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Standardoperation: Interlaminrer Zugang

8.1

4 Phasen

Von der Hautinzision bis zur Dekompression der Nervenwurzel im ventralen Epiduralraum ergeben sich 4 Phasen
im operativen Ablauf, die mikrochirurgisch in jeder
Schicht und in jedem Segment einen charakteristischen
Operationssitus bieten. Abweichungen von dem zu erwartenden Anblick sollten zu einer intraoperativen radiologischen Segmentberprfung fhren, um eine unntige
erweiterte Exploration mit entsprechender ausgedehnter
Narbenbildung zu verhindern.

8.1.1

Phase 1: Hautschnitt

Der ca. 3 cm lange Hautschnitt erfolgt in der Mittellinie


senkrecht in Hhe des Hauptbefundes. Zur Orientierung
dient die durchgezogene Linie der Nadelmarkierung in
der diskalen Ebene des betroffenen Segmentes. CT, besser
noch MRT, vervollstndigen zusammen mit der Nadelaufnahme die Synopsis bei der Hautinzision. Die Palpation
der Beckenkmme und Dornfortstze kann zustzlich zur
Orientierung herangezogen werden, sollte aber nicht entscheidend sein, da anatomische Variationen, z. B. hoch
oder tief stehende Beckenkmme und unterschiedliche
Ausprgungen des Dornfortsatzes L5 falsche Informationen geben knnten. Magebend ist die Markierung der
Nadelaufnahme, auf die man sich verlassen muss. Bei
schrger Nadellage, verbleibender Lordose mit Durch-

Abb. 8.1 Synopsis fr den Operateur beim Hautschnitt: Deutliche Markierung des betroffenen Zwischenwirbelabschnitts mit
Querstrich, am Bildschirm MRT (CT) und Nadelaufnahme in
Blicknhe (Abb. 7.1).

hang in der Knie-Hock-Lage und extremer Adipositas


sind intraoperativ Kontrollen mit dem Bildwandler
durchzufhren.
Je nach Lage des Prolaps in Relation zur Ebene des
Bandscheibenfaches infra- bzw. supradiskal oder der diskalen Ebene wird der Hautschnitt mit dem Mittelpunkt
direkt ber der Bandscheibe oder etwas oberhalb bzw.
unterhalb durchgefhrt. Bei deutlich palpablem Processus spinosus liegt der Schnitt bei supradiskaler und diskaler Prolapslage der Segmente L3/4, L4/5 mehr oder weniger in Dornfortsatzhhe und bei infradiskaler Lage L4/5
und L5/S1 und auch diskal L5/S1 etwas unterhalb des jeweiligen Dornfortsatzes.
Alle Blutungen, auch leichterer Art, im Unterhautgewebe sollten mit der bipolaren Koagulationspinzette gestillt werden, da sie sich strend auf die weitere Exploration im relativ engen Situs bemerkbar machen.

8.1.2

Phase 2: Lamina/Flavum

Auch die Phase 2 beim interlaminren Zugang zur Darstellung der Lamina/Flavum-Schicht erfolgt noch ohne
Mikroskop. Nach Inzision der Haut in der Mittellinie und
der obersten Schicht des subkutanen Fettgewebes wird
der laterale Wundrand mit einer Pinzette nach lateral gehalten, so dass sich der Situs um 1 2 cm von der Mittellinie nach lateral bewegt. Die Darstellung und Inzision der
Lumbodorsalfaszie erfolgt dementsprechend 1,5 cm
(1QF) paraspinal. Das Doppelblatt der Lumbalfaszie wird
nach kranial und kaudal subkutan mit der Schere erweitert, damit der Retraktor spter spannungsfrei eingebracht werden kann. Die beiden medialen Bltter der
Muskelfaszie werden mit einer Kocher-Klemme gefasst
und nach medial gehalten. Mit einem 2 cm breiten Raspatorium nimmt man Kontakt mit der Seite des nchst hher gelegenen Dornfortsatzes auf und verfolgt diesen
nach ventral auf der knchernen Leitschiene bis zum Unterrand der Lamina. Die obere kncherne Ecke des interlaminren Fensters (upper interlaminar corner, UIC bzw.
obere interlaminre Ecke, OIE) des betroffenen Bewegungssegmentes stellt einen wesentlichen topographisch-anatomischen Orientierungspunkt in dieser Phase
der Operation dar. Sie gibt dem Operateur zusammen mit
dem Blick auf die quer verlaufende Linie der diskalen
Ebene, markiert durch die Nadel, die Sicherheit, im richtigen Segment zu sein. In dieser Phase ist die Sicht durch
die noch medial anliegende Muskulatur versperrt. Der
Niveauunterschied zwischen dem unteren Bogenrand

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Abb. 8.2 Die 3 cm lange Hautinzision liegt mit ihrem Mittelpunkt


oberhalb (1), in Hhe (2) oder unterhalb (3) der Nadelmarkierung
(NM), welche sich in Hhe der diskalen Ebene auf der kontralateralen Seite befindet.

Abb. 8.3 Die kncherne Leitlinie an der Seite des Dornfortsatzes fhrt zur oberen interlaminaren Ecke (OIE) bzw. Upper interlaminar Corner (UIC) des interlaminren Fensters.

und dem Lig. flavum kann mit dem Raspatorium wegen


fehlender Sicht meistens nur ertastet werden. In dieser
Phase der Operation wird ein Dissektor unter den Unterrand des im Situs sichtbaren eher fhlbaren nchst
hheren Bogens in die sog. obere interlaminre Ecke gelegt. Der Situs wird mithilfe der Kniepinzette mit einem
Gazestreifen ausgestopft.
Beim Zugang zur diskalen Ebene liegt der Unterrand
des nchst hheren Bogens (OIE bzw. UIC) beim Segment
L5/S1 im kranialen Rand des Situs, bei L4/5 im oberen
Drittel und bei L3/4 und L2/3 im kaudalen Drittel. Dies
bedeutet: Vor der Erffnung des Spinalkanals muss der

Unterrand des nchst hheren Bogens in Relation zur Nadelmarkierung klar identifiziert werden. Nur so ist es
mglich, im weiteren Verlauf Nervenwurzeln, Pedikel
und Foramina intervertebralia zu lokalisieren ohne Situserweiterung. Bei lteren Menschen und Verschmlerung des Zwischenwirbelabschnitts berlappen die Wirbelbogen die Bandscheiben noch strker.
Bei schrger Nadellage, Adipositas, fixierter Hyperlordose, Skoliose und Bogenanomalien gibt es Abweichungen von der Leitstruktur der OIE (UIC). So ist es z. B. mglich, dass besonders breite Bgen bei L4 und L5 den Operationssitus in der 2. Phase (Lamina/Flavum) fast vollstndig ausfllen. Andererseits kann ein groes interlaminres Fenster bei L4/5 mit etwas zu tief geratenem
Hautschnitt den Anblick eines L5/S1-Situs der Phase 2
bieten. Wenn eine gewisse Toleranzbreite berschritten
ist, sollte man schon in dieser Phase eine intraoperative
Rntgenkontrolle anfertigen, damit nicht unntig ein
weiteres Segment erffnet wird.

Cave: Bei einer Spina bifida oder beim Zustand nach


Hemilaminektomie ist die kncherne Fhrung entlang
der Seite des Dornfortsatzes zur Lamina unterbrochen.
In diesen Fllen sucht man sich den nchst unteren Bogen als kncherne Leitlinie. Ein Blick auf die a. p. Aufnahme vor der Operation ist deswegen unerlsslich.

Abb. 8.4 Phase 2 mit Darstellung


der Lamina/Flavum-Schicht in der
diskalen Ebene: Beim Zugang zur
Bandscheibe L5/S1 tastet und sieht
man den Unterrand des nchst hheren Bogens (L5) im kranialen Anteil des Situs. In der diskalen Ebene
L4/5 befindet sich der Unterrand im
oberen Drittel bzw. in der Mitte des
Situs und bei L3/4 und hher im
kaudalen Anteil des Operationssitus.
Bei lteren Menschen und Bandscheibenverschmlerung berlappt
der Wirbelbogen den Bandscheibenraum noch weiter.

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Abb. 8.5 Der Retraktor wird bis zum Knochenkontakt mit der
Lamina in die Tiefe vorgeschoben.

Bei breitem interlaminrem Fenster (z. B. bei L5/S1) kann


man ohne knchernen Kontakt mit dem Raspatorium das
Lig. flavum perforieren. Die kncherne Leitlinie an der
Dornfortsatzseite im bergang zum unteren Bogenrand
ist fr die Tiefenauslotung unbedingt einzuhalten.

