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GUA DE PRCTICA CLNICA

L esiones traumticas de mano


y mueca: desarticulaciones y
amputaciones
Joaqun Velzquez Velzquez, Jos Miguel Martnez-Sahuquillo Mrquez,
Carlos Javier Velzquez Velzquez, Toms Prez Cervera,
Donaldo Segundo Arteta Arteta.

Publicado por: International Medical Publisher

Ttulo Original de la Obra: Gua de prctica clnica de las lesiones traumticas


de la mano y mueca. Desarticulaciones y
amputaciones de mueca y mano.

Autores: Joaqun Velzquez Velzquez, Jos Miguel MartnezSahuquillo Mrquez, Carlos Javier Velzquez
Velzquez, Toms Prez Cervera, Donaldo Segundo
Arteta Arteta.

ISBN 13:
ISBN 10:

978-1517778293
1517778298

Diseo interiores y portada: Soledad Buil


soledad.buil@yahoo.com

Versin editada por: International Medical Publisher
info@imed.pub
http://imed.pub/

Primera Edicin

2015

Todos los Derechos reservados. Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida o transmitida en ninguna
forma y por ningn medio electrnico, de fotocopia, grabacin y otros sin permiso previo por escrito de los autores
y editores.

II

Gua de prctica
clnica: Lesiones
traumticas de
mano y mueca:
desarticulaciones y
amputaciones
Joaqun Velzquez Velzquez.
Jos Miguel Martnez-Sahuquillo Mrquez.
Carlos Javier Velzquez Velzquez.
Toms Prez Cervera.
Donaldo Segundo Arteta Arteta.
Correspondencia:

joaquinww@hotmail.com

Resumen
La mano es una estructura corporal compleja cuyo manejo mdico-quirrgico
ha desarrollado un importante avance durante las ltimas dcadas. El abordaje
teraputico de una mano traumtica debe ser metdico y correcto. Para ello,
es vital una precisa exploracin preliminar, complementada por pruebas de
imagen y culminada en el proceso quirrgico. La belleza de la ciruga de mano
estriba en la variedad de estructuras, que requieren la puesta en juego de una
importante diversidad de tcnicas quirrgicas para su reparacin. El estado de la
mano puede obligar a decidir la amputacin parcial o total de la misma, para lo
que se hace imprescindible un completo conocimiento funcional de cada dedo;
as como de los detalles quirrgicos que llevarn al mejor resultado esttico y
funcional de la intervencin.
The hand is a complex structure whose medical-surgical management has developed an important advance in recent decades. The therapeutic approach of a
traumatic hand must be methodical and correct. Therefore, an accurate preliminary examination is compulsory, supplemented by imaging and culminated in
the surgical process. The beauty of hand surgery lies in the variety of its structures. Therefore, a large variety of surgical techniques is required for repair. Partial
or total amputation of the hand may be needed. With that aim, hand surgeons
need deep knowledge of each finger function and surgical details that will lead
to better aesthetic and functional results of the intervention.
Palabras clave
Hand injuries, Wrist injuries.

Introduccin
Concepto
La mano como miembro imprescindible en el ser humano para la exploracin
y manipulacin del medio en que nos desenvolvemos, se ve sometida con frecuencia a traumatismos que, si bien no suelen poner en peligro la vida del sujeto,
son de extraordinaria importancia por la gran limitacin que pueden suponer las
secuelas de los mismos. Los traumatismos de la mano son frecuentes y representan un tercio de los accidentes de trabajo, as como un porcentaje importante de los accidentes del hogar o en cualquier otra circunstancia. Adems, el
progresivo aumento de los ndices de mecanizacin, industrializacin, trfico...
lleva consigo un incremento ascendente de la curva de lesividad traumtica
de la mano. Actualmente el aumento de personas que trabajan con ordenadores ha aumentado el nmero de lesiones de mueca (sndrome de tnel del
carpo, tenosinovitis, gangliones, quistes mucosos..), debido a la mala postura,
movimientos repetitivos, sobreesfuerzo de determinados grupos musculares en
actitud forzada, etc.
Sucesivas revisiones de esta estadstica, muestran que estas cifras se mantienen
en la actualidad, lo que ha provocado la creacin en los grandes hospitales de la
red sanitaria nacional y en las aseguradoras privadas (mutualidades de trabajo),
de equipos multidisciplinarios, materializados en las denominadas Unidades
de Mano. En estas unidades se atiende no slo la patologa traumtica de la
mano, sino la congnita (nuevas perspectivas debido a las mejoras de la tcnica
quirrgica), y la degenerativa (aumentada por las mayores perspectivas de vida
de la poblacin, y mejoras en la calidad de vida).
Las lesiones sobre la mano poseen una gran variabilidad en su presentacin,
incluyendo: desde una simple punzada (ej: al manipular una rosa); un corte lim-

