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AVALIAO

ULTRASSONOGRFICA
DA VITALIDADE FETAL
Conrado Milani
Coutinho

Avaliao da vitalidade fetal


O objetivo-chave do
teste pr-parto deve
ser permitir ao mdico
manter
as
mos
afastadas
do
feto
saudvel em vez de
retir-lo baseado em
empirismos, como os
fatores de risco.
Garite TJ & Freeman RK, 1979

Indicaes para avaliao da


vitalidade fetal anteparto

Hipertenso
Diabetes
Doenas do colgeno
Aloimunizao Rh ou outras
Tireoidopatias
Oligomnio
RCIU
Ps-datismo

Doena renal crnica


Anemia materna ou fetal
Cardiopatia materna
cianosante
Hemoglobinopatias
Antecedente de bito fetal
movimentao fetal
Tabagismo
(> 10 cigarros / dia)

Gestao de Alto Risco


Huddleston. Clinical Obstetrics and Gynecology, 2002

Histria natural da
insuficincia placentria
Bem-estar fetal
Comprometimento da nutrio

RCIU
Funo respiratria (placenta)

Hipoxia
fetal
Prejuzo da funo respiratria
Comprometimento respiratrio severo

Acidose

bito

Prematuridade X

Hipoxia

Avaliao da vitalidade
fetal anteparto
Anamnese

Exame fsico

Percepo dos MF

Medida da altura uterina

Evidncia
I-B
I-A

Ausculta da FCF

Mangesi L, Hofmeyr GJ. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 2, 2011

Avaliao da vitalidade
fetal anteparto

Amnioscopia

Mtodos biofsicos

Mtodos laboratoriais

Cardiotocografia

pH fetal

Ultrassonografia
Avaliao do L.A.

Evidncia
III-B

Perfil Biofsico Fetal


Dopplervelocimetria

Avaliao do Lquido Amnitico


Insuficincia Placentria
RCIU
Reduo da diurese fetal

Oligoidramnia
Compresso do cordo umbilical

Sofrimento fetal
Schrimmer and Moore. Clinical Obstetrics and Gynecology, 2002

Avaliao do Lquido Amnitico




A ultrassonografia padro de 2 e 3
trimestres deve conter uma estimativa
qualitativa ou semiquantitativa do
volume do lquido amnitico

Evidncia
B

ACOG Practice Bulletin #101. Ultrasonography in pregnancy.


Obstet Gynecol, 2009

Metodologia:
 Avaliao subjetiva
 Medida
nica do bolso mais
profundo
 ndice de Lquido Amnitico (ILA)

Medida nica do bolso mais


profundo


Medida do maior bolso vertical com, pelo


menos, 1 cm de largura
Volume de L.A.
Oligomnio
Normal
Polidrmnio

Bolso mais profundo


(cm)
<2
2a8
>8

Chamberlain MB et al. Am J Obstet Gynecol, 1984

Magann EF et al. Am J Obstet Gynecol, 2000

ndice de Lquido Amnitico (ILA)




Soma das dimenses do maior


bolso vertical de cada quadrante
que no contenha cordo ou partes
fetais,
com
o
transdutor
perpendicular ao solo

Phelan JP et al. J Reprod Med, 1987




Abaixo de 20 sem: apenas 2 bolses


inferiores
Magann EF et al. Am J Obstet Gynecol, 2000

ndice de Lquido Amnitico (ILA)


Volume de L.A. a termo

ILA (cm)

Reduzido (severo): oligomnio

Reduzido (moderado)

5,1 a 8,0

Normal

8,1 a 18,0

Elevado (moderado)

18,1 a 24,0

Elevado (severo)

> 24

Adaptado de Phelan JP et al. J Reprod Med. 1987

Magann EF et al. Am J Obstet Gynecol, 2000

ILA X Maior bolso vertical





Amostra: 5 RCT - 3.226 pacientes


Resultados:








Admisses em UTI
pH fetal < 7,1
Mecnio
APGAR < 7 no 5 minuto

Evidncia
I-A

 oligomnio (RR 2,39. IC95% 1,73-3,28)


 indues T. parto (RR 1,92. IC95% 1,50-2,46)
 cesreas por SFA (RR 1,46. IC95% 1,08-1,96)
Nabhan Ashraf F, Abdelmoula Yaser A. Cochrane Database
of Systematic Reviews, Issue 2, 2011

Perfil Biofsico Fetal


O teste assume que o rendimento biofsico
do sistema orgnico reflete a sua integridade
funcional e que a ausncia de rendimento
deste sistema deve ser considerada como
evidncia de disfuno do mesmo at que se
prove o contrrio

