) nos E.U.A., em agosto de
1998. A vacina recebeu a designao comercial de
Rotashield TM, ento produzida pela WyethLaboratories, para uso em crianas hgidas, 3 doses, via oral, aos 2, 4 e 6 meses de idade. Em julho
de 1999, j administrado o total de 1,5 milho de
doses, o Centers for Disease Control and Prevention
(CDC) E.U.A., recomendou a suspenso do uso
dessa vacina, uma vez que foram detectados 15
casos de intussuscepo entre indivduos que a
receberam. Vrias investigaes sucederam esses
eventos originais, configurando riscos de maior
ou menor expresso. Atualmente prevalece o consenso de que tal risco se situa em 1 para 10.000
crianas vacinadas, fato que confirma a deciso
antes assumida pelo ACIP (Advisory Committee
on Immunization Practices) em manter a suspenso do uso da referida vacina.
Os estudos com outras candidatas vacina contra os rotavrus se sucederam em vrios pases,
inclusive no Brasil e, agora, os resultados das
referidas pesquisas identificaram uma vacina
satisfatria que mostrou elevada eficcia e segurana, justificando a sua liberao no Brasil, a
partir de maro deste ano, que se tornou o 1 pas
do mundo a introduzir a vacina na rede de sade
pblica. Vale ressaltar que os estudos de segurana com a vacina em questo envolveram mais de
60.000 crianas na Amrica Latina e Finlndia, e
nenhum evento clnico especfico foi relacionado
vacina. Frente a esta grande conquista, impese a observao rigorosa das normas de aplicao
da vacina (faixa etria, intervalo e nmero de
doses) e a implantao de uma rede de vigilncia
ps-licenciamento para monitorar os possveis
eventos que possam ocorrer na administrao
isolada da vacina ou em concomitncia com outra vacina. Estes registros devem ser investigados
e notificados ao Sistema de Vigilncia de Eventos
Adversos Ps-Vacinao e a investigao deve
seguir os princpios adotados na vigilncia
epidemiolgica, objetivando esclarecer o diagnstico e a sua etiologia, alm de descartar as situaes que possam ser apenas relacionadas temporalmente vacina mas sem associao causal.
01. Manual de Vigilncia Epidemiolgica dos Eventos Adversos
Ps-Vacinao PNI/SVS/MS 1998.
02. Surveillance for Safety After Immunization: Vaccine Adverse
Event Reporting System (VAERS) United States, 1991
2001 MMWR Jan 24, v. 52 , n. SS-1, 2003.
03. INFORME TCNICO Doena Diarrica por Rotavrus:
Vigilncia Epidemiolgica e Preveno pela Vacina Oral de
Rotavrus Humano - VOR PNI/SVS/MS 2006
179
180
Crescimento e desenvolvimento
do aparelho locomotor
Vcios Posturais:
Sentar Desleixado,
Carregar Mochila,
Pisar Errado
JOS ANTONIO BORJA
Dorso curvo (cifose)

Aumento da cifose torcica, descrita em 1921 por
Sheuernann, como uma cifose rgida da coluna
torcica ou toracolombar, de etiologia desconhecida, acomete ambos os sexos geralmente na adolescncia.
O quadro clnico tem incio na puberdade, visto
inicialmente como defeito postural, s vezes acompanhada de dor no intensa, que agrava na posio
ortosttica ou ps exerccio.
Lombalgia
Dor na regio lombar acomete 4% das crianas e
20% dos adolescentes; fatores ambientais podem ser
a causa de dor lombar postural na criana, como
mobilirio inadequado, colches e hbitos posturais.
Lombalgia em criana rara e, portanto deve ser
investigada, ficando o diagnstico de causa postural
e psicoemocionais, como excluso.
Nos casos funcionais ou psicoemocionais em geral a
dor leve, no necessrio uso de medicao, quando o h devemos ficar atentos para outras patologias; o exame fsico no apresenta grandes alteraes,
apenas dor muscular a flexo/extenso do tronco.
O uso de mochilas como fator etiolgico da lombalgia
controverso, mas a concluso da maioria dos autores de que fatores psicoemocionais so mais
importantes que o peso na mochila, sendo 10% a
15% do peso corporal um valor aceitvel de peso;
nenhum efeito malfico de longo prazo tem sido
descrito pelo uso de mochilas.
Apresenta hiperlordose lombar, musculatura cintura escapular hipotrfica, encurtamento isquiotibiais,

flexores do quadril e em alguns casos musculatura
peitoral.
Alteraes rotacionais
e angulares dos membros
inferiores
O quadro radiolgico apresenta um encurtamento

em mais de trs vrtebras picas em 5 caracteriza
a doena Sheuermann.
So alteraes que mais preocupam os pais, na

maioria dos casos so alteraes fisiolgicas. As
alteraes rotacionais so freqentes em bebs,
devido s alteraes posturais intra-uterina, que vo
desaparecendo com o desenvolvimento.
O dorso curvo postural no apresenta alterao radiolgica.

O tratamento se baseia:
Na gravidade curva;
Idade do paciente;
Deformidade vertebral.
Nos casos posturais o tratamento baseado em
ginstica corretiva, alongamento e reforo muscular.
A) Marcha rotao interna

Alterao rotacional mais comum devido ao aumento anteverso do colo femoral, que ao nascer e
35, com 1 ano 30, aos 5 anos 25, e estabiliza
aos 15 anos em 15.
Em algumas crianas a regresso mais lenta, resultando em alterao postural dos membros inferiores durante a marcha.
181
O diagnstico feito em geral aps os 2 anos, 80%

tem correo espontnea at os 08 anos sendo que
a maioria at os 05 anos.
Muito raro o tratamento cirrgico.
B) Toro tibial interna (TTI)
Marcha em rotao interna pela TTI comum em
crianas at 18 meses, no tero, o feto est
posicionado com as coxas em rotao externa e
pernas em rotao interna.
Todo RN possui TTI fisiolgica, em mdia 15, que
vai se desfazendo com o desenvolvimento.
A posio de sentar com a perna em rotao interna
dificulta a correo espontnea e perpetua a TTI
fisiolgica.
O tratamento com aparelhos, calados e exerccio
no se mostrou efetivo na prtica clnica, na grande
maioria h correo espontnea e de forma mais
acentuada nos dois primeiros anos de vida.
Cirurgia raramente tem indicao antes dos 10 anos
de idade.
C) P metatarso adulto
Alterao postural no p mais freqente em crianas causada pela posio intra-uterina, mais evidente entre 06 a 12 meses de vida.
A deformidade apresenta antep aduzido, antetarso,
metatarso e o retrop esto em posio neutra ou
leve valgo, em geral flexvel, corrige passivamente
e tem bom prognstico sem tratamento.
Deve ser diferenciada do metatarso varo, em que a
deformidade rgida, o retrop est em valgo acentuado e o antep em supinao.
Rushforth acompanhou a histria natural de 130 ps
sem tratamento por 07 anos: 86% tiveram correo
espontnea, 10% persistiram com deformidade leve,
04% deformidade rgida.
volta dos 12 meses, via de regra a criana tem o

hbito de dormir em decbito ventral, mantendo os
MMII em rotao externa, esta contratura tem bom
prognstico e por volta dos 02 anos ocorre regresso
total na maioria dos casos.
E) Toro tibial externa (TTE)
Deformidades angulares
So na grande maioria um estgio normal e fisiolgico dos MMII, e alguns casos so expresso de
patologias sendo por isto importante, serem diferenciadas.
No RN o alinhamento normal do joelho mais ou
menos 10, 15 varo, progredindo at neutro por volta
dos 18 meses, evoluindo para valgo, que mais acentuado por volta dos 03 anos, diminuindo
gradativamente, at 06 a 07 anos.
No h necessidade de qualquer forma de tratamento
no genuvaro / valgo fisiolgico.
Genuvaro
Presente no RN normal at por volta dos 18 meses, aps esta idade sua causa deve ser
investigada, segundo Sharrard, genuvaro com distncia intercondilar > que 5cm necessita excluso diagnstica e radiolgica em qualquer idade
para raquitismo.
Genuvaro que persistir aps 18 a 24 meses, o Rx
de joelho importante para excluir tbia vara de
Blount.
Tbia vara Blount resultado do distrbio do crescimento da parte mdia da fise proximal da tbia.
Genuvalgo
D) Marcha em rotao externa
Aps os 18 meses, o joelho normalmente passa a

assumir formato em vago, at por volta dos 03
anos, se for acentuado assimtrico, se a criana
apresentar baixa estatura para a idade e histria
familiar devemos excluir patologias como displasia
epifisria, raquitismo, fratura metfise proximal
fise.
Contratura em rotao externa por quadris, devido

alterao postural intra-uterina, que persiste at por
Quando o genuvalgo persistir na pr-adolescncia,

a possibilidade de correo espontnea remota.
Nas formas mais rgidas em que o p no corrige

passivamente, o tratamento com gesso seriado deve
ser institudo.
182
P plano
Pode ser definido como arco plantar acentuadamente
baixo ou ausente quando submetido carga, na
grande maioria das vezes so flexveis, freqente
Dor em Membros
DANIA LEMOS DIONZIO
no incio da marcha, tendo ocorrncia familiar e

apresenta hipermobilidade articular.
So assintomticos e funcionais, tendem a desenvolver o arco plantar espontaneamente.
Contuso e hemorragia de tecidos moles

Miosite
Artrite traumtica
Sndrome da criana espancada
Condromalcia de patela
Epifisilise
Constitui uma das queixas mais freqentes em pediatria (15% das crianas ocasionalmente tm dor
em membros), sendo que 4,5% persistem por mais
de 3 meses, s vezes intensa, levando interrupo
das atividades normais.
Maioria das queixas benigna ou de carter funcional, embora uma minoria esconda uma doena
grave, que requer um diagnstico preciso e um tratamento correto.
Em quase todos os casos, h primria ou secundariamente uma participao psicolgica na dor.
Osteocondroses
Epfise proximal do fmur (Doena de LeggCalv-Perthes)
Apofisite do tubrculo tibial (Doena de OsgoodSchlatter)
Apofisite do calcneo (Doena de Sever)
Navicular do tarso (Doena de Khler)
Segundo metatarsiano (Doena de Freiberg)
Osteocondrite dissecante
Diagnstico diferencial das dores nos membros durante a infncia:
Alteraes congnitas
Deformidades dos membros (genu valgo, tornozelo valgo e p plano)
Luxao, subluxao e displasia de quadril
Menisco discide
Frouxido ligamentar congnita e hipermobilidade articular
Doenas de acmulo (mucolipidoses e mucoplissacaridoses)
A Traumato-ortopdicas
B Colgeno-vasculares
Fraturas
Luxaes e sublaxaes
Entorse
Artrite idioptica juvenil

Espondiloartropatias
Lupus eritematoso sistmico
A investigao diagnstica, procurando estabelecer

a verdadeira origem da dor, um desafio para o
mdico, que necessita abordar corretamente, de um
modo sistemtico, no diagnstico diferencial, todas
as condies que provocam dor.
183
Dermatomiosite
Esclerodermia
Febre reumtica
Doena mista do tecido conjuntivo
Vasculites
C Infecciosas Reacionais
Bacterianas
Tuberculose osteoarticular
Osteomielite
Discite
Artrite sptica
Piomiosite
Artralgias e mialgias recidivantes associadas
infeces estreptoccicas
Virais
Artrite viral
Miosite viral
SIDA
Fngicas
Infeces sseas e articulares
D Tumorais
Leucemia
Linfoma
Neuroblastoma
Histiocitose X
Tumores sseos benignos e malignos
Tumores de tecidos moles
E Hematolgicas
Hemoglobinopatias
Hemofilias
F Endcrinas
Hipercortisolismo
Hiperparatiroidismo
Hipoparatiroidismo
Osteoporose
G Nutricionais
Escorbuto
Raquitismo
Hipervitaminose A
184
H Psicossomticas
Sndrome simptico-regional
Fobia escolar
I Sndromes de origem desconhecida
Fibromialgia
Dores de crescimento
Abordagem diagnstica
da dor em membros
Anamnese:
Localizao da dor: bem localizada, difusa, referida, uni/bilateral
Intensidade da dor: valorizar recusa de andar,
claudicao, interrupo de atividades prazerosas
da criana; interrompe o sono da criana
Incio (presena de trauma), freqncia, durao
e variabilidade dos episdios de dor, assim como
a hora do dia que a dor surge
Fatores de melhora e piora, se necessrio ou
no medicao
Cefalia ou dor abdominal associadas
Se a dor modificou o comportamento da famlia
Dados objetivos da anamnese:
Febre, emagrecimento, exantema
Edema, flogose articular
Limitao de movimentos, posio antlgica ou
rigidez matinal
Queixas gastrointestinais ou urinrias
Dor intensa, desproporcional aos achados do exame fsico
A dor no cede aos analgsicos ou antiinflamatrios comuns
AP: uso de drogas, vacinas, infeces pregressas/
concomitantes
AF: espondiloartropatias, febre reumtica, TB
intradomiciliar
Exame fsico:
Estado geral, febre
Marcha, posio antlgica
Pele e mucosas: palidez, exantema, equimoses,
vasculites, edema
Adenomegalias
Ap. Resp.: dispnia, estertorao, MV diminudo
ACV: alteraes de freqncia, ritmo e bulhas,
sopros, frmito
Abdome: hepato / esplenomegalia
Articulaes: edema, flogose, limitao de movimentos, dor ssea
Exames complementares:
Algumas condies orgnicas requerem diagnstico
precoce, como infeces, neoplasias e doenas inflamatrias
HC
VHS
EAS
DHL
Raio X de pernas e quadris
Avaliar com critrio:

Eletroforese de hemoglobina
PCR, mucoprotenas
Enzimas musculares
EAS, culturas
ASLO, FAN, anti-DNA, FR
Complementos
HLA B27
Puno articular
Cintilografia, CT, RM
Ecocardiograma
Ultrassonografia
Bipsia
Mielograma
Dores de crescimento
Atualmente definida por um complexo sintomtico muito especfico, consistindo em uma dor profunda, bilateral, de localizao vaga, geralmente
nos MMII, especialmente na poro anterior das
pernas, nas coxas, panturrilhas e espaos
poplteos. No h gravidade, no deixa seqelas.
Melhora com a idade.
Incidncia: Brenning 19%; Oster 15%
Sexo: 12,5% meninos e 18,4% meninas

Idade: 3 a 12 anos
Critrios definidos por vrios autores:
Durao superior a 3 meses
Localizao no articular
Gravidade suficiente para interromper as atividades normais da criana
Caractersticas das dores de crescimento:
Maior freqncia em crianas de 6 a 13 anos
Dores musculares, intermitentes, de intensidade e freqncia variveis
Localizao habitual em MMII (coxas,
panturrilhas e cavo poplteo), no articulares,
mas podem ocorrer tambm em ombros, braos e virilhas
Ocorrem no final da tarde ou noite
Correlao varivel com o exerccio
Boa resposta ao calor, massagens e analgsicos
No tm relao com o ganho de peso e altura
Geralmente tem associao com conflitos emocionais
Concomitantemente pode apresentar cefalia
(28%) e dor abdominal (22%)
Exame articular normal
Ausncia de febre e outros sinais de doena
sistmica
Exames laboratoriais e radiolgicos normais
UM DIAGNSTICO DE EXCLUSO.
fundamental o acompanhamento ambulatorial
da criana longo prazo, para que o diagnstico
seja feito com a maior segurana, pois tal seguimento tem permitido excluir desse grupo as crianas que venham a apresentar problemas especficos.
Vrios trabalhos tm demonstrado incidncias elevadas de outras patologias que manifestam-se inicialmente com sintomas osteomioarticulares, chamando a ateno para doenas neoplsicas, com
prevalncia ao redor de 1%. Dentre as patologias
encontradas, as leucemias, em especial a LLA foi
uma das mais freqentes, ressaltando ainda os
linfomas, neuroblastoma e sarcoma de Ewing. Nestes casos, o atraso diagnstico foi de 1 a 9 meses e,
em alguns, o tratamento com corticoesterides j
havia sido institudo, mascarando, dificultando e
atrasando o diagnstico. importante salientar que,
185
em alguns casos, mesmo com a realizao de exames complementares mais aprofundados, por exemplo, bipsia e mielograma, o diagnstico final foi
retardado, necessitando a repetio dos mesmos.
Atentar para as seguintes situaes:
DOR persistente e localizada (articular ou extraarticular)
Quando houver qualquer alterao local ou comprometimento do estado geral (febre, perda de
peso, adnamia)
Diante desse quadro devemos solicitar:
Hemograma completo
VHS
DHL
RX do membro ou articulao acometida
NUNCA utilizar a corticoterapia para o tratamento da dor / artrite em crianas
01. David A. Cabral MBBS. Malignances in children who initially
present with rheumatic complaints. Journal of Pediatrics.
Jan 1999; (134):1.
02. Hilrio MO et al. Manifestaes msculo-esquelticas como
apresentao inicial das leucemias agudas na infncia.
Jornal de Pediatria. 2002; 481-84.
03. Manners P. Are growing pains a myth? Aust Fam Physician.
Feb-1999; 28(2): 124-7.
04. Oliveira SKF; Azevedo ECL. Reumatologia Peditrica. 2a ed.;
Revinter; 2001.
05. Shrier I, Ehrmann-Felman D, Rossignol M, et al. Risk factors
for development of lower limb pain in adolescents. J
Rheumatol. 28:604-609, 2001.
Ter como REGRA bsica:

Observao cuidadosa e peridica dos pacientes
Seguimento ambulatorial rigoroso
06. Trepani S. et al. Incidence of accult cancer in children

presenting with musculoskeletal symptoms: a 10-year survey
in a pediatric rheumatology unit. Sem Arthritis. 2000; 29(6);
348-59.
Atividade Fsica
para Crianas e
Adolescentes
centes. At certo ponto, nossas consideraes

quanto a testes e prescrio de exerccios para
crianas podem ter por base as adotadas para
adultos. No entanto, h algumas caractersticas
especficas do indivduo jovem que requerem uma
abordagem especial.
FRANCISCO SRGIO
Em primeiro lugar, as respostas metablicas,

cardiopulmonares, termorreguladoras e perceptuais
de uma criana ao exerccio crnico ou agudo so
um tanto diferentes daquelas dos indivduos maduros. Em primeiro lugar, mtodos e protocolos usados
para testes em adultos nem sempre so aplicveis a
crianas, quer por diferenas quanto ao tamanho,
habilidade mental, perodo de ateno e maturidade emocional, quer por restries ticas. Diferenas
extras esto no contexto clnico, isto , as principais
DOS
SANTOS
A maioria do conhecimento das respostas fisiolgicas de humanos a exerccio baseada em estudos

com adultos.
Poucos dados so disponveis sobre os efeitos de
exerccio agudo ou crnico em crianas e adoles-
186
doenas peditricas so diferentes daquelas

prevalentes em adultos jovens ou de meia idade. As
questes, instrues e precaues relevantes para
teste de exerccio ou reabilitao de, por exemplo,
um paciente adulto com doena cardaca
coronariana no so aplicveis para a maioria dos
pacientes peditricos. Inversamente, o fundamento
lgico para a execuo de exerccios em tais condies, como defeitos cardacos congnitos, deficincia de hormnio do crescimento, asma brnquica,
fibrose cstica ou distrofia muscular progressiva,
de pouca relevncia nos adultos.
Respostas tpicas ao exerccio