pio sobre los nudillos de la mano izquierda, al cortar alimentos en un accidente


domstico, que a pesar de su pequeo tamao secciona un tendn extensor;
hasta grandes heridas con severas amputaciones y gran espectacularidad. Todas
ellas requieren un adecuado tratamiento y hasta la lesin ms leve puede acarrear secuelas en el funcionamiento futuro de la mano.
Por tanto, la patologa traumtica de la mano es importante por:
Alta incidencia.
Alta morbilidad (secuelas frecuentes y graves).
Baja mortalidad.
Objetivo
Esta gua de prctica clnica pretende revisar el camino diagnstico y el proceso
teraputico de la mano y la mueca traumtica de una forma organizada y
didctica. Para ello, comenzaremos repasando algunas generalidades, seguido
del proceso genrico de evaluacin y tratamiento, para concluir con un estudio
de las amputaciones y desarticulaciones de la mano y la mueca.
Metodologa
Elaboramos esta gua de prctica clnica en base al consenso de la opinin de
expertos del Hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla y tras una revisin
bibliogrfica de las publicaciones en los libros y revistas de referencia.
Planteamiento general en ciruga de la mano
La moderna ciruga reparadora, sigue un modelo funcional, descartando el
antiguo modelo anatomista, lo importante es conseguir una mano til, en el
menor tiempo posible con el menor coste biolgico y econmico posible.

Dos hechos importantes han modificado sustancialmente el pronstico de estas


lesiones:
Tratamiento de urgencia (formacin de Unidades de Mano).
Incorporacin del microscopio y las tcnicas microquirrgicas.
En el tratamiento de las lesiones traumticas de la mano es fundamental una
adecuada asistencia de urgencia, ya que se ha demostrado que permite acortar
de forma notable la duracin de la incapacidad funcional, disminuir las secuelas
y reducir en ms de un 30% las reintervenciones. Las ventajas son enormes,
tanto para el paciente como desde el punto de vista econmico, y es la estrategia adoptada por la mayora de los seguros mdicos (mutualidades). Esto slo
es posible con la existencia de unidades de mano de urgencia, con material
(microscopio...) y personal suficiente y entrenado, situacin que no siempre se
da en la realidad.
La atencin de urgencia de un traumatismo de mano, debe de seguir los siguientes pasos:
1. Evaluacin de la lesin en la sala de curas.
2. Realizacin de pruebas complementarias (Rx).
3. Informar a paciente y familiares sobre la lesiones existentes y sus posibilidades
quirrgicas.
4. Exploracin quirrgica, reevaluacin.
5. Estrategia teraputica (reparacin quirrgica).
1. Evaluacin inicial en la sala de curas
Al llegar el paciente a urgencias, es necesario realizar una primera evaluacin
clnica, antes de realizar cualquier tipo de anestesia o de la colocacin de un

manguito de isquemia. Si el paciente se encuentra muy nervioso o dolorido


podemos prescribir analgesia sistmica segn consideremos.
Se realiza en la sala de curas, con el paciente en decbito, humedeciendo el
apsito colocado en el lugar del accidente para retirarlo, y se comienza la limpieza de la mano procurando no limpiar directamente la herida, con objeto de
no aumentar el dolor y el sangrado.
Se debe de solicitar que el paciente reproduzca el gesto implicado en el accidente (esta accin motora no siempre se puede realizar, debido al dolor o a la
presencia de lesiones seas, msculo-tendinosas o nerviosas ). Se interrogar
sobre el tiempo transcurrido desde el accidente, y sobre la limpieza de la lesin
(mordeduras).
Se explora el estado del sistema nervioso perifrico, motor mediante movimiento
selectivos de secciones de la mano y sensitivo mediante la prueba de discriminacin sensitiva de dos puntos.
La situacin vascular de la mano puede verificarse por el aspecto, temperatura
y coloracin de los dedos, la desvascularizacin completa generalmente es muy
evidente. La velocidad de llenado de los pulpejos tras su expresin, es una buena
maniobra exploratoria, as como el test de Allen, que permite ver la funcionalidad de los dos principales aportes vasculares de la mano, las arterias radial y
cubital, as como la permeabilidad de sus arcos transversales.
Si existe hemorragia franca, se puede controlar elevando el miembro y aplicando
un apsito ligeramente compresivo, debiendo evitarse el clampado de vasos o
la realizacin de torniquetes proximales.

Clasificacin: dada la multiplicidad de posibles lesiones que pueden aparecer


en un traumatismo de mano, se ha propuesto multitud de clasificaciones, pero
quiz nos interese una clasificacin simple y prctica, que realmente pueda ser
aplicada clnicamente y que contribuya a formar una adecuada evaluacin de
la lesin. Clasificaremos a las heridas de la mano en:
Heridas francas: producidos por cortes (incisas) o pinchazos (punzantes) ms
o menos limpios, se dividen en 2 categoras:
H. francas simples: slo afectan a los tegumentos superficiales.
H. francas complejas: a la lesin cutnea, se asocia compromiso vascular,
musculotendinoso, nervioso u seo.
Heridas contusas: Implica el concepto de aplastamiento, arrancamiento, laceracin...
Heridas especficas: son traumatismos que producen lesiones tpicas, que
requieren una teraputica propia: heridas por arma de fuego, explosin, inyeccin bajo presin, aplastamiento-quemadura, aplastamiento por rodillo, ringinjury...
2. Pruebas complementarias
Si el paciente necesita tratamiento quirrgico, aprovechamos para realizar una
pequea historia clnica dirigida (ser ms exhaustiva segn la situacin del
paciente), investigaremos la existencia de patologa sistmica, alergias medicamentosas, toma de medicacin, estado de inmunizacin antitetnica Solicitaremos tambin las pruebas complementarias que consideremos oportunas,
normalmente analtica, ECG y Rx de la mano en varias proyecciones que nos
confirmen la situacin del esqueleto seo.