Einsetzen des Retraktors


Die paraspinale Muskulatur wird mit dem Raspatorium
und einem schmalen Langenbeck-Haken (Kap. 6.1.4), die
im Wechsel eingesetzt werden, zur Seite geschoben, bis
der Retraktor hineinpasst. Dieser wird unter starkem Zug
an der Kocher-Klemme und dem Langenbeck-Haken mit
dem Daumen in die Tiefe bis zum Knochenkontakt mit
der Lamina vorgeschoben und solange manuell in der
Tiefe gehalten, bis er gespreizt die Position selber hlt.
Der Bgel des Retraktors wird zur gegenberliegenden

Seite (Assistentenseite) gedreht, damit er ggf. durch Unterlegen von Polstern angewinkelt werden kann. Bei Herausragen des Retraktors aus der Wundhhle ist der Bgel ohnehin zu unterpolstern, um eine senkrechte Retraktorposition zu erhalten. Nach Entfernen restlicher Weichteile mit der Prolapsfasszange und einem krftigen Tupfer erscheint in der Tiefe der Phase-2-Aspekt fr das jeweilige Segment mit Lamina- und Flavumanteilen.
Wenn die Hautinzision zu weit kranial oder kaudal erfolgt ist, kann man durch Anwinkeln des Retraktors den
Einblick nach kranial bzw. kaudal erweitern. Das Mikroskop muss entsprechend angewinkelt werden. Falls diese
Manahme nicht ausreicht, ist eine Inzisionserweiterung
und weitere Spreizung des Retraktors erforderlich. Da die
seitlichen Wundrnder durch Vorwlbung der Weichteile
zunehmend die Sicht versperren, ist es erforderlich, in
dieser Phase den Gegenspreizer einzusetzen.
Alternativ dazu besteht die Mglichkeit, den Retraktor
im normal gespreizten Zustand zu belassen und ihn parallel zu verschieben. Die Wundhhle neben dem Retraktor wird mit einer Kompresse ausgestopft. Wenn der Retraktor in Position gebracht ist, erfolgt die erste Wundsplung mit anschlieender Wundabdeckung durch eine
Kompresse whrend der Einstellung des Operationsmikroskopes.

Mikroskopeinsatz
Nach Darstellung des Phase-2-Situs wird das schon vor
der Operation auf der Hautinzisionsstelle in Position gebrachte Mikroskop ber den Situs geschwenkt. Bis zu diesem Manver erfolgten alle Manahmen ohne Mikroskop
mit normaler OP-Lampenausleuchtung. Das Mikroskop
wird in Phase 2 zunchst so eingerichtet, dass der Unterrand des nchst hheren Bogens (OIE, UIC) mit den da-

b
Abb. 8.6a u. b Situserweiterung bei lumbaler Mikrodiskotomie.
a Weiteres Spreizen des Retraktors mit Einsetzen des Gegenspreizers.
b Parallelverschiebung des Retraktors im erweiterten Situs mit Tamponade neben dem Retraktor.

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b
Abb. 8.7a u. b Einstellung des Operationsmikroskopes.
a Zur Flavektomie und Laminotomie.
b Zum weiteren Operationsverlauf.

runter liegenden Anteilen des Lig. flavum eindeutig zu


sehen sind. Bei kleinem interlaminrem Fenster mit engem Bogenabstand, was praktisch ab L4/5 kranialwrts
immer der Fall ist, liegt das Flavumfenster eher medial
und kann nur durch Anwinkeln des Mikrokopes um
20 30 gut eingesehen werden. Der Eingriff am Lig. flavum erfolgt in dieser Position. Nach lateraler Flavektomie
wird das Mikroskop wieder gerade gerichtet und auf den
lateralen Dura bzw. Wurzelrand zentriert.

8.1.3

Phase 3: Epidural posterior

Der dorsale Abschnitt des Epiduralraumes stellt sich nach


Flavektomie bzw. Hemilaminektomie dar. Die Erffnung
des Spinalkanals sollte immer so erfolgen, dass man einerseits den Prolaps mglichst in der Mitte des Situs hat
und andererseits Gelegenheit besteht, die Donorbandscheibe nach weiteren infradiskalen Fragmenten zu revidieren. Zur Darstellung der Bandscheibe L5/S1 ist in der
Regel eine Flavektomie ausreichend. Bei L4/5 muss dafr
der Unterrand des Bogens L4 entfernt werden (Laminotomie). Bei L3/4 und hher ist zur Darstellung der diskalen
Ebene eine Abtragung grerer Bogenanteile bis hin zur
Hemilaminektomie erforderlich.

Laterale Flavektomie
Zur Darstellung der diskalen sowie supra- und infradiskalen Ebene L5/S1 und der infradiskalen Ebene L4/5 ist eine
laterale Flavektomie ausreichend, wenn der interlaminre Abstand gro genug ist.
Die laterale Flavektomie besteht aus 5 Schritten:
1. Lngsinzision des dorsalen Flavumblattes im mittleren
Drittel mit dem halbscharfen Flavummesser (Kap.
6.1.6). Das ventrale Flavumblatt bleibt stehen.
2. Darstellen einer lateralen Tasche zwischen ventralem
und dorsalem Flavumblatt mit dem Dissektor.
3. Entfernen des lateralen dorsalen Flavumblattes mit
der 2-mm-Kerrison-Stanze.
4. Stumpfe Perforation des ventralen Flavumblattes mit
dem Dissektor und stumpfe Erweiterung des Schlitzes
nach kranial und kaudal. In dieser Phase kann ein
Lokalansthetikum bzw. Opioid mit der gebogenen
Knopfkanle instilliert werden.
5. Entfernen des lateralen ventralen Flavumblattes mit
dem 2-mm-Kerrison bis zum knchernen Rand.
Mitunter ist das Lig. flavum besonders bei Spinalkanalstenose so dick, dass Lngsinzision mit dem halbscharfen Flavummesser, laterale Taschenbildung und
Entfernen dorsolateraler Flavumanteile in mehreren
Schritten erfolgen mssen. In diesen Fllen ist auch die
Erweiterung des interlaminren Fensters durch Entfer-

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f
Abb. 8.8a f Lumbale laterale Flavektomie in 5 Schritten.
a Phase 2 Situs: Lamina flavum.
b Interlaminre Lngsinzision des Lig. flavum im mittleren Drittel mit dem halbscharfen Flavummesser.
c Laterale Taschenbildung zwischen dorsalem und ventralem Flavumblatt mit dem Dissektor.
d Entfernen des dorsolateralen Flavumblattes mit dem 2-mm-Kerrison.
e Perforation des ventralen Flavumblattes in Lngsrichtung mit Erweiterung bis zum oberen und unteren Bogenrand mit dem normalen (stumpfen) 2-mm-Dissektor.
f Entfernen des ventrolateralen Flavumblattes mit dem 2-mm-Kerrison.

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b
Abb. 8. 9a u. b Abtragung des Knochens kranial und lateral (a) bis zur klaren Darstellung des lateralen Dura- bzw. Wurzelrandes (b).

nen von Knochen am Unterrand der Lamina und im seitlichen Bereich sinnvoll.
Nach Flavektomie im lateralen Abschnitt des Foramen
interarkuale sieht man bei L5/S1 zunchst in der Regel
epidurales Fett unter dem sich S1-Wurzel und lateraler
Durarand befinden. Epidurales Fett sollte erhalten und
mit dem Dissektor vorsichtig zur Seite geschoben werden. Es erhlt die Gleitfhigkeit der Nervenwurzel. Bei
L4/5 und in hheren Segmenten blickt man in dieser
Phase auf Dura. Eine Entfernung des medialen Lig. flavum
ist unter normalen Bedingungen nicht erforderlich. Die
diskale Pathologie kann mit dem lateralen interlaminren Situs ausreichend dargestellt werden. Das stehen gebliebene mediale Flavum bietet auerdem den Vorteil,
dass Dura und Nervenwurzeln nicht zu vehement nach
medial gezogen werden knnen.

erfolgt zunchst kranial am Unterrand des Bogens und lateral am medialen Rand des unteren Gelenkfortsatzes.
Der Beivorgang des Kerrison-Rongeurs erfolgt im Mikrositus immer unter Sicht vorwrts, seitwrts und rckwrts (verkehrt) und sollte dem Operateur auf Anweisung normal (vorwrts) oder verkehrt (rckwrts) in die
Hand gegeben werden, ohne dass er den Kopf vom Operationsmikroskop abwendet.
Lig. flavum bzw. Knochen werden soweit nach lateral
abgetragen, bis lateraler Durarand bzw. lateraler Wurzelrand sicher auszumachen sind. Bei massivem, weiter medial gelegenem Prolaps knnen Dura und Nervenwurzel
nach lateral verdrngt sein. Gerade in diesen Fllen ist die
laterale Randdarstellung besonders wichtig, um Dura
und Nervenwurzelverletzungen zu vermeiden. Die laterale Knochenabtragung in der supradiskalen Ebene sollte
nur zur Darstellung des lateralen Durarandes bzw. Wur-