As respostas fisiolgicas bsicas a uma srie simples
de exerccios ou a estmulos de exerccios repetidos
so semelhantes nas pessoas de todas as idades. H,
entretanto, diferenas quantitativas relacionadas
idade ou ao desenvolvimento na reao ao estresse
de exerccio de certos tecidos e sistemas do corpo.
Restries ticas e metodolgicas, combinadas com
o curto perodo em que a fisiologia do exerccio
peditrico foi sistematicamente estudada, delineiam nosso conhecimento atual sobre a resposta da
criana ao exerccio. Existe informao disponvel
sobre alguns fenmenos cardiovasculares, pulmonares, metablicos e termorreguladores, mas processos hormonais, renais e celulares (especialmente
subcelulares) no msculo forma pouco estudados.
Tambm no h qualquer informao sobre alteraes dentro do sistema nervoso. Uma pequena discusso de algumas caractersticas fisiolgicas peculiares criana em exerccio segue-se, na qual as
diferenas metablicas, cardiopulmonares e
termorreguladoras entre crianas e adultos so
enfatizadas.
Caractersticas aerbias
e anaerbias
Nas atividades fsicas que requerem mobilizao de
energia intensa e mantida, as crianas raramente
competem par a par com os adolescentes ou adultos
jovens. o caso de tarefas que compreendem corridas de curta ou longa distncia, salto, ciclismo, remo
ou esqui. Uma questo bsica se esta restrio das
crianas primariamente devida a uma deficincia

na fora aerbia mxima ou em sua capacidade
anaerbica.
Fora aerbica mxima. Tomando-se a captao de
oxignio mxima como critrio, pode-se concluir que
a fora aerbia mxima visivelmente menor nas
crianas.
Ex: Um menino de oito anos de idade deve ter um
VO2mx de 1.3 a 1.5l min, enquanto que um rapaz de
18 anos de 3.0 a 3.5lmin. Entretanto, como muitas
tarefas requerem o deslocamento do corpo todo de
um lugar para outro, uma criana cujo peso corporal
baixo pode no necessitar de um VO2 to alto como
o requerido por um adolescente mais pesado.
Tem sido de costume, portanto, descrever o VO2 por
quilograma de peso corporal no lugar de valores absolutos, sempre que indivduos que diferem em peso
corporal esto para serem comparados. Estudos feitos em milhares de sujeito mostraram que, quando
expresso por kg de peso corporal, o volume mximo de
crianas novas o mesmo que aqueles de adolescentes
e adultos jovens. O volume mximo por quilograma
at mesmo, maior em meninas pr-pubescentes
que em meninas mais velhas e em mulheres.
Assim a fora aerbia mxima (como refletida pelo
VO2mx por quilograma de peso corporal) no
deficiente nas crianas. O custo metablico do andar
e correr (e possivelmente de outras atividades) a uma
dada velocidade, entretanto, visivelmente maior em
crianas do que em indivduos mais velhos. Numa
velocidade de corrida de 10km/h, por exemplo, meninos de sete anos de idade consomem cerca de
47ml.kg.min. o VO2 respectivo para rapazes de 17
anos de 40ml.kg.min. Tal diferena marcante no
pode ser explicada pela maior taxa metablica de
repouso em crianas de somente 1 a 1,5ml.kg.min,
mas provavelmente reflete no estilo de andar ou correr mecanicamente antiecnomica.Assim as crianas
so definitivamente inferiores nas atividades aerbias.
Capacidade anaerbia
Mesmo quando expressa por quilograma de peso
corporal nitidamente mais baixa que de grupos
mais velhos. Um menino de oito anos, por exemplo,
produz apenas 45 a 50% da fora mecnica produzi-
187
da por um menino de quatorze anos. Quando normalizado para o peso corporal o valor ainda 65 a
70%. As concentraes de CP, ATP e glicognio no
msculo em repouso da criana so as mesmas, ou
apenas levemente menores que aquelas de adulto
jovem. No h diferena em relao idade no ndice de utilizao do ATP ou CP mais o ndice de
utilizao de glicognio bastante diminudo na
criana. Trabalho sob condies anaerbias induz a
uma concentrao aumentada de hidrognio nos
lquidos corporais e uma reduo do base excess.
Caracteristicamente, a habilidade para se atingirem
valores baixos de pH e baixar o seu base excess
idade dependente. A habilidade para atingir o estado
estvel mais rpido nas crianas que os adultos.
Crianas menores atingem nveis menores de lactato
em funo do nvel de maturidade sexual e ao nvel
de testosterona no sangue.
Resposta termorreguladora
do exerccio
A quantidade de calor metablico por quilograma
de massa corporal maior em criana durante atividades como correr e caminhar. Assim uma carga
trmica maior imposta a priori sobre o aparelho
termorregulador da criana. A taxa de sudorese das
crianas muito mais baixa do que nos adultos,
mesmo quando corrigido para o tamanho do corpo.
Desenvolvimento motor
As adaptaes motoras ocorrem ao longo dos anos:
0 a 2 anos: Desenvolvimento da marcha e tentativa de ficar em p.
2 a 5 anos: Movimento de cada seguimento corporal desconexo.
5 a 7 anos: Desenvolvimento dos movimentos combinados como correr e chutar, correr e saltar.
Aps 7 anos: Criana apta para aprender os movimentos necessrios s modalidades.
188
Fatores de risco
Ritmo de treinamento: intensidade, freqncia e
durao.
Condies ambientais: Superfcie e clima.
Aptido fsica: Endurance, fora, flexibilidade e
composio corporal.
Alteraes posturais: Genulvalgo, genuvaro
escoliose e cifose.
OVERUSE: Resultado de foras repetitivas sobre
uma estrutura alm de sua habilidade de absorver
foras.
Criana e exerccio
Proteo sade: Avaliao do crescimento e desenvolvimento.
Assistncia mdica: Avaliao da aptido fsica,
das condies patolgicas pregressas e escolha do
melhor esporte.
Superviso do treinamento: Planejamento, intensidade, freqncia e durao de acordo com o
desenvolvimento biolgico.
Equipamento apropriado ou de segurana.
Elaborao de regras especficas para competio.
Crescimento e exerccio
Efeitos moduladores do crescimento: nutrio,
hormnios, gentica, ambiente, nvel scio econmico e atividade fsica.
Fatores limitantes do crescimento: sobrecarga
(overuse), epifiste (dores do crescimento?), fratura de estresse e fratura por trauma (cartilagem
de crescimento).
Educao Nutricional: Disponibilidade nutricional,
saneamento bsico, infeco, parasitoses, baixo rendimento escolar, menor atividade fsica, pior qualidade alimentar e obesidade (sedentarismo).
Desafios da gentica
na prtica peditrica
Semitica Infantil:
Uma Abordagem
Gentica
MARIA TERESINHA
DE OLIVEIRA CARDOSO
A Clnica foi colhida pela avalanche da Gentica e

s agora comea a compreender seu impacto na
prtica mdica.
Em seu processo diagnstico, a Gentica Clnica
utiliza as mesmas ferramentas da Clnica em geral,
utilizando os dados de uma anamnese minuciosa e
um exame fsico detalhado, porm o foco, a pedra
fundamental da Gentica Dismorfolgica o Exame
Fsico. A palavra Dismorfologia foi usada por David
Smith em 1960 para descrever o estudo das
Malformaes Humanas.
Embora no seja rea de competncia do Pediatra
Geral, chegar ao diagnstico de uma Sndrome Gentica, ele deve ser capaz de avaliar a necessidade
do encaminhamento de uma criana ao Servio de
Gentica. Da a importncia do conhecimento de
aspectos bsicos da Dismorfologia
Uma vez que, cerca de 3% das crianas em qualquer
hospital ou Pas e em qualquer ano tm uma anomalia congnita significante, algumas delas interferindo com suas funes vitais, o exame fsico dever
ser meticuloso e orientado por planos anatmicos
em direo crnio-caudal. Embora tais anomalias
ocorram em uma pequena frao de recm-nascidos, causam uma grande proporo de bitos
neonatais e infantis. Assim, crianas com defeitos
congnitos so responsveis por cerca de 30% das
admisses em Hospitais peditricos, muitos deles
requerendo cuidados permanentes por vrios anos,
podendo se aquilatar a dimenso do nus imposto a

esses pacientes, famlia e sociedade.
A busca das malformaes menores e maiores, durante o exame fsico, representa uma importante
etapa na Abordagem diagnstica uma vez que a
presena de mais de trs (03) malformaes menores pressupe a presena de uma Malformao
maior associada, caracterizando uma Sndrome e
sinalizando o estudo cromossmico do paciente em
questo.
A presena de uma Malformao muitas vezes leva
a busca de outras que pertenam ao mesmo Campo
de Desenvolvimento Embrionrio. Assim, sabendo
que a Face reflete o Crebro, de mesma origem
embrionria e de mesmo Campo, alteraes nasais
e oculares podem sugerir a presena de Holoprosencefalia. Alteraes oculares como aniridia se associam a tumores renais e a erros de diferenciao
sexual como na Sndrome WARG.
Alteraes de Arcos Branquiais levam a busca de
alteraes Endcrinas, Imunes e Cardiopatias congnitas como na Sndrome DiGeoge ou do Complexo
22. Em alteraes auriculares deve se investigar
alteraes renais como a Sndrome Brnquio-OtoRenal. Malformaes de mos associam-se a alteraes hematolgicas como na Sndrome TAR e na
Sndrome de Aase, ou a alteraes cardacas como
as diversas Sndromes Mo-Corao. As alteraes
dermatolgicas se associam a inmeras sndromes
entre elas as neurocutneas e as Sndromes metablicas.
Frente a esses achados, associados anamnese, ao
Heredograma e aos exames complementares de diversas complexidades na dependncia do caso, iniciamos a montagem do complexo quebra-cabea do
Diagnstico Gentico Etiolgico para se definir o
mecanismo de herana envolvido. Ao final deste
exerccio diagnstico chegamos ao Aconselhamento
Gentico, que envolve toda a famlia, com perspectivas, prognsticos e riscos de recorrncia em novas
gestaes.
189
Sndrome de Down
Cuidados Peditricos
DENNIS ALEXANDER R. BURNS
1. Introduo
A sndrome de Down a mais freqente anomalia
cromossomial que cursa com atraso no desenvolvimento intelectual, e atinge 1:600 nascimentos vivos.
As desordens associadas SD resultam do excesso
de material gentico provocado pela trissomia do
cromossomo 21, o que permite a identificao precoce de diversas condies patolgicas que podem
fazer parte do quadro sindrmico.
Este conhecimento, aliado ao desenvolvimento de
novas tcnicas teraputicas, nutricionais, pedaggicas, estimulatrias e modificaes na postura tica
e social da comunidade, incluindo em seu seio o
portador da sndrome de Down, trouxe uma sobrevida
longa, aliada a melhor qualidade de vida, abrindo
assim uma perspectiva de participao produtiva
destes indivduos na sociedade.
2. Aspectos Genticos
2.1. Trisomia 21 (97% dos casos) - Ocorre por nodisjuno na meiose. Cerca de 90% tm origem
materna e 10% origem paterna. Neste caso, a
possibilidade de recorrncia de gestao de feto
com SD aquela pertinente idade materna
mais 1%.
2.2. Translocao (1,5% dos casos) - Metade dos
casos so devidos a translocao de novo. Nos
demais, poder haver translocao em um dos
pais. O risco de recorrncia ser de 100% em
pais com translocao 21:21, 16% em me com
translocao 21: cromossomo acrocntrico,
como o Cr 14, e 5% em pai com translocao
21: cromossomo acrocntrico.
2.3. Mosaico (1,5% dos casos) - Nestes casos, a nodisjuno cromossomial ocorrer aps a meiose,
possibilitando clones de clulas com 46 e com
47 cromossomos. Estima-se que 20% das clulas
190
trissmicas so suficientes para conferir ao indivduo todas as caractersticas da SD.

O risco de recorrncia ainda no foi estabelecido.
3. Aspectos clnicos e alteraes

sistmicas
ATENO: Boa parte das pessoas com sndrome de
Down saudvel e no apresentar ou desenvolver
as desordens descritas abaixo, tratando-se apenas
de um roteiro descritivo:
3.1. Sndrome dismrfica - Fcies evocativa+++:
Microcefalia freqente, pescoo curto, occipital
achatado e braquicefalia, face arrendondada ou
de boneca, ponte nasal achatada narinas
estreitas; Hipertelorismo, epicanto, fissura
palpebral antimonglica; Macroglossia; glossite
exfoliativa (lngua geogrfica); lngua escrotal;
Boca pequena e entreaberta;
3.2. Cardiovascular - Cardiopatias (54%): Defeito
do septo atrioventricular (10 %); Defeito septal
ventricular (10%); Forame oval patente (5%);
Persistncia do ducto arterioso (5%);
3.3. Digestivo - Obstipao (muito freqente relaciona-se com a hipotonia). Estenose duodenal
(1/3 das estenoses duodenais so achadas em
pessoas com trissomia do cromossomo 21; nus
imperfurado; propenso a Doena Celaca (?),
hrnia umbilical
3.4. Respiratrio - Hipertrofia de adenides e amgdalas, reduo do nmero de alvolos, pneumonias de repetio;
3.5. Imunolgico - Hiporreatividade a tuberculina;
Imunodeficincia;
3.6. Hematolgicas - Pode ocorrer reao leucemide
transitria; Leucemia 10 a 30 vezes mais freqente que na populao: Recm-nascidos LMA>LLA,
crianas LLA>LMA. Cuidado deve ser tomado em
seu tratamento, posto que a pessoa com SD apresenta alta sensibilidade ao metotrexate;
3.7. Musculoesqueltico - Hipotonia muscular, frouxido ligamentar. Mos e ps: Curtos e largos,
braquimesofalangia ou agenesia em 2. e 5. dedos; Clinodactilia do 5. dedo; Ps chatos, espao entre o 1. e 2. artelhos alargado; Instabilidade atlanto-axial; Subluxao de quadril e
patela, valgismo;
3.8. Urogenital - Malformaes pielocaliciais;
4. Caractersticas fenotpicas
3.9. Dermatoglifos - Prega palmar nica transversa em 75% dos casos (presente em 1% da
populao em geral); Tri-rdio axial em t
(75%);
3.11. Sistema Nervoso e Desenvolvimento - Hipotonia marcante ao nascimento, atraso motor,

atraso na fala, retardo mental, dificuldade de
aprendizagem; Convulses (5%, enquanto na
populao em geral, apenas 1%); A Doena de
Alzheimer pode afetar 15% dos adultos;
Algumas das caractersticas foram catalogadas com

a finalidade de estabelecer-se parmetros de diagnstico clnico da sndrome de Down.
4.1. ndice de Hall (1966) - Avalia 10 parmetros
fenotpicos e confere um alto grau de certeza
clnica do diagnstico: Ausncia de reflexo de
Moro (85%), Hipotonia muscular (80%), Face
achatada (90%), Fenda palpebral obliqua
(80%), Orelhas displsicas (60%), Pele redundante no pescoo (60%), Prega palmar transversa nica (45%), Hiperelasticidade articular
(80%), Pelve displsica (70%), Displasia da
falange mdia do 5. dedo (60%).
4.2. Outras caractersticas clnicas freqentes so:
Comprometimento intelectual (100%), Fissura
palpebral oblqua (90%), Occipital achatado
(80%), Mos largas dedos curtos (70%),
Clinodactilia 5. dedo (50%), Epicanto (40%),
Cardiopatias (54%), Microcefalia (85%), Baixa
estatura (> 60%), Obesidade, Hipogenitalismo.
3.12. Otorrinolaringolgicas - Orelhas hlices

malformadas, implantao baixa, Otite mdia
recorrente, com hipoacusia (70%), Hipoplasia
mesofacial, obstruo do ducto lacrimal, apnia
obstrutiva, sinusites, rinite purulenta;
5. Expectativa de vida
da pessoa com sndrome
de Down e mortalidade
3.10.Aspectos dermatolgicos - Livedo reticular,

Infeces periorificiais freqentes,
Foliculites, Milium, Calcinose. Na adolescncia - Pele seca, hiperqueratose, dermatite
seborrica (70%), Envelhecimento precoce,
acrocianose, Infeces bacterianas e fngicas freqentes furnculos, abcessos,
Alopecia areata (9%), Queilite angular devido a fatores mecnicos, actnicos, hipovitaminose, candidase;
3.13. Endocrinolgico - TSH elevado, hipotireoidismo (15 a 25%);

3.14. Ocular - Blefarite, catarata, viso estereoscpica
deficiente, defeitos de refrao, ceratocone,
estrabismo, glaucoma, nistagmo, manchas de
Brushfield em ris (patognomnica, melhor
visualizadas em olhos claros);
3.15. Dentrio - Retardo e alterao da seqncia
de erupes, alteraes morfonumricas na
dentio, anodontia de incisivos laterais (50%),
palato estreito e em ogiva;
3.16. Metablico - Hiperuricemia; alteraes
glicmicas;
3.17. Desenvolvimento sexual - Masculino
Infertilidade, criptorquia (25%), Feminino
Maturao normal, ciclos menstruais regulares, frteis (gravidez com 50% de chance de
gerar nova SD);
3.18. Doenas autoimunes - Alopecia, tireoideite,
diabetes mellitus, anemia autoimune.
Com o advento das vacinas desde o final do sculo 19,

a descoberta dos antibiticos em meados do sculo
20, o maior conhecimento sobre as cardiopatias e
hemodinmica, imunologia, nutrio e metabolismo
na sndrome de Down, houve uma elevao significativa da sua expectativa de vida, passando de 1 a
2 anos em 1900 a 60 anos ou mais na dcada de 90.
A maior causa de bitos nesta populao ainda a
pneumonia, seguida das cardiopatias e suas complicaes. Entretanto a sobrevida das pessoas com SD
menor que nos demais, particularmente devido ao
elevado ndice de cardiopatias congnitas e infeces
respiratrias. Estima-se que cerca de 50% das pessoas nascidas com SD estejam vivas aos 50 anos e 13,5%
aos 68 anos.
6. Intervenes peditricas
6.1. Abordagem pr-natal
Discutir os seguintes aspectos: Diagnstico
pr-natal: testes laboratoriais disponveis.
191
Significado de trissomia livre, translocao e

mosaico e chance de recorrncia da SD. Manifestaes clnicas e prognstico da pessoa com
SD. Exames como ecocardiograma e ultra-som
abdominal auxiliam no prognstico. Tratamentos e intervenes visando melhor desenvolvimento fsico e neuropsicomotor. Planejar o parto
e a assistncia neonatal com a complexidade
necessria.
6.2. Seguimento no 1 ms
Exame: Embora se saiba que a trissomia livre
representa 97% dos casos, o caritipo um forte
auxiliar para o aconselhamento gentico quanto futura gestao.
Pesquisar e orientar: Hipotonia muscular e
caractersticas fenotpicas.
Avaliar: Avaliao cardiolgica e ecocardiograma devem ser feitos ainda no berrio. Os
cardiopatas devem ser acompanhados por
cardiologista peditrico e os casos cirrgicos
encaminhados correo o mais breve possvel. Estimular a amamentao, corrigir possveis
erros na alimentao. Identificar e orientar quanto a estrabismo, catarata e nistagmo. Suspeita
de hipoacusia poder ser avaliada por meio de
testes de emisses otoacsticas, audiometria e
potencial auditivo evocado. Pesquisar atresia
duodenal. Esclarecer quanto constipao por
hipotonia. Hipotireoidismo congnito (1%) deve
ser pesquisado pelo teste de triagem neonatal.
Orientar quanto a maior susceptibilidade a infeces respiratrias.
Planejamento: Estimulao precoce: verificar
a disponibilidade de instituies adequadas
e sua eficcia. A estimulao neuromotora e
sensorial, fisioterapia e fonoaudiologia devem
ser iniciadas e encorajadas imediatamente.
As agremiaes de pais e interessados na SD
contribuem para maior compreenso, aceitao e integrao dos familiares frente nova
situao.
Discutir as aptides e potenciais de desenvolvimento e desempenho da criana e estimular
atitudes positivas da famlia, protegendo-a dos
estigmas sociais. Orientar quanto a terapias no
comprovadas cientficamente, que so onerosas
e no trazem benefcios ao desenvolvimento.
192
6.3. Seguimento clnico do 1 ms a 1 ano

Avaliao fsica e laboratorial: Checar crescimento e desenvolvimento. Utilizar grficos de
crescimento prprios para a SD, que so de
domnio pblico, e podem ser obtidos na ntegra, no site da National Down Syndrome Society
(NDSS):
h t t p : / / w w w. n d s s . o r g / c o n t e n t . c f m ?
fuseaction=InfoRes.HlthArticle&article=603
Orientaes nutricionais adequadas idade.
Pesquisar ativamente otite mdia serosa, que
acomete 50%-70% das pessoas com SD, levando
a hipoacusia. Exame oftalmolgico anual:
refrao, estrabismo, catarata e nistagmo, se
presentes interferem com o treinamento pedaggico e desenvolvimento. Hemograma e
tireograma devem ser solicitados semestralmente anualmente. Proceder vacinao regularmente, pois no h contra-indicaes especficas. Encaminhar a avaliao odontolgica semestral.
Planejamento: Avaliao emocional da famlia.
Indicar grupos de apoio social ao desenvolvimento do indivduo e da famlia. Orientar fontes adequadas de informaes na Internet e na
literatura. Orientar quanto a benefcios oferecidos pelos servios mdicos, como vacinas diferenciadas nos Centros de Referncia para
Imunobiolgicos Especiais (CRIE), direitos
estabelecidos para a utilizao plena de seguros-sade ou convnios, flexibilizao de horrio de trabalho de um dos responsveis, para
facilitar a demanda das diversas terapias da
criana, benefcios sociais como aposentadoria
precoce da pessoa com SD, passe livre em transporte coletivo para o indivduo e seu responsvel, insero nos centros de estimulao precoce e estabelecimentos escolares da rede pblica, iseno de impostos para a aquisio de
veculos automotores.
6.4. Seguimento clnico do 1 ao 5 ano: Promover
aes bsicas em C/D. Orientao nutricional.
Solicitar audiometria e impedanciometria na idade escolar, principalmente nos que apresentam
otite mdia com efuso e/ou hipoacusia. Orientar quanto preveno de infeces respiratrias, com vacinao atualizada, boas condies
higinicas em casa e na escola. Busca ativa de

respiradores bucais e apnia obstrutiva. Encaminhar reviso oftalmolgica anual (50% erros
de refrao entre 3 e 5 anos). RX coluna cervical
aos 2 e 5 anos para identificao de instabilidade atlanto-axial. Hemograma e tireograma semestrais. Avaliao odontolgica semestral.
Planejamento: Rever junto escola e centros
de estimulao a eficcia da interveno
precoce: fisioterapia, terapia ocupacional,
fonoaudiologia. Estimular a sociabilizao e
recreao. Orientao nutricional e atividade
fsica para a preveno de obesidade. Treinamento de controle de esfncteres.
6.5. Seguimento clnico do 5 ao 13 ano: Aes
bsicas em C/D. Avaliao otorrinolaringolgica
e auditiva anual. Avaliao oftalmolgica anual.
Hemograma e tireograma semestrais. Surgimento
de alteraes cutneas: ressecamento, hiperqueratose, foliculites, abcessos. Identificar respirador bucal e apnias obstrutivas. Avaliao
odontolgica semestral.
Planejamento: Discutir a continuidade da
estimulao motora e a prtica regular de esportes, a incluso em ensino regular, estimular as
aquisies sociais, Treinamento de controle de
esfncteres, auto-cuidados higinicos, delegar
responsabilidades com seus pertences. Orientar
quanto maturao e sexualidade, modificao
corporal da pr e adolescncia, masturbao,
higiene ntima, fertilidade e contracepo.
7. A sndrome de Down
e as desordens do sistema
respiratrio
Os portadores de SD so particularmente susceptveis a enfermidades do aparelho respiratrio,
com elevada prevalncia, morbidade e mortalidade, sendo a pneumonia a causa mais freqente de
bitos nestes indivduos. Contribuem para esta
vulnerabilidade as alteraes morfofuncionais e
imunolgicas presentes nestes indivduos.
7.1. Fatores predisponentes
Algumas das alteraes anatmicas encontradas na SD cursam com alteraes funcionais
do sistema respiratrio, favorecendo assim, o