Variveis Biofsicas do PBF




Reatividade cardaca fetal

28a

Movimentos respiratrios fetais

20a

Movimentos somticos fetais

7/ 8a

Tnus fetal

7/ 8a

Lquido amnitico

E
M
B
R
I
O
G

N
E
S
E

H
I
P
O
X
I
A

PBF: Avaliao
Varivel
Reatividade
cardaca

Normal

Pontos

2 AT associadas a MF

1 salva (> 30 seg) / 30 min

Movimentos
somticos

3 mov. tronco / membros

Tnus

Episdio rpido de flexo / extenso;


abertura / fechamento

Movimentos
respiratrios

Lquido amnitico Bolso vertical de 2 cm

Nome

Resultados / Score

Cardiotocografia Reativa: 2 aceleraes em 20


(CTG)
minutos (pode estender at 40
minutos)
No reativa: <2 aceleraes em 40
minutos
Perfil Biofsico
Fetal

Para cada componente presente


atribudo 2 pontos; score mximo
10/10
Normal: 8/10 ou 8/8 excluindo
CTG
Duvidoso: 6/10
Anormal: 4/10

Falso
Falso
negativo positivo
0,20,65%
55-90%

0,070,08%

Perfil Biofsico
Normal: CTG reativa e ILA >5 cm
0,08%
Fetal Modificado Anormal: CTG no reativa e/ou ILA
5 cm

40-50%

60%

Adaptado de Signore C, Spong C, Freeman RK. UpToDate, 2011

PBF: Recomendaes
Em gestaes de alto risco e onde
houver disponibilidade e expertise, o
PBF recomendado para a avaliao
da vitalidade fetal
 Quando o resultado anormal, o
mdico assistente deve ser
informado imediatamente. A conduta
subsequente ser determinada pela
situao clnica geral


Evidncia
I-A

Evidncia
III-B

Fetal health Surveillance. Antepartum and Intrapartum Consensus


Guideline. SOGC Clinical Practice Guideline, 2007

PBF 8/8

Doppler em Obstetrcia
V = Fr(C) (cos )
2F0
Transdutor

C = 1540 m/s

Cores da Luz Emitida pelas Estrelas Duplas


ber das farbige Licht der Doppelsterne, 1842

Johann Christian Andreas


Doppler
1803 - 1853

Doppler em Obstetrcia

ndice de resistncia

ndice de pulsatilidade

IR = S D
D

IP = S D
VM

ndice de pulsatilidade
para veias

IPV = S a
VM

S
Adaptado de

Incisura

Doppler arterial materno


Artrias uterinas

Artrias uterinas
 Mtodo

de rastreamento em gestaes
de alto risco



Hipertenso
RCIU

 Valor

4-8X

preditivo negativo

80 a 99%

Artrias uterinas
 Alterao

 IR

> 0,57
 IP > P95
 Incisura
protodiastlica
bilateral

Artrias uterinas
Recomendaes


Em gestaes de alto risco e onde


houver disponibilidade e expertise, o
doppler das artrias uterinas
recomendado na USG de 17 a 22
semanas
Quando o resultado anormal, repete-se
entre 24 e 26 semanas. Encaminhar para
especialista capacitado se o resultado
for confirmado

Evidncia
II-A

Evidncia
III-C

Fetal health Surveillance. Antepartum and Intrapartum Consensus


Guideline. SOGC Clinical Practice Guideline, 2007

Doppler arterial fetal


Artria Umbilical

Artria Umbilical


Informaes sobre a
perfuso da unidade
feto-placentria

Anormalidades
surgem aps
comprometimento de
60 a 70% do territrio
vascular placentrio
Thompson RS & Trudinger BJ. Ultrasound Med Biol, 1990

Artria umbilical: IP e IR

IP

IR

James et al., High Risk Pregnancy: Management Options, 2006

Artria umbilical
ndices possuem VP
semelhantes
 Critrios de
normalidade:


IR ou IP < P95
 Ausncia de fluxo
diastlico zero ou
reverso


Risco de morte fetal

Artria Umbilical


Incidncia de sequelas neurolgicas: com


estudo doppler anormal
Fluxo ausente ou reverso:
 Reduo de fluxo: 12%
 Fluxo normal: 0 %