Laminotomie Hemilaminektomie
Bei dislozierten Fragmenten im Segment L5/S1 und zur
Darstellung der diskalen und supradiskalen Ebene L4/5
sowie zur Operation hherer Segmente ist eine Teilresektion von Knochen erforderlich. Die meisten Operateure
bevorzugen zur Knochenresektion im mikrochirurgischen Situs Kerrison-Stanzen. Bei massivem und hartem
Knochen wie z. B. bei Spinalkanalstenosen ist hierfr die
Knochenfrse geeignet.
Bei supradiskaler Sequesterlage L4/5 und bei allen Befunden in den Segmenten L3/4 und hher beginnt der Zugang zum dorsalen Epiduralraum mit der Abtragung des
Unterrandes des nchst hheren Bogens in der oberen interlaminaren Ecke (OIE, UIC). In der Regel gelingt es auf
Anhieb, den Fu (Unterkiefer) des 3-mm-Kerrison zwischen Lamina und Flavum zu schieben, um den Unterrand des Bogens schrittweise abtragen zu knnen. Bei Revisionsoperationen ist der Spalt zwischen Knochen und
Narbe vorher mit einem halbscharfen Dissektor (Revisionsdissektor 2, Kap. 6.1.20) darzustellen. Wenn grere
Bogenanteile abgetragen werden, erscheint darunter die
Dura bzw. epidurales Fett. Die Abtragung des Knochens

Abb. 8.10 Einsatz der Kerrison-Stanze mit umgekehrtem


Handgriff (verkehrt) zur Entfernung lateraler Flavum- und
Knochenanteile im interlaminren Fenster. Die Stanze sollte
dem Operateur auf Anweisung auch in dieser Stellung in die
Hand gegeben werden, damit er sich nicht vom Operationsmikroskop abwenden muss.

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zelabganges fhren, da weiter lateral das Wirbelgelenk


liegt. Infradiskal kann man gefahrlos bis zur medialen Pedikelbegrenzung abtragen.

8.1.4

Phase 4: Epidural anterior

Im vorderen (ventralen) Epiduralraum des lumbalen Wirbelkanals spielt sich die eigentliche Bandscheibenchirurgie ab. Die Medialisierung des Durasackes mit den austretenden Nervenwurzeln erlaubt einen direkten Einblick in
diesen Raum, nachdem man bei L5/S1 das Flavum und
bei L4/5 und in hheren Segmenten zustzlich Anteile
des Bogens entfernt hat. Nach reiner Flavektomie und
Dura- bzw. Nervenwurzelmedialisierung stellen sich bei
L5/S1 die diskale und teilweise auch die supra- und infradiskale Ebene des ventralen Epiduralraumes dar. Bei L4/5
und in den hheren Segmenten blickt man nach Medialisierung der Dura bzw. der austretenden Nervenwurzel
auf die Hinterflche des Wirbelkrpers mit seiner von
Venengeflechten durchzogenen ventralen epiduralen
Membran in der infradiskalen Ebene. Bei einer zu erwartenden Pathologie in der diskalen Ebene sollte man die
weiter infradiskal gelegene, stark durchblutete, retrovertebrale Region meiden, um epidurale Venenblutungen zu
verhindern. Das Aufsuchen des lateralen Durarandes erfolgt am besten in der diskalen Ebene. Infradiskal kann
man in die Achsel, d. h. zwischen Dura und Wurzel, geraten und die Wurzel lateral nicht bemerken, was besonders fr das Segment L5/S1 zutrifft.

Wurzel-/Duramedialisierung
Wenn lateraler Durarand bzw. lateraler Rand der S1-Wurzel im Segment L5/S1 einwandfrei identifiziert sind, erfolgt die Medialisierung des Dura-Wurzel-Komplexes zur
Darstellung des ventralen Epiduralraumes mit der dort
befindlichen Protrusion bzw. dem Prolaps. Die Medialisierung beginnt mit 1 bzw. 2 4,5-mm-Dissektoren, die
dann durch den Love-Wurzelhaken ersetzt werden. Diese
Medialisierung muss schrittweise und behutsam erfolgen, da Durasack und Wurzelrand oft stark gespannt sind.
Wurzel- und Duraretraktion drfen nicht zu lange hintereinander erfolgen, weil weiterer Druck auf die vorgeschdigte Wurzel zu Schden fhren kann. Die Retraktion erfolgt intermittierend und wird z. B. immer dann unterbrochen, wenn der Rongeur gereinigt wird. Bei ungebten Assistenten hlt der Operateur den Wurzelretraktor
besser selbst. Die ebenfalls angespannten epiduralen Venen, die wegen der Dehnung kaum oder berhaupt nicht
mit Blut gefllt und deswegen schlecht zu sehen sind,
knnen beim Medialisierungsvorgang einreien. Wenn
Wurzel bzw. Durarand noch nicht ausreichend medialisiert sind, sollte in dieser Phase noch keine Blutstillung
vorgenommen werden, da sonst Verletzungsgefahr besteht. Bei strender Blutung vor der Medialisierung
wird der abgeflachte Spezialsauger (Kap. 6.1.18) eingesetzt und dient als Retraktor fr Dura und Wurzelrand.

Abb. 8.11 Ein Sequester (rot) kann zusammen mit Dura und
Nervenwurzel medialisiert werden.

Cave: Ein freier Sequester kann bei der Dura und Wurzelmedialisierung mitmedialisiert werden. Wurzel und
Dura sollten dann wiederholt vorsichtig angehoben
werden, damit man den darunter liegenden Raum mit
dem Nervenhkchen und der gebogenen Fasszange
explorieren kann (Abb. 8.11).
Auch kann ein mobiler subligamentrer Sequester durch
die intraoperativen Manipulationen z. B. mit dem LoveHaken wieder reponiert werden und ins Bandscheibenzentrum zurckgleiten. Er sollte nach Anulusinzision
trotzdem entfernt werden, weil er sich unter axialer
Belastung wieder nach dorsal verschiebt und vorwlbt.

Identifikation des ventralen Epiduralraumes


Wenn lateraler Durarand bzw. Nervenwurzel sicher
medialisiert sind und sich unter dem Love-Haken befinden, erfolgt die Identifikation des ventralen Epiduralraumes.

Cave: Die abgeplattete Wurzel kann ber eine groe


Protrusion gespannt sein und den hellen Aspekt von
Bandscheibengewebe vortuschen. Nicht gleich zufassen. Erst den lateralen Rand darstellen.

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Mit dem 4-mm-Dissektor werden noch restliches Epiduralfett bzw. Venen zur Seite geschoben, bis Wirbelkrperrckflche bzw. dorsaler Bandscheibenraum zu sehen sind
bzw. mit dem 2-mm-Mikrodissektor ausgelotet werden
knnen. Die mit dem Mikrodissektor punktierte Bandscheibe muss mit der Nadelmarkierung bereinstimmen.
Kaudal hiervon tastet man mit dem lngeren Nervenhkchen nach lateral den Pedikel. In Zweifelsfllen ist jetzt
eine Rntgenkontrolle durchzufhren. Aus der Beziehung
zwischen Nadelmarkierung, im Zwischenwirbelraum liegendem Mikrodissektor und unterem Bogenrand (OIE,
UIC) ergibt sich die exakte aktuelle Topographie.

