NORMA TCNICA

REHABILITACION PSICOSOCIAL
PARA PERSONAS ADULTAS CON
TRASTORNOS PSIQUIATRICOS SEVEROS Y
DISCAPACIDAD

Subsecretara de Salud Pblica,

Divisin de Prevencin y Control Enfermedades
Dpto Salud Mental
Septiembre 2006

ELABORACIN DEL DOCUMENTO

El documento fue elaborado con el aporte de un grupo de profesionales expertos convocados
el ao 2005 y posteriormente validado por los equipos de la Red de Atencin en Salud Mental y
Psiquiatra. Este grupo estuvo conformado por:
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Sra. Claudia Carniglia, Terapeuta Ocupacional, Servicio de Salud Metropolitano Sur

Sra. Katya Muoz, Terapeuta Ocupacional, Subsecretaria de Redes, Dpto. Modelo de
Atencin, Ministerio de Salud.
Sra. Anglica Caprile, Asistente Social, Subsecretara de Salud Publica, Dpto. Salud
Mental, Ministerio de Salud.
Sr. Luis Flores, Asistente Social, Servicio de Salud Metropolitano Oriente.
Sr. Antonio Araya, Terapeuta Ocupacional, Corporacin Bresky
Sra. Alejandra Amira, Terapeuta Ocupacional, Instituto Psiquitrico Dr. Horwitz
Sra. Cristina Arancibia, Psicloga, Servicio de Salud Metropolitano Occidente
Sra. Georgina Seplveda, Asistente Social, Servicio de Salud Metropolitano Central
Sra. Pamela Reyes, Psicloga, Servicio de Salud Metropolitano Oriente
Sra. Olga Toro, Psicloga, Servicio de Salud Metropolitano Oriente
Sra. Lily Sanchez, Terapeuta Ocupacional, Servicio de Salud Metropolitano Sur
Sr. Carlos Cid, Psiquiatra, Instituto Psiquitrico Dr. Horwitz
Sr. Elicer Maluenda, Psiquiatra, Servicio de Salud Metropolitano Occidente
Sr. Alejandro Guajardo, Terapeuta Ocupacional, Subsecretara de Salud Pblica,
Ministerio de Salud.

EDICIN DEL DOCUMENTO

Sra. Pamela Grandn, Psicloga, Unidad de Salud Mental, Servicio de Salud de Talcahuano
Dpto de Psiquiatra, Universidad de Concepcin.
Dra. Andrea Poblete S, Dpto. Salud Mental, Divisin de Control y Prevencin de
Enfermedades, Subsecretara de Salud Publica, Ministerio de Salud

PROFESIONALES COLABORADORES DE SU REVISIN

Dr. Alberto Minoletti Jefe Departamento Salud Mental, Divisin de Control y Prevencin
de, Subsecretaria de Salud Pblica, Ministerio de Salud
Sra. Patricia Narvez, Enfermera, Subsecretara de Salud Pblica, Ministerio de Salud
Sr. Mauricio Zepeda, Terapeuta Ocupacional, Subdirector FONADIS.
Equipo Profesional Comunidad Teraputica de Pealoln.

INDICE

Presentacin
CAPITULO I

Anlisis de Situacin

CAPITULO II

Aspectos Conceptuales de la Rehabilitacin Psicosocial

CAPITULO III

Objetivos de la Rehabilitacin Psicosocial

CAPITULO IV

Plan Individual de Rehabilitacin Psicosocial

CAPITULO V

Intervenciones para el desarrollo de Habilidades Personales

CAPITULO VI

Intervenciones de Apoyo a la Familia

CAPITULO VII

Intervenciones en el Entorno Socio-Comunitario

CAPITULO VIII

Servicios, Prestaciones y Recursos

CAPITULO IX

Evaluacin y Estndares de Calidad

CAPITULO X

Referencias bibliogrficas

PRESENTACION

La Reforma de la Salud ha avanzado en definir a la Subsecretara de Salud Pblica del

Ministerio de Salud como una entidad normativa, reguladora y rectora de las acciones sanitarias
que son ejecutadas por los diversos prestadores de salud, pblicos y privados, individuales e
institucionales, asignndole la atribucin de generar contextos en donde esas acciones se
desarrollen, siempre salvaguardando los derechos de las personas y el propsito global de
elevar el nivel de salud y bienestar de la poblacin chilena.
En este sentido, la presente Norma tiene como misin proveer a los prestadores de
salud un marco tcnico regulatorio para el desarrollo de las actividades de Rehabilitacin
Psicosocial que ejecuten en beneficio de las personas con Trastornos Psiquitrico Severos y
Discapacidad, y definir claramente los mbitos en los cuales estas acciones se realizan, sus
objetivos, sus orientaciones terico-prcticas y los estndares de calidad que se requieren para
llevarlas a cabo.
Se espera que la presente normativa sirva de gua a los equipos profesionales y
administradores de establecimientos para la implementacin de Programas de Rehabilitacin
Psicosocial, as como tambin para la evaluacin y seguimiento de la poltica sectorial en el
tema, contribuyendo al avance en el proceso de implantacin del Plan Nacional de Salud
Mental y Psiquiatra que se desarrolla en el pas desde el ao 2000.
El contexto nacional e internacional ha pujado en este perodo por favorecer la
integracin social y los derechos de las personas con Discapacidad, tal es el espritu de las
gestiones por la modificacin de la Ley de Integracin Social y Discapacidad, la promulgacin
de la Ley de Deberes y Derechos en Salud, y otras acciones intersectoriales en orden al
desarrollo de un Sistema de Proteccin Social para los grupos vulnerables. Sin embargo este
cambio en las condiciones legislativas y polticas debe estar acompaado de una regulacin
tcnica que seale claramente los lmites dentro de los cuales las prcticas sanitarias se deben
mover para el respeto y conservacin de esos valores.
Las personas con Trastornos Psiquitricos Severos y Discapacidad son pues uno de los
grupos ms vulnerables en nuestra sociedad y como tal estn expuestas a un sinnmero de
trasgresiones en sus derechos humanos, en su existencia legal y civil, y en el acceso a
oportunidades de desarrollo en cualquier mbito en que se desempeen.
El inters del Ministerio de Salud en el propsito normativo es precisamente clarificar y
orientar a los actores que apoyan y realizan actividades sanitarias en beneficio de las personas
con Trastornos Psiquitricos Severos y Discapacidad, en los modelos de atencin ms
aceptables y adecuados en torno de los cuales se garantiza un real respeto por los derechos
as como un mejor resultado en el bienestar y calidad de vida de estas personas.

CAPITULO I

ANLISIS DE SITUACION

La Encuesta Nacional de Discapacidad CIF realizada por el Fondo Nacional de la

Discapacidad (Fonadis) el ao 2004, seala que en Chile el 12,9% del total de la poblacin
presenta algn tipo de discapacidad, esto significa alrededor de 2.068.072 personas: 1 de
cada 8 chilenos.
El 7,2% de estas personas presentan discapacidad leve, el 3,2% discapacidad
moderada y un 2,5% discapacidad severa, siendo estos dos ltimos grupos los que manifiestan
una mayor disminucin en su capacidad para realizar actividades cotidianas llegando a requerir
de la asistencia y apoyo de terceros.
La distribucin territorial seala que a pesar de que la proporcin de discapacitados es
mayor en zonas urbanas el 50% de la poblacin con discapacidad est concentrada en las
regiones VIII y Metropolitana -, la tasa de prevalencia es significativamente ms alta en zonas
rurales y se estima que focalizando acciones y mejorando condiciones de vida en aqullas, se
podra reducir hasta en un 20% el impacto negativo que produce la discapacidad en este grupo
poblacional.
La discapacidad es 4 veces ms frecuente en adultos que en nios y 3,5 veces ms
frecuente en adultos mayores que en adultos. Una de cada dos personas se encuentra en el
rango etreo de 30 a 64 aos, constituyndose ste un grupo de importancia para focalizar
acciones de prevencin y rehabilitacin.
Segn la Encuesta Nacional, 121.487 personas presentan como causa principal de su
discapacidad un diagnstico relacionado con los Trastornos Mentales y del Comportamiento
(CIE-10), lo que equivale al 5.87% del total de discapacitados. Sin embargo la presencia de
discapacidad de causa psquica se observa en un mayor nmero de personas, sumando en
total 262.151, el 7.83% de la poblacin de discapacitados. La mayora de los diagnsticos
clnicos corresponden a cuadros crnicos y severos, que siguen la misma tendencia en la
distribucin territorial y de grupos etreos que el conjunto de las discapacidades.
Estas cifras son consistentes con diversos estudios sobre prevalencia poblacional que
se han efectuado en Chile en torno a los Trastornos Psiquitricos Severos del adulto (Vicente
1992 1999), los cuales sealan que entre un 2 a 8% de la poblacin general estara afectada
por algn diagnstico de este tipo, esto en magnitud representa alrededor de 300.000 personas.
Existe bastante evidencia internacional que seala que la carga de los Trastornos
Mentales aumentar de manera significativa en los prximos 20 aos, afectando a toda la
sociedad en su conjunto ya sea como fenmenos individuales o colectivos. Aunque no hay
grupo humano inmune, se observa que el riesgo de sufrir un trastorno de este tipo es mayor en
algunas poblaciones: - los pobres, los sin techo, los desempleados, las personas con bajo nivel
de instruccin, las vctimas de violencia, los inmigrantes y refugiados, las poblaciones
indgenas, los abandonados -, razn por la cual los Trastornos Mentales se constituyen como
elementos determinantes y estrechamente ligados al desarrollo social de los pueblos. Est
suficientemente demostrado en la literatura que existe una mayor asociacin entre Trastorno
Mental Discapacidad Pobreza Bajo nivel de instruccin Desempleo Marginacin Social
-, y que sin la aplicacin de polticas pblicas consistentes y simultneas en cada uno de esos
factores, el crculo vicioso que sostienen ser perpetuado.
El Informe sobre Salud Mental en el Mundo (OMS, 2001) rene un conjunto de
evidencias respecto de la incidencia, prevalencia e impacto de estos problemas de salud en la
vida de las personas y la sociedad, y seala con claridad que en especfico los Trastornos
Psiquitricos Severos, ya sea como factor de riesgo o como consecuencia, son aquellos con

mayor impacto negativo en la calidad de vida y desarrollo de las personas, sus familias y
comunidad en que viven.
En efecto, los Trastornos Psiquitricos Severos por su carcter prolongado, expresin
sintomtica y grado variable de discapacidad, producen una serie de dificultades no slo en el
desempeo que la persona tiene en relacin a las diversas actividades de la vida casa,
intercambios, trabajo (Saraceno, 1995) , sino tambin en como su entorno inmediato la
enfrenta y acoge, y ms an, como el contexto sociocultural le brinda o no oportunidades para
su desarrollo. Estas personas presentan necesidades especficas vinculadas a su condicin
mental y requieren de sistemas de apoyo eficaces que por un lado les ayuden a generar
competencias para afrontar las demandas de su entorno, pero tambin les promuevan
ambientes facilitadores de su actividad y desarrollo.
Desde una perspectiva individual, las personas con Trastornos Psiquitricos Severos y
Discapacidad presentan un conjunto de deficiencias ligadas principalmente a su
funcionamiento psicosocial: merma en la capacidad de anlisis y percepcin de la realidad
dificultades en la planificacin y evaluacin de conductas en la expresin y modulacin de los
afectos y emociones mayor vulnerabilidad a situaciones estresantes limitacin en el
desarrollo del lenguaje y comunicacin asertiva y efectiva dificultades en el contacto,
interaccin y sentido de lmites sociales - disminucin en la capacidad de autocuidado y
autoproteccin dificultad en el desempeo de roles y tareas - dependencia elevada de otras
personas y dificultad en manejarse autnomamente - entre otros.
Estas deficiencias les
restringen sus posibilidades de generar y mantener vnculos sociales apoyadores, incluso
dentro de la propia familia; acceder al mundo laboral apenas un 20% de las personas con
discapacidad psquica que estn en condiciones de trabajar lo hacen ; e integrarse a la
sociedad mediante el ejercicio de sus derechos ciudadanos.
Desde una perspectiva social, los Trastornos Psiquitricos Severos histricamente han
estado asociados a valores, conceptos y prcticas socioculturales poco tolerantes,
discriminadoras, que limitan enormemente las posibilidades de desarrollo y oportunidades de
las personas que los vivencian, atentando incluso contra sus derechos humanos. Esta actitud
social se manifiesta en todos los ambientes en donde las personas con Discapacidad Psquica
se desenvuelven y desde luego les generan enormes sobreexigencias de adaptacin e
integracin.
Se estima que una de cada cuatro familias tiene a los menos un miembro afectado por
un Trastorno Mental y del Comportamiento (CIE-10), y el impacto en al menos la mitad de los
casos implica disfuncionalidad, prdida de recursos econmicos, aislamiento social o deterioro
en la calidad de vida del grupo familiar. La presencia de un miembro con Discapacidad
Psquica le demanda a la familia un conjunto de exigencias emocionales, conductuales y
econmicas significativas para cuyo afrontamiento en general no est preparada, ya sea por
desconocimiento, falta de informacin, prejuicios respecto del Trastorno Mental, falta de acceso
a servicios de apoyo, entre otros, y por lo mismo las herramientas que posea para manejar su
situacin, la transformarn en uno de los factores sociales ms determinantes para el bienestar
del individuo
De acuerdo al Informe de Salud Mental (OMS, 2001), en la regin de las Amricas existe
una enorme brecha entre la creciente demanda de salud por Trastornos Mentales y los pocos y
alejados servicios sanitarios que existen para satisfacerla. Se estima que entre el 53% y 87%
de las personas con Trastorno Mental (segn pases) no han recibido atencin alguna por su
problema en los ltimos doce meses, siendo el principal obstculo la baja accesibilidad.
Considerando lo anterior, la OMS ha efectuado recomendaciones a los gobiernos
latinoamericanos para que reformulen los Sistemas y Servicios de Salud Mental, explicitando
que los modelos de atencin basados en los tradicionales hospitales psiquitricos estn ya lejos
de responder a las necesidades de salud de las personas. Diversos estudios han demostrado

que las personas atendidas en servicios basados en la comunidad tienen mejor evolucin,
menos recadas y una ms favorable reinsercin social en relacin a aquellas atendidas en
hospitales psiquitricos, por lo que los avances cientficos, tcnicos y las reformas legales y
sociales habidas en el mundo se han encaminado a ofrecer servicios lo ms cercanos posibles
al medio habitual de vida de las personas, dado su mayor acceso y capacidad de impacto.
En Chile se estima que apenas el 12.3% de las personas con Trastornos Psiquitricos
Severos y Discapacidad han accedido a algn tipo de Programa de Rehabilitacin (Encuesta
Nacional de Discapacidad, 2004), y en su mayora lo han hecho en el Sistema Pblico de
Salud.
De acuerdo a la informacin estadstica existente, a diciembre 2005 haba un total de
4.173 personas beneficiarias activas de Programas de Rehabilitacin Psicosocial en el Sistema
Nacional de Servicios de Salud, de all la importancia de continuar aumentando la cobertura y el
acceso a este tipo de servicios.