estabelecimento de patologias.
A hipoplasia mesofacial, maxilo-mandibular,
confere ao portador de SD estreitamento de
coanas e nasofaringe. O canal auditivo encurtado. Os seios da face so tambm menores.
O palato via de regra hipoplsico, hipotnico
e ogival. A hipotonia pode tambm afetar o msculo genioglosso, conferindo lngua um aumento relativo de volume. Podem ainda estar
presentes a flacidez do laringe (laringomalcia)
e insuficincia funcional da Trompa de
Eustquio, por hipotonia do msculo tensor do
vu palatal. Da mesma forma, freqente a
incompetncia do crdia, acarretando refluxo
gastroesofgico e hrnias de hiato.
Os tecidos linfides do aparelho respiratrio
destes indivduos so via de regra hiperplasiados,
o que, associado s menores dimenses do
mesoface, promove obstrues respiratrias.
Apnias ou paradas respiratrias podem ser decorrentes de compresso medular, causada por
instabilidade ou luxao atlantoaxial.
Pueschel descreve alteraes significativas do
gradil costal, sendo relatado pectus excavatum
em 18% e pectus carinatum em 11% dos portadores de SD.
descrita hipoplasia pulmonar, com diminuio do nmero de alvolos da ordem de 72% do
previsto. Os alvolos so bem formados porm
so grandes e em menor nmero. H um menor nmero de cinos.
As clulas ciliadas que revestem o epitlio respiratrio so ntegras, entretanto apresentam
diminuio dos movimentos ciliares, reduzindo
sua capacidade de remover secrees.
A rede capilar alveolar dupla e desorganizada, podendo acometer, segundo Cooney, 86%
dos portadores de SD, e contribui com a hipertenso pulmonar. A parede alveolar destas pessoas apresenta um tecido fibroso central envolto por redes capilares paralelas, semelhante ao
padro de desenvolvimento intra-uterino, que
nos indivduos no-sindrmicos desaparece nos
primeiros 18 meses de vida.
H deficincia de fibras elsticas nos alvolos
podendo associar-se ruptura dos sacos
193
alveolares (Yamaki). Ocorre maior incidncia

de complicaes ps-operatrias como
enfisema, devido distenso do saco alveolar,
em indivduos que necessitam de ventilao
mecnica (Takahashi).
As cardiopatias congnitas, que acometem cerca de 54% dos portadores de SD e a hipertenso pulmonar que se instala em muitos destes
casos, so fatores de risco.
Algumas alteraes imunolgicas esto presentes na SD, favorecendo o desenvolvimento de
doenas respiratrias. O timo, rgo responsvel pelo amadurecimento de linfcitos, sofre degenerao gordurosa muito precoce. Esta
degenerao parece se relacionar diminuio da timulina ligada ao zinco, hormnio responsvel pela integridade do estroma tmico.
A maior expresso de IFN-gama e TNF-alfa
promove o aumento de molculas de adeso,
o qual favorecer a maior depleo tmica de
linfcitos imaturos (gama-delta). Fabris prope que a administrao de Zinco ao portador
de SD restaura estroma tmico e populao de
timcitos.
A quimiotaxia e a fagocitose dos polimorfonucleares esto diminudas. O aumento da expresso da enzima Cu-Zn-Superoxidodismutase, que
converte superxidos em perxido de hidrognio, reduz a capacidade de oxidao intracelular
de patgenos.
descrita diminuio de sntese de IgG2
e IgG4, o que afeta a capacidade de reconhecimento de bactrias encapsuladas e
mucopolissacrides. A resposio de selnio
pode restaurar a sntese destes anticorpos
(Annnern e Sullivan).
A maior freqncia dos portadores de SD a ambientes institucionais, devido a sua necessidade de estimulao, pode favorecer o desenvolvimento de infeces de repetio, devido a
contaminao oriunda da coletividade, promiscuidade e padres de higiene insuficientes.
Destaca-se ainda que as infeces respiratrias
virais, freqentes na infncia, aumentam a
adesividade bacteriana mucosa, o que colabora com a maior morbidade nestes indivduos.
194
7.2. Patologias mais freqentes

Otite mdia de repetio e otite mdia com
efuso ocorrem em cerca de 55 a 65% dos portadores de SD, sendo que destes, 42 a 78%
apresentam perda auditiva por dficit de conduo/efuso (Selikowitz; Strome). Perda auditiva definitiva poder ocorrer em at 11%
(Selikowitz). O tratamento vigoroso destes indivduos, com a colocao de tubos de ventilao e antibioticoterapia adequada promovem
reverso da hipoacusia na maioria dos casos.
A hipoacusia, se no tratada, repercute negativamente no aprendizado e desenvolvimento.
Whitemann, aplicando testes de aquisio de
habilidade de linguagem (Basic Skills Screening
Test) em pessoas com SD e com hipoacusia
decorrente de otites, verificou que aqueles que
foram tratados com timpanostomia e tubos de
ventilao, obtiveram um desempenho de 100%.
Aqueles que tinham efuses e infeco e que
receberam antibioticoterapia adequada, alcanaram rendimento de 65%, enquanto que os
demais, avaliados antes de receberem qualquer
forma de tratamento, atingiram somente 18%
do resultado possvel. O encurtamento da trompa de Eustquio e a hipotonia do msculo tensor
do vu palatar, que mantm a patncia da trompa, se correlacionam em 94% com efuso do
ouvido mdio na sndrome de Down.
A apnia obstrutiva est presente em mais da
metade dos portadores de SD e sua prevalncia
aumenta com a idade (Silvermann; Southall;
Stebbens). A apnia obstrutiva se acompanha
de sono inquieto, despertar sonolento, tosse
crnica noturna, respirao oral, cefalia,
enurese, entre outros. Diferencia-se da apnia
central pois nesta o esforo inspiratrio cessa,
enquanto na obstrutiva mantido. Pode haver
surgimento de seqelas indesejveis como
hipxia, hipercarbia, acidose, hipertenso pulmonar, cor pulmonale, dficit de crescimento e
escolar. O diagnstico feito atravs de
anamnese e observao clnica do sono,
polissonografia, oximetria, gasometria e
endofibroscopia. O tratamento envolve correo das obstrues e alteraes anatmicas
presentes, com adenoamigdalectomia e
uvulopalatofaringoplastia quando indicadas, tra63 Curso Nestl de Atualizao em Pediatria
tamento precoce e eficaz de infeces, fisioterapia respiratria e fonoaudiologia.

Alguns distrbios pulmonares podero estar presentes. Dentre estes, destacam-se a hipoplasia
pulmonar, o menor crescimento radial dos tecidos pulmonares, a reduo do nmero de alvolos (28%), a presena de uma rede vasocapilar
desorganizada e a deficincia de fibras elsticas
alveolares. Como seqelas podem ocorrer facilidade de ruptura alveolar e conseqente enfisema.
A desorganizao da rede capilar favorece a
hipertenso pulmonar. A hipoplasia pode se
dever deficincia de fibras elsticas alveolares,
podendo facilitar a sua ruptura com conseqente enfisema em casos de presso aumentada.
Portanto, em pacientes submetidos a ventilao mecnica, cuidado deve ser tomado para
evitar picos de presso inspiratria e da presso final expiratria. A hipoplasia leve no tem
efeito deletrio sobre a respirao.
Dentre as infeces respiratrias, as pneumonias infelizmente ainda assumem um lugar de
destaque, como a causa mais freqente de bito.
A hipotonia do esfago, particularmente o relaxamento do crdia promove o refluxo
gastroesofgico, que na SD uma causa freqente de pneumonias por aspirao, bronquites, laringites e otites.
As alteraes anatmicas, funcionais e
imunolgicas da SD predispem a infeces.
A obstruo respiratria alta predispe a infeces, visto que a respirao oral implica em
perda da filtragem nasal. Dentre as infeces,
so tambm destaques por sua freqncia a
sinusite, rinite crnica, amigdalites, traquetes.
Os patgenos mais encontrados so S.
pneumoniae 30%, H. influenzae 21%, M.
catharralis 12%, S. aureus 2% e ainda M.
pneumoniae, Adenovrus, Vrus influenzae,
Parainfluenzae e Vrus Sincicial Respiratrio
(VSR), sendo este ltimo associado a mortalidade de 70% quando causador de bronquiolite
na SD. Os sinais e sintomas das infeces respiratrias so os mesmos que na populao em
geral, embora na SD o quadro seja mais agudo
e cursem com maior morbidade.
No est estabelecida uma maior incidncia de

Fibrose Cstica na Sndrome de Down, porm,
em pacientes com infeces de repetio, dever ser investigada, como na populao em
geral. A maior freqncia de infeces respiratrias e a hipersecreo pulmonar, que se apresentam muitas vezes com sibilncia e dispnia
induzem a diagnstico de asma. Alguns autores
propem que estes sintomas se devam a
hipotonia brnquica associada hipersecreo
e no a broncoespasmo e demonstram ainda
menor incidncia de atopia em indivduos portadores de SD, oriundos de famlias atpicas.
Nestes, observa-se um menor nmero de
eosinfilos e seus nveis de IgE so menores
que em grupos-controle (Lockitch e Rasore Quartino).
8. Profilaxia das desordens

do sistema respiratrio
As pessoas com SD devem ser vacinadas regularmente, no havendo nenhuma contra-indicao.
Pneumococos conjugada e meningococos A e C devem ser feitas ainda no primeiro semestre de vida,
devido a necessidade freqentar ambientes coletivos,
como centros de estimulao, escolas e clnicas, locais onde prevalecem os patgenos comunitrios.
A adoo de uma alimentao saudvel e diversificada e o bom estado nutricional, e a suplementao
com vitaminas e sais minerais como zinco e selnio,
em casos especficos, podem resgatar uma funo
imunolgica adequada.
A conscientizao de que as infeces propagam-se
melhor e mais rapidamente em ambientes coletivos
e promscuos e a identificao de sinais precoces de
doenas, associada formao de bons hbitos de
higienizao ambiental e instrumental, simples como
a lavagem de mos e de objetos de estimulao ou
brinquedos coletivos, so eficazes em reduzir a freqncia de infeces, o nmero de consultas mdicas e o absentesmo escolar. Normas adequadas de
construo e ocupao, nmero de alunos por sala,
o nmero de estimuladores/professores, e caractersticas da edificao como ventilao e arejamento,
circulao, insolao e internao reduzem a proliferao de patgenos comunitrios.
195
196
CD Aes em Crescimento e Desenvolvimento,

ECG Eletrocardiograma,
EOA Emisses otoacsticas (teste da orelhinha),
OM Otites Mdias, agudas ou com efuso,
AVALIAO
GENTICA Caritipo, aconselhamento
ATENO BSICA EM SADE CD
CARDIOLOGIA - Ecocardiograma, ECG
ORL EOA
ORL OM, Audio/Impedancio,
Potencial evocado auditivo
OFTALMOLOGIA
ODONTOLOGIA
LABORATRIO Triagem neonatal, HC,
DC, Tireograma
NUTRICIONAL
APOIO FAMLIA Associaes familiares
e profissionais de sndrome de Down
ESTIMULAO NEUROPSICOMOTORA
Estimulao precoce, fisioterapia, terapia
ocupacional, fonoaudiologia, hidroterapia e
natao, equoterapia, musicoterapia, kumon,
escola regular, profissionalizao, artes, etc.
RX ATLANTO-AXIAL
ECOGRAFIA ABDOMINAL
GINECOLOGIA EDUCAO SEXUAL
VACINAS
SUPLEMENTOS
1,6
2,6
10
HC Hemograma completo,
DC Investigao de Doena Celaca (Anticorpos anti-gliadina, anti-endomseo, anti-transglutaminase),
Tireograma TSH, T4 livre. Anticorpos anti-peroxidase tireoidiana e anti-tireoglobulina se necessrio,
Ecografia abdominal Mal-formaes digestivas, urinrias, Refluxo gastroesofgico, Litase biliar.
Calendrio Vacinal da Sociedade Brasileira de Pediatria - www.sbp.com.br

A introduo de polivitamnicos, cido flico, ferro e outros deve ser avaliada a cada consulta
1a
6m
3m
Nascimento at 12 anos (Idade em meses e anos)
Guia bsico para acompanhamento da criana com sndrome de Down
11
12
01. Gentica baseada em evidncias - Sndromes e heranas
Zan Mustachi CID editora So Paulo 2000.
02. Embriologia clnica - 6. Edio Moore e Persaud
Guanabara-Koogan 2000.
03. Embriologia bsica - 5. Edio Moore e Persaud
Guanabara-Koogan 2000.
04. Gentica Mdica - 2. Edio Jorde e col. GuanabaraKoogan 2000.
05. Gentica Medica - 5. Edio Thompson GuanabaraKoogan 1993.
06. Os vnculos familiares e a identidade da pessoa com
sndrome de Down - Tese de Mestrado de Snia Casarin
defendida na PUC/SP em 2001.
07. Recognizable patterns of human malformation - Smiths
5. Edio Saunders 1997.
08. Atencion medica en el sindrome de Down - Rogers
Fundacion Catalana de Sindrome de Down.
13. Down Syndrome: A Review of the Literature - Desai S, Oral

Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and
Endodontics. September 1997 Volume 84 Number 3,
p. 279-85.
14. Reversibility of the thymic involution and age-related
peripheral dysfunction by zinc supplementation in old
mice. - Mochegiani E, Intern J Immunopharmac 17(9)70318, 1995.
15. Oral zinc supplementation in Downs syndrome subjects
decreased infections and normalized some humoral and
cellular immune parameters. - Licastro F J Intellect Disabil
Res 38:149-162, 1994.
16. Increase in serum concentrations of IgG2 and IgG4 by
selenium supplementation in children with Downs syndrome
- Anneren G Arch Dis Child 65(12):1353-5, 1990.
17. Health Supervision for Children With Down Syndrome Committee on Genetics 2000-2001 Pediatrics (107) 2
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10. Sndrome de Down - Aspectos clnicos e odontolgicos
Mustachi e Rozone CID editora 1990.
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Sep 1999 Appendix I.
20. Economic Impact of an Infection Control Education

Program in a Specialized Preschool Setting - Krilov LR
Pediatrics Vol 108 (6) Dec 2001.
197
Triagem Neonatal,
Teste do Pezinho e
Aconselhamento
Peditrico
ANA MARIA MARTINS
A Triagem Neonatal inclui teste que necessitam de

confirmao do diagnstico atravs de histria clnica e exames complementares. A triagem neonatal
surgiu como uma recomendao da Organizao
Mundial de Sade a todos os pases em 1968, para
Fenilcetonria e Hipotireoidismo Congnito. O Programa Nacional de Triagem Neonatal no Brasil foi
criado na portaria 822, em junho de 2001, determinando que de acordo com a fase de implantao do
programa deveria detectar Fenilcetonria,
Hipotireoidismo congnito, Doenas falciformes e
outras hemoglobinopatias e Fibrose Cstica.
198
Na rede particular de laboratrios so realizados

testes de triagem neonatal chamados de ampliados por inclurem um maior nmero de doenas,
como pesquisa de infeces congnitas
(toxoplamose, Rubola, Lues, HIV), de doenas
endocrinolgicas (hiperplasia congnita de
adrenal), doenas genticas (surdez) e outros erros inatos do metabolismo (aminoacidopatias,
acidrias orgnicas, defeitos de beta-oxidao de
cidos graxos, galactosemia, deficincia de
biotinidase e deficincia de G-6PD. A partir do
incio do uso do espectmetro de massa na triagem neonatal em 1985, o nmero de doenas detectadas aumentou consideravelmente, assim
como a sensibilidade e a especificidade dos exames. No cenrio internacional existe pesquisa
sendo realizada para se incluir no diagnstico
neonatal das doenas de depsito lisossmico.
O pediatra precisa estar alerta com os resultados dos testes da Triagem Neonatal,
porque sempre necessria a confirmao
do diagnstico, que deve ser orientada pelo
laboratrio que fez a coleta do sangue do
recm-nascido.
Marcos Evolutivos
do Desenvolvimento
da Sexualidade
LGIA
DE
FTIMA NBREGA REATO
De todos os aspectos que constituem o processo de

desenvolvimento, a sexualidade tem sido considerada
como um dos mais difceis de lidar. Isto porque, quando se aborda sexualidade, esto envolvidos, alm das
dificuldades pessoais, valores, tabus, preconceitos, assim como informaes inadequadas ou insuficientes.
Para o pediatra, cuja rea de atuao estende-se do
recm-nascido ao adolescente, conhecer as especificidades do desenvolvimento evolutivo da sexualidade essencial para que possa desempenhar seu
papel de educador de modo eficiente e adequado.
Em relao adolescncia, vale ressaltar que este
perodo est relacionado ao estabelecimento da capacidade reprodutiva e possibilidade concreta do
exerccio pleno da sexualidade. Talvez seja essa a
explicao para o fato de que, apesar da sexualidade ser considerada um processo evolutivo, e, portanto, iniciado ao nascimento, s a partir da adolescncia que ela passa a ser percebida pela maioria
das pessoas. E, provavelmente tambm por esse
motivo, a maior parte dos profissionais de sade s
passe a enfocar esse assunto a partir da puberdade.
Essa postura inadequada no leva em considerao
que curiosidades sobre diferenas e mudanas corporais so normais desde a infncia e que a sexualidade faz parte do processo global de desenvolvimento do ser humano, desde a mais tenra idade.
Desenvolvimento sexual evolutivo

Durante as sucessivas etapas da infncia, diferentes
zonas corporais proporcionam gratificaes ao indi63 Curso Nestl de Atualizao em Pediatria
vduo que esto dotadas de uma energia ligada ao

prazer a libido.
De acordo com Freud, esta carga energtica distribui-se pelo corpo de maneiras distintas, conforme a
idade: no(s) primeiro(s) ano(s) de vida, na boca
(fase oral); de 18 meses a 3 ou 4 anos, na regio
anal e perianal (fase anal); dos 3 aos 5 ou 6 anos,
nos genitais (fase flica ou genital infantil); dos 6
ou 7 anos at a puberdade, na atividade muscular e
intelectual (fase de latncia); e, a partir da adolescncia, nos genitais (fase genital adulta).
1. Fase oral inicialmente, a libido est vinculada
com a necessidade de manter-se vivo mediante a
suco e a mastigao, e o prazer obtido atravs
da boca.
2. Fase anal na segunda fase, a libido se organiza
em torno da zona ergena anal e o objeto de satisfao est ligado com a expulso/reteno e valor
simblico das fezes. Para a criana, eliminar fezes
ou urina normal, natural e prazeroso, algo considerado como uma espcie de presente dado ao
adulto, uma vez que, para ela, como desprenderse de uma parte de seu corpo e entreg-lo sua me
ou pai.
3. Fase flica nessa fase, vivido o Complexo de
dipo, que desempenha papel fundamental na
estruturao da personalidade e na orientao do
desejo sexual. tambm nesse perodo que surge a
atividade masturbatria, de modo ldico, como forma de explorao do prprio corpo. ainda nessa
etapa que ocorre a descoberta das diferenas sexuais entre as pessoas; o desenvolvimento intelectual
infantil torna possvel comparar, classificar, e, desse
modo possvel distinguir um genital de outro. A
criana comea ento a diferenciar homens de
mulheres, e a se incluir em um ou outro grupo, por
comparao.
4. Fase de latncia a energia sexual direciona-se
para outras atividades, como o estudo e prtica esportiva, e essa canalizao possibilita adquirir novos
conhecimentos e habilidades.
199
5. Fase genital a ltima fase de desenvolvimento