3. Informacin y posibilidades teraputicas


Con los datos obtenidos en esta primera fase de evaluacin previa, debemos
formarnos una idea precisa de las lesiones existentes, y tener orientada la posible
estrategia quirrgica a seguir. Ahora debemos hablar con el paciente y sus familiares, explicarle el alcance de las lesiones encontradas, as como las posibilidades
teraputicas, de manera que el paciente comprenda que el equipo quirrgico
es coherente con el tratamiento que se va a realizar e implicarlo en su propia
curacin. Se explica as mismo, que esta primera exploracin, se debe completar
con una exploracin quirrgica que confirme las apreciaciones obtenidas, y que
cabe la posibilidad de descubrir en esta exploracin nuevas lesiones que pueden
hacer modificar la estrategia elegida.
4. Evaluacin quirrgica
Se realiza en el quirfano, bajo anestesia normalmente troncular (plexo braquial)
o intravenosa, con sedacin. Siempre se trabajar bajo isquemia mediante un
manguito de presin colocado proximalmente en el brazo (este manguito se
insuflar 20 o 30 mmHg por encima de la presin sistlica y posibilita una intervencin sobre un campo exange, lo que permite una mejor identificacin de
las pequeas pero importantes estructuras implicadas). Una vez anestesiado,
se comienza la limpieza de la herida, con abundante suero e incluso cepillando
cuidadosamente si fuese necesario. Esta primera fase la debe realizar el cirujano,
ya que la manipulacin del miembro ayuda a su evaluacin.
Los tejidos se exploraran por planos, identificando los tejidos desvascularizados,
y las estructuras implicadas. Es necesario eliminar todos los tejidos condenados
a la necrosis, identificndolos mediante su textura, aspecto, elasticidad. Debe
evitarse el riesgo de limitar esta excisin selectiva, dejando zonas desvitalizadas, que conducir a una infeccin posterior.

Tratando de sistematizar con carcter pedaggico, deben explorarse las siguientes estructuras:
Recubrimiento cutneo: Su contusin o desvitalizacin es de difcil interpretacin y requiere experiencia, es ms evidente cuanto ms tiempo ha pasado.
Msculos: Las contusiones producen el estallido de las masas musculares, que
aparecen laceradas y de color vino apagado. Es necesario realizar fasciotomas
(abertura de las aponeurosis musculares) que eviten los sndromes compartimentales (aumento de la presin hidrosttica en los tejidos debido a la inflamacin,
que impide la circulacin a travs de los mismos, es decir produce una isquemia),
y eliminacin de toda masa muscular desvitalizada, ya que si se dejan se sufre
alto riesgo de infeccin anaerobia en el postoperatorio inmediato, y fuertes
retracciones fibrosas en el postoperatorio tardo. Cualquiera de estas circunstancias, comprometen seriamente la buena evolucin de la mano.
Vasos: Es imprescindible restablecer una adecuada vascularizacin de los principales ejes arteriales y venosos, para ello se deben de buscar signos de edema
y rotura subadventicia (bajo microscopio), prestar atencin a la existencia de
sangrado distal al aflojar el manguito de isquemia y comprobar el flujo en los
vasos expuestos.
Nervios: Es necesario observar la seccin de los mismos, localizacin de colaterales y cabos sueltos, as como la presencia de hematomas bajo el epineuro.
Estructuras seas: Se sigue un criterio conservador, procurando no lesionar la
vitalidad del resto de las estructuras. En las fracturas conminutas, nos limitamos
a retirar los fragmentos desvitalizados ms grandes, permitiendo la revascularizacin del resto de los fragmentos.

Tendones y sistema de deslizamiento y contencin: El sistema tendinoso,


poleas y vainas de deslizamiento se reparar de forma primaria o secundaria,
segn la amplitud del recorte que sea necesario realizar, las posibilidades teraputicas dependen de la calidad de la cobertura cutnea que podamos obtener.
5. Reparacin quirrgica
La prioridad en la atencin de un traumatismo de mano en urgencia se establece
siguiendo el siguiente orden:
Estabilizar las fracturas.
Revascularizar los tejidos.
Lograr la cobertura cutnea de las estructuras nobles expuestas (vasos, nervios,
tendones, huesos, articulaciones).
Estos tres puntos son la base de una correcta atencin de urgencia de la mano
traumatizada. La reparacin del resto de las estructuras implicadas (sistema
muscular, tendinoso, poleas, vainas y nervios) se realizaran en urgencia o de
forma reglada segn las caractersticas de las lesiones.
Seguiremos el esquema de prioridades expresado anteriormente:
Estabilizacin sea: Dada la importancia y los grandes beneficios de la movilizacin precoz de los traumatismos de la mano, es necesario, siempre que sea
posible, realizar una reduccin anatmica y sobre todo una osteosntesis slida
de las fracturas del esqueleto metacarpo-falngico.
En la fijacin de las fracturas metacarpo-falngicas, se emplea distintas tcnicas de fijacin intramedular, aunque en determinados casos es posible realizar
otras tcnicas de fijacin, como es el caso de la fijacin externa (sobre todo