CAPITULO II

ASPECTOS CONCEPTUALES DE LA REHABILITACIN

PSICOSOCIAL

A partir de la mitad del siglo XX, basado en diversos factores polticos, epidemiolgicos,
econmicos, mdicos, de desarrollo tecnolgico, sociales e ideolgicos, se inicia un proceso de
reestructuracin de los sistemas de asistencia y apoyo para las personas con Trastornos
Psiquitricos Severos, dando nfasis a la creacin de dispositivos comunitarios que permitieran
la mejor integracin y reinsercin de aquellas personas en su ambiente natural de vida, a la vez
que disminuyera la institucionalizacin en centros asistenciales de carcter asilar.
Esta opcin poltica busc explcitamente volver a situar a la persona con Trastorno
Mental en un contexto relacional-social, del cual haba sido despojada, y en donde el propio
individuo, el ncleo familiar y la comunidad jugaran un papel activo en su bienestar. Una de las
mltiples implicancias que tuvo esta transformacin fue el fortalecimiento de los procesos de
rehabilitacin psicosocial.
En el Modelo Asilar, basado en la custodia, institucionalizacin y reclusin en un centro
hospitalario, la rehabilitacin tiene un carcter ms bien secundario y residual y tiende a
orientarse a actividades relacionadas con la laborterapia y/o actividades meramente
ocupacionales. En el Modelo de Atencin Comunitaria en cambio, la rehabilitacin es necesaria
para ayudar a las personas con Trastornos Psiquitricos Severos y Discapacidad a reinsertarse
en la comunidad donde viven y sobre todo a mantenerse en sta con la mayor autonoma y
calidad de vida posible. A esta perspectiva subyace un cambio en la concepcin del enfermo
mental crnico: de considerarlo un objeto-paciente con una limitada capacidad para manejar su
entorno, pasa a ser un sujeto-usuario activo en el ejercicio de sus derechos ciudadanos en un
plano de igualdad.
Para comprender el concepto de rehabilitacin en los Trastornos Psiquitricos Severos
es importante destacar que la observacin de stos implica cuatro aspectos: - la psicopatologa,
- la deficiencia, - la discapacidad y, - la desventaja.
La psicopatologa se refiere a un conjunto de fenmenos psquicos, expresados en
trminos de sntomas y signos, que se consideran constituyentes de categoras propias del
enfermar y que en virtud de ello tienen una determinada etiologa, evolucin, pronstico e
intervencin. Si bien este aspecto corresponde al campo de la teraputica psiquitrica, para
algunos autores, el abordaje de la psicopatologa es tambin parte integrante y constitutivo del
proceso de rehabilitacin porque sus caractersticas estn en estrecha relacin con el
desempeo que las personas tienen en su vida cotidiana e incide significativamente en el mejor
o peor resultado del proceso en su conjunto.
De acuerdo a la Clasificacin Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de
la Salud, CIF, (OMS 2001) los trminos de deficiencia, discapacidad y desventaja estn
actualmente representados por las alteraciones de la estructura y funcionamiento mental, las
limitaciones a la actividad y las restricciones a la participacin en el entorno, siendo el nuevo
concepto de discapacidad aquel que seala los aspectos negativos de la interaccin entre un
individuo con una determinada condicin de salud mental y los factores contextuales
(ambientales o personales) que influyen sobre esa condicin. Desde esta perspectiva, a la
rehabilitacin no slo le interesa la capacidad de una persona para desempear roles y
funciones cotidianas, sino tambin en qu medida el entorno permite, facilita y apoya su
desempeo.
Considerando todo lo anterior, la presente normativa enfatiza un Modelo de
Rehabilitacin Psicosocial que se orienta a que la persona pueda recuperar sus capacidades
psquicas perdidas y/o desarrollar nuevas competencias y capacidades que le permitan
desenvolverse adecuadamente con su entorno, a la vez que se trabaja con este entorno

para que genere recursos y apoyos que faciliten el desempeo y la integracin del
individuo mediante la construccin de nuevas formas de relacin.
No existe la discapacidad psquica descontextualizada de los determinantes sociales.
Por un lado, los Trastornos Psiquitricos, en especial los severos, producen una serie de
alteraciones en el ser social del individuo, en su forma de comportarse y relacionarse con el
mundo y con las personas que le rodean, limitando sus posibilidades de interaccin y
acoplamiento. Por otro lado, el entorno social se manifiesta con el despliegue de una serie de
dinmicas adaptativas en respuesta a este nuevo comportamiento, produciendo de suyo un
nuevo modo de relacin que puede ser favorable o no para el desarrollo de la persona. As
pues, los intercambios que se producen entre ambos, entre el individuo y su entorno social, son
determinantes en la construccin de la realidad psquica, social y cultural del hombre, e influyen
poderosamente en todos sus procesos de desarrollo desde el nacimiento hasta la muerte
La rehabilitacin por tanto no es la mera sustitucin de discapacidades por capacidades,
sino un conjunto de estrategias e intervenciones orientadas a aumentar las oportunidades de
intercambio de recursos y emociones entre el individuo y su medio, y por tanto es un proceso
que implica la apertura de espacios sociales de negociacin para el usuario, su familia, la
comunidad que lo rodea y los servicios que se ocupan de l. Tradicionalmente se ha intervenido
para que las personas con discapacidad psquica incrementen su autonoma y se adapten a su
entorno. Sin embargo, la rehabilitacin debe propiciar tambin la transformacin de los espacios
sociales o la creacin de otros nuevos, donde no solo las personas con Trastornos Mentales
deban realizar cambios a nivel personal, sino tambin donde el contexto deba modificarse para
ofrecer mejores condiciones de vida para todos, respetando la diversidad.
Este proceso de modificacin de los espacios sociales tiene a su vez dos dimensiones:
una dimensin macro-social que interviene sobre las condiciones legislativas, polticas,
civiles, econmicas, laborales, educativas y culturales que provee el entorno a las personas con
Discapacidad Psquica, y una dimensin micro-social que interviene en la relacin cotidiana
del individuo y su medio, estableciendo para ambos nuevos parmetros de vinculacin.

En la presente normativa, el Modelo de Rehabilitacin Psicosocial que le subyace

focalizar el proceso de rehabilitacin desde la dimensin micro-social, es decir, en la relacin
cotidiana entre el individuo y su medio habitual de vida, en una perspectiva de asistencia
personalizada de acuerdo a las necesidades, talentos y deseos de las personas que lo
requieren y, promoviendo el protagonismo y participacin del propio individuo, su familia y
comunidad en que vive, desde el inicio y durante todo el proceso.

Sin perjuicio de lo anterior, las Polticas Sociales y de Salud, constituyen el contexto

global que enmarca y contribuye a condicionar el desarrollo y xito de la Rehabilitacin
Psicosocial. La existencia de oportunidades laborales, de vivienda, econmicas y de servicios
sanitarios suficientes para atender las necesidades de las personas con Trastornos
Psiquitricos Severos y Discapacidad, son tambin elementos fundamentales que impulsan la
Rehabilitacin. Por lo anterior, es pertinente sealar que an cuando la presente norma se ha
orientado a la descripcin de los aspectos tcnicos que median el proceso de rehabilitacin del
individuo en su medio, es claro que el xito del proceso global no slo depender de la eficacia
teraputica de los equipos de rehabilitacin sino de las posibilidades reales que el sujeto tenga
de insertarse en una sociedad que protege, en trminos legales, jurdicos, econmicos o de
oportunidades a este grupo de personas vulnerables. En este sentido, la Rehabilitacin
Psicosocial no se agota en el espacio micro-social, sino que tambin promueve la construccin
de espacios macro-sociales ms justos, ms equitativos y ms humanos.

PRINCIPIOS, VALORES Y CARACTERSTICAS

Todo Programa de Rehabilitacin Psicosocial debe incorporar los siguientes principios,
valores y caractersticas:
a) La rehabilitacin es ante todo un proceso de cambio que va experimentando la persona, de
manera nica y personal, y que la lleva a definir un nuevo sentido y propsito en la vida.
Este proceso requiere la asistencia personalizada de un otro a lo largo del tiempo, y est
conformado por logros, dificultades, avances y retrocesos.
b) La rehabilitacin potencia y fortalece las capacidades, talentos y competencias que posee
un individuo, y no slo tiende a disminuir sus deficiencias. Adems las capacidades
aprendidas son situacionalmente especficas, es decir, lo que la persona logra en trminos
de desarrollo es aplicado en un contexto definido.
c) La rehabilitacin promueve la autonoma de la persona al mayor grado posible, de acuerdo
a sus capacidades y a los recursos que su entorno puede proveer. Rehabilitarse en
trminos concretos tiene un significado y resultado particular para cada individuo.
d) La rehabilitacin no es realizada para la persona sino con ella, sta tiene el derecho a
participar y decidir sobre su propio proceso, y a que se respeten sus decisiones. Se
entiende que cada persona es nica en sus caractersticas y dificultades y por tanto la
rehabilitacin debe estar basada en la situacin particular del sujeto, adaptndose a sus
necesidades, talentos y deseos.
e) La rehabilitacin es un proceso que adems de promover un cambio en la persona, tambin
provoca una transformacin sobre el medio especfico con que sta se relaciona
cotidianamente. Lo anterior implica que no slo el sujeto debe adecuarse a los parmetros
de normalidad sino tambin el entorno debe poder modificarse y ofrecerle los soportes
necesarios para que se desempee en un ambiente en condiciones de igualdad.
f)

Las acciones de rehabilitacin deben darse en el lugar ms cercano posible a donde se

desenvuelve naturalmente la persona, de manera de garantizar el respeto a sus derechos
humanos bsicos y facilitar en el entorno el aprendizaje socio-cultural necesario para su
integracin.

g) Este Modelo de Rehabilitacin Psicosocial enfatiza una concepcin amplia y globalizadora

de los derechos humanos, reconociendo y promoviendo el derecho de las personas a una
ciudadana plena. La persona con Discapacidad Psquica es preparada dentro de su
entorno comunitario, para vivir y participar de l en la misma medida que el resto de las
personas, ello implica tambin la utilizacin de los recursos socio-comunitarios a los que
accede la mayora de los individuos para satisfacer sus necesidades.

10

MBITOS DEL PROCESO DE REHABILITACIN PSICOSOCIAL

Para incidir sobre la calidad de vida e integracin de la persona con un Trastorno
Psiquitrico Severo y Discapacidad, todo Programa de Rehabilitacin Psicosocial debe articular
en la vida del individuo recursos de diverso tipo que permitan que desempee el mayor nmero
de roles posibles en ambientes diversos en condiciones de igualdad. De all que el proceso
deba darse necesariamente en un contexto lo ms cercano a aqul en donde se desenvuelve
cotidianamente el individuo, de modo de poder integrar sus actividades en el flujo normal de
acontecimientos y all ir modulando nuevas formas de vinculacin.
Las reas primarias de la vida de todo individuo son: el descanso, la recreacin, el
trabajo y los intercambios (Saraceno, 1995):
Descanso: Est relacionado con la residencia del sujeto, tiene que ver con hacer propio el
espacio y no slo con estar en l. Desde este punto de vista el contar con una vivienda no es
suficiente para garantizar la rehabilitacin en este mbito, el usuario debe hacer suya la casa,
habitarla. Para un adecuado desempeo en esta rea la persona debe desarrollar habilidades
de autocuidado, cuidado de su entorno, y comportamiento adecuado con las personas con las
que habita y con sus vecinos.
Recreacin. Est relacionada con el uso del tiempo libre y la socializacin. Las principales
habilidades requeridas en este mbito son el manejo interpersonal en situaciones sociales y el
desarrollo de actividades de uso del tiempo libre que produzcan placer.
Trabajo o actividad. Se refiere a la ejecucin de una actividad productiva que implica
normalmente un cierto rendimiento intelectual/cognitivo, fsico/instrumental o social. Las
habilidades bsicas que se requieren en este mbito son el reconocimiento de los intereses,
habilidades y limitaciones personales, la capacidad para adaptarse al trabajo y completar una
tarea, y la capacidad de relacionarse con pares y supervisores.
Intercambios: Se refiere a las relaciones e intercambios que establece el individuo con su
entorno cotidiano y que le proveen diversos tipos de insumos para su actividad (transporte,
informacin, alimentos, vestimenta, entretencin, otros). Las habilidades bsicas que se
requieren son el adecuado manejo del dinero, el manejo de relaciones interpersonales con
sentido de lmite, y desarrollo suficiente de capacidades cognitivas e instrumentales.
En trminos generales, todo Programa de Rehabilitacin Psicosocial debe trabajar
flexiblemente sobre cada uno de estos mbitos, adecuando todo o parte de sus servicios a las
necesidades y posibilidades de las personas.

LA PERSPECTIVA DE REDES EN LA REHABILITACIN PSICOSOCIAL

Se entiende por RED, a un sistema de relaciones e interacciones que mantiene un cierto
grupo de personas, ya sea a travs de vnculos de trabajo, entrega o recepcin de servicios,
vecindad fsica, etc., las cuales son fuente potencial de apoyo social que brinda beneficios
emocionales, materiales e informacionales entre sus miembros (Elkaim, 1989). Este sistema
de vnculos tambin puede darse entre organizaciones e instituciones o sistemas sociales
mayores, sin embargo los lazos comunicacionales, de intercambio e interaccin siempre se dan
entre las personas que se contactan.

11

Una red puede incluir al ncleo familiar, parientes, amigos, vecinos, compaeros de trabajo
y todas aquellas personas que perteneciendo a una Iglesia, escuela, organismo asistencial o
institucin de cualquier tipo, brindan apoyo social.
Desde luego, la Rehabilitacin Psicosocial cuando interviene en la relacin cotidiana del
individuo y su medio, lo hace a travs del fortalecimiento de los vnculos e intercambios sociales
que se generan all y por tanto en esencia va construyendo redes sociales apoyadoras e
integradoras para la persona con discapacidad psquica en todos los ambientes en que sta se
desenvuelve.
Las redes sociales se destacan por tener tres dimensiones caractersticas:
1. Dimensin estructural:
"
"
"
"

"
"
"

Tamao: Se refiere al nmero de personas existentes en una red.

Intensidad: Se refiere al grado de cercana o lejana vincular entre las personas de la
red.
Frecuencia: Se refiere a la frecuencia de contacto entre las personas de la red.
Distribucin: Se refiere a los diversos mbitos en los que se mueven las personas de la
red, por ejemplo, familiares, amigos, compaeros de trabajo, sector salud, sector
educacin, etc.
Densidad: En el caso de una red personal, se refiere a que grado de conocimiento o
vinculacin tiene los dems miembros de la red entre s.
Reciprocidad: Se refiere al establecimiento de vnculos recprocos entre las personas.
Homogeneidad/heterogeneidad:
Se refiere a cuan similares o diferentes son las
personas de la red en sus caractersticas, por ejemplo, jvenes, mujeres con problemas
emocionales, miembros de una grupos religiosos, etc.