Extraktion
Die Extraktion des dislozierten Bandscheibengewebes
stellt das eigentliche Ziel der lumbalen Bandscheibenoperation dar. Kein Prolaps ist zu gro, um ihn nicht aus
einem Mikrositus entfernen zu knnen. Die Extraktion
erfolgt schrittweise. Sobald Wurzel und Durasack ausreichend medialisiert und vom Love-Haken geschtzt sind
und der ventrale Epiduralraum identifiziert ist, sollte
man das sichtbare Sequestermaterial mit der schmalen
Fasszange (Maulbreite 1,5 mm) entfernen, um die Sicht
zu verbessern. Nur eindeutig identifizierbare Bandscheibenfragmente sollten gefasst werden. Bei Blutungen
ist der Sauger in der oberen oder unteren Situsecke
zu platzieren, um eine einwandfreie Sicht zu gewhrleisten.
Cave: Nie in den Blutsee fassen. Bandscheibengewebe
darf nur unter Sicht gefasst und extrahiert werden.
Die Wurzel knnte unter dem Love-Haken hervorgeglitten sein.
In der Regel ist auch sequestriertes Bandscheibenmaterial
noch von der ventralen epiduralen Membran umgeben,
die mit dem stumpfen Dissektor ohne weiteres durchstoen werden kann. Die Perforationsstelle sollte man klein
whlen und mit der spreizenden Prolapsfasszange vorsichtig bougieren, um nicht die in der ventralen Epiduralmembran zahlreich vertretenden Venen zu verletzen. In
der Regel gelangt man unter der ventralen Epiduralmembran, welche das dislozierte Bandscheibenmaterial umhllt, durch vorsichtiges Ausloten mit dem 2-mm-Dissektor zur Perforationsstelle im Anulus fibrosus. Die Orientierung zum Bandscheibenraum ist unproblematisch,
wenn sich die Protrusion in der diskalen Ebene befindet.
Sollten noch Anteile des dorsalen Anulus fibrosus das dislozierte Bandscheibengewebe berdecken, ist eine Lngsinzision mit dem halbstumpfen Flavummesser erforderlich. Das dislozierte Bandscheibengewebe wird in der Regel als greres Gewebestck in toto extrahiert. Weiter
tiefer intradiskal gelegenes Bandscheibengewebe kann
nicht mehr als eigentlicher Prolaps bezeichnet werden
und sollte als Prparat 2 gekennzeichnet und eingeschickt werden (als intradiskales Gewebe).

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Die Extraktion des intradiskalen mobilen Bandscheibengewebes erfolgt mit einer 2-mm-Fasszange mit Tiefenanschlag (Kap. 6.1.13). Die auf 2//3 des Bandscheibendurchmessers eingestellte Prolapsfasszange mit Tiefenanschlag soll eine Perforation des ventralen Anulus fibrosus mit Verletzung der groen Bauchgefe verhindern.
Mit der gebogenen Prolapsfasszange werden dorsolateral
und dorsomedial neben der Perforationsstelle gelegene
Fragmente aufgesprt und extrahiert. Die gebogene Fasszange dient auch zur (vorsichtigen) Exploration des medialen Epiduralraumes unter der Dura und lateral im
Foramen intervertebrale. Die Entfernung intradiskaler
Fragmente von der Perforationsstelle im dorsalen Anulus
fibrosus aus erfolgt solange, bis sich keine nennenswerten Fragmente mehr extrahieren lassen. Eine Krettage
des Zwischenwirbelabschnitts ist nicht erforderlich, weil
sie keine besseren Ergebnisse bringt (Balderston 1991,
Dyk 1998, McCulloch 1989, Postacchini 1998, Yoshizawa
1998). Wenn der Zwischenwirbelabschnitt durch degenerative Sinterungen soweit verschmlert ist, dass die Prolapsfasszange nicht hineinpasst, sollte man auf eine weitere Exploration verzichten. Zwischendurch wird der intradiskale Raum mit einer geraden Knopfkanle (Kap.
6.1.15) unter krftigem Druck mehrmals gesplt. Der in
den Epiduralraum ragende Aufbruchrand des Anulus
fibrosus, der die Nervenwurzel von ventral weiter irritieren knnte, sollte mit der Prolapsfasszange soweit wie
mglich entfernt werden. Gleiches gilt fr dorsale Exophyten, die mit dem Mikrospezialmeiel (Kap. 6.1.14)
abgetragen werden.

Exploration (Situskontrolle)
Nach Extraktion des dislozierten Bandscheibengewebes
ist die Menge des entfernten Bandscheibenmaterials mit
der Gre des Prolaps im MRT bzw. CT zu vergleichen. Bei
erheblichen Diskrepanzen ist eine berprfung der Topographie ggf. mit Rntgenkontrolle erforderlich.
Cave: Bei lnger zurckliegendem MRT kann sich ein
extradiskaler Sequester verlagert oder bereits weitgehend aufgelst haben.
Die Revision der unmittelbaren Umgebung des Operationssitus erfolgt entweder unter Sicht durch Anwinkeln
des Mikroskopes (mikroskopische Epiduroskopie) und
durch Austasten mit dem 3-mm-Nerven- bzw. Explorationshkchen (Kap. 6.1.16). Nach nochmaliger Medialisierung von Dura und Nervenwurzeln kann man mit diesem
Hkchen auch die ventrale epidurale Membran zur Perforationsstelle hin ausdrcken (ausmelken), um etwaige
Restfragmente zu gewinnen. Ein weiterer Schritt zur
ventralen epiduralen Exploration stellt das Ansaugen etwaiger Restfragmente mit einer an der Spitze rechtwinklig angebogenen Knopfsplkanle dar. Diese wird mit
dem Schlauch des Saugers verbunden und mit ihrer
Spitze unter Durasack und Nervenwurzel geschoben. Ab-

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8 Standardoperation: Interlaminrer Zugang


Beim Zugang zum Segment L5/S1 trifft man in Phase 2
(Lamina/Flavum) im lateralen Bereich des Situs auf einen
fettgefllten Hohlraum dorsal der Facette, der mitunter
zhflssige Synovialflssigkeit enthlt. Dieser Raum entsteht dadurch, dass das lumbosakrale Wirbelgelenk anders als die darber liegenden quer steht und mit seinem
medialen Gelenkrand und somit mit Auslufern der Gelenkkapsel an den lateralen Fensterrand angrenzt. Der
ventrale Teil der Gelenkfacette kann mitunter weit nach
medial reichen, so dass die eigentliche Fensterung des
Lig. flavum fr L5/S1 in einer tieferen Schicht medial erfolgt.
Die Bandscheibe befindet sich in der Mitte zwischen
den Laminae. Bei Verschmlerung des Zwischenwirbelabschnitts und breitem Bogen L5 kann sie sich auch hnlich wie im L4/5-Situs im kranialen Drittel des interlaminren Fensters befinden.

Abb. 8.12 Hautnaht (intrakutan mit Vicryl) nach lumbaler Mikrodiskotomie.

schlieend ist ber diesen Zugang auch eine ausgiebige


Splung des ventralen Epiduralraumes auch unter der
Dura bzw. Nervenwurzel mglich. Die nchst hhere bzw.
tiefere Etage sondiert man mit der Knopfsonde. Bei Operationsende mssen Dura und Nervenwurzel beweglich sein,
jedenfalls deutlich mobiler als vor der Dekompression.

Wundverschluss
Nach Entfernung des Retraktors wird der Situs nach Blutungen im Muskel und Unterhautfettgewebe berprft.
Eine subfasziale Redondrainage ist nur nach greren
epiduralen Blutungen und nach greren Knochenresektionen (Hemilaminektomie) erforderlich. Die Faszienrekonstruktion erfolgt nur in Hhe des Hautschnitts. Die
Hautnaht ist intrakutan mglich, da die Wundrnder keiner Spannung ausgesetzt sind.

8.2

Cave: Hufiger als in anderen Segmenten gibt es Bogenanomalien bei L5 und S1 (Spina bifida). Beim Aufsuchen der oberen interlaminren Ecke (OIE) mit dem
Raspatorium ist darauf zu achten (a. p. Aufnahme!).
Die S1-Wurzel ist die einzige Wurzel, die im Wirbelkanal
auerhalb des Durasackes eine Bandscheibe berquert.
Sie ist mit reichlich epiduralem Fett umgeben und sollte
mit ihrem medialen und lateralen Rand genau identifiziert werden, bevor man den ventralen Epiduralraum exploriert.
Der Sakralkanal kaudal der L5/S1 Bandscheibe enthlt
im ventralen Epiduralraum zahlreiche Venen. Dieser Bereich sollte nur bei infradiskaler Sequesterlage exploriert
werden, um unntige Blutungen zu vermeiden.

Tabelle 8.1 Anatomisch-chirurgische Besonderheiten im Segment L5/S1


>

Spezielles Vorgehen
im Segment L5/S1

8.2.1

>

Besonderheiten im Segment L5/S1


>

Das Segment L5/S1 ist im mikrochirurgischen Situs leichter zu identifizieren als die darber liegenden Segmente.
Kranial liegt der relativ schmale Bogen L5, kaudal die
kontinuierliche Knochenlinie des Os sacrum, die mit dem
Finger oder dem Raspatorium in Phase 2 als durchgehende Knochenstrecke getastet werden kann.

Cave: Bei Lumbalisation von S1 gibt es im Segment


L5/S1 kaudal noch ein Flavum mit einem S1/S2-Interlaminarraum. Bei einer Lumbalisation mit 6-gliedriger
LWS ist das Segment L5/S1 die vorletzte Bandscheibe.
Die Anordnung von Durasack und Wurzeln in Phase 4
entspricht dem normalen L5/S1-Situs bei normal gegliederter 5-teiliger LWS.