se caracteriza pela organizao da libido em torno
das reas genitais. Neste perodo, elabora-se a identidade sexual do indivduo.
Sexualidade na adolescncia
De modo geral, costuma-se dividir a adolescncia
em 03 etapas: inicial (dos 11 aos 14 anos); intermediria ou mdia (dos 14 aos 17 anos) e tardia ou
final (dos 17 aos 20 anos). E, apesar de se saber
que essa diviso se justifica mais do ponto de vista
didtico, uma vez que no ocorre realmente com
limites to precisos, diferentes estudiosos utilizamse dela com o objetivo de focalizar a ateno nas
seqncias ordenadas do desenvolvimento.
A adolescncia inicial distingue-se pela entrada
na puberdade, pela curiosidade acerca das mudanas corporais e pelas fantasias sexuais, que so
comuns e que podem vir acompanhadas de sentimento de culpa.
Das modificaes biolgicas, o aparecimento dos
caracteres sexuais secundrios provavelmente um
dos que determinam maior impacto. O crescimento
dos seios, nas meninas, e o desenvolvimento de testculos e pnis, nos meninos, so as mais importantes pelos aspectos emocionais envolvidos. Nessa fase
inicial, o processo de conhecimento vivenciado
pela masturbao e atravs da comparao com
outros corpos.
Entende-se masturbao como a estimulao de
genitais em busca de prazer, sendo que, na adolescncia, pode ser considerada como um preparo para
o relacionamento sexual adulto. No incio, apresenta carter basicamente explorador e, na medida em
que vai ocorrendo o amadurecimento, passa a se
direcionar para a busca do orgasmo, com o objetivo
de saciar a necessidade sexual.
Na adolescncia mdia, completa-se a maturao
fsica, a energia sexual est mais desenvolvida, ocorrendo uma nfase maior ao contato fsico. O comportamento sexual de natureza exploratria, as
relaes casuais com o corpo so comuns e a negao das conseqncias da atividade sexual uma
atitude tpica. neste perodo que costuma se observar, com mais freqncia, o fenmeno do ficar.
200
Quanto relao sexual propriamente dita, sabese que seu incio tem acontecido cada vez mais
cedo entre os jovens do mundo inteiro, determinado por vrios fatores, como: precocidade do amadurecimento biolgico, revoluo dos costumes,
influncia da mdia, modismos, curiosidade, presso do grupo...
Na mdia, os adolescentes esto tendo suas primeiras experincias sexuais em torno de 15 anos, observando-se uma tendncia a ocorrer mais cedo nas
classes sociais menos favorecidas.
Na fase final da adolescncia ocorre um declnio
natural no turbilho de mudanas fsicas da puberdade, com o trmino do crescimento fsico e da
maturao genital. Na adolescncia tardia, o comportamento sexual torna-se mais expressivo e menos explorador, com relaes ntimas mais desenvolvidas.
Educao sexual
A atuao do pediatra frente questo da sexualidade pode ser extremamente ampla, abrangendo
desde o esclarecimento de dvidas, ao apoio aos
pacientes adolescentes. Para isso, necessrio, alm
de contedo, sensibilidade e postura adequada.
No que se refere famlia (fonte primria de educao e modelo), a orientao dos pais tem sido
considerada forte estratgia para promoo da sade sexual na infncia e adolescncia. O mdico que
esclarece dvidas e providencia informaes corretas cria oportunidades para influenciar positivamente
o desenvolvimento sexual sadio dos seus pacientes,
atravs de seus responsveis.
A partir do momento em que surgirem os primeiros
questionamentos, as perguntas das crianas devem
ser respondidas de modo simples e claro, respeitando-se a idade e estgio de desenvolvimento.
Quanto puberdade, os familiares devem estar cientes da idade de incio e da seqncia dos eventos,
das primeiras manifestaes, e da normalidade da
variabilidade individual. Discusses a respeito das
transformaes fsicas podem naturalmente levar a
perguntas sobre gravidez e aspectos reprodutivos,
constituindo-se num espao interessante, onde podem ser transmitidas informaes preventivas.
Finalmente, na abordagem da sexualidade, imprescindvel que o profissional no esquea de incluir

aspectos essenciais como afetividade, prazer e responsabilidade.
05. Neinstein LS, Anderson MM Adolescent Sexuality IN Neinstein LS - Adolescent Health Care. A Pratical Guide
3 Ed., 1996.
07. Reato LFN Desenvolvimento da Sexualidade na Adolescncia IN Franoso LA, Gejer D, Reato LFN Sexualidade
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03. Guevara AMV Desarrollo Psicosexual Adol Sal 1(1):739, 1999.
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IN Basso, SC Sexualidad Humana. Aspectos para
desarollar docencia en Educacin Sexual OPAS, 2 Ed.,
1991.
Problemas mais
Comuns da
Sexualidade
na Infncia
e Adolescncia
OLGA BASTOS
Problemas da sexualidade na
infncia e na adolescncia
O conhecimento do desenvolvimento sexual da
criana e do adolescente pode contribuir para o
entendimento e a abordagem de suas manifestaes sexuais.
Neste sentido, este texto traz para o debate com o
pediatra alguns aspectos da sexualidade em geral,
06. Reato LFN Sexualidade e Meios de Comunicao IN

Weinberg C Gerao Delivery S Editora, So Paulo,
2001.
08. Reato LFN Desenvolvimento da Sexualidade IN Coates V,

Beznos G, Franoso L - Medicina do Adolescente 2 edio, Editora Sarvier, So Paulo, 2003.
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10. Tiba, I Adolescncia. O Despertar do Sexo Editora
Gente, 1994.
da infantil, e mais particularmente na adolescncia

pois, principalmente nesta etapa do desenvolvimento que surgem os problemas com os quais os
pais, muitas vezes, no sabem como se conduzir,
esperando que os profissionais que atendem seus
filhos possam orient-los.
Sexualidade em geral
e sexualidade infantil Algumas consideraes
O debate da sexualidade ganhou novo impulso a
partir da publicao de Sigmund Freud, em 1905,
dos Trs Ensaios Sobre Sexualidade1. Nestes estudos, com novos conceitos, ele introduziu o de pulso
sexual ou libido, descobrindo que a sexualidade
no ser humano no se reduz aos rgos genitais,
apesar de que estes podem ser privilegiados na
vida adulta. Passa-se a se diferenciar, na sexualidade, a necessidade fsica do prazer fsico ou psquico e do desejo, estes ltimos, sujeitos
simbolizao e imaginao.
201
No mesmo trabalho ele tambm demonstrou que, ao

contrrio do que at ento se acreditava, desde o
nascimento a sexualidade est presente, embora seja
na adolescncia que se manifeste com maior intensidade a sexualidade genital. Freud estabeleceu cinco estgios do desenvolvimento genital: fase oral,
anal, flica, latncia e puberdade. No primeiro ano
de vida as necessidades libidinosas estariam polarizadas na boca e na pele; da at os 4 anos, na regio
anal e perianal; dos 4 aos 6 anos nos rgos genitais,
nas indagaes e no namoro edpico; dos 6 ou 7
anos, at o incio da puberdade, na atividade intelectual e muscular, o que ele denominou fase de
latncia; e, finalmente, na puberdade, onde, juntamente com as modificaes fsicas proporcionadas
pela secreo dos hormnios sexuais, o adolescente
sente-se estimulado a buscar satisfaes amorosas e
genitais.
O conhecimento destas etapas contribui para o entendimento de algumas manifestaes da sexualidade pelas crianas, como por exemplo a curiosidade e
conseqente manipulao dos rgos genitais entre
os 4 e 6 anos, assim como o amor que as meninas
sentem pelos pais e os meninos pelas mes. Entre os
6 e os 7 anos, passa a existir um certo desinteresse
em relao aos aspectos sexuais, segundo Freud,
porque a libido estaria voltada para outros interesses.
Se os trabalhos de Freud privilegiaram o campo
psquico, os de Michael Foucault, um dos filsofos
contemporneos mais importantes, se concentraram,
principalmente, no campo histrico. Na trilogia Histria da Sexualidade, ele percorreu as etapas pelas
quais as pessoas vieram a se compreender como
seres sexuais nas sociedades ocidentais. Alm disto,
tambm articulou o conceito moral que cada um faz
de si, com a vida moral e tica do indivduo.
Foucault2, considera que a poca Clssica submeteu o sexo das crianas a uma grande ocultao,
que s foi liberada na Modernidade, a partir da
publicao dos estudos de Freud. Avalia que tais
estudos contriburam para a revoluo das idias
sobre sexualidade infantil e a sexualidade de um
modo geral. Defende, que a partir de ento, os mecanismos de represso se tornaram mais flexveis, o
que permitiu que fossem eliminados, em grande
parte, os tabus que interferem na sexualidade das
crianas.
202
O debate da sexualidade
na contemporaneidade
Progressos no campo da sade, com o aparecimento
da plula anticoncepcional nos anos 60, e a epidemia de HIV/AIDS no incio dos anos 80, trouxeram
novas investigaes sobre prticas e representaes
da sexualidade. Alm desses dois marcos, os estudos sobre gnero em muito contriburam para a
modificao da representao da sexualidade, pela
estreita relao entre eles3,4. E, embora o aumento
do nvel de instruo feminino, o crescimento da
participao das mulheres no mercado de trabalho
e uma maior facilidade em obter o divrcio, tenham
ampliado a autonomia material e pessoal em relao aos homens, as relaes entre os sexos no sofreram uma modificao equivalente5.
Na sociedade humana contempornea, o sexo ,
ainda, um grande instrumento na criao de vnculos, mas tambm uma ameaa s regras
estabelecidas, pois a sexualidade que tradicionalmente foi confinada privacidade, cada vez se torna mais pblica. Isto se deve, principalmente, s
medidas de preveno da AIDS, que legitimaram as
discusses sobre sexualidade, seja no espao pblico ou privado, e que tambm trouxeram de volta a
viso maniquesta da prtica sexual: o bom e o mau
sexo, o sexo so e o malso6.
Para Bozon5 a sexualidade contempornea, ocupando um espao reduzido e marginal, aparece valorizada como uma experincia pessoal, muito importante para a construo do sujeito, estando no domnio da intimidade e da afetividade. Ele admite
que j existem aluses s prticas do cibersexo, que
seria o contato sexual atravs dos computadores,
possibilitando o dilogo entre indivduos sem corpos, sem que se vejam, e que muitas vezes so interrompidos neste estgio, sem que haja o encontro
fsico. O autor tambm opina que, alm dos mtodos
contraceptivos, as das discusses de gnero e dos
novos mtodos de reproduo, o cibersexo dever
ser includo no debate da sexualidade no decorrer
do sculo XXI.
Sexualidade na adolescncia
Embora se saiba, aps os estudos de Freud, da existncia da sexualidade desde a infncia, os adultos
insistem em neg-la at a adolescncia, quando o

impulso sexual passa a ser evidente, vivenciado
agora, de uma outra forma, sob o ponto de vista
qualitativo7. J que ela fica flor da pele, seu
controle ficaria difcil, surgindo ento mecanismos
de negao, de controle e de represso.
descobertas, inclusive no mbito da sexualidade.

Entretanto, a adolescncia feminina aparentemente
s atingiria plenamente determinadas camadas da
populao, onde alguns direitos das mulheres j
esto, em parte, assegurados, decorrentes das mudanas em alguns valores e comportamentos9.
Na adolescncia, na nossa sociedade, so incorporadas novas formas de adaptao ao modo de se conduzir. Nesta fase da vida a sexualidade encontra-se
fortemente associada elaborao da identidade,
ao projeto de vida e ampliao do mundo externo,
interferindo, portanto, na reformulao das expectativas e dos papis do jovem na sociedade e na
famlia8.
Na sua abordagem sociolgica da sexualidade,

Bozon5 diz que entre as mudanas nas relaes das
geraes no final do sculo XX, uma das mais notveis que os pais tm renunciado ao estabelecimento de normas mais restritivas, apesar de se
manterem preocupados com a sexualidade dos filhos, especialmente no que diz respeito ao risco da
contaminao pelo HIV ou de uma gravidez no
planejada. O autor tambm observa que os jovens
esto permanecendo maior tempo na casa paterna, tornando mais longa a passagem da adolescncia idade adulta. Ele denomina de latncia sexual o que considera o aspecto mais espetacular
do processo da juventude atual: os jovens desenvolvem uma vida sexual ativa que precede em muito
sua estabilizao social.
A construo da autonomia e da identidade durante

a adolescncia est articulada com as relaes com
grupos de pares, as amizades, e as experincias
amorosas. Atravs destes contatos que as normas
coletivas so elaboradas, e que comportamentos so
apreendidos5.
Na nossa cultura, a vivncia da sexualidade distinta entre os gneros, muito relacionada s represses
a que so submetidas s meninas e das expectativas
ideolgicas dos papis de gnero que foram estabelecidos8. Por um lado, tem-se que o exerccio da
sexualidade nos adolescentes masculinos esperado e at mesmo estimulado. Por outro, a adolescncia das mulheres sendo tradicionalmente encarada
como um perodo de transio entre a infncia e a
idade adulta, enquanto aguardam o matrimnio, que
ainda reconhecido por muitos como a nica instncia reguladora da sexualidade feminina9.
As mudanas na forma que os adultos lidam com a
sexualidade tiveram impacto nas relaes com os
adolescentes. A aceitao de novas prticas sexuais,
como o ficar, assim como tambm uma maior flexibilidade diante da virgindade, so conseqentes a
uma transformao de valores em relao sexualidade10.
Existe um consenso de que ser adolescente na
atualidade significa viver um perodo transitrio,
porm legtimo onde se associam uma menor responsabilidade para determinadas aes, com maior
liberdade para outras, alm da aquisio de certos
direitos. Entre os direitos obtidos encontra-se a autorizao para experimentar, o que favorece as
As marcas sociais que ficam nos adolescentes, e,

mais particularmente, as do exerccio da sexualidade e da reproduo se relacionam com as origens e
as classes sociais, com a histria familiar e de socializao, com as relaes vividas de igualdade/desigualdade e com os valores morais, dentre tantos
processos que intervm na subjetividade humana.
Uma maior exposio aos riscos que podem advir do
exerccio da sexualidade, encontram-se relacionados com o modo como os adolescentes lidam com o
corpo, o seu e dos outros. As emoes, como o afeto,
desejo, frustraes, fantasias e idealizaes relativas ao sexo, como se inserem no mundo e o que
identificam como um risco sua sade so fatores
que devem ser considerados na ateno aos adolescentes11.
Alguns aspectos so valorizados na discusso da
sexualidade na adolescncia, como a prtica sexual
sem proteo que os coloca em risco para a gravidez no planejada e para a contaminao por
doenas sexualmente transmissveis e pelo vrus da
AIDS , a masturbao e o namoro. A sexualidade
dos adolescentes com deficincia, seja fsica ou
mental, deve ser includa neste debate, uma vez que
seu desenvolvimento se d da mesma forma que nos
203
que no tm deficincia, ao contrrio do imagina o

senso comum, que acredita que eles no tm sexualidade, ou que ela seria exacerbada12.
Existem mudanas na definio de formas legtimas
de expresso sexual, e estas se evidenciam em torno
de um debate constante, dentro de setores mais
modernos da sociedade brasileira, sobre alguns temas da sexualidade tais como a masturbao e o
tabu da virgindade. No mais considerada como
aberrao, a prtica da masturbao reinterpretada, considerada na atualidade uma expresso da
sexualidade normal13. E a virgindade passa a ser
relativizada, e se a existncia ou no do hmem no
mais to importante, sua perda s se justificaria
por amor e com um namorado firme, o que evidencia a ocorrncia de um certo controle sobre a
sexualidade feminina, conforme demonstram algumas pesquisas brasileiras14,15.
Na cultura ocidental contempornea a masturbao
ainda fortemente associada culpa, provavelmente pela desvinculao com a funo reprodutiva16. E
isto, apesar do fato de que a sexologia do sculo XX,
centrada na questo do orgasmo, ter contribudo para
que ela deixe de ser considerada como um problema, para at mesmo ser estimulada como uma das
tcnicas nas terapias sexuais5.
No se pode falar de adolescncia sem falar dos
namoros, que nesta fase assumem caractersticas
distintas dos namoros platnicos da infncia. As
intimidades so freqentes, e o at aonde posso ir
uma questo que no aflige os meninos, sendo
uma preocupao restrita s meninas, j que a elas
outorgado este controle17.
A contribuio do Pediatra
Na abordagem das questes sexuais trazidas pelos
pais, o pediatra deve considerar que a sexualidade
submete-se a uma construo social, e dessa forma,
as suas diferentes maneiras de se manifestar, assim
como o modo como a sociedade aceita estas manifestaes, so distintas na dependncia da poca e
da cultura18. Alm disto vale ressaltar que se nas
crianas as manifestaes sexuais, no possuem
caractersticas conscientes de erotizao, nos adolescentes elas so especificamente orientadas para
o prazer e pela tendncia ertica.
204
De todos os problemas ticos no atendimento a este

grupo, os que se relacionam com a sexualidade so
os que mais esto sujeitos a controvrsias. Ao longo da histria, a conduta sexual dos adolescentes
tem se guiado por normas baseadas em cdigos
ticos e religiosos, e os profissionais que lidam com
eles sofrem influncias destes mesmos valores.
Sendo assim, importante que estes evitem, na
sua prtica profissional, que convices morais
pessoais interfiram na ateno a este grupo7. Devem ser fornecidas informaes que promovam a
reflexo dos pais, para que transformem o que possam estar considerando como um problema, em
expresses sexuais que fazem parte do desenvolvimento, possibilitando s crianas e adolescentes
uma vivncia mais satisfatria da sexualidade.
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Reproduo. In: Associao Brasileira de Enfermagem.
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Abuso Sexual:
Elementos Clnicos
de Valor Preditivo
e Encaminhamento
CLIA MARIA STOLZE SILVANY
Introduo
A Violncia Sexual um srio problema que afeta
milhes de pessoas todos os anos. Os dados disponveis subestimam a verdadeira magnitude do problema. Nos EEUU em 2003, cerca de 2 entre 1000 crianas que foram atendidas pelos servios de proteo a criana, apresentavam indcios de abuso sexual (DHHS 2005)1. Entre os alunos de escolas secundria, cerca de 9% relataram ter tido relao sexual
forada, sendo mais freqente em meninas que
meninos (11.9% x 6.1%), j entre os universitrios a
tentativa de estupro ou o ato concreto, ocorreu em
20% a 25% das mulheres (Fisher et al 2000)2.
No Brasil, existem poucos dados sobre o assunto.
Em estudo realizado em adolescentes de escolas
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adolescer: narrativas de pais de adolescentes com deficincia mental [Tese de Doutorado]. Rio de Janeiro: PsGraduao em Sade da Criana e da Mulher, Instituto
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Janeiro: Graal, 1989.
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18. Chau M. Represso Sexual Essa Nossa (Des)conhecida,
So Paulo: Editora Brasiliense; 1994.
pblicas de Porto Alegre 2,3% dos entrevistados relataram ter sido vitimas de violncia sexual
(Polanczyk GV e col, 2003)3. Estimativas relacionadas a assistncia de crianas e adolescentes vtimas
de abuso sexual apontam para prevalncia alta em
nosso meio. Em um hospital peditrico em Salvador/BA o abuso sexual foi responsvel por 12,8% dos
casos de maus tratos em pacientes internados, ocorrendo mais no sexo feminino que no masculino na
proporo de 5:1, com idades que variaram de 6
meses a 13 anos (Silvany C e col, 2005)4.
No relatrio da OMS/20055, os resultados dos trabalhos internacionais realizados desde 1980 revelam
uma taxa mdia de prevalncia da violncia sexual
contra a criana de 20% nas meninas e de 5 a 10 %
nos meninos.
O delito
O abuso sexual a situao em que uma criana ou
adolescente usado para gratificao sexual de um
adulto, ou mesmo de um adolescente mais velho,
baseada em uma relao de poder, que inclui desde
carcias, manipulao da genitlia, mamas ou nus,
explorao sexual do tipo voyeurismo, pornografia
e exibicionismo, at o ato sexual oral-genital, genital
ou gnito-anal, com ou sem penetrao, com ou sem
violncia.
205
H geralmente diferentes estgios no processo de

vitimizao sexual das crianas. O primeiro estgio
a aproximao, o abuso sexual uma atividade intencional, a primeira exigncia (com raras excees)
que o abusador esteja sozinho com a criana. Devese ter em mente que, o maior nmero de abuso
realizado por algum conhecido da criana, mesmo
nos exemplos de desconhecido (aqueles fora do
contexto da famlia), o abusador , ou tornou-se, familiarizado com a me ou o responsvel. A aproximao inicial, vindo de um adulto que possa ser o pai,
padrasto, ou uma outra pessoa conhecida, que seja
aprovada, resulta geralmente em uma resposta favorvel, uma vez que, as crianas tendem a aceitar a
autoridade do adulto, particularmente daqueles conhecidos. O segundo estgio construir um jogo,
aparecendo figura do segredo, como um aviso para
que o seu jogo no seja descoberto, nosso pequeno
segredo. O terceiro estgio a abordagem pela fora,
intimidao e ameaas. As crianas mantero o segredo a menos que o sofrimento se torne insuportvel, levando-a a revelar o fato de forma inesperada.
Muitas s revelam anos mais tarde. Freqentemente
a revelao no voluntria, pode vir como um comentrio da criana, para uma amiga, uma professora. Ou, pode ser suspeitada pela observao do seu
comportamento, passando a demonstrar desconfiana, introspeco, tendncia ao isolamento, reproduo de condutas sexuais que no correspondem
idade, agressividade, problemas escolares. muito
importante saber ouvir, sem forte reao emocional,
uma vez que o medo pode impedi-la de continuar.
Quando ocorre a revelao, haver reaes imediatas, desde a negao e a hostilidade do abusador, a
possibilidade de publicidade, de perda da reputao,
de carga criminal, de dificuldades financeiras adicionais, conflito e ruptura do ncleo familiar, fatos que
exigem uma abordagem multiprofissional cuidadosa.
Sinais do abuso sexual