En todo Programa de Rehabilitacin Psicosocial, se debe identificar y desarrollar la

mejor estructura de red para la persona, donde aqulla pueda desenvolverse de la manera
ms cmoda, integrada y autnoma posible.
2. Dimensin Funcional:
Las redes sociales destacan en su dimensin funcional por brindar principalmente lo que
se denomina apoyo social. Este apoyo social puede ser:
a) instrumental, cuando se trata de proveer bienes materiales, ayuda econmica, ayuda en
insumos tangibles, alimentos, vestuario, etc.,
b) informacional, cuando se trata de difundir y distribuir informacin, educar en diversos
contenidos, orientar sobre el uso de servicios, etc.,
c) emocional, cuando se trata de permitir la expresin emocional, contener y acoger,
escuchar activa y empticamente, dar consejera y orientacin para la toma de
decisiones y la accin, etc.
En general, el principal tipo de apoyo social que se manifiesta es el apoyo emocional y
es un componente significativo en la mayora de las redes sociales activas y efectivas. En
algunos Trastornos Psiquitricos Severos, como la Esquizofrenia por ejemplo, la prdida de
redes sociales y marginacin est determinada principalmente por la limitacin de la
persona de brindar / recibir apoyo emocional debido a su aplanamiento afectivo y
ensimismamiento, por lo tanto todo Programa de Rehabilitacin Psicosocial desde la

12

perspectiva de redes debe orientarse precisamente a ofrecer referentes externos para una
nueva modulacin afectiva y promover nuevos vnculos facilitadores del intercambio
emocional, informacional o instrumental.
3. Dimensin Subjetiva:
Esta dimensin subjetiva de la redes sociales se refiere a cmo percibe la persona
su red de apoyo social, y cuan satisfecha est con el apoyo social que recibe de aqulla.
Est dimensin es un componente esencial en la evaluacin de red, puesto que en
trminos objetivos una red de apoyo social puede tener caractersticas adecuadas, en
estructura y funcin, pero no ser percibida como til por el individuo. Tambin aqu, las
deficiencias producidas por algunos Trastornos Psiquitricos Severos pueden impactar en la
percepcin que tiene la persona de su situacin y realidad social, y por ende potenciar
sentimientos de soledad y desamparo que la lleven a conductas autodestructivas.
Una vez ms, todo Programa de Rehabilitacin Psicosocial debe orientarse a elevar
la percepcin y satisfaccin de la persona con su medio social, apoyndola en su
integracin exitosa mediante relaciones de confianza, estmulo y cario.
La perspectiva de redes aplicada al proceso de Rehabilitacin Psicosocial requiere de
dos grandes estrategias a desarrollar, y que tienen implicancias en el diseo,
implementacin y evaluacin de proyectos, programas y planes de salud: la intervencin en
red y el trabajo de redes, las cuales sern descritas en el captulo correspondiente.

REHABILITACIN PSICOSOCIAL CON BASE COMUNITARIA

Junto con promover los derechos de las personas con Discapacidad, integrarlas en sus
respectivas comunidades, permitirles disfrutar de buena salud y bienestar, y posibilitar su plena
participacin en actividades de ndole social, educativa, cultural, religiosa, econmica y poltica,
la Rehabilitacin Psicosocial presupone tambin la delegacin de algunas responsabilidades y
recursos por parte de los servicios profesionales a las familias y comunidades, para que stas
puedan cimentar sus propios programas de rehabilitacin.
La Rehabilitacin de Base Comunitaria (RBC) constituye una estrategia de desarrollo
comunitario para la rehabilitacin, equiparacin de oportunidades e integracin social de todas
las personas con Discapacidad, y se lleva a cabo por medio de los esfuerzos combinados de
las propias personas discapacitadas, de sus familias y comunidades, y de los servicios de
salud, educativos, sociales y de carcter laboral correspondientes (OMS, 1994).
La RBC debe considerarse ante todo como una estrategia que pertenece a la
comunidad, planificada, gestionada, ejecutada y evaluada por ella misma, y donde el rol de los
servicios profesionales se modifica para constituirse ms bien en servicios de apoyo que
transfieren informacin, conocimientos y experiencias. A nivel local-comunitario, las acciones
de insercin son llevadas a cabo bajo direccin comunitaria, permitiendo as una mayor
participacin en el proceso a las personas con discapacidad y a sus familiares.
De acuerdo a lo anterior, se precisa que todo Programa de Rehabilitacin Psicosocial,
en funcin de la naturaleza y del grado de las deficiencias, deber incorporar sistemas de
apoyo familiar y comunitario que permitan promover el aprendizaje para el desarrollo y estimulo
de la mayor autonoma personal posible, junto con ampliar, mediante el Trabajo de Red, la
participacin de la comunidad y de los propios afectados en los procesos de rehabilitacin.

13

CAPITULO III

OBJETIVOS DE LA REHABILITACIN PSICOSOCIAL

Todo Programa de Rehabilitacin Psicosocial est dirigido a un grupo poblacional

especfico que se caracteriza por su gran vulnerabilidad emocional, cognitiva, conductual, social
y econmica cual es las personas adultas con Trastornos Psiquitricos Severos y
Discapacidad. En este grupo se deben priorizar principalmente aquellas personas con
diagnsticos especialmente graves, en su mayora psicosis, que presentan una discapacidad
funcional moderada a severa evaluada a travs de un instrumento ad hoc , y con un cuadro
de duracin prolongada.
CRITERIOS DE INGRESO A PROGRAMA
# Personas, mayores de 15 aos, que por la gravedad de su trastorno presentan algn grado
de disfuncin o discapacidad psquica, la cual se reconoce de larga evolucin (dos aos o
ms).
# Puntaje de discapacidad funcional moderado a severo, evaluado a travs de un instrumento
de Evaluacin Funcional de la Discapacidad validado por el Ministerio de Salud.
# Personas cuyo trastorno est preferentemente dentro de las siguientes categoras
diagnsticas:
o
o
o
o
o
o
o
o

Trastornos Mentales Orgnicos:

Demencia (se incluyen todas las etiologas) y
Trastornos Mentales Orgnicos producidos por lesin o disfuncin cerebral. Se excluyen
los delirium y otras manifestaciones agudas de cuadros orgnicos.
Retraso Mental leve a moderado.
Esquizofrenia y todas las categoras incluidas en el protocolo GES Esquizofrenia.
Trastornos Afectivos Bipolares / Unipolares
Trastornos Obsesivo Compulsivos
Trastornos Fbicos y Agorafbicos
Trastornos Psiquitricos Severos con Consumo Abusivo o Dependiente de Alcohol y
Drogas.
Se excluyen las personas con Trastornos Graves de la Personalidad.

# Las personas con Trastornos Psiquitricos Severos y Discapacidad en conflicto con la

justicia, tambin se incorporan en esta normativa.

CRITERIOS DE EGRESO DE PROGRAMA

Dado que el proceso de Rehabilitacin Psicosocial es una experiencia evolutiva, nica y
personal, es difcil sealar cuando un usuario egresa de un programa de esta naturaleza, ms
an cuando su proceso contina activamente en el medio donde se desenvuelve.

14

Sin perjuicio de ello, se define que la accin del programa termina en las siguientes
circunstancias:
a) Cuando el usuario a logrado cumplir con los objetivos diseados al inicio del proceso, y
se han logrado los resultados esperados en al menos un 90%, en cada uno de los
factores trabajados.
b) Cuando el usuario adquiere el mayor nivel de autonoma posible dentro de su condicin,
y por tanto el apoyo externo entregado se limita a la supervisin o asesora incidental en
el desempeo de sus actividades y/o roles cotidianos.
c) Cuando el usuario, tomando una decisin informada y responsable en conjunto con su
familia y el equipo de rehabilitacin, ha determinado el egreso an cuando no se hayan
completado los objetivos planteados.
(*) Para efectos didcticos, la presente norma se referir con el trmino de usuario a aquella
persona susceptible y beneficiaria de un Programa de Rehabilitacin Psicosocial.
Cualquier Programa de Rehabilitacin Psicosocial que se implemente y desarrolle
deber estar orientado a la consecucin de todos y cada uno de los siguientes objetivos
generales y especficos.

OBJETIVOS GENERALES
1. Que los usuarios logren insertarse con el mximo nivel de autonoma posible, en un entorno
laboral, social y comunitario adecuado a sus capacidades, potencialidades, necesidades y
deseos.
2. Que los usuarios mejoren su calidad de vida y percepcin global de satisfaccin, de acuerdo
al sistema cultural y de valores que observan, y en relacin con sus metas, expectativas e
intereses.

OBJETIVOS ESPECIFICOS
1. Que los usuarios se mantengan estabilizados desde el punto de vista psicopatolgico,
disminuyendo la frecuencia de las crisis y la sintomatologa activa.
2. Que los usuarios desarrollen habilidades, destrezas y capacidades personales para un
mejor desempeo en los roles de la vida cotidiana, con nfasis en las reas de actividad
primaria: cuidado personal, descanso/habitat, recreacin, trabajo/actividad e intercambios.

15

3. Que los usuarios aumenten sus posibilidades de intercambio social en diversos ambientes y
desarrollen las habilidades psicosociales necesarias que les permitan comportarse en la
forma ms exitosa y eficaz en esos ambientes.
4. Que la familia de cada usuario participe activamente en el proceso de rehabilitacin,
desarrolle capacidades para promover el autocuidado y autonoma del individuo en un
mximo nivel posible, y facilite y apoye la insercin social y laboral.
5. Que la familia desarrolle capacidades para generar entre sus miembros prcticas
relacionales ms saludables, especialmente en aquellos casos donde sea determinante
para el bienestar del usuario y el propio grupo familiar.
6. Que el entorno laboral, social y comunitario cotidiano de cada usuario participe activamente
en el proceso de rehabilitacin, logre generar espacios de acogida e integracin para aqul,
y pueda movilizar recursos especficos que estimulen su desarrollo.

16

CAPITULO IV

PLAN INDIVIDUAL DE REHABILITACIN PSICOSOCIAL

Cada usuario que ingrese a un Programa de Rehabilitacin Psicosocial debe tener un

Plan Individual de Rehabilitacin, escrito en su registro clnico, y cuyas actividades se
fundamenten en una evaluacin integral realizada al inicio del proceso. Este plan debe ser
diseado y evaluado por un equipo multidisciplinario en conjunto con el usuario y su familia,
siendo este equipo el referente para la direccin, coordinacin y articulacin de las actividades
que se ejecuten, an si parte de estas actividades se realizan en otros dispositivos de la red de
prestadores.
Todo Plan Individual de Rehabilitacin se lleva a cabo en cuatro etapas principales, las
cuales son sucesivas entre s pero integradas sistemticamente:
1. ETAPA DE EVALUACIN
La evaluacin realizada al usuario debe darse en al menos las siguientes reas:
individual familiar social, de acuerdo a metodologas validadas por el Ministerio de Salud.
a) Evaluacin Individual:
Se establece que la evaluacin del usuario debe incorporar mtodos cuantitativos y
cualitativos: entrevistas en profundidad, instrumentos especficos estandarizados y
observacin en el contexto. Este ltimo mtodo es el que ha demostrado mayor valor. Las
reas a evaluar incluyen:
# Las necesidades, intereses y expectativas del usuario en torno al proceso de
rehabilitacin.
# La presencia e intensidad de la sintomatologa, nivel de conciencia y/o nocin de
trastorno, y grado de adhesin a tratamiento.
# Habilidades y capacidades funcionales perdidas y residuales, as como tambin el
grado de deterioro y sus posibilidades de modificacin.
# Competencias emocionales, cognitivas, volitivas y conductuales que son
susceptibles de aprendizaje y desarrollo.
# Estilos relacionales con el entorno, fortalezas y debilidades, formas de
afrontamiento.
# Entre las capacidades evaluadas se distinguen las: sociales, instrumentales, de
autocuidado, cognitivas, laborales, de ocio y tiempo libre.
b) Evaluacin Familiar:
Se establece tambin que la evaluacin de la familia debe incorporar mtodos cuantitativos
y cualitativos: encuestas, entrevistas en profundidad, grupos de discusin, observacin. Las
reas a evaluar incluyen:
# Informacin y conocimiento que maneja la familia respecto del Trastorno Mental del
usuario. Ideas, valores, prejuicios, creencias.
# Actitudes y conductas que ha desarrollado en relacin al usuario, antes y durante el
curso del trastorno.
# Motivacin, intereses y expectativas en torno al proceso de rehabilitacin, y a su
propia participacin en ste.

17

# Capacidad de movilizar recursos emocionales, conductuales o materiales para el

proceso de insercin social y en apoyo a la rehabilitacin.
# Estilos de comunicacin y relacin al interior de la familia, desempeo de roles,
liderazgo, organizacin, expresin emocional.
c) Evaluacin Social:
Se deben valorar los recursos ambientales y apoyos con los que cuenta el sujeto y los que
se necesita desarrollar para que ste pueda participar productiva y provechosamente de su
entorno. Dentro de stos estn los amigos, los vecinos, compaeros de trabajo, de escuela,
y las instituciones tanto pblicas como privadas de la comunidad. Igualmente las
evaluaciones deben incluir mtodos cuantitativos y cualitativos: encuestas, entrevistas en
profundidad, discusiones de grupo, grupos focales, observacin. Las reas a evaluar
incluyen:
# La informacin y conocimiento que maneja el entorno social respecto del Trastorno
Mental del usuario. Ideas, valores, prejuicios, creencias.
# Motivacin, intereses y expectativas en torno al proceso de rehabilitacin, y a la
participacin en ste.
# Grado de organizacin o dispersin de las fuerzas sociales en el entorno inmediato,
y su capacidad de movilizar recursos emocionales, conductuales o materiales para el
proceso de insercin social y en apoyo a la rehabilitacin.
# Factibilidad de referentes alternativos y/o la existencia de personas facilitadoras
motivadas.

2. ETAPA DE PLANIFICACIN
Una vez que ha sido recogida y analizada la informacin sobre el usuario y su entorno, se
debe realizar la planificacin de los objetivos a lograr y las actividades que se ejecutarn para
ello. Esta etapa debe llevarse a cabo en conjunto con el usuario, familia y/o personas
facilitadoras pertenecientes al entorno social, y es en esencia un proceso de negociacin
respecto de los logros que se esperan, las expectativas que se tienen, las prcticas requeridas
y las posibilidades de xito. En esta etapa se debe trabajar en:
a) Seleccin de los objetivos prioritarios.
Estos deben ser lo ms concretos, viables, especficos y funcionales posibles, de modo que
permitan apreciar los cambios que van ocurriendo. Todo objetivo debe incluir un sentido
finalstico, es decir, definir el logro que se desea obtener, el (las) rea(s) que se van a
trabajar y en que temporalidad se espera el xito.
b) Elaboracin de un plan personalizado.
En funcin de los objetivos seleccionados se deben definir las estrategias de intervencin y
actividades concretas a realizar. El plan puede ir variando con el transcurso del tiempo, en
la medida que se van alcanzando algunos objetivos se colocan otros y se disean nuevas
estrategias de intervencin, es un proceso recursivo.