>
>
>

Palpatorische Identifikation durch die Knochenstrecke


des Os sacrum
Cave: Lumbalisation mit einem weiteren Lig. flavum
unterhalb von L5/S1
Cave: Spina bifida bei der Bogenprparation mit dem
Raspatorium
Synovialflssigkeit im lateralen Situs von Gelenkauslufern
S1-Wurzel traversiert die Bandscheibe
Zahlreiche epidurale Venen im Sakralkanal

8.2.2

L5/S1 diskale Ebene

L5/S1 diskal, Phase 1: Hautschnitt


Der Hautschnitt erfolgt mit der Nadelmarkierung in der
Mitte. Wenn der Dornfortsatz L5 zu tasten ist, beginnt der
Hautschnitt in Hhe des Dornfortsatzes L5 und zieht sich
3 cm nach kaudal.

Krmer/Herdmann/Krmer, Mikrochirurgie der Wirbelsule (ISBN 3131283319) 2004 Georg Thieme Verlag

8.2 Spezielles Vorgehen im Segment L5/S1

55

Abb. 8.13 L5/S1 diskale Ebene,


Phase 1: Hautschnitt.

L5/S1 diskal, Phase 2: Lamina/Flavum


Nach Lngsinzision der lumbodorsalen Faszie 1 cm paravertebral und Anklemmen des medialen Faszienblattes
sucht man den knchernen Kontakt mit dem Raspatorium an der Seitenflche des Dornfortsatzes L5. Aufsuchen der oberen interlaminren Ecke mit der Unterkante
der Lamina L5 im kranialen Teil des Situs.
Cave: Bei groem Fenster sollte man unbedingt im
Knochenkontakt mit dem Unterrand des Bogens L5
bleiben, um mit dem Raspatorium nicht das Lig. flavum zu perforieren.
Beiseiteschieben der Muskulatur, bis das Lig. flavum als
heller Fleck in der Situsmitte erscheint. Auf diesen hellen
Fleck wird der Retraktor ausgerichtet unter Beiseitehaltung des medialen Faszienblattes mit der KocherKlemme und der lateralisierten Muskulatur mit dem Langenbeck-Haken. Danach erfolgt die Anfertigung einer
seitlichen Rntgenaufnahme mit Dissektor in der oberen
interlaminren Ecke.

Abb. 8.15 L5/S1 diskale Ebene Phase 3: Epidural posterior.

Nach lateraler Flavektomie sieht man in der Regel epidurales Fett. Darunter befindet sich die S1-Wurzel, die
bei medialem Prolaps stark nach lateral verlagert sein
kann. Die Achsel der S1-Wurzel findet sich in Hhe der
Bandscheibe, mitunter etwas darber.

L5/S1 diskal, Phase 4: Epidural anterior


Nach Identifikation des lateralen Wurzelrandes S1 wird
die Wurzel medialisiert.

L5/S1 diskal, Phase 3: Epidural posterior


Die Flavektomie erfolgt durch Lngsinzision des Lig. flavum mit dem halbscharfen Flavummesser im mittleren
Drittel. Mitunter stt man in dieser Phase auf laterale
Auslufer der Gelenkkapsel hinter der ventralen Gelenkfacette, die mit Synovialflssigkeit und Fettgewebe
gefllt ist. Der interlaminre Raum muss dann weiter
medial aufgesucht werden.

Abb. 8.14 L5/S1 diskale Ebene Phase


2: Lamina/Flavum.

Cave: Bei schmalem Durasack und bei groem Prolaps


kann die S1-Wurzel soweit nach lateral gedrngt sein,
dass sie sich im lateralen Rezessus unter der Facette
bzw. unter dem lateralen Flavumrand befindet. Der laterale Durarand knnte fr die S1-Wurzel gehalten
werden.
Deswegen weiteres laterales Prparieren, vorsichtiges
mediales Palpieren mit dem stumpfen Dissektor zur
Identifikation des medialen S1-Wurzelrandes. Nach Medialisierung der S1-Wurzel findet sich die Bandscheibe in
der Mitte des Situs. Das Foramen intervertebrale L5/S1
findet sich lateral in Hhe der Bandscheibe und oberhalb
der Bandscheibe mit der lateral austretenden L5-Wurzel.
Kaudal lateral findet sich der Pedikel S1.
Bei paramedian gelegenem Prolaps sollte immer
versucht werden, die S1-Wurzel zu medialisieren. Sollte
dies nicht gelingen, ist auch eine vorsichtige Extraktion
des Prolaps medial der S1-Wurzel mglich. Nach Prolapsextraktion sollte die Medialisierung erfolgen, um wei-

Krmer/Herdmann/Krmer, Mikrochirurgie der Wirbelsule (ISBN 3131283319) 2004 Georg Thieme Verlag

56

8 Standardoperation: Interlaminrer Zugang


Abb. 8.16a u. b L5/S1 diskale
Ebene Phase 4: Epidural anterior.

Abb. 8.17 L5/S1 infradiskal, Phase


1: Hautschnitt.

tere Manver im Zwischenwirbelraum bei medialisierter


Wurzel (und nicht aus der Achsel) durchzufhren.

8.2.3

Abb. 8.18 L5/S1 infradiskal, Phase 2:


Lamina/Flavum.

L5/S1 infradiskale Ebene

L5/S1 infradiskal, Phase 1: Hautschnitt


Die Nadelmarkierung der diskalen Ebene L5/S1 findet
sich im oberen Drittel des Hautschnitts, der in der Regel
am Unterrand des Dornfortsatzes L5 beginnt, falls dieser
palpabel ist.

L5/S1 infradiskal, Phase 2: Lamina/Flavum


Der Zugang zum Lig. flavum L5/S1 erfolgt wie in der diskalen Ebene ber Knochenkontakt des Raspatoriums mit
der Seitenflche des Dornfortsatzes L5 bis zum Unterrand
der Lamina (obere interlaminre Ecke). Bei weit kaudal
gelegenem Sequester kann man den Zugang auch ber
knchernen Kontakt mit dem Oberrand des Os sacrum
whlen. Es hngt von der Gre des interlaminren Fensters ab, ob man in der Phase 2 im kaudalen Anteil des Situs mehr oder weniger grere Flchen des Oberrandes
des Os sacrum vorfindet. Danach erfolgt die Anfertigung
einer seitlichen Rntgenaufnahme mit Dissektor in der
oberen interlaminren Ecke bzw. am oberen Rand der Lamina des Kreuzbeins.

L5/S1 infradiskal, Phase 3: Epidural posterior


Die laterale Flavektomie beginnt unmittelbar oberhalb
der S1-Lamina. Falls das Lig. flavum nicht gro genug ist,
kann man auch mit dem 2-mm-Kerrison mit einer Laminotomie zwischen noch stehendem Lig. flavum und Oberkante des Os sacrum beginnen. Nach lateraler Flavektomie bzw. Abtragung der Oberkante des Os sacrum landet
man bei L5/S1 infradiskal in der Regel zwischen Dura und
S1-Wurzel. Im kranialen Bereich des Situs sollte deswegen der laterale Rand der S1-Wurzel identifiziert werden.
In diesem Abschnitt des Wirbelkanals findet sich reichlich epidurales Fettgewebe, welches geschont werden
sollte. Um zu wissen, wie weit kaudal revidiert werden

Krmer/Herdmann/Krmer, Mikrochirurgie der Wirbelsule (ISBN 3131283319) 2004 Georg Thieme Verlag

8.2 Spezielles Vorgehen im Segment L5/S1

57

Wurzelrand mglich bzw. notwendig, da die Achsel sich


weiter kranial in der diskalen bzw. supradiskalen Ebene
befindet. Je nach MRT-Befund ist die S1-Wurzel im lateralen Anteil des Sakralkanals neben dem Pedikel nach kaudal zu verfolgen, bis man sicher ist, dass sich dort keine
weiteren Fragmente befinden. Der Knochen des Sakralkanals kann dorsal in diesem Bereich ohne weiteres abgetragen werden. Die Verbreiterung der Nervenwurzel weiter kaudal weist auf das beginnende Ganglion hin.

Abb. 8.19 L5/S1 infradiskal Phase 3: Epidural posterior. Manchmal mssen Teile der S1-Lamina durch Laminotomie entfernt
werden, um die nach kaudal dislozierten Fragmente zu erreichen.

muss, ist die diskale Ebene abgesehen von der Nadelmarkierung durch Punktion der Bandscheibe mit dem 2-mmDissektor zu identifizieren.