No abuso sexual os sinais de alerta so mais difceis
de identificar precocemente em decorrncia a fatores como: o agressor em geral ser conhecido, iniciado freqentemente por aliciamento, portanto sem
violncia, sem deixar marcas fsicas, a conivncia
familiar (a lei do silncio) um fator complicador.
No abuso sexual pode no haver nenhum sinal
206
fsico, os ferimentos quando existem so fortes sinais do abuso. Tais como, marcas de mordidas na
boca, bochechas, mamas, genitlia, que podem ser
confundidas com as produzidas por animais ou outra criana mais velha. As mordidas produzidas por
ces e outros animais carnvoros tendem a rasgar a
carne e as mordidas humanas comprimem a carne
e podem causar abrases, contuses e laceraes,
mas, raramente avulses do tecido. Se a distncia
do intercanino for de 2,5 cm, a mordida pode ter
sido causada por uma criana, porm se a distncia
for a partir de 3,0 cm, a mordida seria provavelmente de um adulto (Mouden, 1995)6.
O sangramento com ruptura himenal considerado
quase um sinal patognomnimo de abuso sexual na
criana, uma vez que a ocorrncia acidental rara
(Pokorny et al)7. Notadamente na srie Pokorny, as
feridas so descritas como lacerao atenuada
himenal. No abuso o que chama ateno so
ferimentos severos e extensos, alm da associao
com leses em outras reas, hematomas, fissuras anais.
Das doenas sexualmente transmissveis (DSTs), a
gonorria, herpes genital, sfilis, Chamydia tracomatis
e infeco por HIV/AIDS (adquirida no perodo psnatal, e, sem passado de transfuso de sangue),
esto, usualmente relacionadas ao diagnstico de
abuso sexual (Ingram, 2001)8. Estudos demonstraram que 16% a 58% das mulheres que sofrem violncia sexual podem apresentar algum tipo de DST,
sendo que, a taxa de transmisso do HIV fica entre
0,8% a 2,7% nessas situaes (MS, 2005)9. As implicaes do diagnstico das DSTs (CDC, 2002)10, ou
infeces genitais em crianas pr pberes, esto
descritas na quadro 1.
O risco de transmisso de infeco pelo HIV, decorrente a relacionamento vaginal ou anal, depois de
nica ou mltipla exposio, difcil quantificar
(Committee on Pediatric AIDS, 2000)12. O risco de
transmisso do HIV depende do status clnico do
agressor, do tipo de contato sexual, e a freqncia
de contatos. O risco de transmisso sexual aumentado se o contato sexual for traumtico, que envolva
perda da integridade da mucosa ou facilitada pela
presena de outra DSTs, em particular ulcerativa, e
se a infeco do agressor estiver em estgio avanado. Na criana a possibilidade de transmisso
naturalmente maior.
Quadro 1 Implicaes das DSTs em crianas pr-pberes

DST / Infeco genital
Evidncia de abuso sexual
Ao recomendada
Gonorria*
Diagnstico
Comunicar
Sfilis *
Diagnstico
Comunicar
HIV/AIDS*
Diagnstico
Comunicar
Chamydia tracomatis*
Diagnstico
Comunicar
Tricomonas vaginalis*
Suspeito
Comunicar*
Condiloma acuminato (anogenital)
Suspeito
Comunicar*
Herpes genital*
Suspeito
Comunicar*
Vaginite bacteriana
Inconclusivo
Acompanhamento*
Adapted from American Academy of Pediatrics Committee on Child Abuse and Neglect. Guidelines for the evaluation
of sexual abuse of children. Pediatrics1999; 103:186-91. Published correction Pediatrics 1999;103:14911
*Afastada a transmisso perinatal ou por transfuso de sangue.
*Comunicar, em caso de forte indcio, de abuso sexual ou negligncia.
*Acompanhar o caso, afastada a contaminao ou auto inoculao.
Profilaxia
A quimioprofilaxia para infeces pelo HIV e outras DST mais prevalentes e de maior repercusso
clnica, aps violncia sexual, est indicada nas
situaes de exposio com risco de transmisso
dos agentes, independentemente da gravidade das

leses, sexo ou idade da vtima.
O esquema teraputico emprico para preveno das
DSTs esta descrito no quadro abaixo:
Em Adultos e Adolescentes com mais de 45 kg:

Penicilina Benzatina (IM) + Azitromicina (VO) + Ofloxacina (VO) + Metronidazol (VO)
Em Gestantes, Crianas e Adolescentes com menos de 45 kg:
Penicilina Benzatina (IM) + Azitromicina (VO) + Ceftriaxona (IM) + Metronidazol (VO)
Quanto profilaxia do HIV aps o abuso sexual, no

deve ser feita de rotina ou aplicada em todas as
situaes, a sua indicao exige uma avaliao quanto ao tipo e grau de agresso, tempo decorrido at
a chegada da pessoa agredida ao servio de referncia aps o delito. Este tempo um fator fundamental, uma vez que o uso precoce, na posologia correta
das medicaes, aumenta a proteo contra a infeco pelo HIV, embora no absoluta. Estudos mos63 Curso Nestl de Atualizao em Pediatria
tram eficcia da profilaxia, se iniciada aps 24-36

horas de exposio, embora exista algum efeito protetor residual se a mesma for iniciada entre 48 e 72
horas aps o contato infeccioso (MS e CDC)9,10.
A imunoprofilaxia para hepatite B, em Indivduos j
imunizados, com esquema vacinal completo (trs
doses), no necessria. No entanto, indivduos no
imunizados, ou com esquema vacinal incompleto,
207
devem receber uma dose da vacina, e completar o

esquema posteriormente, bem como devem receber
dose nica de imunoglobulina humana anti-hepatite B (IGHAHB) at, no mximo 14 dias aps a violncia sexual, sendo recomendado, no entanto, nas
primeiras 48 horas.
Quando apropriado anticoncepo de emergncia
esta indicada apenas para os casos de estupro at
72 horas de ocorrido.
Conseqncias
Os efeitos do abuso sexual na infncia conduzem a
uma qualidade de vida comprometida. Varias pesquisas mostram que os sobreviventes do abuso sexual da infncia tm mais problemas mdicos, usam
mais os servios de sade, tm um status de sade
mais baixo. Os nveis elevados de ansiedade e de
depresso podem conduzir a comportamentos autodestrutivos tais como, o abuso do lcool e de outras
drogas. Por causa da associao entre o comportamento, a dor e, a violao sexual, os sobreviventes
do abuso sexual desenvolvem, freqentemente, problemas com relacionamentos ntimos no geral, incluindo dificuldades durante o contato e disfunes
sexuais. Est associado com um risco maior de distrbios no interesse sexual, disfuno do desejo, ou
do orgasmo, comportamentos de seduo, atividade
compulsiva e prostituio, doenas sexualmente
transmissveis, gravidez precoce, distrbios do apetite, ataques de pnico, suicdio, auto-mutilao,
distrbios de identidade, e participao em relacionamentos fisicamente abusivos quando adultos
(
Kellogg, 2005)13.
Encaminhamento
O tratamento da vtima priorizado na fase aguda
e em qualquer servio de sade, ao tempo em que
se faz comunicao dos dados s autoridades competentes. Preenchendo a ficha de notificao e protocolo padro proposto pelo Ministrio da Sade
(Normas Tcnicas, 2005)9, em duas vias, sendo que
uma delas deve ficar arquivada na Instituio, e a
outra enviada ao Conselho Tutelar da localidade e,
na ausncia deste, a autoridade judiciria competente (Juizado da Infncia e Juventude, Delegacias
Especializadas).
208
Concluso
O principal objetivo a preveno primria, impedir
que a criana seja agredida. Os esforos para isolar os
fatores de risco conhecidos, como o desemprego, alcoolismo, desajuste familiar, maus tratos na famlia,
entre outros (SBP/Fiocruz/MJ, 2000)14, so apenas
pedaos de um quebra-cabea que nos permite caminhar para a preveno secundria, consistindo em
identificao precoce e tratamento. O objetivo principal no pode ser alcanado sem encontrarmos esses
caminhos e solues, todavia, a contribuio para a
quebra do ciclo de violncia pode ser considerada
preveno prxima gerao, preenchendo lacunas em
nosso conhecimento e compreenso sobre a violncia.
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209
210
fase da adolescncia
Gravidez na
Adolescncia
Preveno e Orientao
MARILUCIA ROCHA
DE ALMEIDA PICANO
1. Introduo
A adolescncia a etapa do crescimento e desenvolvimento peculiar ao ser humano durante o qual
o indivduo estabelece sua identidade adulta. A Organizao Mundial da Sade (OMS) reconhece a
adolescncia como o perodo que vai dos 10 aos 20
anos. A populao de adolescentes representa cerca de 20% da populao mundial e no Brasil so
20,8% de jovens. Esta fase da vida tem como caractersticas psquicas marcantes, a impulsividade, infalibilidade, vontade de testar, desejo de aventura,
necessidade de afeto e o desenvolvimento de seu
potencial sexual. , portanto, um perodo de maior
vulnerabilidade da vida, sob o ponto de vista social
e psicolgico. a faixa etria em que se observa
um aumento nas taxas de fecundidade e natalidade, do uso de drogas, da morbimortalidade por
acidentes e violncia.
na adolescncia que ocorrem as grandes transformaes corporais, psicolgicas e sociais, em um
conceito plural que engloba componentes biolgicos, emocionais e socioculturais. O componente
biolgico caracterizado pelas transformaes
anatmicas e fisiolgicas, inclui o crescimento e
desenvolvimento, a maturao sexual traduzido
por a puberdade, e o emocional, que compreende
as adaptaes ao corpo em transformao s novas relaes com a famlia e grupos sociais, assim
como s novas experincias. O sociocultural traduz a busca da identidade adulta por meio de
uma crescente autonomia e independncia

(Ruzzany, 2001).
A maturao sexual est ocorrendo cada vez mais
precoce, entre as populaes, onde se destaca a
idade da menarca que era 17 anos no incio do
sculo passado e atualmente 12,4 anos (Colli,
1986; Picano, 1995). Este fenmeno corrobora para
o incio das atividades sexuais cada vez mais cedo.
Segundo Costa e Pinho (1992), o incio da atividade sexual, no Brasil, tm como mdia 13 - 14 anos,
e quando os autores compararam com as mulheres
adultas, cerca de 70% tinham como mdia de incio os 17 anos. Estudo sobre mes adolescentes
primigestas, no HUB, realizado entre 1999 e 2005,
aponta como mdia de iniciao da atividade sexual, 15,5 anos e quando comparadas s mes maiores de 20 anos, a mdia de 18,9 anos (Teodoro, F;
Picano, M. e cols, 2005). Este comportamento traz
como conseqncias, o aumento da freqncia de
doenas sexualmente transmissveis (DST/AIDS,
Gravidez e suas complicaes). A gravidez destaca-se por os problemas que poder estar trazendo,
tanto do ponto de vista biolgico como do
psicossocial, para as mes adolescentes como para
seus filhos.
1.1. Epidemiologia da
Gravidez na Adolescncia
O nmero de adolescentes grvidas vem crescendo
no mundo e em todo o pas. Esse evento, observado
globalmente, mas com variaes importantes entre
as naes, mais freqente nas classes menos
favorecidas (Berqu & Cavenaghi, 2003). O fenmeno da gravidez passou a ser amplamente investigado no Brasil aps a constatao de que a reduo
das taxas totais de fecundidade no Brasil entre
1960 e 2000 caiu de 6,3 para 2,3 filhos por mulher,
enquanto houve um aumento das taxas de
fecundidade nas dcadas de 80 90, entre as adolescentes (Bemfam, 1997; IBGE, 1998).
Nos Estados Unidos, o problema da gravidez precoce tomou tanta proporo que, em 1996, foi consi-
211
derado um problema de sade pblica como uma

epidemia.
No se dispe de dados fidedignos para avaliar a dimenso exata da situao no Brasil, mas pode-se
ressaltar que para a faixa etria dos 10 aos 14 anos,
no existem polticas pblicas especficas, em que
pode-se observar a falta quase total de dados relativos sade sexual e reprodutiva desta categoria.
Destaca-se ainda que somente em 2000, o Instituto
Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE) incluiu
a faixa de 10 a 14 anos nos indicadores de fecundidade.
1.2. Riscos e Agravos
A gravidez na adolescncia traz consigo tambm
complicaes em relao ao processo de crescimento e desenvolvimento da menina adolescente, que
pode estar competindo com seus nutrientes com o
feto em crescimento, o que pode acarretar baixo
peso ao nascer e altas taxas de prematuridade para
os filhos destas mes (Picano, 1999; Frisancho,
1997; Rees, & Bonnie, 1989). Em relao s questes
psico-sociais, pode-se inferir que as gestantes adolescentes participam menos das consultas pr-natal, se isolam e a estruturao de sua personalidade
pode ser mais desorganizada, e prejudicada, visto
que h maior necessidade de estabilidade durante a
gestao e o parto (Teodoro, F; Picano, M. e cols,
2005; SantAnna & Coates, 2003).
O evento da maternidade ocorrida na adolescncia
agrava tambm, problemas sociais, principalmente
os relacionados s dificuldades com a escola formal,
com conseqentes prejuzos para a capacitao profissional e para a insero no mercado de trabalho.
Destaca-se ainda que parcela significativa, destas
mes, tem uma segunda gravidez com outro parceiro. Os pais adolescentes, por sua vez, na sua maioria, pouco assumem seus filhos e, alm de j terem
deixado a escola no tm emprego fixo o que dificulta mais ainda o ajuste familiar (Sanchez, M.;
Picano.M. e cols, 2003; Oliveira, 2002).
A gravidez na adolescncia tambm est associada ao
menor grau de escolaridade, menor nvel de rendimentos, menor consumo e menor qualidade de assistncia mdica. As mes adolescentes, na maioria, esto
inseridas em famlias numerosas e experienciam uma
situao conjugal desfavorvel, sem uma situao
estvel (SantAnna & Coats, 2003).
212
Outros distrbios podem-se destacar tais como:

eclampsia, anemia ferropriva, baixo peso ao nascer,
prematuridade e o mais grave de todos, a mortalidade materna, conseqncia do parto e puerprio,
representando, a sexta causa de morte entre adolescentes brasileiras de 10 e 19 anos (Siqueira &
Tanaka, 1986).
2. Preveno e Orientao
O Pediatra na clnica diria deve estar atento s
questes relativas sexualidade e ao compromisso
na ateno do adolescente, com os cuidados com
prpria sade e com o exerccio da sexualidade com
responsabilidade.
Assim, pode-se estar atendendo e discutindo com os
adolescentes e as famlias, formas de estar prevenindo a gravidez, diagnosticando precocemente e
atuando no apoio s adolescentes e seus bebs.
Observando-se os eixos da preveno, segundo a OMS
tais como:
Preveno Primordial: promover fatores protetores como: a boa relao com a famlia, discutindo
com grupos de adolescentes, com a comunidade,
com os representantes das escolas, o acesso educao, cultura, ao esporte e ao lazer.
Preveno Primria: ter pacincia e ser bom ouvinte em relao s queixas e as angstias trazidas
pela famlia e pelos adolescentes. Nas consultas,
discutir sobre as relaes e temas pertinentes ao
exerccio da sexualidade, como: ficar, namorar, se
masturbar, etc. Buscar sempre a eliminao dos
mitos e preconceitos em relao ao conhecimento
do prprio corpo.
Lembrar que a educao faz parte de um processo
que se inicia na famlia e deve ser extensiva escola e aos servios de sade.
Preveno Secundria: Compreendida aqui como
aquela dirigida aos adolescentes que j tm vida
sexual ativa e deve ter como componentes, a educao sexual, o acesso aos servios de sade, acompanhamento mdico e utilizao de mtodos anticoncepcionais.
Preveno Terciria: Para as adolescentes que j
engravidaram, deve-se garantir a assistncia prnatal, ao parto, ao puerprio, e a ateno ao beb.
A ateno deve ser realizada em servios

especializados, que tenham como objetivos o apoio
a estas mes e aos cuidados com a criana, na preveno de nova gravidez e na relao do componente me/beb, visando um bom desenvolvimento da
me e da criana.
2.1. Uso de Mtodos Contraceptivos
Para a escolha do mtodo contraceptivo, segundo, o
Frum sobre Contracepo na Adolescncia, SBP e
MS, (2002), deve ser levado em conta: a idade, o
momento evolutivo da adolescente e seu parceiro,
grau de motivao, condies scio-econmicas, eficcia, praticidade, reversibilidade, efeitos colaterais
e facilidade no uso (Mascarenhas 2002). Entendese que o Pediatra deve se sentir apto a prescrever e/
ou contar com o apoio de equipe multidisciplinar
com Ginecologistas, para avaliao conjunta de cada
caso. Para os mtodos de barreira deve e pode ser
explorado sempre que possvel na consulta com o
adolescente.
2.1.1. Mtodos de Barreira: preservativo masculino (condom), preservativo feminino, diafragma, esponjas, espermicidas e os naturais, como: tabelinha,
temperatura basal, e mtodo Billings. Nenhum apresenta efeitos colaterais, mas tm pouca efetividade
(Gejer, 2003).
Destaca-se o condom (mtodo de barreira) que
deve sempre ser indicado ao adolescente que est
com a vida sexual ativa, uma vez que protege contra HIV/AIDS e outras DSTs. de fcil acesso e
no apresenta riscos nem efeitos colaterais
(Mascarenhas, 2002).
Deve-se orientar ao adolescente:
quanto aos cuidados para evitar romper;
guardar em lugar seco e fresco;
verificar a data de fabricao e de validade e no
usar se o pacote estiver aberto ou parecer estragado e/ou ressecado;
no usar leo ou vaselina para lubrificar porque
estragam o condom.
2.1.2. Anticoncepcionais Hormonais Orais (ACO):
combinados: Deve-se observar alguns critrios de
contra-indicao, tais como: histria de tromboflebite,
acidente vascular cerebral, insuficincia heptica,
sangramento vaginal anormal, cefalia no diagnos63 Curso Nestl de Atualizao em Pediatria
ticada, doena falcmica, lupus, hiperlipidemia, e

histria de cncer de mama na famlia.
Atuam inibindo a ovulao, alterando o muco
cervical, o endomtrio e a motilidade das trompas.
Pode ser usado a qualquer momento do ciclo menstrual (quando se tem certeza de no gravidez).
At o 5 dia do ciclo menstrual (A partir do 6, associar mtodo de barreira, ou manter abstinncia
por 7 dias).
Deve-se observar que as adolescentes de at dois
anos aps a menarca podem ainda apresentar ciclos
irregulares e/ou anovulatrios.
2.1.3. ACO de Progestgenos de Uso Contnuo
(miniplulas), tm eficcia inferior aos ACO combinados e podem causar sangramento intermenstrual.
Eficazes quando tomados todos os dias, na mesma hora.
No afetam a amamentao (usados para prevenir uma segunda gestao).
2.1.4. Contracepo de Emergncia: Eficazes
quando utilizados at 72 horas aps o ato sexual
sem proteo, no apresentam contra-indicaes e
podem ser usados at 04 a 06 vezes/ano. A sua eficcia depende de quo cedo ela utilizada. A ao
depende do perodo do ciclo menstrual em que foi
ingerido, e poder inibir desde a ovulao at a implantao do ovo no endomtrio (Leal, 2003).
So indicaes para contracepo de emergncia:
abuso sexual;
falha de qualquer mtodo anticoncepcional utilizado (como ruptura do condom, esquecimento de
tomar a plula, introduo do pnis entre a parede vaginal e a camisinha feminina, etc).
ainda no estar usando qualquer mtodo.
No recomendado para as jovens em risco de
contrair DST isto , se h promiscuidade.
Apropriado para as adolescentes que tenham relao estvel, particularmente mes adolescentes que
no obtiveram sucesso com outros mtodos anticoncepcionais. Deve-se observar o cuidado de no fazer
desta prtica o encorajamento do sexo inseguro e
do no uso de mtodos mais eficazes de forma regular (Leal, 2003).
213
3. Concluses
O pediatra tem papel fundamental na preveno
da gravidez na adolescncia: primeiramente se
propondo a atender esta faixa etria na clnica
diria levando em considerao o compromisso
da SBP de que a adolescncia rea de atuao
da Pediatria.
Durante a consulta com todo adolescente, deve-se
observar o princpio da privacidade, traduzido como
o direito que o adolescente possui, independentemente da idade, de ser atendido sozinho, em um
espao privado de consulta. Promover que o adolescente possa exercer as atividades sexuais com responsabilidade e com conscincia plena do cuidado
com seu corpo e sua sade. Portanto, deve-se avaliar cada paciente adolescente, observando-se o processo de crescimento e desenvolvimento, o
estadiamento puberal e discutir as questes relativas a sexualidade.
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Uso de Esterides
Anabolizantes: Sinais
Preditivos e Orientao
LIANA CARLA A. PERES MARTINHO
Introduo
Os esterides anabolizantes so drogas derivadas do
hormnio testosterona e so conhecidos, principalmente, pelos efeitos que causam de hipertrofia
muscular.
Nos meninos, a testosterona produzida pelas clulas de Leydig dos testculos, e pequena quantidade
originada pela converso da androstenediona
secretada pelos testculos e adrenais. Nas meninas
quase toda a testosterona circulante provm da
converso extraglandular da androstenediona ovariana e adrenal.
A testosterona responsvel pela constituio
corprea masculina e engrossamento da voz, e a
diidrotestosterona, formada nas clulas-alvo a partir da testosterona pela ao da 5-alfa-redutase, a
principal mediadora do crescimento do pnis, prstata e pelos faciais.
O uso medicamentoso dos esterides andrognicos
se faz necessrio em casos de hipogonadismo,
microfalia, retardo puberal em meninos, e outras
doenas nas quais h deficincia de testosterona.
Atualmente se tem usado tambm visando aumento
de massa muscular de pacientes com doenas
consuntivas, como AIDS e cncer.
A testosterona foi isolada, caracterizada quimicamente e sintetizada em laboratrio em 1935 e durante a segunda guerra mundial foi utilizada pelas
tropas alems para aumentar a agressividade dos
soldados. Na dcada de 50 houve o incio do uso
entre atletas, e nos anos 70 entre esportistas amadores, incluindo mulheres. Em 1975 os esterides
anabolizantes androgenicos foram includos na lista
de drogas consideradas doping pelo Comit Olmpico Internacional.
Uso dos anabolizantes

na adolescncia
Atualmente os esterides anabolizantes so utilizados no s por adultos, mas tambm por jovens
adolescentes que querem ganhar massa muscular
muito rapidamente. A freqncia de uso entre estes de 3 a 37%, predominando no sexo masculino.
A idade de incio de consumo varia entre 15 e 18
anos em estudos realizados em estudantes. Desde
1996, o uso aumentou 39% entre os alunos do nvel
fundamental e 67% entre os do ensino mdio.
A maioria dos usurios de atletas, visando melhora do desempenho. Nos casos de no-atletas, o
objetivo melhorar a aparncia fsica atravs do
aumento visvel da musculatura.
As medicaes so conseguidas por instrutores de
academias e vendidas em farmcias mesmo sem
receita mdica.
No Brasil a facilidade de obteno dos anabolizantes
favorece sua disseminao entre os jovens. No h
qualquer controle sobre as doses utilizadas, as condies em que so aplicadas ou o tempo em que so
tomadas. Na internet pode-se encontrar informaes
sobre dosagens, dicas de como conseguir as drogas
e at portais estimulando seu uso.
So considerados fatores de risco para o uso destas
drogas: insatisfao com a aparncia fsica, baixa
auto-estima, presso social, influncia do grupo e
culto exagerado ao corpo. O jovem se deixa levar
pela idia de ganhar msculos rapidamente e ser
admirado pelos amigos.
Efeitos dos esterides

anabolizantes
Os esterides andrognicos apresentam predominantemente efeitos de aumento da massa corprea e
efeitos masculinizantes.
O uso geralmente sob a forma de ciclos que
duram entre um e trs meses, podendo envolver
uma ou mais drogas, geralmente administradas
por via oral, intramuscular, ou associadamente.
As doses costumam ser de 10 a 100 vezes maiores
que as habitualmente preconizadas para tratamentos mdicos.
215
As drogas mais utilizadas so Metandienona,