18

c) Organizacin de las responsabilidades.

En funcin de las actividades a realizar, se deben definir tareas especificas que se
distribuyen entre los implicados en el proceso, en este caso el equipo de rehabilitacin, el
usuario, la familia y personas facilitadoras del entorno social, todos las cuales deben asumir
compromisos y responsabilidades explcitas ante las tareas encomendadas.
d) Estimacin de los plazos.
Se debe incluir los tiempos estimativos para el logro de algunos objetivos y tambin para la
realizacin de las actividades y tareas, organizando la informacin en un cronograma de
trabajo escrito.
e) Monitoreo del plan.
El avance del plan debe ir evalundose en conjunto con el usuario, la familia y las personas
facilitadoras del entorno social a lo largo del tiempo, en trminos de si se han efectuado las
tareas y actividades y si se estn cumpliendo los objetivos. Para este monitoreo es posible
la aplicacin de instrumentos especficos estandarizados, pero ms importante es la revisin
sistemtica de las prcticas mediante discusiones conjuntas. En la etapa de monitoreo es
importante el manejo de la frustracin en los actores del proceso, incluyendo al usuario,
dado que por el carcter psicosocial de la discapacidad siempre se constituir de avances y
retrocesos. En este caso es fundamental no declararlo como fracaso sino redefinir los
objetivos.

3. ETAPA DE INTERVENCIN
Esta etapa debe llevarse a cabo en base a dos grandes lneas complementarias, por una
parte a) el desarrollo de habilidades y competencias en el usuario, y por el otro b) la gestin de
recursos ambientales (del entorno) y su modificacin. Ambas lneas se van desarrollando en
forma simultnea en el espacio relacional del individuo con su medio cotidiano.
En relacin al primer punto, se debe realizar la enseanza directa de habilidades en el
caso que la persona no las posea y/o la programacin del uso de stas para que el individuo
practique lo aprendido, o practique lo que ya sabe pero est en desuso. Dado que las
habilidades son contextualmente especficas, su aprendizaje y desarrollo debe darse en los
ambientes donde el usuario normalmente se desenvuelve: su residencia, su trabajo, su escuela,
su barrio, etc; o en ambientes lo ms cercanos a su entorno natural. A su vez, las habilidades
pueden ejercitarse en forma individual o mediante tareas colaborativas de grupo, segn exista
comunidad de intereses y necesidades entre varios usuarios.
Respecto a la gestin de los recursos ambientales, se debe realizar la coordinacin de
stos en la comunidad y/o su modificacin en los casos que sea necesario, para as asegurar la
participacin del usuario en su entorno. Igualmente, las acciones en estos ambientes estarn
determinadas segn sean relevantes para la vida del sujeto: la familia, el puesto de trabajo, los
amigos, los vecinos, el barrio, la comunidad religiosa, etc. En este sentido, las intervenciones
son generalmente especficas segn el usuario de que se trate.
De acuerdo al nivel de discapacidad, dependencia y grado de insercin social del
usuario, las intervenciones deben graduarse en intensidad y complejidad. Por ejemplo, una
persona con discapacidad severa, alta dependencia y baja insercin social requerir de una
asistencia personal muy estrecha, y de la participacin continua en variadas actividades
especficas de rehabilitacin que ocurrirn en ambientes probablemente protegidos

19

definiendo estos como contextos en los que se manejan todas las variables ambientales que los
componen en funcin de la persona en rehabilitacin . Por el contrario, una persona con
discapacidad leve, baja dependencia y mayor grado de insercin social podr requerir de
asistencia personal en forma ms intermitente en su ambiente habitual de desempeo y de la
participacin espordica en actividades especficas, segn sus necesidades. Con todo, el
propsito es que el individuo pueda desarrollar el mximo nivel de autonoma posible y se
desenvuelva en ambientes lo menos protegidos posibles, en condiciones de igualdad al resto
de las personas.
Las intervenciones en general se basan fundamentalmente en principios de la psicologa
cognitivo-conductual y del aprendizaje, en el modelo y enfoque sistmico, en la pedagoga
teraputica y en el trabajo de formacin de redes sociales. Las tcnicas especficas para las
intervenciones sealadas se mencionarn en los captulos siguientes.
Si bien el tratamiento de la psicopatologa corresponde al mbito de la psiquiatra
clnica, para efectos de la presente normativa se establece que el manejo de los sntomas es
tambin parte integrante del proceso de rehabilitacin. El control adecuado de la psicopatologa,
donde los sntomas han sido estabilizados, se ha reducido al mnimo su expresin aguda y se
ha evitado la aparicin de recadas, es uno de los objetivos de todo programa. En este sentido
las intervenciones ms aceptadas y con mejores resultados son en forma conjunta la
farmacoterapia y la terapia cognitivo-conductual de los fenmenos psicopatolgicos. Sin
perjuicio de lo anterior, no sern tratados en el presente documento las acciones que
corresponda a la farmacoteraputica y la psicoterapia cognitivo-conductual, ya que la diversidad
de diagnsticos subyacentes requiere la definicin de esquemas teraputicos especficos que
sern considerados en otros cuerpos normativos.

4. ETAPA DE SEGUIMIENTO
Su finalidad es mantener a la persona en su ms alto nivel de autonoma y desempeo
social posible. Diversas investigaciones sealan que las personas con Discapacidad Psquica
requieren de mantener, en forma peridica o incidental, apoyos psicosociales a lo largo del
tiempo, ya que su situacin de vulnerabilidad las coloca en un permanente riesgo de exclusin
social. El mantenimiento del usuario en su comunidad requiere articular en su entorno una serie
de cuidados que respondan a sus necesidades an cuando el sujeto haya alcanzado un grado
ptimo de desarrollo y autonoma.
. Para garantizar este punto se debe designar al inicio del proceso de rehabilitacin un
encargado del caso o tutor del usuario, que puede ser un miembro del equipo de
rehabilitacin, de la familia o de la comunidad, con cierto entrenamiento en la materia. La tarea
del tutor es la de constituirse como referente estable para guiar o acompaar al usuario durante
todo el tiempo en que ste permanezca adscrito al programa. Es responsable del cumplimiento
de las acciones estipuladas en su plan de rehabilitacin, y promueve y coordina los recursos
comunitarios necesarios para el logro de los objetivos establecidos en la intervencin. A su vez,
asiste al individuo en las actividades cotidianas simples y en los problemas prcticos de la vida
diaria y adopta una conducta de defensa de los derechos del usuario velando por que ste se
integre a los recursos normales de la comunidad.
Esta figura se basa en los programas de tratamiento comunitario asertivo y otros
modelos de manejo de casos diseados para atender a personas con Trastorno Psiquitrico
Severo y Discapacidad en la comunidad.

20

DIAGRAMA DEL PROCESO DE REHABILITACION

Evaluacin inicial

Diseo Objetivos

Monitoreo /
evaluacin

Trmino
Intervencin

Plan Intervencin

Seguimiento en
comunidad

Las etapas del proceso de Rehabilitacin Psicosocial durante la ejecucin del Plan
Individual se pueden entender en un crculo continuo de accin:
!
!
!

21

En la primera etapa se realiza la evaluacin, posteriormente mediante una

planificacin individual se colocan metas y se establece un programa de
intervencin,
Durante la fase de intervencin se realizan evaluaciones peridicas en relacin al
cumplimiento de los objetivos, en caso que estos no se cumplan o se agreguen
otros se vuelven a establecer metas y estrategias de intervencin,
Si por el contrario los objetivos se han cumplido, el usuario ingresa a un
programa de seguimiento para finalmente egresar del proceso completo si es que
requiere slo apoyo psicosocial incidental.

CAPITULO V

INTERVENCIONES PARA EL DESARROLLO DE HABILIDADES

PERSONALES

La mejora y desarrollo de habilidades en el usuario implica trabajar desde el

entrenamiento de capacidades bsicas hasta el aprendizaje de destrezas ms complejas, de
acuerdo a las necesidades y plan que se haya establecido. Sin perjuicio de lo anterior, los
objetivos de la intervencin y la aplicacin de tcnicas especficas de entrenamiento variarn de
persona a persona, por lo que es fundamental que el equipo de rehabilitacin se constituya
como un grupo multidisciplinario de trabajo que sea capaz de organizar sus servicios con la
flexibilidad y/o profundidad segn el usuario requiera.
Las reas que se deben trabajar como mnimo son las siguientes:
1. CONCIENCIA DE TRASTORNO Y ADHESIN A TRATAMIENTO
Los Trastornos Psiquitricos Severos, en especial aquellos de ndole psictica, se
caracterizan porque el usuario no tiene conciencia o nocin de problema, o si la tiene, tiende a
minimizar o a no relacionar la importancia de la sintomatologa en sus conductas cotidianas.
Los sntomas delirantes o afectivos de cierta intensidad interfieren enormemente en el
desempeo de las actividades diarias de la persona, incluso pueden configurase en torno a las
relaciones que el sujeto tiene con su mundo circundante, por ejemplo, ideas delirantes de
persecucin, autoreferencia, robo de pensamiento, hostilidad, etc; de all la importancia de que
el individuo pueda comprenderlos como constitutivos de un trastorno y que adems ste tiene
tratamiento.
Si bien el tratamiento de la psicopatologa corresponde al campo de la teraputica
psiquitrica, en este punto interesa enfatizar que el trabajar sobre la conciencia del trastorno y
la adhesin a tratamiento psiquitrico, como abordaje de suyo en el proceso rehabilitador, es
importante para garantizar un mejor resultado.
Es fundamental que el individuo:
! incorpore conocimientos respecto de su propio Trastorno Mental,
! aprenda a identificar su sintomatologa,
! a detectarla precozmente en su aparicin,
! a comunicarla adecuadamente a un tercero para pedir ayuda oportuna,
! a ejecutar todas las indicaciones que le han sido entregadas en trminos de pautas
conductuales o prescripciones farmacolgicas y,
! a desarrollar conductas de autocuidado.
En general, la conciencia de trastorno tambin est mediada por factores culturales
propios de la historia y/o el contexto social del usuario, por lo que es importante trabajar con
esas ideas, valores, conceptos o actitudes preestablecidos.
Las tcnicas ms comnmente empleadas son la psicoeducacin y los mtodos
cognitivo-conductuales, ya sea mediante estrategias de intervencin individuales o grupales. La
evidencia sobre ensayos clnicos controlados acerca de intervenciones psicoeducativas
concluye que stas disminuyen el riesgo de recadas entre los 9 y 18 meses despus del alta
hospitalaria, en cualquiera de los formatos utilizados. Otro efecto descrito menos claro es un
mejor cumplimiento de la medicacin.

22

2. HABILIDADES COGNITIVAS
Corresponden a los procesos cognitivos que estn a la base del procesamiento de la
informacin y son necesarios para el aprendizaje, la interaccin social, la resolucin de
conflictos y por tanto, la adaptacin al entorno. En las personas con Discapacidad de causa
Psquica, en particular aquellas que padecen Esquizofrenia o que presentan cuadros de
carcter orgnico, se manifiesta una tendencia al desarrollo de un dficit cognitivo de carcter
general y/o dficit cognitivos especficos en la atencin, concentracin, memoria y funciones
superiores. A la base de la intervencin en esta rea est el supuesto que los dficit cognitivos
en tareas sencillas derivarn en problemas de ajuste o fracaso en tareas ms complejas del
funcionamiento psicosocial, y en la medida que aumentan las demandas de la situacin, el
dficit se hace ms evidente.
El objetivo de la intervencin en esta lnea es mejorar las habilidades cognitivas
relacionadas con el procesamiento de la informacin como la memoria, concentracin, atencin
y las habilidades conceptuales, de modo de lograr un adecuado funcionamiento global de las
personas.
Existen una variedad de formas de entrenar estas habilidades, sin embargo en trminos
generales se utilizan tcnicas cognitivo-conductuales y psicoeducativas, ya sea mediante
estrategias de intervencin individuales o grupales. Se debe trabajar en:
a) Atencin y Concentracin.
Se ejecutan tareas que permiten la percepcin de estmulos auditivos y visuales. Las tareas
se ordenan jerrquicamente de acuerdo a la complejidad de las demandas y se
entrena
a la persona para enfocarse y re-enfocarse de acuerdo al estmulo recibido.
b) Memoria.
Se utilizan ejercicios que estn basados en aprender conceptos, estmulos auditivos y
visuales, repetirlos y memorizarlos a travs de mtodos mnemotcnicos como la ayuda de
claves o aspectos sobresalientes de lo aprendido.
c) Funciones superiores
Se centran en la realizacin de tareas individuales de discriminacin, clasificacin,
significado y planificacin. Las funciones superiores permiten integrar los diversos estmulos
recibidos a travs de los procesos de atencin, percepcin y memoria, con significados
y
conceptos ya aprendidos o mediante un proceso de creacin, con significados
y
conceptos nuevos, siempre basados en criterios de realidad.
Existe evidencia que seala que el dficit cognitivo es modificable en personas con
Trastorno Psiquitrico Severo. Aquellas intervenciones que se centran en dficit especficos,
que adems utilizan material relevante para el usuario dentro de su contexto social, muestran
mayor utilidad. Adems los ejercicios deben ser administrados en forma gradual de menor a
mayor complejidad y deben estar enmarcados en un conjunto de otras actividades de
aprendizaje de prcticas.
Sin perjuicio de lo anterior, otros trabajos no sugieren grandes efectos clnicos a favor de
esta intervencin, aunque la variabilidad de las tcnicas utilizadas limita la interpretacin de los
resultados.