8.2.4

L5/S1 supradiskale Ebene

L5/S1 supradiskal, Phase 1: Hautschnitt


Beim Hautschnitt L5/S1 supradiskal findet sich die Nadelmarkierung der diskalen Ebene im unteren Drittel der
Schnittlnge. Der Dornfortsatz L5, falls palpabel, liegt in
Hhe des Hautschnitts.

L5/S1 supradiskal, Phase 2: Lamina/Flavum


L5/S1 infradiskal, Phase 4: Epidural anterior
Fett und die in diesem Bereich reichlich vorhandene epiduralen Venen mssen im ventralen Epiduralraum vorsichtig manipuliert werden, um strkere Blutungen zu
vermeiden. Venen, die sich bei der Manipulation anspannen und ein weiteres Revidieren erschweren, sollten prophylaktisch kauterisiert werden. Klar ersichtliche Sequesteranteile sollte man in dieser Phase auch ohne Identifikation der diskalen Ebene und der S1-Wurzel vorsichtig
extrahieren, um die weitere Revision spannungsfrei zu
gestalten und zu erleichtern. Auch weit nach kaudal dislozierte infradiskale Fragmente knnen sich unter der
epiduralen Membran verbergen. Verdchtige Vorwlbungen dieser Membran sollten deswegen mit dem 2-mmDissektor punktiert werden. Vorher ist eine Auslotung
der Sakrumhinterflche erforderlich. Bei L5/S1 infradiskal
sind Manipulationen auch zwischen Dura und medialem

Nach Faszienerffnung erfolgt der Knochenkontakt mit


dem Raspatorium zur Seitenkante des Dornfortsatzes L5.
Die kncherne Stufe zum Lig. flavum L5/S1 mit der oberen interlaminren Ecke (OIE) findet sich im kaudalen Teil
des Situs. Danach erfolgt die Anfertigung einer seitlichen
Rntgenaufnahme mit Dissektor in der oberen interlaminren Ecke.

L5/S1 supradiskal, Phase 3: Epidural posterior


Die Phase 3 supradiskal L5/S1 beginnt mit der Abtragung
des Unterrandes des Bogens L5 in der oberen interlaminren Ecke (OIE). Der Bogen wird soweit abgetragen, bis
sich in der Mitte des Situs ausreichend Lig. flavum fr
eine bequeme laterale Flavektomie befindet. Mitunter
sieht man schon unter dem Bogen L5 Dura und epidurales Fett, so dass von hier aus die weitere laterale Flavekto-

Abb. 8.20a u. b L5/S1 infradiskal,


Phase 4: Epidural anterior.

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58

8 Standardoperation: Interlaminrer Zugang


Abb. 8.21 L5/S1 supradiskal,
Phase 1: Hautschnitt.

Abb. 8.22 L5/S1 supradiskal,


Phase 2: Lamina/Flavum.

mie nach kaudal mit der 2-mm-Kerrison-Stanze erfolgen


kann. Mit der Abtragung des Bogens kraniolateral muss
man vorsichtig sein, da sich lateral das Wirbelgelenk
befindet. Im kaudalen Teil des Situs entsprechend der
diskalen Ebene sollte lateral soweit Flavum bzw. Bogenrand abgetragen werden, bis der laterale Wurzelrand S1
identifiziert werden kann.
Nach Abtragung des Unterrandes der Lamina L5 (Laminotomie) sieht man nur den lateralen Durarand. Die S1Wurzel verluft intrathekal.
Abb. 8.23 L5/S1 supradiskal,
Phase 3: Epidural posterior.

L5/S1 supradiskal, Phase 4: Epidural anterior


Vor der Medialisierung mssen lateraler Dura- bzw. Wurzelrand identifiziert werden. Sodann erfolgt die Punktion
der Bandscheibe im kaudalen Anteil des Situs zur Orientierung und Bestimmung der Strecke nach kranial, die
entsprechend dem MRT-Befund exploriert werden muss.
Alle Manipulationen im supradiskalen Abschnitt mssen
wegen der zahlreichen epiduralen Venen vorsichtig erfolgen. Kraniolateral findet sich der supradiskale Anteil des

Foramen intervertebrale L5/S1 mit der austretenden L5Wurzel. Kaudal lateral liegt der diskale Anteil des Foramen intervertebrale.
Fragmente in der supradiskalen Ebene knnen in den
lateralen Anteil bis ins Foramen L5/S1 vordringen. Sie
knnen sich nach dem letzten MRT-Befund weiter nach
kraniolateral verlagert haben. Eine weitere Knochenabtragung nach kranial/kraniolateral ist nicht mglich, weil
man damit den tragenden Knochen der medialen Facette
gefhrdet. Die Extraktion freier Sequester vom Wirbelkanal aus erfolgt in diesem Bereich durch vorsichtiges Zupfen mit der gebogenen Fasszange.
Cave: Keine weitere Knochenabtragung oberhalb der
Bandscheibe nach lateral wegen der Gefhrdung der
Stabilitt.
Wenn es nicht gelingt, den nach kraniolateral dislozierten
Sequester zu extrahieren, muss ein neuer Situs von lateral zum Foramen intervertebrale L5/S1 ber den intertransversalen lateralen Zugang geschaffen werden.

8.3

Spezielles Vorgehen im
Segment L4/5

8.3.1

Besonderheiten im Segment L4/L5

Im mikrochirurgischen Situs ist das Segment L4/5


schwieriger zu identifizieren als L5/S1, weil das Sakrum
fr die palpatorische Orientierung nicht zur Verfgung
steht. Die exakte Nadelaufnahme ist ab L4/5 aufwrts
noch bedeutender als im lumbosakralen Segment. Palpatorisch findet sich der interspinse Raum L4/5 in Hhe
der Beckenkmme, der intervertebrale Raum mit der
Bandscheibe L4/5 liegt kurz darber. Der interlaminare
Abstand L4/5 ist krzer und schmaler als bei L5/S1. Um
bequem den lateralen Durarand und die Bandscheibe zu
erreichen, muss der Unterrand des Bogens L4 abgetragen
werden. Im Situs befinden sich auch nach Laminotomie
nur Dura und etwas epidurales Fett. Die Wurzel L5 ist
allenfalls infradiskal lateral auszumachen. Um Dura und
Venen zu schonen, sollten Manipulationen wie z. B. Medialisierung der Dura im kranialen Situsabschnitt erfolgen.

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8.3 Spezielles Vorgehen im Segment L4/5

59

Abb. 8.24a u. b L5/S1 supradiskal,


Phase 4: Epidural anterior.

Cave: Bei massivem paramedialem Prolaps kann der


laterale Durarand weit nach lateral verschoben sein.
Punktion der Bandscheibe nur nach einwandfreier Medialisierung des lateralen Durarandes in der diskalen
Ebene.
Tabelle 8.2 Anatomisch/chirurgische Besonderheiten im Segment L4/5
>

>

>
>
>

Genaue Nadelmarkierung, ein Sakrum steht fr die Palpation nicht zur Verfgung
Interspinser Raum (soweit palpabel) in Beckenkammhhe, die Bandscheibe kurz darber
Flavum kleiner und weiter medial
Im Situs nur Dura, wenig epidurales Fett, keine Wurzeln
Die Bandscheibe L4/5 liegt im oberen Situsanteil etwas
unter dem Bogen deswegen bei L4/5 immer Laminotomie
des Unterrandes L4

8.3.2

L4/5 diskal, Phase 2: Lamina/Flavum


Nach paramedianer Faszieninzision gleitet das Raspatorium an der Seitenflche des Dornfortsatzes L4 zur oberen interlaminren Ecke, die sich etwa in der Mitte des Situs befindet. Das Lig. flavum findet sich nur im kaudalen
und medialen Anteil des Situs. Zur besseren Darstellung
des Lig. flavum muss das Mikroskop u.U. um 20 nach
medial angewinkelt werden. Danach erfolgt die Anfertigung einer seitlichen Rntgenaufnahme mit Dissektor in
der oberen interlaminren Ecke.
Abb. 8.26 L4/5 diskale Ebene
Phase 2: Lamina/Flavum.

L4/5 diskale Ebene

L4/5 diskal, Phase 1: Hautschnitt

L4/ diskal, Phase 3: Epidural posterior

Der Schnitt erfolgt neben dem unteren Anteil des Dornfortsatzes L4, soweit dieser zu tasten ist, mit der Nadelmarkierung der diskalen Ebene in der Mitte.

Der Zugang zum Wirbelkanal beginnt mit der Abtragung


des Unterrandes des Bogens L4 in der oberen interlaminren Ecke, bis ausreichend Flavum fr die laterale Flavekto-

Abb. 8.25 L4/5 diskale Ebene


Phase 1: Hautschnitt.