Cipionato de Testosterona, Decanoato de
Nandrolona, Oxandrolona, Enantato de Metenolona,
Estanozolol e Undecilenato de Boldenona. Algumas
so de preparao veterinria.
Os esterides anabolizantes esto relacionados a
alteraes nos testes de funo heptica, ictercia,
colestase e tumores hepticos.
Eles agem no hipotlamo e hipfise para suprimir a
produo de GnRH e gonadotrofinas, causando diminuio da testosterona produzida pelos testculos,
podendo favorecer a ocorrncia de atrofia testicular
e diminuio da espermatognese. Tambm facilitam
o desenvolvimento de hiperplasia prosttica.
Podem causar ginecomastia em garotos, devido ao
processo de aromatizao da testosterona, que se
converte em estrognio nos tecidos perifricos.
Alteram o metabolismo do colesterol, diminuindo o
HDL e aumentando o LDL, o que predispe a doenas cardiovasculares.
So descritos ainda quadros de convulses, cefalia
e trombose do seio sagital.
Nas jovens podem causar atrofia mamria, alteraes do ciclo menstrual, crescimento dos pelos com
distribuio masculina, engrossamento da voz e
hipertrofia de clitris.
Episdios de depresso, mania, quadros esquizofreniformes e agressividade tambm tm sido relatados.
Pode haver maturao esqueltica precoce com fechamento prematuro das epfises, levando a baixa
estatura.
Outros efeitos relacionados ao uso dos anabolizantes
so acne, aumento da oleosidade da pele, dor mamria, edema de membros inferiores, sintomas
miccionais, aumento de peso corporal, exacerbao
de apnia do sono preexistente. Tambm pode haver maior tendncia a leses articulares pelo rpido
aumento da massa muscular. Alm disso, jovens que
compartilham seringas durante o uso dessas drogas
correm risco de contaminao por vrus.
216
Na tentativa de evitar os efeitos colaterais e de

aumentar a ao das drogas, freqentemente se usam
diurticos, hormnio do crescimento, insulina,
triiodotironina, analgsicos e outras medicaes.
A insatisfao com a imagem corporal considerada como um fator que predisporia os usurios a
dependncia psicolgica, podendo tambm facilitar
o aparecimento de transtornos alimentares, como
anorexia e bulimia.
Medidas preventivas
Para evitar o seu consumo entre os jovens necessrio que haja participao de pais, professores, profissionais da rea de Educao Fsica e pediatras.
O papel da famlia fundamental, no sentido de
orientar as crianas, com afeto, compreenso e abertura ao dilogo. O adolescente vive momento de
conflitos, busca a independncia, mas precisa de
limites. Uma boa dinmica familiar diminui a
vulnerabilidade do jovem s influncias negativas
da mdia e do grupo.
Os educadores devem estimular debates e palestras
nas escolas, com nfase preveno.
Os profissionais da rea de Educao Fsica devem
orientar os adolescentes a valorizarem e aceitarem
suas caractersticas fsicas, esclarecendo-os sobre os
malefcios causados pelo uso de anabolizantes,
desencorajando sua utilizao. O jovem deve ser
orientado a buscar melhora da aparncia sem exageros, atravs de alimentao saudvel e atividade
fsica adequada, sempre visando manuteno da
sade.
Ao pediatra cabe a responsabilidade de atualizar-se
atravs de conhecimentos sobre os efeitos deletrios das drogas, a fim de poder dar orientaes corretas ao adolescente e sua famlia. Deve saber identificar situaes de risco durante a consulta mdica e
questionar sobre o uso de drogas de maneira respeitosa, sem julgar, intervindo o mais precocemente
possvel a fim de evitar maiores danos.
BULLYING
Identificao e
Conduta do Pediatra
ARAMIS A. LOPES NETO
Introduo
A violncia um problema de sade pblica importante e crescente no mundo, com srias conseqncias individuais e sociais1,2,3,4, particularmente para
os jovens, que aparecem nas estatsticas como os
que mais morrem e os que mais matam5.
Uma das formas mais visveis da violncia na sociedade a chamada violncia juvenil, assim denominada por ser cometida por pessoas com idades entre
10 e 21 anos6,7.
Quando abordamos a violncia contra crianas e
adolescentes e a vinculamos aos ambientes onde ela
ocorre, a escola surge como um espao ainda pouco
explorado, principalmente, com relao ao comportamento agressivo existente entre os prprios estudantes. A violncia nas escolas um problema social grave e complexo8,9,10.
O comportamento violento, que causa tanta preocupao e temor, resulta da interao entre o desenvolvimento individual e os contextos sociais, como a
famlia, a escola e a comunidade. Infelizmente, o
modelo do mundo exterior reproduzido nas escolas fazendo com que deixem de ser ambientes seguros3, e se transformem em espaos de violncia,
sofrimento e medo.
Bullying
A escola de grande significncia para as crianas
e adolescentes e os que no gostam dela tm maior
probabilidade de apresentarem desempenhos
insatisfatrios, comprometimentos fsicos e emocionais sua sade ou sentimentos de insatisfao com
a vida. Os relacionamentos interpessoais positivos e
o desenvolvimento acadmico estabelecem uma re63 Curso Nestl de Atualizao em Pediatria
lao direta, onde os estudantes que perceberem

esse apoio tero maiores possibilidades de alcanarem um melhor nvel de aprendizado11. Portanto, a
aceitao pelos companheiros fundamental para o
desenvolvimento da sade de crianas e adolescentes3,9,12. O bullying diz respeito a uma forma de afirmao de poder interpessoal atravs da agresso.
A vitimizao ocorre quando uma pessoa feita de
receptor do comportamento agressivo de uma outra
mais poderosa. Tanto o bullying como a vitimizao
tm conseqncias negativas imediatas e tardias
sobre todos os envolvidos: agressores, vtimas e observadores13.
Por definio, bullying compreende todas as atitudes agressivas, intencionais e repetidas, que ocorrem sem motivao evidente, adotadas por um ou
mais estudante contra outro(s), causando dor e
angstia, e executadas dentro de uma relao desigual de poder3,11. Essa assimetria de poder associada
ao bullying pode ser conseqente da diferena de
idade, tamanho, desenvolvimento fsico ou emocional ou do maior apoio dos demais estudantes3,8,14.
A escola vista, tradicionalmente, como um local
de aprendizado. No entanto, trs documentos legais
formam a base de entendimento com relao ao
desenvolvimento e educao de crianas e adolescentes: a Constituio da Repblica Federativa do
Brasil, o Estatuto da Criana e do Adolescente e a
Conveno sobre os Direitos da Criana da Organizao das Naes Unidas. Em todos esses documentos esto previstos os direitos ao respeito e dignidade, sendo a educao entendida como um meio
de prover o pleno desenvolvimento da pessoa e seu
preparo para o exerccio da cidadania.
A Associao Brasileira Multiprofissional de Proteo Infncia e Adolescncia (ABRAPIA) desenvolveu o Programa de Reduo do Comportamento
Agressivo entre Estudantes, objetivando investigar
as caractersticas desses atos entre 5.500 alunos de
5a 8a srie do ensino fundamental e sistematizar
estratgias de interveno capazes de prevenir a sua
ocorrncia.
Apesar do estudo ter sido realizado em pouco mais
de um ano, foi possvel reduzir-se a agressividade
entre os estudantes, favorecendo o ambiente escolar, o nvel de aprendizado, a preservao do
patrimnio e, principalmente, as relaes humanas.
217
Classificao
O bullying classificado como direto, quando as
vtimas so atacadas diretamente, ou indireto, quando esto ausentes. So considerados bullying direto
os apelidos, agresses fsicas, ameaas, roubos, ofensas verbais ou expresses e gestos que geram mal
estar aos alvos. O bullying indireto compreende a
indiferena, isolamento, difamao e negao aos
desejos3,8,15,16.
Uma nova forma de bullying, conhecida como
cyberbullying, tem sido observada. Trata-se do uso
da tecnologia da informao e comunicao (e-mails,
telefones celulares, mensagens por pagers ou celulares, fotos digitais, sites pessoais difamatrios, aes
difamatrias online) como recurso para a adoo de
comportamentos deliberados, repetidos e hostis17.
A vitimizao atravs de telefones celulares foi admitida por 14 a 23% dos adolescentes entrevistados
em trs pesquisas18,19,20.
Fatores de Risco
Fatores econmicos, sociais e culturais, aspectos
inatos de temperamento e influncias familiares, da
escola e da comunidade, constituem riscos para a
manifestao do bullying, afetando a sade e o
desenvolvimento de crianas e adolescentes9,21.
Entre os agressores observa-se um predomnio do
sexo masculino, enquanto que no papel de vtima
no h diferenas entre gneros. A dificuldade em
identificar-se o bullying entre as meninas pode estar relacionada ao uso formas mais sutis3,11.
Considerando-se que a maioria dos atos de bullying
ocorre fora da viso dos adultos, que grande parte
das vtimas no reage ou fala sobre a agresso sofrida17, pode-se entender o por que professores e pais
tm pouca percepo do bullying, subestimam a
sua prevalncia e atuam de forma insuficiente
para a reduo e interrupo dessas situaes22.
A ABRAPIA identificou que 51,8% dos autores de
bullying admitiram no terem sido advertidos3.
A reduo dos fatores de risco pode prevenir o comportamento agressivo entre crianas e adolescentes,
buscando-se reduzir a exposio violncia no
ambiente escolar, domstico e comunitrio, alm da
divulgada pela mdia23.
218
Formas de envolvimento
dos estudantes
As crianas e adolescentes podem ser identificados como autores de bullying (agressores), alvos
de bullying (vtimas), alvos/autores de bullying
(agressores/vtimas) e testemunhas de bullying3,24, de
acordo com sua atitude diante de situaes de
bullying. No h evidncias que permitam prever-se
que papel adotar cada aluno, uma vez que este pode
ser alterado de acordo com as circunstncias21.
Alvos de bullying
Considera-se alvo o aluno exposto, de forma repetida e durante algum tempo, s aes negativas perpetradas por um ou mais alunos. So aes negativas as situaes intencionais e repetidas, que causam danos, ferem ou incomodam outra pessoa.
Em geral, no dispe de recursos, status ou habilidade para reagir ou cessar o bullying. Geralmente,
pouco socivel, inseguro e desesperanado quanto
possibilidade de adequao ao grupo. Sua baixa
auto-estima agravada por crticas dos adultos sobre a sua vida ou comportamento, dificultando a
possibilidade de ajuda. Tem poucos amigos, passivo, retrado, infeliz e sofre com a vergonha, medo,
depresso e ansiedade. Sua auto-estima pode estar
to comprometida que acredita ser merecedor dos
maus-tratos sofridos3,8,11,17,19,21,25.
O tempo e a regularidade das agresses contribuem
fortemente para o agravamento dos efeitos, podendo comprometer o desenvolvimento acadmico, aumentar a ansiedade, insegurana e o conceito negativo de si mesmo7. Pode evitar a escola e o convvio
social. Mais raramente, pode apresentar atitudes de
autodestruio, intenes suicidas ou se sentir compelido a adotar medidas drsticas, como atos de
vingana, reaes violentas, portar armas ou cometer suicdio20,21.
Algumas caractersticas fsicas, comportamentais ou
emocionais podem torn-lo mais vulnervel s aes
dos autores e dificultam a sua aceitao pelo grupo.
A rejeio s diferenas um fato importante na
ocorrncia de bullying, no entanto, provvel que
os autores escolham e utilizem possveis diferenas
como motivao para as agresses, sem que estas
sejam, efetivamente, as causas do assdio26,27,28.
No h estudos sobre a influncia dos mtodos

educativos familiares no desenvolvimento de alvos
de bullying, alguns deles so identificados como
facilitadores: proteo excessiva, tratamento
infantilizado e o papel de bode expiatrio da famlia3.
pouco comum que a vtima revele espontaneamente o bullying sofrido, seja por vergonha, por
temer retaliaes, por descrer nas atitudes favorveis da escola ou por recear possveis crticas. Na
pesquisa da ABRAPIA, 41,6% dos alunos alvos admitiram no ter falado a ningum sobre seu sofrimento3. O silncio s rompido quando os alvos sentem
que sero ouvidos, respeitados e valorizados8.
Autores de bullying
Algumas condies familiares adversas parecem favorecer o desenvolvimento da agressividade nas crianas. Pode-se identificar a desestruturao familiar, o relacionamento afetivo pobre, o excesso de
tolerncia ou de permissividade e a prtica de maustratos fsicos ou exploses emocionais como forma
de afirmao de poder dos pais3,7,16,21,26.
Fatores individuais tambm influenciam na adoo
de comportamentos agressivos: hiperatividade,
impulsividade, distrbios comportamentais, dificuldades de ateno, baixa inteligncia e desempenho
escolar deficiente.
O autor de bullying tipicamente popular; tende a
envolver-se em uma variedade de comportamentos
anti-sociais; pode mostrar-se agressivo inclusive com
os adultos; impulsivo; v sua agressividade como
qualidade; tem opinies positivas sobre si mesmo;
geralmente mais forte que seu alvo; sente prazer e
satisfao em dominar, controlar e causar danos a
outros; alm disso, pode existir um componente
benefcio em sua conduta, como ganhos sociais e
materiais8,16,24,29. So menos satisfeitos com a escola
e a famlia, mais propensos ao absentesmo e evaso escolar e tm uma tendncia maior para apresentarem comportamentos de risco (tabaco, lcool
ou drogas, portar armas, brigar, etc)3,9,30,31. As possibilidades so maiores em crianas ou adolescentes
que adotam atitudes anti-sociais antes da puberdade e por longo tempo21,32,33.
Pode manter um pequeno grupo em torno de si que
atuam como auxiliares em suas agresses ou so
indicados para agredir o alvo. Dessa forma, o autor

dilui a responsabilidade por todos ou a transfere
para os seus liderados. Esses alunos, identificados
como assistentes ou seguidores, raramente tomam a
iniciativa da agresso, so inseguros ou ansiosos e
se subordinam liderana do autor para se protegerem ou pelo prazer de pertencerem ao grupo dominante8.
Testemunhas de bullying
A maioria dos alunos no se envolve diretamente
em atos de bullying e geralmente se calam por
medo de serem a prxima vtima, por no saberem como agir e por descrerem das atitudes da
escola. Esse clima de silncio pode ser interpretado pelos autores como afirmao de seu poder e
acoberta esses atos, transmitindo uma falsa tranqilidade aos adultos3,21.
Grande parte das testemunhas simptica aos alvos, tende a no culp-los, condena as atitudes dos
autores e deseja que os professores intervenham mais
efetivamente34,35. Cerca de 80% dos alunos no aprovam os atos de bullying3.
A forma como reagem ao bullying, permite classificlos como auxiliares (participam ativamente),
incentivadores (estimulam os autores), observadores (observam ou se afastam) ou defensores (protegem o alvo ou chamam um adulto)22.
Muitos acabam acreditando que os comportamentos agressivos so o melhor caminho para alcanarem a popularidade e o poder e se tornam autores
de bullying22. Outros podem apresentar prejuzo
no aprendizado; receiam ser relacionados figura
do alvo, perdendo seu status e tornando-se alvos
tambm; ou aderem ao bullying por presso dos
colegas32.
Quando as testemunhas interferem para cessar o
bullying, essas aes se mostram efetivas na maioria dos casos, fazendo com que os autores se sintam
sem o apoio social necessrio3,7.
Alvos/autores de bullying
Aproximadamente 20% dos alunos autores tambm
sofrem bullying, sendo denominados alvos/autores.
A combinao da baixa auto-estima e atitudes agressivas e provocativas indicativa de uma criana ou
219
adolescente que tem, como razo para a prtica de

bullying, provveis alteraes psicolgicas, devendo
merecer ateno especial. Podem ser depressivos,
inseguros e inoportunos, procurando humilhar os
colegas para encobrir suas limitaes. Diferenciamse dos alvos tpicos por serem impopulares e pelo
alto ndice de rejeio entre seus colegas e, por vezes,
pela turma toda8,14,16. Sintomas depressivos; pensamentos suicidas e distrbios psiquitricos so mais
freqentes nesse grupo36,37.
Conseqncias
Alvos, autores e testemunhas enfrentam conseqncias fsicas e emocionais de curto e longo prazo32,
que podem causar dificuldades acadmicas, sociais,
emocionais e legais14,38. Evidentemente, os alvos no
so acometidos de maneira uniforme, mas existe
uma relao direta com a freqncia, durao e
severidade dos atos de bullying11.
Pessoas que sofrem bullying quando crianas so
mais propensas a sofrerem depresso e baixa autoestima quando adultos. Da mesma forma, quanto
mais jovem for a criana freqentemente agressiva, maior ser o risco de apresentar problemas associados a comportamentos anti-sociais quando
adultos e perda de oportunidades, como a insta-
bilidade no trabalho e relacionamentos afetivos

pouco duradouros11,17,22.
O simples testemunho de atos de bullying j suficiente para causar descontentamento com a escola e comprometimento do desenvolvimento acadmico e social8.
As crianas e adolescentes que sofrem e/ou praticam bullying podem vir a necessitar de mltiplos servios, como: sade mental, justia da infncia e adolescncia, educao especial e programas sociais.
O comportamento dos pais dos alunos alvo pode
variar da descrena ou indiferena a reaes de ira
ou inconformismo contra si mesmos e a escola.
O sentimento de culpa e incapacidade para debelar
o bullying contra seus filhos passa a ser a preocupao principal em suas vidas, surgindo sintomas
depressivos e influenciando seu desempenho no trabalho e nas relaes pessoais. A negao ou indiferena da escola pode gerar desestmulo e preocupao pela segurana dos alunos39.
A relao familiar tambm pode ser seriamente
comprometida. A criana ou adolescente pode sentir-se trado, caso entenda que seus pais no estejam acreditando em seus relatos ou quando suas
aes no se mostram efetivas40.
O papel do Pediatra
Sinais e Sintomas possveis de serem observados em alunos alvos
enurese noturna
alteraes do sono
cefalia
dor epigstrica
desmaios
vmitos
dores em extremidades
paralisias
hiperventilao
queixas visuais
sndrome do intestino irritvel
anorexia
bulimia
isolamento
220
irritabilidade
agressividade
ansiedade
perda de memria
histeria
depresso
pnico
relatos de medo
resistncia em ir escola
demonstraes de tristeza
insegurana por estar na escola
mau rendimento escolar
atos deliberados de auto agresso
tentativas de suicdio
pouco provvel que a criana ou adolescente procure o pediatra com a clara compreenso de ser ele
autor ou alvo de bullying. No entanto, possvel
identificar-se os pacientes de risco, aconselhar-se as
famlias, rastrear possveis alteraes psiquitricas
e incentivar a implantao de programas antibullying nas escolas14.
Sofrer bullying pode ser um fator predisponente
importante para a instalao e manuteno de sinais e sintomas clnicos. A identificao de algumas
dessas queixas pode ser indicativo de maus-tratos
perpetrados por colegas e demonstra a necessria
ateno dos profissionais de sade3,14,19,23.
Existem dvidas se os danos sade precedem o
bullying ou se so esses atos que afetam a sade
dos alvos. O estresse causado pela vitimizao poderia levar ao surgimento de patologias, mas as crianas e adolescentes com problemas como depresso
ou ansiedade podem se tornar alvos de bullying22.
Em casos suspeitos, os fatores de risco devem ser
sempre investigados e abordados, como: caractersticas pessoais, influncias familiares e comunitrias
e problemas escolares16,36.
No h mtodos diagnsticos que indiquem a existncia do comportamento agressivo como fator
predisponente a alguma alterao comportamental
ou psicossomtica. As perguntas diretas so essenciais, como o sentir-se bem na escola, ter amigos,
ser testemunha, alvo e/ou autor de agresses fsicas
ou morais14,21.
A avaliao psiquitrica e/ou psicolgica pode ser
necessria quando crianas ou adolescentes apresentam alteraes de personalidade, intensa
agressividade, distrbios de conduta ou se perpetuem na figura de alvo, autor ou alvo/autor8,14,17,24,41.
A preveno dos futuros incidentes pode ser obtida
com orientaes sobre medidas de proteo a serem
adotadas: ignorar os apelidos, fazer amizade com
colegas no agressivos, evitar locais de maior risco
e informar ao professor ou funcionrio sobre o
bullying sofrido14,21.
Entre os autores, as alteraes de comportamento e
os comportamentos de risco so vistos com mais
freqncia14. Outros fatores que contribuem para a
agressividade e o desenvolvimento de desordens de
conduta so as leses cerebrais ps-trauma, maus63 Curso Nestl de Atualizao em Pediatria
tratos, vulnerabilidade gentica, falncia escolar,