23

3. HABILIDADES PARA LA VIDA COTIDIANA

Son todas aquellas habilidades que permiten la ejecucin de tareas y prcticas que se
llevan a cabo de manera diaria, de la forma ms autnoma posible, y estn orientadas al mejor
desempeo de roles sociales.
Los Trastornos Psiquitricos Severos suelen cursar con un deterioro en aspectos
bsicos del cuidado personal, organizacin del tiempo, utilizacin de recursos materiales,
ejecucin de actividades cotidianas: domsticas, de intercambio, productivas, entre otras. Las
habilidades que se requieren para la planificacin y ejecucin de estas tareas se caracterizan
por la integracin de funciones complejas a nivel perceptivo, cognitivo, emocional, volitivo, etc, y
cuyo entrenamiento se basa en la premisa de aprender haciendo. De all la importancia que
estas habilidades se ejerciten en el terreno prctico y con un apoyo personalizado ms o
menos intensivo, segn la necesidad de cada usuario.
Se deben trabajar a lo menos las siguientes habilidades:
a) Habilidades bsicas o de autocuidado.
Los objetivos del trabajo en esta rea son:
! Mejorar el aseo personal, higiene y limpieza.
! Mejorar el aspecto fsico
! Preocupacin por el vestuario
! Aprendizaje de hbitos y conductas saludables
b) Habilidades instrumentales.
Los objetivos del trabajo en esta rea son:
! Cuidado y aseo del hogar
! Preparacin de alimentos y alimentacin
! Administracin del dinero y abastecimiento
! Gestin de asuntos de ndole personal
! Movilizacin y transporte.
! Recreacin y uso del tiempo libre
La evidencia disponible indica que no se ha podido demostrar efectos claros de este
tipo de intervenciones, sin embargo la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) y la gran
mayora de los programas de Rehabilitacin Psicosocial las incluye como parte de sus
actividades, la experiencia prctica parece avalar su uso.
En la mayor parte de los casos no se tratar de aprender una conducta nueva, sino de
ensear un hbito que se ha dejado de practicar. En otros se tratar de reestructurar o reeducar
un hbito mal ejecutado. En todo caso, las acciones tendientes a desarrollar habilidades para la
vida cotidiana estarn determinadas por las necesidades y requerimiento del usuario.
Las tcnicas que se utilizan para lograr las metas propuestas son variadas pero en su
mayora estn basadas en mtodos conductuales tales como modelado, moldeamiento,
reforzamiento positivo y refuerzo intermitente, adems de la psicoeducacin.
4. HABILIDADES SOCIALES
Son conductas que posibilitan un adecuado funcionamiento en las relaciones
interpersonales e incluyen los aspectos afectivos, cognitivos y volitivos. Estas habilidades
pueden adquirirse tempranamente en la vida o a lo largo de ella, generalmente por imitacin de
un cercano, y van siendo aplicadas por las personas en forma sistemtica en la medida que les

24

trae beneficios directos. Se concretan en capacidades de comunicacin verbal y no verbal,

asertividad, identificacin y expresin de afectos y emociones, escucha y empata, clarificacin,
anlisis y reflexin, percepcin del contexto interpersonal y actitud acorde, autocontrol y control
de impulsos segn las pautas sociales, ejecucin de tareas colaborativas, entre otras. Casi
todas las personas que poseen una Discapacidad de causa Psquica presentan un dficit en
sus habilidades sociales.
El objetivo del trabajo en esta rea es mejorar el funcionamiento social de las personas
que padecen un Trastorno Psiquitrico Severo, potenciando sus recursos individuales de
afrontamiento y su red social de apoyo. Por lo anterior, estas habilidades se ejercitan
necesariamente a travs de la interaccin social con otras personas, ya sea miembros del
equipo de rehabilitacin, un grupo de apoyo o con la familia.
En esta lnea se debe trabajar mediante alguna de las siguientes estrategias:
a) Modelo bsico de entrenamiento.
Se basa en modelar gradualmente la conducta del sujeto a travs del uso de tcnicas
conductuales:
! Formulacin de objetivos para el entrenamiento del repertorio de habilidades sociales
en sesiones especficas.
! Representacin de una situacin social, realizando reforzamiento correctivo de las
conductas en caso de que no hayan sido llevadas a cabo en forma adecuada.
! Asignacin de tareas. Se solicita al usuario practicar la habilidad requerida en el
contexto habitual donde se desenvuelve.
b) Modelo de solucin de problemas
Se centra en desarrollar capacidades para interpretar un problema y buscar posibles
soluciones. Se trabaja en que el usuario adquiera habilidades de recepcin adecuada de la
informacin, procesamiento y generacin de alternativas de respuesta, considerando las
consecuencias de las mismas, y emisin de la solucin escogida integrando habilidades
verbales y no verbales. En este sentido se trabaja con:
! Identificacin y anlisis de problemas diversos, que pueden presentarse como
preocupaciones o inquietudes en el mbito de las relaciones interpersonales
cotidianas.
! Procesamiento cognitivo de la situacin y generacin de soluciones.
! Puesta en prctica de la solucin escogida.
El formato grupal es el ms adecuado para este tipo de intervencin. Adems, se
requiere de intervenciones por largos periodos de tiempo, que enfaticen la prctica de
habilidades en situaciones similares a las de la vida cotidiana de los usuarios y por sobre todo
la prctica en el contexto real donde se lleva a cabo la conducta. Esto ltimo puede ser
implementado mediante la asignacin de tareas o de prctica en terreno, en contextos
comunitarios donde se traslade el grupo completo para el entrenamiento de la habilidad.
La evidencia seala que las personas con Discapacidad de causa Psquica aprenden
habilidades sociales a travs del entrenamiento y que este es ms eficaz en la medida que
trabaja sobre conductas especficas. Sin embargo, aquello no es posible de generalizar,
especialmente cuando se evala lo aprendido en los contextos naturales de las personas. Sin
perjuicio de ello, la intervencin necesita aplicarse durante un amplio periodo de tiempo, un ao
o ms, para obtener mejores resultados.

25

5. HABILIDADES PARA EL TRABAJO

El trabajo cumple un papel fundamental en la sociedad como medio para alcanzar la
plena integracin social. Es el elemento que articula la vida de las personas y las constituye
como miembros de una comunidad. El desempeo laboral permite que una persona que posee
una Discapacidad de causa Psquica adquiera un rol de trabajador por encima del rol de
enfermo, sin embargo, el desempleo en esta poblacin es un factor comn que refleja la gran
dificultad que tienen estas personas tanto en obtener como en mantener un empleo.
La Rehabilitacin Psicosocial plantea conseguir la integracin sociolaboral plena de los
usuarios y permite entregar al sujeto un sentido de pertenencia social y de proyecto vital que
abre perspectivas de futuro. A su vez, la disponibilidad de un trabajo as como la obtencin de
beneficios econmicos son dos de los indicadores que ms altamente se correlacionan con los
niveles de satisfaccin del usuario, por lo tanto intervenir en este mbito es uno de los objetivos
prioritarios de cualquier programa de Rehabilitacin.
Las reas de intervencin de todo programa de Rehabilitacin Psicosocial en el mbito laboral
son las siguientes, e igualmente pueden llevarse a cabo en formato individual o grupal, de
acuerdo a los intereses y necesidades de los usuarios:
a) Orientacin ocupacional.
Es un proceso que tiene como objetivo despertar intereses vocacionales, y ajustar stos a
las habilidades del sujeto y a las necesidades del mercado laboral. Se inicia entregando
informacin al usuario sobre las caractersticas del mundo laboral. Posteriormente se
favorece el reconocimiento de las propias capacidades y limitaciones. Finalmente, y en base
a los antecedentes recogidos, se realiza una eleccin de una entre varias reas laborales
ajustadas a las posibilidades reales del individuo y las ofertas del mercado.
b) Entrenamientos en hbitos de trabajo y habilidades de ajuste laboral.
Se entrena al usuario en la adquisicin de hbitos y habilidades laborales necesarias para
un adecuado desempeo laboral. Entre las destrezas que se ensean estn: asistencia,
puntualidad, iniciativa, tolerancia al trabajo prolongado y habilidades sociales de relacin
con el supervisor y los compaeros.
c) Apoyo a la formacin profesional.
Se apoya la capacitacin del usuario en un rea laboral que haya sido seleccionada. Esta
formacin debe ser realizada, en la medida de lo posible, en los programas de capacitacin
propios de la poblacin general. Para ello se requiere la coordinacin de los miembros del
equipo de rehabilitacin con los recursos comunitarios adecuados. Es importante brindar un
seguimiento al sujeto durante este proceso.
d) Entrenamiento en habilidades de bsqueda de empleo.
Se pretende que el usuario adquiera las habilidades para encontrar y acceder a un empleo.
e) Apoyo al acceso y mantenimiento en el puesto de trabajo.
Una vez que el sujeto se encuentra trabajando, se ofrece apoyo y supervisin para
adaptarse mejor al puesto de trabajo y superar los posibles problemas que se planteen.

26

CAPITULO VI

INTERVENCIONES DE APOYO A LA FAMILIA

La familia es el grupo social primario de todos los seres humanos, es all donde se
aprenden la mayor parte de los comportamientos sociales y es fuente potencial de apoyo
emocional y proteccin, an cuando el individuo haya adquirido identidad, autonoma y vida
independiente. Por lo anterior, normalmente la aparicin de un Trastorno Mental en algn
miembro de la familia, le produce a sta un conjunto de exigencias emocionales, conductuales y
econmicas, que la llevan a su vez a desplegar todos los recursos posibles de apoyo,
proteccin y cuidado.
Las primeras fases de aparicin de un Trastorno Mental son detectadas por los
familiares cercanos, ya sea a travs de la observacin de conductas extraas o extravagantes,
ideas expresadas incomprensibles, o por el aislamiento y abandono de las normas sociales
familiares. La reaccin a esta deteccin en general est mediada por elementos culturales
propios de la historia y experiencia familiar, y comnmente involucran prejuicios, temores,
creencias populares o religiosas, valores, y conductas que pueden favorecer o no el manejo y la
relacin con la persona que sufre el trastorno.
La familia requiere en todos los casos, soporte de informacin y asistencia profesional
adecuada para enfrentar de la mejor manera posible la relacin con una persona con Trastorno
Mental, y transformarse as en un apoyo efectivo en su proceso de rehabilitacin e integracin
social. Es importante alivianar la carga emocional de los miembros ms cercanos, o cuidadores,
y ayudarlos a que desarrollen prcticas de autocuidado, as como tambin capacidades que
ayuden a estimular la autonoma y autovalencia del usuario.
La familia es la principal cuidadora de la persona que padece un Trastorno Mental, y
diversas investigaciones sealan que tiene un importante rol en la evolucin del trastorno. Por
un lado, las actitudes crticas, hostiles y/o sobre-involucradas pueden aumentar el riesgo de
recadas en el usuario, y por otro, los sentimientos de carga y tensin emocional en algunos
miembros aumentan la posibilidad de que puedan sufrir algn tipo de trastorno que complique
los esfuerzos de ayuda.
Las intervenciones psicosociales en la familia buscan alcanzar la mejor adaptacin
posible al trastorno y sus consecuencias as como tambin la incorporacin activa de aquella en
el proceso de rehabilitacin. Se basan en las necesidades bsicas de informacin,
entrenamiento y apoyo familiar.
Los objetivos generales de este tipo de intervencin son:
! Aumentar el nivel de conocimientos e informacin que la familia tiene respecto del
Trastorno Mental que padece el usuario, y contribuir a que tenga expectativas
razonables sobre el tratamiento.
! Disminuir el estrs familiar, la carga familiar y la alta emocionalidad expresada.
! Mejorar las habilidades de afrontamiento familiar
! Clarificar la comunicacin al interior de la familia y mejorar los estilos relacionales
entre sus miembros.
! Motivar y promover en la familia conductas activas facilitadoras y participativas del
proceso de rehabilitacin.
El proceso de intervencin comienza con la evaluacin familiar donde se recoge
informacin de manera lo ms amplia posible. Posteriormente se establecen objetivos en
conjunto y se estructura un plan de intervencin.
La intervencin debe contemplar las siguientes estrategias:

27

1. EDUCACIN FAMILIAR.
Bsicamente consiste en la entrega de informacin a la familia sobre el Trastorno Mental de su
pariente. Entre los temas a tratar ms importantes estn: sntomas, causas, evolucin,
medicamentos, prevencin de recadas y orientacin en el manejo general. La educacin no
slo debe perseguir el objetivo de entregar informacin sino tambin de lograr que la familia
tenga un aprendizaje respecto de las situaciones posibles que enfrentar con el usuario y
pueda anticiparse o manejarlas adecuadamente, adems participe de las propuestas
teraputicas y de las acciones a realizar para facilitar la insercin social.
2. ENTRENAMIENTO EN ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO.
Enfatiza el aprendizaje, por parte de la familia, de habilidades de resolucin de problemas,
manejo del estrs y comunicacin. En este sentido se entregan pautas de conducta, se analizan
y discuten situaciones reales o ficticias, se ejercitan habilidades sociales y se estimula
principalmente la expresin de sentimientos de angustia, desesperacin o temor, clarificando,
confrontando y apoyando en la generacin de confianza, seguridad y capacidad.
3. PSICOTERAPIA FAMILIAR.
Esta tcnica se utiliza principalmente para trabajar con mayor intensidad el patrn de relaciones
y estilos relacionales entre los miembros de una familia, que habitualmente vive bajo el mismo
techo o cuyos miembros son cercanos significativos. El objetivo es reorganizar la estructura
familiar o los comportamientos que all se presentan, en especial cuando generan alta
disfuncionalidad entre sus miembros. En familias disfuncionales, la persona con Trastorno
Mental puede ser el chivo expiatorio de diversas situaciones y recibir permanentemente
hostilidad de alguno o de todos sus miembros.
Las intervenciones familiares pueden ser llevadas acabo en un formato familiar individual
o multifamiliar. En el primer caso, se trabaja solo con una familia, de preferencia en el
domicilio de sta y con la mayor cantidad de miembros posibles. La participacin del usuario
depender de las caractersticas de la familia y de los objetivos planteados. En el segundo caso
se interviene sobre un grupo de familias, en un lugar adecuado al nmero de participantes. Esta
modalidad de trabajo tiene la ventaja de permitirles a ellos compartir estrategias y experiencias
de afrontamiento que les han resultado tiles con su pariente que sufre de algn Trastorno
Mental.
Las Intervenciones Psicosociales Familiares buscan en general una alianza teraputica
con la familia y el usuario. Es importante aclarar y aliviar errneos sentimientos de culpa y
destacar sus intenciones positivas y deseos de ayudar. Adems, se reconocen las necesidades
familiares y la carga que supone el cuidado de un pariente con un Trastorno Psiquitrico
Severo.
En la intervencin familiar se utilizan tcnicas de tipo cognitivo-conductuales,
psicoeducativas, herramientas basadas en la Teora Sistmica Familiar, y se enfatiza la mejora
en la comunicacin de los miembros del sistema familiar, a travs del aprendizaje social.
La evidencia seala que este tipo de intervenciones se ha mostrado eficaz a corto y
mediano plazo en reducir el nmero de recadas en el usuario. Tambin se han encontrado
efectos favorables sobre el deterioro social general y los niveles de emocin expresada dentro
de la familia.