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cuando existen prdidas de sustancia sea) o el uso de material de aposicin


(miniplacas y tornillos).
Si las lesiones seas afectan a las articulaciones, siempre debemos prever una
limitacin de la movilidad de esta articulacin, proporcional al grado de agresin. Cuando la lesin es grande, es conveniente realizar una fijacin externa
que mantenga los fragmentos proximales y distales en posicin anatmica, en
espera de un segundo tiempo en el que se intentara la reconstruccin articular mediante implante de Swanson (prtesis articulares digitales) o mediante
transferencia articular vascularizada.
En cualquier caso siempre se debe eliminar los fragmentos desvitalizados, y
proveer una adecuada cobertura cutnea.
Revascularizacin: La llegada de la microciruga, ha revolucionado el tratamiento de la mano traumatizada. La revascularizacin mediante tcnicas microquirrgicas, es un imperativo del tratamiento de estas lesiones. El uso del microscopio debe enmarcarse como una tcnica ms en este tipo de tratamiento,
de manera que debe ser algo ineludible y habitual. Para que esto ocurra, es
necesario contar con personal entrenado y con material adecuado en los servicios de urgencia, de manera que pueda ser aplicado sin demora y de forma
reglada. La revasculizacin significa salvar de la necrosis todos los elementos
no contundidos, facilitar la regeneracin sea, nerviosa y del sistema msculotendinoso, recuperar el drenaje venoso, evitando as el stasis venoso, el edema
y el dolor. Para su realizacin se recurre a todos los mtodos disponibles como
son las suturas vasculares trmino-terminales o trmino-laterales, la aplicacin
de injertos venosos o arteriales, para sustituir los trayectos vasculares lesionados
etc..

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Restituir la cobertura cutnea: Es una de las premisas imprescindibles del


tratamiento de urgencia de los traumatismos de la mano. La llegada de la microciruga ha revolucionado tambin este campo, al incorporar la transferencia de
colgajos a distancia, ya sea mediante anastomosis microquirrgicas como en
la realizacin de colgajos axiales o en isla (colgajo radial, interseo posterior,
paraescapular...). La realizacin de estos ltimos suele realizarse de forma diferida en las 48 horas siguientes del traumatismo, con objeto de que se hayan
delimitado las lesiones vasculares y las anastomosis se realicen con las mximas
garantas. El empleo de injertos sigue teniendo gran importancia ya sea para
pequeas prdidas de sustancias o como cobertura provisional.
Lesiones tendinosas: Actualmente poseemos tcnicas de sutura tendinosa simples y poco isquemiantes, que permiten en muchos casos su reparacin primaria.
La sutura se realiza con material reabsorbible de calibre adecuado, que debe
de ser lo suficientemente rgida como para permitir una movilizacin protegida
precoz, y poco isquemiante para que los fenmenos reparativos puedan actuar
adecuadamente. Por regla general, una seccin tendinosa completa, suturada
no se debe someter a carga activa voluntaria hasta pasados de 21 (flexores) a 28
(extensores) das de la misma. Tanto en el caso de secciones tendinosas extensoras como flexoras, podemos colocar frulas en determinadas posturas que
producen una relajacin de las respectivas masas musculares y permiten cierta
movilidad del tendn reparado sin someter a tensin a la sutura. Estas tcnicas
se llaman de movilizacin precoz protegida (tcnica de Kleinert, Duran..).
Las secciones tendinosas extensoras suelen poder repararse de urgencia, en el
caso de perdida de sustancia, se puede recurrir a mltiples tcnicas de plastias
locales que permiten su sutura inmediata. Si la prdida de sustancia se produce
en el dorso de la mano, las posibilidades de adherencia son grandes y en estos
casos se suele recurrir a la colocacin de una varilla de Hunter (silastic) durante