experincias traumticas, etc37.
O tratamento para os autores deve ser o de habilitlo para que controle sua irritabilidade, expresse sua
raiva e frustrao de forma apropriada, seja responsvel por suas aes e aceite as conseqncias de
seus atos. Portanto, aqueles pacientes que relatarem situaes em que protagonizam aes agressivas contra seus colegas merecem ateno37.
Os identificados como alvos/autores apresentam
maior probabilidade de desenvolverem doena mental, devendo ser considerados como de maior risco.
Manifestaes como hiperatividade, dficit de ateno, desordem de conduta, depresso, dificuldades
de aprendizado, agressividade, alm de todas as
demais j citadas, podem ser encontradas14,35.
As famlias, tanto dos alvos como autores, devem ser
ajudadas a entender o problema, expondo-se a elas
todas as possveis conseqncias advindas do
bullying. Os pais devem ser orientados para que
busquem a parceria da escola14,23,24.
Atuando em escolas, departamentos de segurana
pblica ou associaes comunitrias, os pediatras
devem esclarecer sobre o impacto que o bullying e
indicar a importncia de valorizao da amizade,
solidariedade e respeito diversidade14.
Medidas Preventivas
Avaliar o desempenho dos estudantes pelas notas dos
testes e cumprimento das tarefas no suficiente.
Perceber e monitorar as habilidades ou possveis dificuldades que possam ter os jovens em seu convvio social
com os colegas passa a ser atitude obrigatria daqueles
que assumiram a responsabilidade pela educao, sade e segurana de seus alunos, pacientes e filhos.
A participao de toda a comunidade escolar visa estabelecer normas, diretrizes e aes coerentes,
priorizando a conscientizao geral; o apoio s vtimas,
fazendo com que se sintam protegidas; a conscientizao
dos agressores sobre a incorreo de seus atos e a
garantia de um ambiente escolar sadio e seguro.
O fenmeno bullying complexo e de difcil soluo. As aes continuadas so relativamente simples e de baixo custo1,3, podendo ser includas em
todos os momentos da vida escolar.
221
Devem-se encorajar os alunos a participarem ativamente das aes anti-bullying, pois o enfrentamento
da situao pelas testemunhas demonstra aos autores que eles no tero o apoio do grupo. Treinamentos usando-se tcnicas de dramatizao podem ser
teis para que adquiram habilidade para lidar de
diferentes formas. Uma outra estratgia a formao de Grupos de Apoio, que protegem os alvos e
auxiliam na soluo das situaes de bullying22.
Os professores atuar efetivamente diante dos casos
de bullying, enquanto as escolas devem aperfeioar
suas tcnicas de interveno e buscar a cooperao
de outras instituies, como os centros de sade,
conselhos tutelares e redes de apoio22.
Efetividade do Programa
Segundo a Organizao Mundial da Sade (OMS),
programas para evitar o comportamento prepotente
agressivo (bullying) so altamente eficazes para a
reduo da violncia juvenil1,41.
O Programa de Preveno do Bullying criado por
Dan Olweus considerado como o mais bem documentado e mais efetivo na reduo do bullying, na
diminuio de comportamentos anti-sociais e em
melhorias no clima social entre crianas e adolescentes, com a adoo de relacionamentos sociais
positivos e maior participao nas atividades escolares11,16,22.
Com a participao ativa dos estudantes, reduziu-se
dos nveis de vandalismo e de problemas disciplinares, gerando maior satisfao com a escola12. 63,5%
dos alunos participaram ativamente de seu desenvolvimento (ABRAPIA 2003).
Os melhores resultados so obtidos por meio de
intervenes precoces que envolvam pais, alunos e
educadores. O dilogo, a criao de pactos de convivncia, o apoio e o estabelecimento de elos de
confiana e informao so instrumentos eficazes,
no devendo ser admitidas, em hiptese alguma
aes violentas4,10,12,42
Concluso
As conseqncias geradas pelo bullying so to
graves, que crianas americanas, com idades entre
222
8 e 15 anos, identificam esse tipo de violncia como

um problema maior que o racismo e as presses
para fazer sexo ou consumir lcool e drogas.43
As instituies de sade e educao, assim como
seus profissionais, devem reconhecer a extenso e o
impacto gerado pela prtica de bullying entre estudantes e desenvolverem medidas para reduzi-la rapidamente. Aos profissionais de sade, particularmente aos pediatras, recomendvel que sejam
competentes para prevenir, investigar, diagnosticar
e adotar as condutas adequadas diante de situaes
de violncias que envolvam crianas e adolescentes.
Mesmo admitindo-se que os atos agressivos derivem
de influncias sociais e afetivas, construdas historicamente e justificadas por questes familiares e/ou
comunitrias, possvel considerar-se a possibilidade infinita de pessoas descobrirem formas de vida
mais felizes, produtivas e seguras. Todas as crianas
e adolescentes tm, individual e coletivamente, uma
prerrogativa humana de mudana, de transformao e de reconstruo, ainda que em situaes muito
adversas, podendo vir a protagonizar uma vida apoiada na paz, na segurana possvel e na felicidade.
Mas esse desafio no simples e, em geral, depende
de uma interveno interdisciplinar firme e competente, principalmente pelos profissionais das reas
de educao e sade.
O bullying pode ser entendido como um balizador
para o nvel de tolerncia da sociedade com relao
violncia. Portanto, enquanto a sociedade no
estiver preparada para lidar com o bullying, sero
mnimas as chances de reduzirem-se as outras formas de comportamentos agressivos e destrutivos8.
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Distrbios do desenvolvimento mais

comuns na prtica do pediatra
Sndrome de
Hiperatividade com
Dficit de Ateno
ANA MARIA S. LOW
A sndrome de hiperatividade com dficit de ateno (SHDA), muito freqente entre crianas e
adolescentes e reconhecida como problema no
apenas mdico mas tambm de importncia
psicosocial. Desde 1940 vrios trabalhos tm sido
publicados, sobre estas crianas que no tm controle sobre seus impulsos, so hiperativas e desatentas. O nome da doena vem sendo mudado com
o passar dos anos (disfuno cerebral mnima,
sndrome da criana hipercintica, desordem e dficit de ateno) e isto reflete a dificuldade de
encontrar critrios para um diagnstico correto.
Na verdade a sndrome do dficit e distrbio de
ateno com ou sem hiperatividade, associada ou
no a dificuldade no aprendizado, ganhou importncia significativa saindo com todas as suas interrogaes, dos peridicos cientficos de medicina e
psicologia, para revistas comuns que se propem a
orientar pais sobre educao de filhos, ou para
questionrios direcionados em escolas de futebol e
natao, e mesmo para reunies de pais e mestres.
Mas estamos diante de uma situao muito mais
complexa pois j est comprovado, que existem
fatores endgenos e exgenos responsveis pela
sndrome (Castellanos, 1997). Sabemos que no se
trata apenas de um distrbio na rea da ateno
mas sim, uma alterao mais complexa que envolve falhas no desenvolvimento de circuitos cerebrais,
com alteraes na produo de metablitos da
monoamina e, que de alguma forma inibem o
autocontrole (Castellanos et al, 1994; Castellanos
et al, 1998; Casey et al, 1997). A etiologia gentica
deve ser considerada por tratar-se de um sndrome

que compromete mais freqentemente meninos que
meninas, numa proporo de 9:1 (Barkley, 1998).
Seria portanto geneticamente predeterminada, ligada ao cromossomo X, sendo uma doena
polignica e multifatorial. Isto explica porque crianas filhas de pais com SHDA, tm 50% mais de
chance de apresentarem o mesmo problema e, o
porqu de parentes de crianas com SHDA, mostrarem maior predisposio para desenvolver a
sndrome do que aquelas que pertencem a famlias
no afetadas (Gillis et al, 1992). Avanos nas tcnicas de imagem ao longo dos ltimos anos demonstraram que o crtex pr-frontal direito, a
ganglia basal, a nvel do ncleo caudato, o globus
pallidus e a regio do vermis cerebelar, so menores em crianas com SHDA (Castellanos et al, 1994;
Castelanos et al, 1996) (Fig. 1). Como a caracterstica da sndrome a combinao da hiperatividade, distrao e comportamentos impulsivos, a
correlao da imagem com a clnica se torna verdadeira, uma vez que algumas destas reas esto
relacionadas com o controle da ateno.
Distrao e hiperatividade podem fazer parte de um
quadro maior, secundrio a uma patologia do sistema nervoso, como a paralisia cerebral, epilepsia,
deficincia mental, infeces do sistema nervoso.
Tambm em situaes emocionais, relacionadas a
desestruturao do ambiente familiar por separao, doena ou morte e at por fatores nutricionais,
(Guardiola et al, 1997). possvel diagnosticar a
SHDA, desde que sejam seguidos os critrios estabelecidos pelo DSM III-R e DSM-IV (Manual de
Diagnstico Estatstico das Doenas Mentais, 19871994, American Psychiatric Association). As normas
levam em considerao que numa lista de nove itens
relacionados a hiperatividade, e nove relacionados a
distrao, (descritos no Quadro 1 da pgina seguinte) a criana apresente pelo menos seis de cada.
importante referir que estes sintomas devem estar presentes h pelo menos seis meses, que ocorram antes da idade de sete anos, e que haja queixa
de inadaptao social e dificuldades acadmica ou
225
Distrbios do desenvolvimento mais comuns na prtica do pediatra
Figura 1 - Relao anatmica das reas do crebro que esto comprometidas no SHDA.
Quadro 1 - Lista dos itens considerados como critrio diagnstico para SHDA, pelo DSM-III-R.
HIPERATIVIDADE E IMPULSIVIDADE
Corre e sobe em determinados lugares, quando a situao no permite tal comportamento.
Quando sentado se retorce e mexe todo tempo com as mos e os ps.
No consegue permanecer sentado quando isto exigido.
Em geral precipitado em responder questes que ainda no terminaram de ser formuladas.
Tem muita dificuldade para se envolver com leituras ou atividades que exijam que permanea quieto.
Fala excessivamente.
Mostra dificuldade para aceitar mudanas.
Interrompe os outros e freqentemente intrometido.
Sempre est acelerado, como se estivesse movido por um motor.
DISTRAO
Tem dificuldade em sustentar a ateno nas tarefas escolares.
Parece no ouvir quando lhe falam.
Mostra dificuldade para organizar suas atividades.
Em geral no aceita participar de atividades que exijam maior concentrao.
Perde coisas com facilidade.
Tem temperamento instvel e baixa tolerncia a frustraes.
negligente em suas atividades de vida diria.
Nunca segue instrues e, freqentemente fracassa em suas atividades, sejam elas escolares ou no.
Abandona trabalhos onde necessrio estar mais atento a detalhes. Faz erros por falta de ateno.
226
em outras reas ocupacionais. O exame neurolgico

destas crianas no deve apresentar assimetrias,
porm deve evidenciar dificuldades nas provas de
equilbrio esttico, coordenao apendicular, provas
gnsicas e de persistncia motora, que fazem parte
do exame neurolgico evolutivo (Lefevre,1980). No
teste de WISC tambm devem estar presentes alteraes no subteste para nmeros e complementao
de figuras.
Os Potenciais Evocados Cognitivos ou de longa
latncia, tambm chamados de P300, podem ser
considerados como ferramenta neurofisiolgica importante no auxlio complementar do diagnstico
da SHDA, uma vez que eles esto relacionados a
busca da ateno atravs da avaliao auditiva ou

visual usando-se o paradigma de oddball (A.Low,
1999) (fig 2). Seguindo a linha de avaliao
neurofisiolgica, nos deparamos com diversos estudos que mostram que o eletro-encefalograma
destes pacientes podem apresentar um aumento
do percentual de atividade theta sobre as regies
frontal e central, que estaria relacionado a um
atraso maturacional dos circuitos relacionados com
a ateno (Clarke e col, 2001), ou a um desvio do
desenvolvimento normal (Clarke e col, 2002). Esta
ltima situao teria correlao com a variada
incidncia de comorbidades psiquitricas associadas sndrome.
Figura 2 - Paradigma de oddball - Presena do potencial P300, somente na presena dos estmulos raros.
O diagnstico de SHDA muito importante e deve

ser bem alicerado. A avaliao clnica, neurolgica e psicolgica so fundamentais, a investigao neurofisiolgica vai acrescentar detalhes.
O diagnstico correto poder levar a um tratamento adequado, que beneficiar o paciente, dando-lhe maior autoconfiana e melhorando sua
auto-estima. Este diagnstico no pode ser feito
levianamente. Vamos lembrar que criana traquinas, no necessariamente uma criana com
SHDA.
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Distrbios do Sono:
Diagnstico e
Tratamento
hipoventilao central e doena pulmonar crnica e

sono, sero descritas de forma sucinta. Portanto,
considera-se necessrio que o pediatra geral conhea as caractersticas fisiolgicas do sono nas diversas faixas-etrias, bem como possveis variaes
inter-individuais.
LISLI CAPOULADA N. ARRAIS

DE SOUZA
Como se sabe, o sono dividido em dois estgios

bsicos: NREM e REM, de acordo com a ausncia ou
presena de movimentos oculares rpidos, respectivamente. Em torno dos seis meses de vida, o sono
NREM se define e se subdivide em estgios, numerados de 1 a 4, com correspondncia fisiolgica no
aprofundamento progressivo do nvel de sono. Por
outro lado, a respirao durante o sono sofre modificaes importantes quando comparada com o indivduo acordado, e principalmente durante o sono
REM. importante lembrar que a criana em seu
processo de crescimento e desenvolvimento, apresenta diferentes caractersticas morfolgicas e fisiolgicas nas diversas idades, que podem contribuir
Os distrbios do sono na criana aqui abordados

dizem respeito aos distrbios respiratrios do sono,
com nfase no ronco primrio (RP) e na sndrome
da apnia obstrutiva do sono (SAOS). Devido a limitao de espao, outras desordens do sono como
apnia da prematuridade, apnia do lactente, ALTE
(apparent life-threatening events), SMSL (sndrome
da morte sbita do lactente), sndrome da
228
para prejuzo na respirao durante o sono. O recm-nascido dorme mais horas e tem relativamente
mais sono REM, mas medida que a criana vai
crescendo, o nmero de horas de sono e a percentagem de sono REM vo diminuindo at atingir os
padres do adulto.
dos adultos, e quanto mais jovem for a criana, maior

o limiar. Hipoxemia moderada um estmulo fraco
para despertar em qualquer idade. Em contraste,
hipercapnia e aumento da resistncia das vias areas superiores so potentes estmulos para despertar
em todos os grupos etrios.
Durante a viglia, a ventilao controlada por dois

sistemas independentes: sistema metablico ou
autonmico e sistema voluntrio. A ventilao durante o sono totalmente dependente do sistema metablico ou autonmico, situado no tronco cerebral.
Durante o sono NREM ocorre predomnio do sistema
nervoso parassimptico e, portanto reduo da freqncia respiratria (estgio 1 e estgio 2: respirao
peridica; estgio 3 e estgio 4: respirao regular).
J no sono REM h alternncia de predomnio do
simptico e parassimptico, levando a freqncia
respiratria irregular, apnias freqentes e diminuio do tnus muscular (intercostal e de via area
superior). Outras alteraes respiratrias observadas
so: diminuio da ventilao-minuto, diminuio do
volume corrente, diminuio da capacidade residual
funcional (CRF), diminuio do comando ventilatrio,
aumento da resistncia da via area superior, diminuio da PaO2 e aumento da PaCO2. Os lactentes
tm resposta bifsica exagerada hipxia comparada
aos adultos, com hiperventilao inicial, seguida de
depresso ventilatria abaixo dos nveis basais, algumas vezes resultando em apnia.
medida que a criana vai crescendo, o percentual

de sono REM vai diminuindo progressivamente at
atingir o percentual do adulto (25% REM e 75%
NREM). De forma semelhante h diminuio da
complacncia da caixa torcica, e com isso ocorre
melhora da ventilao durante o sono.
Existem fatores mecnicos idade-dependentes que

afetam a respirao e a troca gasosa durante o sono.
A complacncia da parede torcica 3 vezes a complacncia pulmonar, e isto causa movimentao
paradoxal para dentro da caixa torcica durante a
inspirao com resultante aumento do trabalho respiratrio, particularmente durante o sono REM,
quando a atividade dos msculos intercostais est
diminuda. O formato circular do trax do lactente
e conseqentemente a ligao do diafragma mais
perpendicular do que oblqua, leva a contrao
muscular menos eficiente e, portanto distoro da
parede torcica ao invs de expanso do trax. Ficando assim seu funcionamento prximo ao limiar
de fadiga diafragmtica.
O despertar importante mecanismo de proteo
contra distrbios respiratrios do sono. Em geral, as
crianas tm limiar de despertar mais alto que o
Algumas definies se fazem necessrias, tais como:

Apnia da prematuridade: apnia patolgica associada com prematuridade. Usualmente resolve
por volta de 37 semanas de idade gestacional, mas
pode continuar algumas semanas aps o termo.
Apnia do lactente: a ausncia de fluxo areo
buco-nasal, com durao de 20 ou mais segundos,
ou com menor durao, mas associada bradicardia,
cianose, palidez e/ou hipotonia. Este termo reservado para lactentes com ALTE idioptico.
ALTE (apparent life-threatening events) ou evento
com aparente risco de vida: episdio sbito que
aterroriza o observador, e caracterizado por uma
combinao de sinais: apnia (central ou
obstrutiva), alterao na colorao da pele (cianose,
palidez, pletora), alterao no tnus muscular
(hipotonia), choque, sufocao ou engasgo. Tratase de queixa e no de diagnstico definitivo, implicando numa ampla investigao etiolgica. As principais causas associadas so: refluxo gastroesofgico, neurolgicas, respiratrias, cardacas e
metablicas, sendo possvel determin-las em 50%
dos casos. Ocorre predominantemente em crianas
menores de 1 ano de vida com incidncia na populao geral entre 0,5-6%.
Sndrome da morte sbita do lactente (SMSL):
a morte sbita de criana menor de 1 ano de vida,
que permanece inexplicada aps extensa investigao que inclui histria clnica, necrpsia completa e reviso do local do bito. Associao com
fatores de risco maternos (idade menor que 20
anos, multiparidade, gemelaridade, tabagismo
durante a gestao, consumo de drogas ilcitas);
do lactente (prematuridade, baixo-peso ao nascer, sexo masculino, pico de incidncia entre 2 e
229
4 meses, desmame precoce) e ambientais (inverno, tabagismo, posio prona ao dormir, ocorrncia noturna). A etiologia continua desconhecida,
apesar da hiptese da alterao ou imaturidade
do mecanismo de despertar associado a outros
fatores de risco ser a mais aceita atualmente.
Portanto, o tratamento deve ser direcionado para
a preveno dos fatores de risco.
Sndrome da hipoventilao central (SHC):
definida como um aumento na PaCO2 devido a uma
diminuio no comando ventilatrio do SNC. Pacientes com hipoventilao central no respiram
normalmente, apesar de terem pulmes, parede
torcica e via area superior normais. Pode ser
primria (Sndrome da hipoventilao central
congnita - SHCC) ou secundria (obesidade, mformao de Arnold-Chiari tipo I ou II, hidrocefalia,
encefalopatia hipxico-isqumica, seqncia de
Moebius, sndromes neurodegenerativas,
neuropatias autonmicas, erros inatos do metabolismo, etc). Os pacientes com SHCC tm o controle voluntrio da ventilao intacto, mas perdem o
controle automtico. O diagnstico usualmente
baseado em achados clnicos e polissonogrficos
(incluindo capnometria). Deve-se fazer ressonncia magntica de crnio e excluir desordens metablicas e musculares. O diagnstico de SHCC
de excluso. A causa da SHC secundria dever
ser tratada sempre que possvel. Para aqueles
pacientes sem uma causa tratvel, o principal do
tratamento o suporte ventilatrio a longo prazo.
Doena pulmonar crnica x sono: a respirao
sofre alteraes fisiolgicas durante o sono que
no compromete as crianas que possuem pulmes normais, contudo para aquelas com doena
pulmonar crnica e capacidade respiratria limitada, o sono pode magnificar essas mudanas e
levar a significativas alteraes ventilatrias e de
troca gasosa. Pacientes com adequada saturao
de oxignio quando acordados podem dessaturar
durante o sono, particularmente em sono REM.
Outros fatores fisiolgicos como broncoconstrico
durante o sono, reduo do clearance mucociliar
e diminuio da tosse podem exacerbar o distrbio respiratrio do sono nestes pacientes. A arquitetura do sono est alterada e despertares so
freqentes. So doenas obstrutivas: fibrose cstica,
asma, displasia broncopulmonar; e doenas restri-
230
tivas: cifoescoliose, acondroplasia, distrofia muscular de Duchenne, atrofia muscular espinhal