35%

Valcamonico et al., 1994

RCIU e alteraes no doppler da artria


umbilical:
desenvolvimento intelectual
 funo neuromotora


Wienerroither et al., 2001

Artria umbilical em gestaes


de alto risco



Reviso sistemtica de literatura


Amostra


18 RCT: 10.000 pacientes

Evidncia
I-A

Resultados:






 Mortes perinatais (RR 0,71. IC95 0,52-0,98)


 indues T. parto (RR 0,89. IC95 0,80-0,99)
 cesreas (RR 0,90. IC95 0,84-0,97)
Partos instrumentados (RR 0,95. IC95 0,80-1,14)
Apgar < 7 no 5 minuto (RR 0,92. IC95 0,69-1,24)
Alfirevic Z et al. Cochrane Database of Systematic
Reviews, Issue 2, 2011

Artria umbilical
Recomendaes


No deve ser usada para rastreamento em


gestaes de risco habitual

Deve estar disponvel para auxlio diagnstico e


no seguimento de gestantes com suspeita de
insuficincia placentria/RCIU

Anormalidade configura indicao de resoluo


da gestao ou propedutica avanada de
vitalidade fetal

Evidncia
I-A

Evidncia
II-1B

Fetal health Surveillance. Antepartum and Intrapartum Consensus


Guideline. SOGC Clinical Practice Guideline, 2007

Artria cerebral mdia

Centralizao Hemodinmica
Fetal
Sinal precoce de hipoxia

SNC
Corao
Adrenais

Pulmes
Intestinos
mm, ossos

A capacidade de selecionar rgos alvos reflete a


integridade funcional do sistema fetal

Artria cerebral mdia




Centralizao
fetal
Reduo da
impedncia
 velocidade
diastlica


Valores anormais
IR < 0,70
 IP < P5


Artria cerebral mdia

IR

IP

Tarzamni MK et al. Arch Iranian Med, 2009

Artria cerebral mdia


Anemia fetal


Mtodo:


Velocidade do pico sistlico da artria cerebral mdia (VPS


ACM) prvio a cordocenteses diagnsticas e teraputicas

Artria cerebral mdia


Anemia fetal


Estudo:








41 fetos no anmicos
35 com anemia leve
4 com anemia moderada
31 com anemia severa (12 hidrpicos)

Sensibilidade para anemia moderada e severa:


100%
Taxa de falsos positivos: 12%
Evita 70% dos procedimentos invasivos
Mari et al., The New England Journal of Medicine, 2000

Artria cerebral mdia


Anemia fetal

Mari et al., The New England Journal of Medicine, 2000

Ducto venoso
Ducto
arterioso
Fgado

Forame
oval

Ducto venoso
Placenta

Ducto venoso

Ducto venoso


Complementa
avaliao de
vitalidade e
deciso sobre
interrupo de
gestaes prtermo

S D

Avaliao normal: IPV < 1,0

Ducto venoso

IPV 1,0, onda a zero ou reversa:


Preditor de hipoxia e associao com acidose fetal

Veia umbilical

Racionalizao da propedutica
Artria umbilical anormal
Centralizao

Descentralizao
Veias precordiais anormais

Doppler

Pulsao VU
Redistribuio do dbito cardaco
Reduo da funo cardaca

Corao

Insuficincia AV
Aumento da circulao coronariana
Reduo do lquido amnitico

bito
fetal

Reduo da atividade fetal


Perda da variabilidade

PBF

Desaceleraes tardias

pO2

pH

pH
Falncia de mltiplos rgos

James et al., High Risk Pregnancy: Management Options, 2006

Racionalizao da propedutica
CTG no reativa
AUmb com distole
zero ou reversa
% com o achado

ACM anormal
Ducto venoso anormal
Movimentos
respiratrios ausentes
Oligohidrmnio
Movimentos somticos
ausentes
Tnus reduzido
-7 dias

-4 dias

-1 dia

Dias antes do parto

Parto

Signore C et al., Obstet Gynecol, 2009

Vitalidade: Relao Custo X Benefcio


Mtodo

Sensibilidade

Especificidade

Custo

Invaso

Profissionais
capacitados

Movimentao
Fetal

Sem custo

No

Geral

Amnioscopia /
Amniocentese

Baixo

No / Sim

Geral

Cardiotocografia

Baixo

No

Muito difundido

PBF / ILA

Mdio
(USG)

No

Ultrassonografista

Doppler ACM e
Art. Umbilical

Mdio
(USG-doppler)

No

Ultrassonografista
(experincia)

pH fetal

Alto
(USG e lab)

Sim

Pouco
cordocentese

OBRIGADO PELA ATENO!

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