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8 semanas, que nos guarde el sitio para un posterior injerto tendinoso. esto
slo es posible si tenemos una adecuada cobertura cutnea.
En el aparato flexor, el problema es doble ya que adems del tendn hay que
reparar las mltiples poleas de reflexin de este sistema. En secciones limpias
se intenta su sutura directa de urgencia, pero cuando hay prdida de sustancia
tendinosa, hay que implantar una varilla de Hunter durante 8 semanas y proceder en una segunda intervencin a injertos tendinosos. Siempre es necesario
el contar con una adecuada cobertura cutnea.
Lesiones musculares: Su reparacin es difcil. Cuando est contundido, es
necesario su excisin, ya que la curacin del mismo cursa con una intensa fibrosis
con gran retraccin, requiriendo realizar secundariamente una o varias plastias
o transferencias tendinosas que compensen este dficit. Si es viable cicatrizar
en poco tiempo.
Lesiones nerviosas: Su reparacin se realiza con microscopio, es fundamental
realizar una buena orientacin de los cabos, ya que ello repercute en el resultado
final. Si se trata de un corte limpio se puede realizar la sutura de urgencia. En el
caso de existir contusin nerviosa o prdida de sustancia, se debe mantener en
lo posible la orientacin de los cabos (suturas epineurales, sutura en su sitio a
aponeurosis...) y realizar su sutura definitiva, bien directa, bien mediante injertos
nerviosos, en un segundo tiempo, cuando se han delimitado las lesiones.
Del mismo modo debemos evitar la aparicin de un sndrome de tnel carpiano
por compresin del nervio mediano. Este trastorno puede originarse por diversas
causas en el seno de un traumatismo, por un fragmento seo desplazado, por
un hematoma no evacuado, por un sndrome compartimental, etc. En cualquier
caso, se debe poner solucin a la etiologa causal, extrayendo o recolocando el
elemento compresivo, o simplemente realizando el destechamiento del tnel.

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Traumatismos especficos
Aplastamiento por rodillo: Son accidentes muy frecuentes en el mbito industrial
(siderurgia, secadoras, alimentacin...). La lesin ms frecuente y ms importante
es la extensa avulsin del recubrimiento cutneo. Se produce un despegamiento
de la cobertura cutnea, a veces casi total (desguantamiento), lo que produce un
colgajo de piel contundida de pedculo distal, de muy mal pronstico. Se produce
un gran edema que es necesario tratar mediante fasciotomas de los distintos
compartimentos, as como seccin de los canales del tnel carpiano y de Guyon.
La presencia de lesiones en otras estructuras complica el ya mal pronstico de
estas lesiones. Un tipo de lesin de estas caractersticas, aunque por un mecanismo
distinto es el denominado ring-injury, se trata de lesiones digitales, producidas al
traccionar bruscamente de un anillo que el paciente lleve en el dedo, ste corta la
piel y produce una avulsin que puede llegar a ser completa de la piel del dedo;
son lesiones de muy mal pronstico, ya que la piel avulsionada, aunque se puede
colocar de nuevo en su sitio y no parece muy lesionada, ha perdido toda su irrigacin y proveer de una adecuada cobertura cutnea es muy difcil.
Prensas calientes: En este caso, a la contusin de todas las estructuras se une
la presencia de quemaduras profundas, que obliga a amplios desbridamientos
y excisin de todos los tejidos quemados. Se plantea en estos casos el problema
de obtener una cobertura cutnea amplia y adecuada.
Heridas por armas de fuego y por explosin: Las lesiones ms graves se
producen cuando existen numerosos proyectiles y a poca distancia, ya que al
impacto de stos hay que sumar la accin de la quemadura o de las distintas
partculas y el efecto de la onda de choque. Su evaluacin de urgencia suele
ser muy difcil, ya que son heridas muy contusas y sucias. Normalmente suele
ser necesaria una segunda intervencin a las 48-72 horas de ampliacin del
recorte realizado en urgencias.

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Desarticulaciones y amputaciones a nivel


de la mano y mueca
Cualquiera que sea el nivel al que se realiza una amputacin, en una mano
sana, siempre produce una ruptura del equilibrio entre los distintos elementos
que la componen, ocasionando una alteracin funcional y esttica, tanto ms
importante, en funcin del segmento al que afecte y cuanto ms proximal sea
el nivel de la misma.
Como ya habamos apuntado en el tema anterior, en la actualidad, a modo
de principio general de actuacin, se busca ms el tener una mano til, con
una buena funcin, adecuada movilidad, sensible y fuerte que tener una mano
completa anatmicamente, pero dolorosa, o rgida.
Este principio, nos hace muchas veces sopesar cuidadosamente la posibilidad
de realizar una buena amputacin, dejando en una sola intervencin una
mano perfectamente til, evitando numerosas reintervenciones con una funcin
a menudo menor. Este principio es vlido en todas las situaciones, por lo que
lo aplicamos tanto a situaciones traumticas (donde la agresividad de la lesin
puede resultar en segmentos de la mano con muy pocas posibilidades de recuperar una buena funcin y su conservacin complicara el tratamiento), como en
malformaciones congnitas (polidactilias...) o en enfermedades degenerativas
(Enfermedad de Dupuytren avanzada, enf. poliartsica).
La incorporacin del microscopio a la ciruga de la mano ha determinado un
cambio radical en las posibilidades teraputicas, lo que ha obligado a modificar todos los aspectos del tratamiento quirrgico en la patologa de la mano,
aumentando enormemente los resultados funcionales de los mismos. Actualmente las tcnicas microquirrgicas son una ms dentro del arsenal con el que
cuenta el cirujano plstico a la hora de plantearse la reparacin de una mano.