distrofia miotnica. O tratamento feito com
medidas de suporte (broncodilatadores, nutrio,
fisioterapia respiratria), suplementao de oxignio, ventilao no invasiva com presso positiva e traqueostomia.
Ronco primrio: caracterizado pela presena de
ronco habitual durante o sono no associado
apnia, hipoxemia e/ou hipercapnia. Prevalncia
nas crianas de 3 a 12 anos de 10-25%, e apenas
10% destas podem ter SAOS. Ao exame fsico geralmente encontrado hipertrofia de adenides e
tonsilas, respirao oral, obstruo nasal, dor de
garganta freqente e halitose. Pode ser contnuo
ou intermitente com episdios de silncio usualmente terminados por um suspiro. exacerbado
por infeces do trato respiratrio, uso de sedativos e posio supina. Alguns fatores podem ser
predisponentes, tais como: hipertrofia adenotonsilar,
anormalidades craniofaciais, macroglossia,
micrognatia, retrognatia, tabagismo passivo,
sndrome de Down, seqncia de Robin, entre outros. Pode levar a prejuzo social quando a criana
ou adolescente vai dormir fora de casa. Normalmente o incmodo se restringe aos familiares.
O principal diagnstico diferencial com SAOS.
Sndrome da apnia obstrutiva do sono (SAOS):
um distrbio respiratrio caracterizado por episdios de obstruo parcial ou completa das vias areas superiores, que ocorrem durante o sono, usualmente associado a reduo na saturao da
hemoglobina pelo oxignio e/ou hipercapnia secundria a hipoventilao. Pode acometer crianas de
qualquer idade, desde o recm-nascido at o adolescente, predominando na idade pr-escolar como
decorrncia do acentuado crescimento do tecido
linfide das vias areas superiores. Nos lactentes
comum estar associada a algum problema
subjacente, em geral anomalia craniofacial. A
prevalncia de 1 a 3% nos pr-escolares. Na idade
pr-puberal o sexo masculino e feminino so acometidos na mesma proporo, diferentemente do
adulto (masculino > feminino). A SAOS na infncia apresenta-se como um processo dinmico resultante da combinao de fatores anatmicos ou estruturais (reduo do espao farngeo), que promovem o aumento da resistncia das vias areas
superiores; e fatores neuromusculares, que interferem na manuteno do tnus muscular da via area superior. A principal etiologia a hipertrofia
adenotonsilar, mas outras causas no devem ser
esquecidas, tais como: polipose nasal, rinite alrgica, dismorfismos craniofaciais, sndrome de Down,
fibrose cstica, anemia falciforme, encefalopatia
crnica no progressiva, hipotonia muscular, obesidade etc. O quadro clnico apresenta sinais e sintomas diurnos (obstruo nasal, respirao oral,
cefalia matinal, hipersonolncia diurna, atraso no
desenvolvimento, dificuldade de ganho ponderal,
irritabilidade, distrbio de dficit de ateno e
hiperatividade) e noturnos (roncos, sono agitado
com muita movimentao, posies bizarras ou
atpicas, sudorese noturna profusa, respirao laboriosa, enurese noturna). O diagnstico baseado
em informaes obtidas pela histria clnica, exame fsico e exames laboratoriais. A polissonografia
noturna o padro-ouro para diagnosticar SAOS,
diferenciar de ronco primrio e estabelecer a gravidade. Contudo, deve ser realizada em laboratrios do sono com prtica no manejo de crianas.
Comportamentos
Agressivos na Infncia
e Adolescncia
Da Agressividade
Violncia
RACHEL NISKIER SANCHEZ
O pediatra, a criana e o adolescente se encontram

frente a frente, se conhecem pouco ou quase nada.
Para a maioria das crianas o tratamento de escolha a adenotonsilectomia, uma vez que a hipertrofia
adenotonsilar a causa mais comum. Outras opes
teraputicas como seguimento clnico, CPAP, BiPAP
e traqueostomia para casos selecionados. Caso a SAOS
no seja tratada pode resultar em significativa
morbidade. As complicaes mais comuns so: falncia do crescimento, dficit neurocognitivo, baixa-estatura, hipertenso arterial sistmica, cor pulmonale,
sonolncia diurna excessiva etc.
01. American Academy of Pediatrics. Clinical practice guideline:
Diagnosis and management of childhood obstructive sleep
apnea syndrome. Pediatrics. 2002; 109(4):704-12.
02. Marcos CL. Sleep-disordered breathing in children. Am J
Respir Crit Care Med. 2001; 164:16-30.
03. Nunes ML. Distrbios do Sono. J. Pediatr (Rio J). 2002; 78
(Supl.1):S63-S72.
04. Ferber R, Kryger M, editors. Principles and Practice of Sleep
Medicine in the Child. Philadelphia: WB Saunders Co, 1995.
O que o pediatra deve ou pode fazer pelo ser que,

muitas vezes, de forma arrogante, atrevida ou silenciosa e aparentemente indiferente, lhe pede
socorro?
Como entender e reconhecer suas atitudes, manifestaes e sinais, evidentes ou no, da agressividade
peculiar sua fase de desenvolvimento ou devido a
condutas violentas?
So perguntas de difceis respostas, a literatura
mdica e de outras cincias (neurofisiologia, sociologia, antropologia, psicologia, entre outras),
no deixa claro quais os reais limites que separam a agressividade caracterstica da construo
sadia da personalidade da violncia, destrutiva e
anti-social.
231
Introduo
A complexidade de que se reveste o crescimento e
o desenvolvimento do ser humano pode ser bem
representada pelos aspectos biolgicos, neuro-fisiolgicos e emocionais que caracterizam as diversas
fases por que passam crianas e adolescentes no
percurso de suas vidas.
Desde o nascimento at o final da adolescncia (em
torno dos 20 anos de idade), a pessoa vivencia inmeros fenmenos fsicos e psico-emocionais que vo
estruturar o seu corpo e a sua personalidade e,
conseqentemente, seu modo de vida, suas relaes
com o mundo familiar, comunitrio e social.
, pois, no campo das interaes com o outro e o
ambiente que a criana e o adolescente vero emergir afetos que gerem equilbrio, paz e criatividade
ou desarmonia, conflitos e desesperanas.
Sadock (1993), agresso qualquer forma de conduta direcionada visando a prejudicar ou ferir outra
pessoa.
importante ressaltar esses referidos significados
para que se possa, luz dos conhecimentos das
neurocincias, da psicologia e da psicanlise, das
cincias comportamentais, dentre outras, entender
e abordar, adeqadamente, o processo multifacetado
e rico do crescimento e do desenvolvimento dos
indivduos, sob a responsabilidade da famlia, da
sociedade e do Estado.
A pediatria tem a obrigao de identificar todos os
elementos constitutivos desse perodo da vida, j que
sua rea de atuao profissional acompanhar toda
a trajetria dos seus pacientes do nascimento (ou
at antes dele) at o trmino da adolescncia.
Violncia (agresso)
Da agressividade violncia
(agresso)
O senso comum costuma entender como sinnimos
agressividade e agresso, palavras parecidas com
distintos conceitos.
A agressividade (do latim aggredi, que quer dizer
em direo a) pode ser definida como dinamismo,
fora, energia, segundo o Dicionrio Aurlio da Lngua Portuguesa, assim como disposio para o
desencadeamento de condutas hostis, destrutivas,
fixada e alimentada pelo acmulo de experincias
frustradoras.
medida em que a criana cresce, a agressividade
e os impulsos por ela desencadeados vo sendo
controlados e/ou contidos, sendo esses aprendizados imprescindveis para a sua vida em sociedade.
na famlia que os limites vo sendo transmitidos
e apreendidos pela criana que, pouco a pouco, vai
internalizando as experincias prazerosas e
frustradoras. Os conflitos provenientes da falta de
limites podero se transformar em problemas de
maior ou menor gravidade, dentro da famlia, na
escola, na comunidade, podendo at gerar situaes de difcil soluo.
A agresso, no mesmo Dicionrio, tem como significados ao ou efeito de agredir, conduta caracterizada por intuito destrutivo. Segundo Kaplan &
232
Ainda no est comprovado cientificamente que

alteraes genticas podem vir a desencadear
comportamentos violentos, sendo polmica a verso de que indivduos portadores de alteraes
cromossmicas, psicopatas e seqelados de determinadas patologias so necessariamente violentos.
Ao mesmo tempo, pesquisadores tentam mostrar a
grande influncia ambiental no desencadeamento
de atos de violncia.
Em algumas culturas espalhadas pelo mundo,
natural que eventos humilhantes e revestidos de
sofrimento fsico sejam parte da iniciao de adolescentes e adultos jovens. Sendo socialmente aceitos por estes povos, como consider-los agressivos
no sentido mais negativo da palavra?
Do recm-nascido
ao adolescente
O acompanhamento do crescimento e do desenvolvimento do indivduo deve ser cuidadoso para que
se possa, nos servios de sade com estrutura
satisfatria, avaliar adeqadamente as possveis
dificuldades e valorizar as potencialidades de crianas e adolescentes, na perspectiva de um atendimento integral sua sade.
No incio da vida, os movimentos do beb se confundem com agressividade: quando chora vigorosamente
de fome, frio, desconforto ou se sente abandonado.
Estes impulsos agressivos so originrios das vrias
necessidades que, to logo atendidas, fazem com que
a criana volte tranqilidade. Nesse sentido, o conceito de agressividade utilizado para definir qualidades como iniciativa, busca de sobrevivncia e
carinho. Estas formas de expresso da agressividade
esto condicionadas a fatores individuais e
ambientais, cumprindo uma funo adaptativa.
atravs da convivncia com os pais que a criana
vai identificando tudo e todos que a cercam, em
ambiente que pode lhe ser acolhedor ou no, sendo
a famlia a unidade socializadora.
Com o tempo, a criana passa a se locomover e a
explorar o mundo sua volta, evoluindo para a
individualidade. Surgem os conflitos e a era do
NO passa a provocar agressividade que dirigida
ao mundo exterior. Neste momento so impostos
limites, imprescindveis e necessrios para que,
durante a vida, a pessoa saiba evitar perigos, para
si e para os outros.
Os limites que so transmitidos s crianas devem
ser capazes de modificar seu comportamento sem
prejuzo da sua auto-estima. Os pais ou responsveis, se agirem com firmeza, estaro contribuindo
para que seus filhos possam discernir o que permitido e o que proibido.
Na puberdade, fase caracterizada pelos aspectos
biolgicos da adolescncia, com uma apreciao mais
ntida da realidade, o indivduo vivencia mais uma
vez, embora em outro nvel, todas as suas angstias
da separao infantil, gerando frustraes que podem levar a atitudes agressivas.
Na adolescncia, por seu processo de intensa acelerao do crescimento e do desenvolvimento, repetem-se, de alguma forma, todas as experincias vividas pela criana. A teimosia da criana corresponde
rebeldia do adolescente.
Distrbios da agressividade
Etiopatogenia
A abordagem das situaes de agressividade/violncia deve ser abrangente, articulando o indivduo,
sua famlia, a comunidade, a sociedade em geral e

o meio-ambiente. Este sistema, se funcional, atende a necessidade das pessoas (crianas ou adolescentes), favorecendo um crescimento e desenvolvimento satisfatrios. Se um dos membros entrar em
crise, toda a estrutura fica abalada e so acionados
mecanismos de adaptao e superao a partir da
flexibilidade do grupo familiar para responder s
novas exigncias biolgicas, afetivas e sociais do
indivduo.
Se a famlia e/ou a sociedade se mostrar conflituosa,
a tendncia que o adolescente se conduza de
forma descontrolada, seja no campo sexual como
tambm em sua atuao motora, expondo-o a situaes de risco e at morte, como no caso dos
acidentes e da violncia, causando preocupao a
toda sociedade.
O lcool responsabilizado por um nmero significativo desses eventos, tanto para as vtimas no
trnsito (dentro dos veculos e atropelamento)
quanto para os envolvidos em violncias (homicdios, agresses).
Os efeitos do lcool se do:
Sobre as funes cognitivas e comportamentais;
Sedao;
Reduo ou inibio da hetero e auto-agressividade;
Impulsividade pela diminuio do medo;
Perda temporria de memria;
Dficit de aprendizagem.
O uso abusivo de lcool e outras drogas considerado auto-agressividade, pois ele lesa o organismo e compromete negativamente a vida em
sociedade.
Transtorno de conduta
Anteriormente chamado de delinqncia, caracteriza-se por um padro repetitivo e persistente de
conduta anti-social, agressiva ou desafiadora, por no
mnimo 6 meses (CID 10).
Para ser considerado transtorno de conduta, esse
tipo de comportamento problemtico deve alcanar
violaes importantes, alm das expectativas apropriadas idade da pessoa e, portanto, de natureza
233
mais grave que as travessuras ou a rebeldia normal

de um adolescente.
o de risco, sendo relevante o papel da resilincia

nesse processo.
Os adolescentes autores de atos infracionais so alvo

de aplicao de medidas scio-educativas (Estatuto
da Criana e do Adolescente ECA, Lei Federal
8069/90).
Segundo Ceccarelli, vises psicodinmicas dos transtornos de conduta de crianas e adolescentes relacionam esses comportamentos anti-sociais ao aumento do sentimento de desamparo, tpico da
modernidade cultural, onde a descrena generalizada nos valores tradicionais (famlia, escola, religies) leva a uma busca do prazer pessoal e do individualismo, em detrimento dos ideais coletivos.
Estas medidas vo desde a advertncia, passando

pela prestao de servios comunidade, liberdade assistida, insero em regime de semi-liberdade at a internao em estabelecimento educacional.
Fatores que interferem na ecloso de comportamentos violentos (agressivos) em crianas e adolescentes:
condies scio-econmicas desfavorveis;
moradia em rea de conflitos, crime e violncia;
precrias relaes familiares, relao pai-me
conflituosa com flagrante carncia de afeto entre
eles, ligao emocional com os filhos marcada pela
rejeio, punio e ameaas;
fragilidade das redes de apoio e proteo;
rejeio pelos pares;
ingesto sistemtica de drogas lcitas (lcool) e
ilcitas;
disponibilidade de armas;
tempo exagerado de exposio mdia (TV) e
filmes violentos no cinema;
criana concebe o mundo como hostil e perigoso
e a agresso como a forma de vivenci-lo.
Fatores resultantes de comportamentos violentos
(agressivos):
uso de comunicao ofensiva e hostil frente aos
adultos;
mentiras freqentes;
fugas de casa, predominantemente noite;
furtos;
vandalismo e destrutividade;
abandono dos amigos, familiares e atividades;
alteraes do sono, insnia ou hipersonia;
alteraes do apetite, anorexia, voracidade (com
ou sem bulimia).
Todos esses fatores no atingem todas as pessoas
igualmente e no submetem todos mesma situa-
234
Concluso
O perfil da morbimortalidade de crianas e adolescentes vem sofrendo modificaes ao longo das
ltimas dcadas, com doenas que foram erradicadas, outras controladas e novos agravos, cujo
aparecimento contribui para o quadro epidemiolgico atual.
As diferenas regionais determinam, a partir das
marcantes desigualdades sociais existentes, diferentes perfis de adoecimento e morte da populao
infanto-juvenil.
Como denominador comum a todas as regies brasileiras, em maior ou menor escala, encontram-se
como responsveis pela morbimortalidade nessa faixa
etria os acidentes e a violncia, as chamadas causas externas.
Crianas e adolescentes que sofreram agresses, que
cresceram em famlias conflituosas, em ambientes
hostis onde o seu desenvolvimento foi negligenciado, formam o grande contingente de vtimas, e algumas vezes autores, de acidentes e violncia.
Em conseqncia, cabe ao pediatra, ampliando o
seu conhecimento a partir do conceito de que a
conduta humana se expressa pela interao entre o
indivduo e o ambiente, incorporar s consultas a
famlia dos seus pacientes. Entender e reconhecer
que o papel da mulher na criao dos filhos se
modifica medida em que ela se insere no mercado
de trabalho, se torna chefe de famlia, observando
as vrias estruturaes que a famlia apresenta na
atualidade.
Acolher, acompanhar o crescimento e o desenvolvimento, exercitar a escuta emptica com os familiares e responsveis, ser parceiro na trajetria da vida
de crianas e adolescentes, so prticas que fazem

do pediatra o profissional que previne os agravos e
cuida para que crianas e adolescentes cresam
vivenciando a agressividade saudvel, expressa pela
energia que desencadeia impulsos que, controlados
e contidos, levem em direo cidadania plena.
03. Deslandes, S.F. & Assis, S.G. & Gomes, R. & Njaine, K. &
Counstantino, P. Livro das Famlias Conversando sobre a
vida e sobre os filhos. Sociedade Brasileira de Pediatria.
Fundao Oswaldo Cruz. Ministrio da Sade. Rio de Janeiro: SBP. 2005.
05. Maldonado, M.T. Comunicao entre pais e filhos. Rio de

Janeiro. Editora Saraiva. 2004.
01. Ballone, G.J. Violncia e agresso; da criana, do adolescente

e do jovem In. PsiqWeb Psiquiatria Geral, Internet, 2001,
em http://gballone.sites.uol.com.br/infantil/conduta2.html
02. Brasil. Ministrio da Justia. Estatuto da Criana e do
Adolescente. Braslia: 2002p.
04. Maakaroun, M.F. & Souza, R.P. & Cruz, A.R. Tratado de
Adolescncia Um estudo multidisciplinar. Editora Cultura Mdica. Rio de Janeiro. 1991.
06. Sociedade Brasileira de Pediatria. Centro Latino Americano de Estudos de Violncia e Sade Jorge Careli.
Ministrio da Justia. Guia de Atuao frente a maustratos na infncia e adolescncia. Rio de Janeiro: SBP.
2001.
235
236

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Editorial

com muita satisfao que, nesta edio, o Curso Nestl de Atualizao

Dioclcio Campos Jnior

Avanos recentes em crescimento da criana e do adolescente

Avanos recentes em desenvolvimento da criana e do adolescente

Alimentao saudvel no primeiro ano de vida

Situaes limitantes da alimentao saudvel

O papel das carncias nutricionais nos desvios do CD

Obesidade no cotidiano do pediatra

Agravos de natureza alrgica ao CD

Agravos de natureza infecciosa ao CD

Patologias crnicas que agravam o CD

63 Curso Nestl de Atualizao em Pediatria

Desafios para um exerccio profissional pleno

Proteo contra as doenas imunoprevenveis

Crescimento e desenvolvimento do aparelho locomotor

Desafios da gentica na prtica peditrica

Desenvolvimento sexual na infncia e adolescncia

Riscos e desafios na fase da adolescncia

Distrbios do desenvolvimento mais comuns

63 Curso Nestl de Atualizao em Pediatria

NELSON AUGUSTO ROSRIO F - PR

FBIO ANCONA LOPEZ - SP

RACHEL NISKIER SANCHEZ - RJ

DENNIS ALEXANDER RABELO BURNS - DF

LVARO MACHADO NETO - AL

MRIO JOS VENTURA MARQUES - RJ

JOS HUGO LINS PESSOA - SP

CLA MARIA PIRES RUFFIER - RJ

CLMAX COUTO SANTANNA - RJ

MARILCIA ROCHA DE ALMEIDA PICANO - DF

MAURO BATISTA DE MORAIS - SP

EDSON FERREIRA LIBERAL - RJ

Coordenao da rea de Atuao

EDUARDO CARLOS TAVARES - MG

FERNANDO JOS DE NBREGA - SP

REINALDO MENEZES MARTINS - RJ

SRGIO AUGUSTO CABRAL - RJ

VERA REGINA FERNANDES - SC

63 Curso Nestl de Atualizao em Pediatria

JOS LUIZ DIAS GHERPELLI - SP

JOS SABINO DE OLIVEIRA - MG

ROSELI SACCARDO SARNI - SP

PAULO CSAR PINHO RIBEIRO - MG

ELAINE MARIA DE OLIVEIRA ALVES - DF

ELSA REGINA JUSTO GIUGLIANI - RS

RENATO MINORU YAMAMOTO - SP

Alergia e Imunologia Peditrica

CLVIS FRANCISCO CONSTANTINO - SP

JOS DIRCEU RIBEIRO - SP

NELSON ITIRO MIYAGUE - PR

SHEILA KNUPP FEITOSA DE OLIVEIRA - RJ

REGINA LCIA PORTELA DINIZ - CE

PAULO CSAR MATTOS - RJ

JOCILEIDE SALES CAMPOS - CE

VERNICA VANDERLEI CAVALCANTE - SP

MILTON MACEDO DE JESUS - PR

RENATA DEJTIAR WAKSMAN - SP

Segurana da Criana e do Adolescente

LUIZ ALBERTO DE MENDONA LIMA - DF

RMOLO SANDRINI NETO - PR

WALDEMAR HENRIQUE FERNAL - MG

Terapia Intensiva Peditrica

LUCIANA RODRIGUES SILVA - BA