Solicitud de Tarjeta de Crdito

Persona Natural

Datos Personales del Solicitante

Primer nombre

Segundo nombre

Johanna
Cdula de Identidad / pasaporte

Primer apellido

Iraida

V
E

Tocuyo

Sexo

16303904

F
M

Nacionalidad

Soltero(a)

Casado(a)

Divorciado(a)

Lugar de nacimiento

venezolana

Viudo(a)

Concubino(

Fecha de nacimiento

Maracaibo

Nmero de telfono celular

Campero

Estado civil

Si es naturalizado, N Cdula a

21/05/1984

Correo electrnico (Para el Envo de Estado de Cuenta)

0414-6152035

Grado de instruccin

jitocuyoc@hotmail.com

No Posee

Bachiller

Tcnico Su

Actividad u oficio

Profesin

Docente

Licenciada en Educacion Integral

Datos del Cnyuge
Nombres

Apellidos

Cdula de Identidad / pasaporte

Nmero de telfono celular

V
E
Trabaja

Empresa donde trabaja

Nmero de telfono oficina

Actividad u oficio

SI
NO

Domicilio del Solicitante

Urbanizacin

Calle / carrera / avenida

Campo Bella Vista

Edificio / conjunto / quinta

N. de piso / apartamento / casa

4ta calle

casa 81

Municipio

Ciudad

Lagunillas

Estado

Lagunillas

Zona postal

Zulia

4016
Tipo de vivienda

Alquilada

Propia

De un familiar

Hipotecada

Aos en esta direccin

Otra (Especifique):

Cuota mensual o alquiler

Acreedor hipotecario o arrend

20 aos
Actividad Econmica del Solicitante
Relacin Laboral

Dependiente

Empleado

Independiente

Antigedad

Administracin pblica

Cargo que ocupa

4 aos

Ingresos principales

Docente de Aula

3000

Otra actividad econmica

SI

Empresa do

NO

Especifique:

Liceo Nacional Noc

Administracin Privada

8000

Empresa propia registrada

distribuidora tupperware

SI

Libre ejercicio

NO

SI

NO

V163039

Direccin de la Oficina
Urbanizacin

Calle / carrera / avenida

Eleazar Lopez Contreras

Edificio / conjunto / quinta

Av. 34 con carretera N

Parroquia

Liceo Noct. Dr. Raul Cuenca

Municipio

alonso de ojeda

Ciudad

Lagunillas

Zona postal

Ciudad Ojeda

Nmero de telfono 1

Zulia

Nmero de telfono 2 / Fax

Correo electrnico

4016
Datos del Empleo Anterior
Nombre de la empresa

Fecha de ingreso

Fecha de egreso

Datos de Familiares que no vivan con el Solicitante

Nombres

Apellidos

YOADI ELENA

TOCUYO CAMPERO

GIOVANNI ERNESTO

TOCUYO CAMPERO

Nmero de telfono fijo

0261-7493326

0412-174

0264-2101306

0426-322

Referencias Personales
Nombres

Apellidos

Nmero de telfono fijo

MANUEL ALBERTO

MORENO TORREALBA

0212-5199071

0424-213

LUIS FELIPE

RODRIGUEZ VELASQUEZ

0265-6731074

0424-665

Referencias de otras Tarjetas de Crdito

Banco emisor

BOD

Antigedad

2 AOS

Lmite (Bs.)

6850

Tipo de tarjeta aprobada

Clsica

Dorada

Platinum

Black

Signature

Clsica

Dorada

Platinum

Black

Signature

VPAC-FO-032-01/04-15

Solicitud de Tarjeta de Crdito

Persona Natural
Clsica

Dorada

Platinum

Black

Signature

Clsica

Dorada

Platinum

Black

Signature

VPAC-FO-032-01/04-15

Solicitud de Tarjeta de Crdito

Persona Natural
Referencias Bancarias
Banco

Tipo de cuenta

BOD

Nme

AHORRO

01160109050197969038
Balance Personal
Al:

Activos

Monto (Bs.)

Pasivo y patrimonio

Bs. l 3,500.00

6.

Crditos a corto plazo (menor a 5 aos)

Bs. l 30,000.00

7.

Tarjetas de crdito

3. Activos fijo

Bs. l 3,000.00

8.

Crditos a largo plazo (mayor a 5 aos)

4. Otros activos

Bs. l 8,000.00

9.

Total pasivos (6+7+8)

1. Bancos
2. Cuentas por cobrar

Bs. l 44,500.00

5. Total activos (1+2+3+4)

10. Total patrimonio (5-9)

11. Total pasivo y patrimonio (9+10)

Solicitud de Tarjeta(s) Adicional(es)

Nombre de adicional N 1

Apellidos de adicional N 1

Cdula de Identidad / pasaporte

Parentesco

Nombre de adicional N 2

Sexo

V
E

Edad

Cdula de Identidad / pasaporte

F
M

Parentesc

V
E

Firma de adicional N 1

Firma de adicional N 2

Autorizacin para Cargo en Cuenta de la Tarjeta de Crdito (En caso de poseer cuenta en la Institucin)
Autorizo a realizar el cargo del saldo de mi tarjeta de crdito en mi cuenta, bajo las siguientes instrucciones
Tipo de cuenta