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En el caso de las amputaciones digitales, tenemos que distinguir entre amputaciones transitorias y amputaciones definitivas. Las amputaciones transitorias, son
aquellas que se realizan planificando una reconstruccin ulterior microquirrgica
(ej: transferencia dedo pie-mano). La realizacin del mun de amputacin
es distinta en este caso, por lo que resulta imprescindible tener previsto esta
eventualidad en el plan de tratamiento.

Valor funcional de cada dedo


Cada dedo tiene su propia individualidad, y por lo tanto un determinado valor
funcional en el conjunto de una mano til.
El valor de cada dedo, depende principalmente de: su fuerza, su movilidad, y
sus relaciones con los otros dedos en particular con el pulgar. El valor de cada
dedo, debe adems individualizarse en relacin con la mano (dominante o no)
y con el oficio u ocupacin de cada persona.
El pulgar es sin duda, el dedo ms importante, en virtud de su movilidad, su
fuerza y sus relaciones irremplazables con el resto de los dedos y con la palma.
Su funcin se debe principalmente a la movilidad de su metacarpiano (siendo la
de sus falanges secundaria), y a su musculatura intrnseca (dentro de la mano),
ms fuerte que la extrnseca (en el antebrazo). Su presencia en una mano til
es imprescindible, por lo que siempre se intentar su conservacin. La ausencia,
ya sea congnita o por amputacin del mismo nos obliga a realizar complicadas
intervenciones de pulgarizacin de otros dedos (normalmente del ndice), o a
transferencias microquirrgicas de dedos del pie.
El ndice, se considera a menudo el segundo dedo en importancia, por su
fuerza, su capacidad de abduccin, su independencia motora, y sobre todo
por su vecindad al pulgar, lo que le permite realizar tomas laterales, as como

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distales, de precisin. Pero es un dedo sustituible por el dedo medio en caso de


amputacin en las tomas dgito-palmares y en las laterales, aprecindose solamente un menoscabo importante en las tomas de fuerza que se acompae de
un movimiento de pronacin (ej: toma de un martillo). Esto es porque las tomas
de fuerza con pronacin, dependen principalmente de la longitud de la mano
desde los dedos cubitales al punto de apoyo radial, que se sita en la falange
proximal del ndice, (en trabajadores manuales, conservar la primera falange).
El dedo medio, posee una fuerza flexora superior al ndice, y puede realizar al
igual que ste, tomas de fuerza y tomas de precisin, es el dedo ms largo de
la mano. Su prdida puede desestabilizar los dedos vecinos, por lo que implica
una deficiencia funcional y esttica superior a la del ndice.
El anular, su fuerza de flexin es menor que la de los anteriores, no participa
en las tomas de precisin, pero si en las de fuerza, asocindose al meique. Su
prdida deja un dficit funcional menor que la de otros dedos.
El meique, su importancia no es a menudo bien evaluada, dado que su
tamao es pequeo y la fuerza de flexin que puede realizar tambin, pero su
situacin perifrica le hace tener un gran valor en las tomas de amplia dimensin y en las tomas de fuerza palmares. Su accin es la que aprieta el extremo
del utensilio sobre la eminencia hipotenar. Su fuerza aumenta notablemente
por la accin de los msculos hipotenares, que flexionan su primera falange.

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Reglas generales en las amputaciones


definitivas
Siempre que sea posible, la realizacin de una amputacin definitiva debe hacerse
en una sola intervencin, lo que repercutir en una convalecencia menor, una
curacin ms temprana y un tratamiento ortopdico, cuando ste sea necesario,
ms rpido y eficaz, con las innegables ventajas psicolgicas para el paciente.
Debemos considerar cuatro aspectos importantes a la hora de confeccionar un
mun de amputacin:
Cobertura cutnea: Debe ser idealmente de calidad adecuada, con suficiente
tejido subcutneo de almohadillado, pero en su justa medida, pues un exceso de
partes blandas conlleva un mun mvil, poco estable e inadecuado totalmente
para poder portar una prtesis. Por el contrario un defecto cutneo, conlleva
cierres a tensin, con cicatrices anchas a menudo dolorosas, una piel fina y muy
sensible a la presin sobre el plano seo subyacente.
Ausencia de dolor: La ausencia de dolor en el mun de amputacin es
imprescindible para la recuperacin funcional del miembro afectado. Su logro
no depende slo del correcto tratamiento de los cabos nerviosos, sino que
requieren una adecuada remodelacin del extremo seo, en el que no aparezcan
restos de tejido articular, ni espculas o bordes prominentes, as como de una
adecuada cobertura cutnea.
Sensibilidad: Para poder sacar el mximo partido de un mun de amputacin,
es necesario que ste sea sensible, adems esta sensibilidad debe ser lo ms
completa posible de manera que debemos evitar los colgajos a distancia, ya que
stos slo aportaran una sensibilidad de proteccin (sensibilidad profunda), a
veces suficiente, pero idealmente insuficiente.