28

CAPITULO VII

INTERVENCIONES EN EL ENTORNO SOCIO-COMUNITARIO

En la Rehabilitacin Psicosocial, como se ha mencionado anteriormente, se realizan

cambios en el entorno del usuario para facilitar el logro de una mejor calidad de vida e
insercin. Estas transformaciones permiten la recuperacin de la persona que padece un
Trastorno Mental y la empoderan como sujeto de derechos con una participacin activa en su
comunidad.
Las intervenciones destinadas a este mbito son las ms difciles de implementar,
principalmente por la multiplicidad de factores y personas que estn involucrados. En este caso,
los miembros del equipo de rehabilitacin deben abandonar los dispositivos de salud para
dirigirse al contexto inmediato del usuario y promover en ste las transformaciones que se
necesitan.
Para efectos de mayor claridad, las intervenciones en esta rea se clasifican en: 1) tipos
de intervencin, y 2) mbitos de intervencin.
1. TIPOS DE INTERVENCION
a) Intervencin en Redes Sociales:
Son aquellas acciones que implican un contacto directo del equipo de rehabilitacin con la
red social del usuario, con el propsito de desarrollarla operativamente en funcin de los
problemas y necesidades de aqul. Se constituye en un proceso de movilizacin de
personas, ya sea para fomentar nuevos vnculos o para, lo que es ms comn, fortalecer las
relaciones interpersonales que ya existen con el usuario, en funcin de la problemtica de
ste (Erickson, 1984).
En este tipo de intervencin el equipo de rehabilitacin debe:
! conocer cuales son los miembros de la red del usuario y cuales son sus roles en
torno a aqul;
! establecer alianza de trabajo conjunto con esas personas en pro de las demandas y
necesidades del usuario;
! realizar aproximaciones colectivas con los miembros de la red del usuario (aumente
la densidad de la red), por ejemplo, a travs de reuniones peridicas o recurrentes
para mantener un adecuado flujo de informacin;
! planificar en forma participativa diversas acciones a realizar;
! motivar a la formacin de vnculos recprocos entre los miembros de la red, en
especial con el usuario.
! favorecer el cambio de actitudes estigmatizadoras en los miembros de la red social,
mediante la entrega de orientacin e informacin.
Algunos ejemplos de intervencin en red son: la formacin de grupos de apoyo
comunitarios, de grupos de autoayuda o ayuda mutua, los clubes de integracin social, las
intervenciones psicosociales familiares, la formacin de agrupaciones de familiares, etc.
Clubes de Integracin Social:
Este tipo de dispositivos est basado en los conceptos de autoayuda o ayuda mutua, y
se constituyen como un espacio alternativo, que estimula y facilita la aparicin de conductas
adaptativas al mismo tiempo que promueve la participacin activa de los usuarios en su
propio proceso de insercin social, al compartir e intercambiar con otros caractersticas y

29

experiencias similares. Por un lado, los Clubes facilitan el desarrollo de habilidades para la
integracin, sin interferir con el sistema de salud ni desafiar el rol de los profesionales, y por
otro, permiten la toma de conciencia y empoderamiento de los usuarios en las decisiones
que les conciernen.
La intervencin en redes sociales debe tener un responsable que asuma este
compromiso. Normalmente es el encargado del caso o el tutor del usuario, que como se
seal puede ser un miembro del equipo de rehabilitacin, de la familia o la comunidad, con
entrenamiento en la materia. Las tcnicas ms frecuentemente usadas son las
metodologas de educacin para la salud, y de trabajo comunitario y participacin social.
La escasa formalizacin de las intervenciones de este tipo no ha facilitado el desarrollo
de procedimientos rigurosos de evaluacin, por lo que no hay suficientes evidencias que
garanticen su efectividad. Sin embargo su ejecucin se fundamenta en que el desarrollo de
redes sociales tiene efectos beneficiosos sobre la autonoma personal, el funcionamiento
social y la satisfaccin de las personas, de modo que hay bases razonables para apoyar su
implementacin en funcin de beneficios psicosociales y el ejercicio de derechos
ciudadanos.
b) Trabajo de Red
Es una secuencia programada de conversacin / accin que tiene lugar entre un
conjunto de actores sociales, mediadores sociales, (grupos, organizaciones, instituciones
etc) con el propsito de detectar redes sociales, fortalecer y optimizar el funcionamiento de
las redes, crear contextos favorables con el fin de entregar apoyo, etc. El trabajo de red, a
diferencia de la intervencin en red, no est orientado a la satisfaccin de demandas y
necesidades de algn usuario en particular, sino que est orientado al conjunto de
necesidades de una comunidad determinada, y est estrechamente ligado al concepto
de desarrollo local.
En este mbito el equipo de rehabilitacin debe moverse en contextos que son
conocidos y aceptados por el usuario, y an cuando el objetivo de trabajo no est centrado
en dar respuesta a las necesidades de aqul sino a la comunidad que lo acoge, es
fundamental que las acciones que se realicen estn moduladas por el propsito final de la
rehabilitacin.
En este tipo de intervencin el equipo de rehabilitacin debe:
! tener un conocimiento acabado de la realidad de la comunidad y de cuales son
sus recursos;
! identificar y trabajar con agentes claves o lderes comunitarios;
! promover espacios de encuentro y de intercambio permanente de opiniones,
comentarios y sugerencias en torno a los Trastornos Mentales y la Discapacidad;
! realizar actividades con la comunidad, para planificar y evaluar acciones de
rehabilitacin o insercin social;
! establecer nexos o enlaces permanentes entre las agrupaciones, organizaciones
y/o instituciones existentes en la red, en este sentido, los miembros del equipo
deben constituirse en mensajeros o proveedores de informacin y coordinacin
entre las diversas instancias.
! promover prcticas comunitarias y cambios culturales que permitan acoger en
definitiva a las personas con discapacidad.
El Trabajo de Red, es una accin complementaria pero sustantiva del proceso de
rehabilitacin. En muchas ocasiones es necesario enfocar directamente la intervencin

30

sobre la comunidad, acogiendo sus necesidades y demandas, para poder avanzar a su vez
con la intervencin que se hace con el usuario. En este sentido, la posibilidad de entablar un
conjunto de conversaciones con miembros de la comunidad, para discutir por ejemplo, los
valores o creencias que subyacen al rechazo o discriminacin de la persona con Trastorno
Mental Severo y Discapacidad, los temores injustificados respecto de posibles situaciones
de violencia o agresin por parte de aquella, o despejar las dudas respecto de su
rendimiento o desempeo en un ambiente laboral, son fundamentales para la insercin
social que se espera.
El Trabajo en Red debe motivar y movilizar a la comunidad para que genere un conjunto
de acciones o despliegue recursos, en apoyo a las personas con Trastorno Psiquitrico
Severo y Discapacidad. Promueve en esencia la participacin social, entendindose sta
como aquel proceso en el cual las personas y sus organizaciones adquieren conciencia de
sus necesidades, buscan y proponen alternativas de solucin, comprometindose con ellas
en el cambio.
El ejercicio de la participacin est estrechamente ligado al proceso de construccin de
una comunidad. Como ser social, el ser humano se convierte en tal cuando se relaciona
con otros, en un proceso colectivo de construir una sociedad o microsociedad que le permite
su sobrevivencia. Tanto el desarrollo del individuo como la construccin de comunidad tiene
lugar en un medio ambiente, participar entonces, implica tambin una relacin del individuo
con el ecosistema, con un entorno que plantea demandas y pone obstculos a la
adaptacin, proceso del cual resulta tambin la construccin de la identidad. Este proceso,
que se da simultneamente a nivel individual y colectivo, genera experiencia, conocimiento
y praxis que se incorpora a la historia de la comunidad y forma parte de la cultura. De all la
importancia de que todo el proceso de rehabilitacin se d en contacto con o en la
comunidad, porque es la nica forma de ir generando las transformaciones sociales y
culturales que se requieren para la plena integracin del individuo con Trastorno Psiquitrico
Severo y Discapacidad.
Las metodologas usadas en este tipo de intervencin se basan en las tcnicas de
educacin comunitaria, planificacin y evaluacin participativa, gestin organizacional,
socializacin y comunicacin social, entre otras.

2. AMBITOS DE INTERVENCION
Tanto la intervencin en redes sociales como de trabajo en red, deben aplicarse a lo
menos en los siguientes mbitos:
a) Espacios de entretencin y esparcimiento
El ocio es una fuente de bienestar, sin embargo las personas con Discapacidad de causa
Psquica tienen un ocio forzado y exceso de tiempo libre que es insatisfactorio y de baja
calidad. La intervencin en esta lnea tiene como objetivo entonces ocupar el tiempo libre del
sujeto a travs de la realizacin de actividades sociales y recreativas, facilitando el contacto con
su entorno social-comunitario.
Este tipo de intervencin se divide en las siguientes etapas:
!

31

Identificacin de los intereses personales y los beneficios de las actividades de

recreacin para el usuario.

!
!
!

Obtencin de informacin sobre actividades de recreacin en la comunidad del

usuario y qu requisitos se necesitan para desarrollarlas
Establecer contacto y coordinacin con las fuentes de recreacin.
Incorporacin del usuario a la actividad y seguimiento.

En trminos prcticos se evalan las dificultades que encuentra cada persona en la interaccin
con su medio comunitario para el ejercicio de actividades de recreacin y/o sociabilidad.
Posteriormente se realizan acciones de coordinacin con los recursos que existen, de manera
de lograr una apertura a la incorporacin de personas con Discapacidad Psquica, y finalmente
se realiza un seguimiento estrecho del sujeto en su interaccin con los mismos.
b) Puesto de trabajo y actividad productiva
Las intervenciones socio-comunitarias que buscan la reinsercin laboral de los usuarios
incluyen una amplia gama de posibilidades, desde aquellas que proporcionan a los sujetos una
actividad estructurada dentro de ambientes protegidos hasta las que acompaan al usuario en
un trabajo competitivo.
Empleo protegido
En el empleo protegido o los talleres protegidos, los usuarios realizan una
actividad remunerada por pieza u hora de trabajo en un contexto en el cual se manejan
todas las variables ambientales que lo componen en funcin del proceso de
rehabilitacin. Si bien esta modalidad permite la realizacin de una actividad productiva
por largos perodos de tiempo, tiene el inconveniente de que suele acabar como una
actividad de uso del tiempo libre. Es por esto que en la actualidad se prefieren otras
instancias que faciliten la insercin laboral, en especial el empleo con apoyo.
Empleo con apoyo.
Se basa en los principios de igualdad de oportunidades e integracin social.
Desde esta perspectiva, todas las personas con Discapacidad de causa Psquica
pueden realizar alguna actividad laboral productiva, en los ambientes de trabajo
ordinarios, si cuentan con un conjunto de apoyos flexibles e individualizados que
permitan su ajuste al desempeo de la tarea y al desarrollo mximo de sus
capacidades. Se basan en el concepto de aprender haciendo, es decir, primero se
coloca al usuario en el puesto de trabajo y luego all se le entrena.
Esta modalidad utiliza puestos laborales reales, remunerados a tiempo parcial o
completo, y en situaciones integradas donde hay un contacto regular con personas sin
discapacidad. En este tipo de intervencin el equipo de rehabilitacin debe negociar un
empleo competitivo con una empresa y asumir la correcta ejecucin de la tarea mediante
su participacin de apoyo. El programa asigna a uno o ms usuarios en el puesto de
trabajo, segn sus intereses y habilidades.
En el mbito laboral, se debe tener presente que el equipo de rehabilitacin
dentro de sus competencias debe:
! conocer todas o casi todas las ocupaciones del mercado local de trabajo, sus
caractersticas y lneas de desarrollo,
! conocer las ofertas formativas disponibles con sus contenidos y probabilidades
de insercin profesional,
! estudiar el tejido empresarial existente en el marco de cada demandante,
averiguar direcciones de posibles contactos laborales,

32

!
!

dominar la oferta de empleo pblico, saberse la normativa laboral, el

funcionamiento de todas las entidades y empresas que intermedian en el
mercado laboral, como las OMIL por ejemplo, y
conocer y manejar las tcnicas de seleccin de personal, de entrevista y de
bsqueda de empleo en general.

Empresa social.
La empresa social es un tipo particular de empresa, sujeta a las exigencias del
mercado, integrada por personas con o sin discapacidad, pero que busca contrarrestar
algunas de las desventajas que tienen las personas con discapacidad. Combina en
equilibrio, la dimensin productiva con la dimensin social. Es al mismo tiempo, una
fuente de ingresos econmicos y una va de reconocimiento social y de incremento de la
autoestima y seguridad personal para las personas que la integran. Por lo anterior, si
bien tiene un carcter emprendedor en lo econmico, en lo social promueve nuevas
relaciones entre los sujetos y aprovecha los intercambios sociales para brindar
beneficios que se reparten entre todos sus miembros.
La creacin de una empresa social requiere del apoyo de polticas de economa
social destinadas a entregar financiamiento u otro tipo de ayudas que permitan su
sustentabilidad en el tiempo. Por otra parte, requiere del apoyo de los servicios
sanitarios, de rehabilitacin y de la comunidad en que se inserta. Cabe sealar en este
punto, que esta modalidad rompe los esquemas tradicionales de lo pblico y lo privado,
y potencia la incorporacin de actores que no son normalmente considerados por el
sistema productivo-competitivo, desarrollando as nuevas formulas de actividad
econmica.
Los mbitos de intervencin laboral sealados no deben ser considerados como
paquetes estandarizados por los que pasen todos los sujetos, deben responder a las
necesidades particulares de cada persona, a sus motivaciones, talentos e intereses. La
secuencia del entrenamiento tambin vara de un sujeto a otro de acuerdo a los objetivos
personales planteados.
La evidencia indica que el empleo no mejora la sintomatologa positiva, pero si el
funcionamiento social, el grado de satisfaccin y la autonoma personal, es decir, impacta
significativamente en la calidad de vida.
c) Vivienda y hogar.
Una de las necesidades bsicas esenciales de toda persona es la vivienda, pero ms
an, el espacio propio donde se est y se descansa (habitat), donde se ejercita el ocio, los
ritmos biolgicos cotidianos, las actividades elementales de la vida, comer, dormir, vestirse, etc.
Es habitual que la persona con un Trastorno Psiquitrico Severo y Discapacidad sea
acogida por su ncleo familiar (padres, hermanos cnyuge, hijos, etc), y por ende la necesidad
de vivienda sea resuelta de esta manera. Sin embargo, en otros casos, la familia no puede o no
desea convivir con el usuario y ste debe acceder entonces a un espacio propio o compartido, o
en la peor de las circunstancias vivir en situacin de calle.
La intervencin socio-comunitaria relativa a la vivienda, se relaciona fundamentalmente
con tres objetivos:
! Apoyar en la consecucin de una vivienda, buscando las mejores alternativas
residenciales, ya sea autnomas o protegidas.
! Apoyar en la organizacin ms adecuada del hogar, para que el usuario pueda
desenvolverse de la manera ms cmoda y autnoma posible.

33

Apoyar en el desempeo de las actividades del hogar y en la buena convivencia

entre los miembros del hogar.

