Extubacin endotraqueal en 6 sencillos pasos

By Luisa Gonzlez

16/04/2015

Medicina Intensiva, Medicina Interna, Residencia

"

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Si ya aprendiste cmo intubar a tu paciente, y manejar sus parmetros ventilatorios, sabes que no
permanecer as por mucho tiempo (ya sea por mejora clnica o por fallecimiento). Es decir, tendrs que
extubar tarde o temprano. Pero no te preocupes! A continuacin te guiamos paso a paso para una
extubacin exitosa.

1. Prueba del destete

Antes de extubar a cualquier paciente, debes saber que no se trata de arrancar el tubo y ya. Existen mtodos
de weaning o destete de ventilacin mecnica debido a que muchos pacientes llevan un largo tiempo
dependiendo del ventilador. Se estima que del 16 a 18% de stos van a requerir reintubarse a las 48 horas,
por lo que las pruebas de destete son un marcador importante para prevenir fracaso de la extubacin. No
olvides a los pacientes que son intubados para procedimientos quirrgicos, pues aunque slo duran unas
horas con el tubo, tambin pueden presentar complicaciones durante y despus de la extubacin. Recuerda
que, si nunca lo has hecho o ests muy inseguro, siempre debes estar acompaado de un experto (residente
o mdico adscrito) que pueda apoyarte.

2. DAS para extubar

Acorde a la gua de la Dif$cult Airway Society (DAS), la extubacin traqueal se considera crucial y crtica para
cualquier mdico (anestesilogo, internista, cirujano, intensivista, otorrino, etc.). Muchos problemas que
ocurren durante este procedimiento pueden matar a tu paciente. Aunque ellos no cuenten con riesgo de
ventilacin mecnica prolongada, aun tienen el riesgo del fracaso inminente. Recuerda: Al mal tiempo,
buena cara (y un estudio intenso)!

3. Llamando a Madame Fracas

Revisa los factores de riesgo para que fracase la extubacin en tu paciente. Entre ellos se encuentran:
Tiene una va area complicada o ha cambiado mucho desde la intubacin?
Es obeso, mrbido, tiene patologas cardacas o pulmonares de base?
Sufri modificaciones de la va area durante su operacin, o los movimientos ventilatorios se han
alterado?
Broncoaspir en algn momento?

Este paso es indispensable, pues podrs tener una vista general (y futurstica) de todas las complicaciones
potenciales del paciente (paso 6), y as no te tomarn por sorpresa.

4. Prepara y repara
De los factores de riesgo que observaste, probablemente podrs modificar algunos. Al final de todo proceso
quirrgico y previo a quitar el tubo, debes evaluar nuevamente la va area. Revisa especialmente:
1. Va area alta: si est muy edematizada, qu tanto sangra, si tiene cogulos o cuerpos extraos que
dificulten el paso de aire.
2. Laringe: utiliza el test de fuga para valorar el calibre subgltico. La presencia de una fuga prolongada y
audible mientras desinflas el baln del tubo traqueal es una seal alentadora. En caso de que no exista
fuga, puede ser seal de que fracasar la extubacin.
3. Va area baja: pueden co-existir patologas a este nivel que contraindican extubacin como
traumatismo, edema, infecciones o mltiples secreciones. No olvides tenerlas en cuenta.

En caso de haber utilizado mascarilla con presiones altas pre-intubacin, puede que necesites realizar
descompresin gstrica con sonda. Recuerda que el bloqueo neuromuscular debe ser revertido lo ms que
se pueda, tambin procesos de inestabilidad cardiovascular o alteraciones hidroelectrolticas. Asegrate que
la temperatura corporal y la coagulacin se encuentren en el mejor estado posible. Por si fuera poco, no
olvides que extubar tambin duele, dale unos buenos analgsicos.

La extubacin es un proceso electivo que debe ser llevado a cabo de

manera controlada; con la misma monitorizacin, equipo y ayuda
utilizados en la induccin.
5. Viene lo bueno!
Todas las tcnicas deben asegurar la mnima interrupcin del oxgeno administrado. Considera la siguiente
secuencia:

Pre-oxigena incrementando la FiO2 de la misma manera que si fueras a inducirlo (hasta el 100%).
Posiciona, pues se ha visto que es ms fcil (sobretodo en vas areas complicadas) utilizar las
posiciones de anti-trendelemburg o semi-sentado.

