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Clculos biliares | 03 FEB 04

Manejo mdico de la litiasis vesicular

Cerca del 85% de los clculos biliares son de colesterol y esto es importante porque
son los nicos susceptibles de ser tratados mediante la terapia de disolucin.
Autor: Dr. Fred M. Konikoff. Fuente: Minerva Center for Cholesterol Gallstones and Lipid Metabolism in the Liver, Sackler Faculty of Medicine,
Tel Aviv, Israel Medscape General Medicine 5(4), 2003.

Desarrollo
Entre el 10% y el 15% de los individuos de los pases industrializados tienen clculos biliares.
El tratamiento estndar es la colecistectoma laparoscpica, instituida hace 120 aos por
Langenbuch, siendo la enfermedad litisica la segunda causa digestiva que ocasiona ms
gastos en la mayora de los pases occidentales. A pesar de su convalecencia rpida, el
procedimiento no carece de morbilidad y an de mortalidad. Cerca del 0,1% a 0,5% de los
casos se complica con la lesin del conducto biliar, aun en manos experimentadas. Adems,
cerca del 20% de los pacientes contina sufriendo dolor luego de la colecistectoma. En los
pacientes con sntomas leves, el tratamiento quirrgico ha sido asociado con una morbilidad
que supera a la de la enfermedad librada a su evolucin natural.
Fundamentos fisiopatolgicos del tratamiento mdico
El conocimiento de la fisiopatologa de la formacin de los clculos biliares es un requisito
previo para el tratamiento mdico efectivo. Cerca del 85% de los clculos biliares en el mundo
occidental son de colesterol y esto es importante porque son los nicos susceptibles de ser
tratados mediante la terapia de disolucin.
Los clculos de colesterol estn compuestos por cristales de monohidrato de colesterol unidos
entre s por una matriz rica en glucoprotena. Se forma por la precipitacin y la agregacin de
esos cristales dentro de la vescula biliar. Normalmente el colesterol biliar es soluble dentro de
los agregados de micelas ricas en sales y los lpidos vesiculares ricos en fosfolpidos.
Cuando la bilis se sobresatura, la capacidad de trasporte del colesterol de esos agregados se
excede, producindose la nucleacin y la cristalizacin del colesterol. Para que se formen los
clculos, tienen que coexistir tres condiciones: 1) la sobresaturacin de colesterol, 2) la
nucleacin de los cristales de colesterol y, 3) la estasis biliar. La interferencia de cualquiera de
esos estadios promover la formacin de clculos.
Debido a que se crea que las sales eran los principales solubilizantes del colesterol, y que los
pacientes litisicos tenan una disminucin de las sales biliares, los candidatos iniciales para la
terapia de disolucin fueron los cidos biliares. Sin embargo, dicen los autores, al menos en
teora, el aumento de los fosfolpidos, la reduccin del colesterol o la interferencia con la
glucoprotenas de la bilis sera tambin un objetivo teraputico vlido. Por otra parte, la
introduccin de sustancias teraputicas con la capacidad de la solubilizacin del colesterol en
la bilis podra ser otra estrategia.
Tratamiento oral
El tratamiento mdico para la disolucin de los clculos mediante la administracin de cidos

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biliares, al que recin a partir de 1970 se le prest atencin, es una alternativa para los
pacientes con sntomas leves a moderados provocados por clculos de colesterol. El cido
quenodesoxiclico ya ha sido casi totalmente reemplazado por el cido ursodesoxiclico
(AUDC) desde 1980, siendo ste ms seguro y eficiente. La principal desventaja de este
tratamiento ltimo es su baja eficiencia (aproximadamente 40%), la mayor lentitud de accin y
la posibilidad de recurrencia de la litiasis. Tambin ha sido relegado en gran parte por la
aparicin de la colecistectoma laparoscpica hace 15 aos, al punto que muchos
gastroenterlogos ya no lo usan. Sin embargo, dicen los autores, el tratamiento es muy seguro
y la eficacia y la lentitud de accin pueden ser mejorados en parte por la seleccin estricta del
paciente. Adems, acotan, los sntomas pueden responder a este tratamiento aun sin que la
disolucin de los clculos sea completa.
El fundamento del tratamiento con ambos cidos es aumentar su presencia en la bilis y as
disminuir la sobresaturacin de colesterol y, en consecuencia, disolver los clculos. La
diferencia entre ambos cidos es su mecanismo de accin. El primero disminuye la sntesis de
colesterol por inhibicin de la HMG-CoA reductasa y los remueve por solubilizacin de las
micelas, mientras que el ursodesoxiclico reduce la absorcin intestinal del colesterol y lo
remueve pasando primero por una fase cristalina lquida.
La dosis habitual de AUDC es 8 a 15 mg/Kg/da administrados a la noche, porque as mantiene
la tasa de secrecin de cidos biliares durante la noche. Salvo una diarrea leve, no tiene
efectos colaterales. La disolucin se controla ecogrficamente cada 6 meses. Se espera la
disminucin aproximada de 1 mm por mes de tratamiento en el dimetro del clculo. Luego de
la disolucin, el tratamiento se contina 3 meses ms.
Traduccin y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Editora Responsable de Medicina
Interna de Intramed. Especialista en Medicina Interna. Docente Autorizada de la Universidad de
Buenos Aires.