Hogares y Residencias Protegidas

Estos dispositivos son ante todo, soluciones residenciales donde las personas
con Trastornos Psiquitricos Severos y Discapacidad viven, habitan y conviven con un
grupo social que pasa a constituirse como su propia familia. Junto con brindar
satisfaccin a las necesidades de apoyo, intercambio y proteccin social, tambin
permiten acoger las necesidades de aprendizaje de habilidades para la vida cotidiana.
Por lo anterior, y an cuando incorporen un asistente entrenado (cuidador) o actividades
bsicas de rehabilitacin, no deben entenderse como meras instancias de trnsito en
este proceso sino como verdaderos espacios propios o apropiados.
Cabe sealar en este punto, que los Hogares Protegidos estn diseados para la
convivencia de 8 usuarios que no cuentan con el apoyo de la familia o sta es altamente
disfuncional, y que si bien no pueden vivir en forma completamente independiente, son
capaces de mantener un nivel de autonoma suficiente para desenvolverse
adecuadamente en este dispositivo, requiriendo el apoyo psicosocial de un asistente
(cuidador) slo para administrar las actividades cotidianas. A su vez, las Residencias
Protegidas estn diseadas para 12 usuarios, que adems de no contar con el apoyo de
sus familias, tienen un alto grado de dependencia y s requieren de un apoyo psicosocial
importante y cuidados de enfermera por personal calificado, la mayor parte del tiempo.
El egreso de un usuario desde un hogar protegido debe acontecer slo si ste ha
decidido volver a vivir con su familia o si ha manifestado que desea, y est en
condiciones, de vivir una vida ms independiente en un lugar para s. En esta segunda
situacin, se debe apoyar al usuario a encontrar un lugar apropiado, trabajar con el
entorno social inmediato (vecinos) para facilitar su acogida, y supervisar incidentalmente
sus actividades en el hogar. En todo caso, se recomienda que el individuo no viva slo
sino con alguien: un usuario, amigo o pareja.

34

CAPITULO VIII

SERVICIOS, PRESTACIONES Y RECURSOS

Ya han sido descritos previamente, los principios, valores y caractersticas del Modelo de
Rehabilitacin Psicosocial que subyace a la presente norma, as como tambin los objetivos,
intervenciones y tcnicas para el desarrollo de programas especficos en esta lnea. Sin
perjuicio de ello, sealaremos aqu las cualidades que los servicios sanitarios deben tener para
la ejecucin de estos programas, de manera de orientar a su adecuada implementacin y
gestin. El xito de la Rehabilitacin Psicosocial no slo depende de la competencia de los
equipos profesionales que la ejecutan, sino tambin de las caractersticas del programa que se
ofrece, de la distribucin acorde de prestaciones, recursos humanos y materiales, y de la
capacidad de estos para optimizar esfuerzos y coordinar acciones con otros servicios sanitarios,
sociales o intersectoriales.
1. CARACTERISTICAS
a) Programa dentro de la comunidad
Por los objetivos del proceso de Rehabilitacin Psicosocial, es una condicin esencial que
estos programas se organicen dentro de la comunidad, lo ms cercanos posibles al entorno
natural donde se desenvuelve la vida de las personas con discapacidad, su residencia, su
familia, su barrio, su escuela, su trabajo, su lugar de recreacin, etc. Por lo anterior, resulta
consistente que proveer servicios con carcter territorial a nivel de comuna es la manera
ms adecuada, dada su mayor accesibilidad y posibilidad de impacto. En este sentido, la
estrategia que se promueve desde el Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatra, es que
estos programas se ejecuten desde los Centros de Salud Mental Comunitarios.
.
b) Servicio flexible y disponible
Junto con ser cercanos a la comunidad, los programas de Rehabilitacin Psicosocial deben
ser flexibles en su forma de operacin para adaptarse a las necesidades de los usuarios y
no que estos tengan que adaptarse a la estructura del programa, por ejemplo, es relevante
horarios de funcionamiento ms amplios, ejecucin de actividades fuera del Centro en
instalaciones comunitarias, atencin en domicilio o en terreno, etc. La oferta de servicios
debe estar en permanente vigilancia del comportamiento de su demanda, sea sta explcita
o no explcita, de manera de reaccionar oportunamente ante nuevas necesidades y
anticiparse a posibles situaciones crticas. En este sentido por ejemplo, la asistencia
oportuna de las crisis en el mismo programa disminuye las hospitalizaciones innecesarias y
facilita un mejor control de las mismas al promover tambin el despliegue de recursos
comunitarios cercanos.
c) Equipo interdisciplinario de accin
El recurso principal en todo programa de Rehabilitacin Psicosocial son las personas que lo
realizan, organizadas en un equipo multidisciplinario de rehabilitacin, compuesto de
profesionales y no profesionales, todos ellos deben tener capacitacin y competencias en la
materia. Dentro de las caractersticas fundamentales que deben poseer las personas que
trabajan en el mbito de la rehabilitacin se pueden sealar:

35

!
!
!
!

Mantener expectativas positivas sobre la rehabilitacin del usuario. Los miembros

del equipo deben creer genuinamente que la rehabilitacin de esa persona es
posible y entregarle esperanzas sobre su futuro.
Mantener una actitud y conducta permanentes de respeto por la autonoma y
derechos del usuario, como persona y ciudadano.
Estar motivados y comprometidos con el trabajo y poseer una actitud flexible hacia el
proceso de rehabilitacin.
Tener la capacidad de trabajar en equipo, bajo una misma conduccin y
persiguiendo los mismos objetivos para el usuario. En este sentido es fundamental la
disposicin a un dilogo permanente entre ellos, de modo que las intervenciones que
se van ejecutando sean complementarias y sinrgicas en funcin de las necesidades
de las personas.
Tener la voluntad y capacidad de trabajar fsica y mentalmente fuera del setting
tradicional de salud que es el box de atencin. El personal debe poder desplazarse
fuera del Centro para realizar el acompaamiento que el usuario necesita en sus
relaciones con el entorno natural.

d) Gestin participativa del programa

La gestin participativa implica que se debe involucrar a lo usuarios y sus familias en el
diseo, gestin y evaluacin del programa y de las actividades que se realizan. Lo anterior
es fundamental dado que la Rehabilitacin Psicosocial promueve el empoderamiento del
usuario en su propio proceso. En esta perspectiva, la persona y su familia debe poder
escoger donde ir y qu trabajar en el programa seleccionado, adems debe jugar un rol
significativo en determinar las necesidades y las caractersticas de lo ofertado que permitan
dar cumplimiento a esas necesidades, y tambin el individuo debe participar en la
elaboracin de los lineamientos estratgicos y en la evaluacin. Todo lo anterior, implica
involucrar al usuario y familia en la mejora de la gestin administrativa y tcnica del
programa y aceptar sus sugerencias al respecto.
e) Desarrollo de acciones comunitarias
Todo programa de rehabilitacin psicosocial debe desarrollar actividades en el contexto
comunitario, es decir, ya sea que permitan generar la participacin activa del entorno social
en la ejecucin de actividades o que estas se realicen directamente en instalaciones propias
de la comunidad. La interaccin permanente entre el usuario y su entorno socio-comunitario
es el foco principal sobre el cual se movilizan todos los programas de rehabilitacin, por
tanto es importante volver a sealar aqu que las actividades del equipo de rehabilitacin
deben ser efectuadas en parte con el usuario y en parte con el medio social que lo rodea.
Por lo anterior, sern acciones prioritarias no slo aquellas destinadas al entrenamiento
especfico de habilidades personales o familiares relativas a los usuarios, sino tambin
aquellas destinadas a la coordinacin, planificacin, organizacin o evaluacin de
actividades con miembros de su comunidad.
f)

Seguimiento y mantenimiento en la comunidad

Finalmente la implementacin del programa debe incluir las acciones de acompaamiento
del usuario en su contexto natural. An cuando el usuario alcance un nivel de autonoma y
rehabilitacin suficientes, las personas con discapacidad de causa psquica siempre
requerirn en la prctica de algn grado de apoyo psicosocial externo que las ayude a
resolver problemticas cotidianas inherentes a su proceso de insercin social. Este

36

acompaamiento debe ser efectuado en terreno, en donde se encuentre el usuario, y

realizado por una persona con cierto entrenamiento en la materia, ya sea miembro del
equipo de rehabilitacin, de la familia o de la comunidad, y que normalmente ha sido
designada al inicio del proceso de rehabilitacin (encargado del caso o tutor).

2. PRESTACIONES
Las actividades / prestaciones se agrupan en la siguiente matriz, teniendo presente que
la gestin participativa del programa as como tambin su movilidad en diversos contextos
sociales y comunitarios, har que estas actividades estn en permanente cambio y adaptacin
de acuerdo a las necesidades de los usuarios.

Prestaciones que se realizan con Prestaciones que se realizan Prestaciones que se realizan
el usuario
con la familia del usuario
con el entorno del usuario
Etapa de evaluacin

- Aplicacin de instrumento
(discapacidad)
- Entrevista personal
- Observacin en contexto
- Planificacin del proceso

- Aplicacin de instrumento ad
hoc
- Entrevista familiar
- Observacin en contexto
- Planificacin del proceso

- Entrevista social
- Encuestas
- Observacin de contexto

Etapa de intervencin

- Psicoeducacin
- Intervencin psicosocial individual o
grupal.
- Intervencin en crisis
- Psicoterapia
- Farmacoterapia
- Entrenamiento de habilidades
individual o grupal.
- Orientacin ocupacional
- Capacitacin laboral
- Talleres de aprendizaje
(actividades cotidianas, domsticas,
intercambio, recreacin, etc).
- Talleres laborales
- Grupos de autoayuda o ayuda
mutua.

- Psicoeducacin
- Intervencin psicosocial
individual o multifamiliar.
- Psicoterapia familia
- Grupos de discusin
- Grupo de autoayuda o ayuda
mutua.
- Capacitacin

Etapa de seguimiento

- Monitoreo personalizado
- Visita domiciliaria
- Educacin y orientacin
- Evaluacin

- Monitoreo personalizado
- Visita domiciliaria
- Educacin y orientacin
- Evaluacin

- Educacin y orientacin
- Intervencin psicosocial
individual o colectiva
- Grupo de discusin
- Grupo de ayuda
- Capacitacin
- Observacin participante
sistemtica.
- Coordinacin de servicios
locales
- Habilitacin de vivienda
(hogar o residencia protegida).
- Habilitacin de puesto de
trabajo (empleo con apoyo,
empresa social)
- Habilitacin de espacios
recreativos.
- Eventos
- Monitoreo personalizado
- Educacin y orientacin
- Evaluacin

Etapa de planificacin

37

- Planificacin del proceso

3. RECURSOS HUMANOS Y MATERIALES

Todo Programa de Rehabilitacin Psicosocial debe desarrollarse con a lo menos los
siguientes recursos:
a) El equipo interdisciplinario
El equipo debe estar compuesto de agentes profesionales y no profesionales, segn las
necesidades del grupo de usuarios que se atiende, y para dar cobertura a las actividades
que describen en todas y cada una de las etapas del proceso de rehabilitacin. Esto es:
! Profesionales: psiquiatra, psiclogo, asistente social, enfermera, terapeuta
ocupacional, otros.
! No profesionales: tcnicos en rehabilitacin, monitores comunitarios. Se estima
1 no profesional cada 8 usuarios.
b) Los cuidadores
! Cuidadores: son aquellos que residen con los usuarios 24 hrs al da, en las
modalidades de Hogar o Residencia Protegida. Segn las respectivas normativas
son 1 cuidador por cada 8 usuarios en Hogar, y 1 cuidador por cada 4 usuarios
en Residencia. Estos cuidadores tienen una rotacin por turnos en 3er o 4to
turno, segn corresponda.
! Tutor laboral: son aquellos que trabajan con el usuario al menos 4 - 8 hrs al da,
en las modalidades de Taller Protegido, Empleo con Apoyo o Empresa Social.
Se estima 1 tutor cada 8 usuarios.
c) La infraestructura y equipamiento
La estrategia de desarrollo del Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatra seala que los
Centros de Salud Mental Comunitarios son los establecimientos desde los cuales deben
desarrollarse los programas de Rehabilitacin Psicosocial. Estos Centros estn definidos
territorialmente, a nivel de comunas, para una poblacin de alrededor de 40.000 habitantes.
d) Los bienes y servicios de consumo
Los recursos materiales o monetarios para el desarrollo de las actividades, en especial
aqullas que se realizan fuera del Centro de Salud Mental, deben estar considerados en el
diseo de todo programa. Estos recursos incluyen por ejemplo movilizacin y traslado de
agentes profesionales, no profesionales o usuarios, arriendo de espacios privados o
pblicos, alimentacin (colaciones), tiles o bienes de diverso tipo segn los objetivos de las
actividades, etc.
Dado que las actividades se disean para trabajar en los diversos mbitos de la vida de las
personas, el abastecimiento de insumos debe ser flexible y adaptado a esas necesidades.
Este punto es de especial importancia ya que escapa a los tradicionales pedidos de
abastecimiento que hacen los servicios de salud.

38

4. RECURSOS ESPECIALES
Se ha mencionado en los puntos anteriores, los diversos recursos bsicos que se
requieren para fortalecer el proceso de Rehabilitacin Psicosocial, sin embargo el alcance de
las intervenciones socio-comunitarias nos impone incorporar como recursos sanitarios un
conjunto de dispositivos que, en la medida que se vayan fortaleciendo las polticas, planes y
programas multisectoriales a favor de la discapacidad, ser necesario coordinar con aquellos
sectores involucrados.
a) Hogares y Residencias Protegidas
Si bien estos recursos residenciales han surgido en torno al Sistema de Salud, es pertinente
sealar que las soluciones de vivienda debieran ser el resultado de una accin conjunta
intersectorial, donde los costos de infraestructura, personal y operacin se repartan entre los
diversos sectores involucrados. Actualmente el 60% de los recursos hogares y residencias
son administrados por agrupaciones de usuarios y/o familiares, y financiados en ms del
90% por el Sistema Pblico de Salud.
b) Talleres Laborales Protegidos
El desarrollo de este tipo de estructura tambin requiere de la accin conjunta intersectorial,
incluyendo la iniciativa privada, en especial para el capital de inversin y los costos
asociados a instalaciones, personal y operacin. Desde el sector salud, el desarrollo de
este tipo de dispositivos ha sido implementado mediante el apoyo de recursos financieros a
organizaciones privadas sin fines de lucro, quienes administran el capital y la operacin.
c) Grupos de Ayuda e Integracin Social
Las actividades tendientes a la organizacin de los usuarios y sus familias en colectivos
cohesionados, permiten favorecer la participacin y el autocuidado, la defensa social y
personal de los derechos, y pueden contribuir significativamente en el desarrollo y gestin
de programas de apoyo social, de bajo nivel de profesionalizacin, pero gran eficiencia en el
fomento de relaciones interpersonales y lucha contra el estigma y la discriminacin. La
organizacin no necesariamente debe ser supervisada por los sistemas de atencin
pblica, pero si puede y debe apoyarse con un mnimo de recursos para el desarrollo de
actividades especficas.
d) Proyectos comunitarios
La formulacin de proyectos es una va que debe ser utilizada para apoyar con recursos
financieros diversas actividades que la comunidad organizada pueda y desee ejecutar en el
contexto del proceso de rehabilitacin. Estas actividades pueden ser complementarias a las
actividades propias del programa de rehabilitacin, y considerar diversas reas que no
necesariamente estn incorporadas en el programa regular.