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Movilidad: Cuanto ms mvil sea un mun de amputacin, ms partido se


podr sacar de l (ej: mun digital). La movilidad depender de la indemnidad
de las articulaciones posteriores al mismo, de la integridad del sistema musculoaponeurtico restante, as como de la longitud sea restante (cuanto mayor sea el
resto seo, mayor brazo de palanca y por lo tanto mayor amplitud de movimiento).

Tcnica quirrgica
La tcnica de realizacin de un mun de amputacin pasa por la remodelacin
de los restos de todos los elementos implicados:
Piel: Siempre que sea posible, debe buscarse un cierre horizontal, siguiendo
un diseo asimtrico, que d preponderancia al colgajo cutneo palmar, de
manera que la cicatriz quede en la cara dorsal del mun de amputacin, y la
zona frontal y palmar del mismo se cubra de una piel ms gruesa y adaptada
a la presin (piel palmar). La utilizacin de piel adyacente de la cara palmar es
la solucin ideal, que siempre se ha de buscar, pero es necesario individualizar
cada caso y dependiendo de las circunstancias particulares (condicin de los
tejidos restantes, presencia de otras lesiones o fracturas asociadas, tamao
del defecto...), se podr recurrir a otras tcnicas para conseguir el cubrimiento
cutneo, como pueden ser colgajos locales, colgajos en isla, colgajos a distancia
anastomosados microquirrgicamente e incluso injertos cutneos.
Hueso: Consiste en el remodelado del extremo seo, de manera que se reduzca
el volumen de la zona a recubrir (lo que produce una reduccin del tamao de
los colgajos necesarios para cerrar el mun, y la tensin de la sutura de los
mismos), y de una morfologa del mun aceptable, consiste en el recorte con
pinzas gubia, de buen corte, de las prominencias laterales y del voladizo palmar.

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Sistema msculo-aponeurtico: Se localiza el resto del tendn flexor, se


tracciona de l, se corta proximalmente y se deja que se retraiga. El tendn
extensor se recorta proximalmente al extremo seo del mun. En ningn
caso se dejarn restos tendinosos por delante del extremo seo ni se suturarn
entre s los sistemas tendinosos (flexores y extensores), porque se producira un
fenmeno de cudriga, impidiendo la extensin del dedo.
Pedculos vasculares: Deben localizarse los pedculos vasculares y ligarse o
coagularse.
Pedculos nerviosos: Se localizarn los nervios colaterales, se traccionar de
ellos, y se cortaran a ras de la herida, permitiendo luego que se retraigan y queden en tejido sano, nunca se dejarn los pedculos nerviosos, en zona cicatricial
o en zonas de presin.
Esta tcnica de confeccin de un mun de amputacin digital es similar en
cualquier segmento que se considere, por lo que a continuacin veremos las
particularidades segn la localizacin de la lesin.
Amputaciones a nivel de la falange distal
Podemos distinguir 4 zonas clsicas o niveles de amputacin a nivel de la falange
distal de los dedos. Zona 1: distal al hueso; zona 2: mitad de la ua; zona 3:
lnula ungueal; zona 4: base de la falange distal. Es necesario resaltar que a nivel
de esta falange las amputaciones son siempre definitivas, ya que el traslado de
falanges desde los dedos del pie (en este caso seria del 2 dedo), a la mano en
esta situacin no supone una clara ventaja, siendo actualmente slo utilizado
por algunos autores para la reconstruccin de la falange distal del pulgar.

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A nivel de las zonas 1, 2 y 3, se procurara, dejar la mayor longitud de falange


posible, siempre que el resto de elementos lo permitan: buena vascularizacin
y adecuada cobertura cutnea. Esto es vlido hasta la zona 4, en la que el
segmento de falange sea es tan corto, que a pesar de que se conserven las
inserciones tendinosas, carecer de suficiente brazo de palanca para permitir su
uso, en estos casos se procede a la adecuada remodelacin de la epfisis distal
de la falange media, y se realiza el mun sobre sta.
Respecto a la ua, sta se puede conservar siempre que el estado de la matriz
sea bueno en los casos de traumatismos hasta la zona 1 y 2. A partir de la zona
3 se indica la eliminacin de todo resto de la matriz ungueal (esterilizacin
ungueal), con lo que evitaremos el crecimiento de una ua muy corta en garra,
que obligara a una segunda intervencin para su eliminacin. En los casos en
que decidamos conservar el resto de ua, siempre es necesario dejar un testigo duro, bien sea su propia ua o bien un trozo de material sinttico de forma
adecuada que impida que los tejidos blandos ocupen el espacio reservado a la
misma, en cuyo caso se producira una ua encarnada.
Amputaciones a nivel de la falange media
La amputacin a nivel de la epfisis distal de la segunda falange, es una buena
zona, ya que al conservar toda la longitud de la segunda falange, se conserva un
buen brazo de palanca, que permite una buena funcionalidad de flexo-extensin
de la interfalngica proximal.
Si el nivel de amputacin se localiza distalmente a las inserciones del tendn
flexor superficial, se debe intentar su conservacin, ya que se conservar una
buena movilidad del resto de la falange. Si la amputacin es proximal a estas
inserciones, su conservacin slo tiene justificacin esttica, ya que este segmento no ser mvil.