Seleccin de pacientes
Se basa en tres aspectos principales: 1) el paciente, 2) la vescula y, 3) los clculos. No son
candidatos los pacientes con complicaciones o clicos biliares frecuentes, contraindicaciones
quirrgicas o preferencias individuales. Los pacientes asintomticos no suelen ser tratados. La
vescula debe tener capacidad para llenarse y funcin. Solo son tratables los clculos de
colesterol y cualquier indicio de calcificacin contraindica el tratamiento.
La funcin vesicular se evala mediante una colescitografa, previa radiografa simple de
abdomen para descartar confirmar la radiolucidez de la litiasis. Tambin hay que medir el
vaciamiento vesicular o la fraccin de eyeccin luego9 de una comida grasa. El mtodo de
evaluacin ms sencillo y preciso para detectar los clculos es la ecografa. Tambin hay que
evaluar las vas biliares. Algunos autores sostienen que la tomografa computarizada puede
diagnosticar el tipo de clculos. Por lo tanto, la combinacin de ecografa y TC es una buena
alternativa para seleccionar al paciente.
Eficacia
El xito del tratamiento est documentado por la desaparicin completa de los clculos, por
colecistografa o, preferentemente, por ecografa. Los resultados positivos oscilan entre el 10%
y el 80%. Esta amplitud de rango depende de la seleccin del paciente, la duracin del
tratamiento, la dosis y el modo de evaluacin del resultado.

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Si los criterios de seleccin son ms estrictos, la eficacia del tratamiento aumenta, pero a
expensas del nmero de candidatos posibles. Por lo tanto, dicen los autores, un paciente
delgado, con clculos radiolcidos menores a 5 mm (los que constituyen aproximadamente el
3% de todos los pacientes sintomticos) tendr un 90% de posibilidades de disolucin
completa de los clculos dentro de los 6 meses. Por el contrario, si los clculos son de 5 a 10
mm, la posibilidad se reduce al 50% dentro delos 9 meses de tratamiento.
Litotricia por ondas de choque extracorpreas
Usada al principio como un adyuvante de la terapia de disolucin, con el tiempo pas a tener
una utilidad propia siendo su uso actual una modalidad independiente. Luego de la
pulverizacin de los clculos, el agregado del tratamiento con cidos biliares no brinda mayor
beneficio.
Recurrencia de los clculos
Puede haber recurrencia de la litiasis debido a que se ha conservado la vescula y no se ha
corregido la causa de la formacin de clculos. Existe una tasa de recurrencia de 10% a los 5
aos, precedida habitualmente de la formacin de barro biliar, sobre todo en pacientes con
litiasis mltiple, obesidad, mal vaciamiento vesicular y aumento del pool de cido desoxiclico;
tambin, la presencia del genotipo apoE4. Por lo tanto, la recurrencia no es comn, suele ser
asintomtica y responde a un nuevo tratamiento con cidos biliares. Puede reducirse por el
tratamiento de mantenimiento
Hay un grupo de pacientes cuyo proceso litognico inicial es transitorio, como sucede en el
embarazo, el ADELGAZAMIENTO RPIDO y la convalecencia de la ciruga abdominal.
Estos pacientes son candidatos al tratamiento de disolucin y su identificacin es importante.
Otros grupos de pacientes que se benefician con el tratamiento mdico
1) Pacientes con sntomas leves y clculos radiolcidos pequeos que rechazan la ciruga.
2) Pacientes con barro biliar o microlitiasis.
3) Pacientes obesos con prdida de peso rpida.
4) Pacientes obesos luego de la ciruga baritrica (debe hacerse colecistectoma profilctica).
La profilaxis con AUDC ha sido efectiva para prevenir la litiasis durante el adelgazamiento por
dieta o inducido mediante ciruga.
5) Otras indicaciones requieren mayor estudio
Otras opciones teraputicas mdicas
Existen nuevas estrategias mediante la administracin de cidos biliares ms eficaces o
compuestos relacionados con ellos, las cuales pueden aumentar la eficacia de la disolucin por
va oral. Por otra parte, dicen los autores, los avances recientes en el conocimiento de la
secrecin y la regulacin lipdica biliar ofrecera nuevas opciones para mejorar ms los
prospectos del tratamiento medico de la litiasis biliar
Todava faltan definiciones acerca de la utilidad de las estatinas y los terpenos. La combinacin

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del mentol monoterpeno cclico y AUDC aument la disolucin de los clculos de 38% a 53%,
pero se requieren ms estudios sobre su utilidad.
Opciones futuras
1) Podra aumentarse la secrecin de cidos biliares por la regulacin hacia arriba de los
transportadores de cidos biliares y las enzimas metablicas fundamentales (por ej., CYP7A1)
o influyendo sobre los reguladores nucleares (LXR o FXR). Recientemente se comprob un
mutacin gentica en CYP7A1 relacionada con la litiasis vesicular precoz.
2) La secrecin de colesterol tambin puede ser manipulada actuando sobre la sntesis, el
trasporte o la regulacin nuclear del colesterol.
3) Posibilidad de actuar sobre los fosfolpidos biliares para actuar sobre la solubilizacin y la
cristalizacin del colesterol biliar.
Los autores han sintetizado hace poco una clase nueva de molculas conjugando cidos
grasos con cidos biliares, la cual solubiliza el colesterol y evita su cristalizacin, tanto in vitro
como in vivo, como ha sido probado en ratones.
Los investigadores creen que, luego de varios aos de estancamiento relativo, estamos
entrando en una nueva era en la que se renovar el tratamiento mdico de la litiasis vesicular.
Ninguna de las "posibilidades teraputicas nuevas" ha sido probada en la clnica, pero existe la
esperanza de contar con esta nueva opcin.

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