39

CAPITULO IX

EVALUACIN Y ESTANDARES DE CALIDAD

La evaluacin de todo Programa de Rehabilitacin Psicosocial se debe concentrar en las

siguientes reas:
1. EFECTIVIDAD DE LAS INTERVENCIONES
Mide el grado en que una actividad alcanza su objetivo. Se refiere a la capacidad de una
actividad para conseguir los resultados deseados, trabajando en condiciones reales.
La evaluacin debe considerar a lo menos:
a) el cumplimiento de los objetivos de todo proceso de rehabilitacin, que han sido
explicitados en el captulo III de la presente norma,
b) el cumplimiento de los objetivos especficos en cada usuario, que han sido explicitados
en su plan individual.
c) El logro de objetivos globales o especficos que no han sido planificados previamente, y
que aparecen como un resultado no esperado dentro del proceso.
Los mtodos de recoleccin de informacin y anlisis deben incluir tcnicas cuantitativas o
cualitativas, como por ejemplo, instrumentos de medicin, encuestas, grupos focales, registros
clnicos, opinin de expertos, etc.
Es importante sealar que toda evaluacin de efectividad implica un contexto temporal de
evaluacin: antes / despus de la intervencin antes / durante / despus de la intervencin
durante / despus de la intervencin despus de la intervencin etc.
Mnimo de indicadores de efectividad del programa, con sus respectivos estndares, que deben
ser medidos en forma peridica, cada 6 meses o anualmente:
o

85% o ms de los usuarios ingresados al programa han sido insertados con un mximo
nivel de autonoma posible en su entorno social.

85% o ms de los usuarios ingresados al programa han mejorado su calidad de vida.

30% o ms de los usuarios ingresados al programa han encontrado y mantienen un trabajo

remunerado.

85% o ms de los usuarios bajo control en el programa se han mantenido estabilizados en

su psicopatologa.

50% o ms de los usuarios bajo control en el programa se han incorporado a diversos

grupos sociales.

60% o ms de las familias bajo control en el programa participan activamente del proceso
de rehabilitacin.

El entorno laboral, social o comunitario del usuario ha logrado abrir espacios de acogida e
insercin social para aquel.

40

2. SATISFACCIN CON EL PROGRAMA

Mide el grado de satisfaccin del usuario o su familia con las actividades o intervenciones
realizadas, tambin en un determinado perodo de tiempo.
La satisfaccin usuaria es un componente fundamental en toda medicin de calidad, y si bien el
proceso de rehabilitacin por su carcter ampliamente participativo incorpora evaluaciones
cualitativas peridicas de este aspecto, se debe aplicar a lo menos una vez al ao alguna
encuesta de satisfaccin usuaria validada por el Ministerio de Salud.
La encuesta debe medir al menos 5 niveles de satisfaccin: muy satisfecho satisfecho
menos que satisfecho insatisfecho muy insatisfecho. Un servicio de excelencia tendr una
puntuacin de a los menos un 50% de las opiniones en el nivel muy satisfecho, lo que significa
en la prctica que los usuarios han recibido ms de lo que esperaban del servicio entregado.
3. EFICIENCIA DEL PROGRAMA
Mide la relacin entre los recursos que fueron utilizados para la ejecucin de las actividades y
los resultados tcnicos que se han obtenido.
La evaluacin de eficiencia tiene mayor sentido para el administrador o gestor del programa de
rehabilitacin y sus resultados influirn en la reasignacin de recursos en funcin de las
necesidades o prioridades.
Las variables consideradas en este tipo de mediciones son normalmente los recursos humanos,
los costos (de inversin u operacin), los resultados tcnicos (productos) obtenidos, la razn
observada y su variacin a travs del tiempo. Los mtodos de recoleccin de informacin y
anlisis son en general basados en tcnicas cuantitativas, como por ejemplo, registros
estadsticos, registros contables, encuestas, instrumentos especficos de medicin, etc.
Mnimo de indicadores de eficiencia, con sus respectivos estndares, que deben ser medidos
en forma peridica, cada 6 meses o anualmente:
Equipo profesional interdisciplinario de rehabilitacin completo
Estndar de 1 no profesional cada 8 usuarios.
100% de cumplimiento del presupuesto de gasto ejecutado durante el ao, para X usuarios bajo
control.
5% o menos de incremento de gasto anual para X usuarios bajo control (si no ha mediado
inversin en equipamiento o ha variado el programa de actividades).
N usuarios insertados con un mximo nivel de autonoma en su entorno social por X gasto per
cpita promedio.
Porcentaje de cumplimiento de los objetivos por usuario, por X gasto per cpita promedio.

41

4. EXCELENCIA EN DESEMPEO
Mide aquellas caractersticas del servicio, en trminos de estructura, conductas o desempeo,
que de presentarse la mayora de las veces aseguran resultados ptimos o de excelencia en
efectividad, satisfaccin y eficiencia. La medicin que corresponde al aseguramiento de calidad,
normalmente evala los componentes y procesos esenciales de las actividades de valor, y su
evaluacin sistemtica permite corregir prcticas redundantes, poco significativas o errneas en
la ejecucin de los programas.
Los mtodos de recoleccin de informacin y anlisis deben incluir tcnicas cuantitativas o
cualitativas, como por ejemplo, instrumentos de medicin, encuestas, grupos de discusin,
registros estadsticos, opinin de supervisores, etc. Los grupos de discusin y de revisin de
prcticas son los mtodos que permiten mayores avances en mejora continua de la calidad.
Mnimo de indicadores de desempeo, con sus respectivos estndares, que deben ser medidos
en forma peridica, cada 6 meses o anualmente:
o

Todos los miembros del equipo de rehabilitacin tienen formacin y/o estn capacitados
para el manejo de personas con Trastornos Psiquitricos Severos y Discapacidad.

El equipo interdisciplinario realiza reuniones peridicas, al menos una vez por semana, de
anlisis de caso o de anlisis de la marcha de las actividades del programa.

Todos los usuarios y sus familias tienen reunin, al menos una vez al mes, con el equipo
interdisciplinario, para participar del diseo, gestin y evaluacin de las actividades del
programa.

El equipo interdisciplinario realiza al menos un 40% de las actividades de rehabilitacin en

terreno, segn las necesidades de cada usuario.

Cada usuario del programa tiene su plan individual de rehabilitacin establecido y

evaluaciones trimestrales de avance en su proceso.

Todos los usuarios del programa tienen un tutor entrenado que les brinda apoyo psicosocial
en su medio ambiente cotidiano (residencia, trabajo, escuela, otros).

El equipo interdisciplinario trabaja con la comunidad organizada en forma continua para

promover la insercin social de los usuarios.

El programa de rehabilitacin est disponible con un sistema de apoyo y acogida para

situaciones de crisis al menos durante 8 horas diurnas.

Todos los usuarios estn inscritos y en control regular en los centros de atencin primaria
que corresponde.

42

5. PLAN DE MONITOREO DE INDICADORES

TIPO DE
INDICADOR

DIMENSION
QUE MIDE

DESCRIPCION

FORMATO

FUENTE DE
DATO

Resultado

Efectividad

% usuarios ingresados al
programa que han sido
insertados con un
mximo nivel de
autonoma posible en su
entorno social

(No usuarios que han sido

insertados con un mximo
nivel de autonoma posible
en su entorno social / No
usuarios ingresados al
programa) x 100

Registro
clnico
Tarjetero bajo
control

6 meses

Coordina
dor del programa

Resultado

Efectividad /
Impacto

% usuarios ingresados al
programa que han
mejorado su calidad de
vida

Registro
Clnico
Instrumento ad
hoc

Anual

Equipo
Interdisciplinario

Resultado

Efectividad /
Impacto

% usuarios ingresados al
programa que han
encontrado y mantienen
un trabajo remunerado

(No usuarios que han

mejorado su calidad de
vida / No usuarios
ingresados al programa) x
100
(No usuarios que han
encontrado y mantienen
un trabajo remunerado /
No usuarios ingresados al
programa) x 100

Registro
clnico
Tarjetero bajo
control

6 meses

Coordinador del
programa

Resultado

Efectividad

% usuarios bajo control

en el programa que se
han mantenido
estabilizados en su
psicopatologa

(No usuarios que se han

mantenido estabilizados
en su psicopatologa / No
usuarios bajo control en el
programa) x 100

Registro
clnico
Tarjetero bajo
control

6 meses

Coordinador del
programa

Resultado

Efectividad

% usuarios bajo control

en el programa que se
han incorporado a
grupos sociales

(No usuarios que se han

incorporado a grupos
sociales / No usuarios bajo
control en el programa) x
100

Registro
clnico
Tarjetero bajo
control

6 meses

Coordinador del
programa

Resultado

Efectividad

% familias bajo control en

el programa participan
activamente del proceso
de rehabilitacin

(No familias que participan

activamente del proceso
de rehabilitacin / No
familias bajo control en el
programa) x 100

Registro
clnico
Tarjetero bajo
control

6 meses

Equipo
Interdisciplinario

Resultado

Efectividad

Si NO

Observacin
participante

Anual

Equipo
Interdisciplinario

Resultado

Satisfaccin
Usuaria

El entorno laboral, social

o comunitario del usuario
ha logrado abrir espacios
de acogida e integracin
social para aquel.
% usuarios muy
satisfechos con el
programa

(No usuarios muy

satisfechos con el
programa / No usuarios
encuestados) x 100

Instrumento
satisfaccin
usuaria

Anual

Direccin Servicio
de Salud

Resultado

Satisfaccin
Usuaria

% familias muy
satisfechas con el
programa

(No familias muy

satisfechas con el
programa / No familias
encuestadas) x 100

Instrumento
satisfaccin
usuaria

Anual

Direccin Servicio
de Salud

43

PERIODICIDAD RESPONSABLE

TIPO DE
INDICADOR

DIMENSION
QUE MIDE

Estructura

Eficiencia

Estructura

Eficiencia

Proceso

Eficiencia

Proceso

Eficiencia

Proceso

DESCRIPCION

FORMATO

FUENTE DE PERIODICIDAD RESPONSABLE

DATO

Equipo profesional
interdisciplinario de
rehabilitacin completo
Equipo no profesional de
rehabilitacin completo

SI NO

% cumplimiento del
presupuesto de gasto
ejecutado durante el ao
para X usuarios bajo
control.
% incremento de gasto
anual para X usuarios bajo
control

(Total gasto ejecutado en

el ao / Total gasto
presupuestado al ao) x
100

Eficiencia

No usuarios insertados
con un mximo nivel de
autonoma en su entorno
social por X gasto per
cpita promedio

No usuarios insertados
Tarjetero
con un mximo nivel de bajo control
autonoma en su entorno
Registro
social
contable
Gasto total ejecutado /
No usuarios bajo control

Proceso

Eficiencia

% cumplimiento de los
objetivos por usuario, por
X gasto per capita
promedio

(No objetivos
cumplidos / No objetivos
programados)
Gasto total ejecutado /
No usuarios bajo control

Estructura

Competencia
profesional

(No miembros del equipo

de rehabilitacin que
tienen formacin y/o
capacitacin / No
miembros del equipo de
rehabilitacin) x 100
No reuniones semanales
por el equipo
interdisciplinario, de
anlisis de caso o de la
marcha de las
actividades.
Aplicacin de % usuarios y familias que (No usuarios y familias
procedimientos tienen reunin una vez al que tienen reunin una
mes con el equipo
vez al mes con el equipo
interdisciplinario, para la
/ No usuarios y familias
gestin y evaluacin de
bajo control en el
actividades del programa. programa ) x 100
Aplicacin de % actividades de
(No actividades
procedimientos rehabilitacin realizadas
realizadas en terreno por
en terreno por el equipo
el equipo
interdisciplinario
interdisciplinario / No
total actividades del
equipo) x 100
Aplicacin de % usuarios con su plan
(No usuarios con plan
procedimientos individual de rehabilitacin individual de
establecido.
rehabilitacin establecido
/ No usuarios bajo control
en el programa) x 100

Proceso

Proceso

Proceso

Proceso

44

% miembros del equipo de

rehabilitacin que tienen
formacin y/o capacitacin
para el manejo de
personas con TPS y
Discapacidad.
Aplicacin de Realizacin de reuniones
procedimientos peridicas por el equipo
interdisciplinario en
anlisis de casos o
marcha del programa

No no profesionales de
rehabilitacin / No
usuarios bajo control

(( 1- ( gasto total
ejecutado ao 1/ gasto
total ejecutado ao 0) x
100

Registro
dotacin

Anual

Direccin
establecimiento

Registro
dotacin
Tarjetero
bajo control
Registro
contable
Tarjetero
bajo control

Anual

Direccin
establecimiento

Anual

Direccin
establecimiento

Registro
contable

Anual

Direccin
establecimiento

Anual

Direccin
establecimiento

Registro
clnico
Registro
contable

Anual

Direccin
establecimiento

Registro
dotacin

Anual

Direccin
establecimiento

Registro
actividades

6 meses

Equipo
Interdisciplinario

Registro
actividades
Tarjetero
bajo control

6 meses

Equipo
Interdisciplinario

Registro
actividades

6 meses

Equipo
Interdisciplinario

Registro
clnico

Anual

Coordinador del
programa

TIPO DE
INDICADOR
Proceso

Proceso

Estructura

Proceso

45

DIMENSION
QUE MIDE

DESCRIPCION

Aplicacin de % usuarios con tutor

procedimientos entrenado que les brinda
apoyo psicosocial en su
medio cotidiano
(residencia, trabajo,
escuela, otros)
Aplicacin de El equipo
procedimientos interdisciplinario trabaja
con la comunidad
organizada en forma
continua para promover
la insercin social de los
usuarios.
Accesibilidad
El programa de
rehabilitacin est
disponible con un
sistema de apoyo y
acogida para situaciones
de crisis al menos
durante 8 horas diurnas.
Accesibilidad
% usuarios inscritos y en
control regular en los
centros de atencin
primaria
correspondientes.

FORMATO

FUENTE DE
DATO

(No usuarios con tutor

entrenado que les brinda
apoyo psicosocial en su
medio contidiano / No
usuarios bajo control en
el programa ) x 100
SI NO

Tarjetero bajo
control

6 meses

Coordinador del
programa

Observacin
participante

Anual

Direccin
Servicio de Salud

Si NO

Observacin
participante

6 meses

Direccin
Servicio de Salud

6 meses

Equipo
Interdisciplinario

(No usuarios inscritos y Registro clnico

en control regular en los
Tarjetero
centros de atencin bajo control
primaria
Registro per
correspondientes / No
cpita
usuarios bajo control en
el programa) x 100

PERIODICIDAD RESPONSABLE

CAPITULO X

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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