UNIVERSIDAD MARIANO GLVEZ DE

GUATEMALA
MAESTRIA EN INFORMATICA
CURSO: ETICA
Ing. Saul Mayorga

Presentacin de Ensayo
Aplicaciones Informticas
Con aporte a la Sociedad
HISTORIAL CLINICO

INTEGRANTES:
Rolando Jos Garca Escobar
8714

1092-06-

Luis Miguel Quintana

7849

1092-07-

Juan Fernando Najarro Contreras

8932

1092-06-

Jutiapa 10 de octubre de 2015

HISTORIA CLINICA
La historia clnica es un documento mdico-legal que surge del contacto
entre el profesional de la salud (mdico, fisioterapeuta, odontlogo,
psiclogo, asistente social, enfermero, kinesilogo, podlogo) y el
paciente donde se recoge la informacin necesaria para la correcta
atencin de los pacientes. La historia clnica es un documento vlido
desde el punto de vista clnico y legal, que recoge informacin de tipo
asistencial, preventivo y social.
La historia clnica se origina con el primer episodio de enfermedad o
control de salud en el que se atiende al paciente, ya sea en el hospital o
en el centro de atencin primaria, o en un consultorio mdico. La historia
clnica est incluida dentro del campo de la semiologa clnica.
El registro de la historia clnica construye un documento principal en un
sistema de informacin hospitalario, imprescindible en su vertiente
asistencial, administrativa, y adems constituye el registro completo de
la atencin prestada al paciente durante su enfermedad, de lo que se
deriva su trascendencia como documento legal.
La informacin contenida en la historia clnica puede obtenerse
siguiendo el mtodo clnico, orden de trabajo semiolgico, por diferentes
vas que son:

La anamnesis es la informacin surgida de la entrevista clnica

proporcionada por el propio paciente (o familiar, en el caso de
menores de edad) o de alteraciones de la conciencia del propio
paciente.
exploracin fsica o examen fsico: a travs de la inspeccin,
palpacin, percusin y auscultacin del paciente deben
registrarse: peso, talla, ndice de masa corporal y signos vitales.
exploracin
complementaria
(pruebas
o
exmenes
complementarios) de laboratorio, diagnstico por imgenes y
pruebas especiales realizados en el paciente;

diagnsticos presuntivos: basados en la informacin extrada del

interrogatorio y exploracin fsica, calificados de presuntivos ya
que estn sujetos a resultados de laboratorio o pruebas de
gabinete (estudios de imagen), as como a la propia evolucin
natural de la enfermedad;
juicios de valor que el propio mdico extrae o de documentos que
l elabora para fundamentar un diagnstico, prescribir el
tratamiento y, finalmente, dejar constancia del curso de la
enfermedad;
tratamiento instaurado.

Por tanto, los cinco componentes principales de la historia clnica son:

datos subjetivos proporcionados por el paciente

datos objetivos obtenidos de la exploracin fsica y de las
exploraciones complementarias
diagnstico
pronstico
tratamiento

Con el transcurso del tiempo, los datos surgidos de la enfermedad del

paciente ayudan a comprender la variacin de la historia natural de la
enfermedad.
Adems de los datos clnicos que tengan relacin con la situacin actual
del paciente, incorpora los datos de sus antecedentes personales y
familiares, sus hbitos y todo aquello vinculado con su salud
biopsicosocial. Tambin incluye el proceso evolutivo, tratamiento y
recuperacin. La historia clnica no se limita a ser una narracin o
exposicin de hechos simplemente, sino que incluye en una seccin
aparte los juicios, documentos, procedimientos, informaciones y
consentimiento informado. El consentimiento informado del paciente,
que se origina en el principio de autonoma, es un documento donde el
paciente deja registrado y firmado su reconocimiento y aceptacin sobre
su situacin de salud y/o enfermedad y participa en la toma de
decisiones del profesional de la salud.
Modelos

Hay varios modelos de historia clnica:

la cronolgica: la tradicionalmente usada en los hospitales;

la orientada por problemas de salud,1 manejada sobre todo en
atencin primaria y descrita por el doctor Lawrence L. Weed en
1968;
la protocolizada: con preguntas cerradas, se utiliza para el
seguimiento de enfermedades muy concretas; se usa en unidades
especializadas.