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60

8 Standardoperation: Interlaminrer Zugang


Cave: Keine Manipulation an der Bandscheibenprotrusion, solange der Durarand nicht identifiziert und
medialisiert ist.

Abb. 8.27 L4/5 diskale Ebene Phase 3: Epidural posterior. Nach


Entfernung des Unterrandes L4.

mie im Situs erscheint. Unter Umstnden wird unter der


Lamina L4 schon die Dura sichtbar, so dass die weitere laterale Flavektomie von dieser Stelle aus mit dem 2-mmKerrison nach kaudal und lateral erfolgen kann. Man
sieht in dieser Phase nur Dura. Die Wurzel L5 befindet
sich in der diskalen Ebene intrathekal. Der Wurzelabgang
mit der Wurzelachsel liegt kaudal unterhalb der Bandscheibe.
Cave: In der diskalen Ebene bei L4/5 medial keine
Wurzel suchen!

L4/5 diskal, Phase 4: Epidural anterior


In der diskalen Ebene, d. h. im kaudalen Teil des Situs,
mssen Flavum und lateraler Bogenanteil soweit abgetragen werden, bis der laterale Durarand einwandfrei identifiziert werden kann. Mitunter kann ein groer Prolaps
den lateralen Durarand weit nach lateral dislozieren. Der
ber den Prolaps gespannte laterale Duraanteil ist ebenso
blutarm und hell wie Bandscheibengewebe und kann mit
diesem verwechselt werden.

Das Aufsuchen des lateralen Durarandes bei L4/5 muss


unbedingt im kaudalen Teil des Situs erfolgen, weil eine
Lateralabtragung im kranialen Situsanteil stabilisierende
Bogenanteile gefhrden.
Nach Medialisierung der Dura liegt die Bandscheibe in
der Mitte des Situs. Der laterale Rezessus mit der Wurzel
L5 und dem Pedikel L5 liegen kaudolateral, kraniolateral
findet sich der supradiskale Anteil des Foramen intervertebrale L4/5 mit der austretenden Wurzel L4. Bei lteren
Leuten und (oder) Sinterung der Bandscheibe L4/5 kann
die Bandscheibe L4/5 noch weiter unter dem Bogen L4
liegen, so dass bis zur Hemilaminektomie grere Bogenanteile abgetragen werden mssen, um einen vollen Einblick und Zugang in die diskale Ebene L4/5 zu bekommen.

8.3.3

L4/5 infradiskale Ebene

L4/5 infradiskal, Phase 1: Hautschnitt


Die Nadelmarkierung liegt im oberen Drittel des Hautschnittes. Dieser erfolgt zwischen den Dornfortstzen L4
und L5, soweit Dornfortstze zu palpieren sind. Die Position des Hautschnitts hngt auch davon ab, wie weit der
Sequester nach kaudal disloziert ist. Liegt er wie meistens
unmittelbar unterhalb der Bandscheibe L4/5 an der Hinteroberkante des Wirbels L5, erfolgt das Vorgehen eher
wie beim Zugang zur diskalen Ebene L4/5.

L4/5 infradiskal, Phase 2: Lamina/Flavum


Nach Lngsinzision der Faszie und Lateralisierung der
Lumbodorsalmuskulatur gleitet das Raspatorium an der
Seitenflche des Dornfortsatzes L4 zur oberen interlami-

Abb. 8.28a u. b L4/5 diskale


Ebene Phase 4: Epidural anterior.

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8.3 Spezielles Vorgehen im Segment L4/5

61

Abb. 8.29 L4/5 infradiskal,


Phase 1: Hautschnitt.

nren Ecke am Unterrand des L4-Bogens. Die obere interlaminre Ecke findet sich im kranialen Anteil des Situs.
Nach Einsetzen des Retraktors findet sich im kranialen
Anteil der Unterrand des Bogens L4 und im kaudalen Anteil der Oberrand des Bogens L5. Die Situation ist hnlich
der Phase 2 L5/S1 diskal. Im Unterschied dazu ist der Interlaminarraum insgesamt kleiner mit mehr Knochenanteilen vor allem im lateralen Bereich. Schwenken des
Mikroskops um etwa 20 bringt vollen Einblick in das interlaminre Fenster L4/5. Danach erfolgt die Anfertigung
einer seitlichen Rntgenaufnahme mit Dissektor in der
oberen interlaminren Ecke.

L4/5 infradiskal, Phase 3: Epidural posterior


Lngsinzision in das Lig. flavum im lateralen Anteil mit
dem halbscharfen Flavummesser. Abtragen des lateralen
Flavums und des lateralen Bogenrandes, bis der laterale
Durarand bzw. im kaudalen Anteil des Situs die Wurzel
L5 mit Durarand sichtbar werden. Die Achsel der L5-Wurzel liegt unterhalb der Bandscheibe in Hhe der Oberkante des L5-Wirbelkrpers.

L4/5 infradiskal, Phase 4: Epidural anterior


Die Medialisierung der Dura und der austretenden L5Nervenwurzel infradiskal sollte vorsichtig und mglichst
im kranialen Anteil des Situs in der diskalen Ebene erfolgen. Unter der L5-Wurzel hinter dem Wirbelkrper L5
findet sich der Prolaps in der Regel noch von der epidura-

Abb. 8.30 L4/5 infradiskal, Phase 2: Lamina/Flavum.

len Membran berzogen. Wenn es nicht gelingt, die dort


verlaufenden zahlreichen Venen unter dem Love-Haken
unterzubringen, mssen die Gefe prophylaktisch kauterisiert werden.
Cave: Medialisierung der L5-Wurzel infradiskal L4/5
muss vorsichtig und schrittweise erfolgen, Gefahr der
Fuheberparese.
Direkt lateral infradiskal neben der austretenden Wurzel
L5 findet sich der Pedikel L5. Kraniolateral beginnt in der
diskalen Ebene das Foramen L4/5. Die darber liegende
Wurzel L4 ist weder sicht- noch erreichbar.
Die weitere Verfolgung der L5-Wurzel nach kaudal
erfordert eine Abtragung des Bogens L5 nach kaudal und
lateral. Hier ist der gelenktragende biomechanisch wichtige Bogenanteil in Gefahr. Deswegen sollte die weitere
laterale Revision der austretenden Wurzel L5 entweder
vom Interlaminarraum L5/S1 oder durch den lateralen
Situs erfolgen.

8.3.4

L4/5 supradiskale Ebene

L4/5 supradiskal, Phase 1: Hautschnitt


Die Nadelmarkierung liegt im kaudalen Drittel des Hautschnitts. Der Schnitt erfolgt in Hhe des Dornfortsatzes
L4, soweit dieser palpabel ist. Der Schnitt richtet sich
nach dem Ausma der Kranialdislokation des Sequesters.

Abb. 8.31 L4/5 infradiskal, Phase 3, vor und nach Abtragen lateraler Bogenanteile. Die Wurzeldarstellung im Situs entspricht
L5/S1 diskale Ebene Phase 3.

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62

8 Standardoperation: Interlaminrer Zugang


Abb. 8.32 u. b L4/5 infradiskal,
Phase 4: Epidural anterior.

Abb. 8.33 L4/5 supradiskal,


Phase 1: Hautschnitt.

Grundstzlich wre ein supradiskaler Sequester aus der


Bandscheibe L4/5 auch durch das interlaminre Fenster
im kaudalen Abschnitt L3/4 zu erreichen. Soweit identifizierbar, sollte der Zugang jedoch immer so gewhlt werden, dass die Perforationsstelle der Donorbandscheibe
auf Restsequester revidiert werden kann.

L4/5 supradiskal, Phase 2: Lamina/Flavum


Der Kontakt des Raspatoriums nach Faszienschnitt erfolgt
mit der Seitflche des Dornfortsatzes L4 und endet in der
Tiefe auf den Bogen L4, der den Situs (fast) vollstndig ausfllt. Zur besseren Orientierung und vor allem, um einen
geeigneten Zugang zum Wirbelkanal zu schaffen, sollte im
kaudalen Teil des Situs evtl. durch Ankippen des Retraktors immer auch die obere interlaminre Ecke (OIE) L4/5
mit dem Unterrand des Bogens L4 dargestellt werden. Danach erfolgt die Anfertigung einer seitlichen Rntgenaufnahme mit Dissektor in der oberen interlaminren Ecke.
Abb. 8.34 L4/5 supradiskal,
Phase 2: Lamina/Flavum.
Der Situs wird fast vollstndig
vom Bogen L4 eingenommen.