Nmero de cuenta

Ahorro

Corriente

Formalizacin de la Solicitud / Autorizacin

Yo, _______________________________________________________________________________________ titular de la CI ___________________________, declaro conocer y acepta

crdito de Banco Bicentenario del Pueblo, de la Clase Obrera, Mujer y Comunas, Banco Universal, C.A., que se rige por las estipulaciones contenidas en los documentos de ofertas pblicas, p
Primer Circuito del Municipio Baruta del Estado Miranda, en fecha 13 de julio de 2011, inscrito bajo en N 5, Folio 23 del Tomo 28 del protocolo respectivo, as como por las eventuales m
identificados documentos. Asimismo, manifiesto que la informacin aqu contenida es cierta y autorizo a El Banco, para: a) consultar toda la informacin necesaria para validar dichos datos, m
capacidad de pago; b) reportar a las centrales de informacin crediticia con quienes El Banco hubiere suscrito acuerdos de servicio, informacin atinente al cumplimiento o no de obligacion
con mi desempeo como deudor; c) almacenar tanto, en El Banco, como en las referidas centrales de informacin crediticia, la informacin a que alude el literal b, por el tiempo que determine

Lugar

Fecha

Firma del solicitante

Nota: La entrega de las Tarjetas de Crdito se har al Titular de la misma en la Red de Oficinas que conforman a Banco Bicentenario del Pueblo, de la Clase Obrera, Mujer y Comunas, Banco Universal, C.A.

Para uso de la Red de Oficinas o Unidad Especializada

Captado en

Oficina

Evento

Cdigo de Oficina

Nombre de la O

Promocin Especial
Cliente captado por

Recomendado por

Nombres

Apellidos

Cdula de Identidad / Pasaporte

Cargo

Nombres

Cdula de Identidad / Pasaporte

V
E

V
E
Firma y Sello

Fecha

Firma y Sello

Observaciones

VPAC-FO-032-01/04-15

Solicitud de Tarjeta de Crdito

Persona Natural

VPAC-FO-032-01/04-15

Tarjeta de Crdito
na Natural
Vivir Bien

nales del Solicitante

Segundo apellido o de casada

Campero
Estado civil

Cargas familiares

Concubino(a)
Si es naturalizado, N Cdula anterior

Tiempo en el pas

Grado de instruccin

Tcnico Superior

Universitario

Profesin

Licenciada en Educacion Integral

del Cnyuge
Nmero de telfono celular

Nmero de telfono fijo

Ingreso mensual (Bs.)

o del Solicitante
Parroquia

Venezuela
Nmero de telfono fijo

0265-6731605

o de vivienda

Acreedor hipotecario o arrendador

nmica del Solicitante

Empresa donde trabaja

Liceo Nacional Noct. Dr Raul Cuenca

Otros ingresos

8000
Registro Informacin Fiscal (RIF)

V163039040

n de la Oficina
N de piso / apartamento / casa

Estado

Zulia
Correo electrnico

l Empleo Anterior
Nmero de telfono fijo

ue no vivan con el Solicitante

Nmero de telfono celular

0412-1742380
0426-3226825

cias Personales
Nmero de telfono celular

0424-2137072
0424-6655943

otras Tarjetas de Crdito

Tipo de tarjeta aprobada

Condicin

Signature
Signature

Titular

Adicional

Titular

Adicional

VPAC-FO-032-01/04-15

Tarjeta de Crdito
na Natural
Signature

Titular

Adicional

Signature

Titular

Adicional

VPAC-FO-032-01/04-15

Tarjeta de Crdito
na Natural

ncias Bancarias
Nmero de cuenta

01160109050197969038

nce Personal
/

/
Monto (Bs.)

Bs. l 0.00
Bs. l 6,850.00
Bs. l 0.00
Bs. l 6,850.00
Bs. l 37,650.00
Bs. l 51,350.00

arjeta(s) Adicional(es)
Apellidos de adicional N 2

Parentesco

Sexo

Edad

F
M
Firma de adicional N 2

de Crdito (En caso de poseer cuenta en la Institucin)

a de crdito en mi cuenta, bajo las siguientes instrucciones

Saldo a cargar

Mnimo

Total

la Solicitud / Autorizacin

_ titular de la CI ___________________________, declaro conocer y aceptar que la emisin y uso de las tarjetas de
rige por las estipulaciones contenidas en los documentos de ofertas pblicas, protocolizados ante el Registro Pblico del
Folio 23 del Tomo 28 del protocolo respectivo, as como por las eventuales modificaciones que El Banco efecte a los
o, para: a) consultar toda la informacin necesaria para validar dichos datos, mi desempeo como deudor, as como, mi
acuerdos de servicio, informacin atinente al cumplimiento o no de obligaciones crediticias y dems datos relacionados
n crediticia, la informacin a que alude el literal b, por el tiempo que determine El Banco, con sujecin de las normas.

Huella dactilar

Clase Obrera, Mujer y Comunas, Banco Universal, C.A.

Oficinas o Unidad Especializada

Nombre de la Oficina / Unidad

Recomendado por
Apellidos

Cargo

Firma y Sello

Fecha

servaciones

VPAC-FO-032-01/04-15

Tarjeta de Crdito
na Natural

VPAC-FO-032-01/04-15