Soporte fsico
Bsicamente la historia clnica en la actualidad tiene dos tipos de
soportes:

Papel: una serie de formularios que se ordenan en una carpeta.

Puede ser individual o familiar.
Electrnico: es la denominada historia clnica electrnica
almacenada en ordenadores mediante la utilizacin de programas
informticos, es el cual trata nuestro ensayo.

HISTORIA CLNICA ELECTRNICA

La historia clnica electrnica supone incorporar las Tecnologas de la
Informacin y la Comunicacin (TIC) en el ncleo de la actividad
sanitaria. Esto trae como consecuencia que la historia deje de ser un
registro de la informacin generada en la relacin entre un paciente y un
profesional o un centro sanitario, para formar parte de un sistema
integrado de informacin clnica.
La historia clnica electrnica es el registro unificado y personal,
multimedia, en el que se archiva en soporte electrnico toda la
informacin referente al paciente y a su atencin. Es accesible, con las
limitaciones apropiadas, en todos los casos en los que se precisa
asistencia clnica (urgencias, atencin primaria, especialidades, ingresos
hospitalarios y dems).
Debe integrarse toda la informacin multimedia que se utiliza en la
prctica clnica. Almacenar adecuadamente esta informacin, hacerla
amigablemente accesible, difundirla de forma adecuada a los posibles
usos y con las garantas debidas (consentimiento, confidencialidad,

seguridad y dems requisitos), y recibirla y reutilizarla en la forma ms

conveniente es un proceso todava en potencia.
Hay problemas de conceptualizacin del proceso de atencin y del de
implementacin de las TIC, ya que no se ha demostrado que impacte
positivamente en la calidad de la atencin clnica, ni en la morbilidad y
ni en la mortalidad. Adems, hay problemas respecto a la codificacin,
las normas y los estndares.
APLICACIN SOCIAL
La idea es crear un formato donde se puedan capturar todos los datos
relevantes en un historial clnico, en formato pdf o un archivo Excel, las
especificaciones tcnicas no se tratan en este documento, con el fin que
el paciente pueda tener en un dispositivo de almacenamiento masivo
porttil (USB) toda su informacin clnica.
Se pretende dar este formato en todas las clnicas mdicas del municipio
de El Progreso Jutiapa, en donde el mdico o auxiliar ingresara la
informacin pertinente de cada paciente en su consulta y la archivara en
su computador para que luego el paciente lleve una memoria USB y lo
pueda tener en su poder.
La principal ayuda de esto sera que el paciente puede llevar su historial
clnico a cualquier clnica mdica, que el mdico que lo trate pueda ver
los tratamientos anteriores o informacin necesaria de antiguas visitas
mdicas y que le ayude al paciente al tratamiento de su actual
problema.

La siguiente informacin es la que se pretende archivar:

1. Informacin personal:
fecha de ingreso etc.,

nombre, edad, fecha de nacimiento,

2. Los factores de riesgo: el doctor podr consultar los factores de

riesgo del paciente, por ejemplo, alergias y antecedentes
familiares.

3. La Evolucin Mdica: se puede leer el tratamiento que se le ha

aplicado al paciente y la respuesta que est teniendo al mismo.
4. La Evolucin de enfermera: se comprueba si al paciente se le
ha administrado ya la mediacin as como los datos bsicos
relativos a su estado, como por ejemplo: la saturacin, la tensin y
la temperatura.
5. Las Pruebas solicitadas: se tiene acceso a todas las pruebas
solicitadas por el mdico.
6. Los Tratamientos: indica qu medicamentos se aplican al
paciente y cada cunto tiempo.
7. Los Documentos: se puede acceder a los resultados de los
anlisis, el electrocardiograma y todas las pruebas realizadas
desde el ingreso del paciente.

CONCLUSION

Como parte del programa del curso de tica en la Maestra de

Informtica en la Universidad Mariano Glvez Jutiapa se present este
ensayo sobre Historia Clnica Electrnica, presentando la idea de difundir
un formato electrnico donde se pueda almacenar informacin
concerniente al historial clnico y que el paciente pueda tener en sus
manos y presentarlo en cualquier clnica mdica y pueda ser de ayuda
para combatir sus problemas de salud actuales.