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Amputaciones a nivel de la falange proximal


Las amputaciones a nivel de la epfisis distal de la falange proximal es una zona
muy adecuada, sta primera falange no posee inserciones tendinosas flexoras,
pero tendr movilidad gracias a la accin del flexor comn y de la musculatura
intrnseca, sta movilidad permitir la participacin de este dedo en las tomas
digitopalmares.
Las amputaciones a nivel de la difisis y del extremo proximal, siguen teniendo
movilidad gracias a la musculatura intrnseca, pero la eficacia de su participacin
en las tomas digito-palmares, se ve reducida proporcionalmente a la longitud
del remanente seo.
Amputaciones del pulgar
La gran importancia del pulgar respecto a los otros dedos, hace necesaria una
actitud diferente respeto a las amputaciones en este radio. Es necesario intentar
la conservacin del mximo de estructuras viables, con la mayor longitud posible.
Dada la posibilidad de una segunda intervencin de transferencia de dedo del
pie a mano para reconstruir el primer radio, obliga a una actitud ultraconservadora en estos casos (amputaciones transitorias), debe intentarse bajo cualquier
medio conservar al menos la articulacin metacarpo-falngica, ya que mediante
una transferencia, se puede lograr la ampliacin del brazo de palanca.
Amputaciones polidigitales.
Modifica la actitud expresada para amputaciones aisladas, en estos casos el segmento ms largo ser el encargado de realizar la pinza fina y deben agotarse las
posibilidades teraputicas para conservar el radio con mayor remanente. En el
caso de que se afecten todos los dedos largos, se debe intentar la conservacin

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de al menos una articulacin metacarpo-falngica, ya que sta podr recibir


posteriormente una transferencia de un dedo del pie funcional, el resto podr
ser sustituido por una ortesis.
Amputaciones a nivel de las articulaciones metacarpo-falngicas
Cuando la amputacin ocurre a este nivel, la actuacin de entrada se suele
limitar a la eliminacin de la carilla articular de la cabeza del metacarpiano. Esta
actitud tiene la ventaja de conservar el ancho y la arquitectura del arco de la
mano. El problema puede surgir secundariamente por motivos estticos en el
caso de 2 y 5 dedo. Tambin por motivo esttico o por la formacin de una
comisura anormalmente grande, que permite que se escapen de la mano
objetos pequeos, en el caso del 3 o 4 dedos. En el caso de que aparezcan
estos problemas, se indicara una segunda intervencin de eliminacin del metacarpiano interesado.
Amputaciones transmetacarpianas
La actitud teraputica en estos casos es la de intentar conservar la mayor longitud posible procurando, generalmente mediante un colgajo, una adecuada
cobertura cutnea. Estos casos dan lugar a la llamada mano metacarpiana, en
la que la flexin se realiza en la articulacin carpo-metacarpiana. Estas manos
son susceptibles de reintervenciones secundarias con el objeto de conseguir al
menos un mecanismo de dos puntos, de manera que esas dos fuerza opuestas,
tengan la suficiente amplitud, como para acomodar objetos de uso cotidiano.
Esto se suele realizar mediante una osteotoma de un metacarpiano para su
distraccin (alargamiento), y la reconstruccin de un pulpejo sensible mediante
una transferencia de dedo del pie.

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Amputacin transcarpiana:
El objetivo en estos casos es logar una buena cobertura cutnea, ya que un
mun transcarpiano, sobre todo si es largo, mvil y con buena sensibilidad,
puede ser extremadamente til, ya sea por s solo, ya sea mediante la adaptacin
de una prtesis, llegando incluso a prescindir de arns para su estabilizacin.
Est indicada la realizacin de colgajos para conseguir una cobertura cutnea
adecuada.

Desarticulaciones de mueca
Cuando la intensidad del traumatismo es tal que afecta a todos los elementos
de la mano incluyendo el carpo, se recurre a la confeccin de un mun de
amputacin a nivel de la articulacin radiocubital de la mueca, desarticulando
la misma de los restos de componentes de la primera hilera del carpo. Como
siempre, se propugna la utilizacin de una cobertura cutnea de la mayor calidad posible, por lo que se usar la piel palmar cuando sta est disponible.
Con objeto de conservar cierta actividad de pronosupinacin, se recomienda
conservar el fibrocartlago triangular. Las apfisis estiloides radial y cubital deben
seccionarse para facilitar la adaptacin posterior de una prtesis. Debe identificarse y seccionarse proximalmente, para incluirlos en tejido sano, las ramas
nerviosas: ramas superficiales del nervio radial, rama sensitiva dorsal de nervio
cubital y los nervios braquiales cutneos interno y externo. En nios siempre es
ms aconsejable realizar una desarticulacin a este nivel que una amputacin
ms alta, para conservar el potencial de crecimiento seo.

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