Aspira con laringoscopio las secreciones, sangre o restos quirrgicos que se encuentren en la
orofaringe.

Evita mordidas, porque obstruyen el tubo realizando esfuerzo inspiratorio al mismo tiempo, y son
capaces de generar edema pulmonar. Desinflando el baln te librars de problemas, y tambin puedes
utilizar cnulas de guedel o gasas enrolladas (de no tener nada ms a la mano).

Dormido o despierto? es mejor cuando est despierto por la recuperacin del tono muscular y los
reflejos respiratorios. Al estar dormido reduce los efectos hemodinmicos que pudieran presentarse,
pero aumenta muchsimo la incidencia de obstruccin area superior. Ahora es cuando podemos
administrar frmacos para contrarrestar el bloqueo neuromuscular o para mantener al paciente
dormido.

Regulariza las respiraciones en cantidad y calidad, paulatinamente.

Asegura el cuello y la cabeza para que se movilicen lo menos posible.
Espera hasta que el paciente despierte completamente. Comprubalo dndole rdenes para que las
ejecute (pedirle que respire profundamente).

Aplica presin positiva con la bolsa-vlvula.

DesinIa completamente el baln del tubo endotraqueal. El mejor momento es cuando el paciente
exhala despus de una inspiracin profunda.

Remueve el tubo endotraqueal justo despus de desinflar el baln, en la misma exhalacin del paciente
y muy suavemente para no provocar traumatismo.

Oxigena con mascarilla facial y contina con FiO2 hasta 100%.

Comprueba que las respiraciones sean adecuadas en cantidad y calidad, y que la cavidad oral est libre
de secreciones (puedes aspirar nuevamente). Revisa constantemente la saturacin de oxgeno, el pulso
y la tensin arterial.

Contina con el suplemento de oxgeno, reducindolo poco a poco segn la estabilidad del paciente, hasta
que la recuperacin sea completa.

6. Por fin! Ahora que siga vivo

Todos los pacientes deben seguir monitorizados hasta la recuperacin total. El manejo agresivo de
preoxigenacin al 100% ha demostrado prevenir la reintubacin en la mayora de los pacientes y las
complicaciones broncopulmonares. Segn el estado fsico del paciente, se puede retirar la mascarilla y dejar
con puntillas nasales. Si realizas una buena planeacin, no deberan existir complicaciones. Pero si se llegan a
dar, recuerda que los expertos a tu lado deben ayudarte a sacar adelante al paciente. En estos
procedimientos que, literalmente, pueden llegar a ser de vida o muerte, NUNCA creas que lo sabes todo y no
necesitas a nadie ms, porque podras estar cavando una tumba (del paciente y/o tuya).

Referencias:
1. Kristy A Bauman, MD, Robert C Hyzy, MD. (2015). Extubation management. In: UpToDate, Post TW (Ed),
UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on March 17, 2015.)
2. McConville, J. F. & Kress, J. P. (2012). Weaning Patients from the Ventilator. N Engl J Med 2012;367:2233-9.
DOI: 10.1056/NEJMra1203367
3. Perren, A., & Brochard, L. (2013). Managing the apparent and hidden difficulties of weaning from
mechanical ventilation. Intensive care medicine, 39(11), 1885-1895.
4. Popat M, Mitchell V, Dravid R, Patel A, Swampillai C, Higgs A. Difficult Airway Society Guidelines for the
management of tracheal extubation. Anaesthesia 2012; 67: 318340, with permission from the
Association of Anaesthetists of Great Britain & Ireland/Blackwell Publishing Ltd.
5. Scott K Epstein, MD, Allan Walkey, MD, MSc. (2014). Methods of weaning from mechanical ventilation. In:
UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on March 17, 2015.)
6. Shaikh, H., Morales, D., & Laghi, F. (2014, August). Weaning from mechanical ventilation. In Seminars in
respiratory and critical care medicine (Vol. 35, No. 4, pp. 451-468).

ltima modificacin: abril 16, 2015 at 14:37 pm

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Author

Luisa Gonzlez
Luisa Gabriela Gonzlez Barajas. Mdico pasante. Autora y
colaboradora en Sapiens Medicus y CURSALIA. Centro Universitario
de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara. Twitter
@azukaa. Lomografa

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