L4/5 supradiskal, Phase 3: Epidural posterior


Um die Supradiskalebene des L4/5-Segmentes zu erreichen, ist fast immer eine komplette Hemilaminektomie
erforderlich. Eingangspunkt fr den 3-mm-Kerrison ist
die obere interlaminre Ecke. Im Fenster sieht man nur
Dura, keine Wurzeln. Die weitere Abtragung nach lateral
muss vorsichtig erfolgen, bis der laterale Durarand erreicht ist. Die Lateralabtragung des Bogens in diesem Bereich gefhrdet die Stabilitt durch Resektion tragender
Elemente der Interartikularportion. Deswegen sollte der
laterale Durarand mglichst im kaudalen Teil des Situs
aufgesucht werden.

Cave: Vorsichtige Manipulationen sind erforderlich,


damit der supradiskale Sequester nicht ins Foramen
verschoben wird.

Abb. 8.35 L4/5 supradiskal,


Phase 3: Epidural posterior.

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8.4 Spezielles Vorgehen in den Segmenten L3/4, L2/3, L1/2


Bei supradiskaler Sequesterlage ist deswegen auch ein
unmittelbar vor der Operation angefertigtes MRT erforderlich. Hat sich der Sequester weiter nach kraniolateral
in den supradiskalen Anteil des Foramen intervertebrale
L4/5 verlagert, ist eine weitere Abtragung des Bogens kraniolateral nicht mglich. Deswegen erfolgt in diesem Fall
der Zugang am besten intertransversal lateral.

63

Tabelle 8.3 Anatomisch-chirurgische Besonderheiten der oberen lumbalen Segmente


>

>

>
>

Schwierige Segmentidentifikation, intraoperative


Rntgenkontrolle erforderlich
Breite Laminae mit vollstndiger berlappung des
Zwischenwirbelraumes
Horizontaler Wurzelabgang
Schmaler Wirbelkanal

L4/5 supradiskal, Phase 4: Epidural anterior


Zur Orientierung im supradiskalen epidural anterioren
Situs punktiert man die Bandscheibe L4/5 mit dem 2mm-Dissektor. Kranial und lateral davon findet sich der
supradiskale Anteil des Foramen intervertebrale L4/5 mit
der austretenden L4-Wurzel kranial. Lateral der Punktionsstelle liegt der diskale Anteil des Foramen intervertebrale L4/5. Weiter kaudolateral der Pedikel L5.

8.4

Spezielles Vorgehen in den


Segmenten L3/4, L2/3, L1/2

8.4.1

Besonderheiten der hheren


lumbalen Segmente

gang zum Wirbelkanal in diesem Abschnitt nur ber


mehr oder weniger umfangreiche Bogenabtragung mit
Hemilaminektomie mglich. Bei der Bogenabtragung ist
lateral auf die Pars interarticularis zu achten. Der Wirbelkanal ist schmaler als im unteren Abschnitt der Lendenwirbelsule, obwohl er intrathekal mehr Neuroelemente
(Spinalnerven) enthlt. Im oberen LWS-Anteil haben die
Nervenwurzeln einen eher horizontalen Abgang aus dem
Durasack.

L3/4, L2/3, L1/2 Phase 1: Hautschnitt

Bandscheibenvorflle und Vorwlbungen mit Nervenwurzelkompression sind in den Segmenten L3/4, L2/3 und
L1/2 selten (unter 5 %), (Albert 1993, McCulloch 1998).
Da Beckenkmme und Os sacrum zur Orientierung wegfallen, ist zur Segmentlokalisation neben der properativen auch immer eine intraoperative radiologische berprfung erforderlich. Die Segmentberprfung erfolgt in
Phase 2, wenn die Lamina/Flavum-Ebene dargestellt ist,
noch bevor man den Wirbelkanal erffnet hat. Die properative Nadelmarkierung dient wieder zur richtigen
Positionierung der Hautinzision senkrecht ber dem Befund. Wegen der breiten Laminae und der vollstndigen
berlappung des Zwischenwirbelabschnitts ist der Zu-

Der Hautschnitt hngt davon ab, ob man nur das extradiskale Fragment ohne Bandscheibenrevision entfernen
will oder ob die Donorbandscheibe gleichzeitig dargestellt werden soll. In der Regel handelt es sich bei den hher gelegenen Segmenten um nach kranial dislozierte
Fragmente, die sich in das Foramen intervertebrale legen.
Properativ muss die Entscheidung gefllt werden, ob
solche Fragmente durch einen dorsalen interlaminren
Zugang oder durch den paravertebralen intertransversalen Zugang entfernt werden.
Bei dorsalem interlaminrem Zugang sollte der Hautschnitt so erfolgen, dass sich das dislozierte Bandscheibengewebe in der Phase 4 in der Situsmitte befindet.
Dementsprechend richtet sich wie bei den darunter liegenden Segmenten der Hautschnitt allein nach der Na-

Abb. 8.36a u. b L4/5 supradiskal,


Phase 4: Epidural anterior.

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64

8 Standardoperation: Interlaminrer Zugang


Abb. 8.37 L3/4, L2/3, L1/2,
Phase 1: Schnittfhrungen fr die
diskale, infradiskale und supradiskale Ebene.

delmarkierung der diskalen Ebene. Bei supradiskalem


Sequester liegt die Nadelmarkierung im unteren Drittel
des Hautschnitts, bei diskaler Ebene in der Mitte und bei
infradiskaler Sequesterlage im oberen Drittel des Hautschnitts.

L3/4, L2/3, L1/2, Phase 2: Lamina/Flavum


Nach dem Hautschnitt, der Lngsinzision der lumbodorsalen Faszie und der Lateralisierung der Muskulatur stellt
sich bei allen 3 Schnittfhrungen diskal, supradiskal und
infradiskal der breite Bogen des nchst hheren Dornfortsatzes dar. Bei diskaler und infradiskaler Zielrichtung
empfiehlt es sich, wie in den darber liegenden Segmenten mit dem Raspatorium die obere interlaminre Ecke
im kaudalen Situsanteil darzustellen, um mit der Stanze
den Eingang in den Wirbelkanal zu finden. Bei supradiskaler Sequesterlage ist bei diesem Vorgehen immer eine
komplette Hemilaminektomie erforderlich. Eine Alternative stellt in diesem Fall die Abtragung des oberen Bogenrandes des nchst hheren interlaminren Fensters dar.
Man verzichtet dann allerdings auf die Revision der Donorbandscheibe. Nach Darstellung der Lamina/FlavumEbene schiebt man einen Dissektor zwischen Lig. flavum
und Bogenunterrand der oberen interlaminren Ecke und
fertigt eine intraoperative Rntgenseitaufnahme an, um
das zu operierende Segment zu identifizieren, noch bevor
man den Wirbelkanal erffnet.

Abb. 8.38 L3/4, L2/3, L1/2, Phase 2: Lamina/Flavum in der supradiskalen, diskalen und infradiskalen Ebene.

L3/4, L2/3, L1/2, Phase 3: Epidural posterior


Nach Entfernung der Lamina nach lateral bis zur Interartikularportion sieht man in allen Ebenen, d. h. supradiskal, diskal und infradiskal Dura ohne wesentliche Auflagerungen von epiduralem Fett. Die laterale Wirbelkanalwand muss mit dem Dissektor palpiert werden, um
nicht die tragenden Anteile der Interartikularportion entfernen zu mssen.

L3/4, L2/3, L1/2, Phase 4: Epidural anterior


Wenn der mittlere Anteil der Lamina bis lateral zur
Interartikularportion entfernt ist, palpiert man lateral die
Wirbelkanalwand. Eine Entfernung der Lamina bis zum
lateralen Durarand ist unbedenklich. Die Palpation der
lateralen Wirbelkanalwand mit dem Dissektor und Medialisierung des Durasackes mit dem Dissektor bzw.
Love-Haken erfolgen mit grter Sorgfalt. Nach der Medialisierung wird zunchst der Zwischenwirbelabschnitt
im betroffenen Segment mit dem 2-mm-Dissektor punktiert und ggf. im Rntgenbild dokumentiert. Je nach Lage
des dislozierten Bandscheibengewebes orientiert man
sich jetzt nach kranial oder kaudal, um den Sequester zu
entfernen. Das Procedere entspricht den Manvern bei
L4/5 diskal, supradiskal bzw. infradiskal.

Abb. 8.39 L3/4, L2/3, L1/2, Phase 3: Epidural posterior supradiskal, diskal, infradiskal: In allen 3 Fllen muss die Lamina entfernt werden (Hemilaminektomie), um in den Epiduralraum zu
gelangen.

Krmer/Herdmann/Krmer, Mikrochirurgie der Wirbelsule (ISBN 3131283319) 2004 Georg Thieme Verlag