INVESTIGACIN ACCIDENTE INDUSTRIAL PLANTA DE FLIXBOROUGH WORKS DE NYPRO

LTD.
1. INTROCCIN
En el ao 1974 el 1 de julio a las 16:53 ocurri una explosin en la planta Flixborough que ocasion
la muerte de 28 trabajadores, 36 trabajadores heridos y destruccin de la planta, la explosin fue
equivalente a 15 toneladas de TNT, en los alrededores de la planta 121 casas y 167 fbricas y
tiendas sufrieron daos en mayor o menor grado.
Caractersticas de las instalaciones
El accidente de Flixborough, ocurri en la seccin de reaccin en la planta de produccin de
caprolactama a partir de la oxidacin de ciclohexano que la empresa Nypro tena en la localidad de
Flixborough (Reino Unido). El proceso de produccin consista en un tren de seis reactores en
serie en los que el ciclohexano se oxida a ciclohexanona y ciclohexanol por inyeccin de aire en
presencia de un catalizador.
La reaccin es fuertemente exotrmica y se realizaba a 8,8 kg/cm2 de presin en los reactores y a
una temperatura de 155 C. Por tanto, exista una atmsfera explosiva dentro de los reactores, que
se controlaba mediante la inyeccin de nitrgeno proveniente de unos depsitos de nitrgeno
lquido. La temperatura se controlaba mediante la evaporacin de parte del ciclohexano de cada
reactor.
2. OBJETIVOS

Identificar las causas que provocaron la explosin de la planta

Desarrollar un diagrama LOPA

Identificar cules capas fallaron en el accidente

3. DESARROLLO
Algunos das antes de que ocurriera el
accidente, se produjo una fuga en el
reactor nmero 5 y una grieta de casi 2
metros, lo que indujo a eliminar dicho
reactor en serie y se sustituy por un
conducto o tubera "by-pass" que una los
reactores 4 y 6, segn se indica en el
dibujo adjunto. Dicha tubera de unin
tena un diseo claramente diferente al
resto de uniones entre los diferentes reactores. Adems, el agitador del reactor nmero 4 se haba
retirado por avera haca 5 meses.

Descripcin del accidente

El accidente se produjo precisamente por la rotura de esta unin provisional entre los reactores 4 y
6 debido a un aumento de la presin en los mismos (alcanz aproximadamente 9,2 kg/cm2). El
control de presin se podra haber realizado venteando parte del gas de los reactores a las
antorchas inyectando nitrgeno, pero haba poca cantidad almacenada y no se poda recibir ms
nitrgeno hasta la media noche, lo que habra motivado la paralizacin de la produccin. Por tanto
se decidi no ventear, lo que evit el control de la presin en los reactores.

Juntas que permitan los movimientos que ocurren debido a la dilatacin se rompieron
Por la tarde, se produjo un escape de unas 40 Tn de ciclohexano que form una nube inflamable y
casi inmediatamente explosion generando una explosin de vapor no confinada (UVCE). Las
consecuencias fueron:
Destruccin completa de la planta de produccin de caprolactama
28 personas muertas, 36 heridos graves y varios centenares de heridos leves
Daos graves en 1821 casas y 167 tiendas de las proximidades
Extensin de los daos a otras instalaciones prximas
ANLISIS DE LAS CAUSAS DEL ACCIDENTE
Todava no estn del todo claro las causas de la rotura de esta unin provisional o "by-pass". La
comisin que investig el accidente fij su atencin en cuatro posibles causas:

Fallo en la tubera provisional de 20" debido a un exceso de presin

Fallo previo en una tubera de 8"
Fallo previo en alguna otra parte del sistema

Explosin en la lnea de aire de los reactores

La hiptesis ms considerada fue la primera, aunque no qued del todo claro si la presin que se
alcanz de 9,2 kg/cm2 era suficiente para motivar la ruptura de la tubera. No obstante, se
produjeron varios fallos de tipo organizativo y de seguridad que agravaron la situacin original.
Entre estos fallos cabe destacar los siguientes:

Inexistencia de proyecto de la modificacin realizada, ni planos, salvo un esquema

realizado con tiza en un taller prximo.

Inexistencia de clculos de resistencia de materiales para la modificacin. Incumplimiento

de las normas de diseo aplicables.

Inexistencia de un ingeniero de diseo que realizara la modificacin.
Falta de personal en temas de seguridad para el control de las modificaciones en la planta.
Inexistencia de un sistema de gestin de la seguridad en la empresa.
Prioridad de la produccin sobre la seguridad.
La causa directa del accidente fue la introduccin, sin los debidos controles de diseo y
fabricacin, de dos modificaciones: el "by-pass" entre los reactores 4 y 6 y la retirada del

agitador en el reactor 4.
Falta de rigor en el diseo y control de las modificaciones.
DIAGRAMA LOPA

Descripcin del
escenario
Nube
explosiva
generada debido
a la ruptura de
las juntas que
permitan
la
conexin entre los
reactores 4 y 6.

Riesgo

Evento iniciador

Generacin de
una nube de
gas
explosiva
debido debido
a la emisin de

Inexistencia
de
clculo y diseo de
la
conexin
provisional de los
reactores.

Evento
habilitador
Nube
de
gas
altamente
inflamable.

ciclohexano.

Capas de proteccin que fallaron

Aumento de presin hasta 9.2 Kg/cm2 y no fue controlada

No haba suficiente cantidad de nitrgeno almacenada.
Ruptura de los fuelles que soportaban el conducto.

CONCLUSIONES
El accidente en Flixborough ocurri debido a fallas sistemticas de los protocolos de seguridad
durante la ejecucin de actividades de alto riesgo.

Aumento de presin hasta 9.2 Kg/cm2.

No haba suficiente cantidad de nitrgeno almacenada.

Ruptura de los fuelles que soportaban el conducto.
Escape de 40 toneladas de ciclohexano.
Formacin de una nube inflamable.
Explosin de vapor no confinada.

RECOMENDACIONES

Se debe aprender de las fallas pasadas para inducir en cambio en el pensamiento hacia el
ideal de considerar la seguridad por encima de la produccin. La catstrofe podra ser
prevenido si se hubieran realizado procesos rigurosos de diseo y control.